Związki między dysmorfofobią i zaburzeniami odżywiania się

PRACA POGLDOWA ISSN 1643 0956
Jolanta Rabe-Jabłońska1, Kamila Wojtczak2
1
Klinika Zaburzeń Afektywnych, Psychotycznych i Psychiatrii Młodzieży Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Aodzi
2
Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Aodzi
Dysmorfofobia. Kryteria diagnostyczne,
etiologia, rozpowszechnienie,
obraz kliniczny, przebieg i leczenie
Body dysmorphic disorder: diagnostic criteria, etiology,
clinical picture, course and therapy
STRESZCZENIE potylicznych i czołowych u osób z dysmorfofobią.
Omówiono także podobieństwa w zakresie zaburzeń
W pracy przedstawiono aktualny przegląd wiedzy
funkcji poznawczych z grupą pacjentów cierpiących
na temat kryteriów diagnostycznych, rozpowszech-
na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.
nienia, obrazu klinicznego i przebiegu dysmorfofo-
bii. Podkreślono jej związki z innymi zaburzeniami
słowa kluczowe: dysmorfofobia, rozpowszechnienie,
wymienianymi przez niektórych autorów w ramach
obraz kliniczny i przebieg, etiologia,
tak zwanego spektrum zaburzenia obsesyjno-kom-
współchorobowość, leczenie
pulsyjnego (np. z zaburzeniem obsesyjno-kompul-
syjnym, zaburzeniami odżywiania się) oraz omówio-
no wątpliwości dotyczące kwalifikowania tego za-
ABSTRACT
burzenia do grupy zaburzeń somatopodobnych.
Przedstawiono problemy związane z wyróżnieniem
This paper is a review of the up-to-date knowledge
tak zwanej psychotycznej postaci dysmorfofobii.
on prevalence, diagnostic criteria, clinical picture and
Wykazano częstą współchorobowość innych zabu- the course of body dysmorphic disorder (BDD). The
rzeń psychicznych (afektywnych, lękowych, określo- authors underline the connections between this dis-
nych zaburzeń osobowości) u osób z pierwotną dys- order and other disorders, classified by some au-
morfofobią, a także obecność jej objawów w prze- thors, as a part of the OCD spectrum, as well as their
biegu innych chorób psychicznych. Omówiono rów- doubts concerning classification of BDD as a soma-
nież wyniki nielicznych badań oceniających skutecz- tization disorder. The problem with distinguishing
ność leczenia dysmorfofobii zarówno metodami psy- the psychotic feature of BDD is presented in this
choterapeutycznymi, jak i farmakologicznymi (ist- paper. The comorbidity of BDD and other mental
nieją dowody na skuteczność leków z grupy SSRI,
disorders such as: depression, anxiety disorders and
TCA oraz inhibitorów MAO). Podkreślono ciągle nie- specific personality disorders and the presence of
wielką wiedzę na temat etiopatogenezy dysmorfo- BDD symptoms in the course of other mental disor-
fobii, wskazując na znaczenie dysregulacji w zakresie
ders is also highlighted here. Authors present a re-
układu serotoninergicznego i najprawdopodobniej
view of clinical trials assessing the efficacy of phar-
dopaminergicznego oraz ewentualnych zaburzeń
macological and psychological treatment of BDD.
czynności płatów skroniowych, a być może także
The knowledge and understanding of BDD etiology
is still poor, but the authors underline the role of
serotoninergic and probably dopaminergic dysreg-
Adres do korespondencji:
ulation and possibility of frontal, temporal and oc-
prof. dr hab. med. Jolanta Rabe-Jabłońska
cipital lobes activity disorders, as well as the simi-
Klinika Zaburzeń Afektywnych, Psychotycznych i Psychiatrii
larity of cognitive disorders with OCD patients.
Młodzieży UM w Aodzi
ul. Czechosłowacka 8/10, 92 216 Aódz
key words: body dysmorphic disorder, prevalence,
tel.: (042) 675 73 71, e-mail: jabl@csk.am.lodz.pl
clinical picture and course, etiology, comorbidity,
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 1 (6): 42 49
Copyright � 2006 Via Medica treatment
42 www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Kamila Wojtczak, Dysmorfofobia
Dysmorfofobia historia terminu, urojenia, jednak niektórzy autorzy używali tego ter-
miejsce w klasyfikacjach zaburzeń minu również w przypadku stwierdzenia obecności
psychicznych wspomnianych zaburzeń myślenia. Czasem takie
Termin dysmorfofobia wprowadził ponad przypadki klasyfikowano jako urojenia dysmorfo-
100 lat temu Morselli. Zaburzenie tak określane de- fobii lub jako monosymptomatyczną, hipochon-
finiowano wówczas jako różnego rodzaju subiek- dryczną psychozę . Termin ten oznaczał zaburze-
tywne uczucia brzydoty lub poczucie fizycznego de- nia psychotyczne obejmujące pojedyncze urojenia
fektu, o którym dana osoba myśli, że jest on rów- dotyczące wyglądu, kształtu, rozmiarów i innych
nież zauważony przez inne osoby [1]. cech własnego ciała, przy braku innych objawów
Zdaniem Philippopoulusa, termin dysmorfo- psychotycznych. Znacznie pózniej właśnie w ten
fobia pochodzi od greckiego słowa dysmorfia , sposób zdefiniowano typ somatyczny zaburzeń uro-
które oznacza brzydotę, szczególnie twarzy. Po raz jeniowych.
