ARTYKUA POGLDOWY
Tomasz H. Wierzba1, Tomasz Zdrojewski2, Krzysztof Narkiewicz2
1
Katedra i Zakład Fizjologii Akademii Medycznej w Gdańsku
2
Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Czynniki kształtujące ciśnienie tętnicze
Część II. Zastosowanie niektórych praw fizycznych
w hemodynamice układu krążenia
Blood pressure determinants
Part II. Application of some physical laws in the hemodynamics
of cardiovascular system
Summary
This paper analyzes physical laws crucial for hemodynamics gulacyjne determinujące ciśnienie tętnicze, a także
and arterial blood pressure. The major issue addressed is the warunki jego wiarygodnego pomiaru. W przygoto-
dynamic aspects of circulation, including physical phenom- wywanej III części zostanie podsumowana aktualna
ena underlying the traditional way of the arterial pressure wiedza na temat głównych czynników neurohumo-
measurement. Terms: vascular impedance, vascular com- ralnych i parakrynnych decydujących o regulacji ciś-
pliance, and pulsatile blood flow are exposed in context of nienia tętniczego.
their practical usage in diagnosis and treatment of hyperten- Przepływ krwi w układzie krążenia oraz zależne od
sion and heart insufficiency, and also as indices of high prog- niego ciśnienie tętnicze wiążą się z wydatkowaniem
nostic value. energii. Próbując opisać ich przebieg, autorzy odnoszą
key words: arterial pressure, physical laws, blood się do zasad mechaniki, termodynamiki, hydrauliki
pressure measurement, blood flow, vascular impedance, i innych, występujących w formie praw fizycznych.
wall tensile, pulsatile flow, pulse Opracowano liczne schematy zależności czynnościo-
Arterial Hypertension 2004, vol. 8, no 1, pages 61 80. wych między zmiennymi charakteryzującymi krąże-
nie krwi, w tym ich wzajemną hierarchię, co w języku
matematycznym można określić jako wyznaczanie al-
gorytmu funkcji. Wyznaczone empirycznie powiąza-
nia między poszczególnymi zmiennymi ujawniły, że
w układach biologicznych mają one zwykle charakter
Wstęp
nieliniowych i złożonych funkcji, których przebieg za-
Niniejsza praca, której celem jest przybliżenie leży od wielu czynników współistniejących, nie zawsze
problematyki uwarunkowań fizycznych związanych przewidywalnych i dających się zmierzyć za pomocą
z krążeniem krwi, jest kontynuacją opracowania dostępnych metod. Złożona charakterystyka funkcji
opublikowanego na łamach Nadciśnienia Tętniczego nie sprzyja wytworzeniu jasnego opisu i interpretacji
w 2000 roku [1]. Przedstawiono tam uwarunkowa- zasad funkcjonowania systemu. Stąd konieczność
nia morfologiczne oraz podstawowe zależności re- uproszczeń. Przebiegi zależności biologicznych spro-
wadza się do funkcji o możliwie uproszczonej formie,
przy wykorzystaniu metod wnioskowania statystycz-
Adres do korespondencji: dr med. Tomasz Wierzba
nego. Krążenie krwi jest procesem dynamicznym,
Katedra i Zakład Fizjologii Akademii Medycznej
o wyraznej zmienności. W celu uproszczenia obliczeń
ul. Dębinki 1, 80 211 Gdańsk
tel.: (058) 349 15 20
najczęściej pomija się dynamiczną naturę zmiennych,
e-mail: twierzba@amedec.amg.gda.pl
ich liczba jest redukowana, a powszechnie stosowane
Copyright 2004 Via Medica, ISSN 1428 5851
zmienne mają w istocie charakter parametrów statycz-
www.nt.viamedica.pl
61
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
nych. I tak na przykład: termin średnie ciśnienie tętni- a także między krwią a ścianą naczyń (shear stress).
cze odnosi się do okresu nie krótszego niż odpowiada- Efektem tarcia jest wytworzenie ciepła, które równo-
jący pełnemu cyklowi serca, zaś takie terminy jak: lep- miernie się rozprasza.
kość krwi, opór jej przepływu, średnica poszczegól-
nych naczyń, gęstość krwi i szybkość jej przepływu
wzdłuż osi naczynia, określają de facto przeciętne war-
Znaczenie prawa ciągłości przepływu
tości tych zmiennych w pewnym przedziale czasowym,
i zasady zachowania energii
nie zaś ciśnienie chwilowe, lepkość zależną od pręd-
w przepływie krwi
kości przepływu, impedancję czy też zmiany przekroju
w naczyniach krwionośnych
naczynia w przebiegu fali tętna, osiową akumulację
krwinek i nierównomierność strumienia krwi. W przed- Przy określaniu przepływu krwi przez połączone
stawionej pracy autorzy świadomie pominęli szczegó- odcinki naczyń o różnej średnicy zastosowanie znaj-
łowe algorytmy matematyczne charakteryzujące zmien- duje prawo ciągłości przepływu, które mówi, że
ne hemodynamiczne, traktując je opisowo i opierając przez każdy poprzeczny przekrój naczynia przepły-
się na przykładach. wa w danym czasie ta sama objętość cieczy. Oznacza
to, że w układzie naczyń połączonych (ryc. 1) ilo-
czyn szybkości przepływającej cieczy (v) i całkowite-
go pola przekroju naczyń (SS) jest stały:
Przepływ krwi jako następstwo
wydatku energii
v SS = const.
Przemieszczenie krwi z serca do narządów obwo-
dowych wymaga pracy serca. Wykonanie tej pracy Przy zwężeniu naczynia szybkość przepływu krwi
jest nieodzownym warunkiem wytworzenia wyższe- wzrasta. Efekt ten można zaobserwować pod blaszką
go ciśnienia tętniczego w komorach serca niż miażdżycową lub pierścieniem włóknistym ograni-
w naczyniach tętniczych, do których krew ma być czającym światło naczynia, a także podczas ucisku
wtłoczona. U podłoża czynności skurczowej, której naczynia z zewnątrz, na przykład przez opaskę ucis-
wewnątrzkomórkowym przejawem jest wzajemne kową mankietu sfigmomanometru. Przy rozwidla-
przesunięcie włókienek kurczliwych (aktyny i mio- niu się łożyska naczyniowego jego rozgałęzienia
zyny), tkwi przemiana energii chemicznej wiązań mają wprawdzie przekrój mniejszy od pnia macie-
fosforanowych w energię mechaniczną. Proces ten rzystego, ale sumaryczny przekrój kolejnych odnóg
nie jest w pełni wydajny znaczna część energii rośnie, przeciętnie o 20 70% w stosunku do tętnic
chemicznej ulega rozproszeniu w postaci ciepła. poprzedzających [2, 3]. Powoduje to, że w kolejnych
Bezpośrednim zródłem energii niezbędnej do skur- gałęziach o coraz mniejszej średnicy krew płynie co-
czu jest rozkład kwasu adenozynotrifosforowego raz wolniej (ryc. 1B).
(ATP, adenosine triposphate). Wzrost ciśnienia tętni- Nie tylko zmiana przekroju naczynia macierzy-
czego w komorach serca podczas skurczu izowolu- stego (ryc. 2), ale także stosunki przestrzenne w jego
metrycznego oznacza, że zawarta w nich krew uzy- otoczeniu mają istotne znaczenie dla dopływu krwi
skała potencjalną energię, która jest wprost propor- do jego rozgałęzień (ryc. 3) [4].
cjonalna do objętości krwi i maksymalnego ciśnienia Zwężenie naczynia prowadzi z jednej strony do
wytworzonego przez kurczącą się komorę: zwiększenia prędkości przepływu krwi, z drugiej
zaś, do obniżenia ciśnienia napędowego w odcho-
E = P V dzącej pod kątem prostym gałęzi oraz do zmniejsze-
p
nia dopływu krwi do odpowiednich tkanek i narzą-
Podczas wyrzutu krwi z serca uzyskuje ona okre- dów obwodowych. Przeciwnie, rozszerzenie naczy-
śloną prędkość wypływu, co wiąże się z przemianą nia ułatwia perfuzję jego odnóg. O przepływie krwi
części tej potencjalnej energii w energię kinetyczną, przez tętnicę może decydować kierunek jej odejścia
większą o tyle, o ile większa jest prędkość przepływu od pnia macierzystego (ryc. 3). W odgałęzieniu na-
krwi: czynia odchodzącym pod kątem ostrym względem
głównego strumienia krwi ciśnienie statyczne w od-
nodze jest podwyższone o tym większą część energii
mv2
E =
k
kinetycznej krwi płynącej w naczyniu macierzystym,
2
im mniejszy jest kąt odejścia. Jeżeli kąt rozwidlenia
Ruch nierozłącznie wiąże się z tarciem, które wy- jest rozwarty, ciśnienie w gałęzi tętniczej jest niższe
stępuje między poszczególnymi składnikami krwi, niż w naczyniu macierzystym. Stąd zmiany stosun-
www.nt.viamedica.pl
62
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
V1 V2
S1
S2
A
V1
S1
S4 V4
B
Rycina 1. Prawo ciągłości przepływu. A. Zwężenie pojedynczego naczynia w węższym naczyniu krew płynie szybciej; B. Rozgałęzienie
naczynia jeżeli suma przekrojów naczyń wtórnych jest większa od średnicy naczynia pierwotnego (SS2 6 > S1), to krew w naczyniach
wtórnych płynie wolniej
Figure 1. The continuity flow equation. A. Narrowing of a single vessel blood flow is faster in the narrower one; B. Ramification of a
single vessel blood flux is slower in the secondary vessels, if the sum of the secondary vessel diameters is higher than the primary
vessel one (SS2 6 > S1)
ków przestrzennych w świetle naczyń i ich otocze- pewna część tej energii potencjalnej zostaje zużyta
niu, spowodowane przez takie czynniki, jak blaszki na wprowadzenie krwi w ruch, co warunkuje wyrzut
miażdżycowe, ucisk gałęzi naczyniowych powodu- krwi z komór serca. Według twierdzenia sformuło-
jący ich deformację lub przemieszczenie mogą wanego w 1738 roku przez Bernouilliego, całkowita
w znacznym stopniu wpływać na lokalne ukrwienie energia płynącej cieczy nie zmienia się, co stanowi
tkanek obwodowych. Zmiany sposobu rozgałęzie- szczególną postać ogólnej zasady zachowania ener-
nia naczyń mogą także zaburzać mechanizmy gii, która odnosi się do przepływu cieczy doskonałej.
regulujące ciśnienie tętnicze, przede wszystkim wte- Prawo Bernoulliego odnosi się do przepływu jedno-
dy gdy dotyczą takich narządów, jak: nerka, nadner- stajnego, jednorodnej, nielepkiej cieczy w układzie
cze, mózg czy serce. zamkniętym. Chociaż w układzie krążenia żaden
Wzrost ciśnienia tętniczego w komorach serca z wymienionych warunków nie jest całkowicie speł-
oznacza, że energia potencjalna krwi zwiększyła się niony, to równanie Bernoulliego:
o energię wyzwoloną z wysokoenergetycznych wią-
zań fosforanowych zawartych w ATP mięśniówki
mv2
E = P V +
c
komór. Po otwarciu zastawek półksiężycowatych
2
www.nt.viamedica.pl
63
2
V
2
S
3
V
3
S
S
5
V
5
S
6
V
6
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
p3
p1
p2
V2
V1
EK
2
EK
V3
1
EK
3
AB
Rycina 2. Wpływ zmian szybkości strumienia cieczy na ciśnienie statyczne w bocznych odgałęzieniach głównego przepływu. A. Przyspieszenie
głównego strumienia powoduje spadek ciśnienia hydrostatycznego w odgałęzieniu bocznym. B. Zwolnienie przepływu w naczyniu głównym
powoduje wzrost ciśnienia płynu w bocznych odgałęzieniach i zwiększony napływ do bocznych odgałęzień
Figure 2. The effect of fluid flux velocity changes related to a vessel diameter on hydrostatic pressure in side branches of the main stream.
