diagnostyka obrazowa kręgosłupa

ISSN 1734 5251
www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
Diagnostyka obrazowa kręgosłupa
z uwzględnieniem
nowych technik obrazowania
Marek Sąsiadek, Barbara Hendrich
Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii Katedry Radiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
nologicznym, zwiększa możliwości badań obrazo-
wych w dokładnym uwidocznieniu zmian patolo-
STRESZCZENI E
Autorzy przedstawili obecny pogląd na diagnostykę obrazową krę- gicznych kręgosłupa.
gosłupa, z uwzględnieniem najnowszych technik diagnostycznych Wyjściowym badaniem radiologicznym powin-
tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego
ny być niezmiennie konwencjonalne zdjęcia rent-
(MR, magnetic resonance). Celem nowoczesnej diagnostyki krę-
genowskie (RTG) kręgosłupa, które mają jednak
gosłupa jest precyzyjna ocena zmian patologicznych umożliwia-
ograniczone możliwości diagnostyczne. U chorych
jąca rozpoznanie, optymalne planowanie i monitorowanie lecze-
z zespołami neurologicznymi związanymi ze zmia-
nia. Nowe wielorzędowe aparaty TK umożliwiają dokładną ocenę
nami kręgosłupa i w obrębie kanału kręgowego
struktur kostnych kręgosłupa i monitorowanie leczenia, w szcze-
głównymi metodami są: tomografia komputerowa
gólności chirurgicznego. Nowa generacja aparatów MR pozwala
(TK) oraz w szczególności rezonans magnetyczny
na precyzyjną lokalizację zmian w zakresie kręgów i rdzenia krę-
(MR, magnetic resonance) wraz z technikami
gowego. Najnowsze techniki MR, zwłaszcza obrazowanie tensora
dodatkowymi. Do badań uzupełniających należą
dyfuzji, otwierają nowe możliwości szczegółowej diagnostyce
metody medycyny nuklearnej: tomografia emisyj-
i monitorowaniu chorób rdzenia kręgowego. Autorzy opisali rolę
na pojedynczego fotonu (SPECT, single-photon
każdej z metod obrazowych oraz algorytm diagnostyczny w po-
emission computed tomography) oraz pozytronowa
szczególnych zmianach patologicznych kręgosłupa.
tomografia emisyjna (PET, positron emission tomo-
Polski Przegląd Neurologiczny 2010; 6 (1): 38 45
graphy) połączona z TK (PET/TK). Inne rzadko sto-
Słowa kluczowe: choroby kręgosłupa, TK, MR, obrazowanie
sowane badania to konwencjonalna mielografia
tensora dyfuzji
i mielografia TK (mielo-TK), angiografia rdzenio-
wa i dyskografia.
Wprowadzenie
Konwencjonalne zdjęcia RTG kręgosłupa
Badania obrazowe odgrywają coraz większą rolę
Mimo rozwoju nowoczesnych metod obrazo-
w diagnostyce chorób kręgosłupa. Ciągły rozwój
wych zdjęcia RTG to nadal wyjściowe badanie
technik obrazowania, związany z postępem tech-
w diagnostyce kręgosłupa u większości chorych.
Wyjątkiem są niektóre ostre stany chorobowe, na
przykład ciężki uraz kręgosłupa czy nagły niedo-
Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Marek Sąsiadek
Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii, Katedra Radiologii wład kończyn, w których diagnostykę należy od
Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
razu rozpocząć od TK lub MR.
ul. Borowska 213, 50 556 Wrocław
Zdjęcia RTG pozwalają na wstępną ocenę cho-
tel.: 71 73 31 660; faks: 71 73 31 689
e-mail: mareks@rad.am.wroc.pl
roby zwyrodnieniowej kręgosłupa poprzez uwi-
Polski Przegląd Neurologiczny 2010, tom 6, 1, 38 45
docznienie osteofitów, zwężenia przestrzeni mię-
Wydawca: Via Medica sp. z o.o. sp.k.
