WADY WRODZONE SERCA
QP:QS (przepływ płucny : przepływ systemowy) normalnie wynosi 1:1
Wady dzielimy na:
" QP = QS ; wady nieprzeciekowe
" QP `" QS ; wady przeciekowe
Wady nieprzeciekowe
" stenoza aortalna
o wzrasta ciśnienie w lewej komorze, w aorcie pozostaje na stałym poziomie lub
nieznacznie spada
o ró\
nica ciśnień powy\
ej 50 mmHg wymaga leczenia
o słyszalny jest szmer skurczowy
o w wyniku tej wady dochodzi do przeciÄ…\
enia lewej komory co prowadzi do jej przerostu o
typie koncentrycznym na RTG serce w normie
o EKG: wzrost amplitudy załamków R w odprowadzeniach V4-V6, lewogram
o leczenie:
balonoplastyka - paliatywne
valvulotomia chirurgiczna  paliatywne
wymiana na sztucznÄ… zastawkÄ™
nie u najmłodszych
ryzyko wystÄ…pienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia
po tym zabiegu wymagane jest leczenie p/krzepliwe
zastawka pobrana ze zwłok
ograniczony czas prze\
ycia takiego przeszczepu
nie wymagane jest leczenie p/krzepliwe
zabieg Rossa
wycięcie zastawki aortalnej i płucnej zdrowej, wszycie jej w miejsce aortalnej;
w miejsce zastawki tętnicy płucnej wszywa się zastawkę pobraną ze zwłok
stosuje się u najmłodszych pacjentów
" zwÄ™\
enie zastawki tętnicy płucnej
o leczeniem z wyboru jest balonoterapia
o problem: niedomykalność, ale jest ona dobrze tolerowana przez pacjentów
" koarktacja aorty
o def. zwÄ™\
enie aorty w miejscu cieśni
o ma to swoje następstwa hemodynamiczne:
wzrost ciśnienia powy\
ej zwÄ™\
enia (do 200 mmHg)
obni\
enie ciśnienia poni\
ej zwÄ™\
enia (100 mmHg)
o objawy:
bóle głowy
szum w uszach
krwotoki z nosa
bóle powysiłkowe kończyn dolnych
ochłodzenie kończyn dolnych
o badanie przedmiotowe:
szmer skurczowy (najbardziej słyszalny między łopatkami)
ró\
nica ciśnień między kończyną górną i dolną
słabsze tętno na tt. udowych
o EKG: cechy przerostu lewej komory
o RTG:  ponadgryzane \
ebra
mo\
e być poszerzony łuk aorty
o leczenie:
operacyjne:
wycięcie miejsca zwę\
enia
balonoplastyka
stenty rozszerzajÄ…ce
wszczepienie w miejsce zwÄ™\
enia fragmentu aorty pobranego ze zwłok
o powikłania: u 0,5% występuje uszkodzenie rdzenia kręgowego
Wady przeciekowe
1. QP>QS
" ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej ASD
" ubytek w przegrodzie międzykomorowej VSD
o wzrost ciśnienia w t. płucnej skurcz błony mięśniowej ściany t. płucnej dalszy
wzrost ciśnienia w t. płucnej przerost ściany t. płucnej upośledzenie ukrwienia
ściany t. płucnej (od tego momentu rozpoczynają się procesy nieodwracalne)
włóknienie ściany t. płucnej zmniejszanie przepływu przez t. płucną wzrost
ciśnienia w prawej komorze
o zespół Einsebergera przeciek krwi z lewo na prawo i powstaje sinica
o nadciśnienie płucne utrwalone:
leczenie: TYLKO przeszczep płuc i serca inaczej chory ginie w wyniku
powikłań zatorowo-zakrzepowych i innych
o samoistne zamykanie ubytków w przegrodzie międzykomorowej
często w części mięśniowej przegrody
w wyniku tego wzrasta szmer poniewa\
wzrasta ciśnienie w prawej komorze
" przetrwały przewód tętniczy PDA
" leczenie:
o operacyjne
zamykanie ubytków
podwiązanie przewodu tętniczego
o nieoperacyjne
2. QP" ubytek przegrody międzykomorowej + zwę\
enie zastawki T. płucnej + przerost prawej
komory + połączenie prawej i lewej komory z aortą tetralogia Fallota
o ciśnienie w prawej komorze jest ok. 120 mmHg
ciśnienie w t. płucnej jest ok. 30 mmHg
wszystko to powoduje \
e przepływ płucny spada QP:QS = 0,6:1
o krew z prawej komory w czasie skurczu idzie do lewej komory i aorty
o objawy osłuchowe: szmer skurczowy przy ujściu t. płucnej
o objawy kliniczne: sinica
o morfologia krwi: poligloburia wyrównana
o pO2 w normie
o leczenie:
operacyjne
wcześniejsze metody leczenia: łączenie aorty z t. płucną (prawa odnoga t.
podobojcykowej z pniem t. płucnej)
zabieg Blalock  Tansig: wykorzystywany jest do teraz, jego zaletÄ… jest prostota
wykonania
korekta całkowita wady: 1954 pierwszy zabieg; zlikwidowanie zwę\
enia t. płucnej i
zeszycie ubytku przegrody międzykomorowej
" atrezja zastawki trójdzielnej
" przeło\
enie wielkich pni tętniczych
o dwa niezale\
ne krÄ…\
enia krwi
o dobrze tolerowana w \
yciu płodowym noworodek rodzi się ró\
owy, du\
y,
donoszony
o problemy zaczynajÄ… siÄ™ w pierwszych 24 godzinach po urodzeniu
o objawy: SINICA
o SO2 = 32 mmHg;
o ró\
nicujemy z:
nieprawidłowości ukł. oddechowego powtórzyć gazometrię, wykonać próbę
tlenową: podajemy 100% tlen przez 10 min (przy zaburzeniach ze str. ukł.
oddechowego będzie poprawa przy wadzie serca nie)
wady centralnego układu nerwowego
sepsa
inne wady serca
o RTG: ocena sylwetki serca
o leczenie:
utrzymywanie dro\
ności przewodu tętniczego (prostaglandyny)
 zabieg Rashkinga : rozerwanie przegrody międzyprzedsionkowej balonem
operacje: swich naczyniowy przeło\
enie naczyń we właściwe miejsce wraz
z przeszyciem naczyń wieńcowych
o prze\
ywalność: 98%
" skorygowane przeło\
enie wielkich pni tętniczych - cTGA
o pod prawym przedsionkiem jest lewa komora z ujściem aorty a pod lewym
przedsionkiem jest prawa komora z pniem tętniczym
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Niedoczynność tarczycy  zespół spowodowany długotrwałym niedoborem hormonów tarczycy.
Przyczyny:
1. dysgenezja tarczycy (90  93%)
2. wrodzony defekt syntezy i metabolizmu hormonów tarczycy (1:30000)
3. przejściowe zaburzenia syntezy hormonów tarczycy (nadmiar lub niedobór)
4. wrodzone zaburzenia układu podwzgórze-przysadka
5. oporność tarczycy na TSH
6. oporność tkanek obwodowych na hormony tarczycy
Nabyta  wystąpienie niedoboru hormonów tarczycy u dziecka dotychczas eutyreotycznego.
Pierwotna  dotyczy gruczołu tarczowego (TSHę!)
