ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
Karty Statystyczne Leczenia Szpitalnego
Choroba zasadnicza stan, który po przeprowadzeniu właściwej statystyki uznano za
głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala. Jeśli istnieje więcej stanów o ww.
cechach jako chorobę zasadniczą przyjmuje się stan, na którego leczenie zużyto najwięcej
zasobów (leków, pracy, itp.)
Choroby współistniejące są to wszystkie stany, które występują u pacjenta w chwili
przyjęcia do szpitala, powstały w trakcie leczenia oraz wpływają na proces terapeutyczny lub
długość pobytu. Rozpoznania związane z poprzednimi epizodami opieki medycznej, a
niewpływające na aktualny pobyt w szpitalu należy pominąć.
Zasady wpisywania rozpoznań do dokumentacji
Zasada ogólna:
Choroba zasadnicza oraz choroby współistniejące powinny zostać wskazane oraz
zakodowane (w zależności od wewnętrznej organizacji pracy) przez lekarza
odpowiedzialnego za leczenie pacjenta.
Zasady szczegółowe:
1. Zasada swoistości i szczegółowości:
Każde stwierdzenie diagnostyczne powinno zawierać możliwie jak najbardziej wyczerpującą
informację tak, aby móc sklasyfikować stan do jak najbardziej szczegółowej kategorii
Klasyfikacji.
np. opieka przedporodowa spowodowana nadciśnieniem wywołanym przez ciążę;
złamanie szyjki kości udowej w wyniku upadku w domu;
2. Zasada określania niepewnych rozpoznań lub objawów:
Jeżeli pod koniec pobytu nie ustalono ostatecznej diagnozy, należy zapisać informację, która
jest jak najbardziej dokładna i adekwatna do stanu wiedzy o stanie, który wywołał
hospitalizację. W tym celu wpisać należy objaw, nieprawidłowy wynik badań lub problemu
zdrowotnego. Należy unikać stawiania diagnozy rozważanej a nieustalonej.
np. przyjęcie z powodu badań w kierunku raka szyjki macicy niepotwierdzone
1 / 5
ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
3. Zasada notowania kontaktu ze służbą zdrowia spowodowanego przez inne przyczyny niż
choroba:
Epizody korzystania z opieki zdrowotnej z powodów innych niż choroba pacjenta powinny
zostać odnotowane możliwie precyzyjnie (rozdział XXI).
np. Badania kontrolne po leczeniu raka żołądka;
Badania wstępne kandydata do pracy w szkolnictwie;
4. Zasada notowania stanów mnogich:
W sytuacjach, gdy epizod korzystania z opieki medycznej dotyczy licznych stanów
powiązanych ze sobą (np. mnogie urazy, mnogie następstwa tej samej choroby) za chorobę
zasadniczą należy uznać stan, który jest najpoważniejszy i wymaga największej ilości
środków. Inne stany podane powinny zostać w kategoriach chorób współistniejących. Jeżeli
żaden ze stanów nie dominuje należy użyć terminu mnogie urazy jako jedynego wpisanego
do rubryki Karty statystycznej.
- dotyczy głównie urazów, następstw chorób oraz stanów związanych z zakażeniem
wirusem HIV;
5. Zasada notowania czynników zewnętrznych:
Jeżeli opieka medyczna wynika ze stanu (urazu, zatrucia) spowodowanego przez czynniki
zewnętrzne, należy opisać stan podając rodzaj dolegliwości jak i okoliczności, które go
spowodowały.
np. złamanie kości udowej w wyniku upadku ze schodów,
złamanie ręki kierowcy po wypadku samochodowym, uderzenie w drzewo,
6. Zasada notowania leczenia następstw:
Jeżeli opieka medyczna spowodowana jest leczeniem następstw danej choroby, stan należy
dokładnie opisać i zanotować jego pochodzenie wraz z dokładnym wskazaniem, że choroba
zasadnicza już nie istnieje.
np. skrzywiona przegroda nosa złamanie nosa w dzieciństwie;
2 / 5
ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
Zasady kodowania choroby zasadniczej i chorób współistniejących
Zasada ogólna:
W sytuacji, gdy wpisana została jedna choroba zasadnicza zostaje ona zakodowana wg jak
najbardziej specyficznych kategorii.
Jeżeli wpisano więcej niż jeden stan chorobowy i niemożliwe jest zakodowanie za pomocą
jednego łącznego kodu należy wybrać ten stan, którego leczenie wymagało największych
nakładów i\lub który odpowiada specjalizacji oddziału, na którym pacjent przebywał.
Zasada kodowania z zastosowaniem krzyżyków i gwiazdek (tylko kody czteroznakowe):
Jeżeli to możliwe do zakodowania choroby zasadniczej należy użyć kod z krzyżykiem jak i
odpowiedni kod z gwiazdką, traktowany jako kod dodatkowy.
np. Choroba zasadnicza: Odra
Choroba współistniejąca I: Zapalenie płuc.
