Jak uniknac pomylek ktore moga zniszczyc Twoja organizacje unikpo
Jak uniknąć pomyłek, które mogą zniszczyć Twoją organizację Autorzy: Robert E. Mittelstaedt, Jr. Tłumaczenie: Małgorzata Głogowska (wstęp, rozdz 4 7, 10), Michał Lipa (rozdz. 1 3), Gabriela Górnicka (rozdz. 8, 9, dodatek A) ISBN: 83-246-0067-1 Tytuł oryginału: Will Your Next Mistake Be Fatal?: Avoiding the Chain of Mistakes That Can Destroy Your Organization Format: A5, stron: 292 Katastrofy lotnicze, spektakularne porażki finansowe, awarie w elektrowniach jądrowych drobne błędy, które przeoczono& " Wykrywaj potencjalne katastrofy odpowiednio wczeSnie i zapobiegaj im " Wprowadx dobry plan zarządzania kryzysowego " Minimalizuj straty, kiedy wszystko sprzysięga się przeciwko Tobie Martw się na zapas i szukaj problemów& Co mają ze sobą wspólnego bankructwo Enronu, awaria w elektrowni jądrowej Three Miles Island i większoSć katastrof lotniczych? Do żadnego z tych wydarzeń nie doszłoby, gdyby nie przeoczono łańcucha poważnych błędów. Katastrofa finansowa, kolejowa czy lotnicza zaczyna się od serii błędów, która nie zostaje na czas wykryta i przerwana. Schematy błędów poprzedzających wypadki są podobne, niezależnie od branży. Najpierw pojawia się problem uważany za drobny: nikt nie łączy go z możliwymi konsekwencjami. Następnie ujawnia się kolejny problem, który w powiązaniu z poprzednim wywołuje poważne skutki. A potem jest już za póxno: decydenci, kiedy wreszcie zaczynają doceniać powagę sytuacji, podejmują nieudolne próby naprawienia błędów, a gdy klęska staje się faktem, ukrywają prawdę i wzajemnie obarczają się winą. W tej książce znajdziesz omówionych wiele takich przypadków i sposobów zapobiegania im. Zaobserwuj, jak inni popełniają niebezpieczne błędy i poznaj bohaterów szczęSliwie zażegnanych kryzysów: " Awaria w elektrowni atomowej Three Mile Island " Porażki finansowe: Enron, WorldCom i HealthSouth " Katastrofa promu Columbia " Porażka oponiarska Firestone " Wielka wpadka Intela: wprowadzenie wadliwego procesora " Skuteczne zarządzanie kryzysem: Johnson & Johnson i zatrucia Tylenolem " United Airlines: szczęSliwe lądowanie awaryjne w najgorszych możliwych warunkach Ucz się na błędach innych i staraj się ich nie powtarzać. Od tego zależy przyszłoSć Twojej organizacji Spis treści Kilka słów o autorze 11 Wstęp13 Rozdział 1 Koncepcja M3 oraz potrzeba zrozumienia własnych błędów 19 Schematy błędów i wzrost wykładniczy 22 Grzechy śmiertelne w biznesie strategia, realizacja, kultura 27 Czy technologia może zwiększyć szanse powodzenia? 29 Przygotowanie intelektualne, schematy i znaki ostrzegawcze 32 Rozdział 2 Błędy realizacyjne 35 Pilotuj samolot kolędy na bagnach 37 Coca-Cola nie zmieniaj receptury, zmień dyrektora 40 American Express zaskakuje rynek kartą Optima, a Optima zaskakuje AmEx 44 Nieumiejętność uczenia się Air Florida leci na północ 47 Umiejętności i niezwykłe szczęście pozwalają przerwać łańcuch błędów Gimli Glider 51 Webvan czy ktoś może przywiezć zakupy? 56 Dlaczego nie potrafimy się uczyć?59 Spostrzeżenia 59 8 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację Rozdział 3 Błędy i sukcesy realizacyjne jako katalizatory zmian 63 Intel ojciec wie lepiej 66 Tylenol ulga w cierpieniu 71 Nie dolecimy do lotniska zarządzanie zasobami załogi 73 New Coke zrozumieć klientów i własne możliwości 78 Spostrzeżenia 80 Rozdział 4 Jak rozpoznać, że strategia jest błędna? 83 Xerox i PARC 85 Nowy wizerunek Motoroli czy kot żyje dziewięć razy? 89 Kodak firma, która przez 100 lat robiła wszystko, jak należy 95 Jak rozpoznać błędy strategiczne i zmiany w charakterze konkurencji? 100 Rozdział 5 Katastrofy o podłożu kulturowym i ich ukryte znaczenie dla biznesu 103 Titanic 104 Three Mile Island 119 NASA 130 Wspólne problemy kulturowe 135 Spostrzeżenia 135 Uwaga dotycząca dużych statków, dużych samolotów i elektrowni atomowych 138 Podobnie jest w biznesie 139 Rozdział 6 Kultury, w których dochodzi do wypadków 141 Krótkowzroczność jako śmiertelna choroba biznesu 142 Ford i Firestone opony, które nie trzymały się drogi 145 Enron żyjąc na krawędzi 154 Rozdział 7 Błędy jako katalizatory zmian w kulturze firmy 165 Fast food: klienci będą jedli to, co lubią czy tego chcesz, czy nie 166 Szybka zmiana kultury w marynarce wojennej Stanów Zjednoczonych: nie ma drugiej szansy 170 Wielki Kanion zmienia zasady kontroli lotów powietrznych 179 Zderzenie z ziemią, gdy wszystko działa, jak należy 181 Spis treś ci 9 Sukces wynikający z kultury firmy: współpraca w niebezpieczniej sytuacji United 232 186 Marketing związany ze zmianą kultury firmy 191 Firmy i branże, w których z różnych powodów potrzebna jest zmiana kultury 194 Rozdział 8 Prawa ekonomii w praktyce: przyczyny upadku całych gałęzi przemysłu 197 Światowy przemysł samochodowy próba rzucenia wyzwania prawom ekonomii 198 Numer 1 lub 2 w branży geneza koncepcji 209 Stare i nowe firmy: konwergencja, specjalizacja i ewolucja 210 Ekonomiczna wizja biznesu (model EBV) 214 Lot Ikara zastosowanie EBV w warunkach niezdywersyfikowanej działalności i bezwzględnej konkurencji 217 Rozdział 9 Błędy nie są domeną wielkich korporacji. Aańcuchy błędów małych firm 229 Wybierz pomysł, a następnie zmień go 233 Planowanie błędów biznesplan 237 Finansowanie wybierz rodzaj trucizny 241 Operacje klucz do sukcesu tkwi w procesie implementacji 245 Powstrzymanie sekwencji błędów w mniejszych firmach 247 Rozdział 10 Jak uczynić M3 częścią kultury sukcesu 251 Umiejętność oceny sytuacji i wiara we wczesne ostrzeżenia 258 Wykrywanie niebezpiecznych czynników i błędów strategicznych 267 Potrzeba błędów 272 Dodatek A Podsumowanie spostrzeżeń 275 Skorowidz 285 1 Koncepcja M3 oraz potrzeba zrozumienia własnych błędów Wszystko, co warto robić, warto robić dobrze. Mój ojciec i inni ludzie z jego pokolenia Solidność w biznesie cieszyła się w ostatnich latach dobrą prasą. Zdaje się, że odkryliśmy w końcu, że same dobre pomysły nie wystarczą. Najważniejsze są wyniki, a te można osiągnąć tylko dzięki odpowiedniej realizacji pomysłów, zaś największym wrogiem