Copyrig y p g y y j p
py ght wydania polskiego © 2011 by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.
Diagnostyka różnicowa w przypadkach
podejrzenia stwardnienia
rozsianego: konsensus
Tł umaczeni e artykuł u:
Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach
D.H. Miller1, B.G. Weinshenker2,
Streszczeni e
M. Filippi3, B.L. Banwell4, J.A. Cohen5,
Założenia i cele. Rozpoznanie stwardnienia rozsianego (multiple sclerosis  MS)
M.S. Freedman6, S.L. Galetta7,
wymaga wykluczenia chorób, które mogą stanowić lepsze wyjaśnienie objawów
M. Hutchinson8, R.T. Johnson9,
klinicznych i paraklinicznych. Dotychczas nie opisano uporzÄ…dkowanego procesu
L. Kappos10, J. Kira11, F.D. Lublin12,
wykluczania alternatywnych rozpoznań. Międzynarodowy Panel Ekspertów zaj-
H.F. McFarland13, X. Montalban14, H.
mujący się Stwardnieniem Rozsianym (International Panel of MS experts) opracował
Panitch15, J.R. Richert16, S.C. Reingold16,17
ujednolicony algorytm diagnostyki różnicowej MS.
i C.H. Polman18
1
Department of Inflammation, Institute of Neurology, NMR
Metodyka. W oparciu o dostępne piśmiennictwo opracowano ujednolicone wy-
Research Unit, University College London, Wielka Brytania
2
Department of Neurology, Mayo Clinic College tyczne diagnostyki różnicowej MS. Zwrócono szczególną uwagę na wykluczenie
of Medicine, Rochester, Minnesota, USA
stanów mogących potencjalnie przypominać MS, rozpoznanie najczęstszych izolo-
3
Neuroimaging Research Unit, Department of
Neurology, Ospedale San Rafaele, Mediolan, WÅ‚ochy
wanych zespołów klinicznych stanowiących manifestację MS oraz na różnicowanie
4
The Hospital for Sick Children, Department of Paediatrics,
MS i innych idiopatycznych zapalnych chorób demielinizacyjnych.
Division of Neurology, Toronto, California, USA
5
The Mellen Center, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA
6
Wyniki. Prezentujemy zalecenia odnoszÄ…ce siÄ™ do: 1) klinicznych i paraklinicznych
MS Research Unit, Department of Medicine
(Neurology), University of Ottawa, The Ottawa Hospital
 czerwonych flag sugerujących schorzenie inne niż MS; 2) bardziej precyzyjnej
 General Campus, Ottawa, Kalifornia, USA
7
Department of Neurology, University of Pennsylvania
definicji  izolowanych zespołów klinicznych (clinically isolated syndrome  CIS),
Hospital, Philadelphia, Pennsylvania, USA
8 będących często pierwszą prezentacją MS lub innych schorzeń alternatywnych;
St Vincent s University Hospital, Department
of Neurology, Dublin, Irlandia
3) algorytmów diagnostycznych trzech częstych izolowanych zespołów klinicznych
9
The Johns Hopkins Hospital, Department
of Neurology, Baltimore, Maryland, USA związanych z MS, obejmujących objawy z nerwów wzrokowych, pnia mózgu i rdze-
10
Department of Neurology, University
nia kręgowego; 4) schematu klasyfikacji i kryteriów diagnostycznych idiopatycznych
Hospitals, Basel, Szwajcaria
11
Department of Neurology, Kyushu University, Kyushu, Japonia
demielinizacyjnych chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego.
12
Corrine Goldsmith Dickinson Center for Multiple Sclerosis,
Mt. Sinai School of Medicine, New York City, New York, USA
Wnioski. Diagnostyka różnicowa prowadząca do rozpoznania MS lub innych scho-
13
Neuroimmunology Branch, NINDS, National
rzeń alternatywnych jest złożona, a ponadto brakuje w tym aspekcie silnych danych
Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA
14
Unitat de Neuroimmunologia Clinica, Hospital
opartych na faktach. Ujednolicone wytyczne stanowią praktyczną ścieżkę diagno-
Universitari Vall d Hebron, Barcelona, Hiszpania
15
Neurology Service, University of Vermont College
styczną i będą użyteczne dla neurologów niebędących specjalistami w dziedzinie
of Medicine, Burlington, Vermont, USA
16 MS. Zaleca się, aby wytyczne poddano walidacji i ocenie w perspektywie przyszłych
Research and Clinical Programs Department, National
Multiple Sclerosis Society, New York City, New York, USA
badań. Wytyczne dotyczące procesu diagnostycznego w przypadkach podejrzenia
17
Scientific and Clinical Review Associates,
LLC, New York City, New York, USA MS zwiększą dokładność i precyzję rozpoznania.
18
Department of Neuroinflammation, Institute of Neurology,
University College London, Wielka Brytania
Słowa kluczowe: rozpoznanie, diagnostyka różnicowa, stwardnienie rozsiane.
Reprinted from Multiple Sclerosis 2008; 14: 115 7-11 74,
DH Miller, BG Weinshenker, M Filippi, BL Banwell, JA Cohen, MS Freedman, SL Galetta, M Hutchinson,
RT Johnson, L Kappos, J Kira FD Lublin, HF McFarland, X Montalban, H Panitch, JR Richert, SC
Reingold, CH Polman, Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach,
© SAGE Publications 2008, with permission from Elsevier
Licencjodawca nie odpowiada za kompletność i dokładność tłumaczenia
WST
P mi klinicznymi, paraklinicznymi lub laborato-
ryjnymi potwierdzenia rozproszenia objawów
Kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsiane- w przestrzeni i czasie. Ponadto kryteria diagno-
go (multiple sclerosis  MS) ewoluowały w ciągu styczne MS kładły nacisk na konieczność roz-
ostatnich 50 lat. Chociaż kolejne ich wersje kła- ważenia i wykluczenia innych alternatywnych
dły nacisk na różne aspekty choroby, wszyst- schorzeń mogących wyjaśnić objawy kliniczne
kie wymagały udokumentowanego kryteria- [1-4].
15
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Objawy odpowiadajÄ…ce zapalnej
chorobie demielinizacyjnej (ze-
społy jednoogniskowe lub wielo-
ogniskowe)
Wykluczenie niedemielinizacyjnego zespołu
objawów klinicznych (w oparciu o dane demo-
graficzne, specyficzne dolegliwości i objawy
kliniczne, przebieg kliniczny, wyniki badań ra-
diologicznych i testów laboratoryjnych)
Zaklasyfikowanie idiopatycznej zapal- Określenie rozpoznania niezapal-
nej choroby demielinizacyjnej (w opar- nej choroby demielinizacyjnej
ciu o dane demograficzne, przebieg (rozpoznanie  czerwonych flag
kliniczny, specyficzne dolegliwości sugerujących specyficzne rozpo-
i objawy kliniczne, wyniki badań radio- znanie lub wyczerpująca ocean
logicznych i testów laboratoryjnych) kliniczna, jeśli rozpoznanie nie
jest oczywiste)
Nie MS (MNO, Objawy zgodne
ADEM, niesklasyfi- z prototypowym MS
kowana) (włączając CIS)
Rozproszenie w cza-
Rozpoznanie MS nie
Ustalenie roz-
sie i przestrzeni (kry-
jest jeszcze ustalone
poznania MS
teria McDonalda)
Ryc. 1. Etapy diagnostyki różnicowej MS.
Najnowsze Kryteria McDonalda formalnie U pacjentów, u których podejrzewa się MS,
włączają dane z rezonansu magnetycznego (ma- w pierwszym badaniu fizykalnym można stwier-
gnetic resonance imaging  MRI) i koncentrują się dzić obecność zespołów neurologicznych jedno-
na wczesnym rozpoznaniu w przypadkach wy- ogniskowych klinicznie (brak rozsiania w prze-
stąpienia izolowanych zespołów klinicznych (cli- strzeni, dla którego wytłumaczeniem jest poje-
nically isolated syndrome  CIS) sugerujÄ…cych MS dyncze uszkodzenie OUN), wieloogniskowych
(np. jednostronne zapalenie nerwu wzrokowe- klinicznie (rozsianie w przestrzeni, dla którego
go, porażenie międzyjądrowe, częściowa mielo- wytłumaczeniem jest obecność przynajmniej
patia) [3, 4]. Ponieważ u większości spośród tych dwóch zmian ogniskowych w różnych częściach
pacjentów drugi epizod objawów klinicznych OUN), które mają charakter jednofazowy (poje-
pojawi się w ciągu miesięcy lub lat, kryteria dia- dynczy epizod), wielofazowy (nawracający) lub
gnostyczne postrzegane są bardziej jako pro- postępujący. Podobne objawy kliniczne mogą
gnostyczne w odniesieniu do przyszłej aktywno- wystąpić u pacjentów z chorobami infekcyjnymi,
ści klinicznej (czy kolejny rzut wystąpi?) niż dia- nowotworowymi, wrodzonymi, metaboliczny-
gnostyczne (instrument różnicujący MS od in- mi, naczyniowymi lub innymi niż MS idiopatycz-
nych chorób). nymi demielinizacyjnymi chorobami zapalnymi
16
Neurologia Praktyczna " 6/2011
lepszego wytłumaczenia w istniejących kryteriach diagnostycznych
Nowa ścieżka diagnostyczna  dokładniejsza ocena warunku  braku
ścieżka
Historyczna
diagnostyki MS
(idiopathic inflammatory demyelinating disease  rozpoznań i kierowanie procesem diagnostycz-
IIDD). Inne IIDD mogą mieć objawy przypomina- nym, stanowiących uzupełnienie Kryteriów Dia-
jące MS [np. neuromyelitis optica (NMO), wzroko- gnostycznych McDonalda. Intencją nie było za-
wo-rdzeniowa postać MS w populacji azjatyckiej prezentowanie obszernego piśmiennictwa lub
(opticospinal MS  OSMS), ostre rozsiane zapale- przeglądu koncepcji, gdyż spektrum możliwości
nie mózgu i rdzenia kręgowego (acute dissemi- diagnostycznych jest olbrzymie. Skoncentrowa-
nated encephalomyelitis  ADEM)], jednak różnią no się na pacjentach z obiektywnymi objawami
się przebiegiem klinicznym, patofizjologią, le- sugerującymi chorobę istoty białej OUN, a po-
czeniem i rokowaniem (patrz ryc. 1). Możliwość nadto uwzględniono osoby pozornie bezobja-
właściwego rozpoznania w jak najwcześniejszym wowe lub pacjentów z innymi powszechnymi
momencie ma istotne znaczenie w kontekście odmiennymi klinicznie jednostkami chorobowy-
postępowania, doradztwa i optymalizacji terapii. mi (np. migreną), u których w MRI stwierdza się
Nie istnieje pojęciowa struktura diagnostyki zmiany sugerujące chorobę istoty białej.
różnicowej MS. Europejska grupa MAGNIMS zde-
finiowała  czerwone flagi MRI w kontekście po-
dejrzenia MS, sugerujące możliwość alternatyw- Plan pracy Grupy Roboczej
nego rozpoznania [5], nieznajdujÄ…ce jednak za-
stosowania w kontekście innych zgodnych ob- W celu odniesienia się do wszystkich problemów
jawów klinicznych czy badań laboratoryjnych. Grupa Robocza podzieliła się na podgrupy kon-
Poniższy artykuł opisuje międzynarodową ujed- centrujące się na: wykluczeniu potencjalnych
noliconą próbę pokierowania klinicznej, labora- rozpoznań alternatywnych dla MS, diagnosty-
toryjnej i obrazowej oceny pacjentów, u których ce częstych izolowanych zespołów klinicznych
możliwe jest rozpoznanie MS, co ma na celu speł- w kontekście MS, a także różnicowaniu MS od in-
nienie wymagania  braku lepszego wytłumacze- nych niż MS IIDD. W przebiegu serii spotkań kon-
nia , stanowiącego integralny element wszyst- ferencyjnych i spotkań podgrup roboczych na
kich kryteriów diagnostycznych MS. przestrzeni roku oraz spotkania całej Grupy Ro-
boczej w lutym 2007 roku osiągnięto konsensus
i opracowano wytyczne. Opracowanie nie obej-
METODYKA mowało formalnego przeglądu piśmiennictwa,
chociaż publikowane dane wpływały na prace
Skład i misja Międzynarodowej Grupy członków Grupy Roboczej. Konsensus oparty na
Roboczej poglądach powołanych ekspertów dotyczył po-
stępowania diagnostycznego i klasyfikacji, dla
W 2006 roku Międzynarodowa Komisja Doradcza których brakowało dowodów naukowych.
