Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Polish Gynaecological Society
Poland, 60-535 Poznań, ul. Polna 33
tel.: +48 61 841 93 07; 841 93 30; faks: +48 61 841 96 90; 841 94 65
e-mail: ptgzg@gpsk.am.poznan.pl; ptgzg@poczta.onet.pl;
www.gpsk.am.poznan.pl/ptg
Prezes:
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
R
e
k
o
m
e
n
d
a
c
j
e
P
o
l
s
k
i
e
g
o
T
o
w
a
r
z
y
s
t
w
a
G
i
n
e
k
o
l
o
g
i
c
z
n
e
g
o
President:
w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet
w
s
p
r
a
w
i
e
d
i
a
g
n
o
s
t
y
k
i
i
l
e
c
z
e
n
i
a
n
i
e
t
r
z
y
m
a
n
i
a
m
o
c
z
u
u
k
o
b
i
e
t
prof. dr hab. n. med. Marek Spaczyński
tel.: +48 61 841 93 30
Niniejsze wytyczne opracowane i zaakceptowane przez zespół eksper-
Prezes-elekt:
tów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego odzwierciedlają współcze-
President-elect:
prof. dr hab. n. med. Jan Kotarski sne trendy w diagnostyce i terapii nietrzymania moczu (NM) u kobiet i po-
tel.: +48 81 532 78 47
zostają w zgodzie ze stanowiskiem towarzystw: International Consulta-
tion on Incontinence (ICI) oraz International Continence Society (ICS).
Wiceprezesi:
Używane w całym dokumencie nazewnictwo jest jednolite i zgodne z za-
Vice Presidents:
leceniami ICS.
prof. dr hab. n. med. Antoni Basta
tel.: +48 12 424 85 60
Postępowanie z pacjentkami skarżącymi się na nietrzymanie moczu dzieli-
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Szaflik
tel.: +48 42 271 11 74
my na: wstępne oraz specjalistyczne postępowanie diagnostyczno-terapeu-
tyczne (w tekScie zamieszczono schematy diagnostyczno-terapeutyczne,
Sekretarz:
zalecane przez ICI).
Secretary:
Pierwszy kontakt pacjentki z lekarzem ma na celu zebranie dokładnego
prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk
wywiadu chorobowego, badanie fizykalne oraz wykonanie podstawowych
tel.: +48 61 841 94 12
testów diagnostycznych. Jeżeli na tym etapie zostanie wdrożone leczenie,
Skarbnik: to zawsze nosi ono nazwę wstępnego, niezależnie od tego, przez kogo zo-
Treasurer:
stało ono zaordynowane (ryc. 1.).
doc. dr hab. n. med. Krzysztof Drews
W zależnoSci od objawów klinicznych oraz okolicznoSci, w których wystę-
tel.: +48 61 841 92 23
puje nietrzymanie moczu pacjentkę należy wstępnie zakwalifikować do
jednej z poniższych grup:
Redaktor naczelny Ginekologii Polskiej
1. NM podczas aktywnoSci fizycznej (związane ze wzrostem ciSnienia
Chief Editor of Polish Gynaecology
prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski Sródbrzusznego);
tel.: +48 22 502 14 30
2. NM z parciami naglącymi i częstomoczem;
3. NM z objawami mieszanymi;
Redaktor naczelny:
4. NM z wywiadem złożonym (choroby współistniejące, np. stwardnienie
Chief Editor of:
rozsiane).
Polish Journal
Wstępną kwalifikację należy zweryfikować dodatkowymi procedurami
of Gynaecological Investigations
diagnostycznymi (szczegółowy wywiad chorobowy w kierunku czynni-
prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk
tel.: +48 81 742 55 08
ków ryzyka NM, dzienniczek mikcji, kwestionariusz stopnia nasilenia
dolegliwoSci związanych z NM, kwestionariusz oceniający jakoSć życia
pacjentki z NM). Istotnych informacji dostarczają: analiza i posiew mo-
Sekretariat ZG PTG:
czu oraz ocena objętoSci moczu zalegającego po mikcji (PVR post void
Klinika Onkologii Ginekologicznej
residue). Na tym etapie niezbędna jest ocena stopnia estrogenizacji po-
60-535 Poznań, ul. Polna 33
chwy (cytologiczne wykładniki atrofii oraz ocena odczynu pH) i zaburzeń
tel. +48 61 841 92 65
faks +48 61 841 94 65 statyki narządu płciowego. Po potwierdzeniu cytologicznych wykładni-
ptgzg@gpsk.am.poznan.pl
ków atrofii i/lub związanych z nią dolegliwoSci zaleca się rozpoczęcie
miejscowej terapii estrogenowej oraz ponowną ocenę statusu cytohormo-
NIP: 526-17-46-830
nalnego pochwy po upływie 6 tyg. Zalecane są preparaty estriolu lub es-
REGON: 010144412
tradiolu (załącznik 1.). W przypadku koniecznoSci szybkiej estrogenizacji
Bank PKO BP I/O Poznań
(przygotowanie do zabiegu operacyjnego) należy zastosować miejscową
Nr konta:
29 1020 4027 0000 1702 0032 9656 hormonoterapię opartą na estradiolu co najmniej przez 14 dni.
