Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 73 (1), 5-9, 2008
Ocena wpływu alloplastyki stawu biodrowego na jakość życia
uwarunkowaną stanem zdrowia
Marek Rocławski1, Adam Lorczyński2, Michał Bieniecki3
1
Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Akademia Medyczna w Gdańsku
2
Klinika Chirurgii Ręki Katedry Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Akademia Medyczna w Gdańsku
3
Niepubliczny Ortopedyczny Zakład Opieki Zdrowotnej nr 55 w Olsztynie
Streszczenie
Wstęp. Alloplastyki są cennym sposobem leczenia ciężkich zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych. Celem tego badania była
ocena wpływu alloplastyk stawów biodrowych na jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia chorych. Metoda. Zbadano 24 pacjen-
tów zakwalifikowanych do całkowitej alloplastyki stawu biodrowego (21 kobiet i 3 mężczyzn). Wskazaniem do zabiegu była choroba
zwyrodnieniowa. Grupa kontrolna liczyła 21 osób wybranych losowo z populacji ogólnej. Do oceny pomiaru jakości życia w obu gru-
pach użyto kwestionariusza SF-36 Health Status Questionaire. Pierwsze oceny badania wykonano dzień przed zabiegiem, a następne
3 miesiące po zabiegu. Wyniki. Wyniki w 3 miesiące po zabiegu były istotnie lepsze w porównaniu z oceną badania przed operacją
dla 7 spośród 8 obszarów kwestionariusza, czyli: funkcjonowania fizycznego, roli ograniczeń fizycznych, bólu fizycznego, witalności,
funkcjonowania społecznego, roli ograniczeń emocjonalnych, oraz funkcjonowania psychicznego. Nie było istotnej poprawy w obsza-
rze zdrowia ogólnego. W obszarach bólu fizycznego i zdrowia psychicznego wyniki 3 miesiące po zabiegu były zbliżone do grupy
kontrolnej. Wnioski. Choroba zwyrodnieniowa obniża znacząco jakość życia. Zabieg alloplastyki poprawił istotnie jakość życia chorych,
która zbliżyła się do jakości życia grupy kontrolnej. Ocena subiektywnego stanu pacjenta jest obecnie coraz częściej brana pod uwagę
przy określeniu skuteczności zabiegów medycznych.
Słowa kluczowe: jakość życia, alloplastyka stawu biodrowego, choroba zwyrodnieniowa
The evaluation of the influence of Total Hip Replacement on Health-Related Quality of Life
Summary
Introduction. Total Hip Replacement (THR) is a valuable treatment for severe osteoarthritis of the hip. The aim of this study was to eva-
luate the influence of THR on Health-Related Quality of Life of patients with osteoarthritis of the hip. Material. A group of 24 patients
undergoing THR were evaluated (21 women and 3 men). The indication for THR was osteoarthritis. As a control group 21 subjects
from the average population were chosen. SF-36 Health Status Questionaire was used to measure Quality of Life of both groups.
The initial survey was administered one day before operation. The second survey was completed three months after the operation.
Results. The results three months after THR were significantly better comparing with the period before the operation for 7 of 8 domains
of SF-36: physical functioning, role-physical, bodily pain, vitality, social functioning, role-emotional and mental health. There was no
statistical improvement for general health. Quality of life of the examined group three months after THR and QOL of the control group
were similar. Conclusions. Osteoarthritis decreased QOL severely. Total Hip Replacement improved Quality of life of patients with
osteoarthritis significantly three months after the operation, and closed it to QOL of the average population. It is critical to be able to
measure the patient s perception of functional status and well being, to assess the benefit of health care interventions.
