(c) John Nurlhuver and 'fum Treasure 19łi4
(c) ('opyright for the Polish edition hy Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1991
'This translation uf ł'ocket I:xaminer in Surgery, First E?ditiun is published hy arrangement with Churchill Livingstone, London
First publishcd 1984 (i'itman Publishing Ltd) Keprinted 19łi4
Reprinted 19M6 (('hurchill L.ivingstone)
Z oryginału angielskiego tłumaczył dr med. KRZYSZTOF SCIIKFYł?K
Kedaklor: lek. NicYUrt S'~a'~mrsku-Dubinu Kedaktor techniczny: A,>;nie.szku Grztdu Korektor: Henryku Lochowsku
i'rojekt okładki i strony tytułowej: Wiktor C. Niciak
ISBN 83-200-1576-6
Spis treści
Przedmowa . . 9 Wstęp . . . . 11 Podziękowania . . 13 1. Pytania . . . I5
Na dyżurze . . . . . I S Ostry brzuch . I H
Ogólne objawy kliniczne - . . . . 18 Zapalenie wyrostka robaczkowego . . . . 18 Choroby dróg żółciowych . ł9 Pęknięty wrzód trawienny . . . . 19 Powiktania uchyłkowatości okrężnicy . . . 20 Ostre zapalenie trzustki . . . . . . 20 Choroby naczyń . . . . . . . . 2(l Nagłe stany ginekologiczne . . 21 Niedrożność jelit . . . 21 lJraz brzucha . . . . . 22
Postępowanie ogólne w chirurgii . . 23 Płyny, elektrolity i odżywianie . . . . . . 23 Leczenie zaburzeń krążenia . . 24 Powikłania pooperacyjne . . . 25
Guzy i guzki . . . . . . 26 Przepukliny . 27 Przewód pokarmowy . . . . 2H
Jama ustna i ślinianki . . . . . . . . . 28 Przełyk . . . . . . . . . 29 Żołądek . . . . . . 29 Dwunastnica . . . . . . . . . . . . 30 Trzustka . . . . . . . . 31 Wątroba . . . . . . . . 31 Drogi żółciowe . . . . . . . . . . . . 32 Śledziona . . . . . . . . . . . . 33
5
~
. . . . . . . . . . . . . . . ą ~ y4
Jelito cienkie 3~ Leczenie zaburzeń kr żenia .
. 34 Powikłania pooperacyjne 97
Jama otrzewnowa . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Jelito grube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Guzy i guzki . . . . . . . . . . . . 100
35
Odbyt i kanał odbytniczy . . . . . . . . . . Przepuklina 103
3t
Sutki - - Przewód pokarmowy . . 106
'
Układ wydzielania wewnętrznego . . . . . . . . . 38 Jama ustna i ślinianki . Itl6
'~;;
Tętnice, żyły i naczynia chłonne . . . . . . . . . . . Przełyk IOti
42
Oparzenia . 43 Żołądek . . 111
Chirurgia dziecięca . . . . . . . . . . . . . . . _ Dwunastnica - 115
. -
44
Układ moczowo=płciowy . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . 117
46 Trzustka .
Sprawy ogólne . . . . . . . . . . . . . Wątroba 119
4s
Nerka i moczowód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -
46 Drogi żółciowe . 121
Pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa . . . . 47 Śledziona . . . . . . . . 126
Męskie narządy płciowe . . . . . . . . - - - ' ' - Jelito cienkie . . . . . . . . . . . 126
48
Serce, płuca, klatka piersiowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _
50 Jama otrzewnowa . . 128
Neurochirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jelito grube . . . 130
s2
Uszy, nos, gardło . . . . . . . . . . . . . . . Odbyt i kanał odbytniczy . . 135
-
s4
Oko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
56 Sutki
Ortopedia . Układ wydzielania wewnętrznego . . . 145
Złamania -- zagadnienia ogólne . . . . . . . - ~ - - - - ~6 Tętnice, żyły i naczynia chłonne . . . . . . . - 150
Ogólne problemy ortopedyczne . . . . . . . - - - Oparzenia . . . . . . . -
1
Miejscowe problemy ortopedyczne . . . . . . . . . ~ - - ' Śg Chirurgia dziecięca . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~
165
Biodro i kość udowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sy Układ moczowo-płciowy . 169
Kolano i goleń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Sprawy ogólne . 16y
60
Staw skokowy i stopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
60 Nerka i moczowód . . .
Kręgosłup . . . . . . - . - ~ ~ - - - - - ' ' - ' - Pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa . . - . - 176
Okolica barkowa i ramię . . . . . . . . . . - 61 Męskie narządy płciowe . . . . . . . . - 182
- - '
62
Dłoń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Serce, płuca, klatka piersiowa . . . . . . . . . . . . . . . . 185
63
Co to jest..:? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Neurochirurgia . 192
Uszy, nos, gardło . . . . . . . . . . . - . . . . . . - - 199
Odpowiedzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6s oko . 208
2
. Ortopedia . . . . . . . . . . . 214
.
Na d żurze . . . . . . . . - _ ~ . - - - - ' ' ' - - ~ 65 ogólne . . . . . . . . . . . . 214
Y Złamania - zagadnienia
Ostry brzuch . . . . . . . . . . . . . . . 71 Ogólne problemy ortopedyczne . . . 216
-
71
Ogólne objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . Miejscowe problemy ortopedyczne . 219
73
Zapalenie wyrostka robaczkowgo . . . . . . . . . . . . Biodro i kość udowa . 219
'
7s
Choroby dróg żółciowych . . . . . . . . . . . . . . Kolano i goleń . 223
-
77
Pęknięty wrzód trawienny . - - . . . . . . - - . - ' - Staw skokowy i stopa . 226
' 78 . . . . - - - - - - ' - ' ' '
Powikłania uchyłkowatości okrężnicy . . . . . . - - - - Kręgosłup . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
80 . - - -
Ostre zapalenie trzustki . . . . . . . . . . . . . . Okolica barkowa i ramię . . . 230
-
81
Choroby naczyń . . . . . . . . . . . . . . - Dłoń . . 234
2
Nagłe stany ginekologiczne . . . . . . . . . . . . . - ('o to jest...? . 238
83
Niedrożność jelit . . . . . ~ . . ~ - - - - '
88
Uraz brzucha . . . . - . . . - . . . . - - - ' ' '
90
Postępowanie ogólne w chirurgii . . . . . . . . . . . ' '
91
Płyny, elektrolity i odiywianie . . . . . . . . . . . ' '
7
6
Przedmowa
f'ro/i.sor llurulcl l:'lli.a
Gu.spńl ('hirurgiosriP Szpitalu !t'c.slmirr.slcr.akicgo vr l,umlW rio
Poczułem sil niezmiernie zaszczycony, kiedy John Northover i Tom Treasure zaproponowali mi napisanie przedmowy do lej interesującej książki, a po przeczytaniu jej w manuskrypcie moje uczucie satysfakcji jeszcze bardziej wzrosło.
Sądzę, że można mnie uznać za doświadczonego egzaminatora. W ciągu ostatniego ćwierćwiecza egzaminowałem studentów w siedmiu uniwersylelach w Wielkiej Brytanii i w pół tuzinie innych poza granicami kraju, od Hong Kongu poprzez Etiopię do Indii Zachodnich. Jestem pewien, że znam każdy zawodowy chwyt moich kolegów egzaminatorów, i że poznałem każdy sposób wymyślony przez studentów, aby ich przechytrzyć. Egzamin wykorzystywany jest jako bodziec ukierunkowujący proces edukacji. Egzaminatorzy wiedzą, że studenci uczą się tych lematów, które, jak się spodziewają, pojawią się w czasie egzaminu, oraz całkiem rozsądnie - opuszczają to, co, jak mniemają lub mają nadzieję, egzaminator pominie. Dlatego egzaminatorom wypada upewnić sil, że ich pytania odpowiadają wiedzy, którą studenci powinni nabyć podczas lal nauki.
Czytając pytania w tym repetytorium z przyjemnością natknąłem się na wiele takich, które stosowali moi starzy przyjaciele, dostrzegłem również wiele pytań pobudzająco nowych. Zafrapowała mnie umiejętność zawarcia dużego zakresu tematów w zaskakująco małej objętości książki. Porównując pytania z przykładowymi odpowiedziami, byłem w samc_j rzeczy gotów wystawić autorom bardzo wysokie stopnie.
Wydaje mi się, że student, który powtarza materiał, może korzystać z tej książki sam, czytając pytanie, dając odpowiedż i sprawdzając ją przez porównanie z tekstem albo lepiej, pracując w grupie studentów odpowiadających kolejno na pytania i sięgających po wsparcie do repetyto
y
rium. Niezaleinie od techniki powtarzania polecam tę ksią~kę mym
młodym przyjaciołom, którzy przygotowują się do egzaminu końcowego wst
z chirurgii i życzę im szczęścia podczas spotkań z egzaminatorami. ęp
Harold Eliis
Forma egzaminu ustnego jest tradycyjnym i niezmiernie ważnym elementem oceny studentów medycyny podczas całego okresu studiów; zezwala ona egzaminującemu nie tylko na sprawdzenie wiedzy, ale również na wyrobienie sobie opinii o zdolności kandydata na lekarza do logicznego i szybkiego uporządkowania myśli w trudnej sytuacji. Właśnie wymóg szybkiej odpowiedzi w części praktycznej i ustnej egzaminu końcowego budzi największy niepokój u studentów. Nie ma zbyt wiele czasu na ćwiczenie techniki egzaminu ustnego z nauczycielem akademickim, dlatego pokolenia studentów przesiadywały w domu z podręcznikami na kolanach odpytując się wzajemnie. Jednak klasyczne podręczniki niezbyt się do tego nadają, autorzy niniejszego repetytorium usiłują więc wypełnić tę lukę. Przedstawiliśmy chirurgię w formie pytań i odpowiedzi -- dokładnie takich, jakie stosują egzaminatorzy - aby dopomóc studentom w doskonaleniu płynności wypowiedzi i w sprawdzeniu swej wiedzy w sposób usystematyzowany.
Podczas egzaminu ustnego nie należy zapominać u kilku istotnych regułach: 1. Wysłuchaj uważnie pytania -egzaminator oczekuje odpowiedzi tylko na to jedno.
2. Milczeniem nie zyskuje się niczego -- musisz zacząć odpowiadać szybko, pamiętając, że najpierw trzeba zadecydować o sednie odpowiedzi i próbować zawrzeć je w zdaniu otwierającym.
3. Nie grzęźnij na obszarach kazuistyki i kontrowersji, chyba że jesteś siebie bardzo pewien -- egzaminator porusza się na nich lepiej od ciebie! Umiejętności te przychodzą w miarę praktyki i mamy nadzieję, że ten tom ułatwi
studentom ich nabycie, stwarzając równocześnie okazję do zdobycia kilku dodatkowych wiadomości. Pytania i odpowiedzi przygotowane zostały przez grupę młodych chirurgów zaangażowanych na co dzień w proces nauczania, ale jeszcze pamiętających doświadczenia z czasów studenckich.
Podziękowania I,
Chcielibyśmy podziękować Katharine Watts i Peterowi Abrahamsowi ia propozycję napisania tej książki. Trud wydawniczy uczynił znośnym talent redaktorski Sue Stannard. Doceniamy wyrozumiałość naszych żon i synów, tulernjąeych liczne spędzone na pisaniu weekendy.
1
Pytania
Na dyżurze
1 Wyobraź sobie, że masz do czynienia z 35-letnim szkockim kierowcą ciężarówki, który poczuł nagły, szybko uogólniający się ból w nadbrzuszu. W czasie badania chory poci się, ma chłodną skórę i wzmożone napięcie powłok brzusznych przy braku słyszalnej perystaltyki.
Jakie byłoby twoje natychmiastowe postępowanie?
2 Zostałeś wezwany przez pielęgniarki podejrzewające krwawienie pooperacyjne u dziecka, u którego wcześniej w ciągu dnia dokonano tonsilektomii. Czego się spodziewasz?
3 Wyobraź sobie, że jesteś stażystą na oddziale chorób wewnętrznych. U twego pacjenta, który cztery dni temu został przyjęty z powodu zawału serca, obecnie rozwija się uogólniony ból brzucha z obroną mięśniową i zanikiem szmerów perystaltycznych.
Co podejrzewasż?
4 75-letnia kobieta uskarża się na nagłą, zupełną utratę widzenia prawym okiem trwającą od dwóch dni, skojarzoną z prawostronnymi, trwającymi od
I kilku tygodni, bólami głowy. Zgłasza ponadto utratę masy ciała, brak łaknienia, tkliwość skóry głowy podczas czesania.
Jakie podjąłbyś kroki, aby zapewnić utrzymanie wzroku po stronie lewej`?
5 Jesteś stażystą na oddziale chirurgicznym. Lekarz izby przyjęć przysyła dwuletnie dziecko, które połknęło monetę. Zdjęcie rentgenowskie potwierdza obecność monety poniżej przepony.
Co zamierzasz zrobić?
6 Otyły mężczyzna w średnim wieku, ze zmianami miażdżycowymi w wywiadach, zgłasza się z trwającym od 24 godzin ciężkim bólem pleców. Jest blady, pokryty lepkim potem, zszokowany. Jest zbyt otyły, aby można było potwierdzić twoje podejrzenie krwawiącego tętniaka tętnicy głównej badaniem palpacyjnym.
Jakie będzie twoje dalsze postępowanie?
7 Wyobraź sobie, że jako lekarz izby przyjęć masz do czynienia z 64-letnim mężczyzną w stanie wstrząsu, u którego to mężczyzny pod koniec długiego
l5
wieczornego posiłku z jedzeniem i piciem wystąpiły wymioty i następnie bardzo silny ból z tyłu klatki piersiowej pu sfrunie lewej. Kładziesz uspokajająco rękę na jego ramieniu i wyczuwasz trzeszczenie, najwyrażniejsze w dole nadobojczykowym.
Co przytratiło się temu człowiekowi? Co może dla niego zrobie chirurg? 8 Otyła kobieta zgłasza się z żó ttaczk.l, _bólem w prawym pndźehrc!~ r,~ __~ temperaturą z towarzyszącymi dreszczami.
Jakie rozpoznanie wydaje się tu najprawdopodobniejsze? 9 35-Iclni alkoholik obficie wymiotuje krwią.
Jakie są tego najprawdopodobniejsze przyczyny i jak będziesz dochu
10 Co powinieneś zrobić w ciągu 24 godzin od chwili przyjęcia młodego człowieka cierpiącego ud 3 godzin na rozdzierający ból w prawej okolicy lędźwiowej'?
I l Pacjent, który przebył przed tygodniem nagłą operację usunięcia żołądka z powodu pękniętego wrzodu, uskarża się obecnie na ból w szczycie lewego barku. Podczas badania stwierdza się tkliwość poniżej lewego łuku żebrowego i niewielką temperaturę.
Jakie można by tu postawić rozpoznanie i jakie należałoby wykonać badania`?
12 Młoda, około dwudziestoletnia, kobieta zgłasza się z obfitą, krwawą biegunką trwającą od niedawna. W czasie badania stwierdza się nieznacznie podwyższoną temperaturę, bolesność uciskową po lewej stronie brzucha i świeżą krew w odbytnicy.
Jak przeprowadzisz ró żnicowanie i jakie zorganizujesz badania?
13 Starszy mężczyzna, u którego poza reumatoidalnym zapaleniem stawów nie ma w wywiadach niczego istotnego, zgłasza się po zwymiotowaniu " wiadra k rwi".
Jakie są zasady postępowania w takim przypadku'?
ł4 U pacjenta z licznymi ranami i postępującym wzdęciem brzucha stwierdza się, w czasie płukania jamy otrzewnej, obecność czystej krwi. Pacjent jest nieprzytomny z powodu urazu głowy.
Czy wpłynie to na sposób leczenia dotyczącego jamy brzusznej?
15 Do izby przyjęć przywieziono rowerzystę po niezbyt ciężkim wypadku. Zanim zdołałeś go obejrzeć, wystąpiła u niego duszność i ogarnęła go panika. Jak będziesz natychmiast postępował'?
16 60-letniego mężczyznę zaprowadzono do lekarza domowego po wielu epizodach zamazanej wymowy i splątania pojawiających się w ciągu ostatnich trzech dni, po których za każdym razem powracał do normy.
Co jest najprawdopodobniejszą przyczyną tych epizodów i co musi zrobić lekarż?
16
l7 Przyniesiono czteromiesięczne niemowlę, które w ciągu ostatnich 24 gcxlzin płakało z przerwami, podciągało kolana i wydalało przez odbyt krew i śluz.
Jakie rozpoznanie jest tu najprawdopodobniejsze i jak je potwierdzisż? lti Wyobraź sobie, że przyjąłeś pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki, którego stan nie poprawia się tak szybko, jak się tego mogłeś spodziewać. W dziesiątj~.~ u..iii yu (7m,yJFwu, tni.y at~;~.viuu autyia~,y tdtaaiaayj wyiua~yyfu w~y~. 2000,j. C'arawaya (2000 arb U), wyczuwasz guz w nadbrzuszu.
Jak myślisz, jaki może tu być problem'? Jak potwierdzisz swe rozpoznanie'? l9 Do izby przyjęć przyniesiono robotnika kamieniołomów zranionego podczas obsunięcia się skały. Próbował bezskutecznie oddać mocz i w okolicy ujścia cewki znajduje się nieco krwi.
Cu zrobisż?
20 Jakbyś postępował z 60-letnim męźczyzną, który zgłosił się w trybie ostrym w trakcie epizodu żywego, świeżego krwawieniu p21 Kobieta 57-letnia z nasilającą się w ciągu ostatnich pięciu lat dusznością i napadami bicia serca zgłasza się obecnie z powodu nagłego bólu i osłabienia obu nóg.
Co podejrzewasz i jakbyś potwierdził to podejrzenie'?
22 60-letnia osoba, uprzednio całkowicie sprawna, zgłasza się teraz z powodu utraty masy ciała, braku łaknienia i nasilających się ostatnio zaburzeń połykania pokarmów stałych.
Co to może by~? Jak badałbyś taki przypadek'?
23 Zgłasza się do ciebie 40-letnia kobieta z bolesnym guzem piersi, kt(>ra najwyraźniej lęka się, że ma raka.
Jak jej pomożesz`? ~.' , ~~,,.. . i~ , .,z .
24 Starszy pacjent z chromaniem przestankowym w wywiadach uskarża się na trwający od 5 godzin ból po Lewej stronie brzucha i na krwawą biegunkę. Jak sądzisz, co się z nim dzieje?
25 55-letnia kobieta ze ściskającym bólem w środku brzucha, biegunką i czerwienieniem twarzy występującym w sposób przerywany oraz z dusznością wykazuje tym charakterystyczne cechy pewnego zespołu.
Co to za zespół i co patofizjologicznie stanowi podstawę opisanych wyżej objawów'?
26 Na izbę przyjęć przyjęto pacjenta w śpiączce w następstwie wypadku drogowego.
Co bierzemy pod uwagę na pierwszym miejscu przy ocenie jego stanu'? 27 Młody człowiek, który poprzedniego dnia upadł na druciany kolec i zranił pośladek, zgłasza się z powodu choroby. Wokół rany stwierdza się obecność trzeszczeń.
Jakie będzie tu prawdopodobne rozpoznanie i leczenie`?
2 ('hirurgia pytania i._ 17
28 Pacjent uskarża się na bolesne obrzmienie poniżej kąta żuchwy, które występuje tuż przed posiłkiem.
Co jest prawdopodobną przyczyną tego obrzmienia'?
Ostry brzuch
Ogólne objawy kliniczne
29 Jakie cechy bólu brzucha sugerują zapalenie otrzewnej? 30 Co rozumiemy przez podrażnienie otrzewnej'?
31 Czy zapalenie otrzewnej może wywołać ból poza obrębem brzucha'? 32 Jakie są cztery klasyczne objawy niedrożności jelit?
33 Jaka jest różnica między wymiotami kałowymi (faeculent) a wymiotami kałem (faecal)?
34 Jaka jest różnica między wrażliwością na ucisk a obroną mięśniową w obręhie brzucha'?
35 Jakich objawów będziesz poszukiwał oglądajałc ostry brzuch, zanim
przystąpisz do jego obmacywania?
36 Czy znasz jakieś stany nie związane z brzuchem, które mogą naśladować ostry brzucho
37 Jakie ostre stany w obrębie brzucha mogą dawać bóle pleców'? 38 Co to jest objaw Blumberga i jak go badasz?
Zapalenie wyrostka robaczkowego
39 Czy wiesz, co jest powodem powstania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?
40 Jakie są typowe dolegliwości i objawy przy zapaleniu wyrostka robaczkowego'? .
41 Dlaczego ból zaczyna się zazwyczaj pośrodku brzucha i potem przesuwa się do prawego dołu biodrowego?
42 Gdzie znajduje się punkt Mc Burneya? Jakie ma on znaczenie?
43 Czy masz jakieś pojęcie, co by się stało, gdyby pacjent z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego pozostawiony został bez leczenia?
44 Jeśli u pacjenta z wywiadami typowymi dla zapalenia wyrostka znajduje się tkliwy opór w prawym dole biodrowym, to o czym może to świadczy?
45 Co może być przyczyną temperatury u pacjenta po apendektomii'?
46 Jeśli w czasie operacji z powodu podejrzenia zapalenia wyrostka, wyrostek okaże się nie zmieniony, co musi chirurg sprawdzić przed zamknięciem brzucha?
Choroby dróg żółciowych
47 Jakie są typowe podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego?
48 Czy widziałeś kiedyś pacjenta z kolką wątrobową'? Co zapamiętałeś`?
49 Czy znasz jakieś badania, które pomogą sprawdzić rozpoznanie w ostrej fazie zapalenia pęcherzyka żółciowegó?
Kiedy jest to szczególnie ważne'?
50 Po rozpoznaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żó łciowego podajemy płyny dożylnie i nic doustnie.
Dlaczegci? 51 Jakie są wskazania do natychmiastowego zabiegu chirurgicznego u osoby z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego`?
52 Czy wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholungitis ascenden.s) jest stanem poważnym'?
Na czym polega leczenie'?
53 W jaki sposób może dojść do niedrożności jelit w przebiegu kamicy żółciowej`?
Pęknięty wrzód trawienny
54 Jak w trakcie operacji wygląda pęknięty wrzód dwunastnicy? Którą część dwunastnicy obejmuje zwykle proces chorobowy'?
55 Czy obraz kliniczny pękniętego wrzodu u pacjentów starszych różni się od obrazu spotykanego u pacjentów młodszych`?
56 Jakie badanie radiologiczne pomaga najbardziej w rozpoznaniu perforacji'? 57 Czy u pacjenta, u którego występują kliniczne objawy pękniętego wrzodu trawiennego, ale u którego na zdjęciu nie widać wolnego guza, należy wykonać jeszcze jakieś badania przed decyzją o laparotomii`?
58 Jakie typy operacji wykonuje się zwykle w przypadkach pęknięcia wrzodu dwunastnicy albo wrzodu żołądka?
18 Z. 19
59 Czy wiesz, jak postępuje się r pękniętym wrzodem trawiennym u kogoś, kto nie nadaje się do zabiegu operacyjnego?
~s 60 Czy znasz leki, które uspasabiPowikłania uchyłkowatości okrężnicy
6l Nu czym polega różnica między divcrtioulosis a clive`rtic uliti.a
62 Co mamy na myśli używając określeniu: "lewostronne zapalenie wyrostka"'? b3 Jak rozpoznaje się i jak się leczy ostre zapalenie uchyłków'?
64 Jak wygląda obraz kliniczny ropnia okutookrężniczegu'? Jak się g<> leczy't 65 Jakie rodzaje zapalenia otrzewnej mogą rozwinąć się w następstwie powikłań choroby uchyłkowej okrężnicy?
66 Jakie są etapy postępowania z pacjentem cierpiącym na zapalenie otrzewnej spowodowane perforacją w trakcie choroby uchyłkuwej okręźnicy'r
67 Jakie jest rokowanie pacjenta pu perlracji w churuhic uchyłkuwej`?
Ostre zapalenie trzustki
68 Jakie są przyczyny ostrego zapalenia trzustki?
69 Jak wygląda typowy obraz kliniczny tego schorzenia'? 70 Jak potwierdzisz rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki? 71 Jak będziesz leczył pacjenta r tym rozpoznaniem`?
72 Jakie jest rokowanie w ostrym zapaleniu trzustki'?
Choroby naczyń
73 Która część jelita ulega zwykle zawałowi w wyniku zatoru krezki`? Czy jest to stan uleczalny`?
74 Czy wiesz po czym poznać, że doszło do martwicy niedokrwionego jelita'? ' 75 Dlaczego niedokrwienne zapalenie jelita grubego dotyczy zwykle okolicy I
c wokół zagięcia śledzionowego?
76 Czy zwykle niedokrwienne zapalenie jelita grubego wymaga leczenia I li~ operacyjnegci?
Nagłe stany ginekologiczne
77 Jakie ostre stany ginekologiczne mogą naśladować ostre zapalenie wyrostka? 78 Czy znasz objawy pękniętej ciąży pozamacicznej'?
79 .laik Wrńini~ nctrP ~~nąlPnit' wyrostka ~ioi nctrPąn nanalem,t oa;uwodu't
i
Niedrożnażć jelit
80 Jakie są najczęstsze przyczyny niedrożności jelita cienkiego u durusiych? 81 Dlaczego u pacjentów z niedrożnością końcowego odcinka jelita cienkiego
dochodzi do odwodnienia jeszcze zanim rozpoczęły się wymioty'? 82 Cu tu jest perystaltyka wsteczna`?
83 Co to jest niedrożność typu zamkniętej pętli? 84 Na czym polega "podniedrożność"'?
85 W jaki sposób podejmujemy decyzję o rodzaju i ilości płynów, które należy podać dożylnie pacjentowi z niedrożnością jełituw~?
86 Z czego składa się fizjologiczny roztwór NaC'I'? 87 Cu lo jest płyn Hartmanna?
88 Jak odróżnić, na zdjęciu przeglądowym pacjenta z niedrożnością jelit, jelito grube od jelita cienkiego`?
89 Dlaczego zależy nam na zrobieniu tego rozróżnienia?
90 Jakie pobranie krwi zlecisz pacjentowi z niedrożnością jelitowi?
91 Co mógłbyś podejrzewać, gdybyś na zdjęciu rentgenowskim starszej kobiety z niedrożnością jelita cienkiego o niejasnej przyczynie zauważył gaz w drogach żółciowych`?
92 Do jakich zaburzeń gospodarki kwasowa-zasadowej dochodzi przy niedrożności jelit`?
93 Jakie radiologiczne objawy mogą wskazywać, że u osoby z niedrożnością jelitową doszło do martwicy jelita'?
94 Jakie zleciłbyś badania radiologiczne dziecku z podejrzeniem wgłobienia biodrowa-kątniczego?
95 Jakie operacje brzuszne najczęściej powodują zrosty, a tym samym powodują najczęściej niedrożność jelita cienkiego'?
96 Co wpływa na naszą decyzję, czy i kiedy operować chorego z niedrożnością jelita cienkiego, którą spowodowały zrosty?
97 Czy widoczna perystaltyka zawsze jest objawem patologicznym'?
20 21
98 Czy są takie rodzaje niedrożności, które występują szczególnie u pacjentów po przebytej resekcji żołądka?
99 Czy możemy zrobić coś, co by zapobiegało dalszym epizodom, u pacjenta, u którego wielokrotnie występowała niedrożność jelita cienkiego'?
100 Jakie objawy podmiotowe i przedmiotowe sugerują, że u pacjenta z niedrożnością jelita cienkiego doszła do zadzierzgnięcia segmentu jelita'?
101 (.'zym różnią się objawy niedrożności jelita cienkiego od objawów niedrożności jelita grubego'?
102 Co najczęściej powoduje niedrożność jelita grubegci? 103 Co to jest rzekoma biegunka?
I 104 C'zy w przypadkach niedrożności jelita grubego postępowanie wyczekujące stwarza jakieś niebezpieczeństwo'?
l05 Co to jest skręt okrężnicy esowatej'?
l06 Jak postępujemy z pacjentem, który cierpi na niedrożność jelit w przebiegu raka okrężnicy esowatej'?
107 Co to jest rzekoma niedrożność?
108 Co to jest "rak-sznurek" (string-carcinoma)`?
Uraz brzucha
109 Jakie znaczenie ma znalezienie na brzuchu pacjenta po wypadku drogowym odcisków bieżnika opony'?
110 U pacjenta z nie leczoną raną kłutą tuż powyżej prawego łuku żebrowego po kilku dniach wystąpiła żółtaczka. Co jest prawdopodobną przyczyną smolistego stolca u tego pacjenta'?
111 Jakie objawy podmiotowe i przedmiotowe sugerują pęknięcie śledziony'?
I l2 Dlaczego uraz ściany klatki piersiowej u osoby po wypadku drogowym może utrudnić ocenę objawów brzusznych`?
113 Do jakiej wysokości ściany klatki piersiowej należy się spodziewać penetracji ran kłutych do jamy brzusznej'?
114 Które narządy jamy brzusznej kierowcy z założonym pasem bezpieczeństwa są najbardziej narażone na uszkodzenie podczas zderzenia czołowego`? I15 Porównawczo, jakie uszkodzenia trzewi spowodować może nóż, pocisk pistoletowy i pocisk ze strzelby`?
116 U dźgniętego ostrym narzędziem pacjenta wykonano laparotomię i stwierdzono na przedniej ścianie żołądka ranę od noża. Chirurg po prostu zaszył ją i zamknął brzuch.
Zapewne pacjent będzie wkrótce reoperowany -- dlaczego? 22
117 Co to jest podtorebkowy krwiak śledziony'? Na czym polega jego znaczenie'?
118 W jaki sposób miażdżące uderzenie brzucha może spowodować ciężkie zaburzenia oddychania?
114 lą4ir~ j,;t ~-~j;,~ ut~~L nyJg~e 1?'~~I::n:C ~~1,'. ~ r,tsyirryrniy lyh wyłs~rornin
obecności krwawienia do jamy otrzewnej'?
120 Jakie są radiologiczne objawy pęknięcia śledziony'?
121 Jaką korzyść daje wprowadzenie tgłębnika do rany kłutej brzuchu, wykonywane w celu oceny głębokości rany?
122 Jakie objawy radiologiczne przemawiają za pęknięciem przepony'?
123 W jakiego rodzaju urazach brzucha niezbędne jest wykonanie laparotomii? 124 Jak postępować z pacjentem z urazem brzucha, u którego nie ma konieczności przeprowadzania natychmiastowej laparotomii?
125 Jak podczas laparotomii postępujemy z penetrującymi ranami jelita grubegó?
126 Jakie zastosujesz antybiotyki lecząc pacjenta z raną kłutą obejmującą jelito grube'?
127 W czasie laparotomii wykonywanej u pacjenta z raną kłutą brzucha stwierdzono poszarpanie prawego płata wątroby.
Jakie zabiegi będzie się brać pod uwagę w tym przypadku.
Postępowanie ogólne w chirurgii
Płyny, elektrolity i odżywianie
128 Jakie są zwykle dzienne zyski i straty płynów w ludzkim ciele'?
129 Jak ocenisz zapotrzebowanie na płyny pacjenta w ciągu pierwszych 24 godzin po rutynowej operacji brzusznej'?
130 Może będziesz musiał powtórzyć to zadanie w przypadku bardziej skomplikowanym, u chorego w sianie krytycznym.
Jakie dodatkowe czynniki powinny tu być wzięte pod uwagę?
131 Jak wygląda normalny, dobowy bilans sodowy?
132 Jak zinterpretować stężenie sodu w surowicy równe 124 mmul/1'? 133 Jakie znaczenie ma duże stężenie sodu w surowicy'?
134 Jaka ilość potasu znajduje się w moczu`?
23
135 W jaki sposób dochodzić może do małego stężenia potasu w surowicy'? Jakimi to grozi konsekwencjami'?
136 Stężenie potasu w surowicy u pacjenta po zabiegu chirurgicznym wzrasta do 6,8 mmol/1.
Co zamierzasz zrobić'?
137 Jakiego w przybliżeniu składu elektrolitowego treści uzyskanej ;.::,... zgłębnik żołądkowy spodziewałbyś się u pacjenta r rozpoznaniem niedrożności jelit'?
138 Jak zaplanujesz doźylne uzupełnienie strat u osoby z przetoką żułądkuwu-jelitową'?
139 Z jakimi niebezpieczeństwami należy się liczyć podczas leczenia hipukalicmii`?
140 W jakich chemicznych turmach występuje wapń w surowicy'? 141 Podaj kilka przyczyn i następnie rezultatć>w hiperkalcemii. 142 W jakich okolicznościach może dojść do deficytu magnezu`?
143 Z jakimi problemami chirurgicznymi można się spotkać u pacjenta, który w okresie przedoperacyjnym nie miał zapewnionego pełnowartościowego odżywiania?
144 Jeśli występuje konieczność odżywiania pacjenta jedynie drogą dożylną, to jakie podstawowe składniki powinna zawierać taka dieta'?
l45 Jakie niebezpieczeństwa związane są z takim leczeniem'?
Leczenie zaburzeń krążenia
l46 Co rozumiesz przez termin "wstrząs"`?
147 Zdefiniuj hipowolemię i powiedz, jak ją rozpoznasz.
148 Jakie płyny krwiozastępcze mamy do dyspozycji, jakimi odznaczają się zaletami (porównawczo)?
149 Jakie informacje daje pomiar centralnego ciśnienia żylnegci?
150 W jaki sposób dokonasz pomiaru centralnego ciśnienia żylnego'? 1 S 1 Zdefiniuj oligurię.
152 Jakie podejmiesz natychmiastowe działania w celu zapobieżenia oligurii`? 153 Co powoduje lub przyczynia się do powstania ostrej niewydolności nerek? 154 Jak będziesz postępował w przypadku ostrej niewydolności nerek?
155 Ciśnienie rozkurczowe u twego pacjenta, wkrótce po przebyciu przez niego większej operacji, wynosi 14,7 kPa (110 mm Hg).
Jak to ocenisz i jakie będzie twoje postępowanie?
156 Jakie niebezpieczeństwa towarzyszą przetaczaniu krwi'?
157 Pacjent podczas operacji krwawi nadmiernie, podejrzewasz kuagulupatię. W jaki sposób ustalisz to rozpoznanie i jak będziesz postępował dalej?
Powikłania pooperacyjne
158 Wylicz kilka możliwych przyczyn gorączki, która wystąpiła między trzecim a dziesiątym dniem pu operacji'?
159 Jak szukałbyś przyczyn niejasnej, niewielkiej gorączki, kti>ra wystąpiła w czasie pierwszego tygodnia pu operacji?
160 Co sugerować może gorączka hektyczna, która rozwinęła się w drugim tygodniu pu operacji brzusznej'?
161 Co usposabia do zakażenia rany'?
162 Jakich mikroorganizmów poszukiwałbyś przede wszystkim w zakażeniu, które stanowi powikłanie resekcji jelita grubego`?
163 Jak leczyłbyś ropień o znanej lokalizacji i ze zidentyfikowanymi bakteriami'? 164 Z jakimi płucnymi powikłaniami należy się liczyć pu większym zabiegu chirurgicznym`?
165 Jakie środki ostrożności należy zastosować, aby zmniejszyć niebezpieczeństwo powikłań płucnych po operacji brzusznej u chorego z przewlekłym nieżytem oskrzeli'?
166 Na czym polega przeciek wewnątrzpłucny`? Jak go ruzpozna~?
167 W drugim tygodniu pu operac_ji pacjent zaczyna wykrztuszać nieco krwi. Co zrobisz?
168 Co to jest triada Virchowa'?
Jaki może mieć związek z pacjentem po -nabiegu operacyjnym'?
169 Kiedy podejrzewasz zakrzepicę żył głębokich i jak potwierdzisz to rozpoznanie?
170 Jak wygląda typowy obraz kliniczny zatorowości płucnej? 171 Jak potwierdzisz to rozpoznanie'?
172 Jakie są możliwości leczenia?
173 Jak próbuje się zapobiec powstaniu zmian zaturowo-zakrzepowych'?
174 Jeżeli zawał dokonuje się w chwili, kiedy pacjent znajduje się w stanie znieczulenia ogólnego, typowe objawy klinicze są niewidoczne.
Jak poznać, że do tego doszło?
175 W nocy przed operacją stwierdza się u pacjenta tachykardię. Jak zadecydujesz, co robić?
24 25
176 Jesteś jedynym lekarzem obecnym w chwili zatrzymania czynności serca. Co będziesz robił'?
177 Co zrobisz w razie nagłego, obfitego krwawienia r drenu założonego do jamy brzusznej'?
Guzy i guzki
178 Na jakie cechy guza zwrócisz uwagę podczas jego badania'? 179 Jak badasz objaw chełbotania?
180 Na co wskazuje związanie guza z otaczającą tkanką'?
181 Jak napin182 Jakie właściwości guza umożliwiają przcuikanie przez niego światła'?
183 Jakie główne cechy guza sugerują infekcję jako przyczynę jego powstania? 184 Na czym polega rozpoznanie i leczenie ropnia`?
185 Co to jest ce!lulitis, i które mikroorganizmy wywołuj<1 je najczęściej`? 186 Na czym polega różnica między czyrakiem a czyrakiem mnogim?
187 Czym najprawdopodobniej jest miękki guz pod skórą mający budowę zrazikową?
188 Co to jest choroba Dercuma?
189 Jakie są typowe kliniczne cechy torbieli łojowej? 190 Co powoduje pojawienie się i zniknięcie brodawek`? 191 Co to jest keloid`?
192 Podaj najistotniejsze zasady klasytikacji TNM nowotworów złośliwych. 193 Jakie zmiany znamienia wskazują na prawdopodobieństwo zezłośliwicnia`? 194 Jak potwierdzisz kliniczne podejrzenie czerniaka`?
195 Jakie czynniki predysponują do powstania raka płaskonabłonkowego'? 196 Opisz cechy kliniczne "żrącego wrzodu" (rodem ulecz).
197 Przeprowadź różnicowanie u pacjenta z powiększonymi pachowymi węzłami chłonnymi.
198 Pacjent twierdzi, że natychmiast po jedzeniu występuje u niego obrzmienie szyi.
Czym może to być spowodowane?
199 Po jednej stronie szyi znaleziono grupę powiększonych węzłów chłonnych. Jakie rozpoznania bierzemy pod uwagę'?
200 Co może być przyczyną niedawno zauważonego, bolesnego przy ucisku guzka w okolicy pachwinowej'?
201 Jak SądZls'l., co było najistotniejsze w oryginalnym opisie guza t3urkitta'? 202 Jakie mogą być przyczyny bolesnego obrzmienia moszny'?
Przepukliny
203 Jakie są punkty orientacyjne pierścienia pachwinowego powierzchownegci? 204 Jakie są granice pierścienia pachwinowego wewnętrznegci?
205 Z jakich elementów zbudowany jest powrózek nasienny'? 206 Co tworzy granice kanału udowego`?
207 Zdefiniuj pojęcie przepukliny.
208 Jakie jest znaczenie kliniczne szyjki worka przepuklinowego'? 209 Jakiego rodzaju przepukliny występują w okolicy pachwinowej'?
210 Wytłumacz jakie znaczenie mają w tym kontekście określenia "bezpośrednia" i "pośrednia"
21l Czy potrafisz określić względną częstość występowania różnych rodzw przepuklin pachwinowych'?
212 Co brałbyś pod uwagę w różnicowaniu obrzmienia pachwiny i moszny u dzieci'?
213 Która z przepuklin pachwinowych jest częściej wrodzona, a która częściej nabyta'?
214 Jaka jest częstość występowania przepuklin pachwinowych obustronnych'? 215 Powiedz, opierając się na prawdopodobieństwie występowania, jaką przepuklinę pachwinową znajdziesz najpewniej u kobiety?
216 Gdzie jeszcze, poza pachwiną, może pojawić się przepuklina zewnętrzna`? 217 C'o znaczy exumphalos`?
218 Jakie są zwykłe losy przepukliny pępkowej, kt<5rą zauważono wkrótce po urodzeniu'?
219 Jaki jest mechanizm powstawania przepukliny w ranie pooperacyjnej i jak można unikać tej przepukliny'?
220 Na czym polega zabieg herniotomii?
221 Na czym polega operacja plastyczna przepukliny'? 222 Wyjaśnij na czym polega przepuklina wślizgowa'?
26 27
223 Czasem, aby uzyskać trwałą naprawę, trzeba dokonać usunięcia jądra (orchidektomia). Kiedy to ropimy'!
224 Czy wynik operacji przepukliny pachwinowej jest zawsze pomyślny''
225 Jakich sposobów można używać przy "naprawie" przepukliny w bliźnie pooperacyjnej?
226 Na czym polega zadzierzgnięcie (.vtrmgulatio)'!
227 Które spośród przepuklin pachwinowych mają największą skłonność do ulegania zadzierzgnięciu'!
228 Jakie mogą wystąpić powikłania przepukliny udowej`! 229 Opisz kilka przepuklin określanych nazwiskiem.
230 Kiedy może dojść do zadzierzgnięcia bez niedrożności'!
231 Kiedy uznałbyś za umotywowane zastosowanie pasa przepuklinowego'? 232 Jakie mogłyby być następstwa nie leczonego zadzierzgnięcia przepukliny?
Przewód pokarmowy
Jama ustna i ślinianki
233 Starsza kobieta po niedawno przebytej poważniejszej operacji uskarża się na ból w jamie ustnej. W czasie badania okazuje się, że błona śluzowa jamy ustnej pokryta jest wieloma białymi plamkami.
Jakie tu będzie rozpoznanie i leczenie'?
234 Jakie są typowe dolegliwości i objawy przedmiotowe w raku jamy ustnej'! 235 Czy znasz czynniki predystynujące do powstania raka jamy ustnej?
236 Co to jest żabka (runula)?
237 W kilka dni po poważniejszej operacji brzusznej u starszego człowieka rozwija się po jednej stronie twarzy bolesne, twarde, czerwone obrzmienie. Jakie będzie tu najprawdopodobniejsze rozpoznanie'?
Co przyczynia się do powstania tego stanu'?
238 Które nerwy narażone są na uszkodzenie w czasie zabiegu na śliniankach`? 239 Gdzie w ustach znajdują się ujścia przewodów ślinowych ze ślinianki przyusznej i podżuchwowej'!
240 Dlaczego zapalenie ślinianek przyusznych w nagminnym wirusowym zapaleniu (śwince) jest tak bolesne?
241 Podaj różne nazwy najpospolitszego guza nowotworowego ślinianki przyusznej.
Na czym polega jego leczenie'?
242 Jakie są szanse nawrotu po usunięciu gruczolaka wiclopostacnrwego ślinianki przyusznej'!
243 C'zy kamienie powstają kiedykolwiek w przewodzie ślinowym biegnącym ze ślinianki przyusznej'!
244 C'o sądzi się o przyczynach powstawania kamieni przewodu ślinowego? 245 Jak postępujemy w przypadku kamienia w przewodzie ślinianki podżuchwowcj'!
Przełyk
246 Jakie anatomiczne czynniki zwykle zapobiegają zarzucaniu w dolnej części przełyku?
247 Jak zbudowana jest ściana przełyku'?
248 ł'odaj dełlnicję dysfagii. Wymień kilka jej przyczyn. 249 Czym różnią się wymioty od zwracania (re~urgitatiu)'?
250 W jaki sposób Ic,~:zenie polusem może wywołać zwężenie przełyku? 251 Powiedz zwięźle, co wiesz o raku przełyku?
252 Jakie rodzaje leczenia stosujemy w raku przełyku'! 253 Jak wygląda rokowanie u chorych r rakiem przełyku'! 254 Co to jest zgaga?
255 Jakie znasz rodzaje przepuklin rozworo przełykowego przepony'! Jak mogą się różnić pod względem objawów?
256 Jakie powikłania mogą wystąpić u pacjentów z przepukliną wślizgową'1 257 Podaj sposoby leczenia prżepukliny rozwozu przełykowego'!
258 Co wiesz o olbrzymim przełyku (achalasia cardiae)?
259 Dokładnie w których miejscach pojawiają się zwężenia przełyku'! 260 Podaj sposoby leczenia krwawiących żylaków przełyku.
Żołądek
261 Jakie sąsiadujące z żołądkiem struktury mogą być zajęte przez raka żołądka, który rozprzestrzenia się przez ciągłość`!
262 Jak ukrwiony jest żołądek?
263 Jakie części żołądka wytwarzają gastrynę, kwas i pepsynę'? 264 Jakie funkcje spełnia żołądek'?
28 29
265 Jakie bodźce stymulują sekrecję kwasu żołądkowego? 266 Jak można zmniejszyć wydzielanie kwasu żołądkowego'? 267 W jak różny sposób objawiać się może rak żołądka'?
268 Czy znasz czynniki, które usposabiają do powstania raka żołądka'? 269 Co to jest linitis plastica'?
270 Powiedz zwięźle, jakie rodzaje operacji stosuje się w przypadkach raka żołądka'?
271 Czy pacjentom z rakiem żołądka możemy dać dobrą szansę wyleczenia'? 272 Dlaczego pacjenci z wrzodem żołądka mają skłonność do utraty masy ciała? 273 Co może oznaczać ból pleców u pacjenta z wrzodem żołądka'?
274 Dlaczego gastroskopia powinna być obowiązkowym badaniem podczas diagnostyki pacjenta z wrzodem żołądka'?
275 Jak postępujemy w przypadku niezłośliwego, niepowikłanego owrzodzenia żołądka?
276 Jakie są powikłania wrzodu żołądka'?
277 Jakie objawy radiologiczne nasuwają podejrzenie zezłośliwienia wrzodu żołądka`?
278 Co to jest ostry wrzodziejący nieżyt żołądka (erosive ga.rtriti.s)'? Co go powoduje?
279 Jak leczymy pacjenta, u którego badaniem enduskopowym stwierdzono krwawienie spowodowane ostrym wrzodziejącym nieżytem żołądka'?
280 Wymień ważniejsze przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
281 Dlaczego większość klinicystów woli wykonywać badanie endoskopowe u pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego natychmiast po przyjęciu do szpitala?
282 Powiedz, jakie zabiegi operacyjne można wykonać w przypadku krwawiącego wrzodu trawiennego (żołądka lub dwunastnicy)?
283 Jaka jest obecnie całkowita śmiertelność w ostrych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego?
Które z przyczyn krwawienia są szczególnie niebezpieczne?
Dwunastnica
284 Co to jest "czapka frygijska"`?
285 Jakie narządy mogą być narażone podczas penetracji wrzodu dwunastnicy'?
286 Jakie hormony wydziela błona śluzowa dwunastnicy'? Co pobudza icli wytwarzanie i jak dziaiają?
287 Jak błona śluzowa dwunastnicy chroni się przed strawieniem mieszanką kwas żołądkowy~pepsYna?
288 Jak objawia się zwykle wrzód dwunastnicy`?
Lasy Kiedy po~amc się może nagłe wzmożone wydzielanie śliny'? 290 Co potwierdza rozpoznanie czynnego wrzodu dwunastnicy`'
29l Jak leczymy pacjenta z potwierdzonym, typowym wrzodem dwunastnicy` 292 Kiedy w przypadku pacjenta z chorobą wrzodową dwunastnicy mówimy
o niepowodzeniu leczenia zachowawczego'?
293 Jakie są wskazania do leczenia operacyjnego wrzodu dwunastnicy'?
294 Powiedz, jakie zabiegi operacyjne możemy wykonać w przypadku wrzodu dwun295 Dlaczego nic wykonujemy na ogół pyloroplastyki łącznie z wagotumią wysoce wybiórczą'?
296 Jakie odległe powikłania mogą wystąpić po zabiegach chirurgicznych przeprowadzonych z powodu wrzodu dwunastnicy?
Trzustka
297 W jaki sposób unerwiona jest trzustka'? Kiedy ma to kliniczne znaczenie?
298 Jak wygląda regulacja czynności zewu ąlrzwydziclniczej trzustki'?
299 Jak różnią się obrazy chorobowe raka głowy trzustki od raka trzonu lub ogona`?
300 Jakie znasz pozabrzuszne objawy raka trzustki?
301 Czy można udowodnić istnienie raka trzustki bez wykonywania laparotomii`?
302 Jakimi sposobami możemy leczyć raka trzustki`? 303 Kiedy mówimy o przewlekłym zapaleniu trzustki? 304 Jak leczymy przewlekłe zapalenie trzustki`?
305 Co to jest torbiel rzekoma trzustki? Jak się ją leczy`?
Wątroba
306 Gdzie biegnie linia podziału między prawem i lewym płatem wątroby'? Czy jest to ważne klinicznie'?
30 -1 I
307 Jakie struktury anatomiczne narażone są na przypadkowe uszkodzenie w czasie biopsJi wątroby'?
308 Jak można rozpoznać obecność przerzutów w wątrobie'? 309 Czy przerzuty do wątroby można leczyć`?
Jeśli możno, to w jaki sposó h'?
310 Jakie stany chorobowe usposabiają do powstania pierwotnego raka wątroby'?
31 I Jaka cheruba wątroby szczególnie zależy od kontaktu z owcami`?
312 Która tropikalna infekcja jelitowa prowadzi czasem do powstania charakterystycznego ropnia wątroby'
Jak leczy się len ropień'?
3l3 U których pacjentów w naszym kraju (w Wielkiej Brytanii) występuje ropień wątroby`?
314 Jak leczy się jednokomorowy ropień wątroby'? 315 Czym są żylaki przełyku'?
Drogi żółciowe
316 Jakie struktury anatomiczne narażone są na przypadkowe uszkodzenie podczas cholecystektomii`?
317 Jak przedstawia się anatomia dolnego końca przewodu żółciowego wspólnego'?
318 Jaka jest funkcja żółci'?
319 Jakie zmiany w żółci prowadzą do powstawania kamieni`?
320 Podaj cechy charakterystyczne typowej pacjentki cierpiącej z powodu kamicy żółciowej i opisz jej dolegliwości.
321 Pod jakimi innymi postaciami klinicznymi manifestuje się kamica żółciowa? 322 Jakie badania pomagają udowodnić kliniczne podejrzenie choroby pęcherzyka żółciowegci?
Na czym one polegają'?
323 Którym pacjentom z kamicą żółciową cholecystektomia pomoże najbardziej, a którym najmniej`?
324 Jak wyglądają najważniejsze etapy rutynowej cholecystektomii'? 325 Na czym polega cholangiografia śródoperacyjna'?
326 Czy kamienie z pęcherzyka żółciowego można usunąć inaczej niż operacyjnie'?
327 Co to jest żółtaczka mechaniczna'I Jakie są jej przyczyny'?
328 Dlaczego pacjenci z żółtaczką mechaniczną często odczuwają świąd skóry'? Jak to leczyć?
329 Jak potwierdzić rozpoznanie żółtaczki mechanicznej za pomocą badań ~.:....t~-__:._ ..,
in~a,muuw.ii'ym:
330 Co to jest cholangiografia przezskórna i przezwątrobowa'? Jakie ma zastosowanie?
331 Co to jest zespół wątrobowo-nerkowy i jak mu usiłujemy zapobiegać'? 332 Do czego służy dren "T"'?
333 Co nam pozostaje do zrobienia, kiedy cholangiogram, wykonany przez pozostawiony dren "T", wykaże obecność kamieni, które zalegają w przewodzie żółciowym wspólnym'?
334 Co to jest wodniak pęcherzyka żółciowego?
335 Jakie mogą być przyczyny zwężenia przewodu żółciowego? 336 Co możesz powiedzieć o raku pęcherzyka żółciowegti?
Śledziona
337 Jakie narządy można uszkodzić w czasie wykonywania splenektomii?
338 Jakie cechy wyczuwalnego guza w jamie brzusznej wskazują na to, że jest on powiększoną śledzioną?
339 Jakie są najczęstsza przyczyny powiększenia śledziony? 340 Jakie są najczęstsze wskazania do splenektomii?
341 Wymień wczesne i późne powikłania po splenektomii'? 342 Co to są śledziony dodatkowe i jakie mają znaczenie?
Jelito cienkie
343 Która z większych tętnic zaopatruje jelito cienkie? Jaki jest przebieg tego naczynia?
344 Jakie fizjologiczne następstwa daje usunięcie ok. 30 cm końcowego odcinka jelita cienkiego?
345 W jaki sposób objawia się choroba Crohna ze zmianami umiejscowionymi w jelicie cienkim?
346 Jakie mogą być pozabrzuszne objawy choroby Crohna? 347 Opisz radiologiczne objawy choroby Crohna.
32 , 3 Chirurgia pytania i... 33
348 Jakie są wskazania do operacji w chorobie Crohna'?
349 Jak makroskopowo wygląda jelito cienkie w chorobie Crohna'?
350 W jaki sposób uchyłek jelita krętego (Meckela) może stać się przyczyną ostrej choroby'?
351 Jakie, poza przepukliną zewn352 Dlaczego ileostomię wykonuje się w taki, a nie inny sposób`? Jak wygląda życie z ileostomią''
Jama otrzewnowa
353 Jak rozpoznaje się wodobrzusze'? Jakie są główne przyczyny wodobrzusza? 354 Co można zrobić w przypadku wodobrzusza w przebiegu choroby nowotworowej?
355 Jakie mogą być przyczyny ropni w miednicy mniejszej'? Na czym polega rozpoznanie i leczenie'?
356 Jak rozpoznajemy i leczymy ropień okołowyrostkowy'?
Jelito grube
357 Opisz zwięźle ukrwienie tętnicze jelita grubego.
358 Jakie cechy budowy anatomicznej wpływają na to, że mamy uchyłkowatość okrężnicy, ale nie mamy uchyłkowatości odbytnicy'?
359 Jakie anatomiczne struktury mogą ulec uszkodzeniu podczas separacji jelita przy kolektomii prawostronnej'?
360 Jakie funkcje fizjologiczne pełni jelito grube?
361 W których częściach jelita grubego najczęściej umiejscawia się rak`?
362 Na czym polega różnica między objawami prawostronnego i lewostronnego raka okrężnicy'?
363 Jak wyczuwa się raka odbytnicy podczas badania per rectum'?
364 Jak badałbyś pacjenta uskarżającego się na wydalanie z odbytu krwi i śluzu'? 365 Na czym polega różnica między przednią resekcją odbytnicy a brzuszno-kroczowym odjęciem odbytnicy, operacjami wykonywanymi w przypadku raka odbytnicy'?
366 Jakimi podstawowymi zasadami należy kierować się przy podejmowaniu decyzji o doszczętnej operacji w raku jelita grubegó?
367 Na czym polega określenie stadia rozwoju raka jelita grubego według klasytikacji Dukesa'?
368 Dlaczego czasem przy przedniej resekcji odbytnicy wykonujemy odbarczającą kolostomię'?
Kie<ły dokonujemy jej zamknięcia'?
~W Ju^s. ..lm,uiry jeiita gIUDegU lrakLUJe Slę bako stany przedrakowe! 370 ('o możesz powiedzieć o patogenezie choroby uchyłkowej okrężnicy? 371 Jaka jest częstość występowania choroby uchyłkowej okrężnicy'?
372 Jakie są najpospolitsze objawy choroby uchyłkowej okrężnicy?
373 Jakich rad udzieliłbyś pacjentowi z udowodnioną niepowikłaną chorobą uchyłkową okrężnicy'?
374 Jakie mogą być powikłania choroby uchyłkowej okrężnicy'? Jak do nich dochodzi?
375 Sześćdziesięcioletni mężczyzna szuka porady z powodu wydalania per rectum krwi i śluzu. Badaniem sigmoidoskopowym zmian nie stwierdza się. Kontrastowy wlew doodbytniczy wykazuje uchyłkowośe okrężnicy.
Od lej chwili, w jakim kierunku idy nasze poszukiwania? 376 Jakie znasz postacie wypadania odbytu?
W jakich grupach pacjentów dochodzi do wypadania odbytu'?
377 Jak można by leczyć całkowite wypadanie odbytu u siedemdziesięcioletniego mężczyzny, który poza tym jest najzupełniej zdrowy'?
378 Jakie mogą być powikłania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego`?
379 Jakie mamy wskazania do operacji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego?
380 Jak często chorobo Crohna umiejscawia się w jelicie grubym'? Jak się wówczas objawia?
381 Jakie są najczęstsze przyczyny świeżego krwawienia z odbytu?
382 C'zy u pacjentów z żywym krwawieniem z odbytu często należy wykonywać zabieg operacyjny'?
383 W jaki sposób dają o sobie znać polipy jelita grubego'? 384 Jak usuwa się polipy okrężnicy i odbytnicy?
Odbyt i kanal odbytniczy
385 Która część zwieracza odbytu odgrywa zasadniczą rolę w utrzymywaniu stolca'?
386 Z czego zbudowana jest "wyściółka" kanału odbytniczego'?
34 '' 3 S
3g7 W którym miejscu kanału odbytniczego powstają guzki krwawnicze'1 388 Jakie są typowe objawy żylaków odbytu?
389 Po wykonaniu jakich badań można ostatecznie przyjąć, że przyczyną dolegliwości pacjenta z krwawieniami z odbytu są guzki krwawnicze'?
390 Jak klasyfikuje się żylaki odbytu'?
Na czym polegają różnice w leczeniu żylaków odbytu o różnym stopniu zaawansowania'?
~I~~~ 39l Co zrobiłbyś jako stażysta dyżurujący na chirurgii, gdyby w kilka godzin po 1, I operacji wycięcia żylaków odbytu, pacjent zakrwawił z rany pooperacyjnej'? 392 Co to jest szczelina odbytu?
i 393 Co to jest przetoka odbytu'! Jak ją rozpoznać`?
394 Jak leczy się przetokę odbytu'?
Jakie niebezpieczeństwo powoduje operacja'?
395 Jak wyglądają zależności anatomiczne w ropniu okołoodbytniczym i w ropniu kulszowo-odbytniczym`?
396 Jakimi zasadami kierujemy się wybierając leczenie ropnia okołoodbytniczego i kulszowo-odbytniczego?
Ij 397 Ropnie w okolicy odbytu czasem związane są z bardziej uogólnionymi stanami.
Czy mógfbyś wymienić kilka takich stanów'l
398 Co wiesz .o rodzajach i sposobie szerzenia się raków kanału odbytniczego p' i odbytu`?
399 Jakie badania należy wykonać u pacjenta z brodawkami odbytu? 400 Na czym polega guz krwawnicowy i jakie są jego objawy?
SUiICI
401 Jaka jest droga odpływu chłonki z gruczołu sutkowego? 402 Jakie mogą być przyczyny wydzieliny z brodawki sutkowej?
403 Dlaczego u pacjentki z guzem sutka może dojść do skarg na narastającą duszność?
404 Jakie cechy guza sutka nasuwają podejrzenie procesu złośliwego`?
405 Na czym polega różnica między ścisłym a luźnym umocowaniem guza do skóry klatki piersiowej?
406 Starsza kobieta zgłasza, że jeden sutek zmniejszył się bardzo w stosunku do drugiego, a jego brodawka sutkowa zniknęła pod strupem.
Jakie rozpoznanie jest tu najbardziej prawdopodobne`? 407 Jakic znaczenie ma wciągnięcie brodawki sutkowej?
408 Co to jest choroba Pageta brodawki sutkowej? 409 Co to jest peau d'orange'l
410 Co u pacjentek z rakiem sutka może spowodować obrzmienie ramienia'? 411 Czy u pacjentki z oczywistym klinicznie, najwyraźniej wczesnym rakiem sutka należy przed operacją wykonać jeszcze jakieś badania`?
412 Czy istnieją jakieś zalety wykonania przedoperacyjnej biopsji igłowej guza sutka w porównaniu z badaniem zamrożonego wycinka pobranego w czasie operacji'I
413 Co to jest badanie cytologiczne'I
C'zy może ono pomóc w diagnostyce pacjentki z rakiem sutka'?
414 Jakie badania radiologiczne służą ocenie stanu pacjentki z podejrzeniem raka sutka`?
4l5 Jakie znaczenie rokownicze w raku sutka ma zajęcie pachowych węzłó w chłonnych?
416 Gdzie umiejscawiają się najczęściej odległe przerzuty raka sutka'?
417 Czy wiesz coś o różnych teoriach dotyczących sposobu powstawania przerzutów raka sutka?
418 Co oznaczają określenia "wczesnego" i "zaawansowanego" raka sutka z terapeutycznego punktu widzenia?
419 Kim był Halsted'?
Na czym polegał jego wkład w leczenie raka sutka`?
420 Opisz na czym polega mastektomia "prosta", a na czym "radykalna" 421 Jaką rolę odgrywa radioterapia w leczeniu wczesnego raka sutka`I
422 Co można zrobić w związku z defektem kosmetycznym spowodowanym mastektomią'?
423 Jakie znasz kliniczne postacie zaawansowanego raka sutka'?
424 Czy w leczeniu zaawansowanego raka sutka leczenie chirurgiczne może odegrać jakąś rolę`l
425 Jakie są objawy przerzutów kostnych w raku sutka? Jak je leczymy?
426 Jaki sposób leczenia endokrynologicznego stosuje się w zaawansowanym raku sutka'1
36 37
427 Dlaczego nie pozostawia się w "spokoju" bezobjawowych guzków
I u miudych kobiet'?
Czy jest pewność, że nie jest to rak?
428 Co to jest "myszka" w sutku'?
429 Jakie cechy guzka sutka wskazują na to, że jest on zwykłą turbielką?
'III 430 Czasem spotyka się uogólnioną "guzkowatość" sutka, która przebiega
z bólem lub bez bólu.
I rz cz n .
l ~t nowi ~e
Cosa JJP Y Y ~
431 Jakie objawy dawać może brodawczak wewnątrzprzewodowy'?
432 Czy badanie radiologiczne może pono>c w ocenie łagodnego guza sutka?
III 433 Jaki jest bezpieczny sposób postępowania z torbielką sutka, która nic
zniknęła zupełnie po wykonaniu aspiracji'?
434 Jak pomóc kobiecie z okresowymi bólami sutków`?
435 Jak histologicznie zbudowany jest gruczolaku-włókniak?
436 Czy znasz jakąś niewinną chorobę sutka, która klinicznie może naśladować
raka?
437 U kogo istnieje tendencja do powstawania ropni sutków?
438 Jakie objawy kliniczne nasuwają podejrzenie ropnia sutka'?
439 Czy zakażenie w obrębie sutka można lee;zyć zachowawczo za pomocą
antybiotyków?
440 Na czym polega leczenie chirurgiczne ropnia sutka'?
441 Jakie bakterie znajduje się zwykle w ropniu sutka?
442 Co to jest ginekomastia`?
II C zy wymaga leczenia?
~~~I~; 443 Jakie znasz rodzaje operacji plastycznej sutka`?
Jakie są do nich wskazania?
Układ wydzielania wewnętrznego
444 Jak wygląda rozwój gruczołu tarczowegó? Jakie mogą pojawić się zaburzenia rozwoju`?
445 W jaki sposób tarczyca produkuje hormony T3 i T4?
446 Jakie można wykonać testy, aby ocenić czynność tarczycy? 447 Jakie znaczenie ma "guzek zimny" w scyntygramie tarczycy'? 448 Jakie są przyczyny powstawania wola guzkowatego obojętnego?
449 Jak histologicznie zbudowane jest wole guzkowate'? 450 Wylicz prawdopodobne przyczyny tyreutoksykuzy. 451 Opisz objawy choroby Gravesa ((~rKtóre z nich używane są na,jczęsciej?
453 U których pacjentów stosuje się lc,~:zenie tyreutoksykozy jodem promieniotwórczym'? Jaka jest skuteczność tego leczenia'?
454 Jakie są wskazania do leczenia operacyjnego tyreotoksykozy'?
455 Na czym polega przygotowanie du zabiegu pacjenta z tyreotoksykozą'? 456 Jakie znaczenie może mieć pojedynczy guzek tarczycy'?
457 Kiedy wykonuje się zabieg operacyjny u pacjenta z wolem guzkowatym'? 458 Jakie są typowe powikłania tyreoidektomii`?
459 Wymień główne rodzaje raku tarczycy.
460 Co to jest wole odszczepione (.otrunm nhcrrans)'?
461 Porównaj cechy kliniczne i histologicze raka brodawkowatego i raka pęcherzykowatego tarczycy.
462 Na czym polega zależność pomiędzy typem histologicznym a leczeniem raka tarczycy'?
463 Jakie znasz rodzaje zapalenia tarczycy'? 464 Opisz cechy kliniczne wola Hashimoto.
Jak można potwierdzić to rozpoznanie`? Jakie stosuje się leczenie'? 465 Jak wygląda rozwój przytarczyc?
Jak można rozpoznać przytarczyce podczas operacji? 466 Jakie są przyczyny nadczynności przytarczyc`?
467 W jaki sposób dochodzi do powstawania objawów nadczynności przytarczyc'?
468 Jak można udowodnić pierwotną nadczynność przytarczyć?
469 Po zabiegu usunięcia przytarczyc może dojść do wystąpienia hiperkalcemii. Jak można ją rozpoznać i leczyć`?
470 Jakie są przyczyny zespołu Cushinga? 471 Jakie są typowe cechy zespołu Cushinga?
472 Jakie zaburzenie jest przyczyną zespołu Conna`? Jakie są jego objawy`?
473 Jacy pacjenci mogą odnieść korzyść z wykonania adrenalektomii'? 474 Jak wykonuje się adrenalektomię "farmakologiczną"'?
38 39
Tętnice, żyły i naczynia chłonne
475 Istnieją dwa główne objawy obwodowej choroby naczyń tętniczych w obrębie kończyn dolnych.
Jakie to są objawy, jakie mają znaczenie'?
476 Jak wygląda rokowanie w <:hromanin przestank~wym'~ 477 Dlaczego ból spoczynkowy nasila się w nocy'?
478 Opisz czynniki ryzyka w rozwoju miażdżycy.
479 Mia'zdżyca ma tendencję do zajmowania pewnych stałych miejsc w układzie naczyń obwodowych.
Które ta miejsca?
480 Jakie schorzenia mogą dawać objawy chromania przestankowego'?
481 Jakie elementy badania są szczególnie istotne w ocenie pacjenta z obwodową chorobą naczyń tętniczych kończyn dolnych'?
482 Jakie znaczenie ma obecność szmeru nad tętnicą udową?
483 Jakie ogólne porady powinny być udzielone pacjentowi z chorobą naczyń obwodowych?
484 Jak można za pomocą nie inwazyjnych badań ocenić obwodową chorobę tętnic?
485 Co to jest kostkowo-ramieniowy wskaźnik ciśnienia i jak się go interpretuje`? 486 U których pacjentów z obwodową chorobą tętnic należy wykonać arteriografię?
487 Jak wykonuje się aortografię i jakie powikłania grożą przy jej wykonywaniu'? 488 Opisz typowe zmiany miażdżycowe.
489 Co jest przyczyną powstawania zmian miażdżycowych'?
490 Jak można leczyć miażdżycę obwodową tętnic w sposób nieoperacyjny'? 491 Jak wykonuje się sympatektomię lędźwiową'?
Jakie daje korzyści`?
492 Dlaczego u-chorych na cukrzycę mogą wystąpić kłopoty ze stopami'? 493 Wylicz przyczyny ostrego niedokrwienia kończyny dolnej.
494 Jakiego rodzaju materiałów uźywa się współcześnie przy przeszczepach naczyniowych?
495 Jakie można przeprowadzić operacje lecząc zmiany miażdżycowe odcinka aortalno-biodrowego?
496 Co to są przeszczepy pozaanatomiczne?
497 W którym miejscu umiejscawia się najczęciej zmiana miażdżycowa uszkadzająca tętnicę udową powierzchowną'?
40
498 Jakie znaczenie ma tętnica głęboka uda'?
499 Jak bardzo musi być zwężona tętnica, by doszło do istotnego upośledzenia przepływu?
500 Jak można ominąć zamkniętą tętnicę udową powierzchowną'?
5(ll (lń jakirh o~yn~ilrńi~r vglPw~łpwtryiyłnć~ yr~~rm~yzrgni~ ciP rlrninnćri przeszczepu.
502 Jakie są wskazania do amputacji w obwodowej chorobie naczyń tętniczych'? Jakimi zasadami posługujemy się przy określaniu poziomu amputacji? 503 Co to jest tętniak'?
Wymień różne rodzaje tętniak(>w.
504 Co to jest tętniak rzekomy`? Jak powstaje'?
505 Jakie mogą być objawy tętniaka rozwarstwiającego aorty? 506 Ile może być tętniaków rozwarstwiających aorty'?
507 Kiedy w rozwarstwiającym tętniaku aorty wskazany jest zabieg chirurgiczny'?
508 Jakie objawy może dawać tętniak aorty brzusznej?
509 Opisz zasady postępowania w przypadku tętniaka aorty brzusznej.
510 Czy należy planować leczenie operacyjne w przypadku bezobjawowego tętniaka aorty brzusznej?
511 Czy jest możliwe usunięcie każdego tętniaka tętnicy brzusznej'? Czy istnieją jakieś inne metody leczenia'?
512 Gdzie można znaleźć tętniaki obwodowe`? Kto pierwszy opisał ich operacyjne leczenie`?
513 Zdefiniuj zator, podaj r(>żne rodzaje zatorów.
514 Gdzie zazwyczaj umiejscawiają się obwodowe zatory i jakie są ich następstwa'?
515 Jakie czynności składają się na zabieg embolektomii? 516 Jakim urazom i uszkodzeniom ulegać mogą tętnice? 517 Co to jest choroba Buergera`?
518 Dlaczego chirurg może być wezwany w trybie pilnym do obejrzenia pacjenta z podejrzeniem zapalenia tętnicy skroniowej`?
519 Co to jest objaw Raynauda?
520 W jakich stanach może wystąpić objaw Raynauda? 521 Co to jest choroba Raynauda'?
522 Jakie objawy może dać zmiana miażdżycowa w tętnicy szyjnej'?
41
523 Jaka jest przyszłość pacjenta z bezobjawowym szmerem nad tętnicą szyjną'? 524 Opisz sposoby używane do oceny zmian miażdżycowych w tętnicy szyjnej. 525 C'zy leki przeciwpłytkowe są skuteczne w leczeniu zmian miażdżycowych tętnicy szyjnej'?
526 Jak przeprowadza się operację tętnicy szyjnęj i jakie niebezpieczeństwa są z nią związane'?
527 C'o to jest zespół podkradania tętnicy podobojczykowej'? 528 Jak objawia się ostre niedokrwienie krezki'?
529 Niedokrwienne zapalenie jelita gruhego daje typowe objawy radiologiczne. Jakie są to objawy`?
530 Jakie objawy kliniczne kojarzą się z przewlekłym niedokrwieniem krezki'? 531 Co to jest kłębczak (gloaaaunKiunau)'?
532 Co to jest guz kłębka szyjnego?
533 Czy wiadomo, dlaczego powstają żylaki'? 534 Jak bada się pacjentkę z żylakami?
535 Dokonaj porównania operacyjnej i nieoperacyjnej metody Icczeni;a iglaków.
536 C'o powoduje typowe zmiany w kończynie po przebytym zapaleniu żył`.' 537 Jakie są objawy przetoki tętnicza-żylnej w kończynie dolnej, do czego może prowadzić takie połączenie'?
538 Co to jest wodniak torbielowaty (hyKrnma cysticum)'?
Oparzenia
539 Na czym polega reguła dziewiątek w ocenie oparzonej powierzchni'?
540 Dlaczego ocena rozległości i głębokości oparzeń ma tak duże znaczenie'? 541 Dlaczego dochodzi do odwodnienia u pacjentów z oparzeniami?
542 Jak przeciwdziała się wystąpieniu odwodnienia u pacjentów z oparzeniami'? 543 W jaki sposób u pacjentów z oparzeniami dojść może do niewydolności nerek'?
544 Przy jakiej rozległości oparzeń jest już konieczne dożylne podanie płynów'? 545 Jakie jest natychmiastowe postępowanie w przypadku ciężkiego oparzenia'? 546 Jak oblicza się niezbędną ilość płynów, które należy uzupełnić u pacjenta z oparzeniami?
547 Kiedy w przypadku oparzenia trzeba przetoczyć krew'? 548 Jak ocenia się głębokość oparzenia?
549 Na co zwraca się stałą uwagę u pacjenta z ciężkimi oparzeniami?
550 Kiedy u pacjenta z oparzeniami trzeba zastosować przeszczepy skórne'? Dlaczego trzeba je zastosowa~l
551 Jak przygotowuje się i jak umieszcza przeszczepy skórne w przypadku oparzenia'?
552 Jakie są główne przyczyny zgonu pacjenta oparzonego?
553 Jak rutynowa staramy się zapobiec zakażeniu ran oparzeniowych`?
554 Jakie mikroorganizmy mają największe znaczenie w zakażeniach ran pooparzeniowych`?
555 Jakiego typu uszkodzenia może wywołać porażenie piorunem'?
556 Których pacjenl557 U których poparzonych pacjentów istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia płuc`?
Jak powinno się postępować z takimi pacjentami'?
Chirurgia dziecięca
558 Czy w pierwszym roku życia powinno się operować bezobjawową przepuklinę pachwinową`?
559 Jak postępuje się w przypadku nieodprowadzonej przepukliny pachwinowej u niemowlęcia`?
560 Co to jest przepuklina pępkowa? Jak się ją lec;zy'?
561 Jakie mogą być "chirurgiczne" przyczyny kłopotów z oddychaniem u noworodka l
562 Jakie objawy sugerują obecność u noworodka przetoki tchawiczo-przełykowej'?
563 Jak może się przejawiać w dzieciństwie przepuklina rozworo przełykowego'? 564 Jak leczy się przepuklinę rozworo przełykowego u niemowlęcia?
565 Podaj przyczyny niedrożności jelitowej u noworodka.
566 Jakie znaczenie u noworodka mają wymioty podbarwione żółcią'? 567 Co to jest smółka i kiedy powinna się pojawić po raz pierwszy'?
568 Dlaczego ważnym elementem badania noworodka jest obejrzenie odbytu'? 569 Jakie są charakterystyczne objawy wrodzonego zwężenia odźwiernika'? 570 Jak nazywa się i na czym polega operacja, którą wykonuje się w tym stanie'?
42 43
571 C'o to jest choroba Hirschprunga'? Jak się ją rozpoznaje i leczy'?
572 Jak postępuje się przy wgłobieniu krętniczo-okrężniczym'?
573 Jakie są najczęstsze przyczyny krwawień z odbytu w dzieciństwie'? 574 Jak postępujemy w przypadku połknięcia przez dziecku a~.rratki`?
575 Co to jest spodziectwo (hypo.spudiusi.r) i co to jest wierzchniactwo (epi.rpadiasi.s)`?
576 Jak wygląda wodniak jądra u dziecka, jak się go leczy'?
S77 Opisz możliwe przyczyny chirurgiczne żółtaczki mechanicznej w okresie neonalalnym.
578 Co to jest hcu~mungiomu (strawberry nacvus)'?
579 Wymień guzy złośliwe, które w dzieciństwie występują najczęściej. 580 Jak leczy sią guz Wilmsa'?
Układ moczowo-płciowy
Sprawy ogólne
581 Jakie rodzaje bólu związane są z chorobami dróg moczowych'?
582 Wylicz przyczyny krwiomoczu.
583 Jak pomaga w rozpoznaniu zależność między chwilą wystąpienia krwiomoczu i mikcją`?
584 O czym może świadczyć krwiomocz, który wystąpił po niewielkim urazie w okolicy nerek'?
585 Dlaczego badanie neurologiczne stanowi istotną część oceny urologicznej'? 586 Jakimi kierujemy się kryteriami rozpoznając zakażenie dróg moczowych na podstawie badania próbki moczu'?
587 Co to jest jałowy ropomocz`?
Jakie są jego najważniejsze przyczyny?
588 Jak wykonuje się urografię, jakich informacji może dostarczyć to badanie? 589 Jakie są przyczyny kamicy dróg moczowych'?
590 Wylicz rodzaje i opisz wygląd kamieni w drogach moczowych. 591 Dokonaj podziału niewydolności nerek.
592 Co wskazuje na to, że niewydolność nerek może być wynikiem niedrożności dróg muczuwych'?
593 Co to jest pneumuturiu? Podaj przyczyny.
Nerka i moczowód
594 Porównaj cechy powiększenia nerki i śledziony w badaniu fizykalnym. 595 Jakie proste testy czynności nerek są powszechnie stosowane'?
596 Podaj najczęstsze wrodzone wady nerek.
597 Jak można dojść do powstania cienia, który w badaniu urograficznym zajmuje pewną przestrzeń w obrębie nerek`?
598 Dlaczego w przypadku urazu nerki ważne jest wykonanie badania urograficznego'?
599 Jakie są wskazania do interwencji chirurgicznej w przypadku urazu nerki'? 600 Podaj charakterystyczne objawy kliniczne i zmiany anatomiczne w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek.
601 Które bakterie wywołują najczęściej ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek'? 602 Opisz charakterystyczne zmiany radiologiczne i zmiany anatomopatologiczne w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek.
603 Co to jest roponercze, a co ropień okołonerkowy?
604 Jakie zmiany wywołuje zakażenie gruźlicze nerek i moczowodó v'? z 605 Jak rozpoznajemy i leczymy gruźlicę układu moczowego'?
606 Co może być przyczyną martwicy brodawek nerkowych'?
Do wystąpienia jakich ostrych objawów może czasem dojść w przebiegu tego schorzenia'?
607 Które kamienie nerkowe są radiologicznie przejrzyste'?
Jaki to stanowi odsetek wszystkich przypadków kamicy nerkowej'?
608 Podaj podział guzów nerki.
609 Skąd bierze się nazwa nadnerczak?
b10 Jakie objawy (po wyłączeniu objawów, które dają przerzuty) może dawać rak wychodzący z komórek miąższu nerki?
611 Na czym polega leczenie guza nowotworowego nerki u dorosłych? 612 Jakie znaczenie ma dobór tkankowy przy przeszczepianiu nerek?
613 Porównaj wyniki przeszczepień nerek ze zwłok z wynikami przeszczepień od spokrewnionych dawców.
45
614 Na czym polega leczenie immunosupresyjne pu przeszczepieniu nerki'? 615 ('o rozumiemy przez pudwl>jny układ zbiorczy?
616 Wymień przyczyny obustronnego wodonercza.
617 Jak rozpoznaje się i leczy zwężenie ujścia miedniczkowo-moczowoduwego'? 618 .lak należy postępowa<' z pacjentem, n którego podejrzewamy kulki' muczuwodową'?
619 Jakie są wskazania do operacji w przypadku kamicy mucruwoduwej'? 620 Co to jest zwłóknienie pozaotrzewnowe, jakie są jego przyczyny'?
621 Wymień najczęstsze powody uszkodzenia moczowodu. 622 Co tu jest refluks pęcherzowa-mucznwodowy'?
Co decyduje o rozpoznaniu'?
623 Na czym polega postępowanie w przypadku refluksu pęcherzowa-muczuwuciuwegu?
Pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa
624 Dlaczego pacjent z zaburzeniami odpływu moczu z pęcherza uskarża się na cręstomocż?
625 Jakie mogą być przyczyny zapalenia pęcherza? 626 Opisz zmiany gruźlicze w pęcherzu.
627 Na czym polegają zmiany w pęcherzu w bilharcjozie?
628 Jakie czynniki mogą zainicjować złośliwy proces w nabłonku pęcherzowym'? 629 Opisz najczęstsze objawy raka pęcherza moczowego.
630 Jakie występują typy raka pęcherza?
631 Jak dochodzi się do rozpozqania raka pęcherza moczowego, jak określa się stopień zaawansowania raka'?
632 Na czym polega leczenie raka pęcherza'? 633 Co to jest "wyprowadzenie krętnicze"`?
634 Co powoduje powstanie uchyłków pęcherza? Jakie są powikłania uchyłków'?
635 Zdefiniuj nietrzymanie moczu (incontinentio) i moczenie nocne (enuresis). 636 Jaki jest pożytek z badań urodynamicznych w diagnostyce nietrzymania moczu'?
637 Na jakich zasadach opiera się leczenie nietrzymania moczu`?
638 Dokonaj porównania ostrego i przewlekłego zatrzymania moczu.
639 Podaj przyczyny ostrego zatrzymania moczu.
640 Jak powinno się postępować w przypadku ostrego, pooperacyjnego zatrzymania moczu'?
641 C'o może się zdarzyć po zbyt szybkim odburczeniu przewlekle rozdętego pęcherza'?
642 Jakie niebezpieczeństwa niesie ze sobą przewlekłe cewnikowanie pęcherza'' Jak można je zmniejszyć?
643 Jak pacjent z ostrym zatrzymaniem moczu powinien być przygotowany du zabiegu operacyjnego?
644 Jakie informacje o gruczole krokowym można osiągnąć w czasie badania palpacyjnegu odbytnicy?
645 Jakie zmiany patologiczne zachodzą w łagodnym przeroście gruczołu krokowego`?
646 Jak powiększenie gruczołu krokowego odbija się na pęcherzu'? 647 Jakie znaczenie może mieć mocz zalegający w pęcherzu''
648 Podaj wskazania do usunięcia gruczołu krokowego.
649 W jaki sposób można dokonać zabiegu usunięcia gruczołu krukuwe~,u'? Co jest celem tego zabiegu'?
650 Jakie są powikłania po prostatektomii'? 651 Jakie są objawy raka gruczołu krokowego?
652 Jakie badanie potwierdzi rozpoznanie raka gruczołu krokowego`? 653 Jak leczy się raka gruczołu krokowego?
654 Jakie mogą być powikłania leczenia stilbestrolem`? 655 Jakie mogą być przyczyny zwężenia cewki moczowęj`?
656 Jakie wyróżnia się części cewki moczowej, i ktć>re z nich ulegają najłatwiej uszkodzeniom'?
657 Jak dochodzi do uszkodzenia części błoniastej cewki?
658 Jakie niebezpieczeństwa stwarza próba założenia cewnika u pacjenta z uszkodzeniem cewki`?
Męskie narządy płciowe
659 Co może być przyczyną powiększenia jądra?
660 Co wiesz o etiologii zapalenia najądrzy i jąder (epididyrnoorchiti.s)'? 661 Jak odróżnić ostre zapalenie najądrzy i jąder od skręcenia jądra'?
662 Z jakimi wadami anatomicznymi związane może być skręcenie jądra'?
46 47
6b3 Jak postępuje się w przypadku podejrzenia skręcenia jądra? 664 Sklasyfikuj guzy jądra.
665 Jakie badania przeprowadza się u pacjenta z podejrzeniem guza jądra'? 666 W jaki sposób wykonuje się operacje usunięcia jądra z powodu guza?
667 Podaj ogólne zasady stosowania radioterapii i ciremiuicrat,ii w ł~.,nU guzów jądra.
668 Co to jest wodniak jądra i co może być jego przyczyną`?
669 Gdzie, w stosunku do jądra, umiejscawia się wodniak jądra'? 670 Jakie są sposoby leczenia wodniaka jądra?
671 Porównaj płyny uzyskane z wodniaka jądra, z torbieli najądrza i z wodniaka powrózka nasiennego.
672 Co to jest żylak powrózka nasiennego (varicoccle) i na czym polega jego i znaczenie`?
673 Kiedy jądra zstępują do moszny'?
674 (.'o rozumiemy przez niezstąpienie jądra, nieprawidłowe zstąpienie jądra i podciągnięcie jądra?
675 Gdzie można znależć jądro, którego nie można odnaleźć w mosznie'? 676 Jakie problemy są związane z niezstąpieniem jąder'?
677 Kiedy i jak należy rozpocząć leczenie w przypadku niezstąpienia jąder`? 678 Co to jest stulejka (phimosi.s) i załupek (paraphimo.sis)'?
679 Jakie są najczęstsze przyczyny impotencji`? kl.,
680 Jak sprawdza się skuteczność wazektomii?
Serce, placu i klatka piersiowa
681 Bezpośredni uraz klatki piersiowej może być powodem miejscowego złamania żeber.
Jakie może to stworzyć problemy u pacjenta`?
682 Kiedy ściana klatki piersiowej może stać się patologicznie ruchoma (klatka piersiowa cepowa - t7ai1 chest)?
683 Kiedy spodziewać się możesz odmy opłucnowej i jak ją rozpoznasz`?
684 Czy rozumiesz mechanizm odmy zastawkowej (odmy z nadciśnieniem - tension pneumothorax)? Czy wiesz, jak wykonuje się odburczenie?
48
685 Jakie są wskazania do założenia drenu do opłucnej w przypadku odmy opłucnowej'?
Dokładnie, w którym miejscu umieściłbyś go`? 686 Co to jest odma tkankowa i o czym świadczy`?
687 W jaki sposób otwarta rana klatki piersiowej upośledza mechanizm oddy.. ....
"......i..: Na czym polega natychmiastowa pomoć?
688 Co należy wziąć pod uwagę ustawiając do zdjęcia rtg klatki piersiowej pacjenta po urazie klatki piersiowej?
689 Jak na twoje natychmiastowe postępowanie wpłynie obecność płynu w jamie opłucnej razem z odmą opłucnową u pacjenta po urazie klatki piersiowej'? 690 W ciągu pierwszych godzin po wypadku u kierowcy obserwuje się poszerzenie śródpiersia.
Jak należy zareagować na tci?
691 W jakich stanach dochodzi najczęściej do krwioplucia'?
692 Opisz charakterystyczne objawy kliniczne i radiologiczne obecności płynu w jamie opłucnej.
693 Wymień kilka sclmrzeń, w których pojawić się może wysięk do opłucnej. 694 Podaj kilka najczęstszych dolegliwości występujących w raku płuc.
695 Jakie mamy obecnie możliwości rozpoznania histologicznego raka płoć? 696 Gdzie szukamy przerzutów raka oskrzela'?
Dlaczego ich szukfi97 Jak będzie wyglądało rozpoznanie różnicowe limfadenopatii śródpiersiuwej, dostrzeżonej na zdjęciu klatki piersiowej?
698 Jakie są wskazania do usunięcia grasicy`?
699 Co to jest ropniak opłucnej i jak go leczymy'?
700 Co to jest przetoka oskrzelowo-opłucnowa i kiedy do niej dochodzi?
701 Współcześnie w jakich grupach narażenie na gruźlicę phrc jest największe'? 702 W jakich stanach dojść może do zapadnięcia się kręgu w piersiowym odcinku kręgosłupa?