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
8
Statykę narządu płciowego należy oceniać wg klasyfi- U pacjentek z NM na tle parć naglących zaleca się
kacji POPQ (załącznik 2.). Pacjentki z klinicznie istot- rozpoczęcie terapii lekami antymuskarynowymi już
nymi zaburzeniami statyki (II, III i IV stopień POPQ)
na etapie postępowania wstępnego (załącznik 3.). Wa-
oraz chore ze znacznym zaleganiem moczu po mikcji
runkiem rozpoczęcia terapii jest wykluczenie infekcji
kwalifikowane są, po uprzednim leczeniu zmian atro-
oraz zmian organicznych w obrębie dróg moczowych
ficznych, do leczenia specjalistycznego.
(guzy miednicy mniejszej modelujące pęcherz mo-
U pacjentek bez złożonego wywiadu NM i z prawi-
czowy, guzy i kamica pęcherza moczowego).
dłową statyką narządu płciowego zalecanymi forma-
Tylko preparaty o stopniu referencyjnoSci 1A cha-
mi leczenia wstępnego są: zmiana stylu życia, ćwi-
rakteryzują się wysoką efektywnoScią kliniczną.
czenia mięSni dna miednicy, trening pęcherza moczo-
Niezbędne jest ustalenie najniższej dawki, pozwala-
wego oraz estrogenoterapia miejscowa. Uzupełniają-
jącej na uzyskanie optymalnego efektu terapeutycz-
cymi metodami leczniczymi są: ćwiczenia z użyciem
nego przy minimalnym nasileniu dolegliwoSci zwią-
perineometru Kegela, elektrostymulacja zewnętrzna
zanych z niepożądanym działaniem leku. W Swietle
oraz stosowanie stożków dopochwowych o zmiennej
aktualnie dostępnych badań najkorzystniejsze efekty
wielkoSci i ciężarze.
kliniczne u pacjentów z naglącą formą NM uzysku-
Nową formą terapii zachowawczej wysiłkowego nie-
je się po zastosowaniu solifenacyny lub tolterodyny.
trzymania moczu u kobiet jest inhibitor zwrotnego
Jeżeli u pacjentki występują objawy mieszane, po-
wychwytu serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna).
Stopień referencyjnoSci preparatu IA. czątkowo należy leczyć objaw dominujący.
wywiad:
NIETRZYMANIE MOCZU
nawrotowe
nietrzymanie moczu
nietrzymanie moczu
wywiad/objawy
skojarzone z:
bólem
krwiomoczem
wysiłek fizyczny postać mieszana parcia naglące
nawracającymi infekcjami
zaburzeniami mikcji
napromienianiem
ocena ogólna stanu zdrowia, przyjmowane leki
pooperacyjne
dzienniczek mikcji i ocena nasilenia objawów NM
podejrzeniem przetoki
ocena jakoSci życia i potrzeby leczenia
badanie fizykalne:
brzucha
miednicy mniejszej
badanie
ocena odruchu opuszkowo-jamistego
kliniczne
ocena stopnia estrogenizacji pochwy
test kaszlowy
badanie ogólne moczu z oceną bakteriologiczną
ocena zalegania moczu w pęcherzu
PVR >10%
znacznego stopnia
zaburzenia statyki
narządu płciowego
nietrzymanie moczu
wstępna
diagnoza
wysiłkowe mieszane naglące
zmiana stylu życia ćwiczenia mięSni przepony ćwiczenia pęcherza
moczowo-płciowej
leczenie
inne formy terapii blokery receptora muskarynowego
inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny duloksetyna
brak poprawy
postępowanie specjalistyczne
Ryc. 1. Postępowanie wstępne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
9
brak poprawy
W przypadku złożonego wywiadu chorobowego Postępowanie specjalistyczne zalecane jest z wyboru
w kierunku NM leczenie wstępne należy zastosować u pacjentek z klinicznie istotnymi zaburzeniami sta-
jedynie u chorych, u których objętoSć moczu zalega- tyki narządu płciowego oraz w sytuacjach, gdy PVR
przekracza 10% pojemnoSci cystometrycznej pęche-
jącego po mikcji jest mała.
