CHOROBY WEWNTRZNE WETERYNARIA W PRAKTYCE
dr n. wet. Marcin Jankowski, dr n. med. Agnieszka Hałoń*,
dr hab. n. wet. Krzysztof Kubiak, dr n. wet. Jolanta Spużak, prof. dr hab. Józef Nicpoń
Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej UP we Wrocławiu
*Katedra i Zakład Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Odmiedniczkowe
zapalenie nerek
u psów i kotów
Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelo- nerek. Najczęściej jest to zakażenie wstę-
Streszczenie
nephritis) jest chorobą infekcyjną, w której pujące z dolnych dróg moczowych. Rza-
zmiany zapalne obejmują miąższ nerek oraz dziej jest to droga limfogenna, natomiast
Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest
miedniczki nerkowe. Jest to choroba sto- najrzadziej do zakażenia dochodzi drogą
chorobą infekcyjną, w której zmiany za-
sunkowo rzadko spotykana u małych zwie- hematogenną (np. przez zakażony zator,
palne obejmują miąższ nerki oraz mied-
rząt. Częstość jej występowania szacuje się który może powstać przy bakteryjnym za-
niczkę nerkową. Częstość jej występo-
u psów na 6-25%, a u kotów na około 9%. paleniu wsierdzia).
wania szacuje się u psów na 6-25%,
Nie stwierdza się predyspozycji co do rasy, Zachorowanie na odmiedniczkowe za-
a u kotów na około 9%. Głównym czyn-
płci oraz wieku zwierząt. Biorąc pod uwa- palenie nerek ułatwiają pewne czynniki
nikiem etiologicznym wywołującym od-
gę rozwój i czas trwania choroby, rozróżnia predysponujące, które można podzielić
miedniczkowe zapalenie nerek u ma-
się dwie postacie odmiedniczkowego zapa- na pięć grup:
łych zwierząt są bakterie. Dużo rzadziej
lenia nerek: ostre odmiedniczkowe zapale- I. zaburzenia wrodzone np. wrodzone
przyczyną tej choroby są zakażenia
nie nerek (pyelonephritis acuta) i przewlekłe przemieszczenie moczowodów, wro-
grzybicze, wirusowe czy też inwazje
odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonep- dzone zwężenie pochwy;
pasożytów. Objawy kliniczne występu-
hritis chronica) (4, 7, 13, 16). II. zaburzenia mechaniczne utrudniające
jące przy odmiedniczkowym zapaleniu
odpływ moczu np. guzy nowotwo-
nerek są uzależnione od czasu trwania
ETIOPATOGENEZA rowe, ropnie, kamienie moczowe,
procesu chorobowego, rodzaju i zja-
ODMIEDNICZKOWEGO zwężenie cewki moczowej;
dliwości czynnika etiologicznego oraz
ZAPALENIA NEREK III. zaburzenia czynnościowe utrudniające
ewentualnie występujących czynników
predysponujących. Głównym czynnikiem etiologicznym wy- odpływ moczu np. porażenie pęche-
wołującym odmiedniczkowe zapalenie rza moczowego;
Słowa kluczowe nerek u małych zwierząt są bakterie. Dużo IV. zaburzenia ogólnoustrojowe np.
rzadziej przyczyną tej choroby mogą być: zespół Cushinga, cukrzyca i związany
odmiedniczkowe zapalenie nerek, pies,
zakażenia grzybicze, wirusowe czy też in- z nią cukromocz;
kot
wazje pasożytów. Bakteriami wywołującymi V. jatrogenne założony na stałe cewnik,
odmiedniczkowe zapalenie nerek u psów cewnikowanie kateterem zle wyjało-
Abstract
są: E. coli (najczęściej), Staphylococcus inter- wionym.
medius, Proteus mirabilis, Streptococcus spp., Jeżeli zakażenie następuje bez wcześniej
Pyelonephritis is an infectious disease
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerugino- występujących nieprawidłowości wrodzo-
in which infl ammatory changes affect
sa, Enterobacter spp., a u kotów: Staphylococ- nych, zaburzeń mechanicznych, czynno-
the renal parenchyma and renal pelvis.