odpowiedniej realizacji są błędy. Będąc młodym oficerem amerykańskiej marynarki wojennej, odbywałem w la- tach 60. służbę na atomowych okrętach podwodnych. Nauczyłem się tam wielu rzeczy, ale jedną z najważniejszych i najwcześniejszych lekcji była przestroga, że w marynarce nie ma czegoś takiego, jak częściowe zwycięstwo. W bitwie mor- skiej można tylko wygrać lub przegrać. Takie stwierdzenie wydaje się szczególnie prawdziwe w nieprzyjaznym środowisku morskiej toni, setki stóp pod powierzch- nią wody i tysiące mil od domu. Problem polega na tym, że błędy zazwyczaj nas zaskakują nikt przecież nie wstaje rano, myśląc: Cóż za wymarzony dzień na popełnienie kilku błędów . Po prostu nagle okazuje się, że dotarliśmy do miejsca, w którym wcale nie chcemy się znajdować. Próbujemy opanować kryzys, a jeśli to się nie udaje, zastana- wiamy się, jak do mogło do niego dojść. W niektórych dziedzinach na przykład w sporcie błędy są szczególnie widoczne. Dla miłośników bejsbola, a szczególnie dla kibiców drużyny Boston Red Sox, siódmy mecz w turnieju American League Championship w 2003 roku był swoistą lekcją popełniania błędów. 20 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację Po ósmej rundzie tego finałowego meczu drużyna z Bostonu prowadziła dwoma punktami. W ciągu całej rozgrywki miotacz Pedro Martinez spisywał się świetnie i wszystkim zdawało się już, że klątwa Bambino wreszcie zostanie prze- łamana1. Martinez wykonał jednak dużą liczbę rzutów (niemal 120) i w efekcie rzucał coraz gorzej, utrudniając zadanie zawodnikom próbującym zdobywać bazy. Trener Grady Little podszedł do niego i po krótkiej rozmowie zdecydował się pozostawić gracza na boisku. Kibice na trybunach oraz telewidzowie byli zdu- mieni tą decyzją, słychać było komentarze typu: Czy on zwariował, przecież chłopak jest już zmęczony . Mecz dobiegał końca, rozpoczęła się ostatnia, dzie- wiąta runda. Stawką była wygrana w bieżącej rozgrywce oraz w całym meczu. Tymczasem Martinez wyglądał na osłabionego, a Little mimo to uparcie trzymał się planu. Ku rozpaczy kibiców bostońskiej drużyny mecz ten stał się kolejnym wąt- kiem legendy o klątwie Bambino. Dzięki łapaczowi Jorge Posadzie przeciwnicy zdobyli w dziewiątej rundzie dwa punkty, doprowadzając do remisu. W tej sytu- acji konieczne było rozegranie dodatkowych rund. W jedenastej New York Yankees odnieśli ostateczne zwycięstwo nad drużyną z Bostonu. Do katastrofy (oczywi- ście, z punktu widzenia kibiców zespołu Red Sox) doprowadziła seria drobnych błędów. Można było ich uniknąć, ale Martinez nie był już zdolny do efektywnej gry, a Little nie mając pewności, czy zmiana miotacza przyniesie spodziewane rezultaty nie podjął działań zapobiegawczych, pozostając przy obranej wcześniej strategii, która w ocenie obserwatorów stawała się coraz bardziej ryzykowna. W marynarce nie ma czegoś takiego, jak częściowe zwycięstwo. W sporcie zawodowym też nie istnieje takie pojęcie po prostu wygrywasz albo przegry- wasz. Za błąd w sporcie nie zapłacisz wprawdzie życiem, ale Twoja kariera z pew- nością ucierpi. Przekonał się o tym Grady Little, zwolniony ze stanowiska trenera w tydzień po porażce swojej drużyny. Czy ta sama zasada nie obowiązuje przypadkiem w biznesie? Wielu ludziom nie odpowiada alternatywa: zwycięstwo lub przegrana. We wszystkich rozgrywkach sportowych i konkursach moja żona zawsze kibicuje słabszym, nauczyła się jednak zwyciężać w lokalnej polityce i w biznesie. Szczególnie my, Amerykanie, chcemy wierzyć, że zasobów starczy dla wszystkich niezależnie od tego, czy chodzi o żywność, czy miejsce na rynku. Niemniej rzeczywistość bardzo konkurencyj- nego, globalnego rynku wygląda inaczej. Tutaj można tylko zwyciężyć albo prze- grać. Jeśli nie tworzysz wartości, nie zdobędziesz klientów. Jeśli się nie rozwijasz giniesz. Już jako dzieci nauczyliśmy się rywalizować o oceny, akceptację, nagrody, główną rolę w szkolnym przedstawieniu, miejsce na studiach czy członkostwo w klubie albo drużynie sportowej. Jako jednostki rywalizujemy o miejsca pracy. 1 Kibice drużyny z Bostonu uważają, że ich faworyci nie wygrali w turnieju World Series od 1918 roku, ponieważ legendarny gracz tego zespołu, Babe Ruth (zwany także Bambino ), został sprzedany drużynie New York Yankees. 3 Koncepcja M oraz potrzeba zrozumienia wł asnych błędów 21 Jeżeli jest ich dosyć, walczymy o najlepsze posady. W warunkach bezrobocia konkurujemy o jakiekolwiek stanowisko. Nieraz łączymy się w grupy i walczymy z innymi zespołami za sprawę lub o uznanie. Co w wymiarze osobistym odróż- nia zwycięzców od przegranych? Czasem tylko inteligencja. Często jednak decy- dującym czynnikiem są błędy: błędne decyzje, niewłaściwy sposób autoprezen- tacji lub nieodpowiedni sposób postrzegania świata. Często usprawiedliwiamy własne potknięcia, mówiąc: Nikt nie jest nieomylny . Choć zapewne jest to prawda, błędy mogą również wpływać na bieg naszego życia lub na sposób pro- wadzenia działalności gospodarczej. Większość sektorów gospodarki w krajach wysoko rozwiniętych skonsoli- dowała się w ostatnich latach lub wkrótce to zrobi. Kraje rozwijające się stają się coraz bardziej konkurencyjne. W większości sektorów funkcjonuje jeden lub dwóch najważniejszych graczy, znacznie lepszych od całej reszty (przynajmniej w danym momencie). Trudno o prawdziwe zróżnicowanie. Najlepsi gracze za- chowują się w dużej mierze tak samo, jak pozostali konkurenci, a prawdziwe różnice sprowadzają się do umiejętnej realizacji planów. Autorzy jednej z najnow- szych książek biznesowych dowodzą, że realizacja planów sprowadza się z kolei do przywództwa, kultury i ludzi2. Najważniejsi gracze wiedzą, że realizacja planów jest niezwykle ważna, przy- kładają więc wielką wagę do przywództwa, kultury i doboru odpowiednich ludzi. Niektórym jednak nie najlepiej to wychodzi, a wtedy na scenie pojawia się zwy- cięzca i przegrany. Co może być przyczyną porażki? Zazwyczaj klęska jest skut- kiem błędów: poważnych, niezbyt istotnych i całkiem błahych. Zwycięzcy czy to w biznesie, sporcie, czy polityce uczą się, że bardzo