dla Prób Klinicznych w MS wchodząca w skład
Narodowego Stowarzyszenia MS w Stanach Wykluczenie rozpoznań alternatywnych
Zjednoczonych zleciła Grupie Roboczej Diagno-
styki Różnicowej MS opracowanie zagadnienia Jedna z podgrup koncentrowała się na wyklu-
praktycznego podejścia klinicznego do zasady czeniu rozpoznań alternatywnych w stosunku do
 braku lepszego wytłumaczenia w przypadkach MS. Opracowano liczne kliniczne i paraklinicz-
podejrzenia MS. Grupa Robocza składała się z 18 ne  czerwone flagi , które powinny spowodo-
międzynarodowych (USA, Kanada, Europa, Japo- wać odejście od rozpoznania MS. W czasie pracy
nia) ekspertów w dziedzinie chorób demieliniza- grupy przeglądowi poddano wybrane piśmien-
cyjnych, z różnym doświadczeniem klinicznym nictwo odnoszące się do cech demograficznych,
i badawczym (neurologia, okulistyka, choroby objawów ogólnych i neurologicznych, danych
infekcyjne, MRI). paraklinicznych i laboratoryjnych (obejmujÄ…cych
Początkowo misją grupy było: opracowanie różnorodne techniki obrazowe i testy laborato-
ujednoliconego i wypływającego z dostępnych ryjne, takie jak analiza osocza i płynu mózgowo-
danych postępowania diagnostycznego u pa- rdzeniowego oraz wzrokowe potencjały wywo-
cjentów, u których stwierdza się objawy i obiek- łane) dotyczących całej gamy chorób uwzględ-
tywne dowody kliniczne sugerujące chorobę nianych w diagnostyce różnicowej MS.
istoty białej OUN; włączenie do wytycznych wła- Po uzmysłowieniu sobie, że pierwszym kro-
ściwego zestawu badań klinicznych, radiologicz- kiem w ocenie pacjenta z podejrzeniem choroby
nych i/lub laboratoryjnych, które należy wykonać istoty białej OUN jest wykonanie badania klinicz-
w celu wykluczenia alternatywnych rozpoznań, nego i zaplanowanie badań obrazowych oraz in-
szczególnie tych poddających się właściwemu nych testów laboratoryjnych, opracowano tabe-
leczeniu; opracowanie praktycznych narzędzi lę zawierającą 79 cech demograficznych, klinicz-
ułatwiających neurologom stawianie trafnych nych, laboratoryjnych i obrazowych. Tabela oce-
17
Neurologia Praktyczna " 6/2011
niana była niezależnie przez 6 członków podgrup cję IIDD, jednocześnie uznając niedostateczność
roboczych z zastosowaniem skali 1-5, klasyfikują- danych, na których taka klasyfikacja powinna się
cej te cechy jako główne  czerwone flagi (4 lub opierać.
5 punktów) definitywnie wskazujące na inne niż
MS specyficzne rozpoznanie alternatywne lub
jako drugorzędowe  czerwone flagi , wskazujące Perspektywy konsensusu
na konieczność rozważenia rozpoznania innego
niż MS. Pośredni wynik (3 punkty) wskazywał na W ramach Panelu zgodzono się, że diagnostyka
brak pewności. Wyniki dla każdej cechy, uzyska- różnicowa pacjentów z objawami sugerującymi
ne od poszczególnych badaczy zsumowano i na MS powinna być prowadzona zgodnie z ustalo-
tej podstawie obliczono odchylenie standardo- nÄ… strategiÄ…:
we (SD) (wysokie SD odzwierciedla niski stopień Pierwszy krok pozwala wykluczyć choroby,
zgodności pomiędzy badaczami). Zbiór 79  czer- które nie sugerują MS czy innych niż MS IIDD
wonych fl
ag podzielono następnie na trzy gru- (na przykład infekcyjne, nowotworowe, wro-
py zgodnie z poniższymi kryteriami: dzone, metaboliczne, naczyniowe i inne) oraz
Główne  czerwone flagi : całkowity wynik e" 24 dostarcza specyficznych wskazówek odnoszą-
punkty lub 23 i nie więcej niż jedna 3-punkto- cych się do diagnostyki różnicowej częstych
wa ocena indywidualna (SD d" 0,41). objawów początkowych, w kontekście pato-
Pośrednie  czerwone flagi , wskazujące na logii nerwu wzrokowego, pnia mózgu i rdze-
brak zgodności pomiędzy badaczami co do nia kręgowego.
ich znaczenia: całkowity wynik e" 13 i d" 23 Drugi krok pozwala zróżnicować prototypo-
punkty, przy więcej niż jednej 3-punktowej wy MS od innych niż MS IIDD, a ponadto su-
ocenie indywidualnej (SD e" 4,1). geruje schemat klasyfikacji i kryteria diagno-
Drugorzędowe  czerwone fl całkowi- styczne IIDD innych niż MS.
agi :
ty wynik d" 12 lub 13 punktów przy nie więcej
niż jednej 3-punktowej ocenie indywidualnej Eliminacja możliwych rozpoznań
(SD d" 0,41). alternatywnych dla MS
Algorytmy diagnostyczne częstych izolowanych W schemacie diagnostyki różnicowej poświęca
zespołów klinicznych sugerujących MS się niewiele uwagi pacjentom z klinicznymi ob-
jawami chorób OUN podobnymi do MS, u któ-
Druga podgrupa skoncentrowała się na CIS sta- rych jednak nie rozwinie się MS. W tej grupie pa-
nowiących często pierwszą manifestację cho- cjentów mogą być chorzy, u których ostatecz-
roby, diagnozowanej ostatecznie jako MS. Pod- nie ustalone zostanie rozpoznanie na przykład
sumowano, że termin CIS jest mylący w kontek- schorzeń naczyniowych lub infekcyjnych. Strate-
ście diagnostycznym, ponieważ nie jest jasne, gie oceny diagnostycznej znajdują zastosowanie
czy odnosi się do zespołu izolowanego w cza- w stosunku do osób z:
sie, przestrzeni lub obu. Ponadto terminowi bra- Klinicznymi, laboratoryjnymi i obrazowymi ce-
kuje specyficzności patologicznej [6-9]. Opraco- chami  typowymi dla MS, podczas gdy żad-
wano dokładniejszą definicję CIS. Ponadto pod- ne dane nie sugerują rozpoznania alternatyw-
grupa opracowała algorytmy diagnostyczne nego. MS jest schorzeniem prawdopodob-
trzech najbardziej typowych CIS (neuropatii ner- nym. Najprawdopodobniej nie sÄ… potrzebne
wu wzrokowego, zespołów pnia mózgu i rdzenia dodatkowe badania i testy wykraczające poza
kręgowego) i wprowadziła rozróżnienie pomię- schemat diagnostyczny wyczerpujący kryte-
dzy CIS poprzedzajÄ…cymi zwykle MS a rzadszymi ria McDonalda.
i atypowymi objawami wymagającymi rozważe- Objawami zgodnymi z MS, jednak pojawiają-
nia alternatywnych rozpoznań i rozszerzenia dia- cymi się wraz z innymi cechami ( czerwone
gnostyki. flagi ) sugerującymi możliwość rozpoznania
alternatywnego. MS może być rozpoznane
Różnicowanie MS i innych IIDD wyłącznie po wykonaniu badań wykluczają-
cych rozpoznania alternatywne. W sytuacjach
Trzecia podgrupa oceniała czynniki kliniczne, niejednoznacznych, przed ustaleniem osta-
demograficzne i parakliniczne różnicujące pro- tecznego rozpoznania zaleca się obserwa-
totypowy MS od  wariantów takich jak NMO cję pacjenta oraz powtarzanie badań obrazo-
i ADEM. W kontekście najnowszych danych do- wych i laboratoryjnych.
tyczących zmian obrazowych i biomarkerów za- Klinicznymi i/lub paraklinicznymi  czerwo-
proponowano ujednolicone kryteria ich rozpo- nymi flagami wskazujÄ…cymi na rozpoznanie
znania. Opracowano również roboczą klasyfika- inne niż MS. Rozpoznanie MS nie jest praw-
18
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Tabela I.  Czerwone flagi
 Czerwona flaga Typ Wynik SD  Czerwona Przykłady rozpoznań alternatywnych
całkowity fl aga
Uszkodzenia kości Kliniczna 30 0,00 Główna Histiocytoza; choroba Erdheima Chestera
Zajęcie płuc Kliniczna 30 0,00 Główna Sarkoidoza; ziarniniakowatość limfoidalna
Neuropatie wielu ner- Kliniczna 30 0,00 Główna Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych obejmu-
wów czaszkowych lub jące sarkoidozę i gruz
licÄ™; borelioza
poliradikuloneuropatia
Neuropatia obwodowa Kliniczna 30 0,00 Główna Niedobór witaminy B12; adrenoleukodystrofia; leukodystro-
fia metachromatyczna; borelioza
Żółtaki ścięgien Kliniczna 30 0,00 Główna Ksantomatoza mózgowo-ścięgnista
Zakrzepica zatok żylnych MRI 30 0,00 Główna Choroba Behçeta; zapalenie naczyÅ„; przewlekÅ‚e zapalenie
mózgowia opon mózgowo-rdzeniowych; zespoły antyfosfolipidowe
lub antykardiolipinowe
Choroba serca Kliniczna 29 0,41 Główna Mnogie zawały mózgowia; ropień mózgu w przypadku
zapalenia wsierdzia lub przecieku prawo-lewo na pozio-
mie serca
Miopatia Kliniczna 29 0,41 Główna Encefalomiopatia mitochondrialna (np. MELAS); zespół
Sjögrena
Zajęcie nerek Kliniczna 29 0,41 Główna Zapalenie naczyń; choroba Fabry ego; toczeń rumieniowaty
Zawały korowe MRI 29 0,41 Główna Choroba zatorowa; zakrzepowa plamica małopłytkowa;
zapalenie naczyń
Krwotoki/mikrokrwotoki MRI 29 0,41 Główna Angiopatia amyloidowa; choroba Moya-Moya; CADASIL;
zapalenie naczyń
Wzmocnienie kontrastowe opon MRI 29 0,41 Główna Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; sarko-
mózgowo-rdzeniowych idoza; chłoniakowatość; zapalenie naczyń OUN
Objawy pozapiramidowe Kliniczna 28 0,52 Główna Choroba Whipple a; zanik wieloukładowy; choroba Wilsona
Siność siatkowata Kliniczna 28 0,52 Główna Zespół antyfosfolipidowy; układowy toczeń rumieniowaty;
(livedo reticularis) zespół Sneddona
Retinopatia Kliniczna 28 0,52 Główna Encefalomiopatia mitochondrialna; zespół Susaca i inne
zapalenia naczyń (zawał nerki); neuronalna lipofuscynoza
ceroidowa (NCL)
Zwapnienia w obrazach TK MRI 28 0,52 Główna Cysticerkoza; toksoplazmoza; choroby mitochondrialne
Moczówka prosta Kliniczna 28 0,82 Główna Sarkoidoza; histiocytoza; neuromyelitis optica
Zwiększone stężenie kwasu Kliniczna 27 0,55 Główna Choroba mitochondrialna
mlekowego w surowicy
Wybiórcze zajęcie przedniej części MRI 27 0,55 Główna CADASIL
płata skroniowego i podstawy
płata czołowego
Objawy hematologiczne Kliniczna 27 0,84 Główna Zakrzepowa plamica małopłytkowa; niedobór witaminy B12;
choroba Wilsona (anemia hemolityczna); niedobór miedzi
Zawały lakunarne MRI 27 0,84 Główna Choroba nadciśnieniowa; CADASIL; zespół Susaca
Trwałe wzmocnienie gadolinowe MRI 27 0,84 Główna Chłoniak; glejak; zapalenie naczyń; sarkoidoza
i ciągłe powiększanie się zmian
Owrzodzenia bÅ‚on Å›luzowych Kliniczne 27 1,22 Główna Choroba Behçeta
Miorytmia Kliniczna 27 1,22 Główna Choroba Whipple a
Zaburzenia funkcji podwzgórza Kliniczna 26 0,52 Główna Sarkoidoza; neuromyelitis optica; histiocytoza
