ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU
Pieczątka pracodawcy płatnika składek
1. NIP 2. REGON
Jeżeli płatnikowi nie nadano nr wym. w pkt. 1 i 2, należy podać:
Znak: 3. Nr PESEL lub 4. Serię i nr dowodu osobistego lub paszportu . . . . . . . . . . .
Uwaga! W zaświadczeniu należy obligatoryjnie wypełnić każdy punkt poprzez wpisanie danych lub stwierdzenia np.: tak , nie , nie pobierał ,
Uwaga! nie dotyczy .
1. Pan (Pani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
nazwisko, imię, dla mężatek również nazwisko panieńskie
1)
(numer PESEL) był(a) jest* zatrudniony(a) w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . .
ostatnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podać na jakim stanowisku lub rodzaj wykonywanej pracy oraz wymiar czasu pracy2)
2. W okresie trwania stosunku pracy Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) pobierał(a) wynagrodzenie za pracę do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy* od . . . . . . . . . . . . . . . . .
3)
do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; zasiłek chorobowy po dniu 14.11.1991 r. od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
okres zasiłkowy wyczerpie z dniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;4) zasiłek opiekuńczy od . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . ,4);
świadczenie rehabilitacyjne od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *; wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy oraz
zasiłki po dniu 14.11.1991 r. pobrał(a) także w okresach podanych w załączonym wykazie*;
b) przebywał(a) na: urlopie bezpłatnym w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . , od . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . ,
od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . , od . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , (lub wykazać w załączniku)
urlopie bezpłatnym udzielonym na wychowanie dzieci wychowawczym* w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podać imię i datę urodzenia dziecka
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
inne okresy za które nie wypłacono wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego, z wyjątkiem pierwszego dnia niezdolności do pracy
3. Wynagrodzenie przychód (dochód) uposażenie* w wybranym okresie wynosił(o):
Wynagrodzenie
za czas
Wynagrodzenie przychód (dochód) uposażenie:*
niezdolności
Aączna kwota
do pracy
wynagrodzenia
Rok świadczenia
przychodu
z ubezpieczenia
kalenda-
świadczeń
społecznego
rzowy składniki świadczenia
składniki
inne pieniężnych
wypłacone
zmienne w naturze
stałe
uposażenia:
zamiast wyna-
zł
grodzenia
przychodu
kwota zł rodzaj kwota zł rodzaj kwota zł rodzaj
6 7 (2+3+4+5+6)
1 2 3 4 5
Zasady wykazywania wynagrodzenia przychodu (dochodu) zamieszczone są na stronie drugiej w Informacji .
ZUS Rp-7
4. Pracodawca do 31.12.1998 r. zgłaszał pracowników do ubezpieczenia społecznego w deklaracji rozliczeniowej bezimiennej deklaracji
imiennej* pod numerem konta (NKP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w Oddziale ZUS w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
5. Zaświadczenie niniejsze zostało wystawione na podstawie następujących dokumentów: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Dodatkowe informacje (uwagi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Wystawienie zaświadczenia niezgodnego z prawdą pociąga za sobą odpowiedzialność przewidzianą w odpowiednich przepisach prawa.
. . . . . . . . . . .
nie pobierał ,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość i data wystawienia Pieczątka służbowa, nazwisko i imię oraz podpis Pieczątka służbowa, nazwisko i imię
kierownika komórki finansowej albo oraz podpis pracodawcy płatnika składek
. . . . . . . . . ;
upoważnionego pracownika albo upoważnionego pracownika
* niepotrzebne skreślić.
1)
podać, jeżeli płatnikowi pracodawcy jest znany numer PESEL.
2)
. . . . . . . . . .
wymiar czasu pracy podać w przypadku zatrudnienia wykonywanego przed 15.11.1991 r.
3)
wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wypłacone po dniu 28.02.1995 r. na podstawie art. 92 Kodeksu pracy (lub innych przepisów).
4)
jeżeli po dniu 14.11.1991 r. były wielokrotnie wypłacane zasiłki chorobowe i opiekuńcze oraz po dniu 28.02.1995 r. wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy
. . . . . . . . . .
4)
należy dołączyć wykaz okresów, za które zostały wypłacone te zasiłki; wykaz ten stanowi integralną część zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu.
Załączniki: . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
INFORMACJA
. . . . . . . . . .