Zakodowanie:
B05.2+ (Odra powikłana przez zapalenie płuc)
J17.1* (Zapalenie płuc w przebiegu chorób zakaznych wirusowych sklasyfikowanych gdzie
indziej)
Zasada kodowania stanów podejrzewanych, objawów i nieprawidłowych wyników badań i
sytuacji niedokładnie wyjaśnionych:
Należy używać kodów z rozdziałów XVIII i XXI
np. Badanie w kierunku raka szyjki macicy
Kodowanie: Z03.1 (Obserwacja w kierunku choroby nowotworowej)
Zasada kodowania mnogich stanów chorobowych:
Tam, gdzie stany zostały opisane jako mnogie i nie dominuje żaden stan pojedynczy należy
zastosować kody kategorii rozpoczynające się stwierdzeniem Mnogie ... i zastosować kody
dodatkowe (opcjonalnie).
np. Uraz głowy, klatki piersiowej i brzucha u pasażera samochodu osobowego w wyniku
uderzenia w drzewo.
Kodowanie: T02 (Złamania obejmujące liczne okolice ciała);
V47 (Użytkownik samochodu ranny w kolizji z ustalonym lub stałym
przedmiotem)
3 / 5
ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
Zasada kodowania kategorii połączonych:
Dziesiąta Rewizja dopuszcza kategorie, gdzie dwie choroby lub choroba i związany z nią
proces następczy mogą zostać zakodowane za pomocą jednego kodu.
np. Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek I12;
Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca I11;
Kodowanie stanów chorobowych wywołanych przez czynniki zewnętrzne:
Należy kodować zarówno rodzaj urazu jak i okoliczności jego powstania.
Kodowanie następstw niektórych stanów:
O ile to możliwe należy zakodować stan będący aktualnie przedmiotem badań medycznych,
natomiast jednostkę, której jest następstwem jako kod dodatkowy. Jeżeli istnieje duża liczba
następstw pojedynczego urazu lub choroby i nie ma wśród nich dominującego pod względem
ciężkości dopuszczalne jest zastosowanie kodu następstwa .... jako kodu podstawowego.
Kodowanie stanów ostrych i przewlekłych:
Jeżeli choroba jest zapisana jest zarówno jako stan ostry jak i przewlekły i nie istnieje jeden
kod na jej określenie należy użyć kodu odpowiedniego dla stanu ostrego.
Kodowanie stanów pozabiegowych z powikłaniami;
Trzy sposoby kodowania:
1. Kategorie pozabiegowe rozdział XIX (T80-T88)
2. kategorie pozabiegowe umieszczone na końcu niektórych rozdziałów i związane z
poszczególnymi organami
3. jako normalne kategorie Klasyfikacji (np. zapalenie płuc) lecz w powiązaniu z zabiegiem
jako kodem dodatkowym (Y83-Y84)
4 / 5
ICD 10,
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
KODOWANIE PRZYCZYNY ZGONU
Wyjściowa przyczyna zgonu:
Choroba lub uraz, który zapoczątkował łańcuch zdarzeń chorobowych prowadzący
bezpośrednio do śmierci
lub
okoliczności wypadku lub użycia przemocy, które spowodowały uraz śmiertelny
Zasada ogólna:
Jeżeli do karty zgonu w ostatnim wierszu wpisano jeden stan chorobowy może być on uznany
za przyczynę wyjściową tylko gdy mógłby spowodować wszystkie stany wpisane powyżej.
Zasady wyboru:
Zasada 1:
Jeżeli nie można zastosować Zasady Ogólnej, a w karcie zgonu wypisany jest ciąg zdarzeń
kończący się stanem zapisanym na pierwszym miejscu należy wybrać przyczynę wyjściową z
tego ciągu. Jeżeli istnieje kilka ciągów zdarzeń kończących się tym stanem należy wybrać
pierwszy z nich.
Zasada 2:
Jeżeli nie podano ciągu zdarzeń, kończącego się stanem chorobowym wpisanym na
pierwszym miejscu należy wybrać ten stan chorobowy.
Zasada 3:
Jeśli stan chorobowy wybrany wcześniej (Zasady ogólna 1 i 2) jest bezpośrednim
następstwem innego opisanego stanu opisanego w części I lub II należy wybrać ten stan
chorobowy.
5 / 5
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
DG ćw handout 10 verb complementationwprowadzenie do pedagogiki ćw 24 10 2010kody ICD 10ĆW 08 10 Generator funkcyjnyekonomia miedzynarodowa cw 24 10 2010Cw 08 10 Badania epidemiologiczneĆW 08 10 Kabel koncentrycznyRuszt rozpelzanie cw EN 10I D W Egipt i Bliski Wschód Czarnowicz ćw 09 10CW II 10CW II 10cw grunty 10 ABcw 07 10więcej podobnych podstron