A. Acceleration of the main flux results in decreased hydrostatic pressure in the side branch. B. Moderation of the main vessels flux results
in an increased fluid pressure in side branches and an increased fluid influx into
V3
V1
V2
Rycina 3. Kąt odejścia odgałęzienia naczynia wyznacza dopływ krwi do bocznych gałęzi naczyń
Figure 3. The branching off angle as determines the fluid influx into side branches
w ogólnych sformułowaniach odnosi się do przepły- riach ciśnienia równanie Bernoulliego można ująć
wu krwi w łożysku naczyniowym. Pierwszy człon w postaci zapisu:
równania wyraża potencjalną energię danej objęto-
2 2
P = p + rv = p + rv = const.
c 1 1 2 2
mv2
ści krwi (V), drugi zaś jej energię kine-
2
gdzie PC oznacza ciśnienie całkowite, p1 i p2 ciś-
tyczną. Energii całkowitej krwi (EC) odpowiada ciś- nienie statyczne, r gęstość cieczy (krwi), a v1 i v2
nienie całkowite (PC), a wykładnikami energii po- prędkość przepływu w naczyniu o przekroju 1 i 2
tencjalnej i kinetycznej są odpowiednio: ciśnienie (ryc. 2). Składowa (rv2) ciśnienia całkowitego (PC)
statyczne i ciśnienie dynamiczne krwi. W katego- stanowi ciśnienie dynamiczne. Przy wykorzystaniu
www.nt.viamedica.pl
64
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
Ciśnienie
statyczne
Ciśnienie
dynamiczne
A
B
Rycina 4. Wpływ położenia czujnika tensometrycznego względem strumienia krwi na rejestrowaną wartość pomiaru, przy bezpośrednim
wewnątrznaczyniowym pomiarze ciśnienia tętniczego
Figure 4. The effect of a tensometric sensor positioning in relation to the blood flux on the output value at a direct intravascular pressure
measurement
manometrów rurowych, ciśnienie statyczne (p1, p2) zwiększeniu objętości minutowej i proporcjonalnym
odpowiada ciśnieniu hydrostatycznemu cieczy w rur- przyspieszeniu strumienia krwi, jej ciśnienie dynamicz-
kach pomiarowych, które można wyliczyć zgodnie ne wzrasta aż 25-krotnie (52). Przy spoczynkowym ciś-
z prawem Pascala ze wzoru: nieniu dynamicznym wynoszącym 2 mm Hg, oznacza
to jego zwiększenie aż do 50 mm Hg. Jeżeli w tych
p = rgh warunkach strumień krwi natrafi na rozszerzenie na-
czynia, na przykład w przebiegu tętniaka, to zgodnie
gdzie r jest gęstością cieczy, g oznacza przyspiesze- z prawem ciągłości przepływu, szybkość przepływu
nie ziemskie, zaś h wysokość słupa równoważącą krwi i jej energia kinetyczna się zmniejszą. Zgodnie
ciśnienie statyczne strumienia cieczy. z zasadą zachowania energii, utracona energia kine-
Całkowite ciśnienie tętnicze można zmierzyć me- tyczna ujawnia się w postaci lokalnego wzrostu ciśnie-
todą inwazyjną za pomocą czujnika tensometrycz- nia statycznego. Jest to potencjalnie niekorzystne zjawi-
nego, którego podstawowy element odkształcalna sko, ponieważ oznacza zwiększenie sił, które rozciągają
membrana jest ustawiony prostopadle do kierun- od wewnątrz rozszerzony wcześniej odcinek naczynia.
ku przepływu krwi (ryc. 4).
Jeżeli powierzchnia czujnika będzie ułożona pod
kątem prostym względem strumienia, wówczas uzyska
Prawo ciągłości przepływu
się ciśnienie hydrostatyczne (p). Różnica między ciś-
i zasada zachowania energii
nieniem całkowitym a ciśnieniem hydrostatycznym
w pomiarze ciśnienia tętniczego
daje ciśnienie dynamiczne, które wiąże się bezpośred-
nio z ruchem krwi. Energia kinetyczna stanowi zwykle Przy bezpośrednim pomiarze ciśnienia tętniczego
niewielką część całkowitej energii krążącej krwi. wielkość mierzona (ciśnienie całkowite lub ciśnienie
Ciśnienie dynamiczne w spoczynku nie przekracza statyczne) zależy od położenia czujnika w stosunku
1 3 mm Hg i obniża się w miarę rozgałęziania się do kierunku przepływu (ryc. 4). Siła nacisku wywie-
łożyska naczyniowego i coraz wolniejszego przepływu rana na naczynie tętnicze przez mankiet sfigmoma-
krwi. Natomiast podczas intensywnej pracy mięśnio- nometru jest skierowana prostopadle do strumienia
wej, kiedy objętość minutowa serca wzrasta kilkakrot- krwi. W związku z tym przy zastosowaniu metody
nie, energia kinetyczna wzrasta proporcjonalnie do osłuchowej Korotkowa wartości pomiaru odzwier-
kwadratu prędkości. Na przykład, przy 5-krotnym ciedlają ciśnienie tętnicze statyczne.
www.nt.viamedica.pl
65
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
180
170
Ciśnienie w mankiecie
160
150
A
140
Ciśnienie skurczowe
130
120 B
110
100
90
80
70
C
60
Ciśnienie skurczowe
50
Brak przepływu krwi
40
30
20
10
A
0
Przepływ burzliwy
B
Przepływ laminarny
C
Rycina 5. Schematyczne przedstawienie zasady pomiaru ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa
Figure 5. Diagrammatic illustration of a concept of the arterial pressure measurement with Korotkow method
W miarę obniżania ciśnienia w opasce uciskowej, krwi, po przepłynięciu poza obręb opaski uciskowej,
nad powierzchnią tętnicy można usłyszeć szmery przedostaje się do odcinka tętnicy o niezmienionym,
pojawiające się synchronicznie z falą tętna, które większym niż pod mankietem przekroju. Prędkość
określa się również jako tony lub okresy Korotkowa tego strumienia nie dostosowuje się jednak od razu
(ryc. 5). Maksymalna wartość skurczowego ciśnienia do prawidłowego przekroju naczynia, ponieważ
tętniczego (SBP, systolic blood pressure) odpowiada krew charakteryzuje się pewną bezwładnością, która
wartości podczas rozpoczęcia przepływu krwi w na- sprawia, że za zwężonym odcinkiem naczynia stru-
czyniu. W tym momencie przepływ krwi i jej ener- mień krwi przemieszcza się szybciej, niż wynikałoby
gia kinetyczna pod opaską uciskową są niewielkie, to z prędkości wyliczonej zgodnie z prawem ciągło-
a niemal całą energię krwi stanowi jej energia poten- ści przepływu. Spowolnienie strumienia krwi do
cjalna reprezentowana przez ciśnienie statyczne. prędkości odpowiadającej średnicy naczynia za man-
Efekty dzwiękowe powstają w wyniku drgań ściany kietem wymaga trochę czasu i odbywa się na pew-
tętnicy, spowodowanych przez zawirowania krwi, nym dystansie. W międzyczasie dochodzi do zabu-
która przepłynęła pod mankietem. Pierwotną przy- rzenia laminarnego (warstwowego) przepływu krwi,
czyną wytworzenia tych zawirowań jest, wywołana co przejawia się powstawaniem zawirowań. Zatem
przez ucisk tętnicy, różnica jej powierzchni przekro- największą szansę na optymalne wysłuchanie tonów
ju pod opaską uciskową i bezpośrednio za nią. Zgod- Korotkowa daje przyłożenie stetoskopu w rzucie tęt-
nie z prawem ciągłości przepływu, szybkość strumie- nicy za mankietem sfigmomanometru, nie zaś jego
nia krwi w naczyniu zwężonym wzrasta wskutek umiejscowienie pod lub przed mankietem. Z kolei
ucisku (ryc. 3). Przyspieszony w ten sposób strumień ciśnienie rozkurczowe (DBP, diastolic blood pressure)
www.nt.viamedica.pl
66
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
odpowiada uciskowi wywieranemu przez tkanki na
r
tętnicę poprzez mankiet sfigmomanometru, przy któ- Re = v r
h
rym zanikają zawirowania krwi wiążące się z jej
przepływem. Zjawisko to występuje, gdy ucisk tętni- gdzie v określa prędkość ruchu cieczy, zaś r, h i r
cy jest już na tyle słaby, że przepływ krwi pod opaską odpowiednio jej gęstość, lepkość i promień na-
uciskową odbywa się praktycznie bez zakłóceń. czynia. Do zaburzeń równomiernego przepływu
W warunkach spoczynkowych udział energii kine- krwi dochodzi, gdy liczba Reynoldsa (Re) przekro-
tycznej w całkowitej energii przepływającej krwi jest czy wartość krytyczną. Przepływ krwi ma charakter
mały i praktycznie można go pominąć, zatem uzyska- burzliwy wszędzie tam, gdzie krew przepływa sto-
na wartość pomiaru ciśnienia statycznego odpowiada sunkowo szybko w naczyniu krwionośnym na tyle
w przybliżeniu całkowitej energii przepływającej krwi. szerokim, że jej jednorodny strumień ulega zabu-
Natomiast, podczas wysiłku fizycznego i/lub w nad- rzeniu. Dzieje się tak w początkowym odcinku aorty
czynności tarczycy rola ciśnienia dynamicznego wzras- podczas wyrzutu krwi z lewej komory serca, gdzie
ta proporcjonalnie do kwadratu szybkości przepływu liczba Reynoldsa nawet 10-krotnie przekracza war-
krwi, przez co udział ciśnienia statycznego w całkowi- tość krytyczną. Przykładowo można obliczyć, że
tym ciśnieniu tętniczym jest proporcjonalnie mniejszy. burzliwy przepływ może stosunkowo łatwo wystąpić
Im większa prędkość strumienia krwi pod mankietem, w spoczynku w aorcie piersiowej: przyjmując 150 cm/s
tym niższe ciśnienie w mankiecie uciskowym, które jako szczytową szybkość przepływu krwi podczas
wystarcza do zaciśnięcia naczynia. W związku z tym skurczu, średnicę aorty 2,5 cm, gęstość krwi
wartość DBP wyznaczona metodą Korotkowa w tych 1,055 g/cm3 i jej przeciętną lepkość 0,035 puaza,
warunkach reprezentuje jedynie część energii przeno- otrzymamy:
szonej przez krew. W praktyce wyznaczano niejedno-
krotnie zerowe lub bliskie zeru wartości DBP bezpośred-
1,055
Re = 150 1,25 = 5652
nio po zakończeniu dość intensywnego wysiłku [5 7].
