Leczenie nadciśnienia tętniczego
aspekty praktyczne
Jacek Lewandowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nadciśnienia i Angiologii WUM,
kierownik: prof. Z. Gaciong
Zasadnicze pytania
1. Czy mój pacjent ma nadciśnienie tętnicze ?
2. Postać pierwotna, wtórna ?
3. Kiedy rozpocząć leczenie ?
4. Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór ?
5. Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne ?
6. Jak poprawić współpracę chorego ?
1. Czy mój chory ma nadciśnienie
tętnicze ?
1. Pomiary RR
2. Dno oka
3. ABPM
2. Postać pierwotna, wtórna ?
1. Wywiady rodzinne
2. Wiek chorego
3. Objawy
4. Cechy charakterystyczne postaci wtórnych
5. Diagnostyka
3. Kiedy rozpocząć leczenie ?
3. Kiedy rozpocząć leczenie ?
1. > 140/90 mm Hg ?
2. > 120/80 mm Hg ?
3. Wartość RR nie ma znaczenia ?
Framingham Heart Study
Wysokie prawidłowe RR wymaga leczenia ?
*śmierć CV, zawał, udar, niewydolność serca
Auwzględniając towarzyszące czynniki ryzyka CV
Optymalne = <120/<80 mmHg
Prawidłowe = 120 129/80 84 mmHg
Wysokie prawidłowe = 130 139/84 89 mmHg
Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291 1297.
.
TROPHY wyniki
Kaplan-Meier Analysis of *
New Onset Clinical
Hypertension
*Ciśnienie 130-139/d" 89 mm Hg
lub d" 139/85-89 mm Hg
RR 0.84 (0.75 0.95)
p<0.007
15.6 %
Stratyfikacja ryzyka ESH 2007
In conclusion, it might be appropriate to use a classification of blood pressure without the term
hypertension . ...........the real threshold for hypertension must be considered as flexible.
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Leczenie NT ESH 2007
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Plan leczenia
" Modyfikacja stylu \ycia
" Dobór leków hipotensyjnych
" Dobór innych leków
" Tempo redukcji ciśnienia
" Docelowe ciśnienie tętnicze
" System kontroli przebiegu leczenia
" Hospitalizacja czy ambulatorium
Zalecenia niefarmakologiczne
" Zaprzestanie palenia tytoniu
" Redukcja nadwagi
" Redukcja spo\ycia soli kuchennej
" Modyfikacja spo\ycia tłuszczów
" Alkohol
" Aktywność fizyczna
Conclusions Intercessory prayer itself had no effect on complication-free recovery from CABG,
but certainty of receiving intercessory prayer was associated with a higher incidence of
complications. (Am Heart J 2006;151:934-42)
Kryteria wyboru leku hipotensyjnego
Doświadczenie lekarza
Promocja producenta
Cena
Tolerancja
Wiek/rasa
Współistniejące czynniki ryzyka
Współistniejące zmiany narządowe
Współistniejące choroby
Skuteczność kliniczna
Jaki lek wybrać, co wpływa na
wybór ?
1. Mechanizm działania leku
2. Działania pozahipotensyjne
3. Objawy uboczne, tolerancja
4. Wiek, płeć, rasa
5. Cena
6. Promocja producenta
7. Przekonanie chorego
Leki podstawowe + preferowane
skojarzenia
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Leki hipotensyjne
Agoniści receptorów I
Wazodylatatory
Centralne sympatykolityki
Blokery neuronu obwodowego
Inhibitory reniny
Antagoniści serotoniny
Antagoniści endoteliny
Antagoniści wazopresyny
Inhibitory endopeptydazy
Leki hipotensyjne - działanie
Opór
Ciśnienie Rzut
obwodowy
= X
tętnicze serca
ACE Inhibitory
²-Blokery
²-Blokery
AT1 Blokery
a-Blokery
a2-Agoniści
CCBs
CCBs*
CCBs*
DA1 Agoniści
Diuretyki
Diuretyki Sympatykolityki
Diuretyki
Wazodylatatory
* = non-dihydropyridine CCBs
Sytuacje skłaniające do wyboru
określonych grup leków
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007)
Wskazania Przeciwwskazania
Bezwzględne Względne