Udokumentowane zakażenia układu moczowego na- rza (w praktyce >100 ml).
leży bezwzględnie wyleczyć przed rozpoczęciem po-
stępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Terapią
Postępowanie specjalistyczne
P
o
s
t
ę
p
o
w
a
n
i
e
s
p
e
c
j
a
l
i
s
t
y
c
z
n
e
z wyboru jest podanie trometamolu fosfomycyny
(jednorazowo) albo antybiotyków chinolinowych lub
OkreSlenie postępowanie specjalistyczne zarezerwo-
pochodnych nitrofuranu co najmniej przez 7 dni.
wane jest dla procedur pozwalających na wnikliwą,
W przypadku braku poprawy proponujemy leczenie
multidyscyplinarną ocenę stanu klinicznego chorej,
celowane oparte na wyniku posiewu moczu i anty-
a co za tym idzie, precyzyjne okreSlenie przyczyny
biogramu.
NM. Tego typu postępowanie umożliwia optymali-
W przypadku nawracających zakażeń układu mo-
zację procedur terapeutycznych (ryc. 2.).
czowego u kobiet po menopauzie zalecanym postę-
Integralną częScią postępowania specjalistycznego
powaniem uzupełniającym jest miejscowa estroge- jest badanie urodynamiczne, na które składa się cy-
noterapia.
stometria i profilometria cewkowa. Należy ponownie
Chore, u których 3-miesięczne leczenie wstępne za- dokonać oceny stopnia zaburzeń statyki narządu
kończyło się niepowodzeniem, należy niezwłocznie płciowego oraz nasilenia zmian atroficznych pochwy
skierować do leczenia specjalistycznego. i sromu.
NM o złożonym
NIETRZYMANIE MOCZU
wywiadzie:
nawrotowe
nietrzymanie moczu
wywiad/objawy
nietrzymanie moczu
skojarzone z:
wysiłek fizyczny postać mieszana parcia naglące bólem
krwiomoczem
nawracającymi infekcjami
zaburzeniami mikcji
ocena ruchomoSci cewki moczowej
napromienianiem
ocena zaburzeń statyki narządu płciowego
badanie
pooperacyjne
badania obrazowe (USG, TK) podejrzeniem przetoki
kliniczne
badanie urodynamiczne
rozważyć:
nietrzymanie moczu
uretrocystoskopię
uroflowmetria
diagnoza
VCUG/uretrogram
wysiłkowe postać mieszana z parć naglących z przepełnienia
USG/IVP
w przypadku braku efektu leczniczego
operacyjne neuromodulacja okresowe cewnikowanie operacyjna
wysiłkowego powiększenie pęcherza pęcherza korekcja
nietrzymania moczu moczowego ćwiczenia pęcherza anomalii
leczenie
korekcja statyki narządu nefrostomia operacyjna korekcja wyleczenie
płciowego przeszkody patologii
sztuczny zwieracz podpęcherzowej
Ryc. 2. Postępowanie specjalistyczne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
10
wypieracz
przeszkoda
nadreaktywny
podpęcherzowa
anomalia/patologia
dolnego odcinka
dróg moczowych
Stopień niewydolnoSci zwieracza pęcherza moczo- droga przez otwór zasłoniony wyprze całkowicie
wego u chorych z wysiłkowym nietrzymaniem mo- techniki oparte na slingu załonowym. Zabiegi wy-
czu okreSla się na podstawie pomiaru profilu ciSnie- konywane z dostępu przez otwór zasłoniony zmniej-
nia cewkowego (UPP urethral pressure profile) lub
szają istotnie ryzyko powikłań Sródoperacyjnych
ciSnienia panującego w pęcherzu w momencie,
(perforacje pęcherza moczowego, cewki moczowej,
w którym obserwuje się wyciekanie moczu przez
jelita, urazy dużych naczyń oraz krwiaki załonowe).
cewkę podczas próby Valsalvy (VLPP valsalva le-
Obserwacje krótkoterminowe potwierdzają wysoką
ak point pressure). W uzasadnionych przypadkach
efektywnoSć kliniczną technik zabiegowych stoso-
należy przed planowanym leczeniem operacyjnym
wanych w leczeniu NM z dostępu przez otwory za-
wykonać uretrocystoskopię.
słonione.
