R_05 20.12.2011 17:16 Page 551
5
Ortopedia i traumatologia
Michael Baumgart, Gisela Ebelt-Paprotny, Astrid Frank,
Roman Preis, Ursula Wappelhorst, Axel Wilke
5.1 Podstawy terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
5.1.1 Fazy gojenia rany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
5.1.2 Fizjoterapia w trakcie unieruchomieł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
5.1.3 Stopnie obciąŻenia (podczas ruchu i chodu) . . . . . . . . . . . . . . . . 561
5.1.4 Terapia w otwartych/zamkni´tych Å‚aÅ‚cuchach kinetycznych . . . . 563
5.2 Podstawy leczenia złamał . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
5.2.1 Teoria złamał . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
5.2.2 Zaopatrzenie złamał . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
5.2.3 Gojenie złamał i powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
5.3 Stopa i staw skokowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
5.3.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
5.3.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
5.3.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
5.3.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
5.3.5 Stopa płasko-koĘlawa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
5.3.6 PÅ‚askostopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
5.3.7 Stopa wydrąŻona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
5.3.8 KoĘlawoĘç palucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
5.3.9 SztywnoĘç palucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
5.3.10 Palce młoteczkowate i szponiaste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
5.3.11 Zespół bólowy Ęródstopia (neuralgia Mortona) . . . . . . . . . . . . . . 594
5.3.12 WyroĘla kostne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
5.3.13 Zmiany zwyrodnieniowe w stawach skokowych górnym i dolnym 596
5.3.14 JaÅ‚owa martwica koĘci pi´towej/bolesne Ęci´gno Achillesa . . . . . 597
5.3.15 Zerwanie Ęci´gna Achillesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
5.3.16 NiestabilnoĘç wi´zadÅ‚owa górnego stawu skokowego . . . . . . . . . 599
5.3.17 Uszkodzenie zewn´trznego aparatu wi´zadÅ‚owego górnego stawu
skokowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
5.3.18 ZÅ‚amania stawu skokowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
5.3.19 Złamania koĘci skokowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
R_05 20.12.2011 17:16 Page 552
5.3.20 ZÅ‚amania koĘci pi´towej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
5.3.21 Złamania Ęródstopia i palców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
5.4 Podudzie i kolano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
5.4.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
5.4.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
5.4.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
5.4.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
5.4.5 Kolano koĘlawe/szpotawe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
5.4.6 Przeprost kolana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
5.4.7 Chondropatia rzepki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
5.4.8 Zespół przeciąŻenia rzepki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
5.4.9 Zapalenie błony maziowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
5.4.10 Cysta Bakera/podkolanowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
5.4.11 Zapalenie kaletki przedrzepkowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
5.4.12 Zespół fałdu przyĘrodkoworzepkowego (medial-shelf-syndrome) 629
5.4.13 OddzielajÄ…ca jaÅ‚owa martwica kostno-chrz´stna . . . . . . . . . . . . . 630
5.4.14 Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego . . . . . . . . . . . . . . . . 632
5.4.15 Endoprotezoplastyka stawu kolanowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
5.4.16 Uszkodzenia aparatu wi´zadÅ‚owo-torebkowego . . . . . . . . . . . . . . 635
5.4.17 Uszkodzenia Å‚Ä…kotek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
5.4.18 Zespół ciasnoty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638
5.4.19 Złamanie trzonu koĘci podudzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640
5.4.20 Złamanie głowy koĘci piszczelowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
5.4.21 ZÅ‚amania rzepki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
5.4.22 Zwichni´cia rzepki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
5.5 Udo i staw biodrowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
5.5.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
5.5.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
5.5.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652
5.5.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
5.5.5 Wrodzona szpotawoĘç biodra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658
5.5.6 Biodro koĘlawe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
5.5.7 Biodro trzaskajÄ…ce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
5.5.8 Dysplazja stawu biodrowego/wrodzone zwichni´cie biodra . . . . . 661
5.5.9 Martwica głowy koĘci udowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
5.5.10 Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
5.5.11 Endoprotezoplastyka stawu biodrowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
5.5.12 Zapalenie okołostawowe biodra
(zespół napr´Å»acza powi´zi szerokiej) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
5.5.13 Zapalenie kr´tarzowej kaletki maziowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
5.5.14 Zespół mi´Ä˜nia gruszkowatego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
5.5.15 Zespół mi´Ä˜nia smukÅ‚ego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
5.5.16 ZÅ‚amanie dalszej cz´Ä˜ci koĘci udowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
5.5.17 Złamanie trzonu koĘci udowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
5.5.18 ZÅ‚amanie przezkr´tarzowe koĘci udowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
5.5.19 Złamanie szyjki koĘci udowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
R_05 20.12.2011 17:16 Page 553
5.5.20 ZÅ‚amanie panewki stawu biodrowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
5.5.21 Zwichni´cie stawu biodrowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
5.6 Miednica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
5.6.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
5.6.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
5.6.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684
5.6.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
5.6.5 Zablokowania stawów krzyŻowo-biodrowych . . . . . . . . . . . . . . . 688
5.6.6 Rozluęnienie/rozejĘcie spojenia łonowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
5.6.7 ZÅ‚amania miednicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
5.7 R´ka i staw nadgarstkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
5.7.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
5.7.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
5.7.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
5.7.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
5.7.5 Zwyrodnienie stawu mi´dzypaliczkowego/wielostawowe
zwyrodnienie stawów mi´dzypaliczkowych . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
5.7.6 Zwyrodnienie stawu siodełkowego kciuka . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
5.7.7 Zapalenia Ęci´gien, zapalenia przyczepów, zwyrodnienie Ęci´gien 706
5.7.8 Zapalenie pochewek Ęci´gien mi´Ä˜ni odwodzicieli
długich i prostowników krótkich palucha, zespół de Quervaina . . . 707
5.7.9 Zespół powtarzanych mikrourazów r´ka myszki komputerowej . 708
5.7.10 Palec spr´Å»ynujÄ…cy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
5.7.11 Torbiel galaretowata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
5.7.12 Chrz´stniak Ęródkostny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
5.7.13 Rozmi´kanie koĘci ksi´Å»ycowatej (choroba Kienboecka) . . . . . . . 712
5.7.14 Choroba Dupuytrena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
5.7.15 Zespół cieĘni nadgarstka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
5.7.16 Uszkodzenia Ęci´gien zginaczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
5.7.17 Przerwanie wi´zadÅ‚a pierĘcieniowatego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
5.7.18 Uszkodzenia Ęci´gien prostowników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
5.7.19 Kciuk narciarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721
5.7.20 Uszkodzenia wi´zadeÅ‚ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721
5.7.21 ZÅ‚amanie dalszej cz´Ä˜ci koĘci promieniowej . . . . . . . . . . . . . . . . 722
5.7.22 Złamanie koĘci łódeczkowatej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
5.7.23 ZÅ‚amania palców i Ęródr´cza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
5.7.24 Zwichni´cia w stawach mi´dzypaliczkowych . . . . . . . . . . . . . . . . 724
5.8 Przedrami´ i Å‚okieç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
5.8.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
5.8.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730
5.8.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732
5.8.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734
5.8.5 KoĘlawoĘç/szpotawoĘç Å‚okcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737
5.8.6 Zapalenie kaletki Å‚okciowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737
5.8.7 Zmiany zwyrodnieniowe stawu Å‚okciowego . . . . . . . . . . . . . . . . . 738
5.8.8 Zapalenie nadkłykcia bocznego/przyĘrodkowego koĘci ramiennej . 739
R_05 20.12.2011 17:16 Page 554
5.8.9 ZÅ‚amanie wyrostka Å‚okciowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
5.8.10 Złamanie głowy koĘci promieniowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
5.8.11 Złamanie trzonów koĘci przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
5.8.12 Zwichni´cie stawu Å‚okciowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
5.9 Rami´ i bark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
5.9.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
5.9.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750
5.9.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
5.9.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755
5.9.5 Zespół bolesnego barku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
5.9.6 Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
5.9.7 PrzeciÄ…Å»enia przyczepów Ęci´gnistych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
5.9.8 WapniejÄ…ce zapalenie Ęci´gna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
5.9.9 Zwyrodnienie barku/zmiany zwyrodnieniowe stawu
ramienno-Å‚opatkowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
5.9.10 Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego/
/mostkowo-obojczykowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
5.9.11 Zespół górnego otworu klatki piersiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
5.9.12 Przerwanie pierĘcienia rotatorów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
5.9.13 Zerwanie Ęci´gna mi´Ä˜nia dwugÅ‚owego ramienia . . . . . . . . . . . . 771
5.9.14 Rozerwanie stawu barkowo-obojczykowego . . . . . . . . . . . . . . . 772
5.9.15 Złamanie nadkłykciowe koĘci ramiennej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773
5.9.16 Złamanie trzonu koĘci ramiennej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773
5.9.17 ZÅ‚amanie w obr´bie koÅ‚ca bliÅ»szego koĘci ramiennej . . . . . . . . . 774
5.9.18 Zwichni´cie barku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
5.9.19 ZÅ‚amanie obojczyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
5.9.20 ZÅ‚amanie Å‚opatki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778
5.10 Kr´gosÅ‚up i klatka piersiowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779
5.10.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779
5.10.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787
5.10.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790
5.10.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
5.10.5 Wady postawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796
5.10.6 Skolioza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797
5.10.7 Choroby zwyrodnieniowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
5.10.8 Zw´Å»enie kanaÅ‚u kr´gowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
5.10.9 Zablokowania stawów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814
5.10.10 Choroba Scheuermanna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
5.10.11 Neuralgia mi´dzyÅ»ebrowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
5.10.12 Wypadni´cie jÄ…dra miaÅ»dÅ»ystego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818
5.10.13 Zespół po usuni´ciu jÄ…dra miaÅ»dÅ»ystego . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824
5.10.14 Spondyloliza (kr´goszczelina)/spondylolisteza (kr´gozmyk) . . . 825
5.10.15 Uraz strzał z bicza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
5.10.16 Guzy kr´gosÅ‚upa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
5.10.17 ZÅ‚amania kr´gosÅ‚upa (odcinka szyjnego, piersiowego
i l´dÄ™wiowego) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830
R_05 20.12.2011 17:16 Page 555
5.10.18 Złamania Żeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832
5.10.19 ZÅ‚amania mostka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832
5.11 Chroniczne zespoły bólowe pleców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
5.12 Chirurgia szcz´kowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840
5.12.1 Anatomia czynnoĘciowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840
5.12.2 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
5.12.3 Fizjoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
5.12.4 Złamanie główki i szyjki Żuchwy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848
5.12.5 Choroby zwyrodnieniowe stawów skroniowo-Żuchwowych . . . 851
5.12.6 Wady anatomiczne w obr´bie twarzoczaszki . . . . . . . . . . . . . . 855
5.13 Uraz wielonarzÄ…dowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856
5.14 ZÅ‚amania u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
5.14.1 Rodzaje złamał koĘci u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859
5.14.2 Fizjoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
5.15 Choroby przebiegajÄ…ce ze zmniejszonÄ… g´stoĘciÄ… koĘci . . . . . . . . . . . . 861
5.15.1 Osteoporoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
5.15.2 Osteomalacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
5.16 Choroby reumatyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865
5.16.1 Ocena stanu klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866
5.16.2 Fizjoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
5.16.3 Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874
5.16.4 Serologicznie ujemne spondyloartropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . 876
5.16.5 Kolagenozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880
5.17 Fibromialgia/uogólniona tendomiopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882
5.18 Oparzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
5.19 Amputacje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887
5.19.1 Zaopatrzenie protetyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888
5.19.2 Fizjoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895
5.20 Powikłania w ortopedii/traumatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900
5.20.1 Przykurcze oporne na leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900
5.20.2 Skostnienia pozaszkieletowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903
5.20.3 Kompleksowy miejscowy zespół bólowy . . . . . . . . . . . . . . . . . 904
5.21 Sprz´t w ortopedii/traumatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
R_05 20.12.2011 17:16 Page 556
R_05 20.12.2011 17:16 Page 557
5.1 Podstawy terapii 557
5.1 Podstawy terapii
W ortopedii/traumatologii istotną rolę odgrywają określone czynniki,
takie jak np. okres gojenia rany czy też stopnie obciążenia. Czynniki te
muszą być brane pod uwagę w każdej terapii.