703 W jakich sytuacjach można spodziewać się wystąpienia infekcji grzybiczej w płucach`?
704 U kogo można spodziewać się aspiracji ciała obcego, jakie są tego następstwa?
705 Jaki jest obraz kliniczny rozstrzeni oskrzeli`?
706 Jakie są wskazania do operacji w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia'?
707 Jakie rodzaje tętniaków mogą pojawiać się w odcinku piersiowym aorty'?
4 Chirurgia pytania i... 49
708 Jakie są śmiertelne powikłania tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępują- 727 Dlaczego należy poszukiwać klinicznych dowodów złamania podstawy
uej? czaszki?
709 Podaj główne elementy postępowania przy leczeniu zachowawczym tętniaka 728 Jakie należy sprawdzić objawy neurologiczne podczas badania pacjenta
'I rozwarstwiającego aorty piersiowej. z urazem głowy'?
i 710 Jakie mogą wystąpić powikłania neurologiczne tętniaka aorty piersiowej'' 729 Na co należy zwrócić uwagę przy ocenie stopnia świadomości`?
i
711 Nakreśl rawdo odobne konsekwenc e we ścia w wiek do rzał z utrz mu - 73U Dlacze o rz badaniu chore =o z urazem lłow istotne est s rawdzeme
p p l J .l Y Y hl g P Y b b Y J P
cym się niezamkniętym przewodem tętniczym. reakcji źrenic na światło`?
712 Opisz kliniczne i radiologiczne objawy koarktacji aorty. 731 Jak stwierdzić osłabienie siły mięśniowej kończyn u pacjenta w śpiączce'?
713 Od jakich czterech cech pochodzi nazwa tetralogii Fallota'? 732 Jakie badania radiologiczne mają największą wartość w ocenie urazu głowy'?
714 Jakie są chirurgiczne metody leczenia wad reumatycznych zastawki dwu- 733 Jakie krwiaki wewnątrzczaszkowe zdarzają się najczęściej'?
dzielnej`? 734 Jakie miejsca pęknięcia czaszki związane są z powstawaniem krwiaka
715 Podaj niektóre z odległych powikłań po wszczepieniu zastawek serca. zewnątrzezaszkowegci?
716 Jak rozpoznasz zwężenie zastawek aorty na podstawie badania klinicznego? 735 Krwiaka wewnątrzczaszkowego znajdujemy tylko u co drugiego pacjenta ze
717 Jakie są wskazania do przeszczepu omijającego (by-pass) tętnicę wieńcową'' ś i czk s owodowan urazem łow .
p ą ą p ą g y
Co powoduje zaburzenia świadomości u pozostałych pacjentów'?
718 Przy jakiego typu zmianach w chorobie wieńcowej chirurgia zapewnia 736 Na czym polega leczenie ostrego krwiaka wewnątrzczaszkowego'?
'
w ?
p skażnika pięcioletniego przeżycia
oprawę
' 737 Podaj charakterystykę pacjenta z przewlekłym krwiakiem podtwardó wko-
719 ? '
Co dosłownie znaczy nnXinn pe ctoris wym.
Czy znasz inne rodzaje "angin"`?
720 Niektóre powikłania zawału serca można skorygować chirurgicznie. 738 Jaki zabieg chirurgiczny należy wykonać w przewlekłym krwiaku podtwar-
dówkowym?
Jakie to. powikłania?
~~i Na czym polega wszczepienie rozrusznika? 739 Zdjęcie czaszki ujawnia obecność wgniecionego złamania pod poszarpaną
721
ll głęboko raną.
`
^ ?
Czy należy zrobić coś więcej niż zeszycie poszarpanej rany
740 Jakie są objawy kliniczne wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowegó?
Neurochirurgia
741 Jak wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe może się ujawnić na zdjęciu
L. . rentgenowskim czaszki`?
i 722 Uprzednio zdrowa kobieta, lat 56, ma napad grand mai. Badanie kliniczne
i i zdjęcie radiologiczne czaszki nie wykazują odchyleń. 742 Jakie badania należy przeprowadzić przy podejrzeniu guza wewnątrzczasz-
III Czy dalsze badania są konieczne? kowego: a na oddziale niewyspecjalizowanym, b - w jednostce wyspe-
723 Pacjent, w wieku 45 lat, uskarża się na silny ból głowy, w czasie badania cjalizowanej (neurologia/neurochirurgia)`?
stwierdza się sztywność karku. 743 Jakie wewnątrzczaszkowe guzy złośliwe występują najczęściej`?
Jakie elementy wywiadu pomagają w postawieniu rozpoznania'? 744 Czy w przypadku uwidocznienia przez CT (tomografia komputerowa)
724 U sześćdziesięcioletniego mężczyzny, który w ostatnim czasie stracił około obrazu typowego dla złośliwego glejaka konieczne jest jeszcze dalsze
4 kg, wystąpiły trudności w chodzeniu, a następnie trudności w oddawaniu postępowanie diagnostyczne?
moczu. ~ 745 Który z guzów wewnątrzczaszkowych może objawiać się osłabieniem obu
'
? kończyn dolnych.
Co jest najprawdopodobniejszym rozpoznaniem
725 Jakie objawy kliniczne poparłyby rozpoznanie z poprzedniego pytania'? 746 Czy możliwe jest całkowite chirurgiczne usunięcie wewnątrzczaszkowego
726 Czy przyjmowanie do szpitala na obserwację wszystkich pacjentów z pęknię- oponiaka?
i ciem czaszki jest rzeczywiście konieczne? Jakie znaczenie ma usunięcie niepełne?
50 a S 1
747 Który guz wewnątrzczaszkowy związany jest z chorobą Reckllnghausena'? Jakie daje objawy'?
748 Jak można sklasyfikować guzy przysadki?
749 Jaki ubytek neurologiczny może spowodować guzek przysadki? 750 Jakie drogi dojścia można wykorzystać przy operacji przysadki'?
751 W jaki sposób potwierdzić można rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowegó?
752 Najczęstszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest pęknięcie ' tętniaczka. Jakie mogą być jeszcze inne przyczyny'?
753 Jeżeli klinicznym objawom krwotoku podpajęczynówkowego towarzyszy porażenie nerwu trzeciego, o czym myślimy`?
754 Jakie badania radiologiczne należy wykonać u pacjenta z krwawieniem podpajęczynówkowym`?
755 Jakie mogą wystąpić powikłania u pacjenta, który przeżył krwawienie z pękniętego tętniaka?
756 Jakie jest ryzyko powtórnego krwawienia: a -- w ciągu pierwszych sześciu miesięcy, b - po sześciu miesiącach, u pacjenta, który przeżył pęknięcie tętniaka mózgu'?
757 Jak można zapobiec; powtórnemu krwawieniu z tętniaka mć>zgu'?
758 W jaki sposób manifestować się może wada tętnicza-żylna w mózgu'?
759 Jakie zmiany na zdjęciu rentgenowskim kręgosłupa mogą wskazywać na to, że ucisk rdzenia spowodowany został przerzutem nowotworowym`?
760 Jakie zmiany niezłośliwe powodują ucisk rdzenia'?
76l Jakie objawy kliniczne sugerują wypadanie dysku na poziomie LS/S,'? 762 Co to jest wodogłowie i co jest jego przyczyną'?
i ~ 763 Jak postępuje się w przypadku wodogłowia'? I,ii 764 Kto to był Harvey Cushing?
Uszy, nos, gardło
765 Jak lekarz ogólnie praktykujący (GP) może odróżnić u dorosłego głuchotę odbiorczą od przewodzeniowej?
766 Opisz dokładnie jak wykonałbyś płukanie ucha`? 767 Jak postępowałbyś w zapaleniu ucha zewnętrznegó?
768 Ropna wydzielina z ucha może wystąpić w zapaleniu ucha środkowego i w zapaleniu ucha zewnętrznego. Jakbyś to odróżnił'?
769 Co to jest "zaklejone ucho" (glue ear). Jakie są jego przyczyny`?
770 Jakie mikroorganizmy są zazwyczaj przyczyną ostrego zapalenia ucha środkowego?
771 Jak odróżnisz przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego "bezpieczne" i "niebezpieczne"'?
/ /1 llugo utrzymujące się przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego może doprowadzić do poważnych powikłań.
Co to za powikłania?
773 Co to jest otoskleroza i jak się objawia?
774 Jakie są typowe objawy choroby Meniere'a`? 775 Co to jest porażenie typu Bella'?
Na czym polega leczenie?
776 Czy dzwonienie w uszach, jeśli występuje jako samodzielny objaw, wymaga dalszej diagnostyki`?
777 Jakie są typowe objawy prezbyakuzy (niedosłuch ludzi starych)? Czy pomaga aparat słuchowy`?
778 Jakie znaczenie ma wpływ płynu mózgowa-rdzeniowego z ucha w następstwie urazu głowy?
Co zrobiłbyś w takim przypadku'?
779 Jak postąpisz z pacjentem ze złamanym nosem?
780 Jakie są pospolite przyczyny krwawień z nosa'?
781 Jak będziesz postępował z pacjentem z krwawieniem z nosa'? 782 Wymień niektóre przyczyny niedrożności nosa`?
783 Czy aerozole donosowe ze środków obkurczających naczynia są dobrym czy złym sposobem leczenia zatkanego nosa?
784 Co to jest podśluzówkowa resekcja przegrody nosa?
785 Pospolitą przyczyną dolegliwości w obrębie nosa jest alergia na kurz i pyłek roślinny.
Z jakim mechanizmem immunologicznym mamy tu do czynienia'?
786 Jaka jest podstawowa różnica między naczynioruchowym obrzękiem błony śluzowej a zapaleniem zatok?
787 Jak leczy się zapalenie zatok?
788 Rokowanie w większości przypadków raka zatok obocznych nosa jest złe. Dlaczego?
789 Niektóre choroby związane są z występowaniem błon na migdałkach. Jakie to choroby?
790 Jakie są wskazania do adenotomii?
52 53
791 Jak manifestuje się rak jamy nosowo-gardłowej'? 792 Jakie są najczęstsze przyczyny owrzodzenia języka? 793 Co oznacza wrażenie kuli (ghuus hyotcricu.a) w gardle'?
I~~ 794 Jak rozpoznasz uchyłek gardłowy`?
' 795 Co to jest zespół Patersun-Brawo-Keiiy'egu'? ~, il
796 Kiedy lekarz ogólny powinien skierować do specjalisty pacjenta z chrypką'? i 797 Jak przysłuchiwanie się głośnemu oddychaniu może pomóc w znalezieniu miejsca przeszkody w drogach oddechowych?
798 Co to jest epiglottiti.s'?
799 Chrapliwy, słaby głos jest czasem spowodowany jednostronnym porażeniem strun głosowych. Jakie mogą być przyczyny tego porażenia?
800 Na czym polega leczenie raka krtani`?
801 Jak należy postąpić z pacjentem, którego jedyną skargą jest guz szyi'? 802 Jakie są wskazania do tracheostomii`?
803 Jakie są najistotniejsze elementy wczesnej, pooperacyjnej opieki naci pacjentem po tracheostomii'?
Oko
804 Jakie mogą być objawy oczne zaburzenia czynności tarczycy i jak choroba
tarczycy może doprowadzić do utraty wzroku?
805 Jak zbadałbyś pacjenta uskarżającego się na "latający punkcik"'?
80b Wymień kilka możliwych przyczyn jednostronnego wytrzeszczu u czterdziestopięcioletniej kobiety.
807 Jakie znasz oczne powikłanie terapii tlenem u wcześniaków`? 'I lak go uniknąć?
808 Jakie objawy guza mózgu może znaleźć okulista? 809 Jakie zmiany w oku może wywołać sarkoidoza?
810 Jakie objawy odróżniają zapalenie spojówek od zapalenia tęczówki? 811 Jakie mogą być powikłania oczne w półpaścu nerwu trójdzielnego? 812 Co to jest gradówka?
j 813 Czym spowodowany jest rozgałęziony wrzód rogówki? Na czym polega dobre i złe leczenie tej zmiany?
814 Matka zgłasza, że jedno z oczu jej trzymiesięcznego niemowlęcia łzawi od urodzenia'?
Czego powinno dotyczyć różnicowanić?
815 Ne podstawie czego wnioskujesz, że u pacjenta doszło do skaleczenia rogówki?
Jak będziesz postępował`?
816 Jakie znasz przyczyny krwawienia podspojówkowego? 817 Jak leczy się chemiczne (kwas lub zasada) oparzenie oka'? 818 Czy przebarwienie spojówki ma jakieś istotne znaczenie'? 819 Jakie dolegliwości pojawiają się w ostrej jaskrze`?
820 Jakie są objawy przedmiotowe w ostrej jaskrze`?
821 Co może usposobić do wystąpienia napadu ostrej jaskry'?
822 Podaj dolegliwości i odchylenia towarzyszące jaskrze przewlekłej. 823 Czym są w istocie strąty rogówkowe'?
824 Czy wiesz, w jaki sposób zmniejszają ciśnienie wewnątrzgałkowe leki, które stosuje się w ostrej jaskrze'?
825 Na podstawie jakich danych z wywiadu lekarz pracujący w ambulatorium może podejrzewać obecność ciała obcego w oku pacjenta`?
826 Czy znasz choroby, które kojarzą się z zaćmą? 827 Co to jest aphakia'?
Jak upośledza wzrok'?
828 Kiedy należy zastanowić się nad wykonaniem zabiegu usunięcia zaćmy? 829 Podaj objawy zapalenia nerwu wzrokowego.
830 Opisz reakcję źrenic na światło w przypadku lewostronnego zapalenia nerwu wzrokowego.
831 Jak rozpoznaje się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego`? 832 Jakie znasz rodzaje retinopatii cukrzycowej'?
833 Czy retinopatię cukrzycową daje się leczyć`?
834 Jakich objawów można się spodziewać u pacjenta z zapaleniem naczyniówki? 835 Jakie objawy może wywołać czerniak naczyniówki?
836 Co to jest ślepota nocna, czego może być ona przejawem?
837 Jakie mogą być przyczyny nagłej utraty wzroku w "zdrowym" oku (quiet eye - spokojne oko)?
838 Co to jest amblyopia?
839 Jakie leki mogą wpływać na wielkość źrenicy?
54 55
840 Jakie są wskazania do operacji zeza?
84l Co oznacza obustronny, połowiczy, skroniowy defekt widzenia w stosunku do celu o barwie czerwonej'?
842 Jakie mogą być przyczyny wystąpienia białej źrenicy u dzieci?
Ortopedia
Złamania - zagadnienia ogólne
843 Jaka jest różnica między złamaniem zamkniętym i otwartym (zwykłym i złożonym), dlaczego różnicowanie to jest tak istotne?
844 Kiedy złamanie można nazwać "patologicznym"'? Podaj kilka przykładów złamań patologicznych. 845 Daj przykład złamania z przeciążenia (stress fracture).
846 Opisz leczenie otwartego złamania kości piszczelowej w ciągu pierwszych sześciu godzin po urazie.
847 Jakie jest główne niebezpieczeństwo założenia opatrunku gipsowego na świeże złamanie'?
Jak można go unikną?
848 Co to jest wyciąg szkieletowy?
Jakie jest jego najczęstsze zastosowanie'?
849 Choroba pozłamaniowa (fracture disease) może uczynić z pacjenta inwalidę na miesiące a nawet lata już po wystąpieniu mocnego zrostu w prawidłowej pozycji.
Co to jest choroba pozłamaniowa?
850 Co to jest przejściowy zrost kostny (callus) i jaką spełnia rolę?
851 Jak może dojść do zgonu, w ciągu kilku pierwszych godzin po przyjęciu do szpitala, pacjenta z dwustronnym (a nawet jednostronnym) złamaniem kości udowej, mimo że nie odniósł on innych poważniejszych obrażeń?
852 Podaj objawy kliniczne zatoru tłuszczowego.
Jakie badanie krwi będzie istotne przy podejrzeniu tego stanu?
853 Jakie czynniki mogą wpłynąć na przedłużenie gojenia lub brak zrostu złamanej kości?
854 Co to jest przykurcz Volkmanna?
855 Jak dzielimy uszkodzenia nerwów obwodowych w zależności od ich ciężkości?
856 Jak szybko spodziewałbyś się powrotu funkcji nerwu obwodowego po jego chirurgicznym połączeniu lub przerwaniu ciągłości?
Ogólne problemy ortopedyczne
857 Jaki mikroorganizm odpowiada najczęściej za ostre zapalenie szpiku u dzieci i jak przedostaje się on do kości'?
858 Jak rozpoznać ostre zapalenie szpiku kostnego u dziecka?
Q50 JWL 1,~~.......~ v^"..~ ^"~'" .. t....: w. ~ , ~i~, v"(.~a, voW . LuyĆiav,aav. Jl.pinii AVJtiiGb'11':
860 Dlaczego przewlekłe zapalenie szpiku kostnego jest bardzo trudne w leczeniu'?
861 Dlaczego zaniepokojenie budzi obecność metalu lub cementu w miejscu infekcji kostnej'?
862 Jakie jest prawdopodobieństwo zakażenia po operacji całkowitej wymiany stawu biodrowego`?
863 Jakie szczególne zagrożenia występują przy leczeniu chirurgicznym reumatoidalnego zapalenia stawów?
864 Jakie struktury może zaatakować maziówczak reumatoidalny?
865 Na czym polega klasyczne zniekształcenie stawów nadgarstkowo-paliczkowych w reumatoidalnyrn zapaleniu stawów?
866 Opisz przebieg zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Czy chirurgia ma coś do zaoferowania w leczeniu tego stanu`? 867 Wyjaśnij różnicę między osteoporozą i osteomalacją.
868 Jakie są główne przyczyny osteoporozy (zrzeszotnienia kości)? 869 Scharakteryzuj chorobę Pageta.
870 Jak można by opisać "karła achondroplastycznego"'?
871 Jakie problemy mięśniowo-kostne prześladują pacjenta z ciężką postacią hemofilii?
872 Jakiego rodzaju guzy złośliwe znajduje się w kościach najczęściej`?
873 W jakich grupach pacjentów narażenie na wystąpienie mięsaka kościopochodnego (osteosarcoma) jest największe; jakie są jego najczęstsze lokalizacje?
874 W Wielkiej Brytanii standardowym leczeniem młodego dorosłego z mięsakiem kościopochodnym w dolnym odcinku kości udowej (bez dających się wykryć przerzutów) było leczenie metodą Cade'a. Opisz to leczenie, jak również leczenie, które obecnie stosuje się częściej.
875 Co to jest osteotomia i kiedy ją stosujemy?
876 Na czym polega chirurgiczne opracowanie rany?
877 Co oznacza określenie chirurgiczne opracowanie rany?
56 57
878 Jakich materiałów używa się do konstrukcji sztucznego stawu'?
879 Jakie są najczęstsze przyczyny niepowodzeń pu całkowitej plastyce stawu biodrowego?
Miejscowe problem;; nrt;.pe~!y:w.^.~
Biodro i kość udowa ~~i'~~"~ ~I
~Il,~lli~',~I 880 Wyjaśnij jak mierzy się prawdziwą i pozorną długość nogi. Ću jest zwykle przyczyną pozornego skrócenia'?
881 Co to jest test Trendelenburga'? Kiedy wypada dodatnió?
882 Jak mierzy się stopień utrwalonej Ileksji w stawie biodrowymi?
883 Wyjaśnij dlaczego ukrwienie głowy kości udowej ulega zagrożeniu w przypadku urazu'?
884 Jakie struktury anatomiczne mają największy wpływ na stabilność stawu biodrowego?
H85 Jak klinicznie rozpoznasz złamanie szyjki kości udowej'? Dlaczego złamaniu temu towarzyszy tak znaczna umceralność?
i I 886 Wewnątrztorebkowe złamanie szyjki kości udowej często wymaga zastąpie'i ~i~~e nia głowy Mości udowej protezą.
Dlaczego?
887 Dlaczego zwichnięcie tylne w stawie biodrowym można bardzo łatwo
przeoczyć? 888 Opisz zwichnięcie centralne w stawie biodrowym.
889 W jakim czasie i w jaki sposób powinno być rozpoznane wrodzone zwichnięcie w stawie biodrowym?
890 Dlaczego bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie wrodzonego zwichnięcia w stawie biodrowym`?
i 'I, 891 Jakie znasz czynniki ryzyka, które wpływają na wystąpienie większego I prawdopodobieństwa powstania wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego u dziecka?
892 Jaki patologiczny proces leży u podstawy choroby Perthesa? 893 Jak powinno wyglądać leczenie w chorobie Perthesa?
894 Jakich objawów oczekiwałbyś u dziecka ze stopniowym "ześlizgiwaniem" się nasady górnej kości udowej?
895 Jakie jest najważniejsze badanie konieczne do rozpoznania "ześlizgnięcia" nasady górnej kości udowej?
896 Jakie inne niż endoprotezoplastyka operacje można wykonywać w przypadkach pierwuluegu zwyrodnienia stawu biodrowego (o.stcoartirritis)'?
897 Podaj główne przeciwwskazania do endoprotezoplastyki stawu biodrowego. 898 Jak rozpoznasz bakteryjne zapalenie stawu biodrowego'?
899 Opisz typowe zmiany radiologiczne występujące w reumatoidalnym zapaleniu stawu biodrowego.
900 Na czym powipno polegać natychmiastowe postępowanie w złamaniu trzonu kości udowej, zakładając że wykluczono obecność innych poważniejszych obrażeń'?
X901 Jak stosuje się szynę Thumasa'?
Kolano i goleń
902 Jaka jest funkcja łąkotek stawowych`?
903 Jaki jest zwykle kąt ustawienia kości udowej w stosunku do kości piszczelowej'?
904 Co to jest blokowanie stawu kolanowego i co jest jego przyczyną`?
905 Jak bada się przyśrodkowe lub boczne rozluźnienie więzadeł obocznych'? 906 Jakich zmian obejmujących całą kończynę dolną oczekiwałbyś przy jakimkolwiek upośledzeniu czynności stawu kolanowego`?
907 Jakie znaczenie przy uszkodzeniu kolana ma wystąpienie bolesności uciskowej powyżej linii stawowej w odróżnieniu od bolesności w samej linii stawu'?
908 Jakie badania, poza zwykłym zdjęciem rentgenowskim, można wykorzystać w diagnostyce uszkodzenia stawu kolanowegó?
909 Które miejsce w łąkotce najczęściej ulega pęknięciu?
910 Jaki będzie prawdopodobny rozwój zmian miejscowych po latach od usunięcia łąkotki?
911 Dlaczego rozróżnienie pomiędzy całkowitym zerwaniem więzadła, naderwaniem i naciągnięciem może sprawiać trudności?
Dlaczego rozróżnienie to jest ważne?
912 Co to jest i jak się objawia osteochondritis dis secans w stawie kolanowym? 913 Co oznacza niestabilność rzepki? Na czym polega leczenie?
914 Co to jest genu varum?
Dlaczego zniekształcenie to może być kłopotliwe?
Sg 59
915 Jaką operację można zaproponować pacjentowi z ciężkim reumatoidalnym
i , zapaleniem stawu kolanowegci?
916 Na czym polega istotna różnica między złamaniem rzepki z przemieszczeniem i złamaniem bez przemieszczenia'?
917 Jaki proces patologiczny leży u podłoża choroby Osgood-Schlattera'?
918 Na czym polega najpospolitsza metoda leczenia zamkniętego złamania kości piszczelowej'?
919 Wyjaśnij, na czym polega unieruchomienie zewnętrzne złamanej kości piszczelowej?
Jakie są zalety takiego unieruchomienia?
Staw skokowy i stopa
920 Jaka jest istota uszkodzenia w popularnym "skręceniu kostki"`?
921 Dlaczego w złamaniach obejmujących staw skokowy bardzo ważne jest dokładne odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych?
922 Czym różni się narośl kostna (bunion) ud palucha koślawego'? 923 Co to jest hallux rigidu.a`?
924 Co to jest metatarsalgia?
925 Podaj inni nazwę stopy szpotawej. Opisz to zniekształcenie.
926 Czy płaskostopie daje dolegliwości?
Kręgoslup 927 Jakie są następstwa obustronnego uszkodzenia korzeni nerwów krzyżowych
w wyniku centralnego wypadnięcia krążka międzykręgowegó?
i 928 Dlaczego złamania z przemieszczeniem i zwichnięcia zdarzają się częściej w szyjnym i lędźwiowym odcinku kręgosłupa niż w odcinku piersiowym? i 929 Opisz budowę krążka międzykręgowego.
930 W czasie oględzin grzbietu można przeoczyć zaskakująco duże strukturalne skrzywienie boczne kręgosłupa.
i' Na czym polega najlepsza metoda uwidaczniania tego zniekształcenia?
I 931 O czym świadczy ograniczenie ruchu uniesienia wyprostowanej kończyny dolnej`?
932 Jakich odchyleń w badaniu przedmiotowym poszukiwałbyś u pacjenta II z kręgozmykiem?
933 Co oznacza obecność miękkiego, poddającego się miejsca między wyrostkami kolczystymi dwóch sąsiednich kr4gów u pacjenta po urazie'?
934 W którym miejscu wymacać można ropień lędźwiowy'? Jaki inny wyraźny objaw widoczny jest w tej sytuacji'? 935 Co to jest mielografra`?
936 Jaką patologię wykaże najlepiej zdjęcie skośne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym'!
937 Wszystkim pacjentom po uderzeniu w głowę i wstrząśnieniu mózgu powinno się wykonać zdjęcie kręgosłupa w odcinku szyjnym. W którym miejscu występują poważne uszkodzenia, które przeocza się najczęściej'?
938 Jak wygląda leczenie w większości przypadk<5w wypadnięcia krążka międzyk ręgowego'?
939 Kiedy wypadnięcie krążka międzykręgowego w lędźwiowym odcinku kręgosłupa stanie się nagłym przypadkiem chirurgicznym'?
940 Jaka jest różnica między laminektomią a usunięciem krążka międzykręgowego)
941 Zdefiniuj spondylolistezę, spondylolizę i spondylozę.
942 Co można zrobić w przypadku spondylolistezy (kręgozmyku) LS na S,'? 943 Co jest najczęstszą i najbardziej upośledzającą formą bocznego skrzywienia kręgosłupa (skoliozy) w krajach rozwiniętych'?
944 Jak należy pielęgnować pacjenta z podejrzeniem niestabilnego uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiovyrri?
945 Dlaczego przed wykonaniem zabiegu operacyjnego u pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów bardzo istotne jest zrobienie zdjęcia rentgenowskiego kręgosłupa w odcinku szyjnym?
946 W jaki sposób leczy się niestabilne uszkodzenie kręgosłupa w odcinku szyjnym'?
947 Jakie były główne przyczyny zgonów pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego przed powstaniem specjalnych ośrodków dla leczenia tego typu urazów?
Okolica ńarkowa i ramię
948 Jakie są objawy kliniczne zwichnięcia w stawie ramiennym`?
949 W jakim zakresie odwodzenie ramienia zachodzi w stawie barkowo-obojczykowym, a w jakim w części ramiennej stawu ramiennego'?
950 Co stabilizuje kość ramieniową w panewce stawu ramiennego'?
60 61
951 Opisz przebieg nerwu pachowego. Dlaczego ma tu znaczenie kliniczne'?
952 Jakie zdjęcie, prócz rutynowych zdjęć AP i bocznych, przydaje się w ocenie stawu ramiennego'?
953 Dlaczego zwichnięcie w stawie ramiennym ku tyłowi łatwo ulec mui.e przeoczeniu'?
954 Jak nastawia się przednie zwichnięcie ramienia'?
955 Objaśnij mechanizm nawykowego zwichnięcia w stawie ramiennym. Na czym polega metoda leczeniu chirurgicznego`?
956 Jak leczy się złamanie obojczyka u młodego, dorosłego pacjenta?
957 Sir Robert Peel, Premier i fundator Metropolitan Police (Policjo Stołeczna), żyjący w dziewiętnastym stuleciu, zmarł w wyniku złamania obojczyka. Jak złamanie to mogło doprowadzić go do zgonu'?
958 Jakie uszkodzenia kończyny górnej wymagają zastosowania temblaku "kołnierz -- mankiet" (cullar-and-cufl) zamiast temblaku podtrzymującego ramię w łokciu (long arm sling)'?
959 Jakie zmiany patologiczne są przyczyną "zamarzniętego barku" (truzen shoulder)'?
960 Opisz zespół bolesnego łuku (painful arc syndrcnne).
96l Co można zrobić w przypadku barku ze znacznymi zmianami reumatoidalnymi, który jest przyczyną silnych bólów'?
962 Opisz złamanie ('ollesa (loco typico).
963 Jak leczyłbyś złamanie Collesa u starszej kobiety` 964 Opisz złamanie ze zwichnięciem typu Monteggi.
965 Na czym polega główne niebezpieczeństwo nadkłykclowego złamania kości ramieniowej u dzieci'?
Dloń
966 Jak sprawdzisz czynność ścięgien głębokiego i powierzchownego zginacza
palcó v'? i
I 967 Opisz unerwienie czuciowe dłoni.
968 Jakich objawów poszukiwałbyś w ręce w przebiegu długotrwałego uszkodzenia nerwu pośrodkowegó?
969 Jakich zmian poszukiwałbyś w dłoni pozbawionej unerwienia nerwu łokciowego?
970 Który z małych mięśni dłoni jest zawsze unerwiony przez nerw puśrudkuwy`? Jak gu zbadaj?
971 Na czym polega zasadniczy ubytek pu przecięciu nerwu promieniowego powyżej łokcia?
972 Jakie gnasz rodzaje chwytu dłoni'?
973 Jakie jest ukrwienie kości łódeczkowatej'? 974 C'o to jest "palec-cyngiel" (trigger łinger)'?
975 Dłoń może bardzo łatwo ulec zesztywnieniu pu urazie. Co palety zrobić, aby zapobiec powstaniu obrzęku, który powoduje zesztywnienie?
976 Co jest ważniejsze dla funkcjonowania dłoni, siła mięśniowa czy czucie? 977 ()pisz rozpoznanie i leczenie złamania kości ł<5deczkowalej.
978 Jak należy leczyć stabilne złamanie paliczków'? 979 ~:o to jest złamanie kciuka typu Bennetta`?
980 Co nazywa się "strefą zakazaną" przy urazach ścięgna zginacza'?
98l ('o powinien zrobić lekarz ambulatorium urazowego podejrzewając przeciEcic ścięgna zginaczu na poziomie paliczka bliższego'?
982 Dlaczego zakażenia w obrębie ręki mogą spowodować bardzo niekorzystne następstwa'?
983 Na czy n polega prawidłowe leczenie przy podejrzeniu zmian ropnych w obrębie dłoni'?
984 Jak należy postępować z powierzchownymi oparzeniami dłoni'?
985 Opisz uszkodzenie dłoni typu uszkodzenia smarem do strzelby (grease-gon injury).
986 Jak należy podchodzić do rany spowodowanej ugryzieniem przez człowieka w okolicy stawu śró dręczno-paliczkowego`?
987 Jakie dolegliwości i objawy powoduje ucisk nerwu puśrodkuwegu w kanale nadgarstka'?
988 Co to jest zespoł de Quervaina'?
989 Opisz obraz kliniczny choroby Dupuytrena dłoni'? 990 ('o to jest ganglion?
Co to jest...
991 Co to jest torbiel'? 992 Co to jest przetoka'?
62 63
,,
993 Co to jest zatoka`?
994 Co to jest wrzód'?
995 Co to jest czyrak?
I 996 Co to jest ropniak'?
i Co to jest zastrzał?
997
998 Co to jest prawo Courvoisiera'?
i~ 999 Co to jest guzek siostry Marie-Joseph`?
I 1000 Kto to był Gazornenplat'?
2
Odpowiedzi
Na dyżurze
I Na podstawie wywiadów i odchyleń w badaniu przedmiotowym można przypuszczać, że jakiś ostry stan w obrębie jamy brzusznej doprowadził do zapalenia otrzewnej. Przed przystąpieniem do właściwego leczenia, zastanawiając się nad rozpoznaniem, zleciłbym wlew kroplowy i badania dodatkowe. Rozpoznanie różnicowe przede wszystkim będzie obejmować perforację wrzodu -trawiennego i ostre zapalenie trzustki. Potrzebnymi badaniami będą: morfologia krwi, mocznik i elektrolity oraz amylaza (diastaza) w surowicy krwi, grupa krwi, zdjęcie rentgenowskie brzucha w pozycji leżącej na plecach i w pozycji stojącej, zdjęcie klatki piersiowej w pozycji wyprostowanej i EKG. Przy nieobecności wolnego gazu na zdjęciu, amylaza (diastaza) ponad 1Ó00 j. Carawaya ( 1000 arb U) sugeruje zapalenie trzustki. Natomiast obecność wolnego gazu w jamie brzusznej albo nic diagnostyczne stężenie diastazy w surowicy będą wskazaniami do operacji.
2 Wyciekanie krwi z nosa lub z ust jest pewnym objawem krwawienia pooperacyjnego. Jeśli krwi nie widać, za utrzymywaniem się krwawienia przemawia częste przełykanie oraz czasem chrapliwy oddech spowodowany obecnością bąbelków krwi w gardle. Połknięta krew bardzo drażni żołądek, stąd nagłe wymioty świeżą krwią wskazują na znaczne krwawienie. Później wystąpią objawy wstrząsu z tachykardią, hipotensją, bladością, potem i niepokojem. Jest to już poważne zagrożenie życia.
3 W istniejącej chorobie serca obraz kliniczny bardzo przemawia za dokonaniem się zawału krezki w wyniku zatoru przyściennym materiałem zakrzepowym utworzonym w miejscu zawału. Inne, koincydentalne ostre stany jamy b@wsznej są wprawdzie możliwe, ale o wiele mniej prawdopodobne.
4 Należy podejrzewać zapalenie tętnicy skroniowej, przy czym wybitnie przyspieszony odczyn opadania może umocnić to podejrzenie. Należy natychmiast wykonać biopsję tętnicy skroniowej, ale oczekiwanie na wynik nie powinno opóźnić leczenia. Polega ono na podaniu dużych dawek prednizolonu w celu szybkiego opanowania zapalenia tętnicy i zapobieżeniu środkowobocznemu zamknięciu tętnicy ocznej, które mogłoby spowodować całkowitą ślepotę.
5 Chirurgia pytania i...
65
5 Bardzo niewiele. Mała moneta przejdzie przez przewć>d pokarnu>wy dwulatka bez trudności. Matkę nalczy zdecydowauic uspokoić, ewentualnie Inoś.ua polecić, aby wypalryw;tła monety w stolcu dziecka. I)u szó slego dnia manela powinna opuścić przcwć>d pokarmowy.
~, II l~ 6 Przy pewnym, aczkolwiek nic potwierdzonym, podejrzcuiu s;łczącego tęt_ niska aorty nalcvy niznouzau szvhkie przyąolowanlc do lapa rutonw, wsączając w lu próhę krzyźową z IO~jednuslkumi krwi (ok. 5 litrów). W tym
I czasie należy szyhko wykonać kilka istotnych hadali_ Należy zrobić halanie EKG, aby wykluczyć zawał serca, chociaź rodzaj hó lu jest dla takiego li~ ł ~I rozpoznani;t raczej niezwykły. Zdjęcie rentgenowskie klatki picrsiuw~l
III ~ i zdjęcia hrzucha, włączając w to hocznc, ułatwią poszukiwanie zwapnlen, które mogą być pomocne w uwidocznieniu zarysów tętniaka. W celu łmUwimdzcnia tego rozpoznania przydatne jest, u ile szybko osiągalne, had:lllic ultrasonograticznc jamy brzusznej. Wreszcie, aby wykluczyć ostre zapalenie trzustki, należy szybko oznaczyć stężenie diast;tzy w surowicy krwi. W razie nieznalezienia pozachirurgicznej przyczyny ohjawć>w, należy natychmial przystąpić do lapan>tomii.
7 Pacjent ten przedstawia obraz kliniczny zespołu Buerhaavc'a, doznał pęknięcia części piersiowej przciyku w następstwie bardzo wysokiego ~isnicnia wewu;łt;zprzcłykowcgo, słivwWww:lnebo wymiotami. W cetn upewnienia się, że nastąpiło przehicic du Icwej jamy opłucnej, cu ma zwykle micJsce, chirurdzy zlecą zdjęcie klatki piersiowej i prawdopodobnie wprowadzą dren, aby uniknąć zaburzeń krążeniowa-oddechowych powodowanych przez wyciek. Najważniejsze jest przygotowanie do szybkiej torakotomii, ktć>rej celem jest oczyszczenie jamy opłucnej, chirurgiczne opracowanie rozerwanego przełyku z pozostawieniem otwartej opłucnej śrć>dpiersiuwcj dla złagodzenia chemicznego i bakteryjnego zapalenia śródpiersia. Zanim zostanie zamknięta rana operacyjna, w klatce piersiowej umieszczone będą dwa duże dreny. Wykonuje się gastrostomię albo jejunostomię w celu C7,aSOWCgU (llllllllęcla przełyku w czasie odżywiania i zleca się antybiotyki o szerokim zakresie działania przeciwhakteryjnego.
8 Wyst;łpiła tu triada Charcuta, to znaczy żółtaczka, ból w górnej, prawej ćwiartce hrzucha i temperatura, co sugeruje ostre, obturacyjne zapalenie przewodów żi>iciuwych (c lmlmKili,s atutu uh.structiva). Jest lo poważne schorzenie, wymagające szybkiego rozpoznania i leczenia.
9 U młodego alkoholika najprawdopodobniejszymi przyczynami wymiotć>w krwią (haematcme.si.c) są źylaki przełyku i wrzód trawienny, natomiast do innych przyczyn należał krwcrioczny nieżyt żołądka (gu.~tritis era.siva) i zespół Maltozy-Weissa. Postępowanie w dużej mierze zależy od dokładnego rozpoznania, a więc po poprawieniu stanu ogólnego, powinno się wykonać badanie enduskopawe górnego odcinka przewodu pokarmowego.
10 Wywiady sugerują kolkę nerkową, a więc rozpoczynamy od przyniesienia pacjentowi ulgi i wykonania badań potwierdzających rozpoznanie i ustalających przyczynę. Zlecamy skuteczne leczenie przeciwbólowe, równocześnie
mając na uwadze, re pacjent może być narkomanem poszukującym następnej dawki pclydyny (Dolargan). Pytamy o podobne epizody w przeszlości, o świeży uraz oraz o objawy wskazujące na zaburzenia przemiany wapniowej. Mocz należy obejrzeć, zbadać na obecność krwi i białka, wysłać na posiew i przecedzić w poszukiwaniu kamieni. Wkrótce po przyjęciu pobiera się krew na wapń i wykonuje urografię.
11 Obraz kliniczny sugeruje dwie główne możliwości obie powodujące podrażnienie przepony ropień podprzeponowy i zapalenie dolnego płata lewego płuca. Po zbadaniu pacjenta wykonujemy zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, na którym poszukujemy oznak świadczących u tych zmianach. Jednak zdjęcie może nie dać zdecydowanej odpowiedzi. ponieważ zmiany zapalne w płucu mogą rozwijać się wtórnie do ropniu podprzepanowega, a uniesienie przepony może wystąpić przy zapadnięciu płuca i zagęszczeniach płucnych. Stąd, poszukując ruchć>w paradoksalnych przepony, wykonujemy dalsze badania, zwykle badania ultrasonograticzne lub rentgenoskopowe.
l2 Najprawdopodobniejszą przyczyną jej dolegliwości jest stan zapalny jelita grubego, zwykle wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Pośród innych możliwych przyczyn znajdują się schorzenia zakaźne, szczególnie amebiaza, jeśli przebywał. za granicą; zakażenie pateczkami Salmonella i Shigella wywołuje krwawienie znacznie rzadziej. Nie należy zapominać o raku, chociaż w wieku pacjentki jest on mało prawdopodobny. Powinno się wysłać stolec na badanie mikroskopowe i na posiew, wykonać sigmoidoskopię i biopsję błony śluzowej. Dopóki nie podejrzewamy perforacji ani toksycznego rozszerzenia okrężnicy (w tym przypadku wykonuje się proste przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej) wykonujemy natychmiast wlew kontrastowy doodbytniczy (badanie z barytem bez uprzedniego przygotowania) poszukując głównie dowodów na stan zapalny jelita grubego.
13 Opowiadanie o zwymiotowaniu tak dużej ilości krwi jest zwykle przesadzone przez wystraszonego pacjenta albo krewnych. Jednak wszystko wskazuje na to, że dosżło do znacznego krwawienia, które trzeba bezzwłocznie ocenić. Jeśli mamy wyraźne oznaki krwawienia, najlepiej będzie podłączyć szybko kroplówkę, zorganizować podstawowe badania krwi i skrzyżować 2 3 litrów krwi. Na podstawie wywiadów i badania być może wykryjemy zażywanie leków ulcerogennych w związku z zapaleniem stawów, na które cierpi. W tym przypadku trzeba się spodziewać wrzodu trawiennego lub nadżerek błony śluzowej żołądka. W wieku pacjenta należy się też liczyć z rakiem żołądka. Po należytej poprawie stanu ogólnego, aby określić miejsce krwawienia, należy wykonać badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dalsze postępowanie polega na uważnym monitorowaniu stanu pacjenta i uzupełnieniu strat krwi; nadżerki żołądkowe poddają się zwykle leczeniu zachowawczemu, natomiast po rozpoznaniu wrzodu trawiennego z towarzyszącym stałym większym krwawieniem lub z krwawieniem nawracającym konieczny będzie zabieg operacyjny.
66 s' 67
14 Nie. Mamy postępujące krwawienie wewnątrzotrzewnowe, i jeśli chcemy uniknąć skrwawienia, musimy dokonać natychmiastowej laparotomii. lJważnie dokonane znieczulenie ogólne nie powinno wpłynąć na wynik leczenia urazu głowy. Jeśli u pacjenta wystąpią równocześnie objawy krwawienia wewnątrzczaszkowego, eksplorację jamy brzusznej i czaszki można przeprowadzić jednocześnie.
IS Najprawdopodobniej przyczyną duszności u tego pacjenta jest odma opłucnowa, która stopniowo powiększała się i obecnie jest odmą z nadciśij,
'I' pieniem. Niewielki wypadek mógł spowodować złamanie jednego lub kilku żeber z uszkodzeniem płuca i następnie postępującym gromadzeniem się powietrza; podejrzenie lo potwierdziłaby obecność chirurgicznej rozedmy
"r płuc. Po stronie urazu znajdziemy wysoki odgłos opukowy i osłabienie albo nieobecność szmerów oddechowych. Za rozpoznaniem odmy z nadciśpieniem przemawia także zbaczanie tchawicy i przemieszczenie uderzenia koniuszkowego. Kiedy lo jest możliwe, próbę leczenia odmy opłucnowej
owiano si oprzedzić obejrzeniem zdjęcia rt klatki piersiowej, ale p ę p g
w sytuacji krytycznej wzmożone ciśnienie wewnątrzopłucnowe likwidujemy przez umieszczenie w międzyżebrzu kaniuli do wlewów dożylnych. Jeśli rozpoznanie jest trafne, powietrze z sykiem wydobędzie się na zewnątrz, a pacjent poczuje natychmiastową ulgę.
16 Wywiady sugerują tutaj nawracające, przelotne epizody niedokrwienne, które zwykle spowodowane są zatorami ze zmian miażdżycowych z zewnątrzczaszkowych tętnic szyjnych. Inną możliwość stanowią napady petit mat. Jeśli wywiady albo objawy przemawiają za miażdżycą naczyń, zwłaszcza jeśli stvYierdza się obecność szmeru nad tętnicą szyjną, lekarz powinien natychmiast skierować pacjenta do ośrodka chorób naczyń, bowiem szybko
1i~ ' przeprowadzona operacja tętnicy szyjnej może zapobiec masywnemu udaroup~, ~ wi, a nawet śmierci.
~i~ 17 Wszystkie dane z wywiadów sugerują lulaj obecność wgłobienia, stanu spotykanego u niemowląt odstawianych od piersi, kiedy to część jelita, zwykle dalszego, wpukla się w światło jelita położonego od niego dystalnie,
j co jest prawdopodobnie wynikiem działania fali perystaltycznej na przerośI' piętą tkankę limfatyczną błony śluzowej. Często rozpoznanie można poI stawić na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego, ale czasem dla
~I potwierdzenia rozpoznania zachodzi potrzeba badania radiologicznego, 'ii ~ łącznie z wlewem kontrastowym doodbytniczym. Podczas badania możemy
wyczuć opór umiejscowiony zwykle w górnej części brzucha. Czasem w trakcie badania per rectum można wykryć głowę wgłobienia w odbytnicy;
i I w większości przypadków po wyjęciu palca na rękawiczce znajdować się będzie krwisty śluz. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykaże niedrożność jelita cienkiego, natomiast wlew kontrastowy doodbytniczy da typowy obraz "zwiniętej sprężynki", który wynika z wejścia środka cieniującego między głową wgłobienia a ścianą otaczającego jelita.
18 Prawie na pewno doszło tu do powstania torbieli rzekomej trzustki.
W sytuacji tej torbę sieciową mniejszą wypełnia wysięk złożony głównie z wydzieliny trzustkowej, który otoczony jest warstwą tkanki mającej cechy ostrego stanu zapalnego. Badanie ultrasonograficzne sianowi najlepszy sposób postawienia rozpoznania; boczne zdjęcie rentgenowskie z użyciem barytu uwidocznią masę, która wypycha żołądek ku przodowi.
lo nn~ż:~"~~.~ ta.. , do , r .,ł.,... ~~'.icw lctć,rc '.c; r ~, _. .. p,: a .. ." ..a p,c~.. ..., za". ~ . .,.... ...." y , prowadziło do uszkodzenia cewki moczoweju Cewnikowanie, szczególnie jeśli nie jest przeprowadzane przez urologa, grozi spowodowaniem dalszych uszkodzeń, dlatego dalszą ocenę układu moczowego zostawiłbym urologom, a czekając na nich zbadałbym pacjenta dokładnie, aby wykluczyć jakiekolwiek inne poważne obrażenia.
20 Upewniwszy się, że pacjent nie wymaga natychmiastowej poprawy stanu ogólnego, przystępujemy do szukania przyczyny krwawienia. Czasem jest tu po prostu krwawienie z żylaków odbytu, ale duże krwawienie bez wyraźnych zmian w okolicy odbytu, natomiast z krwią w odbytnicy, będzie najprawdopodobniej spowodowane uchyłkowatością jelit albo dysplazją naczyniową. W obu przypadkach krew jest zwykle ciemna. Krwotok zalrzytnuje się samoistnie w co najmniej 80'% przypadków, tak więc spoczynek w łć>żku i uzupełnianie strat krwi jest wszystkim, czego można wymagać przy udzielaniu pierwszej pomocy. Jeśli krwawienie utrzymuje sil, najlepsiym badaniem dla uwidocznienia jego miejsca będzie angiografia selektywna; badania z barytem i kolonoskopia zazwyczaj pomocne nie s~. Wykrycie radiograficzne jednego z powyższych schorzeń u pacjenta, który wciąż krwawi, jest wskazaniem do natychmiastowej resekcji.
21 Zespół tych objawów wyraźnie przemawia za zatorem "jeźdźcem" u pacjentki z migotaniem przedsionków; uformowany w związku z migotaniem, zakrzep w lewym przedsionku, a raczej jego część odrywa się i osiada w rozwidleniu aorty. Badanie przedmiotowe i EKG potwierdzają zaburzenia rytmu, natomiast brak tętna na zimnych, osłabionych kończynach dolnych z umiejscowionymi dystalnie zaburzeniami czucia będzie potwierdzeniem zamknięcia tętnic.
22 Taki obraz kliniczny daje przede wszystkim rak przełyku lub wpustu, chociaż bierzemy pod uwagę również inne przyczyny; dysfagia w stosunku do pokarmów stałych a nie płynnych sugeruje przeszkodę mechaniczną, może to być więc łagodne zblinowacenie, ale jest ono nieprawdopodobne, jeśli nie ma w wywiadach pieczenia w dołku sercowym spowodowanego przepukliną rozwozu przełykowego. Czasem podobny obraz daje ucisk przełyku z zewnątrz przez jakąś masę znajdującą się w śródpiersiu, na przykład zaawansowany rak oskrzela. Diagnostyka obejmuje połknięcie papki barytowej dla wykrycia przeszkody mechanicznej i ustalenia jej konturów (rak uwidoczni się pod postacią nieregularnego kształtu o różnej długości) oraz endoskopię, która umożliwia bezpośrednią ocenę wzrokową i pobranie wycinka.
23 Próbowałbym uspokoić pacjentkę mówiąc, że rak sutka zwykle nic daje miejscowych bólów, a więc rozpoznanie to nie zajmuje czołowego miejsca
68 ń9
wśród wielu ewentualności. Dopytywałbym się o bóle u charakterze cyklicznym i zbadałbym dokładnie sutki i pachy. Gdyby guz był gła aspiracji, pacjentkę z wielką ulgą odesłabym do domu, ale zbadałbym ją
łb na rawdu udubnic sz tz powtórnie po sześciu tygodniach. 'Taki by y IP P J y P bieg wydarzeń. Gdyby jednak nakłucie zakończyło się niepowodzeniem, zorganizowałbym zabieg otwartej biopsji.
24 Wszystkie elementy obrazu klinicznego wskazują na niedokrwienie jelita grubego. Występuje ono najczęściej u osób z istniejącymi wcześniej zmianami miażdżycowymi. Od struny anatumopalulugicznej jest to uszkodzenie jelita grubego z niedokrwienia, umiejscowione zwykle w obrębie zagięcia śledzionowego, obejmujące najpierw błonę śluzową. W większości przypadków objawy ustępują po leczeniu zachowawczym.
25 Pacjentka wykazuje typowe objawy zespołu rakowiaka, który to zcspć>ł występuje zwykle u chorych, u których rakowiak (carcinoid albo ur~euta//inoma) wywodzący się z jelita cienkiego, dał przerzuty do wątroby. Ból brzucha i biegunka są najprawdopodobniej wynikiem pobudzenia jelita przez 5-hydroksytryptaminę wydzielaną przez guz, chociaż czasami ból może wskazywać na niedrożność spowodowaną zmianą pierwotną. Zaczerwienienie twarzy wywoływane jest rozszerzeniem naczyń w skórze, natomiast duszność skurczem oskrzelików, jedno i drugie spowodowane jest dużym stężeniem SH-T we krwi krążącej.
26 U nieprzyfomnego pacjenta pu większym urazie należy uważnie i szybko sprawdzić wszystkie układy w określonej kolejności. Z wielką uwagą należy potraktować najnmiejsze podejrzenie uszkodzenia rdzenia kręgowego, szczególnie w odcinku szyjnym. Należy natychmiast sprawdzić i oczyścić drogi oddechowe; trudności w oddychaniu, spowodowane uszkodzeniem górnych dróg oddechowych albo raną w klatce piersiowej, mogą stworzyć konic:cz nośe założenia rurki dotchawiczej, szczególnie wtedy, kiedy hipoksja powoduje obrzmienie mózgu, pogarszające uraz głowy. W tym samym czasie należy zatamować większe krwawienie zewnętrzne. Następnie trzeba rozpoznać i zająć się większymi uszkodzeniami klatki piersiowej, które powodują odmę opłucnową i krwiaka opłucnej. Potem powinno się zbadać brzuch poszukując śladów uszkodzeń spowodowanych przejechaniem i objawów krwawienia do jamy otrzewnowej, uciekając się w razie wątpliwości do płukania jamy otrzewnowej. Wszystkie wyżej wymienione uszkodzenia stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Pozostają problemy średnioterminowe, jak ocena obrażeń głowy - być może włączając w to podanie deksametazonu w celu zmniejszenia obrzęku mózgu - poszukiwanie uszkodzeń miednicy i uszkodzeń urologicznych, oraz, na końcu, urazów kończyn.
27 Wszystko wskazuje na to, że rozwinęła się zgorzel gazowa, co stało się albo drogą zwykłego przedostania się bakterii do brudnej rany, albo jako wynik
70
infekcji endogennej spowodowanej przebiciem odbytnicy przez kolec. I~la ocalenia życia trzeba wykonać cztery rzeczy' puclać cdie dawki penicyliny w celu ograniczenia zakażenia C'lustridiccnc, sprawdzić, czy nie zustaiu uszkodzone jelitu (EUA), przy czym pomocne będą także zd,lęcia rentgcnuwskie, i jeśli obecność uszkodzenia potwierdzi się wykonać pruksymalną kulustumię, pu trzecie dokładnie oczyścić ranę pośladka pozbywasjąc się hr~irln~imh i mvrtve~vrh tlrinr_lt y łrnń_w ~ll~ ~~I_~~rniv inf~_4rji !'liytri~li~inr
._ . _ . ... ..~.... .__.... ._~ _., ~ .. ~W.... .,. ... .... ..-_. . .. .,
konieczne będzie leczenie tlenem w komorze hiperbaryczn~j.
2H Pacjent cierpi z powodu okresowego obrzmienia pudżuchwuwegu gruczołu ślinowego, najprawdopodobniej wywołanego kamieniem w przewodzie pudżuchwowym (Whurtuna).
Ostry brzuch
Ogólne objawy kliniczne
29 Głównymi cechami takiego bólu są stałość i nasilanie się przy ruchach. Stałość bólu kontrastuje z jego okresowością przy skurczach błony mięśniowej w przypadkach niedrożności trzewi. W zapaleniu otrzewnej ruchami nasilającymi ból mogą być ruchy przy oddychaniu, kaszlu, ziewaniu albo przy poruszeniu całego ciała, jak to się dzieje przy przewracaniu z boku na bok - stąd pacjent wykazuje wyrażną skłonność do leżenia w bezruchu.
30 Jest to wygodne określenie, używane w przypadkach wysl<łpienia zespołu objawów spowodowanych zmianami zapalnymi w jamie brzusznej prowadzącymi do zapalenia otrzewnej. O podrażnieniu otrzewnej mówimy, kiedy pacjent uskarża się na stały, pugac czający się przy ruchach bć>1 brzucho, i kiedy można u niego wywołać obronę mięśniową i objaw Blumberga. Tak więc podrażnienie otrzewnej występuje w takich stanach, jak zapalenie wyrostka, zapalenie pęcherzyka żółciowego, pęknięta ciąża pozamaciczna i pęknięty wrzód dwunastnicy nie wskazując automatycznie na obecność wolnego, patologicznego płynu, którą implikuje konwencjonalne użycie groźniejszego określenia peritoniti.o.
31 'Tak. Pacjent z podrażnieniem otrzewnej przeponowej często będzie się uskarżał na ból w okolicy koniuszka barku, ponieważ przepona unerwiona jest przez włókna z CQ biegnące w nerwie przeponowym. Podrażnienie przepony spowodować może ropień pu dprzeponuwy, wolna treść jelitowa, jak to się dzieje przy przedziurawieniu wrzodu albo wynaczyniona krew w przebiegu pęknięcia śledziony, lub ciąży pozamacicznej. Podobnie przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego ból może być przeniesiony w okolicę łopatki.
32 Są to: kolka jelitowa,f wzdęcie brzucha,\wymioty i zaparcie. Dokładna kolejność w jakiej Się póJawtaJą pómdga w ~-określeniu anatomicznego poziomu niedrożności.
71
33 Podczas gdy "wymioty kałem" (faecal) mówią o obecności kału w wymio- wykrycie istotnych dolegliwości nie związanych z brzuchem. inne, rzadziej
towanej treści, określenie "kałowe" (faeculent) mówi po prostu o tym, że występujące, problemy spowodować muic pó łpasic;c, cukrzyca 1 bardzo
wymiociny imitują kał. Wymioty kałowe pojawiają się w rozwiniętej rzadko, - porfiru i kiła.
niedrożności jelita cienkiego - wymiotowana treść jest brązowa i cuchnąca 3~ Ból pośrodku pleców, zwykle z towarzyszeniem innych typowych dolegliwu-
z powodu ogromnego przerostu horą jelitową. To względnie pospolite ści i objawów, często pojawia się w przypadkach ostrego zapalenia trzustki
zjawisko należy odróżnić od prawdziwych wymiotów kałem, które wy- i krwawiącego fetniaka aorty. Boi taki może się rówrliei n~jawić n os~h
stępllJą w następstwie przetoki ŻOł:~dky;xre_ykrY~n;~;:~nj ::' ~,r<:,ł;::,'g`l:'.'.:~si'u:: z zaostrzeniem choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, kiedy wrzód
trawiennego albo raka żołądka lub okrężnicy. drążąc tylną ścianę przedostaje się do trzustki. Ból plec 34 I odczas gdy obrona mięśniowa jest pewną oznaką istotnej patologii ba
si ~z horo
ę boc. me, szczególnie w okolicy lędźwiowej, spowodować może c
wewnątrzbrzusznej, wrażliwość na ucisk jest znacznie mniej pewna. Bolec- nerek lub moczowodów, zwykle kamień. Ból umiejscowiony wyżej po stronie
ność przy ucisku jest cechą subiektywną, wymagającą badania palpacyjnego, prawej może wskazywać na zapalenie pęcherzyka żółciowego lub kolkę
przy którym pacjent stara się określić co czuje. Bolesność na ucisk wystąpi na żółciową.
pewno przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego i zapaleniu wyrostka, ale może nagłym poruszeniem
" 38 Objaw Blumberga jest to ból spowodowany celowym
), a także bez . ,
być także obecna przy niespecyficznym "rozstroju żołądka ściany brzucha, który występuje przy istnieniu procesu zapalnego w jamie
widocznej patologii u pacjenta nerwowego. Obrona mięśniowa jest objawem brzusznej. Związany jest z wciągnięciem w proces zapalny otrzewnej ściennej
znacznie obiekt wnie sz m. W kr w y ~ y y y ę ~`ł p `t ~ i może być wywołany różnymi zabiegami
macywania brzucha. Spowodowana jest stałym, odruchowym wzrostem ,
jamy
dawanie nagłego tarcia między otrzewną ścienną a zawartością
spoczynkowgo napięcia, miejscowego lub uogólnionego, mięśni ściany ,
brzusznej. Klasycznie objaw ten wywołuje się przez zastosowanie delikat-
brzucha, który jest odpowiedzią na zapalenie otrzewnej ściennej, niezależnie nego ucisku w określonym miejscu
np_ w prawym dole biodrowym, i szybkie
od e o rz cz n . Obron mi śniow należ wnikliwie odróżnić od na =łe ~o ,
J g p y y y ~ ~ ą y f' ~ zwolnienie uciskającej ręki. Nunnalnie nie powoduje tu bólu, ale w chorobie
wzrostu napięcia wywołanego niezgrabnie badającą ręką. może być bardzo bolesne. Należy ostrzec badanego o zamierzonej próbie,
35 Należy wypatrywać óbjawów zapalenia otrzewnej, wzdęcia, widocznej ponieważ nagłe złapanie powietrza przez zaskoczonego pacjenta można
perystaltyki i zlokalizowanych guzów, łącznie z zewnętrznymi przepuk- wziąć pomyłkowo za objaw dodatni. Sposób ten nie należy do zbyt
linami. Zapalenie otrzewnej może ograniczyć normalne ruchy powłok, które delikatnych, łagodniejszą metod<ł jest zwykłe opukiwanie brzucha, powodu-
występują w czasie oddychania. W rozlanym zapaleniu otrzewnej ruchy te jące słabsze, bardziej kontrolowane ruchy ściany brzucha.
ustają zupełnie. Jeśli ruchy oddechowe są zachowane, pacjenta należy
poprosić o wypinanie i wciąganie brzucha. Wywoła to ból u pacjentów
z zapaleniem otrzewnej ściennej. Jeśli badający nadal nie ma pewności, może Zapalenie wyrostka robaczkowego
poprosić, aby pacjent zakasłał, najpierw delikatnie, następnie, o ile to
potrzeba, mocniej -- przy istnieniu procesu zapalnego wywoła to ból. 39 Od strony anatomopatologicznej zapalenie wyrostka robaczkowego jest
'j ' Pacjent może się wahać albo nawet odmówić kaszlu, co będzie również następstwem zamknięcia światła wyrostka, które prowadzi do zakażenia
pożyteczną wskazówką istnienia znaczącej patologii. Czasem trudno jest uwięzionej błony śluzowej. U dzieci spowodować to może po prostu
zdecydować, czy wystąpiło wzdęcie brzucha, ponieważ kształt brzucha jest przerośnięta grudka chłonna w ścianie wyrostka, u dorosłych częstą
różny u różnych ludzi. W przypadkach wątpliwych warto jest zapytać przyczyną jest kamień kałowy. Wyjątkowo do zapalenia wyrostka może
pacjenta lub krewnych, czy brzuch wydaje się im powiększony. doprowadzić zatkanie jego światła przez raka okrężnicy, pestki owoców lub
pasożyty jelitowe, jak również choroba Crohna.
36 Najczęstszymi i stąd najważniejszymi stanami, które mogą wywołać ostre
objawy brzuszne są zapalenia płuc i choroby serca --- niewydolność lub 40 Pierwszym objawem jest ból pośrodku brzucha. Wkrótce potem następuje
zawał. Inną bardzo ważną przyczynę stanowią ostre choroby wirusowe brak apetytu i osłabienie, natomiast ból w ciągu paru godzin przesuwa się do
u dzieci. Zapalenie płuc, szczególnie obejmujące podstawę płuca, mogą prawego dołu biodrowego, jest stały i nasila się przy ruchach. Mogą się
wywołać znaczne bóle brzucha z bolesnością uciskową i obroną mięśniową. pojawić niezbyt obfite wymioty, natomiast stolce będą albo normalne, albo
Ostra choroba serca może dać podobny obraz, prawdopodobnie w wyniku zaparte, albo luźnawe. Pacjent jest zwykle niespokojny, może być zaczer-
zastoinowego powiększenia wątroby. Infekcjom górnych dróg oddechowych wieniony na twarzy. Język jest obłożony, a temperatura ciała zwykle nie
u dzieci towarzyszy czasami nawet je maskując, zespół objawów na- podnosi się powyżej 38C. Jeśli nie wystąpiła perforacja, ruchy brzucha przy
śladujących zapalenie wyrostka. Dokładne zebranie wywiadów pozwoli na oddychaniu są zachowane, jednak badaniem palpacyjnym stwierdza się
I'I 72 73
~II ~ I bolesność, obronę mięśniową i dodatni objaw Blumberga. Można polegać na 45 Należy założyć obecność infekcji i probować ją umiejscowić. W pierwszycls
l
objawie Ruwsinga, czyli ua wyslypieni bólu w prawym dole biodrowym pu dniach pu operacji najprawdupudulmlejsza jc;sl inlćkcja w obrębie klatki
il
próbie wywołania objawu Blumherga w lewym dole biodrowym. Badanic/un piersiowej. Zakażenie rany, które zapowiada miejscowa bolesność, wrai,-
I rcc tmri wykonujemy tylko wI 1y, kiedy pu zha liwość rz obm . ' okuło
ac, wanto i zaczermemcme, pojawia się zwykle
wciąż nie jest oczywiste; droga tą rozpoznaje się najlepiej zapalenie wyrostka, czwartego do siódmego dnia. fZz który leży w mielnicy- brzusznej; ropień w obrębie miednicy, sugerowany przez dyskumfurt w tej
41 W rustek, ak i reszta jelita, jest unerwiony wyłącznie przez system '"`m~ y i Im.u~. iricbuuk~, mztn>zmje się bananiem per rewum. i~,siciy
Y I
autonomiczny. Bćrl jelitowy autonomiczny (trzewny) jest zlukalizuwasry również wykluczyć infekcję drag moczowych i zakrzepicę żył głębokich.
słabo, odczuwa się gu w linii pośrodkuwej. Ból wyrostkowy, tak jak ból 46 Powinien wykluczyć istnienie kilku prawdopodobnych stanów zapalnycls,
reszt eliUr ,środkowe ~o", ojawia się w okolicy pępku. W miarę pu- szczególnie zapalenie uchyłku Meckela, ostre za alenic a owodu (.valyln-
Y I , b P _ p J J
stępowania choroby proces zapalny przechodzi przez ścianę wyrostka na giti.o), zapalenie pęcherzyku żółciowego i chorobę ('ruhna w końcowym
otrzewną ścienną- Podrażnia to nerwy somatyczne zaopatrujące ścianę odcinku jelita krętego. Podstawą do rozpoznania kilku innych stanów jest
brzucha, a to umożliwia choremu zlokalizowanie zmian dokładnie w pra- obecność wolnego płynu wjamie otrzewnowej treść żuł wym dole biodrowym. pęknięcie wrzodu trawiennego, które czasem naśladuje ostre zapalenie
ledn ą trzecią boczną i dwoma trzecimi przyśrodkowy- w'Yr~uslk między
42 Punkt ten leż
, pozamacicznej lub skręceniem torbieli jajnika.
y
mi linii i~tczącej prawy górny grzebień biodrowy z pępkiem. Miejsce tu ma
i trzy ważne znaczenia: anatomiczne, kliniczne i uperacyjne_ f'ud względem
anatomicznym określa miejsce rzutu podstawy wyrostka na powierzchnię Choroby dróg żółciowych
brzucha, pod względem klinicznym jest zazwyczaj miejscem największej
bolesności uciskowej przy zapalcnin wyrostka, natumi;tst w czasie operacji 47 ('Iwroha rozpoczyna ssę bólem w nadbrzuszu i prawym podżebrzu, który
wyznacza środek klasycznego cięcia Mc Burneya' postępuje stając się bf>lem silnym, stałym, pogarszajałcym się w czasie
43 Prawdopodobnie przeżyje. W większości przypadków sieć owinie się wukl>ł wdechu. Może promieniować do prawej łopatki. Nudności i wymioty
wyrostka i w przypadku jego pęknięcia zapobiegnie rozprzestrzenieniu występują zmiennie. Podczas badania u pacjentki (bowiem jest to zwykle
zapalenia otrzewnej. Cały epizod może zakończyć się przez zwykłe wygaś- kobieta, często otyła) stwierdza się umiarkowanie podwyższoną temperatu-
męcie zapalenia w obrębie tak powstałej masy. Pozostaje zbliznowaciały, rę, czasem zauważyć można przelotną żółtaczkę. Bolesność uciskowy
poskręcany wyrostek, który łatwo ulega nawrotom zapalenia. Inną alter- i obronę mięśniową znajduje się głównie w okolicy prawego podżebrza.
i ~ natywą jest uformowanie się ropnia w zapalnej masie; jest to sprawa Często obecny jesu.obiaw Murohy'c~o (odruchowe zahamowanie wdechu
poważna, która prawdopodobnie rozwiąże się sama samoistnym przebiciem przy ucisku ręki badaJącego w okolicy prawego podżebrza).
do odbytnicy, okrężnicy albo przez skórę. Jednak w niektórych przypadkach 4H Tak. Cechą uderzającą była intensywność bólu. Ból w prawej górnej ćwiartce
sieć nie zdoła zapobiec przebiciu i perforacja wyrostka doprowadzi wtedy du brzucha wystąpił u pacjentki kilka godzin temu, był nie do zniesienia i trwał
rozlanego zapalenia otrzewnej, posocznicy, niewydolności nerek, posocznicy ez przerw, które charakteryzują kolkę jelitową. Kilka razy miała gwałtowne
b
wątrobowej i śmierci. odruchy wymiotne. Mimo że pokryta była zimnym potem, miała normalną
I,r
Idl' 44 Najlepiej wytłumaczyć to można powstaniem nacieku okołuwyrusikuwcg<> temperaturę ciała. Pęcherzyk żółciowy był wyczuwtrlny i bolesny przy ucisku.
(plastron). Dochodzi do jego powstania zwykle w przypadkach nie leczo- Wstrzyknięcia petydyny (Dolargan) spowodowało ustąpienie bólu, któ ry już
nych, w ciągu czterech lub pięciu dni od chwili wystąpienia objawów. Sieć nie powrócił po ustąpieniu jej działania.
I
I ~ 49 Tak. Można posłużyć się badaniem ultrasonograficznym i radimzotopuwym
uwija się wokół wyrostka tworząc miejscow<ł ropowicę lub zwykłą masę
lit l zapalną. Unikamy w takiej sytuacji oper i niebezpieczna ze względu na groźbę uszkodzenia jelita wokół nacieku. Jeśli nośe kamieni żółciowych, pogrubienie ścian pęcherzyka i jego powiększenie.
j jednak dojdzie do skoków temperatury sugerujących wytworzenie się ropnia, Scyntygraficzne badanie izotopowe (HIDA* scanning) polega na wstrzyk-
albo jeśli pojawią się objawy rozprzestrzeniania zapalenia otrzewnej, opera- nięciu substancji znakowanej izotopem, która jest szybko wydalana z żółcią-
cja będzie konieczna. Bardzo ważną, choć mniej prawdopodobną, przyczyną W zapaleniu pęcherzyka żółciowego znakowana żółć nie przedostaje się do
pojawienia się masy w prawym dole biodrowym u pacjenta podejrzanego
o zapalenie wyrostka jest choroba C.rohna lub rak okrężnicy, który zatyka
wyrostek. ` Kwas imidodiooctowy.
~
I
I 75
74
"",..
zatkanego pęcherzyka i w związku z tym pęcherzyk nie rlwidoczni się nu scyntygramie. Rozpoznanie postawione tylko na podstawie badania klinicznego bywa błędne w 10--1 S/~ przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka źółciowego, tak więc powyższe badania będą szczególnie użyteczne tam, gdzie wykonywanie zabiegu operacyjnego w ostrej fazie zapalenia jest postępowaniem rutynowym.
SO Większość chirurgów leczy ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego zachowawczo. Dąży się do "odpoczynku" pęcherzyka żółciowego, biorąc pud uwagę, że u HS% pacjentów ostry epizod zakończy się bez komplikacji w ciągu tygodnia. Skurcz pęcherzyka wywołuje cholecystokinina, którą wydziela dwunastnica w chwili, kiedy dostanie się do niej miazga pokarmowa, a więc "odpoczynek" pęcherzyka żółciowego wymaga zaprzestania odżywiania doustnego, z czego wynika konieczność podawania płynów drogą dożylną.
S I Pytanie to wywołuje kontrowersje. Niektórzy chirurdzy sądzą, że pacjentów z lakim rozpoznaniem powinno się umieścić na najbliższej liście operacji planowanych_ Argumentują to tym, że cholecystektomia skraca do połowy okres hospitalizacji, a szybko przeprowadzony zabieg nie zwiększa ani śmiertelności, ani powikłań chorobowych, ani trudności operacyjnych. Większość chirurgów jeszcze nic przyjmuje takiej taktyki, stąd ich wskazania do operacji są znacznie bardziej ograniczone i obejmują tylko IS/, pacjentów, u których rozwinął się ropniak lub zgorzel pęcherzyka, albo żółciowe zapalenie otrzewnej, rozpoznawane uważną kliniczną obserwacją pacjenta w czasie leczenia zachowawczego.
S2 Tak, może zakończyć się zgonem, szczególnie w przypadku opóźnionego leczenia. Wywołane jest zwykle zatkaniem przewodu żółciowego przez kamień żółciowy. Mikroorganizmy rozmnażają się w zatkanym przewodzie doprowadzając do posocznicy. Rozpoznanie daje klasyczna triada Charcota - żółtaczka, ból, temperatura, natomiast badanie ultrasonograficzne może potwierdzić istnienie patologii. Po pobraniu krwi na posiew zlecamy antybiotyki o szerokim zakresie przeciwbakteryjnym, na przykład ampicylinę, genlamycynę i metronidazol. Wydalanie moczu kontrolujemy zakładając cewnik do pęcherza. Leczymy wstrząs septyczny. Drenaż dróg żółciowych, podobny do drenażu ropnia, należy zastosować bezzwłocznie, jeśli nie ma natychmiastowej poprawy w ciągu 12 do 24 godzin. Wymagało to będzie dokonania laparolomli, eksploracji przewodu żółciowego i umieszczenia drenu w kształcie litery T. Ostatnio osiągalna jest metoda endoskopowej sfinkterotomii z możliwością usunięcia kamienia, co u chorego w ciężkim stanie może być znacznie bezpieczniejsze.
53 Niedrożność jelita cienkiego spowodowana kamieniem żółciowym jest rzadkim schorzeniem -- 2% wszystkich przypadków niedrożności jelit -występującym głównie u starszych kobiet. Niemal zawsze kamień dostaje się do jelita przez przetokę pęcherzykowo-dwunastniczą. Obraz kliniczny jest typowy dla niedroźności jelita cienkiego, która w miarę przesuwania się
kamienia może mieć charakter przerywany. Badanie radiologiczne może wykazać obecność gazu w drogach źó łciuwyclr, poziomy płynu w jc;licic cienkim, kamień kontrastujący poza pęcherzykiem żółciowym albo stwierdzić zniknięcie z pęcherza kamienia, który zauwaźono przy poprzednim badaniu. Rozpoznanie jest często spóźnione, Pęknięty wrzód trawienny
S4 Perforowane wrzody dwunastnicy są z wyglądu dość jednakowe niemal zawsze przedziurawienie jest okrągłe, o średnicy 3 5 mm i wygląda tak zgrabnie, jakby było zrobione dziurkaczem do biletów. Czasem można dostrzec kawałek nie strawionego pokarmu zaklinowany w miejscu przedziurawienia. Ściana dwunastnicy wokół uszkodzenia jest zwykle sztywna i krucha z powodu obrzęku. Miejscem perforacji w 90% przypadków jest środek przedniej ściany początkowego odcinka dwunastnicy.
SS Tak, z pewnością może się róźnić. Zdecydowana większość pacjentów podaje w wywiadach obraz klasyczny, z nagłym, niemożliwym do zniesienia, szybko się uogólniającym bólem w nadbrzuszu. W trakcie badania pacjent leży nieruchomo, unikając poruszeń w obawie przed b i>lem, jest w szoku, m napięty, "cichy" brzuch. W starości, aczkolwiek często woźna zobaczyć obraz klasyczny, objawy mogą być znacznie mniej dramatyczne. Ból może być łagodny, brzuch moźe być bolesny przy ucisku, ale nie napięty. Łatwo można nie dostrzec powagi sytuacji. Podstawą do rozpoznania jest nieobecnośe szmerów perystaltycznych; zaskakująco niskie może być ciśnienie tętnicze. Regułą powinno być nielekcewaźenie żadnych dolegliwości i objawów brzusznych u osób starszych.
56 Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. Głównym radiologicznym objawem perforacji jest obecność wolnego gazu pod przeponą, czego moim nie dostrzec na zdjęciu brzucha w pozycji stojącej. Wynika to z tego, że zdjęcie brzucha wymaga promieni o większej energii. Jeśli nawet zdjęcie brzucha obejmie przeponę, to ze względu na twardość promieniowania może się ona nie ujawnić, a znajdujące się pod nią powietrze widać będzie jako przedłużenie obrazu płuc, stąd przeoczenie. Zdjęcie klatki piersiowej, nastawione na ukazanie drobnych struktur w płucach, uwidoczni również przeponę z powietrzem poniżej i płucami powyżej. Należy jednak pamiętać, że w 30% perforacji powietrze pod przeponą jest nieobecne.
57 Tak, zawsze amylazę (diastazę) w surowicy krwi, a często EKG. Wszystkie objawy przedziurawienia wrzodu mogą wystąpić, i często występują, przy ostrym zapaleniu trzustki. Zawał serca występuje czasem pod postacią "katastrofy brzusznej", w razie wątpliwości należy wykluczyć i tę możliwość. Zapalenie dolnych płatów płuc można wyłączyć na podstawie rutynowego zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej. Po przedsięwzięciu powyższych środków ostrożności, należy bezwzględnie wykonać laparotomię i to nawet
76 T 77
mimo braku powietrza pud przeponą na zdjęciu rentgenowskim, wiadomo buwienr, ic lu ostatnie nic uwidacznia się w 30'% perforacji, a inne ostre dany mogące naśladować pęknięty wrzód, jak zawał krezki i krwawiący tętniak aorty, również wymagają postępowania operacyjnego.
5R Operacjami, które się zwykle przeprowadza, są proste zszycie przy wrzodzie dwunastnicy i częściowa gastrektumia przy wrzodzie żołądka. Przy wrzodzie dwunastnicy większość chirurgów wybiera zszycce, Jako metodę szybka i bezpieczny, poza tym owrzodzenie nigdy nie jest ziuśliwe, a 25"/. pacjentó w nigdy więcej nie miewa ubjawć>w choroby wrzodowej. Nicklc5rry chirurdzy sądzą, żc jednak powinno się wykonywać zabieg bardziej zdecydowany. zwykle wagotomię, szczególnie u tych osób, u których w przeszłości występowały dolegliwości dyspeptyczne. Lwykłe zszycie nigdy nic wystarcza w przypadku wrzodu żoł:ldka w 9`%`t wrzody żołądka są złośliwe, ponadto owrzodzenia bywają duże i nierówne, co powoduje, źc zamknięcie ich byłoby niemożliwe lub niebezpieczne. 'hak więc większość chirurgów dokona gastrektomii, zwykle metodą Billroth 1, natomiast inni wytny owrzodzenie, aby wyeliminować ewentualną zmianę złuśliw5`) Nic ma wątpliwości, że operacja daje największą szans; przeżycia, o ile pacjent zdolny jest do przetrzymania operacji. Dlatego należy szybko zwrócić się o punx>c i radę du starszego anestezjologa i do internisty w celu doprowadzenia do takiej poprawy stanu ogólnego, kló ra umożliwi zabieg. Leczenie nieoperacyjne dać może kilka różnych wynik60 Kortykosteroidy, kwas acetylosalicylowy (Aspiryn), fenylbutazon oraz większość nowszych przeciwzapalnych środków przeciwbólowych nie tylko działa ulcerogennie, ale także zwiększa ryzyko przedziurawienia istniejącego wrzodu trawiennego.
Powikłania uchyłkowatości okrężnicy
6l Diverticulo.si.s jest to istnienie uchyłków, które są obecne u 30% populacji powyżej 60 roku życia i w większości wypadków nie dają objawów. Natomiast diverticuliti.s jest chorobą, która rozwija się wtedy, kiedy segment jelita grubego, zwykle okrężnica esowata, staje się siedzibą ostrego procesu zapalnego.
62 Jest to synonim clivcrtiouliti.s uoutu i odnosi Się do podobieństwa między uhu stanami. Tak wiec w divertioulin.s pacjent opisuje często nicukreślmy lx'tl w dole brzucha, który to ból umiejscawia się następnie w Icwym dale biodrowym, W CzaSIC badania stwierdza się w tej okolicy objawy pWr,nnienia otrzewnej.
63 Rozpoznanie fest zWyńle (lclSĆ' prr)Slt', 7 wVWl;lttatm mrvui:~mvmi y hmlm zlokalizowanym w lewym dole biodrowym, temperatury, miejscowymi objawami podrażnienia otrzewnej i czasem z wrażliwy nu ucisk ncasą. U kobiet należy wyłączyć infekcję J~rJowodowo-jajnikowy, a u obu płci nalciv szukać oznak perforacji i pamiętać u możliwości raku. I'uczytkuwu leczenie jest zachowawcze głodó wka, płyny dożylnie, antybiotyki (cefalusporynv lub genlamycyna z metronidazolem) oraz analgetyki. Stan ten uspukya siy zwykle w ciągu czterech do pięciu dni, jednak w niektórych niclicznycl~ przypadkach objawy kliniczne i badanie radiologiczne bę<1tt sugcruwaly tworzenie się ropnia lub rozprzestrzenianie się zapalenia otrzewnej w następstwie przedziurawienia, co oczywiście wymagać będzie szybkiej interwencji chirurgicznej. Po niepowikłanym okresie zdrowienia po nicskomplikuwanym epizodzie, należy rozpocząć stosowanie diety z dużą ilością włóknika oraz wykonać kontrastowy wlew doodbytniczy i możliwie kulunuskupię dla wykluczenia raka. Powtarzające się epizody zapalenia uchylk<'>w albo niemożność wykluczenia możliwości raka są wskazaniami <1o planowanego przeprowadzenia operacji usunięcia okrężnicy esowatej (sigmui<1 culectomy).
64 Obraz kliniczny ropnia okołookrężniczego jest podobny do niepowikłanego ostrego zapalenia uchyłku. Różnice, które naprowadzają na rozpoznanie, stanowią temperatura, która zaczyna nabierać charakteru trawiącego arar. pojawienie się wrażliwego na ucisk guza, który jednak pojawić się mui.e czasem bez obecności ropnia. W późniejszym okresie może pojawić się miejscowe zaczerwienienie. Kliniczne podejrzenie powinno być bodźcem du wykonania badania ultrasonograficznego. Rozpoznany rupieci należy sączkować; wykonuje się to zwykle prostym cięciem w lewym dole biodrowym, chociaż czasami, aby być pewnym rozpoznania, tr-reba wykonać normalną laparotomię. W późniejszym okresie wykonuje się zwykle wybiórcza resekcJę.
65 Ropne i kałowe. To pierwsze pojawia się po pęknięciu ropnia okołoukrężniczego, natomiast kałowe zapalenie otrzewnej powstają w następstwie pęknięcia uchyłku.
66 Tymi etaparr~i są rozpoznanie, poprawa stanu ogólnego i zabieg operacyjny, który także może przebiegać etapami. Podejrzenie tego rozpoznania nasuwa ból umiejscowiony początkowo w dole brzucha, a następnie rozlewający się, z cechami rozlanego zapalenia otrzewnej w badaniu fizykalnym i, być może, wstrząsem. Badanie radiologiczne wykaże zwykle obecność powietrza w jamie brzusznej, często w dużej ilości. Poprawiając stan ogólny n78 ~ [ 79
zwrócić szczególną uwagę na rozpoznanie i leczenie ostrej niewydolności nerek. W doświadczonych rękach zabieg polegać będzie na płukaniu otrzewnej, po której nastąpi wstępna resekcja z zespoleniem i wyłonieniem pętli bliższej albo resekcja z zabiegiem Hartmanna. Mniej doświadczony chirurg wykona albo operację Paul-Mikulicza albo płukanie otrzewnej z miejscowym drenażem i kolostumią pętli bliższej, chociaż ten drugi sposób stosowany jest obecnie o wiele rzadziej ze względu na dużą śmier ieinuść spowodowaną pozostawieniem in .situ chorego odcinka jelita. Jeśli pacjent przeżyje ostrą fazę, konieczne będzie dalsze leczenie chirurgiczne. Polegać ono będzie na zamknięciu przetoki, jeśli na początku wykonano została resekcja. Jeśli pierwotnie wykonano tylko drenaż i kolostomię, teraz dokonuje się wycięcia chorego odcinka i zamknięcie przetoki.
67 Bardzo złe. Bez leczenia zawsze kończy się śmiercią z powodu posocznicy i niewydolności nerek. Nawet po operacji umiera 60--70'% pacjentów z kałowym zapaleniem otrzewnej, szczególnie kiedy nie można było wykonać wstępnej resekcji. Wynika to zwykle z zaawansowanego wieku ze współistnieniem choroby serca i płuc, na które nakładają się septyczne i nerkowe powikłania kałowego zapalenia otrzewnej.
Ostre zapalenie trzustki
68 W Stanach Zjednoczonych ostre zapalenie trzustki w 60% przypadków pojawia się u pacjentów z kamicą żółciową, istnieją ponadto inne wyraźne dowody na.istniejący związek przyczynowy. Dalszych 20% jest następstwem alkoholizmu. Pozostałe przypadki zależą od bardzo wielu przyczyn, do których należy terapia steroidami, urazy (czasem jatrogenne), nadczynność przytarczyc, nagminne wirusowe zapalenie ślinianki przyusznej i kilka innych. Pozostaje niewielka liczba przypadków zapalenia idiopatycznego. W krajach, w których alkoholizm ma szerszy zasięg, odpowiednio częściej występuje ostre zapalenie trzustki.
69 Skargi mogą być różnorodne, ale zwykle mamy w wywiadach stały, narastający ból brzucha pochodzenia otrzewnowego, który może umiejscowić się w nadbrzuszu lub obejmować cały brzuch. Często w nadbrzuszu występuje ból opasujący, promieniujący do grzbietu. Chory ma nudności i często wymioty. Badaniem stwierdza się zwykle niewielką temperaturę, tachykardię i nieznaczną sinicę. Występuje zlokalizowanie w nadbrzuszu lub uogólnione objawy podrażnienia otrzewnej, czasami aż do deskowatej sztywności powłok. Szmery perystaltyczne mogą być osłabione lub zupełnie zniknąć.
70 Kliniczne podejrzenie spowoduje oznaczenie amylazy (diastazy) w surowicy krwi, jeśli jej stężenie przekracza 1000 j. Carawaya (1000 arb U), rozpoznanie jest pewne. Jeśli stężenie amylazy w surowicy jest mniejsze od 1000 j. (1000 arb U), zapalenie trzustki jest wciąż możliwe, ale należy rozpocząć aktywną diagnostykę innych stanów, takich jak pęknięcie wrzodu trawiennego i ostre
zapalenie pęcherzyka żółciowego. Czasami przy stężeniu amylazy niższym od 1000 j. (1000 arb U) i przy silnym podejrzeniu pęknięcia wrzodu trawiennego, konieczne jest wykonanie laparotomii, która w efekcie może się zakończyć makroskopowym rozpoznaniem zapalenia trzustki.
7l Wstępne postępowanie polegać będzie na leczeniu wstrząsu, na rozpoznaniu i natychmiastowym IPIW t'nln we-rrlki_~h nr.s.,i41.ń ..,r~,y, h,;.: "; h .. ,.-I`... ...1. .... ., .~ , ..;. ".~y.
i metabolicznych. Leczenie wstrząsu polega na uzupełnieniu płynów, białek i czasem krwi najlepiej pod stałą kontrolą centralnego ciśnienia żylnego. Powikłania oddechowe są częste, dlatego przewidując je należy oznaczyć gazy krwi przy przyjmowaniu pacjenta du szpitala i powt72 Smiertelność wynosi około 10`%. Jest ona wyższa przy pierwszym ataku niż przy nawrotach zapalenia. Zaleiy to również od etiologii szczególnie groźne jest urazowe i steroidowe zapalenie trzustki_ Smiertelność wzrasta z wiekiem.
