Profilaktyka wtórna udaru mózgu
Wprowadzenie
W
p
r
o
w
a
d
z
e
n
i
e
Nawrotowe udary mózgu są częstym następstwem pochodzenia sercowego. U częSci chorych, zwłaszcza
przebytych udarów lub TIA i odpowiadają za znaczną z zatorami pochodzenia tętniczego i udarami zatoko-
chorobowoSć oraz SmiertelnoSć u osób z chorobami na- wymi, patogeneza (a także lokalizacja) udaru może być
czyniowymi mózgu. Zmniejszają szansę przeżycia, po- inna. Po udarach niedokrwiennych 5% nawrotów sta-
garszają poudarową sprawnoSć ruchową i wydłużają czas nowią udary krwotoczne, podczas gdy po krwotokach
hospitalizacji [1]. w 42% przypadków mogą wystąpić udary niedo-
Po udarze niedokrwiennym mózgu ryzyko nawro- krwienne [5,6].
tu może sięgać 10 12% w pierwszym i 5 8% w każ- Przemijający napad niedokrwienny obejmuje obja-
dym następnym roku [2,3]. Skumulowane ryzyko po- wy neurologiczne wywołane przez niedokrwienie mózgu
wtórnego udaru wynosi więc w ciągu 5 lat aż 30 40%; lub siatkówki, trwające nie dłużej niż 1 godz., bez obiek-
15% chorych może ponadto dodatkowo doznać zawa- tywnych cech zawału mózgu. Napad tego typu jest zna-
łu mięSnia sercowego, a podobny odsetek pacjentów miennym czynnikiem przepowiadającym udar niedo-
umrze w następstwie chorób naczyniowych. Należy pod- krwienny. Ryzyko to jest szczególnie duże podczas
kreSlić, że u chorych po udarze wSród wtórnych na- pierwszych 3 miesięcy (>10%) i największe w pierw-
stępstw chorób naczyniowych (udar, zawał mięSnia ser- szej dobie po napadzie [7,8].
cowego, Smierć naczyniowa) aż 75% stanowią udary Wszyscy chorzy z udarem mózgu lub TIA powin-
mózgu [4]. Najwyższe ryzyko nawrotu dotyczy bezpo- ni być poddani badaniom najszybciej jak to możliwe,
Sredniego okresu po udarze mózgu ponad 3% nawro- w celu ustalenia etiologii i czynników ryzyka oraz okre-
tów następuje w ciągu pierwszych 30 dni [5,6]. Slenia i wdrożenia właSciwego postępowania profilak-
CzęstoSć nawrotów zależy od podtypu udaru i jest tycznego już w trakcie hospitalizacji chorego na podod-
najwyższa u pacjentów z udarami zatorowymi pocho- dziale udarowym [9 12].
dzenia sercowego oraz w przypadkach znacznego zwę- Profilaktyka wtórna udarów powinna obejmować:
żenia tętnic szyjnych. W krwotokach mózgowych " leczenie przeciwpłytkowe i doustne przeciwkrzepliwe,
(po wykluczeniu tętniaków) ryzyko nawrotowych krwa- " modyfikację stylu życia i czynników ryzyka,
wień wynosi 3 7% w ciągu roku i 19% w ciągu 5 lat [6]. " leczenie chirurgiczne zmian zakrzepowych w tętni-
Kolejny udar ma najczęSciej taką samą etiologię jak cach szyjnych [13,14].
poprzedzający; dotyczy to głównie udarów zatorowych
Leczenie przeciwpłytkowe
L
e
c
z
e
n
i
e
p
r
z
e
c
i
w
p
Å‚
y
t
k
o
w
e
Leki przeciwpłytkowe, a wSród nich kwas acetylo- Brakuje badań klinicznych oceniających korzySci
salicylowy (ASA), w licznych badaniach klinicznych wczesnego stosowania innych leków przeciwpłytkowych.
działały ochronnie u chorych obciążonych ryzykiem zda- W profilaktyce przewlekłej stosowanie leków prze-
rzeń sercowo-naczyniowych o różnej etiologii [16]. Sto- ciwpłytkowych przez 29 miesięcy u 1000 chorych
sowanie leków przeciwpłytkowych u chorych z udarem po udarze mózgu lub TIA zmniejsza liczbę zdarzeń ser-
mózgu zapobiega wczesnym i póxnym powikłaniom ser- cowo-naczyniowych, tj.:
cowo-naczyniowym [17]. Wykazano, że jedynie ASA " ponownych udarów mózgu (niezakończonych zgo-
w dawce 160 300 mg stosowany w ciÄ…gu pierwszych nem) o 25,
48 godz. od udaru mózgu zmniejsza ryzyko wystąpie- " zawałów serca (niezakończonych zgonem) o 6,
nia ponownego udaru w czasie pierwszych 14 dni od za- " zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 7 [16].
chorowania oraz liczbę zgonów o 9/1000 leczonych W badaniach klinicznych ASA był stosowany w sze-
w okresie hospitalizacji [18,19]. rokim zakresie dawek od 30 do 325 mg. Działanie
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 247
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
antyagregacyjne jest osiągane przy małych dawkach le- przede wszystkim względami indywidualnymi, tj. kosz-
ku, natomiast ryzyko działań niepożądanych, szczegól- tem, dostępnoScią, obecnoScią współistniejących chorób
nie uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmo- kardiologicznych itp.
wego, zależy od dawki [20]. Badania kliniczne przeprowadzone z udziałem cho-
W długotrwałej profilaktyce udaru mózgu skutecz- rych z ostrymi zespołami wieńcowymi wykazały korzyst-
nymi lekami oprócz ASA okazały się także: ne, synergistyczne działanie różnych leków przeciwpłyt-
" klopidogrel w dawce 75 mg; klopidogrel nie powo- kowych różniących się mechanizmem hamowania
duje neutropenii, mimo chemicznego podobieństwa agregacji płytek krwi. W przeciwieństwie do badań kar-
do tiklopidyny [21,22], diologicznych leczenie skojarzone klopidogrelem i ASA
" dipirydamol w postaci preparatu o zmodyfikowanym nie okazało się bardziej skuteczne niż monoterapia każ-
uwalnianiu (modified release MR) w dawce 200 mg dym z tych leków z osobna [25,26]. Dłuższe niż 3 mie-
2 razy dziennie [23], siące łączne stosowanie obu leków wiązało się natomiast
" tiklopidyna w dawce 250 mg 2 razy dziennie; lecze- ze zwiększonym ryzykiem poważnych powikłań krwo-
nie tiklopidyną wymaga monitorowania morfologii tocznych. W szczególnych przypadkach u chorych z na-
krwi co 2 tyg. w ciągu pierwszych 3 miesięcy ze wracającymi ostrymi zespołami wieńcowymi lub po im-
względu na ryzyko trombocytopenii i neutropenii; ko- plantacji stentu może być uzasadnione łączne zastosowanie
rzySci z leczenia są szczególnie wyraxne w porówna- ASA i klopidogrelu. Jedynie w badaniach z zastosowa-
niu z ASA w ciÄ…gu 1. roku stosowania [24]. niem dipirydamolu MR w dawce dobowej 400 mg i ASA
SkutecznoSć ww. leków jest zbliżona. NajczęSciej w małej dawce 50 mg leczenie skojarzone okazało się bar-
stosuje się ASA, ale wybór powinien być podyktowany dziej skuteczne niż stosowanie obu leków osobno [23,27].
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Wszyscy chorzy ze Swieżym udarem niedokrwiennym mózgu, u których nie ma A
przeciwwskazań, powinni otrzymywać doustnie 160 300 mg ASA na dobę, jak najszybciej
w ciągu pierwszych 48 godz. Zalecenie to nie dotyczy pacjentów, u których planuje się
leczenie trombolityczne.
2. Wszyscy chorzy po udarze niedokrwiennym mózgu, którzy nie otrzymują leków A
przeciwkrzepliwych po okresie ostrym, powinni otrzymywać leczenie przeciwpłytkowe.
Do wyboru pozostajÄ…:
ASA w dawce od 50 do 325 mg na dobÄ™,
klopidogrel w dawce 75 mg na dobÄ™,
tiklopidyna w dawce 2 razy 250 mg na dobÄ™,
dipirydamol w połączeniu z ASA, w dawce 2 razy dziennie po 200 mg dipirydamolu
(w postaci o przedłużonym uwalnianiu) i 50 mg kwasu acetylosalicylowego.
3. U chorych z powtórnym udarem mózgu, którzy przyjmowali ASA, można rozważyć U
zastosowanie innego z ww. leków przeciwpłytkowych; nie ma uzasadnienia zwiększanie
dawki ASA.