cus spp. (najczęściej), Streptococcus spp., E. coli, ściowych i chorób ogólnoustrojowych
The frequency of incidence is estimated
Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., oraz czynników jatrogennych, to mówimy
to be between 6% to 25% among dogs
Pseudomonas spp., Pasteurella spp. o pierwotnym odmiedniczkowym zapale-
and 9% among cats. The main etiologi-
Istnieją trzy drogi zakażenia prowadzące niu nerek. Jeżeli natomiast zostanie stwier-
cal factor which causes pyelonephritis
do rozwoju odmiedniczkowego zapalenia dzony udział w zakażeniu któregokolwiek
in small animals are bacteria. Much less
frequently, the reasons for this disease
are fungal or vital infections or parasi-
tic invasion. The clinical signs accom-
panying pyelonephritis are dependant
on the time of the disease process du-
ration, the kind and virulence of the
etiological factor and possible predi-
sposing agents.
Key words
pyelonephritis, dog, cat
Ryc. 1. Obraz histopatologiczny przewlekłego Ryc. 2. Obraz histopatologiczny przewlekłego od-
odmiedniczkowego zapalenia nerek u psa. Bar- miedniczkowego zapalenia nerek z włóknieniem
wienie H-E u psa. Barwienie p.a.S
LISTOPAD-GRUDZIEC " 6/2008
20
www.weterynaria.elamed.pl
CHOROBY WEWNTRZNE WETERYNARIA W PRAKTYCE
z czynników predysponujących, to mówi- dza się hiperpotasemię. W badaniu fizy- średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów.
my o wtórnym odmiedniczkowym zapale- kochemicznym moczu zaburzeniami spo- Ponadto na przekroju w obszarze rdzenia
niu nerek (2-6, 8, 10, 11, 15, 17, 18). tykanymi w odmiedniczkowym zapaleniu widoczne są żółtawe pasma, promienie ,
nerek są: obniżenie ciężaru właściwego, biegnące od brodawek do kory, szczególnie
OBJAWY KLINICZNE zmiana pH moczu w kierunku zasadowym w obydwu biegunach nerki. Błona śluzo-
Objawy kliniczne występujące przy od- i krwiomocz, a w osadzie moczu obec- wa miedniczek nerkowych jest pogrubiała,
miedniczkowym zapaleniu nerek są uza- ność: leukocytów, wałeczków leukocytar- przekrwiona i pokryta ropną wydzieliną.
leżnione od czasu trwania procesu cho- nych oraz bakterii (4, 6-8, 13, 16). W obrazie mikroskopowym stwierdza
robowego, rodzaju i zjadliwości czynnika W każdym przypadku podejrzenia od- się ogniskowe nacieki z granulocytów obo-
etiologicznego oraz ewentualnie wystę- miedniczkowego zapalenia nerek u psów jętnochłonnych wielopłatowych w tkance
pujących czynników predysponujących. i kotów należy pobrać mocz do badania śródmiąższowej nerki i w cewkach ner-
W przypadku ostrego odmiedniczko- mikrobiologicznego i określić wrażliwość kowych. Destrukcja ściany cewek nerko-
wego zapalenia nerek stwierdzane są: wyizolowanych drobnoustrojów na anty- wych wypełnionych treścią ropną prowadzi
podwyższenie wewnętrznej temperatu- biotyki (antybiotykogram). Należy podkre- do powstania licznych ropni. Miąższ w ob-
ry ciała zwierzęcia, spadek aktywności ślić, że mocz do badania mikrobiologiczne- rębie ropni jest w różnym stopniu, niekiedy
motorycznej i brak apetytu. Bardzo czę- go trzeba pobierać przez punkcję pęcherza całkowicie zniszczony, natomiast kłębuszki
sto występuje bolesność okolicy lędzwio- moczowego, czyli tzw. cystocentezę. nerkowe poza nimi i naczynia krwionośne
wej (okolica nerek) i związane z nią wy- nie są objęte procesem zapalnym. Niekiedy
gięcie grzbietu zwierzęcia do góry (tzw. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA naciek z zewnątrz przechodzi na kłębuszek
opisthotonus) bądz nieprawidłowy chód. W badaniu radiologicznym (urografia) nerkowy (glomerulitis invasiva), a powstają-
Rzadziej spotykane jest wzmożone pra- można stwierdzić: poszerzenie światła ce czasem duże ogniska zmian martwiczo-
gnienie (polidypsja) i wielomocz (polyuria). miedniczki nerkowej i moczowodu, znie- ropnych niszczą całkowicie i te struktury.
