Forum Nefrologiczne
PRACA POGLDOWA
2009, tom 2, nr 2, 69 73
Copyright © 2009 Via Medica
ISSN 1899 3338
www.fn.viamedica.pl
Jolanta Małyszko
Klinika Nefrologii i Transplantologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Białko Klotho a przewlekła choroba nerek
woduje zmniejszenia stężenia 1,25(OH) witaminy D3.
STRESZCZENIE
System Klotho/FGF23 ma zatem przeciwstawne
działanie do witaminy D poprzez działanie: 1a-hy-
W 1997 roku dr Kuro-o i wsp. odkryli gen Klotho
droksylazy (w nerce), 24-hydroksylazy (w nerce)
i nazwali go imieniem jednej z Mojr (tej, która nawija- oraz PTH (w przytarczycach). Efektem tego jest
ła na wrzeciono nić życia). Ekspresja białka Klotho
zmniejszenie stężenia witaminy D3. Stężenie białka
zachodzi w różnych tkankach, szczególnie cewkach
Klotho jest zmniejszone w przewlekłej chorobie ne-
dystalnych w nerce, splocie naczyniówkowym
rek. Myszy bez genu Klotho i pacjenci ze schyłkową
w mózgu oraz w przytarczycach. Białko Klotho ma
niewydolnością nerek mają wspólne cechy, takie jak:
też aktywność b-glukuronidazy. Zwierzęta pozbawio- hiperfosfatemia, zwapnienia naczyń czy wysokie stę-
ne tego genu wykazują cechy przedwczesnego sta- żenie FGF23. Z drugiej strony białko Klotho powoduje
rzenia się. Jest ono kofaktorem dla czynnika wzro- powstanie insulinooporności i wszystkie związane
stowego fibroblastów 23 (FGF23). Czynnik FGF23 to
z tym konsekwencje. Czyżby to była cena za wydłu-
jeden z najnowszych członków rodziny FGF po- żenie życia przy nadaktywnym genie Klotho?
chodzący z kości hormon fosfaturyczny, który ha-
Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 2, 69 73
muje nerkową reabsorpcję fosforanów i powoduje
ich wydalanie oraz poprzez hamowanie 1a-hy- Słowa kluczowe: białko Klotho, przewlekła
droksylazy i stymulowanie 24-hydroksylazy po- choroba nerek, FGF23, witamina D3
wa na osteoporozę, zapobiega miażdżycy naczyń
WSTP
czy utracie sprawności mięśni? Hiperfosfatemia
W greckiej mitologii Klotho (gr. Klwqw i hiperkalcemia sÄ… obserwowane w 3. 4. tygo-
ta, która przędzie nić ) była najmłodszą dniu życia myszek, czyli 2 tygodnie wcześniej,
z Mojr (w mitologii rzymskiej Parki; ryc. 1). zanim pojawiajÄ… siÄ™ pierwsze oznaki starzenia
Klotho nawijała na wrzeciono nić życia. We- się, takie jak zwapnienia naczyń przypomi-
dług Teogonii Hezjoda ona i jej siostry, Atro- nające zwapnienia środkowej części aorty
pos (splatała nić w tkaninę) i Lachesis (zry- typu Monckeberga (arteriosclerosis), zwap-
wała nić życia), były córkami Nocy. W 1997 nienia u osób w podeszłym wieku, cukrzycy,
roku dr Kuro-o i wsp. odkryli gen, który na- przewlekłej chorobie nerek, w której wystę-
zwali właśnie imieniem Klotho [1]. Gen Klo- pują także zwapnienia małych tętnic w ner-
tho (ma on ponad 50kDa, 5 eksonów) znaj- kach [2 5]. Z kolei myszki z nadaktywnym
duje się na chromosomie 13. Myszki Klotho genem Klotho żyją dłużej niż normalne (sa-
(ryc. 2) powstały przez przypadek, jako jedna miczki o 19% i samce o 31%), ale mają mniej
z linii transgenicznych myszek (mutacja inser- mysząt i rozwija się u nich insulinooporność,
cyjna jednego genu i potem rozpad genów a w konsekwencji cukrzyca (czyżby to była