trudno jest dotrzeć w pobliże szczytu. O ostatecznym sukcesie tych, którzy się tam znajdują, decydują błędy. To one sprawiają, że jedni zostają w bazie, a inni zdobywają szczyt. Zwycięzcy zdają sobie z tego sprawę i szybko uczą się, jak uni- kać pomyłek przynajmniej tych najpoważniejszych. Przegrani nie uczą się tak szybko, a w niektórych przypadkach wciąż popełniają te same błędy. Błędy, które zostaną omówione w następnych rozdziałach, to przede wszystkim błędy ludzkie. Wiele zdarzeń, zachodzących w otoczeniu (awarie urządzeń me- chanicznych, komplikacje spowodowane czynnikami środowiskowymi, zmiany technologiczne, posunięcia konkurentów czy inne działania inicjujące), wymaga reakcji. W takich sytuacjach umiejętność podejmowania decyzji i radzenia sobie w trudnych warunkach zostaje poddana próbie i właśnie w tym momencie istnieje największe ryzyko popełnienia błędu. Nawet zdarzenia inicjujące, które mogą się wydawać obiektywne i niezależne od naszej woli, w rzeczywistości mogą być wynikiem ludzkich pomyłek. Na przy- kład nie wszystkie awarie urządzeń mechanicznych są przypadkowe. Niektóre 2 Larry Bossidy, Ram Charan, Execution: The Discipline of Getting Things Done, Crown Business 2002 (wyd. pol. Realizacja: zasady wprowadzania planów w życie, MT Biznes 2003). 22 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację są wynikiem błędów projektowych, niewłaściwego doboru materiałów lub nie- odpowiedniej jakości produkcji. Zdarza się też, że nieświadomie umożliwiamy konkurentom niekorzystne dla nas posunięcia albo nawet dajemy im wskazówkę, jak skuteczniej konkurować. W ostatnich dwudziestu latach książki biznesowe cieszyły się wielką popu- larnością. Jedną z najważniejszych pozycji w roku 1994 była książka Built to Last3. Jej autorzy zidentyfikowali przedsiębiorstwa, które uważali za wizjoner- skie , i nazywali ich liderów ikonami . Przed dziesięciu zaledwie laty wśród 18 firm uznanych za wizjonerskie znalazły się: Boeing, Ford, HP, Merck, Motorola, Sony i Walt Disney. Wszystkie one wpadły od tamtego czasu w tarapaty finan- sowe i choć są nadal szanowane za dotychczasowe osiągnięcia, obserwatorzy z niepokojem zastanawiają się nad ich przyszłością. Czy te czcigodne firmy, liderzy amerykańskiego i światowego biznesu, napotkały po prostu przejściowe trudności, czy też ich obecna sytuacja oznacza, że już nigdy nie osiągną oszała- miających sukcesów? Mam swoje zdanie na temat każdej z nich, nie mam jed- nak kryształowej kuli, z której mógłbym wywróżyć przyszłość. Z całą pewnością mogę jednak powiedzieć, że wiele z tych firm popełniło poważne błędy, a nieraz wręcz łańcuchy błędów, co znacznie przyspieszyło ich zejście z piedestału. Obecne czasy są bardzo trudne dla biznesu. Wszyscy musimy rozejrzeć się wokół i zainteresować się czymś więcej niż tylko komfortem codziennej egzy- stencji. Pozwoli nam to wyciągnąć wnioski ze zjawisk zachodzących w otocze- niu, w tym także z procesu zaostrzania się konkurencji. To sprawi, że skupimy się nie tylko na realizacji planów, ale też na bezbłędnej realizacji planów. W ma- rynarce nie ma czegoś takiego, jak częściowe zwycięstwo. Schematy błędów i wzrost wykładniczy W szkole średniej poznaliśmy pojęcie wzrostu wykładniczego. Można by pomyśleć, że to czysto abstrakcyjne, matematyczne pojęcie, ale w rzeczywistości jego impli- kacje można zaobserwować w wielu rzeczywistych sytuacjach. Przede wszystkim trzeba pamiętać, że wzrost wykładniczy jest niezwykle szybki. Niezależnie od tego, czy mówimy o wzroście liczebności mrowiska, procencie składanym czy lawi- nowym wzroście liczby podzespołów możliwych do ulokowania w układzie scalo- nym (prawo Moore a), zmiany zachodzą niezwykle szybko i nieliniowo. Opisując kryzys firmy, często mówimy o wykładniczym wzroście rozmiaru szkód. Szkodą może być utrata klientów, spadek wartości sprzedaży, wzrost kosz- tów, spadek morale pracowników lub ubytek w środkach trwałych. Jeżeli ignorujemy 3 James C. Collins, Jerry I. Porras, Built to Last: Successful Habits of Visionary Companies, HarperCollins 1994, str. 3 (wyd. pol. Wizjonerskie organizacje: praktyki zarządzania najlepszych firm, Jacek Santorski Wydawnictwo Biznesowe, Warszawa 2003). 3 Koncepcja M oraz potrzeba zrozumienia wł asnych błędów 23 popełniony błąd, prawdopodobnie nie był on zbyt poważny. Gdy jednak zaczy- namy szacować spowodowane nim straty, zapewne miał dość poważne konse- kwencje (przynajmniej finansowe). Bez względu na to, czy chodzi o finanse, strategię czy środki trwałe, stwier- dzenia typu: Wszystko trafił szlag niewiele mówią o zaistniałym zdarzeniu. Porażka może dotknąć każdą firmę. Lokalizacja, kultura i rozmiar przedsiębior- stwa nie mają znaczenia. Podmiot odnoszący spektakularne sukcesy nagle po- pełnia błąd i zaczyna staczać się po równi pochyłej. Pomyłka rzadko jest zrzą- dzeniem losu. W biznesie większość zdarzeń ma konkretną przyczynę, nie dochodzi do nich dlatego, że Bóg tak chciał. Gdy dzieje się zle, zazwyczaj przyczyniają się do tego ludzie i ich błędne osądy (pomijamy oczywiście klęski żywiołowe). Trzeba się nauczyć rozpoznawać schematy błędów, poprzedzające większość katastrof biznesowych, i podejmować działania redukujące zagrożenie lub ogra- niczające wydarzenie do rozmiarów niewymagających intensywnego zarządzania kryzysowego. Schematy błędów i potencjalnych reakcji w przypadku katastrof fizycznych i biznesowych w różnych branżach są zdumiewająco podobne. Dzięki temu wykształcenie odpowiednich zachowań, adekwatnych do sytuacji kryzy- sowych, powinno być łatwiejsze, lecz niestety rzadko poświęcamy czas na po- szukiwanie podobieństw między pozornie niepowiązanymi wydarzeniami. Gdy- byśmy jednak postarali się analizować takie sytuacje, byłoby nam łatwiej uczyć się i zmieniać swoje zachowania. Moglibyśmy się nauczyć dostrzegać schematy pozwalające przewidywać, zapobiegać, minimalizować lub kontrolować narastają- ce wykładniczo efekty kryzysu, wypadku czy wręcz katastrofy. Błędy w biznesie są wszechobecne, ale nie zawsze dostrzegamy je tak wy- raznie, jak katastrofy