5.1.1 Fazy gojenia rany
Frank Diemer, Volker Sutor
5
Przez gojenie rany rozumiemy wszystkie fizjologiczne procesy służące
naprawie i regeneracji tkanki. W unaczynionej i unerwionej tkance go-
jenie rany przebiega zawsze w trzech fazach: zapalnej, proliferacyjnej
i remodelacyjnej.
Faza zapalna
Definicja
Reakcja żywej tkanki na wszystkie postacie uszkodzenia, pojawiająca
się około 1. 5. dnia po jej uszkodzeniu. Czas trwania tej fazy może
być, w zależności od rozległości urazu i zachowania się pacjenta, wy-
raznie dłuższy. Koniec fazy zapalnej klinicznie określają: brak ciągłej
reakcji bólowej, wyraznie zmniejszony gradient temperatury w stosunku
do otaczającej zdrowej tkanki, zmniejszenie obrzęku itp.
Cele
Zatrzymanie krwawienia, odbudowa komórkowa oraz odbudowa ma-
cierzy, pobudzenie komórek do odbudowy tkanki.
Interwencja terapeutyczna
" Określenie wielkości reakcji zapalnej za pomocą oceny takich zmian,
jak: typowy dla stanu zapalnego ból, obrzęk, zaczerwienienie, zabu-
rzenie funkcji, a zwłaszcza temperatury skóry ponad uszkodzoną
tkankÄ….
" Przejściowe unieruchomienie, ewentualnie niebolesne mobilizacje.
" W razie potrzeby terapia fizykalna (np. schłodzenie miejsca zapalnego
lodem) i/lub farmakoterapia.
" Zaprzestanie treningu podstawowych zdolności motorycznych.
! Czas trwania fazy zapalnej zależy od wielkości urazu, przemiany ma-
R_05 20.12.2011 17:16 Page 558
558 5 Ortopedia i traumatologia
terii pacjenta, schorzeń współistniejących (np. cukrzycy), obciążenia
mechanicznego i gojÄ…cej siÄ™ tkanki (bradytroficzna/tropotroficzna).
Faza proliferacyjna
Definicja
Faza, w której tworzy się nowa tkanka.
Cele
W nowo tworzonej tkance Å‚Ä…cznej funkcjonalne uporzÄ…dkowanie ma-
5
5
cierzy (ukierunkowanie włókien kolagenowych).
Interwencja terapeutyczna
" Niebolesne mobilizacje.
" Tlenowe metody wytrzymałościowe o większej intensywności (ogólnej
i miejscowej).
" Trening siłowy z powodu przemiany materii i wytrzymałości tkanko-
wej dozować ostrożnie.
" Koordynacja: przywracanie miejscowej stabilizacji stawowej (Å›%2.15)
oraz wypracowanie wolnych wzorców ruchowych, w trakcie których
jest odpowiednio długi czas (>210 ms) na dostosowanie pracy mięś-
niowej.
" W razie potrzeby terapia fizykalna (zastosowanie lodu) i/lub farma-
koterapia.
! Czas trwania fazy proliferacyjnej jest zależny przede wszystkim
od stopnia przemiany materii gojÄ…cej siÄ™ tkanki:
mięśnie: 2 3 tygodnie,
więzadła/torebki/ścięgna: 3 6 tygodni,
Å‚Ä…kotki: 8 12 tygodni,
krążki międzykręgowe: 6 tygodni,
chrząstka stawowa (w razie zewnętrznej interwencji operacyjnej):
>12 tygodni,
kości: 3 10 tygodni (im bardziej proksymalnie umiejscowiony uraz,
tym krótsza faza proliferacyjna).
Faza remodelacji
Definicja
Faza, w której utworzona nowa masa tkanki jest jakościowo doskonalona
i osiąga ostateczną stabilność czynnościową.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 559
5.1 Podstawy terapii 559
Cele
Tworzenie stabilniejszych włókien kolagenowych oraz ostateczne ich
ukierunkowanie przestrzenne.
Interwencja terapeutyczna
" Mobilizacje o małej bolesności, dopuszczalny jest ból podczas roz-
ciÄ…gania.
" W zasadzie w treningu podstawowych zdolności motorycznych nie
ma już żadnych ograniczeń. Można zwiększać takie parametry tre-
ningowe, jak: czas trwania, zakres oraz intensywność. Celem takiego
5
5
postępowania, bez przeciążania biernych struktur, jest indywidualna
kompleksowa rehabilitacja.
" W razie potrzeby terapia fizykalna (zastosowanie lodu) i/lub farma-
koterapia.
! Czas trwania fazy remodelacji wynosi około 300 500 dni.
5.1.2 Fizjoterapia w trakcie unieruchomieł
W zasadzie pacjenci w trakcie unieruchomienia bardzo rzadko podda-
wani są fizjoterapii. W razie powikłań takich jak np. odleżyny, masywne
obrzęki, do kompleksowych miejscowych zespołów bólowych (ś%5.20.3)
włącznie, konieczne jest udzielenie porad pacjentowi, a nawet ewentualne
wdrożenie zabiegów fizjoterapeutycznych.
Fizjoterapia pacjentów z opatrunkiem gipsowym zaÅ‚oÅ»onym na nog´
Stymulacja resorpcji obrz´ku
" Konsekwentne wysokie układanie kończyny.
" Czynne ruchy palcami stóp i statyczne napinanie mięśni znajdujących
się pod opatrunkiem gipsowym (uruchamianie pompy mięśniowej).
" W trakcie chodzenia, w zależności od wskazań lekarskich, obciążenie
kończyny chorej minimalne, częściowe lub pełne.
Zachowanie ruchomoĘci
Ruchy bierne/prowadzone/czynne do końcowego zakresu ruchomości
w stawach palców stóp, w stawach biodrowych (we wszystkich kierun-
kach), a jeśli gips jest założony jedynie na podudzie również w stawach
kolanowych.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 560
560 5 Ortopedia i traumatologia
Podtrzymanie aktywnoĘci mi´Ä˜niowej
" Statyczna praca mięśni znajdujących się pod opatrunkiem gipsowym
(poprzez napięcie izometryczne w trakcie maksymalnego zgięcia
grzbietowego oraz podeszwowego stopy), statyczna praca mięśnia
czworogłowego uda.
" Statyczna i dynamiczna praca mięśni w stawach graniczących z za-
gipsowanym odcinkiem ciała.
" Zastosowanie metody Brunkow (Å›%2.6).
" Zastosowanie metody PNF (Å›%2.25): wzorce dla nogi i miednicy, wy-
korzystanie technik np. dynamicznych odwróceń i agonistycznych
5
5
odwróceń.
" Dodatkowe środki: MTT (ś%2.19) dla kończyn górnych, wykorzystanie
ćwiczeÅ„ z użyciem taÅ›m Thera-Band®, ćwiczenia Staby (Å›%5.21).
Fizjoterapia pacjentów z opatrunkiem gipsowym
zaÅ‚oÅ»onym na koÅ‚czyn´ górnÄ…
Stymulacja resorpcji obrz´ku
" Konsekwentne wysokie układanie kończyny górnej z opatrunkiem
gipsowym.
" Czynne ruchy palcami ręki w jak największym zakresie (uruchamianie
pompy mięśniowej).
Zachowanie ruchomoĘci
" Ruchy bierne/prowadzone/czynne do końcowego zakresu ruchomości
w stawach palców ręki, w stawach ramiennych (we wszystkich kie-
runkach), a jeśli gips jest założony jedynie na przedramię również
w stawach Å‚okciowych.
Podtrzymanie aktywnoĘci mi´Ä˜niowej
" Statyczna praca mięśni znajdujących się pod opatrunkiem gipsowym.
" Statyczna i dynamiczna praca mięśni w stawach graniczących z za-
gipsowanym odcinkiem ciała.
" Zastosowanie metody Brunkow (Å›%2.6).
" Zastosowanie metody PNF (ś%2.25): wzorce dla kończyny górnej i ło-
patki, wykorzystanie technik np. dynamicznych odwróceń i agonis-
tycznych odwróceń (dystalna ręka stabilizuje przedramię).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 561
5.1 Podstawy terapii 561
5.1.3 Stopnie obciąŻenia (podczas ruchu i chodu)
Ocena stanu klinicznego Å›%1.2.
Fazy gojenia rany Å›%5.1.1.
Ruch
" Stabilizacja poprzez ułożenie: brak pełnej osteosyntezy w uszko-
dzonej części ciała.
" Stabilizacja poprzez ruch bierny, prowadzony, czynny: można wy-
konać ruch w określonym zakresie ruchomości.
5
5
" Stabilizacja obciążeniowa: można wykonywać ruchy z oporem w ra-
mach możliwości, jakie ma pacjent. Najwyższy możliwy do osiąg-
nięcia stopień obciążenia podczas terapii.
" Stabilizacja treningowa: ruchy czynne, powtarzane, z oporem, bez
negatywnego wpływu na wcześniej uszkodzone struktury.
Chód
Nauka chodu Å›%1.3.8.
" Chód w odciążeniu: stosowany w razie konieczności pełnego odcią-
żenia nogi po stronie urazu. Uszkodzona kończyna dolna wykonuje
ruchy w odciążeniu tak, jak podczas normalnego chodu (obecnie ten
sposób jest stosowany bardzo rzadko).
" Chód z minimalnym obciążeniem: obciążenie w fazie podporowej
mniej więcej do 15 kg (ciężar nogi).
" Chód z częściowym obciążeniem: dopuszczalne obciążenie ordyno-
wane jest przez lekarza, np. 30 kg, połowa masy ciała.