pierwszy pojawił się w dziele Herodotusa, w micie W XX wieku termin dysmorfofobia został po
opisującym najbrzydszą dziewczynę w Sparcie [2]. raz pierwszy wprowadzony oficjalnie do mianownic-
Zespołowi objawów odpowiadających dysmor- twa psychiatrycznego dzięki zamieszczeniu go w trze-
fofobii nadawano ponad wiek temu jeszcze inne ciej wersji klasyfikacji Diagnostic and Statistical Ma-
nazwy, jak na przykład: hipochondria piękności (beau- nual of Mental Disorders (DSM), w 1982 roku jako
ty hipochondria), dermatologiczna hipochondria. przykład atypowych zaburzeń somatycznych, lecz
W psychiatrii niemieckiej osobę zamartwiającą się wówczas nie podano kryteriów diagnostycznych tego
w sposób chorobliwy, że jest brzydka, określono ter- zaburzenia [6]. Niektórzy autorzy twierdzili, że ter-
minem Hasslichketskummerer [3]. min ten nie jest odpowiedni dla określenia wcześniej
Na przełomie XIX i XX wieku wielu psychiatrów opisywanych zaburzeń, ponieważ u osób z takim roz-
europejskich, między innymi Kraepelin i Janet, opi- poznaniem nie zawsze stwierdza się (jak to powin-
sywało zespół dysmorfofobii. Kraepelin podkreślał no wynikać z definicji fobii) unikanie sytuacji lęko-
trwałą, ego-dystoniczną naturę objawów tego twórczej, a wręcz odwrotnie, czasem obserwuje się
zespołu i kwalifikował go jako odmianę nerwicy kom- wielokrotne ( przymusowe ) prowokowanie, na
pulsyjnej [4]. przykład sprawdzanie swojej brzydoty w lustrze.
Perre Janet podkreślał związki między zaburze- Dopiero w 1987 roku w klasyfikacji DSM-III-R wpro-
niem obsesyjno-kompulsyjnym (OCD, obsessive-com- wadzono oddzielne pojęcie dysmorficzne zaburze-
pulsive disorder) a dysmorfofobią, nazywając te za- nia ciała (BDD, body dysmorphic disorder), jednak
burzenia obsession de la honte du corps (obsesje termin ten nie przyjął się w Polsce [7]. Jak już wspo-
wstydu związane z własnym ciałem) [5]. mniano, w tej właśnie klasyfikacji wyróżniono po-
Z pierwszych szczegółowych, pochodzących stać urojeniową, typ somatyczny, jako odpowiednik
z końca XIX wieku i początku XX wieku, opisów pa- zaburzeń psychotycznych.
cjentów z dysmorfofobią, których autorami byli Ja- W klasyfikacjach International Classification of
net i Morselli, wynika, że osoby te przeżywały silny Mental Disorders (ICD-10) i DSM-IV dysmorfofobicz-
lęk, natrętne myśli dotyczące defektu w swoim wy- ne zaburzenia ciała zakwalifikowano do zaburzeń
glądzie i najczęściej odczuwały potrzebę jego wielo- somatopodobnych jako oddzielne zaburzenia (DSM-
krotnego sprawdzania (np. poprzez przeglądanie się IV) i jako typ hipochondrii (ICD-10) [8, 9].
w lustrze). Wiele z nich dokonywało skomplikowa- Kryteria rozpoznawania dysmorfofobii według
nych, często mających charakter rytuałów, zabiegów DSM-IV są następujące:
związanych z ukryciem defektu. Pacjenci zwykle kon- 1. Nadmierne zaabsorbowanie wyimaginowanym
centrowali się na określonej części ciała, widocznej defektem w swoim wyglądzie. Jeśli występuje re-
dla otoczenia, nie było to jednak regułą czasem alnie istniejący defekt, to jest on niewielki, a jego
natrętne myśli wiązały się na przykład z defektem przeżywanie jest nadmierne.
dotyczącym genitaliów. 2. Zaabsorbowanie wyimaginowanym lub rzeczywi-
Wielu badaczy podkreślało obecność w zespo- stym, niewielkim defektem jest powodem cierpie-
le dysmorfofobii silnego lęku przed byciem brzyd- nia lub zaburzenia funkcjonowania społecznego
kim i/lub śmiesznym, traktując to schorzenie jako na wszystkich ważnych polach.
rodzaj zaburzenia lękowego. 3. Objawy nie wynikają z obecności innych zaburzeń
W europejskiej literaturze psychiatrycznej z re- psychicznych (np. brak satysfakcji z kształtów
guły opisywano dysmorfofobię jako zespół, w któ- i rozmiarów swojego ciała w przebiegu jadłowstrę-
rym nie występują objawy psychotyczne, zwłaszcza tu psychicznego).
www.psychiatria.med.pl 43
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 1
Rozpowszechnienie podatność są uwzględniane w rozwojowych mode-
W ogólnej społeczności BDD, w zależności od lach BDD, proponowanych na przykład przez Veala
przeprowadzonych badań, dotyczy 0,7 2,3% popu- i Rosen. Pierwszy autor skupia się na specyficznie ro-
lacji ogólnej, natomiast w selektywnych grupach psy- zumianych czynnikach biologicznych, na przykład
chiatrycznych (zaburzenia lękowe, afektywne, psy- uważa za taki czynnik strach przed odrzuceniem w
chotyczne) rozpowszechnienie zaburzenia jest wy- okresie adolescencji, podobnie jak wzrastający w tym
ższe i dotyczy, w zależności od rodzaju grupy, okresie biologiczny popęd do symetrii i perfekcji,
3,2 22,6% pacjentów [10 12]. mogące predysponować jednostkę do rozwoju ni-
Rozpowszechnienie BDD jest również wyższe skiej samooceny, a w końcu BDD [15, 16].