Key words: quality of life, total hip replacement, osteoarthritis
Wstęp
Jakość życia ( Quality of Life QOL) jest pojęciem coraz nych, nie stanowią kompletnej oceny stanu zdrowia cho-
częściej stosowanym w medycynie. Światowa Organizacja rego i w pewnym tylko stopniu określają poziom samo-
Zdrowia definiuje jakość życia jako postrzeganie przez jed- poczucia pacjenta i jego funkcjonowanie w życiu codzien-
nostkę jej pozycji życiowej w związku z kulturą i syste- nym [4]. Istnieje wiele rozbieżności pomiędzy obiektyw-
mem wartości, w których żyje w relacji do jej celów i ocze- nymi i subiektywnymi ocenami choroby zwyrodnieniowej
kiwań. W medycynie istnieje koncepcja jakości życia uwa- stawów biodrowych [5]. Choroba zwyrodnieniowa sta-
runkowanej stanem zdrowia (Health Related Quality of Life wów biodrowych to złożony proces patologiczny, który
HRQOL). Jest to funkcjonalny efekt choroby i jej leczenia rozwijając się powoli i niszcząc stawy prowadzi progre-
odbierany przez pacjenta (J. E. Ware) [1]. Zainteresowanie sywnie do znacznych ograniczeń w ich funkcjonowaniu
jakością życia jest związane ze wzrostem wartości subiek- oraz do znacznych i stałych dolegliwości bólowych, które
tywnej oceny leczenia dokonywanej przez pacjenta, która nie ustępują po lekach przeciwbólowych. Choroba zwy-
ma największe znaczenie w chorobach przewlekłych [2, 3]. rodnieniowa w ostatnich czasach stała się chorobą cywili-
Obecnie coraz częściej pojawia się pogląd, że wykorzysty- zacyjną dotykając wiele osób w Polsce [6]. Jakość życia
wane dotychczas do interpretacji terapii obiektywne miary, osób cierpiących z powodu tej choroby jest ewidentnie ob-
takie jak współczynniki zachorowalności, ilość hospitali- niżona w porównaniu do populacji osób zdrowych. Dzięki
zacji, analiz klinicznych, laboratoryjnych i radiologicz- wprowadzeniu zabiegu całkowitej alloplastyki stawu bio-
M. Rocławski, A. Lorczyński, M. Bieniecki
6
drowego (Total Hip Replacement THR) można zmniejszyć zycznej organizmu. Uzyskane wartości punktowe były
objawy choroby zwyrodnieniowej oraz polepszyć jakość analizowane statystycznie przy użyciu programu Statistica
życia chorych. THR jest szeroko stosowana w leczeniu 6.0. Za wartość statystycznie istotną przyjęto p < 0,05, a za
choroby zwyrodnieniowej, pomagając w przywracaniu nieistotną p > 0,05. Do dalszej analizy wykorzystano testy
funkcji stawu, upośledzonej przez proces degeneracyjny Shapiro-Wilka (parametryczny) oraz U Manna-Whitneya
oraz, co ważniejsze, uwalniając pacjentów od ciągłego bólu. (nieparametryczny).
Celem tego badania była ocena jakości życia chorych ze
zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych w po-
równaniu z grupą osób w podobnym wieku bez tej cho- Wyniki
roby oraz wpływu wszczepienia protezy stawu biodro-
wego na poprawę jakości życia u tych pacjentów. Suma punktów z wszystkich obszarów przed zabie-
giem wynosiła 28 i była statystycznie istotnie niższa niż
w grupie kontrolnej (p < 0,0000001), gdzie wynosiła 71
Materiał i metody (ryc. 1). Po zabiegu wzrosła do wartości 52 i była statys-
tycznie istotnie wyższa niż przed zabiegiem (p < 0,00009),
Badano grupę 24 pacjentów Kliniki Ortopedii i Trau- oraz istotnie niższa niż w grupie kontrolnej (ryc. 1).
matologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej w Gdańs-
ku ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego,
zakwalifikowanych do zabiegu alloplastyki całkowitej
stawu biodrowego. Badaniem objęto 21 (87%) kobiet i 3
(13%) mężczyzn. Średnie wieku kobiet i mężczyzn wy-
nosiły odpowiednio 64,5 oraz 61 lat. Grupę kontrolną sta-
nowiło 21 osób wybranych losowo z populacji ogólnej
o średniej wieku 63,7. Zabieg dotyczył tylko jednego
biodra. Ocena jakości życia była niezależna od rodzaju za-
stosowanej protezy. Do oceny jakości życia u pacjentów
w grupie badanej i kontrolnej użyto polskiej wersji ame-
rykańskiego kwestionariusza Medical Outcomes Study 36-
items Short Form Health Survey (SF-36). W grupie badanej
stosowano formularz 1 dzień przed operacją oraz 3 mie-
siące po zabiegu. Grupa kontrolna wypełniała formularz
SF- 36 jeden raz. Do badania jakości życia wybrano SF-36
z powodu wysokiej czułości formularza na zmiany w sta-
nie zdrowia, oraz powtarzalności, dowiedzionej licznymi
badaniami i krótkiego oraz prostego schematu [1, 7]. For-
mularz składa się z 36 pytań zebranych w 8 głównych ob-
szarach, charakteryzujących funkcjonowanie człowieka:
Ryc. 1. Jakość życia jako całość.