Wtórna  niedobór tyreotropin
2  rzędowa
3  rzędowa
Objawy wrodzonego niedoboru hormonów tarczycy u noworodka:
1. senność, mała ruchliwość
2. trudności w karmieniu
3. przepuklina pępkowa
4. du\
y język
5. zaparcia
6. przedłu\
ona \
ółtaczka
7. ochrypły głos
8. hipotermia i sinica obwodowa
9. otwarte małe ciemię
10. wzdęcia wymioty
Schemat postępowania po oznaczeniu poziomu TSH na bibułce (dla woj. pomorskiego):
Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy u niemowlęcia:
1. gruby, ochrypły głos
2. skóra marmurkowata
3. zaparcia
4. spowolnienie ruchowe
5. przepuklina pępkowa
6. obrzęki (dołki nadobojczykowe)
7. nalana twarz, uboga mimika
8. wra\
liwość na zimno
9. suche, łamliwe włosy
Objawy klinicznie hipotyreozy w okresie poniemowlęcym:
1. uszkodzenie OUN
drgawki, stany lękowe
opóz
nienie rozwoju psychoruchowego
objawy mó\
d\
kowe (dr\
enie zamiarowe, niezborność ruchów,
zespół ataksji mó\
d\
kowej)
2. zmiany w mięśniach
przerost mięśni szkieletowych kończyn i języka
zmniejszenie siły mięśniowej (gromadzenie mucyny)
3. układ krą\
enia
powiększenie sylwetki serca
bradykardia
spadek objętości wyrzutowej
spadek ciśnienia
zmiany w EKG
4. nerki
spadek klirensu mocznika
upośledzone wydalanie wody
5. układ krwiotwórczy
niedokrwistość normobarwliwa
6. gospodarka CaP
wzrost Ca w surowicy
nadwra\
liwość na wit. D3
7. gospodarka tłuszczowa
wzrost cholesterolu i frakcji lipidowej
8. gonady, opóz
niona dojrzałość płciowa
9. kości
dysgenezja nasad  nieregularne wysepki kostnienia
opóz
nienie wieku kostnego (u noworodka brak jąder kostnienia w dalszych nasadach kości
udowej, górnej nasadzie kości piszczelowej oraz kościach stopy)
zmiany w kręgosłupie (niedorozwój, zniekształcenie i spłaszczenie trzonów L1-L3,
niedobór wzrostu, karłowatość)
!!! Wykonujemy RTG nadgarstka i dłoni lewej
Leczenie :
dawka LT4 powinna być tak dobrana, aby poziom T4 znajdował się w górnej granicy normy a
TSH w granicy 0,5  4 ml/U
lek przyjmujemy rano, na czczo (najlepsze wchłanianie)
WRODZONY PRZEROST NADNERCZY
Dawniej zespół nadnerczowo  płciowy
Choroba dziedziczna, AR, chromosom 6
Wystąpienie objawów choroby mo\
e spowodować 1 z 10 defektów enzymatycznych na drodze
przemiany cholesterolu w hormony sterydowe
Częstość występowania
Homozygoty chorujÄ…
Europa 1:5000, Polska 1:4000
Heterozygoty  nosiciele
Europa 1:40
Niedobór ą1-hydroksylazy (ponad 90%, najwa\
niejsza)
I. Postać klasyczna
a) z utratÄ… soli 2/3
b) bez utraty soli 1/3
II. Postać nieklasyczna
a) o póz
nym początku (okres okołopokwitaniowy)
b) postać utajona (bez objawów klinicznych)
SKALA PRADERA  określa stopień wirylizacji
I  nieznaczny przerost łechtaczki, wargi sromowe prawidłowo rozwinięte, osobne ujście cewki i
pochwy,
II  wyraz
ny przerost łechtaczki, głęboki przedsionek pochwy z widocznym w jego dnie osobnym
ujściem cewki i pochwy,
III  znaczny przerost łechtaczki, częściowo zrośnięte wargi sromowe, cewka i pochwa otwierają się do
zatoki moczowo-płciowej uchodzącej pomiędzy fałdami wargowo-mosznowymi,
IV  du\
y przerost łechtaczki, wargi sromowe zrośnięte na znacznej przestrzeni, długa zatoka moczowo-
płciowa uchodząca u podstawy łechtaczki,
V  du\
a łechtaczka przypominająca prącie, wargi sromowe zrośnięte całkowicie, długa zatoka
moczowodowo-płciowa uchodząca na szczycie \
ołędzi.
!!! Aby rozpoznać płeć męską konieczne jest stwierdzenie obecności, chocia\
1 jÄ…dra (w mosznie lub
jamie brzusznej).
Objawy kliniczne w 2 tygodniu \
ycia (z braku kortizolu i aldosteronu)
brak Å‚aknienia
wymioty
odwodnienie
hipotensja
sinica
zapaść hipoglikemia
wysoki poziom potasu i niski sodu w surowicy
Objawy kliniczne u dzieci starszych
przyspieszony wiek kostny
niski wzrost ostateczny
nadmierny rozwój mięśni
rzekome przedwczesne pokwitanie u chłopców
wirylizacja i maskulinizacja u dziewczynek
owłosienie
gruby głos
Å‚ojotok i trÄ…dzik
męska budowa ciała
brak rozwoju piersi
brak miesiÄ…czki
nieprawidłowa budowa narządów płciowych (V stopień Pradera)
SKAZY KRWOTOCZNE
Objawy:
Miejscowe Uogólnione
Charakterystyczne dla skaz osoczowych np.
" charakterystyczne dla skaz naczyniowych i
hemofilii:
płytkowych np. małopłytkowości samoistnej
" wylewy do jednego du\
ego stawu
" wybroczyny na kl. piersiowej lub
" wylewy do mięśni kończynach, pojedyncze lub mnogie
" wylewy do jamy brzusznej " wybroczyny o charakterze rozległym i
uogólnionym
" wylewy do jamy otrzewnowej
" wybroczyny na skórze i błonach śluzowych
" wylewy do OUN
" wylewy do nerki
" krwawienia z p. pokarmowego
O co pytać przy krwawieniach:
skazy naczyniowo-płytkowo skazy osoczowe
" KRWAWIENIA OD RAZU " KRWAWIENIE OPÓśNIONE
np. po ekstrakcji zęba krwawienie występuje
" wydłu\
ony czas krwawienia
po kilku godzinach zapobieganie:
podanie czynnika, zakładanie protezki
uciskowej zaraz po ekstrakcji
" mechanizmy krwawienia
o krzepnięcie wyzwalane jest przez czynnik VII
drogÄ… alternatywnÄ… jest droga poprzez czynnik XII
o zaburzenia krzepnięcia (hemofilia, brak wit. K)
o zaburzenia fibrynolizy (mo\
e być aktywność fibrynolizy poprzez brak inhibitora
fibrynolizy często spotykane w ginekologii i poło\
nictwie  macica, płuca i gruczoł
krokowy mają nadmierną ilość aktywatorów fibrynolizy)
o zaburzenia ukłdu płytkowego
małopłytkowość
zaburzona funkcja płytek
o uszkodzone naczynie / uszkodzenie funkcji naczynia krzepnięcie, fibrynoliza, płytki są
sprawne
" testy skriningowe
o ukł. wewnątrzpochodny (cz. XII, VIII, XIII) czas APTT / kefalinowo-koalinowy,
wzrasta przy niedoborze któregoś czynnika
o ukł. zewnątrzpochodny (cz. VII) grupa protrombinowa: wszystkie czynniki są w
wątrobie przy udziale wit. K i białka C i S (II, VII, IX,X)
aktywuje siÄ™ poza naczyniem: tkankowy czynnik tkankowy = tromboplastyna tkankowa
czynnika protrombinowy
wskaz
nik protrombinowy: <60% to z
le
przyczyny zaburzeń ukł. zewnątrzpochodnego
o fibrynogen: fibryna czas trombinowy
" czasy krwawienia i krzepnięcia są wydłu\
one w skazach osoczowych, w skazach naczyniowych
są prawidłowe
" fibrynoliza
o przy zaburzeniu jest wzrost D-dimerów
CHOROBA VON WILLENBRANDA
" najczęstsza choroba w Polsce, dotyczy 1,3% populacji
" jest skazÄ… osoczowÄ…
" ma cztery typy
" ma dwie postacie:
o Å‚agodna
o ciÄ™\
ka
" chorzy nie agregują płytek
" chorują dziewczynki ichłopcy
" objawy:
o wybroczyny < wylewy krwawe
o krwawienia z nosa
o przedłu\
ajÄ…ce siÄ™ krwawienia
o dodatkowo objawy jak w hemofilii w ciÄ™\
kiej postaci wylewy do stawów
" przyczyna:
o czÄ…steczka von Willenbranda
odpowiedzialna za adhezję płytek trzyma śródbłonek i płytki płytki mają do
niego receptor i je\
eli płytka jest uszkodzona i nie łączy się z nim to jest pozorna
choroba von Willenbranda
zabezpiecza czynnik VIII przed proteolizÄ…
wytwarzany jest przez śródbłonek i megakariocyty
o nie tworzy siÄ™ kompleks czynnika VIII i czynnika von Willenbranda
" badania laboratoryjne:
o PLT = N
o wydłu\
ony czas krwawienia
o czynnik VIII mo\
e być obni\
ony ale nie musi
Choroba Schenleina-Henocha
" częsta
" skaza naczyniowa
" występują przeciwciała p/naczyniowe
" zmiany:
o plamisto  grudkowe o podło\
u krwionośnym
o występują na: kostkach, kończynach dolnych, pośladkach
" powikłania: kłębkowe zapalenie nerek
" mogą wystąpić bóle brzucha postać brzuszna
" leczenie:
o uszczelniajÄ…ce
o stabilizujące śródbłonek
o ciÄ™\
kie przypadki sterydy
CUKRZYCA
Najczęstsza endokrynopatia u dzieci
Jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną
Wymaga stałego zaopatrzenia chorych
Powikłania
Epidemiologia:
Im dalej od równika tym więcej zachorowań na cukrzycę
Ilość nowych zachorowań ciągle wzrasta
W Polsce: Gdańsk i Śląsk  najwięcej zachorowań
Czynniki predysponujÄ…ce:
Procesy autoimmunologiczne w cukrzycy typu I:
1. przeciwciała przeciwwyspowe ICA 80%
2. przeciwciała przeciwinsulinowe IAA 40  50%
3. przeciwciała antyGAD
4. przeciwciała ICA 512 (fosfataza tyrozynowa ziarnistości)
Markery procesu immunologicznego:
1. miano przeciwciał przeciwwyspowych ICA
2. poziom przeciwciał przeciwinsulinowych IAA
3. poziom przeciwciał antyGAD
4. obni\
ona insulinosekrecja I fazy w teście do\
ylnego obciÄ…\
enia glukozÄ…
5. predyspozycja genetyczna
6. występowanie przeciwciał antyGAD
7. obecność przeciwciał przeciw białku mleka krowiego skierowanych jednocześnie przeciwko
antygenom białkowym na powierzchni komórek B
Cukrzyca typu I
Obecnie:
czas rozpoczęcia leczenia w chwili ujawnienia objawów klinicznych
nie przewiduje siÄ™ wyleczenia chorego
substytucja insulinÄ…
przedłu\
enie \
ycia - “! powikÅ‚aÅ„
Przyszłość:
wykrycie rzeczywistego poczÄ…tku choroby
skuteczna interwencja w proces autoimmunologiczny
Leczenie
Sposoby podawania insuliny
peny
pompy insulinowe
Dieta
60% węglowodanów w diecie zdrowego człowieka, u cukrzyka musi być zamienione na
wymienniki węglowodanowe
1 wymiennik = 10g Glc = 25 Kcal
Ruch  umiarkowany wysiłek fizyczny, w czasie du\
ego wysiłku zwiększa się ryzyko hipoglikemii
Edukacja  dzieci i rodziców, reedukacja  powtórzenie kursu, pacjentki przed cią\
Ä… planowanÄ… !!!