niż w populacji ogólnej wśród pacjentów poszuku- Rosen natomiast podkreśla psychologiczną
jących możliwości przeprowadzenia operacji pla- podatność w postaci pierwotnej niskiej samooceny
stycznych i ze zmianami dermatologicznymi [13]. i nieśmiałości. Autorzy obu modeli uważają, że ryzy-
W większości badań wykazano, że BDD rozpoznaje ko rozwoju BDD jest większe, gdy w historii danej
się nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn, ale są rów- osoby zdarzyły się traumatyczne wydarzenia doty-
nież badania, w których stwierdzono, że występuje czące wyglądu (najczęściej dokuczanie z tego po-
ono jednakowo często u obydwu płci. Najwyższe wodu) [17]. W badaniach wyraznie wykazano, że spe-
rozpowszechnienie BDD dotyczy osób w okresie ado- cyficzne dokuczanie na temat masy ciała lub rozmia-
lescencji i młodych dorosłych, a średni wiek pacjen- rów określonych jego części, a także negatywne ko-
tów w większości przeprowadzonych badań wyno- mentarze są silnym predyktorem niezadowolenia
sił niewiele ponad 30 lat. Większość pacjentów z BDD z własnego ciała, wzmacnianym przez negatywne,
(prawie 80% mężczyzn i ponad 90% kobiet) pozo- traumatyczne wydarzenia rodzinne. Specyficzne po-
staje w dorosłości w stanie wolnym. znawcze i behawioralne cechy charakteryzujące oso-
by z BDD mogą podtrzymywać wymienione objawy;
Etiologia przede wszystkim pojawia się selektywne skierowa-
Obecnie nie ma pewnej wiedzy na temat przy- nie uwagi na defekt i jego odbiór przez inne oso-
czyn rozwoju BDD [14]. Większość badaczy bierze by, następnie dochodzi często do zniekształconych
pod uwagę znaczenie kilku czynników: kulturowych, spostrzeżeń w tym zakresie, zwłaszcza w sytuacjach
rodzinnych, psychologicznych i biologicznych. Pod- społecznych, co potwierdza przekonania osób z BDD
kreśla się rolę czynników kulturowych w rozwoju w tym zakresie, i tak rozpędzone błędne koło to-
i podtrzymywaniu objawów BDD, zwłaszcza po- czy się dalej [18, 19].
wszechnych obecnie postaw i opinii wzmacniających W wielu badaniach potwierdzono wysoki
znaczenie wyglądu i atrakcyjności fizycznej. Porów- wskaznik współchorobowości BDD i OCD zaburzeń
nanie z idealnymi, propagowanymi standardami mieszczących się w tak zwanym spektrum OCD [20].
powoduje, że cechy nieidealne i nieznaczne defekty W literaturze BDD rozpatrywane jest również
postrzegane są bardzo negatywnie. Zaburzenia jako wariant zaburzeń odżywiania się i zaburzeń so-
o charakterze dysmorfofobii rozwijają się najczęściej matyzacyjnych oraz składowa spektrum OCD [9].
w okresie dojrzewania, kiedy wzrasta zainteresowa- Układ serotoninergiczny odgrywa więc istotną
nie własną atrakcyjnością fizyczną, a jednocześnie rolę w etiopatogenezie dysmorfofobii i zaburzenia
pojawiają się związane z tym okresem przejściowe, obsesyjno-kompulsyjnego. Jednak doświadczenia
niekorzystne zmiany wyglądu (np. skórne), powo- z obniżeniem stężenia tryptofanu, które powodowały
dujące doświadczanie lęku przed oceną innych osób u osób z dysmorfofobią dramatyczne zaostrzenie
z powodu swojej niedoskonałości. objawów, a nie wpływały na stan pacjentów z zabu-
Charakterystyka rodzinna pacjentów z BDD rzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, wskazują na od-
wskazuje na nieharmonijne warunki rozwoju i nie- mienne mechanizmy patofizjologiczne. W obu za-
korzystne doświadczenia z dzieciństwa (dokuczanie, burzeniach, szczególnie w ich wariantach urojenio-
wywoływanie uczucia niepewności, niska samooce- wych, najprawdopodobniej ważną rolę odgrywa
na i odrzucenie). Badacze zorientowani psychoana- układ dopaminergiczny.
litycznie twierdzą, że BDD wynika z nieświadomego Badania neuroobrazowe dostarczyły do tej pory
przeniesienia konfliktów seksualnych i emocjonal- niewielu danych wskazujących na związek między
nych. Wybór danej części ciała może być symbolem stwierdzanymi u niektórych osób nieprawidłowościa-
innej jego części. mi w ośrodkowym układzie nerwowym a rozwojem
Zarówno wczesne doświadczenia z dzieciństwa, objawów dysmorfofobii. Poszukiwania dotyczą przede
jak i biologiczne predyspozycje oraz psychologiczna wszystkim zmian w obszarze płatów skroniowych
44 www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Kamila Wojtczak, Dysmorfofobia
i potylicznych, które prawdopodobnie mają znacze- Ostatnio wielu badaczy podkreśla powiązania
nie dla powstania wyobrażenia o własnym wyglą- dysmorfofobii z OCD lub nawet klasyfikuje to zabu-
dzie, a także dowodów na być może pierwotną dys- rzenie w ramach tak zwanego spektrum OCD.
funkcję płatów czołowych związaną z obecnością Z wielu klinicznych obserwacji wynika, że
pewnej specyficznej sztywności myślenia [20]. u pewnej grupy pacjentów, początkowo diagnozo-
wanych jako chorzy z zaburzeniem obsesyjno-kom-
Obraz kliniczny dysmorfofobii pulsyjnym lub zaburzeniami odżywiania, często nie-
U osób z tym rozpoznaniem nadmierne zaab- odpowiadającymi na typowe leczenie, z upływem lat
sorbowanie swoim wyglądem dotyczy najczęściej stawia się rozpoznanie dysmorfofobii. Jeszcze inni
twarzy lub jej części nosa, włosów lub wyglądu badacze uważają, że dysmorfofobia często bywa pre-
jej skóry. Typowe skargi mogą obejmować również kursorem schizofrenii specyficznym objawem pro-
kształty i rozmiary określonych części ciała (np. czę- dromalnym.
ści twarzy, zębów, głowy, kończyn dolnych, kształtu
klatki piersiowej, piersi, genitaliów), najrzadziej do- Współchorobowość
tyczą całego ciała [21]. Dość często są to skargi na Wyniki przeprowadzonych badań dotyczące
konieczność noszenia okularów, trądzik lub inne współwystępowania u osób z BDD innych zaburzeń
zmiany skórne, blizny, cienkie włosy, asymetrię okre- psychicznych są niespójne, co najprawdopodobniej
ślonych części ciała. Czasem jednak skargi są nieja- wynika z faktu, że z reguły badano małe grupy cho-
sne i trudne do zrozumienia dla otoczenia, na przy- rych i uzyskiwano dość przypadkowe rozpowszech-
kład: mój nos jest śmieszny , moje usta się ciągle nienie innych zaburzeń. Jednak w większości badań
uśmiechają , moje oczy mają dziwne połączenie największe jest rozpowszechnienie zaburzeń depre-
z nosem . Zwykle z upływem czasu przybywa skarg, syjnych dystymii, dużej depresji które stwier-
które dotyczą coraz to innych aspektów własnego dzano zwykle u ponad 70% pacjentów z BDD. Dru-
wyglądu. Natomiast jeśli defekt został usunięty, na gie miejsce zajmują zaburzenia lękowe (30 60%),
przykład chirurgicznie, to zwykle pojawia się następ- w tym przede wszystkim fobia społeczna i OCD, rza-
ny dowód fizycznej brzydoty. dziej inne zaburzenia z tej grupy [24 26 ].