Choroby naczyń
73 Zatorowość krezkowa dotyczy zwykle tętnicy krezkowej górnej. Dlatego zajęta będzie część lub całe jelito środkowe. Rozległość zmiany zależeć będzie od tego jak dystalnie w systemie tętniczym umiejscowi się zator. A więc, jeśli zator spocznie w pniu, zawał grozić będzie całemu jelitu, od dystalnej części dwunastnicy do środka okrężnicy poprzecznej. Zawał krezki (zawał jelita) jest stanem niezmiernie poważnym, któremu towarzyszy duża śmiertelność. "Uleczalność" zależy od długości zajętego jelita, wieku i ogólnego stanu pacjenta. Jeśli w czasie laparotomii okaże się, że jelito jest martwe od dwunastnicy do zagięcia śledzionowego, chyba najlepiej będzie zamknąć brzuch. Ale jeśli choćby 12 cali (ok. 30 cm) jelita cienkiego pozostaje przy życiu, młodszym pacjentom należy wykonać resekcję, chociaż w następstwie tego pacjent może będzie musiał egzystować na stałym odżywianiu dożylnym. Przerażająca perspektywa -- zresztą leczenie to dostępne jest w Wielkiej Brytanii zaledwie w kilku ośrodkach.
~. 6 Chirurgia pytania i...
74 Martwe jelito jest czarne, lejące się, bez połysku i pozostaje nieruchome bólu otrzewnowego, który może promieniować do barków. Będzie blada,
nowel po dotknięciu palcem. Ciężko niedokrwmne pelitu może być jeszcze z nitkowatym tętnem i bolesnym brzuchem, z obroną mięśniową, który może
uratowane; czarny kolor świdczy wprawdzie o tym, że jest martwe, ale być również wzdęty. Badanie wewnętrzne będzie bardzo bolesne, powinno
obłożenie na kilka minut gorącym okładem może spowodować odzyskanie ono wykazać obecność bolesnego guza w sklepieniu pochwy. Taki obraz
kurczliwości. W razie jakichkolwiek wątpliwości niedokrwione jelito lepiej kliniczny musi narzucić szybkie rozpoznanie i wykonanie natychmiastowej,
jest uznać za martwe i usunąć. ratującej życie operacji, najlepiej przez ginekologa.
75 Sądzi się, że odcinek len dlatego ulega często niedokrwieniu, że w miejscu 79 Oba stany mogą być trudne do odróżnienia; czasem, w przypadkach bardzo
tym brak nieraz tętnicy brzegowej, która łączy górną i dolną tętnicę wątpliwych, należy wykonać laparoskopię, a nawet eksploratywną laparoto-
krezkową. Stąd każde zmniejszenie dopływu krwi przez tętnicę krezkowy mię. Zwykle można jednak dokonać rozróżnienia na podstawie badania
dolną, czy to przez pień, czy to przez większe rozgałęzienia, nie będzie klinicznego. Ból w okolicy pępka zwykle nie jest zapowiedzią zapalenia
wyrównywane przez połączenia oboczne tętnicy krezkowej gó rn ej, pn>wa- jajowodu. W zapaleniu jajowodu ból występuje w okolicy nadłonowej, często
dząc do zmian niedokrwiennych w ścianie jelita . ma charakter obustronny, a nawet ograniczyć się może tylko do strony lewej.
W obu choro
b~sch miejsca, w których pacjentka odczuwa ból, odpowiadają
76 Nie. Po postawieniu rozpoznania na podstawie wieku pacjenta, często miejscom bolesności palpacyjnej; u młodych kobiet zawsze należy wykonać
towarzyszącej choroby naczyniowa-sercowej o innym umiejscowieniu, nagle badanie wewnętrzne, w czasie którego poszukuje się wydzieliny z pochwy,
rozpoczynającej się biegunki z krwią w wywiadach, bolesności uciskowej bólu szyjki macicy w czasie poruszania i bolesności przydatków. Zdecydowa-
w lewej połowie brzucha i typowych zmian radiologicznych, leczymy ne rozpoznanie zapalenia jajowodu uchroni pacjentkę od niepotrzebnej
pacjenta zachowawczo z dużą szansą na powrót do zdrowia w ciągu kilku operacji.
dni. W niewielkiej liczbie przypadków obraz jest bardziej ostry, z objawami
zapalenia otrzewnej w chwili przyjęcia do szpitala, a u innych z rozwojem
tych objawów dopiero po rozpoczęciu leczeniu zachowawczego. U pacjen- NiedrożnośĆ jelit
tów tych należy wykonać natychmiastową laparotomię i resekcję. Niczhyt
często u pacjentów, którzy wyzdrowieli po leczeniu zachowawczym, poja-
wiają się męczące objawy, zależne od zwężenia jelita tu również RO W większości przypadków okaże się, że przyczyną niedrożności jest uwięź-
wymaganyjest zabieg operacyjny. nięta przepuklina pachwinowa albo zrosty pooperacyjne.
81 Niedrożność jelita zaburza normalną wymianę wody między krwią a świat-
Nagłe stany ginekologiczne łem jelita. Większość z około ośmiu litrów soków trawiennych wydzielanych
codziennie do górnego odcinka przewodu pokarmowego ulega resorpcji
77 Ostre za clenie a owodu, kni cie ro nic a owodu, krwawienie rz w końcowym odcinku jelita cienkiego. W niedrożności dyslalnęj nie tylko
p ł
1 p~ ~ p > > p y
- ustaje absorpcja, ale pojawia się ponadto aktywna sekrecja do światła jelita.
skręt torbieli jajnika i ciąża pozamaciczna. Rzadziej może tu
jajeczkowaniu
, W ten sposób w jelitach ulega izolacji znaczna ilość płynu, co prowadzi do
być skręt lub zwyrodnienie włókniaka albo krwawiąca torbiel endometrial-
odwodnienia zanim jeszcze wystąpią wymioty.
na.
7H Pacjentka może po prostu wyglądać na chorą albo być in e.rtrcrnis, co zależy R2 lstolę rzeczy określa sama nazwa. Występuje u pacjentów z.niedrożnością
od tego, czy doszło do pęknięcia jajowodu (trąbki Fallopia). Jeśli krwawienie jelit. Jelito, w miarę postępującego rozciągania przez płyny, zaczyna
opróżniać si
do żoł
dk
i
tó
k
i d
l
i
d
odbywa się tylko do wciąż nieuszkodzonego jajowodu, pacjentka powie ę
ą
a, co z
o wym
o
w.
prowa
z
o
e
o jednym lub dwóch opuszczonych krwawieniach miesięcznych i o nowym R3 Jest to szczególnie niebezpieczna postać niedrożności, w której pętla jelita
początku bólu w podbrzuszu -- zwykle kolkowym -- i o nierównomiernym ulega zamknięciu z obu stron, najlepszy przykład stanowi rak obrączkowaty
krwawieniu z pochwy. Będzie to wyglądało tak, źe badanie znosi źle, zamykający okrężnicę. Prawidłowo zastawka krętniczo-kątnicza zapobiega
w okolicy nadłonowej stwierdzać się będzie bolesność uciskową, która może zarzucaniu treści okrężnicy do jelita krętego; w niedrożności jelita grubego
n trzne o stanowi to ochronę przed przeniesieniem ciśnienia do jelita cienkiego. Pętla
być większa po jednej stronie, natomiast podczas badania wew ę g
powinno się wyczuć bolesny guz w sklepieniu pochwy. Stan o wiele bardziej I jelita grubego, która uległa obustronnemu zamknięciu, znacznie rozdyma
dramatyczny, grożący zejściem, wystąpi po pęknięciu jajowodu z uwal- się, a wysokie ciśnienie w jej świetle powoduje zamknięcie naczyń w ścianie,
niemem zatamowanej krwi, która w sposób nieskrępowany przedostanie się a to prowadzi do wczesnej perforacji, zwykle w obrębie kątnicy. Niedrożność
do jamy otrzewnowej. Pacjentka będzie zgłaszała wystąpienie bardzo silnego z zamkniętą pętlą można rozpoznać na zdjęciu rentgenowskim, stanowi ona
82 h' 83
wskazanie do natychmiastowej laparotomii. Na szczęście zastawka krętniczo-kątnicza często nie jest zdolna zapobiec relluksuwi w nicdrużuuści jelita grubego i w tych przypadkach przedziurawienie kątnicy jest rzeczą niezwykłą. Inną postacią niedrożności zamkniętej pętli jest skręt jelit.
H4 Zasadniczo jest to zespół kliniczny spowodowany niepełną niedrożnością jclito~ay. ł'u~=jenl !!sk,iria cię n,i mzncie dyskuml~urtn w uhręhie brzucha, bywa że z kolkami, czasem z wymiotami. Najważniejszą cechą kliniczną jest zachowana czynność jelita, zwykle z biegunką. l'udczas badania brzuch może być nieco wzdęty, osłuchowo jelita sprawiają wrażenie niedrożnych. Na zdjęciu rentgenowskim widać rozdęte pętle jelitowe z poziomami płynów. Pacjent zgłosić się może do lekarza dopiero po kilku dniach, a nawet pu kilku tygodniach przebywania w takim stanic. Niedrożność podostrą widuje się w wolno postępujących stanach, takich jak chorobo C'ruhna lub przerzuty raka do otrzewnej, może też pojawić się w raku ukrężniczo-odbytniczym albo z powodu zrostów pooperacyjnych. Miejsce, w którym wykonuje się zabieg, zależy od tego, co jest przyczyną niedrożności.
85 Przy przyjęciu należy ocenić wielkość dotychczasowych strat płynów. Bierze się pod uwagę stan kliniczny tętno, ciśnienie, oddech, wygląd języka, elastyczność tkanek oraz długość trwaniu choroby i częstość wymiotów. Klinicznie odwodnienie jest niedostrzegalne, jeśli utrata plynów nie przekracza 2,5 litra u przeciętnego mężczyzny, ważącego około 70 kg. Wyraźne odwodnienie jest oznaką utraty około 4,5 litra. Pacjent, który umiera, może mieć deficyt płynów przekraczający 7 litrów. Stosuje się praktyczną zasadę że wszystkie płyny równoważne są fizjologicznemu roztworowi NaC'I z dodatkiem 20 ramol potasu w litrze. W ciągu pierwszych 24 godzin leczenie płynami będzie polegać na zapewnieniu zwykłego zapotrzebowania dobowego, to jest na dostarczeniu w przybliżeniu trzech litrów płynów zawierających 140 ramol sodu i 40 ramol potasu oraz na uzupełnieniu dotychczasowych szacunkowych strat.
86 W jednym litrze zwykłego fizjologicznego roztworu NaCI znajduje się po 153 ramol sodu i chloru. W rzeczywistości roztwór ten, nazywamy fizjologicznym, nie jest "normalnym" w sensie chemicznym, ani też nie jest roztworem w pełni izotonicznym.
2i7 Jest to roztwór zawierający 131 morul sodu, 5 ramol potasu, 4 ramol wapnia, 111 ramol chloru i 29 ramol mleczanów w litrze. Wprowadzony został jako mieszanina zawierająca podobne stężenia elektrolitów co osocze.
88 Zwracamy uwagę na dwie charakterystyczne cechy - lokalizację pętli jelitowych i zarys błony śluzowej w rozdętym jelicie. W zasadzie jelito grube będzie zajmowało obrzeże brzucha, chociaż okrężnice poprzeczna i esowata mogą też leżeć centralnie, szczególnie, kiedy są rozdęte. Jelito cienkie zajmuje środek brzucha, chociaż kiedy jest rozdęte, może również zajmować cały brzuch. Lepszą wskazówką jest kształt błony śluzowej. Jelito cienkie ma charakterystyczny wygląd -- fałdy błony śluzowej albo fałdy okolne leżą w regularnych odstępach w rozdętym jelicie tworząc na zdjęciu liczne
poprzeczne pasemka albo sekwencje elips. Natomiast h89 Stwierdzenie, które partie jelita są rozdęte, pomaga w określeniu miejsca niedrożności, a także w ustaleniu planu postępowania. Rozdęcie tylko jelita cienkiego, możliwe że z brzuszną operacją w przeszłości i bez objawów przepukliny zewnętrznej, nasuwa silne podejrzenie niedrożności spowuduwanej zrostami. Początkowo, jeśli wywiady są krótkie i nic tna objawów zadzierzgnięcia, niedrożność taka może być leczona zachowawczo. Wskazujące na niedrożność rozdęcia jelita grubego wyraźnie nasuwa konieczność wykonania zabiegu operacyjnego po odpowiedniej poprawie stanu ugó lnego, bowiem większość przyczyn niedrożności jelita grubego najlepiej usuwa się operacyjnie.
90 Badanie morfologiczne krwi, grupa krwi z zachowaniem osocza, mocznik i elektrolity. Chociaż ocena odwodnienia opiera się głównie na objawach klinicznych, stężenie hemoglobiny i stężenie mocznika mogą być pomocne przy tej ocenie. Do zmiany stężeń elektrolitów dochodzi w późniejszym okresie choroby, nie są więc dobrymi wskaźnikami strat elektrolitowych, służą natomiast do oceny postępów leczenia. Liczba krwinek białych istotna jest przy rozważaniu możliwości wystąpienia zadzicrzgnipcia. Jednakże, chociaż duża leukocytoza jest bardzo niepokojąca, mała liczba krwinek białych w żadnym wypadku nic wyklucza tego powikłania.
91 Niedrożność spowodowaną kamieniami żółciowymi (gallstone ileus). W schorzeniu tym gazy dostają się do dróg żółciowych przez przetokę pęcherzykowo-jelitową (zwykle do dwunastnicy) spowodowaną przebiciem dużego kamienia do jelita. Kamień przesuwa się wzdłuż jelita, zaklinowuje się I powoduje niedrożność. Możliwa jest również przetoka pęcherzykowo-jelitowa jatrogenna, wykonana w celu sprawienia ulgi w żółtaczce mechanicznej. Należy się o tym upewnić w czasie zbierania wywiadów, zwłaszcza kiedy widoczne są blizny pooperacyjne. Wreszcie niedrożność może być spowodowana zrostami pooperacyjnymi. Mimo wszystko, sugerujące zdjęcie rentgenowskie nie powinno odwieść nas od zamiaru sprawdzenia wrót przepuklin.
92 Kwasica metaboliczna, która powstaje w wyniku odwodnienia i niedokrwienia tkanek, szczególnie niedokrwienia trzewi. Szczególnie ciężka kwasica może wystąpić w przypadku zadzierzgnięcia jelita. Dokładnej oceny dokonujemy przez określenie pH krwi tętniczej i analizę gazów krwi. Wyrównywanie zaburzeń opiera się na odpowiednim uzupełnieniu płynów i elektrolitów oraz innych zabiegach prowadzących do poprawy stanu ogólnego i na usunięciu martwej tkanki. Potrzeba podania dwuwęglanów jest rzadka, ale jeśli pacjent jest we wstrząsie, albo jeśli wystąpią u niego zaburzenia rytmu serca, rozsądne będzie podanie wstępnej dawki 80 ramol dwuwęglanu sodowego.
84 ~~ 85
93 Takich użytecznych objawów jest kilka, wszystkie związane z ubecności;t powietrza o nienormalnej lokalizacji. Pierwszym objawem jest wolne powietrze w jamie otrzewnowej, mogące wskazywać na przebicie, zadzierzgnięcie albo przebicie spowodowane niedokrwieniem rozciąganego jelita. Inne objawy są mniej wyraźne; obecność cienkiej warstewki powietrza kilka milimetrów w bok i równolegle do granicy powietrza w świetle jelita jest pewnym objawem jego martwicy- Wreszcie powietrze w przestrzeni pozaotrzewnowej albo banieczki powietrza wokół wybrzuszenia przepukliny pachwinowej są także dowodem na istnienie martwicy jelita. Wszystkie tc objawy nakazują szybkie wykonanie operacji.
94 Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej są ważne dla postawienia rozpoznania, ale wlew kontrastowy doodbytniczy daje rozpoznanie definitywne, a w niektórych przypadkach oferuje sposób leczenia. Zdjęcia przeglądowe potwierdzą obecność niedrożności jelitowej oraz charakterystyczny brak gazć>w po prawej stronie jamy brzusznej. Wlew kontrastowy wykaże wgłobienie krętniczo-kątnicze; zwykle można zauważyć klasyczny obraz zwiniętej sprężynki, który powstaje, kiedy baryt przedostaje się między pustępuj;)cc wgłobienie a ścianę jelita. Jeśli epizod nie trwa dłużej niż 24 godziny i nie ma klinicznego podejrzenia martwicy, można wykorzystać ciśnienie hydrostatyczne papki barytowej do odprowadzenia wgłobienia.
y5 Każdy zabieg ginekologiczny i usunięcie wyrostka.
96 W zasadzie każda ostra niedrożność jelit jest wskazaniem do operacji po uprzedniej poprawie stanu ogólnego. Jednak niedrożność spowodowaną zrostami, szczególnie nawracającą o ile nie trwa długo i nie ma obaw co do zadzierzgni~cia -- najlepiej jest leczyć początkowo zachowawczo. Zaletą tego leczenia jest to że, w wielu przypadkach poprawa występuje pu odessaniu przez zgłębnik nosowo-żołądowy i po dożylnym podaniu płynć>w, podczas gdy operacja Gkwid ując niedrożność może nasilić zrosty, które będą źródłem dalszych problemów w przyszłości. Podczas leczenia zachowawczego absolutną koniecznością jest uważna obserwacja objawów pogorszenia. Tak czy owak operacja będzie niezbędna, jeśli nie będzie oznak poprawy w ciągu, Powiedzmy, 36 godzin.
97 Nie. Wprawdzie jest zwykle objawem niedrożności jelit, ale u ludzi bardzo szczupłych, szczególnie starych i wyniszczonych, powłoki brzuszne mogą być tak cienkie, że prawidłowa perystaltyka będzie widoczna.
98 Tak niedrożność spowodowana kęsem pokarmowym i niedrożność "pętli Stammera". Ta pierwsza, spowodowana uwięźnięciem grudki nie strawionego pokarmu w końcowym odcinku jelita cienkiego, ma szczególną skłonność do występowania po gastrektomii ze względu na bardzo szybkie przejście pokarmu do jelita cienkiego. Od pacjentów pu resekcji żołądka należy wyegzekwować unikania owoców z twardym miąższem i dokładne żucie pokarmów. Do niedrożności pętli Stammera dochodzi, kiedy różnie długi odcinek jelita cienkiego okręca się wokół pętli doprowadzającej i odprowadzającej przedokrężniczego zespolenia żołądkowa-jelitowego. Zwykle
zdarza się tu w ciągu trzech pierwszych tygodni po gastrektumii i objawia jako wysoka niedrożność ,jelita cienkiego. Po ustaleniu tego rozpoznania konieczne ,jest szybkie przeprowadzenie operacji.
99 Tak, istnieje taki zabieg zwany operacją N<>ble'a, albo "plisowaniem Noble'a" (Noble's plication), w czasie którego jelito cienkie ostrożnie uwalnia się, a następnie podszywa tworząc rodzaj drabinki lub harmonijki umocowanej w pozycji, która, jak się uważa, uważni pacjeW a uu ual,~.yi~ kłopotów.
100 Istnieje kilka objawów klinicznych, które na to wskazują, ale na żadnym z nich nie można upierać się z całą pewnością. Zadzierzgnięcie daje czasem stały hol o charakterze otrzewnowym, klary nakłada się na hcSl kulkowyW czasie badania zaniepokojenie budzi pojawienie się hulesnegu miejsca. szczególnie z wyczuwalnym oporem, jak również wystąpienie temperatury i tachykardii powyżej 100 na minutę. Hipotensja, zwłaszcza z temperaturą. jest szczególnie częsta przy zadzierzgnięciu.
101 Różnice dotyczą umiejscowienia holu, czasu wysl;lpicniac wymiotów i zapar_ cia. Niedrożność jelita cienkiego daje zwykle ból kulkowy w nadbrzuszu luh w okolicy pępka, natomiast ból k<>Ikowy jelita grubego występuje zwykle w podbrzuszu. Wymioty w wysokiej niedrożności jelita cienkiego rozpoczynaj;) się wkrótce pu wysląlrieniu balu i w miarę uddalani;t się micjscn niedrożności wymioty pojawiają się pó żniej, tak że w nic;dr użuuvi dystalnej części jelita grubego objaw len może w ogóle uie pojawić się. Zupełnie odwrotna zależność dotyczy zaparcia zauważa się je niemal natychmiast w niedrożności okrężnicy esowatej, natomiast w wysokiej niedrożności jelita cienkiego normalna funkcja jelit trwać może jeszcze przez 24 godziny.
102 Rak.
103 Rzekomy znaczy niewłaściwy lub wprowadzający w błąd. Rzekoma biegunka jest objawem grożącej niedrożności jelita grubego. Klasyczną funną takiej biegunki są nawracjące cykle kilku dni zaparcia z następowym epizodem luźnych stolców, a nawet nietrzymaniem luźnego stolca. Biegunka powstaje dlatego, że możliwość przeciśnięcia przez zwężenie daje jedynie forma luźnego stolca. Ważne jest odróżnienie tego zaburzenia od biegunki inłekcyjnej i występującej w zapaleniu jelita grubego, w których tu schorzeniach biegunka ma charakter stały.
104 Tak, kilka. Po pierwsze, ponieważ najpospolitszą przyczyn;) zamknięcia jelita grubego bywa rak, jest bardzo nieprawdopodobne, ahy niedrożność ustąpiła samoistnie. Dlatego przedłużający się okres leczenia zachowawczego grozi zaburzeniami gospodarki wodna-elektrolitowej oraz różnymi komplikacjami związanymi z leżeniem w łóżku, takimi jak zakrzepica żył głębokich. Innym możliwym powikłaniem jest niedrożność zamkniętej pętli (closed loop obstruction) niosąca ryzyko perforacji. Dlatego też w przypadku niedrożności jelita grubego, po poprawie sianu ogólnego, najlepiej będzie, bez niepotrzebnej zwłoki, przystąpić do operacji.
Hó 87
105 Jest lo postać niedrożności jelita grubego polegająca na skręcie okrężnicy esowatej wokół swej krezki. Okrężnica esowata tworzy w len sposóh zamkniętą pętlę i może ulec ogromnemu rozdęciu wypełniając całą jamę brzuszną. Zbierając wywiady możemy dowiedzieć się o podobnych epizodach w przeszłości, które mogły ustąpić samoistnie. Wydaje się, że schorzenie to jest częstsze u pacjentów zakładów dla umysłowo chorych.
i0ó Po odpowiedniej poprawie stanu ogólnego pacjem będzie wymagał operacji, której zasadniczym celem będzie usunięcie niedrożności. W rękach mniej doświadczonego chirurga operacja przeprowadzona ze względów życiowych powinna polegać na laparotomii w celu potwierdzenia rozpoznania i kolostomii okrężnicy poprzecznej. Definitywna resekcja i zamknięcie kolostomii nastąpi wówczas w jednym lub dwu etapach w najbliższych tygodniach. Bardziej doświadczony chirurg operując ze względów życiowych dokona wycięcia nowotworu. Występuje tu wzmożone ryzyko pęknięcia zespolenia, ponieważ jelito jest wzdęte i zwykle wypełnione masami kałowymi. Na ogół, aby uchronić zespolenie, chirurg dokona czasowego wyłonienia pętli bh'Z.SZCJ.
107 Jest to stan, w którym pacjent wydaje się cierpieć z powodu mechanicznej niedrożności, kiedy w rzeczywistości żadnej niedrożności nie ma. C'zęslo pacjent ma klasyczne dolegliwości, a w czasie badania stwierdza się wzdęcie i obecność charakterystycznych dla niedrożności szmerów. Na zdjęciu rentgenowskim widać wzdęte jelito cienkie i/luh grube. Objawami podsuwającymi prawdziwe rozpoznanie są wzdęta balonowato odbytnica w badaniu per recutm oraz gazy sięgające w dół aż do odbytnicy w badaniu radiologicznym. (często okazuje się, że pacjenci ci zażywają leki upośledzające perystaltykę jelitową, jak leki przeciw chorobie Parkinsona. Leczenie jest zwykle zachowawcze, ale większości chirurgów, w którymś z etapów ich kariery, zdarzyło się "przypadkowo" otworzyć jamę brzuszną pacjenta przed postawieniem właściwego rozpoznania.
108 Jest to stosowane przez niektórych chirurgów anglosaskich określenie małego pierwotnego guza jelita grubego, który znajdowany jest czasem w trakcie laparotomii wykonywanej z powodu niedrożności. Zmiana jest tak niewielka, że w pierwszej chwili niedrożność wygląda tak, jakby spowodował ją sznurek zaciśnięty na jelicie.
Uraz brzucha
wienie wewnątrzwątrobowe prowadzące do miejscowej martwicy i zakażenia, co może wystarczyć do wywołania żółtaczki. Zawartość martwiczego krwiaka przebija się następnie do dró g żółciowych, możliwe że w miejscu uszkodzenia przewodu przez nóż, a stąd do jelita. Krwawienie z uszkodzonego miejsca prowadzi do oddawania smolistego stolca.
I I I U większości pacjentów będziemy mieli w wywiadach tępy uraz brzucha lub dolnej CZęścl klark) piersiowej doznany przed krlku godzinami, u niektórych nawet przed kilkoma dniami. Będą uskarżać się na ból u różnej intensywności, który nasila się przy ruchach i często promieniuje do lewego barku. Badając stwierdza się bladość i objawy hipowolernii. Ponadto stwierdza się miejscową lub uogólnioną bolesność brzucha przy obmacywaniu oraz osłabieniu szmerów perystaltycznych.
I l2 Powłoki brzuszne zaopatrywane są przez nerwy 'rh" do Th", a ponieważ przebiegają one wzdłuż żeber, mogą doznać uszkodzenia podczas urazu klatki piersiowej, co z kolei może wywołać odruchowy skrocz mięśni brzucha dając obraz typowy dla urazu w obrębie brzucha, nawet wtedy kiedy nie ma lam żadnej patologii.
113 Każda rana wnikająca głęboko aż do poziomu szóstego żebra, to jest do poziomu brodawek sutkowych, może przebić się do jamy brzusznej, do tego bowiem poziomu sięgają kopuły przepony.
l l4 Największą szansę na uszkodzenie przez pas ochronny mają te narządy, które są tak przytwierdzone w jednym położeniu, że kiedy ściśnięte nie mogą się wyślizgnąć na boki, szczególnie te narządy, które leżą przed kręgosłupem. Stąd najbardziej narażone są żołądek i pęcherz moczowy (zwłaszcza kiedy wypełnione) oraz dwunastnica, trzustka i jelito cienkie z krezką.
I 15 Rany kłute brzucha powodują uszkodzenie trzewi tylko w 30'%~ przypadków, rany spowodowane pociskiem z pistoletu (z broni krótkiej) niemal zawsze powodują jakieś uszkodzenia trzewi, natomiast pociski o dużej szybkości (z broni długiej) wywołują zawsze duże zniszczenia na drodze przebiegu. Ostrze noża często odchyla trzewia, które są ruchomo, z tym że narządy nieco ściślej przymocowane są bardziej podatne na uszkodzenie; kule o małej prędkości, takie jak z pistoletu, tracą szybko swą energię kinetyczną w czasie wchodzenia w tkanki i mogą być odchylone przez niektóre narządy. Natomi109 Są to ślady, które wskazują, że zawartość brzucha została ściśnięta między oponą pojazdu a kręgosłupem; są one absolutnym wskazaniem do laparotomii; bardzo prawdopodobne jest znalezienie znacznego uszkodzenia trzewi, szczególnie jelita, krezki lub trzustki.
110 Obraz kliniczny sugerujący silnie pourazową obecność żółci we krwi (traumatic haemobilia). Uraz wątrobowy, tępy lub ostry, powoduje krwa
I 16 Przebicie przedniej ściany żołądka może łatwo dotyczyć także tylnej ściany, a nawet sięgnąć trzustki. Dlatego zawsze należy to sprawdzić otwierając torbę sieciową mniejszą, w przeciwnym razie łatwo można przeoczyć uszkodzenie, które stanowi niebezpieczeństwo życia.
117 Jest to zbiornik krwi zamkniętej pod torebką śledziony, który powstaje w wyniku tępego urazu. Jego znaczenie polega na tym, że po kilku dniach od
88 89
w
urazu u pacjenta, który może mieć jedynie minimalne cechy uszkodzenia śledziony, może dojść 118 Ciężkt tępy uraz hmuciia, wywułu~ąc uagiy wa.rusi W aiiicllra wćlvilĄiili7iGusznegu, może doprowadzić do pęknięcia prJepuny narządy brzuszne mogą wtedy przemieścić się do klatki piersiowej zmniejszając znacznie pojemność życiową i wydolność uddechuw;ł. Lewa struna przepony ulega uszkodzeniu częściej niż prawa, ktć>rą chroni wątroba. Wszystko tuzem
żołądek, jelitu grube i cienkie może przedostać się du klatki piersiowej. 1 ly Najczulszym i najbardziej miarodajnym sposobem stwierdzenia krwawienia jest płukanie jamy otrzewnowej. Upewniwszy się, że pęcherz jest pusty. wkłuwamy kaniulę du dializy otrzewnej w linii białej poniżej pępka. .Icśli krew wydobywa się z kaniuli, krwawienie jest udowodnione. ('zęściej zachodzi konieczność wprowadzenia 5(łt) ml lizjulugicznegu roztworu Na('I, który następnie wypuszcza się kładąc wciąż pu lączemą torebkę du infuzji na poziomie podłogi. Czerwone podbarwienie płynu jest pewną uznak:ł krwawienia.
120 Nic ma patugncrmunicznych radiologicznych objawów pęknięciu śledziony, ale użytecznymi wskazówkami mogą być: tylne złamanie dolnych żeber, które leżą poza śledzioną, przesunięcie bańki powietrza w żołądku w prawo, obecność płynu między pętlami jelit, uniesienie przepony po lewej stronic.
121 Test ten jest niepewny i może spowodować błędne decyzje, nic mówiąc u tym, że znaczenie maja objawy uszkodzenia narządi>w trzewnych, a nic głębokość penetracji. 'Tak więc nigdy nic ma potrzeby zastanawiania się nad koniecz nuścią zgłębnikowania rany.
122 Na zdjęciu klatki piersiowej widać zniknięcie wyrażnegu zwykle zarysu przepony, na ogół pu stronie lewej, z towarzyszącym częściowym zapadnięciem płuca i być może widocznymi poziomami płynć>w w obrębie przemieszczonych trzewi. Może również uwidocznić się wolne powietrze będące wynikiem odmy opłucnowej lub pęknięcia trzewi.
123 Rana postrzałowa brzucha zawsze wymaga laparotomii ze względu na duże prawdopodobieństwu uszkodzenia narządó w trzewnych. W przypadku tępego urazu i rany kłutej wykonujemy laparotomię tylko wtedy, kiedy dokładne badanie wstępne lub wykonane potem badania kliniczne i radiulogiczne dostarczą jakichkolwiek danych nasuwających podejrzenie uszkuI dzenia narządów brzusznych.
124 Do tej grupy zalicza się pacjentów z tępymi urazami lub ranami kłutymi, u których przy przyjęciu nie ma dowodów na uszkodzenie trzewi. Wymagają oni uważnej obserwacji w kierunku krwawienia do jamy otrzewnowej lub wydobywania się treści ze światła uszkodzonego narządu. 1'o pobraniu krwi
nu badania podstawowe i próbę krzyżową co godzinę kontroluje się tętnu, ciśnienie, udregu nic ulega zmianom, nu>żna gu wypisać, ale jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia wątroby lub śledziony, uhserwację powinno się nruwadzić dłnżNj wyknnnj,p hadanir~ nltr;vsnnnor;vti~-rn~ i wymyr~r;iliy izotopową.
125 W tej sytuacji na,jbezpieczeniejsze postępowanie chirurgiczne polegać będzie na czasowym wyłonieniu uszkodzonego odcinka, ponieważ zreperowanie rany jelita wypełnionego kałem może skończyć się pęknięciem i zapaleniem otrzewnej. Jeśli rana jest poszarpana, trzeba dokonać resekcji albo z zespoleniem i wyłonieniem pętli bliższej, albo z czasowym wyłonieniem obu końców.
126 Ampicylina, tobramycyna i tnelruni127 Chirurg będzie najpierw próbował odkryć, czy wyglą<ł powierzchni wątroby nie sugeruje obrażeń wewnętrznych cz:~scm poszarpanie na nic:wiclhicj powierzchni ukrywa rozległy krwiak wewnątrzwątrubuwy z uszku<łzcnicm większego naczynia i znacznym upośledzeniem funkcji życiuwyclc tkanki wątrobowej. Jeśli pojawi się krwawienie, chirurg możeje opanować czasowo w czasie badania przez założenie nic miażdżącego zacisku na fragmenty wolnego brzegu sieci mniejszej metodą Pringle'a. Jeśli uszkodzenie zostanie ocenione jaku uszkodzenie miejscowe, należy opanować krwawienia i ranę zamkmłć za pomocą szwó w lub wykorzystując sieć. .Icśli wewnętrzne uszkodzenie okaże się rozleglejsze, trzeba będzie dokonać resekcji brzegu wątroby w celu usunięcia martwej i zmiażdżonej tkanki alh<> nawet wykonać prawostronną luhektumię.
Postępowanie ogólne w chirurgii
Młyny, elektrolity i odżywianie
128 Picie dostarcza 1200 ml wody. Pokarmy stałe dają około jednego litra płynów, a dalsze 300 ml jest wynikiem przemian. Dobowa produkcja moczu wynosi około 1500 ml, 90(ł ml wynoszą niedostrzegalne straty przy oddychaniu i z potem (w klimacie umiarkowanym), wreszcie około 100 ml straty ze stolcem.
9(ł cl l
129 Woda potrzebna jest dla uzupełnienia przewidywanych strat, dla wyró wnania istniejącego uprzednio deficytu i dla wyrównania wszelkich dodatkowych strat w ciągu 24 godzin. W ramach przewidywanych strat należy umieścić 1500 ml moczu i 1000 ml niedostrzegalnych strat (oddychanie i pot ). Ponieważ operacja była planowa, bardzo możliwe, że pacjent opuści s.l~ operacyjną w sianie zrównania, ale należy się liczyć z koniecznością dodani.
i w ~w~~~ .,.,
peWIleJ Iłl_1C('1pł_vn_~ w " _., ł kil 7 ilriy.Inl~_m ~int.7r trnurvm l~;ń rr~~
, .:.r:;
rodzaju drenażem. Dość typowe jest planowanie około trzech litrów płynów
130 W przypadku tym od samego początku mogił hyć widoczne oznaki odwodnie+~i:~l h~rzewodnienia i planując płyny na najbliższy ukres należy dążyć do kor~kcji tych odchyleń. Bierze się pod uwagę nadmierną utrW~ płynów przez przetoki, dreny, z biegunką i podczas odsysania żołądka; wszystkie te informacje zawarte być powinny w całodobowej karcie bilamll płynów. Należy uwzględnić zwiększenie niedostrzegalnych strat przy temperaturze lub przyspieszeniu oddechu. Kontroluje się ilość oddawanego moczu, i jeśli jest ona zmniejszona, trzeba jeszcze przed zleceniem dodatkowych płynów rozważyć nu>żliwuść wysląpieuia nic;wydulnuści nerek.
13l Typowe zapotrzebowanie na sód wynosi od 75 do 100 ramol, ale zmienia się bardzo z dnia na dzień i jest rć>żne u niżnych ludzi. Zdrowa ncrkaa nu>i.c zmieniać zatrzymywanie lub wydalanie sodu w bardzo dużym zakresie produkując mocz, który zawiera od kilku do kilkunastu milimoli na dzień.
132 Jest to poniżej normy, która wynosi od 135 do 145 ramol. Rzadko świadczy to o rzec?ywistej utracie sodu, częściej o nadmiarze krążącej wody albo podanej w kroplówce z 5% glukozy, albo w wyniku nieprawidłowego wydzielania ADH. Pozorna hipunatremia może się pojawić przy stosunkowo dużej ilości składników stałych w osoczu, takich jak tłuszcze lub białka.
l33 Duże stężenie sodu w surowicy może wystąpić po nadmiernej infuzji chlorku sodowego z obrzękami spowodowanymi zatrzymaniem wody. Może też wystąpić w wyniku utraty wody; hiponatremia rzadko bywa tu duża, z wyjątkiem moczówki prostej (dcabetes in.sipidu.s), na przykład po złamaniu podstawy czaszki.
134 Utrata potasu z moczem wynosi 80 ramol/d, co stunowi praktycznie colą dobową utratę potasu. Minimalna utrata potasu z moczem wynosi około 20 ramol/l.
i 135 Do hipokaliemii mogą prowadzić długotrwałe straty przez przewód pokarmowy. Przykładami tego są długotrwałe odsysanie treści żołądkowej, utrata przez przetoki i biegunki, szczególnie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego lub w przebiegu kosmówczaka (villous tumours). Do zmniejszenia
'' zapasów potasu w ustroju może doprowadzić przewlekłe leczenie niektórymi diuretykami. Leczenie śpiączki cukrzycowej insuliną powoduje wejście potasu do komórek i bardzo szybkie zmniejszenie stężenia potasu we krwi. Może to spowodować zaburzenia rytmu serca, łącznie z migotaniem komór.
Mniej groźnymi, ale częstszymi objawami hipoputasemii są senność i usłabicuie mięśuiuwe.
136 Jesl to niebezpieczne stężenie potasu, które może spowodować zatrzymanie czynności serca w mechanizmie asystolii, należy więc je szybko zmniejszyć. Spos<5b najszybszy polega na wstrzyknięciu mieszanki 25 g glukozy i 10
ł.",~ . .".. .,. ",ł"1""t"c a ~ ts 4 .r, mln.," I,.m m~ x ,~.ł..l- .H,r~~ ~61~ ..r ...",.
., "_.... ..."......~. ...".. .., "..,...,.~ ..........::y, J..".. ~,..'.y:,~.'.~.".;=j..,.. ...
nerek, konieczne jest wykonanie dializy otrzewnej.
137 Odessana treść jest mieszaniną soku żołądkowego, trzustkowego i jelitowego uraz żółci 1 prawdopodobnie zawiera 10(l 150 ramol/l sodu i 5 10 nuuul/I potasu. Uzupełnianie, które powinno być tylko dodatkiem do innych płynów, należy prowadzić według zasady: jedna objętość fizjologicznego roztworu Na<'I za jedną objętość strat, plus 10 ramol potasu du każdego litra roztworu. Schemat ten należy modylikuwać w zależności od klinicznej poprawy i wyników oznaczeń elektrolit(>w w surowicy. Dla sprawdzenia początkowych oszacowań można sprawdzić stężenie elektrolitów w poszczególnych objętościach aspirowanej treści.
l3łi Zasadą praktyczną powinno być rozpoczęcie uzupełniania strat za pomocą fizjologicznego roztworu NaC'I z 10 ramol potasu na litr. Należy to dodać do planowanej ilości płyuó w będących uzupelulcuicm szacunkowych slr;tt
moczem oraz oddychaniem i potem (straty niedostrzegalne). i'uuieważ stan laki może trwać dłużej, aby zapewnić równowagę woduu-elektrolitową trzeba codziennie sprawdzać bilans płynów i kontrolować stan pacjenta. Podobnie można sprawdzać zawartość elektrolitów w moczu i w tych samych, kolejnych objętościach płynu z przetoki, co jest podstawy do prowadzenia k<łrty równowagi elektrolitowej. Oznaczenia elektrolitów wc krwi mogą służyć wykryciu jedynie dużych zaburzeń, ze względu na zdolność nerek do korygowania nadmiernych strat płynów.
139 Główne niebezpieczeństwo podawania potasu drogą dożylną polega na możliwości łatwego doprowadzenia do przelotnej hiperkaliemii, która może spowodować zatrzymanie czynności serca. Najlepszym sposobem zapobieżenia temu jest unikanie stosowania dużych stężeń potasu i niepodawanie w jednym wlewie kroplowym więcej niż 20 ramol potasu na godzinę. Ponadto potas, jeśli nie zapobiegnie się jego przedostaniu do tkanki, może spowu<łuwać miejscowe, niedokrwienne owrzodzenie skóry.
140 Około SO% wapnia surowicy jest połączona z białkami, okuło 45'% występuje w formie zjonizowanej, a pozostały znajduje się w roztworze, ale w kompleksach z jonami organicznymi, takimi jak cytryniany.
141 Do mobilizacji wapnia z kości dochodzi w nadczynności przytarczyc oraz w chorobach nowotworowych, takich jak szpiczak lub zaawansowany rak sutka. Do wzmożonej absorpcji może dojść w przedawkowaniu witaminy 1>, sarkoidozie oraz w zespole mleczno-zasadowym (milk-alkali syndrome). Ciężka hiperkalcemia może spowodować śpiączkę i bezmocz. Łagodniejsza
92 y3
przewlekła hiperkalcemia powoduje zwapniania w nerkach, zaparcia, wymiuty, ug(>Ine poczucie choroby i depresję.
142 Do zmniejszenia zasobów magnezu w organizmie mogą prowadzić długotrwałe wymioty albo odsysanie treści żołądkowej z uzupełnianiem strat płynami nie zawierającymi magnezu. Mogą lo również spowodować diurety
i.,:.,..., m, v.. rm i
m uziam~Ąu,u, ii2i łięty. iii,miiiii pi;iiv;~,y.
l43 I'u operacji dochodzi do przewidywanego ukresu katabolizmu, w czasie którego energii dostarczają białka organizmu. Pacjent wyniszczony toleruje to źle. Może dojść u niego do rozwoju kwasicy ze wzrostem stężenia mocznika. Odporność na zakażenia może być osłabiona i może wyst;lpić upośledzenie gojenia.
l44 Dożylna racja dzienna dla przeciętnego dorosłego powinna zawierać 2000 3000 kalorii (6374 12 560 kJ), podstawowe aminokwasy w ilości zapewniającej 10 -- 20 g atolu, najistotniejsze kwasy tłuszczowe, witaminy i pierwiastki śladowe jako dodatek du zwykłej porcji wody i elektrolitów. Kalorie zapewnić może glukoza, w razie potrzeby z dodatkiem insuliny. Można również stosować mieszanki etanolu, surbitolu i zawiesin tłuszczowych.
145 Jeśli nie zwraca się na to uwagi, łatwo pojawia się zakażenie w okolicy cewnika. Można też doprowadzić zależnie od rodzaju podawanego roztworu i szybkości, zjaką jest stosowany do hiperusmuzy, hiperglikemii I kW;.rSICy mleczanowej.
beczenie zaburzeń krąienia
l46 Wstrząs (shock) jest terminem wskazującym na obwodową niewydolność krążenia. 'Typowymi cechami wstrząsu są bladość, zimne kończyny, pot, tachykardia, oliguria i hipotensja. Przyczyny ubjemują zmniejszenie objętości krwi krążącej w wyniku krwotoku, gwałtowne zmniejszenie ilości płynu zewnątrzkomórkowego, jak przy niedrożności jelit lub oparzeniach, ostrą, ciężką niewydolność mięśnia sercowego mówimy wicdy o wstrząsie kardiogennym albo nagłe zmiany obwodowego oporu naczyniowego lub przepuszczalności naczyń występujące w posocznicy Gram-ujemnej.
147 Hipowolemia oznacza niewystarczającą dla utrzymania prawidłowego krniowych, ale sporadycznie zależeć mogą ud nieprawidłowego rozszerzenia naczyń.
148 Krew, albuminy, dekstran, żelatyna (Hacnniccel), roztwory elcktrulitciw i glukozy wszystko to można użyć dla wypełnienia układu krążeni.. Llektrolity i roztwory glukozy są szybko osiągalne i użyte w stosunkowa niNrłyvvrh iln(,~iy~~h nią cr c?kiwłliyn yly nir~ ytrvvmmiź cir w kr;yivnin
.-- r - -r ... ., _ ..:j ,. _ __ _ ___ .. . - -,. __ _.__ , - , _.~. __~_ _1
i zastosowane w celu podtrzymania objętości wewnątrznaczyniowej mogą spowodować nadmierne obciążenie NaCI lub wud;l. Roztwory zawierające drobiny o dużej masie cząsteczkowej dłużej puzusl;sją w krążeniu, ale nic przenoszą tlenu; dekstran może wywołać zaburzenia krzepnięcia krwilJtratę krwi przekraczającą jeden litr najlepiej będzie uzupełnić krwią. która jednak może nie być szybko osiągalna, będzie wymagała zrobienia próby krzyżowej i może dać odczyny poprzetoczeniowe.
149 Ośrodkowe ciśnienie żylne mówi u ciśnieniu w prawym przedsionku, czyli o ciśnieniu napełniania. Informuje stopień wypełnienia i wskazuje, czy kontynuować, czy zatrzymać transfuzję u pacjenta z hipuwulemią. Jeśli przy ośrodkowym ciśnieniu żylnym rzędu 0,981 - 1,47 kl'a (10 IS cm IIz(>) krążenia jest nadal niezadowalające, przyczyna tego musi być inna, prawdopudubnie sercowa.
150 ('ewnik żylny należy wprowadzić do prawego przedsicmka lub myły głó wnej w jego pobliżu. Najczęściej cewnik wprowadza się przez igłę szyja;! wewnętrzną lub podobojczykową, gdzie wprowadzić można cewnik stosunkowo krótki, długości okuło 15 cm. Alternatywą jest przeprowadzenie długiego cewnika ze zgięcia łokciowego. Cewnik podłączony jest du układu z trzykierunkowym kranikiem w taki sposób, że krążenie i.ylnc pacjenta formr>je jedno ramię manometru w kształcie litery "U', a ciśnienie odczytuje się bezpośrednio w centymetrach słupa wody (kPa) przyjmuj;lc za zeru przypuszczalną pozycję prawego przedsionka w połowie wysokości klatki piersiowej.
I51 Oliguria oznacza zmniejszenie produkcji moczu. Zaniepokojenie powinna wzbudzić diureza dobowa wynosząca 500 ml lub mniej. Jeśli pacjent ma założony cewnik i kontrola diurezy jest przez to dokładniejsza, stwierdzenie produkcji moczu mniejszej od 0,5 ml/kg/h w ciągu dwu lub więcej kolejnych godzin jest sygnałem do interwencji.
I 52 Pierwszą czynnością będzie sprawdzenie, czy ciśnienie i przepływ nerkowy są zadowalające, czyli ocena układu krążenia. Po dokonaniu tego produkcję moczu pobudzić można za pomocą diuretyku lub środka o działaniu osmotycznym, takiego jak mannitol, początkowo w niewielkich dawkach. Szczególnie istotne będzie to w przypadkach ze znanym czynnikiem patogennym, jak żółtaczka lub hemoliza, gdzie bardzo ważne jest podtrzymanie diurezy.
153 Czynnikami, które mogą przyczynić się do rozwoju ostrej niewydolności nerek są: niedostateczny przepływ nerkowy, posocznica, żółtaczka, niektć>rc
94 ~ 95
antybiotyki, włączając w to cefaluspuryny i aminoglfkuzydy, hemoglobina pu przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi i miuglubina w zespc>Ic; zI(iai.dteni154 Natychmiast po stwierdzeniu niewydolności nerek na podstawie znacznego zmniejszenia lub braku diurezy mimo prawidłowej perfuzji i pu bezowocnej pryhie~ ~yut_ncpW--n-i_i tll_ttr(tykńW, 11>Ilt'7V (l~rr~lnl('ZVC prZVIInOW2lnlt. płVn(1W.
Podaje się tylko tę ilość płynów, która pokrywa straty niedostrzegalne (oddech, pot) i inne struty pozanerkowe. Dieta jest ubugubiałkuwa, ale z dostateczną ilością kalorii w celu zmniejszenia katabolizmu. Dla zmniejszenia ryzyka iniekcji należy usunąć cewnik z pęcherza. Może wystąpić konieczność przeprowadzenia dializy, którą wykonuje się dla opanowania niebezpiecznie dużego stężenia potasu, kwasicy, przewudnicnia lub wzrastającego stężenia mocznika. Pu kilku dniach, a nawet pu dwć>ch do trzech tygodniach, może dojść do fazy wielunu>czu, w któ rej gló wnym problemem będzie z kolei odpowiednie zaopatrzenie w płyny.
I 55 Nadciśnienie pooperacyjne muźe być niebezpieczne przez wzmu~onc ryzyko krwawienia z miejsca operacji, przez możliwość przyspieszenia krwawienia wewnątrzczaszkowego i przez obciążenie mięśnia lewej komory większą prac156 Podanie krwi może spowodować zaburzenia krążenia, odczyny puprzetoczeniowe i infekcje. Dożylny wlew każdego roztworu, który zwiększa I objętość krwi krążącej, obciążając krążenie może spowodować niewydolność i lewokomorową i obrzęk płuc. Przetoczenie krwi niezgodnej grupowo daje;
odczyn polegający na temperaturze, wysypce i obniżeniu ciśnienia. Hemuliza, która powoduje obecność hemoglobiny w krążeniu, może doprowadzić do ostrej niewydolności nerek, jeśli szybko nie rozpocznie się leczenia. Przetoczona krew może być źródłem infekcji, z których najpowszechniejsze jest wirusowe zapalenie wątroby (.serum hepatiti.s), chociaż w ostatnich czasach krew sprawdza się pod tym względem dokładnie.
157 Należy wykonać rutynowe badania krzepnięcia krwi i oznaczyć liczbę płytek, a wyniki przedyskutować z hematologiem. Zaburzenie związane może być z czynnikami krzepnięcia, płytkami, defibrynacją albo z samymi naczyniami. Najpospolitszą przyczyną bywa zmniejszenie zawartości czynników krzepnięcia i płytek krwi w wyniku wyrównywania strat operacyjnych krwią, która była długo przechowywana. W tym przypadku stosuje się świeże mrożone osocze, koncentraty płytek lub świeżą krew. Czas protrombinowy może być nieprawidłowy w chorobach wątroby i po zastosowaniu doustnych
środków przeciwkrzepliwych. Czas kaolinowo-kefalinowy jest nieprawidlowy w hemofilii. Powyższe niedobory czynników krzepnięcia ntuże skorygować świeżym mrożonym osoczem uzyskanym ze stacji krwiodawstwa. Zmniejszenie liczby krwinek płytkowych (płytek) poniżej 20 G/1 (20 000 w 1 mm') może spowodować wydłużenie czasu krwawienia, ale aktywność płytek może być zmniejszona również przy ich prawidłowej liczbie, jak to zdarza się podczas stosowania kwasu acetyiosaiicylowego (Asprryn), i wówczas może zaistnieć konieczność zastosowania koncentratów płytkowych.
Powiklania pooperacyjne
158 Najprawdopodobniejszą przyczyną jest infekcja, a jej możliwym miejscem rana pooperacyjna, płuca lub pęcherz moczowy. Należy zastanowić się nad możliwością głębokiego zakażenia związanego z miejscem operacji. Inną przyczyną temperatury może być zapalenie żył głębokich, n159 Należy pobrać próbki plwociny i moczu do badania bakteriologicznego. Czasem wskazane jest wykonanie posiewów z rany, posiewów stolca i posiewów z krwi. Naleźy wykonać zdjęcie rtg klatki piersiowej, oznaczyć liczbę krwinek białych ze wzorem odsetkowym. Powinno się wyjaśnić każde odchylenie w badaniu przedmiotowym, np. ohrzęk kostki luh tkliwość łydki, zleca''
ląc wykonanie odpowiednich badań dodatkowych.
160 Gorączka hektyczna nasuwa tu podejrzenie rzutów bakteriemii, której źródłem najczęściej bywa ropień. Najprawdopodobniej ropień będzie zlokalizowany w ranie, w miednicy lub pod przeponą.
161 Do zakażenia rany przyczyniają się krwiak, niedokrwienie, martwica i ciało obce. Wszystko to stwarza podłoże mikrobiologiczne, które w temperaturze około 37C bardzo ułatwia wzrost bakterii.
162 Beztlenowce odgrywają dużą rolę w około 80% infekcji wikłających operacje jelita grubego, ale są nie do zidentyfikowania bez zastosowania specjalnej techniki.
163 Pierwszą czynnością jest sączkowanie ropnia. W większości przypadków wykonuje się zabieg chirurgiczny z pozostawieniem w jamie sączka, który nie dopuszcza do ponownego zebrania się ropy. Ropnie, do których nie ma dostępu, obecnie można lecżyć za pomocą aspiracji igłą o dużej średnicy, nie mniej ogólna zasada nadal obowiązuje.
164 Po większym zabiegu operacyjnym pojawić się może zaleganie plwociny, ogniska niedodmy i płatowe zagęszczenia miąższowe. Po znieczuleniu ogólnym wydzielina oskrzeli jest gęsta, natomiast ból zmniejsza głębokość oddechu i hamuje kaszel -- wszystko to przyczynia się do wystąpienia powikłań płucnych. Obszary niedodmy ułatwiają powstawanie przecieków tętniczo-żylnych, co powoduje hipoksję.
96 7 Chirurgia pytania i... 97
A ~ ~I,~
, II 165 Stosując intensywną fizjoterapię pacjenta trzeba doprowadzić do jak najlepsiego stanu przed zahiegrcm i w uuarę możliwości unikać przcprW vadzama operacji w miesiącach zimowych. Analgetyki, stosowane mie_jscowu i ogól
uhie ~anlu kaszlowi u u ernc i, ule unikać należy nit, pomocne są przy zap t, p _P J
nadmiernego działania sedatywnego. Odpowiednie nawilżanie ułatwi wykrztuszanic plwociny.
I
i,ji, 166 Obszary w płucach, które nie są wentylowane przy zachowanym przepływie krwi z tętnicy płucnej, są w istocie miejscami połączeń naczyniowych z prawa na lewo, które prowadzą do hipuksji. Rozpoznać tu można pu skojarzeniu niskiego pO= ze stosunkowo niskim pCOz, cu można wytłumaczyć tym, że hipuksja pobudza oddychanie i zwiększa wydalanie dwutlenku węgla dając jego niższe niż zwykle stężenie w krwi tętniczej.
167 Mimo że infekcja układu oddechowego może dawać krwioplucie, tutaj pewnięjszym rozpoznaniem jest zawał płuca spowodowany skrzepliną, która doprowadziła do zatoru. .Icśli obraz kliniczny sugeruje, że ruzpoznanre tu jest prawdopodobne, należy natychmiast wykonać Ilebugratię kończyn dolnych, i~
które potwierdzi rozpoznanie i umożliwi tym samym rozpoczęcie leczenia łalsze zatoruwości Podyjemy wówczas heparynę i roiji zapobiegającego c J
poczynaniy leczenie antykoagulacyjne warfaryną (lub synkumarem) i stosujemy środki miejscowe, takie jak pończochy elastyczne które utrudniają dalsze formowanie się zakrzepu. Następnie, dla potwierdzenia zatorowości płucnej, można wykonać następne badania, takie jak scyntygrafia weut tac no- erfuz na, ale nie w ł nie to na zmian leczenia w te szew ólne Y YJ P YJ p Y ~ J g J sytuacji kliniczej.
168 Triada Virchuwa obejmuje zmiany w ścianie naczynia, zwolnienie przepływu krwi i zmiany w składzie krwi; te trzy czynniki wpływają na powstanie zakrzepicy żył głębokich. U pacjenta po operacji występują w związku z uciskiem na naczynia goleni lub miednicy w czasie zabiegu, stazą żylną spowodowaną unieruchomieniem, wzrostem liczby i zlepności płytek.
169 W wielu przypadkach nie ma żadnych objawów i wtedy pierwszą wskazówką jest zator płuc. Obrzęk nóg, szczególnie jednostronny, ból łydki, jej bolesność przy obmacywaniu i niewyjaśniona niewielka temperatura - wszystkie tc objawy mogą sugerować zakrzepicę żył głębokich. Rozpoznanie ustala definitywnie badanie t7ebograticzne.
170 Obraz kliniczny zależy od tego, czy zatorjest duży, z poważnymi zaburzeniami krążenia, czy mniejszy, z objawami zawału płuca. Duży zator płucny powoduje nagłą ciężką duszność z towarzyszącą sinicą, tachykardią, upośledzeniem krążenia obwodowego i wzrostem ciśnienia w żyle szyjnej. Wszystkie te zaburzenia są wynikiem znacznego zahamowania przepływu krwi przez tętnicę płucną. Mniejsze zatory przebiegają pod postacią jednego lub wielu epizodów krwioplucia i bólu opłucnej skojarzonego z tarciem opłucnej. Dodatkowo wystąpić mogą oznaki zahamowania odpływu krwi z prawej komory.
171 Rozpoznanie potwierdza angiografia lub scyntygrafia wentylacyjnuperfuzyjna. Jeśli nagły zator płucny nasuwa konieczność operacji, należy wykonać angiografię płucną, która potwierdzi rozpoznanie i uwidoczni miejsce i rozległość skrzepu. Uwidocznienie nieperfundowanych obszarów, wyglądających prawidłowo na zwykłym zdjęciu rentgenowskim, m(>wi 0 obecności i lokalizacji mniejszych, często licznych, zatorów, które chwiluyin ctynryn mnin~c..1 ..... .~,...., .'.~:brC)<,.,uw ~:j'i;iii.
172 W zatorowości płucnej leczeniem z wyboru jest natychmiastowa heparynizacja. U niewielkiej liczby pacjentów, którzy przeżyli wprawdzie epizod masywnego zatoru, ale nadal pozostają w krytycznej sytuacji krążeniowej, sukcesem zakończyć się może chirurgiczne usunięcie zatoru, najlepiej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Powodzeniem może również zakończyć się wlew dożylny ze streptokinazy, szczególnie bezpośrednio do tętnicy płucnej, ale metoda ta związana jest z kłopotliwymi powikłaniami.
l73 Należy zapobiegać formowaniu się skrzepu w kończynach dolnych w czasie operacji. Udowodniono, że heparyna podana podskórnie razem z premedykacją dwa razy dziennie w okresie pooperacyjnym zmniejsza to ryzyko. Zastój żylny zmniejszają środki miejscowe, takie jak "pończochy przeciwzatorowe". Pacjenta należy zmuszać do ruchu przed operacją i jak najwcześniej uruchamiać po operacji. Na stole operacyjnym, jak również w okresie rekonwalescencji, należy unikać ucisku na łydki. Należy unikać o174 Jeżeli istnieją objawy upośledzonego krążenia obwodowego, słaba diureza albo niskie ciśnienie tętnicze mimo prawidłowego ciśnienia wypełnienia, które ocenimy na podstawie tętnienia żyły szyjnej i pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, należy podejrzewać istnienie przyczyny sercowej. Rozpoznanie zawału serca potwierdzą zapisy w dwunastoodprowadzeniowym EKG oraz oznaczenia enzymów wykonywane w ciągu najbliższych trzech dni.
175 Przyczyną tachykardii może być silny ból. Po jego wykluczeniu, z ważnych przyczyn pozostają zmniejszenie objętości krwi krążącej i zaburzeni176 Aby zachować najmniejszą szansę powodzenia, trzeba bez najmniejszej zwłoki zająć się utrzymaniem krążenia krwi i jej utlenieniem. Obejrzyj szybko pacjenta szukając tętna na tętnicy szyjnej lub tonów serca oraz innych oczywistych przyczyn, jak zatkanie dróg oddechowych. Skoro stwierdzisz zagrożenie życia, wezwij pomoc, co nie powinno zająć więcej niż jedną lub
98 ~ 't 99
dwie sekundy, i rozpocznij masaż serca t prawidłową częstością i siłą. Po czterech lub pięciu sekundach wykonaj pierwsze dwa oddechy metodą usta-usta. Kontynuuj masaż i oddychanie dopóki jesteś sam. Kiedy nadejdzie pomoc wyznacz i podziel zadania zgodnie z doświadczeniem dostępnego personelu. Po ustąpieniu sytuacji kryzysowej, jeśli byłeś pierwszy na miejscu, zanotuj jak najdokładniej kolejność wydarzeń i czynności.
177 Należy uzupełniać straty krwi i zahamować krwawienie. Jeśli znamy skrzyżowaną krew, powinniśmy ją podawać z szybkością, która zależeć będzie od stanu krążenia i wielkości strat. W innym razie powinniśmy podać najodpowiedniejszy z dostępnych płynów Członek zespołu chirurgicznego powinien podjąć szybką decyzję co do reeksploracji miejsca operacji, mając jednocześnie świadomość, że pacjent lepiej zniesie dalszą anestezję i zabieg, jeśli poświęci się więcej czasu na poprawę stanu ogólnego.
Guzy i guzki
178 W trakcie oglądania można ocenić wielkość, kształt, regularność lub nieregularność zarysów. umiejscowienie w stosunku do punktów anatomieznych. Podczas obmacywania można sprawdzić pierwsze spostrzeżenia i ustalić, czy guz jest twardy, czy miękki, lity czy zrazikowy, gorący czy zimny. Można zbadać stosunek guza do powierzchownych i głębokich struktur anatomicznych oraz stopień związania z tymi strukturami, jak również wykonać można próbę chełbotania i prześwietlenia światłem.
179 W celu wywołania chełbotania guz unieruchamia się między dwoma palcami jednej ręki i łagodnie naciska palcami drugiej ręki. Wrażenie przeniesienia nacisku na palce unieruchamiające guz uważa się za chełbotanie.
180 Zrośnięcie guza z pokrywającą go skórą lub z głębszymi tkankami może świadczyć o naciekaniu, a więc o złośliwości zmiany.
181 Jest to praktyczny sposób zbadania na jakiej głębokości znajduje się guz. Przy napiętych mięśniach łatwiej wyczuwa się guz położony powierzchownie, granice guza położonego głęboko stają się wówczas niewyraźne.
l82 Światło przepuszcza guz położony niezbyt głęboko, wypełniony przeźroczystą cieczą.
183 Guz taki będzie zaczerwieniony, ciepły, napięty i bolesny przy dotyku. l84 Obecność głębokiego ropnia podejrzewamy u pacjenta ze skokami powracającej co kilka godzin temperatury, którą czasem poprzedzają dreszcze. Nie będzie budził wątpliwości czerwony, ciepły, bolesny guz położony bardziej powierzchownie. Ropień musi być sączkowany.
185 Cellutiti.s (zapalenie tkanki łącznej) jest rozlaną infekcją, która szerzy się w tkance podskórnej lub wzdłuż powięzi. Wywołuje ją paciorkowiec
produkujący streptokinazę, która rozkłada włóknik, niszcząc tym samym bariery ograniczające inlekcjp.
186 C.'zyrakiem na7,ywamy zakażenie rozpoczynające się w mieszku włosowym. Ropna jamka z otaczającą tkanką zapalną znajduje się głęboko w skórze. Zwykle ulega samoistnemu opróżnieniu przez środek małego obszaru rozmiękczonej skóry z dość szybkim rozejściem się zapalenia. Czyrak mnogi (oarbunoulu.r) ma charakter rozlany_ Ropa znajduje się w kilku mniejszych jamkach w tkance podskórnej, a leżąca powyżej skć>ra może oddzielić się obnażając obszar martwicy.
187 Opis ten pasuje do tłuszczaka (lipoma), otorbionej cienko grudki tkanki tłuszczowej o budowie zrazikowej, umiejscowionej zwykle powierzchownie, ale mogącej się pojawić nieomal wszędzie.
l88 W chorobie Dercuma pojawiają się liczne, bolesne tłuszczaki, rozsiane głównie na tułowiu.
189 Torbiel łojowa najczęściej pojawia się na owłosionej skórze głowy. Ma kształt półkolisty z gładkimi brzegami i punktem w środku. Porusza się wraz ze skórą, ale nie jest głęboko umocowana, chełbocze, lecz nic prześwieca.
190 Nikt lego nie wie. Stąd trudno jest ocenić skuteczność nowego sposobu lc~ nenia. Wywołują je wirusy, dlatego niespodziewane, efektowne zniknięcie całej gromady brodawek na raz, tłumaczyć można zmianami w stanic immunologicznym ustroju.
191 Jest to przerost tkanki skórnej w bliźnie. Przerost blizny jest pospolitym zjawiskiem, ustępującym po kilku miesiącach, natomiast prawdziwy keloid (bliznowiec) wzrasta przez rok lub dłużej i nigdy nie wycofuje się w pełni. Występuje częściej u ciemnoskórych.
192 "T" znaczy guz albo nowotwór (tumor), "N" guzek (nodulus) albo grudkę chłonną, a "M" przerzuty (metastase.s). T-O wskazuje na niewykryty guz pierwotny, a T-3 na guz pierwotny duży lub miejscowo zaawansowany. N-O do N-3 mówią o nieobecności zmian węzłowych aż do bardziej zaawansowanego anatomicznie wysiewu du węzłów chłonnych. M-O znaczy, że nie znaleziono odległych przerzutów, natomiast M-1 wskazuje, że przerzuty zostały zlokalizowane. Klasylikację tę prowadzi się dla ułatwienia standaryzacji leczenia i porównań między grupami pacjentów.
193 Podejrzenie czerniaka złośliwego w już istniejącym znamieniu nasuwać będzie zwiększenie rozmiaru znamienia, owrzodzenie, pogłębienie barwy, swędzenie, krwawienie albo przebarwienie w kształcie otoczki ("halo")_
194 Rozpoznanie potwierdzi badanie histologiczne. Wycinek pobiera się z pozostawieniem co najmniej jednocentymetrowego marginesu. Chirurg przygotowany jest na to, że natychmiast po otrzymaniu rozpoznania dokona znacznie szerszego zabiegu.
195 Do rozwoju raka skóry predysponować może wiek, światło słoneczne, napromieniowanie, narażenie skóry na drażniące czynniki chemiczne, takie
100 , 101
jak barwniki, smoła i sadze. Rak może również rozwinąć się w miejscach rogowacenia starczego i w owrzodzeniu jako tak zwany wrzód Marjulina.
196 Owrzodzenie ma brzegi zaokrąglone, o wyglądzie perłowym, środek pokryty strupem, który od czasu do czasu pęka. Prawie zawsze zlokalizowany jest na twarzy, powyżej poziomu ust, bardzo często w pobliżu oka lub nosa.
>,.., . ~ _. ~r..~'.cnt "ł~cr` r:iwt;,l,.";;.,:;ic ",.; vJyguruaJanvy vy'wygryi.iGiiy,:,icłuiiaoVr'u~ v u
to rak podstawnukumórkowy.
197 Powiększenie tych węzłów może być wynikiem pierwotnego lub wtórnego procesu nowotworowego, jak również wynikiem miejscowej lub uogólnionej infekcji. Choroba Hodgkina i inne chłoniaki należą do pierwotnych procesów nowotworowych, jakkolwiek umiejscowienie w dole pachowym należy do rzadszych. Najpospolitszą przyczyną przerzutów do pachowych węzłó w chłonnych jest rak sutka. Zakażenie w obrębie dłoni i ramienia, szerz:łc się drogami chłonnymi, może doprowadzić do zapalenia pachowych węzłó w chłonnych -- do tej grupy należy choroba kociego pazura. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić każdy stan, który przebiega z uogólnionym zapaleniem węzłów chłonnych, jak na przykład mononukleoza zakaźna, chociaż choroba ta zajmuje zwykle inne węzły.
198 Dolegliwość lę może dać uchyłek gardłowy (uchyłek Zemkera) uraz kamień w podżuchwowym przewodzie ślinowym. Dokładnie zebrane wywiady umożliwią odróżnienie tych dwóch stanów. Wydzielanie śliny powoduje obrzmienie ślinianki, które zanika samoistnie, natomiast uchyłek wypełnia się pokarmem w czasie posiłku i obrzmienie szyi pozostaje du czasu aż pokarm ulegnie zwróceniu lub opuści uchyłek w inny sposób.
199 W rozpoznaniu różnicowym bierze się przede wszystkim pod uwag; pierwotne lub przerzutowe zmiany złośliwe oraz zakażenie, które w dorzeczu dróg chłonnych jest bardzo możliwe. W powyższy sposób często ujawniają się choroba Hodgkina i chłoniaki. Źródłem przerzutów do tej okolicy mogą być raki krtani, nosogardzieli, języka i tarczycy. Powiększenie węzłów chłonnych może spowodować każda infekcja na obszarze doprowadzających naczyń chłonnych; nie powinno się -zapominać o gruźlicy.
200 Do najczęstszych przyczyn bolesnego guzka w okolicy pachwinowej należą zadzierzgnięcie przepukliny i zapalenie węzł(>w chłonnych. Nie należy zapominać o przepuklinie udowej, która najczęściej, poza przepukliną pachwinową, ujawnia się w ten właśnie sposób. Zapalenie węzłów chłonnych i ropień mogą być następstwem zapalenia w jakimkolwiek miejscu na kończynie dolnej. Do rzadszych przyczyn należą nowotwór, ektopiczne jądro i tętniak tętnicy udowej.
201 Jest to pierwsza choroba nowotworowa, w której stwierdzono istnienie czynnika przenoszącego. Guz ten spotykany jest tylko na obszarach o specyficznym klimacie, gdzie komary powodujące malarię mogą spełniać funkcję przenośnika.
202 W ten sposób przejawiają się dwa schorzenia: skręcenie jąder i ostre zapalenie najądrzy i jąder (~pielidynuunchi~i.a). I'unieważ różnicowanie jest zwykle trudne, powinno być zasadą, aby każde obrzmienie moszny zbadał chirurg z myślą u konieczności natychmiastowej eksploracji chirurgicznej. Jednak pu 25 roku życia skręcenia nie zdarzają się i w tej grupie wiekowej powyższy zabieg jest niepotrzebny. Stanem występuj:łcym rzadziej jest sicręcenic ruroieii wonnej ivłurgagniegu.
Przepukliny
203 Punktami orientacyjnymi pierścienia pachwinowego powierzchownego są guzek łonowy i przyśrodkowa od niego położony grzebień łonowy. Odnoga boczna przymocowana jest do guzka łonowego, który wyczuwa się wgłubiaJąc mosznę poza powrózek. Trć>jkątny "pierścień" leży bezpośrednio powy_ żej i przyśrodkowa du odnogi bocznej, z grzebieniem łonowym tworzącym jego granicę dolną.
204 Pierścień pachwinowy głęboki ograniczony jest od boku i z dołu przez mięsień poprzeczny i jego przyczep do więzadła pachwinowego. Powyżej i przyśrodkowa znajduje się powięź poprzeczna. Przyśrodkowa powięź ścieśnia się powyżej naczyń nabrzusznych dolnych, które są ważnym, chirurgicznym punktem orientacyjnym.
205 Powrózek nasienny zawiera nasieniow(>d ze swą tętnicą i naczyniami chłonnymi, tętnicę jądrową, włókna współczulne i splin żylny. I'uwrózek ma trzy osłonki: powięź nasienną wewnętrzną wyprowadzoną z powięzi puprzccznej, powięź mięśnia dźwigacza jądra oraz powięź nasienną zewnętrzną z rozścięgna mięśnia zewnętrznego skośnego. Powrózek przed opuszczeniem pierścienia zewnętrznego nic jest jeszcze w pełni uformowany.
206 Z przodu znajduje się więzadło pachwinowe, z tyłu pogrubiała okostna gałęzi górnej kości łonowej, a przyśrodkowa, wypełniając kąt między nimi, biegnie część łonowa więzadła pachwinowego. l3ocznie przebiega żyła udowa.
207 Przepuklina jest nieprawidłowym wystawaniem narządu lub zawartości którejkolwiek z jam ciała przez ograniczające je zwykle ściany.
208 Przepuklina wykazuje tendencję do uwięźnięcia, kiedy ma małą szyjkę i niepodatne granice.
209 Przepukliny pachwinowe proste i skośne oraz przepukliny udowe
210 Przepuklina pachwinowa prosta przechodzi w miejscu, w którym ściana brzucha jest na pewnej przestrzeni osłabiona - w tym sensie jej droga jest prosta albo bezpośrednia. Przepuklina pachwinowa skośna przechodzi przez kanał pachwinowy, więc jej droga jest skośna albo pośrednia.
103 l02
211 Przepukliny pachwinowe występują częściej od udowych i stanowią około 95% przepuklin u mężczyzn i 2i0% przepuklin u kobiet. Wśród pmc;puklin pachwinowych większość stanowią przepukliny skośne.
212 Najpospolitszą przyczyną wystąpienia obrzmienia w okolicy pachwinowej i obrzmienia moszny jest przepuklina pachwinowa. Należy ją różnicować ~, ..'::d.".:~:k:Cm "mind~rirńr~ym", kfńt'V 11n (lŚWlf',Ilenln prZCśWICC~i, tł t2lkże niC reaguje na kaszel.
213 Przepuklina skośna (obliyuu .s. indirecta), która wchodzi do uformowanego już uprzednio worka, jakim jest nie zamknięty proce.asu.r vu,~inalis, może być w istocie uważana za zaburzenie rozwojowe. Przepuklina prosta (directu .s. interna) przechodzi przez ścianę brzucha w miejscu jej osłabienia, które jest sprawą nabytą.
214 Przepuklina udowa występuje obustronnie w 20% przypadków, przepuklina pachwinowa skośna w 30%, a pachwinowa prosta w 50% przypadków. 215 Przepuklinę pachwinową skośną.
2l6 Przepuklina nadbrzuszna pojawia się w linii białej, nad pępkiem, między mięśniami prostymi brzucha. Wybrzuszenie bardziej rozległe, które pojawia się w linii pośrodkowej, może być wynikiem rozchodzenia się mięśni prostych. Przepuklina pępkowa występuje u dzieci, a przepuklina okołopępkowa u dorosłych. Każcie przecięcie powłok brzusznych może być przyczyną powstania przepukliny w ranie pooperacyjnej. Przepuklina zasłonowa wychodzi przez otwór zasłonowy i jest bardzo trudna do wykrycia podczas badania klinicznego. Do rzadszych przepuklin należą przepukliny w liniach Spiegla (boczna brzucha, tuż przy bocznym brzegu mięśnia prostego brzucha) i przepukliny lędźwiowe (wychodzą przez drobne uszkodzenie między grzebieniem biodrowym, mięśniem skośnym zewnętrznym i najdłuższym grzbietu).
217 Przepuklina pępkowa (exomphalos) jest to zaburzenie rozwojowe polegające na tym, że w czasie rozwoju płodowego jelito środkowe nie powraca do jamy otrzewnowej i po porodzie pozostaje pod postacią dużej przepukliny.
218 Ponad 90% przepuklin pępkowych znika przed ukończeniem pierwszego roku życia.
219 Przepuklina w ranie pooperacyjnej powstaje w wyniku rozerwania głębszych warstw rany pooperacyjnej, zwykle we wczesnym okresie pooperacyjnym. Zawartość brzucha, którą powstrzymują jedynie szwy skórne, wybrzusza się później pod postacią przepukliny. Zwykle przyczną tego jest infekcja lub zła technika operacyjna. Nowoczesne metody zamykania rany, albo też wczesne rozpoznanie i powtórne zeszycie głębokiego rozejścia rany, mogą zapobiec późniejszemu powstaniu przepukliny.
220 Termin ten odnosi się do zwykłego przecięcia szyjki i wycięcia worka, w przeciwieństwie do jakiejkolwiek formy naprawy lub wzmocnienia połączonych struktur anatomicznych, co określamy jako herniorafię.
221 I'o usunięciu worka przepuklinowego, aby zapobiec nawrotowi, wzmacnia się struktury anatomiczne. W przypadku przepukliny pachwinowej zwęża się pierścień wewnętrzny i wzmacnia tylną, słabszą ścianę kanału. Opisano wiele technik, ale zeszycie szwem jednowłókienkowym ma tę zaletę, że unika się napięcia i do naprawy używa materiału trwałego, ale obojętnego.
222 O przepuklinie wślizgowej mńwirny kiNriv nyr~y rr-.Psw~...~ .,;~ tĄ~.~ ..~ ,- l=,. .. .. J ...
worka, lecz ześlizguje się pozaotrzewnowo tworząc ścianę tylną. Do trzewi, które są zwykle wciągnięte w ten mechanizm, należy kątnica po stronie prawej i okrężnica esowata po stronie lewej. Czasem używa się określenia "hernia-en-glissade".
223 Kiedy elementy anatomiczne są bardzo ścieńezałe nie rokujące wykonania trwałej plastyki, przecięcie powrózka i usunięcie jądra bardzo ułatwi chirurgowi wykonanie bezpiecznego wzmocnienia tylnej ściany. Kiedy przewiduje się tę możliwość, którą należy brać pod uwagę tylko u pacjentć>w starszych, koniecznie trzeba udzielić wyjaśnień pacjentowi i przedyskutować z nim tę sprawę.
224 Nie, nic jest. Całkowita liczba nawrotów wynosi prawdopodobnie około 10%, z większością nawrotów występujących w ciągu roku. Przepukliny proste nawracają częściej niż skośne.
225 Po wypreparowaniu szyi worka przepuklinowego, ścianę brzucha można zaszyć nakładającymi się warstwami albo uszkodzone miejsce zamknąć po wgłobieniu worka wraz z zawartością. Możliwość nawrotu jest duża, szczególnie wtedy, kiedy przyczyną powstania przepukliny są osłabione tkanki. Czasem, kiedy ilość tkanki jest niedostateczna, trzeba wykonać reperację z użyciem łaty z tworzywa sztucznego.
226 Zadzierzgnięcie oznacza, że zawartość przepukliny uległa zaciśnięciu, zwykle w okolicy szyjki worka przepuklinowego, początkowo z zatrzymaniem odpływu żylnego i z przekrwieniem. W miarę narastania ciśnienia zahamowaniu ulega również napływ krwi tętniczej, co grozi martwicą niedokrwicnną zawartości przepukliny.
227 Ryzyko zadzierzgnięcia największe jest w przepuklinie udowej i większe jest w przepuklinie pachwinowej niż w prostej. Różnice te spowodowane są właściwościami szyi przepuklin.
228 Szczególnie podatne na zadzierzgnięcie są przepukliny udowe, które nawet po nastaniu tego powikłania mogą pozostać nie rozpoznane. Podatność na zadzierzgnięcie związana jest z budową szyi, natomiast możliwość jej przeoczenia wynika z małych rozmiarów przepukliny oraz z tego, re występuje zwykle u starszych, otyłych kobiet.
229 Przepuklina Richtera, zazwyczaj udowa, zawiera "pochwycony" odcinek ściany zadzierzgniętego jelita, ale światło jelita pozostaje drożne ze względu na to, że , pochwyceniu" nie ulega cały obwód jelita. Przepuklina Littre'a zawiera uchyłek jelita krętego (Meckela). Przepuklina Maydla, albo przepu
104 105
~,I!, I
klina w kształcie "W", zawiera dwie pętle jelita, przy czym zadzierzgnięciu ulega pętla pozostająca w jamie brzusznej, która wcisku się między dwie pozostałe.
230 Do zadzierzgnięcia bez niedrożności może dojść wtedy, kiedy przepuklina nie zawiera całego obwodu pętli jelitowej. Niedokrwioną zawartość przepuk1..1. ,-- .. ;Pl;r~ ;nk tn m;l mieisce w ~rzenuk
Illly Illl)Ć.Ć JtarlVwiv::iiw mw.aa,::v....,.,:.".J J-... , , linie Richtera.
231 Jeśli operacja została oceniona jako niebezpieczna, albo jeśli p:rcjcnt nic wyraża nu nią zgody, można zastosować pas przepuklinowy. Z drugiej struny operację przepukliny można wykonać w znieczuleniu miejscowym lub regionalnym i absolutne przeciwwskazania do jej wykonania są bardzll rzadkie.
232 Jeżeli zadzierzgnięta część obejmuje jelito, jego niedokrwiona ściana pęknie w pewnej chwili, uwalniając swą zawartość do worka przepuklinowego. Zgorzel wokół szyi ułatwi przeciek do jamy brzusznej i tak dojdzie do uogólnionego, kałowego zapalenia otrzewnej. Natomiast uwięźnięcie fragmentu sieci, które może doprowadzić do powstania ropnia w pachwinie luh w mosznie, pozostanie nadal sprawą miejscową.
Przewód pokarmowy
kiła, zły st236 Jest to miękkie, torbielowate obrzmienie u podst.. .: y c:Y,. wuui, iriiii iillńctuG2tU)l. C:zascm zachodzi głębiej, aż du szyi, gdzie można ją wyczuć. W lej postaci znana jest jako "żahka nurkująca", którą usuwa się od strony szyi.
237 Najprawdopodobniej pacjent ma ropne zapalenie ślinianek. Jeden lub dwa gruczoły ślinowe uległy ostrej infekcji ropnej. Odwodnienie i zła higienajarny ustnej doprowadziły do zablokowania przewodu ślinowego resztkami pokarmu i do zakażenia zatkanej ślinianki. Dawniej, kiedy opieka pooperacyjna, szczegć>Inie uzupełnianie płynów nie było według dzisiejszych kryteriów zadowalające, zdarzało się to częściej.
238 Nerw twarzowy, językowy i podjęzykowy. Operując śliniankę przyuszną można uszkodzić nerw twarzowy, który biegnie w miąższu ślinianki i dzieli się tu na pięć gałęzi. Przecięcie pnia lub tych gałęzi spowoduje porażenie tej strony twarzy. Natomiast podczas wyłaniania ślinianki podżuchwowej można uszkodzić gałąź żuchwową nc;rwu twarzowego, l:V SI)UWUIIU~C IIICCJtetyczne upadanie kącika ust. Wypreparowywanie może doprowadzić do przecięcia nerwu językowego i nerwu podjęzykowego, co wywołuje odpowiednio znieczulenie i porażenie języka pu jednej stronic.
Jama ustna i ślinianki
233 Ma kandidiazę jamy ustnej, inaczej pleśniawki. Jest to zakażenie grzybiczc I
spowodowane przez Cundidu ulbicuns. Najlepiej leczy się tabletkami du ssania zawierającymi nystatynę lub amfoterycynę, które należy stosować jeszcze co najmniej 48 godzin po ustąpieniu zmian. Czasem zakażenie to jest
'~ wynikiem leczenia antybiotykami o szerokim zasięgu przeciwbakteryjnym i jego pojawienie się powinno być sygnałem do zastanowienia się nad możliwością zaprzestania tego leczenia.
234 Początkowo, mimo że pacjent sam zauważa jego obecność, może nie dawać I żadnych dolegliwości. Potem pojawia się ból, zarówno miejscowy, jak i promieniujący do ucha. Maże wystąpić nadmierne wydzielanie śliny, krwawienie, ograniczenie ruchomości prowadzące do dysfagii i dysfunii,
uszło do wyraźny cuchnący oddech i pojawienie się guza w okolicy szyi, jeśli d
rozsiewu drogami chłonnymi. Zwykle badaniem stwierdza się typowe cechy raka płaskonabłonkowego - bardzo twarde owrzodzenie z zaokrąglonym i
brzegiem; może też przyjąć wygląd brodawkowatej narośli lub trudnego do wyodrębnienia zgrubienia na języku.
235 Jedynym udowodnionym stanem przedrakowym jest_ rogowacenie białe (leukoplakia). Do czynników predystynujących należą palenie papierosów,
239 Przewód ślinianki przyusznej otwiera się pod małą brodawką ud wewnętrznej strony policzka naprzeciwko drugiego górnego zęba trzonowego, natomiast przewód ślinianki podżuchwowej otwiera się na szczycie brodawki podjęzykowej, kilka milimetrów w bok od wędzidełka języka.
240 Torebka ślinianki przyusznej, wychodząca z powięzi głębokiej twarzy, jest niepodatna na rozciąganie, nie może więc ulec większemu rozciągnięciu, kiedy gruczoł ślinowy nabrzmiewa z powodu ostrego zapalenia_ Wysokie wewnętrzne ciśnienie prowadzi do bólu.
241 Najczęstszy nowotwór ślinianki przyusznej znany jest pod różnymi nazwami, a więc jako guz nueszany ślinianki myoepitlrelionm lub jaku gruczolak wielopostaciowy (tumor pleomorphus). Oryginalną nazwę stanowi ta pierwsza, którą nadano sądząc, że guz ten zbudowany jest z komć>rek różnego pochodzenia, zawiera bowiem elementy naskórka i chrząstki. Od tego czasu stwierdzono, że substancja chrzęstna jest w rzeczywistości mucyną wydzielaną najprawdopodobniej przez komórki mięśniowe-nabłonkowe wokół zrazików -- stąd druga nazwa. Trzecia nazwa - - gruczolak wielopostaciowy - dokładnie oddaje wygląd mikroskopowy nowotworu i jest używana najczęściej. Guz ten jest zwykle łagodny i najlepszą metodą jego leczenia jest powierzchowne usunięcie ślinianki przyusznej z zachowaniem nerwu twarzowego. Zabieg ten przedkłada się nad zabieg wyłuszczenia guza, który może
106 107
pozostawić wysepki z komórkami nowotworowymi, a ponadto częściej powoduje uszkodzenie nerwu twarzowego.
242 1'o powierzchownym usunięciu ślinianki przyusznej liczba nawrotów wynosi około 5%. Po usunięciu guzów nawrotowych pojawiają się one jednak powtórnie w 25/~ przypadków. W 2--3% przypadków gruczolaka wielopustacio:vcge __ - ----~,:leg~s nn ~Ppłnćliwi~nin, ;s wznowa po usunięciu takich guzów wynosi 35% i dwa razy tyle pu leczeniu nawrotu.
243 Tak, ale kamienie występują 50 razy częściej w przewodzie ślinianki podżuchwowej. Kamienie są zwykle pojedyncze i występuj244 Nie jest to w pełni zrozumiałe. Zwykle zbudowane są z fosforanów wapnia i magnezu, tak samo jak kamień nazębny. Mogą formować się wokół cząsteczek pożywienia lub złuszczonych nabłonków, które znalazły się w przewodzie ślinowym.
245 Kamień usuwa się w znieczuleniu miejscowym, które jest najlepiej zaaplikować na bagietce z watą pozostawioną kilka minut pod językiem. Najpierw unieruchamia się kamień przytrzymując szczypczykami miękką tkankę tuż obok niego, następnie otwiera się przewód, dokładnie nad kamieniem, który wówczas wypada. Nie ma potrzeby szycia.
249 Wymioty oznaczają wyrzucanie przez usta zawartości żołądka, natomiast przy zwracaniu (regurKitutio) zawracają pokarm i ślina, kli>re je,zcze nic dostały się do żołądka --- dzieje się tak w chorobach przebiegających ze zwężeniem przełyku. Oba objawy odróżnia się w ten sposób, że wymioty smakują zwykle gorzko z powodu domieszki soku żołądkowego i żółci, a treść zwrócona smakuje przeżutym pokarmem.
250 Tabletki z potasem, przy dłuższym kontakcie z błoną śluzową w którymkolwiek miejscu przewodu pokarmowego, spowodują owrzodzenie i włóknienie w związku z działaniem dużego miejscowego stężenia potasu. Szczególnie narażeni są ci pacjenci z chorobą serca, u których powiększony lewy przedsionek wywiera ucisk na środkową część przełyku, tak że tabletki zawierające potas mogą zatrzymać się na tym poziomie wywołując zwężenie.