Copyright � 2010 Via Medica dzykręgowych (świadczącego pośrednio o zmia-
www.ppn.viamedica.pl
38
Marek Sąsiadek, Barbara Hendrich, Diagnostyka obrazowa kręgosłupa z uwzględnieniem nowych technik obrazowania
nach zwyrodnieniowych krążków międzykręgo- producenci podejmują duże wysiłki w celu jej ob-
wych) czy kręgozmyku zwyrodnieniowego. Umoż- niżenia. Poza tym, niestety, badanie to ma ograni-
liwiają stwierdzenie złamań kompresyjnych trzo- czone możliwości oceny krążków międzykręgo-
nów kręgowych zarówno pourazowych, jak wych, a zwłaszcza rdzenia kręgowego.
i patologicznych. W części przypadków dzięki tej Tomografia komputerowa jest metodą z wybo-
metodzie można uwidocznić zmiany destrukcyj- ru w obrazowaniu ciężkich urazów kręgosłupa
ne kręgów w przebiegu nowotworów przerzuto- w takich przypadkach powinna być pierwszym
wych lub pierwotnych. Ważną rolą zdjęć RTG jest badaniem obrazowym, z pominięciem zdjęć RTG.
też wykrywanie wrodzonych zmian kręgów, takich Badanie TK bardzo dobrze obrazuje zmiany ura-
jak: bloki kręgowe (np. w zespole Klippela-Feila), zowe w zakresie trzonów, łuków kręgowych i sta-
kręgi przejściowe (istotne przy planowaniu pozio- wów międzykręgowych: złamania, zwichnięcia,
mu zabiegu operacyjnego), nieprawidłowe kręgi nadwichnięcia. Niezwykle istotne jest określenie
(np. półkręgi, kręgi motyle), skrzywienie kręgosłu- stopnia zwężenia kanału kręgowego przez prze-
pa czy kręgoszczelina (spondyloliza) w przypad- mieszczone odłamy kostne lub zwichnięte kręgi.
ku kręgozmyku prawdziwego [1]. Obrazowanie TK jest niezbędne w przypadku po-
dejrzenia uszkodzeń urazowych kompleksu szczy-
Tomografia komputerowa towo-obrotowego konieczne jest wtedy zasto-
Badanie TK umożliwia doskonałą ocenę ele- sowanie specjalnego protokołu, z użyciem cienkich
mentów kostnych kręgosłupa. Po wprowadzeniu (submilimetrowych) warstw. Mimo niemożności
spiralnych wielorzędowych aparatów tomograficz- bezpośredniej oceny uszkodzeń rdzenia kręgowe-
nych (z 32, 64 i większą liczbą rzędów detekto- go, w większości ostrych przypadków urazowych
rów) możliwe jest szybkie badanie długich odcin- TK wystarcza, by ustalić wskazania do ewentual-
ków kręgosłupa oraz uzyskanie wysokiej jakości nego leczenia operacyjnego (ryc. 1) [1, 2].
rekonstrukcji w dowolnej płaszczyznie. Wyelimi- Znacznie zmniejszyła się natomiast rola TK
nowano dzięki temu wadę starszych aparatów do w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa. Obecnie
TK, czyli niemożność wysokiej jakości obrazowa- metodą z wyboru w ciężkich przypadkach choro-
nia wielopłaszczyznowego. Inne zalety TK to sto- by zwyrodnieniowej jest MR. Jednak w przypadku
sunkowo dobra dostępność, krótki czas badania braku dostępu lub przeciwwskazań do MR nadal
oraz możliwość badania chorych w ciężkim stanie można stosować TK, ponieważ charakteryzuje się
lub nieprzytomnych. Wadą jest natomiast wciąż dużą skutecznością w chorobie zwyrodnieniowej,
znaczna dawka promieniowania jonizującego, choć zwłaszcza w zakresie odcinków L3 S1 i C4 C7.
A B
Rycina 1. Tomografia komputerowa (TK) kręgosłupa lędzwiowego: (A) rekonstrukcja strzałkowa; (B) kolorowa rekonstrukcja trójwymiaro-
wa. Złamanie trzonów kręgów L1 i L3, przed (A) i po wertebroplastyce (B) (wprowadzony cement w kolorze czerwonym)
www.ppn.viamedica.pl
39
Polski Przegląd Neurologiczny, 2010, tom 6, nr 1
Badanie TK jest szczególnie skuteczne w ocenie
zmian zwyrodnieniowych struktur kostnych. Do-
brze uwidocznia osteofity krawędzi trzonów, ich
stosunek do kanału kręgowego i otworów między-
kręgowych oraz zmiany zwyrodnieniowe stawów
międzykręgowych. Pozwala też na skuteczne obra-
zowanie przepukliny krążka międzykręgowego,
a w ocenie zwapnień w krążkach międzykręgowych
oraz objawu próżniowego w krążkach i stawach mię-
dzykręgowych wykazuje nawet przewagę nad MR.
