........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Protokół zebrania informacji od świadka nr ,
sporządzony w związku z wypadkiem z dnia
(wypadek przy pracy)
Sporządzony dnia w
przez zespół powypadkowy w składzie:
a) ,
b)
(imię i nazwisko) (funkcja)
Świadek
1. Imię i nazwisko:
2. Imię ojca:
3. Data i miejsce urodzenia:
4. Dowód osobisty (seria i numer):
5. PESEL:
6. Miejsce zatrudnienia:
7. Stanowisko służbowe:
8. Adres zamieszkania:
Zebrane informacje
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego:
1. ................................................................
2. ................................................................
................................................................
(podpis świadka)

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
24 kijek
szklarnia 2id 491
990502 24
faraon 24
990929 24
24#5901 dydaktyk aplikacji multimedialnych
ch17 (24)
kielce,komis m,24
wykład 13 24 1 13
TI 99 09 24 T B pl(1)

więcej podobnych podstron