Imię i nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informuję, że jestem* (byłam/byłem)* leczona(y) w niżej wskazanych placówkach służby zdrowia**:
nazwa placówki służby zdrowia
/
ewentualnie imię i nazwisko lekarza adres placówki służby zdrowia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informacje powyższe zostaną wykorzystane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych  zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z póz
n. zm.)  dla
potrzeb postępowania orzeczniczego związanego z rozpatrzeniem wniosku Pani/Pana w sprawie ustalenia uprawnień do
świadczeń pieniężnych.
* Niepotrzebne skreślić.
** Pod pojęciem placówki służby zdrowia należy rozumieć: zakład opieki zdrowotnej (przychodnia, szpital, ośrodek zdrowia, poradnia),
indywidualną i grupową praktykę lekarską oraz inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych.
N-9A Załącznik do wniosku o ustalenie uprawnień do świadczenia pieniężnego


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
wniosek o ustalenie prawa do swiadczen pomocy materialnej zalacznik nr 2 a
w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaświadczeń
wniosek o ustalenie prawa do swiadczenia
ZUS Rp 18 Wniosek o wypłatę niezrealizowanych świadczeń po osobie uprawnionej do świadczeń emeryta
Rp 2a Załącznik do wniosku o rentę rodzinną
Załšcznik do uchwały Program zapobiegania przestępczo ci cz I
Załącznik do konspektu z kosztów jakości (S2) 19
DS zalacznik do pism procesowych biznesforum
Zalacznik do raportu Zespolu Ekspertow
Załącznik 9 do AVV
Załącznik do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej
Załącznik 7 do Regulaminu powoływania asesorów
załącznik 2 do cwiczenia nr 5i6

więcej podobnych podstron