W zmianach nowotworowych TK odgrywa ważną
rolę w ocenie zmian destrukcyjnych (zwłaszcza
osteolitycznych) kręgów. Pozwala na potwierdze-
nie lub wykluczenie procesu rozrostowego w przy-
padkach niejasnego obrazu na zdjęciach RTG,
Rycina 2. Mielografia tomografii komputerowej (mielo-TK), rekon-
w badaniu MR czy w scyntygrafii kości. Wielorzę- strukcja wieńcowa. Cechy wyrwania korzeni C7 i C8 po stronie
prawej (pseudotorbiele)
dowa TK pozwala też na precyzyjne zobrazowanie
zmian nowotworowych kręgów w różnych płasz-
czyznach, co ma istotne znaczenie w planowaniu
zabiegu operacyjnego [3]. gowej, miała ograniczone znaczenie w diagnosty-
W zmianach zapalnych typu spondylodiscitis TK ce kręgosłupa. Jednak po wprowadzeniu wielorzę-
odgrywa pomocniczą rolę, umożliwiając dokładną dowej, cienkowarstwowej TK stała się także bar-
ocenę zniszczonych elementów kostnych trzonów dzo skuteczną metodą w diagnostyce malformacji
kręgowych w sąsiedztwie krążka międzykręgowego. naczyniowych kanału kręgowego (ryc. 3) [6].
W zmianach wrodzonych kręgosłupa na ogół
wystarczające są zdjęcia RTG, jednak TK z rekon- Rezonans magnetyczny
strukcjami wielopłaszczyznowymi i trójwymiaro- Rezonans magnetyczny to badanie z wyboru
wymi jest wskazana w przypadkach skomplikowa- w większości schorzeń kręgosłupa, a zwłaszcza ka-
nych wad części kostnych kręgosłupa, w których nału kręgowego. Jest jedyną metodą umożliwiającą
rozważa się leczenie operacyjne. bezpośrednie obrazowanie rdzenia kręgowego
Tomografia komputerowa ma też coraz większe i wykazanie zmian ogniskowych w jego obrębie.
znaczenie w planowaniu i monitorowaniu efektów Doskonale uwidocznia też pozostałą część prze-
zabiegów operacyjnych kręgosłupa. Wiele zabie- strzeni wewnątrzkanałowej oraz krążki międzykrę-
gów można wykonać pod kontrolą TK, na przykład gowe i więzadła kręgosłupa. W ocenie struktur
stabilizację wewnętrzną za pomocą śrub wprowa- kostnych ustępuje na ogół badaniu TK, jednak
dzanych przez nasady łuku czy wertebroplastykę w pewnych przypadkach na przykład obrzęku
(ryc. 1). Po zabiegu, stosując wielopłaszczyznowe szpiku w trzonach kręgowych, wczesnego nacie-
i trójwymiarowe (zwłaszcza kolorowe) rekonstruk- ku szpiku czy zmian zwyrodnieniowych typu 1 lub
cje TK, można dokładnie ocenić stosunek implan- 2 według Modica wykazuje wyrazną przewagę
tów do elementów kostnych kręgosłupa [4, 5]. nad TK. Możliwości MR stale się zwiększają, wraz
Mielografia TK, jako badanie inwazyjne wy- z poprawą rozdzielczości kontrastowej, wprowa-
magające nakłucia kanału kręgowego, jest obec- dzaniem nowych sekwencji, takich jak tensor dy-
nie stosowana jedynie u chorych z przeciwwska- fuzji (DTI, diffusion tensor imaging), oraz coraz
zaniami do MR. U wielu pacjentów po urazach większą dostępnością aparatów wysokopolowych
stosuje się implanty metaliczne, będące przeciw- (o natężeniu pola magnetycznego 1,5 tesli, a ostat-
wskazaniem do MR, dlatego mielo-TK musi być nio coraz częściej 3 tesli). Jedyne wady MR to: sto-
wciąż dostępna w ramach badań zakładu neuro- sunkowo mała dostępność, znacznie dłuższy czas
radiologii. Głównym wskazaniem są pourazowe badania niż w TK, trudności w badaniu chorych
uszkodzenia splotu ramiennego z podejrzeniem w ciężkim stanie i nieprzytomnych (konieczna
wyrwania korzeni, co można precyzyjnie ocenić droga, nieferromagnetyczna aparatura anestezjolo-
za pomocą wielorzędowej mielo-TK (ryc. 2). giczna) oraz przeciwwskazania do MR w części
Angiografia TK (angio-TK) do niedawna, poza przypadków (np. rozruszniki serca, implanty me-
oceną stosunku zmian w kręgach do tętnicy krę- taliczne w tkankach miękkich, ciała obce w gałce
www.ppn.viamedica.pl
40
Marek Sąsiadek, Barbara Hendrich, Diagnostyka obrazowa kręgosłupa z uwzględnieniem nowych technik obrazowania
A B
Rycina 3. Angiografia tomografii komputerowej (angio-TK): (A) rekonstrukcja strzałkowa; (B) kolorowa rekonstrukcja trójwymiarowa.
