woda i elektrolity
neuroendokrynologia
część 1
Piotr Białasiewicz
woda
ż 50% F / 60% M (mc)
ż osmol substancja osmotycznie czynna
ż efektywne osmole: nie przenikają swobodnie przez błony
komórkowe
ż nieefektywne osmole:
mocznik, glukoza (przenikają swobodnie przez błony komórkowe)
ż glukoza efektywnym osmolem przy braku insuliny
terminy
ż odwodnienie / przewodnienie zmiany objętości ECF
ż hipo- / hipertonia osmolalność
(zazwyczaj hipo- i hiper-natremia)
ż hipo- i hiper-tensja ciśnienie tętnicze
(zazwyczaj hipo- i hiper-wolemia - wypełnienie łożyska
naczyniowego)
ż możliwe przewodnienie dodani bilans wodny
obrzęki (ę!ECF) i towarzysząca hipotensja (i hipotonia),
np. zastoinowa niewydolność krążenia
woda
wewnątrzkomórkowa
ICF 55 - 75%
K+, fosfolipidy, ATP,
fosforan kreatyniny
(organiczne fosforany)
śródmiąższowa 3
zewnątrzkomórkowa
(woda pozanaczyniowa)
ECF 25 - 45%
Na+, Cl-, HCO3-
naczynia - 1
efektywne osmole
wymiana wody i elektrolitów
osmoza
osmolalność
rozpuszczalnik
ECF = ICF
włośniczka śródmiąższ
komórka
filtracja (Starling)
rozpuszczalnik + substancje rozpuszczone
ICF
ECF
nerki
ż nerki zamieniają 150 - 180 L przesączu w 1 L moczu (GFR 125
ml/min)
ż równowaga wodna
ż równowaga elektrolitowa
ż usunięcie produktów przemiany materii
ż RKZ
ż funkcja endokrynna: renina, erytropoetyna
ż metabolizm hormonów
ż usuwanie egzogennych trucizn
ż zawartość wody i elektrolitów w organizmie regulowana
częściowo niezależnie
układ neuroendokrynny
przysadka hormony tropowe
oun podwzgórze
przysadka wazopresyna i oksytocyna
rdzeń nadnerczy
adrenalina
oun układ autonomiczny
aparat przykłębuszkowy
renina
równowaga wodna i elektrolitowa
ż osmolarność (ECF) 275-290 mosm/L
= 2.1 x [Na+] (osmolalność - /kg rozpuszczalnika)
ż zaburzenia bilansu wodnego objawiają się hipotonią
(hiponatremia) lub hipertonią (hipernatremia)
zaburzona homeostaza wody zmiany osmolalności,
czyli [Na+]
ż zaburzenia regulacji sodu objawiają się hiperwolemią
lub hipowolemią
zaburzona homeostaza Na+ - zmiany ECF
(odwodnienie, przewodnienie)
odwodnienie i przewodnienie zmiany objętości ECF
neurohumoralne układy regulujące
ż regulacja osmolalności osocza:
ż osmodetektory podwzgórza wazopresyna
argininowa + pragnienie
ż reagują najsilniej na !ę! [Na+]
regulacja [Na+] poprzez zwiększanie bądz
zmniejszanie zwrotnego wchłaniania wody
stąd, zaburzenia homeostazy wodnej objawiają
się jako hipo-, lub hiper-natremia
neurohumoralne układy regulujące
ż regulacja objętości ECF:
ż układ współczulny, RAA i ANF reagują najsilniej na
zmiany
!ę! ECF (baroreceptory - ciśnienie tętnicze)
ż baroreceptory podwzgórze wazopresyna
argininowa i pragnienie (układ mniej czuły od
osmoreceptorów)
ż natriureza ciśnieniowa
regulacja objętości ECF poprzez zwiększenie bądz
zmniejszenie wchłaniania Na+ i wtórnie wody przez
kanaliki nerkowe stąd zaburzenia homeostazy Na+
objawiają się jako odwodnienie lub przewodnienie
(obrzęki)
odwodnienie
ż !ECF
ż objawy niespecyficzne, wynikające ze zmniejszenia ECF, w tym
objętości krwi krążącej:
ż osłabienie, zawroty głowy, omdlenie ortostatyczne, hipotensja i
tachykardia, wstrząs, oliguria
ż objaw fałdu skórnego, suche śluzówki (mało wiarygodne), podłużne
bruzdy na języku, zapadnięte żyły szyjne, utrata m.ciała (czuły wskaznik)
ż morfologia krwi: ę!Htc i ę!!"!MCV
V krwi
obrzęki
V ECF
odwodnienie
ż ujemny bilans Na+ i wody w różnym stopniu
ż !ECF
ż ICF - ! ę! "!w zależności od zmian [Na+]
! [Na+] ę! ICF
"! [Na+] "! ICF
! ECF
ę! [Na+] ! ICF
odwodnienie hipertoniczne
! ECF
ę! [Na+] ! ICF (odwodnienie komórek)
ż utrata wody > utraty Na+
ż poty (pot jest hipotoniczny), gorączka
ż niedostateczna podaż płynów (chory nieprzytomny, zaburzenia
pragnienia)
ż diureza osmotyczna (ale jeśli stężenie glukozy we krwi duże to
może występować hiponatremia z hipertonią glukoza
zachowuje się jak efektywny osmol przy braku insuliny)
UWAGA: obniżone [Na+] a ECF hipertoniczny !!!