" Chód z pełnym obciążeniem: kończyna po stronie uszkodzenia może
przejmować pełne obciążenie, co oznacza, że uszkodzone struktury
w pełni się wygoiły lub stopień zaawansowania osteosyntezy na to
pozwala.
Fizjoterapia
Stabilizacja poprzez ułoŻenie
Terapia z wykorzystaniem ćwiczeń możliwa jedynie poprzez wykorzys-
tanie zjawiska irradiacji (Å›%2.25), oparte na stymulacji zdrowej strony
ciała. Profilaktyka zapalenia płuc oraz profilaktyka zakrzepicy żył
(Å›%1.3.3).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 562
562 5 Ortopedia i traumatologia
Stabilizacja poprzez ruch bierny/prowadzony
Ruchy wykonuje terapeuta (biernie), a jeśli jest to możliwe, to z lekką
pomocÄ… pacjenta (forma wspomagana). Ruchy wykonywane sÄ… w wa-
runkach odciążenia (bez siły grawitacji) (ćwiczenia w odciążeniu ś%2.29).
Stabilizacja poprzez ruch czynny (doleczanie funkcjonalne)
" Ruchy wykonywane czynnie przez pacjenta.
" Dostosowywany opór w częściach bliższych złamania lub osteoto-
mii.
" Ruchy bierne na szynie motorycznej (CPM Å›%1.3.5).
5
5
" Chód w odciążeniu lub z minimalnym obciążeniem.
Przeciwwskazania
" Stosowanie oporu w częściach dalszych złamania.
" Wykonywanie ruchów na długiej dzwigni, np. SLR (straight leg raising
unoszenie prostej nogi) w przypadku złamania kości udowej w części
bliższej.
" Wykonywanie rotacji, zależnie od stanu klinicznego pacjenta.
" Zastosowanie technik: rozciÄ…gania, trakcji, aproksymacji.
" Stosowanie forsownych ruchów biernych.
" Wykonanie masażu klasycznego w miejscu urazu.
" Zastosowanie ciepła bezpośrednio na uszkodzoną okolicę.
ObciÄ…Å»enie cz´Ä˜ciowe
Fizjoterapia taka sama jak w przypadku stabilizacji poprzez ruch czynny.
Obciążenie można powoli zwiększać. Chód w odciążeniu trzypunktowy
ze stopniowo wzrastającym obciążeniem.
Stabilizacja obciąŻeniowa
Z wyjątkiem dolegliwości bólowych na tym poziomie nie występują
przeciwwskazania.
! W razie zastosowania stabilnej osteosyntezy (np. przez szpikowy
gwózdz lub DHS) terapia uzależniona jest od reakcji bólowej aż
do momentu zagojenia rany i jest podobna do programu usprawniania
stabilizacji poprzez ruch czynny , a następnie wyraznie można zwięk-
szyć obciążenie.
Rodzaje chodu
Nauka chodu Å›%1.3.8.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 563
5.1 Podstawy terapii 563
5.1.4 Terapia w otwartych/zamkni´tych Å‚aÅ‚cuchach kinetycznych
Otwarty łałcuch kinetyczny
Kończyny wykonują wolne ruchy w przestrzeni (część dalsza); punctum
fixum z reguły stanowi tutaj tułów (część bliższa). Kończyny górne za-
zwyczaj wykonują funkcjonalne ruchy w otwartym łańcuchu kinetycz-
nym.
! Ćwicząc w tym łańcuchu, należy zwracać uwagę na ramię dzwigni!
" Przykłady dotyczące kończyn górnych: funkcje chwytne np. podczas
jedzenia czy czesania włosów, gra w piłkę, wykonywanie wzorców
5
5
metody PNF dla kończyn górnych, ćwiczenia oporowe na przyrządach.
" Przykłady dotyczące kończyn dolnych: faza przeniesienia nogi pod-
czas chodu, ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda, wy-
konywanie wzorców metody PNF dla kończyn dolnych, ćwiczenia
oporowe na przyrzÄ…dach.
Zamkni´ty Å‚aÅ‚cuch kinetyczny
W obrębie kończyn, w ich części dalszej, pojawia się opór lub kontakt
z podłożem, wykonują zatem ruch pomiędzy dwoma ustabilizowanymi
punktami (w częściach dalszej i bliższej). Agonisty i antagonisty wyko-
nują pracę jednocześnie (kokontrakcja). Kończyny dolne przeważnie
pracują funkcjonalnie w zamkniętych łańcuchach kinematycznych.
! Zwracać uwagę na zaordynowane obciążenie!
" Przykłady dotyczące kończyn górnych: podpór na ręce, ćwiczenia
na macie (ś%2.25), np. podpór na przedramionach, klęk podparty, pod-
pieranie się rękami podczas jazdy na rowerze.
" Przykłady dotyczące kończyn dolnych: faza podporowa podczas
chodu, technika sprinter (ś%2.25), ćwiczenia w metodzie Brunkow
(2.6) w różnych pozycjach wyjściowych, pchanie nogami, jazda na ro-
werze.
W warunkach życia codziennego obserwujemy ciągłe, rytmiczne zmiany
pomiędzy pracą wykonywaną w otwartych i zamkniętych łańcuchach
kinetycznych. Odpowiednie ćwiczenia muszą być zatem funkcjonalnie
ukierunkowane na potrzeby pacjenta, uwzględniając, rzecz jasna, do-
puszczalne obciążenie.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 564
564 5 Ortopedia i traumatologia
5.2 Podstawy leczenia złamał
5.2.1 Teoria złamał
Złamanie stanowi przerwanie ciągłości struktury kostnej na skutek ze-
wnętrznego lub wewnętrznego zadziałania siły. W zależności od wpływu
uszkadzającej siły na kość oraz otaczające ją tkanki miękkie rozróżnia
się złamania zamknięte oraz otwarte. W przypadku osłabienia tkanki
kostnej, np. na skutek osteoporozy lub zmian nowotworowych, mówimy
o złamaniach patologicznych.
5
5
Objawy złamania
Złamania struktur kostnych można wykazać jedynie poprzez wykonanie
zdjęcia RTG lub tomografii komputerowej. Podczas badania klinicznego
rozróżnia się:
" pewne objawy złamania: widoczne zaburzenia osiowego ustawienia
danej części ciała, trzeszczenie, przebicie skóry przez fragmenty kości,
nienormalną ruchomość,
" niepewne objawy złamania: znak po uderzeniu i obrzęk, ból, zabu-
rzenie czynności.
Podział złamał
PodziaÅ‚ ze wzgl´du na ksztaÅ‚t zÅ‚amania (Å›%ryc. 5.1)
złamanie wieloodłamowe
złamanie złamanie złamanie skrętne
zdruzgotanie kości
dłutowe poprzeczne lub spiralne
(>6 odłamów)
złamania złamania zgięciowe złamania
poprzeczne z klinem zgięciowym wieloodłamowe
jako 3. fragmentem złamania
Ryc. 5.1 Kształt złamania [A300 190]
PodziaÅ‚ ze wzgl´du na form´ zÅ‚amania i typ przemieszczenia
" Przesunięcie wzdłużne.
" Przesunięcie boczne.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 565
5.2 Podstawy leczenia złamań 565
" Zaburzenia osi ustawienia kości: koślawe, szpotawe, przodozgięcie,
tyłozgięcie.
" Skrętne: przemieszczenie w kierunku rotacji wewnętrznej, przemiesz-
czenie w kierunku rotacji zewnętrznej.
Dokładnym, często używanym podziałem jest klasyfikacja AO.
PodziaÅ‚ na zÅ‚amania otwarte i zamkni´te
" Złamania otwarte (według Gustillo):
typ 1: przebicie skóry przez fragment kości, niewielkie uszkodzenie
tkanek miękkich < 1 cm,
5
5
typ 2: średniego stopnia uszkodzenie tkanek miękkich i rana > 1 cm.
typ 3: uszkodzenie tkanki skórnej na dużej powierzchni > 10 cm,
z uszkodzeniem mięśni, naczyń krwionośnych i struktur nerwo-
wych.
" Złamania zamknięte (według Tschernego):
typ 0: brak istotniejszych uszkodzeń tkanek miękkich.
typ 1: obrzęk obejmujący do 1/4 obwodu, stłuczenie i kontuzja
tkanek miękkich przez fragment kostny.
typ 2: głębokie stłuczenie z uszkodzeniem skóry, mięśni i ścięgien,
zagrożenie zespołem ciasnoty (ś%5.4.18).
typ 3: uszkodzenie mięśni, odwarstwienie skóry i tkanki podskórnej,
jawny zespół ciasnoty.
5.2.2 Zaopatrzenie złamał
Zasada leczenia złamań jest oparta na następujących elementach: repo-
zycja + retencja (stabilizacja) + unieruchomienie + ćwiczenia lecznicze
(wczesne uruchamianie czynnościowe):
" Repozycja: nastawienie złamania lub zwichnięcia poprzez trakcję
(ciÄ…g) lub kompresjÄ™ (nacisk).
" Retencja i unieruchomienie: stabilizacja nastawionych odcinków
za pomocą środków zachowawczych (gips) albo też operacyjnych
(osteosynteza) aż do uzyskania zrostu kostnego.
Zachowawcze leczenie złamał
Fizjoterapia Å›%5.1.2.
" Unieruchomienie złamania (kończyny górnej i kończyny dolnej) w opat-
runku gipsowym lub opatrunku wykonanym z tworzyw sztucznych,
z konsekwentnym stosowaniem wyższego układania złamanej kończyny.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 566
566 5 Ortopedia i traumatologia
" Trakcja sąsiadujących ze złamaniem stawów za pomocą drutowania.
Wskazania: złamania u dzieci (wyjątek: złamania stawowe, przemiesz-
czone złamania w obrębie płytki wzrostowej), złamania stabilne i nie-
przemieszczone lub nie zagrożone przemieszczeniem u dorosłych.
Korzyści: brak niebezpieczeństwa zakażenia w złamaniach zamknię-
tych.
Wady: zanik tkanek miękkich oraz tkanki kostnej (demineralizacja),
przykurcze, zakrzepica (zwłaszcza u starszych pacjentów).
5
5 Rady i pułapki
Wielokrotnie w ciągu dnia sprawdzać czucie, motorykę oraz
ukrwienie unieruchomionej kończyny. Pamiętać, że pacjent, którego
boli unieruchomiony w gipsie odcinek ciała, ma zawsze rację.
Operacyjne leczenie złamał
Osteosynteza
Standaryzowany przez AO sposób leczenia złamań (ś%ryc. 5.2).
Wskazania: np. złamania dużych kości, złamania śródstawowe, złamania
awulsyjne, poprzeczne złamania rzepki, przywiedzeniowe złamania
szyjki kości udowej, niestabilne złamania kręgosłupa.