Koncentracja na własnym wyglądzie lub szcze- Niektóre grupy badaczy uważają, że w przy-
gólnych jego aspektach bardzo często ma charakter padku pierwotnego BDD prawie zawsze występują
obsesji ciągle powracających myśli związanych towarzyszące zaburzenia psychiczne: duża depresja,
z defektem . Z literatury wynika, że 80 90% pacjen- fobia społeczna, OCD oraz zaburzenia osobowości,
tów cierpi ponadto z powodu przymusu częstego najczęściej z klasteru C (osobowość unikająca i ob-
sprawdzania wyglądu, obecności defektu (w lu- sesyjno-kompulsyjna) oraz nadużywanie substancji
strze, w szybach, na wszystkich gładkich powierzch- psychoaktywnych (częściej leków uspokajających niż
niach), a tylko nieliczna grupa unika obejrzenia swo- innych substancji uzależniających) [27 29]. Tak zwa-
jego odbicia (chowa, zakrywa lustra). Można więc ne wtórne BDD występuje najczęściej w psychozach,
powiedzieć, że większość pacjentów z dysmorfofo- na przykład we wczesnym okresie rozwoju schizo-
bią ma ponadto objawy obsesyjno-kompulsyjne, frenii u adolescentów [30].
a tylko 10 20% fobii [22, 23].
Wielu pacjentów natrętnie pyta bliskich o swój Związki pomiędzy dysmorfofobią
wygląd, przy czym pytanie jest zazwyczaj formuło- a zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym
wane w ten sposób, by uzyskać potwierdzenie obec- Ostatnie badania wskazują, że BDD może być
ności defektu . Ten zabieg umożliwia sprawdzenie, przyczynowo związane z OCD, wykazano bowiem
czy defekt widzi również otoczenie. Odpowiedz znacznie częstsze niż w populacji ogólnej występo-
negatywna albo nic nie zmienia, albo przynosi wanie tak zwanego spektrum OCD (w tym BDD)
zmniejszenie obaw, lecz tylko na krótko. Częste są wśród krewnych I stopnia osób z BDD oraz częstsze
sytuacje porównywania się lub domaganie porów- występowanie BDD wśród osób z OCD. Liczne po-
nania swego wyglądu z wyglądem innych, wybra- dobieństwa między BDD a OCD, jak już wspomnia-
nych osób. Zazwyczaj pacjenci podejmują wiele no, dotyczą zmiennych demograficznych, rozpo-
działań związanych z kamuflażem swego defektu wszechnienia wśród płci, wieku, w którym dochodzi
stosują specjalny makijaż, ubiór, przybierają szcze- do wystąpienia pierwszych objawów, fenomenolo-
gólne, maskujące defekt pozycje ciała. Charakte- gii, przebiegu (przewlekły z zaostrzeniami), stopnia
rystyczne jest również powracanie w rozmowach do upośledzenia funkcjonowania społecznego, towarzy-
tematyki związanej z wyglądem. szącej psychopatologii i dodatniego wywiadu rodzin-
www.psychiatria.med.pl 45
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 1
Tabela 1. Różnice i podobieństwa pomiędzy zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym a dysmorfofobią
Table 1. Similarities and differences between OCD and BDD
Domena Podobieństwa Różnice
FENOMENOLOGIA Obsesje Treść obsesji
Wysoki odsetek pacjentów ma kompulsje Zwykle dobry wgląd w OCD,
Niekiedy typowe treści obsesji i kompulsji brak w BDD
(symetria, perfekcja) Myślenie porównawcze typowe dla
Podobne zachowania BDD, lecz nie dla OCD
(sprawdzanie, upewnianie się) Nasilenie wstydu większe niż obawa przed
Stopień oporu i kontroli odrzuceniem, niższa samoocena w OCD
Rytuały bardziej nasilają lęk
w BDD?
DEMOGRAFIA Częstość występowania uzależniona od płci Osoby z BDD rzadziej są
Poziom wykształcenia w związkach małżeńskich
PRZEBIEG Wiek wystąpienia objawów
Przebieg często przewlekły
WSPÓACHOROBOWOŚĆ Często łącznie występują OCD + BDD W BDD częściej występują
Podobna współchorobowość depresja i fobia społeczna
Wcześniejszy wiek wystąpienia depresji
w BDD
HISTORIA RODZINNA Względnie wysoka częstość OCD u krewnych Częstsze nadużywanie substancji psycho-
osób z BDD aktywnych przez krewnych osób z BDD
Rodzinne występowanie zaburzeń psychicznych
ODPOWIEDy NA LECZENIE SSRI Ważniejsze znaczenie neuroleptyków
Czas potrzebny do odpowiedzi na leczenie, dawki, w urojeniowej postaci BDD
częstość nawrotów po przerwaniu farmakoterapii niż w urojeniowej postaci OCD
Odpowiedz na strategie wzmocnień
Prawdopodobnie lepsza odpowiedz
na techniki behawioralno-poznawcze i terapię
podtrzymującą, zorientowaną na uzyskanie wglądu
ETIOLOGIA Najprawdopodobniej rola 5-HT i dopaminy
w BDD
INNE Nasilenie choroby Myśli samobójcze i próby oraz samobójstwa
dokonane są częstsze w BDD
SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
OCD (obsesive-compulsive disorder) zaburzenie obsesyjno-kompensacyjne
BDD (body dysmorphic disorder) dysmorficzne zaburzenia ciała
nego. Zasadnicze podobieństwo w zakresie objawów depresyjnych i fobii społecznej, prób samobójczych
klinicznych między zaburzeniem obsesyjno-kompul- oraz samobójstw z powodu objawów chorobowych
syjnym a dysmorfofobią dotyczy, jak już wspomnia- oraz słabszego wglądu w objawy u cierpiących na
no, obecności obsesji. U ponad 90% pacjentów z dys- BDD w porównaniu z chorymi na OCD. W nielicz-
morfofobią występują czasochłonne, powtarzające się nych przeprowadzonych badaniach dotyczących
zachowania, podobne do kompulsji (tab. 1) [27, 28]. funkcji poznawczych stwierdzono odchylenia cha-
Różnice między zaburzeniem obsesyjno-kom- rakterystyczne dla osób z OCD. Brakuje natomiast
pulsyjnym a dysmorfofobią wynikają z faktu, że treść ciągle jednoznacznych danych na temat ewentual-
obsesji i kompulsji w tych ostatnich zaburzeniach nych odchyleń w badaniach neuroobrazowych osób
dotyczy przede wszystkim wyglądu, ale także kry- z BDD (płaty skroniowe? potyliczne? czołowe?).