W przypadku gdy choroba ta jest przy- kształcenie miedniczki nerkowej oraz W drobnych żyłach mogą tworzyć się za-
czyną ostrej niewydolności nerek, mogą przedłużoną obecność środka cieniujące- krzepy. W okolicach wolnych od ropni to-
wystąpić wymioty. Przewlekłe odmied- go w miedniczce nerkowej. Z kolei w ba- czy się nieropne śródmiąższowe zapalenie
niczkowe zapalenie nerek w początko- daniu ultrasonograficznym obserwuje się: towarzyszące.
wym okresie przebiega najczęściej bez- poszerzenie światła miedniczki nerko- W fazie gojenia ostrego odmiednicz-
objawowo. Pózniej mogą pojawiać się wej i bliższego odcinka moczowodu oraz kowego zapalenia nerek w podścielisku
objawy kliniczne niespecyficzne, takie zmiany echogeniczności miąższu nerki, występują cechy włóknienia i zanik ce-
jak: zmienny apetyt lub jego brak, okreso- ściany miedniczki nerkowej i moczowo- wek, finalnie pozostają blizny zbudowa-
we podwyższenie temperatury wewnętrz- du (1, 4, 13, 16). Badania przeprowadzo- ne z tkanki łącznej włóknistej z kolagenem
nej ciała, szybkie męczenie się, spadek ne na psach przez Neuwirtha i wsp. (14) i naciekiem z limfocytów. Blizny te są wi-
masy ciała, wzmożone pragnienie i wie- wykazały, że skuteczność wykrywania od- doczne jako gwiazdziste nieregularne po-
lomocz (4, 6-8, 13, 15, 16). miedniczkowego zapalenia nerek dla ba- zaciągania na powierzchni nerki oraz znie-
dania urograficznego wynosi 73%, a dla kształcenia miedniczki nerkowej.
BADANIA LABORATORYJNE badania ultrasonograficznego 82%. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie
KRWI I MOCZU Ostateczne rozpoznanie przyżycio- nerek jest przewlekłą chorobą dotyczącą
W diagnostyce laboratoryjnej odmied- we można postawić tylko po wykonaniu cewek nerkowych i tkanki śródmiąższo-
niczkowego zapalenia nerek należy wziąć biopsji nerek i ocenie histopatologicz- wej (przewlekła nefropatia cewkowo-śród-
pod uwagę badanie hematologiczne i bio- nej bioptatu. miąższowa) z tworzeniem asymetrycz-
chemiczne krwi, badanie fizykochemiczne nych blizn miąższu oraz zniekształceniem
moczu wraz z jego osadem oraz badanie ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE miedniczki nerkowej.
mikrobiologiczne moczu. W przypad- W diagnostyce różnicowej odmiednicz- W obrazie makroskopowym w nerkach
ku ostrego odmiedniczkowego zapale- kowego zapalenia nerek należy wziąć pod stwierdza się szerokie, nieregularne, niesy-
nia nerek w badaniu hematologicznym uwagę: wszelakiego typu przyczyny wy- metryczne blizny zaciągające powierzchnię.