4. W zapobieganiu udarowi mózgu nie należy stosować łącznie ASA i klopidogrelu, poza A
wyjątkowymi sytuacjami, np. zakwalifikowanie chorego do założenia stentu, z okreSlonymi
powikłaniami kardiologicznymi.
5. Stosowanie ASA w połączeniu z dipirydamolem jest skuteczniejsze w zapobieganiu U
powtórnemu udarowi mózgu niż każdego z tych leków z osobna; dipirydamol nie wpływa
na ryzyko zawału serca.
6. Tiklopidyna nie jest obecnie zalecana jako poczÄ…tkowe leczenie po udarze/TIA. Nie zaleca siÄ™ U
również stosowania tiklopidyny w połączeniu z ASA.
S 248 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Profilaktyka wtórna udaru mózgu
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe (antykoagulanty)
D
o
u
s
t
n
e
l
e
c
z
e
n
i
e
p
r
z
e
c
i
w
k
r
z
e
p
l
i
w
e
(
a
n
t
y
k
o
a
g
u
l
a
n
t
y
)
Około 20% udarów niedokrwiennych jest pocho- ru mózgu wtedy, gdy wskaxnik INR jest <2, natomiast
dzenia zatorowego sercowego. Do najczęstszych przy- przy INR >3 znacznie wzrasta ryzyko powikłań krwo-
czyn zatorowoSci należą migotanie przedsionków (ok. tocznych. Dlatego dawkę leku należy dostosowywać in-
50%) i wady zastawkowe (ok. 25%), rzadziej inne czyn- dywidualnie wg wskaxnika INR.
niki, tj. sztuczne zastawki, ostry zawał serca, skrzepli- Powinno się rozważyć zarówno korzySci, jak i ryzy-
na w lewej komorze, kardiomiopatia rozstrzeniowa i za- ko doustnego leczenia przeciwkrzepliwego u chorych,
palenie wsierdzia. którzy nie mogą utrzymać reżimu terapii, np. u chorych
niechodzących, z zespołami otępiennymi, zaburzenia-
mi SwiadomoSci, zaburzeniami mowy o typie afazji,
Migotanie przedsionków
M
i
g
o
t
a
n
i
e
p
r
z
e
d
s
i
o
n
k
ó
w
wówczas kiedy kontrola lekarska jest niedostateczna lub
Migotanie przedsionków pięciokrotnie zwiększa ry- gdy z przyczyn obiektywnych utrudniony jest kontakt
zyko wystąpienia udaru mózgu i jest stwierdzane z chorym (np. bariera językowa). W takich przypad-
u 6 20% chorych z udarem mózgu [10,12]. CzęstoSć kach wskazane jest stosowanie leków przeciwpłytkowych
występowania migotania przedsionków wzrasta z wie- ze względu na znacznie mniej Scisły reżim stosowania,
kiem, sięgając 10% u osób powyżej 75. roku życia. Udar a także mniejsze zagrożenie działaniami niepożądany-
mózgu u chorych obciążonych migotaniem przedsion- mi związanymi z leczeniem.
ków charakteryzuje się cięższym przebiegiem oraz wyż- Nie zaleca się stosowania leków przeciwkrzepliwych
szą wczesną SmiertelnoScią. Współistnienie innych czyn- bez wykonania tomografii komputerowej w celu wyklu-
ników ryzyka znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia czenia krwotoku. Rozpoczęcie terapii (póxniejsze
powtórnego udaru mózgu. w przypadku ciężkich udarów niedokrwiennych) i usta-
Doustne leki przeciwkrzepliwe zmniejszają ryzyko lenie dawkowania leków przeciwkrzepliwych powinny
wystąpienia udaru mózgu u chorych z migotaniem odbyć się przed wypisem chorego ze szpitala.
przedsionków redukcja ryzyka wynosi Srednio 70% Badania nie potwierdzają większej skutecznoSci he-
w porównaniu z 18% w przypadku stosowania ASA paryn w porównaniu z ASA u chorych z migotaniem
[28,29]. Odpowiada to redukcji ryzyka bezwzględne- przedsionków w leczeniu udaru mózgu i profilaktyce
go udaru mózgu u chorego z migotaniem przedsion- powtórnego udaru mózgu w ciągu pierwszych 14 dni
ków z 4,5% do 1,4% rocznie. Wyniki badań klinicznych od wystąpienia udaru [18,32 34].
wskazują, że stosowanie doustnych antykoagulantów ja-
ko leków pierwszego rzutu u chorych wysokiego ryzy-
Szczególne przyczyny zatorowoSci sercowopochodnej
S
z
c
z
e
g
ó
l
n
e
p
r
z
y
c
z
y
n
y
z
a
t
o
r
o
w
o
S
c
i
s
e
r
c
o
w
o
p
o
c
h
o
d
n
e
j
ka z migotaniem przedsionków zmniejsza w stosun-
ku do ASA liczbę udarów o 23/1000 leczonych Nie prowadzono dużych badań klinicznych z ran-
rocznie (jednoczeSnie zwiększa ryzyko wystąpienia po- domizacją z doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi
ważnego powikłania krwotocznego o 9/1000 leczonych w innych chorobach związanych ze zwiększonym ryzy-
rocznie), co wskazuje na ewidentne korzySci wynikają- kiem zatorowoSci niż migotanie przedsionków, chociaż
ce ze stosowania antykoagulantów [30]. w praktyce klinicznej w tych przypadkach leki przeciw-
Wszystkie badania profilaktyczne w udarze mózgu krzepliwe są często stosowane, np. (wg American
zostały przeprowadzone z zastosowaniem doustnych Heart Association i American Stroke Association
antykoagulantów z grupy pochodnych 4-hydroksykuma- AHA/ASA) [35]:
ryny (warfaryna; od niedawna dostępna także w Polsce). " chorzy z udarem mózgu lub TIA w przebiegu zawa-
W Polsce stosuje siÄ™ jednak przede wszystkim leki Å‚u serca i stwierdzonÄ… skrzeplinÄ… w lewej komorze ser-
z grupy 2-hydroksykumaryny (acenokumarol). Wyda- ca, u których leczenie doustnymi antykoagulantami
je się, że skutecznoSć i bezpieczeństwo obu pochodnych powinno być prowadzone przynajmniej przez 3 mie-
są zbliżone, mimo różnic farmakokinetycznych [31]. siące, a nawet do roku; chorzy ci powinni otrzymy-
Najlepsze wyniki leczenia przeciwkrzepliwego w mi- wać także ASA,
gotaniu przedsionków uzyskuje się przy wartoSci wskax- " chorzy z kardiomiopatią rozstrzeniową wymagający
nika INR 2,5 (w granicach 2 3). Leczenie doustnymi zastosowania w profilaktyce udaru mózgu doustnych
lekami przeciwkrzepliwymi nie zmniejsza ryzyka uda- antykoagulantów lub leków przeciwpłytkowych,
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 249
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
" chorzy z reumatyczną wadą zastawki mitralnej bez 3 4 wg EUSI [36]); jeSli mimo właSciwego lecze-
współistniejącego migotania przedsionków uzasad- nia przeciwkrzepliwego wystąpi udar niedokrwien-
nione jest długotrwałe doustne leczenie antykoagula- ny uzasadnione jest dodatkowe zastosowanie ASA
cyjne; w przypadku wystÄ…pienia udaru sugeruje siÄ™ w dawce 75 100 mg,
dołączenie ASA w małej dawce, w przypadku chorych z udarem mózgu i wszcze-
" chorzy z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, zwap- pioną bioprotezą zastawkową można rozważyć le-
nieniem pierScienia zastawki mitralnej, wadÄ… zastaw- czenie doustnym antykoagulantem (INR: 2 3).
ki aortalnej standardowo wskazane leczenie prze- Nie ma wskazań do stosowania doustnych antyko-
ciwpłytkowe; leczenie przeciwkrzepliwe może być agulantów w przypadku udarów kryptogennych lub uda-
stosowane w przypadku nieskutecznoSci i nawroto- rów spowodowanych miażdżycą dużych naczyń domóz-
wych incydentów, gowych albo zmianami w małych naczyniach [37,38].
" chorzy ze sztucznymi zastawkami serca: Można natomiast rozważyć stosowanie doustnych leków
w przypadku chorych z udarem mózgu lub TIA przeciwkrzepliwych w przypadku udaru żylnego, miaż-
oraz wszczepioną nowoczesną mechaniczną protezą dżycy łuku aorty, wrzecionowatych tętniaków tętnicy pod-
zastawkową zaleca się stosowanie doustnego anty- stawnej bądx rozwarstwienia tętnicy szyjnej wspólnej lub
koagulantu (INR: 2,5 3,5 wg AHA/ASA [35], wewnętrznej.