tycznej oceny zasadności tych treści. Z wielu donie- Niektórzy autorzy wyróżniają tak zwaną psy-
sień wynika, że istotny odsetek pacjentów z zabu- chotyczną postać OCD (brak krytycyzmu), podobnie
rzeniem obsesyjno-kompulsyjnym wykazuje zaburze- w przypadku BDD można mówić o wariancie psy-
nia myślenia bardziej przypominające urojenia lub chotycznym, jakim są zaburzenia kwalifikowane jako
idee nadwartościowe niż obsesje. Niektórzy autorzy urojeniowe, typ somatyczny [31].
stwierdzili obecność urojeń dotyczących własnego Jeśli pacjent z BDD ma idee nadwartościowe
wyglądu u ponad połowy osób z dysmorfofobią. i obsesje, to rozpoznaje się postać niepsychotyczną,
U wielu z nich z czasem pojawiło się nastawienie jeśli jednak pojawiają się urojenia, to stawia się roz-
odnoszące, a niekiedy również urojenia prześladow- poznanie zaburzeń urojeniowych, typ somatyczny
cze. Różnice między BDD i OCD w większości badań [31 33]. Z obserwacji wynika, że u danego pacjenta
wskazują na większe rozpowszechnienie zaburzeń postać niepsychotyczna w ciągu jego życia może
46 www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Kamila Wojtczak, Dysmorfofobia
przechodzić w psychotyczną i odwrotnie. Te zmia- uważane za objawy pierwotne, podobnie jak w za-
ny, zdaniem autorów, mogą być wyzwolone przede burzeniach odżywiania. Cechy obsesyjno-kompulsyj-
wszystkim przez różnorodne stresy, szczególnie spo- ne są zawsze obecne w tych dwóch rodzajach zabu-
łeczne. Uważają oni, że stanowią wariant tego same- rzeń psychicznych. Podobnie jak w zaburzeniach
go zaburzenia, co powinno znalezć odbicie w klasy- odżywiania, tak i w postaci niepsychotycznej BDD
fikacji: BDD psychotyczne i niepsychotyczne. W obu zaburzenia myślenia mają cechy idei nadwartościo-
grupach pacjentów można uzyskać znaczącą popra- wej. Jednak w przeciwieństwie do BDD, gdzie pa-
wę, stosując selektywne inhibitory wychwytu zwrot- cjentami są równie często mężczyzni jak i kobiety,
nego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake zaburzenia odżywiania dotyczą przede wszystkim płci
inhibitors), choć słabszą u osób z postacią uroje- żeńskiej (99,0%), co niektórzy badacze usiłują tłu-
niową, co może sugerować, że jest ona cięższym maczyć kulturowymi i estetycznymi wymogami do-
wariantem BDD. Z przeprowadzonych przez autor- tyczącymi atrakcyjności kobiecej.
kę niniejszej pracy badań wynika, że czasem koniecz-
ne jest jednak włączenie leku przeciwpsychotyczne- Dysmorfofobia jako zaburzenie
go. Wydaje się, że postać psychotyczna dysmorfofo- somatyzacyjne
bii bywa czasem zródłem pomyłek diagnostycznych, Jak wspomniano na wstępie, BDD zaliczono do
to znaczy że w tych przypadkach rozpoznaje się cza- zaburzeń somatyzacyjnych, chociaż wydaje się, że
sem schizofrenię. Różnicowanie tych zaburzeń za- lepiej opisują je inne wcześniej omówione grupy za-
zwyczaj jest bardzo trudne, zwłaszcza gdy w prze- burzeń psychicznych. Autorzy takiej kwalifikacji BDD
biegu dysmorfofobii, z powodu nasilenia takich ob- kierowali się powtarzającą się obserwacją wypowia-
jawów jak obsesje, kompulsje związane z prawdzi- dania skarg somatycznych przez osoby z BDD, ich
wym czy też wyimaginowanym defektem oraz lękiem wyolbrzymionymi, uporczywymi przekonaniami na
przed kompromitacją z tego powodu, dochodzi do temat części własnego ciała, co często prowokuje
wycofania z relacji społecznych, istotnego obniże- wystąpienie napadów silnego lęku. Wydaje się jed-
nia aktywności i zainteresowań [33 36]. na, że nie są to cechy najważniejsze dla BDD i wyni-
kają z pierwotnych, specyficznych dla BDD objawów,
Dysmorfofobia i zaburzenia odżywiania przede wszystkim zaburzeń obrazu ciała [8, 9].