fizyczne. Doniesienia o awarii w zakładach chemicznych czy o eksplozji samolotu docierają do nas w ciągu kilku chwil po ich wystąpieniu. W przypadku katastrof biznesowych nie publikuje się szczegółowych sprawoz- dań dotyczących procesu decyzyjnego, jak w przypadku awarii elektrowni ato- mowej Three Mile Island. Nie, błędy w biznesie (za wyjątkiem tych najpoważ- niejszych) są ukryte przed wzrokiem szerokiego audytorium. Ukrywa się je z wielu przyczyn, w tym dla ochrony informacji o znaczeniu konkurencyjnym, dla bez- pieczeństwa pracowników i zarządów, w celu uniknięcia potencjalnych konse- kwencji prawnych oraz aby nie wywoływać zaniepokojenia opinii publicznej. Co więcej, nie wszystkie błędne posunięcia są od razu wychwytywane przez obserwa- torów, niektóre błędy są przez dłuższy czas uznawane przez analityków za po- prawne zachowania. Błędy strategiczne rzadko rzucają się w oczy w momencie ich popełnienia, zazwyczaj musi upłynąć sporo czasu od zdarzenia, aby można było uznać dzia- łanie lub brak działania za błąd w biznesie. W niektórych firmach powszechne jest udzielanie tak długich i skomplikowanych wyjaśnień dotyczących jednora- zowych obciążeń, że trudno stwierdzić, czy to władze przedsiębiorstwa popełniają 24 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację błędy, czy też firma ma zwykłego pecha. Przez całe lata firma AT&T księgowała koszty restrukturyzacji i inne jednorazowe obciążenia w taki sposób, aby spra- wiać wrażenie, że spółka świetnie prosperuje, choć wcale tak nie było. Nie chodzi jednak o to, jak skutecznie analizować błędy firmy z zewnątrz. Prawdziwy problem polega na tym, czy osoba zatrudniona w organizacji może dostrzec, że rozpoczął się łańcuch błędów, i czy może podjąć działania zmniej- szające szkody. O błędach korporacji zazwyczaj nie mówi się zbyt wiele, jeżeli nie są tak ol- brzymie, że odpowiednia agencja rządowa podejmuje śledztwo. Dzieje się tak, ponieważ większość firm nie organizuje eksperckich komisji śledczych, mają- cych na celu odnalezienie przyczyn porażek i zaproponowanie ulepszeń. Oczy- wiście nikt nie zaakceptuje wyjaśnienia, że samolot pasażerski po prostu się rozbił nie jesteśmy pewni dlaczego, ale postaramy się więcej do tego nie do- puścić . W biznesie widzimy jednak wiele porażek i katastrof, które nie są po- ważnie i dogłębnie badane, jeśli nie dochodzi do naruszenia przepisów i jeśli nie giną ludzie. Katastrofy fizyczne, takie jak wybuch w fabryce, są zazwyczaj dogłębnie badane, ponieważ firmy mają ważne powody, aby starać się zrozumieć ich przyczyny. Zdarzenia takie mogą wpływać na bezpieczeństwo publiczne, koszty ubezpiecze- nia i poziom zobowiązań związanych z obrażeniami lub śmiercią ludzi. Tymczasem błędy w zarządzaniu, które pozornie nie szkodzą nikomu (może za wyjątkiem akcjonariuszy, pracowników i lokalnych społeczności), rzadko są badane z takim samym zapałem, jak katastrofy fizyczne. Uważam, że błędy strategiczne i błędy w zarządzaniu są często bardziej kosz- towne dla korporacji i jej akcjonariuszy niż niemal każda katastrofa fizyczna, mimo że nie są tak widoczne. Wobec tego zasługują na takie samo zaintereso- wanie. Należy je analizować i wyciągać wnioski na przyszłość, aby uniknąć po- wtórzenia i przyszłych szkód. Zauważyłem również, że w wielu przypadkach przyczyny katastrof fizycznych są zbliżone do błędów w zarządzaniu. Szcze- góły są wprawdzie inne, ale zachowania ludzi, wypaczenia i słabe punkty są podobne. Dlatego analizując wspólność przyczyn oraz możliwość uczenia się na błędach innych ludzi i organizacji, będziemy badać zarówno katastrofy fizyczne, jak i błędy w zarządzaniu. Często używa się słowa wypadek , aby wywołać wrażenie, że niepożądane zdarzenie było przypadkowe i nieuniknione. W rzeczywistości rzadko się tak dzieje. Tak naprawdę wypadki w biznesie, błędy, incydenty czy katastrofy zazwy- czaj nie różnią się od sytuacji, kiedy dziecko przez przypadek wylewa czerwony sok na beżowy dywan, który następnie jest czyszczony nieodpowiednim środ- kiem chemicznym. W efekcie na dywanie pozostają trwałe plamy. Szkody można by uniknąć, gdybyśmy dali dziecku wodę zamiast soku, nie pozwolilibyśmy mu wejść na dywan lub gdybyśmy zamknęli kubek ochronną przykrywką. Aatwo popełnić błąd, gdy nie myśli się o sytuacjach, które mogą mieć 3 Koncepcja M oraz potrzeba zrozumienia wł asnych błędów 25 miejsce w przyszłości, nie przewiduje się możliwych konsekwencji i podejmuje się nieodpowiednie działania zaradcze. Przede wszystkim więc musimy skupić się na zdarzeniu oraz na tym, czego możemy się nauczyć ze schematu błędów, który do niego doprowadził. Musimy również wyciągać wnioski z negatywnych efektów wypadku. Tylko wtedy będziemy w stanie zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości lub zminimalizować ewentualne szkody. Koncepcja zarządzania wielokrotnymi błędami (M3 Managing Multiple Mi- stakes) jest oparta na spostrzeżeniu, że niemal wszystkie poważne wypadki czy to fizyczne, czy biznesowe są zazwyczaj wynikiem kilku błędów. Tworzą one łańcuch błędów, który jeśli nie zostanie przerwany spowoduje, że szkody i koszty będą narastały wykładniczo, dopóki zniszczenia nie staną się nieodwra- calne (sytuację tę ilustruje rysunek 1.1). Rysunek 1.1. Błędy i koszty Podejście to można zastosować do wszystkich rodzajów ludzkiej działalności: transportu, produkcji, podejmowania decyzji biznesowych na wszystkich szcze- blach organizacji, ochrony zdrowia, eksploatacji sieci energetycznej, relacji mię- dzyludzkich, a nawet polityki. Najlepszym przykładem nieumiejętności zarządzania wielokrotnymi błędami może być afera Watergate. Choć zrozumienie tego wymagało czasu, dziś wia- domo, że w tym właśnie przypadku błąd, czyli decyzja o włamaniu się do biur Partii Demokratycznej w celu zdobycia niezbyt wartościowych informacji, został spotęgowany wysiłkami mającymi na celu jego zatuszowanie. Jest to klasyczny przykład zbrodni tapicerskiej . Joseph Grundfest, profesor prawa na Uniwersy- tecie Stanforda i były członek amerykańskiej Komisji Papierów Wartościowych i Giełd (SEC), określa tym mianem sytuację, w której szkody wyrządzone dzia- łaniami maskującymi są poważniejsze niż skutki pierwotnego przewinienia. Czy Richard Nixon mógłby dotrwać do końca drugiej kadencji, gdyby on sam i jego koledzy od razu przyznali się do błędu i nie starali się zatuszować całej sprawy niewiarygodnymi historyjkami o przypadkowo skasowanej taśmie i innymi po- dobnymi wymysłami? Nigdy się tego nie dowiemy, ale błędy opisane w większo- ści historii z tej książki, wynikały zarówno z niewłaściwych działań, jak i z za- niechania niektórych czynności. 