Powtarzające się spontaniczne Kliniczna 26 0,52 Główna Zespół antyfosfolipidowy; zakrzepowa plamica małopłyt-
poronienia lub epizody kowa; stan nadkrzepliwości w przebiegu nowotworu
zakrzepowe rozsianego
Jednoczesne wzmocnienie kon- MRI 26 0,52 Główna Zapalenie naczyń; chłoniak; sarkoidoza
trastowe wszystkich zmian
obrazowych
(ciąg dalszy na następnej stronie)
19
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Tabela I.  Czerwone flagi (ciÄ…g dalszy)
 Czerwona flaga Typ Wynik SD  Czerwona Przykłady rozpoznań alternatywnych
całkowity fl aga
Wysypka Kliniczna 26 0,82 Główna Układowy toczeń rumieniowaty; chłoniak T-komórkowy;
borelioza; choroba Fabry ego
Hiperintensywność jąder zębatych MRI 26 0,82 Główna Ksantomatoza mózgowo-ścięgnista
w sekwencjach T2-zależnych
MRI
Zapalenie stawów, bóle wielosta- Kliniczna 26 1,63 Główna Układowy toczeń rumieniowaty; borelioza; fibromialgia
wowe; bóle mięśni
Zaniki mięśni Kliniczna 25 0,75 Główna Stwardnienie zanikowe boczne; jamistość rdzenia;
poliradikulopatia
Ból głowy lub zespół oponowy Kliniczna 25 0,98 Główna Zakrzepica zatok żylnych mózgowia; przewlekłe zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych; chłoniak lub glejak; zapale-
nie naczyń; układowy toczeń rumieniowaty
Hiperintensywność poduszek MRI 25 0,98 Główna Choroba Fabry ego; encefalopatia wątrobowa; zatrucie
wzgórza w sekwencjach manganem
T1-zależnych MRI
Stałe objawy jednoogniskowe Kliniczna 24 0,63 Główna Uszkodzenia strukturalne (np. malformacja Arnolda-
-Chiariego); guz mózgu
Duże naciekajÄ…ce zmiany w obrÄ™- MRI 24 1,10 Główna Choroba Behçeta; glejak mostu
bie pnia mózgu
Dominująca lokalizacja zmian MRI 23 0,41 Główna Zawały zatorowe; zapalenie naczyń; postępująca wieloogni-
w okolicy korowo-podkorowej skowa leukoencefalopatia (PML)
Wodogłowie MRI 23 0,98 Pośrednia Sarkoidoza lub inne przewlekłe zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych; chłoniak lub inne nowotwory OUN
Punktowate wzmocnienie kontra- MRI 23 0,98 Pośrednia Sarkoidoza; zapalenie naczyń
stowe parenchymy mózgowej
Zespół suchoÅ›ci Kliniczna 23 1,33 PoÅ›rednia Zespół Sjögrena
Hiperintensywność w sekwen- MRI 22 1,37 Pośrednia CADASIL
cjach T2-zależnych włókien
U na sklepistości, torebce
zewnętrznej i w rejonie wyspy
Objawy żołądkowo-jelitowe Kliniczna 22 1,51 Pośrednia Choroba Whipple a; celiakia i inne stany zaburzeń wchłania-
nia jelitowego, prowadzÄ…ce do niedoboru witaminy B12
i miedzi
Regionalna atrofia pnia mózgu MRI 21 0,55 PoÅ›rednia Choroba Behçeta; choroba Aleksandra rozpoczynajÄ…ca siÄ™
w wieku dorosłym
Rozlany wzrost stężenia mlecza- MRI 21 0,84 Pośrednia Choroba mitochondrialna
nów w MRS mózgowia
Wyraz
ny zanik hipokampów i ciał MRI 21 0,84 Pośrednia Hiperhomocysteinemia
migdałowatych
Utrata słuchu Kliniczna 21 0,38 Pośrednia Zespół Susaca; glejak; zawał w obszarze kręgowo-
-podstawnym
Przebieg piorunujący Kliniczna 20 0,82 Pośrednia Zakrzepowa plamica małopłytkowa; chłoniak wewnątrz-
naczyniowy; ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia
(ADEM)
Symetryczna lokalizacja zmian MRI 20 0,82 Pośrednia Leukodystrofia
Zmiany hiperintensywne w se- MRI 20 1,03 PoÅ›rednia Choroba Behçeta; encefalomiopatie mitochondrialne; zespół
kwencjach T2-zależnych Susaca; ostre zapalenie mózgu i rdzenia
w zwojach podstawy, wzgórzu
i podwzgórzu
Rozlane zmiany sygnału sznurów MRI 20 1,37 Pośrednia Niedobór witaminy B12; niedobór miedzi; schorzenie
tylnych rdzenia kręgowego paranowotworowe
Wzrost stężenia ACE w osoczu Kliniczna 20 1,86 Pośrednia Sarkoidoza; histiocytoza
Wyraz
ny wywiad rodzinny Kliniczna 19 0,41 Pośrednia W zależności od wzorca dziedziczenia sugerowanego przez
wywiad rodzinny: dziedziczna parapareza spastyczna;
leukodystrofia; choroba Wilsona; choroba mitochondrial-
na; CADASIL
20
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Tabela I.  Czerwone flagi (ciÄ…g dalszy)
 Czerwona flaga Typ Wynik SD  Czerwona Przykłady rozpoznań alternatywnych
całkowity fl aga
Objawy ogólnoustrojowe Kliniczna 19 1,17 Pośrednia Sarkoidoza; choroba Whipple a; zapalenie naczyń
Zmiany zlokalizowane na grani- MRI 19 1,17 Pośrednia Uszkodzenie hipoksyczno-ischemiczne; zapalenie naczyń;
cach istoty szarej i białej układowy toczeń rumieniowaty
Hiperintensywne zmiany w se- MRI 19 1,17 Pośrednia CADASIL
kwencjach T2-zależnych
zlokalizowane w biegunie
płata skroniowego
Pełne obrączkowate wzmocnienie MRI 18 0,63 Pośrednia Ropień mózgu; glioblastoma; przerzuty nowotworowe
kontrastowe
Izolowana postępująca ataksja Kliniczna 18 1,10 Pośrednia Zanik wieloukładowy; dziedziczna ataksja rdzeniowo-
-móżdżkowa; paranowotworowy zespół móżdżkowy
Zmiany zlokalizowane w central- MRI 17 0,75 Pośrednia Środkowa mielinoliza mostu; uszkodzenia hipoksyczno-
nej części pnia mózgu -ischemiczne; zawał
Zmiany zlokalizowane głównie MRI 17 0,75 PoÅ›rednia Choroba Behçeta; glejak mostu
w pniu mózgu i móżdżku
Zespół zaburzeń Kliniczna 17 1,33 Pośrednia Zespół Susaca; układowy toczeń rumieniowaty; choroba
neuropsychiatrycznych Wilsona; gangliozydoza GM2
Zmiany zlokalizowane w środko- MRI 17 1,33 Pośrednia Zespół Susaca
wej części ciała modzelowa-
tego, z oszczędzeniem części
obwodowej
Napady padaczkowe Kliniczna 16 1,63 Pośrednia Choroba Whipple a; zapalenie naczyń; przerzuty do OUN
Poszerzenie przestrzeni Virchova- MRI 15 0,55 Pośrednia Hiperhomocysteinemia; pierwotne zapalenie naczyń OUN
Robina
Zapalenie bÅ‚ony naczyniowej oka Kliniczna 15 0,84 PoÅ›rednia Sarkoidoza; chÅ‚oniak; choroba Behçeta
(uveitis)
Zmiany korowo-podkorowe MRI 14 1,21 Pośrednia Leukoencefalopatia niedokrwienna; CADASIL; zapalenie
przekraczające granice naczyń
unaczynienia
Izolowane zajęcie układu Kliniczna 13 0,75 Pośrednia Pierwotne stwardnienie boczne jako wariant ALS; dziedzicz-
piramidowego na parapareza spastyczna
Duże zmiany bez obecności lub MRI 13 0,98 Pośrednia Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia
z rzadko występującym efek-
tem masy i wzmocnieniem
kontrastowym
Stopniowo postępujący prze- Kliniczna 13 1,17 Pośrednia Mielopatia związana z infekcją wirusem HTLV-1; adreno-
bieg kliniczny od poczÄ…tku mieloneuropatia; adrenoleukodystrofia; leukodystrofia
zachorowania metachromatyczna; niedobór witaminy B12
Brak  ukrytych zmian w NAWM MRI 13 1,33 Pośrednia Borelioza; izolowane zapalenie rdzenia kręgowego; CADASIL
Zespół pnia mózgu Kliniczna 7 0,41 Drugorzędowa Glejak mostu; naczyniak jamisty; niedokrwienie obszaru
kręgowo-podstawnego
Brak wzmocnienia kontrastowego MRI 8 0,52 Drugorzędowa Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia; zmiany
niedokrwienne; leukodystrofia metachormatyczna
Izolowana mielopatia Kliniczna 9 0,55 Drugorzędowa Malformacja Arnolda-Chiariego typu 1; ucisk rdzenia kręgo-
wego obejmujący spondylozę szyjną; niedobór witaminy
B12 lub miedzi; HTLV1
Brak zmian w obrębie nerwów MRI 9 0,55 Drugorzędowa Przerzuty nowotworowe; glejakowatość mózgowa;
wzrokowych toksoplazmoza
Zachorowanie przed 20. rokiem Kliniczna 10 0,52 Drugorzędowa Encefalomiopatia mitochondrialna; leukodystrofia; ataksja
życia Friedricha
Brak zmian w obrębie rdzenia MRI 10 0,52 Drugorzędowa Mnogie zawały; zapalenie naczyń; postępująca wieloogni-
kręgowego skowa leukoencefalopatia
Nagły początek Kliniczna 11 1,17 Drugorzędowa Zawał mózgu; krwotok śródmózgowy; zakrzepica zatok
żylnych mózgowia
Duże zmiany MRI 11 0,75 Drugorzędowa Glioblastoma; chłoniak; postępująca wieloogniskowa
leukoencefalopatia
(ciąg dalszy na następnej stronie)
21
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Tabela I.  Czerwone flagi (ciÄ…g dalszy)
 Czerwona flaga Typ Wynik SD  Czerwona Przykłady rozpoznań alternatywnych
całkowity fl aga
Brak zmian hipointensywnych MRI 11 0,75 Drugorzędowa Niedokrwienna leukoencefalopatia zwyrodnieniowa; postę-
w sekwencjach T1-zależnych pująca wieloogniskowa leukoencefalopatia
(black holes)
Zachorowanie po 50. roku życia Kliniczna 12 0,89 Drugorzędowa Zawał mózgu; angiopatia amyloidowa; chłoniak
Znaczna asymetria zmian w obrę- MRI 12 0,89 Drugorzędowa Glioblastoma; chłoniak; zawał mózgu
bie istoty białej
a
 Czerwone flagi uporządkowano od najbardziej  głównych do najbardziej  drugorzędowych zgodnie z klasyfikacją ustaloną w podgrupach, opisaną w tekście. Główne
 czerwone flagi wskazują definitywnie na rozpoznanie inne niż MS; drugorzędowe  czerwone flagi mogą potwierdzać rozpoznanie MS lub rozpoznania alternatywne. W od-
niesieniu do pośrednich  czerwonych flag brak było zgodności między osobami oceniającymi ich znaczenie, a ponadto nie było pewności co do ich wagi w diagnostyce różnico-
wej MS, szczególnie przy braku innych objawów, oznak i wyników badań. Drugorzędowe  czerwone flagi sugerują, że należy wziąć pod uwagę i wyczerpująco zbadać choroby
inne niż MS, jednak nie wyklucza to rozpoznania MS.
dopodobne. Należy dołożyć starań, aby roz- MS, pierwszym objawem choroby jest ostry epi-
poznać schorzenie alternatywne, szczególnie zod kliniczny odzwierciedlający patologię isto-
kiedy poddaje się ono leczeniu. ty białej, określany ogólnym terminem CIS. Ze
Klinicznymi i/lub paraklinicznymi cechami su- względu na dużą częstość tego typu objawów
gerującymi obecność MS z innym nakładają- oraz brak danych potwierdzających rozprosze-
cym się schorzeniem. Potwierdzenie współ- nie objawów w czasie, co uniemożliwia natych-
istnienia dwóch chorób wymaga wykonania miastowe rozpoznanie MS, koncentrujemy się na
właściwych badań obrazowych i laboratoryj- diagnostyce różnicowej tego typu izolowanych
nych. zespołów klinicznych.