ż biegunka (osmotyczna)
ż moczówka prosta i nerkowa
ż leczenie: hipotoniczny NaCl 0.45%, 5% glukoza
odwodnienie hipertoniczne
! ECF
ę! [Na+] ! ICF (odwodnienie komórek)
ż objawy ośrodkowe zmniejszenie objętości neuronów
ż pragnienie
ż osłabienie, obniżenie zdolności koncentracji, niepokój, splątanie,
zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka
ż przy wolno rozwijającym się odwodnieniu hipertonicznym
neurony produkują związki osmotycznie czynne (osmolity)
obrona przed odwodnieniem:
sorbitol, inozytol, glutaminian, asparaginian
wazopresyna argininowa - VA
hormon antydiuretyczny - ADH
ż tylny płat przysadki (neurohypophysis) zakończenia
aksonalne neuronów jąder nadwzrokowego i
przykomorowego (supraoptic i paraventricular)
ż regulacja osmolalności osocza: reagują najsilniej na
!ę! [Na+]
ż pobudzenie osmodetektorów podwzgórza
ę!VA + pragnienie
ż działanie: komórki kanalików zbiorczych nerek (V2) i
skurcz mięśniówki gładkiej (naczynia) V1
wazopresyna argininowa
= h. antydiuretyczny
ę! [Na+] osmodetektory
! ECF baroreceptory
ę! VA
nudności, hipoglikemia,
ę! angiotensyny II
niedobór glikokortykosteroidów
niedobór AV
moczówka (diabetes)
ż diureza wodna: poliuria
>50ml moczu/kg m.c./d
mocz hipoosmotyczny (<250mOsm)
(w przeciwieństwie do diurezy osmotycznej > 350mOsm)
ż możliwy ujemny bilans wodny
odwodnienie hipertoniczne, jeśli:
spożycie wody < wydalania
etiologia
moczówka (diabetes)
zespoły genetyczne
! produkcji
uszkodzenie przysadki lub podwzgórza:
m. centralna
infekcyjne (toksoplazmoza), nowotwory,
ch. ziarniniakowe (sarkoidoza),
ę! zużycia
ciąża: ę! aktywności enzymu łożyska
(N-końcowa aminopeptydaza)
m. ciążowa
zespoły genetyczne - wadliwy receptor V2
! odpowiedzi nerek
lub akwaporyna
m. nerkowa
wtórne uszkodzenie kanalików nerkowych
pierwotna polidypsja
dypsogenna, psychogenna, jatrogenna
odwodnienie izotoniczne
! ECF
"! [Na+] "! ICF
ż utrata wody = utraty Na+
ż krwotok, biegunka (wydzielnicza np. cholera),
wymioty (lub hipotoniczne - metaboliczna alkaloza upośledza
reabsorpcję Na+ przez nerki)
ż utrata płynów do trzeciej przestrzeni : przestrzeń
zaotrzewnowa, jamy ciała (hydrothorax, ascites),
oparzenia, niedrożność jelit
ż hipoaldosteronizm (lub hipotoniczne)
ż leczenie: izotoniczny 0.9% NaCl
odwodnienie hipotoniczne
! ECF
! [Na+] ę! ICF (przewodnienie komórek)
ż utrata wody < utraty Na+
ż wstrząs kardiogenny
ż diuretyki tiazydowe (wybiórczo hamują wchłanianie
sodu w kanaliku dalszym nie wpływając na wchłanianie
wody regulowane przez AVP (ADH) nie wpływają na
hiperosmolalność rdzenia nerki)
ż hipoaldosteronizm
ż wymioty
ż objawy ośrodkowe podobne ale brak pragnienia
poliuria jedna z przyczyn
odwodnienia lub objaw przewodnienia
ż poliuria: > 3L moczu na dobę (do oceny konieczna
dobowa zbiórka moczu)
ż różnicowanie z częstym oddawanie małych
ilości moczu (pollakisuria) typowe dla infekcji
dróg moczowych
ż może być efektem:
przewodnienia
nieefektywnego wchłaniania zwrotnego wody przez
nabłonek kanalików nerkowych (doprowadza do