26 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację W ostatnim stuleciu, w związku z rosnącą złożonością systemów przemy- słowych i transportowych, badanie błędów takiego czy innego rodzaju stało się przedmiotem zorganizowanej działalności rządów i tematem studiów akademic- kich. W większości krajów funkcjonują specjalne komisje, badające wypadki i incy- denty wpływające na bezpieczeństwo publiczne, do których dochodzi w transporcie lub w potencjalnie niebezpiecznych branżach. Zainteresowanie dochodzeniami w sprawach różnych wypadków zmienia się, co odzwierciedla zachodzące zmiany technologiczne i społeczne. 50 czy 100 lat temu w centrum zainteresowania opinii publicznej znajdowały się śledztwa dotyczące katastrof górniczych, mor- skich czy kolejowych. W ostatnich 20 latach coraz więcej słyszy się o awariach w elektrowniach atomowych, katastrofach samolotów, problemach w zakładach chemicznych, rakotwórczych odpadach, katastrofach kosmicznych i wirusach internetowych. Zmiana ta nie jest wcale zaskakująca, jeśli wziąć pod uwagę szybki rozwój i coraz powszechniejsze wykorzystanie nowych technologii. Z myślą o poprawie bezpieczeństwa publicznego na całym świecie tworzy się różne agencje docho- dzeniowe. Ich założyciele chcą sprawić, żeby w ogóle nie dochodziło do wypadków. Niektórzy jednak uważają, że występowanie bardzo poważnych wypadków jest naturalne. Pogląd taki prezentuje Charles Perrow w książce Normal Accidents4. Według niego współczesne systemy są tak skomplikowane, że starając się tworzyć równie skomplikowane zabezpieczenia, w rzeczywistości tworzymy nowe kate- gorie wypadków, których wcześniej nie przewidywano. Socjolog ten zastanawia się, jakie będą nasze reakcje na wypadki, kiedy zdamy sobie sprawę, że coraz lepsze systemy zarządzania i kontroli nie wystarczają, aby się przed nimi uchronić. Ostatnie katastrofy korporacyjne, a szczególnie przypadek Enronu, zdają się potwierdzać hipotezę Perrowa, że większe, szybciej działające i wykorzystujące skomplikowane technologie przedsiębiorstwa i systemy po prostu są bardziej podatne na poważne wypadki. Katastrofę Enronu spowodował człowiek, ale za- stosowanie skomplikowanych systemów szybkiego obrotu energią, złożoność mechanizmów finansowania oraz poszerzenie zakresu działalności sprawiły, że zrozumienie i kontrola całego systemu przerosło ludzkie możliwości. Hipoteza Perrowa jest dosyć zrozumiała, lecz mimo to wielu z nas wierzy, że choć wypadki w systemach fizycznych i firmach są nieuchronne, można je zro- zumieć i zmniejszyć ich częstotliwość oraz dotkliwość. W istocie, wciąż dochodzi do wypadków, ale częstość ich występowania w wielu obszarach (np. w lotnic- twie) z czasem ulega zmniejszeniu, co omówimy w następnych rozdziałach. 4 Charles Perrow, Normal Accidents: Living With High-Risk Technologies, Princeton University Press 1999. 3 Koncepcja M oraz potrzeba zrozumienia wł asnych błędów 27 Grzechy śmiertelne w biznesie strategia, realizacja, kultura Kilka lat temu Peter Drucker napisał artykuł opisujący pięć śmiertelnych grzechów biznesu, które spowodowały, że wiele firm popadło w poważne tarapaty strate- giczne i finansowe5. Przedstawiona przez niego charakterystyka grzechów obej- mowała: uwielbienie dla wysokich marż zysku oraz wysokich cen, ustalanie jak najwyższych cen możliwych do uniesienia przez rynek, ustalanie cen na podstawie kosztów, zarzynanie jutrzejszych możliwości na ołtarzu dnia wczorajszego, karmienie problemów i głodzenie możliwości. Zarówno te, jak i inne grzechy, które omówimy, są przykładami regularnie popełnianych przez firmy błędów kulturowych o długookresowych konsekwen- cjach. Szkody nie pojawiają się z dnia na dzień, narastają powoli i systematycznie, dopóki ktoś lub coś nie przerwie łańcucha błędów i nie rozwiąże problemu. Przerwanie łańcucha błędów kulturowych jest trudne, ponieważ kryteria decy- zyjne i schematy myślowe są głęboko zakorzenione w mózgach menedżerów i dy- rektorów pamiętających o wczorajszych sukcesach. W dalszej części książki omówiony zostanie przykład amerykańskiego prze- mysłu motoryzacyjnego. Przedsiębiorstwa działające w tym sektorze popełniły mnó- stwo tego typu błędów i teraz próbują naprawić sytuację, ale poważne działania zapobiegawcze były przez lata odkładane, dopóki konkurenci z Japonii i Niemiec nie zagarnęli dużej części rynku. Czasem największym problemem jest niedo- strzeganie problemu. Oczywiście zdarzało się również, że firmy takie, jak IBM popełniały poważne błędy kulturowe, ale dosyć szybko zdawały sobie z tego sprawę, zmieniały sposób postępowania i wracały do poprzedniej formy. Niemniej na każdą firmę, która dostrzegła swoje pomyłki i w porę podjęła odpowiednie działania, przypada wiele innych, które nie dostrzegały zagrożenia, dopóki nie było za pózno. Z błędami strategicznymi, szczególnie tymi związanymi z kulturą organiza- cyjną, najtrudniej sobie poradzić, ponieważ w ich przypadku zazwyczaj trudno dostrzec, że mamy do czynienia z poważnym kryzysem. W organizacjach, w któ- rych nie zachodzą na co dzień gwałtowne zmiany i w których funkcjonują utarte procedury postępowania, ludzie czują się komfortowo, dopóki nie dojdzie do poważnego kryzysu, wywołującego nagłą potrzebę zmian. Podobnie jest z otyło- ścią przypadłość ta nie jest wynikiem jednej błędnej decyzji, ale tysięcy drob- nych błędów, nawarstwiających się w długim okresie. W obu przypadkach nie- rozwiązany w porę problem może zagrażać życiu lub przetrwaniu. 