PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJARNIENIAMI
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
ZUS ZZA strona:1
SPOŁECZNYCH
ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. ZGŁOSZENIE 02. ZGŁOSZENIE ZMIANY (wpisać - 1) /
2)
DO UBEZPIECZENIA KOREKTY (wpisać - 2) DANYCH
1)
ZDROWOTNEGO
03. Data nadania (dd / mm / rrrr) 04. Nalepka R
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
01. NIP (wpisać bez kresek) 02. REGON
INNY NUMER
03. PESEL 05. Seria i numer dokumentu
04. Rodzaj dokumentu:
jeSli dowód osobisty, wpisać 1,
jeSli paszport - 2
06. Nazwa skrócona
07. Nazwisko
08. Imię pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
03. Rodzaj dokumentu
(wypełnić jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu
01. PESEL 02. NIP (wpisać bez kresek)
05. Nazwisko
06. Imię pierwsze 07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
01. Imię drugie
02. Nazwisko rodowe
03. Obywatelstwo
04. Płeć (wpisać: K - kobieta,
M - mężczyzna)
05. 06.
V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA
01. Kod tytułu
3) 4)
ubezpieczenia
VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
01. Data powstania obowiązku
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
02.
01. Data rozpoczęcia
,
zł gr
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
VIII. DANE O ODDZIALE NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
01. Kod oddziału3) 03.
02.
NFZ
IX. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU
01. Kod pocztowy 02. MiejscowoSć
_
03. Gmina / Dzielnica
04. Ulica
05. Numer domu 06. Numer lokalu
07. Numer telefonu 08. Numer faksu
PŁATNIKA SKŁADEK
II. DANE IDENTYFIKACYJNE
III. DANE IDENTYFIKACYJNE
OSOBY ZGŁASZANEJ
DO UBEZPIECZENIA
PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJARNIENIAMI
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
ZUS ZZA strona:2
SPOŁECZNYCH
ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH
X. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisać, jeSli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na stale miejsce pobytu)
01. Kod pocztowy 02. MiejscowoSć
_
03. Gmina / Dzielnica
04. Ulica
05. Numer domu 06. Numer lokalu
07. Numer telefonu 08. Numer faksu
XI. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać, jeSli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na stałe miejsce pobytu i adres zamieszkania)
01. Kod pocztowy 02. MiejscowoSć
_
03. Ulica
04. Numer domu 05. Numer lokalu
06. Skrytka pocztowa
07. Numer telefonu 08. Numer faksu
09. Adres poczty elektronicznej
XII. ORWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK XIII. ORWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ / ZGŁOSZONEJ
01. Data wypełnienia (dd / mm / rrrr)
DO UBEZPIECZENIA
OSwiadczam, że dane zawarte w formularzu
OSwiadczam, że dane zawarte w formularzu
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem Swiadomy(a) odpowiedzialnoSci karnej
Jestem Swiadomy(a) odpowiedzialnoSci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
01. Podpis osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia
02. Podpis płatnika lub osoby upoważnionej
03. Pieczątka płatnika
XIV. ADNOTACJE ZUS
1) Wpisać X w odpowiednim polu.
2) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych należy wypełnić formularz ZUS ZIUA.
3) Wpisać odpowiedni kod podany w instrukcji.
4) Dla okreSlonego kodu tytułu ubezpieczenia należy wypełnić formularz ZUS ZBA.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
ZUS ZZASąsiedzi zza miedzy, Zaolzie – fakty i mitywięcej podobnych podstron