1. aktywność fizyczna zakres typowych czynności fizycz- Fig. 1. Quality of life all domains.
nych wykonywanych codziennie; 2. rola ograniczeń w ak-
Ocena aktywności fizycznej wpływającej na jakość
tywności fizycznej efekt, jaki wywiera zdrowie fizyczne
życia pacjentów przed zabiegiem wynosiła 24 punkty
na codzienną aktywność; 3. ból fizyczny natężenie bólu
fizycznego i jego wpływ na codzienną aktywność; 4. zdro- i była statystycznie istotnie niższa niż w grupie kontrolnej
wie ogólne, czyli samoocena ogólnego stanu zdrowia pac- 70 punktów (p < 0,000001). Po zabiegu THR dla obszaru
aktywności fizycznej jakość życia wzrosła statystycznie
jenta w odniesieniu do jego oczekiwań i odbioru zdrowia;
istotnie (p < 0,0003) do wartości 48, jednak pozostała sta-
5. witalność poziom energii życiowej i zmęczenia;
tystycznie istotnie niższa niż w grupie kontrolnej (ryc. 2).
6. funkcjonowanie społeczne wpływ stanu zdrowia na
funkcjonowanie społeczne; 7. rola ograniczeń w funkcjo- W obszarze dotyczącym bólu fizycznego jakość życia
nowaniu emocjonalnym wpływ problemów emocjonal- pacjentów przed zabiegiem wynosiła 13 i była istotnie
statystycznie niższa niż w grupie kontrolnej (p < 0,00001),
nych na funkcjonowanie w życiu codziennym; 8. zdrowie
psychiczne sklasyfikowane ilościowo: nerwowość, roz- w której osiągała wartość 66 punktów. Po zabiegu wzrosła
ona do wartości 51 i była statystycznie nieistotnie niższa
drażnienie, depresja, szczęście.
niż w grupie kontrolnej (p < 0,103885) ryc. 3.
Punkty z formularza liczone były od 0 do 100 zgodnie
W ocenie aktywności społecznej jakość życia grupy
z instrukcją podaną przez J. E. Ware a [1]. Niska wartość
badanej wynosząca 30 punktów była statystycznie istotnie
liczbowa odzwierciedlała niekorzystną, subiektywną ocenę
zdrowia pacjenta, wskutek bólu, lub niesprawności. Wy- niższa niż w grupie kontrolnej (p < 0,00001), gdzie wyno-
siła 85. Po zabiegu alloplastyki jakość życia wzrosła do
soka wartość punktowa świadczyła o korzystnej ocenie
zdrowia, bez bólu lub niedomagania w sprawności fi- wartości 60 punktów i była istotnie wyższa niż przed za-
Alloplastyka stawu biodrowego
7
Ryc. 5. Zdrowie psychiczne.
Ryc. 2. Funkcjonowanie fizyczne.
Fig. 5. Mental Heath.
Fig. 2. Physical functioning.
Ryc. 6. Zdrowie ogólne.
Ryc. 3. Ból fizyczny.
Fig. 6. General Heath.
Fig. 3. Bodily pain.
Ryc. 4. Funkcjonowanie społeczne.
Fig. 4. Social functioning.
Ryc. 7. Jakość życia w odniesieniu do wieku pacjentów.
Fig. 7. Quality of life according to the age of patients.
biegiem (p < 0,000301) oraz statystycznie istotnie niższa
zabiegu wzrosła ona do wartości 63 punktów i była statys-
niż w grupie kontrolnej (p < 0,000449) ryc. 4.
tycznie istotnie wyższa niż przed zabiegiem (p < 0,00001)
W obszarze zdrowia psychicznego jakość życia przed
oraz statystycznie nieistotnie niższa niż w grupie kon-
zabiegiem wynosiła 42 punkty i była istotnie niższa niż
trolnej (p < 0,271110) ryc. 5.
