Materiały do cwiczenia 10

Cykl życiowy wirusa HIV
Różnice między HIV-1 a HIV-2
HIV-1 HIV-2
drogi zakażenia brak różnic
rozmieszczenie Afryka Zachodnia
globalne
geograficzne (Portugalia, Indie)
częstość zakażeń a wiek szczyt między 40 rż. wzrost wraz z wiekiem
przenoszenie z matki na
15-40% < 5%
dziecko
zakażenia
znamiennie rzadsze HIV-2, niż HIV-1
heteroseksualne
czas do AIDS ą 10 lat znamiennie dłuższy
poziom prowirusowego
brak różnic
DNA
poziom HIV RNA w
znamiennie niższy dla HIV-2, niż HIV-1
plazmie
porównanie genetyczne 40-60% homologii
Andersson S. HIV-2 and the immune response. AIDS Rev 2001;3:11-23.
Przebieg i fazy zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV)
Zespół mononuklozopodobny poprzedza długotrwający okres klinicznego utajenia.
Początek zakażenia jest związany z RS-M-tropowymi wirusami, a pózniej z X4-T-
tropowymi wirusami. Obniżenie liczby limfocytów CD4 nawet w okresie utajenia
wywołuje zakażenia oportunistyczne. Fazy zakażenie HIV są przedstawione w
odniesieniu do liczby limfocytów CD4 i chorób oportunistycznych. ARC (acquired
immune deficiency syndrome (AIDS) related complex) zespół chorób związanych z
AIDS. (Przedruk za: Redfield RR, Buske DS: Sci Am 259:90-98, 1988, updated 1996).
Schemat postępowania diagnostycznego
badanie 1
EIA
EIA + EIA
wynik ujemny
badanie 2
EIA
EIA + (badanie1) EIA + (badanie1)
EIA + (badanie2) EIA - (badanie2)
(ponownie pobrać krew i powtórzyć badanie)
test potwierdzenia (TP)
EIA + (badanie1) EIA + (badanie1) EIA + (badanie1)
EIA + (badanie2) EIA + (badanie2) EIA + (badanie2)
TP + (badanie2) TP nieokreślony TP ujemny
wynik nieokreślony wynik nieokreślony
wynik dodatni
(powtórzenie (testy wirusologiczne,
wymaga ponownego
diagnostyki, testy powtórzenie
pobrania krwi
wirusologiczne) diagnostyki)
i powtórzenia testu EIA
EIA test immunoenzymatyczny
TP test potwierdzenia (Western blot)
badanie 1, badanie 2 próbki surowicy z jednego pobrania krwi
Wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS:
" W przypadku dwukrotnego nieujemnego wyniku testu przesiewowego należy wykonać
badanie testem potwierdzenia Western-blot.
" Wydać można jedynie wynik ostateczny: ujemny badania przesiewowego i dodatni testu
Western-blot.
" Wynik ujemny wyklucza zakażenie po upływie 12 tygodni od ekspozycji.
TEST Elecsys� HIV combi
" Test czwartej generacji do jakościowego oznaczania in vitro antygenu p24 wirusa HIV-1
(grupa M i grupa O) oraz przeciwciał (IgG i IgM) przeciw wirusowi HIV-1 (grupy M i O) i HIV-
2 w ludzkiej surowicy i osoczu
Zastosowanie kliniczne
" Rozpoznawanie zakażeń wirusem HIV
" u osób zakażonych wirusem HIV
" w krwi i produktach krwiopochodnych zawierających wirus HIV
Zasada testu
" wykrywanie antygenu p24 wirusa HIV-1 dzięki zastosowaniu przeciwciał monoklonalnych
" wykrywanie wszystkich przeciwciał przeciw wirusowi HIV (IgG i IgM) dzięki zastosowaniu
rekombinowanych antygenów: gp41, w tym grupy O, gp36, odwrotnej transkryptazy
NEW LAV BLOT I
TEST POTWIERDZENIA DO WYKRYWANIA PRZECWICIAA ANTY-HIV1 W SUROWICY LUB OSOCZU
OZNACZENI
GENOM RODZAJ BIAAKA WESTERN BLOT
E
Glikoproteinowy prekursor GP 110/120 i GP
GP 160 ENV Wyrazny prążek
41
Prążek o rozmytych
GP 110/120 ENV Glikoproteina otoczki
brzegach
P 68 POL Odwrotna transkryptaza Wyrazny prążek
P 55 GAG Prekursor białka rdzeniowego Dublet
P 52 POL Odwrotna transkryptaza Wyrazny prążek
GP 41 ENV Glikoproteina transbłonowa Prążek rozmyty
P 40 GAG Prekursor białka rdzeniowego Wyrazny prążek
P 34 POL Endonukleaza Wyrazny prążek
P 24/25 GAG Białko rdzeniowe Wyrazny prążek
P 18 GAG Białko rdzeniowe Czasami dublet
Interpretacja
WAŻNE: Do identyfikacji wykrytych przeciwciał należy używać dodatniej surowicy kontrolnej i
zawsze sprawdzać występowanie prążka kontroli wewnętrznej.
