Rehabilitacja po złamaniach kości kończyn

WETERYNARIA W PRAKTYCE REHABILITACJA
lek. wet. Marta Labuda, mgr Małgorzata Kizerwetter
Psychodnia Ośrodek Rehabilitacji Zwierząt w Warszawie
AUTOR
m
Rehabilitacja
po złamaniach kości kończyn
Rehabilitation after extremity fractures
Gojenie złamania zależy od czynników Stosowanie zabiegów rehabilitacyj-
biologicznych (tj. umiejscowienie zła- nych zarówno w trakcie, jak i po okre-
Streszczenie
mania, krążenie, równoczesne uszko- sie unieruchomienia ma na celu ogra-
Złamania kości kończyn stanowią jeden
dzenie tkanek miękkich, stan ogólny, niczenie niekorzystnych następstw
z najczęstszych urazów. Gojenie kości jest
wiek zwierzęcia) i mechanicznych (np. immobilizacji, a także jak najszybsze
procesem przywracającym ciągłość tka-
nek niezbędną do ich prawidłowego funk- uzyskanie stabilizacji odłamów kost- i najpełniejsze usprawnienie pacjenta
cjonowania. Celem leczenia i rehabilitacji
nych). Bardzo ważnym procesem wa- po złamaniu (3).
pacjentów po złamaniach kości kończyn
runkującym prawidłowe gojenie zła-
jest przywrócenie funkcji chorych kości
mania jest odpowiednie zaopatrzenie Rehabilitacja
i otaczających je tkanek miękkich.
kości w krew (7). Rehabilitacja jest bar- w trakcie unieruchomienia
dzo istotnym elementem wspomaga- W trakcie unieruchomienia wyróżnić
Słowa kluczowe
jącym proces leczenia złamań. Prawi- można trzy okresy: wczesny, pośred-
rehabilitacja, złamania kości kończyn,
dłowo dobrane terapie i zastosowane ni i pózny. Okres wczesny obejmuje
ortopedia
na odpowiednim etapie gojenia złama- pierwsze trzy doby po założeniu opa-
Abstract
nia są warunkiem możliwie najszyb- trunku, okres pośredni trwa od trzech
Extremity fractures are most common
szego odzyskania jak najpełniejszej do sześciu tygodni, w zależności
injuries. Bone healing allows for tissue
sprawności. od charakteru złamania, wieku zwie-
regeneration essential for its proper func-
rzęcia oraz postępu gojenia, a okres
tioning. The aim of the treatment and
Leczenie zachowawcze pózny aż do momentu zdjęcia opatrun-
rehabilitation of patients with extremity
Stabilizacja złamania kości za pomocą ku usztywniającego.
fractures is restoring injured bones and
soft tissue functionality. opatrunku unieruchamiającego powo- W okresie wczesnym stosuje się:
duje szereg niekorzystnych następstw " magnetoterapię;
Keywords
w elementach układu ruchu. Docho- " laseroterapię;
rehabilitation, extremity fractures,
dzi do atrofii mięśni i ich zaniku z nie- " prąd przeciwbólowy TENS;
orthopedy
czynności. Zmniejsza się siła skurczu " masaż (zakończony zimnolecznic-
mięśni oraz ich elastyczność, powsta- twem);
ją przykurcze. Chrząstka stawowa ule- " ćwiczenia bierne.
ga zmianom zanikowym, a powyżej Magnetoterapia jest zabiegiem fi-
15 tygodni unieruchomienia nieod- zykalnym wykorzystującym wolno-
wracalnym zmianom zwyrodnienio- zmienne pole magnetyczne. Działa-
wym. Więzadła oraz ścięgna stają się nie biologiczne pola magnetycznego
mniej elastyczne. Niedostateczne ob- polega na zmianach czynnościowych
ciążanie chorej kończyny prowadzi i strukturalnych w obrębie błony ko-
do zmniejszenia gęstości tkanki kost- mórkowej. Magnetoterapia powoduje
nej, do zmian o charakterze osteoporo- hiperpolaryzację błony komórkowej,
zy. Niekorzystne zmiany dotyczą rów- poprawę przemiany materii, stymulu-
nież układu nerwowego. Zmniejsza się je podział komórkowy i regenerację
świadomość własnego ciała na skutek tkankową, a także przyśpiesza powsta-
ograniczenia ilości przesyłanych im- nie blizny kostnej. Działa przeciwza-
pulsów proprioceptywnych (2, 3). palnie, analgetycznie i przekrwiennie.