Diuretyki tiazydowe Niewydolność serca Dna Cią\a
podeszły wiek
Izolowane skurczowe nadciśnienie
AfroAmerykanie
Diuretyki pętlowe niewydolność nerek
niewydolność serca
Diuretyki niewydolność serca niewydolność nerek
(antagoniści przebyty zawał serca hiperkalemia
aldosteronu)
²-adrenolityki dÅ‚awica piersiowa astma mia\d\yca zarostowa
przebyty zawał serca POChP nietolerancja glukozy
niewydolność serca blok p-k 2 i 3º aktywni fizycznie
ciÄ…\a
tachyarytmie
Antagoniści podeszły wiek tachyarytmie
wapnia (DHP) Izolowane skurczowe nadciśnienie niewydolność serca
dławica piersiowa
mia\d\yca tętnicy szyjnej
ciÄ…\a
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007)
Wskazania Przeciwwskazania
Bezwzględne Względne
AntagoniÅ›ci dÅ‚awica piersiowa blok p-k 2 i 3º
wapnia (werapamil, mia\d\yca tętnicy szyjnej niewydolność serca
diltiazem) tachyarytmie nadkomorowe
Inhibitory ACE niewydolność serca cią\a
uszkodzenie lewej komory hiperkalemia
przebyty zawał obustronne zwę\enie
nefropatia (niecukrzycowa) tętnic nerkowych
cukrzyca typu 1
białkomocz
ARB cukrzyca typu 2 z nefropatiÄ…
mikroalbuminuria w cukrzycy
białkomocz
przerost lewej komory
kaszel po iACE
ą-adrenolityki rozrost stercza hipotonia niewydolność serca
hiperlipidemia ortostatyczna
Odsetek chorych wymagajÄ…cych politerapii w
badaniu HOT
Docelowe DBP
< 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg
63%
68%
74%
Hansson al. Lancet. 1998; 351: 1775-1762
Leczenie ambulatoryjne czy
szpitalne ?
Autoregulacja przepływu
mózgowego
BF
zdrowi
ml/min
ml/min
NT
50 100 150 200 mm Hg MAP
Leki Leki Leki
Udar
Jak poprawić współpracę
chorego ?
Czynniki utrudniające współpracę pacjenta
z nadciśnieniem
przewlekła, nieuleczalna choroba
bezobjawowa
brak natychmiastowych skutków przerwania
terapii
koszty leczenia i wizyt
trudności z uzyskaniem kwalifikowanej porady
lekarskiej
obawa przed objawami niepo\Ä…danymi
Pomoc w terapii
" Zrozumienie celu terapii
" Edukacja
" Pomiary domowe ciśnienia
" Poradnictwo dietetyczne
" Zalecenia na piśmie
" Kontrola
Czy chory przyjmuje leki?
czy pamięta nazwy preparatów i dawki?
czy sÄ… efekty/objawy niepo\Ä…dane terapii?
bradykardia (b-adrenolityki, werapamil)
skłonność do utraty potasu (diuretyki)
skłonność do hiperpotasemii (iACE/ARB)
próba biologiczna w obecności lekarza
Leczenie dodatkowych czynników
ryzyka
" Statyna NT z choroba CV lub cukrzycÄ… lub
" Statyna
wysokim ryzykiem CV (20% risk of events in 10
years) nawet gdy prawidłowe stę\enie
cholesterolu
" Leki przeciwpłytkowe NT z przebytymi
" Leki przeciwpłytkowe
epizodami CV lub NT bez choroby CV ale po 50 r\ z
podwy\szonym stÄ™\eniem kreatyniny lub wysokim
ryzykiem CV
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Chory CR
" Lat 50, dyrektor banku, świe\o rozpoznane NT,
RR 160/100 mm Hg, HR 80/min, dno oka I
okres wg KW, w echo umiarkowany LVH, BMI
30 kg/m2
" Cholesterol260 mg%, LDL 150 mg%, HDL 30
mg%, kreatynina 0.9 mg%, białkomocz
" Pali 1-2 paczki dziennie, alkohol 100 g/dz
Chora TP
" Lat 62, sprzÄ…taczka, rencistka, od 5 lat
cukrzyca, leczona lekami doustnymi, od 10 lat
NT, max. 200/110 mm Hg, ostatnio zaniedbała
leczenie
" BMI 29 kg/m2, retinopatia cukrzycowa
" Białkomocz 0.85 g/dobe, cukier 180 mg%,
kreatynina 1.4 mg%, ekh blizna po zawale
Chory ST
" Lat 38, dotąd nie był leczony, rolnik,
zgłosił się do szpitala z powodu silnych
bólów głowy i duszności wysiłkowej
" RR 220/130 mm Hg, rzÄ™\enia u podstawy
płuc, rytm serca, miarowy, cwał 94/min.
