2015-11-03
1 2
Uwarunkowania stanu zdrowia.
Założenia i zadania zdrowia
Najwyższy osiągalny poziom zdrowia jest jednym
publicznego. Czynniki wpływające na
z podstawowych praw każdej istoty ludzkiej
stan zdrowia populacji. Zmiany w
bez względu na rasę, wyznanie, przekonania
uwarunkowaniach stanu zdrowia na
polityczne, sytuację gospodarczą lub społeczną.
przestrzeni lat. Nowe mierniki oceny
obciążeń zdrowotnych populacji.
- Konstytucja WHO
1 2
1 2
3 4
Czynniki determinujÄ…ce stan zdrowia populacji
Koncepcja obszarów zdrowia Marca Lalonda
Zdrowie to stan, który nie może być osiągalny dla
zgony (na 100 000)
)
większości populacji tylko przez koncentrację funduszy dla
poszerzania infrastruktury i świadczeń medycyny
20 )
naprawczej
)
Zdrowie jest wynikiem działania czynników związanych z:
poprawa zdrowia )
" dziedziczeniem genetycznym
publicznego
10
" środowiskiem (czynniki ekonomiczne, społeczne i fizyczne)
) )
)
postęp
)
postęp
" stylem życia
farmakologii
zmiany
technologii
" opieką medyczną (organizacja systemu ochrony zdrowia) stylu życia
medycznej
0
1875 1900 1925 1950 1975 1983
Promocja zdrowego stylu życia może wpłynąć na poprawę
lata
stanu zdrowia i ograniczyć zapotrzebowanie na opiekę
medycznÄ…
National Center for Health Statistics: Health,
United States. Public Health Service,1983)
3 4
5 6
Ewolucja czynników ryzyka od czynników  tradycyjnych (niedożywienie, brak higieny, dostępu
Transformacja epidemiologiczna do czystej wody i kanalizacji) do czynników  współczesnych . Oddziaływanie współczesnych
czynników ryzyka może być różne w zależności od krajów
" wysoka oczekiwana
długość życia
" choroby cywilizacyjne:
ukł. krążenia,
nowotwory,
" niska oczekiwana długość życia
" choroby zakaz
ne wypadki i urazy
" wysoka umieralność niemowląt i
dzieci
" choroby zakaz
ne
c
" wypadki i urazy
z
" choroby cywilizacyjne
a
" nowe zagrożenia (pojawianie się nieznanych patogenów, narastanie
s
lekooporności drobnoustrojów, zakażenia szpitalne, choroby psychiczne,
zanieczyszczenia, styl życia)
5 6
1
2015-11-03
7 8
HDI (Human Development Index)
Disability and health
Wskaz
nik Rozwoju Ludzkości
-raport WHO
" Wskaz
nik pomiaru osiągnięć poszczególnych krajów
" Ponad miliard ludzi (około 15% ludności świata) cierpi z powodu
w zakresie rozwoju i dobrobytu ludności
jakiejś formy niepełnosprawności.
" Obiektywny wskaz
nik jakości życia
" Od 110 do 190 milionów ludzi ma poważne trudności
Wyliczany jako średnia geometryczna z 3 składowych:
w funkcjonowaniu.
1. zdrowie (oczekiwana długość życia),
" Częstość niepełnosprawności wzrasta, między innymi, ze
2. wykształcenie
względu na starzenie się społeczeństwa i wzrost częstości
3. poziom dochodów
występowania przewlekłych stanów chorobowych.
" Osoby niepełnosprawne często mają mniejszy dostęp do
świadczeń opieki zdrowotnej, a zatem ich zapotrzebowanie na
opiekÄ™ zdrowotnÄ… pozostaje niezaspokojone.
7 8
9 10
1. Zdrowie (oczekiwana długość życia),
Obserwacje:
W raporcie 2010 za minimum przyjęto 20 lat, za
maximum 83,2 (najwyższa wartość obserwowana
" Rosnące wartości wskaz
nika HDI dla krajów
w latach 1980-2010  dla Japonii w 2010)
świata w kolejnych latach
2. Wykształcenie
I. Åšrednia liczba lat nauki w przypadku
" Szybszy wzrost wskaz
nika HDI w przypadku
populacji dorosłej (25+) (min=0, max=13,2-
krajów z kategorii słabego i średniego rozwoju
zaobserwowana w USA w 2000 r.)