LIPIEC��SIERPIEC " 7��8/2014
83
www.weterynaria.elamed.pl
REHABILITACJA WETERYNARIA W PRAKTYCE
1 2
3 4
5 6
Ryc. 1. Masa względna w zależności od głębokości zanurzenia; Ryc. 2. Marsz na bieżni wodnej ułatwia obarczanie kończyny chorej; Ryc. 3. Pływanie zachęca pacjenta do używania
chorej kończyny; Ryc. 4. Rozciąganie stawu nadgarstkowego w przykurczu zgięciowym; Ryc. 5. Ćwiczenia bierne stawów kończyny miednicznej zgięcie we wszystkich stawach;
Ryc. 6. Ćwiczenia bierne stawów kończyny miednicznej wyprost we wszystkich stawach
LIPIEC��SIERPIEC " 7��8/2014
84
www.weterynaria.elamed.pl
ryc. archiwum autorek
WETERYNARIA W PRAKTYCE REHABILITACJA
Magnetoterapia jest metodą nietermicz- cyjnie i regeneracyjnie. Biostymulacja Masaż stosowany w okresie ostrym
ną, dlatego wdraża się ją do programu laserowa wykorzystująca aparaty kla- wywołuje szereg pozytywnych reak-
usprawniania w okresie wczesnym. sy 3B nie powoduje przegrzania tka- cji w organizmie zwierzęcia. Wpływa
Opatrunek unieruchamiający nie sta- nek (wzrost temperatury tkanek wyno- na zmniejszenie pobudzenia w obrę-
nowi przeszkody dla pola magnetycz- si maksymalnie 1�C). Z tego względu bie układu nerwowego, przyspiesza
nego, zabiegi mogą być wykonywane może być stosowana już w okresie drenaż krwi i limfy, umożliwiając do-
przez opatrunek (1, 12). Pole magne- ostrym. Warunkiem przeprowadze- pływ świeżej, bogatej w tlen i substan-
tyczne nie tylko przyśpiesza powsta- nia skutecznego zabiegu laserotera- cje odżywcze krwi do miejsc chorych,
nie zrostu, ale również zwiększa gę- pii jest wycięcie okienka w opatrunku zwiększa wymianę gazową w uszko-
stość tkanki kostnej. i naświetlanie skóry pozbawionej sier- dzonych tkankach oraz przyspiesza
Laseroterapia wykorzystuje urządze- ści (1, 6, 9). metabolizm komórkowy (8). Masaż
nia emitujące promieniowanie świetl- TENS jest prądem o małej często- jest wykonywany u pacjenta leżącego
ne o specyficznych właściwościach. tliwości, wykazującym działanie prze- na boku. Dystalną część chorej kończy-
Mechanizm działania biostymulacyj- ciwbólowe. W zależności od doboru ny unosi się powyżej poziomu serca
nych laserów niskoenergetycznych parametrów oddziałuje na mechanizm i opiera na klinie rehabilitacyjnym lub
polega na absorpcji światła w napro- bramki kontrolnej bólu (hamowanie zwiniętym kocu. Elewacja ma na celu
mieniowywanych komórkach przez przesyłania informacji bólowej na po- ograniczenie zastoju krwi i chłonki
wyspecjalizowane do tego biomoleku- ziomie rdzenia kręgowego) lub poprzez w dalszej części kończyny. W tej pozy-
ły (chromofory), zlokalizowane głów- stymulację wydzielania endorfin. Prze- cji prowadzi się masaż, który obejmu-
nie w mitochondriach komórkowych. ciwbólowe oddziaływanie prądu TENS je dostępne fragmenty chorej kończy-
Powoduje to poprawę metabolizmu utrzymuje się od kilku do kilkunastu go- ny. Po wykonaniu masażu na dystalną
komórki. Laser działa angiogenetycz- dzin. Istnieje wiele możliwości ułożenia część kończyny, która nie jest objęta
nie, powoduje wzrost stężenia niektó- elektrod na ciele pacjenta. Z tego wzglę- opatrunkiem, stosuje się okład chło-
rych hormonów (m. in. endorfin, se- du opatrunek nie stanowi przeszkody dzący. Zimny kompres obkurcza na-
rotoniny), zmniejsza przewodnictwo w wykonaniu zabiegu. Stosowanie elek- czynia krwionośne, co zmniejsza ten-
we włóknach czuciowych, co przejawia troterapii w okresie wczesnym pozwala dencję do tworzenia się obrzęków (8).
