Nietrzymanie moczu u kobiet
Definicja
Według International Continence Socitety (ICS) nietrzymanie moczu (NTM) w
aspekcie medycznym jest stanem w którym niekontrolowana utrata moczu
stanowi problem zdrowotny i/lub społeczny i możliwe jest obiektywne
potwierdzenie występowania tego zaburzenia.
Częstość występowania
Dokładna częstość występowania nieotrzymania moczu jest trudna do ustalenia
ze względu na brak określonych granic dotyczących stopnia, częstotliwości oraz
objętości traconego moczu. Objaw ten występuje u około 25-30% pacjentek po
45. roku życia. Prawie 37% kobiet pomiędzy 35 a 54 rokiem życia doświadczyło
objawów wysiłkowego NTM.
Etiologia
NTM nie jest zwiÄ…zane z pojedynczym czynnikiem etiologicznym. Etiologia NTM
jest złożona obejmuje zaburzenia budowy dolnego odcinka układu moczowego
oraz dna miednicy jak również zaburzenia czynnościowe.
Podstawowe czynniki ryzyka zwiÄ…zane z NTM
"
Płeć żeńska
"
Wiek
"
Przebyte ciąże i porody (uszkodzenie dna miednicy pęknięcie krocza,
poród instrumentalny, przedłużony poród, makrosomia płodu)
"
Okres pomenopauzalny (hipoestrogenizm)
"
Otyłość
"
Palenie tytoniu
"
Przewlekłe zaparcia
"
Przewlekły kaszel
Typy NTM klasyfikacja anatomiczna
1. Zaburzenia związane z pęcherzem moczowym
a) Mimowolne skurcze
neurogenna nadreaktywność mięśnia wypieracza (uszkodzenie rdzenia
kręgowego, guzy OUN, SM, uszkodzenia popromienne)
-idiopatyczna nadreaktywność poprzednio zwana: niestabilność wypieracza.
b) Przetoki pęcherzowo-pochwowe lub pęcherzowo-skórne
Typy NTM klasyfikacja anatomiczna
2. Zaburzenia funkcjonowania cewki moczowej
a) zewnętrzne
- anatomiczna nadmierna ruchomość cewki (uszkodzenie struktur
podtrzymujÄ…cych proksymalny odcinek cewki oraz
połączenia cewkowo-pęcherzowego defekt przepony miednicy)
b) wewnętrzne
- niewydolność mięśnia zwieracza cewki oraz zaburzenie określane mianem
niestabilności (ciśnienia) cewki
- przetoki cewkowo-pochwowe
Typy NTM klasyfikacja objawowa.
1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (SUI) - objaw polegający na mimowolnym
wycieku moczu podczas wysiłku, kichania lub kaszlu.
(podczas podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego ciśnienie w pęcherzu
moczowym rośnie do wartości przekraczających wydolność mechanizmów
zamykajÄ…cych cewkÄ™ moczowÄ…)
a) właściwe wysiłkowe NTM (GSI - genuine stress incontinence)
b) wewnętrzna niewydolność zwieracza (ISD intrinsic sphincter deficiency)
cewka niskociśnieniowa
2. NaglÄ…ce nietrzymanie moczu - objaw polegajÄ…cy na mimowolnym wycieku
moczu, spowodowanego autonomiczną, niezależną od woli czynnością
skurczową wypieracza pęcherza moczowego (któremu towarzyszy lub
poprzedza go uczucie nagłego parcia na mocz)
a) niestabilność wypieracza (idiopatyczne = pęcherz nadreaktywny)
b) neurogenne nadreaktywność wypieracza
3. Mieszane nietrzymanie moczu współwystępowanie obu powyższych typów
4. Nietrzymanie moczu z przepełnienia (brak aktywności m.
wypieracza) pęcherz neurogenny, obstrukcja wypływu np. jatrogenna
5. Ciągłe nietrzymanie moczu przetoki moczowe, całkowity brak
czynności m. zwieracza cewki
6. Czynnościowe nietrzymanie moczu zapalenie pęcherza moczowego,
kamienie w pęcherzu moczowym, nowotwory,
D I A P (P) E R S
Przejściowe nietrzymanie moczu
lð D Delirium stany zaburzonej Å›wiadomoÅ›ci
lð I Infection
lð A Atrophic vaginitis
lð P Pharmaceuticals (efekty uboczne leków:
diuretyki wielomocz, leki antycholinergiczne,
leki antyhistaminowe zaleganie moczu)
lð (P) Psychological czynniki psychologiczne
lð E Excessive urine output nadmierna diureza
lð R Restricted mobility ograniczona mobilność
lð S Stool impaction - zaparcia
Patofizjologia wysiłkowego nietrzymania moczu
W trakcie wysiłku zwiększenie ciśnienie wewnatrzbrzusznego przenosi się na
ciśnienie w pęcherzu moczowym. Ciśnienie to jest większe niż ciśnienie w
obrębie cewki moczowej co prowadzi do wycieku moczu.