W tabeli I zaprezentowano 79 klinicznych i para- Definicja i klasyfikacja CIS
klinicznych cech stanowiÄ…cych  czerwone flagi ,
dotyczące pacjentów z objawami choroby OUN, Objawy CIS najczęściej obejmują jeden nerw
u których rozważa się rozpoznanie MS. Na drodze wzrokowy, rdzeń kręgowy lub pień mózgu, cho-
głosowania przeprowadzonego wśród członków ciaż możliwe jest występowanie również innych
podgrupy, jak opisano w sekcji  Metodyka , zi- izolowanych zespołów, na przykład dotyczących
dentyfikowano 36 głównych  czerwonych flag , półkul mózgowych (np. niedowidzenie połowi-
wskazujących jednoznacznie na rozpoznanie cze). Pomimo częstego stosowania w znacze-
inne niż MS. Większość z nich to objawy klinicz- niu pierwszej manifestacji choroby demielini-
ne. Zidentyfikowano 11 drugorzędowych  czer- zacyjnej, termin CIS nie jest dokładny: używany
wonych flag , sugerujących rozważenie innych był w różnych kontekstach do grupowania pa-
schorzeń alternatywnych przy możliwości roz- cjentów z: 1) jednym epizodem klinicznym i ob-
poznania MS. Decyzja nie może zostać podję- jawami wskazującymi na pojedyncze ognisko
ta wyłącznie na podstawie samej oceny klinicz- uszkodzenia (zatem chorobą izolowaną w czasie
nej. Dodatkowe 32 wskaz
niki kliniczne, parakli- i przestrzeni); 2) nawracajÄ…cymi epizodami w po-
niczne i laboratoryjne, spośród których wiele ma jedynczej lokalizacji (zatem chorobą izolowaną
charakter obrazowy, okazały się mieć pośrednie w przestrzeni, ale nie w czasie, np. nawracające
znaczenie. Otrzymały one stosunkowo wysoki zapalenie nerwu wzrokowego) [10]; 3) pojedyn-
średni wynik w procesie oceny, jednak przy du- czym epizodem klinicznym, podczas gdy obja-
żym SD. Wskazuje to na brak zgodności co do ich wy i/lub badanie neurologiczne sugeruje obec-
znaczenia. Wartość tych wskaz
ników w diagno- ność dwóch lub większej liczby ognisk uszko-
styce różnicowej zależy od ogólnego kontekstu, dzenia, w różnych lokalizacjach (zatem chorobą
w jakim siÄ™ pojawiajÄ… (tzn. dodatkowe dane kli- izolowanÄ… w czasie, ale nie w przestrzeni).
niczne, laboratoryjne i parakliniczne). Celem większości badań klinicznych obej-
mujących pacjentów z CIS było określenie roli
Diagnostyka różnicowa pierwszych izolowanych interferonu-² w opóz
nianiu czasu do klinicznie
prezentacji klinicznych definitywnego MS. Włączano pacjentów z jed-
nofazowym epizodem klinicznym, ale z wielo-
W chwili wystąpienia pierwszych objawów su- ma objawami klinicznymi, u których badania
gerujących MS można doszukać się w wywiadzie wykazywały mnogie objawy OUN (np. pacjent
więcej niż jednego rzutu choroby lub objawów z ostrym zapaleniem nerwu wzrokowego i obja-
o przebiegu postępującym. Jednakże u większo- wem Lhermitte a lub pacjent z zapaleniem nerwu
ści pacjentów, u których ostatecznie rozpoznano wzrokowego i dodatnim objawem Babińskiego)
22
Neurologia Praktyczna " 6/2011
[7, 8]. W jednej z prób klinicznych dotyczących Tabela II. Izolowane zespoły kliniczne (CIS) w diagnostyce różni-
cowej MS
CIS u 48% pacjentów z CIS występowały dowo-
dy wskazujÄ…ce na chorobÄ™ wieloogniskowÄ… [11].
Typ 1 CIS: klinicznie jednoogniskowy, przynajmniej jedno bezobjawowe ogni-
Zaproponowano zatem strategię postępowania sko uszkodzenia w MRI
mającą na celu zredukowanie różnic w interpre- Typ 2 CIS: klinicznie wieloogniskowy; przynajmniej jedno bezobjawowe ognisko
uszkodzenia w MRI
tacji wyników prób klinicznych, polegającą na
Typ 3 CIS: kliniczne jednoogniskowy, MRI może wyglądać prawidłowo; brak
rozróżnieniu wstępnej manifestacji jednoogni-
bezobjawowych ognisk uszkodzenia w MRI
skowej od wieloogniskowej i na tej podstawie
Typ 4 CIS: klinicznie wieloogniskowy, MRI może wyglądać prawidłowo; brak
stratyfikacjÄ™ rekrutacji [8]. Ponadto termin CIS
bezobjawowych ognisk uszkodzenia w MRI
ignoruje poczÄ…tkowe manifestacje choroby, mo-
Typ 5 CIS: brak objawów klinicznych sugerujących chorobę demielinizacyjną,
gące nie mieć charakteru klinicznego, natomiast
ale MRI sugeruje obecność tej choroby
mogące mieć istotę objawów paraklinicznych
i laboratoryjnych [12]; wśród pacjentów z poje- Uwaga: objawowe ogniska uszkodzenia muszą mieć typowy wygląd zmian demielinizacyj-
nych; mogą być zlokalizowane w mózgowiu lub rdzeniu kręgowym; chociaż częściej poja-
dynczą prezentacją kliniczną nie różnicuje tych,
wiają się w mózgowiu; aktualne dane na temat wartości prognostycznej bezobjawowych
którzy mają lub nie objawowe zmiany w MRI, co
ognisk uszkodzenia pochodzą głównie z badań obrazowych.
wiąże się z różnym rokowaniem [13-16].
Ze względu na powyższe niejasności interpre-
tacji oraz znaczenie CIS w procesie diagnostyki Chociaż objawy i oznaki choroby jednofazo-
różnicowej członkowie Panelu czuli obowiązek wej stanowią niezbędny warunek do rozpozna-
dokładniejszego zdefiniowania tego terminu. nia CIS, istnieje wyjątkowy scenariusz tłumaczą-
Uzgodniono, że CIS należy definiować jako mani- cy włączenie typu 5 CIS (tab. II): pacjenci bez ob-
festację jednofazową (monophasic presentation), jawów lub jedynie z objawami niespecyficznymi
u której podłoża leży zapalna choroba demieli- (np. ból głowy, zaburzenia równowagi), u któ-
nizacyjna.  Jednofazowa manifestacja sugeruje rych MRI wykazuje wieloogniskowe zmiany ty-
pojedynczy epizod kliniczny będący pierwszym powe dla choroby demielinizacyjnej. Tego ro-
objawem choroby, o względnie nagłym począt- dzaju pacjenci są coraz częściej identyfikowani
ku. Istnieje wiele możliwości jednoczesnych ma- za pomocą MRI, zlecanego z innych powodów
nifestacji klinicznych/paraklinicznych (odzwier- (np. bólu głowy), szczególnie przy silnym polu
ciedlających rozproszenie objawów w przestrze- magnetycznym, wykazującym dużą czułość dla
ni), chociaż rozproszenie objawów w czasie nie tego typu zmian [17]. Aktualne kryteria wyklu-
musi być oczywiste. Zatem w zależności od jed- czają rozpoznanie MS bez obiektywnych klinicz-
no- lub wieloogniskowej charakterystyki jedno- nych dowodów uszkodzenia OUN, zatem możli-
fazowych objawów klinicznych lub obrazowych wość ustalenia pewnego rozpoznania MS u tych
(MRI) można zdefiniować cztery klasy CIS (tab. II; osób i naturalny przebieg schorzenia powinny
typy CIS 1-4). Ostatecznie muszą istnieć rozsąd- być tematem badań prospektywnych [18].
ne przesłanki, aby podejrzewać zapalną chorobę
demielinizacyjną. Diagnostyka różnicowa CIS zajmujących nerwy
MRI może mieć wpływ na decyzję, czy obja- wzrokowe, pień mózgu i rdzeń kręgowy
wy kliniczne zwiÄ…zane sÄ… z uszkodzeniem jed-
no- czy wieloogniskowym oraz na prawdo- Definicja CIS obejmuje szeroki zakres izolowa-
podobieństwo ostatecznego rozpoznania MS nych zespołów klinicznego uszkodzenia OUN,
(tab. II). Pacjenci, u których stwierdza się przynaj- spotykanych w kontekście procesu diagnostycz-
mniej jedną typowo demielinizacyjną, bezobja- nego przy możliwości rozpoznania MS. Jak wspo-
wową zmianę w MRI, z wysokim prawdopodo- mniano, niektóre z nich silniej sugerują ostatecz-
bieństwem spełnią kryteria MS w póz
niejszym ne rozpoznanie MS niż inne, w zależności od cha-
okresie (typ 1 i 2 CIS); rokowanie jest zróżnico- rakterystyki obrazowej. Jednakże ich kliniczne
wane i nie jest silnie skorelowane z liczbą i loka- objawy w chwili zachorowania mogą również do-
lizacją zmian [13, 14]. U pacjentów z jednoogni- starczyć pewnych wskazówek co do prawdopo-
skowymi objawami klinicznymi przy braku bez- dobieństwa póz
niejszego rozpoznania MS. W ta-
objawowych, typowo demielinizacyjnych zmian beli III objawy CIS u pacjentów, u których osta-
w MRI prawdopodobieństwo póz
niejszego speł- tecznie rozpoznano MS skategoryzowano jako:
nienia kryteriów MS jest względnie niskie (typ 3 1) typowe dla pacjentów z póz
niejszym rozpo-
CIS) [16]. Mało prawdopodobna jest manifesta- znaniem MS; 2) rzadsze, niemniej jednak mogące
cja kliniczna z objawami wieloogniskowymi, bez być wstępną manifestacją choroby u pacjentów
wykrywanych w MRI bezobjawowych zmian de- z póz
niejszym rozpoznaniem MS, lub też mogą
mielinizacyjnych (typ 4 CIS), zatem tacy pacjen- wskazywać na inna chorobę; 3) nietypowe, suge-
ci wymagajÄ… dalszej obserwacji w celu rozpozna- rujÄ…ce alternatywne rozpoznanie.
nia MS lub innego schorzenia.
23
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Tabela III. Charakterystyka kliniczna CIS i prawdopodobieństwo póz
niejszego rozpoznania MS
Objawy CIS typowe dla MS Rzadsze objawy CIS mogące wystąpić w MS Nietypowe objawy CIS, niespotykane w MS
Nerw wzrokowy
Jednostronne zapalenie nerwu Obustronne jednoczesne zapalenie nerwu Postępująca neuropatia nerwu wzrokowego
wzrokowego wzrokowego Ciężki, ciągły ból zlokalizowany w oczodole
Ból przy ruchach gałki ocznej Brak bólu Trwała, pełna utrata widzenia
Częściowe i głównie centralne zatarcie Brak poczucia światła Zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki  neu-
pola widzenia Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego o nasileniu od roretinitis (obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Prawidłowy obraz tarczy nerwu wzroko- umiarkowanego do ciężkiego, przy braku wybro- z gwiaz
dzistymi wysiękami plamki)
wego lub łagodny jej obrzęk czyn krwawych Zapalenie błony naczyniowej oka (ciężkie,
Zapalenie błony naczyniowej oka (łagodne, tylne) przednie)
Pień mózgu/móżdżek
Obustronne porażenie międzyjądrowe Jednostronne porażenie międzyjądrowe, neuropatia Całkowita oftalmoplegia zewnętrzna; porażenie
Ataksja z oczoplÄ…sem wielokierunkowym nerwu twarzowego, miokimie twarzy skojarzonego spojrzenia w pionie
Neuropatia nerwu odwodzącego Głuchota Zespoły terytoriów naczyniowych, np. boczny
Drętwienie twarzy Zespół jeden i pół opuszki
Neuralgia trójdzielna Neuropatia nerwu okoruchowego
Napadowe kurcze toniczne Postępująca neuropatia czuciowa nerwu
trójdzielnego
Dystonia ogniskowa, kręcz karku
Rdzeń kręgowy
Częściowa mielopatia Pełne poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego Uszkodzenie w obszarze unaczynienia tętnicy
Objaw Lhermitte a Radikulopatia, arefleksja rdzeniowej przedniej (oszczędzające jedynie
Odnerwienie dłoni Segmentalna utrata czucia bólu i temperatury sznury tylne)
Niedoczulica Częściowy zespół Browna-Sequarda (oszczędzający Zespół ogona końskiego
NaglÄ…ce parcie na mocz, nietrzymanie sznury tylne) Wyraz
ny poziom zaburzeń czucia dla wszystkich
moczu, zaburzenia erekcji Nietrzymanie stolca rodzajów czucia i zlokalizowany ból rdzeniowy
Postępująca parapareza spastyczna Postępująca parapareza spastyczna (symetryczna) Pełny zespół Browna-Sequarda
(asymetryczna) Ostre zatrzymanie moczu
Postępująca ataksja czuciowa (sznury tylne)
Półkule mózgowe
A
agodne podkorowe upośledzenie funkcji Padaczka Encefalopatia (spowolnienie, splątanie, senność)a
poznawczych Niedowidzenie połowicze Ślepota korowa
Niedowład połowiczy
a
Chociaż objawy encefalopatii wymagane są do rozpoznania ADEM, mogą być również spotykane jako manifestacja MS i/lub w póz
niejszym przebiegu MS.
Prawdopodobnie do trzech najczęstszych ze- ponowane kryteria rozpoznania NMO, cechują-
społów CIS spotykanych w procesie diagnostycz- ce się 90% czułością i swoistością w różnicowa-
nym MS należą zespoły zajmujące nerw wzroko- niu NMO od MS [19, 20]. Jednakże kryteria rozpo-
wy, pień mózgu i rdzeń kręgowy. Schematy pre- znania ADEM nie były poddane dobrej walidacji
zentujące diagnostykę różnicową tych zespołów i w efekcie u 30% pacjentów spełniających kryte-
przedstawiono na rycinach 2-4. Schematy te ilu- ria ADEM przy poczÄ…tkowej manifestacji klinicz-
strują niektóre główne elementy oceny klinicz- nej w póz
niejszym czasie rozpoznane będzie MS
nej oraz laboratoryjnej i w zamierzeniu nie mia- [21-24]. Wskaz
nik konwersji z ADEM do MS bÄ™-
ły charakteru podsumowania. Kładą one jedynie dzie wyższy u dorosłych (u których ADEM wy-
nacisk na typowe oraz łatwo dostępne badania stępuje rzadziej) niż u dzieci. W przypadku dzie-
i ich wyniki. ci u około 20% pacjentów z wstępnym rozpozna-
niem ADEM ostatecznie rozpoznane będzie MS.