jako warianty zaburzeń obrazu ciała
Rosen opisała zaburzenia obrazu ciała jako Dysmorfofobia wtórna
główną patologię zaburzeń odżywiania. Korzystna O tak zwanym BDD wtórnym mówi się wów-
zmiana w tym zakresie jest najlepszym wskaznikiem czas, gdy zaburzenia dysmorficzne stanowią skła-
poprawy bądz pogorszenia przebiegu jadłowstrętu dową innych zaburzeń psychicznych, na przykład
psychicznego lub bulimii. Podobnie BDD jest w tym według relacji niektórych autorów, zaburzenia te
ujęciu wyrazem negatywnego postrzegania i prze- występują często w okresie prodromalnym lub w I epi-
żywania własnego obrazu cielesnego [25, 26]. zodzie schizofrenii oraz w przebiegu depresji, zwłasz-
Rosen uważa, że BDD jest wynikiem zaburzeń cza u ludzi młodych.
obrazu swojego ciała (body image), który charakte-
ryzują przede wszystkim dwie składowe: percepcyj- Ocena dysmorfofobii
na (dokładność oceny kształtów i rozmiarów swego Narzędzia do oceny BDD rozwijały się wraz
ciała) oraz afektywna (dotycząca postawy i uczuć wo- z różnymi koncepcjami na temat przyczyn tego za-
bec swego ciała). Wydaje się, że w przypadku BDD, burzenia i dlatego najczęściej skupiają się na poszu-
inaczej niż w większości przypadków jadłowstrętu kiwaniu wspólnych cech BDD i OCD oraz zaburzeń
psychicznego (gdzie jest tylko składowa afektywna), odżywiania, idei nadwartościowych i urojeń, a także
występują zarówno zaburzenia percepcyjne, jak zaburzeń dysmorficznych jako pierwotnej wersji
i afektywne [17]. wtórnych objawów. Zanim Philips opracował Body
Niektórzy autorzy uważają, że BDD bardziej Dysmorphic Disorder-Yale-Brown Obsessive-Compul-
wiąże się z zaburzeniami odżywiania niż OCD, jeśli sive Scale (BDD-YBOCS), nie było specyficznego na-
analizuje się cechy pierwotne. Obydwa zaburzenia rzędzia do oceny BDD [37]. Słabością tej skali jest
charakteryzuje nadmierne zainteresowanie swoim jednak nacisk na objawy obsesyjno-kompulsyjne. Ist-
wyglądem fizycznym z towarzyszącym niezadowo- nieje jeszcze kilka mniej znanych narzędzi, jak na
leniem z niego i nieprawidłową oceną, a także po- przykład The Body Dysmorphic Module lista 6 ite-
trzeba jego stałej kontroli. Obsesje i kompulsje, choć mów korespondujących nawiązujących do kryteriów
występują w większości przypadków BDD, nie są DSM-IV dla BDD [38].
www.psychiatria.med.pl 47
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 1
Leczenie logicznej i pozostawało pod opieką lekarzy innych
Z reguły zaleca się jednoczesne stosowanie za- specjalności. Obecnie istnieje już wiele wyników ba-
równo farmakoterapii, jak i psychoterapii, jednak dań wykazujących skuteczność terapii za pomocą
dane dotyczące efektów takich działań są niespój- leków z grupy SSRI u części pacjentów z dysmorfo-
ne, zwykle dotyczą małych grup pacjentów i nie speł- fobią, a także pojedyncze doniesienia informujące
niają w większości przypadków wymogów medy- o wystąpieniu poprawy po zastosowaniu inhibito-
cyny opartej na faktach . rów monoaminooksydazy (MAO, monoaminooxida-
se), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
(TCA, tricyclic antidepressants) i neuroleptyków, za-
Psychoterapia równo klasycznych, jak i atypowych [41 46]. W żad-
Wydaje się, że u części pacjentów można uzy- nym z dotychczas opublikowanych badań nie uzy-
skać poprawę, stosując terapię psychodynamiczną, skano poprawy po zastosowaniu terapii elektrow-
behawioralną, poznawczą, behawioralno-poznawczą strząsowej.
(CBT, cognitive-behavioral therapy) i metody łączo- Leki należące do SSRI prawdopodobnie przy-
ne. Obecnie najczęściej stosuje się CBT. Wykorzystu- noszą najlepsze efekty w nieurojeniowej postaci dys-
je się między innymi ekspozycję na unikane sytuacje, morfofobii. Dane na temat dawek, czasu wystąpie-
takie jak pozostawanie na widoku w miejscach pu- nia poprawy, częstości nawrotów po przerwaniu le-
blicznych. Wzmacnia się przeciwstawianie się kom- czenia są bardzo podobne do charakteryzujących
pulsyjnym zachowaniom, stopniowo ogranicza czas zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne [47].
związany ze sprawdzaniem, kamuflażem i tym po- W postaci urojeniowej dysmorfofobii (zaburze-
dobnymi. Inna często wykorzystywana technika, nie urojeniowe, typ somatyczny) czasem można uzy-
zwana restrukturyzacją poznawczą, polega na pier- skać poprawę również po terapii lekami z grupy SSRI,
wotnej identyfikacji dysfunkcjonalnych myśli, a na- jednak znacznie częściej po zastosowaniu leczenia
stępnie poddaniu ich ocenie przy użyciu dowodów. przeciwpsychotycznego (np. pimozydu, leków prze-
Głównym celem jest rozwinięcie alternatywnych ciwpsychotycznych drugiej generacji) lub po terapii
przekonań obejmujących akceptację urody jako zja- łączonej [47].
wiska subiektywnego oraz wyrobienie przekonania, W przypadku opornych postaci dysmorfofobii
że człowiek jest zbyt skomplikowany, aby oceniać opisywano przypadki poprawy po zastosowaniu
go na podstawie jednego defektu w wyglądzie. Za- podobnych strategii wzmacniających (buspiron, sta-
leca się samokontrolę, przerywanie intruzyjnych myśli bilizatory nastroju, leki przeciwpsychotyczne), jakie
i wypowiadanie ocen dotyczących własnego ciała wykorzystuje się w opornym na typową farmakote-
opartych na doznaniach zmysłowych, wolnych od rapię zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, lub po
emocjonalnego samokrytycyzmu. Inne strategie to zastosowaniu połączenia leków przeciwdepresyjnych
trening umiejętności społecznych, psychoedukacja, (np. leki z grupy SSRI + klomipramina). Niektórzy
odgrywanie odwróconych ról. Psychoedukacja jest autorzy sugerują, że istotną poprawę mogą czasami
szczególnie ważna w pierwszym okresie leczenia. spowodować również leki należące do inhibitorów
Obejmuje ona dostarczanie pacjentom informacji na MAO [48, 49].