Potencjalne mechanizmy:
a) Utrata mechanizmu podtrzymujący połączenie cewkowo-pęcherzowe (UVJ)
oraz proksymalny odcinek cewki. (właściwe wysiłkowe NTM).
W fizjologicznych warunkach proksymalny odcinek cewki znajduje siÄ™ za
spojeniem i jest on również poddawany działaniu ciśnienia
wewnątrzbrzusznego co umożliwia stały dodatni gradient ciśnień względem
pęcherza moczowego. W przypadku uszkodzenia struktur dna miednicy
cewka ulega przemieszczeniu pod spojenie Å‚onowe w trakcie chwilowego
wzrostu ciśnienia wewnątzrbrzusznego dochodzi do wycieku moczu.
Dodatkowym wyjaśnieniem jest mechanizm przyparcia cewki moczowej do
tkanki łącznej w okolicy przedniej ściany pochwy w trakcie wystąpienia
tłoczni brzusznej. W przypadku uszkodzenia tkanki łącznej nie dochodzi do
ucisku cewki (mechanizm węża ogrodowego )
b) Wewnętrzna niewydolność zwieracza cewki moczowej. Anatomia UVJ oraz
cewki może być prawidłowa.
Zazwyczaj większość przypadków wysiłkowego NTM zawiera oba powyższe
komponenty
Patofizjologia naglÄ…cego nietrzymania moczu
Skurcz pęcherz moczowego powoduje powstanie silnego uczucia parcia na moczo
i w efekcie incydent niekontrolowanej mikcji. Reakcję mogą spowodować
różne czynniki, min dzwięk płynącej wody, zamiar oddawania moczu
(dzwięk wkładania klucza do zamka), orgazm, zmiana pozycji ciała.
Naglące nietrzymanie moczu jest jednym z objawów ZESPOAU PCHERZA
NADREAKTYWNEGO (OAB overreactive bladder).
Pęcherz nadreaktywny (OAB) choroba objawiająca się parciami naglącymi z
nietrzymaniem moczu lub bez, częstym oddawaniem moczu (zwykle
niewielkich ilości), nykturią (>2 mikcje). Zespół ten może być rozpoznany
na podstawie wywiadu, po wykluczeniu zakażenia oraz przyczyn
organicznych.
Parcie naglące niezależna od woli, nagła, silna (bolesna) potrzeba oddania
moczu, którą trudno powstrzymać
OAB dry parcia naglÄ…ce bez naglÄ…cego NM OAB wet parcia z NNTM
Podział naglącego NTM:
a) Niestabilność wypieracza (idiopatyczne = pęcherz nadreaktywny)
Rozpoznawana po wykluczeniu neuropatii, dotyczy około 90% przypadków
naglÄ…cego NTM
b) Nadreaktywność wypieracza przyczyny neurogenne (uszkodzenie
rdzenia kręgowego, guzy OUN, SM, demencja starcza, choroba Parkinsona)
Mieszane nietrzymanie moczu
" Współwystępowanie wysiłkowego oraz naglącego nietrzymania moczu
" Zmienne nasilenie poszczególnych składowych
" Dotyczy 40-60% kobiet z NTM
Diagnostyka nietrzymania moczu
" Wywiad
" Dziennik mikcji
" Analiza moczu
" Ocena objętości moczu zalegającego
" Badanie uroginekologiczne (oceniajÄ…ce struktury i funkcjonowanie dna
miednicy)
-próba kaszlowa, Valsalvy
Diagnostyka nietrzymania moczu
Test wacikowy Q tip test
Ocena ruchomości cewki moczowej. Wymazówka wprowadzana zostaje do cewki
moczowej. Przy próbie parcia pacjentki oceniany jest zakres ruchu
patyczka zmiana większa niż 30 stopni oznacza nadmierna ruchomość
cewki. Dodatni wynik testu związany jest z występowaniem wysiłkowego
nietrzymania moczu.
Badania laboratoryjne
W przypadku wstępnej diagnostyki nietrzymania moczu wskazane jest wykonanie
posiewu moczu w celu wykluczeniu infekcji dróg moczowych. Stan zapalany
jest czynnikiem powodującym występowanie naglącego parcia
Diagnostyka nietrzymania moczu
Badanie urodynamiczne
Ocena hydrodynamiki oraz aktywności mięśniowej dolnego odcinka układu
moczowego, ma na celu określenie funkcjonowania dolnego odcinka układu
moczowego. Ocenie podlega faza napełniania pęcherza oraz faza wydalania
moczu.