II. Oczekiwana liczba lat nauki (min=0, max
społeczeństwa
=20,6-obserwowana w Austrii w 2002 r.)
" Znaczne zmniejszenie nierówności w stanie
3. Poziom dochodów
Dochód Narodowy Brutto na osobę (min=min
zdrowia i wykształceniu, w porównaniu do
DNB w grupie analizowanych państw; max=max
nierówności w poziomie dochodu
DNB w grupie analizowanych państw)
9 10
11 12
Długie życie jest wartością pożądaną, jeśli towarzyszy
mu zdrowie, jak największa produktywność i
korzystanie z pełni możliwości
Złożone wskaz
niki stanu zdrowia populacji
łączące w sobie dane na temat umieralności
i zapadalności oraz ograniczeń wynikających
" Zainteresowani danymi na temat długości życia i stanu
zdrowia:
ze złego stanu zdrowia
- instytucje państwowe  polityka zdrowotna
- firmy ubezpieczeniowe i instytucje finansowe
- profesjonaliści, odpowiedzialni za podejmowanie działań
prozdrowotnych na wszystkich szczeblach
Konieczność stworzenia nowych miar stanu zdrowia
11 12
2
2015-11-03
13 14
YLL (Years of Life Lost)
Utrata Lat Życia
 niepełnosprawność jest terminem szeroko
stosowanym w analizie obciążenia zdrowotnego w
Wyliczana jako iloczyn liczby zgonów i przeciętnego
populacjach; odnosi siÄ™ do wszelkiego rodzaju
dalszego trwania życia dla wieku w którym nastąpił zgon.
odstępstw od dobrego lub  idealnego zdrowia w
W przypadku zgonu w dzieciństwie liczba lat utraconych jest
każdej z jego domen, w tym zdolności do poruszania
korygowana (zmniejszana) ze względu na mniejszą wagę
się, dbałości o siebie, udziału w aktywnościach dnia
przypisywaną okresowi życia w dzieciństwie
codziennego, odczuwania dyskomfortu, bólu, lęku
lub depresji a także upośledzenia umysłowego.
YLL = N x L
gdzie:
N = Liczba zgonów
L = przeciętne dalsze trwanie życia dla wieku,
w którym nastąpił zgon (w latach)
13 14
16
YLD (Years Lived with Disability/Years Lost due 15
Prevalence YLD
to Disability)
- od 2010 roku zmiana sposobu wyliczania YLD
Lata przeżyte w niepełnosprawności / Utrata Lat Życia
spowodowana Niepełnosprawnością
Wyliczana jako iloczyn liczby przypadków choroby
YLD = CH x W
i średniego czasu jej trwania oraz wagi przypisanej
chorobie w zależności od ciężkości schorzenia
Gdzie :
(0  zupełne zdrowie, 1- zgon)
" CH = liczba osób chorych w populacji/chorobowość
" W = waga choroby
YLD = I x DW x L
Gdzie:
YLD = Lata przeżyte w niepełnosprawności
I = liczba przypadków choroby
DW = waga choroby
L = średni czas trwania choroby (lata)
15 16
17 18
Przykładowe wagi dla niektórych chorób lub ich następstw
DALY (Disability
Adjusted Life Years)
disease or sequelae mean disability weight mean disability weight
(treated form) Utrata Lat Życia
(untreated form)
Skorygowana
Tetraplegia 0.90 0.90
Niepełnosprawnością
Cancer, terminal stage 0.81 0.81
Spinal cord injury 0.73 0.73
Alzheimer disease 0.64 0.64
Unipolar major depression 0.60 0.30
Trachoma, blindness 0.60 0.47
AIDS 0.50 0.50
COPD 0.43 0.39
Parkinson disease 0.39 0.32
Tuberculosis 0.27 0.27
Angina pectoris 0.23 0.10
Benign prostatic hypertrophy 0.04 0.04
Diabetes mellitus (uncompl.) 0.01 0.01
17 18
3
2015-11-03
19 20
20
DALY (Disability Adjusted Life Years)
DALY (Disability Adjusted Life Years)
Utrata Lat Życia Skorygowana Niepełnosprawnością
Utrata Lat Życia Skorygowana Niepełnosprawnością
Wskaz
nik pomiaru obciążenia chorobami w populacji
Wady:
" łączy: długość życia, obniżenie jakości życia związanego