251 Jest to rak płaskonabłonkowy, częstszy u mężczyzn niż kobiet, z najwyższą zachorowalnością między 65 a 75 rokiem życia. W Wielkiej Brytanii wywołuje 2500 zgonów rocznie. 80'% nowotworów pojawia się w dolnej części przełyku. Guz ten szerzy się miejscowo w warstwie podśluzówkuw~j, tak że wygląd zewnętrzny przełyku i wygląd błony śluzowej mogą dać fałszywe wrażenie co do rozległości choroby. Szybko dochodzi do rozsiewu limfatycznego do węzłów szyi, wnęki płuca lub grupy węzłów brzusznych, zależnie od umiejscowienia ogniska pierwotnego. Rozsiew obległy krwiopochodny nie jest częstym zjawiskiem, ponieważ pacjent zwykle umiera zanim mogłoby do niego dojść.
Przełyk 246 Najważniejszym czynnikiem jest obecność krótkiego odcinka brzusznego
przełyku, który w stanic zamknięcia utrzymywany jest przez dodatnie ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Innymi czynnikami są: efekt "klapkowo-zastawkowy" kąta przełykowo-żołądkowego; strefa wysokiego ciśnienia w dolnej części przełyku, gdzie - okazuje się - istnieje fizjologicznie aktywny mechanizm zwierający; ułożone ruzeluwu fałdy błony śluzowej zatykające wpust; prawa odnoga mięśnia przepony okrążająca rozwór przepony.
247 Cały przełyk wyłożony jest nie ulegającym rogowaceniu nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Głębiej znajduje się szeroka warstwa podśluzó wkuwa, która zawiera gruczoły śluzowe; warstwa mięśniowa zbudowana jest z okrężnych i podłużnych pasm mięśni, które są prążkowane w górnej jednej trzeciej, gładkie w dolnej jednej trzeciej i mieszane pośrodku. Między warstwami mięśni znajduje się zwój nerwowy.
248 Dysfagia oznacza trudności w połykaniu. Najważniejszymi i najpospolitszymi przyczynami są: rak przełyku, łagodne zwężenie trawienne spowodowane przepukliną rozwozu przełykowego i skurcz przełyku. Do innych przyczyn należą: proces nowotworowy w śródpiersiu, na przykład przerzuty raka płuc, wole zamostkowe, duża kieszeń gardłowa, sklerodermia i stany neurologiczne, takie jak porażenie opuszkowe i myastenia gravi.a.
252 Raka przełyku można leczyć radykalnie drogą chirurgicznego wycięcia lub radioterapii, albo paliatywnie, stosując by-pass, intubację lub radioterapię. Radykalną operację warto zastosować jedynie w przypadku minimalnego przejścia zmian poza przełyk. Niektórzy twierdzą, że radykalna radioterapia daje dobre wyńiki długoterminowe i ma tę przewagę nad operacją, że nie daje śmiertelności okołopooperacyjnej. W przypadku zaawansowanego nowotworu dysfagię można leczyć paliatywnie za pomocą plastikowej rurki założonej do żołądka poprzez zmianę w przełyku.
253 Jest tu szczególnie złośliwa choroba, co daje złe rokowanie tylko 50 60'% przypadków nadaje się do radykalnej operacji, a spośród nich dwuletnie przeżycie osiąga około 25%.
254 Zgaga (heartburn) jest uczuciem palącego dyskomfortu w klatce piersiowej, czasami przenoszącym się do grzbietu lub szyi, które zwykle pojawia się po posiłkach, w czasie wysiłku lub kładzenia się. Spowodowana jest zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku i jest głównym objawem przepukliny rozwozu przełykowego przepony.
255 Najpospolitszym rodzajem jest przepuklina wślizgowa, w której wpust wsuwa się do klatki piersiowej, pociągając za sobą mniejszą lub większą część żołądka. Odmianami mniej częstymi są przepuklina okołoprzełykowa albo wtaczająca się, w której dno żołądka wchodzi do klatki piersiowej, podczas gdy wpust pozostaje na miejscu, i przepuklina mieszana, która jest połącze
108 109
niem odmiany wślizgowej i ukułuprzełykuwej. Większość przepuklin rezwuru przclykowego przebiega bezobjawowo. Przepuklina wślizgowa uwi.c dawać objawy zależne od zarzucania żołądkowe-przełykowego, to jest zgagę i wzdęcia. Przepuklina okołoprzełykowa nie powoduje zarzucania, ale może wywołać niedokrwistość, jeśli dochodzi do owrzodzenia wciągniętego w przepuklinę żołądka. Czasem żołądek może ulec niedrożności lub zadzicrz
,.,L.,.. I. h".1..: , 4.,Cr ,.. 1l..r"., .. .; I.~F, ... ..rłhr~aw guiYi.iii, iia l:(i 'vv,~nu~.'yVr"w. .,t.uaau. um. v. .v...w., i.fe."..,.:`:,~ ..." .. ....~..,...,.."..,.. OCflZ WStrząS.
256 U pacjentów tych może dojść du trawiennego zapalenia przełyku, spewuduw<łnegu zarzucaniem kwaśnej treści, a u pewnej ich części do owrzodzeniu, zwłóknienia i zwężenia, zawsze w miejscu zetknięcia błony śluzowej żołądka i przełyku. Zarzucona treść może dostać się du krtani, powodując czasem zachłystowe zapalenie płuc. W końcu, niektórzy sądzą, że u pacjenló w z rozworełn przełykowym przepony może dojść do rozwoju raka wpustu.
257 Ogromna większość pacjentów oddziałuje korzystnie na leczenie internistyczne, którego celem jest zmniejszenie relłuksu żołądkowa-przełykowego i zmniejszenie wpływu soku żołądkowego na błonę śluzową przełyku. i~~
Ważnymi czynnikami są likwidacja nadwagi i rzucenie palenia. Pacjentów ~i należy zachęcić du unikania niepotrzebnych pochyleń i wysiłków oraz polecić im spanie n. łirikl z unicsiun:f struna `~łuwową. Leczenie doustne polegać hędzic na podawaniu cyinctydyny dla znmiejszenia kwaśności zarzucanego soku żołąi; śluzową przełyku, wreszcie na podawaniu zwykłych leków neutralizujących nadmiar kwasu solnego. Leczenie operacyjne wskazane jest dopiero wtedy, kiedy zawiedzie co najmniej sześciomiesięczne leczenie zachowawcze, albo
',I,,~I kiedy wystąpią powikłania (stenoza, krwawienie, zachłystowe zapalenie 4' I,I płuc).
258 Achalazja jest stanem, w którym wpust nie rozkurcza się w chwili zbliżania się kęsa pokarmowego, co spowodowane jest brakiem lub małą ilością komórek zwojowych w splocie błony mięśniowej. Stan ten ujawnia się zwykle między 20 a 40 rokiem życia, a typowymi objawami są bezbólowa dysfagia dla pokarmów stałych i płynnych oraz uczucie utkwienia pokarmu na wysokości dolnej części mostku. Pacjent zmuszony jest jeść powoli, być może stosując zabieg Valsalvy dla przepchnięcia pokarmu z przełyku do żołądka. Nierzadko w wywiadach jest częste zwracanie, często z krztuszeniem się, uraz zachłystowe zapalenie płuc. Badanie barytowe pokazuje znacznie rozszerzony przełyk, kształtem przypominający ogórek, pozbawiony normalnych ruchów. Leczenie jest chirurgiczne -- wykonuje się operację Hellera, polegającą na podłużnym nacięciu błony mięśniowej, ale nie śluzowej, przełyku, stosując dojście brzuszne lub tułowiowe.
259 Miejsce zależy od etiologii. Najpospolitsze łagodne zwężenie spowodowane jest zarzucaniem kwaśnej treści pokarmowej, w przepuklinie rozwozu przełykowego i pojawia się w miejscu połączenia błony śluzowej przełyku
i żołądka, to jest zazwyczaj w dalszej jednej trzeciej. Zwężenia spowodowane zażyciem silnego kwasu lub zasady są zwykle zwężeniami mnogimi, nutu miast "żwężenie potasowe" u pacjentów chorych na serce występuje w strelic środkowej, gdzie powiększony Iewy przedsionek uciska przełyk. Normalnie zwężenie trawienne początkowo leczy się zachowawczo cymetydytłą i próbuje poszerzyć endoskopowo. Jeśli okaże się to nieskuteczne, konieczna będzie
nnPra~ia nrvP~l7Wlinv r~ ..,1_..:,. ... ..i......._~..,. ~,.....r",.......~ ..,....... , . v,~,u.,.,u. .vvviiiCe: rCav.w.~a t.vv~,t'.Ci.iii.
260 W tym wymagającym szybkiej pomocy stanie najpierw zakłada się sond Sengstakena-Blakemore'a, która wywiera miejscowy ucisk na żylaki przełyku i zaopatrujące je żyły w dnie żołądka. Alternatywę stanowi dożylne wstrzyknięcie pitrescyny. Po początkowym opanowaniu krwawienia, skuteczne w opanowaniu krwawienia jest wstrzyknięcie środka ubliterującego pod kontrolą endoskopu. Do metod bardziej inwazyjnych należy przezbrzuszna dewaskularyzacja dna żołądka z przecięciem i zespoleniem dolnego przełyku za pomocą staplem, przeztułowiowe wyprowadzenie żylakó w i zespolenie wrotne-układowe.
Żołądek
261 Każda struktura anatomiczna sąsiadująca z żołądkiem łnuże hyć zajęta przez raka źołądka, który rbzprzestrzenia się przez ciągłość. Od przodu lub od góry zaatakowana może być wątroba, drogi żółciowe, ściana brzucha, przełyk i przepona, natomiast od tyłu leży trzustka, krezka okrężnicy poprzecznej, śledziona i tylna ściana brzucha. Rozrost ku dołowi może objąć okrężnicę. Bezpośrednie przejście na niektóre z tych narządów wywołuje charakterystyczne objawy. Dla przykładu, wciągnięcie przełyku powoduje dysfagię, natomiast inwazja okrężnicy może spowodować przetokę żołądkuwu-okrężniczą i w związku z tym wymioty treścią kałową. Rozprzestrzenianie się do tyłu na trzustkę i mięśnie tylnej ściany brzucha może spowodować bardw silne bóle grzbietu, które są złym objawem w przypadku podejrzenia o raka żołądka.
262 Żołądek jest bogato ukrwiony przez cztery tętnice: żołądkowe lewą i prawą, i żołądkowe-sieciową lewą i prawą. Największą z nich jest tętnico żołądkowa lewa, która odchodzi bezpośrednio od pnia trzewnego i wznosi się du góry osiągając górną część krzywizny mniejszej, gdzie dzieli się na gałąź górną i dolną. Tętnica żołądkowa prawa odchodzi zwykle od tętnicy wątrobowej wspólnej lub jednego z jej głównych odgałęzień i przechodzi do dolnej części krzywizny mniejszej w pobliżu górnej granicy odźwiernika. Tętnica żołądkowo-sieciowa lewa odchodzi od tętnicy śledzionowej we wnęce śledziony i biegnie wzdłuż krzywizny większej żołądka łącząc się anastomozą z tętnicą żołądkowe-sieciową prawą odchodzącą od tętnicy żołądkowe-dwunastniczej w pobliżu dolnego brzegu odźwiernika. Oprócz czterech głównych naczyń tętniczych, w okolicy wnęki śledziony, odchodzą od tętnicy śledzionowej cztery krótkie tętnice żołądkowe, które zaopatrują
110
górną część krzywizny większej. Wszystkie te naczynia dają wiele gałęzi przednich i tylnych, które tworzą sieć wzajemnych połączeń w ścianie żołądka. Żyły odpowiadające każdej z tych tętnic uchodzą do układu żyły wrotnej.
263 Gastrynę produkują komórki G antrum. Kwas solny wydzielany jest przez komórki okładzinowe błony śluzowęj trzonu żołądka. Błona śluzowa żołądka nie wytwarza pepsyny jako takiej komórki zymogenne trzonu żołądka wyd-rielają pepsynogen, który w świetle żołądka pod wpływem kwasu przekształca się w pepsynę.
264 Żołądek spełnia dwa zasadnicze zadania -- trawienie pokarmu za pomocą kwasu i pepsyny oraz czasowe przechowanie częściowo strawionego pokarmu zanim zostanie wydalony do dwunastnicy w celu dalszego trawienia. Ponadto produkuje czynnik wewnętrzny, który wiążąc witaminę B,~ przygotowuje ją do wchłonięcia w dystalnej części jelita.
265 Na wydzielanie soku żołądkowego wpływa wyobrażenie pokarmu i smak pokarmu, powodujące pobudzenie nerwu błędnego żołądka; następnie wejście pokarmu do żołądka, inicjujące wydzielanie gastryny w antrum; wreszcie wejście pokarmu i produktów trawienia do jelita cienkiego, stymulujące wydzielanie gastryn jelitowych.
266 Wydzielanie kwasu żołądkowego można zmniejszyć drogą farmakologiczną lub chirurgiczną. Cymetydyna i ranitydyna, antagonistki receptorów tiz, działają hamująco na uwalnianie kwasu przez histaminę, której pobudzające działanie stanowi wspólną końcową drogę dla wszystkich mechanizmów wydzielania kwasu żołądkowego. Metoda ta jest wielkiem krokiem naprzód w zachowawczym leczeniu choroby wrzodowej. Do metod chirurgicznych należą różne metody wagotomii; anlrektomia, w czasie; której usuwa się obszar żołądka wytwarzający gastrynę; całkowita gastrektomia, w czasie której usuwa się miejsca produkujące kwas razem z untrum, i która jest jedyną metodą całkowitego zniesienia wytwarzania kwasu żołądkowego.
267 Rak żołądka rozwija się zwykle podstępnie, tak że w chwili rozpoznania jest już zwykle zaawansowany. Większość pacjentów uskarża się na stałą niestrawność z utratą apetytu i zmniejszeniem masy ciała. Pacjent może mieć niedokrwistość i może być u niego wyczuwalny opór w nadbrzuszu. Czasem, wtedy kiedy zmiana zajmuje miejsce połączenia przełyku i wpustu, wcześnie dochodzi do dysfagii; u mniejszej liczby pacjentów rak objawia się krwawymi wymiotami lub przedziurawieniem żołądka. U niektórych chorych przejście poza żołądek doprowadza do wodobrzusza w wyniku wysiewu do otrzewnej, do żółtaczki spowodowanej przerzutami do wątroby albo do powstania guza w okolicy szyi, kiedy rak szerzy się drogami chłonnymi (objaw Troisiera).
268 Rak żołądka występuje częściej u chorych na niedokrwistość złośliwą i u tych, którzy poddani zostali częściowej gastrektomii z powodu wrzodu trawiennego. Rak żołądka może się oczywiście rozwinąć z obszarów
metaplazji jelitowęj w obrębie żołądka, mogą więc zezłośliwieć prawdziwe gruczolaki, które występują w żołądku niezmiernie rzadko.
269 Jest to postać raka żołądka, który nie tylko obszernie nacieka błony podśluzówkową i mięśniową, ale także pobudza rozsiany odczyn włóknikowy, co przekształca żołądek w grubą, wąską, sztywną rurę, stąd nazwa - żołądek-bukłak. Zwykle nie ma dostrze~:alnych oknisk na baonie śluzowej. Stanowi on około 7% wszystkich przypadków raka żołądka i ma najgorsze rokowanie.
270 Zabiegi operacyjne w przypadku raka żołądka mogą być radykalne lub paliatywne. Na operację radykalną, wykonywaną z nadzieją na wyleczenie, składa się usunięcie całego lub większości żołądka z odprowadzającymi drogami chłonnymi i wszystkimi przylegającymi, wciągniętymi w proces tkankami oraz rekonstrukcja dla utrzymania ciągłości drogi pokarmowej. Operacja paliatywna, stosowana w przypadkach nieuleczalnych w związku z odległymi naciekami, sprowadza się do usunięcia pierwotnej zmiany za pomocą subtotalnej gastrektomii; czasem guz tak rozrasta się miejscowo, żc jego usunięcie nie jest możliwe, pozostaje wówczas wykonanie -omijającej gastrojejunostomii. Do operacji radykalnej kwalifikuje się około 50% przypadków, do paliatywnej około 20f<<., podczas kiedy u pozostałych w chwili laparotomii żadna pomoc chirurgiczna nie jest już możliwa.
271 Ogólnie rzecz biorąc -- nie! We wszystkich przypadkach średni czas przeżycia jest krótszy od sześciu miesięcy. Około 10'% wszystkich pacjentów przeżywa pięć lat; nawet wtedy, kiedy możliwe jest wykonanie całkowitej resekcji, odpowiednia wartość wynosi 30%. Jedyną grupę o dobrym rokowaniu stanowią pacjenci z tak zwanym wczesnym rakiem żołądka, który ogranicza się do błon śluzowej i podśluzowej, z zajęciem lub bez zajęcia układu chłonnego. W grupie tej po radykalnym zabiegu przeżycie pięcioletnie wynosi co najmniej 70%.
272 Utrata masy ciała jest pospolitym zjawiskiem u pacjentów z wrzodem żołądka, którzy unikają jedzenia w obawie przed bólem. Jednak zawsze należy mieć na uwadze to, że przyczyną utraty masy ciała może być złośliwy charakter zmiany.
273 Ból pleców u takiego pacjenta sugeruje penetrację wrzodu przez tylną ścianę żołądka do znajdujących się poza nią narządów, zazwyczaj do trzustki. Takie drążenie wystąpić może w przebiegu wrzodów łagodnych i złośliwych, ból pleców nie musi więc być bezwzględnie objawem raka.
274 W odróżnieniu od wrzodów dwunastnicy, wrzody żołądka mogą być czasem złośliwe- nie można wykluczyć raka tylko na podstawie danych klinicznych i radiologicznych. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia zachowawczego każdego wrzodu żołądka należy wykonać badanie endoskopowe w celu dokładnego, bezpośredniego obejrzenia zmiany i, co ważniejsze, pobrania wycinków z brzegu i podstawy owrzodzenia.
112 H C'hirurgin pytania i.. 1 l3
275 Zakładając, że owrzodzenie zostało dokładnie zbadane radiologicznie i endoskopowo, tącznie z pobraniem materiału bioptycznego z kilku miejsc, moźna bezpiecznie rozpocząć leczenie zachowawcze. Najpierw należy polecić pacjentowi rzucenie papierosów i regularne posiłki. Leczenie przyjąć może różne formy - szczególnie polecana jest cymetydyna i karbenoksolon lub związki bizmutu, które chronią błonę śluzową bezpośrednio, albo
't.... ~ ...~: .,. ~ o i., m .., ~ ~,.....:.. ..: (iuut.aam~cEa, sa Sm.. awu w Cf~bu > uv nc, auiv.:iiy:y Cirv'rGliue.v.um. uv: ~iii :ii~:,
albo jeśli dochodzi do powikłań, należy zaproponować zabieg operacyjny. 276 Mamy trzy, może cztery, powikłania wrzodu żołądka; krwotok, przebicie, zwężenie żołądka na poziomie wrzodu i zezłośliwienie. To ostatnie jako powikłanie łagodnego wrzodu żołądka budzi wątpliwości niektórzy mogą argumentować, że "wrzód złośliwy" jest złośliwy od samego początku.
277 Cechami, które należy wziąć pod uwagę zastanawiając się, czy owrzodzenie nie jest złośliwe, są jego umiejscowienie i kształt z profilu. Podczas kiedy owrzodzenia na krzywiźnie mniejszej mogą być łagodne albo złośliwe, owrzodzenie we wszystkich innych miejscach żołądka należy traktować szczególnie dokładnie. Kiedy owrzodzenie ogląda się z profilu, należy sprawdzić, czy jego podstawa leży poza zarysem żołądka, czy też w jego obrębie, co sugerowałoby owrzodzenie raka wpuklyjącego się do światła żołądka. Jednakże żadna z tych cech nie jest ostatecznie swoista, tak że nadal niezbędne jest badanie endoskopowe i bioptyczne.
278 Jest to stan, w którym w żołądku powstają liczne, płytkie owrzodzenia o średnicy zwykle nie większej niż 5 mm. Może ich być tylko kilka, a może być nimi dotknięta cała błona śluzowa. Błona śluzowa pomiędzy owrzodzeniami może być obrzmiała i przekrwiona, mogą też być obszary krwawienia podśluzówkowego. Schorzenie to pojawia się zwykle u pacjentów będących w ciężkim stanie z innych przyczyn, spotyka się je często na oddziale intensywnej opieki. Wszyscy pacjenci z ciężkimi oparzeniami, urazami głowy, udarami, posocznicą, niewydolnością oddechową, niewydolnością nerek lub wątroby skłonni są do ostrego nieżytu żołądka z nadżerkami. Zapalenie takie może pojawić się również po nadużyciu alkoholu albo po spożywaniu kwasu acetylosalicylowego (Aspiryn) i innych leków przeciwzapalnych.
279 Najważniejszą rzeczą przy prowadzeniu przypadku krwawiącego wrzodziejącego zapalenia żołądka jest podtrzymywanie krążenia - krwawienie nic jest zazwyczaj ciężkie i w większości przypadków można się spodziewać jego samoistnego ustąpienia. Uzupełnia się straty krwi, doźylnie podaje się cymetydynę, chociaż mało jest dowodów na jej korzystne działanie w tej sytuacji. Jeśli krwawienie utrzymuje się, można podać wazopresynę, a jeśli to zawiedzie można zastanowić się nad leczniczą embolizacją. Zabieg operacyjny jest ostatecznością, bowiem w tej sytuacji jest często nieskuteczny i obciążony dużą śmiertelnością; jeśli operacja jest niezbędna, zabiegiem z wyboru będzie zapewne wagotomia z częściowym usunięciem żołądka.
280 Najczęstszymi przyczynami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokar-
mowego są wrzód dwunastnicy, wrzód żoiądka i ostre nadżerki zmiany lc:
odpowiedzialne są za 80% krwawień. Na pozostałe krwawienia składają się
rozerwanie błony śluzowej wpustu Malt' -Weissa, żylaki przełyku i nowo-
twory żołądka.
281 Wczesne badanie endoskopowi ar ~niPm W rńcł klinicystriw.
którzy leczą krwotok żołąd~i ~ większości przypad-
ków daje ono definitywn v:isłe dostosowanie
leczenia do przyczyny kr~ odrębnić pacjen-
tów, u których same zaly' wielką szansę
doprowadzenia do za odwrotnie
(nieżyt żołądka z - ~rzeko-
nujących dowody vnia
leczenie w stop ~h
z górnego o%
282 Wybór o'
się od e
plos'
z ' ~ ; cza.
~ 1) dla
f .aletę, że
i rzadko ~~ ~,~aczkolwiek
"~-~ rtnego pac~en~ ,iącego wrzodu i' gastrektomię.
283 ~a nie uległa zmianie ~ólnej oraz stosowania ~tny wiek pacjentów, co
młodszych. Rokowaniem go~~- Bawiący przewlekły wrzód żołądka . ~ . '
Dwunastnica
284 "Czapka frygijska" jest początn ym odcinkiem dwunastnicy - jest to określenie używane głównie przez radiologów, którzy podczas badania kontrastowego z barytem widzą ją jako trójkątny obszar z zaokrąglonymi rogami.
285 Konwencjonalnie termin "penetracja" oznacza przejście owrzodzenia przez ścianę tylną żołądka, odwrotnie do perforacji, która oznacza przejście przez ścianę przednią do jamy otrzewnej. Dlatego narządy leżące z tyłu poza pierwszym odcinkiem dwunastnicy mogą ulegać penetracji (drążeniu) są to:
114 s l15
tętnica żołądkowo dwunastnicza z odgałęzieniami, dając krwawienie, i trzustka, która daje bóle pleców.
286 Błona śluzowa dwunastnicy wydziela cholecystokinino-pankreozyminę, sekretynę i enterogastron. Wszystkie trzy enzymy wydzielane są do żyły wrotnej w chwili, kiedy wstępne produkty trawienia opuszczają żołądek. Cl: o:e~y;'tOk:.".:n;; pu.^.krC.^,Zy.^.::.".:: p'.',b;:'i:u pY;:I:CrZyk .'.;;łC:;Y:'j' CIO :kHr:;:'~.
i trzustkę do wydzielania enzymów z 'sokiem trzustkowym; sekretyna pobudza trzustkę do wydzielania do przewodów trzustkowych wody i elektrolitów; natomiast enterogastron hamuje wydzielanie żołądkowe i motorykę żołądka, prawdopodobnie na drodze hamowania uwalniania gastryny.
287 Istnieją dwa mechanizmy ochronne -- bariera śluzć>wkowa oraz zobojętnianie kwasu przez alkaliczną żółć i przez sok trzustkowy; wydzielanie żółci i soku trzustkowego pobudzane jest przejściem kwaśnej zawartości żołądka do dwunastnicy.
288 Zwykłym objawem wrzodu dwunastnicy jest ból w nadbrzuszu, który pojawia się w kilka godzin po posiłku, to znaczy przed następnym posiłkiem, i ustępuje po pokarmach i alkaliach; może także obudzić pacjenta we wczesnych godzinach porannych, również ustępując po posiłku. Dolegliwości te pojawiają się okresowo, dręcząc pacjenta przez miesiąc lub dwa, aby ustąpić na podobnie długi okres. Osoba cierpiąca jest częściej mężczyzną niż kobietą, ma od 25 do 50 lat, prawdopodobnie pali i z dużym prawdopodobieństwem prowadzi życie pełne stresów, czy to w związku z typem osobowości, czy też w związku z uprawianym zawodem.
289 Nagłe wzmożone wydzielanie śliny spotyka się czasem u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy.
290 U pacjentów z typowymi objawami badanie radiologiczne przewodu pokarmowego na ogół wystarcza do potwierdzenia rozpoznania - - dwunastnica jest zazwyczaj zdeformowana zmianami bliznowatymi, a pośrodku znajduje się plamka barytu, która wskazuje krater owrzodzenia. Badanie endoskopowe zwykle nie jest potrzebne, z wyjątkiem sytuacji, kiedy objawy kliniczne i radiologiczne budzą wątpliwości; nigdy nie ma potrzeby wykonania biopsji, ponieważ wrzód dwunastnicy nigdy nie jest złośliwy.
291 Pacjentowi należy zalecić rzucenie palenia oraz prowadzenie bardziej uregulowanego trybu życia. Obecnie lekami z wyboru są antagoniści receptorów HZ cymetydyna lub ranitydyna, które wywołują duże obniżenie produkcji kwasu żołądkowego. Pacjent odczuwa zwykle szybko ulgę i wkrótce dochodzi do zagojenia wrzodu. Jednak leczenie należy kontynuować bez przerwy, nie powoduje ono bowiem trwałego wyleczenia, tylko przytłumienie choroby.
292 O niepowodzeniu leczenia zachowawczego mówimy wtedy, kiedy nic zmniejszyło ono dolegliwości w stopniu umożliwiającym prowadzenie
zwykłego, wygodnego życi systematycznego chodzenia do p
293 Operacja wrzodu dwunastnicy ~ / zachowawczym nie udaje się osa
do jakiegokolwiek z powikłań- r _a~__.:._._:~ .
vuawmW na). '
294 Obecnie w przypadku choroby wrzodowej więks2~,._ któryś z rodzajów wagotonii może to być wagotomm selektywna z pyloroplastyką albo gastroenterostomią, lub wysoce s~._
na bez wykonywania zabiegów ułatwiających przechodzenie treści pokarmowej. W niektórych sytuacjach, szczególnie w razie krwawienia z wrzodu dwunastnicy, najwłaściwszą metodą okazać się może częściowa gastrektomia. Niektórzy łączą te dwie operacje wykonując wagotonię i antrektomię, daje to najmniejszy stopień nawrotów choroby wrzodowej.
295 Wagotonia wysoce wybiórcza polega na przecięciu gałązek biegnących do komórek ścian żołądka (obniżenie wydzielania kwasu żołądkowego) z oszczędzeniem gałązek biegnących do dna żołądka (utrzymanie funkcji motorycznej żołądka). Stąd nie ma potrzeby wykonania pyloroplastyki lub gastroenterostomii, wykonywanych normalnie przy wagotonii całkowitej i selektywnej, które wywołują porażenie żołądka.
296 Głównymi odległymi powikłaniami są nawrót wrzodu i biegunka, które występują częściej po wagotonii niż gastrektomii; natomiast zespół poposiłkowy (dumping syndrom), niedokrwistość, wymioty żółciowe i rak żołądka występują częściej po gastrektomii niż wagotonii.
Trzustka
297 Trzustka zaopatrywana jest przez nerwy układu nerwowego autonomicznego, zarówno współczulne jak przywspółczulne, które wychodzą ze splotu trzewnego otaczającego miejsce wyjścia pnia trzewnego. Nabiera to znaczenia klinicznego u chorych z rakiem trzustki, u których w celu ulżenia bólom, można zniszczyć komórki splotu trzewnego dokonując przezskórnego wstrzyknięcia alkoholu (ub fenolu.
298 Głównymi stymulatorami czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki są hormony sekretyna i cholecysto-pankreozymina. Uwalniane są przez błonę śluzową dwunastnicy i górną część jelita cienkiego do krwi w dorzeczu żyły wrotnej, w chwili kiedy żołądek opuszczają wstępne produkty trawienia zmieszane z kwasem żołądkowym. Sekretyna powoduje wydzielanie do soku trzustkowego wody i elektrolitów, natomiast CCK-PZ wydzielanie enzymów. Kiedy opróżnianie żołądka kończy się, zmniejsza się napór hormonów na trzustkę i wydzielanie trzustkowe ustaje.
116 117
~~~~i'~ 299 podczas gdy klasyczna biada zmniejszenie masy ciała, żółtaczka i b(>I 304 Chory z przewlekłym zapaleniem trzustki wymaga bogatubiałkowej i huga-
~
- pojawić się może w każdym przypadku raka trzustki, lu żółtaczka wystąpi tokalorycznej diety uraz musi zaprzestać picia alkoholu. l)alsze
leczenie
częściej wtedy, kiedy nowotwór umiejscawia się w głowie trzustki, hól zależy od objawów -- w przypadku zespołu złego wchłaniania można
natomiast częstszy jest przy uszkodzeniu trzonu i ogona. Zmiany w głowic stosować tabletki z enzymami trzustkowymi, cukrzycę leczy się zgodnie
wciągają na ogół przewód żółciowy, tak że w 80% żółtaczka jest widoczna już. z przyjętymi zasadami. Jeśli głównym problemem jest ból albo żółtaczka,
w czasie pierwszej wizyty u lekarza; przy zmianach odleglejszych od głowy należy rozważyć wykonanie zabiegu operacyjnego. Należy wykonać endo-
, , ~ ,. , ~ ,._: . , . . . ~.... . ,-
żółtaczka rozmja się uupicm wicuy, mcuy uuju~.,c uv Erzcra.u.~,w :." s~uyuw~ cuoiangiopankreatograłię wsteczną (t;KCP) w celu zbadania stanu
wątroby. W przypadkach zmian w głowie trzustki ból jest rzadki przy anatomicznego chorej trzustki i stanu dróg żółciowych. Zabieg operacyjny
pierwszej wizycie, bowiem wcześniej rozwija się żółtaczka, która prowadzi du ma na celu dekompresję zatkanego przewodu trzustkowego, co osiąga się
szybszego zgłoszenia się w porównaniu z pacjentem z nowotworem trzonu drogą resekcji dystalnej i drenażu do jelita cienkiego albo podłużnej
i ogona, który często do czasu pierwszej wizyty zdążył rozprzestrzenić się na , pankreatojejunostomii.
tylnej ścianie żołądka. 305 Jest to niewielki zbiornik soku trzustkowego i wysięku zapalnego, który
300 Do pozabrzusznych objawów, które towarzyszyć mogą rakowi trzustki, występuje u niektórych pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki; może
a które pojawiają się z różną częstością, należą: objawy zajęcia węzłów być przyczyną wyniszczenia i stałego uczucia niewygody; jego otoczkę
nadobojczykowych; zakrzepica żył głębokich; wędrujące zapalenie żył stanowi nie nabłonek, lecz tkanka zapalna i włóknista stąd nazwa "torbiel
(tromńophlebitis migrans), w którym zakrzepica pojawia się wielokrotnie rzekoma". Obecność torbieli rzekomej można podejrzewać na podstawie
w różnych miejscach na obwodzie; rogowacenie czarne (acanthosi.s nig- wywiadów i guza w nadbrzuszu, a potwierdzenie uzyskuje się zwykle
ricans), czyli ciemne, wystające zmiany skórne, zwykle w dołach pachowych; badaniem ultrasonograficznym. Niektóre torbiele rzekome rozchodzą się
zaburzenia psychiczne, które mogą nawet wyprzedzać objawy somatyczne. samoistnie, ale większe, dające objawy, wymagają postępowania operacyj-
301 Jak w przypadku każdego guza nowotworowego dowód nogo. Do torbieli dochodzi się poprzez żołądek, wykonując szeroki otwór
Czasem można
. w jeg~> tylnej ścianie -- cystugastruslomię. Zawartość torbieli rzedosta e si
od możliwości zdobycia tkanki do badania. W przypadku guza p
zależ d
ż
y o
trzustki próbki cytologiczne można uzyskać albo za pomocą endoskopii, ołądka, a otwór w ścianie żołądka ulega następnie samoistnemu
zamknięciu.
albo zbiera c sok trzustkow albo dro as irac i i łowe rzezskórne
Ją Y~ gą P J g J P J
pod kontrolą ultrasonografu. Inne metody diagnostyczne, łącznie z róż-
nymi technikami radiologicznymi, mogą to rozpoznanie jedynie suge- Wątroba
rować.
I Rak trzustki leczy się najgorzej ze wszystkich nowotworów leżących we 306 Linia dzieląca "czynnościowe" płaty wątroby biegnie wzdłuż pionowej
302
wnętrzu jamy brzusznej. Tylko rzadko zmiana jest dostatecznie mała, aby płaszczyzny, która od przodu przechodzi przez łoże pęcherzyka żółciowego,
I usprawiedliwić radykalną operację (nie większa niż na 2 cm i ograniczona a od tyłu przez żyłę główną dolną: podział ten różni się od dawnego
i tylko od trzustki), ale i wtedy wskaźnik pięcioletniego przeżycia jest anatomicznego, w którym linia dzieląca płaty znajduje się bardziej w lewo,
, niewielki. Wszyscy pozostali pacjenci muszą być leczeni paliatywnie. Wcho- w płaszczyźnie więzadła sierpowatego (liKamentum Julcijurme). Podział
dzi tu w grę zespolenie omijające (by-pass) w przypadku niedrożności dróg czynnościowy ważny jest podczas resekcji płata wątroby, bowiem płaszczyz-
żółciowych lub dwunastnicy i blokada splotu trzewnego w ramach walki na podziału odgranicza dorzecza prawej i lewej tętnicy wątrobowej, należy
I ' z bólem. więc trzymać się jej w celu uniknięcia znaczniejszego krwawienia.
303 Określenia tego powinniśmy używać tylko u chorych z bólami pochodzenia 307 Podczas rutynowego podejścia bocznego, jeśli pacjent nie wykonał pełnego
trzustkowgo i objawami niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, wydechu, może dojść do nakłucia łuca. P cherz k żółciow y
p ę y y, struktur na
u których stwierdzono ponadto radiologicznie lub w czasie operacji, że wolnym brzegu sieci mniejszej, dwunastnica, zgięcie wątrobowe jelita
i zmiany chorobowe umiejscowione są w trzustce. Przewlekłe zapalenie grubego - wszystko to może ulec uszkodzeniu przy zbyt głębokim
trzustki może być powikłane nawracającymi epizodami ostrego zapalenia wprowadzeniu igły, szczególnie przy nakłuciu od przodu. Uszkodzić można
' trzustki. Istotę zmian patologicznych stanowi postępujący, nieodwracalny również nerkę.
proces zapalny spowodowany alkoholem lub kamicą żółciową. Dochodzi 308 Przerzuty do wątroby można podejrzewać na podstawie badania klinicz-
' zwykle do zatkania, a następnie rozszerzenia i zwłóknienia mniejszych nego, kiedy wątroba jest powiększona i nierówna; można je zobaczyć
przewodów. Proces ten rozprzestrzenia się zajmując następnie duże przewo- w czasie operacji, można je wykryć za pomocą badania ultrasonogra-
dY. ficznego, scyntygrafii izotopowej lub tomografii komputerowej, ale dowodu
118 ll9
dostarczyć może jedynie badanie histologiczne materiału pobranego w czasie biopsji igłowej lub w trakcie operacji. Odchylenia w badaniach krwi, szczególnie podwyższone stężenia fosfatazy alkalicznej i bilirubiny są wskaźnikami późnymi, pojawiają się bowiem wtedy, kiedy doszło już do masywnego wyparcia tkanki wątrobowej przez tkankę nowotworową.
'_~f19 W niekt~rvch nrwnadkach możliwe fiest usuniecie noiedvnczvch orzerzutów_ natomiastJprzerzuty dające dolegliwości można leczyć paliatywnie. Resekcji leczniczej można spróbować w przypadku przerzutów na obwodzie i to tylko wtedy, kiedy badania sugerują, że proces chorobowy ogranicza się do jednego płata; w przypadku tym można usunąć brzeg, a nawet cały płat wątroby. Nie ma szans na wyleczenie w przypadku innego umiejscowienia ogniska. Ulgę w bólach spowodowanych przerzutami do któregokolwiek miejsca może czasem przynieść radiolog dokonując embolizacji przez cewnik dotętniczy.
310 Najpospolitszą przyczyną jest marskość wątroby, szczególnie wywołana alkoholem lub zapaleniem wątroby typu B. Gdzie indziej bardzo ważnymi czynnikami są zanieczyszczenia pożywienia atlatoksyną w Południowej
II' Afryce albo zakażenie motylicą wątrobową na Dalekim Wschodzie.
3l 1 Zakażenie bąblowcem, czyli Gchinococcus grunulo.ou.o. Pasożyt dostaje się du ludzkiego organizmu drogą analno-oralną od psów, które po zjedzeniu odpadków owczych zainfekowanych przez Echinocoocus, wydalają jajeczka z kałem. Pasożyty przedostają się przez układ żyły wrotnej do wątroby, gdzie formują cysty, w których wnętrzu dochodzi do rozmnożenia mniejszych cyst potomnych.
3l2 Amebiaza. Spowodowana jest ona przez pierwotniaka Entamoebu hi.stolyticu i jest chorobą jelita grubego; czasem pierwotniaki dochodzą do wątroby tworząc ropień. Leczenie ropnia polega zwykle na połączeniu aspiracji z doustnym podawaniem metronidazolu lub tynidazolu, chociaż czasem konieczne jest otwarte sączkowanie lub użycie starych leków, szczególnie emetyny.
313 Ropnie wątroby w Wielkiej Brytanii prawie zawsze spowodowane są bakteriami ropotwórczymi i najczęściej pojawiają się u pacjentów z chorobą dróg żółciowych, z nowotworem lub stanem zapalnym, takim jak zapalenie uchyłku.
314 Na leczenie jednokomorowego ropnia wątroby składają się dwa zasadnicze elementy: sączkowanie i odpowiednio dobrane antybiotyki. Drenowanie ropnia wykonać można albo w formie zamkniętej aspiracji przez rurkę, którą wprowadzamy pod kontrolą ultrasonografu lub tomografu komputerowego, albo wykonując zabieg operacyjny. Początkowo podajemy kombinację antybiotyków o szerokim zakresie działania, takich jak tobramycyna, ampicylina i metronidazol, które stosujemy do chwili uzyskania wyników badania bakteriologicznego ropy, co umożliwi leczenie bardziej swoiste.
31 S Żylaki przełyku są cienkościennymi żyłami w warstwie pudśluzówkuwej, które pojawiają się u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym tworząc nieprawidłowe połączenia wrotno-systemowe, przez które to połączenia układ żyły wrotnej ulega odburczeniu do żył dużego krążenia. Ich znaczenie kliniczne polega na skłonności do pękania, co wywołuje gwałtowne krwawienia.
Drogi żółciowe
316 W największym niebezpieczeństwie znajdują się zewnętrzne przewody żó łciowe i zaopatrujące wątrobę naczynia krwionośne. Do uszkodzenia może dojść wtedy, kiedy struktury te nie zostały w czasie operacji dostatecznie uwidocznione, zwykle z powodu budowy pacjenta, złego oświetlenia i nieodpowiedniego asystenta. Kiedy pojawi się niespodziewane krwawienie, próby zatrzymania go na ślepo mogą doprowadzić do przypadkowego uszkodzenia przewodu żółciowego. Rzadziej istnienie wad anatomicznych może doprowadzić do pomyłkowego podwiązania i odcięcia ważnych życiowo przewodów i naczyń.
317 Dystalny odcinek przewodu żółciowego wspólnego opuszcza trzustkę i wchodzi do dwunastnicy przez brodawkę większą dwunastnicy (Vatcra), zwykle w części zstępującej dwunastnicy. Przewód żółciowy w momencie przechodzenia przez ścianę dwunastnicy otoczony jest mankietem mięśni o różnej długości, czyli zwieraczem bańki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego). Przewód trzustkowy u około 75"/" osób wchodzi do dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego przez zwieracz Oddicgo, u pozostałych wchodzi do przewodu żółciowego wspólnego ponad zwieraczem albo wchodzi do dwunastnicy osobno.
318 Unikalną cechą żółci jest to, że będąc wydzieliną egzokrynną, odgrywającą rolę w trawieniu, decyduje o większości procesów wydalania. Rolę trawienną odgrywają kwasy żółciowe i fosfolipidy, tworzące micelle, czyli skupiska gotowych w tej formie do zaabsorbowania, nierozpuszczalnych w wodzie tłuszczów pokarmowych - - ponadto kwasy tłuszczowe aktywują lipazę trzustkową. Żółć zawiera wydaloną bilirubinę i cholesterol, ten ostatni utrzymywany jest w roztworze w formie micelii z kwasami żółciowymi i fosfolipidami.
319 Wydaje się, że większość kamieni żółciowych powstaje z powodu wzajemnych zmian w proporcjach między kwasami żółciowymi, fosfolipidami i cholesterolem. Ten ostatni, nierozpuszczalny w wodzie, utrzymuje się w roztworze w agregatach z pozostałymi dwoma składnikami, a więc wzrost zawartości cholesterolu lub zmniejszenie zawartości kwasów tłuszczowych powoduje formowanie się mikrokryształów cholesterolu, a później kamieni żółciowych. Wzrost zawartości cholesterolu następuje u osób pobierających pigułki antykoncepcyjne lub klofibrat, może także zależeć od stosowania
120 121
wysoko oczyszczonej diety w krajach zachodnich. Stężenie kwasów tłuszczowych może ulec zmniejszeniu u pacjentów z nieprawidłowyni krąi.enicm jelitowo-wątrobowym, jak to się dzieje w chorobie C'.rohna lub w przetoce jelita cienkiego. Kamienie z barwników żółciowych często występują u chorych cierpiących na przewlekły proces hemolityczny (u których wydzielanie barwników żółciowych jest nadmierne), na przykład w niedokrwistości sierpowatej.
320 Kamienie żółciowe występują najczęściej u matek, które są w średnim wieku i mają nadwagę. Pacjentka uskarża się typowo na uczucie pełności po jedzeniu, które czasem wzmaga się aż do bólu umiejscowionego w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu, często z promieniowaniem do prawej okolicy łopatkowej. Dolegliwości mogą być szczególnie dotkliwe po pokarmach tłustych luh smażonych. Jeśli u pacjentów takich udowodniono obecność kamieni żółciowych, mówi się, że cierpią z powodu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żó łciowego.
321 Kamienie żółciowe, oprócz przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, powodują ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego kolkę wątrobową lub żółtaczkę mechaniczną. Znacznie rzadziej dają o sobie znać jako przyczyna ropniaka pęcherzyka żółciowego, wstępującego zapalenia dróg źółciowych albo niedrożności jelit.
322 U większości pacjentów o rozpoznaniu decyduje cholecystografia doustna. Badanie to zajmuje dwa dni. Pierwszego dnia wykonuje się zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, wieczorem pacjent łyka tabletki zawierające związek jodowy, a następnego dnia, kiedy środek cieniujący uległ zagęszczeniu w pęcherzyku żółciowym (o ile pęcherzyk zachował swą funkcję) wykonuje się następne zdjęcia. Prostsze jest badanie ultrasonograficzne. Nie tylko, że wykazuje obecność kamieni w pęcherzyku, ale także dostarcza informacji o przewodzie żółciowym i trzustce, w dodatku można je wykonywać u pacjentów z żółtaczką. Jednak nie zawsze można polegać na nim w pełni, ponieważ częściej zdarzają się tu błędy w interpretacji. Innym badaniem, które wykonuje się czasem w przypadkach ostrych lub przebiegających z żółtaczką, jest badanie scyntygraficzne z użyciem HIDA (kwas iminodiooctowy). Polega ono na podaniu izotopu dożylnie. Znakowana związkiem promieniotwórczym substancja wydziela się szybko do żółci dając obraz dróg żółciowych -- "nieobecność" pęcherzyka żółciowego zaczynająca się od przewodu żółciowego sugeruje zatkanie przewodu pęcherzykowego.
323 Cholecystektomia leczy pacjentów z kolką wątrobową, natomiast pacjenci z "przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego" (uczucie pełności po jedzeniu, nietolerancja tłustych pokarmów itp.), mimo że zabiegiem oszczędzono im późniejszych powikłań kamicy żółciowej, nadal uskarżać się mogą na znajome dolegliwości dyspeptyczne -- stanowią więc tę grupę, której cholecystektomia pomaga najmniej.
324 Po uwidocznieniu pęcherzyka za pomocą cięcia w linii przyśrodkowej lub cięcia podżebrowego i po zbadaniu całej zawartości jamy brzusznej, preparując dokładnie uwidocznia się trójkąt C'alota, przede wszystkim przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową. Tętnicę pęcherzykową podwiązuje się i odcina, następnie zakłada się kaniulę do przewodu pęcherzykowego w celu wykonania śródoperacyjnej cholangiografii; w ten sposób, po sprawdzeniu stosunków anatomicznych i po wykluczeniu obecności kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym, podwiązuje się i odcina przewód pęcherzykowy i odpreparowuje pęcherzyk żółciowy od dołu pęcherzykowego. 1'o przeprowadzeniu dokładnej hemostazy umieszcza się dren w przestrzeni podwątrobowej i brzuch zamyka się.
325 Jest to badanie radiologiczne, które umożliwia sprawdzenie anatomii dróg żółciowych przed dokonaniem odcięcia przypuszczalnego przewodu pęcherzykowego oraz umożliwia wykrycie patologii przewodu wątrobowego wspólnego, jak na przykład jego poszerzenie lub obecności kamieni przewodowych. Srodek cieniujący wstrzykuje się przez małą kaniulę do przewodu pęcherzykowego i po kolejnych wstrzyknięciach wywołuje się trzy zdjęcia rentgenowskie; klisze umieszczone są w kasecie pod pacjentem. Cholangiografie śródoperacyjna stanowi o wiele pewniejszą podstawę do decyzji eksploracji przewodu żółc.iuwegu niż same dane kliniczne i badanie palpacyjne, tym samym redukuje liczbę bezproduktywnych eksploracji i zmniejsza liczbę powikłań.
;.
326 U niektórych pacjentów można usunąć kamienie rozpuszczając je. Do rozpuszczenia kamieni cholesterolowych można doprowadzić długotrwałym doustnym podawaniem kwasu żółciowego i kwasu chenodezoksycholowego. Leczenie to ma jednak swoje wady - jego warunkiem jest czynnościowa sprawność pęcherzyka; kamienie, sądząc po zdjęciu rentgenowskim, nic powinny zawierać wapnia i powinny być małe; pacjent nic może być młodą kobietą z prawdopodobieństwem zajścia w ciążę, nie powinien mieć chorej wątroby ani cierpieć z powodu częstych ataków kolki wątrobowej. Poza wszystkim istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu kamieni po zaprzestaniu leczenia.
327 Określenie to oznacza żółtaczkę spowodowaną mechanicznym zamknięciem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Najpospolitszymi przyczynami żółtaczki mechanicznej są kamienie w przewodzie żółciowym i rak głowy trzustki. Rzadszymi przyczynami są: rak brodawki większej dwunastnicy (Vatera) lub przewodu żółciowego, nabyte zwężenie przewodu po przebytej operacji, stwardnieniowe zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki i robaczyca przewodu żółciowego. Bardzo ważne jest odróżnienie żółtaczki spowodowanej jedną z tych "chirurgicznych" przyczyn od żółtaczki "cholestatycznej" (spowodowanej zatkaniem drobnego przewodu wewnątrzwątrobowego w wyniku reakcji na leki, zapalenia wątroby lub marskości wątroby, mającej wiele klinicznych i biochemicznych cech świadczących
122 ~ ' 123
o zahamowaniu odpływu żółci), w przebiegu której operacja byłaby absolutnie niewłaściwa.
328 Prawdopodobnie jest to wynik odkładania kwasów żółciowych w skórze. Oprócz konwencjonalnego leczenia przeciwświądowego można stosować cholestyraminę, która może pomóc zwiększyć utratę kwasć>w żółciowych ze SLOICem.
329 W żółtaczce mechanicznej typowym odchyleniem w wynikach prć>b wątrobowych (obok wzrostu stężenia bilirubiny) jest wyraźny wzrost fosfatazy alkalicznej przy znacznie mniejszym wzroście stężenia wewnątrzkomórkowych enzymów wątrobowych. Jednakże biochemicznie "mechaniczną" żółtaczkę widzimy także u pacjentów z choleslazą wewnątrzwątrobową spowodowaną przyczynami internistycznymi, dlatego same próby biochemiczne nie wystarczają do rozpoznania pozawątrobowego zahamowania odpływu żółci.
330 Jest to badanie radiologiczne polegające na wstrzyknięciu środka cieniującego do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W znieczuleniu miejscowym wprowadza się igłę przez skórę aż do chwili uzyskania żółci, co wskazuje na to, że koniec igły znajduje się w wewnątrzwątrobowym przewodzie i.ć>Iciowym. Prawidłowe umieszczenie igły potwierdza zdjęcie wykonane po wstrzyknięciu środka cieniującego, wtedy wprowadza się wzdłuż igły miękką kaniulę. Teraz wstrzykuje się więcej środka cieniującego dla uwidocznienia przewodów żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych. Jeśli badanie ultrasonograficzne i cholangiopankreatografia wsteczna nie są możliwe do wykonania, metoda ta jest użyteczna dla stwierdzenia obecności zewnąlrzwątrobowej przeszkody mechanicznej jako przyczyny żółtaczki, co ułatwia postępowanie przedoperacyjne. Jest to metoda szczególnie pomocna w potencjalnie skomplikowanych przypadkach operacyjnych, takich jak jalrugenne zwężenie przewodu i rak przewodu żółciowego, gdzie wypreparowywanie jest trudne i wykonanie śródoperacyjnego badania radiologicznego może być bardzo utrudnione.
33l Termin ten odnosi się do niewydolności nerek, która rozwinęła się u pacjenta operowanego z powodu żółtaczki mechanicznej. Nie jest jasna dokładna przyczyna tego zespołu, ale wydaje się, że kanaliki nerkowe są szczególnie wrażliwe na niedokrwienie przy istniejącej hiperbilirubinemii i endotoksemii spowodowanej złą funkcją układu siateczkowo-śródbłonkowego chorej wątroby. Zapobieganie polega na utrzymaniu prawidłowej diurezy w czasie operacji, do czego służą odpowiednie dawki płynów i infuzje mannitolu.
332 Dren "T" (dren Kehra) jest urządzeniem, które stosuje się po wykonaniu eksploracji przewodu żółciowego wspólnego; składa się z miękkiej, gumowej rurki w kształcie litery "T", której ramię poprzeczne jest umie~czone w przewodzie a ramię pionowe wyprowadzone przez skórę na zewnątrz
cięciem sztyletowym. Rurkę w I<>rmie drenu połączonego z workiem pOlOStawla Slę na okres dziesięciu doi pu operacji; jeśli w dyslalnym odcinku przewodu żółciowego pozostał kamień, odbarezające działanie rurki zapobiega przeciekaniu żółci do otrzewnej. Po 10 dniach wykonuje się chulangiogram przez dren "T" w celu wykluczenia obecności zalegającego kamienia; jeśli nic nie budzi zastrzeżeń rurkę zaciska się na 24 godziny i następnie pu prJSlii wyiąga się. v`' ukrcalc puupelilCyjlly111 WykS'l.LafC1 Slę QrOga O(7ptyWU
wzdłuż długiego ramienia rurki, którą to drogą wydostanie się bez trudności na powierzchnię każdy przelotny wyciek żółci pojawiający się po usunięciu drenu.
333 Współcześnie wybiera się postępowanie nieoperacyjne. Mały kamień w odcinku dystalnym często przechodzi samoistnie, inne można czasem wypłukać wstrzykując fizjologiczny roztwór NaCI do drenu "T" albo rozpuszczać stosując wolny wlew kwasu żółciowego lub heparyny. Jeśli te proste środki nie pomogą, dren "T" pozostawia się jeszcze na okres 6 tygodni, aby doprowadzić do uformowania się wzdłuż niego dobrze ukształtowanej drogi, przez którą wprowadzając sterowany u;wnik i koszyczek można usunąć większość kamieni.
334 Wodniak pęcherzyka pojawia się w wyniku rozpychania pęcherzyka przez śluz; dochodzi do lego wtedy, kiedy w przewodzie pęcherzykowym lub kieszonce pęcherzyka żółciowego (łiarlmana) zaklinowuje się kamień żółciowy, który nie pozwala na przedostawanie się żcSłci do pęcherzyka ani na wydostawanie się śluzu z pęcherzyka. Jeśli nie dołączy się do lego zakażenie prowadzące do powstania ropniaka, błona śluzowa pęcherzyka żółciowego zresorbuje sole żółciowe i barwniki żółciowe, które dostaną się do krwi, zastępując je śluzem. Pęcherzyk żółciowy może ulec znacznemu rozdęciu i będzie wyczuwalny poniżej prawego łuku żebrowego.
335 Zwężenia przewodu żółciowego mogą być łagodne i złośliwe. Ponad 90/. łagodnych zwężeń występuje po operacjach na drogach żółciowych, podczas kiedy pozostałe są następstwem innych operacji w górnej części jamy brzusznej albo następstwem przewlekłego zapalenia trzustki lub stwardniałego zapalenia dróg żółciowych. Rak przewodu żółciowego występuje rzadko.
336 Chociaż jest chorobą rzadką, to jednak wśród najczęstszych chorób nowotworowych przewodu pokarmowego zajmuje piątą pozycję: pojawia się najczęściej w skojarzeniu z kamicą żółciową. Szerzy się miejscowo przechodząc na wątrobę i inne otaczające narządy oraz przedostając się do miejscowych węzłów chłonnych. Rozpoznanie stawia się najczęściej dopiero po cholecystektomii wykonanej z powodu kamicy żółciowej; zazwyczaj guz nie nadaje się do usunięcia, rokowanie jest więc złe- 80% pacjentów umiera w okresie do roku, przeżycie pięcioletnie zdarza się w mniej niż 5% przypadków.
124 125
Śledziona
337 Na szczególne niebezpieczeństwo narażone są trzustka, żołądek i przepona. Ogon trzustki leźy przy wnęce śledziony i można go uszkodzić podczas podwiązywania tętnicy lub żyły; żołądek można uchwycić w czasie podwiązywania górnych gałęzi tętnicy śledzionowej, które zaopatrują górną
., , ~ .- __., . _ , CZęSC JCge krGywtZIly WlękSl.CJ; W plzypaeKU mcuy tW epiiiia pi~yc~a uv tylnej powierzchni śledziony, można ją przedziurawić podczas wstępne) separacji. Do innych struktur anatomicznych, które mogą ulec uszkodzeniu należy lewa nerka i lewe nadnercze oraz zagięcie śledzionowe okrężnicy.
338 O tym, że wyczuwalnym guzem w jamie brzusznej jest powiększona śledziona stwierdzamy: po pierwsze, że jest przy obmacywaniu gładka, ma niewyraźną dolną granicę, może być z wrębem, a granica górna jest niedostępna; po drugie, że przesuwa się ku dołowi w czasie wdechu; po trzecie daje stłumienie przy opukiwaniu. Kilku z tych cech można się nie doszukać, kiedy śledziona jest bardzo powiększona sięgając aż do miednicy.
339 Najczęstszymi przyczynami splenomegalii są w Wielkiej Brytanii choroby mieloproliferacyjne, szczególnie białaczka szpikowa i choroba Hodgkina, nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości wątroby, plamica małopłytkowa i sferocyloza.
340 Splenektomii dokonuje się zwykle po urazie śledziony, na pewnym etapie leczenia choroby Hodgkina oraz traktując ją jako metodę leczenia niektórych chorób krwi, takich jak plamica małopłytkowa i sferocytoza, ponadto w leczeniu hipersplenizmu występującego w białaczce i w marskości wątroby.
341 Do wczesnych powikłań splenektomii zalicza się krwawienie z szypułki śledziony i z jej łoża, zakrzepicę żylną w wyniku znacznego wzrostu liczby płytek, do którego może dojść do splenektomii oraz powstanie przetoki w następstwie uszkodzenia trzustki, żołądka lub jelita grubego. Do ważnych późnych powikłań należy uogólniona posocznica, szczególnie u małych dzieci.
342 Małe śledziony dodatkowe, często o średnicy jednego do dwóch centymetrów, zwykle usytuowane są we wnęce śledziony, w więzadle żołądkowo-śledzionowym lub w sieci większej. Znaczenie mają jedynie wtedy, kiedy splenektomia traktowana jest jako metoda leczenia choroby krwi - - w tym wypadku zawsze należy szukać śledzion dodatkowych, ponieważ pozostawione mogą wzrastać prowadząc do nawrotu choroby podstawowej.
Jelito cienkie
343 Jelito cienkie zaopatrywane jest przez tętnicę krezkową górną. Po odejściu od aorty poza trzustką biegnie ku dołowi między wyrostkiem haczykowatym
i szyją trzustki, przekracza trzecią część dwunastnicy i wchodzi w podstawę krezki jelita cienkiego. Tam biegnie ku dołowi i w prawo, w kierunku końca krezki, około 6 cm przyśrodkowe od zastawki krętniczo-okrężniczej, po drodze przekraczając żyłę główną dolną, mięsień lędźwiowy prawy i prawy moczowód.
344 Jelito końcowe jest miejscem, gdzie ulega absorpcji kompleks czynnik wewnętrzny - witamina B,2 i następuje reabsorpcja soli żółciowych; sUtd biorą się dwa zasadnicze następstwa po jego usunięciu - pierwsze to możliwość rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej, kiedy zmniejszeniu ulegną zapasy witaminy B,z, drugie to zmniejszenie puli kwasów żółciowych mogące prowadzić do biegunek.
345 U większości pacjentów z chorobą Crohna zlokalizowaną w jelicie cicnklm początkowo pojawiają się biegunki, kolkowe bóle brzucha, osłabienie i utrata masy ciała. W czasie badania stwierdzić można lekką gorączkę w 30% przypadków wyczuwa się guz, zwykle umiejscawiający się w prawym dole biodrowym. Około 10% pacjentów będzie miało chorobę odbytu - przetokę lub rozpadlinę -- nawet wtedy, kiedy nie będzie innych dowodów na zajęcia jelita grubego.
346 Najważniejszą pozabrzuszną manifestacją choroby Crohna jest zakażenie ukułuudbytnicze - -może ono przybrać formę rozpadliny odbytu (mogą hyc liczne, z zaczerwienioną, obrzękłą wokół skórą) albo przetoki, często skomplikowanej z towarzyszącymi jamistościami. Innymi przejawami choroby Crohna bywają pleśniawkowe owrzodzenia jamy ustnej, zapalenia wielostawowe i rumień guzowaty.
347 W chorobie Cruhna pasaż jelita cienkiego ukaże kilka charakterystycznych cech. Po pierwsze zmieniony będzie jeden lub kilka odcinków jelita, zwykle w dystalnym odcinku jelita cienkiego - jeśli jest ich więcej, nazywane są zmianami skaczącymi. Zmieniony fragment ma wąskie, nierówne światło z pogrubiałą ścianą, która trzyma w oddali inne pętle jelitowe, tak że zmieniony odcinek jakby odstaje objaw sznurka Kantora. Zwykle widoczne są owrzodzenia błony śluzowej, mogą też być widoczne przetoki du innych części jelita cienkiego lub do jelita grubego, pęcherza i sporadycznie do skf>ry.
348 W chorobie Crohna zabieg operacyjny wykonuje się w kilku przypadkach: po pierwsze u pacjentów, którzy nie wykazują poprawy po leczeniu zachowawczym, to znaczy czują się źle, mają niedowagę, niedokrwistość, poczucie dyskomfortu; po drugie przy powikłaniach, a szczególnie w razie wystąpienia niedrożności, wytworzenia się przetoki i ropnia; w końcu operacja jest niezbędna dla opanowania pozabrzusznych objawów choroby - wycięcie chorego jelita przynosi tu bowiem poprawę.
349 Widoczną w czasie operacji cechą charakterystyczną dla choroby Crohna jest obecność sztywnych, pozaciąganych segmentów jelita cienkiego - tzw. wąż ogrodniczy - z pogrubiałą krezką, która zawiera powiększone węzły
126 ! 127
chłonne. Tłuszcz krezki może zachodzić na jelito nieprawidłowo daleko. Mogą wystąpić oznaki ścisłego przylegania zmienionych udcinkówjelita <1u pozostałych pętli, co sugeruje tworzenie się przetok.
350 Mamy cztery drogi, którymi uchyłek jelita krętego (Meckela) doprowadzić może do ostrego stanu: może ulec ostremu zapaleniu (Meck(l divorticuliti.o), które naśladują dokładnie ostre zapalenie wyrostka robaczkowego; może przylegając do któregokolwiek miejsca w jamie brzusznej wywołać niedrożnośe jelit, co często ma związek z włóknistą wstążką u szczytu uchyłku; może ulec przedziurawieniu, zwykle w miejscu owrzodzenia ektopowej błony śluzowej żołądka; albo może krwawić z ektopowego wrzodu trawiennego.
351 W znacznej większości przypadków niedrożność jelita cienkiego spowodowana jest przepukliną pachwinową albo zrostami pooperacyjnymi. W mniejszości przypadków niedrożność zależy od wielu innych przyczyn, do których należą: skręt wokół wrodzonych pasm łącznotkankowych i wokół pętli jelit tworzących przetoki jelitowej lub żołądkowe-jelitowe; zapalenie wyrostka; guzy jelita cienkiego zarówno pierwotne gruczolaki jak przerzuty raka jajnika lub trzustki, wyjątkowo czerniaka; wreszcie przeróżne, nie mogące się przecisnąć fragmenty w świetle jelita, jak ciała obce, kamienie żółciowe 1 kęsy nie strawionego pok<~rmu; bardzo rzadko niedrożność spowodować mogą przepukliny wewnętrzne.
352 Trzy punkty związane z wykonywaniem ileostomii zasługują na komentarz. Pierwszy to lokalizacja - powinna być z dala od pępka, od kolca biodrowego, od blizn i od miejsca noszenia paska, tak aby urządzenie mogło dobrze pasować i było wygodne. Drugi to kształt ujścia sztucznego odbytu - zakłada się go tak, aby otwór leżał dobrze w głębi urządzenia, co zapobiega maceracji skóry. Ostatni punkt dotyczy szwu śluzówkowo-skórnego-wczesne ileostomie polegały na zwykłym wyprowadzeniu ujścia jelita przez skórę, ale powierzchnia błony surowiczej często wowczas włókniała i ulegała zaciągnięciom, co prowadziło do podostrych niedrożności. Zwykle wywinięcie jelita i przyszycie błony śluzowej do brzegu skóry w dużym stopniu przezwyciężyło powikłania mechaniczne. Ileostomia nigdy nie może być przyjemna, ale niektórzy pacjenci znoszą ją lepiej od innych. Przy sztucznym odbycie z jelita krętego istnieje tendencja do wydalania płynnego stolca przez cały dzień i do nadmiernych reakcji po błędach pokarmowych. lleostomia wymaga systematycznych i uważnych zabiegów higienicznych dla zapobiegania maceracji skóry. Nie powinno to jednak uniemożliwić zwykłej aktywności zawodowej i życia towarzyskiego.
Jama otrzewnowa
353 Klinicznie wodobrzusze rozpoznaje się na podstawie wzdęcia brzucha, drżenia wodunkowego i przesuwania się stłumienia. Pierwszy z tych objawów jest niespecyficzny, może bowiem być spowodowany wzdęciem
gazami albo duźym guzem, lakim jak torbiel jajnika.-Drżenie wodunkuwe świadczy u obecności dużej ilości płynu, wywołuje się je przez uderzenie palcem wskazującym po jednej stronie brzucha, osoba asystująca ucisku w tym czasie środek brzucha brzegiem ręki, zapobiegając tym samym przeniesieniu drżenia przez powłoki. To, że płyn jest wolnym płynem w jamie otrzewnowej, a nic płynem w torbieli, stwierdza się za pomocą próby przesuwania stiumiemtt, kiedy to rozkład stłumienia obwodowego i środkowego rezonansu zmienia się, kiedy pacjent obróci się na bok o 45 stopni, tak że powietrze w jelitach ponownie popłynie ku górze. Jeśli wątpliwości pozostają nadal, można wykonać badanie ultrasonograficzne. Głównymi przyczynami wodobrzusza są choroba nowotworowa, nadciśnienie wrotne, spowodowane zwykle marskością, prawokomorowa niewydolność krążenia i zespół nerczycowy.
354 Można dokonać upustu płynu w celu zapewnienia krótkotrwałej ulgi, podając jednocześnie chemioterapeutyki dla zapobieżeniu ponownemu gromadzeniu się płynu. Najlepiej jest to zrobić wprowadzając do miednicy kaniulę do dializy otrzewnowej; upewniwszy się uprzednio, że pęcherz został opróżniony, wprowadzamy kaniulę w znieczuleniu miejscowym w okolicy prawego dołu biodrowego albo w linii białej. Po wypuszczeniu całego płynu, przez kaniulę wstrzykuje-się środek alkilujący Tiotepa w dawce 10 30 mg rozpuszczony w 20 do 60 ml wody do wstrzyknięć; w razie potrzeby można to powtarzać co jeden lub dwa tygodnie.
355 Ropień w miednicy spotyka się raczej u pacjentów, którzy już byli kiedyś leczeni z powodu zakażenia w jamie otrzewnowej. Najważńiejszymi stanami, które dają początek temu procesowi są przedziurawienie wyrostka, przedziurawienie wrzodu trawiennego oraz przedziurawienie uchyłku. Skargami nasuwającymi podejrzenie ropnia są skargi na uczucie niewygody w obrębie miednicy i na biegunkę, natomiast w badaniu fizykalnym stwierdza sil trawiącą gorączkę i wypełnienie jamy Douglasa* ze stwardnieniem przylegającej ściany odbytnicy. Leczenie jest wyczekujące ropień opróżnia się zwykle samoistnie przez przednią ścianę odbytnicy.
356 O ropniu okołowyrostkowym świadczy kilka charakterystycznych cech. Pacjent zgłasza trwające od pięciu czy sześciu dni dolegliwości, które sugerują zapalenie wyrostka. Przedmiotowo stwierdza się bolesny guz w prawym dole biodrowym, ponadto pojawia się zwalniająca gorączka, której mogą towarzyszyć dreszcze. Ważne znaczenie ma odróżnienie ropnia od litego nacieku w zapaleniu wyrostka, a nawet w chorobie ('rohna - ropień leczy się bowiem chirurgicznie, naciek zachowawczo. Ropień okołowyrostkowy powinno się sączkować nie usiłując usunąć wyrostka, chyba że jest to technicznie bardzo łatwe, bowiem próba separacji wyrostka
* U kobiet -- zagłębienie odbytnicze-maciczne, u mężczyzn zagłębienie odbytnicze-pęcherzowe.
IZiŚ 9 ('hirurgiu pytania i-. 129
może doprowadzić du uszkodzenia utaczającego jelita. Usunięcia wyrostka dokonuje się sześć lub osiem tygodni później, po opanowaniu procesu zapalnego.
Jelito grube
357 Jelito grube aż du dystalnej części okrężnicy poprzecznej zaopatrywane jest . , . . . .._ .._ . ..._: . . .. _.....: . . . przez oUgatęzienia rętmcy KrCZKUWeJ gUrllGJ, tu JcSt prace tFuy nyum~a~~
-ukręźniczą, okrężniczą prawą i okrężnlczą środkową. Jelito grube dyslalnie od zagięcia śledzionowego oraz odbytnica zaopatrywane są przez odgałęzienia tętnicy krezkowej dolnej: tętnicę okrężniczą lewą, tętnice esicze i tętnicę odbytniczą górną. W ukrwieniu odbytnicy bierze również udziel tętnica odbytnicza środkowa, która jest gałęzią tętnicy biodrowej wewnętrznej.
35H Głównym powodem jest to, że mięsień podłużny okrężnicy skupiony jest w trzech taśmach okrężnicy, natomiast rozłożony jest równomiernie wokół odbytnicy. Naczynia krwionośne okrężnicy wchodzą w ścianę tego jelita pionowo na brzegach taśm, tworząc potencjalne "kanały" wzdłuż których wywierane przez pewien czas ciśnienie ze światła jelita może wypchnąć błonę śluzową tworząc uchyłki. Naczynia zaopatrujące odbytnicę wchodzą w jej ścianę bardziej skośnie, tak więc ciśnienie światła nie może wyprzeć uchyłków wzdłuż tych naczyń.
359 Uszkodzeniu może ulec prawy moczowód i nerka, prawe naczynia jądrowe lub jajnikowe, dwunastnica i trzustka.
360 Jelito grube absorbuje wodę i elektrolity z treści przechodzącej z jelita krętego i pełni rolę zbiornika treści kałowej do czasu, kiedy względy socjalne pozwolą na wygodne wypróżnienie. Z 800 do 1000 ml wody, która przedostaje się codziennie do jelita grubego, absorpcji ulega całość z wyjątkiem I50 ml. Wypróżnienie kontrolowane jest na drodze skomplikowanego
I mechanizmu czuciowa-ruchowego, w którym świadomość obecności stolca w odbytnicy przekazywana jest przez zakończenia nerwowe w dnie miednicy; kiedy odbytnica ulega rozciągnięciu, zwieracz odbytu rozluźnia się odruchowo, ale może to być zahamowane świadomie, jeśli chwila do defekacji nie jest odpowiednia.
361 SO% wszystkich raków jelita grubego pojawia się w odbytnicy, dalsze 25/. w okrężnicy esowatej, a około 10% w kątnicy. Pozostałe występują dość równomiernie w reszcie jelita.
362 Rak prawostronny przebiega z niedokrwistością i utratą sił, natomiast lewostronny daje objawy postępującej niedrożności pod postacią zmiany rytmu oddawania stolców oraz kurczowych bólów brzucha, wreszcie może dojść do pełnej niedrożności. Różnica ta wynika z tego, że jelito grube po
i stronie prawej jest szersze i przesuwa stolec bardziej płynny niż po stronic lewej (raki prawostronne mogą więc krwawić i powodować spadek sił
"cicho")? Buły lewostronne częściej mają charakter zaciskający w udróż_ pieniu od zmian "kalafiorowatych" rozwijających się zazwyczaj po stronie prawej.
363 Cechami charakterystycznymi są kształt, konsystencja i czasem stosunek do podłoża. Czasem można wyczuć, że zmiana ma kształt uniesionego, nierównego owrzodzenia, tak że pałec unosi się po zaokrąglonym brzegu i wpada do wgłębienia pośrodku. Rak jest bardzo twardy, w odróżnieniu od bardziej miękkich zmian łagodnych. Jeśli rak naciekł ścianę i zajął struktury anatomiczne na zewnątrz od odbytnicy, ma się wrażenie przyrośnięcia, co kontrastuje z ruchomością zdrowej tkanki. Raki odbytnicy usytuowane powyżej granicy dziesięciu centymetrów od brzegu odbytu są zupełnie niemacalne.
364 Należy założyć, że pacjent cierpi na raka, dopóki nie udowodni się, że jest inaczej, chociaż objawy te dawać mogą również inne schorzenia, jak na przykład polipy, gruczolaki kosmkowe, uchyłki i choroba z365 Resekcj366 Jak w większości doszczętnych operacji z powodu raka zmianę pierwotną usuwa się razem z drogami odpływu chłonki z nadzieją usunięcia całej zezłośliwiałej tkanki. Ze względu na to, że węzły chłonne i naczynia chłonne odprowadzające chłonkę z jelita grubego i odbytnicy leżą wzdłuż tętnic zaopatrujących jelito odpowiednie tętnice bada się aż do ich punktów wyjścia, następnie podmązuje i usuwa wraz z zajętym odcinkiem jelita.
367 Jest to klasyfikacja anatomopatologiczna stosowana przy ocenie wycinków operacyjnych. Jak wykazano daje ona najdokładniejszą informację dotyczącą rokowania, którą można osiągnąć w czasie początkowego leczenia. Według klasyfikacji Dukesa stadium A określa rozrost nowotworu do tkanki podśluzówkowej lub mięśnia, ale nie poza nią i bez wciągnięcia węzłów chłonnych, stadium B to przejście guza przez ścianę jelita bez wciągnięcia węzłów, stadium C jest wtedy, kiedy niezależnie od tego, czy rozrost ogranicza się do ściany jelita, czy przechodzi przez nią, wciągnięte są także węzły chłonne. U ponad 90% pacjentów ze stadium A można spodziewać się co najmniej pięcioletniego okresu przeżycia, natomiast dla stadium B i C odpowiednie wartości wynoszą 60 i 30%.
130 9' 131
368 Jest to środek ostrożności, który pozwala na dobre gojenie zespolenia i tym sarnym zapobiega wystąpieniu poważnych konsekwencji jego pęknięcia. Sposobu tego używa się w przypadkach, kiedy zespolenie jest technicznie trudne i stąd mniej pewne niż zwykle, albo kiedy jelito nie zostało zadowalająco przygotowane przed operacją. Kolostomię zamyka się zwykle po sześciu do ośmiu tygodniach od głównego zabiegu, sprawdziwszy
pCZCdICIII ZCJpulellle Ga pomocą W1CWU RVIIlIAJIUWGKu.
369 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, polipowatość rodzinna okrężnicy (zwyrodnienie polipowate wrodzone ---- polipo.sitas intestini cra.ssi hereclitaria) i zwykłe polipy gruczolakuwate. Ryzyko zezłośliwienia jest poważne u tych pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego,- u których zapalenie obejmuje całe jelito i u tych, u których choroba rozwinęła się w młodym wieku. Jeśli obecne są oba te kryteria, ryzyko rozwinięcia się raka w ciągu 25 lat od początku choroby dochodzi do 40/~. U chorych z polipowatością rodzinną, u których błona śluzowa jelita gruhego pokryta jest tysiącami polipów, jeśli nie dokona się zapobiegawczej kolektomii, zawsze dojdzie do nałożenia się procesu nowotworowego. Co do zwykłych polipów, to są dowody na to, że większość raków wywodzi się właśnie z nich, chociaż w swej większości polipy nie ulegają złośliwemu przekształceniu.'
370 Powszechnie uważa się, chociaż nie jest to w żadnym wypadku udowodnione, że problem zaczyna się od małej zawartości włókna w diecie stosowanej w krajach dobrze rozwiniętych. Stolce są o małej objętości, twarde, których przesuwanie jest trudne, co powoduje przerost błony mięśniowej jelita, znaczny wzrost ciśnienia wewnątrz światła i w końcu wypieranie śluzówkowych uchyłków, które wydostają się wzdłuż naczyń przebijających ścianę jelita przy brzegach taśm okrężnicy.
371 Występowanie jest bardzo częste, chociaż bezobjawowe. Można wykazać radiologicznie, że jedna trzecia populacji ma, ją w 60 roku życia, a dwie trzecie w 80 roku życia.
372 Najczęściej choroba uchyłkowi okrężnicy przejawia się nadmierną ilością gazów, uczuciem wzdęcia i wrażeniem niewygody lub bólu w dole brzucha. Oddawanie stolców przebiega różnie, ale często występuje tendencja do oddawania stolców skąpych, w kształcie drobnych kuleczek ("kozie bobki"). Jeśli występuje ból, to przypomina zwykle "kolkę gazową" i umiejscawia się głównie w lewym dole biodrowym. Przypuszczalnie wszystkie te objawy są wynikiem nadmiernej aktywności przerosłej błony mięśniowej jelita grubego.
373 Po pierwsze należy wyjaśnić pacjentowi istotę uchyłkowatości i wskazać potrzebę zwiększenia zawartości resztek pokarmowych w diecie, aby zlikwidować obecne objawy i zapobiec powikłaniom w przyszłości. Następnie należałoby udzielić wskazówek dotyczących diety z dużą zawartością włókien roślinnych i poprosić go o włączenie jej w przyszłości na stałe do codziennego jadłospisu. Wskazówki te dotyczyć będą spożywania otrąb (zmieszanych z produktami zbożowymi przy śniadaniu) i chleba z nie oczyszczonej mąki oraz regularnego jedzenia owoc(>w i jarzyn.
374 Ostre zapalenie uchyłku; ropień okołojelitowy; zapalenie otrzewnej albo kałowe w wyniku pęknięcia uchyłku, albo ropne z powodu pęknięcia ropnia okołojelitowego; krwotok; przetoka; niedrożność. Wszystkie te powikłania powstają z powodu zakażenia albo nadżerki wokół uchyłku. Zakażenie łatwo pojawia się w uchyłkach mających wąską szyjkę, powoduje uogólniony proces zapalny (divericulitis), który w wyjątkowych wypadkach może doprowadzić do zamknięcia światła jelita. Gromadzenie się ropy w okolicy zapalenia prowadzi do wytworzenia się ropnia okołookrężniczego, który może pęknąć albo do otrzewnej, albo do leżącego obok narządu, zwłaszcza du pęcherza, z wytworzeniem przetoki. W końcu nadżarcie szyjki uchyłku może spowodować perforację albo krwawienie z najbliższego naczynia.
375 Nie można tu wykluczyć ważnego rozpoznania raka okrężnicy, ponieważ przerost błony mięśniowej wywołany chorobą uchyłkową okrężnicy może utrudnić wypatrzenie złośliwego zaciągnięcia. Jeśli radiolog i chirurg mają wątpliwości, powinno się wykonać kulunuskupię, jedyne badanie, za pumucą którego można wykluczyć bez wątpliwości zmianę złośliwą.
376 Mamy dwa rodzaje wypadania odbytu częściowe, w którym wystaje jedynie błona śluzowa i całkowite, w którym wypada cała ściana odbytnicy tworząc wgłobienie dystalnego odcinka jelita przez osłabione dno miednicy. Częściowe (śluzó wkuwe) wypadanie odbytu może się zdarzyć w kaiulym wieku, podczas kiedy całkowite wypadanie pojawia się głównie u małych dzieci i starszych kobiet, szczególnie u tych, które od dłuższego czasu musiały znacznie przeć przy oddawaniu stolca.
377 W tej grupie wiekowej jedyną możliwość wyleczenia daje operacja. Metodą najpowszechniejszą i dającą najlepsze rezultaty jest przyszycie odbytnicy wg Ivalona, w czasie którego, stosując podejście brzuszne, odseparowuje się odbytnicę i w zagłębieniu krzyżowym umieszcza się płat gąbki lvalona, do której przyszywa się następnie odbytnicę; dochodzi do zwłóknienia, ktć>rc zapobiega wypadaniu. Inne metody nie są tak zadowalające - wycięcie przednie jest ryzykowniejsze. Natomiast mniejsza operacja Thierscha, w czasie której umieszcza~się wokół odbytu szew druciany lub nylonowy, prowadzi zwykle do zaklinowania kałowego i w końcu do pęknięcia szwu.
378 Powikłania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego można podzielić na miejscowe i układowe. Powikłania miejscowe obejmują megacolon toxicum, przedziurawienie, masywne krwawienie, łagodne zwężenie i raka. Pierwsze dwa wymagają natychmiastowego zabiegu, natomiast samo krwawienie rzadko kończy się operacją. Łagodne zwężenia rozwijają się u około 10`% pacjentów z przewlekłą chorobą i należy je różnicować z rakiem. Zmiany złośliwe pojawiają się przeważnie u pacjentów z procesem zapalnym obejmującym całą okrężnicę, u których choroba trwa długo, i u których pierwszy atak choroby przebiegał w sposób ciężki. Powikłania układowe, w większości niepospolite lub niezbyt częste, obejmują zapalenie stawów, szczególnie zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; choroby skóry, takie jak erythema nndo.sum i pynderma gan~renn.sum; choroby oczu -- iriii.s
132 133
i episcleritis; choroby dróg żółciowych i wątroby, takie jak marskość, twardniejące zapalenie dróg żółciowych i rak przewodu że>iciuwego.
379 Wskazania do chirurgicznego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego dzielimy na nagłe (ratujące życie), pilne i wybiórcze. Wskazania nagłe obejmują pęknięcie, toksyczne rozszerzenie okrężnicy (megncolon toxicuru)
nlCprZCrlx,Wnr nbfte krwąwirnie. 7ahies~ jest pilny w przypadku ostrcęu stanu, który nie reaguje na kilkudniowe, intesnywne leczenie zachowawcze, natomiast operację wybiórczą należy wykonać w raku, w ciężkiej (lysplazJl (grożącej zezłośliwieniem), przy przewlekłym wyniszczeniu lub zahamowaniu wzrostu w czasie pokwitania. Operacja wybiórcza polega najczęściej na proktokolektomii z ileostomią. W sytuacji ratowania życia, albo kiedy odbytnica jest stosunkowo mało zmieniona, można ją pozostawić na miejscu wyprowadzając na zewnątrz bliższy koniec jako przetokę śluzową; później dokonać można zespolenia krętniczo-odbytniczego albo dokonać wycięciu odbytnicy.
380 U ukuło jednej trzeciej pacjentów choroba Crohna dotyczy jelita grubego, umiejscawiając się albo tylko tam, albo w połączeniu z chorobą jelita cienkiego. Kiedy choroba Crohna umiejscowi się w jelicie grubym, daje objawy podobne do objawów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, to jest biegunkę i krwawienia, często z utratą masy ciała i ogólnym osłabieniem. Bardzo często choroba dotyczy odbytu z wytworzeniem rozpadlin, nieraz mnogich, ropni i złożonych przetok.
381 Jak dotychczas najczęstszą przyczyną świeżego krwawienia z odbytu stanowią hemoroidy. Jednakże do większych krwawień dochodzi zwykle przy zmianach w okrężnicy, szczególnie przy chorobie uchyłkowej i w angiodysplazji - wadzie naczyniowej usytuowanej zwykle w prawej połowie okrężnicy.
382 Nie często -- w większości przypadków wystarcza spoczynek w łóżku i podanie krwi. Zabieg operacyjny należy rozważyć, kiedy krwawienie utrzymuje się albo nawraca; badaniem z wyboru będzie arteriograłia wybiórcza, która lokalizując miejsce krwawienia, umożliwia usunięcie właściwego segmentu jelita. Badania radiologiczne z barytem oraz badania endoskopowe rzadko wykazują miejsce czynnego krwawienia, dlatego nie wykonuje się ich często.
383 Polipy jelita grubego mogą dawać te same objawy co rak, czyli krwawienie i wydalanie śluzu. Czasem polipy odbytnicy wypadają przez odbyt, mogą być wówczas wzięte przez pacjenta za hemoroidy. Polipy często bywają mnogie i bezobjawowe, dlatego też wykrycie ich w czasie sigmoidoskopii jest sygnałem do zgadania pozostałego jelita za pomocą wlewu barytowego metodą podwójnego kontrastu i do kolonoskopii.
384 95% polipów okrężnicy i odbytnicy można usunąć bez uciekania się do chirurgii brzusznej. Uszypułowane zmiany w okrężnicy i przysadziste polipy o średnicy o 2,5 cm można usunąć za pomocą kolonoskopu stosując pętlę diatermiczną. Przy usuwaniu zmian większych niż dwucentymetrowe istotną
komplikacją staje się krwawienie, dlatego dla wykonania endoskopii pacjentów należy przyJąc do szpitalu i skrzyżować krew. Zmiany w odhytnicy można usunąć po prostu przez sztywny sigmoidoskop, o ile są pojedyncze, a jeśli są duże i o szerokiej podstawie, wykonuje się wycięcie pudśluzć>wkuwc w znieczuleniu ogólnym.
Odbyt i kanał odbytniczy
385 Zasadnicze znaczenie w utrzymaniu stolca ma mięsień łonuwo-odbytniczy stanowiący najwyższą część zwieracza zewnętrznego. Pozostałą część zwieracza zewnętrznego i wewnętrznego można przeciąć, na przykład w czasie operacji przetoki, i takie rozległe przecięcie może spowodować nietrzymanie gazów albo bardzo luźnych stolców, ale panowanie nad zwykłymi stolcami utrzymuje się dopóty, dopóki mięsień łonowa-odbytniczy pozostanie nie uszkodzony.
38fi Dolna połowa kanału odbytniczego wyścielona jest nabłonkiem płaskim, reszta typową błoną śluzową. Dystalna część pokrytego skórą obszaru zawiera gruczoły odbytnicze i włosy. Przejście między skórą a błona śluzowy znajduje się w linii grzebienia zębatego, który często jest kręty, z wysepkami komórek każdego rodzaju powyżej i poniżej.
387 Guzki krwawnicze pojawiają się głęboko w błonie śluzowej górnej części kanału odbytniczego w tkance naczyniowej, zwykle na pozycji bocznej lewej, tylnej prawej i przedniej prawej (inaczej na godzinach 3, 7 i 1 I ). Czasem głęboko w błonie śluzowej przekraczają grzebień zębaty, lak że ich dolne bieguny pokrywa skóra. Dodatkowo przy brzegu odbytu, pod skórą można odnaleźć pierścień tkanki zawierającej lak zwane żylaki zewnętrzne odbytu, częściej o charakterze opasującym, rzadziej w trzech oddzielonych ohszarach.