Korzyści: pewna adaptacja odłamu kostnego, a przez to pewniejszy pro-
ces gojenia złamania, zmniejszenie skutków immobilizacji poprzez moż-
liwość wcześniejszego wdrożenia funkcjonalnych ćwiczeń leczniczych.
Wady: ryzyko zakażenia.
" Osteosynteza za pomocą śrub: tego typu osteosynteza polega
na ściągnięciu fragmentów odłamów kostnych śrubą wkręcaną w wy-
wiercony otwór w dwóch sąsiednich odłamach kostnych. W trakcie
wkręcania śruby uzyskuje się ciśnienie między odłamami kostnymi
spajajÄ…ce je.
" Osteosynteza za pomocą płytek: w zależności od zadanej mecha-
nicznej funkcji dzieli siÄ™ je na:
kątowo stabilne płytki kompresyjne, płytki kątowe stosowane w zła-
maniach dalszych i bliższych części kości udowych,
płytki mostkowe/płytki neutralizujące stosowane w złamaniach
wieloodłamowych,
płytki typu LISS (less invasive stabilisation system) z ich stabilizacją
w części korowej kości,
R_05 20.12.2011 17:16 Page 567
5.2 Podstawy leczenia złamań 567
małe fragmenty płytek kątowo stabilnych typu LCP (lock compres-
sion plate), zakładanych w trakcie małoinwazyjnych zabiegów.
" Osteosynteza za pomocą gwozdzi śródszpikowych: stosowana jako
śródrdzeniowa szyna dla unieruchomienia złamań trzonów kości dłu-
gich w kończynach dolnych i górnych. Zakładana jest z nawierceniem
lub bez nawiercania, np. nierozwiercany gwózdz piszczelowy (UTN),
nierozwiercany gwózdz ramienny (UHN), nierozwiercany gwózdz
udowy (UFN), pośrodkowa szyna stabilizacyjna dla kości łokciowej
i promieniowej.
5
5
Osteosynteza za pomocą śrub
śrubowanie złamania śrubowanie kostki osteosynteza stabilizacja
skrętnego piszczeli wewnętrznej śródszpikowa zewnętrzna
wedÅ‚ug Küntschera
płytka dociskowa przezkrętarzowa płytka płytka kątowa
kątowa ze śrubowaniem
kości gąbczastej
Osteosynteza za pomocą płytek
Ryc. 5.2 Rodzaje osteosyntezy [A300]
R_05 20.12.2011 17:16 Page 568
568 5 Ortopedia i traumatologia
" Drutowanie: Stosowane w złamaniach wyrostka łokciowego lub
rzepki, docisk złamanych fragmentów uzyskuje się przez zastosowanie
pętli z drutu lub za pomocą drutów Kirschnera.
" Stabilizacja zewnętrzna: w częściach bliższych i dalszych nawierca
się kość, do której wprowadza się gwozdzie lub śruby zewnętrznie
mocowane do systemu prętów zapewniającego stabilizację.
" Wskazania: złamania otwarte lub zakażone, wykonanie artrodezy,
pierwsze zaopatrzenie złamania w przypadku wielonarządowego urazu
z niestabilnością układu krążenia, duże uszkodzenia tkanek miękkich.
" Dynamiczne śrubowanie głowy kości udowej: stosowane w złama-
5
5
niach w pobliżu stawu biodrowego. Centrowana w głowie kości udowej
śruba ślizga się w nakładce płytki zamocowanej w części bliższej
kości udowej. W trakcie obciążenia dochodzi dzięki temu do docis-
kania odłamów kostnych. Alternatywnie kombinuje się ten sposób
z zastosowaniem gwozdzi śródszpikowych PFN lub gwozdzi-ł, TFN.
" Dynamiczne śrubowanie kłykci: stosowane w dystalnych złamaniach
kłykci kości udowej.
5.2.3 Gojenie złamał i powikłania
Przebieg gojenia złamania
Gojenie złamania pierwotne
W następstwie anatomicznej repozycji fragmentów kostnych i optymal-
nej ich kompresji powstaje płaszczyzna kontaktu sprzyjająca zrastaniu
się odłamów jeszcze bez nowotworzenia tkanki kostnej (kostniny).
Gojenie złamania wtórne
W złamaniach wieloodłamowych trudności w całkowitym ustabilizo-
waniu odłamów kostnych powodują, że w trakcie leczenia zachowaw-
czego proces gojenia odbywa siÄ™ poprzez kilkustopniowe wytwarzanie
kostniny. Przez indukcjÄ™ z krwiaka kostnego rozwija siÄ™ nowa tkanka
kostna. Wyróżnia się kostninę śródkostną i kostninę okostnową.
Powikłania: opóęniony zrost kostny (staw rzekomy)
O opóznionym zroście kostnym mówimy, kiedy 26 tygodni po złamaniu
nie stwierdza się objawów wyzdrowienia, a w obrazie RTG ciągle wi-
doczna jest szpara złamania. W zależności od rodzaju złamania, jego
lokalizacji i towarzyszących mu uszkodzeń tkanek miękkich (złamania
R_05 20.12.2011 17:16 Page 569
5.2 Podstawy leczenia złamań 569
otwarte/zamknięte) w rozpoznaniu zrostu opóznionego należy wyko-
rzystać dalsze środki diagnostyczne, takie jak TK lub MR. Czynnikami
sprzyjajÄ…cymi zaburzeniom zrostu kostnego sÄ…: wiek, infekcje, nieod-
powiednie unieruchomienie, niektóre leki (np. cytostatyki, kortyzon).
Najczęstsza lokalizacja tego typu powikłania to: ramię (12%), udo
(14%), przedramiÄ™ (22%), podudzie (52%).
Rodzaje zaburzeł zrostu
" Postać hipotroficzna: biologicznie bezodczynowy przebieg awitali-
zacji fragmentu kostnego (3 stadia rozwoju: dystroficzne, martwicze,
5
5
zanik tkanki kostnej).
" Postać hipertroficzna: biologicznie czynny przebieg np. w razie nie-
pełnego unieruchomienia (3 stadia rozwoju: hipertrofia bogatokostni-
nowa, hipertrofia ubogokostninowa, oligotrofia ubogokostninowa).
Objawy
Utrata funkcji, ból, wyczuwalna ruchomość w obrębie kości, niemożność
obciążania z powodu bólu (zwłaszcza w trakcie zachowawczego leczenia).
Diagnostyka lekarska
Badanie radiologiczne, tomografia, scyntygrafia.
Leczenie operacyjne
W zależności od rodzaju stawu rzekomego stosowane są specyficzne
zabiegi:
" Hipertroficzne stawy rzekome: stabilizacja zewnętrzna (z korekcją
osiową i podłużną), szczególna postać dystrakcji kostniny.
" Martwicze stawy rzekome: oczyszczenie stawu rzekomego i wypeł-
nienie go tkankÄ… kostnÄ….
" Zakażone stawy rzekome: po odkażeniu oczyszczenie stawu rzeko-
mego i wypełnienie go tkanką kostną poprzez przeszczep z kości
strzałkowej lub przeniesienie segmentowe przez osteotomię.
Inne powikłania
" Zakażenia: Pojawiają się w złamaniach otwartych lub po osteosyn-
tezie operacyjnej.
" Powtórne złamanie: Najczęściej występuje po usunięciu implantu
w razie niepełnej konsolidacji tkanki kostnej lub przy zbyt wczesnym
usunięciu go. Terapia taka sama jak w przypadku pierwotnego zła-
mania po wykluczeniu występowania stawu rzekomego.
Tabela 5.1 Leczenie po zaopatrzeniu operacyjnym zÅ‚amania koÅ‚czyna dolna (liczby odnoszÄ… si´ do terminu wykonanej operacji)
Lokalizacja Rodzaj wykonanej Cz´Ä˜ciowe CaÅ‚kowite Oczekiwana Usuni´cie elementu
złamania operacji obciąŻenie obciąŻenie przebudowa koĘci metalowego
PrzyĘrodkowa cz´Ä˜ç szyjki osteosynteza (Ęrubowa) od 6. tyg. od 12. 18. tyg. po 18 tyg. po 12 18 mies.
koĘci udowej
endoprotezoplastyka od razu (cementowa)
KoĘç udowa osteosynteza (pÅ‚ytka kÄ…towa), od 2. 4. tyg. od 8. 12. tyg. po 1 16 tyg. po 12 18 mies.
płytka typu LISS
Przezkr´tarzowe koĘci udowej gwoÄ™dzie DHS, PFN, TFN od 2. 4. tyg. od 8. 12. tyg. po 12 16 tyg. po 12 18 mies.
Ârodkowa i dalsza cz´Ä˜ç koĘci osteosynteza pÅ‚ytkowa, pÅ‚ytka od 8. 12. tyg. od. 16. 20. tyg. po 16 20 tyg. po 24 36 mies.
udowej typu LISS
osteosynteza płytkowa w złama- od 6. 12. tyg. od 12. 18. tyg. po 20 24 tyg. po 24 36 mies.
niach wieloodłamowych
i plastyka koĘci gąbczastej
Ęródszpikowe gwoędzie:
z nawierceniem od 2. 4. tyg. od 6. 12. tyg. po 16 20 tyg. po 24 36 mies.
bez nawiercenia od 6. 12. tyg. od 12. 18. tyg. po 16 20 tyg. po 24 36 mies.
Rzepka drutowanie kaniulowe Ęruby od 2. tyg. od 5. tyg. po 20 24 tyg. po 8 12 mies.
Głowa piszczeli Ęrubowanie, osteosynteza od 2. 12. tyg. od 16. 20. tyg. po 16 20 tyg. po 10 18 mies.
płytkowa i plastyka koĘci
gÄ…bczastej
płytka typu LISS od 2. 8. tyg. od 10. 12. tyg. po 16 20 tyg. po 12 18 mies.
5
5
570
5 Ortopedia i traumatologia
Trzon koĘci podudzia osteosynteza płytkowa od 5. 6. tyg. od 12. 16. tyg. po 12 16 tyg. po 18 24 mies.
płytka do złamał wieloodłamo- od 8. 12. tyg. od 16. 20. tyg. po 16 20 tyg. po 18 24 mies.
wych lub wielopoziomowych
i plastyka koĘci gąbczastej
Ęródszpikowe gwoędziowanie od 2. 3. tyg. od 4. 6. tyg. po 12 16 tyg. po 24 mies.
UTN, gwóędę typu Expert
monostabilizacja (MOFI) od 2. 12. tyg. od 12. 18. tyg. po 20 24 tyg. po 12 16 mies.
Dalsza cz´Ä˜ç piszczeli osteosynteza pÅ‚ytkowa i Ęrubo- od 6. 12. tyg. od 12. 18 tyg. po 12 16 tyg. po 8 12 mies.
wa, LCP (zatoka piszczelowa)
Staw skokowy drutowanie, 1/3 płytki rurkowej, od 2. tyg. obciąŻe- od 8. tyg. po 8 12 tyg. po 6 12 mies.