U pacjentek z potwierdzonym urodynamicznie wy-
W przypadku zaburzeń statyki narządu płciowego
siłkowym nietrzymaniem moczu lub postacią mie-
i współistniejącego wysiłkowego nietrzymania mo-
szaną NM z dominacją komponenty wysiłkowej za-
czu konieczna jest korekta defektu anatomicznego.
leca się leczenie operacyjne. Dotyczy to pacjentek,
u których leczenie wstępne nie dało żadnej lub pra-
wie żadnej poprawy.
Naglące nietrzymanie moczu
N
a
g
l
ą
c
e
n
i
e
t
r
z
y
m
a
n
i
e
m
o
c
z
u
Naglące nietrzymanie moczu jest jednym z objawów
(oprócz parć naglących, zwiększonej częstoSci mikcji
Leczenie operacyjne uwagi szczegółowe
L
e
c
z
e
n
i
e
o
p
e
r
a
c
y
j
n
e
u
w
a
g
i
s
z
c
z
e
g
ó
ł
o
w
e
i nokturii) zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB
Ze względu na udowodnioną efektywnoSć kliniczną
overactive bladder). Zespół ten rozpoznawany jest na
operacjami z wyboru w leczeniu wysiłkowego nie-
podstawie wywiadu, a leczenie (po wykluczeniu in-
trzymania moczu są: kolposuspensja sposobem Bur-
fekcji i przyczyn organicznych) polega na stosowaniu
cha oraz zabiegi slingowe (techniki operacyjne wy-
preparatów antycholinergicznych, działających na re-
korzystujące dostęp załonowy i przez otwory zasło-
ceptory muskarynowe M2 i M3 znajdujące się w mię-
nione), z wykorzystaniem syntetycznych materiałów
Sniówce wypieracza (załącznik 3.).
opartych na polimerach propylenu (taSmy, siatki)
Nowe preparaty antycholinergiczne (tolterodyna, so-
oraz innych przeznaczonych do tego celu materiałów
lifenacyna, darifenacyna) wykazują lepszy profil to-
chirurgicznych.
lerancji i efektywnoSci klinicznej w porównaniu
Alternatywnymi biomateriałami chirurgicznymi
z oksybutyniną, która ciągle (względy ekonomiczne)
o szerokich perspektywach zastosowania w procedu-
pozostaje lekiem pierwszego rzutu w leczeniu obja-
rach operacyjnych związanych z leczeniem NM są
wów OAB.
implanty ksenogeniczne.
W przypadku braku poprawy lub bardzo nasilonych
WłaSciwa trofika pochwy i struktur powięziowych
objawów ubocznych związanych z podawaniem le-
miednicy mniejszej oraz poprawna technika opera-
ków antycholinergicznych można rozważyć inne
cyjna to warunki niezbędne do uzyskania sukcesu te-
specjalistyczne procedury terapeutyczne (stymulacja
rapeutycznego. W przypadku zmian atroficznych
nerwów krzyżowych, neuromodulacja z wykorzysta-
w obrębie pochwy miejscowe leczenie estrogenowe
jest obligatoryjne zarówno przed, jak i po zabiegu niem toksyny botulinowej), ale zawsze decyzja taka
operacyjnym, szczególnie w przypadku użycia syn- musi być poprzedzona badaniem urodynamicznym
tetycznych materiałów chirurgicznych. oraz cystoskopowym (wykluczenie Sródmiąższowe-
Zakładanie dodatkowych szwów syntetycznych za- go zapalenia pęcherza moczowego).
cieSniających hamak podcewkowy może zwiększać
prezes
odsetek powodzeń terapeutycznych.
W chwili obecnej nie można jeszcze jednoznacznie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
wypowiedzieć się (zbyt krótki okres obserwacji) czy prof. dr hab. n. med. Marek Spaczyński
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
11
Załączniki:
Z
a
ł
ą
c
z
n
i
k
i
:
Załącznik 1.