5 Peter Drucker, The Five Deadly Business Sins, The Wall Street Journal , 21 pazdziernika 1993. 28 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację Czasem kultura organizacji utrudnia ujawnienie i eliminację błędów strate- gicznych lub realizacyjnych, nawet jeśli ujawni się je wystarczająco wcześnie. Pewne charakterystyczne cechy organizacji paternalistycznych, hierarchicznych, konsensualnych6 i rodzinnych sprawiają, że są one nieudolne, defensywne lub zbyt wolno reagują na złe wieści. Wiele organizacji nie rozumie nawet własnej kultury i nie stara się wykorzystywać swoich mocnych stron, by walczyć ze sła- bościami, co jest warunkiem koniecznym uniknięcia błędów. Do większości błędów realizacyjnych dochodzi na poziomie operacyjnym, ale mogą one mieć implikacje strategiczne. Błędy realizacyjne są bardziej widoczne niż błędy strategiczne, ponieważ zazwyczaj dotyczą sfery materialnej. Dochodzi do nich znacznie szybciej i zazwyczaj przekładają się na niezadowolenie klientów, spadek sprzedaży, większą liczbę zwrotów towaru lub na inne zjawiska krótko- okresowe. Efekty te są natychmiastowe, przez co łatwiej je dostrzec i zrozumieć. Z drugiej strony, błędy kulturowe szczególnie te dotyczące strategii są zazwyczaj kolosalne, a ich skutki długotrwałe. Firma AT&T rozpoczęła działal- ność w branży komputerowej, kupując spółkę NCR, czym zainicjowała łańcuch poważnych błędów kulturowych. Likwidacja jego efektów trwała kilka lat i drogo kosztowała obie firmy. Był to błąd strategiczny, miał jednak pośrednie skutki w wymiarze operacyjnym działalności przedsiębiorstwa. Oferta produktowa była chaotyczna, klienci niezadowoleni, dochodziło do konfliktów na tle podziału za- sobów finansowych. Wszystko to niekorzystnie wpływało na wynik finansowy połączonych firm. W końcu doszło do wydzielenia i sprzedaży NCR spółki, której w ogóle nie należało kupować. Błędy realizacyjne mogą również mieć katastrofalne skutki, ale częściej są po prostu bardzo kosztowne (chyba że są tak długo ignorowane, że przerodzą się w błędy kulturowe). Istnieją różne rodzaje błędów realizacyjnych, począwszy od nieprzestrzegania procedur (jak w przypadku wielu katastrof lotniczych), przez niezrozumienie rynków (utrudniające wprowadzenie do sprzedaży odpowiedniego produktu), po wybór niewłaściwego momentu wprowadzenia wyrobu na rynek. Przykładem może być RCA Videodisk całkiem udany produkt, który trafił na rynek we wczesnych latach 80. Problem polegał na tym, że format tego wyrobu był nieporęczny i akurat w tamtym okresie nie odpowiadał potrzebom rynku. Produkt trafił więc do kosza. Porażka była wynikiem szeregu błędów: niezro- zumienia rynku, nieodpowiedniego doboru technologii, niewłaściwego projektu produktu i zbyt wysokiej ceny. W kolejnych rozdziałach tej książki powiemy, w jaki sposób kultura organi- zacji pomaga w unikaniu błędów i odnoszeniu sukcesów. Wspólnym motywem wszystkich analizowanych w tej książce wypadków jest występowanie sekwencji 6 Jest to organizacja, w której rozwiązywanie problemów (czy też cały proces decyzyjny) odbywa się na drodze osiągania kompromisu (konsensusu). Jej struktura może być wysmukła lub spłaszczona, generalnej zasady tu nie ma. Kluczowe jest podejście do procesu decyzyjnego przyp. red. 3 Koncepcja M oraz potrzeba zrozumienia wł asnych błędów 29 kilku błędów, prowadzących do poważnej katastrofy. Zobaczymy również, jak wielki wpływ na wynik organizacji może mieć jej kultura. Trzeba jednak pamiętać, że świat biznesu (być może również życie w sensie ogólnym) jest mniej bezwzględny, niż nam się wydaje. Na ogół trzeba dużo i po- ważnie nabroić, żeby efekt był naprawdę katastrofalny. Czy technologia może zwiększyć szanse powodzenia? Zacznijmy od bardzo ważnego pytania: czy nowoczesne technologie mogą au- tomatycznie zapobiegać wypadkom w złożonych systemach, a jeśli tak, to czy efekt netto będzie jednoznacznie pozytywny? Każdego dnia technologie wkra- czają w coraz to nowe branże. Można tu wymienić kilka prostych przykładów: automatyzację procesów produkcyjnych, automatyzację funkcji obsługi klienta, systemy wsparcia centrów obsługi telefonicznej (dzięki którym operatorzy mają się stać skuteczniejszymi sprzedawcami) oraz systemy informatyczne kontrolu- jące bez przerwy najważniejsze zmienne i ostrzegające menedżerów o przekro- czeniu limitów. Chcemy wierzyć, że jeśli zaprogramujemy akcję i reakcję, to zapewnimy stan- dardową jakość i zminimalizujemy liczbę błędów lub nawet im zapobiegniemy. W rzeczywistości jednak biznes nie wykorzystuje tych metod w tak dużym stop- niu, jak konkretne branże, które nie mogłyby w ogóle funkcjonować bez nowo- czesnych rozwiązań technologicznych. Airbus International był na przykład pionierem w dziedzinie elektronicznych układów sterowania i stworzył pierwszy na świecie samolot pasażerski wykorzy- stujący tę technologię był to model A320. Wcześniej drążek sterowniczy był połączony linkami z lotkami i sterem wysokości, najważniejszymi elementami słu- żącymi do kontrolowania lotu maszyny. W miarę, jak maszyny stawały się coraz większe, wprowadzano połączone z linkami siłowniki hydrauliczne ułatwiające pilotowi sterowanie samolotem (urządzenia te spełniały funkcję podobną do wspo- magania kierownicy w samochodzie). Mimo to, nawet kiedy samolot był wypo- sażony w siłowniki, pilot czuł bezpośredni związek między ruchami własnych rąk a reakcją samolotu. Elektroniczne układy sterowania eliminują bezpośrednie połączenie za po- mocą linek, ponieważ drążek sterowniczy generuje jedynie sygnał elektroniczny, który jest następnie wysyłany do siłowników i powoduje ruch elementów ste- rowniczych. Systemy elektroniczne upodabniają sterowanie olbrzymim odrzu- towcem pasażerskim do gry komputerowej, ponieważ wysokość i kierunek lotu kontroluje się za pomocą podobnego do joysticka drążka sterowniczego. Piloci postrzegali to rozwiązanie wprawdzie jako wielki technologiczny krok naprzód, 30 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację lecz niezbyt dobrze je oceniali, ponieważ reakcje samolotu, odczuwalne na drążku sterowniczym, były