0,035
Wyznaczenie w tych warunkach zerowych wartości
DBP mogłoby pozornie sugerować, że pod koniec roz- przy krytycznej wartości Re około 1000. W warun-
kurczu siła napędowa krwi zanika, a jej przepływ ma kach spoczynkowych jedynie w początkowej fazie
charakter przerywany, całkowicie się zatrzymując, aż wyrzutu krwi do aorty krytyczna wartość Re zostaje
do pojawienia się następnej fali tętna. Należy raczej znacznie przekroczona, co wywołuje zawirowania
przyjąć, że ciśnienie tętnicze w momencie pomiaru jest w strumieniu krwi. Zaburzenia te wkrótce znikają, po-
reprezentowane niemal wyłącznie przez ciśnienie dy- nieważ przez większą część cyklu pracy serca krew prze-
namiczne związane z jego energią kinetyczną oraz że pływa przez aortę z szybkością mniejszą od 26,5 cm/s,
uzyskana wartość DBP ma w tych warunkach charak- odpowiadającą w założonych warunkach krytycznej
ter parametru jakościowego, pozwalającego na rozróż- wartości Re. Natomiast podczas wysiłku fizycznego,
nienie, czy DBP mieści się w przedziale wartości nis- kiedy dochodzi nawet do kilkakrotnego zwiększenia
kich, przeciętnych lub też wysokich. objętości minutowej, burzliwy przepływ krwi może
ciągle występować w aorcie. Niezależnym czynnikiem
geometrycznym sprzyjającym powstawaniu zawiro-
wań krwi są rozgałęzienia strumienia, co szczególnie
Przepływ burzliwy strumienia krwi
uwidacznia się w łuku aorty, od którego odchodzą
Jak wspomniano wyżej, pomiar ciśnienia tętnicze- gałęzie dużych pni tętniczych. W aorcie, jak również
go metodą Korotkowa wiąże się z wywoływaniem za- w innych tętnicach, mogą powstawać zawirowania
wirowań w strumieniu krwi poprzez ucisk mankietu. krwi przy nagłym zwężeniu naczynia lub zmianie
Występowanie przepływu burzliwego niejednorodnej kształtu jego przekroju [11]. Zawirowania strumienia
cieczy, takiej jak krew, w naczyniach sprężystych jest krwi wiążą się ze zwiększonym wydatkiem energe-
w istocie niezwykle złożonym zagadnieniem. Zjawi- tycznym. O ile podczas przypływu laminarnego natę-
sko to zależy od różnych i nie do końca przewidywal- żenie przepływu (objętość przypadająca na jednostkę
nych i możliwych do zmierzenia zmiennych [8 10], czasu) jest proporcjonalne do ciśnienia napędowego,
a jego szczegółowe omówienie wykracza poza ramy to w warunkach przepływu burzliwego zależność ta
niniejszego opracowania. Warunki powstawania burz-
przyjmuje postać: DF ~ DP [12 14]. Dodatkowy,
liwego przepływu są określone w uproszczony sposób
przez stosunek sił bezwładności i lepkości płynącej w porównaniu z przepływem laminarnym, wydatek
cieczy i wyraża je tak zwana liczba Reynoldsa, zgod- energii podczas tarcia przetwarza się w ciepło, które
nie z wzorem: ulega rozproszeniu. Wartość liczby Reynoldsa można
www.nt.viamedica.pl
67
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
ustalić in vivo jedynie w sposób orientacyjny, ponie- kiem naczynia oraz sumy oporów (R) powstających
waż wszystkie zmienne, które ją determinują, mają podczas przepływu krwi:
charakter dynamiczny, natomiast traktuje się je tak,
jakby były parametrami stałymi. I tak: prędkość stru-
DP
F =
mienia krwi mierzona w jego przekroju poprzecznym
R
jest zróżnicowana w tym większym stopniu, im więk-
szy jest przekrój naczynia. W wyniku tarcia dochodzi Z przedstawionego wzoru wynika, że średnie ciś-
do osiowej akumulacji krwinek, a środkowa część nienie tętnicze w układzie tętniczym (MAP, mean
strumienia przemieszcza się szybciej niż warstwa arterial pressure) jest wprost proporcjonalne do obję-
przyścienna ocierająca się o śródbłonek. Przeciętna tości minutowej serca (CO, cardiac output) i do sumy
wielkość siły tarcia przepływającej krwi o wewnętrzną oporów, jakie powstają podczas przepływu krwi
powierzchnię ściany naczynia glikokaliks i komór- przez ten układ (TPR, total peripheral resistance, cał-
ki śródbłonka (shear stress, Tw) określana także jako kowity opór obwodowy):
napięcie ścinające lub napięcie ścinania, przede
wszystkim jest funkcją przekroju naczynia i szybkości MAP = CO TPR
przepływu i można ją orientacyjnie wyliczyć ze wzo-
ru Naviera-Stokesa [15]: Wartości MAP nie można otrzymać bezpośred-
nio metodą konwencjonalnego pomiaru, można ją
hv wyliczyć, dzieląc pole powierzchni obrysowane ciś-
T = 4
3
nieniem chwilowym przez czas trwania cyklu ser-
pr
cowego (ryc. 6).
gdzie h, v, r odpowiadają kolejno średnim warto- Mimo trudności z uzyskaniem dokładnych war-
ściom: lepkości krwi, szybkości jej przepływu i pro- tości MAP, termin ten jest często używany, ponie-
mienia naczynia. Gęstość i lepkość krążącej krwi wy- waż upraszcza rozważania hemodynamiczne. Śred-
kazują niejednorodność przestrzenną. W środkowej, nie ciśnienie tętnicze określa wypadkową siłę napę-
przyosiowej części strumienia krwi, gdzie dominują dową dostarczającą krew do narządów obwodowych.
krwinki czerwone, lepkość krwi jest większa niż W praktyce klinicznej podstawowymi wartościami
w warstwie przyściennej, w której przepływa niemal charakteryzującymi ciśnienie tętnicze są jego warto-
wyłącznie osocze o lepkości kilkakrotnie mniejszej ści ekstremalne: najwyższe (SBP) i najniższe (DBP),
od pełnej krwi [14, 16]. W przeciwieństwie do które można łatwo zmierzyć. Znając wartości SBP
względnie jednorodnego osocza, lepkość pełnej krwi i DBP, w przybliżeniu można obliczyć szacunkową
zmniejsza się wraz ze wzrostem prędkości strumie- wartość MAP, dodając do wartości SBP 1/3 wartości
nia, co wiąże się ze skupianiem cięższych od osocza ciśnienia tętna, gdzie ciśnienie tętna jest różnicą mię-
krwinek wzdłuż długiej osi naczynia, przyjmowa- dzy SBP a DBP.
niem przez nie coraz bardziej opływowych kształ-
tów, przypominających dzwon, oraz grupowaniem
się w pakiety, co pozwala na redukcję tarcia wywie-
Opory przepływu krwi
ranego przez indywidualne krwinki. Zjawisko to
określane mianem efektu Fhraeusa-Lindquista jest Siłą napędową obiegu krwi, wytwarzającą gradient
szczególnie nasilone w naczyniach o średnicy poni- ciśnień (DP) w układzie krążenia, jest siła, z jaką lewa
żej 300 mm [17 19]. Z kolei przekrój naczynia pod- komora tłoczy krew do aorty. Zgodnie z prawem Ha-
lega zmianom pulsacyjnym, wyznaczonym przez gena-Poiseuille a, opór (R) przeciwstawiający się
rytm serca oraz podatność ściany naczyniowej. przepływowi krwi w łożysku naczyniowym jest wprost
proporcjonalny do łącznej długości układu naczyń (l)
i lepkości krwi (h), a odwrotnie proporcjonalny do
czwartej potęgi promienia naczyń (r):
Parametry ilościowe ciśnienia tętniczego
Przepływ krwi w krążeniu systemowym umożli- 8hl
R =
wia różnica ciśnień, między aortą (przeciętnie 90
pr4
100 mm Hg), a prawym przedsionkiem serca (śred-
nio 2 6 mm Hg). Objętość krwi przepływającej Głównym wykładnikiem oporu obwodowego jest
w jednostce czasu przez naczynie lub układ naczyń czynnik geometryczny (l/r4), który podlega złożonym
połączonych (F = przepływ) zależy od różnicy ciś- wpływom regulacyjnym [20]. Dwukrotne zmniejsze-
nień (DP) między początkowym a końcowym odcin- nie średnicy naczyń powoduje aż 16-krotne zwiększe-
www.nt.viamedica.pl
68
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
Ciśnienie
120
skurczowe
110
100
Ciśnienie
90
średnie
(MAP)
80
Ciśnienie
70
rozkurczowe
t2
60
Pdt
t1
50
MAP =
t2 t1
10
0
t1 t1 Czas
Rycina 6. Wyznaczanie średniego ciśnienia tętniczego ze sfigmogramu
Figure 6. Delineation of mean arterial pressure from sphygmogram
nie oporu przepływu krwi. W naczyniach transportu- nej wzrasta wykładniczo wraz ze wzrostem hemato-
jących krew aorcie i dużych tętnicach opór prze- krytu i przy hematokrycie 50% jest około 50-krotnie
pływu krwi jest bardzo mały, stąd też i spadek ciśnienia większa niż lepkość osocza [3]. Podane wartości od-
tętniczego podczas przepływu krwi przez tę część ukła- noszą się do pomiaru w warunkach in vitro. W warun-
du krążenia jest niewielki i nie przekracza 3 mm Hg kach dynamicznych in vivo ogromne znaczenie ma
w spoczynku [21]. W tętnicach o średnicy kilku mm szybkość przepływu, a zwłaszcza uzależnione od niej
MAP zmniejsza się do 70 80 mm Hg. Najwyrazniej- tarcie krwi o wewnętrzną powierzchnię naczynia (she-
szy spadek MAP, do 35 mm Hg, następuje w drobnych ar stress, napięcie ścinające). Przy zwolnieniu strumie-
naczyniach tętniczych (arteriole, metaarteriole) o śred- nia lepkość krwi wzrasta, co wynika z częściowej agre-
nicy 20 200 m, należących do naczyń przedwłośnicz- gacji krwinek w formy niejednorodne pod względem
kowych typu oporowego. Na naczynia oporowe przy- przestrzennym [3, 16, 19], ze zwiększonej adhezji pły-
pada ponad połowa TPR. Wybitna zdolność tych na- tek krwi do środbłonka [19], jak również jest efektem
czyń do zmiany średnicy w odpowiedzi na różnorodne odpowiedzi metabolicznej komórek śródbłonka [25].
czynniki ustrojowe sprawia, że odgrywają one decydu- Lepkość krwi wzrasta przy hiperglikemii i zmniejsza
jącą rolę w regulacji TPR. Całkowita długość łożyska się wraz ze wzrostem temperatury, przeciętnie o około
naczyniowego może się istotnie zmniejszyć przy otwar- 5% na 1C [26].
ciu połączeń tętniczo-żylnych. Otwarcie lub zamknię- Prawo Hagena-Poiseuille a opisuje ruch cieczy jed-
cie połączeń tętniczo-żylnych zależy od napięcia zwie- norodnej i nieściśliwej, płynącej w sztywnych rurach
raczy przedwłośniczkowych, na które wpływają liczne w sposób regularny. W układzie krążenia warunki te
czynniki humoralne i metaboliczne [14, 22 23], a tak- nie są spełnione naczynia są elastyczne, wykazują
że mechanizmy neurogenne [14, 21, 24]. Podczas własną motorykę w znacznej mierze niezależną od
wstrząsu jednym z warunków utrzymania właściwego przepływu, podczas przepływu krwi występują zawiro-
przepływu krwi przez tętnice doprowadzające krew do wania, krew jest niejednorodną zawiesiną, a zawarte
mózgu, serca i nerek jest otwarcie połączeń tętniczo- w niej krwinki mogą się odkształcać, zmieniać swoją ob-
żylnych w tkankach obwodowych, między innymi jętość i wzajemnie na siebie oddziaływać [27]. W związ-
w tkance podskórnej, co prowadzi do zmniejszenia po- ku z tym wzór Hagena-Poiseuille a pozwala jedynie
jemności układu tętniczego. Czynnikiem stosunkowo oszacować wartość TPR. Biorąc pod uwagę dynamikę
trudnym do oceny in vivo jest lepkość krwi, która zale- przepływu krwi, TPR nie jest parametrem optymalnym.