INTERPRETACJA PROFIL
Wynik dodatni* 2 ENV ą GAG ą POL
1 ENV ą GAG ą POL
GAG + POL
Wynik nieokreślony
GAG
POL
Prążki niesklasyfikowane
Wynik ujemy*
Brak prążków
*wg kryteriów WHO
UWAGI:
" Wynik nieokreślony można uzyskać w przypadku obecności wirusa HIV2, serokonwersji lub
reakcji krzyżowej z innymi retrowirusami.
" Wszystkie profile lub wyniki nieokreślone można otrzymać przez zanieczyszczenie próbki
surowicą dodatnią.
" Można stosować także inne kryteria interpretacyjne. W Niemczech zalecana jest przez
Niemieckie Stowarzyszenie Przeciwko Chorobom Wirusowym następująca interpretacja:
" Wynik dodatni: obecność co najmniej jednego białka ENV i białka GAG lub POL. Wynik
nieokreślony: profil nie odpowiadający powyższym kryteriom. Wynik ujemny: brak prążków.
Glikoproteiny gp 120 i gp 160 są uważane za to samo białko.
Klasyfikacja stadiów infekcji HIV
Kryteria kliniczne
A B C
Kryteria laboratoryjne
bezobjawowa, choroby, stany nie należące do A choroby
(komórki CD4+)
ostra
lub C wskaznikowe
(pierwotna)
infekcja HIV
AIDS
lub PGL*
1. > 500/źl (> 29%) A1 C1
B1
2. 200 - 499/źl (14-28%) B2 C2
A2
3. < 200/źl (< 14%) A3 B3 C3
* PGL presistent generalised lymphadenopathy przetrwała uogólniona limfadenopatia.
Kategoria
Kategoria kliniczna B Kategoria kliniczna C
kliniczna A
1.bezobjawowe 1. objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane 1. bakteryjne, powtarzające się
zakażenie HIV żadnej określonej chorobie i utrzymują się zapalenia płuc (2 lub więcej
2.przetrwała przynajmniej przez miesiąc, jak gorączka > 38,5p C epizodów w czasie 12 miesięcy)*
uogólniona lub biegunka utrzymująca się ł� 1 miesiąc 2. posocznica salmonellozowa,
limfadenopatia 2. choroby zapalne miednicy, szczególnie gdy powikłane nawracająca
3.ostra są ropniami jajników lub jajowodów 3. zakażenie M. tbc - płuc* lub
(pierwotna) 3. angiomatosis bacillaris pozapłucne
infekcja HIV 4. kandydoza jamy ustnej lub pochwy (przewlekle 4. zakażenie innymi gatunkami lub
(ostra choroba nawracająca lub zle reagująca na leczenie) niezidentyfikowanymi dotąd
retrowirusowa) 5. dysplazja, rak szyjki macicy (in situ) mykobakteriami
z 6. infekcja Herpes zoster ( > 2 dermatomy, > 2 5. kandydoza przełyku
towarzyszącym epizody) 6. kandydoza oskrzeli, tchawicy lub
i objawami lub 7. idiopatyczna czerwienica trombocytopeniczna płuc
ostra infekcja 8. listerioza 7. zapalenie płuc spowodowane P.