temat psychologii wyglądu fizycznego, koncepcji
obrazu ciała, rozwoju BDD; podkreśla się znaczenie
procesów poznawczych i emocji w rozwoju zabu- Podsumowanie
rzenia, a także znaczenie unikania (jako sposobu ra- Dysmorfofobia wykazuje więcej podobieństw
dzenia sobie z objawami) w ich podtrzymywaniu. do zaburzeń kwalifikowanych do spektrum obsesyj-
Odgrywanie odwróconych ról, inaczej racjonalne no-kompulsyjnego niż do zaburzeń somatopodob-
odgrywanie ról lub paradoksalny dyskurs, służy re- nych, w ramach których jest do tej pory klasyfikowa-
dukcji intensywności przekonań dysmorficznych, po- na, co ma pewne implikacje terapeutyczne. W prak-
lega na odkrywaniu i omawianiu różnic pomiędzy tyce psychiatrycznej pacjenci często prezentują jed-
przekonaniami a ideami nadwartościowymi [39, 40]. nocześnie objawy należące do różnych zaburzeń, na
przykład dysmorfofobia + zaburzenia odżywiania
(jadłowstręt psychiczny) czy też bardziej złożony
Farmakoterapia układ: dysmorfofobia, lęk społeczny, zaburzenie
Wielu pacjentów z dysmorfofobią, zwłaszcza obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia depresyjne.
jeszcze kilkanaście lat temu, w ogóle nie otrzymy- Nadal jednak niewiele wiadomo o etiologii
wało specjalistycznej opieki psychiatrycznej i psycho- dysmorfofobii. Sporo niejasności dotyczy również
48 www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Kamila Wojtczak, Dysmorfofobia
25. Rabe-Jabłońska J., Sobów T. The links between body dysmor-
miejsca w klasyfikacji zaburzeń psychicznych posta-
phic disorder and eating disorders. Eur. Psychiatry 2000; 15:
ci urojeniowej dysmorfofobii (zaburzenia urojenio-
1 4.
we, typ somatyczny?), podobnie jak wyróżnianej 26. Rabe-Jabłońska J. Związki między dysmorfofobią a zaburze-
niami odżywiania się. Psychiatr. Pol. 1998; XXXII: 155 164.
przez niektórych autorów postaci urojeniowej zabu-
27. Phillips K.A., McElroy S.L., Hudson J.L., Pope H.G. Jr. Body dys-
rzenia obsesyjno-kompulsyjnego.
morphic disorders: an obsessive-compulsive spectrum disor-
der a form of affective spectrum disorder or both? J. Clin.
Psychiatry 1995; 56, 5: 41 51.
28. Brady K.T., Austin L., Lydiard R.B., Philips K.A. Body dysmorphic
disorders: the relationship to obsessive-compulsive disorder.
PIŚMIENNICTWO
J. Nerv. Ment. Dis. 1990; 178: 538 540.
1. Morselli E. Sulla dysmorfofobia e sulla tafefobia. Biull. Reg.
29. Brawmen-Minter O., Lydiard R.B., Philips K.A. Body dysmor-
Acad. 1886; VI: 110 119.
phic disorder in patients with anxiety disorders and major de-
2. Phillipopoulos G.S. The analysis of case of dysmorphophobia.
pression: a comorbidity study. Am. J. Psychiatry 1995; 152:
Can. J. Psychiatry 1979; 24: 297 401.
1665 1667.
3. Bishop E.R. Monosymptomatichhypochondriasis. Psychosom.
30. Fisher S. Body image in neurotic and schizophrenic patients.
1980; 21: 731 747.
Arch. Gen. Psychiatry 1966; 15: 91 100.
4. Kraepelin E. Dysmorfofobie. W: Barth J.A (red.). Psychiatrie
31. Eisen J.L., Rasmussen S.A. Obsessive-compulsive disorder with
Wyd. 8. Verlag-Springer, Leipzig 1978; 21 27.
psychotic features. J. Clin. Psychiatry 1993; 54: 373 379.
5. Janet P. Les obsessionas st la psychasthenie. Felix, Alcan,
32. Insel T.R., Akiskal H.S. Obsessive-compulsive disorders with psy-
Paris 1903.
chotic features: a phenomenologic analysis. Am. J. Psychiatry
6. Diagnosic and Statistical Manual of Mental Disorders. III Edi-
1986; 143: 1527 1533.
tion. DSM III. American Psychiatric Association, Washington
33. De Leon J., Bott A., Simpson G.M. Dysmorphophobia: body
1982.
dysmorphic disorder or delusion disorder. somatic subtype.
7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. III Edi-
Compr. Psychiatry 1989; 30: 457 472.
tion. Revision. DSM-III-R. American Psychiatric Association, Wa-
34. Phillips K.A., McElroy S.L., Keck P.E. A comparison odf delusio-
shington 1987.
nal and nondelusional body dysmorphic disorder in 100 cases.
8. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. IV Edi-
Psychopharmacol. Bull. 1994; 30: 179 186.
tion. DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington
35. Rabe-Jabłońska J. Wyniki długotrwałej obserwacji (3 11 lat)
1995.
osób z podwójną diagnozą: dysmorfofobii i psychozy uro-
9. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Proble-
jeniowej, typ somatyczny. Psychiatr. Pol. 1998; XXXII: 143
mów Zdrowotnych. Rewizja X. ICD-10. Uniwersyteckie Wydaw-
154.
nictwo Medyczne Vesalius , Kraków 1994.
36. Muro A. Delusional (paranoid disorder) dysmorphophobia.
10. Otto W.M., Wilhem S., Cohen L.S., Harlow B.L. Prevalence of
Can. J. Psychiatry 1988; 33: 399 404.
body dysmorphic disorder in a community sample of women.