Malformacja naczyniowa w świetle kanału kręgowego na poziomie C2 C3
ocznej, klaustrofobia). Ograniczeniem badania MR tek granicznych typu osteochondrosis erosiva.
z podaniem gadolinowego środka kontrastowego Aatwo jest w MR ocenić kręgozmyk zwyrodnienio-
jest niewydolność nerek, ze względu na ryzyko in- wy i jego następstwa oraz rozpoznać stenozę ka-
dukowanego gadolinem nerkopochodnego włók- nału kręgowego, a zwłaszcza otworów międzykrę-
nienia systemowego (NSF, nephrogenic systemic fi- gowych. Ocena zmian zwyrodnieniowych stawów
brosis). międzykręgowych i osteofitów trzonów kręgów jest
Główne wskazania do MR kręgosłupa to: choro- nieco mniej precyzyjna w badaniu MR niż w TK,
ba zwyrodnieniowa, procesy rozrostowe, choroby jednak również skuteczna [1, 7, 8].
zapalne i demielinizacyjne, wady wrodzone oraz W procesach rozrostowych metoda MR (zawsze
urazy, zwłaszcza przebyte. z podaniem środka kontrastowego) pozwala na
W chorobie zwyrodnieniowej badanie MR jest precyzyjne uwidocznienie guza oraz jego lokaliza-
wskazane w przypadku długotrwałych, uporczy- cji w przestrzeni zewnątrzoponowej, wewnątrz-
wych dolegliwości bólowych, utrzymujących się oponowej zewnątrzrdzeniowej lub wewnątrzrdze-
objawów korzeniowych oraz objawów ubytko- niowej. Bardzo dobrze widoczny jest stosunek guza
wych. W tej grupie chorych MR jest badaniem do rdzenia kręgowego oraz ewentualnie wtórne
z wyboru, ponieważ pozwala na precyzyjną ocenę zmiany w rdzeniu (np. jama hydromieliczna). Rów-
zmian zwyrodnieniowych zarówno tkanek mięk- nież ocena rozległości guza, w tym wykrycie ewen-
kich, jak elementów kostnych zwłaszcza w czę- tualnego nacieku części kostnych kręgosłupa oraz na-
ści szyjnej i piersiowej kręgosłupa, gdzie koniecz- cieku przestrzeni okołokręgosłupowej, nie sprawia
ne jest badanie dłuższych odcinków. Metoda ta na ogół trudności w badaniu MR (ryc. 5) [5, 7, 8].
umożliwia rozpoznanie zwyrodnienia krążka mię- Rezonans magnetyczny jest też metodą z wyboru
dzykręgowego, łącznie z wykryciem pęknięć pier- w ocenie zmian zapalnych i demielinizacyjnych.
ścienia włóknistego, a także rozpoznanie i do- U chorych ze spondylodiscitis umożliwia dokładną oce-
kładną ocenę przepukliny krążka międzykręgowe- nę zmian w krążku międzykręgowym i przylegających
go i stopnia ucisku na struktury nerwowe kanału częściach trzonów kręgowych oraz ewentualnego na-
kręgowego (ryc. 4). Jest to również badanie z wy- cieku na kanał kręgowy i przestrzeń okołokręgosłu-
boru u chorych po operacji przepukliny, zwłasz- pową (ryc. 6). W zmianach zapalnych i demieliniza-
cza w różnicowaniu nawrotowej przepukliny od cyjnych rdzenia kręgowego MR pozwala na wykrycie
zmian bliznowatych wówczas konieczne jest i lokalizację zmian w obrębie rdzenia kręgowego.
badanie przed podaniem środka kontrastowego W przypadku podejrzenia stwardnienia rozsianego
i po jego podaniu. Badanie MR umożliwia też wy- (SM, sclerosis multiplex) należy rozszerzyć badanie
krycie wszystkich typów zwyrodnienia trzonów o MR mózgowia, ponieważ izolowane ogniska SM
kręgów według Modica (a jako jedyne pozwala w rdzeniu kręgowym są stosunkowo rzadkie [1].
wykryć typy 1 i 2 tego schorzenia) i jest najlepszą Wady wrodzone kręgosłupa i kanału kręgowe-
metodą w ocenie zmian zwyrodnieniowych pły- go mogą być dokładnie ocenione w badaniu MR.