obserwujemy podwyższoną liczbę leu- wołujące podwyższoną temperaturę we- Zmiany mają różne nasilenie i zaawanso-
kocytów z przesunięciem obrazu w lewo. wnętrzną ciała, leukocytozę i bolesność wanie: od postaci dużej nerki bliznowa-
Natomiast przewlekłe odmiedniczkowe jamy brzusznej (tzw. ostry brzuch), infek- tej z płaskimi lub lejowatymi zaciągnięcia-
zapalenie nerek będące przyczyną prze- cje dolnych dróg moczowych, obecność mi wśród bladoszarawego zachowanego
wlekłej niewydolności nerek manifestuje kamieni nerkowych i kamieni w moczo- miąższu, do postaci drobnoziarnistej, bar-
się zaburzeniami w układzie czerwono- wodzie, choroby gruczołu krokowego dzo małej nerki marskiej. Torebka włók-
krwinkowym: obniżenie liczby erytrocy- oraz zapalenia macicy (4, 13, 16). nista nerki jest zgrubiała i przylega silnie
tów i stężenia hemoglobiny oraz liczby he- do miąższu, zwłaszcza w obszarach za-
matokrytowej (anemia nieregenarycyjna). OBRAZ MORFOLOGICZNY ciągnięć. Czasem miąższ nerki jest bardzo
W badaniu biochemicznym krwi w od- I HISTOPATOLOGICZNY wąski, a grubość kory nie przekracza kil-
miedniczkowym zapaleniu nerek moż- Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek ku milimetrów. Opisane zmiany nie zajmu-
na stwierdzić wzrost stężenia: mocznika, jest zapaleniem ropnym, w którym zmia- ją z reguły równomiernie całego miąższu
kreatyniny oraz fosforu nieorganicznego. ny zazwyczaj występują obustronnie. Za- nerki. Zazwyczaj pewne obszary nerki po-
W przypadku gdy dojdzie do uszkodze- palenie jednostronne jest najczęściej zwią- zostają prawidłowe. Jedna nerka może być
nia kłębuszków nerkowych, można do- zane z zatkaniem drogi odpływu moczu bardziej zmieniona niż druga, cechą morfo-
datkowo obserwować obniżenie stężenia po tej stronie. logiczną przewlekłego odmiedniczkowego
białka całkowitego i albumin. W zaawan- W obrazie makroskopowym nerki zapalenia nerek jest więc często asymetria.
sowanej postaci odmiedniczkowego zapa- są w całości powiększone, na przekroju Błona śluzowa miedniczki nerkowej i mo-
lenia nerek, w której doszło do zaburzeń i na powierzchni pod torebką stwierdza się czowodu jest zazwyczaj zgrubiała. Mied-
w czynności regulacyjnych nerek, stwier- liczne, okrągławe, rozsiane żółtawe ropnie niczka jest nieznacznie poszerzona, nawet
LISTOPAD-GRUDZIEC " 6/2008
22
www.weterynaria.elamed.pl
CHOROBY WEWNTRZNE WETERYNARIA W PRAKTYCE
wówczas, gdy nie stwierdza się utrudnienia
Nazwa Optymalne
Dawka na kg m.c.
odpływu moczu, a rozszerzenie to stanowi
chemioterapeutyku pH moczu
następstwo zaniku miąższu.
sulfametoksazol z trimetoprimem 15 mg 2 x dz. p.o. 7,5-8
W obrazie mikroskopowym stwierdza
ampicilina 25 mg 3 x dz. p.o. 5,5-6,5
się zmiany głównie w obrębie cewek ner-
amoksycylina 10 mg 3 x dz. 5,5-6,5
kowych i tkanki śródmiąższowej. W zrębie
amoksycylina z kwasem klawulanowym 15 mg 2 x dz. p.o. brak danych
obszarów zmienionych znajdują się nacieki
kloksacylina 10 mg 3 x dz. p.o. brak danych
z limfocytów, pojedynczych komórek pla-
cefaleksyna 15-20 mg 3 x dz. p.o. nieistotne
zmatycznych i histiocytów. Kanaliki i cew-
ki nerkowe mają bardzo poszerzone świa-
psy: 2,5-5 mg 1 lub 2 x dz. p.o.
enrofloksacyna nieistotne
tła, spłaszczony nabłonek i zawierają różową koty: 1-2 mg 2 x dz. p.o.
białkową substancję (wałeczki szkliste) tak,
norfloksacyna 15-20 mg 2 x dz. nieistotne
że ich przekroje przypominają pęcherzyki
penicylina 25 mg 3 x dz. p.o. 6-6,5
tarczycy ogniska tarczycopodobne, obraz
psy: 30 mg 3 x dz. p.o.
chloramfenikol nieistotne
tarczycopodobny nerki (thyreoidisatio). W in-
koty: 25 mg 2 x dz. p.o.