w tym miejscu), która wydawała się bezużytecz- cena za długowieczność?) [6]. Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Jolanta Małyszko
na aż do momentu, gdy okazało się, że homo- U myszek Klotho cechy starzenia się obej-
Klinika Nefrologii
zygoty już w 4. tygodniu mają fenotyp starze- mują: skrócenie czasu przeżycia, opóznienie
i Transplantologii UM
nia się, a giną około 2. miesiąca. Może zatem wzrostu, hipogonadyzm, przedwczesną inwolu-
ul. Żurawia 14, 15 540 Białystok
gen Klotho opóznia efekt starzenia się, wpły- cję grasicy, zanik skóry, zaniki mięśniowe, e-mail: jolmal@poczta.onet.pl
69
nym białku Klotho. Jest to prawdopodobnie
związane z faktem, że we wszystkich genach
z rodziny b-glukuronidaz reszty aminokwasowe,
niezbędne do posiadania tej aktywności enzy-
matycznej, sÄ… takie same, zaÅ› w rekombinowa-
nym białku Klotho zostały one zastąpione inny-
mi aminokwasami. Natomiast dodanie sztucz-
nych substratów do tej rekombinowanej domeny
białka Klotho powoduje pojawienie się aktyw-
ności b-glukuronidazy [11]. Ekspresja białka
Klotho zachodzi w różnych tkankach, szczegól-
nie cewkach dystalnych w nerce, splocie naczy-
niówkowym w mózgu oraz w przytarczycach [1].
BIAAKO KLOTHO A NERKI
Białko Klotho (ryc. 3) istnieje w nerce
w dwóch formach:
związane z błoną (komórki nabłonka ce-
Rycina 1. Mojry (Parki). Klotho (oznaczona strzałką) nawijała na wrzeciono nić życia. Według
wek renal epithelial cell),
Teogonii Hezjoda ona i jej siostry, Atropos (splatała nić w tkaninę) i Lachesis (zrywała nić
wydzielnicze (secreted) krew, płyn móz-
życia), były córkami Nocy
gowo-rdzeniowy, mocz.
Koh i wsp. [12] oceniali bioptaty pocho-
dzące od 10 pacjentów z klinicznymi i histo-
patologicznymi rozpoznaniami przewlekłej
choroby nerek. Stwierdzili oni, że poziom eks-
presji genu Klotho (oceniany metodÄ… RNase
protection assay) i ekspresja białka Klotho
(oceniana przy użyciu Western blot i immuno-
histochemicznie) były istotnie obniżone u tych
pacjentów. Sugeruje to, że obniżona ekspresja
genu Klotho może się przyczyniać do wielu po-
wikłań przewlekłej choroby nerek. Czynnik
Rycina 2. Myszki Klotho
wzrostowy fibroblastów 23 (FGF23) (ryc. 4) to
jeden z najnowszych członków rodziny FGF
zwapnienia naczyń, osteoporozę, rozedmę pochodzący z kości hormon fosfaturyczny, któ-
płuc, zwapnienia ektopowe, degenerację neu- ry hamuje nerkową reabsorpcję fosforanów
ronów ruchowych i upośledzenie słuchu. i powoduje ich wydalanie oraz poprzez
W dodatku kilka polimorfizmów (dotyczących hamowanie 1a-hydroksylazy i stymulowanie
vvObniżona ekspresja
jednego nukleozydu) ludzkiego genu Klotho 24-hydroksylazy powoduje zmniejszenia stÄ™-
genu Klotho może się
jest związanych z czasem przeżycia, występo- żenia 1,25(OH)2 witaminy D3. Mutacja typu
przyczyniać do wielu
waniem osteoporozy, udaru, choroby niedo- gain-of-function powoduje utratę fosforanów
powikłań przewlekłej
krwiennej serca, sugerujÄ…c potencjalnÄ… rolÄ™ (krzywica hipofosfatemiczna ADHR, autoso-
choroby nerekcc
tego genu w regulacji procesu starzenia siÄ™ oraz malna, dominujÄ…ca u ludzi), zaÅ› mutacja typu
schorzeń związanych z wiekiem [7 9]. Ponad- loss-of-function powoduje retencję fosforanów
to homozygotyczna mutacja typu missence (hiperfosfatemia u myszy FGF23 knockout)