388 Objawem najczęstszym jest krwawienie przy defekacji, które zwykle zauważa się najpierw krew na papierze toaletowym. IW innych objawów należy uczucie niewygody po defekacji, świąd odbytu i wypadanie żylaków odbytu wymagające lub nie wymagające ręcznego odprowadzenia. Ból jest objawem rzadkim, chyba że żylaki ulegną zadzierzgnięciu albo współistnieją inne schorzenia, jak na przykład rozpadlina odbytu.
389 Pacjenci, jeśli mają krwawienia, często sami stawiają sobie rorpozname hemoroidów. Lekarz w celu wykluczenia poważniejszych przyczyn krwawień nie powinien nigdy pominąć badania palcem i proktosigmoidoskopii - wymaga to zwykle skierowania do szpitala. O ile objawy i badanie endoskopowe nie wskazują wspólnie na żylaki odbytu jako przyczynę krwawienia, najlepiej będzie wykonać wlew kontrastowy doodbytniczy, szczególnie u pacjentów powyżej czterdziestki -- badanie takie należy koniecznie wykonać w razie zaistnienia takich objawów, jak zmiany rytmu oddawania stolców, stolce śluzowate, bóle brzucha, utrata masy ciała, krew
134 135
lub wolny śluz w odbytnicy. Mówiąc zwięźle, żylaki odbytu są tak częste, że zawsze, kiedy zaistnieją kliniczne podejrzenia, należy energicznie nająć sil wykluczeniem współistniejącej zmiany wyżej w jelicie.
390 istnieją trzy stopnie rozwoju żylaków odbytu - żylaki odbytu pierwszego stopnia dają pewne objawy, zwykle krwawienie, ale nie wypadają; żylaki odbytu drugiego stopnia wypadaja, ale cc~faja się samoistnie: natomiast żylaki trzeciego stopnia wypadają i wymagają ręcznego odprowadzenia. Żylaki pierwszego stopnia najlepiej leczy się wstrzyknięciami środka ubliterujące t~=o oraz zwalczając zaparcie za pomocą diety bogatej we włókna roślinne. Źylaki drugiego stopnia można leczyć stosując leczenie obliterujące, natomiast żylaki trzeciego stopnia albo podwiązuje się, jeśli są niewielkie, albo wycina, szczególnie kiedy są duże i kiedy towarzyszą im wypustki skórne.
39l Pamiętałbym o krwawieniu odczynowym, które może być spowodowane niewielkim sączeńiem z powierzchni cięcia i które powinno zareagować na leczenie zachowawcze, ale może to być również większe krwawienie z pojedynczego naczynia i wymagać wtedy będzie interwencji chirurgicznej. Po sprawdzeniu tętna, ciśnienia i oddechu, i ocenie rozległości zewnętrznego krwawienia uniósłbym łóźko w nogach, co może znieść napór krwi na żylaki, uspokoiłbym pacjenta, stosując jeśli to konieczne środki uspukajająe;c, uraz jeśli krwawienie wydawałoby się poważne, pobrałbym krew na krzyżówkę i podłączył wlew kroplowy. Powiadomiłbym starszych kolegów, kt392 Szczelinę odbytu nazywamy podłużne owrzodzenie, które znajduje się zwykle w linii pośrodkowej tylnej końcowego odcinka kanału odbytniczego. Często, ale nie zawsze, łączy się z zaparciem i kurczem zwieracza. Pacjent zgłasza dolegliwości, które trwają różnie długo, najczęściej jest to ból i krwawienie przy oddawniu stolca, częstokroć ze świądem i obecnością wydzieliny; krwawienie pacjent zauważa zwykle tylko podczas używania papieru toaletowego. W trakcie badania, po delikatnym rozchyleniu pośladków, można dostrzec guzek "wartowniczy" i dolną część szczeliny. Badając delikatnie palcem można wyczuć kurcz zwieracza i zgrubienie wokół szczeliny. Jeśli przeprowadzenie proktoskopii nie będzie zbyt bolesne, to w czasie tego badania ukaże się cała długość szczeliny, możliwe że z widocznym u podstawy zwieraczem odbytu i umieszczonym proksymalnie włóknistym polipem (o ile będzie obecny).
393 Przetoką odbytu nazywamy patologiczne połączenie między kanałem odbytniczym (rzadziej dolną częścią odbytnicy) a powierzchnią skóry otaczającej odbyt. Powstaje w następstwie zakażenia jednego z gruczołów odbytu, które otwierają się do kanału odbytniczego w okolicy grzebienia zębatego i rozgałęziają się w przestrzeni między zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym. Zakażenie może szerzyć się ku dołowi w przestrzeni między zwieraczami albo przejść przez zwieracz zewnętrzny do dołu kulszowo-odbytniczego,
po czym, z każdej z tych dróg przebić się do skóry otaczającej odbyt. 'hak więc większość przetok od wewnątrz otwiera się w linii grzebienia zębatego (przez gruczoł odbytniczy, od którego rozpoczęło się zakażenie), od zewnątrz, ujście może być różne. Rozgałęzienie innego rodzaju zdarzają się rzadziej. Rozpoznanie opiera się na obecności stałego lub przerywanego procesu wydobywania się wydzieliny wokół odbytu, sporadycznie z powstaniem ropnia uraz na znalezieniu otworu zewnętrznego przetoki w skórze obok odbytu i otworu wewnętrznego w kanale odbytniczym - znalezienie tego ostatniego nastąpić może dopiero w czasie operacji.
394 Przetoki odbytu leczy się jedynie chirurgicznie. W czasie operacji, wykorzystując precyzyjnie cewniki, staramy się określić anatomię zmiany. Następnie, rozcinając wszystkie leżące powyżej tkanki, otwieramy przetokę na całym jej przebiegu na głębokość leżącego w jej świetle zgłębnika; potem ranę lekko zaopatrujemy. leczenie kontynuowane jest na oddziale, jego celem jest pobudzenie gojenia głębszych warstw rany, do czego służą kąpiele od jednej do dwóch dziennie, irygacje i zmiany lekkich opatrunków; główne niebezpieczeństwo tej operacji polega na tym, że chirurg, nie zdając sobie sprawy że wysoka przetoka przechodzi przez mięsień łonuwo-odbytniczy lub nawet powyżej niego, przecinając wszystkie tkanki powierzchownie do kanału przetoki, przetnie również zwieracz, doprowadzając tym do nietrzymania stolca.
395 Ropień okołoodbylniczy powstaje jako rozszerzenie się zakażenia w przestrzeni między zwieraczami. Jest więc umiejscowiony ściśle przy brzegu odbytu, w przestrzeni między dolnymi brzegami zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego. Ropień kulszowo-odbytniczy powstaje w dole kulszowo-odbytniczym na zewnątrz ud zwieraczy; w giębi odgraniczony jest przez mięsień dźwigacz odbytu, bocznic przez kość kulszową, dlatego ma tendencję do odchodzenia od odbytu dalej niż ropień okułoodbytniczy.
396 Ropnie te powinny być sączkowane, co uzyskuje się stosując nacięcie tak duże, aby umożliwiło delikatne wprowadzenie palca w celu rozerwania komór. Należy sprawdzić stosunki anatomiczne i poszukać wewnętrznego ujścia do kanału odbytniczego. Jednakże, jeśli otwór len zostanie znaleziony, nie należy przecinać mięśni, jak w operacji przetoki, bowiem proces zapalny może bardzo zmienić stosunki anatomiczne i zdezorientowany chirurg może łatwo spowodować jatrogenne nietrzymanie stolca. Z kanałem przetoki można poradzić sobie w późniejszym terminie. Pu wykonaniu sączkowania wykonuje się codziennie opatrunek rany dd czasu wygojenia lub następnego zabiegu.
397 Chorobą najczęściej wywołującą zakażenie okołoodbytnicze jest choroba Crohna. Do innych należy gruźlica oraz białaczka, która czasem powodować może szczególnie rozległe i kłopotliwe zmiany.
398 Zmiany złośliwe odbytu nie są częste; spośród nich najczęściej występuje rak płaskonabłonkowy, który wyrasta na brzegu odbytu, i podstawnokomórkowy, pojawiający się u dołu kanału odbytniczego. Gruczolakorak może
137 136
wzrastać ponad grzebieniem zębatym, czerniak wzrasta zwykle wysoko w kanale. Gruczolakorak szerzy się do węzłów brzusznych, tak jak rak odbytu, natomiast inne guzy szerzą się najpierw do węzłów chłonnych w pachwinie.
399 Brodawki odbytu przekazywane są zwykle drogą płciową, dlatego U wszystkiyh ~,u~rj~rntńyr n,alP~y pny~~kiw_y yrńłlCtrll(.jaCCgo SChOrzenia. SZCZf'~(llnlC
poszukiwać należy gonokokowego zapalenia odbytnicy; śluz powinien być w razie potrzeby wysłany na badania bakteriologiczne, krew powinna być zbadana w kierunku kiły i zapalenia wątroby typu B.
400 Jest to nazwa ograniczonej zakrzepicy żylnej zlokalizowanej pod skóra wokół odbytu, inaczej znanej jako zakrzepica żylaków zewnętrznych odbytu; objawia się pod postacią bardzo bolesnego guza okołoodbytniczego, który zwykle jest mały, kulisty i niebieski lub bardziej rozlany o jaśniejszym kolorze. Początkowo jest bardzo wrażliwy na ucisk, ale ustępuje tu po kilku dniach.
Sutki
4l)I Chłonka z gruczołu sutkowego odpływa dośrodkowo i ku dołowi. Chłonko z przyśrodkowej połowy sutka odpływa głównie do węzłów umieszczonych wzdłuż tętnicy sutkowej wewnętrznej, która przebiega za przednimi kozicami żeber; chłonka z bocznej połowy płynie do węzłów pachowych, które leżą wzdłuż przyśrodkowej ściany dołu pachowego na obszarze od ogona sutka do szczytu dołu pachowego.
402 Trzema głównymi przyczynami wydzieliny z brodawki sutkowej sI i pojedynczego przewodu w zajętej brodawce sutkowej.
I 403 Oba objawy mogą nie być związane z sobą. Niemniej nowotworowy wysięk 404 Guz złośliwy może spowodować zniekształcenie sutka, wgłobienie leżącej powyżej skóry, wciągnięcie brodawki albo tzw. pean d'orange (objaw skórki pomarańczy); czasem może być owrzodzenie skóry. Rozmiary raków sutka są różne, tak więc ten element nie jest pomocny przy różnicowaniu. Guz złośliwy ma niewyraźnie określone brzegi, nierówną powierzchnię i jest
'I twardy. W bardziej zaawansowanych przypadkach stwierdzić można zrośpięcie ze skórą i mięśniami piersiowymi.
138
405 Oba rodzaje zrośnięcia guza ze skórą nasuwają podejrzenie złośliwości zmiany. Powiązanie luźne jest wynikiem włączeniu w proces nowotworowy włóknistych pasm (więzadło Astley-C'.oopera) łączących skórę sutka z powięzią piersiową; powoduje to wgłębienie lub zmniejszoną ruchomość skóry leżącej nad guzem, ale w ogóle ruchumośćjest w jakimś stopniu zachowana. Scisłe związanie guza świadczy o bezpośrednim przechodzeniu procesu złośliwego do tkanki skórnej, stąd skóra przesuwana ręką badającego nie może w najmniejszym stopniu prześlizgiwać się po powierzchni guza. Ścislc przymocowanie skóry jest oznaką lokalnego zaawansowania choroby, natomiast jej "spętanie" nie ma samo w sobie znaczenia prognostycznego.
406 Tak prezentuje się rak sutka, widywany czasem u osób starszych. Częstokroć pacjentka nie ma pojęcia, od kiedy trwa nie dająca żadnych dolegliwości zmiana. Rak powoduje znaczne zaciągnięcie sutka, czasem bez pozostawienia ani odrobiny normalnej tkanki. Strup jest przejawem owrzodzenia. Chociaż zmiany te świadczą o znacznym miejscowym zaawansowaniu procesu, często nie ma oznak szerzenia raka poza ścianę klatki piersiowej. Większość tego rodzaju zmian dobrze reaguje na leczenie estrogenami, antagonistami estrogenów lub miejscową radioterapią, które zapobicgajy wystąpieniu groźnych objawów.
407 Swicżo powstałe wci:łgnięcic hrudawki sulkuwyj należy Iraktc>wać jaku objaw raka sutka do chwili, kiedy udowodni się że jest inaczej. Jeżeli, jak tu się często zdarza, nie można wyczuć położonego głęboko pod świeżo wciągniętą brodawką guza, konieczne będą dalsze badania, łącznie z mammogratią, aby odnaleźć przyczynę wciągnięcia. Wciągnięcie brodawki, które utrzymuje się ud dłuźszego czasu, jednostronne lub dwustronne, nie oznacza niczego złego.
408 Jest to stan, w którym jedna z brodawek sutkowych pokrywa się zmianami przypominającymi wyprysk (er409 Jest to zmiana związana zwykle z rakiem sutka, chociaż czasem spotykana w ropniu sutka. Skóra, która pokrywa chore miejsce, przyjmuje wierny wygląd skórki pomarańczy; jest to wynikiem obrzęku chłonnego wywołanego przez chorobę podstawową.
410 Powodem jest obrzęk chłonny, który powstaje w wyniku zniszczenia lub uszkodzenia węzłów chłonnych przez przerzuty, radioterapię albo po ich usunięciu podczas obszernej mastektomii. Ramię obrzmiewa, czasem wprost ogromnie, co powoduje, że staje się ciężkie i trudne w użyciu. Rzadko powodem tych zmian bywa lympho.sarcoma. Obrzęk chłonny pojawia się u około 5 do 10% pacjentek po radioterapii lub doszczętnej operacji sutka.
139
41 I Raka sutka nie powinno się nigdy uważać za lak "oczywistego klinicznie", aby wykluczyło lo konieczność potwierdzenia histopatologicznego. U pacjentek ambulatoryjnych wykonuje się w tym celu zwykłą biopsję albo biopsję cienkoigłową, u hospitalizowanych pobiera się wycinek w znieczuleniu ogólnym tuż przed mastektomią; zamrożony i pocięty na preparaty material ogląda się natychmiast. Przed operacją raka lulka niektórzy wykonują jeszcze badanie scyntygraGczne kości i wątroby, jak również zwykłe zdjęcie klatki piersiowej oraz próby czynnościowe wątroby, co jest szczególnie ważne w sytuacji, kiedy znajomość stopnia ukrytego rozsiewu nuwulworowego może wpłynąć na rozległość zabiegu.
412 Tak, istnieją. Histologiczne potwierdzenie istnienia raka w najwcześniejszym okresie postępowania znacznie zmniejsza napięcie wywołane niepewnością, umożliwia "stawienie czoła" rozpoznaniu zarówno pacjentowi jak chirurgowi i daje pewną podstawę do planowania leczenia.
4l3 Badanie cytologiczne jest badaniem komórek wyizolowanych. Analiza morfologii komórek pozwoli patologowi na zasugerowanie; chir urguwi jakiegoś poglądu co do natury schorzenia, szczegć>lnie, czy jest ono złośliwe. W celu przeprowadzenia cytodiagnostyki raka sutka niektórzy chirurdzy wykonują aspiracyjną biopsję cienkoigłową; jest ona może mniej czuła ud biopsji igłowej, ale w przypadku 414 Badania radiologiczne pomocne są przy ocenie zmiany pierwotnej i przy poszukiwaniu przerzutów. Techniką o dużej rozdzielczości jest mammografia, która umożliwia rozróżnienie tkanek miękkich o różnej gęstości; pozwala to na wykrycie i określenie zarysó w nawet takich guzć>w sutka, których nie można wyczuć palpacyjnie, sianowi lo dużą punluc w ró żnicowaniu. Kseromammogra6a jest nawet dokładniejsza. W poszukiwaniu odległych przerzutów wykonuje się zdjęcia klatki piersiowej, zdjęcia kości i, w razie potrzeby, scyntygrafię wątroby i kości_ Przerzuty do mózgu najlepiej wykrywa się za pomocą tomografii komputerowej.
4l5 Stan węzłów chłonnych pachowych jest najważniejszym pojedynczym elementem oceny rokowniczej raka sutka. Około dwie trzecie pacjentek, u których węzły chłonne nie były zajęte, będzie żyć dziesieć lat po wstępnym leczeniu, w porównaniu z jedną trzecią tych, u których proces nowotworowy przerzucił się na węzły.
416 Najczęściej odległe przerzuty umiejscawiają się w następującej kolejności: w kościach, wątrobie, płucach i opłucnej.
417 Zakładano przez wiele lat, że rak sutka rozprzestrzenia się stopniowo, to znaczy przez powiększenie zmiany pierwotnej, następnie przez zajęcie węzłów chłonnych i w końcu uogólniony rozsiew drogą krwi. Ostatnio sugeruje się, że uogólnione, ukryte mikroprzerzuty mogą pojawić się w niezwykle wczesnym okresie, a pojawienie się lub nie widocznego rozsiewu odzwierciedla sposób reakcji organizmu na nowotwór. Pierwsza z tych teorii
140
sugerowała pogląd, że "im bardziej doszczętna operacja, tym większa szansa na wyleczenie". Jednak wykc>nnuie doszczętnej operacji miejscowej nie zmniejszało częstości występowania odległych przerzutów. Dało to wsparcie teorii o wczesnych, ukrytych przerzutach i sugerowało bardziej zachowawcze podejście do ogniska pierwotnego.
418 Określenia te używane są od dawna, hedac ___wvnikicm nsiłnw~ń w nrpni~l~ni~~ tych pacjentów, u których leczenie daje jakąśyszansę -- "przypadki wczesne" od tych, u których wyleczenie jest nieprawdopodobne, tak że celem
postępowania terapeutycznego powinno być u nich tylko niesienie ulgi. Używając precyzyjniejszych kryteriów, określenie "wczesny" odnosi się do pacjentek z guzami, które odpowiadają T-2, N-l, M-D lub jeszcze niżej wg klasyt7kacji TNM, to jest pacjentek, u których guz pierwotny ma 5 cm średnicy lub mniej, a proces poza sutkiem jest ograniczony do przesuwalnych węzłów chłonnych po tej samej stronie, co ognisko pierwotne. Pojęcie "wczesnej" i "zaawansowanej" choroby może być użyteczne w praktyce, ale zakłada koncepcję stopniowego rozprzestrzeniania się nowotworu, która może być koncepcją błędqą.
419 Halsted był pod koniec ostatniego stulecia profesorem chirurgii Uniwersytetu Johna Hopkinsa w USA. W roku 1896 opisał klasyczną doszczętną masteklomię, którą niektórzy wciąż wykunu.j420 Mastektumia prosta jest zabiegiem, w czasie którego usuwa się cały sutek, bez innych tkanek. Mastektomia doszczętna polega na usunięciu całego sutka, łącznie z węzłami pachowymi. W celu zupełnego usunięcia węzió w chłonnych trzeba uzyskać dostęp do szczytu pachy, stąd konieczność usunięcia jednego lub dwóch mięśni piersiowych. Podczas wykonywania klasycznej doszczętnej mastektomii sutek, węzły i oba mięśnie piersiowe usuwa się en bloc, natomiast w modyfikowanej mastektomii Paleya pozostawia się mięsień piersiowy większy.
421 Chirurdzy i radioterapeuci (w Wielkiej Brytanii) bardzo różnią się w poglądach co do rozległości zabiegu chirurgicznego i zastosowania radioterapii w przypadkach, które są potencjalnie uleczalne. Wykazano jednak na podstawie badań kontrolnych, że radioterapia nie ma wpływu na długość przeżycia, ale zmniejsza częstość miejscowych nawrotów, szczególnie u pacjentek poddanych mastektomii prostej nie radykalnej, i szczególnie wtedy, kiedy nastąpiło zajęcie węzłów pachowych. Wielu klinicystów poleca taktykę polegającą na mastektomii prostej z próbnym pobraniem węzłów chłonnych pachowych, i z radykalną radioterapią, jeśli węzły te są zajęte; jeśli węzły są czyste, z radioterapią można się bezpiecznie wstrzymać do czasu miejscowego nawrotu, który występuje u mniejszości pacjentek.
422 Zwykle zaopatruje się pacjentkę w protezę zewnętrzną, jakkolwiek możliwych jest również kilka rodzajów korekcji chirurgicznej. Zwykle, przez pierwszych sześć tygodni, pacjentka nosi pod stanikiem lekką, czasową protezę, później zaś może wybrać jedno spośród wielu urządzeń wykonanych
l4l
I z miękkiej gąbki albo, dla uzyskania pełniejszej imitacji piersi, wypełnionych płynem silikonowym lul> gliceryną. W nicktć>ryeh sytuacjach, kiedy pac jcnt ka nie może zaakceptować okaleczenia, można przeprowadzić mammuplastykę, do miejscowego wypełnienia wykorzystując protezę albo przeszczepy mięśni lub sieci, cu można przeprowadzić nie wcześniej niż po upływie tuku lub dwu po odjęciu sutka.
423 Można wyróżnić cztery główne postacie. Pierwsza, to guz zaawansowany miejscowo, bez dowodów obecności zmian odległych; typowy dla tej grupy jest guz z owrzodzeniem u starszej kobiety. Druga, kiedy u pacjentki widać tylko pozornie wczesną zmianę pierwotną, ale badania wykazują obecność odległych przerzutów. Crzecia, kiedy odległe przerzuty lub miejscowa wznowa rozwijają się po uprzednim radykalnym leczeniu "wczesnego" ogniska pierwotnego. C'zwarla, kiedy pacjentka zgłasza się z objawami przerzutów, takimi jak bule kości, a w czasie badania znajduje się mała, poprzednio niezauważoną pierwotną zmianę w sutku. Każda z tych postaci wymaga innego podejścia terapeutycznego.
424 Dwa rodzaje zabiegów należy rozważyć w leczeniu zaawansowanego raka sutka -- operację zmiany pierwotnej i różne zabiegi chirurgiczne prowadzące do wyłączenia gruczołów wydzielania wewnętrznego. U pacjentek z odległymi przerzutami usuwa się guz pierwotny, o ile nic ,jest zaawansowany miejscowo, aby zapobiec wywołującemu przerażenie przechodzeniu zmian na ścianę klatki piersiowej; zwykle jest tu proste odjęcie sutka. Zabiegi wyłączające gruczoły wydzielania wewnętrznego (chirurgiczna ablacja endokrynologiczna)--ooforektomia, hipofyzektomia i adrenaleklomia -często doprowadzające do remisji w przypadkach zaawansowanych, zostały w dużym stopniu zastąpione leczeniem ablacyjnym farmakologicznym.
425 Główną dolegliwością przy przerzutach kostnych jest ból - około połowa pacjentek z odległymi przerzutami raka sutka wymaga leczenia przeciwbólowego. Innym poważniejszym objawem jest patologiczne złamanie, najczęściej kręgosłupa, czasem z paraplegią, i kości udowej. Wywołany przerzutami ból ustępuje zwykle natychmiast po napromieniowaniu. W związku z rokowaniem istotne jest wczesne uruchomienie, dlatego złamanie kości udowej najlepiej będzie unieruchomić gwoździem i naświetlić. Czasem uszkodzenie kręgosłupa jest wskazaniem do laminektomii, w celu odciążenia kręgosłupa lub zapobieżenia uciskowi na rdzeń kręgowy.
426 W zaawansowanym raku sutka mamy do dyspozycji dwa sposoby postępowania endokrynologicznego --- farmakologiczny i chirurgiczny. Sposób
~L farmakologiczny polega na podaniu estrogenów, tamoksyfenu (antagonista receptorów estrogenowych) i aminoglutetimidu (inhibitor syntezy steroidów nadnerczowych). W trakcie zabiegów chirurgicznych usuwa się jajniki, przysadkę i nadnercza. Postępowaniem z wyboru u kobiety przed menopau
I zą będzie zapewne usunięcie jajników, a po menopauzie leczenie estrogenami lub tamoksyfenem. Większe endokrynologiczne zabiegi ablacyjne zostały I' , zastąpione podawaniem aminoglutetimidu, który należy zarezerwować dla
przypadków nawrotów po skutecznym leczeniu wyżej wymienionymi spusubami- W odpowiedzi na leczenie endokrynologiczne remisja następuje u 30";. pacjentek, a nawet częściej, jeśli w guzie pierwotnym znajdują się receptory estrogenowe.
427 Młodość nie chroni przed rakiem lulka, chociaż większość przypadków pojawia się po 35 roku życia. Najłagodniej wygląddjący guzek w nieskazitelnie poza tym wyglądającym sutku powinien być usunięty, niezależnie od wieku pacjentki, ponieważ raka można wykluczyć jedynie histologicznie_
428 "Myszka" piersi jest w istocie gruczolaku-włókniakiem. Określenie tu wymyślono kiedyś dla podkreślenia ruchomości tej zmiany sprawia wrażenie, że pod dotykiem badającej ręki ucieka i ukrywa się.
429 Torbiel bywa zwykle jajowata, twarda, gładka i raczej ukryta; nie jest tak ruchoma jak gruczolaku-włókniak. W odróżnieniu od innych torbieli, w torbieli sutka ze względu na jej głębokie położenie, nie można zbadać objawu chełbotania i prześwietlenia światłem. Najważniejszym objawem, potwierdzającym rozpoznanie, jest udana całkowita aspiracja płynu, prowadząca do zniknięcia zmiany.
430 Uogólniona guzkowatośe spowodowana jest zwykle obecnością gruczolaku-włókniaka. Stan ten pojawia się najczęściej u wieloródek, szczególnie przed menopauzą. Zwykle dotyczy większego segmentu, ale czasem zajęty obszar sutka jest mały i zmiany naśladują raka swym niewyraźnym zarysem i nieregularnością. Gruczolaku-włókniaki nie są groźne i najlepiej jest je pozostawić, ale jakąkolwiek wątpliwość dotyczącą małego guzkowatego obszaru należy wyjaśnić wykonując otwartą biopsję.
431 Głównym objawem jest obecność krwistej lub brunatnej wydzieliny z brodawki sutkowej. Obmacywaniem można często wyczuć mały guzek w głębi pod otoczką, jego ucisk spowoduje dalsze wydobywanie się wydzieliny, które będzie ograniczone do ujścia odpowiedniego przewodu.
432 Nie bardzo. Nie można przyjmować, nawet po wykonaniu mammografii, że guz sutka jest łagodny, dopóki nie usunie się go. Niemniej guzy potwierdzone histologicznie jako łagodne, szczególnie gruczolaku-włókniaki lub torbiele, wykazują w mammografi charakterystyczne, gładkie zarysy i nieobecność mikrozwapnień, inaczej niż to bywa przy raku.
433 Resztę guza należy usunąć. Chociaż jest to zapewne łagodna libroadenomatoza, nie można wykluczyć obecności raka, dlatego konieczne będzie wycięcie i zbadanie histologiczne.
434 Dokładnie zebrane wywiady zwykle wykazują zależność bólu od miesiączki - sądzi się, że związany jest ze zmianami stężenia hormonów, które występują w czasie miesiączki i nazywany jest bólem okołomiesiączkowym (okołomiesiączkowa mastalgia). O ile nie znajdzie się ukrytego guzka, kobietę należy natychmiast zapewnić, że nie ma raka. Jeśli ból jest stały i silny, ulgę przynieść może zastosowanie danazolu, syntetycznej progestyny
142 143
~i lub bromkryptyny, która hamuje produkcję protaktyny, jakkolwiek oba leki 44d Jak każdy ropień, ropień sutka wymaga prawidłowego nacięcia i sącz-
i I~
mogą dawać objawy uboczne. kowania. Na zabieg składa się cięcie przez przypuszczalny środek zmiany
435 Istnieją dwie histologiczne formy gruczolaka-włókniaka - - okołokanaliko- ~pomo~ne chełbotanie nie zawsze występuje), rozerwanie komór palcami,
wa i wewnątrzkanalikowa; obie mają dobrze wykształconą torebkę i na- wysłanie ropy na badanie bakteriologiczne i lekkie zaopatrzenie jamy ropni,
błonek w zrębie zbudowanym z tkanki włóknistej. W formie okołokanaliko- zapobiegające jej przedwczesnemu zamknięciu. Stosowanie antybiotyków
I ;~~~; nwbłnn 4 t.w~~.r~.~ kinsliki .wr rr~ ir~ rka ~ hamowanie laktacji nie są zwykle potrzebne.
i włńknictr~j r,atnmiaw
n
ob
b
k
e
_ 441 Zwykle jest to Stuphvlococous, który prawdopodobnie przechodzi z jamy
_
_T
._
_ _______ _
.. ._ _ . _ _ _ _,
włókniaka-gruczolak wewnątrzkanalikowy zawiera (kankę włóknistą, która
wciska się w przewód, ulegający rozciągnięciu i formujący nad nią pojedyn- nosowo-gardłowej ssącego dziecka zakażając sutek.
czą warstwę komórek. 442 Termin ten znaczy dokładnie "kobiecy sutek" i odnosi się do stanu, w którym
436 Raka sutka najbardziej imituje martwica tłuszczowa, która powstaje po tkanka gruczołu sutkowego rozwija się u mężczyzny. Często zdarza się to
urazie. Wygląda jak nierówny, słabo zdefiniowany guz sutka, czasem luźno w okresie pokwitania, ustępując samoistnie; może również wystąpić w innych
związany ze skórą; uraz w wywiadach nie wyklucza raka, tym bardziej że stanach nierównowagi hormonalnej, do których można zaliczyć marskość
wiele kobiet przypisuje tej przyczynie powstanie guza sutka. Konieczna jest w trob
ą Y Opośledzone oczyszczanie krwi z hormonów), leczenie raka
więc otwarta biopsja. Krwista wydzielina z brodawki sutkowej, uważana prostaty preparatem Stilbestrol, nieprawidłowości chromosomów płcio-
często za objaw raka wewnątrzprzewodowego, w rzeczywistości spowodo- wYch, zespół Klinefeltera. Leczenie konieczne jest tylko wtedy, kiedy
I wana jest zwykle przez łagodnego brodawczaka; tu znów należy wykonać ginekomastia utrzymuje się stale powodując zakłopotanie pacjenta -- wyko-
badania histologiczne. Wciągnięcie brodawki może sugerować istnienie naje się wówczas podotoczkowe wycięcie tkanki gruczołu.
procesu złośliwego, ale jeśli trwa długo, a zwłaszcza kiedy jest obustronne, 443 Pojęcie operacji plastycznej sutka odnosi się zarówno od jego chirurgicznego
jest zmianą niewinną. W końcu wyprysk na brodawce sutkowej może powiększenia, jak i zmniejszenia. Powiększenie wykonujesię u kobiet.
naśladować chorobę Pageta brodawki sutkowej, ale w odróżnieniu od tęj ktć>rych własne plersl są bardzo małe stosowany zwykle zabieg polega na
choroby jest zawsze obustronny. podsutkowym umieszczeniu odpowiedniej wielkości woreczka plastikowe-
I go, który zawiera płynny silikon. Podobny zabieg albo zabieg polegający na
437 Ropnie piersi powstają najczęściej u matek karmiących piersią, u których wprowadzeniu uszypułowanego przeszczepu sieci, lub mięśnia najdłuższego
mleko stanowi doskonałą pożywkę dla bakterii. Czasem laktacja może grzbietu, można w konać u kobiet
y po operacji odjęcia sutka. Operacja
wystąpić u noworodków pod wpływem matczynej protaktyny, która przedo- plastyczna polegająca na zmniejszeniu masywnych sutków do rozmiar uw
staje się przez łożysko, sporadycznie u noworodków tych może dojść do normalnych z pozostawieniem brodawki sutkowej, wskazana jest w przypad-
rozwoju ropni. Na koniec, mogą się one pojawić u kobiet w okresie kuch młodych kobiet z nienormalnie dużymi, wiszącymi sutkami, któ rc
menopauzy, u których wahania hormonalne spowodowały wytwarzanie odczuwane są przez nie juko niewygodne i nieatrakcyjne.
mogącej ulec zakażeniu wydzieliny.
438 Fragment sutka zaczyna boleć i rwać. Podczas badania stwierdza się Układ wydzielania wewnętrznego
~ zaczerwienienie, możliwe że tzw. peau d'orange (skóra o wyglądzie skórki
~ i, pomarańczy), stwardnienie i bolesność uciskową. Zmiany te są wystar-
q~~ Bill czającym wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. Chełbotanie jest późnym 444 Gruczoł tarczowy rozwija się ze środkowego zawiązka gardła i od podstawy
I objawem ropnia sutka i nie należy czekać na jego wystąpienie. języka zstępuje do swego zwykłego miejsca na szyi. Do zatrzymania
li zstępowania może dojść w każdym miejscu. Tarczyca językowa* znajduje się
439 Czasem kiedy pacjentkę, najprawdopodobniej karmiącą matkę, ogląda się u podstawy języka, może ona stanowić ed n obecn ez nn tkank
J y @ ~t' Y ą
uż o kilku odzinach od chwili owstania umie scowione o bólu i kiwi tarczycy. Ektopową tarczycę środkową można znaleźć jako obrzmienie
j p g p J g Y
stwierdza się miejscową bolesność i zgrubienie, wtedy rozpoczęcie leczenia w órne ez ści sz i w linii
g j ę y pośrodkowej. Torbiel tarczycowa-językowa**
antybiotykiem, takim jak flukloksacylina, może zapobiec powstaniu ropnia. może uformowć się w którymkolwiek miejscu na linii zstępowania tarczycy.
' Zwykle pacjentkę ogląda się co najmniej po 24 godzinach od wystąpienia Czasem torbiel ulega infekcji i pęka, prowadząc do wytworzenia przetoki.
objawów i wtedy antybiotyki nie odniosą najprawdopodobniej pożądanego
I efektu, mogą natomiast zamaskować dolegliwości i objawy, doprowadzając,
f
d
i
i
i
or- * Wole językowe.
o u
cznego,
zanim dojdzie do prawidłowego postępowan
a ch
rurg
mowania się rozległego ropnia. ** Torbiel przewodu tarczowego.
144 10 C'hiru rgfa pylnnfx i_. l45
445 Jodki nieorganiczne wychwytywane są przez gruczoł tarczycy, utłenione do szmer naczyniowy. Oprócz wytrzeszczu do objawów ocznych zalicz odo, któr ł cz c si z t roz m twurz mono- lub dwu odut ruz n kti>re opó źmenie ruchu powieki (objawy Kochera i Greafego) oraz w przypadkach
j y ą ą ę Y Y ! Y J Y Y ę,
z kolei łącząc się dają 'I'3 (trójjodotyroninę) i T4 (tyroksynę). cięższych zaburzenia ruchów gałek ocznych z powodu miopatii (zaburzenia
446 Stężenie T3 i T4 w surowicy mierzy się metodą radiuimrnunulugiczną. 'fest zbieżności, objaw Stelwaga) albo zakażenie spojówek w wyniku krańcowego
wychwytu trójjodotyroniny (T;) mówi o pojemności miejsc wiązania jodu, wytrzeszczu.
użyty w połączeniu z pomiarami T4 w surowicy daje wartość wskażnika 452 i r_ki nr~ .-~..,tUr .. a.:..r.,:.. .
r ' e.,... C~.yCvJv'v uc,ma)Ą am~ pruci uamowanre wycirwyiywania
wolnej tyroksyny ( W W 1 = t ~/ 13 wychwyt x I UU). Stężenie hormonu i romadze v
g ma jodków przez gruczoł tarczowy (np. nadchloran potas< wy),
uwalniającego hormon tyreotropowy (TSH) można zbadać metodą radiu- albo przez hamowanie oksydacji jodków i wiązania jodu przez tarczycę, np.
immunologiczną; największe zastosowanie znajduje w diagnostyce niedu- tiamazol (Metizol). Metizol jest najczęściej stosowanym lekiem; po osiąg-
czynności tarczycy. Scyntygram tarcTycy z użyciem J "' lub Technet u"" ni ciu eut reoz dawk odtrz mu c stosu e si eszeze rzez rok lub dwa.
ę Y Y ęp Y Ją ą J ęJ p
ii uwidoczni obszary czynnej i nieczynnej tkanki tarczycowej. Propranolol stosuje się w celu przeciwdziałania sercowo-naczyniowym
447 Wskazuje obszar słabo aktywny lub nieaktywny, zwykle z powodu torbieli efektom tyreotoksykozy, ponadto jest on szczególnie użyteczny w przygoto-
lub guzka koloidalnego, ale w około 12I przypadków świadczy o nowo- waniu pacjenta z tyreotoksykozą do operacji.
tworze. Dlatego guzek zimny należy traktować z dużą podejrzliwością, 453 Ze względu na niebezpieczeństwo naprornieniuwania gonad i gruczołów
należy go zbadać chirurgicznie lub, jeśli jest to torbiel, dokonać aspiracji pod tarczowych u rosnących dzieci i kobiet w wieku rozrodczym, leczenie jodem
kontrolą ultrasonografu. radioaktywnym rezerwuje się zwykle dla pacjentów liczących ponad 4U lat.
448 Wole obojętne spowodowane jest niedostateczną zawartością jodu w diecie, Jod radioaktywny jest szczególnie cenny w leczeniu nawrotów tyreotok-
co zdarza się w rejonach górskich, gdzie wole występuje czasem endemicznie. sykozy. Leczenie to jest zawsze skuteczne, ale daje dużą zapadalność na
Może być także spowodowane wrodzoną niedomogą enzym(>w odpowie- niedoczynność tarczycy.
dzielnych za wychwytywanie i utylizację jodu, albo też obecnością w diecie- 454 Zabieg chirurgiczny wskazany jest wtedy
kiedy leczenie zachowawcze nie
substancji mających właściwość blokowania wychwytywania jodu, takich ,
* do rowadziło do eut reoz kiwi o leczeniu re aratem Metizol dcrszłu do
i` . nawrotu choroby, kiedy pacjent np stosuje się do zaleceń leczniczych, albo
jak rodanki, które znajdują się w pewnych warzywach
449 Znajdują się tu pomieszane obszary hiperplazji, inwolucji, degeneracji kiedy występują objawy nadwrażliwości na Metizol, jak agranulocytoza_
i prawidłowej tkanki -- budowa ta spowodowana jest, jak się sądzi, różnymi Operacja jest leczeniem z wyboru w toksycznym wolu guzkowatym, które źle
odpowiedziami na TSH w różnych częściach gnrezołu. W miejscach reaguje na leczenie farmakologiczne.
hiperplazji pęcherzyki ograniczone są komórkami cylindrycznymi i zawiera- 455 Pacjenta doprowadza się do stanu eutyreozy za pomocą tiamazolu i propra-
ją koloid, który jest na obwodzie pomarszczony, natomiast w miejscach aby
nololu. Roztwór Lugola podaje się przez tydzień przed operacją
inwolucji pęcherzyki mogą hyć powiększone, a nawet torbielowate. Między ,
zmniejszyć wielkość i unaczynienie gruczołu
Na kilka dni przed operacją
tymi obszarami porozrzucane są wiókniste blizny i ogniska starych krwi- .
pacjenta przyjmuje się do szpitala, aby sprawdzić, czy jest w stanie eutyreozy.
wte' Dla stwierdzenia prawidłowej ruchomości strun głosowych wykonuje się
450 Tyreotoksykozę może spowodować pierwotna, nadmierna aktywnuśc gr u- laryngoskopię; należy również sprawdzić stężenie wapnia w surowicy. Wy-
I I czołu tarczowego, który jest jednolicie powiększony i przekrwiony (choroba konuje się ponadto próbę krzyżową z dwoma jednostkami krwi (1000 ml).
Gravesa), transformacja toksyczna w długotrwałym wolu guzkowatym, albo
'; sporadycznie, pojedynczy autonomiczny gruczolak. Rzadko objawy tyreo- 456 Pojedynczy guzek tarczycy jest najczęściej objawem wola guzkowatego,
i toksykozy spowodować może przedawkowanie tyroksyny w leczeniu sub- którego pozostałej części nie udało się znaleźć podczas badania. Prawdziwy
stytucyjnym. pojedynczy guzek może być torbielą, rakiem lub gruczolakiem -- ten ostatni
.I może być przyczyną tyreotoksykozy. Obszary czynne i nieczynne - tak
451 Pacjent jest napięty i podrażniony. W wywiadach może być utrata masy ~. zwane guzki gorące i zimne - można odróżnić na podstawie badania
ciała, biegunka, polidypsja (wzmożone pragnienie) i zła tolerancja ciepła. scyntygraficznego; guzki zimne należy traktować z uwagą i badać dalej za
W czasie badania stwierdza się tachykardię, czasami migotanie przedsion- pomocą ultrasonografii oraz biopsji cienkoigłowej lub otwartej, wiadomo
I ków, wytrzeszcz, drżenie rąk i nadmierne pocenie: tarczyca jest symetrycznie . bowiem, że 12% z nich okazuje się guzami złośliwymi.
powiększona, w związku ze zwiększonym unaczynieniem może być obecny
457 Wole guzkowe operuje się, aby znieść ucisk na tchawicę lub przełyk (lub
zapobiec uciskowi) przez samo wole lub krwotok do wola, aby usunąć
I Kapusta, kalafior, brukiew, rzodkiew. chrzan. szpecący guz, albo kiedy doszło do przekształcenia w wole toksyczne.
146 io 147
458 'typowymi powikłaniami po tyreoidektumii są: krwotok, porażenie strun głosowych, hipokalcemia i przeium tarczycowy. Krwotok w lej okolicy jest szczególnie groźny, może bowiem doprowadzić do uduszenia. Porażeniu ulec mogą jedna lub dwie struny z powodu uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego; powoduje to stridor i chrypkę. Hipukalcemia występuje po przypadkowym usunięciu przytarczyc, objawia się w postaci tężyczki. Przełom tarczycowy, obecnie powik'tanie rzadkie, jeli bardzo cipżką tm,ia~ut tyreotoksykozy, która występuje wtedy, kiedy pacjent z nadczynnością tarczycy nie został odpowiednio do operacji przygotowany.
459 Do pierwotnych raków tarczycy należą: rak brodawkowaty, pęcherzykowaty, anaplastyczny i sporadycznie rdzeniasty. Przerzuty do tarczycy są wyjątkowo rzadkie.
460 Jest to w istocie przerzut raka brodawkowatego tarczycy, który "wypad" szyjny węzeł chłonny. Jest zazwyczaj dobrze zróżnicowany, dlatego poprzednio sądzono, że jest to zwykła, ektopowa tkanka tarczycy.
461 Rak brodawkowaty objawia się zwykle u pacjentów poniżej 40 roku życia, często bywa wieloogniskowy i daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych. Rak pęcherzykowaty ma tendencję do pojawienia się u pacjentów starszych, często daje przerzuty drugą krwionośną du płuc i kości. Rukuwanie w każdym z tych guzów jest dość dobre, szczególnie w raku brodawkowatym, jednak pod warunkiem, że nawrót wykrywa się i leczy wcześnie.
462 Raki brodawkowate są guzami wieloogniskowymi, dającymi wczesne przerzuty do okolicznych węzłów. Dlatego operacją z wyboru jest całkowita tyreoidektomia z wycięciem zajętych węzłów. Rak pęcherzykowaty nic ma tendencji do wieloogniskowości, dlatego odpowiednim leczeniem może być wycięcie tylko płata tarczycy. Jednak całkowita tyreoidektomia ma tę zaletę, że ułatwia leczenie rozsiewu nowotworowego jodem radioaktywnym, który wówczas koncentruje się tylko w przerzutach. W obu przypadkach stosuje się pełne tarczycowe leczenie substytucyjne, ktC>re zmniejsza stymulację resztkowych guzków przez TSH.
463 Mamy trzy eponimiczne zapalenia tarczycy -- Hashimoto, de Quervaina i Riedela. Choroba Hashimoto ma charakter autoimmunologiczny i przejawia się pod postacią niedoczynności tarczycy; zapalenie de Quervaina spowodowane jest prawdopodobnie infekcją wirusową i objawia się bólem i temperaturą; w zapaleniu Riedela - bardzo rzadkim -- dochodzi do zbitego zwłóknienia gruczołu tarczowego, co może spowodować ucisk na krtań i porażenie nerwu krtaniowego; czasem kojarzy się ono ze zwłóknieniem pozaotrzewnowym. Bardzo rzadko występuje ostre, ropne zapalenie tarczycy.
464 Zapalenie tarczycy typu Hashimoto występuje zwykle u kobiet między 30 a 50 rokiem życia. Początkowo tarczyca jest powiększona, gładka, prawdopodobnie lekko tkliwa; w tym czasie pacjent może mieć niewielkie objawy
nadczynności tarczycy. W miarę rozwoju choroby zaczynają pojawiać się objawy niedoczynności tarczycy, ai. w końcu gruczoł włóknieje i staje się niewyczuwalny. Rozpoznanie potwierdza znalezienie przeciwciał przeciwtarczycowych, chociaż czasem, aby je znaleźć, należy wykonać biopsję. Postępowanie zwykle ogranicza się do terapii substytucyjnej hormonami tarczycy, chociaż czasem zabieg chirurgiczny jest konieczny ze względów kusmeiycznych aibo w celu złagodzenia uccsku.
465 Zwykle istnieją cztery przytarczyce, uszeregowane parami poza górnymi i dolnymi biegunami płatów tarczycy. Górna para rozwija się z czwartej kieswnki gardłowej, natomiast dolna para rozwija się z trzeciej kieszonki i migruje doogonowo wraz z grasicą, pozostając czasem za mostkiem. Jeśli nie są powiększone, ich identyfikacja w czasie operacji może być trudna, jakkolwiek mają charakterystyczny żółto-brązowy kolor. Gruczoł ten wychwytuje wybiórczo błękit metylenowy, który dla uiatwienia identyfikacji - można podać przed operacją.
466 Pierwotna nadczynność przytarczyc spowodowana jest n,cdmierną produkcją parathormonu, zwykle przez jeden lub więcej gruczolaków, jakkolwiek w około 10`% przypadków przyczyną bywa uogólniony przerost przytarczyc i - rzadko rak. Do wtórnej nadczynności przytarczyc może dojść w przewlekłej niewydolności nerek lub w zespole złego wchłaniania; w uhu jednostkach do wzrostu czynności przytarczyc prowadzi zaburzenie wchłaniania wapnia pokarmowego. W trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc, występującej u pacjenta cierpiącego już z powodu drugorzędowej nadczynności przytarczyc, w jednym lub kilku gruczołach rozwija się gruczolakuwatość, która podtrzymuje wzmożoną produkcję parathormonu.
467 Objawy nadczynności przytarczyc mogą zależeć od wzrostu stężenia wapnia, ale mogą też być wynikiem nieprawidłowej przemiany kostnej. Wzrost stężenia wapnia najczęściej powoduje zwapnianie nerek i kamicę nerkową, ale może też wywoływać bóle brzucha, osłabienie mięśniowe i zaburzenia umysłowe; u innych chorych dochodzi do rozwoju wrzodu trawiennego lub zapalenia trzustki. Wzrost stężenia wapnia wychwytuje się przypadkowo podczas wykonywania kontrolnych badań biochemicznych. inni pacjenci zgłaszają się z chorobami kości (oste itis Jińroaa cv~~ticu, choroba Recklinghausena), w przebiegu których procesy demineralizacji, powstawania torbieli kostnych i "guzów brunatnych" (podobne du guzow skupiska osteocytów) powodują patologiczne złamania.
468 Należy wielokrotnie oznaczyć stężenie wapnia w surowicy krwi i zbadać stężenie parathormonu. Typowe zmiany radiologiczne umiejscawiają się w kościach dłoni - podokostnowa resorpcja kostna paliczków środkowych, rozszczepienie paliczków dalszych oraz występowanie torbielek. Jeśli na podstawie tych badań podejrzewa się nadczynność przytarczyc, aby potwierdzić rozpoznanie i zacząć leczenie, konieczne jeszcze będzie zbadanie szyi.
469 Regularne oznaczanie wapnia w surowicy krwi może uchwycić hipokalcemię, jeszcze przed wystąpieniem kłopotliwych objawów. Hipokalcemia
148 149
wywołać może spontaniczny skurcz nadgarstka, u innych pacjentów wy- 476 U około 70 do 80/. pacjentów z chromaniem, w przeciągu pięciu lat sy-
stąpić mogą: objaw Trousseau (skurcz nadgarstka pu zaciśnięciu tętnicy tuacja nie ulega zmianie lub poprawia się, i tylko u 20'%, konieczna jest
ramieniowej mankietem manometru), objaw Chwostka (kurcz twarzy pu operacja, w tym, u 10%, amputacja. Jednakże w okresie do l2 lat ud
uderzeniu w nerw twarzowy) lub zaburzenia umysłowe. Wskazane jest wystąpienia chromania śmiertelność wynosi 20%, głównie z powodu zawału
natychmiastowe leczenie glukuronianem wapnia (10 nil 10'% roztworu), serca.
i następnie kalcyferolem, a potem uzupełnianie wapnia doustnie. 477 W czasie snu obniżają się wartości ciśnienia krwi, tętna, rzutu minutowego
47(l Zespół Cushinga spowodowany jest nadmiarem krążących we krwi glikokor- serca, co powoduje zmniejszenie ukrwienia obwodowego poniżej krytycz-
tykoidów. Najczęstszą przyczyną bywa leczenie steroidami nadnerczowymi, nego poziomu, wywołując ból budzący pacjenta, który często, w pu-
a przypadki samoistnego zespołu Cushinga są wynikiem obustronnego szukiwaniu ulgi, zwiesza nogę z łóżka.
przerostu kory nadnerczy, który jest wtórny w stosunku do guza przysadki 4721 Ustalonymi poważnymi czynnikami ryzyka są układowe nadciśnienie tęt-
i lub oskrzeli produkujących ACTH. Inną możliwością jest obecność gruszo- nicie, otyłość, palenie papierosów, cukrzyca i hiperlipoproteinemia. Badania
laka lub raka nadnerczy. epidemiologiczne udowodniły bezpośrednią zależność między skurczowym
nadciśnieniem tętniczym a miażdżycą; obniżenie ciśnienia krwi zmniejsza
47l Do typowych cech zespołu Cushinga należą: twarz księżycowata, tłusta cera zapadalność na powikłania zależne od miażdżycy naczyń. Otyłość usposabia
z trądzikiem, otłuszczony kark z chudymi kończynami, nadciśnienie tętnicze do rozwoju nadciśnienia. Palenie ponad 20 papierosów dziennie jest również
oraz impotencja lub brak miesiączki. Zwykle spotyka się rozstępy skórne, ustalonym czynnikiem ryzyka, rzucenie palenia zmniejsza ryzyko, szczegol-
może też dojść do znacznej osteoporozy. Często dochodzi do cukrzycy. nle po zawale serca. Cukrzyca oraz hiperlipoproteinemia Il i Ill typu wg
Fredericksona wiążą się z przedwczesnym rozwojem miażdżycy naczyń.
472 Zespół Conna spowodowany jest nadmierną produkcją aldosteronu przez 479 Trzy najbardziej podatne na miażdż
znajdują się w odcinkach
cę obszar
korę nadnerczy, zwykle z powodu gruczolaka. Powoduje to retencję sodu y
y
i ucieczkę potasu, a następnie kurcze, poliurię, bóle głowy i nadciśnienie. tętnic zaopatrujących kończyny dolne w odcinku aurtalnu-biodrowym.
w nnejscu podziału tętnicy udowej wspólnej, w tętnicy udowej zewnętrznej
473 Adrenalektomia jest leczeniem z wyboru pacjentek z zespołami Cushinga lub oraz w ruzgaięz~eniach podziału podkolanowego i poniżej. Zmiauy w odcin-
Conna spowodowanymi przerostem lub gruczolakiem kory nadnerczy. ku aortalno-biodrowym powodują chromanie biodrowo-pośladkowe, które,
Operację tę, wykonuje się także, obecnie rzadko, w leczeniu paliatywnym jeśli dołącza się brak tętna na tętnicy udowej i impotencja, tworzy zespół
zaawansowanego raka sutka. Leriche'a. Zmiany w odcinku udowym dają chromanie goleni, ze skutkami,
które mogą być poważniejsze niż przy zmianach aortalnu-biodrowych,
i 474 Można zastosować leczenie aminoglutetimidem, który hamuje syntezę ponieważ kończyna jest często kompletnie uzależniona od przepływu krm
steroidów (głównie estrogenów) w korze nadnerczy i w innych tkankach, przez tętnicę udową, ze względu na nieznaczny tylko na tym obszarze dopływ
dokonując tym "farmakologicznej adrenalektomii"; stosuje się to szczegól- krwi przez krążenie oboczne. Zmiany w odcinku dystalnym, to znaczy
nie w zaawansowanym raku sutka. obwodowo od tętnicy podkolanowej, obejmujące małe naczynia podziału
I' podkolanowego i dalsze, zazwyczaj nic nadają się do korekcji chirur-
gicznej.
Tętnice, żyły i naczynia chłonne 480 Najpospolitszymi schorzeniami, które można pomylić z chromaniem prze-
stankowym są rwa kulszowa i usteoartritis stawu biodrowego i kulana.
475 Tymi dwoma objawami są chromanie przestankowe i ból podczas spoczyn- W rwie kulszowej umiejscowienie bólu jest podobne do występującego
~~;I I kuleć", ale tradycyjnie termin "chromanie przestan- w chromaniu, a parestezje w stopie mogą symulować bóle nocne. Ból
Chromać znaczy
ku
" w osteoartritis (zapalenie kosmo-stawowe) często nasila się przy ruchach.
.
podobnego do kurczu bólu, zwykle
kowe" stosujemy dla określenia silnego
, Rzadziej, ból i objawy neurologiczne podczas aktywności fizycznej wy-
nasilającego się przy chodzeniu, ustępującego w spoczynku, który to
w łydce
, stępują w stanie nazywanym chromaniem przestankowym ogona końskiego,
ból wskazuje na niedostateczny dopływ krwi do pracujących mięśni. Ból
spoczynkowy dotyczy paluchów i stóp, nasila się zwykle w nocy, ulgę który spowodowany jest zwężeniem kostnym kanału rdzeniowego.
przynosi zwieszenie z łóżka bolącej stopy. Świadczy to o ciężkim ob- 4gl Ocena układu sercowo-naci niowe o owinna zawierać badanie t tna
y g p ę
wodowym niedokrwieniu nawet podczas spoczynku, i jeśli niemożliwa jest i ciśnienia tętniczego, obmacywanie tętnic szyjnych i wysłuchiwanie szme-
rekonstrukcja tętnic, martwica, a następnie amputacja stopy są nieunik- rów. Przy poszukiwaniu tętniaka ważne jest badanie brzucha. Oglądając
nione. podudzia i stopy powinno się zwrócić uwagę na stan odżywienia, zaniki
150 151
mięśniowe, bladość, sinicę oraz na obszary niedokrwienia i martwicy. Paznokcie często tracą swój zwykły połysk, a w miejscach ucisku kości, takimi jak główki kości śródstopia, mogą być widoczne owrzodzenia troficzne. Unosząc nogę pacjenta można wywołać jej zblędnięcie i odpływ żylny, zawieszając ją ku dołowi sinicę (próba Buergera). Przez zwykłe przykładanie dłoni porównujemy ocieplenie skóry w różnych miejscach na
nńrovnu~yh 1VUI~~y p nc~nw4j;ny~ tętnw nw tętni~y yiryxu~j p nrikplinnyiyj k.,...,.., . ..
piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy i sprawdzić, czy nie słychać szmeru nad tętnicą udową.
482 Szmery nad tętnicą udową spowodowane są turbulentnym przepływem krwi i wskazują na znaczne miażdżycowe zwężenie w odcinku aorlalnu-biodrowym.
483 Pacjentowi należy powiedzieć, by zaprzestał palenia, zmniejszyi - jeśli trzeba - masę ciała, unikał krańcowych temperatur, otaczał szczególną troską swoje stopy, zminimalizował ryzyko urazów i infekcji, i aby rozpoczął program regularnych ćwiczeń fizycznych dla zwiększenia dystansu chrurnania. W końcu należy pacjenta upewnić, że jeżeli zastosuje się do tych zaleceń, dolegliwości mogą pozostać na dotychczasowym poziomie, a nawet znu~iejszyć się.
484 Dystans chromania zmierzyć nrużna obiektywnie na bieżniku. Ciśnienie skurczowe na tętnicy piszczelowej tylnej można zmierzyć za pomocą mankietu ciśnieniowego i sondy Dopplera. U osób zdrowych ciśnienie na tętnicy piszczelowej tylnej nie zmienia się lub nieco wzrasta po ćwiczeniach fizycznych" natomiast zmniejsza się w obturacyjnej chorobie tętnic - czas powrotu do wartości zanotowanych przed ćwiczeniami zależy od wydolności krążenia obocznego. Metodą bardziej wyralinowaną jest analiza ultrasonograficzna kształtu fali tętna w różnych miejscach układu tętniczego, można przy tym wyliczyć wskaźnik tętnienia i czas przepływu. Przepływ tętniczy zmierzyć można metodą pletyzmografii, za pomocą klirensu izotopowego I oraz metodą elektromagnetyczną.
485 Jest to stosunek ciśnienia skurczowego w okolicy stawu skokowego d o ciśnienia skurczowego na ramieniu. Zwykle jest on większy niż 1,0. C.'horzy z chromaniem mają zwykle wskaźnik niższy od 0,8, a wartości niższe od 0,5 związane są zwykle z bóląmi nocnymi i wskazują na poważne niedokrwienie.
486 Arteriografię należy zarezerwować dla pacjentów, u których rozważa się możliwość operacji, to znaczy dla pacjentów z silnymi bólami spoczynkowymi, martwicą, zmniejszaniem się dystansu chromania albo dla pacjentów, u których chromanie znacznie ogranicza zakres ich codziennych czynności. Badanie to wykonuje się dla uwidocznienia anatomii zmian, w celu stwierdzenia przydatności do zabiegu i wybrania odpowiedniej metody postępowania chirurgicznego.
487 Aortografia translumbalna (TLA) wykonywana jest zwykle w znieczuleniu ogólnym i polega na bezpośrednim wkłuciu do aorty brzusznej poniżej
poziomu tętnic nerkowych. Aorlograłię z wkłuciem do tętnicy udowej z zastosowaniem techniki SelpOW1t11T11('. krwi_1k~ yxi nr~PCt mni n"~~,~trZCvJ nC'~W ;' łuv ,~ ...:..:.. .... - - - - . r. _ r....... ~. ....... ~ v: Edm, mv uw., v,v
stwarza ryzyko uformowania się rzekomego tętniaka.
488 Miażdżyca naczyń (athero.sclero.si.r) jest chorobą naczyń dużych, elastycznych, zaopatrzonych w błonę mięśniową. Najwcześniejszą dającą się zauważyć zmianą jest smużka tłUSLe'LU powstał489 Nie jest jasne, czy miażdżyca jest pierwotną chorobą naczyń, składu krwi czy kombinacją obu tych czynników. Przechodzenie cholesterolu i fosfolipidów przez powierzchnię śródbłonka i nadmierne odkładanie lipidów mogą być wynikiem albo wzmożonej miejscowej przepuszczalności śródbłonka, albo osłabieniem mechanizmu oczyszczania ściany naczynia z cząsteczek przedostających się z osocza. Proliferacja mięśni gładkich pojawia się w odpowiedzi na uszkodzenie podśródbłonkowe i adhezję płytek. Dokładne mechanizmy, które kontrolują te procesy, nie są znane.
490 Należy udzielić ogólnych porad dotyczących ćwiczeń fizycznych, otyłości i palenia. Leczenia wymagają wszystkie współistniejące choroby, takie jak niedokrwistość, nadkrwistość, nadciśnienie i cukrzyca. Mało jest dowud491 Sympalektomię można wykonać metodą chirurgiczną lub chemiczną. Sympatektomia chirurgiczna polega na wycięciu (dochodząc pozaotrzewnowe) zwojów współczulnych lędźwiowych LZ -L4 i leżącego pomiędzy nimi splotu współczulnego. Wykonuje się ją zwykle u pacjentów, którzy nie mogą być poddani dużemu zabiegowi rekonstrukcji naczyniowej, albo u których zabieg ten jest technicznie niemożliwy. Sympatektomii chemicznej dokonuje się przez bezpośrednie wstrzyknięcie fenolu. W wyniku sympateklumii dochodzi do rozszerzenia naczyń skórnych bez poprawy ukrwienia mięśni. Dlatego pomaga ona przy bólach nocnych i w leczeniu owrzodzeń, natomiast w leczeniu chromania przestankowego jest bez znaczenia. Korzyści płynące z sympatektomii są tylko czasowe.
153 152
I I. U chorych na cukrzycę miażdżyca jest częstsza, pojawia się w młodszym 497 Najczęściej guzek miażdżycowy powstaje na początku tętnicy, w miejscu
492
wieku i postępuje szybciej. Ponadto często dotyczy druhnych naczyń. rozdwojenia tętnicy udowej wspólnej orazw miejscu, w klotym opuszma ona
Neuropatia wywołuje bolesne pareslerje albo utratę odczuwania bólu kanał przywodzicieli wychodząc przez rozwór mięśnia przywodziciela wiol-
i temperatury. Neuropatia motoryczna wiedzie do zaniku małych mięśni i do kiego.
rozwoju szponowatych paluchów, co z kolei wiedzie do uszkodzenia przez 498 Kiedy tętnica udowa powierzchowna ulega zamknięciu, zaopatrzenie w krew
i obuwie mi kkich tkanek. le wz 11 du na u ośledzenie do ł wu krwi trudno ,
ę ś f~ p P Y ~ dolnej części kończyny dolnej zależy od tętnicy głębokiej uda. Często
. , . , .. " . .
,
~~ ~ ,
~
~
. początek tętnicy głębokiej uda też ulega zwężeniu, ale rzadko dochodzi do
_
._
_
jest upal7UwciG Zanalć111a. iv~i,~.c YmWilićZ uvp um łi łowych połączeń tętniczo-żylnych, które mają swój udział w niedokrwieniu całkowitego zamknięcia tej tętnicy. Profundoplastyka (w czasie której
tkanek i wzroście aktywności płytek. wykonuje się endarteriektomię i wprowadza łatę dla poszerzenia światła
493 Najprawdopodobniejszymi przyczynami ostrego niedokrwienia kończyny proksymalnego odcinka tętnicy głębokiej) jest zabiegiem stosowanym w celu
dolnej są: zator (wychodzący z serca, z tętniaka lub z blaszki miażdżycowej) ratowania kończyny albo jest częścią jeszcze większej rekonstrukcji naczy-
i ostry zakrzep formujący się na już istniejącej blaszce miażdżycowej niowej, takiej jak przeszczep aortalno-udowy.
w naczyniu tętniczym w kończynie dolnej. Mniej pospolitymi przyczynami 499 Klinicznie znacząc obniżenie przepływu widoczne jest dopiero wtedy, kiedy
są: uraz w przebiegu złamania lub spowodowany głęboką raną, rozwarst dochodzi od 70 do 80% stenozy, jakkolwiek prace eksperymentalne nad
wionie aorty oraz skurcz naczyniowy spowodowany odmrożeniem lub rze ł wam t tnicz m w katu że na d namik ~rze~ł wu w mietn
p p y ~ y y ~`t' y ~ 1 1 y y y
zatruciem sporyszem. wpływ ma zwężenie o wiele mniejsze.
494 Do rekonstrukcji tętnicy można użyć żyły odpiszezelowej pacjenta albo wiele 500 Zwykle wykonuje się połączenie omijające (by-pass) udowo-podkolanowe
innych materiałów. Własna żyła odpiszczelowa jest najlepszym materiałem z tętnicy udowej wspólnej do tętnicy podkolanowej poniżej zamknięcia albo
do rekonstrukcji poniżej więzadła pachwinowego i w chirurgii tętnicy czasami do tętnic piszczelowej tylnej lub strzałkowej, jeśli tętnica pod-
wieńcowej, ale jej użycie ograniczają zarówno jej rozmiar jak i to, że nic kolanowa jest zamknięta. Najlepszym materiałem do przeszczepu jest w hisna
zawsze jest osiągalna. Przeszczepy lellonowe lub dakronowe nigdy nie żyła odpiszezelowa, którą usuwa się i odwraca tak, aby zastawki nie
pokrywają się zupełnie śródbłonkiem i dlatego mają skłonność do za- hamowały przepływu tętniczego. Kiedy żył~r ta jest niedostępna lub rna złą
krzepów, szczególnie przy wolnym przepływie krwi - używa się ich do jakość, wtedy należy zastosować jeden z nowych materiałów, jak hioprze-
zabiegów w odcinku aortalno-biodrowym. Współcześnie alternatywę dla szczep Darolika (żyła pępkowa poddana działaniu glutaraldehydu) lub
' żyły odpisżczelowej stanowią przeszczepy żyły pępkowej poddanej od- Gorotex polyletrafluoroetylen).
działywaniu glutaraldehydu oraz przeszczepy goreteksowe, oba bez skiunno-
ści do wywoływania zakrzepów. S01 Ważnymi czynnikami są: rodzaj przeszczepu, drożność dystalnej części
układu naczyniowego i palenie. Operacja rekonstrukcji powyżej więzadła
495 W kolejności od większej do mniejszej, dostępnymi operacjami są: operacja pachwinowego z użyciem przeszczepu dakronowego daje 75 80/a utrryma-
zastąpienia rozwidlonym przeszczepem, która współcześnie ma małą śmier- nia drożności po pięciu latach. Poniżej więzadła pachwinowego, gdzie
telność operacyjną i dobre wskaźniki długo utrzymującej się drożności; przepływ jest mniejszy, drożność po pięciu latach wynosi mniej niż 50'%
u miejscowa endarteriektomia; przeszczepy pachowa-dwuudowe u pacjentów, pomimo zastosowania żyły odpiszczelowej.
którzy nie rokują przetrzymania większej operacji brzusznej; przezskórna
angioplastyka balonowa w przypadku zlokalizowanej stenozy. 502 Wskazaniami tymi są: zgorzel owrzodzenie, stała infekcja i ciężki, obezwład-
niający ból spoczynkowy w kończynie, w której przeprowadzenie rewas-
496 Termin ten odnosi się do przerzutów, które tworzą połączenia (shunt) kularyzacji jest niemożliwe. Główną zasadą jest zachowanie stawu kolano-
przeprowadzające krew drogą, która pomija normalny, anatomiczny prze- wago, co daje większą możliwość usprawniania. Można to uczynić, kiedy
bieg naczyń; przeszczepy te stosuje się dla opanowania niedokrwienia klinicznie niedokrwienie ogranicza się do dalszego odcinka goleni i stopy.
u pacjentów, u których większa operacja rekonstrukcji aorty jest niemożliwa Operacja musi być radykalniejsza u pacjentów w bardzo ciężkim stanie,
4i do przeprowadzenia albo przeciwwskazana z powodu współistniejącej którzy nie wytrzymaliby ewentualnej późniejszej rewizji, natomiast może
choroby lub miejscowego zakażenia. Najpospolitszymi są przeszczepy mieć o wiele bardziej zachowawcży charakter u chorych na cukrzycę.
pachowa-udowe i udowa-udowe (cross-over grafts), oba prowadzone przez
i! podskórny tunel. Przeszczep pachowa-udowy stosuje się w przypadkach 503 Tętniak jest nieprawidłowym poszerzeniem tętnicy, zwykle z powodu
~ obustronnej choroby aortalno-biodrowej, podczas gdy przeszczep udo- miażdżycowego osłabienia ściany tętnicy; tętniaki mogą być wrzecionowate,
Iiy' '
wo-udowy można zastosować tam, gdzie zamknięciu uległa tylko jedna kiedy naczynie poszerzone jest na całym obwodzie lub workowate, kiedy
tętnica biodrowa. "wypchnięcie" jest asymetryczne. Tętniak wywołać może także infekcja
154 155
I I (tętniak grzybiczy), uraz i choroba tkanki iącinej (np. zespół Marfana)_
Nieściśle używa sip lego terminu w stanach znanych jaku tętniaki rzekome
i tętniaki rozwarstwiające.
S(l4 O tętniaku rzekomym m<5wimy wtedy, kiedy ściana worka "tętniaka"
st nie z rawdz
.budowana e ,Iw ch elemen '
z J p tow ścian nucz nia, Iccz re
Y Y Y
i ,.
zorganizowanej tkanki włóknistej i krwiaka, Jakkolwiek worek rzeczywisclc
komunikuje się ze światłem tętnicy. Powstaje on w następstwie zatrzymania
przecieku z tętnicy, który mógł być spowodowany przenikającą raną (rana
od noża, złamanie kości, powikłanie arteriograł3i), tępym urazem, patulugi-
cznym pęknięciem albo mógł powstać w miejscu zespolenia naczyniowego.
505 Rozwarstwiający tętniak aorty powstaje w wyniku samoistnego rozerwania
błony wewnętrznej aorty i wewnętrznej części błony środkowej, do którego
dochodzi w wyniku zmian miażdżycowych i nadciśnienia. Krew płynie
wówczas między wewnętrzną i zewnętrzną warstwą błony wewnętrznej
tworząc aortę u dwóch światłach. Nie leczone rozwarstwienie powoduje
zwykle zgubne w efekcie pęknięcie do klatki piersiowej, do osierdzia lub jamy
brzusznej, chociaż - rzadko samoistne pęknięcie z powrotem do światła
i aorty może odbarczyć rozwarstwienie.
506 Tętniak rozwarstwiający aorty objawia się silnym bólem klatki piersiowej,
grzbietu lub brzucha, który może naśladować inne stany, takie jak zawal
serca lub pęknięcie wrzodu trawiennego. W miarę posuwania się rozwars-
h twienia może dojść do kolejnego zamykania odgałęzień aorty powodując
niedokrwienie mózgu, rdzenia kręgowego, jelit, nerek i kończyn dolnych
z towarzyszeniem odpowiednich objawów klinicznych.
507 Zabieg operacyjny jest leczeniem z wyboru w rozwarstwieniu części wslępu-
jąc;ej aorty, natomiast rozwarstwienie części zstępującej najlepiej leczy się
zachowawczo utrzymując w sposób kontrolowany niskie ciśnienie tętnicze
krwi. Przyczyną bardziej agresywnego traktowania zmian w tętnicy wstępu-
jącej jest występujące tu prawdopodobieństwo zgonu z powodu niedomykal-
I 'I ' ności aortalnej, zamknięcia tętnicy wieńcowej lub tamponady osierdziu.
Natomiast zabieg chirurgiczny na tętnicy zstępującej może spuwodwać
niedokrwienie rdzenia kręgowego, powinno się więc w miarę możliwości,
unikać go; jednak zabieg może się okazać konieczny w przypadku po-
stępującego poszerzania się aorty, wskazującego na groźbę pęknięcia.
508 Tętniaki aorty brzusznej znaleźć można przypadkowo podczas badania albo
I, znajdując zwapnienia ściany aorty na zdjęciu rentgenowskim. W miarę
powiększania się, tętniaki mogą dawać dolegliwości w postaci uczucia
I ciężaru w obrębie brzucha lub częściej bóle grzbietu wywoływane nisz-
I j cieniem trzonów kręgowych. Ucisk na otaczające narządy może dać objawy
związane z zaciskaniem żyły głównej dolnej lub moczowodu. Pęknięcie
często poprzedza narastający ból natomiast nagłe pęknięcie objawia się jako
, ostra sprawa brzuszna lub nagły zgon. Czasem tętniak odkrywa się pu
I
, masywnym krwotoku do przewodu pokarmowego albo po epizodzie
zatorowości w kończynach dolnych.
509 Zasięg i rozmiary tętniaka powinno się określić za pomocą przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego, zwłaszcza w projekcji hucznej, poszukując zwapnień i precyzyjniej za putnocą tomografii komputerowej, wykorzystywanej dc określ
eni a orne r ~ nerkuw ch.
am ~ ~ 'tlili, c t tniaku w s s nku dc t
to u
6 J b Y Y ę
W WIękSiuśel przypadków wskazany jest zabieg operacyjny, chyba że tętniak jest mały albo nic rokuje przetrzymania większej operacji. W czasie operacji syrawu~.n sil am ip t)uwyżcj i puniiej tęimaka, otwiera się worek tęiniaka i wprowadza rurkę dakronową. Jeśli tętniak rozszerza się na tętnice biodrowe, stosuje się protezę w kształcie litery "Y".
Sl0 Okuło 60- 70% tętniaków pęka w przeciągu dwóch lat od chwili rozpoznania i chociaż śmiertelność operacyjna bezobjawowych tęlniakó w wynosi około l0%, to wzrasta ona do 75'% w przypadku pęknięcia. Tak więc, jeśli pacjent jest poza tym w dobrym stanie ogólnym, należy doradzać zabieg, szczególnie przy średnicy tętniaka przekraczającej 7 cm.
Sll Nie, niektórych tętniaków usunąć nie można. Uważa się, że nieliczne tętniaki, które sięgają powyżej tętnic nerkowych, do operacji nic nadają si4, bowiem wymiana aorty piersiowej i brzusznej jest przedsięwzięciem bardzo ryzykownym. Tętniaki zapalne, które występują rzadko, powodują wyrażny odczyn w tkankach pozaotrzewnowych -- operacja byłaby tu niezmiernie ryzykowna. Można zastanowić się nad zastosowaniem innych, mniej radykalnych sposobów, do których należy wprowadzenie drutu ze stali nierdzewnej albo osłonięcie ściany tętnic siatką z tworzywa sztucznego.
512 Tętniaki mogą powstawać w tętnicy biodrowej, udowej wspólnej, pudkulanowej, podobojczykowej, pachowej, ramieniowej i szyjnej. Czasem występują w wielu miejscach na raz, co może być cechą rodzinną. Uogólnione poszerzenie naczynia z tętniakami w różnych miejscach nazywamy arteriumegalią, która może stanowić odmianę miażdżycy naczyń. Pierwszym chirurgiem, który opisał leczenie tętniaka obwodowego był John Hunter. 200 lat temu dokonał on proksymalnego podwiązania tętniaka podkolanowego.
513 Zatorem nazywamy obce ciału w strumieniu krwi, które uległo przeniesieniu z jednego do drugiego miejsca w układzie naczyniowym. Najpospolitszym rodzajem zatoru jest zator płucny powstający z zakrzepu uformowanego w żyłach kończyny dolnej. Dość pospolitym jest także zator powstający z zakrzepu w migocącym lewym przedsionku lub z zakrzepu w lewej komorze, który pojawia się świeżo po zawale; rzadszymi źródłami zatorów pochodzących z serca są sztuczne zastawki i śluzaki przedsionków. Zatory tętnicze mogą też być uformowane z materiału odłożonego w tętniakach i z agregatów płytkowych w zmienionych miażdżycowo tętnicach szyjnych. Zator powietrzny może dostać się do krążenia w czasie operacji przez jedną z dużych żył szyjnych, zator tłuszczowy jest pospolitym powikłaniem dużego urazu kostnego, a zatory nowotworowe mogą powstać w wyniku bezpośredniej infiltracji żył, zwykle przez guzy nerek. Ostatnio, w celu dokonania terapeutycznej embolizacji guza, stosuje się specjalną piankę żelową lub oponę twardą.
l56 l57
514 Zatory mają skłonność do umiejscowienia się w rozdwojeniach tętnic najczęściej w rozdwojeniu tętnicy udowej wspólnej. Skutek zależy <>d rozmiarów zamkniętego naczynia, od zasięgu zakrzepicy, ktć>ra powstaje
i <. kni cia i na k w o z e
wtórnie do zam ę oniec od yd mości krążenia oboc n ł, Zator w kończynie dolnej objawia się w postaci bólu, ochłodzenia, bladości, I po których następuje upośledzenie czucia i zaburzenie motoryki. Jeśli
medokrmeme trwa dtuzeJ mż ti godzrn, moze dojść do utraty kończyny. ' Zator do mózgu objawia się udarem, do siatkówki ślepotą, do nerki - bólem i hematurią, a do układu naczyniowego sieci -- dezorientującymi,
niespecyficznymi bólami brzuchu z szybkim pogarszaniem stanu ogólnego.
515 W celu zmniejszenia wtórnej zakrzepicy należy podać szybko 10 000 j. heparyny w jednym wstrzyknięciu. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Pionowym nacięciem pachwiny wyłania się tętnicę udową wspólną z odgałęzieniami, następnie sprawdza się ją w odcinkach pruksymalnym i dystalnym. Otwiera się tętnicę udową wspólną i przeprowadza balonowy cewnik Fogarty'ego do chwili uzyskania przepływu w obu kierunkach. Pooperacyjne leczenie antykoagulaeyjne zmniejsza ryzyko zakrzepicy.
S l6 Tętnice mogą ulegać urazom ostrym lub sępym, które mogą być przypadkowe, zadane celowo lub jatrogenne. Przeszywające zranienie może doprowadzić du częściowego lub całkowitego przecięcia tętnicy. 1'udczas uszkodzenia tkanek związanego ze złamaniem kończyny może dojść do poszarpania błony wewnętrznej, które z towarzyszącą zakrzepicą może spowodować zamknięcie tętnicy. Uszkodzenie stykających się tętnicy i żyły może spowodować powstanie przetoki tętniczo-żylnej. Przeciekanie krwi z miejsca uszkodzenia tętnicy z następującą po tym organizacją skrzepu powoduje powstanie tętniaka rzekomego. Czasem zdarzyć się może przypadkowe wstrzyknięcie do tętnicy, najczęściej w czasie przeprowadzania znieczulenia ogólnego za pomocą tiopentalu.
S l7 Choroba Buergera lub thromboangiti.s obiiterans, jest schorzeniem o nieznanej etiologii, które typowo dotyczy młodych mężczyzn w wieku 20 40 lat, nałogowych palaczy. Jest to postępujący proces zapalny powodujący uszkodzenie pęczków nerwowo-naczyniowych na obwodzie kończyn, powodując zgorzel palców rąk i kończyn dolnych. Leczenie jest dalekie ud zadowalającego, polega na zaprzestaniu palenia, wykonaniu sympatektomii i miejscowej amputacji.
518 Chirurg może być wezwany w celu zrobienia biopsji tętnicy skroniowej. Arteritis temporalis albo arteritis gigantocellularia~ (zapalenie tętnicy skroniowej lub wielkokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej) może być powikłane nagłym wystąpieniem ślepoty, dlatego też w razie podejrzenia tej choroby, należy je potwierdzić za pomocą biopsji tętnicy skroniowej i natychmiast rozpocząć leczenie steroidami.
519 Jest to zespół, w którym dochodzi do skurczu naczyń palców (zwykle ręki) z bladością, a następnie z odruchowym przekrwieniem, kiedy palce stają się
z kolei czerwone, obrzmiałe i w końcu sine. Zjawisku to jest zwykle wtć>rne w stosunku do innej patologii tętnic kończyn.
520 I naleziono wiele różnych stanów, w przebiegu których może wystąpić objaw Raynauda. Należą do nich guzki miażdżycowe w głównym naczyniu ramienia, choroba Beurgera, żebro s-ryjne, choroby tkanki łącznej, uraz, zatrucie sporyszem i czasami praca z posługiwaniem się wibrującymi narzędziami.
521 O chorobie Raynauda mówimy wtedy, kiedy objaw Raynauda pojawia się bez możliwości określenia przyczyny; najczęściej widuje się ją u młodych kobiet. W niektórych przypadkach wykrywa się zaburzenia dotyczące lepkości krwi, fibrynogenu osocza, immunoglobulin i zaburzenia drożności tętnicy palcowej. Leczenie początkowo polega na ochronie przed zimnem chorej okolicy; niektórzy pacjenci wymagają stosowania leków rozszerzających naczynia lub wykonania sympatektomii. Ostatnio stwierdzono, że objawową ulgę przynosi plazmaforeza.
522 Zmiana miażdżycowa tętnicy szyjnej objawia się w klasyczny sposób jako epizod przemijającego niedokrwienia mózgu, który jest rezultatem zatoru płytkowego wychodzącego z owrzodziałej zmiany miażdżycowej. Przemijające niedokrwienie mózgu może trwać przez minuty lub godziny i zakończyć się zupełnym powrotem du normy, lak że rozpoznanie stawia się zazwyczy na podstawie wywiadów. Charakterystycznym) cechami są zaburzenia mowy, ogniskowe osłabienie, lub ogniskowe zaburzenia czucia, a u 20 du 30% pacjentów dochodzi do zaburzeń widzenia, od zamazania obrazu do jednostronnej ślepoty (nmauro.si.sJugax). Wykrycie szmeru nad tętnicą szyjną nasuwa silne podejrzenie, że przyczyną jest zmiana miażdżycowa tej tętnicy. U około 30% pacjentów, po jednym lub więcej epizodach przemijającego niedokrwienia mózgu, dochodzi do zupełnego udaru, zwykle w ciągu najbliższych trzech lat. Czasem szmer nad tętnicą szyjną znajduje się przypadkowo w czasie badania rutynowego.
523 Po pięciu latach od wykrycia szmeru tylko 30% pacjentów pozostaje bez objawów. Około 25% będzie już po przebytych epizodach przemijającego niedokrwienia mózgu, około I S% będzie po udarze; pozostali umrą z innych powodów (zwykle związanych z miażdżycą).
524 Wprowadzono kilka nowych nieinwazyjnych metod oceny zmian czynnościowych wywołanych obecnością guzków miażdżycowych w tętnicy szyjnej. Należą do nich pomiar czasu przechodzenia fali tętna z tętnicy szyjnej do nadoczodołowej i pletyzmografia oczna. Anatomiczny obraz zmiany może dać ultrasonografia. W przypadku kiedy wskazany jest zabieg chirurgiczny, wykonuje się arteriografię łuku aorty z wybiórczym cewnikowaniem tętnicy szyjnej i kręgowej.
525 Czynniki przeciwpłytkowe, takie jak sulf-mpirazon i dipiridamol, zastosowane pojedynczo są prawdopodobnie bezskuteczne w zapobieganiu ryzyka udaru po epizodzie przemijającego niedokrwienia mózgu. Kwas acetylosali
158 159
i~,I
cylowy (Aspiryn) może zmniejszyć ryzyko większych powikłań, ale niepewny 532 Guz kłębka szyjnego, albo chemodectoma, powstaje z tkanki chemorecepto-
jcsl stopień znmicjszcnia tego r yzyka. Antykwa gulanly są bez znaczeniu, u ile rów między tętnicą szyjną wewnętrzną i zewnętrzną, i objawia się pod
źródłem zatorów nie jest serce. postacią guza szyi u osób w wieku średnim. Guzy te często rosną wolno, ale
526 Standardową operacją jest endarteriektomia. Po wykonaniu pionowego mogą też być złośliwe, mogą wciągać nerw błędny i podjęzykowy, w 20`%~
I cięcia szyi sprawdza się rozdwojenie tętnicy szyjnej: jeśli po krzyżowym przypadków pojawiają się przerzuty.
zaciśni ciu cross-clam in t lnic sz ne ws ólne i sz ne zewn rzne 533 . ..
ę ( P g) 4 Y YJ J P J YJ J ęl J CIIOPVtIP dntv.v,~~ ~'tivl
~" j ~...~...
b
t dochodzi do znacznego obniżenia ciśnienia w tętnicy szyjnej wewnętrznej v
ej n:uJą: Ly 2iuaN~aG~Y uJ ~u~yGji ŃivuvWVj,
"'""` ' ~"~'~ ~ s o
wrodzoną słabość zastawek żylnych lub ścianek ż
ciążę i dietę
ł
dłu
ie stanie
wykonuje się czasowo połączenie wewnątrzoperacyjne omijające ten obszar y
,
,
g
ubogoresztkową. Do rzadszych przyczyn należy zakrzepica biodrowo-udo-
i w czasie wykonywania endarteriektomii. U pacjentów poddanych operacji wa powodująca zamknięcie żył i nadciśnienie żylne w następstwie przetoki
I tętnicy szyjnej z powodu jednostronnych epizodów przemijającego niedo tętniczo-żylnej.
krwienia mózgu śmiertelność operacyjna jest mniejsza niż 1 %, a zapadalność
il na udary po operacji mniejsza niż 2%. Nawracające przemijające niello- 534 Najpierw badamy pacjentkę w pozycji leżącej, poszukując przebarwień skóry
krwienia mózgu w półkuli przeciwnej pojawiają się w dalszych 5 do l0`%. i owrzodzeń. Potem w pozycji stojącej (żyły wypełniają się) w celu oceny
Operacji na tętnicy szyjnej nie powinno się wykonywać wkrótce po udarze ze rozległości i przebiegu żylaków wzdłuż żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej.
względu na ryzyko krwawień do obszaru zawału. Nast nie ros
ęp p tmy pacjentkę o zakasłanie- mruk w pachwinie wskazuje na
527 Jest to stan, w którym intensywne ćwiczenia ramieniem powodują nudności, niewydolność połączenia odpiszezelowo-udowego. Dla dokładnego okreś-
zawroty głowy i czasem chwilową utratę przytomności. Przyczyną tego jest lenia poziomu innych niewydolnych połączeń między układem żył głębokich
zamknięcie lub zwężenie tętnicy podobojczykowej, stąd ćwiczenia fizyczne I Powierzchownych ponownie prosimy pacjentkę o położenie się i, po
ramieniem w wołu odwrócon rze ł w krwi pacz mami kr ow mi ku opróżnieniu żył przez uniesienie kończyny, zakładamy mankiet. Jakiekol-
Y Ją Y P P Y Y ęg Y
dołowi. Zwykle słyszy się szmer u podstawy szyi, a tętno na tętnicy wiek szybkie wypełnienie żył powierzchownych poniżej mankietu, do jakiego
promieniowej po stronie zmiany jest słabe; lub niewyczuwalne. dochodzi w czasie pozycji stojącej, musi zachodzić przez niewydolne żyły
rzesz wa ce. Jeśli lano e si zabie o Grac n należ s rawdzić droż-
p Y Ją P J ę $ P YJ Y' Y P
521i Ostre niedokrwienie krezki, które s owodowane est zw kle zatorem '
P J nośe żył głębokich. Czynimy to zlecając poruszenie nogą i pozostawiając
Y
II' w tętnicy krezkowej górnej, charakteryzuje się narastającym bólem brzucha mankiet na swoim mie scu eśli układ ż ł ł bokich est drożn ż ł
J ~ J Y gę J Y. YY
14I i szybkim rozwojem wstrząsu. Na rozpoznanie to ukierunkować może powierzchowne stają się mniej widoczne, dochodzi bowiem do odpływu do
niedawno przebyty zawał serca albo migotanie przedsionków. We wczesnym układu żył głębokich (próba Perthesa).
stadium objawy mogą nie być specjalnie ostre, typowe objawy przedmiotowe
obejmują uogólnioną bolesność uciskową, łagodną obronę mięśniową 535 Niewydolność żył przeszywar c ch oniże~ kolana lecz si wstrz kni ciami
- Ją Y P J Y ~ Y E
i zniknięcie szmerów perystaltycznych. Niestety, do czasu wykonania środka obliterującego, ale jeśli istnieje niewydolność połączeń między żyłą
I laparotomii, początkowy odcinek okrężnicy i jelito cienkie często bywają już odpiszczelową i udową głęboką lub odpiszczelową i podkolanową, koniecz-
I martwe. na będzie operacja. Obliteracja stanowi metodę najłatwiejszą, najtańszą i bez
529 k o iecznoś
Kontrolny kontrastowy wlew doodbytniczy daje charakterystyczny obraz n cr przyjmowania do szpitala. Srodek obliterujący wstrzykuje się
" do niewydolnych żył przeszywających i zakłada się opatrunek uciskowy na
, spowodowany obrzękiem błony śluzowej w zajętym sześć tygodni. Przez ten czas wykształca się zakrzep; pacjent musi chodzić
"odcisków kciuka
Ili odcinku_ Czasem obraz taki można również zauważyc na zdjęciu przeglądu- kilka kilometrów dziennie w celu zapobieżenia przejściu zakrzepicy na żyły
wym jamy brzusznej, występuje to wtedy, kiedy w świetle jelita znajduje się głębokie. Leczenie operacyjne łączy się z przyjęciem do szpitala na kilka dni,
II powietrze. podwiązaniem i usunięciem odpowiednich żył i tylko dwutygodniowym
ł,'~' 530 Jest to rzadki stan, spowodowany zwężeniem na początku tętnicy trzewnej okresem bandażowania. Chociaż wyraki leczenia obliterującego (sklero-
i krezkowej, który charakteryzuje się bólem po posiłkach (anKina uh- terapii) są dobre, to stopień nawrotów wynosi między 65 a 95% po sześciu
dominalis), zmniejszeniem masy ciała i biegunkami tłuszczowymi. latach. Po operacji nawroty po sześciu latach zdarzają się w 15 do 20%
531 Kłębczak (glomangioma) jest to mała, czerwona, uniesiona zmiana, często przypadków.
umiejscowiona na łożysku paznokcia. Pacjent może uskarżać się na ból, 536 Obrzęk, stwardnienie, zwłóknienie i przebarwienie, wszystko to jest wyni-
nieproporcjonalnie duży w porównaniu z wielkością zmiany, która jest kiem zakrzepicy żył głębokich, która prowadzi do nadciśnienia żylnego
jednak wyjątkowo wrażliwa na punktowy ucisk, na przykład ostrzem w nodze. Normalnie ciśnienie W żyłach powierzchownych w pozycji stojącej
I ołówka. Zmiana zbudowana jest z małego zawęźlenia tętniczek i żyłek, które wynosi około 12,0 kpa (90 mm Hg) i odpowiada wysokości słupa krwi od
otoczone są zakończeniami nerwów. serca do kostki. Podczas pracy pompa mięśnia łydkowego opróżnia żyły
160 11 ('hir rgia pytania i... 161
głębokie i zmniejsza to ciśnienie. Jednak w zakrzepicy źył głębokich zast obrzęków, stwardnienia, zwłóknienia i owrzodzenia. Przebarwienie wynika z odkładania się hemosyderyny, do czego dochodzi z powodu przenikania krwinek czerwonych do tkanek, co z kolei wywołuje podrażnienie i wypryski.