odwodnienia)
poliuria
ż różnicowanie: diureza wodna lub osmotyczna
diureza wodna (osmolalność moczu <250 mosm/L):
przyczyny:
polidypsja (psychogenna, polekowa) - normowolemia
niedobór wazopresyny (AV) moczówka prosta
moczówka nerkowa oporność nerki na działanie AV (pierwotna i
wtórna choroby uszkadzające nabłonek kanalików)
testy diagnostyczne:
test deprywacji wody
oznaczenie stężenia AV
podanie egzogennej AV
zazwyczaj doprowadza do odwodnienia hipertonicznego (jeśli nie
jest objawem nadmiernego spożycia wody)
poliuria
ż diureza osmotyczna (osmolalność moczu >350
mosm/L):
obecność elektrolitu który nie jest wchłaniany zwrotnie
przez kanaliki (lub jego stężenie przekracza zdolność
resorpcji przez kanaliki), np.:
hiperglikemia
dieta bogatobiałkowa - ę! stężenia mocznika
mannitol jatrogenna
faza naprawy ostrej martwicy kanalików (ATN)
zazwyczaj doprowadza do odwodnienia
hipertonicznego
problem kliniczny
polidypsja i poliuria
poliuria, wtórna polidypsja
pierwotnie !AV
test deprywacji wody odwodnienie
m. centralna
podanie desmopresyny - normalizacja
wtórnie ! AV i poliuria
pierwotna polidypsja
test deprywacji wody normalizacja
AV w normie lub ę!
! odpowiedzi nerek
poliuria, wtórna polidypsja
m. nerkowa
podanie desmopresyny bez efektu
przewodnienie
ż przewodnienie
ż obrzęki, ę!ciśnienia tętniczego, przepełnione żyły
szyjne
ż bufor dla ę!objętości ECF naczynia żylne i przestrzeń
śródmiąższowa
ż morfologia krwi: !Htc i ę!!"!MCV
V krwi
obrzęki
V ECF
przewodnienie
ż ę! ECF
ż ICF - ! ę! "!w zależności od zmian [Na+]
! [Na+] ę! ICF
"! [Na+] "! ICF
ę! ECF
ę! [Na+] ! ICF
przewodnienie hipertoniczne
ę! ECF
ę! [Na+] ! ICF
ż podaż wody < podaży elektrolitów
ż klinicznie rzadko jatrogenna podanie
hipertonicznego NaCl
ż picie wody morskiej
przewodnienie izotoniczne
ę! ECF
"! [Na+] "! ICF
ż podaż wody = podaży elektrolitów
ż jatrogenne podawanie 0.9% NaCl iv
przewodnienie hipotoniczne
ę! ECF
! [Na+] ę! ICF
ż podaż wody > podaży elektrolitów
ż może przebiegać z hipowolemią !!! obrzęki w
zastoinowej niewydolności krążenia, marskości
wątroby, zespole nerczycowym
ż SIADH (rzadko zazwyczaj normowolemia z
hiponatremią)
nadmiar wazopresyny argininowej
ż mała objętość hipertonicznego moczu
ż możliwy dodatni bilans wodny
przewodnienie hipotoniczne, jeśli
spożycie wody > wydalania
nadprodukcja AV
ektopowo np. rak drobnokomórkowy płuca
infekcje zapalenie płuc, ropień,
urazy głowy, psychozy
przewodnienie hipotoniczne
pierwotny ę! produkcji
dodatni bilans wodny
SIADH
(spożycie wody > wydalania)
SIADH patomechanizm zatrucia
wodnego
pierwotny ę! produkcji
SIADH
(spożycie wody > wydalania)
ę! GFR
ę! ECF
! RAA
ę! natriureza
hiperwolemia / ę! BP
ę! ANF
obrzęk komórek
! [Na+]
objawy neurologiczne
zatrucie wodne
wtórna nadprodukcja AV
- bodziec hemodynamiczny
CHF, marskość wątroby, zespół nerczycowy
ę! ECF:
uogólnione obrzęki
ę! AV
z hipowolemią
ę! reniny
ę! aldosteronu
! ECF:
! GFR
hipowolemia
! [Na+] i [K+]
ę! kreatyniny
biegunka, wymioty, niedobór aldosteronu