Z
a
ł
ą
c
z
n
i
k
1
.
Preparaty estrogenów do stosowania miejscowego u kobiet z nietrzymaniem moczu dostępne
P
r
e
p
a
r
a
t
y
e
s
t
r
o
g
e
n
ó
w
d
o
s
t
o
s
o
w
a
n
i
a
m
i
e
j
s
c
o
w
e
g
o
u
k
o
b
i
e
t
z
n
i
e
t
r
z
y
m
a
n
i
e
m
m
o
c
z
u
d
o
s
t
ę
p
n
e
w Polsce (wg stanu na 17 wrzeSnia 2005 r.)
w
P
o
l
s
c
e
(
w
g
s
t
a
n
u
n
a
1
7
w
r
z
e
S
n
i
a
2
0
0
5
r
.
)
PREPARATY ESTRIOLU
Nazwa handlowa Postać Dawka/skład Opakowanie
Ovestin glob. dopochw. 0,5 mg 15 globulek
Ovestin krem 0,001 g/g 15 g + aplikator
Ovestin tabl. 0,002 g 30 tabl.
Oekolp krem dopochwowy 0,001 g/g (0,1%) 25 g
Oekolp forte glob. dopochw. 0,5 mg 10 glob.
Ortho-Gynest krem dopochwowy 0,1 mg/g (0,01%) 80 g + aplikator
Ortho-Gynest D glob. dopochw. 0,0035 g 6 glob.
PREPARATY ESTRADIOLU
Nazwa handlowa Postać Dawka/skład Opakowanie
Vagifem tabl. dopochw. 0,025 mg 15 tabl.
Załącznik 2.
Z
a
ł
ą
c
z
n
i
k
2
.
Klasyfikacja Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ); Bump i wsp.,1996
K
l
a
s
y
f
i
k
a
c
j
a
P
e
l
v
i
c
O
r
g
a
n
P
r
o
l
a
p
s
e
Q
u
a
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
(
P
O
P
Q
)
;
B
u
m
p
i
w
s
p
.
,
1
9
9
6
Klasyfikacja Pelvic Organ Prolapse Quantifica- pacjentki podczas inspekcji, rodzaju fotela, czy in-
tion (POPQ) umożliwia precyzyjne okreSlenie nasile- strumentów medycznych, należy odnotować stopień
nia zaburzeń statyki narządu płciowego u kobiet po wypełnienia pęcherza moczowego i odbytnicy, a tak-
przeprowadzeniu wyłącznie badania klinicznego. że metodę wywoływania parcia (próba Valsalvy,
Wynik badania obniżenia lub wypadania narzą- kaszlowa)
dów miednicy mniejszej u kobiet powinien zawierać Wypadanie narządu rodnego oceniane jest w rela-
opis ich największego wysunięcia stwierdzanego cji do płaszczyzny błony dziewiczej, która w klasyfi-
przez pacjentkę podczas jej codziennej aktywnoSci. kacji POP-Q pełni funkcję tzw. stałego anatomiczne-
Wypadanie można uznać za największe, gdy (I) pod- go punktu odniesienia. W stosunku do bez trudu
czas parcia przez badaną nie obserwuje się wzrostu identyfikowanej wzrokowo błony dziewiczej, wy-
napięcia uwypuklonej Sciany pochwy, (II) pociąganie znaczana jest pozycja szeSciu anatomicznych punk-
za wypadający narząd nie powoduje dalszego obni- tów dodatkowych (tzw. punkty zdefiniowane), nie-
żania, (III) w opinii pacjentki wysunięcie narządu zbędnych dla obiektywnej i precyzyjnej oceny zabu-
jest maksymalne, (IV) stopień wypadania został po- rzeń statyki pochwy i macicy.
twierdzony w czasie parcia w pozycji stojącej. W zakresie przedniej Sciany pochwy zdefiniowa-
W opisie techniki badania, oprócz podania pozycji no punkty Aa oraz Ba.
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
12
Punkt Aa znajduje się w linii Srodkowej przed-
niej Sciany pochwy, 3 cm proksymalnie od ujScia ze-
D
wnętrznego cewki moczowej, odpowiadając w przy-
bliżeniu lokalizacji fałdu cewkowo-pęcherzowego.
Zgodnie z definicją zakres położenia tego punktu wy-
C
Ba
3 cm
nosi od -3 cm do + 3 cm w stosunku do płaszczyzny
błony dziewiczej.