11. Zasady ustalania podstawy wymiaru emerytur i rent określają przepisy ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.) oraz przepisy ustawy z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków
. . . . . . . . . ;
przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 z pózn. zm.) a także przepisy rozporządzenia Rady Ministrów z 1.04.1985 r. w spra-
wie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru emerytur i rent (Dz.U. z 1989 r. Nr 11, poz. 63 ze zm.) jeżeli nie są sprzeczne z przepi-
. . . . . . . ,4); sami ustawy o emeryturach i rentach z FUS.
12. Dokumentem potwierdzającym wysokość wynagrodzeń jest przede wszystkim zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu wystawione
przez pracodawcę (albo prawnego następcę pracodawcy, syndyka bądz likwidatora) na druku: ZUS Rp-7.
o pracy oraz
13. Podstawę wymiaru emerytury i renty stanowi przeciętna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne do 31.12.1998 r., a także
na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od 1.01.1999 r. W zaświadczeniu należy wykazać wynagrodzenie (przychód) uzyskiwane w okresie
trwania stosunku pracy, od którego istniał obowiązek opłacania składek na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe.
. . . . . . . . . ,
14. Podstawę wymiaru renty z ubezpieczenia wypadkowego stanowi przeciętna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne do 31.12.1998 r.,
a także na ubezpieczenie wypadkowe od 1.01.1999 r., bez stosowania ograniczenia wynikającego z art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o sys-
w załączniku)
temie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 137, poz. 887 ze zm.). W zaświadczeniu należy wykazać wynagrodzenie (przychód) uzyskiwane w okresie
trwania stosunku pracy, od którego istniał obowiązek opłacania składek na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenie wypadkowe.
. . . . . . . ,
15. Wartość świadczeń w naturze dolicza się w kwotach stanowiących podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia
emerytalne i rentowe albo ubezpieczenie wypadkowe.
. . . . . . . . . .
16. Do podstawy wymiaru emerytury, renty w tym także do renty z ubezpieczenia wypadkowego lub kapitału początkowego dolicza się przy-
sługujące pracownikowi w danym roku kalendarzowym: kwoty wynagrodzeń za czas niezdolności do pracy wypłacone na podstawie
art. 92 Kodeksu pracy (lub innych przepisów w tym zakresie), kwoty zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego, świadczenia
. . . . . . . . . .
rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, świadczenia wyrównawczego lub dodatku wyrównawczego, wartość rekompensaty pieniężnej
ustalonej z tytułu okresowego niepodwyższania płac w sferze budżetowej.
Przy ustalaniu podstawy wymiaru emerytury lub renty uwzględnia się kwoty wynagrodzeń za czas niezdolności do pracy, oraz kwoty zasiłków:
chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego, przysługujących ubezpieczonemu w roku kalendarzowym przypadającym po 2004 r., z tym że
łączna kwota podstaw wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz wynagrodzeń i zasiłków nie może przekroczyć maksymal-
nej kwoty rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe.
7. Wynagrodzenie (lub jego składniki) stanowiące podstawę wymiaru składek, wypłacone po upływie danego roku, należy doliczyć do wyna-
na kwota
grodzenia za rok, za który przysługują. W przypadku, gdy nie jest możliwe ustalenie okresu, za jaki przysługuje dana wypłata, dolicza się ją
grodzenia
do roku, w którym została wypłacona (np. premia bilansowa, nagroda za osiągnięcia zawodowe).
zychodu
18. Podstawę wymiaru kapitału początkowego stanowi przeciętna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne do 31 grudnia 1998 r.