ludzkiego genu Klotho powoduje istotne zwap- [13 18]. Myszy pozbawione genu Klotho majÄ…
nienia naczyń oraz hiperfosfatemię zmiany ponad 1000 razy wyższe stężenia FGF23 niż
obserwowane także u myszek pozbawionych typ dziki. Z kolei fenotyp myszek pozbawio-
genu Klotho (Klotho-deficient mice) [10]. Gen nych genu Klotho, bardzo podobny do myszek
Klotho koduje pojedyncze białko przezbłono- pozbawionych genu dla FGF23, jest praktycz-
we. Domena zewnątrzkomórkowa ma dwie nie taki sam [19]. Pojawia się zatem pytanie,
domeny homologiczne z sekwencją podobną czy Klotho ma związek z przekazem sygnału
do b-glukuronidazy roślin i bakterii. Aktywność FGF23? Sugerować to może działanie tych
Klotho jest podobna do b-glukuronidazy, acz- dwóch hormonów na podobnym szlaku sygna-
kolwiek nie obserwuje się jej w rekombinowa- lizacyjnym. Otóż okazało się, że białko Klo-
70 Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 2
tho wiąże się z różnymi receptorami dla FGF
(1, 2, 3, 4; może być nawet 30 40 izoform tych
receptorów), a głównie wiąże się z receptora-
mi 1c, 3c i 4c dla FGF. Kompleks Klotho/
/FGFR wiąże się z FGF23, zaś FGF23 potrze-
buje Klotho do aktywacji drogi przekazniko-
wej FGF. Zatem Klotho funkcjonuje jako nie-
zbędny koreceptor dla FGF23. Aktywacja sys-
temu FGF23/Klotho prowadzi do ujemnego
bilansu fosforanowego poprzez: pobudzanie
wydalania fosforanów w cewce proksymalnej
Rycina 3. Białko Klotho zapobieganie rozwojowi i progresji przewlekłej choroby nerek
oraz hamowanie nerkowej produkcji witami-
ny D w cewkach proksymalnych [20, 21].
HISTORIA WITAMINY D ROLA KLOTHO?
U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek
(eGFR < 60 ml/min) częstość występowania
niedoboru witaminy 25(OH)D3 wynosi 12%
(stężenie < 15 ng/ml) zaś witaminy 1,25(OH)2D3
32% (stężenie < 22 pg/ml) [22]. W gru-
pie chorych po zabiegu transplantacji nerki
(w różnym czasie po transplantacji) stwier-
dzono niedobór witaminy D3 aż u 75,5% [23].
W skórze zachodzi konwersja witaminy D3 do
nieaktywnych steroli, głównie na drodze enzy-
matycznej poprzez cytochrom CYP24A1 do
24,25-(OH)2D3 i 1,24,25-(OH)2D3 [24]. Cyto-
chrom ten jest pobudzany przez 1,25-(OH)2D3,
dietÄ™ wysokofosforanowÄ… oraz FGF23. Liu
i wsp. [16] wykazali, że kalcytriol powoduje za- Rycina 4. Mechanizm działania FGF23
leżne od dawki zwiększenie stężenia FGF23.
System Klotho/FGF23 ma zatem prze-
ciwstawne działanie do witaminy D poprzez
działanie 1a-hydroksylazy (w nerce), 24-hy-
droksylazy (w nerce), oraz PTH (w przytarczy-
cach). Efektem tego jest zmniejszenie stęże-
nia witaminy D3.
ENIGMA KLOTHO/FGF23
Reabsorpcja fosforanów i synteza witami-
ny D zachodzi głównie z cewkach proksymal-
nych. Największa ekspresja genu Klotho zacho-
dzi w cewkach dystalnych. Co zatem robi biał-
ko Klotho w cewkach dystalnych, jaka jest jego
rola? Otóż Klotho może być złuszczane i roz-
szczepiane na powierzchni komórki przez pro-
teazę błonową ADAM10 i wydzielane do prze-
strzeni pozakomórkowej. U szczurów, którym
Rycina 5. Gospodarka Ca-P w przewlekłej chorobie nerek (stadium 5)
podawano dożylnie rekombinowane białko
Klotho, zaobserwowano spadek stężenia fos-
foranów w surowicy oraz fosfaturię. Ponadto,
wydzielnicze (secreted) Klotho powoduje fos- sorbowanych w cewkach proksymalnych.