Dno oka wybroczyny, ekg LVH
" Pali tytoń, obcią\ający wywiad rodzinny
Chora WS
" Lat 28, zamÄ™\na, bezdzietna, sklepowa,
dotąd nie była leczona, przypadkowo
stwierdzono NT
" RR 160/100 mm Hg, BMI 23 kg/m2, dno
oka I okres wg KW
" Biochemia, ekg bz
" Nie pali i nie pije alkoholu
Diuretyki
tiazydowe
" Zalety:
udokumentowane zmniejszenie zachorowań i
zgonów, niska cena, hamowanie osteoporozy
" Wady i objawy uboczne:
niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową,
zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie,
impotencja
" Bezwzględne przeciwwskazania:
ciÄ…\a (preeklampsja), dna moczanowa
" Względne przeciwwskazania:
cukrzyca*, dyslipidemia*
* Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu
wg Wyrzykowskiego,
1998
²-blokery
²
²
²
" Zalety:
udokumentowane zmniejszenie zachorowań i
zgonów, działanie kardioprotekcyjne, leczenie
migreny, nadczynności tarczycy, dr\enia
" Wady i objawy uboczne:
niekorzystny wpływ na profil metaboliczny
(starsze preparaty), męczliwość, depresja,
zaburzenia snu, impotencja, zła kontrola masy
ciała
" Przeciwwskazania:
astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń
obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciÄ…\a
(?)
wg Wyrzykowskiego,
1998
Antagoniści wapnia
(pochodne dihydropirydyny)
" Zalety:
neutralność metaboliczna, działanie
przeciwdławicowe, ch/z. Raynauda
" Wady i objawy uboczne:
bóle głowy, obrzęki, przy antagonistach krótko
działających: zaczerwienie twarzy i tachykardia
" Przeciwwskazania:
przy antagonistach krótko działających:
pierwsza połowa cią\y (?), ostry zawał serca,
dławica niestabilna
wg Wyrzykowskiego,
1998
Antagoniści wapnia
(werapamil i diltiazem)
" Zalety:
neutralność metaboliczna, działanie
przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne,
działanie antyarytmiczne
" Wady i objawy uboczne:
bóle głowy, obrzęki, zaparcia
" Przeciwwskazania:
niewydolność serca, zespół WPW,
zespół chorego węzła, blok AV II i III
wg Wyrzykowskiego,
1998
Inhibitory konwertazy
angiotensyny
" Zalety:
neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej
komory, lek z wyboru gdy NT towarzyszÄ…: zastoinowa
niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna
nefropatia z proteinuriÄ…, cukrzyca, stan po zawale
mięśnia sercowego
" Wady i objawy uboczne:
kaszel, zaburzenia smaku; rzadko:
hipotonia po pierwszej dawce, obrzęk
angioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia
" Przeciwwskazania:
cią\a, obustronne zwę\enie tętnic nerkowych,
upośledzenie funkcji nerek
wg Wyrzykowskiego,
1998
Sartany
" Zalety:
neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej
komory, lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą:
zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria,
jawna nefropatia z proteinuriÄ…, cukrzyca, stan po
zawale mięśnia sercowego
" Wady i objawy uboczne:
rzadko, podobne do placebo
" Przeciwwskazania:
cią\a, obustronne zwę\enie tętnic nerkowych,
upośledzenie funkcji nerek
wg Wyrzykowskiego,
1998
Ä…-blokery
Ä…
Ä…
Ä…
" Zalety:
korzystny wpływ na profil metaboliczny,
preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszą
zaburzenia metaboliczne lub rozrost stercza
" Wady i objawy uboczne:
hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy,
nudności, męczliwość, brak poprawy jakości \ycia
" Przeciwwskazania:
niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnej
lub mitralnej, ciÄ…\a (?), wiek < 12 r.\.
wg Wyrzykowskiego,
1998
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Dieta w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia tętniczegoStandardy PTK Leczenie Nadciśnienia TętniczegoLECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO ZE WSKAZAŃ PILNYCH I NAGLĄCYCHLeczenie nadciśnienia tętniczego – część 2Leczenie nadcisnienia tetniczego skrypt [tryb zgodnosci]Leczenie Nadciśnienia TętniczegoLeczenie nadciśnienia tętniczegoNadcisnienie tetnicze KWykład 10 Nadciśnienie tętniczeNadciśnienie tętnicze w ciąży (1)04 Nadciśnienie tętniczeNadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży Choroby serca i naczyńLeczenie nadciśnienia 2009więcej podobnych podstron