Ęrubowanie, LCP nie podczas fazy
przetaczania
jak wyŻej wraz ze szwem od 6. tyg. od 8. tyg. po 8 12 tyg. po 6 12 mies.
do syndezmozy
z plastykÄ… chrzÄ…stki od 6. tyg. od 8. 10. tyg. po 8 12 tyg. po 6 12 mies.
i koĘci, LCP
Opracowano na podstawie: Kremer i Müller: Die chirurgische Poliklinik (Thieme, Stuttgart 1984).
5.2 Podstawy leczenia złamań
571
5
5
Tabela 5.2 Leczenie po zaopatrzeniu operacyjnym zÅ‚amania koÅ‚czyna górna (liczby odnoszÄ… si´ do terminu wykonanej operacji)
Lokalizacja Rodzaj wykonanej Unieruchomienie Terapia ruchowa Oczekiwana Usuni´cie elementu
złamania operacji przebudowa koĘci metalowego
rodzaj okres ostroŻna bez ograniczeł
Rami´ gwoÄ™dziowanie od razu od 4. 6. tyg. po 10 12 tyg. po 12 18 mies.
beznawierceniowe, UHN,
PHP/płytka typu Philos
Dalsza cz´Ä˜ç ramienia, Ęrubowanie, grzbietowa 2 3 tyg. od 2. 3. tyg. od 5. 6. tyg. po 8 12 tyg. po 6 mies.
staw Å‚okciowy druty szpikowe, szyna
1/3 rurki gipsowa
płytkowej, LCP
Wyrostek Å‚okciowy drutowanie od razu od 3. tyg. po 12 16 tyg. po 6 10 mies.
Przedrami´ osteosynteza od razu od 2. tyg. po 8 12 tyg. po 18 24 mies.
płytkowa
LCP, szyna od razu od 2. tyg. po 6 8 tyg. po 6 12 mies.
poĘrodkowa
Opracowano na podstawie: Kremer i Müller: Die chirurgische Poliklinik (Thieme, Stuttgart 1984).
5
5
572
5 Ortopedia i traumatologia
R_05 20.12.2011 17:16 Page 573
5.3 Stopa i staw skokowy 573
" Odrzucenie osteosyntezy: Sprzyja tej sytuacji przewlekły proces go-
jenia kości po złamaniu lub nieodpowiednio technicznie wykonana
osteosynteza. Terapia: stabilniejsza reosteosynteza z ewentualnÄ… trans-
plantacjÄ… tkanki kostnej.
" Towarzyszące złamaniu otwarte lub zamknięte uszkodzenie tkanek
miękkich: W zależności od wielkości oraz stopnia ciężkości złamania
może dojść do uszkodzenia okolicznych mięśni, naczyń i nerwów.
" Immobilizacja: W następstwie unieruchomienia, zwłaszcza kończyn
dolnych, występuje zwiększone ryzyko zakrzepicy, zakrzepicy żył,
zakrzepu płucnego, odleżyn. Terapia: odpowiednia profilaktyka,
5
5
wczesne uruchamianie pacjenta, terapia oddechowa, trening nieuszko-
dzonych odcinków ciała (ś%5.1.2).
" Zespół ciasnoty (ś%5.4.18).
" Kompleksowy miejscowy zespół bólowy: (ś%5.20.3).
5.3 Stopa i staw skokowy
5.3.1 Anatomia czynnoĘciowa
Roman Preis
Ciężar ciała przenoszony z podudzia na stopę zasadniczo dzielony jest
na 3 punkty obciążenia: kość piętową oraz 1. i 5. główkę kości śródstopia.
Pomiędzy tymi punktami obciążenia napinają się łuki podłużne i po-
przeczne stopy.
Auki podłuŻne
Wierzchołek wysklepienia podłużnego (ś%ryc. 5.3) jest zlokalizowany
nieco z tyłu stopy. Ciężar ciała przenoszony jest bardziej przez tyłostopie.
Auki podłużne są stabilizowane przez mięśnie i więzadła:
" Rozcięgno podeszwowe, więzadło podeszwowe długie i więzadło pię-
towo-łódkowe zabezpieczają biernie łuk podłużny.
" Mięśnie podudzi i stopy napinają łuk podłużny czynnie. Rozróżnia
siÄ™ 3 Å‚uki:
łuk podłużny boczny: stabilizowany jest przez mięśnie strzałkowe
długi i krótki oraz przez przywodziciel palca małego,
łuk podłużny centralny: stabilizowany jest przez mięśnie zginacze
palców długi i krótki oraz przez mięsień czworoboczny podeszwy,
łuk podłużny przyśrodkowy: stabilizowany jest przez zginacz pa-
lucha długi, przywodziciel palucha i mięsień piszczelowy tylny.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 574
574 5 Ortopedia i traumatologia
Stabilizacja wysklepienia podłuŻnego podczas propulsji
W trakcie chodu, w fazie propulsji przodostopia, aktywność mięśnia
zginacza palucha długiego przetacza stopę wokół główki I kości
śródstopia. Powstająca wtedy siła działa stabilizująco na łuk przy-
środkowy wysklepienia podłużnego stopy.
Nast´pstwa spÅ‚aszczonego wysklepienia podÅ‚uÅ»nego stopy
" Kość łódkowata przesuwa się w kierunku podeszwowym. Więzadła
po stronie podeszwowej są napięte i przez to wrażliwe na ucisk.
5
5
" Kość skokowa przesuwa się w kierunkach przyśrodkowym i pode-
szwowym, tyłostopie ustawia się w koślawości.
" Przodostopie odchyla siÄ™ w kierunku przywiedzenia.
" Kość piszczelowa ustawia się w rotacji wewnętrznej z tendencją do ko-
ślawości kolana.
Wysklepienie poprzeczne stopy
Rozróżnia się 3 części wysklepienia poprzecznego:
" Przedni łuk (ś%ryc. 5.4): przebiega przez klinowo ukształtowane
główki kości śródstopia i jest stabilizowany głównie przez głowę po-
przecznÄ… przywodziciela palucha.
" Środkowy łuk: przebiega przez również klinowo kształtne kości kli-
nowate i przez kość sześcienną i jest stabilizowany przede wszystkim
przez ścięgno mięśnia strzałkowego długiego.
kość skokowa
kość łódkowata
kość klinowata przyśrodkowa
I kość śródstopia
kość piętowa
więzadło piętowo-łódkowe
rozcięgno podeszwowe
więzadło podeszwowe długie
Ryc. 5.3 Wysklepienie podłuŻne stopy [S007 2 22]
R_05 20.12.2011 17:16 Page 575
5.3 Stopa i staw skokowy 575
5
5
V kość śródstopia
I kość śródstopia
Ryc. 5.4 Przedni Å‚uk wysklepienia poprzecznego stopy [S007 2 22]
" Tylny łuk: utworzony jest przez kość łódkową i kość sześcienną,
a stabilizowany jest przez mięsień piszczelowy tylny.
Nast´pstwa spÅ‚aszczonego wysklepienia poprzecznego stopy
Spłaszczone wysklepienie poprzeczne stopy może prowadzić, poprzez
przywiedzeniowe ustawienie I kości śródstopia, do zmiany wektora
działania krótkich mięśni palucha. W takiej sytuacji mięśnie te zaczynają
działać przywiedzeniowo na paluch, co sprzyja rozwojowi palucha ko-
ślawego (ś%5.3.8).
Stawy skokowe
Staw skokowy górny tworzą widełki obu kostek (kości piszczelowej
i strzałkowej) oraz bloczek kości skokowej. Ponieważ boczna kostka
jest umiejscowiona bardziej grzbietowo, jak kostka przyśrodkowa, oś
stawu skokowego górnego przebiega nieco skośnie w kierunku tylno-
zewnętrznym (ś%ryc. 5.5). Ze względu na swój kształt górny staw sko-
kowy jest stawem siodełkowym, funkcjonalnie jednak jest stawem za-
wiasowym: tylko ruchy wyprostu i zgięcia są tutaj możliwe.
Dolny staw skokowy składa się z dwóch oddzielnych komór. Tylny
R_05 20.12.2011 17:16 Page 576
576 5 Ortopedia i traumatologia
przedział tworzą (staw skokowo-piętowy) kość skokowa i kość piętowa,
natomiast przedni (staw skokowo-piętowo-łódkowy) jest utworzony
przez połączenie stawowe kości skokowej, piętowej i łódkowej. Ważną
rolę w czynnościach tego stawu odgrywa więzadło piętowo-łódkowe
podeszwowe, które wyściełane komórkami chrzęstnymi wypełnia dużą
część panewki stawowej. Przedziały stawu skokowego dolnego przedni
i tylny stanowią funkcjonalną jedność. Ruchy w tym stawie zachodzą
wokół hipotetycznej osi zwanej osią Henkego (ś%ryc. 5.5). W tych sta-
wach można wykonać ruchy inwersji (złożony ruch składający się
ze zgięcia podeszwowego, przywiedzenia i odwrócenia tyłostopia) oraz
5
5
ewersji (złożony ruch składający się ze zgięcia grzbietowego, odwie-
dzenia i nawrócenia tyłostopia).
Aspekty czynnoĘciowe
" Stawy skokowe górny i dolny topograficznie leżą oddzielnie, czyn-
nościowo jednak pracują razem.
" Więzadła wewnętrzne (więzadło trójgraniaste), zewnętrzne i więzadła
stępu stabilizują stawy sko-
kowe i ograniczajÄ… nad-
miernÄ… swobodÄ™ ruchu.
" Ruchy w stawach skoko-
wych wywołują jedno-
czesne ruchy w pozostałych
połączeniach piszczelowo-
-strzałkowych, a mianowi-
cie w obrębie: wyprost
odwiedzenie
więzozrostu piszczelowo-
nawrócenie
-strzałkowego,
błony międzykostnej,
stawu piszczelowo-strzał-
poprzeczna oÅ›
kowego (prawdziwego przechodzÄ…ca
przez kostki
stawu utworzonego przez
bliższą część kości pisz-
zgięcie
czelowej i główkę kości
przywiedzenie
strzałkowej).
odwrócenie
" Bloczek kości skokowej
w części brzusznej jest szer-
oÅ› Henkego
szy niż w części grzbieto-
wej. W trakcie zginania
Ryc. 5.5 Osie ruchu w stawach skokowych górnym
grzbietowego powoduje to i dolnym [S007 2 22]
R_05 20.12.2011 17:16 Page 577
5.3 Stopa i staw skokowy 577
odpychanie od siebie obu kostek, co napina włókna kolagenowe wię-
zozrostu piszczelowo-strzałkowego oraz błony międzykostnej. Boczna
kostka przemieszczana jest, dzięki przestrzennej orientacji kolagenu,
nieco w kierunku głowowo-grzbietowym. Dzięki temu pojawia się
wymuszony ruch główki kości strzałkowej w stawie piszczelowo-
-strzałkowym.