Objawy poprzedzajÄ…ce ketozÄ™ cukrzycowÄ…:
wielomocz
wzrost pragnienia
osłabienie, senność
chudnięcie
Stan przedśpiączkowy i śpiączka ketonowa:
wychudzenie
odwodnienie
zapach acetonu z ust
oddech Kussmaula
bóle brzucha
pseudoperitonitis diabetica
pseudoangina diabetica
objawy zapaści
skÄ…pomocz / bezmocz
utrata przytomności
Objawy świe\
o rozpoznanej cukrzycy typu I a pomyłka diagnostyczna:
1. wysięk włóknikowy na migdałkach i podniebieniu imitujący naloty anginowe
2. tarcie opłucnowe, rzę\
enia i trzeszczenia osłuchowo nad płucami, tarcie osierdziowe
3. tkliwość przy palpacji jamy brzusznej i wzmo\
one napięcie powłok, czasem deskowaty brzuch
4. hiperleukocytoza, granulocytoza
5. poliuria sugerujÄ…ca zaka\
enie układu moczowego, stan zapalny wewnętrzych narządów
płciowych, najczęściej grzybice
Cukrzycowa kwasica ketonowa jest zespołem zaburzeń przemian metabolicznych (Glc, tłuszczów,
białka), wody i elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej powstających w wyniku du\
ego niedoboru
insuliny.
Kwasica ketonowa:
hipoinsulinemia
nadmiar hormonów antagonistycznych
glukagon
aminy katecholowe
kortizol
hormon wzrostu
Zaburzenia biochemiczne w kwasicy ketonowej:
hiperglikemia
ketonemia
“! pH i HCO3
zaburzenia jonowe (Na, K, Cl, PO4, Mg, Ca)
wzrost poziomu mleczanów
wzrost stÄ™\
enia FFA
wzrost poziomu mocznika i kreatyniny
Postępowanie
1. Oznaczenie
Glikemii
Równowagi kwasowo-zasadowej
Sodu, potasu, mocznika, kreatyniny
2. nawodnienie i.v.
3. insulinoterapia i.v.
4. tlenoterapia
5. zało\
enie karty intensywnego nadzoru
6. dalsz kontrola glikemii, glikozurii, równowagi kwasowo-zasadowej, gospodarki wodno-
elektrolitowej
Leczenie wodno-elektrolitowe
stopień odwodnienia  oznaczenie osmolalności osocza
osmolalność > 320 mOsm/l = przewaga strat wody nad elektrolitami
niedobór płynów od 10  20 % mc
Nawadnianie:
4 litry / m2 / dobę, jeśli oddaje mocz
gdy poziom glc spadnie poni\
ej 250 mg% to podajemy glc + NaCl
Insulinoterapia do\
ylna
bolus i.v. 0,05  1 j / kg max 4 j
wlew ciągły insuliny w pompie i.v. 0,05  0,1 / kg / h
insulinÄ™ mo\
na podać z albuminami, lepszy efekt
brak pompy - bezpośrednio do drenu co 15 min  0,1 j / kg / h
optymalny spadek glikemii 100 mg% / h
!!! po wyrównaniu pH następuje wzrost insulinowra\
liwości tkanek
Uzupełnienie potasu
natychmiast po uruchomieniu diurezy max. 30 mmol / h
K+ w surowicy Dawka KCl / mmol / h
3  4 mmol / l 0,4
4  5 mmol / l 0,3
5  6 mmol / l 0,2
ciÄ™\
kie spadki potasu mają miejsce przy gwałtownym obni\
aniu glikemii oraz przy ni\
szym
wyjściowym pH i podawaniu węglowodanów
Wyrównywanie kwasicy
podanie insuliny !!!!
węglowodany - ostateczność !!!
Powikłania leczenia:
hipoglikemia
hipokaliemia
hipernatremia
niewydolność nerek
obrzęk mózgu
Obrzęk mózgu
między 6  6 h leczenia
objawy
bóle głowy
zaburzenia widzenia
oddech Cheneya-Stokesa
obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
utrata przytomności
przyczyny
zbyt szybkie obni\
anie glikemii
hipoksja tkanki mózgowej
paradoksalna kwasica płynu m-r
zbyt szybki spadek poziomu sodu (roztwory hipotoniczne)
leczenie
20% mannitol (1g / kg w bolusie w ciÄ…gu 30 min)
dextran (1-2 mg / kg)
BIAA
ACZKI
" def. heterogenna grupa nowotworów złośliwych:
o ostrych zespołów mielodysplastycznych lub limfoproliferacyjnych, charakteryzujące się
zahamowaniem ró\
nicowania i dojrzewania na wczesnych etapach rozwoju
otogenetycznego poszczególnych linii krwiotwórczych z następową niepohamowaną
klonalną ekspansywną paraleukoblastów, doprowadzających do supresji prawidłowego
krwiotworzenia a\
do układowej niewydolności szpiku kostnego z pancytopenią
obwodową prawidłowych krwinek i jej klinicznymi następstwami
" w chwili rozpoznania sÄ… rozsiane
" etiologia
o spadek odporności
o predyspozycja genetyczna
o czynniki zewnętrzne: chemiczne i fizyczne
o wirusy szczególnie RNA
" 30  35% nowotworów dzieci
" występowanie 1: 25000
" chłopcy > dziewczynki ; 3:2
" szczyt zachorowań 3  7 r.\
.
dzieci dorośli
ostre 95% - LEPSZE 50%
CML 5% 15%
CLL - 35%
dzieci dorośli
ALLB1 80% 20%
ANLL 20% w tym 5% szpikowe 80%
" klasyfikacja FAB
o ostra białaczka limfoblastyczna
L1  typ prolimfocytowy dobre rokowanie
L2  typ prolimfoblastyczny
L3  typ Burkitta złe rokowanie
o ostra białaczka szpikowa
M1  ostra białaczka mieloblastyczna bez dojrzewania dobre rokowanie
M2 - ostra białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem dobre rokowanie
M3 - ostra białaczka promielocytowa dobre rokowanie
M4 - ostra białaczka mielomonocytowa złe rokowanie
M5 - ostra białaczka monocytowa złe rokowanie
M6  erytroleukemia złe rokowanie
M7 - ostra białaczka megakariocytowa złe rokowanie
" zaburzenia chromosomalne w ALL
kariotyp:
o prawidłowy 15-20%
o hiperdiploidalny (>46 chromosomów) 30% dobre rokowanie
o pseudodiploidalny 30-50% złe rokowanie
o haploidalny (<46 chromosom ów) 5-8%
" ostre białaczki ró\
nicowanie
CECHA AML ALL
LEUKOCYTY Ró\
nie Ró\
nie
ROZMAZ Hiatus leucemicus Obecność limfoblastów
ANEMIA +++ ++
MAA
OPA
YTKOWOŚĆ +++ ++
BLASTY W SZPIKU > 30% (norma do 5%) > 30%
CYTOCHEMIA
Sudan, peroxydaza + -
PAS - +
IMMUNOFENOTYP CD 13, 15, 65 CD 19, 24, 22, CD 10
M2 t(8, 21) t(4: 11)
M3 t(15, 17) t(9: 22)
CZ
STOŚĆ OSTRYCH
BIAA
ACZEK:
U DOROSA
YCH 80% 20%
U DZIECI 20% 80%
" dane z wywiadu
o poczÄ…tek choroby:
postępująca bladość skóry
apatia, osłabienie
skłonność do siniaczenia się
pokrwawianie z błon śluzowych skóry jamy ustnej i nosa
stany gorÄ…czkowe
bóle kończyn i brzucha
powiększenie WCH obwodowych
o poczÄ…tek ostry
wysoka gorÄ…czka
angina
zmiany martwicze na błonach śluzowych
o niedokrwistość
powodująca bladość, męczliwość, tachykardię, duszność, niekiedy niewydolność
krÄ…\
enia
o neutropenia
powodująca gorączkę, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, infekcje
o trombocytopenia
powodująca wybroczyny, plamicę, skłonność do siniaków, krwanienia z błon
śluzowych i czasami krwotoki wewnętrzne (np. wewnątrzczaszkowe)
graniczna wartość płytek to poni\
ej 25 tys.  zagro\
enie \
ycia
o limfodenopatia
symetryczna, uogólniona (szyja, pachy, pachwiny)
o hepato- i splenomegalia
o bóle okostnej, nadłamania kostne
mogą być pierwszymi objawami białaczki u 40% dzieci
wynik nacieczenia kości lub rozdęcia szpiku kostnego
o zajęcie OUN
objawy wzmo\
onego ciśnienia śródczaszkowego
objawy zajęcia tk. mózgowej
zespół podwzgórzowy \
arłoczność, gwałtowny przyrost masy ciała
zajęcia mó\
d\
ku objawy uszkodzenia robaka
 moczówka prosta
krwawienia do OUN spowodowane trombocytopenią lub nacieczeniem naczyń
komórkami nowotworowymi
o przewód pokarmowy
często objawy
bóle brzucha
krwawienia
nacieczenie długo jest bezobjawowe a\
do chwili martwiczego zapalenia jelit
o nerki
rzadko
asympomatyczne
krwiomocz
nadciśnienie
niewydolność nerek
o układ moczowo  płuciowy
jądro  24% chłopców mikroskopowe nacieczenie
bezbolesne powiększenie jąder
jajniki  rzadko
o płuca
rzadko
o Węzły chłonne śródpiersia
dość często
o układ krą\
enia
<5%
nacieczenie serca
krwotoki do mięśnia sercowego
zajęcie osierdzia procesem chorobowym
o skóra
rzadko
z wyłączeniem białaczek wrodzonych 50% (ALL i ANLL)
W ANLL  chloroma na skórze głowy
" patogeneza głównych objawów ostrych białaczkach
" badania laboratoryjne
o hemoglobina  niedokrwistość normocytowa i normochromiczna
o leukocytoza - “! / N / Ä™!