się działaniem przeciwbólowym. Dzia- na zmniejszenie dawek stosowanych le- Następnie przechodzi się do masażu
ła również przeciwobrzękowo, repara- ków przeciwbólowych (3, 11). grzbietu. Masaż grzbietu ma na celu
LIPIEC��SIERPIEC " 7��8/2014
85
www.weterynaria.elamed.pl
REHABILITACJA WETERYNARIA W PRAKTYCE
przyspieszenie krążenia krwi, dzię-
ki czemu układ krążenia jest w stanie
sprawniej odebrać krew i chłonkę, któ-
re zostały uwolnione z obszaru cho-
rej kończyny.
Po wykonaniu masażu przechodzi
się do ćwiczeń biernych. Ćwiczenia
PROM (Passive Range of Motion) pole-
gają na prowadzeniu ruchów w stawie
w pełnym zakresie z zastosowaniem
siły zewnętrznej (rąk terapeuty). Wy-
konywane są one w dostępnych sta-
wach kończyny chorej. Ćwiczenia bier-
ne mają na celu zmniejszenie napięcia
mięśniowego, poprawę odżywienia
mięśni oraz chrząstki stawowej, ograni-
czenie powstawania zrostów w obrębie
7
tkanek miękkich i stawów. Ogranicza-
ją efekty uboczne wynikające z nieuży-
wania kończyny i umożliwiają lepsze
gojenie się złamania (2, 4).
W okresie pośrednim
W okresie pośrednim zachowawcze-
go leczenia złamań plan usprawnia-
nia ulega nieznacznym modyfikacjom.
Po pierwszych 5-10 zabiegach magne-
toterapii i laseroterapii, które są prowa-
dzone codziennie, kolejne wykonuje
się co drugi lub trzeci dzień. Zwięk-
sza się natomiast wartości poszcze-
gólnych parametrów tych zabiegów.
Jeśli u pacjenta nie występują znacz-
ne dolegliwości bólowe, odstępuje się
również od wykonywania zabiegów
8 elektroterapii. Masaż oraz ćwiczenia
bierne są kontynuowane jak w okre-
sie wczesnym.
W okresie póznym
W okresie póznym plan postępowa-
nia rehabilitacyjnego jest uzupełnia-
ny o ćwiczenia czynne oraz rozciąga-
jące. Kontrolowane ćwiczenia czynne
AROM (Active Range of Motion) moż-
na rozpocząć, gdy zwierzę jest w sta-
nie chodzić i poruszać chorą kończy-
ną (3). Ćwiczenia te służą stymulacji
metabolizmu chrząstki stawowej, od-
zyskaniu napięcia, siły i masy mięśni
oraz stymulacji propriocepcji, krąże-
nia krwi i chłonki. Niezwykle istotne
jest również wytworzenie mechanizmu
kompresji osiowej. Nacisk o fizjolo-
gicznej wartości, działający w osi kości
9
długiej, stymuluje metabolizm tkanki
kostnej. Kompresja osiowa przyspie-
sza powstanie zrostu kostnego, wpływa
Ryc. 7. Pomiar zakresu zgięcia stawu łokciowego przy pomocy goniometru; Ryc. 8. Pomiar zakresu wyprostu przy pomocy
goniometru; Ryc. 9. Ćwiczenia czynne stymulujące obarczanie chorej kończyny również na zwiększenie gęstości isto-
LIPIEC��SIERPIEC " 7��8/2014
86
www.weterynaria.elamed.pl
ryc. archiwum autorek
WETERYNARIA W PRAKTYCE REHABILITACJA
ty gąbczastej kości (3, 4, 10). W zależ-
ności od możliwości danego pacjenta
stymuluje się utrzymanie pozycji sto-
jącej z obarczaniem wszystkich czte-
rech kończyn, prowadzi się ćwiczenia
statyczne, spacery w marszowym tem-
pie. Ćwiczenia są wykonywane kilku-
krotnie w ciągu doby, w myśl zasady:
lepiej częściej, a krócej , z wykorzy-
staniem akcesoriów rehabilitacyjnych,
sprzętów, którymi właściciel dysponuje
w domu (materace piankowe, podusz-
ki, koce), a także warunków środowi-
ska naturalnego (śnieg, piach, wysoka
trawa, miękkie podłoże).