537 ..>a~.cm.une są żyty powierzchowne, które mogą tętnić i zawierać krew o dużym wysyceniu tlenem. Można wysłuchać mruk i zauważyć zapadające się tętno. Jeśli połączenie będzie duże, maże dojść do hiperkinetyczn~j niewydolności krążenia. Wrodzona tętniczo-tylna przetoka kończyny muż~ spowodować jej przerost.
538 Jest to zaburzenie rozwojowe układu chłannego, będące w istocie konglomeratem torbieli chłonnych. 'lnajduje się zwykle na szyi, żuchwie lub w dole pachowym i prześwituje pięknie w promieniach świetlnych.
Oparzenia
539 Jest to wygodna metoda oceny rozległości oparzeń, w której powierzchnia data podzielona jest na jedenaście obszarów, każdy obejmujący około 9`%~ powierzchni ciała; obszary te stanowią głowa, każde ramię, tył i przód każdej kańezyny dolnej oraz przód i tył tułowia, podzielonego na połowę górn.ł i dolną. Innymi słowy głowa i ramiona stanowią, każde z osobna, 9'%, powierzchni,~kończyny dalne stanowią 18'% każda, tułów - 36%. Pozostały 1 ,% przypisuje się zwyczajowo męskim narządom płciowym.
540 Stopień utraty płynów z oparzonej powierzchni jest wprost proporcjonalny do wielkości tej powierzchni, dlatego też ocena rozległości oparzenia konieczna jest dla obliczenia potrzebnej ilości płynów uzupełniających Nałeży ocenić głębokość oparzenia, ponieważ obszary z oparzeniem obejmującym całą grubość skóry będą leczone przeszczepianiem. Głębokie oparzenia prowadzą także do niszczenia krwinek czerwonych, dlatego ocena głębokości i rozległości oparzenia ułatwić mvźe decyzję przetoczenia krwi
541 Naczynia włosowate w głębokich warstwach skóry i tkanki podskórnej, które nie zostały zupełnie zniszczone, poszerzają się znacznie, ich przepuszczalność bardzo się zwiększa; powoduje to zaburzenia normalnej wymiany płynów prowadząc do utraty krwi krążącej w Formie wysięku z uszkodzonej wolnej powierzchni i w formie obrzęków.
542 Wymaga to troskliwego uzupełniania płynów. Jeśli oparzenie nie jest zbyt duźe, można to osiągnąć podając płyny doustnie, ale w cięższych przypadkach konieczny będzie wlew dożylny. Po około 48 godzinach od oparzenia nadmierna utrata płynów ulega zahamowaniu, a więc uzupełnianie płynów
(w sensie uzupełniania nadmiernych strat w odró żnieniu od zwykłego, pud(rzynuy<łccg pu543 Istnieją trzy zasadnicze przyczyny ostrej niewydolności nerek u pacjentów z oparzeniami. Pierwsza, tu odwodnienie w łanie ostrej i odruchowy skurcz naczyń nerkowych dla jego kompensacji. Druga, uwalnianie tkankowych produktów rozpadu i hemoglobiny w ruzleKlejszych. ąłc~hr,l_r_iah ep,u: a.: ~i,mi~, CW rn;y~~~ ,~,~._..
ruwauzić do martwicy kanalikawej. Trzecia, to posocznica u pacjenta, u kt544 I _Sh caikowitej powierzchni ciała u dorosłych i 10'% u dzieci, które gvrzc-j nit dorośli znoszą wstrząs pouparzeniowy. W przypadku oparzenia o mniejszych rozmiarach doustne podanie piynów wystarcza do zahamowania patulogicznęj utraty płynów.
545 Ciężko poparzony pacjent odczuwa lęk, ma bóle i jest obiektywnie w niebczpiccuńslwic śmierci. Należy mu jak najszybciej dodać otuchy, uspokoić i rozpocząć prawidłowe leczenie silnymi analgetykami. Jednocześnie usuwamy całą odzieź dla oceny obszaru poparzenia, cu umożliwi zaplanowanie uzupełniania płynami. Należy wprowadzić na stałe cewnik do żyły, najlepiej wykonując wenesekcję na ramieniu. W oparzeniach przekraczających 25/, powierzchni ciała należy wprowadzić cewnik do pęcherza, co ułatwi kontroli bilansu płynów. Posocznicy zapobiec może stusuwanie, w formie pierwszej pvnu>cy. kremów antybakteryjnych (sulfodiazyny) albo czystych prześcieradeł. U każdego pacjenta z oparzeniem większym niż 10% powierzchni należy rozpocząć pięciodniowy okres leczenia penicyliną.
54fi Najpierw oceniamy rozległość oparzenia za pomocą reguły dziewiątek. Trzeba pamiętać, że intensywność utraty płynów, stąd intensywność uzupełniania, jest największa w ciągu pierwszych 12 godzin, potem zmnięjsza się sukccaywnie, aż ustaje, zwykle po około 36 godzinach. Planując uzupełnianie płynów można zastosować praktyczną zasadę, biorąc pod uwagę stopniowe zmniejszanie się stopnia utraty. Zasada ta polega na stosowaniu pojęcia "porcji" płynu; jedną "porcję" podaje się co 4 godziny w ciągu pierwszych 12 godzin po oparzeniu, co sześć godzin w ciągu następnych 12 godzin i raz w ciągu ostatnich l2 godzin. Porcję dla poszczególnego pacjenta, wyraźoną w mililitrach płynu, 'oblicza się przez pomnożenie obszaru oparzenia, wyrażonego w pracentach, przez masę ciała w kilogramach, podzieloną przez dwa. Płyny uzupełnia się zwykle w formie osocza. Pacjenta należy uważnie i systematycznie obserwować, zmieniając w razie konieczności szybkość infuzji. Nie należy zapominać, że prócz porcji uzupełniających straty płynów, kvniec:zne jest pokrycie zwykłego dobowego zapatrzebowania na płyny, które wynosi około 2 do 3 litrów wody i elektrolitów.
547 Zależy to od powierzchni tych oparzeń, które zajmują całą grubość skóry, bowiem przy tego rodzaju oparzeniach dochodzi do niszczenia krwinek. Należy spróbować obliczyć ich powierzchnię, i jeśli wyniesie ona więcej niż 10% przetoczyć krew w ilości mniej więcej jednej jednostki (500 ml) na 10% głęboko oparzonej powierzchni ciała. Odnosi się to do dorosłych -- dla
r c 163 162
ustalenia odpowiedniej objętości krwi u dzieci należy posłużyć się specjal- "otwartą" lub pod opatrunkiem. 'Tradycyjna metoda otwarta polega na
nymi formułami. poczekaniu na uformowanie się twardego "strupa", który stanowi skuteczną
S48 Zwykle pomaga wygląd oparzenia. Zaczerwienienie lub obecność pęcherzy barierę przed zakażeniem. Urugą możliwość stanowi zabandażowanie rany
sugerują uszkodzenie powierzchowne, natomiast skóra brązowa lub czarna lub, obecnie częściej, częste i obfite pokrywanie jej kremem antyseptycznym,
pergaminowa albo przejrzysta, przez którą widać naczynia z zakrzepami, n . zawierar
p Jącym só l srebrową sulfadiazyny. Metoda ta jest, rzecz oczywista,
świadczy o zniszczeniu na całym przekroju. Zdarzają się też trudne do oceny przydatniejsza u pacjentów oparzonych w więcej niż jednym miejscu oraz
oparzenia, które mieszczą się pomiędzy tymi dwoma rodzaJaml - w takich z oparzeniem wkraczającym na stawy, których ruchy powodują pękanie
przypadkach pomaga próba nakłucia igłą. Wyjałowioną szpilkę lub igłę pozostawionego tradycyj nic strupa.
wbija się mocno, poprzez skórę, w warstwę tłuszczową tkanki podskć>rnej. SS4 Najistotniejsze mikroorganizmy to Staphvlowccu.a Pvogenes i Pseudonrona.s
Ból wskazuje na obecność żywych zakończeń nerwowych, tym samym na -
aeruginosu. Pseudomonas wytwarza dużo ropy
która niszczy przetrwałą
obecność zdolnych do przeżycia komórek skóry, natomiast brak bólu ,
skórę i powoduje spływanie przeszczepów może także doprowadzić do
sugeruje, chociaż nie udowadnia tego z całą pewnością, że oparzenie pU5oe7,nlCy. Często pojawiają się mikroorganizmy jelitowe
które na miejsce
obejmuje całą grubość skóry. U jednego pacjenta mogą być oczywiście ,
oparzenia przedostają się z okolicy odbytu.
obszary zarówno całkowitego, jak i częściowego zniszczenia skóry.
S49 Regularna ocena kliniczna jest niezbędna przy uzupełnianiu strat płynów. SSS Może zabić natychmiast porażając czynność serca. W miejscu uderzenia
Dot cz to obserwac i koloru skór sto nia nie oko u ac enta, omiarow Pioruna znajduje się nieregularnie rozgałęzione, zwykle głębokie oparzenie.
P P 1 P 1 P
Y Y J Y
, Prąd przebiegający przez pacjenta może spowodować sparzenie mięśni bez
jeśli poprawa nie jest
hematokrytu i
godzinnej diurezy
ciśnienia krwi i tętna
, uszkodzenia powierzchni skóry na całej swej drodze przebiegu, z wyjątkiem
,
,
pomiaru centralnego ciśnienia żylnego.
zadowalająca
, miejsca wyjścia do ziemi, zwykle na stopach. Może tez dojść do złamania
SSO Przeszczepy skóry potrzebne są przy leczeniu oparzeń głębokich_ Za- kości w wyniku gwałtownego skurczu mięśni.
stosowane w ostrej fazie (nogą zmniejszyć utratę płynów i, prawdopodobnie, SS6 Zdecydowanych reguł jest niewiele. Szczególną korzyść ze sterylnego
mogą zapobiec infekcji, natomiast na dłuższy okres powodują powstanie otoczenia, jakie zapewnia wyspecjalizowany ośrodek odniesie pacjent z r oz-
znacznie korzystniejszej blizny niż ta, która powstaje wtedy, kiedy rana ległymi oparzeniami. Pacjentów z głębokimi oparzeniami twarzy iub rąk,
I pokrywa się nabłonkiem ze skóry przetrwałe,j wokół miejsca oparzenia. albo z głębokimi oparzeniami jakiejkolwiek części ciała, przekraczającymi
SS 1 Zwykle czeka się 14 do 2l dni na oddzielenie się tkanki martwiczej i pokrycie -- powiedzmy - S%, lepiej jest przetransportować do wyspecjalizowanego
miejsca przeszczepu zdrową ziarniną. Jednak w niektórych przypadkach ośrodka, gdzie dokonuje się fachowych operacji plastycznych. Miejsce
wycięcie oparzonej tkanki przygotuje czyste miejsce dla przyjęcia prze- leczenia innych pacjentów zależeć będzie od tego, czy chirurg interesuje się
szczepu. Przeszczep skóry, niepełnej grubości, Dobiera się z nieoparzonego leczeniem oparzeń, i od tego, czy w okolicy istnieje dostępny ośrodek leczenia
obszaru, najchętniej z bioder lub podudzi, ale - w razie potrzeby - można oparzeń. Specjalistyczne ośrodki, nawet jeśli nie wezmą pacjenta, zawsze
i d' wykorzystać ramiona lub tułów; zwykle stosuje się dermatom Humbly'ego. Dosłużą Dorada telefoniczną.
Skórę żywą powierzchnią ku górze, rozpościera się na tiulu, a następnie tnie SS7 Do oparzeń dróg oddechowych może dojść u tych Dacjentów, którzy
na paski dostosowane do odpowiednich miejsc u biorcy. Jeśli obszar, który narażeni byli bezpośrednio na działanie płomieni lub gorącego dymu; jest to
ma być pokryty przeszczepem, jest bardzo duży, przeszczepianą skórę uszkodzenie bardzo poważne, potencjalnie śmiertelne. Każdy pacjent, który
można poszerzyć dokonując w niej licznych nacięć; następnie przeszczep jest o nie podejrzany, powinien być bardzo uważnie kontrolowany, zarówno
~ rozciąga się, co nadaje mu wygląd siatki o podłużnych okach. W sytuacji, klinicznie, jak przez pomiary gazów krwi. Zapobiegając zapaleniu płuc
I kiedy obszar przeznaczony do pokrycia przeszczepem jest zbyt duży, aby stosujemy antybiotyki i energiczną fizjoterapię, w razie pogarszania się
starczyło autoprzeszczepu, można zastosować skórę ze zwłok lub skórę oddychania wykonujemy tracheostomię.
zwierzęcą.
SS2 Nieopanowany wstrząs, spowodowany dużą utratą płynów i nieopanowana
posocznica. Chirurgia dziecięca
SS3 Pacjent z rozległymi oparzeniami powinien być, przede wszystkim, pielęgno-
wany w pokoju usytuowanym na uboczu, z dala od normalnie pracującego SS8 Tak, powinno się operować. Uwięźnięcie
z ryzykiem zadzierzgnięcia oraz
oddziału. Stykający się z nim personel powinien zakładać fartuchy i maseczki ,
zaburzenia dopływu krwi do jądra, zdarza się najczęściej w pierwszym roku
i używać techniki bezdotykowej. Samo oparzenie można leczyć metodą życia.
164 16S
i ~ ~I
!I
5S9 Dziecko otrzymuje środki uspokajające i umieszczone jest pod wyciągiem zc stopami podwieszonymi za pomocą przylepców do drążka nad głową, z pośladkami uniesionymi tuż nad materacem. W większości przypadków w ciągu godziny dochodzi do samoistnego odprowadzenia przepukliny i herniotomię można wtedy wykonać w nęjbliższym planowym terminie. Wskazaniem do natychmiastowego zabiegu jest zaczerwienienie pokrywającej skóry lub inne oznaki zadzierzgnięcia, albo też niepowodzenie próby odprowadzenia metodą zachowawczą.
S60 Przepuklina pępkowa pojawia się w słabej bliźnie pępkowej, zwykle w wyniku zakażenia. Przepuklina ta zanika samoistnie w ponad 90`%~ przypadków; jeśli jednak utrzymuje się bez ukazywania oznak zmniejszania, należy ją zoperować około trzeciego roku życia.
S61 Do przyczyn chirurgicznych zaburzeń oddechowych noworodka nalciy przetoka krtaniowo-przełykowa i wrodzona przepuklina przeponowa. Przetokę krtaniowo-przełykową podejrzewać należy wtedy, kiedy kłopoty z oddychaniem pojawiają się w czasie karmienia. Narządy jamy brzusznej przechodzą zwykle przez przeponę otworem f3ochdaleka (pozostałość kanału opłucnowe-otrzewnowego).
S62 Często w wywiadach mamy nadmiar wód płodowych (ht~drantnio.v). Niemowle ślini się nadmiernie, kaszle i sinieje w czasie karmienia. Niepowodzeniem kończą się zazwyczaj próby przeprowadzenia przez przełyk cienkiego zgłębnika. Rozpoznanie potwierdzi zdjęcie rentgenowskie wykonane pu wprowadzeniu przez zgłębnik l ml lipiodolu. Jeśli w żołądku znajduje się powietrze, ~ najwidoczniej istnieje połączenie między tchawicą a dolnym odcinkiem przełyku.
S63 Do najpospolitszych objawów należy zwracanie wszystkich pokarmów i spowolnienie rozwoju fizycznego. Jeśli wystąpi zapalenie przełyku, to doprowadzić ono może do krwawień i do zwęźenia.
564 Niemal zawsze sukces odnosi leczenie zachowawcze; niemowlę trzyma się stale w pozycji wyprostowanej, podaje środki neutralizujące, a pokarmy zagęszcza się. Niezbędnymi okazać się mogą antybiotyki i t7zjoterapia klatki piersiowej. Wpust zstępuje do jamy brzusznej w miarę wzrastania niemowlęcia. Absolutnym wskazaniem do zabiegu chirurgicznego jest zapalenie przełyku, bowiem powikłania rozwijają się szybko; operacją z wyboru jest fundoplikacja. Jeśli dojdzie do zwężenia, może zajść konieczność dokonaniu zabiegu wprowadzenia wstawki z jelita grubego.
S6S 40% przypadków niedrożności spowodowanych jest zarośnięciem dwunastnicy lub jelita cienkiego (około trzecia część niemowląt z zarośnięciem ma zespół Downa). Choroba Hirschprunga stanowi następnych 2S do 30'%~. W 1S% przyczyną jest niedrożność Smółkowa (meconium ileus), nieprawidłowy zwrot jelita środkowego i skręt jelit. Rzadkie przypadki stanowią trzustka obrączkowata i wewnętrzna przepuklina. Niedrożność jelitowa noworodków zdarza się z częstością 1,25 przypadku na tysiąc urodzeń.
166
566 ł'owtarzające się, podbarwione żółcią wymioty nigdy nie s:1 normalne, prawie niezmiennie puwuS67 SmcSłka jest gęstą, lepką mieszaniną żółci, enzymów trawiennych i złuszczonych komórek nabłonka jelitowe~,u. Powinna się ukazać do lH godziny po urodzeniu. Opóźnienie w jej wydalaniu może wskazywać na niedrożność jelit. Zagęszczony czop smółkuwy może ulec wydaleniu pu badaniu per rectum.
S68 Zarośnięcie odbytu jest jedną z częstszych wad wrodzonych, ponadto łatwą do przeoczenia w ciągu kilku pierwszych dni. Jego stopień zaawansowania może być różny, od zwężenia odbytu, w którym nie mu nic więcej ponad błonę między ocibylem a odbytnicą, du postaci poważniejszych, z dużym rozziewem, często również z przetoką ud bytniczu-moczowuduwą lub odby_ tniczo-pęcherzową.
S69 Najczęściej pojawia się u pierwszego dziecka płci męskiej, często doszukać się ge można w wywiadach rodzinnych. Dochodzi du pustępulącegu zwracania pu karmieniu, aż do wystąpieniu chlustających wymiotów między drugim a szóstym tygu570 Wykonuje się operację Ramstedta albo pylorotomię. Polega ona nS71 ('horoba Hirschprunga przejawia się w postaci niedrożności jelitowej noworodków albo później w dzieciństwie pod postacią niemożliwych du opanowania zaparć i upośledzonego rozwoju fizycznego; charakteryzuje się nieobecnością komórek zwoju trzewnego w odbytnicy i w różnej długości odcinku okrężnicy położonym przyśrodkowe w stosunku do niej. Na zdjęciu przeglądowym widać rozdęcie okrężnicy, a kontrastowy wlew doodbytniczy ukazuje stożek w miejscu, w którym poszerzona okrężnica zwęża się, przechodząc w dystalny, pozbawiony zwojów odcinek. I ) noworodków, dla opanowania niedrożności, wykonuje się kolostomię i pobiera się wycinek z całej grubości odbytnicy, aby potwierdzić brak zwojów. Później wycina się pozbawiony zwojów odcinek jelita i wykonuje zabieg przeciągnięcia jelita dla odtworzenia jego ciągłości.
S72 Jeżeli wlew kontrastowy da typowy obraz "zwiniętej sprężynki", jeżeli wgłobienie nie trwało dłużej niż 24 godziny, i jeżeli nie ma podstaw, aby podejrzewać zadzierzgnięcie, można dokonać próby odprowadzenia wgłobienia z wykorzystaniem ciśnienia hydrostatycznego słupa barytu. Zwykle
l67
~i
konieczne jest jednak wykonanie laparotomii; wgłobienie odprowadza się 579 Najczęstszymi guzami złośliwymi wieku dziecięcego są: neurnblu.rtnmu
(zwujak zarodkowy). Imwslający z rdzeniu nadnerczy lub zwujó w wspi>iczul-
ręCZnie, a jelito, u ile tu konieczne, usuwa się.
nych ncphrubluatumu (nerczak zarodkowy) -- znany jaku guz Wilmsa,
,~I 573 Do najczęstszych przyczyn należą rozpadlina odbytu i polip młodzieńczy. i nudu!lnblu.stomu (rdzeniak).
Rozpadlina spowodowana jest przechodzeniem twardego stolca i zwykle
dobrze reaguje na łagodne środki przeczyszczające i stosowane miejscowo 580 Duży postęp w leczeniu, jaki dokonał się w ciągu ostatnich dwóch
maści. Polip młod~ieńo7y w istnie hnmnrlnmn (ónana nrlnrysknwyriwl, ~71PC1TI~~yIĄ~:' c'~r4Wąi Występuje na ogół pojedynczo i daje się łatwo usunąć za pomocą pętli nefrektomii stosuje się radioterapię i chemioterapię. W pierwszym stadium
diatermicznej. (guz ograniczony do nerki) i drugim (poza nerką, ale całkowicie wycięty)
naświetla się łoże nerki i przez rok podaje się winkrystynę lub dak-
574 Na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej i brzucha uwidoczni się tynomycynę (Actinomycin D). W postaci bardziej zaawansowanej stosuje się
pozycja agrafki i to, czy jest zamknięta, czy otwarta. Jeśli agrafka znajduje się intensywną chemioterapię, po uprzedniej radioterapii dotyczącej całego
w przełyku, trzeba ją usuwać endoskopowo, ale jeśli znajduje się w żołądku brzucha. Przeżycie osiągnąć można w 85% w stadium pierwszym, w 73%
i' i jest zamknięta, należy przyjąć taktykę wyczekującą rodzice powinni w stadium drugim i 35%> w stadium trzecim.
oglądać stolce dziecka wypatrując agrafki i powrócić z dzieckiem, jeśli
i i I pojawią się objawy brzuszne. Przy otwartej agrafce istnieje ryzyko perforacji;
jeśli wciąż znajduje się w żołądku, trzeba ją usunąć za pomocą endoskopu,
jeśli przesunęła się poza odżwiernik, konieczne może być dokonanie; Układ IlIOCZOWO-płCIOW~'
laparotomii.
575 Są to wrodzone zaburzenia rozwojowe cewki. Spodziectwo jest najpospolit- Sprawy okólne szą wadą wrodzoną i zdarza się w 1 przypadku na 350 urodzeń. Ujście
zewnętrzne cewki znajduje się na dolnej powierzchni członka lub moszny. 581 Ból nerek z powodu odmiedniczkowegu zapalenia nerek, wodonercza lub W dodatku występuje "zakapturzony" napletek i brzuszne skrzywienie guza może wahać się od tępego, słabo zlokalizowanego pobolewania członka w wyniku zwłóknienia ciała jamistego. Chirurgiczne leczenie polega w okolicy lędźwiowej, do silnego, pulsującego bólu z towarzyszącą bolesnuśna wyprostowaniu członka przez uwolnienie zwłókniałych ciał jamistych i na cią uciskową. Kolka moczowodowi wywołuje rozdzierający ból o charakutworzeniu nowej cewki z pasemek skóry członka. Wierzchniactwo jest terze zwalniającym, który typowo promieniuje z lędźwi do pachwiny, często znacznie rzadsze cewka otwiera się na powierzchni grzbietowej żołędzi lub do jąder. Zapaleniu pęcherza towarzyszy zwykle pobolewanie w okolicy trzonu prącia. Dużego stopnia wierzchniactwo może kojarzyć się z ektopią nadłonowej i pieczenie przy oddawaniu moczu. Bolesne, przerywane odpęcherza. dawanie nu~czu z bólem wzdłuż moczowodu i gwałtowną potrzebę mikcji jest
szczególnie przykrym cierpieniem, które wywołuje kamień w pęcherzu. Boi is,I,INC 576 Wodniak jądra jest zbiornikiem płynu w obrębie osłonki pochwowej jądra, gruczołu krokowego w trakcie zapalenia jest zwykle słabo zlokalizowany, ~ w dzieciństwie występuje w związku z przetrwałym wyrostkiem pochwowym. odczuwany zwykle w odbytnicy lub kroczu.
Może nagle zniknąć w nocy, po śnie. Do samoistnego zniknięcia wodniaka
,. 582 W c' ł
dochodzi wtedy, kiedy zamyka się wyrostek pochwowy, ale jeśli wyrostek a ym układzie moczowym występuje wiele zaburzeń, które mo~czna. Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami chirurgicznej żółtaczki Ponadto hematuria może być wynikiem ogólnej tendencji do krwawień, są: zarośnięcie przewodów żółciowych (biliary atre.siu), w którym dochodzi występującej na przykład w małopłytkowości lub po przedawkowaniu leków do ost u ce o, włókniste o zim kania rzewodów żółciow ch zewn trz- ,
p ęp ją g g y p y ą przeciwkrzepliwych. Do rzadszych, swoistych chorób, które modą objawiać wątrobowych oraz torbiel przewodu żółciowego wspólnego; obie przyczyny się hematurią, należą nerki torbielowate, zaw<łł nerki, bilharcjoza i gruźlica. są rzadkie.
583 Krwiomocz, który pojawia się na początku mikcji, jest zwykle wynikiem 578 Jest to naczyniak, najczęstszy guz wieku dziecięcego. Zwykle powiększa swój uszkodzenia w obrębie cewki. Krwiomocz na końcu mikcji spowodowany rozmiar w ciągu pierwszego roku życia i może być szpecący, ale cofa się jest zmianami w szyi pęcherza lub w gruczole krokowym. Krew w całym
I ~~ prawie zawsze, stąd leczenie rzadko jest potrzebne. strumieniu moczu nie daje wiele informacji co do miejsca krwawienia.
~~ I.~Ń~ I' 168 I69
,ii II i iIi p
~~I i
~I
SH4 Zawsze powinno to budzić podejrzenie choroby nerek, takich jak wodonercze, guz lub turhieluwaluść.
SRS Prawidłowe funkcjonowanie dolnego odcinka dróg moczowych uwarunkowane jest nieuszkodzeniem nerwów autonomicznych i somatycznych. Stąd pacjenci ze schorzeniem neurologicznym, lakim jak stwardnienie rozsiane, mng_t Lgi;ly~1('. S1ę 7 (lhlaWt1t111 l1I'1)III~ICZnVmt, takimi jak zatrzymanie moczu. Stąd u każdego zgłaszającego się pacjenta należy zbadać odruchy z kończyn dolnych i odruchy brzuszne uraz sprawdzić napięcie zwieracza odbytu.
Sfió l00 000 bakterii/m) moczu zc strumieniu środkowego wskazuje na infekcji' dróg moczowych. Podejrzenie infekcji, ale nie dowć>d na nią, nasuwa obecność białka lub krwi w badaniu rutynowym za pomocą papierka wskaźnikowego.
SH7 Jałowy rupunu>cz wskazuje na znamienną liczbę leukocytów w nu>czu, przy nieobecności bakterii w rutynowym posiewie. Jałowy ropomocz, szczegó lnie w moczu kwaśnym, budzi podejrzenie gruźlicy układu moczowego. Innymi przyczynam) bywają guzy pęcherza, kamienie i leczone zakażenie.
S8R Zakładając, że czynność nerek jest prawidłowa, ogranicza się ilość płynó w na kilka godzin przed badaniem. Wykonuje się najpierw zdjęcie kontrolne w poszukiwaniu zwapnień. Następnie wstrzykuje się środek cieniujący <1u żyły i robi zdjęcia, łącznie z tomugramem nerek, natychmiast i w 5 10 i 25 minut po wstrzyknięciu. Aby zwiększyć wypełnienie miedniczek nerkowych, można zastosować ucisk na moczowody. W razie opóźnionego wydzielania trzeba zrobić zdjęcia późniejsze. 1'o dostatecznym wypełnieniu pęcherza robi się zdjęcia po mikcji, aby ocenić opróżnienie. Zdjęcia wykonane natychmiast ukażą umiejscowienie nerek, ich kształt i rozmiar, natomiast po pięciu minutach środek cieniujący wypełni i uwidoczni kielichy zbiorcze i miedniczki nerkowe. Późniejsze zdjęcia pokażą umiejscowienie, rozmiary i kształty moczowodów i pęcherza moczowego.
S89 Można je bardzo ogólnie sklasyfikować jako metaboliczne i niemetaboliczne. Kamienic mogą być efektem hiperkalciurii, ktć>ra może być hiperkalciurią idiopatyczną albo wtórną, zależną od hiperkalcemii w przebiegu nadczynności przytarczyc lub spowodowanej przedawkowaniem witaminy D. Rzadziej do tworzenia się kamieni dochodzi w wyniku nadmiernego wydzielania do moczu kwasu moczowego, szczawianów lub cystyny. I)u przyczyn niemetabolicznych należą: zakażenie, unieruchomienie i długo utrzymujące się zagęszczenie moczu.
S90 Około 70/~ kamieni zbudowanych jest z losforanu wapnia lub szczawianu wapnia. Kamienie ze szczawianu wapnia bywają małe i gładkie albo "morwowe", o kształcie nieregularnym, albo ostre, maczugowate. Kamienie fosforanowe, stanowiące zwykle połączenie fosforanu wapnia i fosforanu amonowa-magnezowego, tworzą się w alkalicznym, zakażonym moczu, są duże, w kształcie rogów jelenia. Kamienie z kwasu moczowego i kamienic cystynowe stanowią mniej niż 10% całości, są zwykle twarde i żółte.
l70
S91 Niewydolność nerek można podzielić na ostrą i przewlekłą. Ostra nicwydulnuść nerek, na ktć>rą wskazuje nagłe wystąpienie oligurii, często postępującej do anurii, może być spowodowana przyczynami przednerkowymi, nerkowymi lub pozanerkowymi. Przyczyny przednerkowe obejmują znaczną, długo trwającą zniżkę ciśnienia tętniczego lub hipowolemię wywołaną oparzeniami, krwotokiem, wstrząsem septycznym lub wymiotami; przyczynę pozanerkową stanowi obustronne zatkanie odpływu moczu. Przewlekła niewydolność nerek jest postępującym pogarszaniem się ich czynności z powodu pierwotnej choroby, takiej jak kłębuszkowe zapalenie nerek albo z powodu długutrwalegu hamowania odpływu moczu.
S9 2 W wywiadach znaleźć można długotrwałą chorobę gruczołu krokowego albo przebytą chorobę nowotworową w obrębie miednicy. 1'udczas badania można wyczuć powiększony gruczoł krokowy, wypełniony pęcherz lub opór w miednicy. Najużyteczniejszym badaniem jest badanie ultrusunugraliczne, ntugące wykazać obecność wodonercza, natomiast przy poS93 "Pneumaturią" nazywamy oddawanie gazów z moczem. Stanowi ona gotowe rozpoznanie przetoki pęcherzowa-ukrężniczej, spowcduwane_j chorobą uchyłkową okrężnicy lub nowotworem jelita grubego
Nerka i moczowód
S94 Podczas obmacywania powiększona nerka jest gładka, natomiast na dolnym brzegu śledziony można wyczuć wręby. Podczas wdechu śledziona przesuwa się ku dołowi, nerka może nie przesuwać się. Podczas obmacywania brzucha guz nerki może być wyraźniejszy, kiedy jednocześnie zastosuje się ucisk na okolicę lędźwiową. Wreszcie, śledziona daje stłumienie odgłosu opukowego, podczas kiedy nerka może dać odgłos opukowy dźwięczny ze względu na leżące ponad nią jelito.
59S Rutynowa bada się stężenie mocznika we krwi, ale nie ulega on podwyższeniu, zanim nie dojdzie do SO% redukcji czynności nerek. Du metod czulszych, określających oczyszczanie i zagęszczenie nerkowe, należą: oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy, klirensu kreatyniny, ciężaru właściwego moczu (gęstości względnej) i maksymalnej zdolności zagęszczania moczu. Czynność poszczególnej nerki można badać metodą renografii izotopowej.
S96 Nieprawidłowość dotyczyć może budowy, lokalizacji i ukrwienia nerki. Najpospolitszą wadę stanowi częściowy lub całkowity podział nerki i jej układu zbiorczego na dwie jednostki. Dolne bieguny nerek mogą być połączone, tworząc w ten sposób nerkę podkowiastą. Innym wrodzonym zaburzeniem jest nerka torbielowata. Rzadko może brakować jednej z nerek.
171
I, i Nieprawidłowo umiejscowiona nerka znajduje się zwykle w miednicy. się na zewnątrz od torebki nerkowe . Ro onercze owsl
I " ~` p p aje w wyniku
j
n ~
lent odeJscie tętnicy doluegu agłego zatkania moczowodu lub ujścia miedniczkowa-mczowodowcgu
Najpospolilstą nrepramdłowoscrą naczynwwą
, z dołączającym się następnie zakażeniem rozepchniętego układu kielicho-
bieguna nerki bezpośrednio do aorty.
wo-miedniczkowego, które to zakażenie prowadzi do szybkiego niszczenia
597 W określeniu kształtu zmiany pomaga badanie tomograficzne. Badanie miąższu nerek. Ropień okołonerkowy powstaje zwykle z ropnia w korze
USG wykaże, czy zmiana jest torbielowata, czy też lita; biopsją przezskórną nerki, rzadko może powstać w wyniku posocznicy.
i! .,.al~~y .ł~k.~nw~r, wgp irwrji ~miyny t~_rhi_Pln~rv-stPj_ Wyknn_inie :~rterinnralii 604 Małe ognisko w korze nerek owstałe w
"" - ' j
j
io ochod
e
ik
i
f
k
i k
wskazane jest wtedy, kiedy nie udało się dokonać aspiracji, kiedy w czasie w
p
rw
n
,
u
n
e
c
, p yn
aspiracji uzyskano płyn krwisty, albo kiedy badanie ultrasonograficzne może szerzyć się wzdłuż kanalików do rdzenia nerki i doprowadzić do
i sugeruje obecność litej zmiany. owrzodzenia szczytu piramidy, w niektórych zaś przypadkach do gruźliczego
l I roponercza. Moczowód pogrubia się, ulega owrzodzeniom i zwęża się
I` 598 Jest to ważne z dwóch powodów: aby wykazać obecność funkcjonującej, szczególnie w okolicy dolnego końca. Roponereze może zwapnieć (tzw.
nietkniętej nerki po stronie przeciwnej do urazu, oraz aby uzyskać informacje autonefrektomia).
o nerce uszkodzonej. Urografia może wykazać brak czynności nerki po 60S Trzy próbki moczu pobranego wcześnie rano bada si
óż na obecność
b ałeczek
i
d
ł
k
i l
śl
d
nego ę
u p
r kwasochłonnych metodą barwienia Ziehl-Nielsena i w
zen siewa si
op na
ywu odłoże
rw
e
e
jednej stronie, co sugeruje duże upo
i
i
lb
i
i
k
i
ś
I rw y
. ę
przepływu a p
o wynaczyn Lówenstein-Jensena. Na zdjęciu przeglądowym można zobaczyć zwapnienia
en
e
ągło
c
stopnia upośledzenie c
' 599 Wskazanie do zabiegu operacyjnego stanowi utrzymujące się krwawienie, w obrębie nerek, urografia natomiast może uwidocznić nieregularne owrzu-
pojawienie się guza w okolicy lędźwiowej lub wtórna infekcja. Najwyżej 2S`% dzenia ze zniszczeniem kielichów, cechy zwłóknienia moczowodu i zaciąg-
i pacjentów z urazem nerki wymaga operacji, jej celem jest zachowanie pięcie pęcherza. Tuberkulostalyki powinny być podawane przez ukuło 12
' 1 możliwie największej ilości tkanki nerkowej. miesięcy. Steroidy można zastosować wtedy, kiedy pojawią się oznaki
6()0 Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek charakteryzuje się bólem w okolicy upośledzenia moczowodowegu odpływu moczu, mufie się ono bowiem
nasilić doprowadzaj
c do
t
t
ś
i
ki
R
d
lędźwiowej, temperaturą i dreszczami, czasem w połączeniu z dyzuri u
ra
y czynno
c
ner
.
zadko niezbę
ny jest
zabieg operacyjny.
częstym oddawaniem moczu i krwiomoczem. Gł(>wnym objawem fizykal-
I nym jest ogromna wrażliwość okolicy lędźwiowej. Infekcja jest o wiele 606 Najczęstszymi przyczynami martwicy brodawek nerkowych są: cukrzyca,
częściej wstępująca niż krwiopochodna i w ponad 50`%" przypadków nadużycie środków przeciwbólowych i niedokrwistość sierpowato-krwinku-
skojarzona ze zmianami w drogach moczowych wiodącymi do zaburzeń wa_ Czasem oderwana brodawka nerkowa powoduje kolkę moczowodowtt.
.! I' odpływu. Nabłonek miedniczki nerkowej ulega zmianom zapalnym i krwo- 607 Radiologicznie przejrzyste są kamienie utworzone z kwasu moczowe
o
l tocznym, dochodzi do stopniowego zajmowania miąższu nerki, czasem g
l i cystyny, znajduje się je w 10/~ wszystkich przypadków karnicy dr(>g
i z wytworzeniem ropni, w nerce lub obok niej. moczowych.
'I'r ,
I
' I 60l Do bakterii tych należą: E. coli, Kleb.siella, Protou.s, Streptnouccu., fueculi.s. 608 Istnie trz łówne t ierwotn ch, złośliw ch nowotworćrw nerek rak
i, Ją Y g YPY P Y Y
Microooccus i I'seudomona.s aeru~inosa. I:. coli występuje w 8S% przypad- z komórek miąższu nerek, nowotwory miedniczek i Nephroblcr.rtoma. Rak
ków, natomiast zakażenia wywołane przez Proteus i P.seudomanus są z komórek mi ższu nerki nadnerczak uzem nerek
ą est na os olitsz m
)J J
P P Y b
I stosunkowo częstsze u chorych chirurgicznych leczonych w szpitalu, pod- - wychodzi z kanalików. Guzy miedniczki powstają z nabłonka przejścio-
I ~I ' dawanych wielokrotnym zabiegom lub leczonych nieskutecznymi antybio- wego dróg moczowych (arothelium), są zwykle łagodnymi brodawczakami,
tykami. ale czasem, kiedy w wyniku infekcji lub kamicy dojdzie do metaplazji,
602 Typowy obraz radiologiczny odmiedniczkowego zapalenia nerek tworzą przybierają charakter raka płaskonabłonkowego. Nephrobkr.stoma (guz
nerki pozaciągane, zmniejszone, z palczastymi kielichami i nieregularnymi Wilmsa) jest nowotworem mieszanym, zbudowanym z tkanki nabłonkowej
bliznami w korze. Stan ten jest zazwyczaj następstwem uszkodzenia dozna- łącznej, rozwijającym się z zarodkowej tkanki nerkowej, należy do
nego we wczesnym dzieciństwie z powodu infękcji połączonej z odpływem najczęstszych guzów złośliwych wieku dziecięcego. Rzadkość stanowią guzy
LI pęcherzowa-moczowodowym. Chociaż przewlekła infekcja nie zawsze utrzy- łagodne, takie jak włókniaki lub tłuszczaki.
i ~,I'jI, mufie się, u niektórych chorych dochodzi do postępującego upośledzenia 609 Pierwotnie uważano, że nadnerczak (czyli guz leżący "nad nerką") rozwija
funkcji nerek. się z tkanki nadnercz
b
d
y, z
u
owany jest bowiem z dużych, wodojasnych
603 Roponercze oznacza ropień w obrębie nerek, który bierze początek w ukła- komórek przypominających komórki kory nadnerczy. Obecnie określa się
~ 1~~ dzie kielichowa-miedniczkowym, natomiast ropień okołonerkowy znajduje go trafniej, jako raka z komórek miąższu nerki.
I
I~ ~ 172 173
V'II ~ ~i~
61(1 W 20% przypadków, czasem przed wystąpieniem innych objawów guza, osobne układy zbiorcze odprowadzajtl mocz z górnego i dolnego bieguna
I>u-iawia się stale niewielka temperatura, cz~stu z brakiem apetytu i zc nerki przez osobno wchodzące du lycherza nwczuwudy. l~1uc~.uwu~1 ml
zmniejszeniem masy ciała. W 3(>--40/~ pojawia się oporna na leczenie prowadzający mocz z górnej części nerki zawsze wchodzi du pęcherza niżej
niedokrwistość niedobarwliwa. Niezbyt często dochodzi do poliglohulii' od moczowodu zbierającego mocz z dolne =o bie >una, przy czym ujście nu~żu
g g
nadciśnienia i hiperkalcemii wywołanych, najprawdopodobniej, krążącymi być usytuowane ektopowo, na przykład w szyjce pęcherzu lub cewce
polipeptydami wytwarzanymi przez guz. Może wystąpić duże stężenie moczowej. Przy wadzie mnie' rozwinite~ rozdwojeniu ulena miedniczka
1 t
l 4 J
frrsi .
z różnej długości fragmentem moczowodu, aie oba układy łączą się, cia.jąc
61 1 W przypadku raka wychodzącego z komórek miąższu nerki dokonuje się jedno ujście do pęcherza.
całkowitej nefrektomii, gdy trzeba z cięcia tułowiuwo-brzusznego, usuw.y`t` 616 Zazwyczaj do obustronnego wodonercza doprowadzają stany zaburzenia
zarówno nerkę, jak i okułonerkową tkankę tłuszczową. Pooperacyjny odpływu w niższym odcinku dróg moczowych; może to być zwężenie cewki,
radioterapię stosuje się w razie dowodów na rozsiew poza torebkę nerkową, łagodny przerost gruczołu krokowego i raki gruczołu krokowego Inh
albo kiedy doszło do zajęcia okolicznych węzłów chłonnych. Czasem, w celu pęcherza. Oba moczowody może zająć zaawansowany rak szyjki lub trzonu
zmniejszenia ukrwienia, stosuje się przedoperacyjną embolizację; czasami macicy. Obustronne moczowodowe zahamowanie odpływu wyst~pyjc
embolizacj wego miedniczki, zakładając że cały nabłonek dróg moczowych jest potenc-
jamie złośliwy, leczy się przez usunięcie i nerki i moczowodu. Po zabiegu 617 Pacjent uskarźa się na epizody silnego bólu w okolicy lędźwiowej, który
powinno się przeprowadzać regularne badania okresowe, w celu obserwacji sprowokować może oddawanie moczu. Należy wykonać urugarfi~, puprzc-
pęcherza oraz pozostawionej nerki i moczowodu. dzoną podaniem pacjentowi dużej ilości płynów; typowo uwidoczni sil
bardzo rozdęta miedniczka nerkowa i prawidłowy moczowód. Zahamuw 612 Istotna jest zgodność w zakresie grup krwi układu ABO, bowiem w razie nie odpływu potwierdza badanie renograficzne. Leczenie chirurgiczne polega
zaslusuwania przeszczepu niezgodnego grupowo, dojdzie do przyspieszone- na rekonstrukc i miedniczki nerkowe z odtworzeniem mł czepia micdnicz-
_ go odrzucania. Gorzej zdefiniowane jest znaczenie antygenów HLA. Praw- kowo-moczowodowego wykonując resekcję i reanastomc r~ (operacja An-
dopodobieństwo znalezienia pary rodzeństwu z tymi samymi czterema dersona-Hynesa) albo rotację płatka nadmiaru tkanki miedniczki antygenami H LA jest jak I do 4; po przeszczepieniu nerki między rodzeńst- poszerzenia zwężonego segmentu (operacja Culpa).
i,i wem roczne przeżycie przeszczepu jest znamiennie wyższe w przypadku
identycznych antygenów HLA (90%), w porównaniu z przeszczepami 618 Należy zbadać mocz na obecność krwi i dla potwierdzenia rozpoznania
nieidentycznymi (70/~). Wyniki przeszczepienia nerki od rodziców do dzieci natychmiast wykonać badanie urograficzne. Pacjent otrzymuje petydyn~
są podobne do wyników przeszczepienia między nieidentycznym rodzeńst- i środki przeciwskurczowe. W większości przypadków kamień przejdzie du
wem. moczu, który należy przecedzić, aby go znaleźć i poddać analizie. Przemiesz-
' spokrewnieni dawcy ze zgodnymi grupami 1-iLA. czapie się kamienia można śledzić na przeglądowych zdjęciach jamy
jący b
ż
tanowi
ł
613 Id
, rzusznej. Do wstępnych, orientacyjnych badań w kierunku zaburzeń
y
ą
ea
s
w porów-
80`%
nosi ok
rzeszcze
u w
ż
i
, metabolicznych należą: stężenie wapnia w surowicy (w celu wyłączenia
.
y
p
yc
e p
W tym przypadku roczne prze
naniu z przeżyciem 50% w razie przeszczepu z niespokrewnionych zwłok. nadczynności przytarczyc), 24-godzinne wydalanie wapnia z moczem (w
Często nerki wyjęte ze zwłok trzeba przetrzymywać przez kilka godzin na poszukiwaniu idiopatycznej hiperkalciurii) i zawartość w moczu cystyny
I czas przygotowywania biorcy, i do chwili transplantacji niektóre z nich nie są i kwasu moczowego.
już zdolne do przeżycia.
~~~II'~' obieżenia odrzucania przeszczepu najpowszechniej stosuje się skoja- 619 Wskazaniami do zabiegu są: całkowite zamknięcie; zatamowanie odpływu
l4 Dla za b
f k l
b
p u nere
i z o
u
jedynej czynnej nerki; obecność karcenia, który wygląda na
rzone leczenie kortykosteroidami i azatiopryną, podwyższając dawki sterol- zbyt duży, aby zdołał przecisnąć się samoistnie; powtarzające się napady
I dów w czasie epizodów odrzucania. Stałe podawanie steroidów wiąże sil bólu w obecności kamienia, który pozostaje wciąż w tym samym miejscu;
o
ne
t
l
i
i
l
i g powiększanie się kamienia- współistnienie wady anatomicznej, takiej jak
j l yw
:
terna
eczen
a a
ę
z wieloma problemami, dlatego poszukuje s
, zachęcające wyniki daje cyklosporyna A sama lub w połączeniu z małymi zamknięcie ujścia miedniczkowo-moczowodowego.
dawkami steroidów. Niektórzy polecają globulinę antylimfocytarną i plan-
maforezę, ale stosowanie tych metod budzi kontrowersje. 620 Jest to stan, w którym w przestrzeni pozaotrzewnowej, zwykle w okolicy
układ zbiorczy (miedniczka nerkowa i moczowód) mogą być ~a~'~'ędzi miednicy, pojawia się gęste zwłóknienie obejmujące i zaciskające
ść lub cał d
615 Cz E
i
' y moczowo
ę y.
Przy całkowitym rozdwojeniu t
odwójny ologia jest nieznana, choć sugerowano wpływ metysergidu,
c układ
orz
t
lik
d
h . leku używanego do leczenia migreny; czasem występuje wariant zwłóknienia
,,I;" p
4 I ą
I~ w
I owane,
up
z
I 174 175
j,
` I pl i
.
L~I
kiedy pozaotrzewnowe drogi chłonne ulegają nacieczeniu tkanką powstają w błonie podśluzówkowej, szczególnie w pobliżu ujść mi>czowo-
złośliwego
I, , dów. Nastppnie mogą się one zlewac, ulegać owrzodzeniom, potem zwłć>k-
nowotworową z gruczołu krokowego, trzustki lub sutka.
i czyną jest uszkodzenie jatrogenne podczas operacji w ob- nieniom, które prowadzą do pozaciągania pęcherza.
rz
tsz
621 N
y 627 Schistosorna hcrenm(uhium, przyczyna bilharcjozy, przechodzi z krwią do
ą p
ajczęs
rębie miednicy. Górna część moczowodu może czasem ulec uszkodzeniu
i>dezas urazów kręgosłupa z hiperekstensji. Dolny koniec moczowodu pęcherzowego splotu żylnego, zapoczątkowując ostry odczyn zapalny, który
'. p COWadZI d0 OWS ' n mnnvsW . L,.J"... .l,. .."i...
a uszkodzić przy zabiegach diatermicznych w obrębie pęcherza albo P P tama zrarmnow~rnr~,, _.~.~r~.,.....,.. i .. ._,.."" ~.,. ..,~
ż
s
mu płaskokomórkowego.
n
w czasie usuwania kamienia z moczowodu z użyciem koszyczka Dormia.
y y y y p y 628 Stwierdzono, że narażenie na aminy aromatyczne, benzydyny, beta- i alfa-
622 Relluksem pęcherzowo-moczowodow m oaz wam wsteczn od ł w mo-
ezu z pęcherza do moczowodu w trakcie mikeji. Relluks występuje stosun- -naftylaminę 7.WlękSl2ł trzydziestokrotnie ryzyko powstania raka pęcherza.
kowo często u małych dzieci, ale zmniejsza się z wiekiem, w miarę jak Substancji tych używa się w przemyśle chemicznym, w zakładach produkują-
rawia się wydolność mechanizmu połączenia pęcherzowi-moczowodu- tych wyroby gumowe i kable; poławiacze szczurów dodają zwykle o
i p lu-mocznik do stosowanych przez siebie trucizn.
p
wego u podstawy pęcherza moczowego. Rozpoznanie stawia się na pi>dsta_
wie cystograśri mikcyjnej. 629 Zwykle chorobę zapowiada bezbolesne hematuria. Pi>źni~j dochodzi do
623 leczenie ma na celu zapobieżenie nawrotom infekcji, zmniejszenie odpływu częstomoczu, częstego, bolesnego parcia na pęcherz moczowy i bolesnego,
wstecznego i zminimalizowanie zmian nerkowych. Zakażenie leczy się przerywanego oddawania moczu, a w razie zatykania moczowodów może
chmiast odpowiednimi antybiotykami, i aby zapobiec nawracającym di)chodzić do niewydolności nerek. Pojawienie się pierwszych objawów raka,
nat
y które zależą od jego pozapęcherzowego szerzenia się, nie jest zjawiskiem
należy podawać małe profilaktyczne dawki antybiotyków przez
zakażeniom
, częstym.
dłuższy czas. Praktykowanie dwukrotnego lub trzykrotnego oddawania
moczu powinno prowadzić do skutecznego opróżniania pęcherza. Za 630 W 95`% przypadków jest to rak z komórek nabłi)nka przejścii)wego. Zmiany
pomocą cystografii mikcyjnej ocenić można stopień rełluksu, a postępy płaskonabłonkowe mogą rozwinąć się w miejscach płaskonabłonkowej
leczenia oceniamy na podstawie posiewów moczu, wykonywanych trzy razy metaplazji -- wywołanej obecnością kamieni lub zakażeniem - albo
ą g g y y y w obrębie uchyłka. Rzadkością jest gruczolakorak związany z pozostałością
w miesi cu oraz uro rafii i renu rafii w kun wan ch raz do roku. Wskaza-
I niami do reimplantacji moczowodu są niepowodzenia w zapobieganiu moczownika lub ekto i chcrza.
P ą Pę
~ i nawrotom . infekcji, odpływ wsteczny znacznego stopnia i postępujące 631 U wszystkich pacjentów z bezobjawowym krwiomoczem należy wykonać
uszkodzenie nerek. urografrę, cystoskopu i, w razie potrzeby, biopsję. Użytecznym testem
przeglądowym w grupach ryzyka może być badanie cytologiczne moczu.
Pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa Stopień zaawansowania guza określa się głębokością inwazji:
ii Tis - rak in .situ
stomocz przy zaburzeniu odpływu moczu z pęcherza powoduje kilka T! guz brodawkowaty nie przekraczający lamino propricr
624 Cz
~ i ę Tz naciek mięśnia powrerzchownego
czynników. Czynnościowa pojemność pęcherza zmniejsza się z powodu '
obecności zalegającego moczu oraz z powodu wpuklania się środkowego ~
~ - mięśnia głębokiego lub tkanki okołopęcherzowej
płata gruczołu krokowego; przerośnięty wypieracz moczu staje się nad- Ta -- naciek przylegający narządów
I'I pobudliwy i w czasie wypełniania pęcherza kurczy się nadmiernie; zakażenie Podstawą dla określenia stopnia zaawansowania jest wygląd cystoskopowy
i g y j ą pę oraz dokładne badanie oburęczne w znieczuleniu. Biopsja musi objąć ścianę
dró moczow ch drażni tró k t cherza. i
ś
i
b
ną najpospolitszą jest ostre zakażenie bakteryjne. U kobiet może się m
cz ę
625 Prz n
ową, a
y umoźliwić ocen atolu owi. Ostatnio w ocenie zaawan-
ę P g
y suwania pomocne stało się badanie ultrasonograficzne i tomografia kom-
y
ojawić bez żadnego wyraźnego czynnika predystynującego, u mężczyzn
ono
p uterowa.
~e o p
może być następstwem utrudnienia odpływu moczu z pęcherza, ~ g
powikłań i stosowania cewnika. Aktywne seksualnie kobiety często uskar- 632 W raku pęcherza, zależnie od zaawansowania zmiany, wykonujemy resekcję
i'~!r,~ iają się na objawy zapalenia pęcherza mimo braku dającej się udowodnić przezcewkową, stosujemy radioterapię, chemioterapię lub dokonujemy
infekcji. Przewlekłe zapalenie pęcherza może być wywołane grużlicą, schis- cystektomii. Powierzchowne guzy brodawkowate, stanowiące 80% wszyst-
I tosomiazą lub radioterapią. kich guzów, usuwa się przezcewkowo i dokonuje potem regularnej kontroli
I'i 626 W końcowym efekcie kształtuje się obraz pozaciąganego, zwłókniałego cystoskopowej. W około połowie przypadków dochodzi do nawrotów,
I'
~ cherza z ziejącymi ujściami moczowodów. Początkowo guzki gruźlicze leczonych wtedy za pomocą pętli diatermicznej lub resekcji przezcewki>wej;
,
pę
I 176 12 Chir urgia pytonie i.. 177
I powierzchowny nawrót, będący poza zasięgiem kontroli endoskupuwej, ula przez założenie cewnika wywołuje natychmiastową ulgę i ustąpienie
można leczyć za pomocą chemioterapii wuwuątrzpęchurzuwcj_ Cuzy szcrz,E objawów. W przewleklym zatrzymaniu moczu, mięsień wypieracz ~nuc~u
ce się głęboko do mięśni albo poza błoną mięśniową leczy się, zależnie ud staje się wielki i atoniczny. Może dojść do ogromnego powiększenia
stopnia inwazji, różnymi kombinacjami radykalnej radioterapii, chemiutera- pęcherza, którego pacjent zwykle nie uświadamia sobie. Pospolicie występuje
ii i częściowej lub całkowitej cystektomii. oddawanie moczu kroplami i nietrzymanie spowodowane przepełnieniem.
p Ponadto, w wyniku rosnącego wpływu niedrożności na górne odcinki dróg
-. x'2'2 V1~".,rn,x,c,ń~Pn~P Ilr_Pttt-I('7P IPRt sztncznvm necherzem moczowym, wytwarza- ~~~c:cz~Wy,;i~, u,użc uujść du przewlekłej niewydolności nerek.
"_,_ ..,r...
i
'.
segmentu jelita krętego, wyizolowanego wraz z odżywiającym
nym z
naczyniami. Na jednym końcu wszczepia się moczowody, na drugim 639 Ostre zatrzymanie moczu jest zazwyczaj wynikiem zatkania odpływu,
wytwarza ileostomię wylotową. Wskazania do tego zabiegu stanowią; wywołanego łagodnym przerostem gruczołu krokowego zwężeniem cewki
~
całkowite usunięcie pęcherza z powodu procesu złośliwego, koniecznuśc moczowej, skrzepem w cewce, kamieniami w pęcherzu lub
guzami nowotwu-
zdarza w s ujm hi idu ruw mi wokół sz ~ki ch
ominięcia bardzo źle funkcjonującego pęcherza, co się / / Y yJ pę erza. Po zabiegu operacyjnym może pojawić się bez
I organicznej przyczyny, w wyniku połączenia bólu, znieczulenia i pozycji
lub inne problemy neurologiczne.
634 Uchyłki pęcherza moczowego występują zwykle z powodu wzrostu ciśnienia leżącej. Od wewnątrz ucisk na drogi odpływu moczu może wywierać
wypełniona odb
t
i
k
bi
wynikającego z zahamowania odpływu moczu. Ich powstanie poprzedza y
n
ca, u
o
et macica ci żarna lub z ~i ta ku t łowi, albo
~ b ~ Y
guz miednicy. Nie wolno przeocz
ć
rz
cz
n neur
l
i
h
taki
h j
k
kompensacyjny przerost mięśnia wypieracza moczu, nadmierne belecz- y
i p
y
y
o
og
cznyc
,
c
a
rozszczep kręgosłupa, stwardnienie rozsiane lub guz rdzenia
e .
kowanie i powstawanie kieszonek. Uchyłki powodują niepełne opróżnien
pęcherza, zastój, zakażenie, formowanie się kamieni, a czasem jeśli doszło 640 Pacjentowi, który nie miał uprzednio objawów z układu moczowego, pomóc
do metaplazji - - powstanie raka płaskonabłunkowegu. może leczenie uspokajające i gorąca kąpiel. Jeśli postępowanie to zawiedzie,
anie moczu jest mimowolnym aktem mikcji pojawiającej się wtedy, pacjenta trzeba zcewnikować; zwykle cewnik można usunąć od razu,
t
Ni
rzym ~l p~~~jent uruchomiony znów oddaje mucz normalnie. Jeśli uprzednio istniały
e kł
635 t
ciśnienie wewnątrzpęcherzowe przekracza opór cewki; pacjent jest d
ki
d
e opo
y y z o
albo jeśli jest świadomy - - nie nu>żu dawaniem moczu, cewnik należy pozostawić w pęcherzu na
że oddaje mocz kilk
świadom d
i i
lb
, a
y, n
o n . Jeśli po usunięciu cewnika znów dojdzie do zatrzymania moczu,
e
a
s odnosi się do nietrzymania moczu,
Termin enuresi
ć
. trzeba poprosić o konsultację urologa.
.
nad tym zapanowa
do którego dochodzi u dzieci bez
(enuresis nocturna)
kl
, 641 Może pojawić się krwawienie z żył ściany pęcherza lub z nerki, co
e nocnego
zwy
uchwytnych zmian organicznych; pęcherz wykazuje tu aktywność typu
s powodowane jest odruchowym przekrwieniem. Ponadto może wystąpić
I niemowlęcego.
y znaczna diureza i natriureza, które będą wymagać uzupełnienia drogą
', il i 636 W przypadkach nietrzymania moczu badania urodynamiczne pomag w rozróżnieniu pomiędzy wzrostem ciśnienia pęcherzowego (na przykład .
z powodu niepohamowanych skurczów mięśnia wypieracza moczu tak 642 Długie utrzymywanie cewnika w pęcherzu grozi zakażeniem dróg moczu-
zwany niestabilny pęcherz) a obniżenium napicia zwieracza (z powodu wydr i zwężeniem cewki. Jeśli pacjent znajduje się w szpitalu, istnieje
~h
'
i dodatkowe ryzyko zakażenia bardzo opornymi mikroorganizmami. Aby te
~
uszkodzenia lub osłabienia). Badania te znajdują szczególne zastosowanie
w razie nietrzymania moczu po prostatektomii; nietrzymanie to może siy niebezpieczeństwa zminimalizować, należy używać cewników jak najbar-
~~ ' I okazać bardziej wynikiem niepohamowanych skurczów pęcherza niż uszku- dziej miękkich i jak najmniejszych, które umieszczać należy w bezwzględnie
~~I i aseptycznych warunkach stosując poza tym zamknięty układ odprowadzają-
dzenia zwieracza cewki.
radiologiczna i urodynamiczna- uY~ Przy długotrwałym używaniu najmniej drażni cewnik z gumy silikonowej.
ikliwa ocena kliniczna
, 643 Po wykonaniu cewnikowania i pobraniu posiewu moczu powinno nastąpić
637 Istotna jest wn
W zależności od etiologii leczenie może polegać na przyżeganiu, zastosowa-
dro ~i leczenie każde
nic urządzeń zewnętrznych, uretrotomii, prostatektomii lub zmianie ~ J infekcji. Jeśli istnieją dowody na upośledzenie funkcji nerek,
móc w rz adku należ w równać bilans ł n'
odpływu. Leki, jak środki antycholinergiczne, mogą po p yp Y Y p y ow i skorygować niedokrwistość, kontynuując
miast dla oct- cewnikowanie do chwili ki
nadmiernej kurczliwości mięśnia wypieracza moczu, noto p edy pacjent nadawać się będzie do zabiegu. Do
trzymania działania zwieracza czasem dokonuje się wszczepienia elektrody innych stosowanych badań należy urografia i oznaczenie kwaśnej fosfatazy
bez uprzednich objawów w surowicy, w celu wykluczenia raka stercza. Cystoskopię wykonuje się
ć si
może zdarz
i
I
ę zawsze tuż przed prostatektomią.
y
e moczu
, I 638 Nagłe zatrzyman
z układu moczowego albo może nałożyć się na postępujące od jakiegoś czasu
st bolesne cher i 644 Ocenia si rozmiar kształt i ow'
trudności w oddawaniu moczu; zatrzymanie zwykle łe , pę ę , p lerzchnię gruczołu, jak również ruchomość
l ł, i
, pokrywającej go ściany odbytnicy. Normalny gruczoł krokowy jest mniej
i l
przy badaniu jest rozciągnięty, napięty i bolesny. Zlikwidowanie zatrzyma
i
,, 178 12 179
więcej wielkości kasztana jadalnego, ze słabo zarysowanymi brzegami bucs.uynii i łatwo macalnyni rowkiem środkowym. I'rawidluwy stercz ma konsystencję przypominającą napięty kłąb kciuka, a leżąca nad nim ściana odbytnicy jest całkowicie przesuwalna. Twarde guzki, utrata wyczuwalności brzegów i bruzdy środkowej oraz nieprzesuwalność ściany odbytnicy przemawiają bardzo za rakiem, natomiast stwardnienie i bolesność uciskowa SpOWOdUWarrC są GWykIC muia11ai1ll Zciyńiiiyilii.
645 Typowo zmiany pojawiają się w środkowej, sąsiadującej z cewką, części gruczołu, gdzie dochodzi do proliferacji tkanki łącznej i nabłonkowej, z wytworzeniem guzków. Guzki te powiększając się cisną na utaczającą tkankę wytłaczając fałszywą torebkę. Na zewnątrz od niej leży dopiero prawdziwa torebka łącznotkankowa.
646 W miarę wzrastania oporu na drodze odpływu nu>czu, mięsień wypierasz ulega kompensacyjnemu przerostowi powodując beleczkuwanie, powstawanie kieszonek, a w końcu uchyłków i retluksu. Wypierasz niezdolny jest du pełnego pokonania oporu odpływu moczu, tak że szyjka pęcherza ulega przedwczesnemu zamknięciu i część moczu pozostaje w pęcherzu. Ostatecznie pęcherz może przybrać postać rozciągniętej na stałe, atonicznej turby_
647 Zalegający mocz może łatwo powodować nawracające epizody infekcji bakteryjnej.
648 Usunięcie gruczołu krokowego wskazane jest w przypadkach łagodnego przerostu gruczołu krokowego, kiedy po nagłym zatrzymaniu moczu nie można przywrócić normalnej funkcji oddawania moczu, przy objawach postępującego zatrzymywania odpływu moczu, kiedy w pęcherzu znajduje się znaczna ilość moczu zalegającego, szczególnie jeśli jest zakażony, w przewlekłej retencji moczu z nietrzymaniem spowodowanym nadmiernym wypełnieniem pęcherza albo w przypadkach współistnienia uchyłków lub kamieni pęcherzowych. Wykonanie prostatektomii może być również wskazane w przypadkach współistnienia uchyłków lub kamieni pęcherzowych. Wykonanie prostatektomii może być również wskazane w przypadkach raka stercza.
649 Metodą z wyboru jest resekcja przezcewkuwa polega ona na usuwaniu gruczołu po kawałku, przez endoskop. Starszej metody operacji nadłonowej obecnie nie stosuje się często. Celem prostatektomii jest usunięcie gruczolakowatej części stercza z pozostawieniem na obwodzie prawidłowej, ściśniętej tkanki gruczołu.
650 Najczęstszym powikłaniem jest krwotok. Może do niego dojść wcześnie (szczególnie, kiedy zastosowano hipotensyjną anestezję) albo dopiero po 10 - 14 dniach, z powodu oddzielania się martwej tkanki od łożyska gruczołu krokowego. Krwawienie może być z kolei powikłane zatrzymaniem moczu z powodu skrzepu. Czasem, szczególnie kiedy mocz był zakażony rozwija się zapalenie najądrzy. Podczas przezcewkowej resekcji może dojść do przedziurawienia torebki gruczołu krokowego albo do przedziurawienia pęcherza,
w następstwie czego, w czasie płukania pęcherza, płyn rażywany du płukania może przedostać się do krążenia. Nietrzymanie moczu po prostalektumii występuje rzadko.
651 Objawy raka gruczołu krokowego najczęściej są nie do odróżnienia od objawów łagodnego przerostu. Rzadziej rak objawia się bólem w okolicy kr~,gu,łut~a i paraplegią z powodu przerzutow do rdzenia. Zamknięcie dróg chłonnych może spowodować znaczny obrzęk kończyny dolnej, prącia i moszny. U niektórych pacjentów raka stwierdza się przypadkowo podczas badania pcr reotum albo podczas badania histologicznego tkanki gruczołu uzyskanej w czasie operacji.
652 Podwyższone stężenie fosfatazy kwaśnej w surowicy krwi budzi poważne podejrzenie obecności raka gruczołu krokowego, nic jest jednak w pełni diagnostyczne. Rozpoznanie potwierdza badanie histologiczne tkanki stercza, którą uzyskano drogą biopsji transreklalnej lub w trakcie przezcewkowej resekcji. Radiologiczne przeglądowe badanie szkieletu kostnego, a ostatnio scyntygrafię kości, stosuje się dla ustalenia istnienia i rozległości przerzutów kostnych.
653 Rak utajony, wykryty przypadkowo w uzyskanej w czasie pruslatektumii tkance gruczołu, nie wymaga leczenia, jeśli jest dobrze zróżnicowany, jakkolwiek można zastosować radioterapię u młodych mężczyzn. Za pomocą resekcji przezc;ewkowej usuwa się guzy ograniczone do gruczołu krokowego, ale dające objawy z układu moczowego. Rak stercza jest hormonalnie wrażliwy; stilbestrol pomaga w opanowaniu bólów kostnych i opanowaniu nawracających dolegliwości w zakresie układu moczowego, ale wydaje się, że nic ma wpływu na rokowanie. W związku z objawami ubocznymi występującymi nawet po małych dawkach stilbestrolu,jaku leczenie alternatywne stosuje się często orchidektomię.
654 Nawet w małych dawkach, jakie się obecnie stosuje (zwykle trzy razy dziennie po 1 mg), stilbestrol może spowodować zatrzymanie płyn655 Uo najpospolitszych przyczyn zwężenia cewki naleźą urazy i infekcje. Zwężenia urazowe występują zwykle przy uszkodzeniu krocza lub złamaniu miednicy i dotyczą na ogół tylnego odcinka cewki, czasem może dojść do uszkodzeń jatrogennych w trakcie cewnikowania lub podczas innych zabiegów. Zwężenia spowodowane zakażeniem gonokokowym lub zakażeniem przez Chlamydia występują w części prądowej cewki. Rzadko zdarzają się zwężenia wrodzone lub spowodowane procesem złośliwym.
656 Cewkę dzieli się na część prądową, opuszkową, błoniastą i sterczową. Cewka opuszkowa narażona jest przy bezpośrednich urazach krocza, a cewka błoniasta przy złamaniach miednicy.
180 I j~, I81
I 657 Prz cz ną uszkodzenia części błoniastej cewki jest złamanie miednicy, należy do rzadkości. Potworniaki klasyfikuje się w zależności od stopnia
l ~ I Y Y róż
i
i
przy którym środkowa, łonowa część miednicy przemierz- z
ólnie takie n
zcze cowan
a otworniak zró żniw>wanokouu>rk~rw , zlośliw rWwor-
P y y 1
I , niak pośredniokomó rkowy złośliwy potworniak niezróżnicowanokomó r-
g
s
cza się ku tyłowi. Gruczoł krokowy, umocowany do spojenia łonowego za
omocą silnych więzadeł łonowa-sterczowych, przesuwa się wtedy za kowY i złośliwy potworniak trotoblastyczny.
p 665 W badaniu przedmiotowym ocenia się węzły miednicy, okołoaortalne
fragmentem kości, odrywając się od błoniastego odcink pacjent nie może oddać moczu, a w ujściu zewnętrznym cewki pppawia się i nadobojczykowe, czasem stwierdza sio, ęinekom,istic~ Na ~tijt~riri rtuo kl;~~ki
t krew. piersiowej poszukuje się przerzutów do płuc, natomiast tomografia kompu-
może do zawadzić do zu ełne ~o rozerwania terow~
658 Niewprawne cewnikowanie p p ~ nn
u>że wykazać zajęcie węzłów chłonnych brzusznych lub śródpiersia.
Uż
ściowo uszkodzonej cewki, zwiększając tym sumym ryzyku poważnego teczn mi, zna d j y ę y 't
cz Y Y j u ąc mi si w surowic , znacznikami nowotworu s,
ę ludzka gonadotropina kosmówkowa i alfa-fetoproteina. Po przeprowadze-
Pacjenta, u którego podejrzewa się takie uszkodzenie, powinno się i
zwężenia
. n
skierować do specjalisty. u oceny histologicznej, wykonanej po usunięciu jądra, wykonuje się jeszcze
I zwykle urografię i limfogratię, aby ocenić zajęcie węzł<5w chłonnych.
' 666 Dokonuje się cięcia pachwinowego, w przekonaniu że wczesna kontrola
Męskie narządy płciowe powrózka może zapobiec jatrogennemu rozsiewowi nowotworu. Dojście
przez mosznę powoduje ponadto ryzyko kontaminacji innej okolicy chłon-
659 Powiększenie jądra może być spowodowane zapaleniem, procesem nowo- nej.
tworowym lub urazem. Zapalenie jądra jest bolesne i zwykle wtórne po 667 Nasieniaki są promienioczułe
irusowc po usunręciujądra na
b romieniowuje si
h w
i zł
J_ ,
y w p
oro ę
onej c ę
infekcji dróg moczowych albo jest objawem uogóln y
owodować okołoaortalne, w zł biodrowe boczne i
że s jeśli sał zajęte
U ~ Y
l węzły śródpiersia
b
p ,
raz mo ,
esne. r nadobojczykowe. Przeżycie pięcioletnie sięga do 8(~--90/.
o f'otworni Typowo, guzy nowotworowe nie są
pęknięcie jtłdra i utworzenie się krwiaka urazowego. .
ą
mutuj pronnenruczułe, wymagają więc wyższych dawek; guzy rozsiane leczy
p ją ją j y y J się za pomocą intensywnej chemioterapii.
660 Za clenie na drza i dra est zw kle wtórne do zakażenia w inn m mie scu
układu moczowego, spotyka się je najczęściej u mężczyzn z przerostem 668 ~lydrnc.elc (wodniak) jest zbiornikiem płynu w obrębie osłonki
ną ochwowej
cz
rz
n
ż
h
ł
d
y p
y .
p Wodniaki pojawiają się często bez jakiejkolwiek patologii jąder
czyz chociaż
mę
yc
o
stercza i zakażeniem zalegającego moczu. U m
dicr
Chlam
k
ż
i
y ,
e przez mogą być wtórne do innej, leżącej u podłoża choroby, takiej jak nowotwó r
a
en
może byó zakażenie rzeżączką, a czasem za
alenie najądrzy budzi podejrzenie gruźlicy.
kł
l
, e zap lub zakażenie. Ważne jest, aby wykluczona została inna przyczyna. Służy
e
Przew
, 661 Rozpoznanie różnicowe jest tak trudne, że przy braku jednoznacznych temu badanie cytologiczne płynu i obmacywanie jądra po dokonanej
I
objawów infekcji dróg moczowych, u każdego pacjenta liczącego mniej niż aspiracji, szczególnie kiedy płyn był krwisty.
25 lat, u którego wystąpił nagły ból jądra z obrzękiem, powinno się zakładać 669 Wodniak
powstanie skręcenia do czasu, kiedy zabieg eksploracyjny wykaże, że jest powstaje z przodu jądra, wypełniając potencjalną przestrzeń
t
u
worzoną przez osłonkę pochwową, jądro może więc być w jej obręhic
inaczej. niewyczuwalne.
662 Skręcenie jądra zachodzi zwykle u mężczyzn, u których oś jądra jest raczej 670 Idiopatyczne wodniaki można lecz ć za
d ~
i
i
h
i
ż
I I! o omoc
horyzontalna niż skośna; kojarzy się to z wyższym przymocowaniem y p ą asp
racj
, c
oc
a
często
zbieraj
si
i
L
naczynia osłonki pochwowej, dając uzasadnienie określeniu: "jądro -- kołat- ą
ę ponown
e.
eczeniem definitywnym jest wycięcie lub plikacja
I ka". Czasem między jądrem a najądrzem istnieje długa "krezka", tuk że worka wodniaka. W celu zapobieżenia nawrotom, niektórzy chirurdzy
olec
j
i
i
k
cenie może wystąpić w obrębie prawidłowej osłonki. p
skr a
ą
n
e
cję roztworu fenolu po uprzedniej aspiracji. U m ł
ę ączące się ze sobą wodniaki leczy się metodą podwiązania wyrostka
663 Wykonuje się natychmiastow o erce -- otwiera si morza utwierdza pochwowego. Jeśli wodniak jest wtórny, leczenie koncentruje się na przy-
rozpoznanie i "odkręca" jądro. Jeśli jądro nie jest ma twe, umocowuje się je czynie pierwotnej.
Ił, ~~ ~, w takiej pozycji, która zapobiegnie nawrotom skręcenia; drugie jądro 671 Płyn z wodniaka jest przejrzysty, złotawożółty
~' I ł j z torbieli najądrza przejrzysty
rawidłowość esy
dłoża nie
ż
ż l
i
p ,
ąca u po i bezbarwny, natomiast płyn z wodniaka powrózka nasiennego jest mleczny
ewa
e
umocowuje się również, pon
dro może ulec
dzin
j
i
l
ł
i
, z powodu obecności nasienia.
ą
e go
e
o przez w
e trwa
często obustronna. Jeśli skręcen
I martwicy, lepiej więc je usunąć. 672 Żylak powrózka nasienne o es
v uj: g j t miękkim
t guzowat
ki m z
i rubieniem zwi
i z
I ęp ,
, wys y
en g
a ą
664 Niemal wszystkie guzy jądra są guzami pierwotnymi. Nas a-
a reszta n m z Brem, które w rzeczywistości spowodowane jest ż
15% y Ją
lakowatości
y ; , y
w 40% przypadków, potworniaki w 30%, guzy złożone w ą
182 ~~ 183
i,o, splotu wiciowatego, a które chorzy odczuwają "jak woreczek x robakami". 678 Stulejka jest zwężeniem ujścia napletka. Zdarza się głównie u małych
Jest częstszy po stronie lewej niż prawej, co może zależeć od różnej budowy chłopców, jest wó wc:zas wrodzona lub nabyta, alba u
starszych mpżczyzn.
odpływu żylnego z jąder po obu stronach - -- lewa żyła jądrowa wchodzi do .
U małych chłopcow prawidłowy napletek często me dale się odprowadzic do
' lewej żyły nerkowej, natomiast prawa uchodzi bezpośrednio do żyły głównej czwartego lub piątego roku życia, usposabia to do zapalenia żołędzi, które
dolnej (venu c uvu). Bardzo rzadko lewostronny żylak powrózka spowoduwa_ może spowodować wystąpienie stulejki. U dorosłych stulejka jest zwykle
ny może być guzem nerki wrastającym w żyłę nerkową i zamykającym żyłę wynikiem zaniedbań higienicznych prowadzących do zapalenia żołędzi.
jądrowi. 7ylaki powrózka mogą urosnąć do dużych rozmiarów i pnm,H"_ /.ałupP_k_ ~yrff~ /,i,..`~,s~i.) zdarza się wtedy, kody viasuy napicick udsunięiy du
wać dolegliwości. Około 20% mężczyzn zgłaszających się z powodu niepłud_ tyłu, poza żołędź i pozostawiony lam powoduje przekrwienie żylne dystalne
rości ma oligospermię skojarzoną z żylakiem powrózka nasiennego u pa- od zaciśnięcia, cu unienu>żliwia zwykłe odprowadzenie.
ejentów tych podwiązanie żył w okolicy pierścienia pachwinowego głębokie- 679 W nr>r~ad 50`% przypadków impotencja jest natury psychogennej. L)u
go może spowodować szybką poprawę ilości plemników. przyczyn organicznych zalicza się cukrzycę, miażdżycę tętnic w odcinku
673 U wszystkich, z wyjątkiem 3I, urodzonych w terminie chłopców oba jądra ~rurtalno-biodrowym, uszkodzenie nerwów autonomicznych miednicy pod-
znajdują się w mosznie przy urodzeniu, a u wszystkich, z wyjątkiem 0,7/., czas operacji na odbytnicy i operacji naczyniowych, uraz rdzenia i zażywa-
w rok pu urodzeniu. T w pierwszym roku życia, ale potem jest to już mało prawdopodobne. 680 Potrzeba aż 12 do 20 ejakulacji, aby układ oczyścił się z nasienia pu zabiegu
wazektomii. Zwykle badanie nasienia wykonuje się pu 12 cio 16 tygodni;rch
674 Jądru, które nic zstąpiła, zostało zatrzymauc w którymś punkcie uunnalrrej pu wazektumii, nieobecność ruchomych plemników w świeżej próbce
drogi zstępowania, natomiast jądro, które zstąpiło nieprawidłowo, znajduje wskazuje wówczas na eleklywność zabiegu.
się poza normalną drogą zstępowania. Jądro podciągnięte wydaje się
niezstąpione, powodem jest skurcz mięśnia dźwigacza jądra, ale daje się
łagodnie sprowadzić ciepłą dłonią badającego lekarza.
Serce, płuca, klatka piersiowa
f>75 Jądro, które nie zstąpiło, może znajdować się pozaotrzewnowa w obrębie
jamy brzusznej albo w kanale pachwinowym, gdzie można je zwykle wyczuć 681 Najczęstszym problemem jest ból
ale złamane żebro może czasem przebić
badaniem palpacyjnym. Jądro, które zstąpiło nieprawidłowo leży w zewrę- ,
opłucną płucną i spowodować odmę. Złamane żebro uraża nawet przy
trznej kiesżonce pachwinowej, ktra znajduje się od przodu w stosunku do spokojnym oddychaniu, ból nuże si stać bardzo siln rz kaszlu. Pacjenci
ę y p y
rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego, bocznle do pierścienia pach- z istniejącą uprzednio chorobą układu oddechowego
szczególnie z nieżytem
i winowego powierzchownego; do rzadszych miejsc należy krocze, nasada ,
- oskrzeli, którzy muszą CZę5t0 kasłać, aby wykrztusić plwocinę, są szczególnie
th prącia lub trójkąt udowy. narażeni
r mogą mieć kłopoty związane z zaleganiem plwociny, wystąpieniem
i' obszarów niedodmy i zagęszczeń i w efekcie może u nich dojść du
676 70 /. niezstąpionych jąder wiąże się z przepukliną pachwinową skuśną- i
d
n, Istnieje tu duże ryzyko skręcenia lub urazu. Jeśli jądro znajduje się poza n
I I~i ewy
olności oddechowej.
moszną w wieku powyżej pięciu lat, dochodzi do zagrożenia płodności, 682 Wtedy, kiedy pewna liczba żeber pęka w dwu miejscach, w ścianie klatki
ponieważ opóźnieniu ulega wtedy zarówno rozwój kanalików jak spermato- piersiowej wytwarza się ruchome miejsce, które nie jest właściwie połączone
eneza. R z ko zezłośliwienia wzrasta trz dziesto i ciukrotnie, umocowa- z ozostał mi elementami szkieletu kosinegu (ilail chest klatka piersiowa
g Y Y Y P~ P Y
~,~ I,' nie jądra w mosznie zmniejsza je, ale nie znosi. cepowa). Może to się zdarzyć po jednej stronic klatki, ale jeśli złamania są pu
obu stronach, częścią ruchomego segmentu staje się mostek. Kiedy przy
~~'~i, 677 Ze względu na to, że samoistne zstąpienie jądra nie występuje po pierwszym wdechu klatka piersiowa rozszerza się, ruchomy fragment przemieszcza się
roku życia, umocowanie jądra w mosznie (orchiodopexy) powinno być paradoksalnie do wewnątrz, zmniejszając pojemność oddechową. Kiedy
dokonane w pierwszym najdogodniejszym terminie po upływie tego czasu, dochodzi do znaczne niew dolności oddechowe ed n m w ściem est
J Y J. J Y Y YJ J
a z całą pewnością nie później niż do piątego roku życia, kiedy to w jądrach zastosowanie oddychania pod dodatnim ciśnieniem, co czasem trzeba
można zaobserwować zmiany histologiczne. W skład zabiegu umocowania rozpocząć natychmiast za pomocą rurki dotchawiczej i worka Ambu; jest to
jądra wchodzi lokalizacja jądra, jego wypreparowanie polegające na od- szczególnie ważne, kiedy istnieją jeszcze inne obrażenia.
I! dzieleniu wszystkich połączeń z wyjątkiem żyły i zaopatrującej tętnicy,
następnie umiejscowienie go i utrzymanie w mosznie, zazwyczaj przez 683 Kiedykolwiek dochodzi do nagłego pojawienia się duszności albo nawet do
~ ukształtowanie kieszonki z błony kurczliwej moszny. nagłego pogorszenia się istniejącej duszności, powinno się wziąć pod uwagę
i ~i. 184 185
i
możliwość zaistnienia odmy opłucnowej. Można tu wydzielić trzy sytuacje: uprzednio zdrowa młoda osoba z odmą samoistn.ł; pacjent pu urazie zc złamanymi żebrami, którego stan nagle się pogarsza; pacjent z przewlekłą chorobą płuc, który nagle znajduje się w ciężkim stanie. IW objawów odmy należą osłabienie szmerów oddechowych i nasilenie dźwięczności odgłosu opukowego po stronie odmy; może wystąpić przesunięcie tchawicy od strony
.,.1."., D,.~..".-.."..~~., ...w..,:.,.-,ł.". , ,.,I,.,.",.,., ....n"..1,...:.,... .,1:,...:.. ~.~...t.:. aay. awa.ri~a...u.m, Im..m.m.u vvynuuum, uuay,uuuuaa t.u~~,v,n. ntctam,
konieczność założenia drenu bez możliwości obejrzenia zdjęcia występuje niezmiernie rzadko.
684 W odmie z nadciśnieniem powietrze ucieka z płuca do przestrzeni opłucnowej, ulega schwytaniu w mechanizmie wentylowym i gromadzi się wc wzrastającej ilości. Płuco zaczyna się zapadać i, w miarę jak ciśnienie wzrasta, ŚfÓdplerSle zaC'lyna slę prZemleSZCZaĆ; upośledzony jest powrót krwi żylnej i do zaburzeń oddychania dołączają się zaburzenia krążenia. Najlepszym postępowaniem będzie wprowadzenie rurki międzyżebrowej, której koniec zanurzony jest pod powierzchnią wody, ale w razie nagłej potrzchy nadciśnienie zlikwidować można za pomocą dożylnej kaniuli o dużym świetle umieszczonej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej.