iadczeń
19. W pkt. 3 zaświadczenia należy wykazać:
niężnych
w kolumnie 2 łączną kwotę stałych składników wynagrodzenia przychodu (dochodu do 31.12.1998 r.) uposażenia, np. wynagrodzenie
osażenia:
zasadnicze, dodatek za wysługę lat, funkcyjny, służbowy, za pracę wykonywaną w warunkach szkodliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia,
w kolumnie 3 łączną kwotę zmiennych lub uznaniowych składników wynagrodzenia, np.: premie regulaminowe, z zysku, eksportowe,
nagrody za osiągnięcia zawodowe, dydaktyczno-wychowawcze dla nauczycieli, trzynastki , wynagrodzenie za pracę w godzinach nadlicz-
bowych, oraz rodzaj składnika wynagrodzenia, np. premia regulaminowa, nagroda z zakładowego funduszu nagród,
3+4+5+6)
w kolumnie 4 łączną kwotę innych wypłat, np. rekompensaty pieniężne wypłacone pracownikowi obok wynagrodzenia lub zasiłku
z ubezpieczenia społecznego, honoraria wypłacane dziennikarzom za pracę dziennikarską przez macierzystą redakcję oraz pracownikom
własnym za prace związane z przygotowaniem, organizacją i realizacją programu radiowego i telewizyjnego, wartość rekompensaty pie-
niężnej ustalonej z tytułu okresowego niepodwyższania płac w sferze budżetowej oraz rodzaj wypłaty,
w kolumnie 5 łączną kwotę równowartości świadczeń w naturze i ekwiwalentu za te świadczenia, oraz rodzaj świadczenia,
w kolumnie 6 łączną kwotę świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego wypłaconych zamiast wynagrodzenia: zasiłek chorobowy,
macierzyński, opiekuńczy, wyrównawczy, dodatek wyrównawczy, świadczenie wyrównawcze i rehabilitacyjne oraz wynagrodzenie za czas
niezdolności do pracy wypłacone przez pracodawcę na podstawie art. 92 Kodeksu pracy (lub innych przepisów w tym zakresie),
w kolumnie 7 łączną kwotę wszystkich składników wynagrodzenia przychodu świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego
uposażenia, o ile od zasiłku macierzyńskiego została opłacona składka na ubezpieczenia emerytalne i rentowe zasiłek ten należy wykazać
w kolumnie 4.
W razie wątpliwości, czy dany składnik podlega wliczeniu do podstawy wymiaru, pracodawca nie powinien wykazywać go w tabeli zamiesz-
czonej w pkt. 3 zaświadczenia, lecz podać w pkt. 6, kwotę, datę wypłaty, tytuł wypłaty i okres.
Roczną podstawę wymiaru składek wynoszącą od dnia 1.01.1999 r. 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia należy
wykazać w kolumnie 2 z komentarzem limit podając także miesiąc, w którym nastąpiło przekroczenie tego limitu.
Jeżeli za rok, w którym osiągnięto limit , zostały dokonane wypłaty (np. trzynastej pensji ) dolicza się je do roku, za który przysługują,
o ile w roku wypłaty stanowiły one podstawę wymiaru składek. Doliczenie takie powoduje jednak wyłączenie tych wypłat z limitu za rok,
w którym je wypłacono. Przykład: ubezpieczony w 1999 r. i 2000 r. osiągnął limit obowiązujący w tych latach. Do podstawy wymiaru za dany
rok uwzględnia się kwotę rocznej podstawy wymiaru składek oraz np. trzynastkę za 1999 r. (wypłaconą w 2000 r.) a za 2000 r. (wypłaconą
w 2001 r.), o ile w 2000 r. i 2001 r. trzynastka stanowiła podstawę wymiaru składek. Doliczenie tych trzynastek powoduje jednak
konieczność zmniejszenia limitu z 2000 r. o trzynastkę za 1999 r. i limitu z 2001 r. o trzynastkę za rok 2000.
10. Za rok, w którym osiągnięto limit podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, w kolumnie 4 należy wykazywać wyna-
grodzenie stanowiące podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe wypłacone ponad limit z opisem ubezpieczenie wypadkowe .
Wynagrodzenie pracownika (kolumny 2-7) powinno być podawane w jednostkach pieniężnych obowiązujących w okresie, z którego są wykazywane.
W przypadku wątpliwości, o bliższe wyjaśnienia w sprawie sposobu ustalania podstawy wymiaru, należy zwrócić się do oddziału (inspektoratu) ZUS.
ZUS Rp-7
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Administracja wodna II RP kopia U W II RP3 05 Drugi i trzeci rozbiór RPPrezydent RP Andrzej Duda Polska narodziła się z wód chrzcielnychRP 2026 Czytanie w szkole powszechnejDossier Tomasz Kijewski Perspektywy wykorzystania biopaliw w kontekscie?zpieczenstwa energetycznegoKonstytucja RP z 1997 Konstytucja9Formy ochrony cudzoziemcow na terytorium RPustawa o funkcjach konsulow RP z 1984 rfunkcje prezydenta rpMiro” miał rację, III RP to „Dziki KrajSBN RPrpuop tajni wspolpracownicy a?zpieczenstwo rpRP PKB ZA II KWOrdynacja wyborcza do sejmu RP Ordynacja63 Test Europa i ziemie RP 1815 71 gr1 licCzas urzędowy RPTajemnice III RP 2012 Szklana pulapka Rok 1993 PDTV RiP MKRPrawne aspekty OZE w UE i RP [1]więcej podobnych podstron