www.ppn.viamedica.pl
41
Polski Przegląd Neurologiczny, 2010, tom 6, nr 1
A B
Rycina 4. Rezonans magnetyczny (MR, magnetic resonance) kręgosłupa szyjnego: (A) obraz T2-zależny; (B) obraz tensora dyfuzji (DTI,
diffusion tensor imaging). Zaawansowany proces zwyrodnieniowy, z uciskiem na rdzeń kręgowy w odcinku C4/C5 C6/C7. W obrazie T2
nie stwierdza się zmian w rdzeniu; w DTI widoczne są ogniska upośledzenia dyfuzji w rdzeniu (kolor żółty)
B
A
Rycina 5. Rezonans magnetyczny (MR, magnetic resonance) kręgosłupa piersiowego: (A) obraz T2-zależny; (B) obraz tensora dyfuzji
(DTI, diffusion tensor imaging). Duży guz śródrdzeniowy, powodujący rozległy ubytek dyfuzji w obrazie DTI
W przypadku wad dysraficznych ocena MR obej- wady to torbiele oponowe, które są łatwo rozpozna-
muje: tkanki miękkie grzbietu (obecność przepu- wane w MR [8].
kliny oponowo-rdzeniowej czy tłuszczowo-rdze- Rezonans magnetyczny jest też wyjściową metodą
niowej lub zatoki skórnej), przestrzeń wewnątrzka- w wykrywaniu malformacji naczyniowych kanału
nałową (obecność i charakter plakody we wrotach kręgowego. W obrazach T2-zależnych można uwi-
przepukliny, zniekształcenie worka oponowego), docznić patologiczne naczynia jako ogniska bardzo
rdzeń kręgowy (zakotwiczenie rdzenia, jamistość niskiego sygnału, a często także podwyższenie sygna-
rdzenia, rozszczepienie rdzenia). Inne częste łu rdzenia kręgowego w wyniku jego obrzęku [5, 8].
www.ppn.viamedica.pl
42
Marek Sąsiadek, Barbara Hendrich, Diagnostyka obrazowa kręgosłupa z uwzględnieniem nowych technik obrazowania
Największe nadzieje budzi jednak DTI pozwa-
lające na ocenę uszkodzeń włókien istoty białej
rdzenia. Oceny wizualnej dokonuje się na podsta-
wie map tensora dyfuzji (traktografia MR), bardziej
dokładne są jednak ilościowe pomiary frakcjono-
wanej anizotropii (FA, fractional anisotropy) i śred-
niej dyfuzyjności (MD, mean diffusivity). Klinicz-
ne znaczenie DTI nie jest jeszcze ustalone, jednak
potencjalne zastosowania są bardzo szerokie
metoda ta może być pomocna w ustaleniu stopnia
uszkodzenia rdzenia kręgowego w zmianach ura-
zowych, w guzach wewnątrzrdzeniowych i innych
zmianach ogniskowych rdzenia, wreszcie w mie-
lopatii spowodowanej uciskiem rdzenia w choro-
bie zwyrodnieniowej (ryc. 4, 5) [10].
Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS,
magnetic resonance spectroscopy) i funkcjonalny
Rycina 6. Rezonans magnetyczny (MR, magnetic resonance) krę-
rezonans magnetyczny (fMRI, functional magne-
gosłupa szyjnego, obraz T2-zależny. Cechy spondylodiscitis na
tic resonance imaging), które odgrywają dużą rolę
poziomie C5/C6 podwyższenie sygnału krążka międzykręgo-
w diagnostyce mózgowia w przypadku rdzenia krę-
wego i przyległych części trzonów kręgowych
gowego, z powodów technicznych (mały rozmiar
rdzenia) pozostają w fazie badań naukowych.
W ostrych urazach kręgosłupa MR jest badaniem
drugiego rzutu, wykonywanym po badaniu TK, kie- Badania z zakresu medycyny nuklearnej
dy konieczna jest bezpośrednia ocena uszkodze- Badania te odgrywają istotną rolę w diagnostyce
nia rdzenia kręgowego. Umożliwia ono wykrycie kręgosłupa. Scyntygrafię kości za pomocą technetu
obrzęku, stłuczenia, rozerwania i krwawienia do 99m (Tc 99m) stosuje się powszechnie w przypadku
rdzenia. Jest to szczególnie istotne w urazach typu podejrzenia przerzutów do kości, w tym kręgosłupa.