ży między innymi od: hematokrytu, jednorodności Określa bowiem cechę statyczną, charakteryzując w da-
strumienia krwi i od właściwości czynnościowych na- nym przedziale czasu uśrednioną wartość przepływu
czynia. Przy hematokrycie poniżej 30% lepkość krwi zależnego od przeciętnego ciśnienia napędowego.
jest uzależniona wprost proporcjonalnie od liczby krwi- W układzie dynamicznym zmienną charakteryzującą
nek czerwonych. Powyżej tej granicy lepkość krwi peł- zależność między przepływem krwi a gradientem ciś-
www.nt.viamedica.pl
69
Ciśnienie tętnicze [mm Hg]
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
nień w łożysku naczyniowym jest impedancja na- procedur obliczeniowych w celu opracowania uzyska-
czyniowa [14, 28 30], której wartość można wyzna- nych danych. Wnioski z doświadczeń nieuwzględnia-
czyć przy jednoczesnym pomiarze obydwu składowych jących impedancji naczyniowej, jak również wpływu
przepływu i ciśnienia tętniczego. W przypadku nie- cyklicznego odkształcania ściany naczynia na właści-
zmiennego w czasie ciśnienia tętniczego i przepływu, wości czynnościowe naczyń krwionośnych, mogą nie-
co w warunkach in vivo jest założeniem zupełnie abs- kiedy znacząco odbiegać od rzeczywistej charakterysty-
trakcyjnym, impedancja naczyniowa jest równoznacz- ki krążenia krwi i powinno się je przyjmować z ostroż-
na z oporem przepływu. W rzeczywistości prędkość nością. Postęp w dziedzinie technik obliczeniowych
przepływu krwi i ciśnienie tętnicze nieustannie się spowodował, że w ostatnich latach wdrożono do prak-
zmieniają w cyklu pracy serca. Kierunek i dynamika tyki medycznej metody diagnostyczne, które znacznie
tych zmian nie są wzajemnie zgodne, co zależy od bez- poszerzyły możliwości oceny impedancji naczyniowej
władności i pojemności systemu, a w szczególności od i jej wpływu na regulację krążenia [32, 36 38]. Metody,
właściwości sprężystych dużych ścian pni tętniczych. takie jak: ultrasonografiia dopplerowska o wysokiej roz-
Należy podkreślić, że przy pulsacyjnym charakterze dzielczości, spektroskopia rezonansu magnetycznego,
przepływu krwi w naczyniach krwionośnych i zwią- reografia impedancyjna, tonometria aplanacyjna, po-
zaną z tym cykliczną zmiennością szybkości strumienia zwalają w nieinwazyjny sposób na równoczesną ocenę
i przekroju naczynia, stosunek chwilowego ciśnienia w czasie rzeczywistym średnicy naczynia i prędkości
tętniczego do chwilowego przepływu krwi (impedancja krwi, co umożliwia obliczenie dynamicznych parame-
naczyniowa) jest zmienny [14, 31, 32], zaś fala tętna trów krążenia krwi, w tym impedancji naczyniowej.
rozprzestrzenia się znacznie szybciej od fali przepływu
krwi. Funkcje matematyczne charakteryzujące impe-
dancję naczyniową mają w istocie skomplikowaną po-
Znaczenie podatności naczyń dla
stać, co sprawia, że jej wyznaczanie jest stosunkowo
dopływu krwi do tkanek obwodowych
trudne i uciążliwe. Impedancję naczyniową wyznacza
się przy inwazyjnym bezpośrednim pomiarze ciś- Niezwykle istotnym czynnikiem wpływającym na
nienia tętniczego w świetle naczynia, lub częściej, przy opór przepływu krwi in vivo są właściwości sprężyste
zastosowaniu pośrednich sposobów pomiaru wykorzy- dużych naczyń tętniczych, a zwłaszcza aorty. Do ilo-
stując metody modelowania matematycznego. Te ostat- ściowej oceny sprężystości naczyń używa się pojęcia
nie, oparte na algorytmach Naviera-Stokesa i tak zwa- ich podatności (C), definiowanej jako przyrost obję-
nych równaniach telegrafistów, składają się, mimo przy- tości (DV) przypadający na jednostkowy przyrost ciś-
jęcia licznych założeń upraszczających, z kilkudziesię- nienia tętniczego (DP):
ciu równań różniczkowych cząstkowych, charaktery-
zujących związki między poszczególnymi zmienny-
DV
C =
mi [15, 33]. Układ tych równań jest nieprzejrzysty dla
DP
osoby bez odpowiedniego przygotowania matematycz-
nego, zaś ich rozwiązanie wymaga uproszczeń mate- Podczas wyrzutu krwi z lewej komory serca ścia-
matycznych oraz zastosowania profesjonalnego opro- na aorty znacznie się rozciąga, absorbując większą
gramowania i wykorzystania znacznych mocy oblicze- część energii kinetycznej krwi, po czym w rozkurczu
niowych [32]. Dlatego też w praktyce, zwłaszcza kli- stopniowo oddaje tę energię do krwiobiegu (ryc. 7).
nicznej, impedancję wyznaczano niezbyt często. Należy Cykliczne odkształcanie ścian aorty powoduje rów-
jednak podkreślić, że obliczane w zamian wartości opo- noczesną zmianę chwilowego oporu naczyniowego,
ru obwodowego są istotnie większe niż impedancja na- a ściślej impedancji naczyniowej (ponieważ przekrój
czyniowa, na co wskazują wyniki badań eksperymen-
1
naczynia cyklicznie się zmienia, a ), i zmniej-
R ~
4
talnych, w których wykazano, że opory obwodowe są
r
mniejsze podczas przepływu krwi pulsacyjnego niż sza wahania ciśnienia w układzie tętniczym. Mimo że
podczas stałego [34, 35]. Modele doświadczalne naczyń wyrzut krwi z serca ma charakter przerywany, to znacz-
izolowanych lub układów naczyniowych o ustabilizo- na podatność ścian dużych pni tętniczych sprawia, że
wanej perfuzji, wymuszonej przez stałe ciśnienie napę- przepływ krwi z aorty do naczyń obwodowych odbywa
dowe, wykorzystuje się częściej niż układy o rytmicz- się w sposób ciągły, zaś przyrost objętości krwi w aorcie
nych fluktuacjach przepływu. Wykonanie układów do- wywołuje niewspółmiernie małe zmiany ciśnienia tęt-
świadczalnych bazujących na ustalonym algorytmie niczego. O podatności naczyń decyduje ich budowa
zmiennego przepływu jest zwykle nie tylko bardziej morfologiczna (zawartość włókien sprężystych) i ich
skomplikowane pod względem technicznym, ale często stan czynnościowy. Obkurczenie mięśniówki gładkiej
wymaga również wdrożenia bardziej zaawansowanych naczyń wywołuje zmniejszenie ich podatności. Sposób,
www.nt.viamedica.pl
70
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
A
B
Rycina 7. Podatność aorty jako właściwość pozwalająca na akumulację energii w jej ścianie
Figure 7. Aortal compliance as a physical property underlying energy preservation within the aorta wall
w jaki sprężystość ściany naczynia wpływa na dynami-
kę zmian ciśnienia tętniczego i przepływ cieczy, zobra-
zowano na przykładzie modelu naczyniowego (ryc. 8).
44
Podjęte próby ilościowego określenia relacji mię-
dzy ciśnieniem tętniczym a wymiarami naczynia
5
3a 3b
Rycina 8. Wpływ sprężystości na dynamikę zmian ciśnienia płynu
w uproszczonym modelu łożyska naczyniowego. Opis układu:
1. strzykawka jako zbiornik płynu i pompa; 2. sztywna, rozgałęzio-
a b
na rurka w kształcie litery Y; 3. trójnik; 4. cienka igła jako naczynie
oporowe; 5. gumowy balonik o znacznej rozciągliwości zastoso-
wany jako moduł elastyczny. Lewa część układu (a) jest sztywna,
prawa (b) jest podatna na rozciąganie. Naciśnięcie tłoka strzykawki
powoduje wypłynięcie płynu na zewnątrz układu. Przy otwartej
jedynie części (a) (sztywnej) wypłynięcie kończy się natychmiast
2
po zakończeniu nacisku na tłok. Przy otwartej części (b), o dużej
podatności, wypływ utrzymuje się długo po zakończeniu ucisku
tłoka. Zamiana igły na grubszą powoduje zmniejszenie oporu
i przez to skrócenie czasu wypływu
Figure 8. Effect of volume elasticity on dynamic changes of fluid
pressure in a simplified model of vascular bed. Elements of the
model: 1. syringe as a fluid reservoir and a pump if necessary;
2. Y-shape pipe; 3. three-way stopcock; 4. narrow needle as
1
a resistant vessel; 5. high extensibility latex baloon employed
10
as elastic modulus. The left part of the setup (a) is rigid, the right
one (b) is compliant. Pressing down onto the piston results in
20
outward fluid efflux. When part (a) (rigid) is operative the out-
flow terminates immediately after releasing of the piston. In case
of part (b) (compliant) to be opened, the outflow keeps going for
a long time after releasing the piston. Replacement of the needle
with a wider one (reduction of resistance) results in shorter dura-
tion of the outflow
www.nt.viamedica.pl
71
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
krwionośnego wykazały, że zależność ta ma charakter
r
s ~ P
nieliniowy. Zaproponowano wiele postaci funkcji [12,
h
32, 39 41], w tym zależność logarytmiczną i wykład-
niczą, ale żaden z opracowanych algorytmów mate- gdzie r jest promieniem naczynia, a h wyraża gru-
matycznych nie został powszechnie zaakceptowany. bość ściany naczynia.
Zgodnie z zachowaniem przepływu wody w mode- W układzie naczyniowym największe naprężenie
lu naczyniowym (ryc. 8), usztywnienie ścian aorty ściany naczyniowej występuje w aorcie, równoważąc
i zmniejszenie jej podatności wiążą się ze wzrostem wysokie ciśnienie transmuralne. Wraz ze zmniejsza-
SBP oraz zwiększoną dynamiką spadku ciśnienia tęt- niem średnicy kolejnych gałęzi naczyniowych na-
niczego podczas rozkurczu. Przy znacznym zwiększe- prężenie ściany stopniowo się redukuje. W naczy-
niu napięcia mięśniówki gładkiej, na przykład w nad- niach włosowatych o średnicy 3000 razy mniejszej
czynności tarczycy, zdolność do przechowywania ener- od przekroju aorty i ciśnieniu tętniczym ponad
gii kinetycznej krwi przez ścianę aorty jest na tyle upo- 3-krotnie niższym niż MAP w aorcie naprężenie
śledzona, że DBP może się zbliżyć nawet do poziomu ścian jest ponad 10 000 razy mniejsze niż w aorcie.
zerowego. Biorąc pod uwagę fakt, że przy przeciętnej Każde zwiększenie przekroju tętnicy lub komory ser-
częstości skurczów serca (70 uderzeń/min), faza roz- ca wymaga zwiększenia napięcia sprężystego ściany
kurczu trwa ponad 2-krotnie dłużej niż skurcz komór, dla przeciwdziałania siłom rozciągającym, co wiąże
MAP w aorcie jest w większym stopniu uzależnione od się ze zmniejszeniem podatności, a w konsekwencji
dynamiki spadku ciśnienia podczas rozkurczu niż od ze zwiększeniem wydatku energetycznego mięśnia
maksymalnego ciśnienia tętniczego wytworzonego sercowego. Badania kliniczne ujawniły, że u pacjen-
w aorcie przez krew wyrzucaną z lewej komory serca. tów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym w du-
Dlatego bezpośrednim efektem usztywnienia ściany żych pniach tętniczych stwierdza się zazwyczaj sto-
aorty jest obniżenie MAP. Najskuteczniejszym mecha- sunkowo szerokie światło, co potwierdza hipotezę,
nizmem wyrównawczym jest w takim przypadku przy- że poszerzenie dużych naczyń tętniczych może, nie-
spieszenie rytmu serca, ponieważ powoduje to skróce- zależnie od innych czynników, sprzyjać rozwojowi
nie okresu spadku ciśnienia w układzie tętniczym. nadciśnienia tętniczego [31, 42].