37. Phillips K.A., Atala K.D., Pope H.G. Diagnostic instrument for
Am. J. Psychiatry 2001; 158: 2061 2063.
body dysmorphic disorder. New Research Program and Abs-
11. Rabe-Jabłońska J. Dysmorfofobia. Obraz kliniczny, kryteria roz-
tracts. American Psychiatric Association, Miami 1995.
poznawania, rozpowszechnienie, przebieg, leczenie. Psychiatr.
38. Spitzer R.L., Williams J.B.W., Gibbon M. The structured clinical
Pol. 1998; XXXII: 133 142.
interview for DSM-III-R (SCID). Arch. Gen. Psychiatry 1992; 49:
12. Albertini R.S., Phillips K.A. Thirty three cases of body dysmor-
624 629.
phic disorder in children and adolescents. J. Am. Acad. Child
39. Neziroglu F.A., Yaryuara-Tobias J.A. Exposure, response, pre-
Adolesc. Psychiatry 1999; 35: 1425 1426.
vention, and cognitive therapy in the treatment of body dys-
13. Zaidens S.H. Dermatologic hypochondriasis: a form of schizo-
morphic disorder. Can. J. Psychiatry 1982; 27: 374 376.
phrenia. Psychosom. Med. 1950; 12: 250 253.
40. Munjack D.J. The behvioral treatment od dysmorphophobia.
14. Andreasen N.C., Bardach I. Dysmorphophobia: symptom or
J. Brit. Ther. Exp. Psychiatry 1978; 9: 53 56.
disease? Am. J. Psychiatry 1977; 134: 673 676.
41. El-Khatib H.E., Dickey T.O. Sertraline for body dysmorphic disor-
15. Veale D., Gournay K., Dryden W. Body dysmorphic disorder:
der. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1995; 34: 1404 1405.
a cognitive-behavioural model and pilot randomized control-
42. Hollander E., Liebowitz M.R., Winchel R., Klumker A., Klein D.F.
led trial. Behav. Res. Ther. 1996; 34: 717 720.
Treatment of body dysmorphic disorder with serotonin reup-
16. Veale D., Riley S. Mirror, mirror on the wall, who is the uglist
take blokers. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 553 564.
of them all? The psychopathology of mirror gazing in body
43. Hollander E., Liebowitz M.R., Winchel R., Klumer K., Klein D.F.
dysmorphic disorder. Behav. Res. Ther 2001; 39: 1381 1393.
Treatment of body dysmorphic disorder with serotonin reup-
17. Rosen J.C., Reiter J. Development of the body dysmorphic
take blockers. Am. J. Psychiatry 1989; 146: 768 770.
disorder examination. Behav. Res. Ther. 1996; 34: 755 766.
44. Perugi G., Giannotti D., Di Vaio S., Frare F., Saettoni M.,
18. Buhlman U., McNally R.J., Wilhelm S., Florin I. Selective pro-
Cassano G.B. Fluvoxamine in the treatment of body dys-
cessing of emotional information in body dysmorphic disor-
morphic disorder. Int. Clin. Psychopharmacol. 1996; 11: 247
der. Anxiety Dis. 2003; 16: 289 298.
254.
19. Deckersbach T., Savage C.R., Phillipsa K.A. i wsp. Characteri-
45. Phillips K.A., Dwight M.M., McElroy S.L. Efficacy and safety
stic of memory dysfunction in body dysmorphic disorder.
fluvoxamine in body dysmorphic disorder. J. Clin. Psychiatry
J. Int. Neuropsychol. Society 2000; 6: 673 681.
1998; 59: 165 171.
20. Tranel D. Functional neuroanatomy, neuropsychological cor-
46. Jenike M.A., Surman O.S., Cassem N.H. IMAO in obsessive-
relates of cortical and subcortical damage. W: Yudofsky S.C.,
-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 1983; 44: 131 132.
Hales R.E. (red.). Neuropsychiatry. American Psychiatric Asso-
47. Mc Dougle C.J., Goodman W.K., Price L.H. Neuroleptic addi-
ciation, Washington 1992; 71 78.
tion in fluvoxamine refractory obsessive-compulsive disor-
21. Hollander E., Cohen I.J., Simeon D. Body dysmorphic disorder.
der. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 652 654.
Psychiatr. Ann. 1993; 23: 359 364.
48. Phillips K.A. An open study of buspirone augmentation of se-
22. Phillips K.A. Body dysmorphic disorders: the distress of imagi-
rotonin-reuptake inhibitors in body dysmorphic disorder. Psy-
ned ugliness. Am. J. Psychiatry 1991; 148: 1138 1149.
chopharm. Bull. 1996; 32: 175 180.
23. Phillips K.A. Body dysmorphic disorders: diagnostic and treat-
49. Sondheimer A. Clomipramine treatment of delusional disor-
ment of imagined ugliness. J. Clin. Psychiatry 1996; 57: 1 4.
der, somatic type. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1988;
24. Schneier F.R., Blanco C., Antia S.X., Liebowitz M.R. The social
27: 188 192.
spectrum. Psychiatr. Clin. N. Am. 2002; 25: 757 774.
www.psychiatria.med.pl 49

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zmiany EEG u pacjentek z zaburzeniami odżywiania się
Zaburzenie obsesyjno kompulsywne u dziewcząt z zaburzeniami odżywiania się
zaburzenia odżywiania się snu i seksualne
Pedagogiczna diagnoza i profilaktyka zaburzeń odżywiania się u młodzieży szkolnej fragment
BAKTERIE ODZYWIAJA SIE WSZ
wyklad9b zaburzenie psychiczne wieku dzeciecego zaburzenia odzywiania
zalety prawidlowego odzywiania się
PIO W6 1 Zwiazki miedzy klasami
ART Psychodrama w terapii zaburzeń odżywiania
Sposoby odżywiania się organizmów
Zmienna i ciągła diagnoza w procesie psychoterapii pacjentki z zaburzeniami odżywiania(1)
Zaburzenia odżywiania
Zaburzenia odżywiania
ART Psychoterapia relacja z obiektem psychodrama zaburzenia odżywiana

więcej podobnych podstron