62;5 W przypadku k;lż<1ej zagrażającej Tyciu odmyphlcnuwcl powinno się postępować bardzo szybko. Dotyczy to odmy zastawkowej u każdego, ale u pacjentów z towarzyszącą chorobą płuc względnie niewielka odma także może wymagać natychmiastowego leczenia, które pomoże w zniesieniu poważnych trudności w oddychaniu. Należy drenować odmę pełną i tak samo odmę'mniejszą, kiedy płuco po leczeniu zachowawczym nie odpręża się. U pacjenta z wieloma urazami, u którego trzeba będzie zastosować znieczulenie ogólne, należy także wprowadzić dren, aby odma w czasie oddychania z dodatnim ciśnieniem nie przekształciła się w odmę wentylttwąChociaż tradycyjnie miejscem wprowadzenia drenu jest druga przestrzeń międzyżebrowa od przodu, to jednak dren umieszczony w linii środkowo-pachowej powyżej poziomu brodawki sutkowej okazuje się bezpieczniejszy, dający najmniejsze prawdopodobieństwu uszkodzenia struktur wewnątrz klatki piersiowej lub znalezienia się pod przepona.
686 Odma tkankowa oznacza obecność powietrza w tkankach miękkich, rnużna je wyczuć pod skórą jako trzeszczenie. Powietrze wędruje wzdłuż płaszczyzn tkankowych i zaznacza się najwyraźniej w okolicy styl, barków i twarzy. Odma ta implikuje wydostawanie się powietrza pod pewnym ciśnieniem i pojawia się po pęknięciu powietrznego narządu, który jest w łączności z tkankami miękkimi. Najczęstszą przyczynę stanowi urazowa odma opłucnowa, kiedy to przerwanie ciągłości opłucnej ściennej, spowodowane złamaniem żebra, zezwala na wejście powietrz186
687 Przy otwartej ranie klatki piersiowej powietrze może być w czasie wdechu wessane bez przeszkód do jamy uplucnowej i płuco może się z;lp;lsć W związku z tym oddychanie po stronie rany jest nieskuteczne i jest znacznie osłabione po stronie przeciwnej. Na ranę powinien być nałożony opatrunek z nieporowatego materiału, przy czym pacjenta przedtem należy poprosić o wykonanie próby Valsalvy, aby mogła wyjść, choć część powietrza
..- . . ...,..: ._ . -~: ..,.,. :,. ,.L..t."....", aua~uu~ąccgu osę W uutpu tc ratam triutiiuwcj. rcm vyaiiuwn~~St on a.a...-....y. pacjent może stanąć przed ryzykiem u688 Dla wskazania obecności powietrza lub krwi w klatce piersiowej, promień rentgenowski musi mieć przebieg poziomy. Najlepiej będzie zrobić zdjęclc pacjentowi posadzonemu w pozycji wyprostowanej- Jeśli stan pacjenta nic pozwala na to, należy zastanowić się nad pozycją półwyprostowaną lub huczną z uparciem na łokciu. 'l,6219 W tej sytuacji należy rozważyć konieczność otwarcia klatki piersiowej w celu opanowania krwawienia. Bocznic umieszczony dren, odprowadzający pu wietrze du bulli z wodą, nic tylko pomoże w opanowaniu u<1my uplucnuwej, ale będzie również odprowadzał krew. Butla powinna być opatrzona podziałką i powinno się sprawdzać wielkość krwawienia, bowiem W informacja będzie miała wpływ na podejmowanie decyzji o konieczności torakotomii. Płynem, który ukaże się przy drenażu, będzie najprawdopodobniej krew, ale -- bardzo rzadko -- może to być zawartość żołądkowo-jelitowa albo chłonka.
690 Bardzo możliwe, że doszło u niego do rozerwania aorty przy n691 Krwioplucie może być objawem zwiastującym raka, infekcję lub zawał płuca. Najpospolitszym nowotworem, który objawia się w ten sposób, jest rak oskrzela (70% raków oskrzela przejawia się krwiopluciem), ale krwioplucie towarzyszyć może również innym guzom łagodnym lub złośliwym, które wychodzą z krtani lub niżej położonych dróg oddechowych. Może ono być częścią obrazu klinicznego chorób zakaźnych, takich jak gruźlica, rozstrzenie oskrzeli, zapalenia płuc, a nawet zapalenie oskrzeli, nic należy jednak zapominać o możliwości współistnienia raka. W ten sposób może się też ujawnić zawał spowodowany zatorem płucnym. Cechy plwociny oraz wywiady mogą pomóc w rozpoznaniu, ale krwioplucie jest zawsze objawem poważnym, który wymaga zbadania.
187
692 ł'acjent z płynem w jamie opłucnej cierpi na duszność, której nasilenie zależy od wielkości wysięku i islnicJąu;J rezerwy uddeclwwcj. Nad wysiękiem odgłos opukowy jest stłumiony, a szmery oddechowe są bardzo osłabione lub zniesione. Na zdjęciu klatki piersiowej wykonanym w pozycji wyprostowanej widoczne jest zacienienie, które rozciąga się od podstawy w górę, prupurcjonalnie do objętości płynu. Górna granica wydaje się zaginać bocznic ku ~C'iZC, pvisiCwaZ IirOiliicii rdi7t~ciluWJl~1 I7IGeGItUUGt LaI1gC11Clalnle prYeZ grubszą warstwę płynu. Poziom płynu widoczny jest tylko wtedy, kiedy równocześnie występuje odma opłucnowa.
693 Wysięk w opłucnej występuje w przebiegu takiej inlekcji,,jak zapalenie płuc i grużlica, w nowotworach złośliwych, najczęściej przerzutach raka sutka lub jajnika, w niewydolności krążenia, w chorobie kolagenowej z zajęciem opłucnej oraz w chorobach metabolicznych skojarzonych z obniżeniem ciśnienia onkutycznego osocza, jak np. w marskości wątroby.
694 U pacjentów z rakiem płuca pojawiają się zwykle świcie dolegliwości z układu oddechowego pud postacią kaszlu (80'%), krwioplucia (70' ..) i duszności (60'%). Ból występuje względnie późno i jest częścią obrazu klinicznego w 40% przypadków. Nierzadko zmianę nowotworową znajduje się przypadkowo na zdjęciu rentgenowskim, ale częściej jest tak, że pacjent miał już jakieś dolegliwości, które doprowadziły du zruhienia zdjęcia.
695 Badanie cytologiczne plwociny jest cenną, nieinwazyjną metodą, ale jeśli guz jest dostępny, najlepszym sposobem potwierdzenia rozpoznania będzie bezpośrednie pobranie wycinka za pomocą fiberoskopu lub sztywnego bronchoskbpu. Guzy na obwodzie można zbadać za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. W bardzo zaawansowanej chorobie można zbadać węzły chłonne pobrane w czasie mediastinoskupii lub operacji wywiadowczej szyi.
696 Rak oskrzela szerzy się drogą naczyń chłonnych lub drogą krwionośną. Drogą chłonną przechodzi najpierw do węzłó w chłonnych wnęki po tej samej stronie, a następnie do węzłów śró dpiersiowych. Rozsiew krwiopochodny obejmuje mózg, kości, szczególnie żebra, kręgi i przyśrodkowe kości długie, wątrohę i nadnercza. Może to być klinicznie nic do wykrycia w chwili zgłoszenia się pacjenta, należy więc, aby uniknąć próbnej torakotomii, poszukiwać przerzutów wykonując dokładne badania.
697 Rozpoznanie różnicowe obejmuje choroby złośliwe i zapalne. W pewnej grupie wiekowej pospolitą przyczyną jest rak oskrzeli, natomiast symetryczna limfadenopatia sugeruje chłoniaka. W taki sposób ujawnić się może również gruźlica albo sarkoidoza.
698 Wskazania do usunięcia grasicy stanowią myasthenia Kruvis i guz złośliwy grasicy. Pacjenci z miastenią, ale bez guza grasicy, szczególnie młode kobiety, mają największą szansę na uzyskanie symptomatologicznej poprawy. Usunięcie grasicy wskazane jest również w grasiczaku, który może być złośliwy
miejscowo albo dawać rozmaite zespoły, łącznie z aplazjtł krwinek czerwonych.
699 Ropniak opłucnej (ern~ycnuu) jest właściwie ropniem w jamie opłucnej. Ma grube ściany, z włć>knikiem odłożonym nlnie i miejscowo. Tradycyjna metoda polegała na usunięciu 2,5 cm żebra w najdogodniejszym miejscu i na sączkowaniu otwartym. Ten stary sposi>b postępowania nie jest właściwy i jest po prostu niebezpieczny w przypadku zastosowania określeniu empyemu do wszystkich zakażonych wysięków w jamie opłucnej.
700 Przetoka oskrzelowa-opłucnowa jest połączeniem między oskrzelem a jamą opłucnej i grożącym życiu powikłaniem operacji resekcji płucnej, szczególnie pneumuneklumii. Typowo pojawia się tydzień lub dwa pu operacji i w efekcie powoduje wejście powietrza i zakażonego materiału do jamy opłucnej, a czasem nagłe zalanie puzusta)ego płuca płynem z opłucnej. 'Te same konsekwencje może dać ropień płuca lub rozpadający się rak pękając du jamy opłucnej.
701 Najwięcej przypadkó w gruźlicy występuje w społecznościach imigrantów (du Wielkiej Brytanii), szczególnie przybyłych z subkontynentu indyjskiego. Również bardziej narażone są osoby z obniżoną odpornością z powodu niedożywienia, alkoholizmu, leczenia glikokortykosteruidami lub innych przewlekłych chorób.
702 Kręgi piersiowe mogą zapadać się w wyniku choroby nowotworowej, zakażenia lub osteoporozy. Zapadnięcie się kręgu spowodowane procesem nowotworuwym,jest zwykle wynikiem przerzutu, zajęty jest wć>wczas jeden krąg. Zakażenie, najczęściej gruźlicze, obejmuje dwa przylegające kręgi, obecny jest tu ropień przykręgowy. Zapadnięcie kręgu powoduje klinowate wygięcie kręgosłupa i wyciśnięcie zainfekowanego materiału; może to doprowadzić do paraplegii. Zapadnięcie kręgu spowodowane osteoporozą zdarza się w starszym wieku.
703 Pacjenci poddani immunosupresji, szczególnie pacjenci po transplantacji, albo w trakcie chemioterapii z powodu procesu złośliwego, narażeni są na zakażenie mikroorganizmami w normalnych warunkach zupełnie niespotykanymi. As~ergillus (kropidlak) może rosnąć jako saprofit w starych jamach gruźliczych. Pierwotne infekcje grzybicze są poza tym w Wielkiej Brytanii rzadkie, chociaż na niektórych obszarach Stanów Zjednoczonych choroby te mają charakter endemiczny, szczególnie nu Południowym Zachodzie kokcydioidomykoza, i na Południowym Wschodzie blastomykoza i histoplazmoza.
704 Ci, którzy są najmniej zdolni do ochrony swych dróg oddechowych. Chodzi tu o ludzi z obniżonym poziomem świadomości z powodu alkoholu,
188 ~ l89
narkotyków, urazu głowy lub znieczulenia ogólnego. Dzieci w czasie zabawy mogą zaaspiruwać małą zabawkę lub orzeszek. Zatkanie tchawicy, jeśli jest szybko nieodblokowane, powoduje śmierć z uduszenia. O wiele częściej ciało obce zatrzymuje się bardziej obwodowo; jeśli nie zostanie usunięte, płucu leżące obwodowo od niego zapadnie się i ulegnie iniekcji z niebezpieczeństwem powstania ropnia.
705 Głównym objawem jest wykrztuszanie cuchnącej plwociny, czasem z pasemkami krwi. Dochodzi do nawracających epizodów ostrych infekcji, które powodują zaostrzenie objawów z towarzyszeniem temperatury i bó lu opłucnej.
706 Wskazaniami do interwencji chirurgicznej w zapaleniu wsierdzia są: oporna niewydolność krążenia, nie dająca się opanować infekcja lub powstanie zaburzeń przewodzenia, które wskazują na wytworzenie się ropnia w przegrodzie. W zasadzie rokowanie jest znacznie lepsze, kiedy udaje się uniknąć zabiegu do czasu zupełnego wyleczenia infekcji, czasem jednak, jak na przykład w ciężkiej niewydolności zastawek, operacja jest jedynym spusubem opanowania niewydolności krążenia. Sporadycznie mikroorganizm, może być nim grzyb, jest tak oporny na leczenie, że pozostaje tylko usunięcie zastawki. Smiertelność wśród pacjentów wymagających zabiegu operacyjnego z powodu zapalenia wsierdzia wynosi ukuło 5(1'%.
707 Tętniaki łuku aorty i aorty zstępującej są zwykle wynikiem miażdżycy, natomiast tętniaki aorty wstępującej mogą być spowodowane kiłą lub zespołem Mariana. Tętniaki rozwarstwiające, zwykle miażdżycowego pochodzenia; mogą obejmować wszystkie trzy części odcinka piersiowego aorty; dzieli się je zależnie od miejsca rozerwania ściany naczynia i od rozległości rozwarstwienia.
708 Pęknięcie do worka osierdziowego powoduje tamponadę; jeśli rozwarstwienie postępować będzie wstecznie, ku podstawie aorty, może doprowadzić do zamknięcia tętnic wieńcowych albo do ostrej niewydolności zastawek tętnicy głównej.
709 Ważnymi elementami postępowania w tętniaku rozwarstwiającym aorty są uważna kontrola ciśnienia tętniczego, obserwacja w poszukiwaniu objawów poszerzania się rozwarstwienia oraz aortografia, dla stwierdzenia zajęcia aorty wstępującej. Kozwarstwienie ograniczone do tętnicy głównej zstępującej leczy się równie dobrze zachowawczo jak chirurgicznie. Zajęcie aorty wstępującej jest wskazaniem do wczesnego zabiegu.
710 Tętniaki łuku aorty mogą doprowadzić do zamknięcia naczyń głowy i szyi z niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu. Rdzeń kręgowy otrzymuje część krwi z aorty zstępującej, wydolność krążenia obocznego jest nie do przewidzenia. Powikłania te mogą być wynikiem zmian patologicznych, zabiegów diagnostycznych lub leczenia chirurgicznego, dlatego należy je systematycznie poszukiwać w czasie leczenia.
711 Możliwymi, aczkolwiek nie nieuchronnymi następstwami przetrwałegu przewodu tętniczego są infekcje, niewydolność kr:tżenia i rorwi~j nadciśnienia w krążeniu płucnym. 'hak jak przy innych wrodzonych wadach serca pacjent narażony jest na ryzyku zakażenia, w tym wypadku jest tu zapalenie błony wewnętrznej (endartcriti.s) tętnicy płucnej. Groźba niewydolności serca zależy od rozmiaru przecieku z lewa na prawo. Może dojść do ..;:'ł:;:Ś....,...:: pł'u'::RebL; :, :CIP.'r:::;e n..,. ,.,.,.:;IC", ..... '~ti ...~ .',1 ZC:'y.i;ł::
7: ~,r7
Eisenmengera, wykluczającego możliwość chirurgicznego zamknięcia. I)udalkowym, ważnym dla chirurgii, następstwem jest tendencja przewodu du zwapnienia.
712 Do objawów fizykalnych należą zmniejszenie wypełnienia tętna i opóźnienia tętna na tętnicy udowej w stosunku do tętnic promieniowych i nadciśnienie tętnicze na kończynach górnych. Słyszalny jest, najwyraźniej w okolicy grzbietowej, szmer skurczowy, a czasem mruk u charakterze stałym. Zwężony odcinek aorty znaJdule się IUZ z<1 udelściem tętnicy podobojczykowej. To właśnie tu przeszkoda powoduje zmiany tętna na tętnicach udowych oraz szmer skurczowy. Mruk spowodowany jest przepływem przez tętniczki krążenia obocznego, natomiast "proksymalne" nadciśnienie jest wynikiem nerkowej odpowiedzi na obniżenie ciśnienia poniżej koarktacji. Na zdjęciu klatki piersiowej widać charakterystyczną konfigurację cyfry "3", na którą składa się wystawanie Icwej tętnicy pudubojczykuwy ponad zwężeniem i podstenotyczne poszerzenie poniżej zwężenia. Żebra, licząc od trzeciego w dół, są nieregularnie pokarbowane, co jest wynikiem poszerzenia tętnic międzyżebrowych prowadzących krew z tętnicy sutkowej zewnętrznej do aorty poniżej koarktacji.
713 Tymi czterema uchami są zwężenie tętnicy płucnej, wysoko położony utwó r w przegrodzie międzykomorowej, aorta "jeździec" i przerost prawej kumury.
714 W zwężeniu mitralnym można dokonać walwulutumii zamkniętej lub otwartej, z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Niedomykalność leczy się wymianą zastawek, chociaż czasem możliwa jest naprawa zastawki.
715 Zastawki z tworzywa mają większą tendencję do wytwarzania zakrzepu, który może blokować mechanizm zastawki lub oderwać się jako zator, a więc wszyscy pacjenci muszą otrzymywać antykoagulanty. Zapalenie wsierdzia zdarza się przy zastawkach z tworzywa i przy zastawkach tkankowych, tak więc przed każdym planowanym zabiegiem stomatologicznym należy stosować profilaktycznie antybiotyki. Niewydolność zastawek, w przypadku zastawek tkankowych ma tendencję do powolnego, aczkolwiek nieuniknionego postępowania, natomiast jest rzadsza, Iccz gwałtowna i bardzo groźna w przypadku zastawek mechanicznych.
716 W wywiadach mogą być epizody omdlenia, ból zamostkowy, duszność powysiłkowa i szybkie męczenie się, ale wielu pacjentów nie ma żadnych dolegliwości. Tętno jest leniwe i pojawia się wyrzutowy szmer skurczowy, słyszalny najlepiej u podstawy serca, promieniujący do grzbietu.
190 I 191
I. "~~ I , . 4~i~.1 ~:~~ II,
717 Zespolenie omijające (by-pass) tętnicy wieńcowej stosowane jest w leczeniu i , objawowym bólów wieńcowych; poprawin również rokowanie w niektórych kategoriach choroby wieńcowej. Zabieg chirurgiczny należy rozważyć u pacjenta, u którego leczenie zachowawcze nie potrati opanować balów na tyle, by nie przeszkadzały w prowadzeniu w miarę normalnego trybu życia; poprawę po zabiegu osiąga się bowiem w około 90'%. przypadków. Wybitnie ,a",t",", ,.~,,,., . ,.;,1.,... ..,t.... .,r ..,.... m.....:
ji I, I,, ..~.uu.a..l: pa...... .~yo..mv.:u
iiiCi.um,c.iiiC vu oyniiia mamCy yiv;rsi(iW ;), J~;ii wskazaniem do angiogratii~z myślą o zabiegu operacyjnym.
fi
718 Rokowanie poprawia się w chirurgii zwężeniu głć>wnegu pnia lewej tętnicy wieńcowej z 70 do okuło 85% przypadków pięcioletniego przeżycia, a w chorobie wieńcowej trzech naczyń z 80 do 95'%. U pacjentów z niedomogą lewej komory zabieg chirurgiczny również poprawia rokowa
i . nie. W ISlOCIe rzec'Ly we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem łagodnej pustaci choroby, gdzie rokowanie i tak jest dobre, rewaskularyzacja zwiększa szansę przeżycia.
,
a. ., 7l9 An mu rectoria oznacza uczucie dł~ wl
a enia w
h / klatce piersiowej, od łaciński~,bo słowa "ungere" - dusić, czyli słowa, którym pacjenci często określają swoją dolegliwość. Angina LudviKa jest ropowicą dna jamy ustnej. W anginie Vinwnta w krtani i na migdałkach znajduje się rzekomubłoniaste struktury i wyhodowuje się zwykle dwa rodzaje mikroorganizmów (krętek Boreliu Virtcenti i pałeczka o kształcie wrzecionowatym).
720 Zarówno niedomykalność mitralną spowodowaną zawałem mięśnia brodawkowal'ego, jak ostre uszkodzenie przegrody międzykomorowej w wyniku pęknięcia zawału przegrodowego można naprawić chirurgicznie. Operacje te odznaczają się dużą śmiertelnością i wykonuje się je jedynie wtedy, kiedy szanse pacjenta bez operacji wydają się beznadziejne.
721 Układ rozrusznika składa się z elektrody w sercu i z zasilanego baterią generatora impulsów, który umieszcza się pod skórą. Elektrodę umieszcza się najczęściej na powierzchni endukardialnej prawej komory drogą dożylna w znieczuleniu miejscowym. Alternatywę stanowi elektroda epikardialna, którą umieszcza się chirurgicznie na powierzchni którejkolwiek z komór.
Neurochirurgia
722 Tak, są konieczne. CJuzy wewnątrzczaszkowe często ujawniają się pod postacią późno rozpoczynającej się padaczki. W tej grupie wiekowej niedokrwienie i guz są przyczynami najpospolitszymi. Zwykłe badanie kliniczne i zdjęcia rentgenowskie czaszki nie wykluczą guza, dalsze badania potrzebne są po to, by upewnić się, że nie ma tu przyczyny, którą można usunąć.
1
23 Siln ból r
7 y głowy i sztywność karku sugc,rują podrażnienie opon, które może hye spowodowane albo obecnością krwi pod pajęczynówką, albo zakażeniem. Dla określenia przyczyny istotny jest początek objawów. Krwotok podpajęczynówkowy pojawia się nagle, natomiast zapalenie opon mózgowych rozwija się stopniowo. Krwotok podpajęczynówkowy może wywołać przelotną utratę świadomości. Wirusowe zapalenie opon mogą zapowiadać "~;,.,.", ,. ",i.."..,..t.". r,.~" : ".t..,;.,..:., : ,.., . . ... . ,...._:,. ~...,...__..:~,...,.
... ~ r.r ~....~..a . vc.vla ~.unu~.wm ya, liW uuu~.v,ma vunwa yyvbu, u pacjenta mogą być objawy zapalenia ucha lub zatok.
724 Trudności w chodzeniu i w oddawaniu moczu sugerują uszkodzenie rdzenia kręgowego. W tej grupie wiekowej najprawdopodobniejszą prcyczyną b~lrje zewnątrzoponowy ucisk na rdzeń przxz przerzut pochcxizący zwykle z płuc, stercza lub nerki. U kobiet najpospolitszym ogniskiem pierwotnym jest rak sutka.
72S Rozpoznanie ucisku na rdzeń potwierdza bolesność uciskowa kręgów, utrata czucia po stronie zmiany i parapareza postępująca do paraplegii. Duży pęcherz i luźny zwieracz odbytu wskazują na towarzyszącą dysfunkcję układu autonomicznego.
726 Tak, to konieczne. Pęknięcie czaszki u przytomnego pacjenta zwiększa ryzyko powstania krwiaka wewnątrzczaszkowego czterystukrotnie. Przyjęcie do szpitala powinno umożliwić wcześniejsze wykrycie krwiaka pourazowego, tyla samym redukując niebezpieczeństwo wtórnego uszkodzenia mózgu, czyli tego uszkodzenia, które pojawiają się wtórnie do szkody zaistniałej bezpośrednio w czasie uderzenia.
727 Złamania podstawy czaszki trudne są do znalezienia na zdjęciu rentgenowskim. Do dowodów klinicznych należą wyciek płynu mózgowa-rdzeniowego z nosa lub uszu, krwiak okołooczodołowy, krwawienie pudspcyjówkuwe i zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego; tylko u połowy pacjentów z tymi objawami można dostrzec zmiany na zdjęciu czaszki. Wykrycie złamania podstawy czaszki jest ważne, ponieważ wskazuje na możliwość rozerwania twardówki i na potencjalne źródło zakażenia wewnątrzczaszkowego.
728 Stopień świadomości i reakcja źrenic na światło są najistotniejszymi elementami w ocenie pacjenta z urazem głowy. Istotne jest również osłabienie kończyn. Pojedyncza ocena ma ograniczoną wartość. Natomiast badania powtarzane w przeciągu kilku godzin dobrze służą określeniu kierunku zmian w stanie pacjenta.
729 Klinicysta powinien ocenić otwieranie oczu przez pacjenta, jego reakcje słowne i ruchowe, i określić stopień świadomości raczej za pomocą tych właśnie kryteriów niż używając niejasnych terminów w rodzaju .stupor, .semicoma lub cuma. Otwieranie oczu następuje spontanicznie, w odpowiedzi na słowa, w reakcji na bodźce bólowe, albo nie występuje wcale. Pacjent może udzielić odpowiedzi w sposób zorientowany lub zdezorientowany, może używać pojedynczych słów lub wydawać niezrozumiałe dźwięki, albo może nie mieć reakcji słownej. Optymalną odpowiedź ruchową stanowi wykonanie poleceń. Jeśli pacjent nie reaguje, badający wywiera bodziec
192 i 13 Chirurgia pytania i 19 3
bólowy na nerw nadoczodołowy lub łożysko paznokci i obserwuje odpowiedź kończyn górnych pacjenta. Pacjent może ból zlokalizować, może zgiąć kończynę, może ją wyprostować, albo może w ogóle nie zareagować ruchowo. Reakcje powyższe wymienione są w kolejności proporcjonalnej do pogarszającego się stanu świadomości; tak więc'w najlepszym przypadku pacjent lokalizuje bodziec bólowy, w najgorszym -- zupełnie nie reaguje.
730 Poszerzenie źrenicy i brak reakcji na światło sugerują porażenie nerwu trzeciego i są użytecznymi wskaźnikami lokalizacji urazu, ponieważ zawsze pojawiają się po stronie powiększającego się uszkodzenia. Najpierw pojawia się przesunięcie linii pośrodkowej, nwnież może spowodować trwałe poszerzenie żrenicy.
73l Osłabienie mięśniowe kończyn stwierdza się obserwując reakcję kończyn na bodźce bólowe. Nierówność reakcji mówi u osiabieniu kończyny po stronic reagującej gorzej. Tak więc reakcja lokalizacyjna lewego ramienia na bodziec bólowy i zgięcie prawego ramienia, wskazują na osłabienie po stronie lewej. Odwrotnie, zgięcie prawego ramienia i wyprostowanie lewego wskazują na osłabienie po stronie lewej.
732 Gdjęcie czaszki jest badaniem wstępnym, ale dla dokładnego oznaczenia miejsca, charakteru i rozmiaru krwiaka wewnątrzczaszkowego niezbędne jest wykonanie tomografii komputerowej.
733 Najczęstszym uszkodzeniem jest połączenie krwiaka podtwardówkowego z wewnątrżmózgowym, kiedy to ten drugi przebija się na powierzchnię kory płata skroniowego - tak zwany "przebity płat" (35%). Około 20'%~ krwiaków wewnątrzczaszkowych to krwiaki podoponowe, a dalsze 20/. stanowią skąpoobjawowe krwiaki wewnątrzmózgowe. Krwiaki zewnątrztwardówkowe zdarzają się w I 5% przypadków, pozostałe stanowią połączenie zmian zewnątrz- i wewnątrztwardówkowych.
734 Pęknięcie biegnące w poprzek tętnicy oponowej środkowej może rozerwać to naczynie i wywołać zewnątrztwardówkowe krwawienia. Rzadziej krwawienie zewnątrztwardówkowe jest wynikiem pęknięcia krzyżującego się z zatoky strzałkową lub poprzeczną.
735 Do powstania śpiączki u pacjentów, u których nie doszło do utworzenia się krwiaka wewnątrzczaszkowego, najczęściej przyczynia się uszkodzenie substancji białej w czasie poruszenia mózgu podczas gwałtownego hamowania. Uszkodzenie to może przebiegać od łagodnego, powodującego utrat4 przytomności, do poważnego i kończącego się zgonem. Do innych czynników należy rozlane uszkodzenie spowodowane hipoksją albo wklinowanie się migdałów mózgu, lub wklinowanie do wcięcia namiotu w wyniki rozlanego obrzmienia mózgu. Stłuczenie lub poszarpanie kory, będące pospolitą przyczyną krwawień wewnątrztwardówkowych, samo w sobie nie przyczynia się do obniżenia poziomu świadomości.
736 "Rozpychające się" krwiaki pourazowe wymagają pilnej ewakuacji na drodze kraniolontii (wycięcie dużej Idyllo kostnej). W wyJątkuwych okolicznościach, kiedy decyduje szybkość, szybkiemu obniżaniu się stopnia świadomości zapobiec może odburczenie krwiaka zewnątrztwardówkowego przez wywiercenie dziury, ale w zas737 Przewlekły krwiak podtwardówkowy występuje zwykle w dzieciństwie lub w starości, dając skłonność do stopniowego, często falistego, pogarszania się stopnia świadomości, chociaż czasami pojawić się mogą także objawy ogniskowe. Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe mogą nie ujawnić się wcześniej niż w kilka miesięcy po urazie; u niektórych chorych nie można uzyskać żadnej informacji o urazie głowy.
73H Pu około l4 dniach zawartość zbiornika pod twardówką upłynnia się i daje się łatwo usunąć przez nawiercenie otworu. Sączek można pozostawić na miejscu. U Częścl pacjentów dochodzi du powtórnego gromadzenia płynu i do konieczności powtórnej ewakuacji. Rzadko niezbędne jest wykonanie połączenia podtwardówkowo-otrzewnowego (subdural peritoncal shunting) lub kraniotomii.
739 Tak. W lej sytuacji zwykłe zszycie poszarpanej tkanki może stworzyć znaczne ryzyko zapalenia opon lub powstania ropnia. Ranę należy opracować, unieść wgniecione fragmenty kości i usunąć, albo całkowicie oczyścić i umieścić z powrotem na swoim miejscu. Kiedy opona twarda jest rozerwana i powierzchnia kory poszarpana, występuje duże ryzyko padaczki, należy wtedy podawać leki przeciwpadaczkowe.
740 Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego powoduje ból głowy, który nasila się przy kaszlu lub schylaniu, zwykle jest gorszy rano. Mogą występować wymioty, często bez ostrzeżenia. Badaniem dna oczu można znaleźć obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Rozwój guza jest powolny, dający możliwość znacznej kompensacji, ale w końcu świadomość pacjenta zacznie pogarszać Slę.
741 U dzieci rozstępowanie się szwów (szczególnie szwu wieńcowego) jest wyraźnym dowodem wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wygląd przypominający "powierzchnię kutego mosiądzu" spowodowany wyraźnym odbijaniem się zwojów, który uważano za oznakę wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, nie jest zbyt pomocny, ponieważ często pojawia się u zdrowych dzieci. U dorosłych i dzieci starszych znamiennym dowodem na istnienie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest erozja grzbietu siodełka chociaż podobną zmianę wywołać może ucisk wywołany przez twór nadsiodełkowy (na przykład craniopharyngioma).
742 Jeśli na podstawie badań klinicznych podejrzewa się obecność guza wewnątrzczaszkowego, należy zorganizować przeniesienie pacjenta do jedno
194 ' t3' 195
i .,
!, h stki specjalistycznej: a. Wstępne badania przeprowadzone w, szpitalu niewy" ` specjalizowanym poronny zawrerac zdjęcie klatki pier,u>wc;~ dla wyłączcuia obecności ogniska pierwotnego w płucach; zdjęcie czaszki może wykazać y : 7
1
przesunięcie szyszynki, oznaki wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowrgu, niszczenie kości lub zwapnienia w obrębie guznie poleca się nakłucia lędźwiowego; b. W wyspecjalizowanym ośrodku neurologiczno-neurochirurgicznym badaniem z wyboru jest tumugralia komputerowa. Badanie to umiejscawia zmianę, a powtórzone po wstrzyknię
I ciu dożylnym środka cieniującego często wskazuje na jej rodzaj. Czasem cenne może być wykonanie badania angiograCrcznego, które uwidoczni nieprawidłowe naczynia guza i pokaże dokładnie stosunki naczyniowe luh stopień wciągnięcia naczyń krwionośnych.
743 U dorosłych najczęstszym guzem wewnątrzczaszkowym jest przerzut. Spośród pierwotnych guzów mózgu najczęściej występuje a.strocytomU, zwykle słabo zróżnicowany, anaplastyczny. (luzy nadnamiotowe u dzieci występują rzadko. Najpospolitszym gurem jest medulloblastoma móżdżku.
744 Tak, jest konieczne. Rozpoznanie musi być potwierdzone, 745 Oponiak przystrzałkowy na poziomie zakrętu przedśrodkowego rnużc spowodować obustronne uszkodzenie kory. Jeśli wybiórczo atakuje środkowo-górną część pola ruchowego dochodzi do osłabienia nóg.
746 Tak, jest możliwe, ale zależy to od miejsca wyjścia. Całkowitemu usunięciu musi ulec punkt zetknięcia z oponą twardą. Jest to rzadko możliwe, kiedy oponiak wyrasta od podstawy czaszki, zatoki poprzecznej lub z tylnych z/, zatoki strzałkowej. Usunięcie niecałkowite ogromnie zwiększa ryzyko nawrotu.
747 Z tą rodzinnie występującą chorobą kojarzą się nerwiaki nerwu słuchowego. Przejawiają się postępującą głuchotą. Pacjent może miewać przemijające epizody zawrotów głowy i dzwonienie w uszach, ale rzadko są to objawy wybijające się. W miarę dalszego wzrostu rozwijają się zaburzenia móżdżkowe, a następnie dochodzi do ucisku na wodociąg mózgu i do wodogłowia. Może dojść do porażeń innych nerwów czaszkowych (szczególnie nerwu piątego), z tym że nerw siódmy, mimo ścisłego związku z guzem, jest wyjątkowo oporny na uszkodzenie.
74łi Nowoczesne techniki radio-immunologiczne umożliwiły klasyfikację opartą na rodzaju wydzielanego hormonu: guz wydzielający prolaktyn4 (pruluc tinoma), guz wydzielający hormon wzrostu (GH) i guz wydzielający A('Tłł. (Guzy wydzielająceTSH i FSH/l,tl są niezmiernie rzadkie). Klasyfikacja W zastąpiła starą klasyfikację guzów przysadki opartą na właściwościach barwienia się gruczolak kwasochłonny, zasadochłonny i chromochłunny.
749 Nadsiudełkowy wzrost gruczolaka przysadki powoduje ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych, powodując początkowo obustronne górne niedowidzenie ćwiartkowe (guudruntunupia), które następnie postępuje do obustronnego skroniowego niedowidzenia połowiczego (hmnianopiU).
750 Operacyjne dojście do dołu przysadki może prowadzić od góry, drogą podczołuwą, albo od dołu przez zatokę klinową lub sitową. Obecnie częściej używa się dojść od dołu, które są mniej ryzykowne. Niektóre guzy z dużymi bocznymi lub przednimi wypustkami nadsiudełkowymi muszą być operowane z dojścia pudczułowego, które umożliwia lepsze odsłonięcie i wygodniejsze usunięcie guza.
75l Jeśli nie ma obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, można wykonać nakłucie lędźwiowe uzyskując krwiście zabarwiony płyn mózgowa-rdzeniowy z ksantochromicznym supernatantem. Jeśli obecny jest obrzęk tarczy, rozpoznanie potwierdzi badanie C"1 (tutnugralia kutnputerowa) wykazując ubecnusć krwi (obszary wzmożonej gęstości) w zbiornikach podstawy mózgu, w szczelinie międzypółkulowej i w wodociągu Sylwiusza.
752 Krwotok podpajęczynówkowy spowodować może wada naczyniowa tętniczo-żylna, guz, leczenie przeciwzakrzepowe lub skaza krwotoczna. Jednak u około 30'% pacjentów przyczyna krwawienia nie będzie znana nawet po wykonaniu angiografii czterech naczyń.
753 Rozszerzenie się lub pęknięcie tętniaka wychodzącego z początkowego odcinka tętnicy łączącej tylnej (lub sporadycznie z rozdwojenia tętnicy podstawnej) może spowodować porażenie nerwu trzeciego na drodze bezpośredniego ucisku.
754 Obraz CT (tomografia komputerowa) potwierdza zwykle obecność krwi pod pajęczynówką i wskazując ogniska nagromadzenia krwi może dokładnie określić miejsce pękniętego tętniaka. Jest to szczególnie użyteczne przy obecnych licznych tętniakach. Niezależnie od informacji uzyskanych za pomocą tomografii komputerowej należy wykonać jeszcze angiografię dla dokładnego określenia istoty i rozległości uszkodzenia.
755 Około 60% pacjentów przeżywa samo pęknięcie tętniaka, ale ryzyko zgonu spowodowanego późnymi następstwami jest duże. Tętniak może zakrwawić powtórnie, doprowadzając do zgonu u dwóch spośród trzech pacjentów. Ryzyko powtórnego krwawienia zmniejsza się z czasem, ale nigdy zupełnie nie znika. Produkty rozkładu krwi w kontakcie z naczyniami wewnątrzmózgowymi powodują skurcz naczyniowy u 50`% pacjentów, wielu z nich
196 ~ ' , 197
wykazuje objawy niedokrwienia mózgu. W końcu krew, która dostała się du płynu mózguwu-rdzeniowego nuże zahaniuwać jego normalną absurpcj4 przez kosmki pajęczynówkowe prowadząc do wodogłowia.
'lSfi a. W ciągu pierwszych sześciu miesięcy u około 40'%~ pacjentów, ktć>rzy przeżyli pęknięcie tętniaka, dochodzi do powtórnego krwawienia; dwie trzecie z nich umiera.
b. Powyżej sześciu miesięcy od pęknięcia tętniaka ryzyko powtórnego krwawienia wynosi 3,5% rocznie; znów dwie trzecie pacjentów po puwt(>rnym krwawieniu umiera. Tak więc ryzyko zgonu z powodu powtó mego krwawienia w okresie powyżej sześciu miesięcy wynosi 25/. w ciągu dziesięciu lat.
757 Zaciśnięcie szyjki tętniaka za pomocą klipsu w czasie operacji jest jedyną pewną metodą zapobiegającą powtórnym krwawieniom. CZ~;SIO StOSUIe Slę leczenie antyfibrynolityczne, oparte na teoretycznym założeniu zahamowania resorpcji skrzepu u podstawy tętniaka. Użyteczność tego leczenia dla zmniejszenia liczby powtórnych krwawień wymaga dopiero udowodnienia. Reaktywne nadciśnienie pojawia się często po krwotoku podpajęczynó wkowym, stąd często stosuje się leki obniżające ciśnienie. Tu lakźe nie jest pewne, czy redukują one liczbę powtórnych krwawień, natomiast uhnii,enic ciśnienia tętniczego u osób z zaburzoną anturcgulay;l (du czego dochodzi pu krwotokach podpajęczynówkowych) może zaostrzyć każde istniejące uprzednio niedokrwienie mózgu.
758 Wada tętniczo-żylna manifestuje się krwotokiem pudpajęczynówkuwym (78%), u 16% pacjentów padaczką. U niewielkiej liczby pacjentów dominują ogniskowe objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
759 Zwykłe zdjęcie kręgosłupa u pacjenta z przerzutami uciskającymi rdzeń mogą uwidocznić niszczenie nasady łuku kręgowego, zapadnięcie lub nadżarcie trzonu kręgowego albo leżący przykręgowo guz. Zmiany tc powinny odpowiadać poziomowi zaburzeń czucia. Jeżeli nic ud powiadają, należy rozważyć możliwość istnienia zmian rozsianych.
760 Głównymi łagodnymi przyczynami ucisku rdzenia są guzy, zmiany zapalne i zmiany zwyrodnieniowe. Do guzów należą włókniaki, oponiaki, tłuszczaki i torbiel dermoepidermoidalna. Zmiany zapalne mogą być ostre gronkuw
i cowe lub przewlekłe gruźlicze. Do ucisku rdzenia spowodowanego zmianami zwyrodnieniowymi kosmo-stawowymi dochodzi zazwyczaj w odcinku szyjnym. Rzadko przejawia się w ten sposób ostre wypadnięcie krążka międzykręgowego i wada naczyniowa.
761 Boczne wypadanie dysku (jądra miażdżystego) na poziomie LS/S, powoduje zwykle ucisk korzenia S,. Powoduje to ból nogi promieniujący do dołu do I części bocznej stopy lub podeszwy. Ból wzmaga się typowo przy kaszlu
i napinaniu. Do objawów ucisku na korzeń S, należy osłabienie zginaczy podeszwowych stopy i mięśni odwracających stopę, upośledzenie czucia wzdłuż bocznego brzegu stopy oraz osłabiony lub zniesiony odruch skoku
198
wy. Niemal na pewno wystąpi upośledzenie unoszenia wyprostowanej koń czyny duli~cl, nie jest tu jednak objaw swoisty dla uszkodzenia jakiegoś szczególnego korzenia.
762 Wodogłowie oznacza wzrost objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie czaszki. Płyn mózguwo-rdzeniowy wydzielany jest przez splot naczy
v....._., ... nl(1Wk(1Wy nr~Nrhp~ipi nygfenni~ v!ctC:::U k(; n..~ t..___
--- tt "~~~" ,lr pra.Czu~vv~~y w nvii~.)Il.l.
czwartej, opływa powierzchnię móżdżku i mózgu, aby ulec wchłonięciu do układu żylnego przez kosmki pajęczynówkowe. Zablokowanie przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w którymkolwiek miejscu na drodze jego przepływu, albo uszkodzenie jego wchłaniania, powoduje powstanie wodogłowia. Zablokowanie przepływu może być wynikiem zamknięcia lub zwężenia otworu międzykomorowego (Munro), wodociągu Sylwiusza albo komory czwartej. Spowodować to może guz, wrodzona wada, krwiak albo wysięk zapalny. Zahamowanie absorpcji przez kosmki pajęczynówkuwe spowodowane jest zwykle krwotokiem pudpajęczynó wkowym lub zapaleniem opon. Rzadko wodogłowie spowodowane może być nadmiernym wydzielaniem płynu mózgowo-rdzeniowego przez brodawczaka splotu naczyniówkowego.
763 U pacjenta z objawami podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego w wyniku wodogłowia należy wykonać połączenie umijąjące (shuntl. Zależnie od indywidualnego doświadczenia chirurg stosuje połączenie kumorowo-przedsionkowe lub komorowo-otrzewnowe. Zawierają one system zastawek zapobiegających nadmiernemu obniżeniu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.
764 Harvey Cushing był pionierem neurochirurgii pracującym w Bostonie w początku tego stulecia. Znany jest nie tylko ze swych opisów chorUszy, nos, gardło
765 Często podstawą do rozpoznania jest uważnie zebrany wywiad. Na przykład trudności w rozróżnieniu wypowiadanych sł(>w, szczególnie przy hałasie w tle, albo nietolerancja głośnych dźwięków, są typowymi objawami głuchoty (nledosłuchu) odbiorczej. Natomiast głuchota, która występuje po urazie ucha jest w przeważającej mierze głuchotą przewodzeniową. Ogólne badanie kliniczne może ujawnić inne odchylenia skojarzone czasem ze swoistą odmianą głuchoty, jak neuroJińromatosi.a (odbiorcza) albo osteoKenesis imperJecta (przewodzeniowa). Zaburzenia dotyczące kanału słuchowego zewnętrznego albo błony bębenkowej, takie jak woszczyna albo przedziurawienie, będą niemal zawsze skojarzone z głuchotą, zwykle przewudzeniową, rzadziej odbiorczą. Należy zawsze wykonać próby stroikowe
199
~~~ Rinne'a i Webera, które jeśli przeprowadzone prawidłowo - charak- s owodowane ę ą p ą,jak w wołu e brak dost u owietrza
~~ p h p jest cz ściow różni ~ y j ęp
p
, teryzują się niezwykłą trafnoscią w rozrozmeniu przewudzenwwcj i ud biur- .
do ucha środkowego w wyniku nicdmżnuści trąbki Eualucliius~.~. Najvz~ś-
I, cnej utraty słuchu. ciej zdarza się to u dzieci i powoduje utratę słuchu. Do nieprawidłowego
h ~
E.
I
ji ' j funkcjonowania trąbki Eustachiusza dochodzi w przeroście trzeciego mig-
766 Przygotuj czystą strzykawkę do płukania uszu i około 200 nil czystej wody dałka, przy zakażeniach górnych dróg oddechowych, w nieżycie alergicznym
o temperaturze ciała. Zawsze przed zabiegiem zapytaj pacjenta, czy nie mial ~ i polipach nosa, w rozszczepieniu podniebienia i guzach nosogardła.
'ti' prZcbitcj blGny bębe nk:::Vej a:lb:; kłr~rn,~tl~;,;~ Pry p łyksniy yc~y w~P_r~tyłr~iW 770 Najczęściej wyhodowanymi mikroorganizmami w ostrym zapaleniu ucha
Załóż r cznik na barki
nie rz st u do zabie u
w t liwości
śli
p y ęP J g ę
. środkowe o s Stre tococcu.s mounwniue, Hae mo hilus in luen~n~, be-
, g ą P C P
s
- e
J ą ą p
pacjenta i poproś go o trzymanie nerki, do której będzie spływała woda.
Delikatnie oei a e ucho w ór i ku t łowi edn r k , dru w rowadż ta-hemolizujące Strepto~x~cci i Staphylococcus pyo~enos. Spotyka się równiei,
P ąg Ją g ę Y J ą ę ą gą P '
!' ' koniec strzykawki do przewodu słuchowego i skieruj strumień wody lekko ~
. coli, Proteua~ i P~~eudomunua. Również wirusy prawdopodobnie powodują
w górę i ku przodowi. Kiedy woszczyna zostanie usunięta sprawdź raz ostre zapalenie ucha środkowego, ale trudno jest je zidentyfikować.
jeszcze przewód słuchowy i błonę bębenkową. Jeśli zabieg wywołuje ból 771 Często bywają charakterystyczne wywiady. W "bezpiecznym", trąbkowo-
albo woszczyna nie rusza się, nie kontynuuj usiłowań, tylko skieruj pacjenta -bębenkowym przewlekłym zapaleniu ucha środkowego dochodzi do na-
do laryngologa. Powikłania w wyniku nieprawidłowego przepłukiwania wracających epizodów wydobywania się z ucha śluzowej lub śluzowo-
I ucha są częstą przyczyną procesów medyczna-sądowych. -ropnej wydzieliny, które to epizody towarzyszą zazwyczaj przeziębieniu lub
~
l ~ ~ maz i poprosić grypie i związane s<ł z łagodnym, lub umiarkowanym upośledzeniem słuchu.
obrać w
owinno si
ej wiz
cie
i
~I ( I, y W "niebezpiecznym", górno-środkowym, zapaleniu w wywiadach mamy
l ę p
l y
p
erwsz
767 Zawsze przy p
konanie posiewu w kierunku grzybów i bakterii. Główne zasady terapii
o w
j, y często utrzymującą się, cuchnącą wydzielinę z ucha w skojarzeniu ze
,~
I
r~l~~~li polegają na utrzymywaniu suchego ucha, doszczętnym usuwaniu wszelkich znaczniejszym upośledzeniem słuchu. Pewne rozrć>żnienie daje zwykle
~I'~lt~i~l'' pozostałości i wydzieliny za pomocą waty albo małego ssaka oraz na b,idanie o W skopowe- W
niebezpiecznej" chorobie ucha 1'1,~~~1 zastosowaniu odpowiednich antybiotyków lub śrudkuw przeciwgrzybi- "
brzeżnej perforacji błony bębenkowej w jej górnej albo tylnej części i często
iil"id czych. Ogółnie stosuje się antybiotyki tylko wtedy, kiedy obecny jest czyrak, spostrzega się perlaka. W
bezpiecznej" chorobie ucha perfur acja dokonuje
lub kiedy pacjent choruje na cukrzycę. Wikłające cukrzycę zapalenie ucha "
się w części środkowej błony bębenkowej i nie dochodzi do pojawienia się
~~ I; środkowgo może mieć przebieg ciężki, a nawet śmiertelny; często wywołane perlaka. Badanie audiometryczne w niebezpiecznej postaci schorzenia
II Bardzo ważna jest dobra kontrola cukrzycy
em Pseudomonas
cze
t
, . potwierdzi zwykle duży ubytek słuchu
sz natomiast zwykłe zdjęcie rentgeno-
p
jes
I ' nie ant biot ku o ólnie zw kle b dnie to amino likoz d, np_ ,
i zastosowa y y g ~ Y ę g Y wskie i tomogram wyrostka sutkowatego ujawnią obecność sklerotyzacji,
I gentamycyna. i a czasem destrukcji kości dokonanej przez perlaka. W "bezpiec;znej" chorobie
~w ~, 768 Jeśli w dzielina z ucha zawiera śluz, niemal z pewnością mamy do czynienia ucha wyrostek sutkowaty jest często powietrzny i nic widać destrukcji kości.
' y
~ u
z zapaleniem ucha środkowego z przebiciem, przy czym charakterystyczne 772 Powikłania długotrwałego przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowe-
I',iii~~j jest to, że w przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego ból ustępuje go zależą od niszczenia kości i szerzenia się choroby na sąsiednie struktury.
i ~I.N w chwili pojawienia się wydzieliny; nie ma wówczas także bolesności Niszczenie kości przez postępujący proces doprowadzić może do ropnia
~o ~k ~~ uciskowe łatka uszne To ani rzewodu słuchowe o zewn trzne o. W rze- nadtwardówkowego lub podtwardówkowego. Szerzenie się ku górze powo-
I j p ś P g ę g P
~i~ i' ciwieństwie do tego, ropna wydzielina w zapaleniu ucha zewnętrznego nigdy duje zapalenie opon mózgowych i ropień płata skroniowego, szerzenie ku
il~~;,'r~l nie zawiera śluzu, a płatek uszny i przewód słuchowy zewnętrzny mogą być tyłowi może wywołać zakrzepicę lub septyczne zakrzepowe zapalenie zatoki
I
, bardzo bolesne na ucisk, jak również podczas żucia. Głuchota jest wczesnym obocznej, posocznicę lub ropień móżdżku. Może dojść do porażenia nerwu
objawem zapalenia ucha środkowego, które pojawia się często po infekcji siódmego, a dośrodkowe niszczenie kości może doprowadzić do ropnego
górnych dróg oddechowych, natomiast w zapaleniu ucha zewnętrznego zapalenia błędnika i całkowitej utraty funkcji słuchowych i przedsion-
głuchota nie występuje albo występuje póżno. Jeśli uda się oczyścić przew(>d kowych. Szerząc się dalej zakażenie może objąć szczyt kości skroniowej
I~ słuchowy zewnętrzny tak, by zobaczyć błonę bębenkową, zapalenie ucha prowadząc do porażenia nerwu szóstego i bólu twarzy.
~I'I środkowego z wydzieliną ropną zawsze związane będzie z pęknięciem, 773 W otosklerozie ośrodek formowania się nowej tkanki kostnej wkracza na
natomiast w zapaleniu ucha zewnętrznego widać będzie nienaruszoną błon4
bębenkową. podstawę strzemiączka upośledzając jego ruchomość. Przyczyna jest nie-
znana, chociaż istnieje tu dziedziczenie genetyczne o zmiennym charakterze.
769 "Zaklejone ucho" (glue ear), czyli wysiękowe zapalenie ucha środkowego Zwykle proces jest obustronny, uważa się, że na wzrost nowej tkanki kostnej
jest stanem, w którym płyn zbiera się w przestrzeni ucha środkowego, c~> wpływ mają zmiany hormonalne. Z tego powodu kobiety ulegają temu
200 201
I i:
schorzeniu częściej niż mężczyźni, szczególnie le, któ re rodziły. Nicdosłuch wystąpienia zapalenia opon należy podać antybiotyki, np. penicylinę
przewodzeniuwy zaczyna się wcześnie; w wieku durr>słyru i pustęł>ujc powoli, benzylowtł i sulfadymidynę. Aby obniżyć ciśnienie łdynu nrózgwwu-
ale nigdy nie dochodzi do zupełnej głuchoty. 'Tak więc na klasyczny obraz, -rdzeniowego pacjenta (w miarę możliwości) powinno się pielęgnować
otosklerozy składa się obustronny niedosłuch u młodej kobiety posiadającej w pozycji siedzącęj. W ujściu przewodu słuchowego zewnętrznego można
dzieci, u której w wywiadach rodzinnych istnieje przypadek głuchoty, umieścić kawałek sterylnej waty, która będzie pochłaniała krew i płyn, poza
a w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się żadnych u gołogicznych prócz czystego niedosłucłru u clrarakieizc tu~.cwmdiuuwyr~. `iIVL~VWV-rdGVIIIVWGbV UJId~G JalnUlJtIrIC, aie jeśli utrzymuje się dłużej niż
10 do 14 dni, należy zasięgnąć opinii neurochirurga, co do możliwości
774 Do ob awów chorob Meniere'a należ łuchota, szum w uszach, zawrut chirurgrcznego zamknięcia rozerwanej opony twardej.
j y ą: g Y
głowy i uczucie ucisku w uchu. Charakterystyczną cechą jest epizodyczność
objawów-- pojawiają się i znikają wyraźnie, ale w sposób nieprzewidziany, 779 Do wielu złamań nosów dochodzi w wyniku napadu, a więc ważne jest
z ogólną tendencją do pogarszania się n choroby jest nie znana, nie znaleziono też sposobu jej leczenia. stępowaniu medyczno-sądowym. Na początku należy zebrać wywiady
- i rze ro
p p wadzić dokładne badanie w celu wykluczenia innych uszkodzeń,
775 est nazwą n Porażenie t u Bella
Yp 1
twarzy. Ani wywiady, ani badanie kliniczne nie pozwalają poznać etiologii istnieją inne uszkodzenia, które wymagają szybkiej interwencji
urazy IluSa
tego schorzeniu. ('zęsto podejrzewano infekcję wirusową, ale nie zostało tu ,
mogą poczekać. Pierwsza pomoc polega zazwyczaj na opanowaniu krwawic-
nigdy przekonująca udowodnione. Rokowanie co do wyzdrowienia zależy nia z nosa, do którego dochodzi pu jego złamaniu
następnie oczyszcza się
od stopnia porażenia. Jeśli zachowane jest choć trochę ruchomości, można ; ,
` i zszywa jeśli to konieczne, rany szarpane. Sprawdza się przegrodę
% w poszukiwaniu krwiaka (który wymaga wczesnego sączkowania w znie-
spodziewać się całkowitego wyzdrowienia_ Przy pełnym porażeniu 50
pacjenlów wyzdrowieje, u reszty pozostać może niewielka deformacja czuleniu ogólnym, jeśli dostępne), wykonuje się z twarzy. W okresie kilku dni ud wystąpienia purażwia można p kortykosteruidy, ale nie udowodniono ich wartości i nie powinno się ich ~ względu na posiniaczenie i obrzęk, należy więc zbadać nos powtórnie pu
stosować przy niecałkowitym porażeniu. Kiedy dojdzie do odsłonięcra ~ , pięciu do siedmiu dniach. Znaczne przemieszczenie za znickształceniumi
rogówki, należy ją chronić za pomocą sztucznych łez, w przypadku ~ kosmetycznymi wymaga interwencji w ciągu czternastu dni pu urazie. Jeśli
owrzodzenia rozważyć celowość zszycia powiek. ~ " nie ma widocznego przemieszczenia, interwencja jest zbędna.
776 Chociaż u wielu pacjentów z dzwonieniem w uszach nie ma niczego 780 Przyczyny krwawienia z nosa można podzielić na miejscowe i ogólne.
poważniejszego, to jednak ta częsta dolegliwość może być bardzo dener- I ? Najpospolitszą przyczynę miejscową stanowią wyeksponowane naczynia
wująca. Zawsze powinno się poszukać istnienia usuw Oznacza to co najmniej badanie uszu i badanie słuchu za punu~cą stroika I f dłubanie w nosie). Krwawienie z tego miejsca powodować może częste
i audiometrii tonalnej. Jeśli szum słyszalny jest także przez badającego (tzw ;, wydmuchiwanie nosa przy przeziębieniu. Bezpośredni uraz nosa, szczególnie
szum obiektywny), musi istnieć przyczyna miejscowa, zwykle naczyniowa. '~ z kpi ciem
I q pę ~ ~ powoduje zwykle krwawienie
które ustępuje strnunstnre_
Wiele os olit ch chorób USZU, takich ak za alenic ucha środkowe lu luh I -y ,
p P Y J p t~ Łagodne lub złośliwe uz nosa nie w st U CZ 510
ale mo = b ć
g Y Y ęp Ją ~ b`t Y
otoskleroza, przebiega z szumem w uszach i wtedy leczenie daje dużą szansę ~- ,
przyczyną powtarzających się, niezbyt obfitych krw puprawy. i ~ stępuje również wrodzona teleangiektazja (choroba Osler-Wcber-
777 Presbyacu.sis oznacza głuchotę spowodowaną starzeniem i wywołaną zmii- ~ , -Rendu) która prawie zawsze kojarzy się z krwawieniem z nosa. Z przyczyn
nami zwyrodnieniowymi na drodze słuchowej. Typowo gorsze jest słyszenie i ` ogólnych nadciśnienie tętnicze w połączeniu z miażdżycą naczyń zdecyduwa-
dźwięków o wysokiej częstotliwości, co powoduje trudność w słyszeniu ~i k': nie wyprzedza pozostałe. Czasem krwawienia z nosa wywołane są chorobami
spółgłosek. W rezultacie chociaż pacjent słyszy mowę, ma kłopoty w udró ż, ( krwi (niedobory płytkowe i czynników krzepnięcia).
pieniu słów. Podczas używania aparatu słuchowego często wzmocnione są ~ 781 postępowanie w krwawieniu z nosa polega na zatrzymaniu krwawienia i na
samogłoski o niskiej częstotliwości, tak bardzo że uniemożliwia to stosowi- ( leczeniu przyczyny. W leczeniu miejscow
ch w
ch krwawień
owstaj
c
rze-
nie aparatu. y
p
ą
y
p
strzeni Little'a, takich jakie pojawiają się u dzieci, wystarczają zabiegi
778 Niezależnie od uwidocznienia lub nieuwidocznienia na zdjęciu rtg czuszki. pierwszej pomocy (pozycja siedząca, pochylenie do przodu, zaciśnięcie nosa
wystąpienie wycieku z ucha płynu mózgowo-rdzeniowgo wskazuje na I i oddychanie przez usta) i czasem przyżeganie miejsca krwawienia lapisem.
obecność pourazowego pęknięcia podstawy czaszki. Ze względu na ryzyku I U dorosłych, szczególnie kiedy miejsce krwawienia znajduje się z tyłu i jest
202 203
782
783
784
785
786
204
niedostępne, trzeba zastosować któryś ze sposobów tamponowania albo tamponadę przednią sączkiem gawwym nasyconym specjalnym unlysepty kiem (pasta z bizmutu, jodu, parafiny) albo tylną za pomocą gumowego balonu. Konieczne jest wówczas przyjęcie do szpitala w celu położenia, uspokojenia i czasem przetoczenia krwi. Ostatecznością jest chirurgiczne podwiązanie tętnicy szczękowej lub sitowej.
Infekcje, szczególnie pospolite przeziębienie, zawsze puwodulą pewnego stopnia niedrożność. Do silnych przyczyn należą zaburzenia wazumetrycznc błony śluzowej nosa, zarówno alergiczne (gorączka sienna) jak niealergiczne, szczególnie te, które występują po wielokrotnym dosuwaniu aerozoli zc środkami obkurczającymi naczynia (rhinitis medicuntento.su). W ten sposób dają o sobie znać polipy nosa. Niedrożność nosa może być wywołana urazem, jest odwracalna, jeśli zależy od obrzęku błony śluzowej, może być siała, jeśli w wyniku urazu doszło do skrzywienia przegrody albo do powstania krwiaka, który uległ organizacji. Listę zamykają wyrośla adenoidalne u małych dzieci, łagodne lub złośliwe guzy u dorosłych oraz wrodzone zarośnięcie nozdrzy tylnych.
Aerozole ze środków obkurczających naczynia nie są szkodliwe, jeśli stosuje się je krótko, 7 do 10 dni. Jednak długie i częste używanie może prowadzić do uzależnienia; odległe tego konsekwencje mogą być bardzo kłopotliwe. W końcowym efekcie środki obkurczające naczynia w aerozolach powodują wzmożoną przepuszczalność ścian naczyń i stały obrzęk błony śluzowej (rhiniti.s edicamento.sa). Objawy zatkania nosa nie znikną dopóty, dopóki uzależnienie nie zostanie przełamane.
Jest to operacja naprawy wrodzonego lub urazowego znieksztaicenia przegrody. Polega na uniesieniu błony śluzowej nosa z obu stron przegrody kostnej i chrzęstnej, i usunięciu lub przesunięciu skrzywionego odcinka_ Następnie doprowadza się do zejścia błony śluzowej w linii pośrodkowej i miejsce to unieruchamia się opatrunkiem uciskowym włożnym do nosa na 24 godziny.
Zmiany alergiczne w obrębie nosa, które mogą być sezonowe (gorączka sienna) lub całoroczne (np. uczulenie na kurz), mają w przeważającej mierze charakter reakcji nadwrażliwości natychmiastowej typu pierwszego, której mediatorami są immunoglobuliny typu IgE. Objawy zatkania nosa i wydzielina są wynikiem zwiększonej przepuszczalności naczyń prowadzącej do obrzęku. Spowodowane to jest uwalnianiem z komć>rek tucznych histaminy i innych substancji oddziałujących na naczynia, a to jest z kolei wynikiem reakcji między antygenem i IgE.
Zapalenie zatok jest infekcją, a naczynioruchowy obrzęk błony śluzowej nie jest. Wydostawanie się z nosa ropnej wydzieliny jest charakterystyczne clla zapalenia zatok, skuteczna tu będzie odpowiednia antybiotykoterapia Natomiast naczynioruchowy obrzęk błony śluzowej jest zaburzeniem naczyniowym w jej obrębie, wydzielina jest tu przejrzysta, wodnista i leczenie antybiotykami jest bez znaczenia.
787 Zapalenie zatok można leczyć zachowawczo lub chirurgicznie. Na leczenie zachowawcze składa się idcntylikacja patugenuegu mikroorganizmu za pomocą wymazu z nosa, ułatwianie opróżniania zatoki za pomocą kropli zmniejszających przekrwienie (jak etedryna), rozluźnienie wydzieliny za pomocą inhalacji parowych i leczenie infekcji odpowiednimi antybiotykami. Jeśli prawidłowe leczenie zachowawcze nic likwiduje zakażenia, wtedy poiilG~ il7uŻc puilkCjn Gaiuki aLCZ~kuwej G pfukallleln, w czasie kiUlGj usuwu
się wydzielinę i uzyskuje materiał do dalszych posiewów. Pełne leczenie chirurgiczne rezerwuje się dla pacjentów wymagających natychmiastowej pomocy oraz dla tych, u których zawiedzie postępowanie zachowawcze. W przewlekłym zapaleniu zatok szczękowych pomóc może wytworzenie chirurgiczne szerokiego ujścia w celu ułatwienia drenażu do nosa (antrotomia wewnątrznosowa). Czasem podobnego rodzaju drenaż jest niezbędny w przewlekłym zapaleniu zatoki czołowej. Ostre zapalenie zatok czołowych i sitowych może prowadzić do zapalenia tkanek miękkich oczodołu i do powstania ropnia podokostnowego, który wymaga nacięcia i sączkowania. Ogólnie rzecz biorąc, możliwości stosowania antyhiotyków zredukowała konieczność chirurgicznego leczenia zapalenia zatok.
788 Zatoki przynosowe są przestrzeniami powietrznymi w obrębie kości. Większość nowotworów złośliwych wyrasta z nabłonka wyścielającego nauki i <ł~~ powstania objawów dochodzi dopiero wtedy, kiedy nowotwór wypełni jamę kostną i przejdzie przez kUSC na sąsiadujące struktury. Oznacza tu, że objawy następują późno, zwykle wtedy, kiedy dochodzi do okolicznego nacieku. Umieszczenie zatok obocznych nosa tuż przy oczodołach i podstawie czaszki utrudnia w wielu przypadkach wykonanie radykalnej operacji; niestety wyniki radioterapii (jedyna realna alternatywa zabiegu chirurgicznego) są również złe.
789 Zapalenie migdałków, mononukleoza zakaźna, błonica, angina Vinceruu (flaut-Vinc;enta) oraz pleśniawki. Ropna wydzielina towarzysząca ostremu zapaleniu migdałków może się zlewać formując błon ę. Dla zróżnicowania tego z podobnym obrazem zapalenia migdałków towarzyszącego mononukleozie zakaźnej trzeba wykonać rozmaz krwi i test Paul-Bunnella. Błonica i angina Vincenta występują współcześnie rzadko, obie mogą się łączyć z wytworzeniem szarych błon, które przylegają do migdałków. Błona, widoczna w kandydiazie ustnej (pleśniawki) jest biała i zwykle rozleglejsza.
790 Wskazania do adenotomii istnieją wtedy, kiedy wyrośla adenoidalne są na tyle duże, by spowodować stałe zamknięcie nosa i/lub nawracające zapalenie ucha środkowego. Niedrożność nosa może być dostatecznym uzasadnieniem adenotomii, jeśli kojarzy się z nawrotami infekcji górnych dróg oddechowydr, wydzieliną z nosa i z trudnościami w jedzeniu w związku z przymusem oddychania przez usta. Większość laryngologów poleca adenotomię, kiedy przerost trzeciego migdałka kojarzy się z zamknięciem trąbki Eustachiusza
i ' 205
i wysiękiem w uchu środkowym lub zapaleniem ucha środkowego, ktć>re nie reagują na leczenie zachowawcze.
791 Prawie u połowy pacjentów z rakiem nosogardła pojawia się bezobjawowy guz szyi, który jest spowodowany przerzutami do węzłów szyjnych. Zamknięcie trąbki Eustachiusza może wywołać głuchotę spowodowaną obecnością płynu w uchu środkowym. Ból twarzy i podwójne widzenie jest następstwem rozrostu guza ku górze, do podstawy czaszki z wciągnięciem piątego i szóstego nerwu czaszkowego. Może dojść do krwawień z nosa skojarzonych z jego niedrożnością i katarem.
792 Częste są owrzodzenia pleśniawkowate, które pojawiają się na brzegach języka lub jego dolnej powierzchni; mogą być liczne. Przyczyną owrzodzenia nuże być uraz języka, powypadkowy lub spowodowany wystającym zębem lub żle dopasowaną protezą. Kiedy po sześciu tygodniach nie ma oznak poprawy, należy po793 Kula, po łacinie znaczy glohu.v. Określenie kuli w gardle używa się do opisu pospolitej dolegliwości, polegającej na uczuciu przeszkody w gardle, zwykle na poziomie krtani. Objaw ten daje się zauważyć głównie między posiłkami i może ustępować przy jedzeniu. Nie ma tu rzeczywistych trudności przy połykaniu. Mimo że rzadko podłożem tego jest poważna choroba, należy jednak oznaczyć stężenie hemoglobiny i wykonać badanie z barytem, aby wykluczyć zespół Patterson-Brown-Kelly'ego, uchyłek gardłowy, raka gardła lub górnego odcinka przełyku.
794 Uchyłek gardłowy powoduje dość niejasne trudności przy połykaniu, skojarzone ze zwracaniem pokarmów. Kiedy uchyłek jest duży, z towarzyszeniem ulewania do krtani, może dojść do powtarzających się iniekcji układu oddechowego. Badaniem przedmiotowym, włącznie z laryngoskopia pośrednią, rzadko udaje się coś znaleźć. Rozpoznanie ustala się na podstawie radiologicznych badań barytowych w projekcji przednio-tylnej oraz projekcjach bocznych szyi. Potwierdzenie rozpoznania daje badanie endoskopowe, ale należy być bardzo uważnym ze względu na niebezpieczeństwo przedziurawienia ściany kieszeni endoskopem.
795 Zespół Patterson-Brown-Kelly'ego jest dysfagią, występującą zwykle u kobiet, skojarzoną z zapaleniem języka, nieżytem żołądka i niedokrwistością z niedoboru żelaza. Jeśli nie jest leczony, daje określone ryzyko ze-rłośliwienia błony śluzowej gardła. Wyrównanie niedokrwistości powoduje zazwyczaj ustąpienie objawów i zmniejsza ryzyko zezłośliwienia.
796 Najpóźniej po sześciu tygodniach. Chociaż choroba nowotworowa jaku przyczyna chrypki jest rzadka w porównaniu z zapaleniem krtani i nadwyrężeniem strun (więzadeł) głosowych, niemniej jej wczesne rozpoznanie
jest bardzo ważne. Badanie laryngoskopowe jest krć>tkie i łatwe do przeprowadzenia, ale za jego pomocą ujawniana jest ogromna większość poważnych schorzeń krtani. Wczesny rak krtani ulega wyleczeniu w 90`%~, natomiast przy zmianach zaawansowanych, zwłaszcza przy przerzutach do węzłów chłonnych, przeżycie pięcioletnie wynosi w najlepszym razie 25'%a.
797 Ogólnie rzecz biorąc zmiana wywołująca niedrożność drzewa oskrzelowego na wysokośct krtani powoduje stridor o charakterze wdechowym. Jeśli przeszkoda znajduje się w tchawicy, świst słyszalny będzie zarówno przy wdechu jak wydechu. Zatykanie dróg oddechowych poniżej tego poziomu daje świsty podczas wydechu.
798 Epiglottitis jest infekcją nagłośni i struktur leżących powyżej krtani, występującą zazwyczaj u dzieci; rozpoczyna się gwałtownic, postępuje szybko i powoduje poważną niedrożność dróg oddechowych. Okres od początku choroby do wystąpienia świstu może wynieść tylko kilka godzin; zwykle dochodzi do wysokiej temperatury i znacznego ogólnego ostabicnia. Infekcję najczęściej wywołuje Haemophilus in/lucnzoc. Konieczne jest pobranie wymazów z gardła i posiewów krwi. leczenie polega na podaniu antybiotyków (często stosuje się chloramfenikol) i utrzymaniu drożności dróg oddechowych za pomocą tracheostomii lub rurki intubacyjnej. Można podać kortykosteroidy w celu zmniejszenia obrzęku zapalnego.
i 799 Do najczęstszych przyczyn jednostronnego porażenia strun głosowych należą rak oskrzela wciągający nerw krtaniowy zwrotny lewy, uszkodzenie w czasie operacji tarczycy oraz mononeuropatia idiopatyczna. Do innych przyczyn należą porażenie opuszkowe, rak tarczycy i rak przełyku.
800
Postępowanie w raku krtani składa się z leczenia ogólnego i miejscowego. Leczenie ogólne polega na wyrównaniu niedokrwistości i niedoborów w odżywianiu oraz na zwalczaniu zakażeń układu oddechowego. 1'0stępowanie miejscowe może hyć postępowaniem leczniczym luh paliatywnym. W Wielkiej Brytanii i Europie dąży się do wyleczenia z. pomocą radioterapii z zastosowaniem maksymalnych tolerowanych dawek. U tych pacjentów, u których pomimo radioterapii stwierdza się za pomocą badania bioptycznego obecność stałego lub nawracająe;ego procesu nowotworowego, należy wykonać zabieg operacyjny. Czasem możliwe jest usunięcie tylko części krtani, ale u większości pacjentó w operacja polegać będzie na jej całkowitym usunięciu. Tym, którzy nie zniosą zabiegu operacyjnego, jak również tym, u których możliwe jest tylko postępowanie paliatywne, czasem pewne usługi może oddać chemioterapia lub kriochirurgia. Czasami, kiedy guz zamyka drogi oddechowe, zachodzi konieczność tracheostomii.
801 Pierwszym krokiem będzie próba postawienia rozpoznania na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego. Może to zupełnie wystarczyć przed usunięciem operacyjnym w przypadku tłuszczaka lub torbieli łojowej, o ile jest ono w ogóle konieczne. Guz, który pojawił się wyraźnie w tarczycy, może wymagać wykonanie prób czynnościowych tarczycy lub scyntygrafii tarczycy, zanim zapadnie decyzja co do leczenia. Problem pojawia się wtedy,
206 ~' 207
d ~i
ł' cenie kiedy guz nie ma żadnych cech, które ułatwiłyby rozpoznanie, 4
. . ,
z odpowlednnnl badaniami krwi i badaniami radiologicznymi. ('z~a~o podejrzewa się obecność procesu złośliwego w węźle chłonnym; w tym `i przypadku zanim przystąpi się do otwartej biopsji należy zbadać do
kładnie górne drogi oddechowe i górny odcinek przewodu pokarmowego.
i~ 802 Dwoma głównymi wskazaniami do tracheostomii są konieczność prowadzenia długotrwałego sztucznego oddychania i konieczność otwarcia zatkanych dróg oddechowych. To pierwsze dotyczy dużych urI() 14 dniach nie pooperacyjnych w obrębie klatki piersiowej; jeżeli po
il il i, można usunąć rurki intubacyjnej, należy wykonać tracheostomię, która i umożliwia stałe odsysanie z tchawicy oraz zmniejsza przestrzeń martwą. Do "I przyczyn ostrych niedrożności dróg oddechowych należy uraz podczas
wypadku drogowego, obrzęk alergiczny lub zapalny oraz rak krtani.
803 Podczas pierwszych 24 godzin po tracheostomii konieczny jest ścisły dozór !' pielęgniarski. W związku z lyrn pacjentowi należy przydzielić osobn;t pielęgniarkę lub położyć go w pobliżu punktu pielęgniarskiego. Nawilżanie powinno być kontynuowane co najmniej przez trzy pierwsze dni, odsysanie należy wykonywać tak często, jak to jest potrzebne, ale nie rzadziej niż cu godzinę. Bez tych środków ostrożności wydzielina staje się gęsta i Icpka, a wysychając tworzy błonę, która zatyka drogi oddechowe. Dla utrzymania
f prawidłowego oczyszczania drzewa oskrzelowego konieczne są zabiegi i fizykoterapeutyczne, bowiem kaszel nie omija tchawicy. Sterylna technika opatrunków i rutynowe pobieranie wymazów i posiewów plwociny ułatwiają identyfikację każdego zakażenia. Pierwsza zmiana rurki następuje około
!II trzeciego do piątego dnia, w obecności lekarza.
oczu, o ile możliwe po poszerzeniu źrenicy. W czasie tego badania poszukiwałbym objnowotworowego. 806 Najpospolitszą przyczyną jednostronnego wytrzeszczu u kobiet w tym wieku
jest choroba tarczycy. Do innych, mnij częstych przyczyn należy oponiak, naczyniak, przerzuty nowotworowe, na przykład raka sutka lub chioniaka. 807 Włóknienie pozasoczewkowe rozwija się pud postacią rozplemu włóknin
lo-naczyniowego w wyniku nadmiernego utlenuwania niedojrzałych naczyń siatkówki. Częstość występowania lego zaburzenia ograniczyć można drogą kontroli tętniczego pOz, ktR08 Zamazane widzenie z powodu obrzęku brodawki jest pospolitym objawem guza mózgu, który powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zajmowanie przez guz dróg wzrokowych może prowadzić du powiększających się stopniowo ubytków pula widzeniu; zaburzenia ruchomości gałek ocznych może być wynikiem porażeń nerwów czaszkowych. Opadnięcie powieki lub poszerzenie źrenicy mogą stanowić wczesny objaw porażenia nerwu trzeciego; rzadko objawem guza będzie określony typ zaburzenia akomodacji. Na koniec do wytrzeszczu prowadzić może zwykłe wchodzenie guza <10 oczodołu.
809 Sarkoidoza objawiać się może obecnością licznych małych ziarniniakOko
804 Dochodzi do jednostronnego lub dwustronnego wytrzeszczu skojarzonego z retrakcją powieki i spóźnianiem się powieki. Niepełne zamknięcie powieki (logophtalmos) może wywołać wysychanie rogówki w związku z zaburzeniem odruchu mrugania. Przewlekły zapalny naciek komórkowy w zewnętrznych mięśniach ocznych może prowadzić do ograniczenia ruchomości oka i do wzmożonego ciśnienia wewnątrzoczodołowego. To z kolei wiedzie do wzrostu ciśnienia żylnego, obrzmienia powiek i obrzęku tarczy nerwu wzrokowego. Dwoma najpoważniejszymi, mogącymi doprowadzić do ślepoty, powikłaniami są pęknięcie gałki ocznej spowodowane jej wysychaniem oraz ucisk nerwu wzrokowego.
805 Przed zbadaniem reakcji źrenic na światło zmierzyłbym w każdym oku skorygowaną ostrość wzroku w stosunku do dali. Następnie, poszukując objawów zapalenia tęczówki, zbadałbym komorę przednią, następnie dnu
208
810 Zapaleniu spojówek towarzyszy zwykle gęsta, śluzowa wydzielina, natumiasl ból przejawia się pod postacią wrażenia obecności ciała obcego (piasku). W zapaleniu tęczówki ból jest zwykle silniejszy, towarzyszy mu fotofobia i często łzawienie oraz zamglone widzenie.
811 Do objawów ocznych należy zapalenie brzegów powiek (l~leplmriti.s), zapalenie spojówek, zapalenie rogówki (u podstawy którego leźeć może porażenie nerwowe) i zapalenie tęczówki z wtórną jaskrą. Czasem dochodzi do porażenia okoruchowego. Sądzi się, że zajęcie oka częstsze jest wtedy, kiedy wykwity skórne dotyczą boku nosa, co świadczy o zajęciu gałązki nosowo-rzęskowej.
812 Jęczmień jest to mały, twardy guzek w powiekach, który wychodzi z gruczołów Meiboma; zwykle spowodowany jest zakażeniem. Histologicznie ma pewne cechy przewlekłego ziarniniaka, i jeśli utrzymuje się dłużej niż kilka tygodni najlepiej jest go naciąć i wyłyżeczkować.
14 Chirurgia pytnnin i..2~y
III 813 Rozgałęziony wrzód rog(>wki spowodowany jest zakażeniem rugó wki wiru-zki hcr re.c .sim r!c r . leczenie ule ~a na stusuwaniu maści
sem uprysz~ ( 1 ! ) p ,~
przeciwwirusowych (z idoksurydyną albo acyklowrrem) pęc razy dziennic rzez okres do dwóch tygodni lub do wyleczenia. lotofubię można łagodzić P
środkami rozszerzającymi źrenice lub noszeniem ciemnych okularów. Nigdy nie należy stosować kortykosteruidó w, które powodują powiększanie się ~.,~d~~ni~ np ń~niaj;T yyl~r~Pni~ i rląją wonuW one bliznowacenie.
uw... __._
814 Różnicowaniem należy objąć wrodzone nieprawidłowości, takie jak zamknięcie dolnego końca przewodu nosowo-łzowego, wrodzone podwinięcie powieki (entropion) i podwinięcie rzęs (triohiusis) oraz wrodzono jaskra (buphtalmos). Do przyczyn zakaźnych należeć będzie ostre zapalenie spojó wek noworodków (ophtulmiu neonatorum) spowodowane przez C"hluyyclic.
815 Skaleczenie rogówki podejrzewa się na podstawie obecności urazu w wywiadach, a następnie potwierdza wkraplając fluoresceinę, która zabarwia miejsce uszkodzenia nabłonka rogówki na jasnozielono. Na leczenie składają się środki rozszerzające źrenicę (atropina), które znoszą ból spowodowany skurczem ciałka rzęskowego, maść antybiotykowa (chluramfenlkol) dla zapobieżenia infekcji i bandażowanie, aby utrzymać zamknięcie oka, które sprzyja szybszemu gojeniu nabłonka. Oko należy sprawdzić następnego dnia. aby upewnić się cu do oznak gojenia i nieobecności zakażenia.
8lfi Krwawienie podspojówkowe jest zwykle krwawieniem samoistnym. Przyczynami znanymi mogą być kaszel, zaburzenia naczyniowe i skazy krwotoczne. Krwawienie to może pojawić się w następstwie urazu, w tym przypadku, jeśli nie mpżna znaleźć tylnej granicy krwawienia na gałce ocznej, należy wykluczyć uszkodzenie kości oczodołu lub przedniego dołu czaszkowego.
8l7 Podczas udzielania pierwszej pomocy najważniejsze jest przepłukanie oku zimną wodą z kranu lub przepłukanie przez zanurzenie w wiadrze t zimo;( wodą. W ambulatorium zabiegowym oku należy przemyć fizjologicznym roztworem NaC'I, wkropliwszy uprzednio środek znieczulający (ametukaina)
potem należy sprawdzić ostrość wzroku. Dalsze postępowanie uzależnione będzie od rodzaju środka chemicznego, jego próbkę należy zbadać. o ile to możliwe, uniwersalnym papierkiem wskaźnikowym dla określenia pH. Ciężkie oparzenia wymagają przyjęcia do szpitala, a mniejsze (niu mające związku z mocnymi kwasami lub zasadami) mogą być leczone pur.a szpitalem środkami rozszerzającymi źrenice i antybiotykami.
8l8 Wrodzone melaninowe przebarwienie spojówki jest zwykle łagodne i nic m;i większego znaczenia. Jednak hiperpigmentacja nabyta może być objawem stanu przedrakowego lub objawem czerniaka i w związku z tym wymag;~ pełnego przebadania, łącznie z biopsją.
819 Atak ostrej jaskry może rozpocząć się objawem "halo" (pacjent widzi kolorowe koła wokół świateł) w połączeniu z zamazanym widzeniem pu uhu stronach. Później może rozpocząć się ból oka i może rozwinąć się silny bul głowy. Może dojść do nudności i wymiotów.
210
820 W ostrej jaskrze oko jest przekrwione, z pionowo owalną, sztywną, na wpó t rozszerzoną żrenicą. Rogówka jest przymglona, a położenie tęczó wki wskazuje, że komora przednia jest płytka. Oko sprawia wrażenie twardego, co jest wyrazem wzmożonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Tarcza nerwu wzrokowego jest trudna do uwidocznienia, może być prawidłowa lub, podczas ostrego ataku, obrzęknięta - dopiero po kilku tyKodniach ud ataku moze wykazywać cechy zaniku.
821 Ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania występuje zwykle u pacjentów z płytką przednią komorą oka i kojarzy się z wąskim kątem przesączania. K Tedy źrenice takich oczu są półrozszerzone (np. przy przydymionym świetle i w czasie stymulacji adrenergicznej) podstawa tęczówki może zetknąć się z tylną obwodową rogówką hamując odpływ cieczy wodnistej przez kąt przesączania.
822 Przewlekła jaskra ma podstępny początek i zwykle w jej wczesnych stadiach pacjent nie ma dolegliwości. Później pacjent może sobie uświadamiać postępujący ubytek pola widzenia, ale może również tego nie zauważyć, dopóki nie wystąpi widzenie tunelowe, będące wynikiem bardzo dużego ubytku obwodowego pola widzenia. Ostrość wzroku nie ulega upośledzeniu zanim nie dojdzie do bardzo zaawansowanego stadium, w którym pojawia się zaburzenie centralnej fiksacji wzroku. Zasadniczym objawem w przewlekłej jaskrze jest rozwój wklęsłej tarczy nerwu wzrokowego, ktć>ra zawsze związana jest z ubytkiem pula widzenia.
823 Strąty rogówkowe są zbiorowiskami leukocytów przylegającymi du śró dbłonka rogówki, widać je w postaci małych, białych kropek w stanach zapalnych tęczówki.
824 Leki te mogą obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe zmniejszając wytwarzanie cieczy wodnistej albo ułatwiając jej odpływ, albo wywierając działanie osmotyczne. Acetazolamid jest inhibitorem anhydrazy węglanowej, który obniża produkcję cieczy wodnistej. Pilokarpina zwęża źrenicę i odciąga podstawę tęczówki od siateczki beleczkowej, przywracając tym samym drogę
- odpływu. Przykładem leku działającego osmotycznie jest mannitol lub doustny glicerol.
825 Zawsze należy podejrzewać obecność ciała obcego w oku, kiedy wśród okoliczności towarzyszących urazowi można się doszukać czynności uderzania metalem o metal. Jeśli rana wejściowa jest mała, oko wyglądać może względnie prawidłowo, ale rozpoznanie staje się zwykle oczywiste po obejrzeniu źrenicy. Źrenica reagująca słabo nasuwa podejrzenie utraty przedniej komory z powodu wycieku płynu, natomiast zniekształcenie brzegu źrenicy sugeruje wypadanie tęczówki lub irydodializę. Jeśli dno oka jest zakryte, to może to wynikać z obecności krwi lub ze zmętnienia soczewki. Zawsze, kiedy podejrzewa się obecność ciała obcego w oku, należy wykonać zdjęcie rentgenowskie oczodołu.
' 2lt I,
826 Wrodzona zaćma może mieć związek z zakażeniami, które przechodziła matka, takimi jak różyczka, toksoplnzmuza lub zakazenie cytomegaluwirusem. Do innych przyczyn u dzieci należy zespół Downa, zespół 'Turnera, galaklozemia, choroba Slilla i ciężkie choroby u charakterze atupowym. U dorosłych zaćma wiąże się najczęściej z cukrzycą, do rzadszych przyczyn należy niedoczynność przytarczyc i clvstruphia mvotonicu. Przykładami leków wpływających nu powstanie zaćmy są leki kortykusterui<łuwe i chiurpromazyn827 Aphakia oznacza brak soczewki. Korekcja układu optycznego oka pu usunięciu soczewki wymaga zastosowania grubej, wypukłej soczewki pumększając;ej obraz o co najmniej jedną trzecią. Do innych niedogodności n<~leży zniekształcenie obrazu spowodowane aberracją sferyczną oraz pierścieniowaty ubytek w polu widzenia podczas noszenia okularów. Jeśli pozbawione soczewki jest tylko jedno oko, podwójne widzenie uniemożliwia używanie obu oczu, chyba że zastosuje się szkło kontaktowe.
828 Zabieg Wskazany może być wtedy, kiedy obustronna zaćma unienwżliwi pacjentowi normalną aktywność; zwykle dochodzi do tego wtedy, kiedy w pełni skorygowana ostrość wzroku zmniejszy się do około 6/ l8. Czasem, w celu zapobieżenia powikłaniom w soczewce, usuwa się zaćmę jednostronną. Można to także zrobić wtedy, kordy istnięje potrzeba widzeni:~ obuocznego, a pacjent chce i może stosować soczewki kontaktowe lub wewnątrzgałkowe.
829 Pacjent uskarża się na wrażenie niewygody w tyle oka, wyraźniejsze przy poruszaniu oczami_ Następnie zauważa powstanie centralnego ubytku w polu widzenia, który może powiększać się w ciągu godziny, częściej w ciągu dni, prowadząc do głębokiego upośledzenia widzenia i koncentracji wzrok u.