Oprócz naprężenia, pojęciem, które charakteryzu-
je właściwości sprężyste, jest odkształcenie. Napręże-
nie wyraża siłę, z jaką elementy tworzące strukturę są
Czynniki warunkujące podatność
od siebie oddzielane, zaś odkształcenie odległość,
naczynia
na jaką oddaliły się od siebie. Materiały, które ule-
Czynnikiem ograniczającym podatność naczynia gają odwracalnemu odkształceniu w sposób propor-
jest napięcie jego ściany. Jeżeli na ścianę naczynia cjonalny do naprężenia określa się jako idealnie sprę-
znajdującego się w stanie równowagi od wewnątrz żyste, a zależność między odkształceniem, a naprę-
działa siła, to zgodnie z prawem zdefiniowanym żeniem określa prawo Hooke a (ryc. 9) [42, 43]. Ich
przez francuskiego badacza Laplace a, powstaje właściwości sprężyste wyraża moduł Younga (E),
w tej ścianie napięcie sprężyste T, które równo- który odpowiada nachyleniu prostej charakteryzują-
waży rozciągające działanie ciśnienia (P; siła, dzia- cej zależność między odkształceniem względnym
łając na powierzchnię ściany naczyniowej, wywiera (Dl/l0) a naprężeniem (s) (ryc. 9):
ciśnienie). Napięcie to jest wprost proporcjonalne do
ciśnienia statycznego (P) i promienia naczynia (r):
Dl
s = E
l
0
T = P r
gdzie l0 jest początkowym wymiarem liniowym ma-
i wyraża siłę ukierunkowaną prostopadle względem teriału, zaś Dl oznacza przyrost długości po jego od-
ciśnienia transmuralnego, przypadającą na jednost- kształceniu. Dla każdego materiału sprężystego ist-
kę długości ściany naczynia. Siła ta, działając rów- nieje graniczna wielkość naprężenia, po przekro-
nolegle do długiej osi naczynia, prowadzi do rozcią- czeniu której prawo Hooke a przestaje obowiązywać
gnięcia ściany naczynia i do poszerzenia jego świa- i dochodzi do nieodwracalnych zmian struktural-
tła. Uwzględniając, że oprócz wymiaru liniowego nych, a w konsekwencji do jego rozerwania.
ściana naczyniowa ma także określoną grubość, Poszczególne elementy strukturalne ściany naczy-
wartość napięcia należy odnieść do przekroju po- niowej cechują odmienne właściwości sprężyste. Ela-
przecznego ściany, co daje naprężenie (s), zgodnie styna, tworząca blaszkowate mikrostruktury włókni-
ze wzorem: ste, ma właściwości materiału sprężystego, ogólnie
www.nt.viamedica.pl
72
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
właściwości lepkoelastyczne (wiskoelastyczne) przy
Starzenie, Ściana
Kolagen małych siłach rozciągających zachowuje się jak guma
nadciśnienie naczynia
tętnicze prawidłowa
do żucia przy stałym niewielkim naprężeniu do-
chodzi do jej plastycznego rozciągnięcia, zaś przy
znacznym obciążeniu przez swoje właściwości sprę-
Elastyna
żyste przypomina sztywną sprężynę. Podczas rozcią-
gania mięśnia występuje zjawisko histerezy przy
takim samym obciążeniu mięsień jest bardziej sztyw-
ny podczas jego rozciągania niż podczas powrotu do
wymiaru początkowego. Podczas skurczu mięśniów-
ki gładkiej naczyń, szczególnie tętniczek oporowych,
Odkształcenie
włókna kolagenowe przejmują znaczną część naprę-
żenia od bardziej rozciągliwych włókien elastyno-
wych, przez co dochodzi do usztywnienia ściany tęt-
Rycina 9. Wytrzymałość na rozciąganie i właściwości sprężyste
nicy [31, 48]. Na początku XIX stulecia Poisson wy-
elastyny i kolagenu oraz ściany naczyniowej. Iskierki na rycinie
oznaczają takie rozciągnięcie, przy którym dochodzi do rozerwania
wnioskował, że jeżeli na materiał działa ukierunko-
struktury. W przygotowaniu ryciny wykorzystano opracowania
wana siła, to wówczas dochodzi do jego odkształce-
Turskiego [43, 44]
nia nie tylko w kierunku zgodnym z działaniem siły,
Figure 9. Tensile strength and elastic properties of elastin, colla-
ale w innych kierunkach, zależnie od rozkładu na-
gen, and arterial wall (tensile stress as a function of transverse
strain). Sparkles indicate critical stretching for structure disruption.
prężeń i właściwości fizycznych materiału. W każdej
Plots from the right: dashed line-elastin, solid thick line-normal
ścianie naczynia można wyodrębnić dwie podstawo-
arterial wall, leftward shifted solid line represents arterial wall af-
we płaszczyzny i odpowiadające im powierzchnie:
fected by aging, or hypertension. The right dotted plot collagen.
The figure implemented the original concepts of Turski [43, 44] równoległą i prostopadłą do osi długiej. Odpowied-
nio można też wyodrębnić dwa naprężenia: osiowe
(so) i poprzeczne (sp). Ich wartość określa zależność:
przypominające gumę. Przy niewielkim lub umiar-
kowanym odkształceniu naprężenie jej włókien pra-
siła
s =
wie się nie zmienia, narastając zgodnie z prawem
powierzchnia
Hooke a, dopiero gdy zadziała stosunkowo znaczna
siła (ryc. 9). Elastyna uchodzi za jeden najtrwalszych stąd też naprężenie poprzeczne wyraża wzór:
i najbardziej neutralnych materiałów biologicznych.
Raz zsyntetyzowana przed urodzeniem lub
r
s = P
p
wkrótce po nim przez dziesiątki lat nie ulega h
przekształceniom chemicznym. Z czasem jednak
podlega dekompozycji strukturalnej, ponieważ wy- zaś naprężenie osiowe:
trzymałość jej włókien na rozciąganie jest ograni-
czona [45]. Przy przeciążeniu dochodzi do ich frag-
r
s = P
o
mentacji. W matrycy elastynowej są zawieszone sprę- 2h
żyste nici kolagenowe. Włókna kolagenowe są sto-
sunkowo sztywne i wytrzymałe, zmieniają swój wy- Badania autopsyjne prowadzone przez Roacha
miar pod wpływem znacznych naprężeń. Wraz i Burtona [49] wskazują na ogromną wytrzymałość
z mięśniówką gładką pełnią funkcję ochronną w sto- na rozciąganie niezmienionych dużych i średnich
sunku do elastyny, przejmując znaczną część du- naczyń tętniczych, dowodząc, że ich rozerwanie
żych obciążeń [46], do czego dostosowana jest orien- w prawidłowych warunkach w zasadzie jest niepraw-
tacja przestrzenna włókien kolagenowych w prze- dopodobne. Przykładowo, podwyższanie ciśnienia
strzeni pozakomórkowej. W drobnych tętnicach móz- wewnątrznaczyniowego podczas doświadczeń do
gowych, w których występuje niewiele włókien kola- 900 mm Hg nie powodowało pęknięcia testowanych
genowych i komórek mięśniowych, włókna elasty- tętnic. Wzajemne relacje między ciśnieniem trans-
nowe łatwo mogą ulegać trwałemu rozciągnięciu muralnym a napięciem czynnym mięśniówki gład-
i postrzępieniu. Sprzyja to powstawaniu tętniaków kiej mają odmienne implikacje w naczyniach mikro-
oraz ich pękaniu [47]. Włókna kolagenowe, otacza- krążenia. W 1951 roku Burton [50] sformułował
jąc w sposób zwarty mięśniówkę gładką, przejmują koncepcję o zapadaniu się drobnych naczyń, prowa-
znaczną część wytworzonego przez nie napięcia dzącym do zahamowania przepływu krwi, pod wpły-
czynnego. Mięśniówka gładka naczyń ma tak zwane wem obniżenia ciśnienia tętniczego przepływającej
www.nt.viamedica.pl
73
Naprężenie
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
s s
s s
s s
s
s
A
B
C
Rycina 10. Drożność naczynia i średnica jego światła jako wypadkowa ciśnienia tętniczego hydrostatycznego i naprężenia ściany naczy-
nia. Jasne strzałki odpowiadają wektorowi ciśnienia statycznego, czarne strzałki reprezentują siły napięcia ściany naczynia. A. Szerokie
światło naczynia: ciśnienie hydrostatyczne dominuje nad napięciem ściany naczynia; warianty B i C: obniżenie ciśnienia tętniczego
hydrostatycznego (B) lub zwiększenie napięcia ściany naczynia (C) powodują zwężenie jego światła, z możliwością jego całkowitego
zamknięcia. W tętniczkach oporowych, gdzie stosunek grubości ściany naczynia jego przekroju jest największy, stosunkowo niewielkie
zmiany napięcia mięśniówki naczyniowej mogą spowodować zamknięcie naczynia lub jego powtórne udrożnienie
Figure 10. Patency of the vessel and the diameter of its lumen as a resultant of static blood pressure and strain of the arterial wall. The
bright arrows represent vector of hydrostatic pressure, the black ones denote forces of the vessel wall tension. Upper panel (A): wide
vessel lumen, hydrostatic pressure is predominant against the vessel wall tension. In panels (B) and (C): decrease of hydrostatic pressu-
re (B), or increase of the vascular wall tension (C) results in narrowing of its lumen, up to its complete closing. In resistant arterioles,
wherein the ratio of the vessel wall thickness to its diameter is the highest, relatively small changes of the vascular wall tension may
evoke vascular collapse, or its reopening
krwi poniżej pewnej wartości, którą następnie naz- W standardowych warunkach, podczas perfuzji na-
wano krytycznym ciśnieniem zamknięcia. Do zam- czynia, ciśnienie transmuralne jest równoważone przez
knięcia naczynia dochodzi w przypadku, gdy napię- bierne napięcie jego ściany, zależne od jej właściwości
cie rozwijane przez jego ścianę jest wyższe niż siła sprężystych. Dodatkowe obkurczenie mięśniówki gład-
rozprężająca naczynie od wewnątrz, reprezentowana kiej przez czynniki neurogenne, humoralne lub meta-
przez ciśnienie statyczne (ryc. 10). boliczne zaburza tę równowagę, dokładając do napię-
www.nt.viamedica.pl
74
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
cia sprężystego element (komponent) czynnościowy. Je- micznych drgań, rozprzestrzeniających się w kierunku
żeli zwiększone w ten sposób całkowite napięcie ściany obwodowym. Potocznie tętno utożsamia się z prze-
naczyniowej (bierne + czynne), skierowane dośrodko- pływem krwi. Paradoksalnie są to zjawiska zasadni-
wo, zaczyna przeważać nad ciśnieniem transmuralnym, czo od siebie odmienne. Wyrzut krwi z serca wywo-
wówczas dochodzi do zmniejszenia przekroju naczy- łuje falę uderzeniową, której sposób powstawania