o pÅ‚ytki - “!
o rozmaz krwi:
" obecność blastów
" w białaczce ostrej  hiastus leucemicus
o badania szpiku:
" populacja kom. białaczkowych 30-100% szpiku,
" brak megakariocytów
o badanie płynu mózgowo  rdzeniowego
" badania biochemiczne
" leukocytowe > 500 = białaczka
o badania biochemiczne
" jonogram
" mocznik. kreatynina
" kw. moczowy bardzo wzrasta i musimy nawadniać i podawać zw. helarujące np.
allopurinol
" enzymy wÄ…trobowe
" immunoglobuliny
o badania obrazowe
" RTG/TK kl. piersiowej
" USG jamy brzusznej
" EKG/ ECHO
" TK głowy, EEG
" RTG/ scyntygrafia kości
" czynniki rokownicze
o Hb <10 g%
o WBC > 10000
o PLT <25 tys.
" czynniki ryzyka  na podstawie blastozy bezwzględnej, powiększenia śledziony i wątroby
" cel chemioterapii:
o cytoredukcja kom. nowotworowych
o stworzenie warunków samoistnej prawidłowej regeneracji szpiku
o utrzymanie nowej równowagii
" etapy chemioterapii
o indukcja 1012 106 kom. białokrwinkowych; 3-4 tygodni (w szpiku <5% kom.
nowotworowych)
o konsolidacja 106 103 ; 4-6 miesięcy
o podtrzymanie remisji 103 0; 24-36 miesięcy
" wznowy
o 50% blastów pojedyńczej populacji w rozmazie szpiku
o postępujący wzrost liczby blastów lub powy\
ej 5-25% w dwóch lub więcej kolejnych
rozmazach szpiku / punkcjach lędz
wiowych wykonywanych co tydzień
o 25% blastów w szpiku (dwóch lub więcej w krwi obwodowej)
o nacieki białaczkowe pozaszpikowe
o typy:
" szpikowa
" narzÄ…dowa np. guz w OUN a w szpiku nie ma zmian
" mieszana
o podział ze względu a czas wystąpienia:
" wczesna do 6 miesięcy od zakończenia leczenia
" póz
na po 6 miesiącach od zakończenia leczenia
o obserwacja po zakończeniu leczenia 9 lat
" ró\
nicowanie białaczek
o neuroblastoma
o chłoniaki
o choroby wirusowe: CMV, HIV,WZW, EBW
o choroby tk. Å‚Ä…cznej
" gorÄ…czka reumatyczna
" młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów
" gorÄ…czka
" bóle kostne
o choroby bakteryjne
o posocznica
o zespoły mielodysplastyczne
o choroby odzwierzęce
o odczyny białaczkowe
o histocytoza X = histocytoza Langerhansa
GUZY LITE
Epidemiologia - nowotwory dziecięce stanowią 3% wszystkich nowotworów
W Polsce ~ 1300 nowych zachorowań na rok.
Choroba nowotworowa jest nabytą chorobą genetyczną, powstałą w wyniku karcynogenezy
Kumulacja wielu zmian genetycznych w komórce
Zmiana ekspresji genów
Zmiana metabolizmu komórki
Autonomizacja komórki i niezale\
ność od mechanizmów regulacyjnych makroorganizmu
Mechanizm rozwoju nowotworu to zachwianie równowagi między ekspresją protonkogenów i genów
supresorowych.
Charakterystyczne cechy nowotworu:
Większa kinetyka tkankowa
Ciągła proliferacja
Naciekanie innych tkanek
Zdolność tworzenia przerzutów
Częstość występowania:
Białaczki 30%
Chłoniaki 10%
Nowotwory CUN 15%
Neuroblastoma 7%
Guz Wilmsa 7%
Mięsaki tkanek miękkich 6%
Inne 25%
Ró\
nice między nowotworami u dzieci i dorosłych
DZIECI DOROÅšLI
Częstość zachorowań 12,7 / 100 000 200 / 100 000
Wzrost Bardzo szybki Wolniejszy
Pochodzenie Z tkanek zarodkowych Z tkanek ektodermalnych
tkankowe mezenchymalnych endodermalnych
Lokalizacje OUN, narzÄ…dy miÄ…\
szowe, mięśnie, Skóra, sutek, śluzówki (drogi
kości oddechowe, układ pokarmowy)
Objawy poczÄ…tkowe Minimalne / brak Åšrednio wyra\
one
Czynniki etologiczne Działają w \
yciu płodowym Czynniki fizyczno-chemiczne i
+ predyspozycje genetyczne biologiczne w \
yciu
pozapłodowym, ew. predyspozycje
genetyczne
Obraz biologiczny Jednolity Zró\
nicowany
Przerzuty Wczesne Zazwyczaj póz
ne
Nowotwory  guzy lite (u dzieci są to najczęściej nowotwory pochodzenia zarodkowego)
1. Nowotwory centralnego układu nerwowego
2. Guz nerki  guz Wilmsa
3. Guz układu współczulnego neuroblastów (sympatoblasty)
4. guzy tkanek miękkich (np. z myoblastów)
5. guzy kości (mięsak kościopchodny, guz Ewinga)
6. nowotwory zarodkowe (np. potworniak)
7. guzy pęcherzyka \
ółtkowego (z pierwotnych komórek płciowych)
8. inne (wątrobiak, siatkówczak)
Guzy lite  objawy zale\
Ä… od:
lokalizacji ogniska pierwotnego
lokalizacji przerzutów
substancji wydzielanych przez komórki nowotworowe
Objawy przedmiotowe i podmiotowe:
szybko rosnący guz w powłokach lub jamach ciała
krwawienia
zaburzenia funkcji narzÄ…du prze naciek nowotworowy pierwotny lub przerzuty
objawy neurologiczne (z podra\
nienia, ubytkowe, nadciśnienie śródczaszkowe)
powiększenie węzłów chłonnych
!!! guz nerki  krótkotrwały krwiomocz, krwawienie z nosa, z ucha, z dróg rodnych
!!! guz OUN  zmiany zachowania, zaburzenia widzenia, zez, zaburzenia słuchu, dyskretne niedowłady,
drgawki
!!!leukoria  w retinoblastomie, wylewy okularowe + wytrzeszcz, widać guz przez z
renicÄ™
!!! zmiany na skórze  rzadko
Objawy paraneoplazmatyczne:
zespół nadciśnienia tętniczego
hyperkalcemia
zespół SIADH
encefalopatia Kinsbournea ( w retinoblastoma)
zespół zale\
ny od wydzielania VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy)
zespół podwzgórzowy
Postępowanie diagnostyczne w guzach litych:
1. wywiad i badanie fizykalne  określenie wielkości i lokalizacji guza, objawy dodatkowe
2. szczegółowe badania obrazowe ogniska pierwotnego i kontrola przerzutów
3. badania laboratoryjne z oceną funkcji narządów i markery nowotworowe
4. badanie histologiczne tkanki nowotworowej
5. badanie cytologiczne płynów ustrojowych
6. badania genetyczne
Markery guzów dziecięcych:
katecholaminy, VMA, HVA
AFP, CEA, HCG
Fosfataza alkaliczna
Inne niespecyficzne  OB, LDH, ferrytyna
Objawy wymagajÄ…ce natychmiastowej diagnostyki i interwencji onkologicznej
Objawy neurologiczne
Objawy nadciśnienia śródczaszkowego
Stany nieprzytomności
Narastające niedowłady
Pora\
enia nerwów
Objawy pęcherza neurogennego
Objawy metaboliczne
Hiperkalcemia
SIADH
Hiperleukocytoza
Zespół \
yły pró\
nej górnej (SVCS  superior vena cava syndrome)
przekrwienie i obrzęk twarzy, górnej części klatki piersiowej i ramion
rozszerzenie \
ył na szyi i ścianie klatki piersiowej
chrypka, duszność, zapaść przy pochyleniu, ból i zawroty głowy
narastający wysięk do jamy osierdzia
narastający wysięk do jamy opłucnej
przeszkoda podpęcherzowa
niedro\
ność jelit
Leczenie guzów litych  kompleksowe
chemioterapia wstępna
zabieg operacyjny
radioterapia (na lo\
Ä™ po guzie)
chemioterapia pooperacyjna (eliminacja mikroprzerzutów)
czas leczenia ~ 1  1,5 roku
Powikłania po radioterapii i chemioterapii:
1. aplazja szpiku
2. infekcje
3. gastrotoksyczne
4. mucositis (zniszczenie śluzówki, nad\
erki, owrzodzenia)
5. hepatotoxyczne
6. trzustkowe
7. nefrotoksyczne
8. neurotoksyczne (polineuropatia)
9. kardiotoksyczne
10. pulmotoksyczne
11. skóry i przydatków skórnych
NIEDOKRWISTOŚĆ
Def. spadek wartości hemoglobiny i/lub hematokrytu i/lub czerwonych krwinek poni\
ej normy
przewidzianej dla danej grupy wiekowej.