830 Występuje utrata bezpośredniej reakcji źrenicy na światło po stronie lewej z zachowaniem współzależnej reakcji źrenicy w lewym oku (kiedy światł rawe .
pada na oko p )
831 Tarcza nerwu wzrokowego blednie, staje się różowa, widać wypełnione żyły i nie widać tętnienia żylnego. Później brzeg tarczy ulega zatarciu, włókna nerwowe obrzmiewają prowadząc do uniesienia tarczy. lW ży obrzęk brodawki nerwu wzrokowego związany jest z krwawieniem do warstwy włókien nerwowych w jej obrębie i wokół niej.
832 Mamy dwie główne kliniczne postaci retinopatii -- retinopatia włośniczkowa i retinopatia rozplemowi. W retinopatii włośniczkowej istnicj:t mikrotętniaczki, żyły o kształcie różańci, drobnoplamkowe krwawieni: i wysięki. W tym rodzaju retinopatii utrata widzenia związana jest z obrzękiem plamki lub niedrożnością naczyń włosowatych siatkówki. W retinopat ii proliferacyjnej dochodzi do powstania nowych naczyń w siatkówce albo na siatkówce, albo w tarczy nerwu wzrokowego. Utrata wzroku następyj~
w wyniku krwawień do ciała szklistego albo w wyniku włóknienia, które powoduje wtórne odklejenie siatkówki.
833 Tak. W retinopatii włośniczkowej można stosować fotokoagulację laserową sączących naczyń krwionośnych, prowadząc do zniesienia obrzęku plamki. Wczesną retinopatię rozplemową również leczy się metodą laserową, ale w przypadkach zaawansowanych z odklejeniem siatkówki stosuje się leczenie chirurgiczne, które niestety często bywa nieskuteczne.
834 Jeśli zmiany dotyczą naczyniówki w okolicy plamki żółtej, pacjent może uskarżać się na zatarte lub zniekształcone widzenie. Małe ognisko zapalenia naczyniówki może nie dawać żadnych dolegliwości, natomiast obecność komórek zapalnych w ciele szklistym może być przyczyną pływających mroczk835 ('zerniak naczyniówki zazwyczaj nic daje objawów, wykrywanyjest w czasie rutynowego badania oftalmoskupuwegu pu<1 pustacią zmiany barwnikowej. Przypadki bardziej zaawansowane ujawniają się pod postacią wtórnego odklejenia siatkówki lub wtórnej jaskry. Rzadką, ale dobrze znaną postacią czerniaka objawowego jest postać z odległymi przerzutami (np. z powiększoną wątrobą).
836 Nocna ślepota jest zaburzeniem adaptacji do ciemności, związanym z nicprawidłuwą funkcją pręcików. Może to być zaburzenie wrodzone, nie skojarzone z żadną wyraźną zmianą na dnie oczu, albo może być przejawem barwnikowego zapalenia siatkówki (retinitis pigmentosu), w którym zmiany polegają na nagromadzeniu barwnika ze zwężeniem tętniczek siatkówki i zanikiem nerwu wzrokowego. Najczęstszą przyczyną nocnej ślepoty nabytej jest niedobór witaminy A, który kojarzyć się może także z keratumalacją.
837 Do przyczyn nagłej utraty wzroku należy zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki z powodu zatoru lub zakrzepu, zamknięcie żyły środkowej siatkówki lub jej odgałęzień, krwawienie do ciała szklistego, odklejenie siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego i neuropatia nerwu wzrokowego w wyniku zatrucia alkoholem metylowym.
838 Amblyupia (niedowidzenie) jest stanem osłabienia wzroku, który nie jest związany z jakimkolwiek uchwytnym uszkodzeniem dośrodkowych dróg wzrokowych.
839 Zwężenie źrenic powoduje stymulacja przywspółczulna, bezpośrednio za pomocą acetylocholiny i pilokarpiny albo pośrednio lekami hamującymi rozkład acetylocholiny, takimi jak fizostygmina i ekotiopat (Phospholine). Rozszerzenie źrenicy wywołują leki sympatykomimetyczne (jak adrenalina i fenylefryna) albo antagoniści układu przywspółczulnego (jak atropina, homatropina).
840 Operację zeza wykonuje się z trzech wskazań: dla przywrócenia widzenia dwuocznego, dla przywrócenia normalnej pozycji głowy oraz ze względów kosmetycznych.
213 212
84l Jest lo wczesny objaw ucisku na skrzyżowanie nerwu wzrokowego, wywoływany zazwyczaj przez gruczolak przysadki. Inne zmi;tny palolobiczne znajdujące się w tej samej okolicy mogą dawać podobne zniekszlalcenia pola widzenia. Różnicowanie powinno obejmować gardlaka czaszki, oponiaka nadsiodełkowego i tętniaka tętnicy łączącej przedniej.
1142 W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę wrodzoną zaćmę, siatkówczaka zarodkowego (retinoblastoma), włóknienie pozasoczewkowe, zapalenie naczyniówki, szczeliny siatkówki oraz pierwotny, przewlekły przerost ciała szklistego.
Ortopedia
Złamania - zagadnienia ogólne
843 Różnica polega na tym, że złamanie otwarte wychodzi na zewnątrz przez uszkodzoną skórę, natomiast zwykłe (zamknięte) nie. Istota sprawy polega na niebezpieczeństwie infekcji, które jest znacznie większe w złamaniu otwartym.
844 Złamanie patologiczne jest złamaniem kości, która jest z różnych przyczyn kością nieprawidłową. Jest wiele osłabiających kość stanów, z których dobry przykład stanowi przerzut nowotworowy. Do innych częstych przyczyn patologicznych złamań należą łagodne guzy kości (np. chrzęstniak centralny - enchondroma) oraz choroba Pageta.
845 Najbardziej znanym złamaniem z przeciążenia (stress fracture) jest złamanie marszowe kości śródstopia. Opisywane było u rekrutów w czasie długich marszów, stąd nazwa. Złamaniu z przeciążenia mogą także ulegać inne kości, prawie zawsze te, które pracują pod obciążeniem.
846 Jest lo często występująca sytuacja, w której konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna. Niebezpieczeństwo polega na możliwości zakażenia tkanki miękkiej lub kości. Pacjentowi należy podać antybiotyki i surowicę przeciwtężcową i wziąć go na salę operacyjną w przeciągu sześciu godzin od urazu. Ranę należy opracować chirurgicznie usuwając wszystkie zakażone i martwe tkanki, i pozostawić ją nie zeszytą, robiąc tylko wyjątek dla mniejszych ran w okolicy. Złamanie można leczyć różnymi sposobami. Bierzemy pod uwagę wyciąg szkieletowy, zespolenie zewnętrzne lub wewnętrzne albo założenie gipsu; jakikolwiek sposób zostanie wybrany, nie powinien przeszkodzić w zaopatrywaniu uszkodzeń tkanki miękkiej.
847 Główne niebezpieczeństwo polega na tym, że obrzęk w obrębie sztywnego opatrunku gipsowego może upośledzić krążenie w dystalnym odcinku kończyny i doprowadzić do zgorzeli. Niebezpieczeństwa tego unika się przez
nacięcie gipsu, takie aby ukazała się skóra albo stosując opatrunek gipsowy czpściuwy, który uzupełnia się pó źniej.
848 Wyciąg szkieletowy jest metodą leczenie złamania za pomocą wyciągu z gwożdziem umieszczonym w dalszym odcinku kości. Najpospolitszym przykładem będzie leczenie złamania kości udowej za pomocą wyciągu Z ~WOT,d7lem W gOrnym ()dCtr1k11 IW ćy nic?rpPl_~ynPj. Inn~rm ?,actncnw~nir'm
tej metody będzie leczenie złamania kości piszczelowej i skokowej z umiejscowieniem gwoździa w kości piętowej.
849 "Choroba pozłamaniowa" (fracture disease) opisana została przez niemieckiego chirurga Bohlera; składają się na nią wszystkie wtórne zmiany w unieruchomionej na dłuższy czas kończynie. Do zmian tych należą zaniki mięśniowe, osteoporoza i zesztywnienie staw(5w. Zmiany te mogą tak upośledzić sprawność kończyny, że pacjent prawie wcale nie będzie jej używał.
850 Jest to niedojrzała tkanka kostna, która powstaje w przebiegu gojenia złamania. Tworzy ona rodzaj mankietu wokół końców złamanej kości pomagając w unieruchomieniu złamania w czasie, kiedy odbywa się proces łączenia kości. Tkanka ta ulega powolnej przebudowie, ar do wytworzenia dojrzałej kości, ale proces ten może zająć miesiące, a nawet lala.
851 Pacjent z większym złamaniem zamkniętym może umrzeć z powodu utraty krwi, którą można łatwo zlekceważyć. Przy złamaniu kości udowej do otaczających tkanek miękkich może dostać się około półtora litra krwi. (W złamaniach miednicy utrata krwi może być nawet większa). Dlatego niezmiernie ważne jest wczesne rozpoczęcie zabiegów zmierzających do poprawy stanu ogólnego. Należy natychmiast skrzyżować krew i uważnie obserwować tętno, ciśnienie tętnicze, diurezę i centralne ciśnienie żylne.
852 Zator tłuszczowy pojawia się zwykle na drugi lub trzeci dzień pu złamaniu większej kości. Pacjent zaczyna być niespokojny, splątany, czasem agresywny, a następnie dochodzi u niego do szybkiej utraty świadomości. W połowie przypadków na górnej połowie ciała pojawiają się wybroczyny o charakterze podbiegnięć krwawych. Należy dokonywać pomiarów gazometrycznych. p0z krwi tętniczej będzie często poniżej połowy wartości prawidłowej, która wynosi 13,3 kPa (100 mm Hg).
853 Do czynników tych należy nadmierna ruchomość miejsca złamania, oderwanie złamania, przemieszczenie mięśni, posocznica, upośledzenie ukrwienia, obecność płynu synowialnego w linii złamania, istniejąca uprzednio patologia kości, zaawansowany wiek, złe odżywienie i terapia kortykosteroidami.
854 Przykurcz Volkmanna polega na zwłóknieniu i skróceniu mięśni w wyniku niedokrwienia. Klasycznie obejmuje on dhrgie zginacze przedramienia z utworzeniem ręki szponiastej, w której palce mogą się wyprostować jedynie przy zgiętym nadgarstku. Bardzo często towarzyszy temu uszkodzenie nerwu
214 ~ ~ 215
z zaburzeniami czucia. Klasyczną przyczynę stanowi nadkłykciowe złamanie kości ramieniowej z równoczesnym uszkodzeniem tętnicy ramieniowej.
855 Uszkodzenie nerwu dzieli się, w zależności od stopnia uszkodzenia, na trzy grupy: neuropraxis, axonotme.si.s i neurotmesi.s. W neuropraksji przewodzenie nerwowe przerwane jest na krótko i powraca całkowicie w ciągu kilku
a-.:.. tmnvia my xri n yc~lrnd?Pnipctlr~ IPCf l_lf_lCt:łtt'C7T11P (1117t'. :111V
guu~.....~ksoro.....,.,,. .... .. ~ ~ ..~ -- - ,_ spowodować zmiany zwyrodnieniowe aksonów dystalnie od miejsca urazu, jednak nerw nie jest zupełnie przerwany i można się spodziewać jego odnowy. W neurotmezji nerw jest zupełnie przerwany i nie odzyska swej funkcji bez naprawy chirurgicznej. W praktyce powyższe rodzaje uszkodzeń mogą współistnieć w jednym nerwie powodując nier(>wnomierne zdrowienie.
856 Regeneracja nerwu postępuje z szybkością około 3 cm na miesiąc, a więc przy uszkodzeniach proksymalnych powrót do stanu prawidłowego trwa dłużej. Należy dodać miesiąc na odnowę końcowych płytek motorycznych. Pierwsze oznaki odnowy widoczne są zwykle w badaniu EMCi, poprawę kliniczną dostrzega się zwykle w kilka tygodni później. Yo okresie dłuższym niż około 18 miesięcy od chwili odnerwienia, płytki motoryczne nie ulegają już odnowie, a więc powrót unerwienia ruchowego jest już niemożliwy.
Ogólne problemy ortopedyccne
857 W 80% przypadków jest to Staphylococcus aureus. Do kości dostaje się drogą krwionośną z jakiegokolwiek ogniska zakażenia. W kości umiejscawia się w miejscu najlepszego ukrwienia, a więc zwykle w przynasadzie.
858 Dziecko jest wyraźnie chore, z podwyższoną temperaturą, brakiem apetytu; jest niespokojne, ale zajętą kończyną nie porusza. Chora kończyna jest zwykle zaczerwieniona, ciepła i bolesna, szczególnie przy ruchach. Liczba krwinek białych we krwi jest podwyższona, OB przyspieszony. Rozpoznanie to jest trudne u niemowląt, należy więc je mieć na uwadze w przypadku dziecka, które czuje się źle bez wyraźnej przyczyny.
859 Ostre zapalenie szpiku powinno być leczone wcześnie i energicznie. Jeśli dopuści się do jego przejścia w zapalenie przewlekłe, osiągnięcie wyleczenia jest niezmiernie trudne. Należy wykonać posiewy krwi i podać duże dawki bakteriobójczych antybiotyków. Często stosuje się połączenie kwasu fucydynowego z flukloksacyliną. Nie ma pełnej zgodności co do leczenia chirurgicznego, jednak przy podejrzeniu obecności ropy pod okostną należy wykonać sączkowanie.
860 Martwa kość, zakażona ziarnina i ropa w obrębie kości, stanowiące część obrazu przewlekłego zapalenia szpiku kostnego, stwarzają dobre warunki dla bujnego rozwoju mikroorganizmów, tym bardziej że dostęp antybiotyków jest w tej chorobie utrudniony.
861 Metal albo cement usposabiają do zakażenia kości i utrudniają opanowanie infekcji. Jeśli ciału obce dostanie; się du kości, kloca w pr~~stłua~i była zainfekowana, zaistnieje znaczne ryzyko uaktywnienia się zakażenia.
862 Istnieje 1 lub 2/<. ryzyka, że rozwinie się głębokie zakażenie. IOa zmniejszenia tego ryzyka do minimum, przed przystąpieniem do zabiegu należy wyleczyć wszystkie ogniska zakażenia. Wykazano, że skuteczna jest nrutil,lktyc~n;1 antybiotykoterapia, ponadto bardzo ważne jest utrzymanie sterylności na sali operacyjnej.
863 Reumatoidalne zapalenie stawów, zwłaszcza jeśli leczone kortykusteruidami, stwarza kilka szczególnych zagrożeń dla leczenia chirurgicznego. Mniejsza jest odporność na infekcje, co należy brać szczególnie pod uwagę rozważając możliwość przeszczepów stawowych. Zmiany osteoporotycznc powodują, że kość nie utrzymuje przeszczepów- Skóra jest często ścieńczała, a występujące czasem zmiany zapalne naczyń mogą doprowadzić do martwicy rany. Na koniec przed przystąpieniem do znieczulenia ogólnego należy wykonać zdjęcie kręgosłupa w odcinku szyjnym, aby upewnić się, że nie doszło do potencjalnie niestabilnego uszkodzenia kręgosłupa.
864 Uszkodzona może być niemal każda tkanka. We wczesnym okresie choroby niszczeniu ulega chrząstka stawowa, co doprowadza do zwężenia szpary stawowej. Na przyległej kości tworzą się nadżerki, a torebka stawowa i więzadła miękną i ulegają zmianom zwyrodnieniowym, natomiast ścięgna mogą stopniowo słabnąć i w końcu pękać.
865 Najw-iększą deformację stanowi ulnaryzacja w stawach śródręczno-palcowych, której często towarzyszy nadwichnięcie dłoniowe lub zwichnięcie paliczków proksymalnych na głowach kości śródręcza. Stawy mogą być obrzmiałe z powodu zapalenia błony maziowej. Mechanizm ulnaryzacji nic jest do końca jasny, ale kiedy się zacznie, ścięgna długich zginaczy i prostowników będą miały tendencję do pogłębiania tego zniekształcenia.
866 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa najczęściej dotyczy młodych mężczyzn. Najczęściej zaatakowane są stawy kręgosłupa i stawy żebrowo-kręgowe, prowadząc do zesztywnienia kręgosłupa i do osłabienia rozszerzalności klatki piersiowej. Później kręgosłup może ulec zesztywnieniu z wytworzeniem brzydko wyglądającego skrzywienia tylnego (kifozy). Sztywnieć mogą również duże stawy, szczególnie biodrowe i kolanowe. Podstawą leczenia jest usiłowanie utrzymania pełnego zakresu ruchów i podawanie leków przeciwzapalnych, ale czasem korzystny może być zabieg operacyjny. Często zdecydowanym sukcesem okazuje się wszczepienie protezy stawowej, w niektórych sytuacjach w przypadku ciężkiej kifozy ogromną poprawę daje osteotomia.
867 Osteoporoza (zrzeszotnienie kości) polega na utracie substancji kostnej łącznie z osteoidem, natomiast osteomalacja polega na demineralizacji kości bez utraty osteoidu. Osteomalacja u dzieci znana jest jako krzywica. W osteoporozie wskaźniki biochemiczne krwi są zwykle prawidłowe,
216 ~ ~ 217
868
869
870
871
872
natomiast w osteomalacji występuje wzrost stężenia fosfatazy alkalicznej w surowicy i może dojść do wzrostu wydalania wapnia r, nuczem. Osteoporoza (zrzeszotnienie kości) jest stanem występującym bardzo często, w pewnym stopniu występuje stale u kobiet po menopauzie dając zwiększoną skłonność do złamań. Osteoporozę wywołuje unieruchomienie kończyny, j:~k w opatmnku r~ipsuwym; a jeśli pacjent przez kilku tygodni leży w łó żku, obejmuje cały szkielet. Usteoporozajest uznaną konsekwene;ją stanu nieważ
kości doświadczanego w czasie lotów kosmicznych. Osteoporozę powoduje zarówno choroba reumatoidalna, jak i steroidy nadnerezowe używane powszechnie w jej leczeniu.
(_'horoba Pageta jest zaburzeniem ciągłego procesu przebudowy kostnej. Jej etiologia jest nieznana, być może wywołuje ją wirus. Jest to bardzo częsty, przebiegajałcy zwykle bezobjawowo stan, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem. Dochodzi do pogrubienia kości i do utraty ich wewnętrznej architektury, tak że mimo poszerzenia i sklerotyzacji, które widać na zdjęciu rentgenowskim, często dochodzi do ich skrzywienia; mogą leż pojawić się złamania patologiczne. Kiedy pojawi się ból, może to oznaczać szczelinowate pęknięcie zgiętej i osłabionej kości. W sąsiadujących stawach pojawić się mogą zmiany zwyrodnieniowe. Dwoma rzadkimi powikłaniami są hipcrkinctyczna niewydolność krążenia spwvoduwan a i5tnicniem połączeń tętniczo-żylnych w kościach oraz pierwuluy nowotwór kości (osteo.sarcumu), który szybko prowadzi do zgonu.
Karzeł achondroplastyczny ma krótkie kończyny, natomiast tułów i czaszkę ma względnie prawidłowe. Spowodowane to jest zaburzeniem formowania kości, które powstają na podłożu chrząstki. Karły achondroplastyczne mają normalną inteligencję, dobrą muskulaturę i często znajdują zatrudnienie jako karły w cyrku. Podlegają ryzyku zwężenia kanału kręgowego i wodogłowia, ale mieszczą się w przeciętnych granicach pod względem długości życia.
Chorzy na ciężką postać hemofilii skłonni są do nawracaj<łcych krwawień do większych stawów po niewielkich urazach lub bez urazu; prowadzić to może do ciężkich wtórnych zmian z utrzymującymi się na stałe deformacjami. Zmiany te można zmniejszyć unieruchamiając staw na szynie i podając czynnik VIII (globulina antyhemofilowa). Powiększające się krwiaki mogą uciskając spowodować uszkodzenie nerwów obwodowych, konieczne więc są szybkie kroki zapobiegawcze.
Przerzuty nowotworowe do kości są daleko częstsze od guzów pierwotnych kości. Niemal każdy nowotwór może przenosić się do układu kostnego, ale do klasycznych pod tym względem zalicza się pięć rodzajów: raki sutka, oskrzela, nerek tarczycy i stercza. Proste badanie kliniczne tych narządów może często uchronić pacjenta od niepotrzebnej biopsji kości.
873 Najczęściej osteo.sarcoma pojawia się u mężczyzn między 10 a 30 rokiem życia. Najczęstszym jego umiejscowieniem, według częstości występowania,
218
jest dolny koniec kości udowej, górna część kości piszczelowej, górna część kości ramieniowej, d;IISGa CZęSC kości promieniowej i bliższa część kuś.i udowej. W Anglii i Walii występuje zaledwie 150 zachorowań rocznie; dla wykrycia lego guza ważne jest to, aby o nim myśleć. Rzadko nsleo.cctrou~no powstaje w wyniku napromieniowania lub w przebiegu choroby Pageta.
874 Leczenie polecane przez Sir Stanlórda Cade'a polegało na wslępnęi miejscowej radioterapii i na wykonaniu amputacji dopiero po sześciu miesiącach, o ile do tego czasu nie dojdzie do przerzutów do płuc. Założeniem takiego postępowania było, że uratuje ono znaczną liczbę pacjentów, którzy zmarliby w wyniku niepotrzebnej amputacji. Okazała się skuteczniejsza metoda polegająca na natychmiastowej amputacji z zastosowaniem dużych dawek chemioterapeutyków. C'herniuterapia miałaby sobie poradzić z mi
el kroprzerzutarni w płucach. Jak dotąd wydaje się, żc sposób ten poprawia odległe przeżycia.
i 875 Osteotomia polega na przed ciu i owtórn m ołz czemu kości. Stosu e si'
p Y P ł J 4.I~ł w leczeniu deformacji, takich jak nogi pałąkowate albo dla poprawienia pozycji części stawu, na przykład główki kości udowej we wrodzonym zwichnięciu stawu biodrowego, albo ze względu na właściwość znoszenia bólu, który ustępuje, kiwi kość rzecina si w obliżu stawu.
Y p ~ P
87h .Iest to korekcja połowy stawu lub zastosowanie prc>lczy łx>łuwy stawu. Najczęściej wymienia się głowę kości udowej u osób starszych po podgłó wkowym pęknięciu szyi kości udowej.
877 Chirurgiczne opracowanie rany polega na wycięciu wszystkich zakażonych, martwych i budzących wątpliwości co do możliwości przeżycia tkanek. Szczególnie ważne jest usunięcie martwych fragmentów mięśni, które są znakomitą pożywką dla beztlenowców.
878 Najczęściej stosowanymi metalami są stal nierdzewna, stop chromu z kobaltem oraz tytan. Wypukła powierzchnia metalu odpowiada zwykle wkl4słej powierzchni polietylenu o dużej twardości. Innym szeroko stosowanym materiałem jest silastik, używany do produkcji protez zastępujących drobne stawy, takie jak stawy palców rąk i nóg.
879 Najczęstszym powodem niepowodzenia jest zakażenie, które występuje w około 1% przypadków. Późny defekt może nastąpić w wyniku jałowego i rozluźnienia części składowych.
Miejscowe problemy ortopedyczne
Biodro i kość udowa
880 Prawdziwą długość kończyny dolnej mierzy się od kolca biodrowego przedniego górnego do kostki wewnętrznej, natomiast długość pozorną od pępka albo wyrostka mieczykowatego do tej kostki. Skrócenie długości
219
prawdziwej wskazuje na nieprawidłowości dotyczące kończyny dolnej, ~ 886 Leczenie wewnątrztorebkowego złamania szyi kości udowej polega na
skrócenie długości pozornej wynika pu prostu z przechylenia miednicy. zalużcniu endoprotezy, łmnieważ leczenie alternatywne nastawidnic
Najczęstszą przyczyną takiego przechylenia jest utrwalone ustawienie stawu i gwoździowanie ma w tego typu urazie wyraźne wady. Należą do nich
biodrowego w przywiedzeniu, które zmusza pacjenta do przechylenia prawdopodobieństwo niezrośnięcia się złamania, martwica nic miednicy, co zapobiega chodzeniu ze skrzyżowanymi nogami. głowy kości udowej, wyłamanie się gwoździa z dotkniętej osteoporozy kości
881 Jest to próba, za pomocą któ rej ocenia się prawidłowość mechanizmu w czasie prób udźwignięcia ciężaru. Założenie endoprotezy, jakkolwiek jest
odwodzenia w stawie biodrowym. Pacjenta prosimy, by stanął na ~edne~ zabiegiem znacznie poważniejszym, umuzlima wczesne pełne uruchomienie,
nodze. Test jest dodatni, kiedy przeciwna strona miednicy opada poniżej linii co jest rzeczą niezmiernie istotną u osób starszych.
poziomej. Najczęstszą tego przyczyną jest ból w stawie biodrowym spawu- 887 Du wywołania zwichnięcia w stawie hiudrawym potrzebna jest znaczna siła,
dowany zapaleniem, ale próba może być dodatnia, kiedy słabe wt mięśnie dlatego może się ono kojarzyć z innymi poważnymi obrażeniami, które
odwodzące, albo kiedy nie funkcjonuje oś, wokół kló rej działają, mi przy- odciągają uwagę od zwichnięcia. Najczęściej uwagę odciąga boczne złamanie
kład po usunięciu głowy kości udowej. trzonu kości udowej po tej samej stronie, wywołujztce ból i maskujące
882 Stopień utrwalonego ustawienia stawu biodrowego we tleksji mierzy się charakterystyczną dla zwichniętego stawu biodrowego pozycję przymusuwe-
stosując metodę Thomasa. Pacjent leży na grzbiecie, a jakiegokolwiek go przywiedzenia. Tylnego zwichnięcia stawu biodrowego nie można
stopnia lordozę lędźwiową lub przechylenie miednicy znosi się drogą przeoczyć przy dokładnym badaniu.
przygięcia w pozostałym stawie biodrowym, w największym możliwym 888 Centralne zwichni cie w stawie biodraw m esl w rzecz wistaści zwich-
4 Y J Y
stopniu. Można umieścić rękę pod kręgosłupem, aby upewnić się, że grzbiet męciem ze złamaniem
w którym głowa kości udowej jest wepchnięta poprzez
dotyka kozetki. Jeśli udo odstaje ud kozetki, świadczy tu o trwałym ,
panewkę do miednicy. Bardzo prawdopodobne jest znaczne uszkodzenie
zgięciowym zniekształceniu stawu biodrowego, którego stopień mierzy się głowy kości udowej
a osiągnięcie
Plastyka stawu jest bardzo trudna
kątem pomiędzy udem a linią poziomy. .
.
zadowalającyu rezultatu mało prawdopodobne.
883 Do głowy kości udowej krew dochodzi przez torebkę połączoną z szyją kości
udowej oraz, w bardzo niewielkim stopniu, jeśli w ogóle, przez więzadłu 889 Zwichnięcie to powinno się rozpoznać jak najwcześniej pu urodzeniu,
~ni ciu lub rozerwaniu torebki stawowe z r mżeniu ~ ponieważ leczenie jest wtedy łatwiejsze i skuteczniejsze. Rozpoznanie stawia
obłe. Dlatego przy naciąg ę j ~ g ń
ulega ukrvyienie głowy kości udowej. Zdarzyć się to może w trakcie złamania ~ się na podstawie objawów klinicznych w czasie rutynowego badania dziecka.
hni cia stawu biodrowe o albo rz utrz m waniu Głównym objawem jest ograniczenie odwodzenia oraz przeskakiwanie lub
szyi kości udowej, zw~c ę g p y Y Y
stawów biodrowych w pozycji ekstremalnej, jak to się zdarza przy leczeniu trzask, któ re pojawiają się w czasie zginania i odwodzenia ud wrodzonego zwichnięcia tych stawów. jednostronnym zwichnięciu można dostrzec asymetrię fałdów skórnych
~
r ,. ,.
wokół stawu ale nie
es P >źnic
~ t to objaw, na którym można w pełni polegad. <
884 Znaczną stabilność zapewnia wypukłość głowy i wklęsłość panewki, któ r,! ~' dochodzi du utrwalenia przygięcia i dalszego ograniczenia odwodzenia.
pogłębia włóknisto-chrzęstny obrąbek. Na stabilność stawu wpływa ponad- Badanie radiologiczne nie pomaga zbyt wiele przed rozpoczęciem kostnieniu
to gruba torebka stawowa, która przechodzi w więzadła biodrowa- ~ nasady bliższej kości udowej, do czego dochodzi w trzecim lub czwartym
-udowe, łonowo-udowe i kulszowo-udowe oraz przedradzące nad stawem ~ -
miesiącu życia
mięśnie. Zwichnięcie w stawie biodrowym może wywołać jedynie znaczna .
siła. 890 Jeśli ledwie wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego rozpocznie się
885 Typowo przy złamaniu tym kończyna dolna jest skrócona, obrócona na 'i ~, wcześnie, osiągnięcie trwałego, prawidłowego ustawienia jest łatwe, a stan
zewnątrz i bolesna. U osób starych, które są na to ziamanie szczególnie I biodrowy rozwija się potem zupełnie prawidłowo. Z drugiej strony, jeśli
ból może nie ryć silny i na czoło objawów i ~^ zmchnięcie to nie zostanie rozpoznane zanim dziecko zacznie chodzić,
oraz u osób z otępieniem
odatne
, ~ ' zaistnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju deformacji, które w znacznym
, ~
p
wysunąć się może niezdolność chodzenia. Przy złamaniu wklinowanym
klasyczne zniekształcenie nie występuje i pacjent może nawet chodzić, stopniu utrudnią leczenie może zaistnieć konieczność otwartego na-
chociaż odczuwa ból. Dlatego też wszystkim starszym osobom uskarżającym ~ stawienia; aby uzyskać stabilny staw biodrowy trzeba czasem wykonać
się na ból stawu biodrowego należy wykonać zdjęcie rentgenowskie- ~ osteotomię kości udowej i miednicy.
Śmiertelność dochodzi do 30/> w ciągu pierwszych trzech miesięcy; głównym g91 Występuje sześciokrotnie częściej u płci żeńskiej. Do innych czynników,
powodem jest unieruchomienie, które u starszego pacjenta powodyl~' I które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia tego zwichnięcia należy
zapalenie płuc, odleżyny, infekcje dróg moczowych, zakrzepicę żył głębokich ~, przodowanie pośladkowe, pierwsze dziecko, niedobór płynu owodniowego
itp. I (nligoiaydramnin.c), rasa kaukaska i wywiady rodzinne. Znajomość tych
220 ~ ~. 221
892
893
894
895
896
czynników epidemiologicznych jest ważna po to, aby uważniej obserwować dzieci ze zwipkszunym ryzykum.
('horoba Perthesa polega na występowaniu nawracających epizodów martwicy niedokrwiennej całej lub części nasady głowy kości udowej; przyczyna tego nie została ustalona. Jeśli martwico nie jest rozległa, dochodzi du samoistnej wymiany martwej tkanki kostnej i nie ma ohjawciw upośledzenia jej funkcji ale kiedy proces obejmuje dużą część głowy kości udowej, dochodzi do jej zapadania i po ostatecznym wygojeniu do różnego stopnia spłaszczenia.
Przede wszystkim ważne jest podjęcie decyzji co do potrzeby jakiegokolwiek leczenia u chorych z niezbyt rozległymi zmianami nie ma niebezpieczeństwa zaburzenia kulistego kształtu głowy kości udowej, gojenie przebiega tu samoistnie, bez leczenia. W cięższych przypadkach zadniem leczenia będzie utrzymanie głowy kości udowej w obrębie panewki w nadziei, że mięk ka kość przyjmie odpowiedni kształt pod wpływem panewki i dojdzie do uformowania się prawidłowego stawu biodrowego. Wspomniane utrzymanie głowy w panewce osiąga się albo za pomocą dość uciążliwej szyny, albo wykonując osteotomię kości udowej. Niektórzy zalecają nie obciążanie stawu aż do czasu uzyskania pełnej odbudowy, ale może to zająć miesiąc lub lala, stanowiąc niezmiernie ciężka próbę dla rosnące~,o dziecka.
Jedynym objawem może być bolesność pachwiny lub kolana. U pacjenta, zwykle we wczesnym okresie pokwitania, może dojść do niewielkiego wygórowania, a później zniekształcenia kończyny dolnej, na które składaj;) się skrócenie i obrót na zewnątrz. Jest to schorzenie podstępne, mogące sprawić trudności rozpoznawcze
Konieczne jest boczne zdjęcie stawu biodrowego, ponieważ nasadu ma skłonność do przemieszczenia się ku tyłowi i można tego nie dostrzec wc wczesnym okresie, jeśli wykonuje się tylko zdjęcia Af'. Może się zdarzyć, żc pacjentowi nie zleca się odpowiedniego zdjęcia rentgenowskiego, bywa tu zwykle wtedy, kiedy pacjent uskarża się na bóle umiejscowione głównie nie.
kola w
Endoprutezoplastyka stawu biodrowego ma tak szerokie wskazania, że można zaniedbać pozostałe możliwości. Pośród nich znajduje się osteotomia kości udowej, przynosząca ulgę w bólu na lata, dzięki której można uniknąć u młodych pacjentów enduprotezoplastyki. U młodego mężczyzny, u któ rcgo można spodziewać się dużego obciążenia stawu biodrowego, korzystne może być chirurgiczne usztywnienie stawu, jest ono również wskazane wtedy, kiedy założenie endoprotezy przy zapaleniu szpiku jest ryzykowne. Inne operacje stosowane są ostatnio rzadko.
Obecność zakażenia w jakimkolwiek miejscu w ustroju jest ważnym przeciwwskazaniem; zakażenie należy opanować przed przystąpieniem du operacji. Znaczne niebezpieczeństwo stanowią także zmiany po dawna przebytym zakażeniu w okolicy chorego stawu. Zmniejszenie ilości tkanki
897
kostnej. niezależnie od przyczyny, zapowiada duże trudności w trwałym przymocowaniu elementów stawu du kości. Młody wickjcst przeciwwskazaniem względnym, u młodych i ruchliwych pacjentć>w istnieje większa możliwość wystąpienia konieczności powtórnych operacji.
898 zazwyczaj ostre septyczne zapalenie stawu biodrowego nic jest trudne `lu rozpoznania, wyjątek stanowi bardzo małe dziecko, które nie p`>trali wskazać meJsca bólu. Staw biodrowy jest sztywny i bolesny przy ruchach, ponadto istnieją ogólnoustrojowe objawy zapalenia, jak temperatura, leukocytoza i przyspieszony odczyn opadaniu krwinek. Trudniejsze du rozpoznania, szczegó lnie w stawie głęboko położonym, takim jak staw biodrowy, są zapalenia o niezbyt ostrym przebiegu. W tych przypadkach dla postawienia rozpoznania konieczna jest aspiracja treści wewnątrzstawowej uraz wykonanie posiewów krwi.
899 We wczesnych okresach następuje zmniejszenie przestrzeni wewnątrzstawowej w wyniku niszczenia chrząstki. Mogą pojawić się nadżerki na brzegach powierzchni stawowych i może dojść do uogólnionego zaniku kostnego. W miarę upływu czasu na zmiany typu reumatuidalnegu mogą nakładać się zmiany wtórne, typu zwyrodnieniowego.
900 Należy założyć szynę, rozpocząć wlew dożylny, wziąć krew na próbę krzyżowa i podać środki przeciwbólowe. Założenie szyny, zwykle szyny Thomasa, zmniejsza dalsze uszkodzenie tkanek miękkich, ogranicza krwa
wreme ~ przynosi ulgę w bólu. Uzupełnianie płynó w należy zacząć wcześnie, skrwawienie do tkanek miękkich może sięgać dwóch litrć>w_ Środki przeciwbólowe należy podać przed wszelkimi manipulacjami związanymi z badaniem radiologicznym, oczywiście o ile nie ma przeciwwskazań, jak na przykład uraz głowy. Małe, dożylne dawki opiatów są lepsze od opiatów we wstrzyknięciach domięśniowych, które w tej sytuacji wchłaniają się bardzo wolno. Reasumując postępowanie doraźne ma na celu poprawę stanu ogólnego przed rozpoczęciem definitywnego leczeni~. 901 Szyna składa się z pokrytej skórą obręczy, kt<5rą umieszcza slę wokół podstawy kończyny oraz metalowego pręta, który zgina się w części dystalnej tworz~ c
ą pętlę. Kończyna dolna spoczywa na paskach materiału między ramionami tej pętli, a koniec pętli można użyć do założenia wyciągu, cu e
w sumie zapewnia bardzo dobre unieruchomienie. MoZna zastusowac wmlc ł~ modybkacji na przykład szynę można przymocować do kończyny gipsem a
(tzw. gips tobrucki) zapewniając bezbólowy transport. Szyna Thumasa jest prostym urządzeniem, które ogromnie zmniejszyło śmiertelność spowodowaną złamaniem kości udowej.
Kolonu i g>olc ń
902 Łąkotki spełniają dwie istotne funkcje umożliwiają rozłożenie masy ciała w poprzek stawu kolanowego, tak że nie dochodzi do obciążenia tylko jednego punktu oraz biorą udział w rozprowadzaniu płynu maziowego,
222 I~ 223
przyczyniając się do odżywienia chrząstki stawowej. Kiedyś sądzono, że łąkotki mają tylko niewielkie znaczenie albo nic mają żadnego znaczenia i ich usunięcie nie przynosi istotnej szkody. Obecnie udowodniono, że ich usunięcie powoduje znaczne uszkodzenie stawu i może doprowadzić do gonartrozy.
40 3 U dorosłych istnieje fizjologiczna koślawość, wynosząca około 7 stopni między kością udową i kością piszczelową. Norma mieści się między 2 i I I stopniami, z tendencją do wyższych wartości u kobiet. Powyższe wartości nie mają zastosowania u dzieci, bowiem często u bardzo małych dzieci występują kończyny dolne pałąkowate, które zmieniają się na iksowate, a w końcu dzieci te wyrastają na najzupełniej prawidłowo zbudowanych dorosłych. Fizjologiczną koślawość trzeba brać pod uwagę podczas wymiany stawu na protezę stawową_
904 Podczas "blokowania stawu kolanowego" nie dochodzi do pełnego wyprostu w "zablokowanym kolanie" (locked kace), co jest zwykle wynikiem urazu. Może to być objaw hardzo subtelny, kiedy brakuje zaledwie kilka stopni z pełnego zakresu fizjologicznego przeprostu. Czasem pojawia się przemijająca blokada, kiedy to pacjent spostrzega, że kolano od pewnego momentu nie rozprostowuje się, ale kiedy nadal nim manipuluje, nagle powraca pełen zakres ruchów. Zwykle przyczyna hlokowunia w stawie kolanowym jest rozerwana łąkotka albo lużno leżące ciało.
905 Należy zastosować nacisk na kolano w kierunku przyśrodkowym lub bocznym przy równoczesnym dwudziestostopniowym zgięciu w stawie kolanowymi wiadomo bowiem, że budowa kolana powoduje, że przy pełnym wyproście jest ono na taki nacisk odporne, nawet po przecięciu więzadeł pobocznych. Ważne jest sprawdzenie drugiego kolana, ponieważ stopień fizjologicznego rozluźnienia bardzo się różni u różnych osób. Izolowane uszkodzenie więzadeł pobocznych jest rzadkie - uszkodzeniu ulec mogą także więzadła krzyżowe i inne elementy stawu.
906 Jeśli kolano jest z jakiejkolwiek przyczyny uszkodzone, dochodzi do szybkiego zanikania mięśnia czworogłuwegu. Mięsień obszerny przyśrodkowy stanowi składową, która pierwsza zanika, i która zwykle najpóźniej powraca do stanu prawidłowego. Inne mięśnie kończyny też ulegają zanikowi, ale mięsień ezworogłowy jest najważniejszy, ponieważ zapewnia siłę i stabilność kolana. Programy rehabilitacji kolana ułożone są głównie pod kątem przywrócenia siły mięśniowi czworogłowemu.
907 Miejsce tkliwości na ucisk może być pomocne w określeniu istoty uszkodzenia. Uszkodzenie więzadła pobocznego występuje zwykle na początku lub w miejscu umocowania więzadła, a więc tkliwość następuje poza linią stawu. Jeśli ból przy ucisku występuje w linii stawowej, z dużym prawdopodobień stwem wskazuje to na uszkodzenie torebki lub łąkotki.
908 Zdjęcie kolana pod obciążeniem w pozycji koślawej lub szpotawej może pomóc w uwidocznieniu zwiększonej przestrzeni wewnątrzstawowej pu
224
jednej stronie, co jest oznaką zerwania więzadeł pobocznych. Użyteczna może być artrografia z użyciem samego środka cieniującego lub środka cieniującego i powietrza; można w ten sposób uwidocznić uszkodzenie łąkotek. Coraz częściej wykonuje się artroskopię, umożliwiającą ścisłe rozpoznanie większości patologii wewnątrzstawowych, wymagającą jednak anestezji i przyjęcia do szpitala.
909 Pęknięcie rozpoczyna się zwykle w tylnej części łąkotki przyśrodkowej. Miejsce to może ulec schwytaniu przez kość udową i kość piszczelową w chwili nagłego skręcenia zgiętego kolana. Kiedy pęknięcie zostało zapoczątkowane, będzie się prawdopodobnie powiększać okrężnie ku przodowi dając ostatecznie pełne pęknięcie łąkotki w kształcie "rączki od wiadra".
910 Początkowo sądzono, że usunięcie łąkotki jest niewinnym zabiegiem, jednak długotrwałe obserwacje pacjentów po tym zabiegu wykazały, że pospolitym jego następstwem, które ujawnić się może po wielu latach, jest osteoartroza kolana. W czasie hadań autopsyjnych okazało się r91 1 Różnicowanie jest trudne z powodu silnego bólu i konieczne może się okazać odpowiednie zbadanie stawu w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Pożyteczna może być radiografia pod obciążeniem. Istotne jest odróżnienie naderwania od całkowitego zerwania, przy którym zwykle korzystny jest szybki zabieg chirurgiczny.
912 Jest to stan, w którym dochodzi do stopniowego oddzielenia fragmentu kosmo-chrzęstnego. Najczęściej dzieje się to po bocznej stronie kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Zdarza się to często u sportowców nastolatków oraz u młodych dorosłych, powodując ból i obrzęk, sporadycznie blokowanie stawu lub oddzielenie więzadła strzałkowego, zwłaszcza wtedy, kiedy dochodzi do zupełnego oddzielenia fragmentu kostnego.
I 9l3 Niestabilność rzepki jest określeniem obejmującym cały zakres stanów patologicznych. W najłagodniejszej postaci może to być niewielka nieprawidłowość przesuwania się rzepki, która powoduje ból pozarzepkowy. Na przeciwnym krańcu skali znajduje się wrodzone zwichnięcie rzepki leżącej wówczas z boku stawu kolanowego. Pomiędzy tymi skrajnościami istnieją subluksacje i zwichnięcia, którym rzepk<1 ulega z różnego stopnia łatwością. W najłagodniejszych postaciach niestabilności pomóc może fizjoterapia
i ukierunkowana na zwiększenie kontroli mięśniowej rzepki, ale w niestabilnościach znaczniejszych konieczny jest jakiś zabieg chirurgiczny w celu umocowania rzepki.
914 Kolano szpotawe oznacza pałąkowatość kończyn dolnych. Utrzymanie masy ciała bierze tu na siebie, w przeważającej mierze lub w całości, przyśrodkowa część stawu kolanowego, co z kolei powoduje utratę chrząstki stawowej. W przypadkach zaawansowanych może dojść do zapadania się
' 15 Chirurgia pytania i... 225
przyśrodkowej powierzchni stawowej kości piszczelowej lub kłykcia przy- skokowego, przy czym główna siła urazu działa na przednią i środkową
środkowego kości udowej, co pogłębia znieksntałcenic. Q(>1 jest następstwem grupę więzadeł (skokowo-strzałkowe przednie i skokowo-piętowe huczne).
zmian zwyrodnieniowych po przyśrodkowej stronie stawu, albo także W większości przypadków dochodzi tylko do częściowego rozerwania
naciąganiem obocznego aparatu więzadłowego. i następnie do całkowitego wyleczenia, ale jeśli dojdzie do całkowitego
zerwania jednego lub więcej więzadeł bocznych stawu skokowego, może
915 Do wyboru mamy osteotomię, usztywnienie i totalną plastykę stawu. powstać trwałe kalectwo.
Osteotomia znosi ból, o ile usnkudzenie powierzchni stawowych nie jest zbyt
p yp y y y p ę y y i 92 i w ziamaniach stawu skokowego pełne przywrócenie czynności stawu ściśle
duże. W rz odkach zaawansuwan ch w bór leż omi dn USZt wme-
niem stawu, po którym kolano nie boli, ale jest sztywne a plastyką tutatną ~ łączy się z dokładnością nastawienia. Przez ten złożony staw, który ma
z zastosowaniem protezy stawowej, po której kolanu powinno być wolne od I stosunkowo niewielką powierzchnię, przechodzą znaczne siły, tak więc
bólu i ruchome. Niestety nie można zapewnić niezawodności protezy jakiekolwiek niedopasowanie lub nierówność powierzchni stawowych pro-
stawowej na okres dłuższy od pięciu lat. Powyższe względy należy wziąć pod wadzi do niszczenia chrząstki stawowej.
uwagę przy wyborze poszezegć>Inego rodzaju leczenia. We wczesnym okresie 922 Narośl kosina pokryta jest kaletką i daje wybrzuszenie w środkowej części
reumatuidalnego zapalenia stawów korzystnym może się okazać zabieg głowy pierwszej kości śródstopia. Paluch (hullu_x vulgu.a) jest odchyleniem
wycięcia maziówki, który jest bezużyteczny w przypadku, kiedy dosnłujuż do palucha w buk z bardziej niż normalnie uwidocznioną głową pierwszej kości
dużego zniszczenia stawu kolanowego. I śródstopia. Narośl kostna często towarzyszy paluchowi koślawemu dając
916 Złamanie z przemieszczeniem wymaga dokładnej naprawy albo, być może, ~ nasilenie dolegliwości.
nawet wycięcia rzepki i przywrócenia ruchu wyprostowywania, po czym I 923 Jest to paluch koślawy z przykurczem i ograniczeniem ruchomości w wyniku
kolanu umieszczone jest w szynie na okres kilku tygodni. Jeśli złamanie jest osteoartrozy pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Stopniowo do-
bez przemieszczenia, mechanizm wyprostu nie ulega zaburzeniu, unieruchu- chodzi do narastania sztywności i zwiększania się bólu oraz do tworzenia się
mienie w szynie konieczne jest wówczas jedynie na krótko. I osteofitów kostnych wokć>t stawu, szczególnie w części grzbietowej. Przy-
917 W chorobie Osgood-Schlattera więzadło rzepki pociągając za nowo tworzą- szyną może być stary uraz lub wyjątkowe obciążenia, takie jakie występują
cą się tkankę kostną na guzowatości kości piszczelowej powoduje stopniowe podczas wyczynów sportowych lub podczas tańca.
odrywanie się tej tkanki. Jest to wynikiem dysproporcji między siłą mięśnia 924 Metatarsalgia jest bólem przodu stopy spowodowanym nadmiernym ub-
czworogłowęgo a niepełną spoistością kości. Objawy ustępuJą po zakoń- ~ ciążeniem jednej lub więcej główek kości śródstopia
które z kolei powoduje
czemu procesu kostnienia w tej okolicy. ,
powstanie modzeli przyczyniających się do spotęgowania bólu. Przyczyn
918 Klasyczna metoda leczenia złamania zamkniętego kości piszczelowej polega tego jest kilka, zalicza się do nich zniekształcenie palucha, jak paluch
na prawidłowym nastawieniu kości i utrzymaniu jej we właściwej pozycji aż szponowaty, stan po operacji z powodu palucha koślawego, z wyeliminowa-
do czasu uzyskania zrostu za pomocą opatrunku gipsowego założonego pod t niem funkcji palucha jako narządu dźwigającego, utrwalone podeszwowe
kolanem. Nowsze metody, obejmujące różne sposoby zespolenia gwuź- ~ zgięcie w stawie skokowym oraz zanik tkanki miękkiej w podeszwie stopy,
dniami, śrubami oraz "zewnętrzną stabilizacją", powinny być oceniane przez ,~ jak to się zdarza w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
porównanie z opatrunkiem gipsowym, który jeśli założony starannie, daje e ą ą py p j ( ) j p p ~ N _
925 Inn nazw sto sz otawe club-foot est sto a końsko-sz otawa e wno-
bardzo dobre wyniki. varus). Nazwa ta mówi o charakterystycznych cechach zniekształcenia
919 Polega ono na zastosowaniu zewnętrznej konstrukcji, swego rodzaju rusztu- ~ "końska" odnosi się do podeszwowego zgięcia stopy w stawie skokowym,
wania, które utrzyma złamaną kość w ustalonej pozycji. Kość utrzymują dwa ~ jak to występuje u konia (c yuinus), a szpotawa (varu.s) mówi u odwróceniu
lub trzy gwoździe ponad i poniżej złamania, połączone dającymi się ~ stopy. W bardzo zaawansowanej stopie szpotawej ścięgno Achillesa jest
regulować kleszczami. Zaletę tego stanowi możność unieruchomienia wielu- przykurczone, stopa jest mała i odwrócona, a przodostopie nieco przywie-
odłamowego złamania bez wprowadzenia metalu w ranę oraz możność dzione. Goleń i stopa są mniejsze niż zwykle, co staje się widoczniejsze
pielęgnacji rany lub przeszczepiania skóry bez konieczności naruszenia z wiekiem i pozostaje nawet po prawidłowej naprawie zniekształcenia.
szyny' 926 Płaskostopie występuje zwykle w młodym wieku nie dając objawów. Później,
kiedy mięśnie i więzadła słabną, może dochodzić do dalszego zapadania się
Staw skokowy i .stopa podłużnego łuku i do wystąpienia dolegliwości. W niektórych przypadkach
920 Skręcona kostka (skręcenie stawu skokowego) jest zwykle wynikiem urazu płaskostopia występuje wyraźna koślawość stopy, co może być powodem
z odwróceniem stopy powodującym uszkodzenie bocznych więzadeł stawu bólu. Sprawiającą najwięcej kłopotu i wymagającą szybkiego lecnenia
226 ~ 5' 227
postacią stopy płaskiej jest stopa w kształcie suszki (rocker-bottomed foot - stopa w kształcie bieguna bujaka) spowodowana wrodzonym zwichnięciem kości skokowej. Stopa jest tu praktycznie wypukła, a na zdjęciu rentgenowskim widać kość skokową w pozycji pionowej.
Kręgoslup
927 Jeśli centralne wypadanie krążka międzykręgowego powoduje uszkodzenie korzeni nerwów krzyźowych dochodzi do utraty czynności pęcherza, a czasem impotencji i zaniku ejakulacji. Chirurgiczne odburczenie powinno nastąpić szybko, ponieważ powrót do zdrowia po usunięciu źródła ucisku może trwać długo.
928 Kręgosłup w odcinku piersiowym jest mniej ruchomy niż kręgosłup w odcinku lędźwiowym i szyjnym, ponadto unieruchomiony jest przez klatkę piersiową. Siły działające na kręgosłup w odcinku piersiowym mogą być przeniesione na bardziej ruchome odcinki kręgosłupa. W obecnych czasach 929 Krążek międzykręgowy składa się z zewnętrznej warstwy koncentrycznie położonych pierścieni mocnej tkanki łącznej nazywanej pierścieniem włóknistym i z półpłynnego środka nazywanego j<łdrem miażdżystym. Włókna pierścienia leżą pod kątem 45 stopni w stosunku do kręgu, a naprzemienne warstwy pod kątem prostym w stosunku do siebie. Jądro miażdżyste, pozostałość embrionalnej struny grzbietowej, mieści się w tylnej części krążka. Budowa taka zapewnia i ruchomość, i skuteczne pochłanianie wstrząsów.
930 Strukturalne boczne skrzywienie kręgosłupa, to znaczy utrwalony obrót kręgu, najlepiej dostrzega się oglądając podejrzaną okolicę z profilu, uwidacznia się ono także przy pochyleniu do przodu, kiedy żebra po dkreślają zniekształcenie. Inną wskazówką może stanowić uniesione ramię lub wystające biodro.
93l Ograniczenie uniesienia wyprostowanej kończyny dolnej spowodowane bólem wskazuje na skrępowanie dolnych korzeni lędźwiowych, zazwyczyj w związku z wypadnięciem krążka międzykręgowego. Pomocny w ruzpeznaniu tej patologii jest test przeciągania nerwu kulszowego, w czasie którego kończynę dolną unosi się do poziomu, na który zezwala jeszcze ból, a następnie zgina grzbietowe stopę wywołuje to ból spowodowany dalszym naciąganiem korzeni nerwowych. Obustronne ograniczenie unoszenia wyprostowanych kończyn dolnych może być wywołane przykurczem ścięgna podkolanowego, ale nie towarzyszy temu ból.
932 U pacjenta ze znacznego stopnia kręgozmykiem dochodzi do skrócenia odcinka lędźwiowego z wytworzeniem fałdów po obu bokach i z utratą fizjologicznej lordozy. W kręgosłupie w odcinku lędźwiowym daje się wymacać schodek.
933 Swiadczy to o zerwaniu silnych więzadeł międzykręgowych i może wskttzy_ wać na możliwość niestabilnego złamania z przemieszczeniem ua tym poziomie. Jest to cenny objaw przy urazie świeżym, ale w miarę narastania obrzmienia i zasinienia staje się mniej wyraźny.
934 Ropień lędźwiowy "kieruje się" do pachwiny przesuwając się wzdłuż ścięgna ;nięśrii. lYdź.witO'w'Cgu. liiiiyiii isiutnym uujawcm jcsi zgięcie w siawic biodrowym spowodowane przykurczem mięśnia lędźwiowego.
935 Mielogralia polega n936 Jest to ujęcie stosowane dla uwidocznienia zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Na zdjęciu skośnym uwidoczniają się struktury międzystawowe i zmiany są lepiej dostrzegalne. Tylne elementy każdego kręgu przypominają nieco kształt szkockiego owczarka, a obroża na szyi owczarka świadczy o spondylozie.
937 W dolnej części kręgosłupa w odcinku szyjnym. 'ha skłonna du urazów okolica na zdjęciu radiologicznym często uwidacznia się słah<> z powodu (raku współdziałania ze strony pacjenta, który bywa pijany lub ma wstrzys mózgu. Uwidocznienie tego obszaru, dostatecznie dokładne dla wykluczenia uszkodzenia, możliwe jest przez pociąganie ramion ku dołowi albo wykonanie zdjęcia skośnego.
938 Znaczną większość przypadków wypadania krążków międzykręgowych leczy się zachowawczo. Pacjent powinien spoczywać w łóżku z zapewnioną odpowiednią pielęgnacją i powinien być zaopatrzony w leki przeciwbólowe do czasu ustąpienia dolegliwości. Następnie powinien być powoli uruchamiany i pouczony o unikaniu bólów grzbietu. U niektórych pacjent(>w korzystnymi okazać się mogą fizykoterapia i zmniejszenie masy ciała. Tylko w niewielkim odsetku konieczna jest interwencja chirurgiczna.
939 Wypadanie krążka międzykręgowego prostu ku tyłowi, tak że obustronnemu uszkodzeniu ulegają kurzenie nerwowe, jest sprawą pilną, wymagającą wczesnego leczenia. Zaburzenie funkcji pęcherza moczowego wskazuje, źc takie uszkodzenie nastąpiło i re niezbędne jest szybkie odburczenie. Jeśli uwolnienie korzeni będzie opóźnione, może wystąpić trwałe nietrzymanie moczu.
940 Określenie laminektomia używane jest luźno w znaczeniu usunięcia krążka. Ściśle laminektomia oznacza usunięcie blaszki łuku kręgowego, co daje odburczenie kanału kręgowego; kiedyś wykonywano to podczas usuwania krążka międzykręgowego, ale obecnie dojście to pozostawia się dla rozleglejszych operacji w obrębie kanału kręgowego. Operację usunięcia krąźka przeprowadza się obecnie usuwając ligamentum ffavum z niewielkim tylko fragmentem przyległej blaszki.
228 ,. 229
i~ '~ 941 Spondylolisteza oznacza ześlizgiwanie się do przodu jednego trzonu kręgui wego na trzonie położonym niżej, zwykle na poziomie LS/S, albo L4/L5_
Spondyloliza jest naruszeniem ciągłości części międzystawowej i jest jedną t ', z przyczyn spundylulistezy. Spundyloza oznacza zmiany kustnu-stawowe kręgosłupa i jest najczęstsza pośród tych trzech patologii.
_. _ .. , ._ ...,....: . _. ... . . .. . __ m.. ......:.. ,..~.... v.....,....... ...,.-.
7YG IVA~I.I.~.awa~ Nvytmwaun, Inwgn ua tmacyauuu aymn-uw,a.uym, uava.mvw ~.~ skojarzone z odburczeniem korzonków. Niektórzy chirurdzy polecają postępowanie bardziej radykalne, podczas zabiegu dokonuje się znacznego uwolnienia tkanki miękkiej i następnie połączenia po przywróceniu prawidłowej pozycji kręgów. Jednak kręgozmyk nie wymaga leczenia, jeżeli nic postępuje i nie wywołuje bólu.
943 Najczęstszym typem skoliozy jest idiopatyczna skolioza młodocianych. Dotyczy ona zwykle dziewcząt i powoduje postępujące skrtywienic wypuklające się w prawu w pionowym odcinku kręgosłupa. Stwarza istotny problem, bowiem może szybko postępować z wytworzeniem brzydko wyglądającego garba żebrowego w wieku, w którym dziewczęta są szczególnie wyczulone na swój wygląd.
944 Pacjenta należy położyć płasko na poduszkach i odwracać regularnie na boki. Miednicę i tułów nale.iy purusz;lć tak, jakhy stanowiły jelną całuśu. unikając tym działania sił skręcających na uszkodzoną okolicę. Istnieje wiele rodzajów specjalnych łóżek, ułatwiaj;tcych systematyczne zmiany pozycji pacjenta.
945 W reumatoidalnym zapaleniu stawów kręgosłup może być niestabilny, cu doprowadzić może do uszkodzenia rdzenia kręgowego w czasie intuhacji i znieczulenia ogólnego. Przede wszystkim może dojść do subluksacji w stawie szczytowo-obrotowym, która spowodować może poprzecze c przecięcie rdzenia przez ząb kręgu obrotowego. Stąd lak istulnejest halonie radiologiczne przed operacją.
946 Należy dokonać odprowadzenia i odprowadzenie utrzymać. Uzyskuje się tu stosując wyciąg głowowy. Później stosuje się specjalne urządzenia pomagające przy uruchomieniu (halo-jacket apparatus). ('zacem trzeba dokon,lć unieruchomienia operacyjnego.
947 Jeśli pacjent wyszedł ze wstrząsu spowodowanego urazem, stawał się wkrótce otiarą przewlekłej infekcji dróg moczowych, przykurczów kończyn i odleżyn. Śmierć takiego chorego była często niezmiernie przykra, związana z zakażeniem szerzącym się z odleżyn lub z dróg moczowych. Jeśli uszkodzenie wpływało na upośledzenie oddychania, przyczyną śmierci było zapalenie płuc.
Okolica barkowa i ramię
948 Ramię utrzymuje się w odwiedzeniu i wydaje się dłuższe od przeciwnego. Znika zaokrąglenie profilu stawu ramiennego ze względu na przemieszczenie
230
głowy kości ramieniowej, zamiast tego widoczne jest zaostrzenie kąta, spowodowane wystawaniem wyrostka barkowego. (>kulica poniżej wyrust
ka kruczego wypełnia się, spoczywa tam bowiem głowa kości ramieniowej. Przy ostrym zwichnięciu stawu ramiennego ruchy ramienia nie są możliwe.
949 Około jednej trzeciej zakresu ruchów ramienia odbywa się w st;lwic barkowa-obojczykowym a pozostałe dwie trzecie w stawie ramiennym. Oznacza to, że pu usztywnieniu stawu ramiennego nadal utrzyma się pewien użyteczny zakres ruchć>w ramienia.
950 Scięgna mięśnia nadgrzebieniowegu, pudgrzebieniowego, podłopatkuwegu i obłego mniejszego. Zlewają się one z torebką stawu ramiennego i przede wszystkim działają stabilizująca na kość rumieniową w panewce, umożliwiając efektywne działanie innych mięśni, takich jak mięsień naramienny i piersiowy większy. Mięśnie te mugtł pierwotnie spełniać funkcje ruchowe, szczególnie we wczesnym stadium odwodzenia, ale ich główną funkcją jest zapewnienie stabilności.
951 Nerw pachowy odchodzi ud powrózka tylnego splotu ramieniowego. Opuszcza dół pachowy przez przestrzeń czworohuczn<) (między mięśniami obłym większym, podłopatkowym, długą głową dwugłowego i główką chirurgiczną kości ramieniowej). Oddaje gałązkę du stawu ramiennego i następnie dzieli się na gałązki głęboką i powierzchowną. (Taiązka głęboko biegnie wokół głowy kości ramieniowej i wchodzi do mięśnia naramiennego, który zaopatruje. Mały obszar skóry nad koniuszkiem burku zaopatrywany jest przez ten nerw czuciowa. Gałązka powierzchowna zaopatruje mięsień obły mniejszy, a następnie biegnie powierzchownie wzdłuż tylnego brzegu mięśnia naramiennego stając się nerwem skórnym bocznym górnym ramienia.
952 Jeśli zdjęcie boczne barku jest trudne do interpretacji, pomocne może slę ukaZaC Gd~ęCIC OSIOWO, przy którym tuba aparatu rentgenowskiego umieszczona jest pod pachą, a kaseta z kliszą powyżej stawu. Zdjęcie takie uwidoczni połączenie stawowe głowy kości ramieniowej z obrąbkiem stawowym i może wykluczyć podejrzenie zwichnięcia. Jeśli bark jest bardzo
i bolesny, zdjęcie maina wykonać bez konieczności odwiedzeniu ramienia. Pacjenta po prostu odchyla się do tyłu o 20 stopni uzyskując bez bólu zadowalające zdjęcie.
953 Przy pobieżnym badaniu pacjenta ze zwichnięciem tylnym, ramię nic wygląda nieprawidłowo, ponieważ przemieszczona głowa, odwrotnie do zwichnięcia przedniego, jest ukryta. Ponadto zwichnięcie to występuje zazwyczaj po porażeniu prądem lub po napadzie padaczkowym, a więc jest mało prawdopodobne, by pacjent uskarżał się na ból barku. Co więcej, zwykłe zdjęcie AP może nie wykazać zwichnięcia, a zdjęcie boczne może być także niezadowalające w związku z nakładającym się cieniem tułowia
konieczne jest więc zdjęcie osiowe.
954 Nastawienie zwichniętego ramienia powinno być tak delikatne, jak to tylko możliwe, aby uniknąć dalszego uszkodzenia tkanek miękkich. Nie powinno
231
lu sprawiać trudności przy świeżym uszkodzeniu, ale pu kilku dniach tkanki uhkurczają się i konieczne maże hyć nastawienie otwarte. W ostrych przypadkach u niektórych pacjentów może nastąpić nastawienie samoistne, kiedy pacjent Leży na brzuchu z ramieniem bujającym się ponad krawędzią lóżka. U większości pacjentów trzeba zastosować leki sedatywne lub wykonywać nastawienie w znieczuleniu ogólnym, w chwili rozlu~.nienia nllęSnl Dwiema pnniil_trnym_i ~nrinrj~ mi cv cpncnib K uh~r~_ : lmrłm
.. 3____ ...r i,.._.,.., T:"....,.
Hipokratesa. W sposobie Kochera chirurg stosuje naciąg przy obrocie nu zewnątrz i 30 stupniowym odwiedzeniu. Następnie kończynę przywodzi i jednocześnie obraca do wewnątrz uzyskując nastawienie. W metodzie Hipokratesa chirurg ciągnie ramię, a nogą w skarpetce naprowadza głowę kości ramiennej do prawidłowej pozycji. Metoda ta nie polega jednak na szarpaniu z całej siły w kierunku przeciwnym do nacisku nogi chirurga umieszczonej w dole pachowym. Jeśli nie można uzyskać nastawienia metodami zamkniętymi, nie stanowi wstydu ucieczka do nastawienia otwartego, które jest znacznie bezpieczniejsze niż powtarzanie zamkni~tycli zabiegów wymagających użycia siły.
i 955 Nawykowe zwichnięcie w stawie ramiennym jest zwykle wtórne do inicjującego zwichnięcia urazowego. Przy pierwszym zwichnięciu ulega uszkodzeniu przednia część torebki i ulega oderwaniu od kości rąbek brzeżny z pozostawieniem lak zwanego defektu tnkarta. Ostry brzeg rąbka mże wywołać wgniecenie w głowie kości ramieniowej, zwane uszkodzeniem Hill-Sachsa. Przy tych zmianach ramię może wyśliznąć się ze stawu przy
I ruchu obrotu na zewnątrz i odwiedzeniu.
956 Zwykle jest lo błahe złamanie, które goi się po założeniu chusty trójkątnej i zezwoleniu na ruchy tak wcześnie, jak tylko na to pozwoli ból. Inną pospolitą metodą leczenia jest założenie opatrunku ósemkowego, który utrzymuje ramiona w pozycji ku tyłowi, co ma zapobiec zniekształceniom. Jest to leczenie niewygodne dla pacjenta i stosowane tylko wtedy, kiedy szczególnie ważne są względy kosmetyczne. Nastawienie otwarte i umocowanie wewnętrzne potrzebne są bardzo rzadko.
957 Chociaż złamanie to pospolicie uważa się za błahe, należy pamiętać, że może przy nim dojść do uszkodzenia wielu ważnych życiowo struktur. Uszkodzeniu mogą ulec duże naczynia u podstawy szyi, splot ramieniowy i tchawica. Sir Robert Peel spadł z konia i ostry odłamek obojczyka poszarpał mu żyłę pudobojczykową. Zmarł z upływu krwi.
958 Przy tych dwóch typach złamań zasady leczenia są zupełnie różne. Temblak "kołnierz-mankiet" podtrzymuje rękę w nadgarstku wywierając pewne naciągnięcie ramienia, stosuje się go więc przy złamaniach trzonu kości ramieniowej. Odwrotnie temblak podtrzymujący ramię w łokciu, który przy tym złamaniu mógłby spowodować ustawienie złamanych kości pod kątem; stosuje się go natomiast dla zapewnienia spoczynku zranionego barku, złamanego obojczyka lub nadwichniętego stawu barkowo-obojczkowego.
959 "Zamrożony bark" jest zapaleniem torebki stawu ramiennego z wytworzeniem zrostów. Dochodzi du pogrubienia i zwłóknienia stawu ~ ugrauics.cniem pojemności torebki i upośledzeniem ruchów we wszystkich kierunkach. Może to być zmiana pourazowa, ale w pozostałych przypadkach etiologia jest niejasna.
960 W stanie tym pewien zakres odwodzenia ramienia jest bolesny, przy niebolesnym pozostałym łuku odwodzenia. Spowodowane jest to obecnością zmiany zwyrodnieniowej lub zapalnej na ścięgnie mięśnia nadgrzebieniuwego, które na tym odcinku łuku odwodzenia ściśnięte jest między głową kości ramieniowej a wyrostkiem barkowym.
96l Wykonuje się różne operacje, z których żadna nic jest zadowalająca. Osteotomia rąbka lub kości ramieniowej nuże przynieść ulgę, ale nie zawsze jest skuteczna. Artrodezja (usztywnienie) znosi ból stawu pozostwiając nieco ruchomości w stawie barkowo-obojczykowym, ale dobre zespolenie może być trudne do osiągnięcia, natomiast sztywność może być nic do przyjęcia u pacjenta z chorobą reumatoidalną stawów. I'róbuwano stosować protezę stawu ramiennego, która może jednak ulegać rozluźnieniu lub przemieszczeniu. Na koniec proponuje się artroplastykę interpozycy,jną z użyciem powięzi lub panewki silastikuwej.
962 Złamanie typu Collesa występuje najczęściej u starszych kobiet, spowoduwai ne jest ono upadkiem na wyciągniętą rękę. Jest to złamanie w dyslalnym
odcinku kości promieniowej ze skróceniem, grzbietowym przemieszczeniem i ustawieniem kości pod kątem (kontur widelca). Często występuje rć>wnież złamanie wyrostka rylcowatego kości łokciowej.
i ~ 963 Głównym celem leczenia złamania typu Collesa u starszych osób jest zachowanie ruchów i funkcji - uzyskanie dokładnego trustu jest celem I, ~ wtórnym. Jeśli kąt grzbietowego zniekształcenia wynosi 20 lub 30 stopni,
złamanie nastawia się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i unieruchamia się za pomocą szyny gipsowej sięgającej od górnego przedramienia do grzbietów kości nadgarstka. Zabieg polega na uwolnieniu zaklinowania drogą naciągania, pogłębieniu zniekształcenia w celu zetknięcia grzbietowydr części kości i nastawianiu w kierunku dłoniowym i łokciowym. Gips powinien utrzymywać nadgarstek w umiarkowanym zgięciu dłoniowym i odchyleniu łokciowym z pronacją przedramienia. Obrzękowi palców zapobiega się podwieszając rękę przez kilka dni wysoko na temblaku i zachęcając pacjenta do szybkiego rozpoczęcia ruchów palcami, łokciem 1 ramieniem. Skoro tylko obrzmienie ustąpi, uzupełnia się opatrunek gipsowy, a po jednym do dwóch tygodniach po urazie wykonuje się badanie radiologiczne, aby sprawdzić, czy nastawiona kość utrzymuje się w tej samej pozycji. Po około sześciu tygodniach od urazu następuje zrośnięcie i można
i ź przystąpić do uruchamiania po zdjęciu gipsu.
232 ~, 233
964 '!.łamanie ze zwichnięciem typu Monteggia jest złamaniem wyższej jednej trzeciej kości iukciowej zc zwicłmięcietn głowy kości pruntieniuwcj. ('zasw można przeoczyć zwichnięcie głowy kości promieniowej, ponieważ zdjęcie może nie objąć całej długości kości. Złamanie tylko jednęj kości przedramienia jest bardzo rzadkie, dlatego zawsze trzeba sprawdzić, czy nic ma uszkodzenia stawu pruksymalnegu i dyslalncgu.
965 Złamanie tu jest dobrze znane jako przyczyna groźnego powikłania, jakim jest przykurcz niedokrwienny Volkmanna. Tętnica ramieniowa może łatwo zamknąć się lub zostać przecięta, dlatego konieczna jest ścisła uhserwacja dla szybkiego uchwycenia objawów niedokrwienia. Po ich zauważeniu należy natychmiast dokonać zabiegu uwolnienia tętnicy.
ii Ufua i ii
i 966 Ścięgna zginaczy głębokich działają na paliczki końcowe palców, iclt czynność bada sit; przez czynne zginanie końcuweg,u stawu międzypaliczkowego, przy czym badający unieruchamia w tym czasie pozostałą część palca.
i Ścięgna zginacza powierzchownego dochodzą do paliczków środkowych i bada się je prosząc pacjenta, by zginał po kolei każdy palec, podczas kiedy pozostałe badający utrzymuje w pozycji wyprostowanej zahieg eliminuj;t_ cy czynność zginacza giębukic;gu.
967 Nerw pośrudkowy zaopatruje wewnętrzną powierzchnię dłoni od strony promieniowej, powierzchnię dluniową trzech i pó ł palca ud strony pnnnieniowej i grżbietową powierzchnię paliczków końcowych tych paliczków. Nerw łokciowy zaopatruje jeden i pół palca ud strony łokciowej oraz grzbiet i powierzchnię wewnętrzną dłoni po strunie łokciowej. Nerw promieniowy zaopatruje grzbiet dłoni po stronie promieniowej oraz część pruksymalną powierzchni grzbietowych dwu i pół palcu pu tej stronic. Istnieje znaczna zmienność unerwienia sensorycznego oraz duże nakłaclanic się unerwienia, co mole się uwidocznić po uszkodzeniu jednego z nerwów.
968 Skóra staje się sucha i ciepła oraz wydaje się gładka w dotyku. Brud nic przylega do suchej skóry tak łatwo, jak do wilgotnej, co mole uwidocznić odnerwiony obszar po stronie promieniowej dłoni. Dochodzi do zanikania wyniosłości kłębu kciuka oraz utraty siły odwodzenia kciuka. Zakładając, że uszkodzenie nerwu jest niskie, nie będzie upośledzenia funkcji długich
II zglIlaczy, file prawdopodobnie dojdzie do zaburzenia chwytu szczypania. 969 Dłoń leży w charakterystycznej pozycji ze szponowato ustawionymi palcami małym i obrączkowym z powodu porażenia mięśni wewnętrznych. Dłoń ma wyraźne zaniki, szczególnie wyniosłości kłębika i części grzbietowej pomiędzy kośćmi śródręcza. Dochodzi do utraty odwodzenia i przywodzenia wszystkich palców, ale najłatwiejszymi do zbadania mięśniami wewnętrznymi są pierwszy grzbietowy mięsień międzykostny, który normalnie odwodzi palec wskazujący oraz mięsień odwodzicie) palca małego, który
odwodzi ten palec. Występuje utrata czucia po stronie łokciowej dłoni uraz nu jednym i połowic palca po stronic łokciowej.
97(1 Mięsień odwodzicie! krótki kciuka unerwiony jest przez nerw pośrodkuwy u co najmniej 99"/~ osób. Bada się gu przez połużcuic ręki na płaskiej powierzchni dłonią ku górze. Pacjenta prosi się o uniesienie kciuka i bada siłę mtęsnt podczas pokonywania oporu.
971 Zasadniczym ubytkiem jest utrata czynności prostownika pale. i nadgarstka. Trudno jest utworzyć dłoń dostatecznie szeroko, by uchwycić duże przedmioty, ale siła uchwytu teź jest zmniejszona. Utrata czucia na grzbiecie dłoni i ramienia nie stanowi zwykle większego problemu.
972 Istnieją cztery główne chwyty zapewniaju ciem k v , ub y cuka, wskaziciela i palca środkuwc.bu, ktciry daje kontrolę ruchów, jak podczas trzymania pióra: chwyt szczypania, między poduszką palca wska zuJącegu t kciuka; chwyt trzymania klucza, między koniuszkiem kciuka i promieniową strony wskaziciela
973 Duża część powierzchni kości łódeczkowatej pokryta jest chrząstkami stawowymi, a więc krew, która ją zaopatruje, ntuic wnikać jedynie przez pasemko w trzonie tej kości, po stronie grzbietowej. 7łamanic poprzeczne w trzonie kości łcideczkuwej powoduje znaczne ryzyko powstania martwicy niedokrwicnnej w części pruksymalnej kości.
974 Palec trzaskający (trigger linger -- palec jak kurek od st rzclby) ma skłonność do pozostawania w pełnym zgięciu. Czynnemu lub hiernemu wyprostowywaniu towarzyszy trzask. Scięgna zginacza długiego palcó w chwytane są przez pochewki ścięgniste zginacza na poziomic dystalnegu zgięcia dłoni. Jest to spowucłowane albo zwężeniem pochewki, albo zgrubieniom ścięgna, albo miejscowym rozplemem maziówki, na ugć>ł o nieznanej etiologii.
975 Skutecznym sposobem zmniejszenia obrzęku jest uniesienie kończyny, do czego najlepiej nadaje się umieszczenie z boku łóżka zwiniętego ręcznika. W przypadku stosowania temblaku dłoń należy trzymać wysoko. Bardzo istotnym w mechanizmie "wypcnnpowywania" płynu obrzękowego, a tym samym w zapobieganiu powstania usztywnienia 976 Całkowita utrata zarówno siły, jak i czucia w dłoni jest poważnym kalectwem, ale szczególnie upośledzająca jest utrata czucia. Dłoń pozbawiona czucia skłonna jest do powtarzających się urazów i zakażeń. Jeśli
' cała kończyna górna zdolna jest do zmian pozycji sparaliżowanej dłoni, dłoń przy zachowanym czuciu, może nadal spełniać ważne funkcje.
235 234
977 Uszkodzenie to występuje najczęściej u młodych mężczyzn, powodując ból i bolesność uciskową w miejscu "tabakiery analumlcznej". W większości przypadków są to złamania bez przemieszczenia, często są nie do wykrycia na zdjęciu zrobionym wkrótce po urazie. Dlatego, jeśli istnieje silne podejrzenie kliniczne lego złamania, naleźy rozpocząć Ic,~;zenie mimo prawidłowego zdjęcia rentgenowskiego. Leczenie polega na unieruchumicniu w upaic unku ~ilrsuwyul, z.aiużunym uu przedramienia do giówek Kości śródręcza, łącznie z kciukiem. Badanie radiologiczne wykonane powtórnie po 10 dniach, włączając w to zdjęcie w pozycji skośnej, zwykle wykiże obecność złamania, o ile do niego rzeczywiście doszło. Gojenie trwa średnio od 8 do 12 tygodni, ale czasem nie dochodzi do zespolenia i pojawia się martwica niedokrwienna bliższego bieguna kości. W tym przypadku należy zastanowić się nad zabiegiem operacyjnym.
978 Wlększuśc takich złamań można leczyć używając sąsiedni palec jaku szynę i zachęcając pacjenta do wczesnego rozpoczęcia poruszania nim. Należy odróżnić złamania stabilne od niestabilnych, które wymagają innych spusubów leczenia.
979 Złamanie Benelta jest w istocie złamaniem podstawy kciuka z przemieszczeniem. Uderzenie w kość śró dręczną powoduje złamanie podstawy tej kości, przechodząc na staw. Zwykle mały trójkątny kawałek kości pozostaje na swoim miejscu, a reszta kości ulega subluksacji lub przemieszcza się w bok.
980 Obszar nazywany "strefą zakazaną" leży między dystalnym zgięciem dłoni a paliczkiem środkowym_ Na obszarze tym ścięgna zginacza powierzchownego i głębokiego znajdują się w obrębie pochewki włóknistej, co stwarza duże prawdopodobieństwo powstawania zrostów. Z tego powodu klasyczne nauczanie głosiło zakaz dokonywania w tej okolicy pierwotnej naprawy ścięgien zginacza.
98l Znajduje się ono w pośrodku strefy zakazanej i jego naprawa może doprowadzić do powstania ciężkich zrostów. Reparacja ścięgna jest leczeniem, które można przyjąć tylko pod warunkiem zaistnienia szczególnie korzystnych okoliczności. Tak więc rana powinna być świcżi, spowodowana ostrym narzędziem, bez obecności tkanek zmiażdżonych lub znicznie zainfekowanych. Ponadto chirurg powinien odznaczać się doświ982 Infekcje w obrębie dłoni prowadzą do powstania uszkodzeń większych niż. w innych miejscach, ponieważ szybko powodują obrzęk i usztywnienie. Zwłóknienia wokół ogniska infekcji, nie powodując zazwyczaj większych
zmian czynnościowych w innych regionach ciała, mogą w znacznym stopniu upośledzić funkcje dłoni.
983 Leczenie stanu ropnego w obrębie dłoni powinno być energiczne i wczesne włączając w to sączkowanie i pełną intybiotykoterapię. W celu zmniejszenia obrzęku i zapobieżenia usztywnieniu, dłoń powinna być uniesiono i wcześnie nrmh;~mi_ana.
984 Najistotniejszą sprawą jest utrzymanie ruc:homuści i unikanie zakażenia. Du osiągnięcia tych celów najlepiej jest ranę oczyścić, pokryć maścią sulf`rdiazoluwą i rękę umieścić w luźnej rękawiczce polietylenowej. Opatrunki miejscowe nie są tak zadowalające, mają bowiem skłonność do krępowania ruchów.
985 Uszkodzenie ręki typu uszkodzenia smarem do strzelby zdarza się, kiedy smar zostanie przypadkowo wstrzyknięty pud ciśnieniem i wymaga szybkiego i zdecydowanego leczenia. Wstrzyknięta substancja rozprzestrzenia się wzdłuż rozścięgien i powięzi i może dotrzeć daleko od miejsca wstrzyknięcia prowi986 Ten typ uszkodzenia prawie zawsze jest wynikiem uderzenia kogoś ciosem w usta. Rana może być muła, ule najpriwdopudobniy mocno zakażona, często z tkwiącym w niej ł~ragmentem zęba. Bardzo ważne jest poważne potraktowanie tego rodzaju rany, łącznie z dokładnym opracowaniem chirurgicznym i pełną intybiotykoterapią. Istnieje tu duże prawdopodobieństwo uszkodzenia stawu śródręczno-paliczkowego, a zakażenie w lej okolicy prowadzi do bardzo kłopotliwego zesztywnienia palca.
987 Zazwyczaj pacjent początkowo odczuwa ból i mrowienie w trzech palcach i połowie po stronic promieniowej, ale często zajęta jest cała dłoń, a nawet cała ręka aż do barku. Dolegliwości mają tendencję do nasilania się w nocy i często budzą chorego; ulgę może przynosić zwieszanie ręki nad brzegiem łóżka. Jeśli objawy utrzymują się dłużej może dochodzić du ziburzeń ruchowych z zanikiem kłębu kciuka i z osłabieniem mięśnia odwodzicieli palucha krótkiego. Pacjent często uskarża się na skłonność do upuszczania przedmiotów.
988 Na zespół De Quervaina składa się ból nad pochewką ścięgnistą mięśnia zginacza palucha krótkiego i odwodzicieli palucha długiego z obecnością macalnego zgrubienia. Jest to spowodowane zwężającym zapaleniem pochewek~ ścięgnistych w okolicy wyrostka rylcowatego. Pomocne może być miejscowe wstrzyknięcie kortykosteroidów, ale zwykle konieczny jest zabieg chirurgiczny.
989 Choroba Dupuytrena pojawia się najczęściej u mężczyzn powyżej 40 roku życia, czasem w skojarzeniu z przewlekłą chorobą wątroby. Zaczyna się
237 236
1
funt uzkó w z u rubiałe tkanki włókniste- w obr'bie d
zwykle od powstania b p b J J
o - ~s ~: ce alce rnał i hi; ez o i i < t u
i następnie rozszerza się na p y t k wy, p< wc dując p ęp J ! przykurcze w stawach śródręczno-paliczkowych i bliższych międzypaliczkuorzenie ost u~e zw kle bardzo wolno wydr. Sch p ęp J Y , Y P _I ,. z ch maż , bie ac. sz bci z' ~ h> li ~zn ch
i młoda e rze e rowad c ~ c, I óln e
tów szczeg y , p g y J p ,~! y ciężkich przykurczów. Często poduszeczki zmienionej tkanki znajdują się pu IIII c rnniP ur~hirtnwri ctnwriw n_slynwvrh a n,r~ki_ I)y yvt-rc~n,t można c'vasem
.,t_~____ o_______ .. _ ___.. . , _ - ~ , ~ p. , li
znaleźć na podeszwach stóp.
990 Ganglion (torbiel galaretowata) jest torbielą wychodzalcą z przestrzeni
maziówkowej albo z torebki stawowej lub pochewki ścięgnistej, zwykle
w okolicy nadgarstka. Torbiele są gładkie, tluklujące i zawieraja! przejrzysty,
jasny płyn. ('zęsto bywają bezobjawowe. Można je usunąć, jeśli sprawiają
kłopoty, aczkolwiek istnieje prawdopodobieństwo nawrotu.
Ili
Co to jest...?
991 Torbiel (r:y.wi.o) jest nagromadzeniem płynu w worku ograniczonym przez
nabłonek lub śródbłonek.
' 992 Przetoka jest to patologiczny przewód łączący dwie powierzchnie pokryte
~ nabłonkiem.
I
~ Zatoka jest ślepą drogą, wyścieloną tkanki! ziarninową, wiodącą z powierz-
993
ckni nabłonkowej do otaczających tkanek.
994 Wrzód jest ubytkiem powierzchni nabłonkowej; spowodowany jest nie tyle
gwałtownym urazem, co postępu-jącym niszczeniem kom(>rek.
995 Czyrak jest obszarem podskórnej zgorzeli spowodowanej infekcją gronkuw-
sową. Zmiana ta pojawia się najczęściej na szyi pu stronie grzbietowej.
996 Ropniak opłucnej (empyema) jest zbiornikiem ropy w jamie opłucnej.
Termin emPyema stosuje się też dla określenia ropnia w mającym światło,
-natkanym narządzie jamy brzusznej - - szczególnie w pęcherzyku żółciowym
I L lub wyrostku robaczkowym.
997 Zastrzał jest nazwą używaną czasem w przypadku ostrej infekcji ropnej
tkanki otaczającej paliczek końcowy; infekcja ta ważna jest z powodu
i skłonności do wywoływania zapalenia szpiku w obrębie tego paliczka.
998 Jeśli w przypadku żółtaczki mechanicznej pęcherzyk żółciowy jest wyczuwal-
ny to żółtaczka nie jest spowodowana obecnością kamieni w przewodzie
I żółciowym wspólnym.
999 Guzek siostry Marie-Joseph jest przerzutem do pępka nowotworu złośliwego
umiejscowionego w obrębie jamy brzusznej.
1000 K
o marz
me w da
wc
Rzucani ~ ni w est ulubiun m y y. c c jasnymi nazwiskami .l Y trikiem egzaminatorów. Gdyby Lazur mnplat nic byt n udkuwuc;urupcjskim twórcą odmiany pyloruplastyki, jejunuslumii lub operacji przepukliny, wtedy strzeż się zwróciwszy uwagi na twoją Alma Mater egzaminator mu ' _
r> ~ do < wadz
p n do twego upadku wykazując, że zupełnie nie masz U
~c;i~ ~ak
a oaz
wa si ' ~ > 'hirur u P IH twó- niedawno em ~ uwan ł rofwc r
, J Y ~ J tryt Y
~:ju"w'wku aż. nauiu tmw,z.wisnc wW u lrukuicri siudcniów mcuycyry.
238
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Oświetlenie pytania i odpowiedzi(1)
czas pracy w 2010 roku w pytaniach i odpowiedziach
Socjologia pytania i odpowiedzi
barcz,METODY NUMURYCZNE,pytania i odpowiedzi 2
anomia pytania z odpowiedziami
PYTANIA I ODPOWIEDZI OTWP ELIMINACJE WOJEWÓDZKIE
Pytania i odpowiedzi do Dzialania 3 4
Pytania i odpowiedzi OCENA OCHRONY CIEPLNEJ metodyka MI
prawo pytania i odpowiedzi (30 stron)
pytania odpowiedzi 1 koło WdTCiM
Pytania z odpowiedziami 3 (1)
Przetworniki pytania i odpowiedzi
więcej podobnych podstron