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych jest zalecane w profilaktyce udaru mózgu A
spowodowanego przez zator kardiogenny wywołany przez migotanie przedsionków;
za optymalną wartoSć wskaxnika INR uważa się 2,5 (w granicach 2 3).
2. U pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy nie mogą przyjmować doustnych A
antykoagulantów, zalecane jest stosowanie ASA w dawce 325 mg na dobę (w polskich
warunkach 300 mg z uwagi na brak postaci zawierajÄ…cej 325 mg ASA).
3. Doustne leki przeciwkrzepliwe nie powinny być włączane natychmiast po udarze U
niedokrwiennym mózgu. Zaleca się, aby włączać je póxniej, jednak najlepiej do 14 dni
od wystąpienia udaru mózgu.
4. Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych u chorych po udarze mózgu o etiologii A
innej niż zatorowa jest niewskazane.
5. U chorych po udarze mózgu i osób ze sztucznymi zastawkami serca zaleca się stosowanie B
doustnych leków przeciwkrzepliwych w dawkach zapewniających INR=3,0 (w granicach
2,5 3,5).
6. U chorych po udarze mózgu ze stwierdzonym zatorem sercowopochodnym o innej przyczynie C
niż migotanie przedsionków (zmiany na zastawce mitralnej w przebiegu choroby reumatycznej,
ostry zawał mięSnia sercowego, skrzeplina w lewej komorze serca, kardiomiopatia rozstrzeniowa,
zapalenie wsierdzia, drożny otwór owalny w obecnoSci zakrzepicy żył głębokich) należy rozważyć
stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych. Za optymalną wartoSć wskaxnika INR uważa
się wartoSć 2 3.
S 250 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Profilaktyka wtórna udaru mózgu
Modyfikacja czynników ryzyka
M
o
d
y
f
i
k
a
c
j
a
c
z
y
n
n
i
k
ó
w
r
y
z
y
k
a
tolerowana. Korzystne efekty leczenia zaobserwowano
NadciSnienie tętnicze
N
a
d
c
i
S
n
i
e
n
i
e
t
Ä™
t
n
i
c
z
e
również u pacjentów z prawidłowym wyjSciowym ciSnie-
NadciSnienie tętnicze jest najważniejszym czynni- niem krwi. Wyniki badania PROGRESS są zbliżone
kiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu może odpowia- do wyników badania chińskiego, przeprowadzonego
dać aż za 50% udarów. Istnieje liniowa zależnoSć mię- z udziałem 5665 chorych z przebytym udarem lub TIA
dzy wartoSciami ciSnienia tętniczego a występowaniem
[48], leczonych indapamidem vs placebo.
udaru mózgu zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocz- Badanie MOSES wykazało, że modulacja układu
nego. Również w granicach wartoSci prawidłowych ob- renina-angiotensyna-aldosteron może mieć istotny wpływ
serwuje się wzrost ryzyka udaru mózgu wraz z wyższy- na ryzyko ponownego udaru. W badaniu uczestniczyło
mi wartoSciami ciSnienia tętniczego. NadciSnienie
1405 chorych wysokiego ryzyka po udarze mózgu z to-
tętnicze zwiększa ryzyko wystąpienia udaru 4 5 razy.
warzyszącym nadciSnieniem tętniczym, u których przez
U chorych z nadciSnieniem tętniczym i współistniejącą
Srednio 2,5 roku stosowano antagonistÄ™ receptora AT1
cukrzycą ryzyko wystąpienia udaru jest jeszcze większe.
(eprosartan) lub antagonistę kanału wapnia (nitrendypi-
Z opublikowanych badań wynika, że niezależnymi czyn- nę) w dawkach zapewniających równoważny efekt hipo-
nikami ryzyka udaru mózgu są ciSnienie skurczowe
tensyjny (redukcja ciSnienia tętniczego z 150,7/84 mm
>140 mm Hg i rozkurczowe >95 mm Hg [11,39,40].
Hg i 152,0/87,2 mm Hg do 137,5/80,8 mm Hg
W 17 badaniach klinicznych, w których badano
i 136,0/80,2 mm Hg odpowiednio dla eprosartanu i ni-
wpływ obniżenia ciSnienia tętniczego na zmniejszenie
trendypiny). Terapia eprosartanem wiązała się ze staty-
częstoSci występowania incydentów naczyniowych, w tym
stycznie istotnie mniejszym ryzykiem udaru mózgu
również udaru mózgu, wykazano, że leczenie nadciSnie- o 25% w porównaniu z nitrendypiną. Pobudzenie re-
nia tętniczego zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru
ceptorów AT2 przyniosło więc większe korzySci niż blo-
mózgu o 38% (a udaru Smiertelnego nawet o 40%) [41].
kowanie kanałów wapnia, które przypuszczalnie prowa-
Leczenie nadciSnienia jest również skuteczne u osób
dziło jedynie do skutecznej redukcji ciSnienia tętniczego
z izolowanym nadciSnieniem skurczowym, co wykaza- [49]. Należy jednak podkreSlić, że w badaniu tylko ok.
no szczególnie u osób >80. roku życia, u których reduk- 33 34% pacjentów otrzymywało monoterapię (eprosar-
cja ryzyka udaru wyniosła 34% [42].
tan lub nitrendypina), u większoSci stosowano leczenie
Najlepiej udokumentowaną skutecznoSć w pierwot- skojarzone z innymi lekami hipotensyjnymi.
nej profilaktyce udaru mózgu prezentują leki moczo- Mimo że najwięcej dowodów klinicznej skuteczno-
pÄ™dne, ²-adrenolityki, antagoniSci wapnia oraz inhibi- Sci obniżania ciSnienia tÄ™tniczego w profilaktyce wtór-
tory konwertazy angiotensyny [40,43,44]. Wydaje siÄ™
nej udaru mózgu zgromadzono dla tiazydów i inhibi-
jednak, że u osób starszych, zwłaszcza mężczyzn, ko- torów konwertazy oraz antagonistów receptora AT1, to
rzystniejsze jest stosowanie inhibitorów konwertazy
obecnie trudno okreSlić optymalny sposób leczenia
angiotensyny niż diuretyków [45].
hipotensyjnego [50,51].
Znacznie mniej badań klinicznych przedstawia sku- Wybór leku i docelowej wartoSci ciSnienia tętnicze-
tecznoSć leczenia nadciSnienia tętniczego we wtórnej
go powinny być zindywidualizowane i zależeć od cha-
profilaktyce udaru [46]. Badanie PROGRESS, w któ- rakterystyki chorego (m.in. zwężenie tętnic zewnątrz-
rym chorym po udarze mózgu podawano peryndopryl
czaszkowych, upoSledzenie czynnoSci nerek, choroby
(4 mg) z indapamidem lub bez niego (2,5 mg), w okre- serca, cukrzyca). W profilaktyce udaru mózgu leczenie
sie pięcioletniej obserwacji wykazało zmniejszenie ry- hipotensyjne przynosi wymierne korzySci kliniczne już
zyka udaru mózgu o 28%, jednak znamienną statystycz- przy obniżeniu ciSnienia o 10/5 mm Hg, a za optymal-
nie skutecznoSć obserwowano jedynie u osób leczonych
ne wartoSci ciSnienia tętniczego uważa się wartoSci
oboma lekami [47]. Terapia ta była bezpieczna i dobrze
<120/80 mm Hg [52 55].
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 251
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Po udarze mózgu lub TIA ciSnienie tętnicze powinno być regularnie kontrolowane. C
2. Obniżanie ciSnienia tętniczego należy rozważyć u wszystkich pacjentów po przebytym udarze A
lub TIA, nawet przy prawidłowych wartoSciach ciSnienia tętniczego.
3. Trudno okreSlić docelową wartoSć ciSnienia tętniczego, którą należy osiągnąć u każdego B
pacjenta po udarze/TIA. Obecnie zaleca się obniżanie ciSnienia tętniczego poniżej wartoSci
130/80 mm Hg.
4. Nie powinno się zbyt szybko i nadmiernie obniżać ciSnienia tętniczego, zwłaszcza u chorych C
ze znacznego stopnia zwężeniem tętnic szyjnych.
5. Leczenie nadciSnienia tętniczego w profilaktyce wtórnej udaru mózgu powinno się rozpocząć C
nie wczeSniej niż po kilku dniach od wystąpienia udaru.