Ćwiczenia rozciągające (stretching)
wykonywane są na mięśniach przy-
kurczonych lub o zwiększonym tonu-
sie. Rozciąganie zmniejsza nadmierne
napięcie mięśniowe, zapobiega nade-
rwaniu/zerwaniu mięśnia, stanom za-
palnym, zwłóknieniom i zrostom oraz
poprawia elastyczność tkanek (4).
Rehabilitacja
po zdjęciu opatrunku
10
unieruchamiającego
Plan usprawniania obejmuje:
Ryc. 10. Laseroterapia stawu łokciowego
" hydroterapię;
" ćwiczenia rozciągające;
" ćwiczenia czynne; ta właściwość treningu w wodzie jest rehabilitacyjne, które wprowadzają ele-
" ultradzwięki. niezwykle istotna (3, 10). ment niestabilności podłoża: poduszki
Treningi marszowe oraz pływanie Pływanie jest wskazane u pacjentów, sensomotoryczne, równoważnie, piłki
w bieżni wodnej rozpoczyna się od razu którzy nie obarczają chorej kończyny i maty fizjoterapeutyczne (4, 11).
po zdjęciu opatrunku. Marsz na rucho- podczas marszu na bieżni wodnej lub Ultradzwięki są to fale mechaniczne
mej bieżni zanurzonej w wodzie cechu- wykazują znacznego stopnia kulawi- o częstotliwości przekraczającej gra-
je się licznymi zaletami. Dzięki dzia- znę. Pływanie aktywizuje kończynę nicę słyszalności ucha ludzkiego. Ich
łaniu siły wyporu stawy są obciążane po złamaniu, powoduje zwiększenie działanie biologiczne polega na wy-
w mniejszym stopniu, niż ma to miej- siły i masy mięśniowej, dzięki czemu tworzeniu ciepła endogennego w tkan-
sce na lądzie. Głębokość zanurzenia zwierzę zaczyna chętniej ją obarczać kach, na skutek tarcia komórek o siebie,
ma istotny wpływ na masę względ- podczas marszu w wodzie i na lądzie na mikromasażu zmianach mecha-
ną zwierzęcia (ryc. 1, s. 84). Warun- (ryc. 3, s. 84). Dodatkowo pływanie nicznych zachodzących pod wpływem
ki te sprzyjają podpieraniu się przez zwiększa zakres ruchu stawów, głów- przebiegu podłużnej fali ultradzwięko-
zwierzę chorą kończyną, gdyż jej ob- nie w kierunku zgięcia (10). wej. Ultradzwięki wykazują działanie
ciążanie wiąże się z mniejszym bólem Wykonywanie ćwiczeń rozciągają- przeciwbólowe, przeciwzapalne, prze-
wobec stawiania jej na lądzie (ryc. 2, s. cych po zdjęciu opatrunku unieru- krwienne, rozgrzewające, zmniejszają
84). Z drugiej strony pacjent musi po- chamiającego ma na celu likwidację napięcie mięśni i zwiększają rozciągli-
konywać znaczny opór wody spowo- przykurczów mięśniowych, zwłóknień wość tkanki łącznej oraz przyspieszają
dowany siłą przyciągania występują- i zrostów (ryc. 4, s. 84). Stretching pro- gojenie się ran i tkanki kostnej. Sonote-
cą między cząsteczkami wody. Z tego wadzi się po uprzednim rozgrzaniu tka- rapię wykonuje się przed ćwiczeniami
względu mięśnie wykonują większą nek przez wysiłek fizyczny, masaż lub rozciągającymi w celu rozgrzania i uela-
pracę w porównaniu do środowiska ultradzwięki (8, 10). stycznienia tkanek (1, 11).