faturię niezależnie od FGF23. W warunkach W cewkach proksymalnych kotransporter fos-
fizjologicznych 70 80% fosforanów jest reab- foranów typu 2a znajduje się na rąbku szczo-
Jolanta Małyszko, Białko Klotho a przewlekła choroba nerek 71
teczkowym lub błonie apikalnej i pierwotnie nerek mają wspólne cechy, takie jak: hiperfos-
odpowiada za wychwyt fosforanów z przesączu fatemia, zwapnienia naczyń oraz wysokie stę-
cewkowego. Białko Klotho powoduje usuwa- żenie FGF23. Wydaje się, że wydzielnicze Klo-
nie glikanów z kotransportera Na/P i kanału tho zapobiega rozwojowi przewlekłej choroby
wapniowego-TRPV5. Białko Klotho wykazuje nerek. U myszy transgenicznych (Tg-Kl mice)
aktywność b-glukuronidazy, poprzez częściową w modelu przewlekłej choroby nerek (nefrek-
glikozylację TRPV5 ułatwia wciągnięcie tomia jednostronna i częściowa po drugiej stro-
tego kanału wapniowego do błony komórko- nie) nie rozwijają się cechy choroby (taki sam
wej i tym samym ułatwia translokację Ca2+ do klirens kreatyniny, białkomocz, stężenia wap-
komórek. Syntezę białka Klotho stymulują za- nia, fosforanów czy kreatyniny jak w grupie
równo PTH, jak i 1,25(OH)2D. Ekspresję kontrolnej u zwierząt pozornie operowanych
TRPV5 zwiększa też bradykinina i alkalizacja sham operated) [31, 32].
tworzącego się moczu, zaś wzrost stężenia H+ Białko Klotho można oznaczać w suro-
w tworzącym się moczu zmniejsza liczbę kana- wicy, przy użyciu metody SRM (selection re-
łów TRPV5 i wchłanianie zwrotne Ca2+ przez action monitoring). Z próbek poprzez przesą-
cewki nerkowe [25 27]. Zatem wydzielnicze czanie na kolumnach usuwa się część białka
Klotho jest endokrynnym regulatorem funkcji (12 górnych frakcji), potem występuje trawie-
glikoprotein na powierzchni komórek. nie trypsyną, wymiana kationów i na anali-
zatorze SRM Quantum Ultra. U zdrowych
osób średnie stężenie Klotho w surowicy wy-
DLACZEGO NIEDOBÓR KLOTHO/FGF23
nosi 17 ng/ml (142 pM), zaś w ESRD około
WYGLDA JAK STARZENIE SI?
2 ng/ml (ASN, San Diego 2008).
Ograniczenie spożycia fosforanów znosi
wiele fenotypowych objawów starzenia się
DRUGA STRONA KSIŻYCA
u myszek Klotho / i FGF23 / [28]. Zmniej-
szenie podaży witaminy D w diecie powoduje Klotho zaburza fosforylację, w której po-
spadek stężenia fosforanów w surowicy i zno- średniczy insulina, blokuje stymulowany insu-
si wiele fenotypowych objawów starzenia się liną wychwyt glukozy i powoduje obniżenie
u myszek Klotho / i FGF23 / [29]. Prowa- malonylu koenzymu A, promując w ten sposób
dzi to do kolejnych pytań. Czy zatem fenotyp powstawanie oksydowanych kwasów tłuszczo-
starzenia się jest spowodowany przez tok- wych. Białko Klotho powoduje powstanie in-
syczność fosforanów [30]. Czy fosforany przy- sulinooporności i wszystkie związane z tym
spieszają starzenie się? Czy zmniejszenie po- konsekwencje [33]. Czyżby to była cena za wy-
daży fosforanów spowalnia starzenie się? dłużenie życia przy nadaktywnym genie Klo-
tho? Konsekwencjami wydłużenia życia, w któ-
rym istotną rolę wydaje się odgrywać białko
PRZEWLEKAA CHOROBA NEREK
Klotho, sÄ… pojawiajÄ…ce siÄ™ problemy zwiÄ…zane
CZY JEST TO NIEDOBÓR KLOTHO?
z insulinoopornością, a następnie rozwojem cu-
Stężenie Klotho jest zmniejszone w prze- krzycy z jej konsekwencjami. Są to zatem pro-
wlekłej chorobie nerek [12]. Myszy bez genu blemy z którymi boryka się współczesna cywi-
Klotho i pacjenci ze schyłkową niewydolnością lizacja i medycyna, stworzona na jej potrzeby.