nych obszarach stwierdza się zanik cewek
psy: 15 mg 3 x dz. p.o.
tetracyklina 6-7
nerkowych. W podścielisku wyraznie wi-
koty: 10 mg 3 x dz. p.o.
doczne są cechy włóknienia (ryc. 1 i 2, s. 20).
psy: 5-11 mg 2 x dz. p.o.
doksycyklina 6-7
Ponadto w miejscach włóknienia drobne na-
koty: 2,5-5 mg 2 x dz. p.o.
czynia tętnicze wykazują cechy pogrubienia
spiramycyna 25 mg 2 x dz. p.o. nieistotne
ścian i zwężenie światła. Wokół kłębuszków
psy: 15 mg 3 x dz. p.o.
nerkowych pojawia się włóknienie (fibrosis
tylozyna brak danych
koty: 25 mg 3 x dz. p.o.
periglomerularis). Obkurczająca się stopnio-
Tabela 1. Przykładowe chemioterapeutyki stosowane w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek (13, 16)
wo tkanka łączna okołokłębkowa zaciska
pętle naczyniowe kłębuszków nerkowych,
które zanikają i szkliwieją. W niektórych wybrany na podstawie antybiotykogramu 9. Kuś S.: Patomorfologia nerek. PZWL, War-
przypadkach (nefropatia refluksowa z biał- i po następnych 3-5 dniach wykonać ba- szawa 1986.
10. Kyles A.E., Douglass J.P., Rottman J.B.:
komoczem) w kłębuszkach nerkowych do- danie mikrobiologiczne moczu.
Pyelonephritis following inadvertent exci-
chodzi do rozwoju wtórnego ogniskowego Badanie mikrobiologiczne moczu po-
sion of the ureter during ovariohysterectomy
segmentowego szkliwienia (glomerulosclerosis winno być także wykonane w 5-7 dni po za-
in a bitch. Vet. Rec. , 1996, 139, 471-472.
focalis et segmentalis FSGS) (9, 12). kończeniu leczenia antybiotykami. Jeżeli
11. Lewis D.C., Adamson D.R., Jacobs K.A.,
stwierdza się obecność bakterii, należy zno-
Lamb W.A.: Pyelonephritis, nephrolithiasis
LECZENIE wu rozpocząć antybiotykoterapię wybraną
and perinefric abscessation in a dog. Aust.
Leczenie odmiedniczkowego zapalenia na podstawie antybiotykogramu i kontynu-
Vet. J. , 1988, 65, 195-196.
nerek powinno być przeprowadzone we- ować ją przez okres 6-8 tygodni. Leczenie
12. Maxie G.M.: Jubb, Kennedy & Palmer s Pa-
dług następujących zasad: antybiotykami należy stosować aż do mo-
thology of Domestic Animals. W.B. Saunders
" o ile jest to możliwe, należy usunąć czyn- mentu uzyskania trzech kolejnych negatyw-
Company, Philadelphia 2007.
niki predysponujące do wystąpienia od- nych wyników badania mikrobiologiczne-
13. Morgan R.V.: Handbook of Small Animal
miedniczkowego zapalenia nerek; go moczu (4, 7, 13, 16).
Practice. W.B. Saunders Company, Phila-
" wyboru antybiotyków stosowanych
delphia 1997.
do leczenia odmiedniczkowego zapale- Piśmiennictwo
14. Neuwirth L., Mahaffey M., Crowell W.,
1. Barber D.L., Finco D.R.: Radiographic findings
nia nerek należy dokonać na podstawie
Selcer B., Barsanti J., Cooper R., Brown J.:
in induced bacterial pyelonephritis in dog. J. Am.
wyniku badania mikrobiologicznego
Comparison of excretory urography and ul-
Vet. Med. Assoc. , 1979, 175, 1183-1190.
moczu i antybiotykogramu (tabela 1);
trasonography for detection of experimental-
2. Barsanti J.A., Finco D.R., Brown S.A.: Di-
" należy stosować antybiotyki, które
ly induced pyelonephritis in dog. Am. J. Vet.
sease of the lower urinary tract. [W:] The Cat:
osiągają wysoką koncentrację w tkan-
Res. , 1993, 54, 660-669.