i niedoczynność tarczycy
regulacja osmolalności ECF
= bilans wodny
podsumowanie
praktyka kliniczna
odwodnienie przewodnienie
hipertoniczne izo- lub hipotoniczne
odwodnienie izotoniczne
przewodnienie
hipertoniczne
odwodnienie hipotoniczne
[Na]+ - hiponatremia
ż hiponatremia <135mEq/L
ż zazwyczaj współistnieje hipotonia
ż wyjątki (hipertonia): hiperglikemia, mannitol iv
ż jatrogenna: diuretyki tiazydowe (działa AVP i
zatrzymuje wodę w przeciwieństwie do pętlowych),
hipotoniczne płyny iv
ż psychogenna polidypsja, beer potomania
(przewodnienie)
ż stany obrzękowe: zastoinowa niewydolność krążenia,
marskość wątroby, zespół nerczycowy, niewydolność
nerek (przewodnienie)
ż wstrząs hipowolemiczny (odwodnienie)
hiponatremia
ż ! ę! "!ECF
ż ę! ICF obrzęk komórek
! ECF ę! ICF
"! ECF ę! ICF
! [Na+]
ę! ECF ę! ICF
[Na]+ - hiponatremia
"! ECF ę! ICF
! [Na+]
ż SIADH zespół nieprawidłowego wydzielania AV
ż zródło: tylny płat lub ektopowo (np. rak drobnokomórkowy płuca)
ż ból lub nudności - ę! wydzielania AVP
ż inne hormony: niewydolność kory nadnerczy i tarczycy
(hipowolemia pobudza wydzielanie AV)
ż pierwotna polidypsja spożycie wody > 12L/dobę (tyle
zdrowe nerki mogą wydalić hipoosmotycznego moczu
na dobę) w skrajnych przypadkach może
doprowadzić do przewodnienia
[Na]+ - hiponatremia
ę! ECF ę! ICF
! [Na+]
ż niewydolność nerek
ż zastoinowa niewydolność serca
ż marskość wątroby
ż zespół nerczycowy
przewodnieniu może towarzyszyć hipowolemia i
hipotensja!!!
[Na]+ - hiponatremia
! [Na+]
! ECF ę! ICF
ż pozanerkowa utrata Na+ - wymioty
ż hipoaldosteronizm
ż diuretyki (tiazydowe, antagoniści aldosteronu)
ż uszkodzenie kanalików nerkowych
nefropatia z utratą sodu
[Na]+ - hiponatremia
ż objawy:
ż wynikają z przesunięcia wody z ECF do ICF
(niezależnie od objętości ECF)
ż obrzęk komórek mózgu: nudności, wymioty, apatia,
splątanie, stupor, drgawki, śpiączka
[Na]+ - hipernatremia
ż >145 mmol/L
ż zawsze hipertonia
ż przesunięcia wody z ICF do ECF (niezależnie
od objętości ECF) odwodnienie komórek
ż zazwyczaj skojarzona z odwodnieniem
ż bardzo rzadko wywołana nadmierną podażą
Na+
ż prawidłowa odpowiedz nerek produkcja
minimalnych ilości hiperosmolarnego moczu
(500ml, 1200mosm/L)
hipernatremia
ż ! ę! "!ECF
ż ! ICF
! ECF ! ICF
"! ECF ! ICF
ę! [Na+]
rzadko
ę! ECF ! ICF
[Na]+ - hipernatremia
! ECF ę! ICF
ę! [Na+]
ż utrata wody > utrata Na+
ż poty, gorączka, wysiłek fizyczny
ż biegunka (osmotyczna, wirusowa)
ż diureza osmotyczna (glukoza, mocznik,
mannitol)
ż diuretyki pętlowe (furosemid)
ż moczówka prosta (centralna lub nerkowa)
regulacja objętości ECF
= bilans [Na+]
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Wykład 15 Woda i elektrolitywoda i elektrolity 18 01 2012WYKŁAD 18 terapia genowa nowotworów18 POLROCZNY PLAN TRENINGOWY CZ IWYKŁAD 18 POWIERZCHNIOWE RUCHY MASOWEWykład 18 Podziały geodezyjne i prawne nieruchomościMateriały do wykładu 7 (18 11 2011)Projekty AVT Licznik Energii Elektrycznej z AD7750 cz 2Wykład 18 Metabolizm fruktozywięcej podobnych podstron