" zmieniające się obciążenia chorobami i różny ich wpływ na DALY
z niepełnosprawnością i inwalidztwem
" przydatny do identyfikacji głównych przyczyn obciążenia chorobami
1990 - za najważniejsze przyczyny wskazujące na utratę DALY
i alokacji środków na zwalczanie tych przyczyn
wskazywano: zakażenia układu oddechowego, choroby
" 1 DALY = utrata 1 roku życia w zdrowiu
biegunkowe, przyczyny okołoporodowe
może być spowodowana umieralnością lub inwalidztwem:
2020 - wzrost znaczenia chorób cywilizacyjnych: choroba
wieńcowa, depresja, wypadki drogowe
DALY= YLL+YLD
(http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/arrow)
" historycznie odniesiono do max przeżycia mężczyzn (80 lat) i kobiet
" metoda wymaga dobrych jakościowo i kompletnych danych o
(82,5) w Japonii
sytuacji zdrowotnej czasami trudnych lub niemożliwych do
" globalna utrata DALY w 1990 = 1,6 miliarda lat
uzyskania (kraje III świata)
(89% -kraje rozwijające się, 11% kraje rozwinięte)
(66% -przedwczesna umieralność, 34% inwalidztwo)
" przypisanie osobom niepełnosprawnym wagi <1 odbierane jest
jako akt dyskryminacji
19 20
21 22
21 22
DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy)óð DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy)óð
HALE (Health Adjusted Life Expectancy)  od 2001r HALE (Health Adjusted Life Expectancy)  od 2001r
Oczekiwana Długość Życia Skorygowana Niepełnosprawnością Oczekiwana Długość Życia Skorygowana Niepełnosprawnością
óð Oczekiwana DÅ‚ugość Å»ycia w Zdrowiu óð Oczekiwana DÅ‚ugość Å»ycia w Zdrowiu
Wskaz
nik komplementarny do DALY
W celu obliczenia DALE/HALE, od oczekiwanej długości
" przedstawia sumaryczną liczbę lat, którą człowiek
życia (life expectancy) odejmuje się liczbę lat życia
przeżywa w zdrowiu
utraconych w wyniku jakiejkolwiek niepełnosprawności
" mówi o przeżywalności w różnych stanach zdrowia (suma wszystkich utraconych lat pełnego zdrowia)
(zsumowanej), a nie tylko w pełnym zdrowiu
Polska HALE dla mężczyzn = 63,1 dla kobiet = 68,5
" odzwierciedla stan zdrowia ludności w poszczególnych
Szwecja 71,9 74,8
krajach
Sierra Leone 27,2 29,9
" mierzony zazwyczaj dla wieku 0 i 65 lat, dla kobiet i
mężczyzn
21 22
23 24
HLY(Healthy Life Years)/DFLE (Disability-Free Life HLY(Healthy Life Years)/DFLE (Disability-Free Life
Expectancy) Expectancy)
Wskaz
nik lat przeżytych w zdrowiu/ oczekiwanej długości życia bez
" Określa długość życia i jego jakość w odniesieniu do zdrowia
niepełnosprawności
" HLY oblicza się na podstawie tabel umieralności i indywidualnie
postrzeganej niepełnosprawności
" Jeden z europejskich wskaz
ników strukturalnych (European
" Niepełnosprawność jest mierzona w ramach programu Eurostat
Structural Indicators), dotyczy on zdrowia jako czynnika
EU-Statistics on Income and Living Conditions Survey (EU-SILC) w
zwiÄ…zanego z rozwojem i dobrobytem
25 krajach UE, przy użyciu specjalnie sporządzonych ankiet
(General Activity Limitation Indicator-GALI).
" Jest miarą stanu zdrowia określonego jako  funkcjonalne -
stanu pełnej efektywności działań, produktywności, a więc w
HLYx=Lx(1-PjxDjx),
aspekcie ekonomiczno-społecznym.
" gdzie:
" Dane dotyczące HLY są uwzględniane w wielu projektach i
HLYx to liczba lat życia przeżytych w zdrowiu w wieku x,
programach dotyczÄ…cych zdrowia, zdrowia publicznego, i - w
Lx to liczba lat życia przeżytych w wieku x na podstawie tablic trwania życia,
szerszej perspektywie  rozwoju Unii Europejskiej.