HIV 9. leukoplakia włochata jamy ustnej jiroveci (dawniej P. carinii)
w wywiadzie. 10.neuropatie obwodowe 8. histoplazmoza (pozapłucna lub
11.inne choroby, które nie definiują AIDS, przypisywane rozsiana)
infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie 9. kokcydioidomykoza (pozapłcna
odporności komórkowej. lub rozsiana)
10. isosporiaza (biegunka
utrzymująca się ł� 1 miesiąc)
11. kryptosporidioza (biegunka
utrzymująca się ł� 1 miesiąc)
12. toksoplazmoza mózgu
13. zakażenie Herpes simplex:
przewlekłe owrzodzenia
(utrzymujące się ł� 1 miesiąc),
zapalenia płuc, przełyku
14. postępująca wieloogniskowa
leukoencefalopatia
15. zakażenie wirusem cytomegalii:
zapalenie siatkówki z utratą
widzenia lub inne lokalizacje
(poza wątrobą, śledzioną,
węzłami chłonnymi)
16. encefalopatia związana z
zakażeniem HIV
17. zespół wyniszczenia
spowodowany HIV
18. mięsak Kaposiego
19. chłoniak immunoblastyczny lub
Burkitta, lub pierwotny mózgu
20. inwazyjny rak szyjki macicy
* jednostki dodane do klasyfikacji w roku
1992.
Definicja kliniczna AIDS w Polsce (i w Europie) obejmuje stadia C1, C2 i C3.
W USA rozpoznaje się AIDS także u osób mieszczących się w stadiach A3, B3 (niezależnie od stadium klinicznego)
oraz C3.
Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded
surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;41:1-19.
Metody decydujące o definitywnym rozpoznaniu schorzeń wskazujących na AIDS
Choroby Metody diagnostyczne
Kryptosporidioza Badania mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne)
Isosporiaza
Mięsak Kaposiego
Chłoniaki
Zapalenie płuc wywołane przez P. carinii
Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia
Toksoplazmoza
Rak szyjki macicy
Kandydoza Oglądanie w badaniu endoskopowym (albo autopsyjnym), lub badanie mikroskopowe (histologiczne
lub cytologiczne) próbki pobranej bezpośrednio ze zmienionej tkanki (w tym zeskrobin powierzchni
błony śluzowej), ale nie hodowla.
Kokcidioidomykoza Badanie mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne), hodowla lub wykrycie antygenu w próbce
Kryptokokoza pobranej bezpośrednio ze zmienionej tkanki lub płynu pochodzącego z tej tkanki
Zakażenie wirusem cytomegalii
Zakażenie wirusem Herpes Simple
Histoplazmoza
Gruzlica Hodowla
Inne mykobakteriozy
Salmonelloza
Encefalopatia (demencja) związana z zakażeniem HIV Kliniczne stwierdzenie dysfunkcji ruchowych lub umysłowych, przeszkadzających w wykonywaniu
codziennych czynności, nasilających się w ciągu tygodni lub miesięcy, przy braku innych schorzeń, poza
infekcją HIV, które mogłyby taki stan tłumaczyć. Dla wykluczenia innych chorób powinno zostać
wykonane badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i badania obrazowe mózgu (tomografia
komputerowa lub magnetyczny rezonans jądrowy) lub badanie sekcyjne.
Zespół wyniszczenia w przebiegu infekcji HIV(HIV wasting Niezamierzona utrata wagi > 10% wagi wyjściowej oraz/albo przewlekła biegunka (przynajmniej 2
syndrome) luzne stolce na dobę) lub przewlekłe osłabienie i udokumentowana gorączka (przez > 30 dni, ciągła lub
przerywana) przy braku chorób towarzyszących, innych niż choroba HIV.
Nawracające zapalenia płuc Nawracające (więcej, niż 1 epizod w ciągu roku), ostre (nowe zmiany w rtg płuc, niewystępujące
wcześniej) zapalenie płuc rozpoznane przez:
a) hodowlę (lub inne swoiste metody diagnostyczne) i
b) rtg cechy zapalenia płuc;
�� przypadki nie mające potwierdzenia czynnika etiologicznego dla jednego z epizodów powinny
być uznane za prawdopodobne.