nia, aż do ustalenia się nowego poziomu równowagi i propagacji przypomina falę wzbudzoną w stojącej
czynnościowej. W naczyniach bogato umięśnionych, wodzie po wrzuceniu kamienia. Nie dochodzi w tym
o stosunkowo istotnej grubości ściany w stosunku do ich przypadku do liniowego przemieszczenia wody, ale
średnicy, zwiększenie napięcia czynnego mięśniówki jedynie do jej cyklicznych ruchów w płaszczyznie
łatwo prowadzi do całkowitego zamknięcia naczynia. pionowej. Fala tętna polega na przemieszczeniu
Dzieje się tak zwłaszcza bezpośrednio przed układem energii sprężystości ściany naczynia, zaś wraz ze
włośniczkowym, w arteriolach, które de facto pełnią strumieniem krwi jest przenoszona masa. Fala tętna
funkcje zwieraczy przedwłośniczkowych [24, 51, 52]. może się rozprzestrzeniać w kierunku przeciwnym
Do zamknięcia naczynia nie dochodzi natychmiast po do ruchu strumienia krwi, co ma miejsce przy zała-
osiągnięciu krytycznych wartości ciśnienia śródnaczy- maniach łożyska naczyniowego po jej odbiciu. Roz-
niowego. Znaczna podatność łożyska tętniczego spra- ciągnięcie ściany naczynia i zmiana jego przekroju
wia, że w modelach doświadczalnych do zapadnięcia (czyli: fala lub tętno objętościowe) wywołuje równo-
ścian naczynia dochodziło przeciętnie po upływie od cześnie zmianę ciśnienia (fala lub tętno ciśnienio-
0,3 do ponad 3 sekund [24, 53, 54] od podwiązania we), które przemieszcza się wielokrotnie szybciej niż
naczynia poprzedzającego, a czynniki metaboliczne krew (fala przepływu zwana też niekiedy tętnem
mogą ten okres wydłużyć nawet do 10 s [55]. Zatrzy- przepływowym). Szybkość fali tętna w spoczynku
manie dopływu krwi do tkanek wskutek wzrostu napię- w dużych tętnicach wynosi przeciętnie 0,5 2 m/s,
cia czynnego, lub jego wznowienie przy przewadze ciś- przyspieszając do 10 m/s podczas wysiłku i osiągając
nienia śródnaczyniowego, ma istotne znaczenie jako w małych tętniczkach nawet 40 m/s [31, 56], pod-
kluczowy element regulacji krążenia miejscowego i ogól- czas gdy szczytowy przepływ krwi, która najszybciej
nego. Przy zahamowaniu aktywności włókien współ- płynie w aorcie, nie przekracza 1,5 m/s, zaś średni
czulnych krytyczne ciśnienie zamknięcia jest niskie, przepływ jest mniejszy niż 50 cm/s. Fizjologiczne
może się obniżyć do 5 mm Hg, czyli do poziomu znacz- znaczenie cyklicznej zmienności przekroju łożyska
nie niższego od średnich wartości ciśnienia występują- naczyniowego jest przedmiotem licznych spekulacji
cych w układzie tętniczym, co sprawia, że naczynia te i dociekań badawczych. Opisano, że pulsacyjny cha-
są stale drożne [56]. Odmiennie, podczas pobudzenia rakter zjawisk naczynioruchowych przyczynia się do
układu współczulnego ciśnienie śródnaczyniowe cza- ograniczenia wydatku energetycznego potrzebnego
sami musi przekroczyć 100 mm Hg, aby zrównoważyć do przemieszczenia krwi z serca do tkanek obwodo-
napięcie czynne mięśniówki i wymusić przepływ krwi. wych [57], zwiększa dynamikę reakcji łożyska naczy-
Tak wysokie ciśnienie tętnicze jest praktycznie nieosią- niowego w odpowiedzi na bodzce metaboliczne [57],
galne, lub trudno osiągalne w drobnych tętniczkach na- przeciwdziała ograniczeniu przepływu wywołanemu
rządów i tkanek obwodowych, takich jak: skóra, tkanka przez reakcję miogenną drobnych tętniczek na
tłuszczowa, mięśnie szkieletowe, mięśniówka przewo- wzrost ciśnienia tętniczego [58, 59] oraz zwiększa
du pokarmowego, wątroba i prowadzi do drastycznego efektywność termoregulacji [60]. Szybkość fali tętna
ograniczenia dopływu krwi. W następstwie dochodzi do zależy od sztywności ściany tętnicy i bezwładności
zmniejszenia pojemności łożyska tętniczego i do tak krwi. W przybliżeniu można ją wyliczyć ze wzoru
zwanej centralizacji krążenia. W ten sposób mechani- Moensa-Kortewega:
zmy regulujące krytyczne ciśnienie zamknięcia umożli-
wiają utrzymanie ciągłego przepływu krwi przez narzą-
Eh
c =
dy niezbędne do życia serce, mózg, nerki w sytu-
2rr
acjach krytycznych dla organizmu, takich jak: znaczne
odwodnienie, utrata krwi czy ostra niewydolność lewej gdzie E określa moduł sprężystości Younga, r i h
komory serca. odpowiadają promieniowi wewnętrznemu naczynia
i grubości jego ściany, zaś r oznacza gęstość krwi.
Wraz ze zwiększaniem się odległości od serca,
sprężystość naczyń jest coraz mniejsza, w związku
Implikacje falowego przepływu krwi
z czym wzrasta szybkość fali tętna. Jedną z przyczyn
Wyrzut krwi z lewej komory serca powoduje po- tego zjawiska jest zmniejszanie udziału elastyny
wstawanie fali tętna, pobudzając ścianę aorty do ryt- w ścianie obwodowych odcinków tętnic, na rzecz sto-
www.nt.viamedica.pl
75
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
sunkowo sztywnych włókien kolagenowych. W na- waniem się ku obwodowi, czego efektem jest wzrost
czyniach oporowych, których podatność jest bardzo ciśnienia w tętnicach dystalnych. Rozszerzenie tętni-
mała, tętno ulega wytłumieniu i stopniowo zanika, czek oporowych zmniejsza falę odbitą, zaś obkurcze-
dlatego też do naczyń włośniczkowych dociera nie- nie ich mięśniówki potęguje efekt fali odbitej. Znaczna
mal jednolita fala ciśnieniowa. Przy rozkurczeniu rozciągliwość ścian tętnic sprawia, że w warunkach fi-
mięśniówki drobnych tętniczek i obniżeniu oporu zjologicznych w spoczynku czoło fali odbitej od tętni-
obwodowego, częściowo stłumiona fala tętna może czek mikrokrążenia osiąga początkowy odcinek łuku
dotrzeć do naczyń włosowatych, co uwidacznia się aorty na wczesnym etapie rozkurczu komór serca, kie-
w postaci tętna włośniczkowego. Szybkość rozprze- dy wyrzut krwi już się zakończył (ryc. 11).
strzeniania się fali tętna (c) wykorzystuje się czasami Zmniejszenie podatności tętnic, na przykład
do obliczenia impedancji naczyniowej (Z), zgodnie wskutek zwiększenia napięcia czynnego mięśniówki
ze wzorem Waterhammera: gładkiej, powoduje wzrost prędkości fali tętna, w re-
zultacie czego fala tętna odbita od tętniczek mikro-
krążenia dociera do serca jeszcze podczas wyrzutu
Z = c r
krwi, przyczyniając się do wzrostu SBP w aorcie oraz
gdzie r jest gęstością krwi. do zwiększenia pracy i wydatku energetycznego ser-
Postuluje się, że nadmierna szybkość rozprzestrze- ca [66]. Badania doświadczalne wykazują, że pod-
niania się fali tętna może sprzyjać rozwojowi nadciś- czas wyrzutu krwi z serca podatność ścian aorty ule-
nienia tętniczego, wywołując na drodze miogennej ob- ga cyklicznym zmianom, które są sprzężone z rów-
kurczenie mięśniówki gładkiej tętniczek oporowych. noległymi zmianami naprężenia ściany lewej komo-
Jednak wzmożona fala tętna prowadzi do ułatwionej ry serca [59, 67]. Sprzężenie to pozwala na znaczną
penetracji erytrocytów do włośniczek tkankowych, redukcję kosztów energetycznych wyrzutu krwi
a w konsekwencji do zwiększonego dostarczania tlenu z serca. Przyspieszenie i zwiększenie fali powrotnej
do tkanek. To z kolei wyzwala tkankową odpowiedz tętna prowadzi do rozsynchronizowania mechanicz-
metaboliczną o działaniu dwukierunkowym: prowa- nej czynności serca z właściwościami sprężystymi
dzącą w sposób, którego dokładnie nie poznano, do aorty. W efekcie dochodzi do znacznie większego
zmniejszenia aktywności centralnych ośrodków pobu- wzrostu zużycia tlenu przez serce, niż wynikałoby to
dzających czynność serca oraz do zmniejszenia gęsto- jedynie z podwyższenia ciśnienia tętniczego w lewej
ści naczyń tkankowych. Ten ostatni efekt w dłuższym komorze serca podczas izowolumetrycznej fazy
czasie prowadzi do wzrostu TPR i w rezultacie do skurczu. Warto zwrócić uwagę na fakt, że efekt cał-
utrwalonego wzrostu ciśnienia tętniczego [60 64]. kowitego rozkojarzenia właściwości mechanicznych
Znając częstotliwość skurczów serca (n) i szyb- lewej komory serca ze zmianami sprężystości aorty
kość fali tętna (c) można obliczyć jej długość (l): w stosunkowo krótkim czasie udało się wywołać
u królików poddanych diecie miażdżycogennej o du-
żej zawartości cholesterolu [59]. Wyniki wieloośrod-
c
l =
n
kowych prób klinicznych, a także badań ekspery-
mentalnych wykazały, że zwiększona dynamika fali
Przy średniej wartości c = 3 m/s i częstości akcji tętna jest niezależnym od SBP i DBP czynnikiem
serca 72 uderzeń/min (co daje n = 1,2 Hz) długość fali ryzyka, o istotnym znaczeniu rokowniczym [68 70].
tętna wynosi w przybliżeniu 2,5 m, czyli jest znacznie Prace eksperymentalne wykazują, że kształt fali tęt-
większa niż całkowita długość łożyska tętniczego. na, a zwłaszcza dynamika narastania fali tętna, wy-
Oznacza to, że w chwili, gdy czoło fali tętna dociera do wierają istotny wpływ na czynność śródbłonka na-
tętniczek obwodowych, jej ogon pozostaje jeszcze czyniowego uwalnianie prostacykliny wzrasta
w sercu. Każde rozgałęzienie naczynia i jego nagłe przy zwiększeniu dynamiki fali tętna [35]. Przebieg
zwężenie powoduje wytworzenie wtórnych drgań fali tętna ma najpewniej znaczące implikacje regula-
ściany tętnicy, które interferując z falą podstawową, cyjne wykazano, że cykliczne zmiany rytmu serca
zmieniają jej kształt, przyczyniając się do wygładze- zachodzące podczas pogłębionego oddychania wy-
nia krzywej fali tętna w miarę jej przesuwania się ku stępują wtórnie w stosunku do zmian kształtu fali
obwodowi. Docierając do tętniczek oporowych fala tętna. W pośredni sposób może to wskazywać, że
tętna napotyka nagłe zwężenie przekroju naczynio- dynamika fali tętna wpływa na aktywność aferent-
wego, co sprawia, że znaczna część nadchodzącej fali nych dróg odruchów sercowo-naczyniowych [71].