6. Optymalny wybór leków hipotensyjnych powinien być indywidualnie ustalany dla każdego pacjenta. A
Dostępne dane kliniczne wskazują na korzySci z zastosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny
w połączeniu z tiazydowymi lekami moczopędnymi oraz antagonistów receptora AT1.
stąpił udar mózgu lub TIA niezwiązany z zatorem po-
Zaburzenia gospodarki lipidowej
Z
a
b
u
r
z
e
n
i
a
g
o
s
p
o
d
a
r
k
i
l
i
p
i
d
o
w
e
j
chodzenia sercowego, stosowanie atorwastatyny w daw-
Wysokie stężenie cholesterolu, frakcji LDL, triglice- ce 80 mg/dobę, w porównaniu z placebo, zmniejsza ry-
rydów i niskie stężenie frakcji HDL cholesterolu jest zyko ponownego udaru. Obserwacją objęto 4731
podstawowym czynnikiem miażdżycy naczyń oraz nie- pacjentów; kryteria wyłączenia obejmowały migotanie
zależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej przedsionków i inne sercowe przyczyny zatorowoSci oraz
serca. U osób >45. roku życia nie ma wyraxnej korela- krwawienie podpajęczynówkowe. Jako pierwotny punkt
cji między stężeniem cholesterolu i triglicerydów a wy- końcowy wybrano udar w tym udar ze skutkiem
stępowaniem udaru mózgu [11,56]. Metaanaliza badań Smiertelnym. Po 5 latach leczenia atorwastatyną zaob-
klinicznych z użyciem inhibitorów HMG-CoA (statyn) serwowano zmniejszenie ryzyka względnego udaru
wykazała, że ich stosowanie u chorych z niestabilną cho- o 18%, w tym udaru niedokrwiennego o 22%, TIA
robą wieńcową i przebytym zawałem mięSnia serca po- o 26% oraz ryzyka zawału serca niezakończonego zgo-
woduje obniżenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu nem o 49% i jakiejkolwiek rewaskularyzacji o 45%.
o 30%, nawet u osób z prawidłowym stężeniem choleste- Korzystny efekt stosowania atorwastatyny odnotowano
rolu. W największych dotychczas przeprowadzonych ba- dopiero po 2 latach leczenia: NNT w przypadku stoso-
daniach stosowano atorwastatynÄ™, simwastatynÄ™ i prawa- wania atorwastatyny przez 5 lat wynosi 51 dla zapobie-
statynę, jednak najprawdopodobniej inne statyny mogą gnięcia jednemu udarowi mózgu i 59 dla zawału serca
wykazywać podobne działanie. Obniżenie stężenia cho- niezakończonego zgonem.
lesterolu poprzez dietę lub stosowanie fibratów czy żywic W badaniu Heart Protection Study (HPS) w grupie
nie powodowało zmniejszenia zachorowalnoSci na udar 20 536 osób z wysokim ryzykiem chorób naczyniowych
mózgu [57,58]. ponad 3 tys. chorych przebyło udar niedokrwienny
Pierwszym, i jak do tej pory jedynym, badaniem kli- przed włączeniem do badania [60]. U tych chorych,
nicznym, w którym oceniano skutecznoSć leczenia sta- nawet jeżeli nie mieli zawału serca w wywiadach, obser-
tynami w profilaktyce wtórnej udaru (a nie choroby nie- wowano obniżenie ryzyka kolejnych incydentów naczy-
dokrwiennej serca) było badanie SPARCL [59]. niowych dzięki stosowaniu statyn. Statyny okazały się
Badanie dostarczyło odpowiedzi na pytanie, czy u osób bezpieczne także u chorych >70. roku życia. Mimo że
bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, u któ- w badaniu stosowano dawkę simwastatyny 40 mg, nie
rych stężenie frakcji LDL cholesterolu w surowicy wy- okreSlono dokładnie optymalnej dawki leku w profilak-
nosi 2,6 4,9 mmol/l, a w ciągu ostatnich 6 miesięcy wy- tyce wtórnej udaru mózgu.
S 252 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Profilaktyka wtórna udaru mózgu
W praktyce klinicznej należy rozważyć podawanie nych, cukrzycę oraz podwyższone stężenie cholestero-
statyn w profilaktyce wtórnej u chorych po przebytym lu w surowicy >5 mmol/l [61]. Leczenie simwastaty-
udarze lub TIA, zwłaszcza u tych, którzy przebyli za- ną w dawce 40 mg można rozpocząć już w ostrej fazie
wał serca, mają miażdżycę naczyń obwodowych i szyj- choroby.
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Podawanie statyn powinno być rozważone u wszystkich chorych po przebytym udarze lub TIA. A
Najlepiej udokumentowano skutecznoSć kliniczną wysokich dawek atorwastatyny oraz simwastatyny
u chorych ze współistniejącą hipercholesterolemią, chorobą wieńcową lub objawową miażdżycą.
leży od typu i stopnia zaawansowania choroby. Zwiększa
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
Z
a
b
u
r
z
e
n
i
a
g
o
s
p
o
d
a
r
k
i
w
Ä™
g
l
o
w
o
d
a
n
o
w
e
j
się, gdy występują dodatkowe czynniki ryzyka, zwłaszcza
Chorzy na cukrzycę mają zwiększone ryzyko zapadal- nadciSnienie tętnicze i zespół metaboliczny (otyłoSć brzusz-
noSci na udar mózgu z dwóch powodów: po pierwsze są na, nadciSnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglo-
bardziej podatni na powstawanie zmian miażdżycowych, wodanowej, zaburzenia lipidowe). Wykazano, że skutecz-
po drugie współistnieją u nich często inne niezależne ne leczenie nadciSnienia tętniczego w populacji chorych
czynniki ryzyka, jak nadciSnienie tętnicze, otyłoSć oraz za- na cukrzycę znacznie zmniejsza ryzyko udaru mózgu
burzenia gospodarki lipidowej. Wiadomo, że cukrzyca i zgonu w jego przebiegu. Nie udowodniono, aby Scisła
jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, a ry- kontrola cukrzycy redukowała ryzyko wystąpienia udaru
zyko względne wystąpienia udaru u pacjentów obciążo- mózgu. Tym niemniej należy ją stosować ze względu na in-
nych cukrzycą wynosi od 1,5 do 3,0 [11,39]. Ryzyko za- ne powikłania związane z cukrzycą.
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Zaleca się, aby chorzy po przebytym udarze mózgu lub TIA mieli SciSle kontrolowaną A
cukrzycÄ™.
2. Zalecana wartoSć dla hemoglobiny HbA1c: d"7%. B
3. Chorzy na cukrzycę wymagają także szczególnie starannej kontroli ciSnienia tętniczego U
oraz stężenia lipidów osocza.
Modyfikacja stylu życia
M
o
d
y
f
i
k
a
c
j
a
s
t
y
l
u
ż
y
c
i
a
Pacjenci, którzy doznają udaru, są zwykle obciąże- Ze względu na brak prospektywnych badań doty-
ni wieloma czynnikami ryzyka chorób naczyniowych, czących znaczenia zmiany trybu życia i modyfikacji
z których częSć może podlegać modyfikacji. W Swietle czynników ryzyka w profilaktyce wtórnej udaru mózgu
dostępnych badań wiadomo, że styl życia ma istotny uważa się, że należy stosować wytyczne ustalone dla pro-
wpływ na występowanie chorób sercowo-naczyniowych, filaktyki pierwotnej [10,11].
w tym udaru mózgu. Niezwykle istotny element profi-
laktyki stanowią regularny wysiłek fizyczny, prawidło-
Palenie tytoniu
P
a
l
e
n
i
e
t
y
t
o
n
i
u
wa dieta i utrzymywanie odpowiedniej masy ciała, ogra-
niczenie spożycia alkoholu oraz zaprzestanie palenia Badania kliniczne wykazały, że palenie papierosów
tytoniu. jest niezależnym czynnikiem udaru mózgu oraz że ist-
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 253
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nieje zależnoSć między liczbą wypalanych papierosów
Alkohol
A
l
k
o
h
o
l
a ryzykiem wystąpienia udaru i innych chorób naczy-
Nadużywanie alkoholu powoduje wzrost ryzyka
niowych. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia
udaru mózgu. Nadmierne picie, np. w czasie weeken-
udaru mózgu od 1,5 do 3 razy. Palenie papierosów to
du, wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia zarówno
najpoważniejszy czynnik wpływający na rozwój zmian
miażdżycowych w naczyniach wykazano Scisły zwią- udaru krwotocznego, jak i niedokrwiennego [63,64].