Diagnostyka różnicowa MS i IIDD; nozologia
i klasyfikacja Definicja i diagnostyka różnicowa NMO
Chociaż MS jest najprawdopodobniej najczęst- NMO jest prawdopodobnie najczęściej spoty-
szym ostatecznym rozpoznaniem w przypad- kanym IIDD, innym niż MS [25, 26]. W przeszło-
kach objawów IIDD, to utrzymujące się przez ści odróżniano to schorzenie od MS ze względu
długi czas biomarkery kliniczne, radiologiczne na znacznie ograniczone objawy obejmujące za-
i immunologiczne mogą być pomocne w róż- palenie nerwu wzrokowego i zapalenie rdzenia
nicowaniu i definiowaniu innych IIDD od MS. kręgowego, a także z powodu przebiegu jed-
Koncentrujemy się na dwóch najczęstszych roz- nofazowego, nienawracającego. Jednakże bar-
poznaniach różnicowych IIDD: NMO i ADEM. dziej współczesne badania sugerują, że NMO ma
Panel ekspertów rozbudował niedawno zapro- zwykle charakter nawracający, co utrudnia róż-
24
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Zapalenie nerwu wzrokowego
Typowe dla MS (jednostronna Nietypowe dla MS (brak bólu,
utrata widzenia, ból, uszkodzenie wysięki w siatkówce, krwotoki
drogi dośrodkowej odruchu z
re- siatkówkowe, ciężki obrzęk tarczy
nic na światło, pozagałkowy lub nerwu wzrokowego, brak popra-
niewielki obrzęk tarczy nerwu wy widzenia po miesiącu lub
wzrokowego, utrata widzenia nie obustronna utrata widzenia)
postępuje w czasie dłuższym niż
2 tygodnie) Rozważyć
inne rozpo-
znania
" Niedokrwienna ON
" Dziedziczna ON
" Naciekowa ON
MRI mózgowia
" Zapalna (sarkoid, toczeń)
" Infekcje (kiła, borelioza,
wirusowa, neuroretinitis)
Nieprawi-
Prawi-
" Toksyczna/żywieniowa
dłowe zmia-
dłowe
" Schorzenia siatkówki
ny odpowia-
dajÄ…ce de-
mielinizacji
Niskie ryzyko Wysokie ryzyko MS MRI, PMR, OCT
MS (20%) (60-90%), ponowna oraz inne badania neurofizjo-
ocena kryteriów logiczne, serologiczne w miarę
McDonalda potrzeby
Ryc. 2. Diagnostyka różnicowa w przypadku wystąpienia demielinizacyjnego zapalenia nerwu wzrokowego.
nicowanie NMO z MS [27-31]. Prawidłowy obraz zapalenia rdzenia kręgowego w NMO, które
mózgowia i długoodcinkowe zmiany w obrę- często, ale nie zawsze manifestują się jako peł-
bie rdzenia kręgowego w kontekście ostrego za- ne poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
palenia rdzenia kręgowego pomagają odróżnić oraz do ciężkich zapaleń nerwu wzrokowego,
NMO od MS. Niedawno odkryto wysoce swoisty które często, ale nie zawsze wiążą się z niecał-
i umiarkowanie czuły biomarker w surowicy krwi kowitą poprawą. Zapaleniu rdzenia kręgowe-
(przeciwciało NMO-IgG), przydatny w diagnosty- go w NMO, w przeciwieństwie do epizodów
ce NMO [32, 33]. pojawiajÄ…cych siÄ™ w przebiegu MS, towarzy-
W różnicowaniu NMO od MS podgrupa szą zwykle w fazie ostrej zmiany hiperinten-
uzgodniła, że: sywne w sekwencjach T2-zależnych rozciąga-
NMO powinno być różnicowane z MS, ponie- jące się na trzy segmenty rdzeniowe lub wię-
waż ma inny przebieg kliniczny i rokowanie cej (longitudinally extensive transverse myeli-
[28, 31], a ponadto ze względu na przypusz- tis  LETM), które mogą być hipointensywne
czalne różnice w odpowiedzi na leczenie im- w sekwencjach T1-zależnych MRI i ulegać róż-
munomodulacyjne [34-36]. nego stopnia wzmocnieniu kontrastowemu
NMO ma najczęściej charakter nawracający po podaniu gadolinu
i dlatego ta cecha nie jest przydatna w różni- Kliniczne objawy zajęcia mózgowia w NMO
cowaniu NMO z MS. występują rzadko, a badanie MR mózgu jest
Kluczową cechą kliniczną różnicującą NMO od często prawidłowe [27, 37], szczególnie we
MS jest predyspozycja do ciężkich epizodów wczesnym stadium choroby [38, 39]. Zmia-
25
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Izolowany zespół pnia mózgu
Typowe dla MS Nietypowe dla MS
Porażenie międzyjądrowe, Nadostry początek zachorowania,
neuropatia nerwu odwodzą- objawy z obszarów unaczynienia np.
cego, objawy wieloogniskowe zespół boczny opuszki, wiek powy-
np.: niedoczulica twarzy i za- żej 50 lat, izolowana neuralgia nerwu
wroty głowy lub utrata słuchu trójdzielnego, fluktuujący niedowład
mięśni gałkoruchowych lub opusz-
kowych, objawy nieustępujące, go-
rączka, zespół oponowy
Rozważyć
inne rozpo-
znania
" Niedokrwienie/krwotok
MRI mózgowia
(naczyniak jamisty)
" Zapalenie (sarkoid, toczeń)
Nieprawi- " Infekcje
Prawi-
dłowe zmia- (kiła, listeria, borelioza, wirusowe)
dłowe
ny odpowia- " Toksyczne
dające de- " Żywieniowe
" Åšrodkowa mielinoliza mostu
mielinizacji
" Nerwowo-mięśniowe
(miastenia rzekomoporaz
na)
Niskie ryzyko Wysokie ryzyko MS
MS (20%) (60-90%), ponowna
ocena kryteriów
McDonalda
MRI, PMR oraz inne badania
neurofizjologiczne, serologicz-
ne w miarÄ™ potrzeby
Ryc. 3. Diagnostyka różnicowa w przypadku wystąpienia zespołu demielinizacji pnia mózgu.
ny patologiczne mózgowia, jeśli występują, Chociaż większość klinicystów uważa, że chorzy
zwykle nie spełniają typowych kryteriów Bar- ci powinni być leczeni tak jakby mieli NMO [26,
khofa/Tintoré rozproszenia w przestrzeni [40, 44, 45], do czasu lepszego poznania zależnoÅ›ci
41]. Zmiany patologiczne mózgowia w NMO między izolowanym nawracającym poprzecz-
mogą wykazywać predylekcję do obszarów nym zapaleniem rdzenia kręgowego lub izolo-
z wysokÄ… ekspresjÄ… akwaporyny 4, tzn. pod- wanym nawracajÄ…cym zapaleniem nerwu wzro-
wzgórza, rdzenia przedłużonego i innych ob- kowego i NMO, to członkowie Panelu doszli do
szarów pnia mózgu [41, 42]. wniosku, iż te przestrzennie ograniczone zespo-
Prążki oligoklonalne lub podwyższony indeks ły nie powinny być kwalifikowane jako NMO, na-
IgG w PMR stwierdza się u 10-20% pacjentów wet przy obecności dodatnich odczynów serolo-
z NMO, w porównaniu z 70-90% pacjentów gicznych NMO-IgG w surowicy. Wystąpienie ob-
z MS (tab. IV) [28, 43]. jawów zapalenia nerwu wzrokowego u pacjen-
U niektórych pacjentów z objawami IIDD wy- ta z zapaleniem rdzenia kręgowego, i odwrotnie,
stępuje wyłącznie nawracające poprzeczne za- może umożliwić póz
niejsze rozpoznanie NMO.
palenie rdzenia kręgowego, w przebiegu którego Wyniki biopsji wskazujące na sarkoidozę lub
stwierdza się długoodcinkowe zmiany w rdzeniu zapalenie naczyń, które stanowią rzadką przy-
kręgowym lub też wyłącznie nawracające zapa- czynę zapalenia nerwu wzrokowego, wyklucza-
lenie nerwu wzrokowego, przy obecności prze- ją NMO. Nierzadko spotyka się pacjentów z za-
ciwciał NMO-IgG. Populacja ta może reprezen- paleniem nerwu wzrokowego, zapaleniem rdze-
tować ograniczone lub wstępne zespoły NMO. nia kręgowego lub obiema patologiami rozwi-
26
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Izolowany zespół rdzeniowy
Typowy dla MS Nietypowy dla MS
Nietypowy dla MS
" Ewolucja objawów w ciągu godzin-dni " Nadostry początek zachorowania
" Nadostry poczÄ…tek zachorowania
" Częściowe zapalenie rdzenia kręgowego lub objawy podstępnie postępujące
lub objawy podstępnie postępujące
" Czysto czuciowy " Pełne poprzeczne zapalenie rdzenia
" Pełne poprzeczne zapalenie rdzenia
" Odnerwienie kończyny górnej kręgowego
kręgowego
" Objaw Lhermitte a " Wyraz
ny poziom czucia
" Wyraz
ny poziom czucia
" Częściowy zespół Browna-Sequarda " Ból korzeniowy
" Ból korzeniowy
" Spontaniczna remisja " Arefleksja
" Arefleksja
" Brak poprawy
" Brak poprawy
MRI jasno wskazuje
na rozpoznanie inne
Rozważyć inne
niż MS, np. ucisk
rozpoznania
rdzenia kręgowego
" Ucisk np. krążek międzykręgowy, guz
" Niedokrwienie/zawał
" Inne choroby zapalne, np. neuromyelitis
optica, sarkoid, toczeÅ„, zespół Sjögrena
" Infekcje, np. kiła, borelioza, wirusowe,
MRI mózgu i rdzenia kręgowego
gruz
lica
" Toksyczne/żywieniowe/metaboliczne,
np. niedobór witaminy B12, toksyczność
Nieprawidłowe
Prawi-
tlenku azotu, niedobór miedzi
Zmiany odpo-
dłowe
" Malformacje tętniczo-żylne
wiadajÄ…ce de-
"  Maski nierdzeniowe, np. zespół Guilla-
mielinizacji
ina-Barrégo, miastenia rzekomoporaz
na
Niskie ryzyko Wysokie ryzyko MS
MS (20%) (60-90%), ponowna
ocena kryteriów
MRI, PMR, OCT
McDonalda
oraz inne badania neurofizjologiczne,
serologiczne w miarÄ™ potrzeby
Ryc. 4. Diagnostyka różnicowa w przypadku wystąpienia zespołu demielinizacji rdzenia kręgowego.
jającymi się w kontekście lub poprzedzającymi poznania NMO, jeśli brak jest klinicznych dowo-
objawy tocznia trzewnego lub zespoÅ‚u Sjögre- dów potwierdzajÄ…cych diagnozÄ™ tocznia lub ze-
na, u których stwierdza siÄ™ dodatnie przeciw- spoÅ‚u Sjögrena.
ciała NMO-IgG. Częstość występowania prze- Azjatycka postać wzrokowo-rdzeniowa MS
ciwciał NMO-IgG jest podobna w porównaniu (optico-spinal MS  OSMS) może być mylo-
z  niepowikłanym NMO . U tego typu pacjen- na z NMO. Nie jest jasne, czy różnice pomiędzy
tów NMO może współistnieć ze specyficzną na- OSMS i NMO w krajach Azji i Europy Zachod-
rządowo lub niespecyficzną chorobą autoimmu- niej wynikają z odmienności biologicznych, czy
nologiczną [46]. Członkowie Panelu doszli jed- z różnic w nomenklaturze. W Azji pacjenci z za-
nak do konserwatywnego wniosku, że do czasu paleniem nerwu wzrokowego i zapaleniem rdze-
rozstrzygnięcia przyszłych badań kliniczne do- nia kręgowego klasyfikowani są jako OSMS bez
wody potwierdzające układowy toczeń rumie- względu na długość zmian w rdzeniu kręgowym.