w grupie kontrolnej (p < 0,00001), w której wynosiła 70. Po
M. Rocławski, A. Lorczyński, M. Bieniecki
8
W ocenie zdrowia ogólnego jakość życia pacjentów istotnie statystycznie niższe. Wyżej opisane zmiany mogą
przed zabiegiem wynosiła 41 i była statystycznie nieistot- być powodowane przeciwbólowym działaniem zabiegu
nie niższa (p < 0,138593) niż w grupie kontrolnej, gdzie wpływającym korzystnie również na poziom niepokoju,
wynosiła 53. Po zabiegu wzrosła ona do wartości 46 i była nerwowości i depresji, czyli czynników związanych z
statystycznie nieistotnie wyższa niż przed zabiegiem przewlekłym, silnym bólem obniżającym znacznie jakość
(p < 0,525421) oraz nieistotnie statystycznie niższa niż życia w obszarze zdrowia psychicznego pacjentów przed
w grupie badanej (p < 0,419643) ryc. 6. zabiegiem [8]. Brak istotnej poprawy jakości życia w sferze
Porównanie jakości życia u pacjentów poniżej i po- zdrowia ogólnego może wynikać z obecności chorób
wyżej 65. roku życia. W grupie pacjentów poniżej 65. roku współtowarzyszących chorobie zwyrodnieniowej oraz
życia jakość życia wzrosła po zabiegu z 47 do 62 punktów, z niejasnej formy pytań w obszarze zdrowia ogólnego
a w grupie powyżej 65. roku życia wzrosła z 22 do 42 formularza SF-36. Nasze badania są zbieżne z wynikami
punktów. W obu grupach wartości po zabiegu były niższe R. Benrotha, A. K. Nilsdotter, R. K. Shieldsa oraz
niż w grupie kontrolnej. Zarówno pomiędzy wartościami A. McMurray [8-12]. Autorzy ci w przeprowadzonych
z przed zabiegu jak i po zabiegu wystąpiły różnice sta- badaniach dowiedli, że największy wzrost jakości życia
tystyczne (p = 0,002 oraz p = 0,013) ryc. 7. występuje w pierwszych trzech miesiącach po zabiegu
alloplastyki biodra. W pózniejszym okresie maleje dyna-
mika wzrostu jakości życia. Osiąga ona maksimum około
Omówienie roku po zabiegu. A. McMurray i wsp. w swoim badaniu
z wykorzystaniem SF-36 zanotowała znaczącą poprawę
Badanie potwierdziło, że jakość życia pacjentów z nie- jakości życia głównie w komponencie fizycznej formularza
leczoną chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego jest już po 12 tygodniach po zabiegu alloplastyki stawu biod-
znacznie niższa w porównaniu z grupą kontrolną, w tym rowego [8]. W badaniach Shieldsa i wsp. [12] na 75 pac-
samym przedziale wieku. We wszystkich obszarach for- jentach przy użyciu formularzy SF-36 oraz QWB
mularza, oprócz zdrowia ogólnego, punktacja dotycząca (The Quality of Well Being indem) wykazano istotne zmiany
pacjentów przed zabiegiem była statystycznie istotnie niż- w jakości życia w obu formularzach po pierwszych trzech
sza niż u osób z grupy kontrolnej. Szczególnie duże róż- miesiącach po alloplastyce stawu biodrowego. W okresie
nice w zakresie od 46 do 73 punktów zanotowano w ob- od 3 do 6 miesięcy po zabiegu zmiany te były statystycznie
szarach bólu fizycznego aktywności fizycznej i ograniczeń nieistotne. W większości publikacji dotyczących jakości
fizycznych. Odzwierciedlało to, upośledzający jakość życia, życia po alloplastyce stawu biodrowego pomiar jakości
wpływ choroby zwyrodnieniowej na wszystkie obszary życia odnosi się do okresu od 6 miesięcy do roku po zabie-
oprócz zdrowia ogólnego. Uzyskane wyniki badania ja- gu. Niniejsze badanie różni się skróceniem czasu pomiaru
kości życia w obszarze bólu fizycznego przed operacją do trzech miesięcy po zabiegu. Ten okres po zabiegu wy-
różnią się od wyników innych autorów (A. McMurray daje się być okresem największych zmian w stanie zdro-
i wsp., J. Dawson i wsp.) [5, 8]. W badaniach własnych wia, zwłaszcza w zakresie bólu fizycznego (A. McMurray,
pacjenci odczuwali silniejsze dolegliwości bólowe przed A. K. Nilsdotter i wsp.) [8, 11], co uzasadnia przeprowa-
zabiegiem w porównaniu do pacjentów badanych przez dzenie powyższego badania. W badaniu własnym podzie-
autorów wymienionych powyżej. Podobne różnice za- lono chorych na dwie grupy: poniżej i powyżej 65. roku
obserwowali autorzy polscy D. Jachimowicz-Wołoszynek życia. Pacjenci poniżej 65. roku życia uzyskali wyższą
i wsp. w badaniu na grupie 76 pacjentów z chorobą zwy- punktację formularza SF-36 zarówno przed jak i 3 miesiące
rodnieniową stawów biodrowych [4]. Autorzy ci zauwa- po operacji (p = 0,002 oraz p = 0,013). Różnica punktów
żają, że różnice te mogą wynikać z niewłaściwego po- pomiędzy stanem z przed i po zabiegu u pacjentów po-
dejścia do leczenia bólu w prezentowanych przypadkach. wyżej 65. roku życia była większa niż odpowiednia róż-
Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową zwykle nie leczą się nica u pacjentów młodszych niż 65 lat ( 20 i 15 punktów).