U mężczyzn w Srednim wieku wypijanie iloSci zawiera-
zek między paleniem papierosów a gruboScią blaszki
jÄ…cej 10 30 g etanolu, a w przypadku kobiet 5 15 g eta-
miażdżycowej w tętnicach szyjnych. Palenie papierosów
może ponadto przyczynić się do powstania udaru po- nolu powoduje mniejsze ryzyko wystąpienia udaru niż
u osób niepijących, niezależnie od typu alkoholu
przez zwiększenie lepkoSci krwi, zwiększoną aktywnoSć
[65,66]. Mimo to u osób <35. roku życia całkowita
procesu krzepnięcia, wzrost stężenia fibrynogenu,
SmiertelnoSć wzrasta wraz z iloScią spożywanego alko-
wzmożoną agregację płytek i wzrost ciSnienia krwi.
U palących kobiet ryzyko udaru jest większe niż u pa- holu, nawet u pijących w niewielkich iloSciach [67].
Nadmierne spożycie alkoholu jest SciSle związane
lących mężczyzn. Zaobserwowano również, że palenie
z innymi chorobami oraz problemami społecznymi
papierosów powoduje spadek przepływu mózgowego
i w związku z tym spożywanie alkoholu nie jest zaleca-
w wyniku skurczu naczyń. U osób palących mniej niż
20 papierosów dziennie zaprzestanie palenia obniża ry- ne w profilaktyce chorób naczyniowych. Osobom nad-
zyko udaru do poziomu osób nigdy niepalących w cią- używającym alkoholu zaleca się całkowite zaprzestanie
picia lub jego ograniczenie przynajmniej do dawek
gu 2 5 lat [10]. Zaprzestanie palenia u osób palących
uznawanych za bezpieczne [68].
więcej niż 20 papierosów dziennie również prowadzi
do spadku ryzyka, jednak pozostanie ono zawsze więk-
sze niż u osób nigdy niepalących. Bierne palenie powo- Dieta
D
i
e
t
a
duje także wzrost ryzyka rozwoju zmian miażdżyco-
Duże spożycie soli (NaCl) powoduje wzrost ciSnienia
wych. Zaleca się zaprzestanie palenia papierosów
tętniczego. Zwiększenie iloSci potasu w diecie (warzywa,
u wszystkich palących chorych po udarze mózgu lub
owoce) potęguje efekt ograniczenia iloSci spożywanej so-
TIA. W zaprzestaniu palenia pomocna może być kon-
li. Ograniczenie nasyconych kwasów tłuszczowych w po-
sultacja i leczenie w poradni leczenia uzależnień, sto-
żywieniu i zwiększenie spożycia ryb również może przy-
sowanie nikotynowych plastrów przezskórnych lub gu-
czynić się do obniżenia ciSnienia tętniczego i mieć
my do żucia, a także farmakoterapia (bupropion,
korzystny wpływ na profil lipidowy [39]. U częSci cho-
wareniklina).
rych z udarem mózgu stwierdza się podwyższone stęże-
nie homocysteiny, jednak brak jest prospektywnych ba-
AktywnoSć fizyczna
A
k
t
y
w
n
o
S
ć
f
i
z
y
c
z
n
a
dań populacyjnych okreSlających ryzyko wystąpienia udaru
u tych pacjentów [69]. Stężenie homocysteiny wzrasta
AktywnoSć fizyczna wiąże się z obniżeniem ryzyka
udaru mózgu zarówno niedokrwiennego, jak i krwo- z wiekiem, może być uwarunkowane genetycznie lub być
tocznego. Obecnie uważa się, że regularny wysiłek fi- następstwem niedoboru witamin: B6, B12 i kwasu folio-
wego. Nie ma wyników badań prospektywnych oceniają-
zyczny korzystnie modyfikuje czynniki ryzyka chorób
naczyniowych, w tym udaru mózgu, poprzez obniże- cych skutecznoSć tych witamin w profilaktyce udaru
mózgu. Stężenie homocysteiny można obniżyć, stosując
nie ciSnienia tętniczego, spadek masy ciała i korzystny
wpływ na tolerancję glukozy. Zalecane jest wykonywa- dietę zawierającą dużą iloSć warzyw, owoców, ryb i pro-
duktów zbożowych bogatoresztkowych. Suplementację
nie ćwiczeń fizycznych o Srednim nasileniu powyżej
witamin B6, B12 i kwasu foliowego można rozważać
30 min dziennie (np. szybki spacer, jazda na rowerze,
u osób z wysokim stężeniem homocysteiny (obecnie trwa-
taniec, bieg truchtem) [62], nie ma jednak dokładnych
wytycznych, jakie nasilenie wysiłku fizycznego wska- ją badania, czy takie leczenie zmniejsza ryzyko udaru
zane jest u chorych po udarze mózgu, zwłaszcza w star- mózgu i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych) [70].
Chorych po przebytym udarze mózgu należy zachę-
szym wieku. Ćwiczenia fizyczne zawsze powinny być
cać do diety niskotłuszczowej i zwiększenia spożycia wa-
dobrane indywidualnie w zależnoSci od wydolnoSci
rzyw i owoców oraz picia zielonej herbaty i mleka.
pacjenta.
S 254 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Profilaktyka wtórna udaru mózgu
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Osoby po udarze mózgu powinny zostać poinformowane o znaczeniu stylu życia (rzucenie palenia C
tytoniu, regularne ćwiczenia, dieta z ograniczeniem soli i niskotłuszczowa, większa zawartoSć
owoców, warzyw i ryb w diecie, utrzymywanie prawidłowej masy ciała) w profilaktyce udaru.
2. Ograniczenie picia alkoholu u osób nadużywających alkoholu. A
Doustne Srodki antykoncepcyjne
D
o
u
s
t
n
e
S
r
o
d
k
i
a
n
t
y
k
o
n
c
e
p
c
y
j
n
e
Rrodki antykoncepcyjne zawierajÄ…ce >50 µg estra- pierosy, z nadciSnieniem tÄ™tniczym, cukrzycÄ… i migre-
diolu zwiększają istotnie ryzyko udaru mózgu, nato- ną, a tym bardziej po epizodach zakrzepowo-zatoro-
miast Srodki antykoncepcyjne II generacji z mniejszą wych występuje jednak zwiększone ryzyko udaru, jeże-
zawartoScią estrogenów nie wykazują takiego wyrax- li przyjmują jednoczeSnie Srodki antykoncepcyjne
nego niekorzystnego działania. U kobiet palących pa- [71 73].
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Doustne Srodki antykoncepcyjne nie powinny być stosowane u kobiet po udarze/TIA. C
Hormonalna terapia zastępcza
H
o
r
m
o
n
a
l
n
a
t
e
r
a
p
i
a
z
a
s
t
Ä™
p
c
z
a
Wyniki badań klinicznych z użyciem hormonalnej genami i octanem medroksyprogesteronu na liczbę epi-
terapii zastępczej (HTZ), której stosowanie rozpoczęto zodów wieńcowych, a w grupie leczonej aktywnie zaob-
w okresie pomenopauzalnym, nie potwierdziły korzyst- serwowano nawet ich wzrost w pierwszym roku stoso-
nego wpływu na ryzyko wystąpienia pierwszego udaru wania HTZ i spadek w 4. i 5. roku [74]. W badaniu
mózgu. W badaniu z randomizacją Women Health Intia- WEST, do którego włączono kobiety już po przebytym
tive (WHI) z udziałem kobiet w okresie pomenopauzal- udarze lub TIA, odnotowano trzykrotny wzrost ryzy-
nym z niskim ryzykiem chorób naczyniowych na prze- ka wystąpienia udaru w pierwszych 6 miesiącach przyj-
strzeni ponad 5 lat wykazano 40-procentowy wzrost mowania estrogenów, ale w dalszej 2,8-letniej obserwa-
ryzyka udaru i 30-procentowy wzrost ryzyka zawału ser- cji ryzyko powtórnego incydentu było zbliżone do grupy
ca w przypadku Å‚Ä…czonej terapii estrogenem w dawce placebo [75].
0,626 i medroksyprogesteronem w dawce 2,5 mg. Hormonalna terapia zastępcza nie jest obecnie za-
W grupie kobiet po histerektomii stosujących jedynie lecana zarówno w profilaktyce pierwotnej, jak i wtórnej
koniugowane estrogeny końskie odnotowano dodatko- udaru [35,36], jednak prowadzone są dalsze próby kli-
wo 39-procentowy wzrost ryzyka udaru niedokrwien- niczne, gdyż analiza dotychczasowych badań nie pozwa-
nego. W zakończonym w 2001 r. 4-letnim, kontrolo- la na wyłonienie grup szczególnie narażonych na ryzy-
wanym placebo badaniu klinicznym z randomizacjÄ… ko udaru w czasie stosowania HTZ. Hormonalna
HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Stu- terapia zastępcza powinna być zaprzestana u kobiet, któ-
dy), które objęło kobiety z chorobą niedokrwienną ser- re doznały udaru mózgu, jednak jej odstawianie powin-
ca, nie odnotowano pozytywnego wpływu terapii estro- no być stopniowe [74 76].