lądowego. Kolejnym atutem marszu Celem ćwiczeń czynnych wykony-
w wodzie jest fakt, że zwierzę prowa- wanych na tym etapie jest stymulacja Rehabilitacja
dzi ruchy w stawach w większym zakre- mechanizmów związanych z czuciem po leczeniu operacyjnym
sie niż na lądzie, zwłaszcza w zakresie proprioceptywnym, pobudzenie zmy- Po leczeniu operacyjnym złamań sto-
zgięcia. Biorąc pod uwagę, że po zdję- słu równowagi, kształtowanie świado- suje się te same metody terapeutycz-
ciu opatrunku unieruchamiającego mości własnego ciała. Do ich przepro- ne, które są wykorzystywane w lecze-
występują często przykurcze stawowe, wadzenia wykorzystuje się akcesoria niu zachowawczym. Niektóre z nich
LIPIEC��SIERPIEC " 7��8/2014
87
www.weterynaria.elamed.pl
REHABILITACJA WETERYNARIA W PRAKTYCE
mogą jednak być wprowadzone wcze- masaż, ćwiczenia bierne i zimno- ku zrostu, zanik tkanki kostnej), prowa-
śniej. Okres wczesny trwa pierwsze lecznictwo, które jest stosowane każ- dzi do znacznego wydłużenia procesu
trzy doby po zabiegu chirurgicznym, dorazowo po zakończeniu ćwiczeń usprawniania i utrudnia powrót do peł-
okres pośredni trzy do pięciu tygo- czynnych w celu przeciwdziałania nej sprawności. Wiąże się to często
dni, w zależności od charakteru złama- obrzękom (5, 11). z koniecznością podjęcia bardziej ra-
nia, wieku zwierzęcia i postępów go- Program usprawniania może być dykalnych działań rehabilitacyjnych,
jenia. Okres pózny trwa do momentu również uzupełniony o ultradzwięki te- które mogą powodować ból u pacjenta
wyjęcia wszczepów. rapeutyczne. Sonoterapia przyspiesza (np. rozciąganie silnie przykurczonych
powstawanie zrostu kostnego, co było mięśni), i z niezadowoleniem właści-
Okres wczesny opisane w części poświęconej leczeniu ciela zwierzęcia z powodu poniesio-
Zimnolecznictwo stosuje się miejsco- zachowawczemu. Zabieg ten można nych dodatkowych kosztów oraz nakła-
wo na okolicę operowaną w celu ogra- wykonać jedynie w sytuacji, gdy meta- dów czasu. Warto rozważyć te aspekty
niczenia obrzęku oraz zmniejszenia lowe elementy nie znajdują się w bez- na początkowym etapie zdrowienia, za-
bólu pooperacyjnego. Zimne kompre- pośrednim sąsiedztwie złamania. Prze- nim pojawią się trudne do odwrócenia
sy mogą być wykonywane już w czasie chodzenie fali ultradzwiękowej przez powikłania.
wybudzania pacjenta z narkozy i po- metal powoduje jego rozgrzanie i może
Piśmiennictwo
wtarzane co kilka godzin (5, 11). doprowadzić do poparzenia. Fakt ten
1. Bauer A., Wiecheć M.: Przewodnik
Metodyka wykonania masażu jest należy mieć na uwadze, wybierając
metodyczny po wybranych zabiegach fi -
tożsama z tą, która była omawiana tę metodę terapeutyczną (1).
zykalnych. Markmed Rehabilitacja S.C.,
przy leczeniu zachowawczym, jednak
Wrocław 2012.
masuje się całą kończynę. Na okolicy Okres pózny
2. Challande-Kathmann I.: Rehabilitation
operowanej wykonuje się masaż prze- W tym okresie następuje dalsza inten- und Physiotherapie bei Hund und Katze.
Schlutersche, Hannover 2009.
ciwobrzękowy. Pozostałe metody tera- syfikacja ćwiczeń aktywnych i hydrote-
3. Dragone L.: Praktyczne aspekty rehabili-
peutyczne: ćwiczenia bierne (ryc. 5, 6), rapii oraz wprowadza się ćwiczenia roz-
tacji zwierząt. Materiały konferencyjne,
magnetoterapia i laseroterapia, TENS, ciągające. Jeśli zakres ruchu w stawach
Poznań 2012.
są stosowane tak, jak było to opisywane chorej kończyny jest prawidłowy, rezy-
4. Dragone L.: Rehabilitacja psów. Cz. I.
powyżej. Implanty metalowe nie stano- gnuje się również z wykonywania ćwi- Fizjoterapia ćwiczenia terapeutyczne,
Magazyn Weterynaryjny , 2011, 20,
wią przeciwwskazania do miejscowego czeń biernych (ryc. 5, 6). Zmniejsza się
322-327.
stosowania pola magnetycznego i lase- częstotliwość przeprowadzania masa-
5. Dragone L.: Rehabilitacja psów. Cz II.
ra. Elektrody do zabiegu TENS umiesz- żu do 2 zabiegów tygodniowo. Można
Termoterapia leczenie ciepłem i zim-
cza się w ten sposób, aby prąd nie prze- również odstąpić od zimnolecznictwa,
nem. Magazyn Weterynaryjny , 2011,
pływał przez wszczepy, gdyż istnieje pod warunkiem, że nie ma tendencji
5, 510-513.
ryzyko rozgrzania się metalu (1, 11). do tworzenia się obrzęku po ćwicze- 6. Edge-Hughes L.: Terapia laserowa za-
stosowanie w medycynie weterynaryjnej.