Pjx to liczba przypadków niesprawności j w wieku x,
Djx to wagi dla niesprawności lub następstw powodujących niesprawność w
wieku x.
23 24
4
2015-11-03
25 26
PYLL (Potential Years of Life Lost)
Zgony  do uniknięcia (avoidable death)
Wskaz
nik potencjalnych utraconych lat życia
" są to zgony przedwczesne, które nie miałyby miejsca, gdyby dzięki
promocji zdrowia, edukacji społeczeństwa i ochronie zdrowia
" Założenie - celem działań medycznych jest ocalenie życia,
można było zapobiec wystąpieniu choroby, wcześnie ją rozpoznać,
niedopuszczenie do powikłań pochorobowych powodujących
skutecznie leczyć i rehabilitować (rak piersi, prostaty)
zgon, jeśli choroba już wystąpiła lub niedopuszczenie do jej
rozwinięcia na drodze prewencji
" Kryteria stosowane przy włączaniu danego problemu zdrowotnego
do listy  zgonów do uniknięcia :
" arbitralnie zakłada się limit czasu trwania życia (75 lat?), a czas
" wiek osób umierających poniżej umownej granicy (zwykle < 75) trwania życia utraconego na skutek zgonu wylicza się jako
potencjalny limit życia minus wiek, w którym nastąpił zgon
" jednostka chorobowa wywołująca znaczną liczbę zgonów w
populacji
PYLL = "Dx (L- x)
" jednostka chorobowa podatna na działalność profilaktyczną i
leczniczÄ…, zgodnie z aktualnym poziomem wiedzy medycznej gdzie:
L  przyjęty arbitralnie limit życia,
x  wiek, w którym nastąpił zgon,
Dx  liczba zgonów w populacji w poszczególnym wieku
25 26
27 28
28
PYLL (Potential Years of Life Lost)
QALY (Quality Adjusted Life Years)
Długość Życia Skorygowana o Jakość
Wskaz
nik potencjalnych utraconych lat życia
Najstarszy ze stosowanych wskaz
ników łączących umieralność i
" najprostszy miernik czasu utraconego na skutek przedwczesnej
jakość życia
umieralności,
" podstawą jest założenie, że dla człowieka liczba lat przeżytych
w pełnym zdrowiu ma większą wartość niż taka sama liczba lat
" wskaz
nik PYLL jest obliczany dla grup wiekowych i płci oraz
przeżyta w niepełnym zdrowiu
przyczyny zgonu na podstawie ICD-10
" pozwala na identyfikację głównych przyczyn przedwczesnych
" wartość 1 = pełnia życia; 0 = zgon
zgonów ukierunkowanie działań zapobiegawczych
" 1 QALY = 1 rok życia w pełnym zdrowiu
" pomocny przy ocenie systemu opieki zdrowotnej na danym
" nie określa się go na podstawie wcześniej przygotowanych
terenie, skuteczności działań profilaktycznych i leczniczych
tabel lecz dla każdego badania jakość życia oceniana jest
oddzielnie na podstawie preferencji badanych grup (pacjentów,
" Uwaga - zgony w wieku powyżej arbitralnej granicy nie są
lekarzy, populacji ogólnej)
wliczane do PYLL (ocena korzyści z interwencji zdrowotnych)
27 28
29 30
30
QALY (Quality Adjusted Life Years)
HRQL (Health Related Quality of Life)
Długość Życia Skorygowana o Jakość
Jakość Życia Związana ze Zdrowiem i Chorobą
" łączy w sobie dane dotyczące umieralności i jakości życia.