w poradniach przeciwbólowych, lecz sami nieumiejętnie Można stwierdzić, że w grupie pacjentów starszych jakość
dawkują sobie leki przeciwbólowe, które częściowo i na życia po zabiegu alloplastyki uległa porównywalnej z gru-
krótki okres likwidują objawy [4]. Ponadto dostęp do me- pą pacjentów młodszych poprawie. W badaniu A. Nils-
tod leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej dotter i wsp. [10] przeprowadzonym na 148 chorych, ope-
jest również ograniczony, co potwierdzała większość cho- rowanych z powodu zmian zwyrodnieniowych, wyka-
rych z grupy analizowanej w niniejszym opracowaniu. zano, że zarówno pacjenci powyżej, jak i poniżej 72. roku
Badanie własne potwierdziło skuteczność zabiegu całko- życia uzyskali podobną względną poprawę jakości życia
witej alloplastyki w odniesieniu do jakości życia uwarun- po zabiegu. Pacjenci powyżej 72. roku życia nie uzyskali
kowanej stanem zdrowia, wykazując istotną poprawę 3 jednak podobnej punktacji formularza SF = -36 co chorzy
miesiące po zabiegu we wszystkich obszarach formularza młodsi, szczególnie w sferze aktywności fizycznej. Dolegli-
SF-36 z wyjątkiem zdrowia ogólnego. W obszarze bólu fi- wości bólowe zniesione były przez zabieg THR w po-
zycznego, zdrowia psychicznego i zdrowia ogólnego, war- równywalnym stopniu u starszych jak i u młodszych.
tości punktowe jakości życia zbliżyły się do wartości grupy W dostępnym piśmiennictwie jest wiele prac poświęco-
kontrolnej w odpowiednich obszarach i były od nich nie- nych ocenie wyników po alloplastyce całkowitej stawu
Alloplastyka stawu biodrowego
9
[5] Dawson J., Fitzpatrick R., Capr A., Murray D.: Questionaire
biodrowego [13, 14]. Badania te przedstawiają obiektywne
on the percepitions about total hip replacement. J. Bone Joint
czynniki, tj. funkcjonowanie fizyczne lub ulga w bólu [15].
Surg. Brit. Vol. 1996; 78B: 185-190.
Obecnie coraz bardziej modne są badania oceniające su-
[6] Wierusz-Kozłowska M., Markuszewski J.: Choroba zwyrodnie-
biektywnie odczuwane zmiany w jakości życia przez pac-
niowa stawów. [w:] Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. T. 2.
jentów po tych zabiegach. Analiza metody terapeutycznej Red. W. Marciniak, A. Szulc, PZWL, Warszawa 2003.
[7] Dijkers M. P.: Individualization in Quality of Life Measurement:
nie powinna być ograniczona tylko do rezultatów klinicz-
Instruments and Approaches. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003;
nych. Kompleksowa ocena procedury medycznej powinna
8(2) Apr: S3-S14.
obejmować również subiektywne wrażenia pacjenta.
[8] McMurray A., Grant S., Gryffiths S., Letford A.: Health-
Related Quality of Life and health service use following total hip
replacement surgery. J. Adv. Nurs. 2002; 40(6): 663-672.