Już od pierwszej doby po operacji niach czynnych. Z zabiegów fizykal-
Weterynaria po Dyplomie , 2012, 13,
stosuje się krótkie spacery na smyczy nych kontynuuje się z reguły magneto-
nr 3, 26-30.
z zachęcaniem do obarczania kończy- terapię. Odchodzi się od laseroterapii
7. Fossum T. W.: Chirurgia małych zwierząt.
ny chorej. oraz sonoterapii, po przeprowadze-
Elsevier Urban & Partner, Warszawa
niu serii składającej się z 8-15 sesji te- 2009.
8. Hourdebaigt J.P.: Canine massage A com-
Okres pośredni rapeutycznych.
plete reference manual. Library of Con-
Zabieg chirurgiczny, który daje stabi-
gress, Washington 2004.
lizację odłamów, pozwala na wprowa- Podsumowanie
9. Michajłow M., Aniołek O., Nowicka K.:
dzenie kontrolowanych ćwiczeń ak- Złamania kości długich stanowią znacz-
Zastosowanie laseroterapii w weterynarii.
tywnych po kilku dniach od operacji. ny odsetek powodów wizyt u ortope- Magazyn Weterynaryjny , 2011, 11,
1114-1118.
Początkowo ćwiczenia bazują na spa- dy. Jeśli gojenie przebiega prawidłowo,
10. Millis D., Levine D., Taylor R.: Rehabi-
cerach na smyczy, stopniowo wydłuża- a złamanie nie jest powikłane, często
litacja psów. Elsevier Urban & Partner,
nych. W kolejnych dobach dodaje się pacjenci powracają do pełnej sprawno-
Wrocław 2007.
statyczne ćwiczenia równoważne z wy- ści fizycznej bez działań rehabilitacyj-
11. Sawaya S.: Utilisation des agents physiques
korzystaniem akcesoriów rehabilitacyj- nych lub z niewielką pomocą ze strony
chez les animaux de compagnie. L Ecole
nych, co wymusza obarczanie kończy- rehabilitanta. Doświadczenie autorek Nationale Veterinaire de Lyon, France
2009.
ny chorej (ryc. 9). Następnym etapem pokazuje jednak, że wczesne wdroże-
12. Straburzyński G., Straburzyńska-Lupa A.:
jest wprowadzenie marszu na bieżni nie fizjoterapii pozwala na ograniczenie
Fizjoterapia z elementami klinicznymi,
wodnej, co następuje po zagojeniu się powikłań i znacznie przyspiesza powrót
t. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
rany pooperacyjnej (10). Nacisk osio- do sprawności zwierzętom po złama-
Warszawa 2008.
wy, który wywierany jest na miejsce niach. Podczas usprawniania ważna jest
złamania, stymuluje powstanie zrostu współpraca z lekarzem prowadzącym,
i wpływa na zwiększenie gęstości nowo który kontroluje proces zdrowienia. lek. wet. Marta Labuda
powstałej tkanki kostnej (7). Rozpoczęcie rehabilitacji dopiero Psychodnia Ośrodek Rehabilitacji
W tym okresie kontynuuje się zabiegi w momencie, gdy pojawią się kompli- Zwierząt
magnetoterapii i laseroterapii (ryc. 10), kacje (m.in. utrudniony zrost lub bra- 01-991 Warszawa, ul. Heroldów 6
LIPIEC��SIERPIEC " 7��8/2014
88
www.weterynaria.elamed.pl

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
kości kończyny górnej (upload234)
2007 04 Rehabilitacja po europejsku
Złamanie kości
rehabilitacja po udarze
Osteotomia korekcyjna kości przedramienia psów w zaburzeniach wzrostu kości kończyn przednich
kości kończyny dolnej (upload235)
Praca dyplomowa Rehabilitacja po udarze mózgu
rehabilitacja po amputacjach

więcej podobnych podstron