SCIWORA (spinal cord injury without radiologic Wykazuje w tym zastosowaniu dużą czułość, przy
abnormality), w których uszkodzeniu rdzenia nie ograniczonej swoistości, dlatego pojedyncze ogniska
towarzyszą zmiany kostne na zdjęciach RTG i w ba- powinny być weryfikowane za pomocą TK lub MR.
daniu TK. W MR dobrze widoczne są także urazo- Pozytronowa tomografia emisyjna odgrywa co-
we uszkodzenia krążka międzykręgowego. Rezo- raz większą rolę u chorych z nowotworami. Naj-
nans magnetyczny jest też badaniem z wyboru częściej stosowanym znacznikiem jest 18F deoksy-
w ocenie przewlekłych uszkodzeń pourazowych glukoza (FDG), której wychwyt zdecydowanie
kręgosłupa, ponieważ uwidocznia przebyte uszko- wzrasta w złośliwych zmianach rozrostowych.
dzenia samego rdzenia i ucisk na rdzeń przez ele- W przypadku przerzutów raka prostaty stosuje się
11
menty kostne [1]. również cholinę znakowaną węglem C. W dia-
Nowe techniki badania MR znacznie rozszerzają gnostyce kręgosłupa najczęstszym wskazaniem jest
możliwości diagnostyczne. Mielografia MR umoż- właśnie podejrzenie przerzutów, rzadziej ocena
liwia całkowicie nieinwazyjne uwidocznienie prze- pierwotnych nowotworów kręgów.
strzeni płynowych kanału kręgowego. Jest to naj- Współczesne aparaty PET są połączone z tomo-
bardziej przydatne badanie w diagnostyce poura- grafem komputerowym (PET/TK), co pozwala na
zowych pseudotorbieli u chorych z uszkodzeniem lepszą lokalizację przestrzenną stwierdzonych
splotu ramiennego [9]. W chorobie zwyrodnienio- ognisk patologicznego wychwytu.
wej potencjalnie duże znaczenie ma czynnościo-
we badanie MR w zgięciu i odgięciu kręgosłupa Inne badania obrazowe
(co jednak jest możliwe jedynie w aparatach z pio- Konwencjonalna mielografia i radikulografia, jako
nowym magnesem i w niektórych aparatach otwar- badania inwazyjne, są obecnie stosowane bardzo rzad-
tych) lub badanie z obciążeniem osiowym. Pozwala ko. Nawet w przypadku przeciwwskazań do MR pre-
ferowanym badaniem jest, opisana wyżej, mielo-TK.
to na adekwatne rozpoznanie stopnia nasilenia
przepukliny krążka międzykręgowego lub steno- Niekiedy wykonuje się mielografię przed mielo-TK
zy kanału kręgowego, przy naturalnym obciążeniu. w celu oceny zakontrastowania kanału kręgowego.
www.ppn.viamedica.pl
43
Polski Przegląd Neurologiczny, 2010, tom 6, nr 1
Angiografia rdzeniowa, mimo rozwoju technik Badanie TK w chorobie zwyrodnieniowej wy-
angio-MR i angio-TK, wciąż jest złotym standar- konuje się w przypadku przeciwwskazań lub bra-
dem w ocenie patologicznych zmian struktur na- ku dostępu do MR, a także w celu dokładnej oceny
czyniowych kanału kręgowego. Ponieważ jednak stenozy kostnych elementów kręgosłupa.
jest to badanie inwazyjne i trudne do wykonania Inne metody obrazowe nie mają istotnego znacze-
(konieczność zakontrastowania tętnic na wielu nia w chorobie zwyrodnieniowej. Całkowicie wyco-
poziomach), stosuje się je niezbyt często, z reguły fano się z inwazyjnej mielografii/radikulografii i mie-
po stwierdzeniu w MR, angio-MR i/lub angio-TK lo-TK, rzadko też wykonuje się mielo-MR, ponieważ
obecności malformacji naczyniowej. Celem angio- standardowe badanie MR z reguły wystarcza do roz-
grafii jest dokładna ocena naczyń zaopatrujących poznania. Dyskografię lub dyskografię TK wykonuje
malformację, przy czym najlepiej od razu połączyć się jedynie w ośrodkach zajmujących się przezskór-
to badanie z zabiegiem embolizacji. Rzadszym nymi zabiegami interwencyjnymi kręgosłupa.
