Urząd ....................................
Adnotacje urzędowe
Numer zamówienia
w ...........................................
Data zło\enia wniosku
WNIOSEK
Podpis i pieczęć osoby przyjmującej
wniosek
o wydanie dowodu osobistego
Nr ewidencyjny PESEL
UWAGA: Pola w rubrykach nale\y wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.
1. Nazwisko 1 człon
2. Nazwisko 2 człon
3. Imię (pierwsze)
4. Imię (drugie)
5. Nazwisko rodowe
Imiona rodziców:
6. Imię ojca
7. Imię matki
8. Nazwisko rodowe matki
Dzień Miesiąc Rok
9. Data urodzenia
10. Miejsce urodzenia
11. Kolor oczu 12. Wzrost (w cm) 13.Płeć (M mę\czyzna, K kobieta)
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku na pobyt czasowy ponad trzy miesiące:
14. Kod Pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy
15. Miejscowość
16. Ulica
17. Nr domu 18. Nr lokalu
Posiadany dokument to\samości: ........................................................................................................................................
19. Seria 20. Numer
Wydany przez:
21. Nazwa
22. Siedziba
a) podlega wymianie z powodu .................................................................................
.........................................................................................................................................
b) został utracony w dniu
Dzień Miesiąc Rok
Fotografia
c) przyczyna utraty (kradzie\, zgubienie, zniszczenie)
35 X 45 mm
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:
1. ...................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość
powy\szych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
......................................., dnia ............................................................
miejscowość
podpis posiadacza dowodu osobistego
Adnotacje urzędowe
Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach od 1 do 10 niniejszego
wniosku z aktem urodzenia (mał\eństwa) Nr .......................................................
Pieczęć Kierownik Urzędu Stanu
USC Cywilnego
................................................... .............................................
Pieczęć wystawcy i podpis
upowa\nionej osoby miejscowość, dnia podpis
Stwierdza się, \e wnioskodawca jest zameldowany pod adresem wskazanym w rubrykach od 14 do 18:
a) na pobyt stały od dnia ..............................................
................................................... .....................................
data podpis
b) na pobyt czasowy ponad 3 miesiące od dnia ....................................................., do dnia ........................................
................................................... .....................................
data podpis
POUCZENIE:
1. Wniosek nale\y zło\yć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.
2. Do wniosku nale\y dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu mał\eństwa i posiadany dokument to\samości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w
miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu
osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, je\eli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3. Do wniosku nale\y dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4. W rubryce kolor oczu nale\y wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym: NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE .
5. W przypadku , gdy wnioskodawca jest osobą mieszkającą na stałe poza granicami kraju, posiadającą obywatelstwo polskie, w rubryce 15 miejscowości winna wpisać kraj stałego zamieszkania
natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu to\samości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6. W przypadku gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska ni\ dwa, kolejne człony nazwiska nale\y wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem, zasada
ta równie\ dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4)
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Wniosek o wydanie dowodu osobistegowniosek o wydanie dowoduWniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanegoWniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziaA alnoA ci w zakresie zbierania lubi transportu odpaWniosek o wydanie zezwolenia na nabycie nieruchomości przez cudzoziemcawniosek o wydanie wypisu i wyrysuwniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnościwniosek o wydanie odpisu aktu zgonuZdjęcie do dowodu osobistego po co przepłacaćWniosek o wydanie wypisu z księgi wieczystejwniosek o wydanie legitymacjiwniosek o wydanie orzeczenia dla doroslych6220 wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunko…Wniosek o wydanie wtórnika licencjiwięcej podobnych podstron