Diseases ans Clinical Management. Churchill
ce nerkowej i w moczu;
15. Newman S.J., Langston C.E., Scase T.J.:
Livingstone, New York 1994.
" antybiotyki powinno stosować się Cryptococcal pyelonephritis in a dog. J. Am.
3. Carter C.N.: Letter Diabetes mellitus and pyelo-
przez okres 4-6 tygodni; Vet. Med. Assoc. , 2003, 222, 180-183.
nephritis in the bitch. Vet. Rec. , 1976, 98, 179.
16. Niemand H.G., Suter P.F.: Praktyka klinicz-
" nie należy stosować antybiotyków
4. Crowell W.A., Neuwirth L., Mahaffey M.B.:
na: psy. Pro-Traade s.r.o., Bratislava 2003.
działających nefrotoksycznie;
Pyelonephritis. [W:] Canine and Feline Neph-
17.Speake D.: Necrotising suppurative pyelonephritis
" jeżeli występują objawy niewydolności
rology and Urology. Williams and Wilkins,
in a rottweiler. Vet. Rec. , 1989, 124, 103-104.
nerek, należy je leczyć.
Baltimore 1995.
18. Thomas J.E.: Urinary tract infection indu-
5. Day M.J., Holt P.E.: Unilateral fungal pyeloneph-
ced by intermittent urethral catheterization
Po 3-5 dniach od rozpoczęcia terapii an-
ritis in a dog. Vet. Pathol. , 1994, 31, 250-252.
in dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. , 1979, 174,
tybiotykowej należy wykonać badanie
6. Finco D.R., Barsanti J.A.: Bacterial pyelone-
705-707.
mikrobiologiczne moczu w celu oceny
phritis. Veterinary Clinics of North America
skuteczności in vivo wybranego na pod- dr n. wet. Marcin Jankowski
Small Animal Practice , 1980, 9, 645-660.
stawie antybiotykogramu antybiotyku. Je- Katedra Chorób Wewnętrznych
7. Jarocki Z.: Zarys diagnostyki i terapii cho-
żeli w badaniu mikrobiologicznym moczu i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni,
rób układu moczowego psów i kotów. SI-MA,
nie obserwuje się wzrostu bakterii, należy Psów i Kotów
Warszawa 2001.
kontynuować leczenie do 4-6 tygodni. Gdy 8. Jergens A.E., Miles K.G., Turk M.: Bilateral Wydział Medycyny Weterynaryjnej
natomiast w badaniu mikrobiologicznym pyelonephritis and hydroureter associated with Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
moczu stwierdzi się wzrost bakterii, nale- metastatic adenocarcinoma in a dog. J. Am. 50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 47
Vet. Med. Assoc. , 1988, 193, 961-963.
ży zmienić antybiotyk na inny, ponownie e-mail: jank1973@tlen.pl
LISTOPAD-GRUDZIEC " 6/2008
24
www.weterynaria.elamed.pl
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Biopsja nerek u psow i kotow Choroby psow i kotow VrBiopsja jako technika diagnostyczna STOSOWANA W ROZPOZNAWANIU CHORÓB NEREK U PSÓW I KOTÓWWyniki badań laboratoryjnych krwi psów i kotów praktyczna interpretacjaImmunomodulatory ZASTOSOWANIE W OCHRONIE ZDROWIA PSÓW I KOTÓWPrzemieszczanie psów, kotów i fretek w celach niehandlowych WYMAGANIA WETERYNARYJNESmakowitość w żywieniu psów i kotówschorzenia prącia i napletka u psow i kotowJama ustna psów i kotówŻywienie psów i kotów w stanach krytycznychMikroflora przewodu pokarmowego i probiotyki stosowane u psów i kotówPraktyczna interpretacja wyników badań laboratoryjnych krwi psów i kotówENDOSKOPIA Laryngotracheobronchoskopia psów i kotów uwagiNiesterydowe leki przeciwzapalne w terapii psów i kotów – wyzwanie dla lekarza weterynariich stawow o podl imm psow i kotow cz IKłębuszkowe zapalenia nerekwięcej podobnych podstron