& & & & ., & & & 20.... r. (miejscowość i data) & & & & & & & & & & & & & & (nazwa pracodawcy) & & & & & & & & & & & & & & (siedziba i adres) Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych Zgodnie z art. 3 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych nadaję Panu/Pani*.................................................................................................................................... zatrudnionemu/ej* w dziale& & & & & & & & & & & ...& & & .& & & & & & & & & & ....., na stanowisku ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& upoważnienie do przetwarzania danych osobowych: 1) ........................................................................................................................................... (określenie osób, których dane osobowe będzie mogła przetwarzać osoba upoważniona) 2) ........................................................................................................................................... w zakresie& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (określenie kategorii danych oraz zakresu ich przetwarzania na mocy nadanego upoważnienia) Upoważnienie jest ważne od & & & & & & & & & & & & do& & & & & & & & & & & (okres obowiązywania upoważnienia) ..................................................... (podpis administratora lub osoby reprezentującej administratora) POUCZENIE Stosownie do art. 39 ust. 2 ustawy o ochronie danych osobowych osoba, która została upoważniona do przetwarzania danych osobowych, obowiązana jest zachować te dane oraz sposoby ich zabezpieczenia w tajemnicy. ....................................................... (data i podpis osoby upoważnionej) * niepotrzebne skreślić