generowane elektronicznie, a więc były ograniczone algoryt- mami i parametrami uwzględnionymi w oprogramowaniu. Z drugiej strony, inżynierowie projektujący samoloty dostrzegali możliwość uproszczenia konstrukcji i konserwacji oraz uważali, że nowa technologia może zwiększyć bezpieczeństwo. Pozwalała tak zaprogramować komputer, żeby ograni- czał rolę pilota w sterowaniu samolotem. To atrakcyjne rozwiązanie, ponieważ dzięki temu inżynierowie mogą skutecznie zabronić pilotom wykonywania nie- których manewrów, zamiast pisać skomplikowane instrukcje zakazujące prze- kraczania określonych wartości parametrów. Dla zwiększenia bezpieczeństwa ograniczenia wbudowane w elektroniczne układy sterowania airbusa są uzależ- nione od aktualnych warunków. Parametry takie, jak na przykład kąt natarcia, kąt przechylenia, prędkość kątowa przechylenia i moc silnika są kontrolowane przez komputer oraz automatycznie ograniczane, niezależnie od tego, co pilot robi z drążkiem sterowniczym. Dzięki temu utrata sterowności jest niemożliwa, a w sytuacjach awaryjnych pilot nie musi pamiętać o wielu szczegółach7. Tymczasem Boeing aż do modelu 777 z uporem trzymał się mechanicznych układów sterowania. Przyczynę takiego opóznienia we wprowadzeniu technologii elektronicznej wyjaśnił mi emerytowany dyrektor techniczny Boeinga: Po prostu nigdy nie wiadomo, co się stanie z tymi elektronami między dziobem a ogonem samolotu. Wolę bezpośrednie połączenie . Swego czasu stare rozwiązanie faktycznie wydawało się najbezpieczniejsze. W czasie pokazów lotniczych we Francji w 1988 r. samolot A320 prezentujący powolny lot na niskiej wysokości rozbił się w lesie w pobliżu lotniska. Wydarzyło się również kilka innych wypadków8, ale trzeba podkreślić, że w ostatnich la- tach technologia została znacznie ulepszona. W chwili obecnej wszystkie mo- dele Airbusa, zaprojektowane po A320, są wyposażone w elektroniczne systemy sterowania. Gdy Boeing zastosował w końcu elektroniczny układ sterowania w modelu 777, system ten znacznie się różnił od stosowanego w airbusach pilot miał możli- wość przełączenia się na sterowanie ręczne i obejścia ograniczeń narzucanych przez komputer. Według Boeinga to pilot powinien ostatecznie rozstrzygać, czy w danej sytuacji awaryjnej konieczne jest przekroczenie standardowych parametrów 7 Chodzi tu o utratę sterowności w wyniku tzw. przeciągnięcia. Zjawisko to zachodzi, gdy kąt natarcia skrzydła samolotu jest tak duży, że zanika siła nośna (ponieważ struga powietrza odrywa się od górnej powierzchni skrzydła). Jest to bardzo niebezpieczne, ponieważ może doprowadzić do niekontrolowanego opadania, a w szczególności do korkociągu. Kąt natarcia, przy którym dochodzi do przeciągnięcia jest zawsze taki sam dla danego typu samolotu, ale prędkość, przy której może zajść takie zjawisko, zależy od wielu zmiennych, m. in. wagi, wysokości gęstościowej i kąta przechylenia. 8 Biuletyny przekazywane użytkownikom przez Airbusa informowały, że wiele współzależnych elementów systemu jest jeszcze w opracowaniu, w związku z czym nie zostały uwzględnione w nabytym przez nich samolocie. Kolejny A320 rozbił się w 1990 roku w Bangalore w Indiach, natomiast trzeci w 1992 roku we Francji. Po tych katastrofach rozgorzała dyskusja, czy nowa technologia jest gotowa do komercyjnego wykorzystania. 3 Koncepcja M oraz potrzeba zrozumienia wł asnych błędów 31 eksploatacji i bezpieczeństwa. Rzecznik Boeinga przytacza9 przykład incydentu z 1985 roku, w którym brał udział samolot typu 747, należący do linii lotniczych China Air. W czasie udanego manewru, mającego na celu wyprowadzenie samolotu z niekontrolowanego lotu nurkowego, maszyna została poddana olbrzymiemu przeciążeniu, wynoszącemu 4 g. Tymczasem elektroniczny system sterowania Air- busa ograniczyłby dopuszczalne przeciążenie do 2,5 g, uniemożliwiając pilotom wyprowadzenie samolotu z nurkowania. Zwolennicy pozostawienia pilotowi prawa do podejmowania najważniejszych decyzji uważają, że ograniczenia narzucane przez elektroniczne systemy stero- wania chronią samolot przed nadmiernymi przeciążeniami, ale mogą nie uchronić go przed katastrofą. Rzecznicy w pełni zintegrowanych informatycznych systemów kontrolnych opowiadają stary dowcip o sterowanym komputerowo samolocie przyszłości, w którego kokpicie są dwa miejsca: dla pilota i dla psa. Pilot ma je- dynie karmić psa, a pies ma gryzć pilota, gdy tylko ten próbuje czegoś dotknąć. Czy technologia może nas uchronić przed własnymi błędami? Trudno jedno- znacznie odpowiedzieć na to pytanie. Technologia może zwiększyć szanse, kiedy znamy zakres możliwych działań samolotu, innej maszyny lub systemu. Niemniej działalność wielu firm jest wielowymiarowa i nie wszystkie reakcje można za- programować. Technologia może pomóc, ale raczej nie uchroni przed błędami biznesowymi. Debaty na temat właściwego zastosowania technologii nie ustają. W ostatnich miesiącach wiele mówiło się o tym, czy nowojorska giełda papierów wartościowych powinna zostać zastąpiona rynkiem wirtualnym oraz czy sieć elektroenergetyczna w Stanach Zjednoczonych powinna być bardziej zaawansowana technologicznie. Przykłady te dotyczą skomplikowanych systemów interakcji międzyludzkich, eko- nomicznych i technicznych, określonych za pomocą szeregu parametrów wła- ściwych dla normalnych warunków. Systemy te mogą wymknąć się spod kon- troli, gdy popełni się wiele błędów lub zaistnieją niezwykłe, nieprzewidziane sytuacje, które nie zostały uwzględnione przez projektantów podczas określania parametrów eksploatacyjnych. Możemy przewidzieć wiele błędów biznesowych wywoływanych przez ludzi lub przez systemy. Nie jesteśmy jednak w stanie przewidzieć wszystkich zdarzeń. Rodzą się nowe pytania. Jeśli potrafimy przewidzieć błędy, to czy powinniśmy szkolić ludzi tak, aby unikali określonych okoliczności, czy raczej tworzyć no- woczesne systemy zapobiegające takim zdarzeniom? Jeśli zaprojektujemy pro- gramowalne systemy kontroli, to czy nie poczujemy się zbyt pewnie i czy nie bę- dziemy popełniać większej liczby błędów? A może utrudnimy sobie w ten sposób wyjście z sytuacji kryzysowych, których wcześniej nie przewidywaliśmy? 