wskazaniem do angiografii rdzeniowej jest podej-
rzenie niedokrwienia rdzenia kręgowego i niedroż- Urazy kręgosłupa
ności tętnic zaopatrujących rdzeń [1, 6]. W lekkich urazach bez objawów neurologicznych
Dyskografia polega na podaniu środka kontrasto- wyjściowym i często wystarczającym badaniem są
wego bezpośrednio do krążka międzykręgowego. zdjęcia RTG, które pozwalają na rozpoznanie lub
Wykonuje się ją w celu oceny przepukliny krążka wykluczenie złamań kompresyjnych trzonów krę-
międzykręgowego, a zwłaszcza potwierdzenia, że jest gowych. W cięższych lub wielonarządowych ura-
ona odpowiedzialna za dolegliwości bólowe. Dysko- zach, zwłaszcza w przypadku obecności objawów
grafię można wykonać na konwencjonalnym apara- neurologicznych, konieczne jest badanie TK, które
cie rentgenowskim lub za pomocą tomografu kom- umożliwia precyzyjną ocenę złamań i zwichnięć
puterowego (dyskografia TK). Najczęściej badanie to oraz zwężenia kanału kręgowego spowodowanego
wykonuje się w ośrodkach zajmujących się przezskór- tymi zmianami [1]. Ponieważ kliniczna ocena po-
nymi zabiegami interwencyjnymi kręgosłupa i czę- ziomu ewentualnego uszkodzenia jest na ogół nie-
sto jest połączone z wykonaniem takiego zabiegu [1]. precyzyjna, to pożądane jest badanie TK za pomocą
tomografu wielorzędowego, dzięki któremu można
uwidocznić dłuższe odcinki kręgosłupa.
Algorytm diagnostyczny w chorobach kręgosłupa
Rezonans magnetyczny jest wskazany w przy-
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa padku konieczności dokładnej oceny uszkodzeń
Wyjściowym badaniem powinny być konwen- urazowych rdzenia kręgowego w tym zastoso-
cjonalne zdjęcia RTG, które pozwalają na uwidocz- waniu jest metodą z wyboru [8]. Badanie MR jest
nienie zmian zwyrodnieniowych trzonów kręgo- też przydatne do oceny ucisku i zmian w rdzeniu
wych (zwłaszcza osteofitów), zwężeń przestrzeni kręgowym u chorych po przebytym urazie; w tym
międzykręgowych wskazujących na dyskopatię czy przypadku może być rozszerzony o badanie DTI
też kręgozmyku zwyrodnieniowego. W łagodnych [10]. U chorych z podejrzeniem urazowego wyrwa-
postaciach choroby zwyrodnieniowej zdjęcia RTG nia korzeni z rdzenia kręgowego wskazana jest
mogą być jedynym badaniem obrazowym. U cho- mielo-MR, która umożliwia wykrycie pourazowych
rych z przepukliną krążka międzykręgowego, kiero- pseudotorbieli [9]. U chorych z przeciwwskazania-
wanych na zabieg operacyjny, zdjęcia RTG odgry- mi do MR można ją zastąpić mielo-TK.
wają istotną rolę w określeniu poziomu zabiegu
i wykryciu ewentualnych kręgów przejściowych [1]. Zmiany rozrostowe
W cięższych przypadkach choroby zwyrodnie- Metodą z wyboru jest MR (z zastosowaniem środ-
niowej (uporczywe bóle nieustępujące mimo le- ka kontrastowego), który dokładnie obrazuje guz,
jego rozległość oraz stosunek do rdzenia kręgowe-
czenia, objawy korzeniowe, objawy ubytkowe)
wskazane jest wykonanie MR w celu rozpozna- go, worka oponowego, kręgów i przestrzeni około-
nia lub wykluczenia przepukliny krążka między- kręgosłupowej. W guzach rdzenia kręgowego i gu-
zach uciskających rdzeń dodatkowe informacje
kręgowego, zmian zwyrodnieniowych stawów
można uzyskać za pomocą techniki DTI [5, 10].
międzykręgowych, stenozy kanału kręgowego,
Zdjęcia RTG, a zwłaszcza badanie TK, są przy-
a także ucisku na rdzeń kręgowy i wtórnych zmian
datne do dokładnej oceny destrukcji elementów
w rdzeniu spowodowanych uciskiem. W ocenie
kostnych przez proces rozrostowy. Przy podejrze-
zmian w rdzeniu obiecującą techniką wydaje się
niu rozsianych przerzutów do kręgosłupa i innych
DTI [10].
www.ppn.viamedica.pl
44
Marek Sąsiadek, Barbara Hendrich, Diagnostyka obrazowa kręgosłupa z uwzględnieniem nowych technik obrazowania
struktur kostnych badaniem z wyboru jest scynty- naczyniowych i obrzęku rdzenia kręgowego [1].
grafia kości. Badanie PET/TK stosuje się w celu Samą malformację można uwidocznić za pomocą
potwierdzenia lub wykluczenia nowotworowego wielorzędowej TK, jednak ostateczne potwierdze-
charakteru zmian w kręgach. nie rozpoznania i dokładna ocena malformacji wy-
maga konwencjonalnej angiografii rdzeniowej [6].