Zalecenia dla rozpoznawania schorzeń wskazujących na AIDS (kryteria prawdopodobne)
Choroby Kryteria prawdopodobne
Kandydoza przełyku a) wystąpienie bólu zamostkowego przy połykaniu
ORAZ
kandydoza jamy ustnej rozpoznana przez stwierdzenie białych kępek lub blaszek (plaques) na zaczerwienionym podłożu
lub przez mikroskopowe stwierdzenie filamentów mycelium grzyba z próbki zeskrobanej ze śluzówki jamy ustnej, bez
uprzedniej hodowli.
Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki Stwierdzenie charakterystycznych zmian w kolejnych badaniach oftalmologicznych (np. dyskretne, ostro odgraniczone
zbielenia, rozprzestrzeniające się odśrodkowo wzdłuż naczyń krwionośnych, narastające przez wiele miesięcy i często
występujące wraz z zapaleniem naczyń siatkówki, wybroczynami i martwicą). Zejściem procesu chorobowego jest
zbliznowacenie siatkówki i zanik z pozostawieniem plamkowatego przebarwienia nabłonka.
Mykobakteriozy Badanie mikroskopowe próbek kału lub płynów ustrojowych (które w normalnych warunkach są jałowe) lub tkanki
z miejsca innego, niż płuca, skóra, węzły chłonne szyi lub wnęki płuca, wykazujące obecność prątków kwasoopornych
gatunku nie zidentyfikowanego w hodowli.
Mięsak Kaposiego Charakterystyczny obraz makroskopowy rumieniowych lub fioletowo podbarwionych zmian grudkowatych (plaque-
like) na skórze lub błonach śluzowych.
(Uwaga: klinicyści, którzy widzieli niewiele przypadków mięsaka Kaposiego nie powinni podejmować się nawet
przybliżonego rozpoznawania zmian).
Zapalenie płuc wywołane P. carinii a) W wywiadzie- duszność wysiłkowa lub suchy kaszel w ciągu ostatnich 3 miesięcy
ORAZ
a) rozległe obustronne nacieki śródmiąższowe w rtg lub wynik badania scyntygraficznego płuc, wskazujący na
rozległe, obustronne zajęcie płuc
ORAZ
a) hipoksemia krwi tętniczej pO2 <70 mmHg lub zmniejszona
�� pojemność dyfuzyjna płuc (< 80% normy) lub zwiększenie
�� gradientu pęcherzykowo - tętniczego tlenu
ORAZ
a) brak dowodów istnienia bakteryjnego zapalenia płuc.
Nawracające zapalenia płuc Nawracające (więcej, niż 1 epizod w ciągu 12 miesięcy) ostre zapalenie płuc (nowe objawy, dowody rtg nieobecne
wcześniej), rozpoznane na podstawie objawów klinicznych lub rtg przez lekarza pacjenta.
Toksoplazmoza mózgu a) świeże ogniskowe zaburzenia neurologiczne, wskazujące na zmiany w obrębie czaszki lub upośledzenie
świadomości
ORAZ
a) wykazanie przez CT lub MRI zmiany wykazującej mass effect lub rtg ulegającej wzmocnieniu po podaniu
kontrastu
ORAZ
a) obecność przeciwciał anty-T. gondii lub korzystny wynik leczenia typowego dla toksoplazmozy.
Gruzlica płuc Gdy nie jest dostępne potwierdzenie bakteriologiczne na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego.
http://www.aids.gov.pl/files/wiedza/Diagnostyka_calosc.pdf
Postępowanie z noworodkiem matki zakażonej HIV
(Rekomendacje PTG)
" Dokładne obmycie noworodka jak najszybciej po urodzeniu.
Odessanie z górnych dróg oddechowych wód płodowych i innych wydzielin matki.
Rozpoczęcie w ciągu 24 godzin po porodzie profilaktyki
Unikane karmienia piersią.
W ciągu pierwszych 24 godzin życia: szczepienie przeciwko wzw B, u dzieci matek HBsAg(+) łącznie z immunoglobuliną anty
HBs (w ciągu 12 h). Nie należy szczepić BCG szczepienie BCG jest bezwzględnie przeciwwskazane u dzieci zakażonych HIV.