9 James Wallace, Unlike Airbus, Boeing Lets Aviator Override Fly-by-wire Technology, Seattle Post-Intelligencer Reporter , 20 marca 2000. 32 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację Możemy wykorzystać różne rozwiązania techniczne w celu doskonalenia procesów biznesowych, takich jak łańcuch podaży. Komputery nie potrafią jednak określić zapotrzebowania na nowe produkty, nie zaprojektują ich i nie podejmą decyzji o tym, gdzie należy je wytwarzać. W tym miejscu kończy się współpraca biznesu i technologii. Systemy biznesowe wciąż wymagają osądów, a więc mu- simy wzbogacać swoją wiedzę i doskonalić umiejętność podejmowania decyzji. Przygotowanie intelektualne, schematy i znaki ostrzegawcze Wypadki i katastrofy opisywane w tej książce oraz łańcuchy błędów, które je spowodowały, zazwyczaj kończyły się zle. Nikt ich wcześniej nie doświadczył w dokładnie takiej samej formie. Wprawdzie podobne łańcuchy błędów mogły się powtarzać, ale nikt nie potrafił albo nie chciał wyciągnąć z nich odpowiednich wniosków, ponieważ miały one miejsce w innych organizacjach. Mimo wszystko jednak niektórzy lepiej niż inni radzą sobie z niespodziewanymi wyzwaniami. Przekonamy się, że przerwanie łańcucha błędów wymagało odpowiedniej kom- binacji szczęścia i umiejętności. Najważniejszym czynnikiem było jednak wcze- śniejsze przygotowanie intelektualne. Może ono mieć formę szkolenia, wprowadze- nia, konsultacji z ekspertami, komunikacji interpersonalnej lub przekazywania wartości kulturowych. Brak takiego przygotowania może doprowadzić do po- ważnych szkód lub katastrof. W niektórych organizacjach brakuje podobnych czynników sukcesu, przez co nie udaje się przerwać łańcuchów błędów. Louis Pasteur powiedział podobno: Połowa odkrycia naukowego jest dziełem przypadku, ale przypadek lubi przygotowane umysły . Błędy mogą mieć bardzo destrukcyjne skutki, ale dzięki odpowiedniemu przygotowaniu można sobie z nimi poradzić. Spostrzeżenie 1. Przygotowanie intelektualne ma zasadnicze znaczenie, ponieważ ludzie i organizacje rzadko potrafią uczyć się poprzez porównania. Trzeba więc szkolić ludzi w rozpoznawaniu rodzajów i schematów błędów oraz uczyć ich wnioskowania na podstawie cudzych doświadczeń. W dalszych rozdziałach zbadamy, co może być błędem i dlaczego w pewnych okolicznościach dostrzeżenie, że został zainicjowany łańcuch błędów (szczególnie strategicznych), zajmuje dużo czasu. Zobaczymy, że menedżerowie i pracownicy wszystkich szczebli mogą kontrolować sytuację i wyłapywać błędy. Co więcej, inicjatywa i skłonność do działania osób, które mogą nawet nie mieć formalnych uprawnień do podejmowania jakichkolwiek działań, często decyduje o sukcesie lub porażce i pomaga uniknąć szkód lub je zminimalizować. Porównamy rów- nież kilka najbardziej widocznych błędów popełnianych przez firmy i organiza- cje z często mniej widocznymi wysiłkami doskonałych firm, które, jak się zdaje, nigdy nie znalazły się w zbyt wielkich opałach. 3 Koncepcja M oraz potrzeba zrozumienia wł asnych błędów 33 Analizując błędy, zarówno biznesowe, jak i inne, odkryjemy pewne schematy, które są tak powtarzalne, że każdy menedżer powinien uważać je za potencjalne sygnały ostrzegawcze. Będą to zachowania lub działania, z którymi każdy z nas spotkał się już w swojej karierze, lecz które nadal są katalizatorami zdarzeń nad- szarpujących reputację organizacji, uszczuplających jej zasoby finansowe i po- chłaniających czas zarządu. Zapoznając się z przytaczanymi przykładami, zwracaj uwagę na niżej wymienione elementy i zastanów się, czy te katalizatory nie działają przypadkiem w Twojej organizacji: niedowierzanie informacjom wywołującym niepokój, nieumiejętność oceny założeń, sukces rodzący arogancję i zle wpływający na proces decyzyjny, brak lub nieumiejętność komunikacji (wewnętrznej i zewnętrznej), nieporozumienia, brak lub nieprzestrzeganie standardowych procedur, kultura tłumiąca inicjatywę oraz blokująca swobodny przepływ informacji i swobodne działania, brak zrozumienia i szacunku dla praw ekonomii oraz cyklów koniunkturalnych, nieumiejętność analizowania przeszłych błędów i wyciągania z nich wniosków. Te schematy są bardziej powszechne, niż nam się wydaje, ale występując osobno, rzadko doprowadzają do katastrofy. Interesujące jest jednak, w jaki sposób te elementy łączą się w kombinacje wywołujące katastrofalne skutki dla organizacji, które nie starają się przerwać łańcucha błędów. Istnieją na szczęście pewne sygnały ostrzegawcze, które zapowiadają wiele typowych schematów błędów. Poniższa lista sygnałów ostrzegawczych została opracowana na podstawie omówionych w książce incydentów: sytuacje, z którymi nigdy wcześniej nie miałeś do czynienia, doświadczenia odmienne od doświadczeń Twoich konkurentów, niezwykłe lub szybko zmieniające się dane dotyczące działalności lub klientów, nieplanowane wyniki, osiąganie zaplanowanych wyników tylko dzięki szczęściu, ciągłe poprawianie planu lub budżetu, nieprawidłowe działanie systemów kontrolnych, konieczność ponownego szkolenia wielu pracowników nieosiągających odpowiednich wyników, częste problemy operacyjne, których nie da się rozwiązać za pomocą standardowych procedur, 34 Jak uniknąć pomył ek, które mogą zniszczyć Twoją organizację kłopoty spowodowane problemami komunikacyjnymi, niewykorzystanie dostępnej pomocy w przypadku problemów. W większości przypadków dostrzeżenie sygnału i odpowiednia reakcja po- zwalają przerwać łańcuch błędów i uniknąć poważnych strat. Może to być zródłem znacznej ekonomicznej wartości dodanej. Czytając historie opisane w następnych rozdziałach, zwracaj uwagę na sygnały ostrzegawcze. Zastanów się, czy mogą być one przydatne jako wskazówki w Twojej firmie lub branży. Pojawienie się jakiegoś elementu z tej listy nie oznacza jeszcze, że w Twojej firmie zanosi się na katastrofę. Analiza sygnałów ostrzegawczych jest jednak ko- nieczna, ponieważ pozwala stwierdzić, czy w organizacji rozpoczął się już łańcuch brzemiennych w skutki błędów.