objawy zale\
Ä… od:
a) tempa powstawania niedokrwistości
b) nasilenia
c) zdolności regeneracyjnych szpiku
d) wieku
e) cech osobniczych
f) chorób towarzyszących
g) przyczyny niedokrwistości
podział niedokrwistości:
a) z utraty
" przyczyny:
urazy
skazy krwotoczne
krwawienia z p. pokarmowego
obfite krwawienia miesiÄ…czkowe
" u noworodka ciÄ™\
ki stan nawet po niewielkiej utracie krwi poniewa\
:
ma małe mo\
liwości kompensacyjne
przyczynÄ… mo\
e być np. otworzenie naczynia pępowinowego, z którego mo\
e utracić
bardzo du\
o krwi
b) niedokrwistość hemolityczna
" skrócenie czasu prze\
ycia krwinki czerwonej
" defekt wewnÄ…trzkrwinkowy: sferocytoza
" defekt zewnÄ…trzkrwinkowy:
konflikt serologiczny
toksyny, substancje chemiczne,
choroby autoagresji
poprzetoczeniowe
ciała obce przez które musi się przeciskać krwinka czerwona
malformacje naczyniowe
 hipersplenizm
zaburzenia osmotyczne np. hiponatremia
infekcje
jady wÄ™\
y
c) niedokrwistości z zaburzeń wytwarzania
" brak : witaminy B12 lub kwasu foliowego, erytropoetyny, hormonów przysadki lub
nadnerczy
diagnoza
na podstawie wyników krwi: Ht, Hb, RBC
ró\
nicowanie ro\
nych rodzajów niedokrwistości
" bilirubina
" MCV
" poziom retikulocytów
o spada przy niedokrwistościach z zaburzeń wytwarzania
o rośnie przy niedokrwistościach z utraty lub hemolitycznych
Sferocytoza
" AD  75% AR  25%
" przyczyną jest nieprawidłowa budowa białka błonowego
" triada objawów:
o niedokrwistość
o \
ółtaczka
o splenomegalia
" diagnostyka:
o badanie osmotyczności krwinek czerwonych
" powikłania: kamica \
ółciowa
" rozpoznanie: spadek osmotyczności krwinek czerwonych
" badania laboratoryjne:
o “! Hb, Ä™! Fe, Ä™! retikulocytów, Ä™! bilirubiny
o “! Hb, Ä™! Fe , retikulocyty = const przetaczamy masÄ™ erytrocytarnÄ…
" leczenie:
o splenektomia:
wskazania: ciągłe przełomy hemolityczne i/lub kamica \
ółciowa (z zapaleniem
trzustki)
rzadko wykonywana przed 6 r.\
.
przed zabiegiem wykonujemy szczepienia: p/H. influenze, p/pneumokokowi,
p/menigokokowi
Niedokrwistości z niedoboru śelaza
" choroba ogólnoustrojowa
" 50% dzieci do 2 r.\
.
" przyczyna:
o niedostateczne zaopatrzenie
o nadmierna strata \
elaza
o zwiększone zapotrzebowanie na \
elazo
" objawy: niedokrwistość mo\
e być ostatnim objawem
" badania laboratoryjne:
o mikrocytoza, hipochromia, anizocytoza, polikilocytoza RBC
o “! Fe, Ä™! transferyny, Ä™! TIBC, RBC =N, Ä™! PLT
" leczenie: 3-6 mg Fe/kg/dz. p.o. + prawidłowa dieta
wzrost retikulocytozy między 1-2 tygodniem jest wskaz
nikiem skuteczności leczenia
Niedokrwistości aplastyczne
" niedokrwistość aplastyczna to taka w przebiegu której stwierdza się pancytopenię we krwi
obwodowej i ubogokomórkowy szpik bez objawów współistniejącej choroby nowotworowej,
mieloproliferacyjnej czy mielodysplazji. Uszkodzona jest komórka macierzysta oraz podścielisko w
szpiku.
" podział:
o wrodzone
zespół Fankoniego niedokrwistość aplastyczna; współistnieje z wadami kości,
serca, oczu, słuchu, występują zmiany typu kawy z mlekiem; AD, wada związana z
łamliwością chromosomu X; obraz szpiku  pusty;
niedokrwistość aplastyczna jest najgorszą postacią niedokrwistości, ma
pierwszeństwo do przeszczepu szpiku kostnego nawet przed chorobami
nowotworowymi, występuje brak komórek wszystkich linii; chorzy giną z powodu
infekcji.
zespół Blackfana  Diamonda niedokrwistość hipoplastyczna; dotyczy
TYLKO ukł. erytroblastów; obni\
ona jest retikulocytoza, krwinki białe i płytki
krwi sÄ… w normie; wady fenotypowe sÄ… mniej nasilone ni\
w zespole Fankoniego;
rozwój dziecka jest prawidłowy.
o nabyte
pierwotna (o nieustalonej etiologii)
wtórna przyczyny aplazji szpiku mogą być: radio- i chemioterapia, działania
uboczne leków (np. chloramfenikolu), zaka\
enia (wirusy: CMV,EBV, HAV;
grzybicze, pierwotniakowe); leczeniem jest przeszczep szpiku w trybie pilnym
MAA
OPA
YTKOWOŚĆ
zmniejszenie płytek krwi o więcej ni\
2 razy odchylenie standardowe (PLT<150 tys)
podział:
o Å‚agodna 150 - 100 tys (bezobjawowa)
o umiarkowana 50  100 tys (bezobjawowa)
o ciÄ™\
ka 20  30 tys (objawy  krwawienie lub wybroczyny)
hemostaza zapewniona, gdy:
o PLT do 30 tys
o mo\
na wykonywać zabiegi operacyjne
o poni\
ej 10 tys samoistne krwawienia, zagra\
ajÄ…ce \
yciu
Małopłytkowość:
1. związana z niszczeniem płytek na obwodzie
2. związana ze zmniejszeniem wytwarzania płytek w szpiku
morfologia;
o kształt krwinek
zmiana kształtu (w angiopatiach)
w granulocytach wtręty (w infekcjach wirusowych)
blasty (w białaczkach)
o wielkość
" u małych dzieci często jest związana z infekcją uogólnioną
" przy niszczeniu na obwodzie w bad. lab. sÄ… tylko obni\
one płytki
" maÅ‚opÅ‚ytkowość üÅ‚
niedokrwistość } czy nie jest to choroba rozrostowa BADANIE SZPIKU
neutropenia þÅ‚
" zmiany w rozmazie krwi
o DIC
o Posocznica
o infekcje
" du\
e płytki we krwi obwodowej
o niszczenie np. samoistna skaza płytkowa (najczęściej)
o zu\
ycie krwinek (ma miejsce gwałtowna odnowa populacji PLT)
" ukł. krzepnięcia
o czas protrombinowy } czy jest DIC?