" Zadaniem mięśni podudzia (ś%ryc. 5.6) jest zapewnienie utrzymania
równowagi ciała w pozycji stojącej. Zwłaszcza w sytuacji, kiedy punkt
ciężkości nie znajduje się ponad płaszczyzną podparcia, mięśnie te
pobudzane sÄ… przez bodzce proprioceptywne.
5
5
rzepka
kość
kłykieć
piszczelowa
główka kości
przyśrodkowy
strzałkowej
kości piszczelowej
kość guzowatość
więzadło rzepki
strzałkowa piszczelowa
mięsień
piszczelowy mięsień
tylny strzałkowy długi piszczel
mięsień
zginacz mięsień
zginacz
brzuchaty Å‚ydki
palucha piszczelowy
palców
długi przedni
długi
mięsień
mięsień strzałkowy
płaszczkowaty
krótki
ścięgno
Achillesa
więzadło łączące
mięsień prostownik
(oddzielone)
ścięgna zginaczy
palców długi
guz piętowy
więzadło łączące
mięsień prostownik
ścięgna prostowników
palucha długi
ścięgno zginacza
kostka boczna
palucha długiego kostka przyśrodkowa
ścięgna prostownika
ścięgno zginacza
palców długiego
palców długiego
ścięgno prostownika
palucha długiego
mięśnie glistowate
Ryc. 5.6 GÅ‚´bokie zginacze stopy (widok z boku) oraz mi´Ä˜nie podudzia (widok z przodu) w nodze
prawej [A300 190]
R_05 20.12.2011 17:16 Page 578
578 5 Ortopedia i traumatologia
!
Wskazówka kliniczna
Uraz z mechanizmu supinacyjnego łańcuch następstw
Po urazie skręcenia kostki kość strzałkowa może zostać nadmiernie
przesunięta w kierunku dystalnym i pozostać w tym ustawieniu.
Powoduje to nadmierne rozciąganie mięśnia dwugłowego uda, co
odruchowo prowadzi do wzrostu jego tonusu. Prowadzi to
do zwiększonego pociągania guza kulszowego w kierunku tylnej
rotacji miednicy i tym samym może się przyczynić do podrażnienia
stawu krzyżowo-biodrowego.
5
5
PiĘmiennictwo
Hochschild, J.: Strukturen und Funktionen begreifen. Funktionelle Anatomie
Therapierelevante Details, Bd. 2. Thieme, Stuttgart 2002
Wappelhorst, U./Kittelmann, A./Röbbelen, C.: Lehr- und Arbeitsbuch Funktionelle
Anatomie. Elsevier/Urban&Fischer, München 2006
5.3.2 Ocena stanu klinicznego
Ursula Wappelhorst
Å›%1.2.
Każda ocena stanu klinicznego stanowi systematyczny proces, w którym
jednak informacje pacjenta wywierają wpływ na kolejny krok w tym
procesie. Na przykład jeżeli podawane są dane sugerujące symptomatykę
korzonkową, to należy zastosować odpowiednie badanie neurologiczne
(clinical reasoning, ś%1.1.3). Kolejnych kroków podejmowanych w ba-
daniu nie traktuje się zatem jako standaryzowanej sekwencji czynności.
Czynności te należy bardziej traktować jako próbę potwierdzenia przy-
puszczeń opartych na uzyskanych informacjach o problemach pacjenta
i ich związku z dysfunkcją/schorzeniem w obrębie stopy.
Wywiad
" Dane dotyczące jednostajnych obciążeń (praca zawodowa, aktywność
w czasie wolnym), np. długotrwałe stanie, długotrwałe chodzenie,
uprawianie bardzo intensywnych dyscyplin sportowych.
" Informacje na temat czynności dnia codziennego, na które niekorzystny
wpływ wywierają dolegliwości.
" Informacje dotyczące przebytych urazów/uszkodzeń (np. złamań,
uszkodzeń więzadeł).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 579
5.3 Stopa i staw skokowy 579
" Informacje dotyczące wcześniej przebytych chorób oraz schorzeń
współistniejących (np. ostre zapalenie rogów przednich rdzenia krę-
gowego, tarń dwudzielna).
" Dane dotyczące odczuć bólowych:
okres dolegliwości (ostre, podostre, przewlekłe),
moment pojawienia się bólu (np. w ciągu dnia, ból spoczynkowy,
ból narastający, bóle nocne, ból związany z daną pozycją ciała, ból
podczas ruchu),
lokalizacja bólu (np. ból miejscowy, ból promieniujący, jednostronny
lub obustronny),
5
5
charakter bólu (np. kłujący, tępy, stały, zmienny),
ewentualne objawy towarzyszące reakcji bólowej (np. zaburzenia
czucia).
" Intensywność bólu (VAS wizualno-analogowa skala bólu), ewen-
tualna wizualizacja dolegliwości (schemat ciała).
OglÄ…danie
! Zawsze porównawcza ocena obydwu stron: uszkodzonej i zdrowej.
" Kształt i ustawienie stóp:
kształt stóp/deformacje (ś%ryc. 5.7),
ustawienie tyłostopia (stopa koślawa lub szpotawa), ewentualnie
ocena ustawienia pięt podczas wspięcia na palce,
wysklepienie stopy (anatomia czynnościowa ś%5.3.1),
ustawienie palców (np. paluch koślawy, palce młoteczkowate, palce
szponiaste).
! Stopy oglądamy, jeśli to możliwe, w warunkach obciążenia (w staniu).
" Ogólna jakość postawy ciała.
" Ustawienie osi nóg (np. kolana koślawe lub szpotawe).
" Oglądanie obuwia (wskazówka dotycząca jakości fazy przetaczania
w trakcie chodu).
" Obrzęki, miejscowe obrzmienia (np. w zapaleniu okolicy stawu pod-
stawno-śródpaliczkowego palucha w przypadku palucha koślawego,
złamania).
" Skóra: zrogowacenia skóry, modzele, miejsca ucisku (wskazówki co
do obciążania stopy), odciski (nagniotki), ropnie.
" Paznokcie stóp: np. zmiany grzybicze.
" Ocena chodu:
chód kulejący,
faza przetoczenia, fizjologiczna oś długa stopy, zachowanie się łu-
ków stopy w trakcie fazy podporowej,
R_05 20.12.2011 17:16 Page 580
580 5 Ortopedia i traumatologia
oszacowanie ewentualnego dystansu chodu.
" Stosowane pomoce (np. wkładki, obuwie ortopedyczne, szyny zakła-
dane na noc).
Badanie palpacyjne
! Zawsze porównawcza ocena obydwu stron: uszkodzonej i zdrowej.
" Temperatura (np. zimna skóra w zaburzeniach ukrwienia, miejscowe
podwyższenie ciepłoty skóry w stanach zapalnych).
" Powierzchnia skóry: sucha, wilgotna, łuszcząca się; wrażliwość skóry
(np. uszkodzenia nerwów obwodowych).
5
5
" Wrażliwość na nacisk na przyczepy mięśniowe i/lub więzadła (np.
urazy więzadeł, ostroga kości piętowej).
" Wrażliwość na ucisk na nerwy (np. pomiędzy główkami kości śród-
stopia w neuralgii Mortona).
" Wrażliwość na ucisk w obrębie łydek (np. w zakrzepie).
! Przy bólu uciskowym w obrębie łydek o niejasnym podłożu, zwłaszcza
w powiązaniu z obrzękiem i fioletowym zabarwieniem skóry, należy
zawsze pomyśleć o zakrzepicy żył.
" Napięcie mięśniowe: hipertonia/hipotonia.
" ObrzÄ™k czynnoÅ›ciowy jako wyraz przeciążenia mięśni (Brügger Å›%2.5),
np. zginaczy palców.
Badanie czynnoĘciowe
" Czynna/bierna ruchomość całej stopy i sąsiadujących z nią stawów:
zakres/ograniczenia ruchomości,
pojawienie się bólu w trakcie ruchu.
! Zaburzenia czynnościowe w obrębie stopy mogą powodować zabu-
rzenia w stawach wyżej leżących (np. kolanowych lub biodrowych),
ale również stawy wyżej leżące mogą być przyczyną dysfunkcji stopy.
Dlatego też ewentualnie w badaniu należy uwzględnić ocenę czynno-
ściową pozostałych stawów kończyny dolnej.
" Ocena ruchów translatoryjnych (trakcji, kompresji, ślizgu) górnych
i dolnych stawów skokowych czynnościowych stawów Choparta i Lis-
franca oraz stawów palców.
" Testy długościowe mięśni (np. zginaczy palców, zginaczy podeszwo-
wych).
" Ogólna ocena siły (np. w uszkodzeniach nerwów obwodowych).
" Ewentualne badanie neurologiczne (czucie, motoryka, odruchy).
" Ruchomość struktur nerwowych (mobilność układu nerwowego
Å›%2.20).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 581
5.3 Stopa i staw skokowy 581
" Dodatkowe testy, np.:
test koordynacyjny oraz równoważny w staniu jednonóż, ewentual-
nie na labilnym podłożu,
przyśrodkowy/boczny test stabilizacji stawu skokowego w razie
podejrzenia uszkodzenia aparatu więzadłowego.
PiĘmiennictwo
Buckup, K.: Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln. Untersuchun-
gen Zeichen Phänomene, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 2005
5
5
5.3.3 Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym
Poniżej opisana zostanie jedynie propozycja przykładowej terapii. Każ-
dorazowo dobór środków uwarunkowany jest obrazem choroby i zwią-
zanymi z tym szczegółowymi wskazaniami. Planując zabiegi, zawsze
należy mieć na uwadze:
" fazÄ™ gojenia rany (Å›%5.1.1),
" wskazania lekarskie,
" wewnÄ…trzkliniczne wytyczne dotyczÄ…ce strategii leczenia,
" indywidualny stan kliniczny oraz poziom dolegliwości bólowych pa-
cjenta.
Deformacje stopy (ś%ryc. 5.7) najczęściej powstają na skutek wadliwego
lub nadmiernego obciążenia bądz jako pózne następstwa urazu. Kon-
sekwentne usprawnianie fizjoterapeutyczne może jednak prowadzić
do wyraznej poprawy. Często dolegliwości kręgosłupa wyzwalane są
przez deformacje stóp lub wadliwe ich ustawienie. W przypadku wad
wrodzonych lub nabytych jeszcze w okresie prenatalnym wczesne wpro-
wadzenie konsekwentnej fizjoterapii ma znaczenie rozstrzygajÄ…ce dla
wyników leczenia (pediatria ś%11.4.6 ś%11.4.8).
Działanie przeciwbólowe
" Ciepłe kąpiele stóp.
" Masaż stóp (głaskanie, ugniatanie, rozcieranie poprzeczne) wraz
z mięśniami podudzia.