się odbija, po czym podąża wstecznie w kierunku do- Wyniki badań, w których starano się powiązać prze-
sercowym [4, 30, 65]. Interferencja fal odbitych z falą bieg fali tętna u młodych ochotników z ich zdolno-
główną powoduje wzrost jej amplitudy wraz z przesu- ścią intelektualną, badaną za pomocą kwestionariu-
www.nt.viamedica.pl
76
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
A Wczesny wyrzut (Early ejection) Pózny wyrzut (Late ejection) Arteriogram
B
Rycina 11. Przebieg fali tętna w układzie tętniczym i powstawanie fali zwrotnej tętna. A. Prawidłowa ściana dużych tętnic o znacznej
podatności. Pod koniec wyrzutu krwi z komory fala tętna odbita od dystalnych naczyń oporowych nie napotyka fali objętościowej krwi;
B. Zmniejszona podatność dużych tętnic powoduje, że fala tętna rozprzestrzenia się szybciej. Fala odbita szybko wraca w kierunku serca
i przed zakończeniem wyrzutu krwi do aorty interferuje z falą objętościową, powodując dodatkowe obciążenie następcze lewej komory
serca i wzrost ciśnienia tętniczego
Figure 11. Pulse wave propagation in arterial system and generation of early return of wave reflection. A. High compliance, normal
vascular wall of the major arteries. Pulse wave reflected from distal resistant vessels does not meet the volume wave of blood by the
end of ejection period; B. Reduced compliance of major arteries causes pulse wave velocity going on faster. Pulse wave is reflected fa-
ster, quickly moves back towards heart, and interferes with the volume wave causing increase in blood pressure and additional afterload
of the left ventricle
sza, sugerują, że wysoka sprawność intelektualna ko- istnieć z działaniem kardioprotekcyjnym lub działa-
reluje ze stosunkowo dużą dynamiką fali tętna [72]. nie to może w ogóle nie występować. Doniesienia
W badaniach przeprowadzanych w ostatniej deka- o korzystnym wpływie antagonistów wapnia, a- i b-ad-
dzie ujawniono, że różne grupy leków hipotensyj- renolityków, a także antagonistów receptora angioten-
nych, jak też różne preparaty należące do grupy le- syny AT-1 na przebieg fali tętna nie są w pełni jedno-
ków o zbliżonym mechanizmie działania, wywołują, znaczne i wydaje się, że dotychczasowe wyniki prób
przy podobnej sile działania hipotensyjnego, od- klinicznych mogły w znacznym stopniu zależeć od
mienny wpływ na charakterystykę fali tętna [73 75]. wyboru preparatu oraz doboru pacjentów [78 83].
Wykazano, że inhibitory konwertazy angiotensyny Należy podkreślić, że przy tradycyjnym pomiarze ciś-
i w znacznej mierze nitraty zwiększają podatność nienia tętniczego zwiększenie obciążenia następcze-
niemal całego łożyska tętniczego, co prowadzi do go serca wskutek fali odbitej tętna jest praktycznie
zwolnienia szybkości fali tętna i do zmniejszenia niemożliwe do wykrycia, ponieważ w tętnicy ramie-
efektu fali odbitej [76, 77]. Taki profil działania he- niowej fala zwrotna tętna napotyka czoło fali obję-
modynamicznego sprzyja zmniejszeniu obciążenia tościowej krwi w pózniejszym okresie cyklu serca
następczego serca i może tłumaczyć regresję przero- i nie osiąga tak znacznej amplitudy jak w aorcie.
stu lewej komory serca pod wpływem terapii. Z kolei W związku z tym istnieją racjonalne przesłanki, aby
diuretyki tiazydowe nie tylko nie tłumią zjawiska fali ocena efektów hemodynamicznych zależnych od fali
odbitej, ale sprzyjają przyspieszeniu fali tętna. Dla- tętna stała się rutynową praktyką w nowoczesnej
tego przy stosowaniu leków tej grupy korzystny efekt strategii diagnostycznej nadciśnienia tętniczego, jak
hipotensyjny może tylko w niewielkim stopniu współ- również w postępowaniu terapeutycznym.
www.nt.viamedica.pl
77
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
6. Choquette G., Fergusson R.J. Blood pressure reducing in
Podziękowania
borderline hypertensives following physical training. Can. Med.
Autorzy pragną podziękować: Panu Profesorowi Bar-
Assoc. J. 1973; 108: 699 703.
tłomiejowi Kwiatkowskiemu, Kierownikowi Katedry
7. Clausen J.P. Circulatory adjustments to dynamic exercise
i Zakładu Fizyki i Biofizyki Akademii Medycznej
and effect of physical training in normal subjects and in pa-
w Gdańsku, za bardzo cenne uwagi i bardzo życzliwą
tients with angina pectoris. Prog. Cardiovasc. Dis. 1976; 18:
dyskusję nad pracą, Panu Profesorowi Bogdanowi 459 495.
8. Beier W. Biofizyka. PWN, Warszawa 1968: 451 470.
Wyrzykowskiemu, Kierownikowi Katedry Nadciśnie-
9. Sreenivasan K., Antonia R.A. The phenomenology of small
nia Tętniczego i Diabetologii AMG za ocenę pracy,
scale turbulence. Ann. Rev. Fluid Med. 1997; 29: 435 472.
Pani Magister Sylwii Ścisłowskiej z Katedry Anatomii
10. Shneiman I., Siggie E.D. Scalar turbulence. Nature 2000;
AMG za twórcze opracowanie rycin oraz Panu Dok-
405: 639 645.
torowi Bartłomiejowi Ciesielskiemu z Katedry Fizyki
11. Li J.K. Laminar and turbulent flow in the mammalian
i Biofizyki AMG za cierpliwość w dyskusjach dotyczą- aorta: Reynolds number. J. Theor. Biol. 1988; 135: 409 414.
12. Loon P., Klip W., Bradley E. Length-force and volume-pres-
cych omawianych praw fizycznych.
sure relationships of arteries. Biorheology 1977; 14: 181 201.
13. Rashwan A.H.A., Prasad T., Ahmed A.S. Modeling of car-
diac hemodynamics: a case study. Math. Modeling 1985; 6:
31 48.
14. Trzebski A. Fizjologia krążenia krwi. W: Traczyk W.Z.,
Streszczenie
Trzebski A. (red.). Fizjologia człowieka z elementami fizjolo-
gii stosowanej i klinicznej. PZWL, Warszawa 2001: 511 588.
Praca udowadnia użyteczność praw fizyki w zakre-
15. Redmer B. Modele fizyczne i matematyczne układu krą-
sie charakterystyki układu krążenia i ciśnienia tętni-
żenia krwi. W: Nałęcz M. (red.). Problemy biocybernetyki
czego. Autorzy skoncentrowali się na zagadnieniach
i inżynierii medycznej. Tom I. Jagielski J., Zmysłowski W.
związanych z dynamiką krążenia krwi, w tym na
(red.). Biosystemy. Wydawnictwo Komunikacji i Aączności,
zjawiskach zachodzących przy tradycyjnym pomia-
Warszawa 1991: 229 248.
rze ciśnienia tętniczego. Pojęcia impedancji naczy- 16. Reinke W., Gaetgens P., Johnson P.C. Blood viscosity in
small tubes: effect of shear rate, aggregation, and sedimenta-
niowej, podatności naczyń oraz pulsacyjnego prze-
tion. Am. J. Physiol. 1987; 253: H540 H547.
pływu krwi przedstawiono w kontekście ich prak-
17. Fhraeus R., Lindquist T. The viscosity of the blood in
tycznego zastosowania w diagnostyce i leczeniu
narrow capillary tubes. Am. J. Physiol. 1931; 96: 562 568.
nadciśnienia tętniczego oraz niewydolności serca,
18. Barbee J.H., Cokelet G.R. The Fahraeus effect. Microvasc.
a także jako wykładniki o znaczeniu rokowniczym.
Res. 1971; 3: 6 16.
słowa kluczowe: ciśnienie tętnicze, prawa fizyczne, 19. Bishop J.J., Nance P.R., Popel A.S., Intaglietta M., John-
son P.C. Effect of erythrocyte aggregation on velocity profiles
pomiar ciśnienia tętniczego, przepływ krwi,
in venules. Am. J. Physiol. 2001; 280: H222 H236.
impedancja naczyniowa, naprężenie ściany,
20. Sirs J.A. The flow of human blood through capillary tubes.
przepływ pulsacyjny, tętno
J. Physiol. 1991; 442: 569 583.
Nadciśnienie Tętnicze 2004, tom 8, nr 1, strony 61 80.
21. Lundvall J., Jrhult J. Changes in pressure drop curve and
resistance along the vascular bed of skeletal muscle evoked by
sympathetic stimulation. Microvasc. Res. 1976; 12: 43 56.
22. Braakman R., Sipkema P., Westerhof N. Pressure-flow re-
Piśmiennictwo:
lationships of the canine iliac periphery and systemic hemo-
1. Wierzba T.H., Zdrojewski T., Narkiewicz K. Czynniki wa- dynamics: effects of sodium nitroprusside and adenosine. Pflue-
runkujące ciśnienie tętnicze. Część I: Powiązania struktural- gers Arch. 1986; 407: 432 439.
no-czynnościowe w regulacji ciśnienia tętniczego i wiarygod- 23. Braakman R., Sipkema P., Westerhof N. Two zero-flow
ność jego pomiaru. Nadciśnienie Tętnicze 2000; 4: 139 152. pressure intercepts exist in autoregulating isolated skeletal
2. Burnstock G. Innervation of vascular smooth muscle: histo- muscle. Am. J. Physiol. 1990; 258: H1806 H1814.
chemistry and electron microscopy. Clin. Exp. Pharmacol. 24. Shrier I., Hussain S.N.A., Magder S. Effect of carotid si-
Physiol. 1975; (supl. 2): 7 20. nus stimulation on resistance and critical closing pressure of
3. Zwiefach B.J., Lipowsky H.H. Pressure-flow relations in blood the canine hindlimb. Am. J. Physiol. 1993; 264: H1560 H1566.
and lymph microcirculation. W: Renkin E.M., Michel C.C. (red.). 25. Dobrin P.B. Mechanical factors associated with the deve-
Handbook of physiology. Section 2. The cardiovascular system. lopment of intimal and medial thickening in vein grafts sub-
American Physiological Society, Bethesda 1984: 251 307. jected to arterial pressure. Hypertension 1995; 26: 38 43.
4. Karamanoglu M., Gallagher D.E., Avolio A.P., O Rourke 26. Cinar Y., Senyol A.M., Duman K. Blood viscosity and
M.F. Functional origin of reflected pressure waves in a multi- blood pressure: role of temperature and hyperglycemia. Am.
branched model of the human arterial system. Am. J. Physiol. J. Hypertens. 2001; 14: 433 438.
1994; 267: H1681 H1688. 27. Seymour R.S., Hargens A.R., Pedley T.J. The heart works
5. Mellerowicz H. ber Wirkungen der Leibesubungen auf against gravity. Am. J. Physiol. 1993; 265: R715 R720.
den menschlichen Organismus und ihre Bedeutung fr die 28. Randall J.E., Stacy R.W. Mechanical impedance of dog s hind
praeventive Medizin. Dtsch. Med. J. 1958; 15: 6 11. leg to pulsatile blood flow. Am. J. Physiol. 1956; 187: 94 98.
www.nt.viamedica.pl
78
Tomasz H. Wierzba i wsp. Prawa fizyczne w odniesieniu do ciśnienia tętniczego
29. Bras Y.L., Fontenier G., Merillon J.P. Methods for in vivo 49. Roach M.R., Burton A.C. The effect of age on the elasticicty
determinations of the impedance spectrum and reflection of human arteries. Can. J. Biochem. Physiol. 1959; 37: 557 569.
coefficients at the human aorta input calculation of the charac- 50. Burton A.C. On the physical equilibrium of small blood
teristic impedance. Med. Biol. Eng. Comput. 1986; 24: 329 332. vessels. Am. J. Physiol. 1951; 164: 319 329.