o aktywacja þÅ‚
MAA
OPA
YTKOWOŚĆ - PODZIAA
KLINICZNY
I. Dziecko ostro chorujÄ…ce
" Posocznica
" Choroby wÄ…troby
" Plamica piorunujÄ…ca
" HUS
" DIC
II. Dzieci przewlekle chore
" HIV
" choroby tkanki Å‚Ä…cznej
" choroby wÄ…troby
" sztuczna zastawka serca
" chemio i radioterapia
" hipersplenizm
III. Dziecko zdrowo wyglÄ…dajÄ…ce
Małopłytkowość ze zniszczenia immunologicznego
" samoistna skaza płytkowa
" małopłytkowość polekowa
" SLE lub inne choroby tk. Å‚Ä…cznej
" plamica poprzetoczeniowa
" alergia i anafilaksja
Małopłytkowość ze zniszczenia nieimmunologicznego
" Hipersplenizm
" zespół Kasabach i Merritta  naczyniakowatość olbrzymia
" cewniki, protezy naczyniowe, sztuczne zastawki
" wrodzone lub nabyte wady serca
Zmniejszone lub zaburzone wytwarzanie:
" anomalia Maya
OBJAWY KLINICZNE ZABURZEC
KRZEPNI
CIA
skaza małopłytkowa
o wybroczyny
o siniaki
o wydłu\
ony czas krwawienia
o przedłu\
ajÄ…ce siÄ™ krwawienia miesiÄ…czkowe
o krwawienia z błon śluzowych
o krwawienia z dziąseł, z nosa
o krwiomocz
o krwawienia z przewodu pokarmowego
o krwawienia natychmiastowe, z powierzchownych skaleczeń, silne, długotrwałe
zaburzenia naczyniowe
" wysypka np. plamica Schonleina-Henocha
" wyczuwalne wybroczyny
" obserwowane przy zaka\
eniach wirusowych, posocznicy meningokokowej
zaburzenia krzepnięcia
" krwiaki podskórne
" krwawienie jest opóz
nione
" wylewy wewnątrzmięśniowe
" wylewy wewnÄ…trzstawowe
" przyczyny DIC  u
o wstrzÄ…s septyczny
o kwasica metaboliczna
o posocznica infekcyjna
" co uwzględniamy w wywiadzie i przy badaniu:
o wiek dziecka
o pochodzenie / wywiad rodzinny
o środowisko miejskie/ wiejskie
o środki toksyczne kleje, opryski roślin, farby
o infekcje małopłytkowość często 7-8 doba po rozpoczęciu
o leki sulfonamidy, antybiotyki
o zaka\
enia
o miesiÄ…czki
o zabiegi
o HIV
o choroby rozrostowe
o choroby wrodzone bp. naczyniakowatość olbrzymia
o !!! dokładny opis krwawienia
MAA
OPA
YTKOWOŚĆ NOWORODKOWA
" czynniki
o matczyna lub toczeń p/ciała przechodzą przez ło\
ysko
o powikłania poło\
nicze
o wady wrodzone
o zaka\
enia wrodzone lub nabyte
o leki stosowane u matki
o pokrewieństwo rodziców
o małopłytkowość albo krwawienia w rodzinie
NiemowlÄ™ ostro chorujÄ…ce
o posocznica
o niedotlenie
o DIC
o martwicze zapalenie jelit
o zakrzepica
o małopłytkowość wywołana przez heparynę
o erytroblastoza płodowa
o transfuzja wymienna
o wrodzona białaczka / nefroblastoma
NiemowlÄ™ z wadami wrodzonymi
o zaka\
enia wrodzone
o trisomia 21, 13, 18
o zespół Kasabach i Merritta
o zespół TAR małopłytkowość + wrodzony brak kości promieniowej
o niedokrwistość Fanconiego
NiemowlÄ™ zdrowo wyglÄ…dajÄ…ce
o alloimmunologiczna małopłytkowość noworodkowa
o matczyna samoistna skaza małopłytkowa / toczeń
o zaka\
enia wrodzone
o policytemia
o nabyte małopłytkowości
" u noworodka Å‚atwiej o krwawienia do CUN
" z przyczyn samego noworodka
o je\
eli noworodek dziedziczy antygen p/płytkowy a matka go nie ma to tworzy p/ciała
p/płytkowe które niszczą płytki noworodka
MAA
OPA
YTKOWOŚĆ OSTRA - LECZENIE
nie nale\
y leczyć
o czekać do 2 lat
o pacjent sam wytworzy płytki krwi
o 55% wyleczenie samoistne
leczymy gdy:
określimy p/ciała p/płytkowe
poziom płytek jest bardzo niski
wystÄ…piÄ… krwawienia i wybroczyny
 pulsy Prednizolonu 30 mg/kg przez 3 dni
Encorton 2 mg/kg
immunoterapia 1 g immunoglobuliny/kg przez 5 dni
splenektomia wskazania
ostateczność
gdy inne metody zawodzÄ…
immunosupresja gdy splenektomia jest nieskuteczna
!!! Przetoczenia masy płytkowej  to ratowanie \
ycia, a nie sposób leczenia małopłytkowości !!!
Kłębuszkowe zapalenie nerek
" def. choroby o podło\
u immunologicznym, powodujące szereg zmian czynnościowych i
morfologicznych w nerkach
- zmiany te występują w kłębuszkach
- czynniki etiologiczne:
o wirusy: HBV, HCV, CMV
o bakteryjne: paciorkowce ²-hemolizujÄ…ce, gronkowce
o leki: penicylina i inne antybiotyki (aminoglikozydy), sole metali ciÄ™\
kich
o szczepionki i surowice odpornościowe
" mechanizmy immunologiczne jako zaburzenia odpowiedzi immunologicznej
" interakcje między p/ciałami a antygenami powierzchownymi komórek kłębuszków nerkowych
" kompleksy immunologiczne w surowicy: egzogenne antygeny i wiÄ…\
ące je p/ciała  ten
mechanizm DOMINUJE
" bezpośrednie działanie p/ciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej i mezangium
" mechanizmy immunologiczne jako zaburzenia odpowiedzi komórkowej
" zaburzenia elektroujemności błony podstawnej
" podział:
" pierwotne
" wtórne
" toczeń rumieniowy
" choroba Schobleina-Henocha
" periatrerialis nodosa
" choroby nowotworowe: ziarnica złośliwa, chłoniaki
" amyloidoza
" nefropatia cukrzycowa
" zespół Goodpasteura
" objawy:
" bezobjawowy białkomocz
" bezobjawowy krwinkomocz
" zespół nerczycowy
" zespół nefrytyczny
" ostra / gwałtownie postępująca niewydolność nerek
" przewlekła niewydolność nerek
" schyłkowa niewydolność nerek
" nadciśnienie tętnicze
" badania:
" mierzymy ciśnienie krwi  ZAWSZE
" morfologia krwi ę!WBC przy zapaleniu naczyń i zaka\
eniach
" elektrolity, badanie ogólne moczu kreatynina ocena wydolności nerek
" albumina “! przy zespole nerczycowym i przewlekÅ‚ym zaka\
eniu
" immunoglobuliny
" badanie ogólne moczu
" dopełniacz niski C4+/-C3 = LED
niski C3 = poinfekcyjne KZN
" p/ciała p/błonie podstawnej kłębuszka choroba Goodpasteura
" p/ciała p/cytoplazmie neutrofilów ukł. zapalenie naczyń
" p/ciała anty ds. DNA SLE
" wskazania do biopsji nerek:
" wrodzone zapalenie nerek (typ Fiński)
" rodzinne glomerulopatie
" ostre KZN gdy brak poprawy po 4  6 tyg leczenia
" RPGN ka\
dy przypadek
" zespół nerczycowy gdy:
" wiek >7 r.\
. i <1 r.\
.
" sterydooporność
" leczenie CsA
" ZN i/lub krwinkomocz i Ä™!RR
" powikłania po biopsji nerki:
" ryzyko zgonu 0,5%
" ryzyko utraty nerki 2%
" masywne krwawienia przy obecności skaz krwotocznych, przy zaka\
eniu HCV gdzie mo\
e dojść
do obni\
enia czynnika von Willenbranda
" ocena biopatu:
" mikroskop świetlny
" mikroskop elektronowy
" mikroskop fluorescencyjny
" ocena rozległości procesu  czy cały kłębek jest chory czy tylko część
" trzeba pobrać min. 10 nieuszkodzonych kłębków
" proliferacyjne : epitheliale, mesangium, endothelium
" błoniaste: błonowowo-proliferacyjne
" minimal change
" szkliwienie
" anomalie błony podstawnej (pogrubienie, roszczepienie)
" stosunek depozytów do błony podstawnej
" fuzja wyrostków podocytów  charakterystyczne dla minimal change
" podział morfologiczny KZN
" submikroskopowe KZN 44-78%
" rozplemowe mezangialne przebiegajÄ… klinicznie tak samo
" szkliwiejÄ…ce ogniskowe
" błoniasto-roplemowe podobnie kliniczne
" błoniaste
" zespół nerczycowy wrodzony decyduje wiek (je\
eli w pierwszych 3 m-cach \
ycia)
" inne (zewnątrzwłośniczkowe, nefropatia JBM)
" podział kliniczny KZN
" zespół nerczycowy / zespół nefrytyczny
" ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (z. nefrytyczny)
" RPGN (z. nefrytyczno-nerczycowy)
" przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
" skąpoobjawowe glomerulopatie przewlekły białkomocz, skąpy białkomocz i krwinkomocz
STAA
A OBSERWACJA ; nie wymagajÄ… leczenia
" rodzinne glomerulopatie
" submikroskopowe KZN
" synonimy: nerczyca lipoidowa, minimal change disease, idiopatic nephrotic syndrom, NIL disease
ZESPÓA
NERCZYCOWY
" Chł > Dz
" wiek 1  7 r.\
. 90%
> 10 r.\
. 5 - 10%
" cechuje siÄ™ nawrotami
11  20% przypadków przebiega z jednym rzutem
" 90% ZN  pierwotne KZN
10% ZN  wtórne KZN 1-18 r.\
.
" ZN przebiega na podło\
u zmian minimalnych
" kryteria rozpoznania
" dobowa utrata białka >50 mg/kg m.c. lub > 40 mg/m2/h
" poziom albumina w surowicy <2,5 g/100 ml
" współczynnik białko/kreatynina w losowej próbce moczu > 3 mg biał./1 mg kreatyniny
" objawy:
" narastające obrzęki (powieki, twarzy, kończyny dolne, powłoki brzuszne)
" zmniejszenie diurezy
" mo\
liwość wystąpienia przednerkowej ONN
" mo\
liwość powikłań zakrzepowych
" często w wywiadzie poprzedzająca infekcja lub szczepienie
" zaka\
enia ukł. moczowego
" lipidemia
" leczenie
" pierwsze zachorowanie
enkorton 60 mg/m2/dobÄ™ 6 tyg
następnie 40 mg/m2/48h 6 tyg
następnie stopniowa redukcja Enkortonu do 0 w ciągu 3 m-cy
" nawrotowe
Enkroton 60 mg/m2/dobę do 3 (-) wyników
następnie 40 mg/m2/48 h 4 tyg
następnie stopniowa redukcja do 0 w ciągu 1 m-ca
" sterydooporność nawrót w czasie leczenia lub w ciągu 2 tyg od zakończenia leczenia
" pulsy z Metylopredizolonu (20 mg/kg/dobÄ™) i.v.