[9] Benroth R., Gawande S.: Patient-Reported Health Status In
Wnioski
Total Joint Replacement. J. Arthroplasty 1999; 14(5): 576-580.
[10] Nilsdotter A. K, Lohmander L. S.: Age and waiting time as pre-
1. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego istotnie
dictors of outcome after total hip replacement for osteoarthritis.
Rheumatology 2002; 41(11): 1261-1267.
obniża jakość życia pacjentów na nią cierpiących.
[11] Nilsdotter A. K., Roos E. M., Westerlund J. P., Roos H. P.,
2. Alloplastyka stawu biodrowego u osób cierpiących
Lohmander S. L.: Comperative responsiveness of measures of
z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów biodro-
pain and function after Total Hip Replacement. Arthritis Care
wych wpływa na znaczącą poprawę jakości życia już
Res. 2001; 45: 258-262.
po trzech miesiącach po operacji. [12] Shields R. K., Enloe L. J., Leo K. C.: Health-Related Quality of
Life In patients with Total Hip or Knee Replacement. Arch. Phys.
3. Formularz SF-36 jest cennym narzędziem pomiarowym
Med. Rehabil. 1999; 80: 572-579.
jakości życia, uzupełniającym tradycyjną ocenę stanu
[13] Resnick B., Orvig D., Wehren L., Hawkes W.: Health-Related
zdrowia pacjenta cierpiącego na chorobę zwyrodnie-
Quality of Life: Is it a good indicator of function post THR.
niową.
Rehabil. Nurs. 2005; 30(2): 46-54.
[14] Hozack W. J., Rothman R. H., Albert T. J.: Relationship of Total
Hip Arthroplasty Outcomes to Other Orthopaedic Procedures.
Clin. Orthop. 1997; 344: 88-93.
Piśmiennictwo
[15] White T. O., Dougall T. W.: Arthroplasty of the hip (Leg length
[1] Ware J. E.: SF-36 Helath Survey. Spine 2000; 25(24): 3130-3139. Is not important). J. Bone Joint Surg. Brit. Vol. 2002: 84B:
[2] Konieczyńska Z., Jarema M.: Badanie Jakości Życia jako próba 335-338.
integralnego podejścia do problemów pacjentów z zaburzeniami
psychicznymi. Diagn. Terap. 1996; 2(1): 49-56.
Adres do korespondencji
[3] Kusztal M., Nowak K., Margott-Procelewska M., Weyde W.,
Denar J.: Ocena zależnej od stanu zdrowia jakości życia u chorych marekroclawski@op.pl
przewlekle dializowanych. Doświadczenia własne z użyciem
kwestionariusza SF-36. Pol. Merk. Lek. 2003; 14(80): 113-117.
[4] Jachimowicz-Wołoszynek D., Rość D., Michalska A.: Wpływ
wszczepienia sztucznego stawu biodrowego na jakość życia pac-
jentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Ortop.
Traumatol. Rehabil. 2003; 5(4): 518-526.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Alloplastyka stawu biodrowego r5 smallRośliny ozdobne możliwość rozwoju produkcji i oddziaływania na jakość życiaOcena jakości zycia pacjentów po endoprptezie stawu biodrowegoOcena jakości życia u chorych na raka szyjki i trzonu macicyAktywność fizyczna i jakość życia po endoprotezoplastyce bezcementowej oraz kapoplastyce stawu biodrOcena wplywu?S na jakosc zasobow ludzkichWielowymiarowa ocena jakości życia chorych na cukrzycęJakość życia u dzieci chorych na astmę oskrzelowąJakość życia chorych na ADO i HDJakość życia chorych na cukrzycęOcena wpływu lecytyny na parametry morfologiczne i biochemiczne krwi psów z zaburzonym profilem lipiJakość życia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowychuszkodzenia endoprotezy stawu biodrowego jako przyczyna niepowodze alloplastykiAnaliza czynników wpływających na powrót do pracy pacjentów po aloplastyce całkowitej stawu biodroweREWITALIZACJA MIAST SZANSĄ NA LEPSZĄ JAKOŚĆ ŻYCIA – POZNAŃ19 Grochans Elżbieta Ocena jakości życia dzieci i młodzieSposoby polepszania jakości życia chorych na RZSWpływ środowiska wychowywania dzieci na ich jakość życiawięcej podobnych podstron