" Przetaczanie podeszwą stóp piłki tenisowej lub najeżonej plastyko-
wymi kolcami piłeczki w pozycji stojącej.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 582
582 5 Ortopedia i traumatologia
stopa końska stopa piętowa
stopa koślawa stopa szpotawa
5
5
stopa płaska stopa wydrążona
stopa odwiedziona stopa przywiedziona
Ryc. 5.7 Deformacje stopy [A300 190]
Wspomaganie resorpcji obrz´ku
" Ułożenie kończyny wyżej (stopa wyżej od kolana, a kolano wyżej
od biodra).
" Manualny drenaż limfatyczny (ś%3.1.5).
" W przypadku miejscowych obrzęków, np. w obrębie wysklepienia
podłużnego stopy, gorące wałkowanie na ścięgno Achillesa (ś%3.4.1).
Poprawa elastycznoĘci mi´Ä˜ni
" Rozciąganie przykurczonych mięśni, najczęściej zginaczy palców
i zginaczy podeszwowych, za pomocÄ… manualnych redresji.
" Rozciąganie podłużne.
" Skurcze agistyczno-koncentryczne (Å›%1.3.5).
Poprawa ruchomoĘci
" Terapia manualna (ś%2.17) stawów międzypaliczkowych i śródstopno-
-paliczkowych oraz stawów palucha.
" Mobilizacje stawów skokowych w kierunku pronacyjnym.
" Techniki z metody Mulligana (Å›%2.21).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 583
5.3 Stopa i staw skokowy 583
Uaktywnianie wysklepienia stopy/poprawa koordynacji
! Warunkiem takiego działania jest niebolesność ćwiczeń.
" Wzmacnianie mięśni stabilizujących łuki stopy (ś%5.3.1): wypraco-
wanie czynnego prostowania kości piętowej z jednoczesnym prona-
cyjnym ustawianiem przodostopia, ćwiczenia chwytne palców stóp
z użyciem różnych materiałów.
" Funkcjonalna nauka ruchu (Å›%2.11).
" PNF (ś%2.25): np. wzorce dla kończyn dolnych, nauka chodu.
! W uaktywnianiu wysklepienia konieczna jest tolerancja ruchu we
wszystkich stawach stopy.
5
5
Zdrowe obuwie
" Prawidłowy wyrób obuwniczy powinien być odpowiedniej wiel-
kości, ani nie za długi (stopa ześlizguje się skurcz mięśni
stopy), ani nie za szeroki (stopa poszerza siÄ™, a wysklepienie
poprzeczne ulega spłaszczeniu).
" Dziecięce stopy nie wymagają żadnego obcasa, nieco pózniej
obcas 2 3 cm ułatwia supinację pięty i kształtowanie się wy-
sklepienia podłużnego.
" Podeszwa powinna być giętka i elastyczna, by wspomagać pro-
pulsję stopy. Obcas natomiast powinien być stabilny, by ułatwiać
pronacjÄ™.
" Korzystniejszy jest but zamknięty lub sandał z rzemykami na pię-
cie, ponieważ częste chodzenie w klapkach powoduje prze-
ciążenie mięśni stopy (zginaczy).
" Zmiana obuwia w ciągu dnia pozwala na zróżnicowaną pracę
mięśni stóp i przeciwdziała ich przeciążeniu.
" W przypadku wyraznych deformacji stóp i dolegliwości z tego
powodu zaleca się stosowanie odpowiednich wkładek lub też
tzw. wkładek proprioceptywnych (ś%4.1.3).
Poprawa jakoĘci chodu
" Wypracowanie trzypunktowego obciążania stóp (ś%5.3.1).
" Należy zwracać uwagę na oś obciążenia stopy podczas propulsji (stopa
kontaktuje się z podłożem stroną boczną z ustawieniem pięty w in-
wersji, a faza propulsji odbywa siÄ™ przez paluch z pronacyjnym usta-
wieniem przodostopia).
" Korekcja statyki ciaÅ‚a: metoda Brüggera (Å›%2.5), reedukacja postawy
ciała (ś%1.3.7), nauka chodu (ś%1.3.8).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 584
584 5 Ortopedia i traumatologia
" Wykonanie ćwiczeń przygotowujących w siadzie z manualną pomocą.
Wykonywanie odpowiednio dobranych ćwiczeń ogólnorozwojowych,
np. ćwiczeń równoważnych w staniu jednonóż, na poduszkach senso-
motorycznych, na Airex-Pad®, ćwiczenia równoważne na zróżnico-
wanym podłożu.
5.3.4 Fizjoterapia w leczeniu operacyjnym
Poniżej przedstawiona zostanie jedynie propozycja przykładowej strategii
5
5
terapii. Oczywiście szczegółowy plan zabiegów wykonywany jest w ści-
słym powiązaniu ze wskazaniami oraz w odniesieniu do aktualnego
stanu klinicznego usprawnianego pacjenta.
Zawsze zwracamy uwagÄ™ na:
" fazÄ™ gojenia siÄ™ rany (Å›%5.1.1),
" stosunki dzwigniowe w przypadku złamań lub wykonanych zabiegów
osteotomii korekcyjnej (Å›%5.1.3),
" zaordynowany sposób leczenia przez lekarza,
" wewnÄ…trzkliniczne wytyczne dotyczÄ…ce strategii leczenia,
" indywidualny stan kliniczny oraz poziom dolegliwości bólowych pa-
cjenta.
Zwłaszcza dopuszczalna wielkość oraz czas trwania obciążenia są bardzo
zróżnicowane, należy więc to uwzględniać w okresie usprawniania po-
operacyjnego.
Faza I (czynna, ruchowo stabilna)
W okresie opatrunku gipsowego (Vacoped®, zob. ortezy koÅ„czyn dolnych
ś%4.1.3) lub we wczesnej terapii czynnościowej.
! Nie stosuje się w przypadku uszkodzeń więzadeł zewnętrznych.
Profilaktyka odleŻyn, przykurczy, zakrzepicy i zapalenia płuc
Å›%1.3.3.
Działanie przeciwbólowe
Układanie kończyny w szynie w pozycji niebolesnej.
Ciepłolecznictwo (ś%3.4.1): np. gorące rolowanie przyczepów bo-
leśnie podrażnionych mięśni.
Ewentualnie zastosowanie schładzania lodem po wykonanych ćwi-
czeniach (przez mniej więcej 5 min).
" Dodatkowe Å›rodki: elektroterapia, np. stymulacja TENS® (Å›%3.5.8),
R_05 20.12.2011 17:16 Page 585
5.3 Stopa i staw skokowy 585
ogólne rozluznienie, np. ćwiczenia relaksacyjne (ś%2.14), metoda Ja-
cobsona (Å›%2.24).
Wspomaganie resorpcji obrz´ku
" Ułożenie kończyny wyżej (stopa wyżej od kolana, a kolano wyżej
od biodra).
" Uaktywnianie pompy mięśniowej.
" Manualny drenaż limfatyczny (ś%3.1.5).
" Owijania bandażem kończyny lub zakładanie pończoch kompresyj-
nych przed uruchamianiem kończyny.
5
5
Poprawa ruchomoĘci blizny
Manualny drenaż limfatyczny (ś%3.1.5) po zagojeniu rany pooperacyj-
nej.
Przeciwdziałanie ograniczeniu ruchomoĘci
" Ruchy do końcowego zakresu ruchomości w stawach sąsiednich oraz
w obrębie kontralateralnej kończyny dolnej.
" Wzorce metody PNF, np. wzorce dla kończyny dolnej znajdującej się
w opatrunku gipsowym typu Vacoped® z wykorzystaniem techniki
dynamicznych odwróceń.
" Kontynuowane ruchy bierne (Å›%1.3.5) kilkakrotnie w ciÄ…gu dnia po
30 min.
PrzeciwdziaÅ‚anie zanikom mi´Ä˜niowym
" Statyczna i dynamiczna praca mięśniowa w stawach sąsiadujących
z operowanym odcinkiem, np. zastosowanie metody Brunkow (Å›%2.6).
" Wzorce metody PNF (ś%2.25): bilateralne dla kończyn górnych i dol-
nych, wzorce dla tułowia sterowanego górą chopping, lifting, technika
sprinter , wykorzystanie takich technik, jak: agonistyczne odwróce-
nia, powtarzane rozciągnięcia w trakcie wzorca.
" Medyczny trening terapeutyczny (ś%2.19) w obrębie kończyn górnych
oraz kontralateralnej kończyny dolnej.
Poprawa ruchomoĘci
" Ciepłolecznictwo: np. gorące rolowanie antagonistycznych grup
mięśniowych (jako przygotowanie do wykonania technik mobiliza-
cyjnych).
" Oszczędzające techniki mobilizacyjne (ś%1.3.5): np. akcentowana praca
na końcu zakresu ruchomości, poprzeczne rozcieranie, techniki po-
R_05 20.12.2011 17:16 Page 586
586 5 Ortopedia i traumatologia
izometrycznej relaksacji dla stawów stopy i palców; samodzielne ćwi-
czenia z użyciem tzw. pętli nożnej.
Poprawa aktywnoĘci mi´Ä˜niowej
" Ćwiczenia statyczne mięśni stopy, również w opatrunku gipsowym.
" Metoda PNF (ś%2.25): wzorce dla kończyn dolnych z wykorzystaniem
technik dynamicznych i agonistycznych odwróceń z modyfikacją
oporu stawianego w części dalszej podudzia, selektywnie również
w obrębie dysfunkcyjnej stopy (w kierunku zgięcia grzbietowego,
w kierunku zgięcia podeszwowego).
5
5
" Ćwiczenia stabilizacyjne w siadzie rozkrocznym, chora noga oparta
o podłoże.
Poprawa chodu
Å›%1.3.8.
" W zależności od wskazań lekarskich chód z minimalnym obciążeniem
lub z obciążeniem częściowym z wykorzystaniem trzypunktowego
chodu o kulach, rozpocząć od ćwiczeń równoważnych.
" Dodatkowe środki: ćwiczenia chodu w odciążeniu (ś%2.29), chód z wy-
korzystaniem sprężyn lub ekspandera, metoda PNF: wzorce dla łopatki
i miednicy jako przygotowanie rotacji tułowia, jazda na rowerze er-
gometrycznym (zwracać uwagę na obciążenie), ćwiczenia w wodzie,
aquajogging (Å›%3.3.5) po zagojeniu rany pooperacyjnej.
Faza II (faza stabilnego obciąŻenia)
Działanie przeciwbólowe
Åšrodki takie same jak w fazie I.
Wspomaganie resorpcji obrz´ku
Åšrodki takie same jak w fazie I.
Poprawa ruchomoĘci
" Åšrodki takie jak w fazie I.
" Techniki mobilizacyjne (ś%1.3.5): np. napięcia agistyczno-ekscen-
tryczne, technika męczenia antagonistów.
" Terapia manualna (ś%2.17): trakcje, techniki ślizgu, również stawu
skokowego oraz stawów palców.
" Metoda Mulligana (ś%2.21), również w pozycjach z obciążeniem.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 587
5.3 Stopa i staw skokowy 587
Poprawa aktywnoĘci mi´Ä˜niowej
" Åšrodki takie jak w fazie I.