30. Wtorek J., Nowakowski A., Pałko T., Pawlicki W.G. Po- 51. Permutt S., Riley R.L. Hemodynamics of collapsible vessels
miary bioelektroimpedancyjne. W: Torbacz W., Filipczyński L., with tone: the vascular waterfall. J. Appl. Physiol. 1963; 18:
Maniewski R., Nałęcz M., Stolarski E. (red.). Biocybernetyka 924 932.
i inżynieria biomedyczna 2000. Tom II. Biopomiary. Akade- 52. Davis M.J., Davidson J. Force-velocity relationship of myoge-
micka Oficyna Wydawnicza Exit, Warszawa 2001: 477 512. nically active arterioles. Am. J. Physiol. 2002; 282: H165 H174.
31. O Rourke M.F. Arterial stiffness, systolic blood pressure 53. Osberg C., Langille B.L. Reflex control of arterial compliance
and logical treatment of arterial hypertension. Hypertension in rabbits. Can. J. Physiol. Pharmacol. 1982; 60: 1475 1481.
1990; 15: 339 347. 54. Sylvester J.T., Gilbert R.D., Traystman R.J., Permutt S.
32. Powałowski T. Metody ultradzwiękowe w diagnostyce ścian Effects of hypoxia on the closing pressure of the canine syste-
tętnic szyjnych. W: Torbicz W., Filipczyński L., Maniewski R., mic arterial circulation. Circ. Res. 1981; 49: 980 987.
Nałęcz M., Stolarski E. (red.). Biocybernetyka i inżynieria bio- 55. Bjrnberg J., Albert U., Mellander S. Resistance responses
medyczna 2000. Tom II. Biopomiary. Akademicka Oficyna in proximal arterial vessels, arterioles and veins during reactive
wydawnicza Exit, Warszawa 2001: 167 206. hyperaemia in skeletal muscle and their underlying regulatory
33. Stoychev S., Alexandrov I., Savova A. In vivo determina- mechanisms. Acta Physiol. Scand. 1990; 139: 535 550.
tion of the rheological properties and atherosclerotic changes 56. Konturek S. Fizjologia człowieka. Tom II. Układ krąże-
of human aorta. Rheol. Acta 1988; 27 (supl. II): 476 477. nia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
34. Bagshaw R.J. Assessment of cerebrovascular hydraulic in- 2000: 160 163.
put impedance. IEEE Trans. Biomed. Eng. 1976; 23: 412 426. 57. Wilkin J.K. Poiseuille, periodicity, and perfusion: rhyth-
35. Onohara T., Okadome K., Yamamura S., Mii S., Sugimachi K. mic oscillatory vasomotion in the skin. J. Invest. Dermatol.
Simulated blood flow and the effects of prostacyclin production in 1989; 93: 113S 118S.
the dog femoral artery. Circ. Res. 1991; 68: 1095 1099. 58. Johnson P.C. The myogenic response. W: Bohr D.H., Som-
36. Hayoz D., Bernardi L., Noll G., Weber R., Porret C.A., Pas- lyo A.P., Sparks H.V. Jr, Geiger S.R (red.). Handbook of phy-
sino C. i wsp. Flow-diameter phase shift. A potential indicator siology. Section 2. The cardiovascular system. Volume II. Vas-
of conduit artery function. Hypertension 1995; 26: 20 25. cular smooth muscle. American Physiological Society, Bethesda
37. Asmar G. Noninvasive evaluation of arterial abnormalities 1981: 409 442.
in hypertensive patients. Pathol. Biol. 1999; 47: 685 695. 59. Wronski T., Persson P.B., Seeliger E., Horvath A., Fle-
38. Haluska B.A., Fathi R., Jeffries L., Leano R., Carlier S.G., ming B. Coupling of the left ventricular and aortic volume
Marwick T.H. Noninvasive tests for arterial structure, func- elasticity in the rabbit. Am. J. Physiol. 2000; 279: R539 R547.
tion, and compliance: do they identify risk or diagnose dis- 60. Hyndman B.W. The role of rhythm in homeostasis. Ky-
ease? J. Am. Soc. Echocardiogr. 2004; 17: 195 202. bernetic 1974; 15: 227 236.
39. Pannier B.M., Avolio A.P., Hoeks A., Mancia G., Takaza- 61. Guyton A.C., Coleman A.W., Cowley A.W.Jr., Manning
wa K. Methods and devices for measuring arteria compiance R.D. Jr, Norman R.A. A system approach to understanding
in humans. Am. J. Hypertens. 2002; 15: 743 753. long-range arterial blood pressure and hypertension. Circ. Res.
40. Bergel D.H. The static elastic properties of the arterial wall. 1974; 35: 159 176.
J. Physiol. 1961; 156: 445 457. 62. Guyton A.C. Essential cardiovascular regulation the
41. Langewouters G.J., Wesseking K.H., Goedhard W.J. The control linkages between bodily needs and circulatory func-
static properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aor- tion. W: Dickinson C.J., Marks J. (red.). Developments in car-
tas in vitro and the parameters of a new model. J. Biomecha- diovascular medicine. MTP Press, Lancaster 1988: 265 302.
nics 1984; 17: 425 435. 63. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension.
42. Benetos A., Laurent S., Hoeks A., Boutouyrie P.H., Safar M.E. Physiol. Rev. 1982; 62: 347 504.
Arterial alterations with aging and high blood pressure. Arterio- 64. Trzebski A. Arterial chemoreceptor reflex and hyperten-
scler. Thromb. 1993; 13: 90 97. sion. Hypertension 1992; 19: 562 566.
43. Turski A.A. Dlaczego to się trzyma kupy? Wiedza i Życie 65. O Rourke M.F. Wave travel and reflection in the arterial
1995; 12: 38 42. system. J. Hypertens. 1999; supl. 5: S45 S47.
44. Turski A.A. Fizyk w szpitalu. Wiedza i Życie 2000; 10: 62 64. 66. Rajzer M., Kawecka-Jaszcz K. Podatność tętnic w nadciś-
45. Rucker R.B., Tinker D. Structure and metabolism of arte- nieniu tętniczym. Od patofizjologii do znaczenia kliniczne-
rial elastin. Int. Rev. Exp. Pathol. 1977; 17: 1 41. go. Nadciśnienie Tętnicze 2002; 6: 61 73.
46. Barra J.G., Armentano R.L., Levenson J., Fisher E.I., Pi- 67. Avolio A., Qasem A., Park Y.J. Nonivasive estimation of
chel R.H., Simon A. Assessment of smooth muscle contribu- baroreflex sensitivity using pressure pulse amplification. IEEE
tion to descending thoracic aortic elastic mechanics in con- Eng. Med. Biol. Mag. 2001; 20: 53 58.
scious dogs. Circ. Res. 1993; 73: 1040 1050. 68. Geza S. Experimental evidence for blood pressure inde-
47. Glagov S., Vito R., Giddens D.P., Zarinis C.K. Microar- pendent vascular effects of high sodium. Am. J. Hypertens.
chitecture and composition of arterial walls: relationship to 2003; 16: 1074 1078.
location, diameter, and distribution of medial stress. J. Hyper- 69. Danchin N., Benetos A., Lopez-Sublet M., Demichelli T.,
tens. 1992; 10: S101 S104. Safar M., Mouras J.J. Aortic pulse pressure is related to the
48. Smulyan H., Mookherjee S., Warner R.A. The effect of presence and extent of coronary artery disease in men under-
nitroglycerin on forearm arterial distensibility. Circulation going diagnostic coronary angiography: a multicenter study.
1986; 73: 1264 1269. J. Hypertens. 2004; 17: 129 133.
www.nt.viamedica.pl
79
nadciśnienie tętnicze rok 2004, tom 8, nr 1
70. Safar M.E., London G.M. Therapeutic studies and arterial 77. Fitch R.M., Vergona R., Sullivan M.E., Wang Y.X. Nitric
stiffness in hypertension: recommendation of the European oxide synthase inhibition increases aortic stiffness measured by
Society of Hypertension. The Clinical Committee of Arterial pulse wave velocity in rats. Cardiovasc. Res. 2001; 51: 351 358.
Structure and Function. Working Group on Vascular Struc- 78. Pannier B.M., London G.M., Guerin A.P., Benetos A.,
ture and Function of the European Society of Hypertension. Safar M.E. Arterial pulse wave and calcium-channel blockers
J. Hypertens. 2000; 18: 1527 1535; wersja polska: J. Hyper- in hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1994; 23 (supl. 5):
tens. (wyd. pol.) 2001; 1: 15 22. S67 S70.
71. Gólczewski T. Czy kształt fali przepływu krwi w tętni- 79. Chen C.H., Ting C.T., Lin S.J., Hsu T.L., Yin F.C.,
cach odziałuje na autonomiczny układ nerwowy? W: Na- Siu C.O. i wsp. Different effect of fosinopril and atenolol on
łęcz M. (red.). Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna: XI wave reflections in hypertensive patients. Hypertension 1995;
Krajowa Konferencja Naukowa. Tom I. PAN, Warszawa 25: 1034 1041.
1999: 21 25. 80. Klemsdal T.O., Moan A., Kjeldsen S.E. Effects of selective
72. Gólczewski T. Czy kształt fali przepływu krwi w tętnicach angiotensin II type 1 receptor blockade with losartan on arte-
odziałuje na centralny układ nerwowy? W: Nałęcz M. (red.). rial compliance in patients with mild essential hypertension.
Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna: XI Krajowa Kon- Blood Press. 1999; 8: 214 219.
ferencja Naukowa. Tom I. PAN, Warszawa 1999: 26 30. 81. Komai N., Ohishi M., Moriguchi A., Yanagitani Y., Jinno T.,
73. Weber T., Auer J., Eisserer G., Berent R., Eber B., O Rour- Matsumoto K. i wsp. Low dose doxazosin improved aortic stif-
ke M.F. Arterial stiffness and cardiovascular drugs. Curr. fness and endothelial dysfunction as measured by noninvasive
Pharm. Des. 2003; 9: 1049 1063. evaluation. Hypertens. Res. 2002; 25: 5 10.
74. Mahmud A., Feely J. Effect of angiotensin II receptor bloc- 82. Asmar R., Topouchian J., Pannier B., Benetos A., Safar M.
kade on arterial stiffness: beyond blood pressure reduction. Am. Scientific Quality Control Coordination and Investigation Com-
J. Hypertens. 2002; 15: 1092 1095. mittees of the Complior Study Pulse wave velocity as endpoint
75. Freis E.D. Studies in hemodynamics and hypertension. in large scale intervention trial. The Complior Study. Scientific,
Hypertension 2001; 38: 1 5. Quality Control, Coordination and Investigation Committees
76. Rajzer M., Klocek M., Kawecka-Jaszcz K. Effect of amlo- of the Complior study. J. Hypertens. 2001; 19: 813 818.
dipine, quinapril, and losartan on pulse vawe velocity and plas- 83. Fujimoto S., Mizuno R., Saito Y., Nakamura S. Clinical
ma collage markers in patients with mild to moderate arteria application of wave intensity for the treatment of essential hy-
hypertension. Am. J. Hypertens. 2003; 16: 439 444. pertension. Heart Vessels 2004; 19: 19 22.
www.nt.viamedica.pl
80
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
262 969 2 PBOkuma OSP 5020L [PB] L604 85 12010 09 PB 28 33 ezerskiy (1)id 146(20140723 PB kolizje TK Telekom tunel Toruń)PB BO W3Ciekłe kryształy PB23377 29267 1 PBimport contents BPB2 0034 0030 httpwww?tawm pb?u plvol3no1czabanszpicaSM IM kaol sm sorpcja PbCompost Soil 847 1538 1 PBŁadowarka akumulatorów Pb9310 12754 1 PBpbWentyleCwkNFA PBHitchhiking History PBwięcej podobnych podstron