Aa
Punkt Ba znajduje się w najbardziej dystalnie po-
łożonym fragmencie górnej częSci przedniej Sciany
Bp
pochwy, znajdującym się między sklepieniem a punk-
Ap
tem Aa. U kobiety bez wypadania narządów punkt ten
znajduje się w położeniu -3 cm. W przypadku wyni-
cowania pochwy położenie tego punktu ma wartoSć
gh
dodatnią i odpowiada pozycji szczytu pochwy.
pb
W górnym segmencie pochwy, w najbardziej
proksymalnie położonych miejscach prawidłowych
dróg rodnych, wyznaczane są punkty C oraz D.
Punkt C oznacza najbardziej dystalnie położo- Ryc. 3. Punkty zdefiniowane (Aa, Ba, C, D, Ap i Bp),
ne miejsce na brzegu szyjki macicy, a u kobiet po
rozwór moczowo-płciowy (gh), Srodek Scięgnisty krocza
usunięciu macicy najbardziej dystalne miejscu
(pb) oraz całkowita długoSć pochwy (tvl) służące do opisu
szczytu pochwy
położenia narządu płciowego u kobiet
Punkt D wyznaczany wyłącznie, gdy jest obec-
na szyjka macicy oznacza tylne sklepienie pochwy.
Odpowiada on poziomowi przyczepu do szyjki maci-
cy więzadeł odbytniczo-macicznych.
Srodka Scięgnistego krocza (ang. perineal body;
Opis obniżenia albo wypadania tylnej Sciany po-
PB), czyli odległoSci między tylnym brzegiem
chwy ułatwia ocena położenia dwóch punktów zdefi-
rozworu moczowo-płciowego a Srodkiem odbytu.
niowanych: Bp oraz Ap. Pierwszy z nich służy do
całkowitej długoSci pochwy (ang. total vaginal
oznaczenia najbardziej dystalnego fragmentu górnej
length; TVL) po odprowadzeniu punktów C i D na
częSci tylnej Sciany pochwy. Znajduje się on między
właSciwe miejsce.
szczytem albo tylnym sklepieniem pochwy, a punk-
tem Ap. Przy braku zaburzeń statyki tej częSci po-
Klasyfikacja wypadania narządu płciowego u ko-
chwy jego położenie okreSla się jako -3 cm. W przy-
biet podawana jest w stopniach od 0 do IV i odnosi
padku wynicowania pochwy pozycja tego punktu,
się do częSci, która najbardziej uległa przemieszcze-
odpowiadając położeniu szczytu pochwy, ma wartoSć
niu. Użycie przy oznaczeniu stopnia dodatkowych
dodatnią. Punkt Ap leży w linii Srodkowej tylnej Scia-
symboli: a (przednia Sciana pochwy), p (tylna Sciana
ny pochwy 3 cm proksymalnie od błony dziewiczej.
pochwy), C (szczyt pochwy), Cx (szyjka macicy), Aa,
Zakres jego położenia wynosi od -3 cm do 3 cm
Ap, Ba, Bp, D (punkty zdefiniowane) umożliwia
w odniesieniu do błony dziewiczej.
przekazanie informacji, która częSć narządu jest ob-
niżona najbardziej.
Ocenę statyki narządu płciowego u kobiet uła-
twiają ponadto pomiary podawane w centymetrach:
Stopień 0. Wypadania nie stwierdza się. Punkty
rozworu moczowo-płciowego (ang. genital hiatus; Aa, Ap, Ba i Bp znajdują się w pozycji -3 cm, punkt
GH). Jest to odległoSć między Srodkiem ujScia C (i D) w pozycji pomiędzy tvl cm, a (tvl-2) cm.
cewki moczowej i tylnym brzegiem błony dziewi-
czej, albo wyczuwalnym oporem Srodka Scięgniste- Stopień I. Punkt największego obniżenia znajdu-
go krocza, w przypadkach, gdy błony dziewiczej je się w odległoSci większej niż 1 cm ponad płaszczy-
nie można zlokalizować. zną błony dziewiczej.