1. Kuro-o M., Matsumura Y., Aizawa H. i wsp. Mutation of the 5. Yoshida T., Fujimori T., Nabeshima Y. Mediation of unusually
Piśmiennictwo
mouse Klotho gene leads to a syndrome resembling age- high concentrations of 1,25-dihydroxyvitamin D in homozy-
ing. Nature 1997; 390: 45 51. gous Klotho mutant mice by increased expression of renal
2. Nagai T., Yamada K., Kim H.C. i wsp. Cognition impairment 1alpha-hydroxylase gene. Endocrinology 2002; 143: 683 689.
in the genetic model of aging Klotho gene mutant mice: 6. Kurosu H., Yamamoto M., Clark J.D. i wsp. Suppression of
a role of oxidative stress. Faseb J. 2003; 17: 50 52. aging in mice by the hormone Klotho. Science 2005; 309:
3. Kamemori M., Ohyama Y., Kurabayashi M. i wsp. Expres- 1829 1833.
sion of Klotho protein in the inner ear. Hear. Res. 2002; 171: 7. Arking D.E., Atzmon G., Arking A., Barzilai N., Dietz H.C.
103 110. Association between a functional variant of the KLOTHO
4. Anamizu Y., Kawaguchi H., Seichi A. i wsp. Klotho insuffi- gene and high-density lipoprotein cholesterol, blood pres-
ciency causes decrease of ribosomal RNA gene transcrip- sure, stroke, and longevity. Circ. Res. 2005; 96: 412 418.
tion activity, cytoplasmic RNA and rough ER in the spinal 8. Arking D.E., Becker D.M., Yanek L.R. i wsp. KLOTHO allele
anterior horn cells. Acta Neuropathol. (Berl.) 2005; 109: status and the risk of early-onset occult coronary artery
457 466. disease. Am. J. Hum. Genet. 2003; 72: 1154 1161.
72 Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 2
9. Arking D.E., Krebsova A., Macek M. Sr i wsp. Association 22. Levin A., Bakris G.L., Molitch M. i wsp. Prevalence of ab-
of human aging with a functional variant of klotho. Proc. normal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in
Natl. Acad. Sci. USA 2002; 99: 856 861. patients with chronic kidney disease: results of the study to
10. Ichikawa S., Imel E.A., Kreiter M.L. i wsp. A homozygous evaluate early kidney disease. Kidney Int. 2007; 71: 31 38.
missense mutation in human KLOTHO causes severe tu- 23. Boudville N.C., Hodsman A.B. Renal function and 25-hy-
moral calcinosis. J. Clin. Invest. 2007; 117: 2684 2691. droxyvitamin D concentrations predict parathyroid hormone
11. Tohyama O., Imura A., Iwano A., Freund J.N., Henrissat B., levels in renal transplant patients. Nephrol. Dial. Transplant.
Fujimori T., Nabeshima Y. Klotho is a novel beta-glucu- 2006; 21: 2621 2624.
ronidase capable of hydrolyzing steroid beta-glucuronides. 24. Perwad F., Azam N., Zhang M.Y., Yamashita T., Tenen-
J. Biol. Chem. 2004; 279: 9777 9784. house H.S., Portale A.A. Dietary and serum phosphorus
12. Koh N., Fujimori T., Nishiguchi S. i wsp. Severely reduced regulate fibroblast growth factor 23 expression and
production of Klotho in human chronic renal failure kidney. 1,25-dihydroxyvitamin D metabolism in mice. Endocrino-
Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001; 280: 1015 1020. logy 2005; 146: 5358 5364.
13. Yamashita T., Yoshioka M., Itoh N. Identification of a novel 25. Schiavi S.C., Kumar R. The phosphatonin pathway: new
fibroblast growth factor, FGF-23, preferentially expressed in insights in phosphate homeostasis. Kidney Int. 2004; 65:
the ventrolateral thalamic nucleus of the brain. Biochem. 1 14.