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Hormonalna terapia zastępcza (estrogen z progestagenem lub bez niego) nie jest zalecana A
w profilaktyce udaru mózgu u kobiet po udarze lub TIA.
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 255
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Endarterektomia i angioplastyka w leczeniu objawowego zwężenia
E
n
d
a
r
t
e
r
e
k
t
o
m
i
a
i
a
n
g
i
o
p
l
a
s
t
y
k
a
w
l
e
c
z
e
n
i
u
o
b
j
a
w
o
w
e
g
o
z
w
Ä™
ż
e
n
i
a
tętnicy szyjnej wewnętrznej
t
Ä™
t
n
i
c
y
s
z
y
j
n
e
j
w
e
w
n
Ä™
t
r
z
n
e
j
Endarterektomia
E
n
d
a
r
t
e
r
e
k
t
o
m
i
a
KorzySci z leczenia operacyjnego (tab. 1.) są większe
u mężczyzn (u kobiet leczenie to jest uzasadnione jedy-
Pierwszy zabieg endarterektomii (carotid endarterec-
nie w przypadku zwężenia >70%), chorych >75. roku
tomy CEA) wykonano przed przeszło 50 laty, ale do-
życia (młodsi powinni być leczeni tylko, jeSli zwężenie
piero badania kliniczne z randomizacjÄ… przeprowadzo-
>70%) i w przypadku szybkiej kwalifikacji do leczenia
ne w latach 90. udowodniły skutecznoSć tej metody
operacyjnego, tak aby czas od ostatniego epizodu uda-
w leczeniu objawowego zwężenia tętnicy szyjnej we-
rowego nie przekraczał 2 tyg. [81]. W przypadku cho-
wnętrznej. Przeprowadzone równolegle i niezależnie
rych ze zwężeniem >70% leczenie operacyjne po 12 tyg.
od siebie badania z grupą kontrolną, północnoamery-
nie przynosi praktycznie wymiernych korzySci klinicz-
kańskie NASCET i europejskie ECST, wykazały, że
nych, natomiast u chorych ze zwężeniem 50 69% opóx-
CEA jest skuteczna u chorych z objawowym zwężeniem
nienie nie może przekroczyć 2 tyg. [81].
>70% [77 80]. W badaniu NASCET stwierdzono,
W trzech powyżej cytowanych badaniach podstawą
że po wykonaniu CEA redukcja ryzyka bezwzględne-
pomiaru stopnia zwężenia tętnicy była konwencjonalna
go wystąpienia ponownego tożstronnego udaru wynosi
angiografia z kontrastem. W wielu oSrodkach chirurgicz-
aż 17% (w ciągu 2 lat). Oznacza to, że wystarczy zope-
nych pomiar zwężenia tętnicy przed planowaną CEA
rować 9 pacjentów, aby zapobiec jednemu udarowi
odbywa się wyłącznie na podstawie badania ultrasonogra-
w ciągu 5 lat. Ten bardzo korzystny wynik leczenia moż-
ficznego. Wskazane jest, aby ocena USG była zweryfiko-
na osiągnąć jedynie wtedy, jeSli łączne ryzyko powikłań
wana przez inne badanie nieinwazyjne: angiografiÄ™ spiral-
okołooperacyjnych (wszystkie udary i zgony) wynosi nie
nÄ… tomografii komputerowej lub angiografiÄ™ rezonansu
więcej niż 5,5%. Należy podkreSlić, że przy ryzyku po-
magnetycznego. Endarterektomia szyjna jest wskazana
wikłań wynoszącym 10% korzystny efekt CEA będzie
u chorych ze zwężeniem tętnic wewnątrzczaszkowych Sred-
porównywalny do wyników leczenia farmakologiczne-
niego stopnia, jeSli zwężenie tętnicy szyjnej w odcinku ze-
go (podawanie statyn, leków przeciwpłytkowych i leków
wnÄ…trzczaszkowym wynosi >70%. U chorych z udarami
hipotensyjnych). SkutecznoSć CEA jest wyraxnie mniej-
lakunarnymi spodziewane korzySci z CEA sÄ… mniejsze.
sza u pacjentów ze zwężeniem 50 69%. W tej podgru-
Ryzyko powikłań okołooperacyjnych związanych z CEA
pie pacjentów można spodziewać się redukcji ryzyka
jest większe u chorych ze zmianami niedokrwienno-de-
bezwzględnego na skutek leczenia operacyjnego wyno-
mielinizacyjnymi o charakterze leukoarajozy.
szącej 6,5%, co oznacza, że należy zoperować 15 pacjen-
tów, aby uniknąć jednego udaru w ciągu 5 lat po wyko-
nanej CEA [79]. Przed podjęciem decyzji o wykonaniu
Tab. 1. KorzySci z leczenia operacyjnego zwężenia tętnic szyjnych wyniki
T
a
b
.
1
.
CEA u chorego ze zwężeniem 50 69% należy jednak
metaanalizy
przeanalizować obecnoSć dodatkowych niekorzystnych
Z
w
Ä™
ż
e
n
i
e
5
0
6
9
%
:
Z
w
Ä™
ż
e
n
i
e
>
7
0
%
:
czynników ryzyka, takich jak: niedrożnoSć przeciwstron- Zwężenie 50 69%: Zwężenie >70%:
tylko mężczyxni mężczyxni i kobiety
nej tętnicy szyjnej, cukrzyca, nadciSnienie tętnicze,
tylko chorzy >75. roku życia wszyscy chorzy bez względu na wiek
wczeSniejsze leczenie ASA czy lewostronna lokalizacja
tylko chorzy, u których leczenie tylko chorzy, u których leczenie
zwężenia, ich współistnienie może bowiem całkowicie
operacyjne zastosowano przed operacyjne zastosowano przed
zminimalizować dodatkowe korzySci, których można
upływem 2 tyg. od epizodu upływem 12 tyg. od epizodu
spodziewać się z wykonania CEA u pacjentów ze zwę-
udarowego udarowego (im szybciej, tym większa
żeniem <70%. Metaanaliza połączonych wyników
skutecznoSć postępowania
inwazyjnego)
trzech głównych badań: ECST, NASCET i Veterans
tylko chorzy z zawałem zarówno chorzy z zawałem
Affairs Trial 309, potwierdziła, że CEA jest bardzo sku-
półkulowym półkulowym, jak i TIA
teczna w leczeniu objawowego zwężenia >70%, z wy-
(ale nie chorzy jedynie z objawami
jątkiem zwężeń graniczących z całkowitym zamknię-
wzrokowymi)
ciem tętnicy szyjnej [81]. Według wspomnianej
tylko chorzy z nieregularnÄ…
metaanalizy, CEA przynosi tylko niewielką korzySć i o owrzodziałej powierzchni
blaszką miażdżycową
u pacjentów ze zwężeniem 50 69%.
S 256 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Profilaktyka wtórna udaru mózgu
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Klasyczna angiografia dotętnicza to najdokładniejsza metoda stosowana w ocenie stopnia A
zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, ale jest badaniem inwazyjnym.
2. Ultrasonografia metodą duplex Doppler może być stosowana w ocenie stopnia zwężenia tętnicy C
szyjnej wewnętrznej. Zaleca się, aby wynik badania USG potwierdzony był w innym badaniu
nieinwazyjnym (angio-CT lub angio-MR).
3. Endarterektomia jest zalecana przede wszystkim u chorych z objawowym zwężeniem tętnic A
szyjnych znacznego stopnia (70 99%), bez znacznego deficytu neurologicznego, którzy przebyli
udar niedokrwienny lub TIA. Zalecenie to dotyczy jedynie tych oSrodków chirurgicznych,
w których ryzyko wszystkich powikłań okołooperacyjnych (udar lub zgon) wynosi <6%.
4. JeSli CEA jest wskazana, to powinno się ją wykonać w ciągu 2 tyg. od wystąpienia małego B
udaru lub TIA.
5. Endarterektomia może być wskazana u niektórych pacjentów ze zwężeniem 50 69%, B
bez znacznych zaburzeń neurologicznych. Decyzja o zabiegu powinna być podejmowana
indywidualnie w przypadku każdego pacjenta, po rozważeniu korzySci leczenia i ryzyka
powikłań okołooperacyjnych.