niowaty lub zespół Sjögrena powinny wyklu- W Europie Zachodniej tacy pacjenci bez zmian
czać rozpoznanie NMO. Obecność przeciwciał typowych dla LETM w większości przypadków
przeciwjądrowych (ANA) lub przeciwciał zespo- klasyfikowani są jako mający typowe MS. Ponad-
Å‚u Sjögrena (SSA/SSB), wykrywanych czÄ™sto u pa- to w każdym przypadku zajÄ™cia mózgowia po-
cjentów w diagnostyce NMO, nie wyklucza roz- twierdzonego kliniczne lub radiologicznie (z wy-
27
Neurologia Praktyczna " 6/2011
Tabela IV. Kryteria diagnostyczne neuromyelitis optica (NMO)a
Kryteria główne (wymagane jest spełnienie wszystkich kryteriów głównych, ale mogą być one oddzielone okresem objawów niespecyficznych
Zapalenie nerwu wzrokowego jedno- lub obustronne
Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, kliniczne całkowite lub częściowe, związane jednak z radiologicznymi dowodami uszkodzenia rdzenia kręgowe-
go, rozciągającymi się na ponad trzy segmenty rdzeniowe w sekwencjach T2-zależnych MRI i hipointensywne w sekwencjach T1-zależnych wykonanych
w ostrej fazie zapalenia rdzenia kręgowego
Brak dowodów potwierdzajÄ…cych sarkoidozÄ™, zapalenie naczyÅ„, klinicznie jawnego ukÅ‚adowego tocznia rumieniowatego lub zespoÅ‚u Sjögrena czy innego
wyjaśnienia etiologii zespołu
Kryteria drugorzędowe (wymagane jest spełnienie przynajmniej jednego z nich)
Wykonane ostatnio badanie MR głowy musi być prawidłowe lub może wykazywać nieprawidłowości niespełniające kryteriów Barkhofa stanowiące ele-
ment kryteriów McDonalda, tznb:
Niespecyficzne zmiany w sekwencjach T2-zależnych nie spełniające kryteriów Barkhofa, podanych w kryteriach McDonalda
Zmiany w grzbietowej części opuszki, zachowujące ciągłość lub niełączące się ze zmianami w rdzeniu kręgowym
Zmiany w podwzgórzu i/lub pniu mózgu
 Linijne zmiany sygnału obszarów okołokomorowych/ciała modzelowatego, jednak niemające kształtu owalnego i nie rozciągające się do parenchymy
półkul mózgowych w kształcie palców Dawsona
Dodatnie testy w surowicy lub PMR w kierunku przeciwciała NMO-IgG/akwaporyna-4
a
Kryteria te wykluczają ograniczone lub początkowe zespoły objawów mogące stanowić NMO, takie jak nawracające poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego z długood-
cinkowymi zmianami w rdzeniu kręgowym lub nawracające zapalenie nerwu wzrokowego; niezbędne są dalsze badania w celu wyjaśnienia zależności tych zespołów z NMO,
szczególnie w przypadku pozytywnego wyniku oznaczenia przeciwciał NMO-IgG/akwaporyna-4.
b
Okresowe wykonywanie badania MR głowy jest niezbędne w celu wykrycia nowych zmian mogących prowadzić do zmiany rozpoznania.
Tabela V. Kryteria rozpoznania ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego (acute disseminated encephalomyelitis
 ADEM)
Podostra encefalopatia (zaburzenia stanu przytomności, zachowania lub funkcji poznawczych)
Ewolucja objawów w czasie od 1 tygodnia do 3 miesięcy; nowe objawy, obejmujące ogniskowe/wieloogniskowe zespoły demielinizacji, takie jak zapalenie
nerwu wzrokowego, zapalenie rdzenia kręgowego, mogą rozwijać się w ciągu pierwszych 3 miesięcy od zachorowania, pod warunkiem że nie są roz-
dzielone przez okres całkowitej remisji wyjściowych objawów (kiedy to rozpoznaje się MS)
Stan kliniczny poprawia się lub dochodzi do całkowitego wyzdrowienia, chociaż może utrzymywać się rezydualny deficyt neurologiczny
MRI ujawnia przede wszystkim objawowe zmiany w obrębie istoty białej, które:
są zmianami świeżymi (odległe czasowo zmiany, którym towarzyszy encefalomalacja podają w wątpliwość rozpoznanie, jeśli nie można ich wytłuma-
czyć inaczej niż istnieniem odległej czasowo choroby demielinizacyjnej)
są zmianami mnogimi, rzadko pojawia się pojedyncza i duża zmiana ogniskowa
sÄ… zlokalizowane nad-, podnamiotowo lub w obu obszarach
zwykle obejmują przynajmniej jedną dużą zmianę (1-2 cm średnicy)
wykazują różnego stopnia wzmocnienie po podaniu gadolinu (wzmocnienie gadolinowe nie jest wymagane)a
mogą współistnieć ze zmianami zlokalizowanymi w obrębie zwojów podstawy, jednak nie jest to wymagane
a
Jednoczesne wzmocnienie kontrastowe zmian może wystąpić, ale nie jest konieczne; jeśli jest obecne, stanowi czynnik zwiększający prawdopodobieństwo ADEM, jednak
powinno wzbudzić podejrzenie innych możliwych chorób (np. zapalenia naczyń, chłoniaka).
jątkiem przypadków ograniczonych do pnia mó- Definicja i diagnostyka różnicowa ADEM
zgu lub podwzgórza) w Azji rozpoznaje się MS
[47, 48], podczas gdy w krajach zachodnich tacy Historycznie ADEM różnicowano z MS ze wzglę-
chorzy spełniający inne kryteria NMO są zwykle du na jednofazowy przebieg i objawy encefa-
klasyfikowani jako NMO. Niezbędne jest prowa- lopatii lub śpiączki występujące w kombina-
dzenie dalszych badań przebiegu naturalnego cji z objawami wieloogniskowymi (np. obja-
choroby w tej grupie pacjentów w celu określe- wami móżdżkowymi, mózgowymi objawami
nia, czy założenia kliniczne odnoszące się do ich ruchowymi lub czuciowymi, zapaleniem nerwu
fenotypu i odpowiedzi na leczenie są właściwie wzrokowego lub zapaleniem rdzenia kręgowe-
przewidywane przez koncepcjÄ™ diagnostycznÄ… go) charakterystycznymi dla IIDD, rozwijajÄ…cy-
ustaloną zgodnie z algorytmem azjatyckim i za- mi się często w następstwie choroby infekcyjnej.
chodnim. MRI mózgowia pokazuje zwykle symetryczne
zmiany wieloogniskowe lub rozlane [49]. Nawet
przy konserwatywnym podejściu wymagającym
obecności encefalopatii wstępne rozpoznanie
ADEM jest często zmieniane na prototypowy MS
28
Neurologia Praktyczna " 6/2011
po wykazaniu ciągłej aktywności klinicznej od- Tabela VI. Klasyfikacja idiopatycznych zapalnych chorób demieli-
nizacyjnych
powiadajÄ…cej MS [50]. W ostatnim czasie pojawi-
ły się opinie, że tradycyjne wymagania jednofa-
Przy pierwszych objawach
zowego przebiegu ADEM mogą być zbyt rygory- CIS
ADEM
styczne, a niektórzy pacjenci mogą doświadczać
Jednofazowe NMO
nawrotów ADEM z ponownym pojawieniem się
Niesklasyfikowana (do czasu dalszej ewolucji choroby) choroba jednofazo-
w MRI zmian identycznych jak podczas pierwot-
wa, obejmujÄ…ca manifestacjÄ™ piorunujÄ…cÄ… (wariant Marburg), stwardnienie
nego zachorowania (nawracajÄ…ce ADEM) [21-24].
koncentryczne Balo i prezentacjÄ™ rzekomoguzowÄ…
Chociaż kliniczna charakterystyka encefalopa-
tii z objawami wieloogniskowymi typowymi dla
Po kolejnym epizodzie klinicznym lub radiologicznym
IIDD czyni rozpoznanie ADEM bardziej prawdo- MSa
podobnym niż MS, brak jest kryteriów klinicz- Nawrotowe NMO
NawracajÄ…ce ADEM
nych, paraklinicznych czy obrazowych wiary-
godnie różnicujących początkowy epizod pioru-
Niesklasyfikowana (do czasu dalszej ewolucji choroby); na przykład nawraca-
nujÄ…cego MS i ADEM (tab. V) [51].
jÄ…ce zapalenie nerwu wzrokowego lub poprzeczne zapalenie rdzenia krÄ™-
Najnowsze definicje dziecięcego MS i ADEM
gowego bez rozproszenia objawów w przestrzeni; lub klinicznie jednoogni-
opracowano tak, aby uniknąć nakładania się tych
skowe objawy bez bezobjawowych zmian w MRI (MRI może dawać wynik
dwóch schorzeń, wymagając obecności ence- prawidłowy) plus wywiad sugerujący odrębny epizod objawów z OUN bez
objawów obiektywnych
falopatii jako niezbędnego elementu definicji
ADEM [52]. Chociaż te kryteria, osiągnięte na za-
a
MS obejmuje jakiekolwiek IIDD spełniające ostatecznie kryteria McDonalda zakładające
sadzie konsensusu utworzono w oparciu o po-
rozproszenie objawów w czasie i przestrzeni, włączając wstępne manifestacje CIS i ADEM,
pulacje dziecięce, rozsądne wydaje się ich sto- ewoluujące w kierunku MS; nie obejmuje NMO i nawrotowego ADEM; obejmuje również
rzekomoguzową chorobę demielinizacyjną i wariant Marburg MS po spełnieniu kryteriów
sowanie również w populacjach dorosłych, pod
rozproszenia w czasie i przestrzeni.
warunkiem prowadzenia dalszych obserwa-
cji odmienności pomiędzy przypadkami ADEM
u dzieci i dorosłych. Kryteria podkreślają względ- tu pierwszych objawów po upływie 3 miesięcy,
ną swoistość encefalopatii dla ADEM, chociaż bez powstania nowych zmian obrazowych. Ist-
nie różnicują stopnia nasilenia encefalopatii, niejące zmiany mogą się jednak powiększać lub
która może obejmować spektrum zaburzeń od ponownie wykazywać wzmocnienie po poda-
podrażnienia do śpiączki; ciężka encefalopatia niu kontrastu gadolinowego [52, 53]. Innymi sło-
może być bardziej swoista dla ADEM w porów- wy przebieg ma charakter nawrotowy, w odróż-
naniu z encefalopatiÄ… Å‚agodniejszÄ…. nieniu od wielofazowego przebiegu obejmujÄ…-
Panel ekspertów zaproponował, aby rozpo- cego nowe objawy i nowe zmiany. Jeśli po wła-
znanie ADEM stawiano u pacjentów z pierwszym ściwej ocenie klinicznej żadne inne rozpoznanie
epizodem odpowiadającym chorobie demielini- nie wydaje się właściwe, uzasadnione jest rozpo-
zacyjnej rozpoczynającym się w sposób ostry lub znanie  nawrotowego ADEM . Pojawienie się no-
podostry (w ciÄ…gu dni lub tygodni), o przebiegu wych zmian wraz z innymi objawami klinicznymi
stabilnym lub falującym, jednak wyłącznie przy po upływie 3 miesięcy od pierwszego zachoro-
obecności dodatkowych cech charakterystycz- wania wskazuje na MS bez względu na specyficz-
nych. Obecna powinna być encefalopatia mani- ny obraz kliniczny. Panel ekspertów nie aprobuje
festująca się jako zaburzenie przytomności, zmia- rozpoznania  wielofazowego ADEM , jeśli nowe
na zachowania lub zaburzenie funkcji poznaw- zmiany i inne objawy kliniczne rozwijajÄ… siÄ™ wraz
czych. Nowe objawy mogą pojawiać się w ciągu z upływem czasu [52, 53], ponieważ nie jest moż-
do 3 miesięcy od zachorowania, bez remisji (jed- liwe odróżnienie takiego obrazu klinicznego od
nak nie po upływie 3 miesięcy). Niemniej, jeśli po MS, a postawienie powyższej diagnozy opóz
ni
ustąpieniu początkowych objawów nowe obja- zastosowanie specyficznej dla MS immunotera-
wy rozwijają się w czasie do 1 miesiąca, MS jest pii. Członkowie Panelu podsumowali, że u więk-
bardziej prawdopodobne niż ADEM. Chociaż MRI szości pacjentów będzie się utrzymywała aktyw-
nie jest badaniem swoistym dla ADEM, charakte- na choroba zapalna, co jest charakterystyczne
rystyczna jest obecność mnogich zmian zlokali- dla MS.
zowanych nad- lub podnamiotowo, w kombina-
cji ze zmianami w obrębie jąder podkorowych Klasyfikacja idiopatycznych chorób zapalnych
i przynajmniej jedną zmianą o średnicy większej
niż 1-2 cm. Zmiany w obrębie rdzenia kręgowego Skutkiem poznania różnic między MS, NMO,
mogą być obecne lub nie, jednak jeśli są obecne ADEM oraz ich wariantami było opracowanie kla-
mają charakter długoodcinkowy (tab. V). syfikacji IIDD, która powinna być uwzględnio-
W bardzo rzadkich przypadkach w przebie- na, kiedy rozważa się rozpoznanie IIDD (tab. VI).
gu ADEM pacjenci mogą doświadczać nawro- MS rozpoznaje się, jeśli spełnione zostaną kryte-
29
Neurologia Praktyczna " 6/2011
ria rozproszenia objawów w czasie i przestrze- tego powinny być poddane ocenie w prospek-
ni [3, 4]. W obrębie MS wyróżnia się typ: rzuto- tywnych badaniach klinicznych, najlepiej w for-
wo-remitujący (relapsing-remitting), wtórnie po- mie dużych badań wieloośrodkowych, obejmu-
stępujący (secondary progressive), pierwotnie jących zarówno specjalistyczne ośrodki MS, jak
postępujący (primary progressive) i postępują- i niewyspecjalizowane ośrodki kliniczne. Celem
co-rzutowy (progressive-relapsing) [54]. Pacjen- tych działań ma być sprawdzenie ich przydatno-
ci z nietypowymi zespołami IIDD, takimi jak wa- ści w każdym z tych środowisk. Badania te mogą
riant Marburg MS [55, 56], stwardnienie koncen- doprowadzić do ustalenia algorytmów, pozwala-
tryczne Balo [57] i inne rzekomoguzowe formy jących na dokładne rozpoznanie zespołów OUN
choroby demielinizacyjnej [58, 59] traktowani sugerujÄ…cych MS.