" cyklofosfanium (Endoxan) 2 mg/kg/dz 8  12 tyg
" levamisol
" ESA
" objawowe
" zwiÄ…zane z objawami ZN
(a) dextran 40000 j.
(b) 20% albuminy
(c) leki moczopędne
(d) leki p/krzepliwe
" zwiÄ…zane z Encortonem
(a) leki osłaniające śluzówkę \
ołądka
(b) wit. D3
(c) preparaty wapnia i potasu
" badania
" obni\
enie białka całkowitego
" dysproteinemia
" wzrost fibrynogenu
" wzrost Ht i PLT
" wzrost cholesterolu i TAG
" spadek wapnia całkowitego przy prawidłowym poziomie wapnia zjonizowanego
" wysokie OB.
" powikłania
" ciÄ™\
ka hipowolemia
" zaka\
enia bakteryjne
" skłonność do zakrzepów
" zmiany w układzie kostnym
" niedoczynność gruczołu tarczowego
" niedokrwistość niedobarwliwa oporna na leczenie
" przedwczesna mia\
d\
yca
" zmiany troficzne włosów i paznokci
" utrata masy mięśniowej
" opóz
nienie wzrostu
MEZANGIALNE KZN
" pełnoobjawowy ZN
" zmienny krwinkomocz ró\
nicować nale\
y z submikroskopowym KZN
" czynność nerki prawidłowa
" rokowanie dobre
BA
ONIASTE KZN
" zespół nerczycowy
" czasem białkomocz
" ZAWSZE krwinkomocz (lub krwiomocz)
" czynność nerek prawidłowa , ciśnienie tętnicze w normie
" SNN u 20% chorych
OSTRY ZESPÓA
NEFRYTYCZNY
" w wywiadzie 10-14-21 dni wcześniej infekcja
" objawy wstępne:
" gorsze samopoczucie
" zblędnięcie
" bóle brzucha
" stany podgorÄ…czkowe
" objawy zasadnicze:
" krwiomocz obrzęki
" nadciśnienie tętnicze
" skąpomocz / bezmocz / ostra niewydolność nerek
" badania laboratoryjne:
" w moczu: erytrocyty, białka, leukocyty
" w surowicy: spadek ilości dopełniacza C3, c4=n, ASO wzrasta
" czas trwania choroby 6-8 tyg.
" typowy wiek 7-10 r.\
.
" rokowanie: dobre
" leczenie: objawowe, kontrola ciśnienia, diurezy
RPGN
" klinicznie podobnie do zespołu nerczycowego ale stan się nie poprawia, narastają cechy
niewydolności nerek
" ró\
nicujemy RPGN od AGN gdzie jest masywny białkomocz
" rokowanie niepomyślne niewydolność nerek w ciągu kilku tygodni lub miesięcy u 50% pacjentów
" leczenie:
" metyloprednizolon
" cyklofosfamid
" leki p/krzepliwe
" ewentualnie plazmafereza
je\
eli stan siÄ™ nie poprawia na poczÄ…tku to jest to wskazanie do biopsji nerek
Przewlekła niewydolność nerek
" stan w przebiegu którego, w wyniku wrodzonych lub nabytych , pierwotnych lub wtórnych nefropatii
dochodzi do nieodwracalnego zmniejszenia liczy czynnych nefronów w stanie uniemo\
liwiajÄ…cym
utrzymanie homeostazy
" liczba nefronów u dorosłego człowieka wynosi 1 mln
" przyczyny PNN u dzieci
" glomerulopaie 35%
" nefropatia refluksowa 20%
" nerki dysplastyczne 15%
" rodzinna nefropatia 10%
" inne 20%
" przyczyny PNN u dorosłych
" glomerulopatie 35%
" nefropatia cukrzycowa 20%
" nadciśnienie tętnicze 10%
" toksyny mocznicowe: mocznik, kreatynina, kwas moczowy, potas, woda, jon wodorowy, fosforany,
hormony: PTH, TSH, insulina, glukagon, PRL, renina, gastryna, wapń
" przebieg
Okres PNN nazwa % czynnych objawy objawy leczenie
nefronów kliniczne biochemiczne
I względna 70 - - -
niewydolność
II wyrównana 50 +/- - -
PNN
III niewyrównana 25  10 obecne obecne zachowawcze
PNN
IV schyłkowa PNN <10 obecne, w pełni obecne nerkozastępcze
wyra\
one
" czas trwania okresów zale\
y od:
" dynamiki procesu chorobowego
" pojawienie się czynników dodatkowych uszkadzających nerki
" właściwości osobniczych pacjenta
homeostaza
" PNN rzadko osiąga w wieku dziecięcym fazę schyłkową (ESRD)
" czynniki progresji PNN
" nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza złośliwe)
" białkomocz
" zaburzenia lipidowe
" niewłaściwa dieta (białka i fosforany)
" zapobieganie PNN
" poradnictwo genetyczne
" wczesne wykrywanie nieprawidłowości strukturalnych w układzie moczowym
" wczesne leczenie
" powikłania : osteodystrofia
" objawy dystrofii mocznicowej:
" Ä™! PTH, FALK
" “!Mg++
" “!D3
" zahamowanie wzrostu
" bóle kości i stawów
" osłabienie siły mięśniowej
" świąd skóry
" deformacje kostne
" zmiany zapalne okołostawowe
" pękanie ścięgien
" leczenie dystrofii
" aktywna witamina D3
" węglan wapnia obni\
a fosforany
" doustnie wodorowęglany likwidacja kwasicy (soda)
" Problemy kliniczne w przewlekłej niewydolności nerek
" osteodystrofia nerkowa
" wzrost rozwój
" progresja niedomogi nerek
" \
ywienie (du\
o fosforanów jest w: rybach, białym pieczywie, mleku, serze \
ółtym)
" niedokrwistość
" nadciśnienie tętnicze
" zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej
" metabolizm lipidów i węglowodanów
" leczenie hormonalne
" terapia RHGH:
" przed zarośnięciem nasad kostnych
" najlepiej między 5-8 r.\
.
" 1g/kg/tydz
" leczenie nerkozastępcze
" hemodializa
" dializa otrzewnowa
" przeszczep nerki
" przeciwwskazania do dializy otrzewnowej:
" powa\
ne schorzenia jamy brzusznej
" rozległe blizny otrzewnej
" enterostomie
" znaczny niedorozwój umysłowy
" trudne warunki domowe
" zastawki pudensa
" wskazania do dializy otrzewnowej
" wiek 0-5 lat
" brak dostępu do naczyń
" znaczna odległość od ośrodka dializ
" trudne do opanowania nadciśnienie
" potrzeba niezale\
ności i samokontroli
" powikłania dializy otrzewnowej
" zapalenie: otrzewnej, ujścia cewnika Fenekonoffa,
" przepukliny powłok brzusznych
" zaciekanie płynu do tkanki powłok brzusznych
" zaburzenia wypływu płynu dializacyjnego
" włóknienie i zrosty otrzewnej utrata zdolności dializacyjnej otrzewnej
 Ostra niewydolność nerek
" zespól objawów klinicznych będących następstwem nagłego, odwracalnego lub nie spadku czynności
nerek prowadzących do zaburzeń hemostazy
" oliguria < 300 ml/m2/dz
" anuria < 60 ml/m2/dz
" diureza prawidłowa 500  2000 ml/dz
" poliuria > 2000 ml/1,73 m2 niski ciÄ™\
ar właściwy moczu
" przyczyny:
" przednerkowe:
" prawdziwa hiopowolemia (utrata wody i elektrolitów, utrata krwi)
" względna hipowolemia, (nagłe rozszerzenie ło\
yska naczyniowego, wstrząs, niewydolność
serca)
" hipoproteinemia
" niedotlenienie
" przyczyny te prowadzÄ… do hypoperfuzji nerek
" ściąganie wody: wysokie stę\
enia albumin i leków moczopędnych
" nerkowe:
" KZN pierwotne (pozapalne, rozpoznanie morfologiczne, zawsze biopsja), wtórne (SLE,
Schonleina-Henocha)
" miejscowe wykrzepianie wewnÄ…trznaczyniowe
" tętnicze (zespół hemolityczno-mocznicowy, zator tt. nerkowych)
" \
ylne (zakrzepica \
ył nerkowych)
" ostra martwica cewek nerkowych
" niedotlenienie ostra niezapalna niedomoga nerek (powstała w wyniku utrwalonych
zmian)
" środki toksyczne jad \
miji, zatrucie grzybem sromotnikowem
" zamknięcie światła cewek nerkowych (ostra nefropatia moczanowa, zespół
zmia\
d\
eniowy, przetoczenie krwi niezgodnej grupowo), masyna hemoglobinuria
" ostre śródmią\
szowe zapalenie nerek: zapalne (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,
ropomocz, dodatni posiew moczu), niezapalne
" pozanerkowe przeszkoda w odpływie moczu
" kamica
" nowotwór
" wady wrodzone (zastawka cewki tylniej)
" pozapalne zwÄ™\
enie moczowodu
" przebieg kliniczny:
" retencja ciał azotowych
" zaburzenia elektrolitowe (Ä™!K+)
" kwasica metaboliczna
" przewodnienie (obrzęki, nadciśnienie tętnicze)
" zaburzenia neurologiczne
" podstawowe badania:
" gazometria
" kreatyina i mocznik
" morfologia
" elektrolity
" badanie ogólne moczu
" najczęstrze przyczyny według wieku
" noworodki:
" ONN przednerkowa
" wady rozwojowe
" zakrzepica naczyń nerkowych
" zespól uogólnionej reakcji zapalnej
" niemowlęta:
" ONN przednerkowa
" objawy kliniczne:
" bladość
" spadek objętości moczu
" obrzęki
" nadciśnienie tętnicze
" bóle głowy
" wymioty
" drgawki
" zaburzenia świadomości
" leczenie:
" zachowawcze:
" hiperkaliemia
" > 7,5 leczenie nerkozastępcze
" glutaminian wapnia chroni serce
" insulina krótkodziałająca
" dwuwęglany
" hipokaliemi
" kwasicy metabolicznej
" wyrównanie niecałkowite i niegwałtownie
" hipoproteinemi
" nadciśnienia tętniczego
" drgawek
" hipernatremia
" wyrównanie w ciągu 24 godzin
" dieta
" bilans płynowy niedokrwistość
" nerkozastępcze gdy:
" przewodnienie znacznego stopnia
" ciÄ™\
kie nadciśnienie tętnicze
" objawy kwasicy (“!HCO3 < 12)
" objawy hipokaliemi
" drgawki, dr\
enia metaboliczne
" potas > 7 mg%
" mocznik > 150 mg5
" Ä™!mocznika 0 50% dziennie
HUS = ZESPÓA
GASSERA
" triada:
" niedokrwistość hemolityczna
" małopłytkowość
" Ostra niewydolność nerek
" dziewczynki i chłopcy chorują równie często
" śmiertelność w ostrym okresie 10-12%
" powikłania:
" ciÄ™\
kie nadciśnienie
" ciÄ™\
kie glomerulopati
" przewlekła niewydolność nerek
" postacie:
" typowy:
6-12 m.\
.