W skład badania min. wchodzą:
Uroflowmetria, Cystometria, Badanie ciśnienie-przepływ, Profilometria cewkowa
Ocena objętości pęcherza moczowego i określenie odczucia pacjentki związanego
z wypełnianiem się pęcherza, ocena objętości moczu po mikcji
(fizjologicznie do 50ml)
Tempo opróżniania pęcherza moczowego (siła skurczu m wypieracza pęcherza
oraz opór cewki moczowej)
Profilometria cewkowa ocena gradientu ciśnienia w poszczególnych odcinkach
cewki, maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej (Pure Pves)
oraz ciśnienia pęcherza moczowego
Leczenie nietrzymania moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu - postepowanie zachowawcze
Ćwiczenia mięsni przepony moczowo-płciowej
Jedną z najstarszych metod są tzw. ćwiczenia Kegla. Ich prekursorem był
amerykański lekarz Arnold Kegel, który w latach 40. zastosował
urządzenie działające podobnie jak aparat do mierzenia ciśnienia
(perineometr). Kobieta z sondą w pochwie uczyła się kurczyć
mięśnie, obserwując zmiany wychylenia słupka rtęci.
lð Powoduje poprawÄ™ tonusu miÄ™sni oraz struktury przepony moczowo-
płciowej.
lð Wskazane regularne ćwiczenia przynajmniej 3-5 razy dziennie
poprawa obserwowana po 6-12 tygodniach. Maksymalny efekt
osiągany jest po 6-12 miesiącach ćwiczeń.
lð Możliwe jest stosowanie stożków pochwowych (o wzrastajÄ…cej
wadze) lub aparatu Kolpexin
lð Skuteczność wszystkich technik porównywalna, wybór metody
zależny od preferencji pacjentki.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu - postepowanie zachowawcze
Biofeedback
Na podobnej zasadzie opiera się metoda biofeedback, która polega na mierzeniu
aktywności elektrycznej kurczących się mięśni. Ćwicząca obserwuje zapis
lub rejestruje sygnał (akustyczny albo świetlny), dzięki czemu kontroluje
prawidłowość i postęp wykonywanych skurczów.
Elektrostymulacja
Wykorzystywany jest prąd o niskim natężeniu. Zalecane u pacjentek, które nie
potrafią regularnie wykonywać ćwiczeń mm dna miednicy.
Leczenie nadwagi
Badanie obejmujące 138 pacjentek, które straciły przynajmniej 50% nadwagi
wykazało spadek częstości wysiłkowego nieotrzymania moczu z 61% do 11%.
Leczenie nietrzymania moczu
NaglÄ…ce nietrzymanie moczu
Duloksetyna - Yentreve
Inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny/norepinefryny.
Pierwszy lek opracowany docelowo dla leczenia wysiłkowego NTM. Mechanizm
działania obejmuje wzrost aktywności nerwu sromowego (wzrost stężenia
serotoniny w jądrze ruchowym nerwu sromowego w rdzeniu kręgowym) w
efekcie dochodzi do zwiększenia tonusu mięśnia zwieracza cewki moczowej
i wzrostu ciśnienia zamknięcia cewki moczowej.
Skuteczność leku potwierdzona w kilku randomizowanych badaniach poprawa
objawów wysiłkowego NTM stopnia małego i średniego (poziom
wiarygodności 1A)
Najczęstszymi skutkami ubocznymi są nudności, suchość w ustach i zmęczenie.
Leczenie naglÄ…cego nietrzymania moczu
Leki rozkurczajace mięśniówkę gładką
Oksybutynina (Driptane, Ditropan, 5mg, 10-15 mg/dobÄ™, ~40pln/m-c)
Lek bezpośrednio rozkurczający mięśnie gładkie, nieselektywny. Działanie
poprzez blokowanie kanałów wapniowych oraz aktywność
antycholinergiczną. Słabe działanie miejscowo znieczulające oraz
antyhistaminowe. Wysoka skuteczność w badaniach klinicznych uzyskano
61-86% poprawy objawów naglącego NTM.
DN: suchość w jamie ustnej, ponadto: zaburzenia widzenia, zaparcia, problemy
z oddawaniem moczu, zaczerwienienia skóry, rzadko: bóle i zawroty głowy,
senność.
Lek może zaburzać sprawność psychoruchową
Ze względu na wysuszanie przez oksybutyninę błon śluzowych jamy ustnej
i gardła, zaleca się pić niesłodki, rzadki kisiel albo siemię lniane.
Leczenie naglÄ…cego nietrzymania moczu
Leki antycholinergiczne
Efekt kliniczny oparty jest na blokowaniu receptorów cholinergicznych w
pęcherzu moczowym powoduje wzrost całkowitej objętości pęcherza
moczowego, podniesienie progu niekontrolowanej reakcji mięśniówki
pęcherza moczowego na rozciąganie oraz spadek siły skurczu m wypieracza
moczu.