są jako pacjenci z chorobą  niesklasyfikowaną Badania prospektywne powinny dotyczyć
w znaczeniu możliwości rozpoznania MS przy wszystkich zespołów CIS zgodnie z podany-
pierwszej prezentacji klinicznej. Jednak po speł- mi definicjami, obejmując zarówno pacjentów
nieniu kryteriów rozproszenia w czasie i prze- z prawidłowym wynikiem badania MRI, jak i tych
strzeni właściwe może być rozpoznanie MS po- z bezobjawowymi zmianami silnie sugerującymi
mimo nietypowej prezentacji wyjściowej lub MS, wykrywanymi przypadkowo. Pierwsze opi-
póz
niejszej. Należy również poważnie rozważyć sowe badanie retrospektywne, obejmujące pa-
alternatywne diagnozy, jak na przykład chłoniak cjentów z przypadkowo wykrywanymi w MRI
mózgu, glejakowatość mózgu lub zapalenie na- zmianami bezobjawowymi wykazało, że u części
czyń. Niektóre wieloczasowe nawracające ma- z tych chorych dochodzi do szybkiej, wczesnej
nifestacje kliniczne, jak na przykład nawracające konwersji do wczesnego klinicznie ewidentne-
poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, mogą go MS [18]. Ocena naturalnego przebiegu scho-
być również  niesklasyfikowane w znaczeniu rzenia w tej grupie pacjentów wymaga przepro-
potencjalnego rozpoznanie MS przy pierwszych wadzenia długoterminowej obserwacji. U około
objawach klinicznych, w sytuacji braku kliniczne- 30% pacjentów, ze skądinąd typowymi izolowa-
go lub obrazowego potwierdzenia rozproszenia nymi zespołami OUN sugerującymi demielini-
w przestrzeni. NMO i ADEM stanowią odrębne zację, badanie MR jest prawidłowe z wyjątkiem
schorzenia w kategorii IIDD, mogące przebiegać zmian objawowych [16, 40, 60]. Obserwacja
zarówno jednofazowo, jak i nawracająco. Niektó- prowadzona w okresie od 10 do 14 lat wykaza-
re z początkowych manifestacji CIS są prawdzi- ła, że u około 20% spośród tych osób rozwinę-
wie jednofazowymi zaburzeniami o charakterze ło się klinicznie ewidentne MS [13, 15]. U niektó-
zapalno-demielinizacyjnym, jednak u wielu, jeśli rych pacjentów z CIS i negatywnym badaniem
nie u wszystkich pacjentów z zespołami CIS, roz- MRI w płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza
winie się MS. się obecność prążków oligoklonalnych typo-
wych dla MS, natomiast u innych one nie wystÄ™-
pują [61]. U pacjentów bez prążków oligoklonal-
Dyskusja/wnioski nych zespół kliniczny jest rzeczywiście izolowa-
ny w czasie i przestrzeni, dlatego jedynym możli-
Rozpoznanie MS wymaga wykluczenia szero- wym rozpoznaniem jest CIS [62].
kiego zakresu chorób. Chociaż wyłączenie bar- Na diagnostykę różnicową i ocenę pacjentów
dziej prawdopodobnych schorzeń alternatyw- wpływają czynniki zarówno kliniczne jak i para-
nych stanowi zasadniczy aspekt diagnostyki kliniczne. Zaprezentowaliśmy całą gamę  czer-
MS, niewiele uwagi poświęca się opracowaniu wonych flag wybranych na zasadzie kompro-
wytycznych dla lekarzy klinicystów. Panel eks- misu, które zgodnie z opinią członków Panelu
pertów wyróżnił dwie obszerne kategorie cho- wskazują na duże prawdopodobieństwo scho-
rób, które powinny być uwzględnione w proce- rzenia innego niż MS w chwili zachorowania.
sie diagnostyki różnicowej chorób OUN sugeru- Czułość, swoistość i dokładność tych  czerwo-
jących MS: nie-IIDD z objawami naśladującymi nych flag nie były badane. Każda z  czerwonych
IIDD (w tym MS) oraz IIDD inne niż MS, spośród flag oceniana była przez członków Panelu od-
których pewne schorzenia mogą przebiegać dzielnie, bez uwzględniania szerszego kontek-
w sposób rzutowo-remitujący. Zasugerowaliśmy stu klinicznego i/lub paraklinicznego; taka sytu-
klasyfikację prezentacji klinicznych, rozróżnia- acja rzadko ma miejsce w przypadku lekarza kli-
jÄ…c objawy typowe, sugerujÄ…ce MS, i nietypowe nicysty stawiajÄ…cego rozpoznanie. Diagnostyka
dla MS, opisując jednocześnie całą gamę  czer- różnicowa może być inna, jeśli  czerwona flaga
wonych flag mogących wskazywać na bardziej jest jedynym objawem lub współistnieje z inny-
prawdopodobną diagnozę alternatywną. Wnio- mi istotnymi objawami czy nieprawidłowościami
ski i zalecenia płynące z naszej pracy wynikają paraklinicznymi i laboratoryjnymi. Wartość i zna-
w dużej mierze z osiągniętego konsensusu, dla- czenie izolowanej  czerwonej flagi można czę-
30
Neurologia Praktyczna " 6/2011
sto wyjaśnić w kontekście danych demograficz- jące lepiej zobrazować palce Dawsona [17] lub
nych, klinicznych i paraklinicznych. Przykłado- specyficzne dla MS zmiany korowe.
wo, zachorowanie poniżej 20. roku życia wymie- Panel ekspertów zaadaptował kryteria dia-
nione jest jako drugorzędowa  czerwona flaga . gnostyczne NMO zmodyfikowane w oparciu
Jednak wobec stwierdzenia rozlanych i syme- o kryteria zaprezentowane w przeszłości [19],
trycznych zmian sygnału istoty białej sugerują- które powinny być traktowane jako tymczasowe
cych leukodystrofię, zachorowanie w młodym i podlegać dalszym międzynarodowym bada-
wieku stanowić będzie główną  czerwoną flagę , niom i walidacji. Inne grupy badawcze podawały
wskazującą na rozpoznanie inne niż MS. Jednak- czułość i swoistość porównywalną z wartościa-
że w przypadku niedoczulicy twarzy lub zapale- mi oryginalnymi, co można traktować jako nie-
nia nerwu wzrokowego nie jest to w ogóle  czer- zależną walidację [20]. Kryteria mogą wymagać
wona flaga . Określenie zbioru objawów i  czer- rewizji w kontekście przyszłych badań zależności
wonych flag zwiększających pewność diagno- między objawami NMO i układowymi chorobami
styczną przy rozpoznaniu MS w przeciwieństwie autoimmunologicznymi, takimi jak układowy to-
do innych schorzeń stanowi ważny cel badań na- czeń rumieniowaty [46]. Nie jest jasne, czy ogra-
ukowych. niczona prezentacja NMO (np. nawrotowe zapa-
W diagnostyce różnicowej najtrudniej wyeli- lenie nerwu wzrokowego, nawrotowe poprzecz-
minować najczęstsze schorzenia alternatywne ne zapalenie rdzenia kręgowego z długoodcin-
naśladujące MS. W procesie diagnostycznym na- kowymi zmianami morfologii rdzenia) u osób
leży brać pod uwagę względne rozpowszech- z przeciwciałami przeciw akwaporynie-4 nale-
nienie chorób w specyficznym obszarze geogra- ży do kręgu chorób NMO [44]. Chociaż NMO ma
ficznym lub populacji. Jednakże, brak dokład- zwykle charakter nawracający, może mieć rów-
nych danych na temat rozpowszechnienia wielu nież przebieg jednofazowy; szczegółowa i dłu-
chorób alternatywnych w stosunku do MS (oraz gotrwała obserwacja takich przypadków może
związanych z nimi  czerwonych flag ) utrud- pomóc w zrozumieniu różnic patologicznych
nia określenie ich znaczenia w oparciu o rozpo- między obiema jednostkami chorobowymi.
wszechnienie. Zalecane kryteria diagnostyczne dla ADEM
Pomimo faktu, iż nasza dyskusja obejmuje (wymagające obecności encefalopatii i ogra-
szczegółową ocenę MS w populacjach azjatyc- niczonej ramy czasowej dla nawrotu objawów
kich, a także charakterystykę azjatyckiego OSMS ADEM) i MS [4] powinny ułatwić szybkie różnico-
wobec NMO i MS, większość danych odnoszą- wanie i w konsekwencji formułowanie różnych
cych się do diagnostyki różnicowej IIDD wywodzi zaleceń odnoszących się do poradnictwa i tera-
się z badań przeprowadzonych w populacjach pii uwarunkowanej rokowaniem. Zaleca się pro-
zachodnich. Zaproponowany schemat postępo- wadzenie prospektywnych badań obserwacyj-
wania może mieć mniejsze zastosowanie w po- nych w celu oceny efektywności tych kryteriów.
pulacjach nie-zachodnich, co należałoby ocenić Szczegółowe rozważanie problemów diagno-
w badaniach prospektywnych. Regionalne, uwa- styki różnicowej przy pierwszej prezentacji suge-
runkowane etnicznie różnice definicji chorób rującej MS powinno ułatwić spełnienie kluczo-
dodatkowo utrudniają określenie podobieństw wego warunku stawianego przez kryteria dia-
i różnic pomiędzy NMO i azjatycką OSMS, kom- gnostyczne McDonalda  konieczności wyklu-
plikując interpretację danych dotyczących sero- czenia innych bardziej prawdopodobnych niż
pozytywności dla NMO-IgG w NMO i azjatyckim MS wyjaśnień objawów klinicznych. Nasze reko-
OSMS [32, 33, 48]. Ogólnoświatowy konsensus mendacje opierają się w dużej mierze na kom-
dotyczący definicji ułatwiłby dalsze badania kli- promisie i brak jest obecnie danych wspierają-
nicznie i poszukiwania biomarkerów. cych te zalecenia. Potwierdzenie użyteczności
Biomarkery chorób w ogromny sposób uła- lub udoskonalenie algorytmów i innych zaleceń
twią diagnostykę różnicową. Precyzyjne i czu- odnoszących się do procedur diagnostycznych
Å‚e markery chorobowe  o charakterze obrazo- wymaga sprawdzenia w badaniach prospektyw-
wym lub laboratoryjnym  mogą w nieinwazyj- nych, w odpowiednim spektrum międzynarodo-
ny sposób wspomagać diagnostykę różnicową. wych ośrodków klinicznych.
Dobrym przykładem jest odkrycie przeciwcia-
ła NMO-IgG wspierającego różnicowanie NMO
od MS. Znaczące postępy diagnostyki obrazo- Podziękowania
wej mogą obejmować niekonwencjonalne tech-
niki MR, pozwalające na ilościową ocenę zmian Autorzy są wdzięczni i składają podziękowania za
względnie specyficznych dla MS w obrębie pra- konstruktywną krytykę podczas recenzji wcześ-
widłowo wyglądającej istoty białej oraz MRI niejszej wersji manuskryptu następującym oso-
o wysokiej sile pola magnetycznego pozwala- bom: dr. Stenowi Fredriksonowi (Kopenhaga),
31
Neurologia Praktyczna " 6/2011
dr. Andrew Goodmanowi (Rochester, NY), dr Ca- Grupy Roboczej były wspierane przez National
therine Lubetzki (Paryż), dr. Johnowi Newsom-Da- Multiple Sclerosis Society (US).
visowi (Oksford; nieżyjący), dr. Paulowi O Conno- Tłumaczenie: dr n. med. Jacek Jaworski
rowi (Toronto), dr. Richardowi Rudickowi (Cleve-
land) i dr. Jackowi Simonowi (Portland, OR). Prace
Pi Å› mi e nni c t wo
1. Schumacher, FA, Beeve, GW, Kibler, FR, et al. Problems 20. Saiz, A, Zuliani, L, Blanco, Y, et al. Revised diagnostic crite-
of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. Ann ria for neuromyelitis optica: application in a series of suspect-
NY Acad Sci 1965; 122: 552-568. ed patients. J Neurol 2007; 254: 1233-1237.