95% poprzedzony infekcjÄ… przewodu pokarmowego (E. coli, Shigella)
" atypowy
" objawy:
" biegunka, wymioty
" gorÄ…czka
" \
ółtaczka
" wgłobienie
" objawy z układu oddechowego
" niedokrwistość hemolityczna wzrost retikulocytozy, SCHIZOCYTY
" obni\
enie poziomu PLT
" zmiany morfologiczne:
" martwica kory nerki
" zakrzepowa mikroangiopatia kłębkowa (TMA)
" zakrzepowa mikroangiopatia tętnicza (MMA)
" leczenie:
" brak leczenia przyczynowego
" leczenie objawowe:
" transfuzje ME
" od\
ywianie (TPN)
" leczenie hipotensyjne
" leczenie objawowe ONN
" wyrównanie zaburzeń wodono-elektrolitowych
" inne:
" heparyna
" streptokinaza / urokinaza
" infuzje prostacykliny
" infuzje IgG
" transfuzje mro\
onego osocza
" plazmafereza
PRZESZCZEPIANIE KOMÓREK MACIERZYSTYCH
Obejmuje:
Przeszczep szpiku kostnego
Przeszczep komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej
Cel  dostarczenie biorcy prawidłowych komórek krwiotwórczych
Choroba nowotworowa  mo\
liwość zastosowania wysokich dawek chemio- i radioterapii
Choroba nienowotworowa  uzupełnienie niedoborów
Warunki
Mniejsza przewidywana skuteczność konwencjonalnych metod terapii
Przewidywane korzyści muszą przewy\
szać mo\
liwe powikłania związane z procedurą
Potencjalny kandydat na HSCT musi mieć odpowiedniego dawcę lub z
ródło komórek krwiotwórczych w
odpowiedniej fazie choroby.
y
ródła komórek krwiotwórczych:
Szpik kostny
Krew obwodowa
Krew pępowinowa
Rodzaje HSCT:
Autologiczne  własne komórki chorego pobrane w okresie remisji
Syngeniczne  od bliz
niaka jednojajowego
Allogeniczne
Wskazania do auto-HSCT
Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego
AML-HR w CR1, AML w CR2
NHL w CR1 i CR2
ALL  wczesna izolowana wznowa pozaszpikowa
HD oporna na leczenie lub wznowa
Guzy lite
Neuroblastoma HR
MiÄ™saki tkanek miÄ™kkich IVº lub wznowa
MiÄ™sak Ewinga IVº lub wznowa
Guzy zarodkowe  progresja lub wznowa
Osteosarcoma
Guzy OUN
Warunek  pobranie komórek krwiotwórczych od chorego w całkowitej remisji nowotworu
Wskazania do allo-HSCT
Choroba nowotworowa
ALL-HR w CR1 i CR2, ALL w CR2,3
CML (faza przewlekła, faza akceleracji)
MDS
NHL w CR2
Choroba nienowotworowa
SAA (ciÄ™\
ka niedokrwistość aplastyczna)
SCID
Zespół Wiscotta-Aldricha
Zespół Blackfana-Diamonda
 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
Beta- talasemia
Zespół Hurler
Adrenoleukodystrofia
Osteoporoza
Choroby autoimmunologiczne
!!! w niektórych chorobach metabolicznych nie wykonujemy przeszczepu  pogorszenie OUN !!!
Warunek allo-HSCT
Prawidłowy dobór dawcy szpiku z biorcą w układach ag zgodności tkankowej (HLA) klasy I (A,
B, C), klasy II, DR oraz tzw. mieszanej hodowli limfocytów (MLC)
Badania u rodziców i rodzeństwa
Etapy i procedury HSCT
1. Pobranie BM lub PBSL od dawcy
Pobranie BM (szpik kostny):
W znieczuleniu ogólnym / zewnątrzoponowym w warunkach Sali
szpitalnej
Wielokrotne nakłucia kolców biodrowych tylnych
Minimalna liczba komórek jednojądrzastych na kg masy ciała biorcy
(2×108 = 200 mln)
Minimalna wymagana liczba komórek CD 34+ na kg masy ciała biorcy
(2×106 = 2 mln)
Aspirujemy 1000  1500 mm3 krwi szpikowej
Pobieranie PBSC
Podanie czynnika wzrostu (G-CSF, GM-CSF)
Afereza  przepuszczenie przez separator krwi dawcy (selekcja, du\
a
liczba komórek, szybsze przyjmowanie się przeszczepu)
2. preparowanie BM / PBSC poza organizmem
usunięcie niepo\
ądanych komórek
nowotworowe  przeciwciała przeciw komórkom neo
limfocyty T
izolacja komórek CD34+
3. przechowywanie BM / PBSC
do 72 h  temp +4ºC
powy\
ej 72h  ciekły azot
4. przygotowanie biorcy do przeszczepu
ok. 18  10 dni przed przeszczepem  wykluczenie i wyleczenie ognisk infekcji
(zęby!!!), du\
e wkłucie centralne
ok. 10  1 dnia przed przeszczepem  megachemioterapia (zniszczenie choroby
resztkowej, mieloablacja, immunosupresja, dekontaminacja przewodu
pokarmowego), jałowa dieta i środowisko
5. przetoczenie do\
ylne BM / PBSC
6. utrzymanie przy \
yciu pacjenta do czasu odtworzenia hematopoezy w jamach szpikowych
ME, MP, Ig, \
ywienie pozajelitowe, leczenie p/wirusowe, p/bakteryjne, p/grzybicze,
p/pierwotnikowe
W allo-HSC  profilaktyka GvHD
Autotransplantacja  odtworzenie własnej hematopoezy
Allotransplantacja  u biorcy rozwija się układ dawcy
GvLR, GvTR  immunologiczny atak limfocytów T w alloprzeszczepie skierowany przeciwko
resztkowym komórkom nowotworowym
Powikłania okołoprzeszczepowe:
1. Toksyczne uszkodzenie układu krwiotwórczego
To cel i warunek powodzenia HSCT
Objawy  pancytopenia
2. Toksyczne uszkodzenie innych narządów
Uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego
Zwłóknienie \
ył wątrobowych (veno-occlussive disease) VOD
Zakarzenie lub reaktywacja  HBV, HCV
Kardiomiopatie
Uszkodzenie gonad
wyłysienie
3. Ostra GvHD
Jest dowodem przyjęcia się przeszczepu
Objawy  rumień plamisto-grudkowy, \
ółtaczka, ę!AT, biegunki
Śmirtelność 50%
Zapobieganie  napromienianie preparatów krwiopochodnych, przeszczep z “! liczbÄ…
limfocytów T, leki (CsA, MTX, CS, ATG)
4. Przewlekła GvHD
Po ostrej GvHD lub bez
Po 60  100 dniach po alloBMT
Czynniki ryzyka  starszy wiek, MUD, ostra GvHD
Objawy
Skóra  sklerotyzacja
Przewód pokarmowy  biegunki
WÄ…troba  uszkodzenie
Oczy  zespół Sjogrena
Płuca  włóknienie
Opłucna , stawy, błony śluzowe
Leczenie CS, CsA, Immuran


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
seminarium NMR
PYTANIA z seminarium
tematy seminarium 2008 2009
Seminarium nr 3
52 07 BW Seminarium dyplomowe
Seminarium 1 2
seminarium 5
program seminarium 2010 03 11
SeminariumReferatStruminskaWozniczko
seminarium12
Normy Seminarium 1
LSK TIN Seminarium
tematy seminariow cw

więcej podobnych podstron