Tolterodyna (Detrusitol, tab 1-2mg co 12 godzin, ~250pln/m-c)
Kompetycyjny antagonista muskarynowych receptorów cholinergicznych
wykazujący wybiorczość względem pęcherza moczowego. Skuteczność
porównywalna do oksybutyniny.
DN: suchość błon śluzowych (w tym jamy ustnej), zaparcia, niestrawność, bóle
głowy i brzucha, wzdęcia, wymioty. Lek może obniżać sprawność
psychoruchową (zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi
maszyn).
Solifenacyna (Vesicare, tab 5 i 10 mg, zazwyczaj 1x1, ~200-350pln/m-c)
Antagonista receptora muskarynowego M3, hamujący skurcze mięśniówki gładkiej
pęcherza moczowego.
DN: suchość w jamie ustnej, zaparcia, niestrawność, nudności, bóle brzucha,
zaburzenia widzenia, rzadziej: refluks żołądkowo-przełykowy, suchość
w gardle, nosie, suchość skóry, zespół suchego oka, zaburzenia ze strony
układu moczowego
NaglÄ…ce nietrzymanie moczu wyniki leczenia
Wyniki dotyczące długoterminowych wyników leczenia naglącego NTM są skąpe.
W prezentowanych badaniach dotyczących nowych preparatów
antycholinegricznch podaje (grupa 1000 pacjentek leczonych przez okres
około 6 m-cy):
~ 5% całkowite wyleczenie,
~ 45% znacząca poprawa objawów
Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu
Opisano około 250 procedur operacyjnych. Obecnie wykorzystywanych jest
zaledwie kilka z nich.
Uretropeksja załonowa sposobem Burcha
Założenie operacji sposobem Burcha polega na przywróceniu stosunków
anatomicznych poprzez podciągnięcie okolicy połączenia cewkowo-
pęcherzowego do spojenia łonowego.
Miejscem dla przymocowania szwów podwieszających jest więzadło Coopera
(więzadło grzebieniowe, więz. biodrowo-łonowe tylne). W metodzie Burcha
tkanki okołocewkowe są uniesione wspólnie z powięzią pochwy
(kolpopeksja).
Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu
Operacje taśmowe ( hamakowe )
Jedne z najstarszych procedur operacyjnych stosowanych w wysiłkowym NTM.
Początkowo stosowano mięsień piramidowy lub fragment powięzi m
prostego brzucha. Obecnie stosuje się taśmy z sztucznych materiałów
(siatka prolenowa)
TVT - Tension-free vaginal tape
Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu
TOT Trans-Obturator Sling Procedure
Leczenie operacyjne - wysiłkowe nietrzymanie moczu
TOT Trans-Obturator Sling Procedure
Wyniki leczenia
" W badaniach oceniających krótko- i długoterminowye wyniki leczenia operacji
sposobem Burcha oraz operacji taśmowych nie uzyskano istotnych różnic pomiędzy
tymi technikami.
" Operacja Burcha charakteryzuje się wyższym odsetkiem powikłań poooperacyjnych
(klasyczne powikłania operacyjne głównie infekcja rany pooperacyjnej)
" Operacje taśmowe związane są z wyższym odsetkiem powikłań śródoperacyjnych
(uszkodzenia pęcherza moczowego, krwiaki) lub niepowodzeń związanych z
materiałem operacyjnym czy techniką operacji (erozja śluzówki w okolicy
podcewkowej, trudności z oddawaniem moczu).
Leczenie operacyjne w miesznym nietrzymaniu moczu
" Brak przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.
" Wskazane leczenie farmakologiczne komponenty naglÄ…cego NTM przed planowana
operacją oraz zalecenie regularnych ćwiczeń mm dna miednicy ocena
rzeczywistego nasilenia wysiłkowego NTM.
NaglÄ…ce nietrzymanie moczu
" Leczenie operacyjne wyłącznie w wyjątkowych, ciężkich przypadkach całkowity
brak poprawy po leczeniu zachowawczym
" Leczenie operacyjne obejmuje: powiększenie objętości pęcherza moczowego,
odnerwienie pęcherz moczowego, wytworzenie sztucznego pęcherza.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
nietrzymanie moczu u kobietNietrzymanie moczu u kobiet Ćwiczenia mięśni miednicy dla kobietNietrzymanie moczu V i IV rok GPSKRekomendacje PTG nietrzymanie moczuwiatem rządzą kobiety Big Cyc txtDlaczego kobiety nie osiągają orgazmuNiezbędnik kosmetyczny każdej kobiety(1)Przywództwo kobiet bariery i prognozy na przyszłośćJak uszczesliwic kobieteTalizman Venus lub sposób na kobietęKobiety są gorące Norbilinux kobietywięcej podobnych podstron