Zmiany zapalne i demielinizacyjne W zmianach niedokrwiennych rdzenia kręgo-
Zdjęcia RTG oraz badanie TK umożliwiają wy- wego badaniem z wyboru jest MR.
krycie zaawansowanych postaci spondylodiscitis,
jednak do pełnej oceny zmian zapalnych w krąż- Podziękowanie
Autorzy dziękują dr. Pawłowi Szewczykowi za
ku międzykręgowym, trzonach kręgowych, prze-
pomoc w przygotowaniu rycin.
strzeni wewnątrzkanałowej i okołokręgosłupowej
konieczne jest badanie MR [1, 8].
W chorobach zapalnych i demielinizacyjnych PI ŚMI ENNI CTWO
rdzenia kręgowego wykrycie zmian jest możliwe 1. Sąsiadek M., Konopka M. Choroby kręgosłupa. W: Walecki J. (red.).
Postępy neuroradiologii: wydanie multimedialne. Polska Fundacja Upo-
tylko za pomocą badania MR.
wszechniania Nauki. Wydział Nauk Medycznych PAN, Warszawa 2007:
397 428.
2. Sartor K. Diagnostic and interventional neuroradiology. Thieme, Stuttgart
Zmiany wrodzone
New York 2002.
Anomalie kręgów (np. półkręgi, bloki kostne), a tak- 3. Skrinkas T., Clemons M., Friedman O., Weller I., Whyne C.M. Automated
CT-based analysis to detect changes in the prevalence of lytic bone meta-
że skolioza i kyfoskolioza kręgosłupa są dobrze wi-
stases from breast cancer. Clin. Exp. Metastasis 2009; 26: 97 103.
doczne na konwencjonalnych zdjęciach RTG. W ra- 4. Krupski W., Majcher P., Fatyga M., Złomaniec J. Przestrzenne obrazowa-
nie 3D TK kręgosłupa lędzwiowo-krzyżowego po operacyjnym leczeniu
zie konieczności dokładniejszej oceny tych zmian, na
kręgozmyku L5-S1 spondylodezą tylno-boczną. Ortop. Traumatol. Reha-
przykład przed zabiegiem korekcyjnym, wskazane jest bil. 2003; 5: 243 247.
5. Sąsiadek M., Szewczyk P. Imaging of the spine: new possibilities and
badanie TK z rekonstrukcjami trójwymiarowymi [4].
its role in planning and monitoring therapy. Pol. J. Radiol. 2009; 74: 49
Zaburzenia wrodzone obejmujące przestrzeń 55.
6. Si-Ja G., Meng-Wei Z., Xi-Ping L. i wsp. The clinical application studies of
wewnątrzkanałową, zwłaszcza wady dysraficzne,
CT spinal angiography with 64-detector row spiral CT in diagnosing spinal
wymagają badania MR w celu dokładnej oceny vascular malformations. Eur. J. Radiol. 2009; 71: 22 28.
7. Atlas S.W. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott
wszystkich zmian patologicznych [7, 8].
Williams & Wilkins, Philadelphia 2002.
8. Uhlenbrock D. MR imaging of the spine and spinal cord. Thieme, Stutt-
gart New York 2004.
Zmiany naczyniowe
9. Hendrich B., Sąsiadek M., Turek T., Bem Z. Porównanie wartości mielo-
W malformacjach naczyniowych kanału kręgo- grafii MR i mielografii rentgenowskiej w diagnostyce urazowych uszko-
dzeń splotu ramiennego. Pol. J. Radiol. 2003; 68: 23 29.
wego wyjściowym badaniem jest MR, ponieważ
10. Vargas M.I., Delavelle J., Jlassi H. i wsp. Clinical application of diffusion
umożliwia wykrycie nieprawidłowych struktur tensor tractography of the spinal cord. Neuroradiology 2008; 50: 25 29.
www.ppn.viamedica.pl
45

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
diagnostyka obrazowa procesów patologicznych OUN 1
diagnostyka obrazowa procesów patologicznych OUN 2
Diagnostyka obrazowa serca i dużych naczyń
diagnostyka obrazowa procesów patologicznych zaotrzewn , …
233 Karta urzadzenia radiologia i diagnostyka obrazowa
Diagnostyka obrazowa przełyku
Diagnostyka obrazowa udaru
Wartośc diagnostyczna badań obrazowych w praktyce fizjoterapeuty
Badania obrazowe w diagnostyce chorób serca
Diagnostyka
AUTO TRANS DIAGNOSIS AG4
Debugowanie NET Zaawansowane techniki diagnostyczne?bnet

więcej podobnych podstron