Narzędzie umożliwiające pomiar subiektywnie odczuwanego poziomu
jakości życia
" jest on sposobem pomiaru rezultatów leczenia: skutków
interwencji zdrowotnych, szczególnie przydatnych w
" pozwala zrozumieć w jaki sposób choroba wpływa na szeroko pojęte
porównywaniu programów zdrowotnych.
funkcjonowanie pacjenta (społeczne, zawodowe, fizyczne,
poznawcze)
" opisuje wynik określonej interwencji terapeutycznej w sposób
" do pomiaru HRQL najczęściej stosuje się kwestionariusz SF-36,
ilościowy i jakościowy ( miarą ilościową są zyskane lata życia,
pytania dotyczące subiektywnych odczuć, zachowań i przeżyć
miarą jakościową- zależną od stanu zdrowia- jakość życia)
zwiÄ…zanych z chorobÄ…; podzielone sÄ… na grupy opisujÄ…ce
funkcjonowanie pacjenta (społeczne, zawodowe, fizyczne,
" QALY jest wskaz
nikiem mierzącym jakość życia uwarunkowaną
poznawcze), stan zdrowia i stan psychiczny
stanem zdrowia (HRQL), która niesie informacje dotyczące
" stan emocjonalny w HRQL oceniany jest przez HAD (Hospital Anxiety
skutków choroby dla funkcjonowania pacjenta i oceny
and Depression Scale) -skalę stworzoną by wykryć lęk i depresję u
leczenia w odbiorze pacjenta.
pacjentów nie pozostających przed opieką psychiatryczną
29 30
5
2015-11-03
Nowe miary obciążeń zdrowotnych 31 32
HDI (Human Development Inex) -Wskaz
nik Rozwoju
Ludzkości/Wskaz
nik rozwoju społecznego
YLL (Years of Life Lost)  Utrata Lat Życia
YLD (Years Lived with Disability) - Lata przeżyte w
Zdrowie Publiczne
niepełnosprawności
DALY (Disability Adjusted Life Years) - Utrata Lat Życia
Skorygowana Niepełnosprawnością
DALE (Disability Adjusted Life Expectancy)/ / HALE (Health
Adjusted Life Expectancy) -Oczekiwana Długość Życia
Skorygowana Niepełnosprawnością /Oczekiwana Długość Życia w
Zdrowiu
HLY (Healthy Life Years) - Wskaz
nik lat przeżytych w zdrowiu
QALY (Quality Adjusted Life Years) -Długość Życia Skorygowana o
Jakość
HRQL (Health Related Quality of Life) -Jakość Życia Związana ze
Zdrowiem i ChorobÄ…
PYLL (Potential Years of Life Lost) - Wskaz
nik potencjalnych
utraconych lat życia
31 32
Zdrowie publiczne 33 34
Zdrowie publiczne jest naukÄ… i sztukÄ… zapobiegania chorobom,
Zdrowie publiczne
wydłużania życia i promocji zdrowia poprzez zorganizowany
wysiłek społeczeństwa. Są to działania, które społeczeństwo
podejmuje zbiorowo aby zagwarantować warunki, w których
osoby mogą zachować zdrowie. Obejmują one zorganizowany
wysiłek społeczeństwa w celu zapobiegania, identyfikowania,
tworzenie programów oraz monitorowanie zagrożeń zdrowia w
Cele zdrowia publicznego
populacji.
" biologiczny
dobrostan wszystkich członków społeczeństwa
niezależnie od płci, zamożności, grupy etnicznej,
Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania " fizyczny
orientacji seksualnej, kraju pochodzenia czy poglądów
życia oraz promowania zdrowia psychicznego i fizycznego poprzez
politycznych.
zorganizowany wysiłek społeczeństwa na rzecz zdrowego środowiska, " psychiczny
kontrolę chorób zakaz
nych i niezakaz
nych, nauczanie zasad zachowania
zdrowia, organizację pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej służącej
wczesnemu diagnozowaniu i leczeniu chorób, a także rozwijanie
Higiena
mechanizmów społecznych, zapewniających każdej jednostce warunki życia Epidemiologia
Socjologia, epidemiologia
wystarczajÄ…ce dla utrzymania zdrowia.
społeczna
Instytucje działające w imieniu i dla
Jako podstawowa nauka dla zdrowia publicznego przedstawiana jest epidemiologia
społeczeństwa
(Gregg MB, ed. Field epidemiology. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2001.)