Decyzję o szczepieniu BCG podejmuje pediatra prowadzący dalszą opiekę nad dzieckiem po wykluczeniu zakażenia HIV i
wykonaniu próby tuberkulinowej.
W pierwszych 2 dobach życia kontrola morfologii krwi obwodowej
Do 5 doby życia - pierwsze badanie w kierunku zakażenia HIV. Dalszą diagnostykę należy uzgodnić z ośrodkiem prowadzącym
opiekę nad dziećmi matek HIV(+).
" Rozpoczęcie zapobiegawczego stosowania leków antyretrowirusowych nie wpływa na badania
diagnostyczne. Pierwsze badania należy wykonać w ciągu pierwszych 5 dni życia noworodka, są to:
morfologia krwi obwodowej z rozmazem, oznaczenie liczby limfocytów CD4 i CD8, hodowla wirusa,
PCR HIV. Krew musi być pobrana sterylnie, nie z pępowiny i w ciągu 24 godzin należy ją
przetransportować do laboratorium. Diagnostykę wczesną u wszystkich noworodków i niemowląt
w Polsce prowadzi Pracownia Diagnostyki Molekularnej Wojewódzkiego Szpitala Zakaznego w
Warszawie (tel. 022 33 55 238).
" Przyjmowanie leków antyretrowirusowych przez ciężarną, a następnie noworodka wiąże się
z ryzykiem wczesnej, głębokiej niedokrwistości. Noworodki objęte profilaktyką powinny mieć
skontrolowaną morfologię krwi w drugiej dobie życia, przed wypisem z oddziału noworodkowego, a
potem nie pózniej niż w 14 dobie życia. W zapobieganiu niedokrwistości należy wcześnie stosować
preparaty żelaza i kwas foliowy. Pogłębianie się niedokrwistości jest wskazaniem do stosowania
rekombinowanej erytropoetyny, może być konieczne uzupełniające przetoczenie koncentratu
krwinek czerwonych.
" Stosowanie trzylekowej profilaktyki u dziecka wymaga, poza badaniami diagnostycznymi w
kierunku zakażeń wertykalnych, monitorowania glikemii, funkcji wątroby i nerek.
" Dalsza opieka nad noworodkami urodzonymi przez matki zakażone HIV powinna przebiegać w
ośrodku referencyjnym.
" Przed wypisaniem noworodka z oddziału noworodkowego należy uzgodnić termin wizyty w
ośrodku referencyjnym, nie pózniej niż do 14 doby życia dziecka.
" Profilaktyka u noworodka zależy od ryzyka zakażenia wertykalnego:
Jeśli matka była leczona HAART, nie miała głębokiego niedoboru odporności i wiremia VL-HIV RNA w 34 - 36 tygodniu ciąży
była <50 kopii/ml oraz nie było żadnych dodatkowych czynników ryzyka to noworodek może otrzymać tylko jeden lek: Retrovir
przez 4 6 tygodni.
Jeśli w 34 - 36 tygodniu ciąży VL HIV> 50 kopii/ml i < 1000 kopii / ml, ciążę ukończono planowym cięciem cesarskim to dziecko
otrzymuje dwa leki: Retrovir i Epivir przez 4 tygodnie
" Dziecko otrzymuje 3 leki: Retrovir, Epivir i Viramune przez 2 tyg. a następnie przez kolejne 2
tygodnie tylko Retrovir i Epivir jeśli:
w 36 tygodniu ciąży VL HIV RNA>1000 kopii/ ml lub nieznana wiremia
VL HIV w 36 Hbd <50 kopii/ml ale obciążony poród: >4h od odejścia wód lub krwawienie przed porodem lub wykonano
amniotomię lub zastosowano kleszcze albo próżniociąg, cięcie ze wskazań nagłych.
profilaktykę zastosowano dopiero w czasie porodu lub tylko u noworodka
" Jeśli wystąpił więcej niż jeden z w/w czynników ryzyka to rozważyć podanie noworodkowi:
Retroviru, Epiviru i Kaletry przez 4 tygodnie.
