.......................................... (Pieczęć pracodawcy) Rejestr zachorowań na choroby zawodowe i podejrzeń o takie choroby Nr w rejestrze Imię i nazwisko pracownika chorego na chorobę zawodową lub podejrzanego o taką chorobę, stanowisko pracy 1. Data podejrzenia choroby zawodowej 2. Rodzaj pracy wykonywanej przez pracownika, przebieg pracy zawodowej, zagrożenia występujące na stanowisku pracy 3. Data, numer i treść decyzji Państwowego Inspektora Sanitarnego 4. Nazwa lub numer statystyczny choroby zawodowej 5. Skutki choroby zawodowej 6. Data wysłania właściwym organom zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej 7. Uwagi i wnioski .......................................................... (podpis pracodawcy lub innej osoby upoważnionej przez pracodawcę)