Biophys. Res. Commun. 2000; 277: 494 498. 26. Liu S., Vierthaler L., Tang W. i wsp. FGFR3 and FGFR4 do
14. White K.E., Evans W.E., O Rlordan J.L.H. i wsp. Autosomal not mediate renal effects of FGF23. J. Am. Soc. Nephrol.
dominant hypophosphataemic rickets is associated with 2008; 19: 2342 2350.
mutations in FGF23. Nat. Genet. 2000; 26: 345 348. 27. Ben-Dov I.Z., Galitzer H., Lavi-Moshayoff V. i wsp. The para-
15. Goetz R., Beenken A., Ibrahimi O.A. i wsp. Molecular insights thyroid is a target organ for FGF23 in rats. J. Clin. Invest.
into the Klotho-dependent, endocrine mode of action of FGF19 2007; 117: 4003 4008.
subfamily members. Mol. Cell. Biol. 2007; 27: 3417 3428. 28. Tsujikawa H., Kurotaki Y., Fujimori T. i wsp. Klotho, a gene
16. Liu S., Tang W., Zhou J. i wsp. Fibroblast growth factor 23 related to a syndrome resembling human premature aging,
is a counter-regulatory phosphaturic hormone for vitamin D. functions in a negative regulatory circuit of vitamin D endo-
J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17: 1305 1315. crine system. Mol. Endocrinol. 2003; 17: 2393 2403.
17. White K.E., Carn G., Lorenz-Depiereux B. i wsp. Autosomal- 29. Stubbs J.R., Liu S., Tang W. i wsp. Role of hyperphos-
-dominant hypophosphatemic rickets (ADHR) mutations sta- phatemia and 1,25-dihydroxyvitamin D in vascular calcifica-
bilize FGF-23. Kidney Int. 2001; 60: 2079 2086. tion and mortality in fibroblastic growth factor 23 null mice.
18. Yu X., Ibrahimi O.A., Goetz R. i wsp. Analysis of the bioche- J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 18: 2116 2124.
mical mechanisms for the endocrine actions of fibroblast 30. Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M. i wsp. Relation between
growth factor-23. Endocrinology 2005; 146: 4647 4656. serum phosphate level and cardiovascular event rate in pe-
19. Shimada T., Kakitani M., Yamazaki Y. i wsp. Targeted abla- ople with coronary disease. Circulation 2005; 112: 2627
tion of Fgf23 demonstrates an essential physiological role 2633.
of FGF23 in phosphate and vitamin D metabolism. J. Clin. 31. Haruna Y., Kashihara N., Satoh M. i wsp. Amelioration of
Invest. 2004; 113: 561 568. progressive renal injury by genetic manipulation of Klotho
gene. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2007; 104: 2331 2336.
20. Kurosu H., Ogawa Y., Miyoshi M. i wsp. Regulation of fibro-
32. Sugiura H., Yoshida T., Tsuchiya K. i wsp. Klotho reduces
blast growth factor-23 signaling by Klotho. J. Biol. Chem.
apoptosis in experimental ischaemic acute renal failure.
2006; 281: 6120 6123.
Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20: 2636 2645.
21. Urakawa I., Yamazaki Y., Shimada T. i wsp. Klotho converts
33. Unger R.H. Klotho-induced insulin resistance: a blessing in
canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23.
disguise? Nat. Med. 2006; 12: 56 57.
Nature 2006; 444: 770 774.
Jolanta Małyszko, Białko Klotho a przewlekła choroba nerek 73
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Rola pielęgniarki w opiece nad chorym z przewlekla chorobą nerekprzewlekla choroba nerekPrzewlekła choroba nerek i jej wpływ na choroby serca i naczyńPrzewlekła choroba nerek profilaktyka i hamowanie progresjibiałko szoku termicznego w chorobach nerekbiałko szoku termicznego w chorobach nerekPrzewlekła choroba nerek profilaktyka i hamowanie progresjiCukrzyca a choroba nerekRola żywienia i aktywności fizycznej w zapobieganiu nadwadze i otyłości oraz przewlekłym chorobom ni03 0000 023 02 Leczenie niedokrwistosci w przebiegu przewleklej niewydolnosci nerek u pacjentow niedChoroby nerek u dzieciChoroby nerek[1]Przewlekła niewydolność nerekOstra i przewlekĹ‚a niewydolność nerek 2007 UJprzewlekla chorobadziecko z przewlekla chorobawięcej podobnych podstron