2. Poser, CM, Paty, DW, Scheinberg, LC, et al. New diagnos- 21. Cohen, O, Steiner-Birmanns, B, Biran, I, Abramsky, O, Honig-
tic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research man, S, Steiner, I. Recurrence of acute disseminated en-
protocols. Ann Neurol 1983; 13: 227-231. cephalomyelitis at the previously affected brain site. Arch
3. McDonald, WI, Compston, A, Edan, G, et al. Recom- Neurol 2001; 58: 797-701.
mended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guide- 22. Hartung, HP, Grossman, RI. ADEM: distinct disease or part
lines from the International Panel on the diagnosis of of the MS spectrum. N e u r o l o g y 2001; 56: 1257-1260.
multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-127. 23. Anlar, B, Basaran, C, Kose, G, et al. Acute disseminated en-
4. Polman, CH, Reingold, SC, Edan, G, et al. Diagnostic cri- cephalomyelitis in children: outcome and prognosis. N e u -
teria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the  McDon- r o p e d i a t r i c s 2003; 24: 194-199.
ald Criteria . Ann Neurol 2005; 58: 840-846. 24. Morimatsu, M. Recurrent ADEM or MS. I n t M e d 2004; 43:
5. Charil, A, Yousry, TA, Rovaris, M, et al. MRI and the diag- 647-648.
nosis of multiple sclerosis: expanding the concept of 25. Jacob, A, Matiello, M, Wingerchuk, DM, Lucchinetti, CF, Pit-
 no better explanation . Lancet Neurol 2006; 5: 841-852. tock, SJ, Weinshenker, BG. Neuromyelitis optica: changing
6. Jacobs, LD, Beck, RW, Simon, JH, et al. Intramuscular in- concepts. J Neuroimmunol 2007; 187: 126-138.
terferon beta-la therapy initiated during a first demye- 26. Wingerchuk, DM, Lennon, VA, Lucchinetti, CF, Pittock, SJ,
linating event in multiple sclerosis. CHAMPS Study Weinshenker, BG. The spectrum of neuromyelitis optica.
Group. N Engl J Med 2000; 343: 898-904. Lancet Neurol 2007; 6: 805-815.
7. Comi, G, Filippi, M, Barkhof, F, et al. Effect of early inter- 27. O Riordan, JI, Gallagher, HL, Thompson, AJ, et al. Clinical, CSF
feron treatment on conversion to definite multiple scle- and MRI findings in Devic s neuromyelitis optica. J Neurol
rosis: a randomized study. Lancet 2001; 357: 1576-1582. Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 382-387.
8. Kappos, L, Polman, CH, Freedman, MS, et al. Treatment 28. Wingerchuk, DM, Hogancamp, WF, O Brien, PC, Weinshen-
with interferon beta-1b delays conversion to clinically ker, BG. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic s
definite and McDonald MS in patients with clinically syndrome). Neurology 1999; 53: 1107-1114.
isolated syndromes. Neurology 2006; 10: 1242-1249. 29. de Seze, J. Neuromyelitis optica. Arch Neurol 2003; 60: 1336-
9. Swanton, JK, Rovira, A, Tintore, M, et al. MRI criteria for 1338.
multiple sclerosis in patients presenting with clinically 30. de Seze, J, Lebrun, C, Stojkovic, T, Ferriby, D, Chatel, M, Verm-
isolated syndromes: a multicentre retrospective study. ersch, P. Is Devic s neuromyelitis optica a separate disease?
Lancet Neurol 2007; 6: 677-686. A comparative study with multiple sclerosis. Muit Scler
10. Ormerod, IE, Miller, DH, McDonald, WI, et al. The role of 2003; 9: 521-525.
NMR imaging in the assessment of multiple sclerosis and 31. Ghezzi, A, Bergamaschi, R, Martinelli, V, et al. Clinical cha-
isolated neurological lesions. A quantitative study. Brain racteristics, course and prognosis of relapsing Devic s
1987; 110: 1579-1616. Neuromyelitis Optica. J Neurol 2004; 251: 47-52.
11. Uitdehaag, BMJ, Kappos, L, Bauer, L, et al. Discrepancies 32. Lennon, VA, Wingerchuk; DM, Kryzer, TJ, et al. A serum au-
in the interpretation of clinical symptoms and signs in toantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from
the diagnosis of MS: a proposal for standardization. Mult multiple sclerosis. Lancet 2004; 364: 2106-2112.
Scler 2005; 11: 227-231. 33. Jarius, S, Franciotta, D, Bergamaschi, R, et al. NMO-IgG in the
12. Mastronardo, G, Rocca, MA, lannucci, G, Pereira, diagnosis of neuromyelitis optica. Neurology 2007;
C, Filippi, M. A longitudinal MR study of the presymp- 34. Keegan, M, Pincada, AA, McClelland, RL, Darby, CH, Rodri-
tom-atic phase in a patient with clinically definite multiple guez, M, Weinshenker, BG. Plasma exchange for severe at-
sclerosis. Am J Neuroradiol 1999; 20: 1268-1272. tacks of CNS demyelination: predictors of response. Neu-
13. Brex, PA, Ciccarelli, 0, O Riordan, JI, Sailer, M, Thompson, AJ, rology 2003; 58: 143-146.
Miller, DH. A longitudinal study of abnormalities on MRI 35. Papeix, C, Vidal, JS, de Seze, J, et al. Immunosuppressive the-
and disability from multiple sclerosis. N Engl J Med 2002; 246: rapy is more effective than interferon in neuromyelitis opti-
158-164. ca. Muit Scler 2007; 13: 256-259.
14. Minneboo, A, Barkhof, F, Polman, CH, Uitdehaag, BM, 36. Warabi, Y, Matsumoto, Y, Hayashi, H. Interferon beta-1b exa-
Knol, DL, Castelijns, JA. Infratentorial lesions predict long- cerbates multiple sclerosis with severe optic nerve and
term disability in patients with initial findings suggestive of spinal cord demyelination. J Neurol Sci 2007; 252: 257-261.
multiple sclerosis. Arch Neurol 2004; 61: 217-221. 37. Mandler, RN, Davis, LE, Jeffery, DR, Kornfeld, M. Devic s neu-
15. Optic Neuritis Study Group. Long-term brain magnetic res- romyelitis optica: a clinicopathological study of 8 pa-
onance imaging changes after optic neuritis in patients tients. Ann Neurol 1993; 34: 162-168.
without clinically definite multiple sclerosis. Arch Neurol 38. Filippi, M, Rocca, MA, Moiola, L, et al. MRI and magneti-
2004; 61: 1538-1541. zation transfer imaging changes in the brain and cervical
16. Tintore, M, Rovira, A, Rio, J, et al. Baseline MRI predicts fu- cord of patients with Devic s neuromyelitis optica. Neu-
ture attacks and disability in clinically isolated syndromes. rology 1999; 53: 1705-1710.
Neurology 2006; 67: 968-972. 39. Rocca, MA, Agosta, F, Mezzapesa, DM, et al. Magnetization
17. Kangarlu, A, Bourekas, EC, Ray-Chaudhury, A, Rammohan, KW. transfer and diffusion tensor MRI show gray matter damage
Cerebral cortical lesions in multiple sclerosis detected by in neuromyelitis optica. Neurology 2004; 10: 476-478.
MR imaging at 8 Tesla. Am J Neuroradiol 2007; 28: 262-266. 40. Barkhof, F, Filippi, M, Miller, DH, et al. Comparison of MR
18. Lebrun, C, Bensa, C, Debouverie, M, et al. Unexpected imaging criteria at first presentation to predict conversion
multiple sclerosis: follow-up of 30 patients with magnetic to clinically definite multiple sclerosis. B r a i n 1997; 120:
resonance imaging and clinical conversion profile. J Neurol 2059-2069.
Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 195-198. 41. Pittock, SJ, Lennon, VA, Wingerchuk, DM, Lucchinetti, CF,
19. Wingerchuk, DM, Lennon, VA, Pittock, SJ, Lucchinetti, CF, Weinshenker, BG. Brain abnormalities in neuromye litis opti-
Weinshenker, BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis ca. Arch Neurol 2006; 63: 390-396.
optica. Neurology 2006; 66: 1485-1489. 42. Pittock, SJ, Weinshenker, GB, Lucchinetti, CF, Wingerchuk,
DM, Corboy, JR, Lennon, VA. Neuromyelitis optica brain le-
32
Neurologia Praktyczna " 6/2011
sions localized at sites of high aquaporin 4 expression. Arch 54. Lublin, FD, Reingold, SC. Defining the clinical course of mul-
Neurol 2006; 63: 964-968. tiple sclerosis: results of an international survey. National
43. Bergamaschi, R, Tonietti, S, Franciotta, D, et al. Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on
Oligoclonal bands in Devic s neuromyelitis optica and Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neuro-
multiple sclerosis. Differences in repeated cerebrospinal logy 1996; 40: 469-479.
fluid examinations. Mult Scler 2004; 10: 2-4. 55. Mendez, MF, Pogacar, S. Malignant monophasic multiple
44. Weinshenker, BG, Wingerchuk, DM, Vukusic, S, et al. Neuro- sclerosis or  Marburg s disease . Neurology 1988; 38: 1153-
myelitis optica IgG predicts relapse after longitudinal exten- 1155.
sive transverse myelitis. Ann Neurol 2006; 59: 566-569. 56. Johnson, MD, Lavin, P, Whetsell, WO. Fuminant mono-
45. Matiello, M, Lennon, VA, Jacopb, A, et al. NMO-IgG predicts phasic multiple sclerosis, Marburg s type. J Neurol Neurosurg
the outcome of recurrent optic neuritis. Neurology 2008; 70: Psychiatry 1990; 53: 918-921.
2197-2220. 57. Moore, GR, Neumann, PE, Suzuki, K, Lijtmaer, HN, Traugott, U,
46. Pittock, SJ, Lennon, VA, de Seze, J, et al. Neuromyelitis opti- Raine, CS. Balo s concentric sclerosis: new observations on le-
ca and non-organ-specific autoimmunity. Arch Neurol 2008; sion development. Ann Neurol 1985; 17: 604-611.
65: 78-83. 58. Hunter, SB, Ballinger, WE Jr., Rubin, JJ. Multiple sclerosis mim-
47. Kira, J. Multiple sclerosis in the Japanese population. Lan- icking primary brain tumor. Arch Pathol Lab Med 1987; 111:
cet Neurol 2003; 2: 117-127. 464-468.
48. Matsuoka, T, Matsushita, T, Kawano, Y, et al. Heterogeneity of 59. Kepes, J. Large focal tumor-like demyelinating lesions of the
aquaporin-4 autoimmunity and spinal cord lesions in multi- brain: intermediate entity between multiple sclerosis and
ple sclerosis in Japanese. Brain 2007; 130: 1206-1223. acute disseminated encephalomyelitis: a study of 31 pa-
49. Kesselring, J, Miller, DH, Robb, SA, et al. Acute disseminated tients. Ann Neurol 1993; 22: 18-27.
encephalomyelitis. MRI findings and the distinction from 60. Morrissey, SP, Miller, DH, Kendall, BE, et al. The significance of
multiple sclerosis. B r a in 1990; 113: 291-302. brain magnetic resonance imaging abnormalities at pre-
50. de Seze, J, Deborrverie, M, Zephir, H, et al. Acute fulminant sentation with clinically isolated syndromes suggestive
demyelinating disease: a descriptive study of 60 patients. of multiple sclerosis. A 5-year follow-up study. Brain 1993;
Arch Neurol 2007; 64: 1426-1432. 116: 135-146.
51. Banwell, B, Shroff, M, Ness, JM, et al. MRI features of pediatric 61. Söderström, M, Ya-Ping, J, Hillert, J, Link, H. Optic neuritis.
multiple sclerosis. Neurology 2007; 68(Suppl. 2): S46-S53. Prognosis for multiple sclerosis from MRI, CSF and HLA
52. Krupp, LB, Banwell, B, Tenembaum, S. for the International findings. Neurology 1998; 50: 708-714.
Pediatric MS Study Group. Consensus definitions proposed 62. Weinshenker, BG, Gilbert, JJ, Ebers, GC. Some clinical and
for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neu- pathologic observations on chronic myelopathy: a va-
rology 2007; 68(Suppl. 2): S7-S12. riant of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
53. Brinar, VV, Poser, CM. The spectrum of disseminated en- 1990; 53: 146-149.
cephalomyelitis. Clin Neurol Neurosurg 2006; 108: 2295-
2310.
33
Neurologia Praktyczna " 6/2011


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZAPALENIA MIĘŚNI – OPIS PRZYPADKU
Wyklad Narkolepsja diagnostyka roznicowa
Wyklad Narkolepsja Hipersomnie Nadmierna sennosc diagnostyka roznicowa
Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości
Diagnostyka roznicowa
02?T Diagnostyka Roznicowa Bezsennosci(1)
Badania immunologiczne, a diagnostyka różnicowa
Diagnostyka roznicowa zoltaczek
SM kryteria diagnostyczne i naturalny przebieg choroby
Potencjały wywołane w diagnostyce sm
Naturalny przebieg SM opis przypadku
Diagnostyka psychopedagogiczna studium przypadku lit II r mat dla studentów
Diagnostyka
AUTO TRANS DIAGNOSIS AG4
Debugowanie NET Zaawansowane techniki diagnostyczne?bnet

więcej podobnych podstron