Różnice ekspozycji zawodowych i niezawodowych
Ekspozycja zawodowa Ekspozycja niezawodowa
Ryzyko transmisji HIV prawdopodobnie mniejsze prawdopodobnie większe
krótszy czas między
zazwyczaj dłuższy czas
ekspozycją a zgłoszeniem
między ekspozycją a
się do specjalisty
zgłoszeniem się do ośrodka
szybsze zastosowanie ART;
Czas rozpoczęcia leczenia referencyjnego
możliwość zastosowania
pózniejsze zastosowanie
pojedynczej dawki
ART, co ma wpływ na
zydowudyny w ciągu 2
powodzenie profilaktyki
godzin od ekspozycji
rzadziej dostępne,
zazwyczaj dostępne, często
yródło zakażenia rzadziej znany status
znany status serologiczny
serologiczny
najczęściej wiarygodna,
najczęściej zgłaszająca się
nie musi być
na wszystkie wizyty,
Osoba eksponowana wiarygodna, gorsza
możliwość dobrej kontroli
kontrola
(współpraca z lekarzem
zakładowym)
niejednokrotnie trudne
Zdarzenie, ryzyko zazwyczaj łatwe w ocenie
w ocenie
w przypadku wypadku
Dostępność leków ARV PEP bezpłatny dla PEP bezpłatny; pozostałe
w Polsce osoby eksponowanej przypadki płatne przez
osobę eksponowaną
profilaktyka zakażenia HBV,
HCV, profilaktyka tężca,
Zagadnienia dodatkowe profilaktyka zakażenia HBV,
ryzyko ciąży, ryzyko chorób
(w zależności od przypadku) HCV profilaktyka tężca
transmitowanych drogą
płciową
Ośrodki w których prowadzone jest leczenie antyretrowirusowe (ARV) i postępowanie po
ekspozycji na HIV (uaktualnione: 20.03.2013)
SZPITALE NA BAZIE KTÓRYCH DZIAAAJ OŚRODKI
LP. NAZWA PLACÓWKI ADRES TELEFON
REFERENCYJNE
Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza Wojewódzki Szpital Zakazny
(22) 33-58-102, 33-58-101
ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa
Klinika Chorób Zakaznych Wieku
Wojewódzki Szpital Zakazny
Dziecięcego WUM w Warszawie (22) 33-55-292, 33-55-258
1 ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa
01-201 Warszawa, ul. Wolska 37
Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów
Wojewódzki Szpital Zakazny
Immunologicznych WUM w Warszawie (22) 33-55-222; 33-55-294
ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa
01-201 Warszawa, ul. Wolska 37
Klinika Chorób Zakaznych i Hepatologii UM Uniwersytecki Szpital Kliniczny
2 (85) 741-69-21, 74-09-479
ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok ul. M. C. Skłodowskiej 24a, 15-276 Białystok
Katedra i Klinika Chorób Zakaznych i
Wojewódzki Szpital Obserwacyjno - Zakazny im.
3 Hepatologii CM im. Ludwika Rydygiera (52) 32-55-605, 32-55-600
T. Browicza, ul. Św. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcz
ul. Św. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcz
Poradnia Diagnostyki i Terapii AIDS Szpital Specjalistyczny
4 (32) 34-99-341, 34-99-350
ul. Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów ul. Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów
Klinika Chorób Zakaznych GUM Pomorskie Centrum Chorób Zakaznych i Gruzlicy
5 (58) 341-28-87, 341-40-41
ul. Smoluchowskiego 18, 80 214 Gdańsk ul. Smoluchowskiego 18, 80-214 Gdańsk
Oddział Kliniczny Klinik Gastroenterologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
6 i Hepatologii oraz Chorób Zakaznych, (12) 42-47-340, 42-47-380
ul. Kopernika 36, 31-501 Kraków
ul. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków,
Klinika Chorób Zakaznych UM Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w
7 (81) 532-39-35, 532-50-43
ul. Staszica 16, 20-081 Lublin Lublinie, ul. Staszica 16, 20-081 Lublin
Katedra i Klinika Chorób Zakaznych i Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
8 Hepatologii UM im. Wł. Biegańskiego (42) 251-61-24, 251-60-50
ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Aódz ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Aódz
Oddział Chorób Zakaznych Powiatowy Zespół Opieki Zdrowotnej w Ostródzie
9 (89) 646-06-00, 642-95-78
ul. Wł. Jagiełły 1, 14-100 Ostróda SA, ul. Wł. Jagiełły 1, 14-100 Ostróda
Klinika Chorób Zakaznych UM im. Karola Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia z
10 Marcinkowskiego Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym SPZOZ, ul. (61) 87-39-000, 873-93-76
ul. Szwajcarska 3, 61-285 Poznań Szwajcarska 3, 61-285 Poznań
Klinika Chorób Zakaznych i Neurologii im. Karola Jonschera UM im. Karola
11 Dziecięcej UM im. Karola Marcinkowskiego Marcinkowskiego (61) 849-13-62, 847-29-60
ul. Szpitalna 27 /33, 65-572 Poznań ul. Szpitalna 27 /33, 65-572 Poznań
Katedra i Klinika Chorób Zakaznych PUM Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital
12 (91) 431-62-42, 81-39-000
ul. Arkońska 4, 71-455 Szczecin Zespolony, ul. Arkońska 4, 71-455 Szczecin
Katedra i Klinika Chorób Zakaznych, Chorób
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im.
