(Nazwa zak adu ubezpiecze ) (Imi i Nazwisko / Nazwa Firmy) (adres siedziby) (nr PESEL / REGON) (ulica, numer domu/nr lokalu) (kod pocztowy, miejscowo ) 0 E E E 0 0 0 E 0 E 0 0 E I 0 Ja ni ej podpisana/y wyst puj ca/y w imieniu w asnym, zamieszka a/y zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowi zkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz.1152), wypowiadam z dniem umow obowi zkowego ubezpieczenia OC zawart w Pa stwa Towarzystwie, potwierdzon polis OC numer wystawion na samochód marki nr rej: (data i czytelny podpis sk adaj cego wypowiedzenie)