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
13
tvl
Stopień II. Dystalna częSć obniżenia położona Zaproponowana skala oceny wypadania narządu
jest w zakresie 1 cm proksymalnie albo dystalnie rodnego uwzględnia zdolnoSć pochwy do rozciągania
oraz możliwoSć braku precyzji pomiaru jej całkowi-
w stosunku do błony dziewiczej.
tej długoSci (tvl). Wyrazem tego jest obligatoryjne
przyjęcie w stopniu 0 i IV dwucentymetrowego za-
Stopień III. Punkt największego obniżenia
znajduje się dalej niż 1 cm poniżej płaszczyzny bło- kresu pozycji punktu C.
ny dziewiczej, ale w odległoSci nie większej niż (tvl-
2) cm.
Stopień IV. OkreSla wynicowanie pochwy lub
macicy. Najbardziej dystalna częSć narządu znajduje
się w relacji do błony dziewiczej, co najmniej w po-
łożeniu (tvl-2) cm.
Załącznik 3.
Z
a
ł
ą
c
z
n
i
k
3
.
Preparaty farmakologiczne stosowane u chorych z parciami naglącymi (bez i z nietrzymaniem
P
r
e
p
a
r
a
t
y
f
a
r
m
a
k
o
l
o
g
i
c
z
n
e
s
t
o
s
o
w
a
n
e
u
c
h
o
r
y
c
h
z
p
a
r
c
i
a
m
i
n
a
g
l
ą
c
y
m
i
(
b
e
z
i
z
n
i
e
t
r
z
y
m
a
n
i
e
m
moczu) modyfikacja wg zaleceń ICS
m
o
c
z
u
)
m
o
d
y
f
i
k
a
c
j
a
w
g
z
a
l
e
c
e
ń
I
C
S
Poziom wiarygodnoSci danych Stopień zalecenia
1. Randomizowane badania kliniczne A. Istnieją jednoznaczne dane oparte
2. Dobrze zaprogramowane badania na pierwszym poziomie wiarygodnoSci
prospektywne (rekomendacja wysoka)
3. Kliniczno-kontrolne badania B. Istnieją wystarczające dane oparte
retrospektywne (case control) na II i III stopniu wiarygodnoSci
4. Dane pochodzą z badań (rekomendowane)
porównawczych (case series) C. Istnieją limitowane dane oparte
5. Opinie ekspertów oparte na IV stopniu wiarygodnoSci
na doSwiadczeniu klinicznym (rekomendacja niepewna)
D. Brak jednoznacznych danych
(nierekomendowane)
LEKI CHOLINOLITYCZNE
Tolterodyna 1 A
Trospium 1 A
Solifenacyna 1 A
Darifenacyna 1 A
Propantelina 2 B
Atropina (Hyoscamina) 2 D
LEKI DZIALAJĄCE NA KANALY BLONOWE
antagoniSci kanału wapniowego w trakcie badań klinicznych
leki otwierające kanał potasowy w trakcie badań klinicznych
LEKI O DZIALANIU MIESZANYM
Oksybutynina 1 A
Propiweryna 1 A
Dicyklomina 4 C
Flawoksat 4 D
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
14
cd.
Poziom wiarygodnoSci danych Stopień zalecenia
LEKI ALFA-ADRENOLITYCZNE
Alfuzosyna 4 D
Doksazosyna 4 D
Prazosyna 4 D
Terazosyna 4 D
Tamsulosyna 4 D
LEKI BETA-ADRENOMIMETYCZNE
Terbutalina 4 D
Klenbuterol 4 D
Salbutamol 4 D
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
Imipramina 3 C*
INHIBITORY SYNTEZY PROSTAGLANDYN
Indometacyna 4 C
Flurbiprofen 4 C
ANALOGI WAZOPRESYNY
Desmopresyna 1 A
INNE LEKI
Baklofen 2** C**
Kapsaicyna 3 C
Resiniferatoksyna 2 C
toksyna botulinowa 2 B
estrogeny 2 C
* Powinny być stosowane ostrożnie;
** stosowane dokanałowo
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
15
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Nietrzymanie moczu V i IV rok GPSKnietrzymanie moczu u kobietRekomendacje PTG dot podejrzenia wykorzystania seksualnego osoby nieletniej 16 paź 2008Nietrzymanie moczu u kobiet Ćwiczenia mięśni miednicy dla kobietNIETRZYMANIE MOCZU U KOBIETSPBN wnioski i rekomendacje dla PolskiPTG kwasy DHAPrv PTGEULA PTGKażde dziecko może nauczyć się spać rekomendacjerekomendacjanietrzymaniemoczu(1)rekomendacjePTG niedobor zelaza i niedokrwistoscwięcej podobnych podstron