33 34
35
Nowa definicja tzw. Nowe Zdrowie Publiczne 36
Zdrowie publiczne jest to troska o zachowanie i
umacnianie zdrowia w wymiarze makrospołecznym,
lokalnym i środowiskowym polegająca na naukowym
Nowe Zdrowie Publiczne =
rozpoznaniu stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych
zbiorowości oraz głównych zagrożeń zdrowia i ryzyka
promocja zdrowia + ochrona zdrowia
zdrowotnego, a także na inicjowaniu i organizowaniu
skoordynowanych wysiłków instytucji rządowych i
samorzÄ…dowych, organizacji pozarzÄ…dowych i innych
instytucji publicznych i prywatnych, w celu osiągnięcia
oczekiwanych przez społeczeństwo pożądanych efektów
polityki zdrowotnej państwa i strategii określonej w
Narodowym Programie Zdrowia oraz zapewnienia
bezpieczeństwa zdrowotnego.
35 36
35 36
6
2015-11-03
37 38
Główne działania z zakresu zdrowia publicznego
Proces planowania w ochronie zdrowia
- kształtowanie zdrowego stylu życia
1. Ocena
rozpowszechnienia
- realizacja programów promocji zdrowia
- zapobieganie zakaz
nym i niezakaz
nym chorobom o
6. Monitoring 2. Przyczynowość
znaczeniu społecznym
Interwencje
- kontrola czynników ekologicznych wpływających na
Na poziomie
zdrowie populacji
Zdrowia
- tworzenie sprzyjających zdrowiu warunków bytowania, 5. Implementacja 3. Efektywność na
Publicznego
poziomie populacji
pracy i nauki
- zapewnienie powszechnego u równego dostępu do
opieki medycznej
4. Wydajność
37
37 38
39 40
Proces planowania w ochronie zdrowia Proces planowania w ochronie zdrowia
1. Ocena
rozpowszechnienia
1. Ocena
rozpowszechnienia
Efektywność oceniana jest w kategoriach
proporcjonalnego zmniejszenia chorobowości
lub umieralności będącego efektem określonej
Wydajność  jest miarą określającą
interwencji.
2. Przyczynowość zależność pomiędzy osiągniętymi 2. Przyczynowość
wynikami (np. QALY) a nakładami w
kategoriach wydanych pieniędzy,
Efektywność w populacji zdeterminowana jest:
wykorzystanych zasobów i czasu.
1) Wydajnością procedury w warunkach
 idealnych (diagnoza, opieka
3. Efektywność na 3. Efektywność na
długoterminowa, stosowanie się do
poziomie populacji poziomie populacji
zaleceń)
2) Zdolności do badania i rozpoznawania
jednostki chorobowej (trafność) i stopnia
4. Wydajność
dostępności do badań/interwencji na
poziomie populacji
39 40
41 42
Miary efektu Miary efektu
" Frakcja etiologiczna w populacji (Population Attributable Fraction PAF)
-dostarcza informacji jaka część z choroby występującej w populacji
" Ryzyko przypisane (różnica ryzyka)  zapadalność na chorobę
może zostać wyeliminowana jeśli działanie jakiegoś czynnika
przypisana określonej ekspozycji (attributable risk, risk difference)
sprawczego zostanie wyeliminowane z populacji
-jest podstawowÄ… miarÄ… stosowanÄ… do podejmowania decyzji na temat
Palacze  częstość raka oskrzela Nie palący  częstość raka oskrzela interwencji na poziomie zdrowia publicznego.
ZEx = 90 / 100 000 / rok Z = 6 / 100 000 / rok
0
pex * ( RW  1 )
FEP =
pex * ( RW  1 ) + 1
RP = ZEx - Z0 RP = 90 - 6 = 84 /100 000 / rok
Palacze  częstość raka oskrzela Nie palący  częstość raka oskrzela
ZEx = 90 / 100 000 / rok Z 0 = 6 / 100 000 / rok
RW = 90/6 = 15 0.3 * (15 - 1)
FEP = = 80.8%
pex = 30% =0.3 0.3 * (15  1) + 1
41 42
7


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Cw 2 Nowe mierniki
Cw 5 Zdrowie Publiczne cz 1
zagadnienia ze zdrowia publicznego[1]
19 8204 specjalista zdrowia publicznego
Marchwinska Problem odpadów w aspekcie zdrowia publicznego
zdrowie publiczne1
Miary obciążenia zdrowotna społecznego nowe mierniki sytuacji zdrowotnej ludności
Zdrowie publiczne Misja i nauka
Zdrowie publiczne organizacja ochrony zdrowia DODATEK
Cw 2 Ocena stanu zdrowia populacji
zdrowie publiczne

więcej podobnych podstron