" Metoda PNF (ś%2.25): unilateralne i bilateralne wzorce dla kończyn
dolnych, np. w pozycji siedzącej na krawędzi kozetki.
" Medyczny trening terapeutyczny (Å›%2.19): trening prowadzony przede
wszystkim w zamkniętych łańcuchach kinetycznych (ś%5.1.4).
" Ćwiczenia w pozycji stojÄ…cej z wykorzystaniem taÅ›m Thera-Band®.
" Ćwiczenia stabilizacyjne. np. w siadzie na rogu kozetki, w pozycji
stojÄ…cej.
" Åšrodki dodatkowe: jazda na rowerze ergometrycznym, metoda S-E-T
5
5
(Å›%2.31).
Reedukacja koordynacji ruchowej
" Zalecana zwłaszcza po zerwaniu zewnętrznego aparatu więzadło-
wego.
" Trening czucia głębokiego (medyczny trening terapeutyczny ś%2.19).
" Stanie jednonóż oraz obunóż na miękkich matach, minitrampolinach,
równoważniach, poduszkach sensomotorycznych.
" Ćwiczenia z wykorzystaniem Airex-Pad®, Roll-Wipp, Posturomedu®.
" Ćwiczenia w wodzie/aquajogging (ś%3.3.5).
Doskonalenie chodu
" Tak jak w fazie I.
" Wypracowanie fazy podporowej przez przeniesienie ciężaru ciała, np.
na huśtawce.
" Wypracowanie propulsji stopy z obciążeniem całej stopy wzdłuż jej
fizjologicznej osi długiej.
" Metoda PNF: wzorce równoważne, wzorce doskonalące chód.
" Doskonalenie chodu po schodach.
Rady i pułapki
Preferuje się ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinetycznych
w stosunku do ćwiczeń w łańcuchach otwartych z racji ich funk-
cjonalności (faza podporowa) (ś%5.1.4).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 588
588 5 Ortopedia i traumatologia
5.3.5 Stopa płasko-koĘlawa
Częsta deformacja stopy (ryc. 5.7). Obniżenie łuków poprzecznych
stopy prowadzi do patologicznego obciążenia główek II i III kości śród-
stopia. Dodatkowo jest to powikłane patologiczną deformacją palców,
np. palce szponiaste, palce młoteczkowate z odciskami.
Objawy kliniczne
Dolegliwości bólowe w obrębie śródstopia, modzelowatość.
5
5
Leczenie
Zachowawcze
Zakładanie dla odciążenia główek II IV kości śródstopia pozagłówkowej
peloty lub rolki pozostawiającej wolne miejsce na główki II i III kości
śródstopia.
Operacyjne
" Korekcja towarzyszących wadzie deformacji palców, np. palców mło-
teczkowatych lub szponiastych (Å›%5.3.10).
" Pozagłówkowa skośna osteotomia według Helala. Wskazania: ból
zlokalizowany pod kośćmi II IV śródstopia z umiarkowaną deformacją
palców w postaci palców szponiastych. Technika: silnie skośna osteo-
tomia kości II IV śródstopia, usunięcie wystających fragmentów
wierzchołków. Obciążenie możliwe od pierwszego dnia po operacji
(pożądane pooperacyjne przesunięcie operowanego fragmentu). Wy-
leczenie po skośnej osteotomii w momencie skrócenia palców.
" Operacja według Claytona: resekcja główek i podstaw kości II V śród-
stopia, ustabilizowanie za pomocą drutów Kirschnera na 2 tygodnie,
nauka chodu z zastosowaniem buta odciążającego przodostopie.
" Operacja według Hoffmanna: resekcja główek kości II V śródstopia,
stabilizacja również drutami Kirschnera na 2 tygodnie, nauka chodu
z zastosowaniem buta odciążającego przodostopie, a następnie prze-
pisanie wykonania odpowiedniego buta, zwłaszcza w przypadku reu-
matoidalnego zapalenia stawów.
" Operacja według Weila: osteotomia skośna kości II IV śródstopia ze
skróceniem palców, ustabilizowanie za pomocą małych śrub.
Fizjoterapia
Å›%5.3.3, Å›%5.3.4.
R_05 20.12.2011 17:16 Page 589
5.3 Stopa i staw skokowy 589
Po korekcie operacyjnej dwutygodniowe unieruchomienie za pomocÄ…
drutów Kirschnera. Nauka chodu z wykorzystaniem buta odciążającego
przodostopie.
5.3.6 PÅ‚askostopie
Utrwalony stan płaskostopia w następstwie pierwotnie czynnościowej
stopy płaskiej (pes planus), często ze zwyrodnieniowymi zmianami
w obrębie stawu skokowego (ś%ryc. 5.7).
5
5
Przyczyny
Pourazowe po złamaniu kości piętowej, porażenia, zapalenie rogów
przednich rdzenia kręgowego, przewlekłe zapalenie wielostawowe.
Leczenie
Zachowawcze
Zaopatrzenie we wkładki (ś%4.1.3), but ortopedyczny.
Operacyjne
Artrodeza wykonana pod kością skokową w przypadku płaskostopia
porażennego oraz artretycznie uwarunkowanych, opornych na terapię,
dolegliwości bólowych.
Fizjoterapia
Å›%5.3.3, Å›%5.3.4.
5.3.7 Stopa wydrąŻona
Stopa wydrążona (pes excavatus): pięta ustawiona szpotawo, zwiększone
wysklepienie podłużne, strome ustawienie kości piętowej. Wydrążenie
kłębu palucha częstsze niż wydrążenie w obrębie pięty. Przyczyna idio-
patyczna, częste występowanie rodzinne (ś%ryc. 5.7).
Przyczyny
Najczęściej zaburzenia równowagi mięśniowej, często powiązana z za-
burzeniami neurologicznymi (zapalenie rogów przednich rdzenia krę-
gowego, tarń dwudzielna, ataksja Friedreicha).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 590
590 5 Ortopedia i traumatologia
Leczenie
Zachowawcze
W czynnościowej stopie wydrążonej stopniowa wkładka.
Operacyjne
" Operacja tkanek miękkich u młodocianych: przecięcie powięzi pode-
szwowej, korekcja ułożenia mięśnia prostownika palucha długiego
(operacja wedÅ‚ug Görresa).
" Operacja kości u młodocianych: osteotomia korekcyjna w obrębie
5
5
śródstopia oraz w obrębie tyłostopia. Pooperacyjne unieruchomienie
w opatrunku gipsowym, a następnie fizjoterapia.
" Operacja kości u dorosłych: artrodeza pod kością skokową, resekcja
klinowa kości klinowatych, ewentualnie potrójna artrodeza (usztyw-
nienie pomiędzy kośćmi: piętową, skokową i łódkową). Pooperacyjne
unieruchomienie w opatrunku gipsowym, a następnie fizjoterapia.
Fizjoterapia
Å›%5.3.3, Å›%5.3.4.
! Ponieważ w przypadku stopy wydrążonej najczęściej chodzi o bardzo
sztywne deformacje, toteż mobilizacje stopy są tutaj szczególnie
ważne. Efekty korekcyjne są trudne do przewidzenia, ponieważ wa-
runki anatomiczne sÄ… tutaj niekorzystne.
5.3.8 KoĘlawoĘç palucha
Najczęstszy rodzaj deformacji w obrębie palców. Deformacja ta częściej
występuje u kobiet. Boczne odchylenie palucha w stawie podstawno-
-paliczkowym i jego zewnętrzna rotacja z jednoczesnym szpotawym
ustawieniem I kości śródstopia. Częściej towarzyszy stopie płaskiej,
ewentualnie występuje razem z rzekomym przerostem przyśrodkowej
wyniosłości główki I kości śródstopia, gdzie występuje także bolesny
obrzęk (zapalenie kaletki maziowej).
Porównywalnym wadliwym ustawieniem palców jest szpotawe ustawienie
palca małego, najczęściej występujące obustronnie; w anomalii tej palec
mały zachodzi na obok leżący palec IV. Leczenie operacyjne polega
na podgłówkowej osteotomii kości V śródstopia, ewentualnie połączonej
z osteosyntezÄ…. Pod koniec 6. tygodnia nauka chodu z wykorzystaniem
buta odciążającego przodostopie (żadnego obciążenia na palec mały).
R_05 20.12.2011 17:16 Page 591
5.3 Stopa i staw skokowy 591
Leczenie
Zachowawcze
Zastosowanie wkładek ortopedycznych.
Operacyjne
Stosuje się około 150 różnych rodzajów zabiegów operacyjnych, np.
operacje korekcyjne u młodych pacjentów, a zabiegi resekcyjne u pa-
cjentów starszych.
" Usunięcie rzekomego przerostu, pooperacyjne uruchamianie z wyko-
5
5
rzystaniem buta odciążającego przodostopie aż do zagojenia rany po-
operacyjnej.
" Operacja według Chevrona: zabieg korekcyjny w obrębie główki I ko-
ści śródstopia.
" Operacja według Huetera-Mayo: resekcja główki I kości śródstopia.
" Operacja według Kellera-Brandesa: resekcja podstawy paliczka pod-
stawnego palucha.
W obu zabiegach resekcyjnych paluch unieruchamia siÄ™ na 2 tygodnie
drutami Kirschnera. NaukÄ™ chodu prowadzi siÄ™ z wykorzystaniem buta
odciążającego przodostopie. Dwa tygodnie po usunięciu drutów stop-
niowo zwiększa się obciążenie. Zaopatrzenie w odpowiedni but.
Fizjoterapia
Å›%5.3.3.
Długotrwały efekt terapii jest możliwy do osiągnięcia jedynie wtedy,
gdy jednocześnie poddaje się leczeniu współistniejące deformacje stopy
(najczęściej płaskostopie).
Poprawa rozciągliwoĘci tkanek
" Bierne rozciÄ…ganie przywodziciela palucha oraz prostownika palucha,
ewentualnie z zastosowaniem lekkiej trakcji.
" Szyna zakładana na noc.
Poprawa ruchomoĘci
" Terapia manualna (ś%2.17): trakcje, mobilizacje ślizgowe stawu pod-
stawnego palucha.
! Ostrożnie ze względu na niebezpieczeństwo zwichnięcia lub pod-
wichnięcia.
" Dodatkowe środki: noszenie w ciągu dnia klina korekcyjnego, unikanie
wąskiego obuwia i ciasnych pończoch, stosowanie wkładek, poza-
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Fizjoterapia w oparzeniachPostępowanie fizjoterapeutyczne po operacji całkowitego zerwania ścięgna Achillesa A CzamaraFizjoterapia Ćwiczenia 6Fizjoterapia po urazach kończyn górnych005LM Pracuj spec Fizjoterapeutawirusy fizjoterapiaFizjoterapia narządu życia DRUKfizjoterapia w Huntingtonmodel rehabilitacji, pojecie fizjoterapiiwięcej podobnych podstron