6. Nie zaleca się wykonywania CEA u chorych ze zwężeniem <50%. A
7. Pacjenci powinni otrzymywać leczenie przeciwpłytkowe przed, w trakcie oraz po zabiegu CEA. C
8. Kontrolę pacjentów po endarterektomii szyjnej powinien prowadzić nie tylko chirurg, C
ale również neurolog kierujący do zabiegu.
zostaje standardowym postępowaniem. Konieczne jest
Angioplastyka
A
n
g
i
o
p
l
a
s
t
y
k
a
przeprowadzenie dalszych badań klinicznych z randomi-
Przezskórna angioplastyka z wszczepieniem stentu zacją, które doprecyzują korzySci i ryzyko związane ze
(carotid artery stenting CAS) jest obiecującą i coraz stosowaniem CAS. Wykonanie CAS może być jednak
bardziej ulepszaną metodą. Zaletą CAS jest krótszy czas rozważane w przypadkach: restenozy po zabiegu CEA
hospitalizacji pacjenta oraz możliwoSć uniknięcia zabie- lub zwężenia tętnicy po radioterapii, zwężenia w miejscu
gu chirurgicznego (nacięcie skóry długoSci ok. 10 cm). niedostępnym chirurgicznie oraz występowania medycz-
Obecnie znane są wyniki czterech badań z randomizacją nych przeciwwskazań do leczenia operacyjnego (ciężka
porównujących skutecznoSć oraz bezpieczeństwo CAS choroba serca tj. niewydolnoSć serca, nieprawidłowy
i CEA (CAVATAS [82], SPACE [83], EVA-3S [84], wynik próby wysiłkowej, koniecznoSć operacji na otwar-
SAPPHIRE [85]). Analiza wyników tych badań nie po- tym sercu płuc, przeciwstronna niedrożnoSć tętnicy
zwala stwierdzić, że CAS jest bezpieczniejszą i/lub sku- szyjnej, przeciwstronne uszkodzenie nerwu krtaniowe-
teczniejszą metodą profilaktyki niż CEA, która nadal po- go, przebyta duża operacja na szyi, wiek >80 lat).
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 257
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
ZALECENIA
Z
A
L
E
C
E
N
I
A
1. Angioplastyka z wszczepieniem stentu tętnicy szyjnej wewnętrznej (z neuroprotekcją lub bez B
neuroprotekcji) jest zalecana u chorych z przeciwwskazaniami do CEA, tj. w przypadku
dużych zwężeń (>70%) w miejscach niedostępnych chirurgicznie, u chorych z restenozą
po CEA, przebytą dużą operacją na szyi, zwężeniem tętnicy po radioterapii, przeciwstronną
niedrożnoScią tętnicy szyjnej, przeciwstronnym uszkodzeniem nerwu krtaniowego, ciężką
chorobą serca lub płuc oraz u pacjentów >80. roku życia.
2. Pacjenci powinni otrzymywać klopidogrel i ASA bezpoSrednio przed zabiegiem oraz co najmniej C
przez miesiÄ…c po zabiegu CAS.
14. Kjellström T., Norrving B., Shatchkute A. Helsingborg
PiSmiennictwo
P
i
S
m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis
2007; 23: 231-241.
1. Sandercock P., Tangkanakul C. Very early prevention of stroke
15. Brainin M., Barnes M., Baron J.C. i wsp. Guidance for the
recurrence. Cerebrovasc Dis 1997; sup. 1: 10-15.
preparation of neurological management guidelines by EFNS
2. Sacco R.L., Wolf P.A., Kannel W.B. i wsp. Survival and
scientific task forces revised recommendations 2004. Eur
recurrence following stroke. The Framingham study. Stroke
J Neurol 2004; 11: 577-581.
1982; 13: 290-295.
16. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis
3. Wilterdink J.L., Easton J.D. Vascular event rates in patients
of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of
with atherosclerotic cerebrovascular disease. Arch Neurol 1992;
death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.
49: 857-863.
BMJ 2002; 324: 71-86.
4. Vickrey B.G., Rector T.S., Wickstrom S.L. i wsp. Occurrence
17. Neill K.K., Luer M.S. Ischemic stroke prevention: an update
of secondary ischemic events among persons with atherosclerotic
on antiplatelet therapy. Neurological Res 2002; 24: 381-388.
vascular disease. Stroke 2002; 33: 901-906.
18. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
5. Sacco R.L., Foulkes M.A., Mohr J.P. i wsp. Determination of
aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19 435
early recurrence of cerebral infarction. Stroke Data Bank. Stroke
patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial
1989; 20: 983-989.
Collaborative Group. Lancet 1997; 349: 1569-1581.
6. Yamamoto H., Bogousslavsky J. Mechanisms of second and
19. CAST: a randomised placebo-controlled trial of early aspirin use
further strokes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 771-776.
in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese
7. Johnston S.C., Gress D.R., Browner W.S. i wsp. Short-term
Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet 1997; 349:
prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA
1641-1649.
2000; 284: 2901-2906.
20. Hankey G.J., Warlow Ch.P. Treatment and secondary prevention
8. Rothwell P.M., Warlow C.P. Timing of TIAs preceding stroke:
of stroke: evidence, costs and effects on individuals and
time window for prevention is very short. Neurology 2005; 64:
populations. Lancet 1999; 354: 1457-1463.
817-820.
21. A randomised blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in
9. Albers G.W., Hart R.G., Lutsep H.L. i wsp. AHA Scientific
patients at risk of ischaemic events. Caprie Steering Committee.
Statement. Supplement to the guidelines for the management of
Lancet 1996; 348: 1329-1339.
transient ischemic attacks: A statement from the Ad Hoc
22. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with
Committee on Guidelines for the Management of Transient
non-ST segment elevation acute coronary syndromes. CURE
Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association.
Stroke 1999; 30: 2502-2511. Study Investigators. New Engl J Med 2001; 345: 494-502.
10. Feinberg W.M. Primary and secondary stroke prevention. Curr 23. Diener H., Cunha L., Forbes C. i wsp. European Stroke
Opin Neurol 1996; 9: 46-52. Prevention Study 2. Dipyramidole and acetylsalicylic acid in the
11. Sacco R.L., Benjamin E.J., Broderick J.P. i wsp. AHA Conference secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1-13.
Proceedings. Risk factors. Stroke 1997; 28: 1507-1517. 24. Hass W.K., Easton J.D., Adams H.P. Jr i wsp. A randomised
12. Wolf P.A., Clagett G.P., Easton D. i wsp. Preventing ischemic trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the
stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack: prevention of stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspirin
a statement for healthcare professionals from Stroke Council of Stroke Study Group. New Engl J Med 1989; 321: 501-507.
the American Heart Association. Stroke 1999; 30: 1991-1994. 25. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after
13. Aboderin I., Venables G. for the PAN European Consensus recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk
Meeting on Stroke Management. Stroke management in patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-con-
Europe. J Int Med 1996; 240: 173-180. trolled trial. Lancet 2004; 364: 331-337.
S 258 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Profilaktyka wtórna udaru mózgu
26. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. i wsp. Clopidogrel and aspirin 39. Gorelick P.B., Sacco R.L., Smith D.B. i wsp. Prevention of a first
versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic stroke. A review of guidelines and multidisciplinary consensus
events. CHARISMA Investigators. New Engl J Med 2006; 354: statement from the National Stroke Association. JAMA 1999;
1706-1717. 281: 1112-1120.
27. Halkes P.H., van Gijn J., Kappelle L.J. i wsp. Aspirin plus 40. Fotherby M.D., Panayiotou B. Antihypertensive therapy in
dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of prevention of stroke. What, when and for whom. Drugs 1999;
arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 58: 663-674.
2006; 367: 1665-1673. 41. MacMahon S. Blood pressure and the prevention of stroke.
28. Laupacis A., Albers G.W., Dalen J.E. i wsp. Antithrombotic J Hypertens 1996; 14 (supl. 6): 36-46.
therapy for atrial fibrillation. Fourth ACCP Consensus 42. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by
Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 1995; 108 (supl.): antihypertensive drug treatment in older persons with isolated
352S-359S. systolic hypertension: final results of Systolic Hypertension in
29. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264.
Adjusted-dose warfarin versus low-density, fixed-dose walfarin 43. The Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators.
plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Effect of an angiotensin converting-enzyme inhibitor, ramipril,
Prevention in Atrial Fibrillation III. Randomised clinical trial. on cardiovascular events in high risk patients. New Engl J Med
Lancet 1996; 348: 633-638. 2000; 342: 145-153.
30. Van Walraven C., Hart R.G., Singer D.E. i wsp. Oral 44. World Health Organisation 1999 International Society of
anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation. An Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
individual patients meta-analysis. JAMA 2002; 288: 2441-2448. J Hypertens 1999; 17: 151-183.
31. Ufer M. Comparative pharmacokinetics of vitamin K 45. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P.R. i wsp. A comparison of
antagonists: warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol. Clin outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and
Pharmacokinet 2005; 44: 1227-1246. diuretics for hypertension in the elderly. New Engl J Med 2003;
32. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in 348: 583-592.
Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Low molecular 46. Gueyffier F., Boissel J.P., Boutitie F. i wsp. Effect of
weight heparinoid, ORG 10172 (Danaparoid), and outcome antihypertensive treatment in patients having already suffered
after acute ischemic stroke. JAMA 1998; 279: 1265-1272. from stroke. Gathering the evidence. INDANA (INdividual
33. Bath P.M., Lindenstrom E., Boysen G. i wsp. Tinzaparin in Data ANalysis of Antihypertensive intervention trials) Project
acute ischemic stroke (TAIST): randomised aspirin-controlled Collaborators. Stroke 1997; 28: 2557-2562.
trial. Lancet 2001; 358: 702-710. 47. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of
34. Berge E., Abdelnoor M., Nakstad PH. i wsp. HAEST Study a perindopril-based blood pressure lowering regimen among
Group. Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: a double-bliand attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.
randomised study. Lancet 2000; 355: 1205-1210. 48. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result.
35. Sacco R.L., Adams R., Albers G. i wsp. American Heart PATS Collaborating Group. Chin Med J 1995; 108: 710-717.
Association; American Stroke Association Council on Stroke; 49. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. i wsp.; MOSES Study
Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan
American Academy of Neurology. Guidelines for prevention of Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention:
stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: principal results of a prospective randomized controlled study
a statement for healthcare professionals from the American Heart (MOSES). Stroke 2005; 36: 1218-1226.
Association/American Stroke Association Council on Stroke: 50. Staessen J., Wang J. Blood-pressure lowering for secondary
co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and prevention of stroke. Lancet 2001; 358: 1026-1028.
Intervention: the American Academy of Neurology affirms the 51. Staessen J.A., Wang J., Thijs L. Cardiovascular protection and
value of this guideline. Stroke 2006; 37: 577-617. blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001; 358:
36. The European Stroke Initiative Executive Committee and the 1305-1315.
EUSI Writing Committee European Stroke Initiative 52. MacMahon S., Peto R., Cutler J. i wsp. Blood pressure, stroke,
Recommendations for Stroke Management Update 2003. and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in
Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337. blood pressure: prospective observational studies corrected for
37. Mohr J.P., Thompson J.L., Lazar R.M. i wsp. Warfarin-Aspirin the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-774.
Recurrent Stroke Study Group. A comparison of warfarin and 53. Collins R., Peto R., MacMahon S. i wsp. Blood pressure, stroke,
aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. New Engl and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in
J Med 2001; 345: 1444-1451. blood pressure: overview of randomised drug trials in their
38. Chimowitz M.I., Lynn M.J., Howlett-Smith H. i wsp. epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838.
Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial 54. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. i wsp. The Seventh
Investigators. Comparison of warfarin and aspirin for Report of the Joint National Committee on Prevention,
symptomatic intracranial arterial stenosis. New Engl J Med 2005; Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
352: 1305-1316. the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 259
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
55. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. i wsp. 2007 Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Hormone Contraception. Lancet 1996; 348: 498-505.
Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the 72. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk, and combined oral
European Society of Hypertension (ESH) and of the European contraceptives: results of an international, multicentre
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187. case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular
56. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1996; 348:
Blood Cholesterol in Adults. Summary of the second report of 505-510.
the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert 73. Petitti D.B., Sidney S., Bernstein A. i wsp. Stroke in users of
panel on detection, evaluation, and treatment of high blood low-dose oral contraceptives. New Engl J Med 1996; 335: 8-15.
74. Simon J.A., Hsia J., Cauley J.A. i wsp. Postmenopausal hormone
cholesterol in adults. JAMA 1993; 269: 3015-3023.
therapy and risk of stroke. The Heart and Estrogen progestin
57. Blauw G.J., Lagaay M., Smelt A.H. i wsp. Stroke, statins and
Replacement Study (HERS). Circulation 2001; 103: 638-642.
cholesterol: a meta analysis of randomised, placebo controlled,
75. Viscoli C.M., Brass L.M., Kerman W.N. i wsp. A clinical trial
double blind trials with HMG-CoA reductase inhibitors. Stroke
of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. New Engl
1997; 28: 346-350.
J Med 2001; 345: 1243-1249.
58. Bucher H.C., Griffith L.E., Guyatt G.H. Effect of HMG CoA
76. Wilson P.W., Garrison R.J., Castelli W.P. Postmenopausal
reductase inhibitors on stroke: a meta-analysis of randomised,
estrogen use, cigarette smoking, and cardiovascular morbidity
controlled trials. Ann Intern Med 1998; 128: 89-95.
in women over 50. The Framingham Study. New Eng J Med
59. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan III A. i wsp. The Stroke
1985; 313: 1038-1043.
Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
77. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC
(SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or
European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic
transient ischemic attack. New Engl J Med 2006; 355: 549-559.
patients with severe (70-99%) or mild (0-29%) carotid stenosis.
60. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF
Lancet 1991; 337: 1235-1243.
Heart Protection Study of cholesterol lowering with simwastatin
78. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group.
in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled
Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic
trial. Lancet 2002; 360: 7-21.
carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid
61. Rosendorff C. Statins for prevention of stroke. Lancet 1998; 351:
Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-1387.
1002-1003.
79. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic
62. Duncan P., Richards L., Wallace D. i wsp. A randomised,
patients with high-grade carotid stenosis. North American
controlled pilot trial of a home-based exercise program for
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaboration. New
individuals with mild and moderate stroke. Stroke 1998; 29:
Eng J Med 1991; 325: 445-453.
2055-2060.
80. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M. i wsp. Benefit at carotid
63. Hillbom M., Numminen H., Juvela S. Recent heavy drinking
endarterectomy in patients with symptomatic moderate and
of alcohol and embolic stroke. Stroke 1999; 30: 2307-2312.
severe stenosis. New Engl J Med 1998; 339: 1415-1425.
64. Klatsky A.L., Armstrong M.A., Friedman G.D. i wsp. Alcohol
81. Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A. i wsp. Carotid
drinking and risk of hemorrhagic stroke. Neuroepidemiology 2002;
Endarterectomy Trialists Collaboration. Analysis of pooled data
21: 115-122.
from the randomised controlled trials of endarterectomy for
65. Sacco R.L., Elkind M., Boden-Albala B. i wsp. The protective
symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-116.
effect of moderate alcohol consumption on ischemic stroke.
82. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid
JAMA 1999; 281: 53-60.
stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal
66. Malarcher A.M., Giles W.H., Croft J.B. i wsp. Alcohol intake,
Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. CAVATAS
type of beverage, and the risk of cerebral infarction in young
Investigators. Lancet 2001; 357: 1729-1737.
women. Stroke 2001; 32: 77-83.
83. SPACE Collaborative Group, Ringleb P.A., Allenberg J.,
67. White I.R., Altmann D.R., Nanchahal K. Alcohol consumption
Brückmann H. i wsp. 30 day results from the SPACE trial of
and mortality: modelling risk for men and women at different
stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in
ages. BMJ 2002; 325: 191-197.
symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet
68. Sacco R.L. Newer risk factors for stroke. Neurology 2001; 57
2006; 368: 1239-1247.
(supl. 2): S31-S34.
84. Mas J.L., Chatellier G., Beyssen B. i wsp.; EVA-3S Investigators.
69. Homocysteine Lowering Trialists Collaboration. Lowering
Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic
blood homocysteine with folic acid based supplements:
severe carotid stenosis. New Engl J Med 2006; 355: 1660-1671.
meta-analysis of randomised trials. BMJ 1998; 316: 894-898.
85. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. i wsp. Stenting and
70. VITATOPS, the VITAmins TO Prevent Stroke trial: rationale
Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
and design of a randomised trial of B-vitamin therapy in patients
Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting
with recent transient ischaemic attack or stroke (NCT00097669)
versus endarterectomy in high-risk patients. New Engl J Med
(ISRCTN74743444). The VITATOPS Trial Study Group. Int
2004; 351: 1493-1501.
J Stroke 2007; 2: 144-150.
71. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of
an international, multicentre, case-control study. WHO
S 260 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Profilaktyka wtorna udaru mozguCzynniki ryzyka udaru mózgu u dziecikliniczne monitorowanie udaru mózguDiagnostyka wczesnego udaru mózguPostępy w diagnostyce i leczniu udaru mózguProfilaktyka wtórna udarów mózguPrewencja udaru mózgu u chorych po udarzeProfilaktyka pierwotna i wtorna udarow mozguAktualności w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu Gdańsk 2006udar mózgu Pierwotna profilaktykaprofileprofileprofil?19 Nauka o mózguprofileprofil?więcej podobnych podstron