Wątroby i Nabytych Niedoborów
13 J. Gromkowskiego (71) 325-52-42, 326-13-25
Odpornościowych UM
ul. Koszarowa 5, 51-149 Wrocław
ul. Koszarowa 5, 51- 149 Wrocław
Katedra i Klinika Pediatrii I Chorób
Szpital Kliniczny nr 1 we Wrocławiu
14 Infekcyjnych UM (71) 770-31-51, 770-31-58
ul. Marii Curie-Skłodowskiej 58, 50-369 Wrocław
ul. Bujwida 44, 50-345 Wrocław
Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza Wrocławskie Centrum Zdrowia SP ZOZ
15 (71) 356-07-80, 356-07-83
ul. Wszystkich Świętych 2, 50-136 Wrocław ul. Podróżnicza 26/28, 53-208 Wrocław
Szpital Wojewódzki SPZOZ im. Karola
Oddział Zakazny
16 Marcinkowskiego w Zielonej Górze (68) 327-02-21, 325-58-08
ul. Zyty 26, 65-046 Zielona Góra
ul. Zyty 26, 65-046 Zielona Góra
Klinika Chorób Zakaznych UM Szpital Wojewódzki w Opolu
17 (77) 44-33-100, 44-33-110
ul. Kośnego, 45-372 Opole ul. Kośnego 53, 45-372 Opole
Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. (81) 740-20-39, 740-20-41, 740-
Oddział Chorób Zakaznych Dziecięcych
18 Jana Bożego w Lublinie 86-14
ul. Biernackiego 9, 20-089 Lublin
ul. Biernackiego 9, 20-089 Lublin Tylko ekspozycje + ciężarne
Oddział Obserwacyjno - Zakazny Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera (56) 658-25-00, 65-44-054
19
ul. Krasińskiego 4/4a, 87-100 Toruń ul. Św. Józefa 53-59, 87-100 Toruń Tylko ekspozycje
(17) 224-02-56, 224-01-00 225-
Oddział Chorób Zakaznych Centrum Medyczne w Aańcucie Sp. Z o.o.
20 23-02,
ul. Paderewskiego 5, 37-100 Aańcut ul. Paderewskiego 5, 37-100 Aańcut
Tylko ekspozycje
Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytut Matki i Dziecka (22) 32-77-044, 32-77-111
21
ul. Kasprzaka 17, 01-211 Warszawa ul. Kasprzaka 17, 01-211 Warszawa Tylko ciężarne

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Materialy do cwiczenia 8
Ćw Materiały do ćwiczeń z elektrotechniki
PG materiały do ćwiczeń testy
BAL materiały do ćwiczeń
Materiały do cwiczenia nr 11
Fwd materialy?ukacyjne do cwiczen z rachunkowosci ?zNazwy1
Materiały do ćwiczeń z geologii te co umieć
Materiały do cwiczenia 11
Materiały do ćwiczeń projektowych cz 1 Wodociągi
material do cwiczen
material do cwiczen1
MATERIALY DO CWICZENIA BIOLOGIA CYTOMETR
material do cwiczen 3
CHROMATOGRAFIA JONOWA materialy do cwiczen

więcej podobnych podstron