ENDOSKOPIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
dr n. wet. Marcin Jankowski, dr n. wet. Jolanta Spużak, prof. dr hab. Krzysztof Kubiak, lek. wet. Maciej Grzegory, dr n. wet. Kamila Glińska-Suchocka
Katedra Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
Ciała obce
w przełyku psów i kotów
postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
Foreign bodies in the esophagus of dogs and cats:
diagnostic and therapeutic procedures
Jedną z przyczyn konsultacji gastro- ku są: haczyki wędkarskie, kamienie,
enterologicznych w praktyce lekar- kawałki drewna, pilobezoary, tkani-
Streszczenie
sko-weterynaryjnej małych zwierząt ny, tasiemki, igły, wykałaczki, zabaw-
Ciała obce umiejscawiające się w przeły-
ku są najczęstszą przyczyną utrudnione- są ciała obce w przełyku. Nieste- ki oraz specjalne żujki do czyszczenia
go połykania i zwracania pokarmu (tzw.
ty na podstawie podstawowych spo- zębów dla psów i kotów. W zależności
wymiotów rzekomych). Wśród zwierząt
sobów badania, takich jak: ogląda- od wielkości zwierzęcia i wielkości cia-
towarzyszących człowiekowi ciała obce
nie oraz omacywanie, są one trudne ła obcego mogą one prowadzić do czę-
w przełyku częściej spotykane są u psów
do rozpoznania, a bardzo często ich ściowej lub całkowitej niedrożności
niż u kotów. Rozpoznawanie obecności
zdiagnozowanie wymaga zastosowa- przełyku. Ciała obce zaczopowane
ciał obcych w przełyku powinno opierać
nia badania radiologicznego i/lub w przełyku drażnią błonę śluzową,
się na informacjach uzyskanych z wywia-
du, wyniku badania klinicznego zwierzę- endoskopii. powodując stan zapalny, a następnie
cia oraz wynikach badań dodatkowych,
Ciała obce umiejscawiające się na skutek ucisku mogą doprowadzić
takich jak badanie radiologiczne przeglą-
w przełyku są najczęstszą przyczyną do martwicy i perforacji jego ściany
dowe i/lub kontrastowe oraz ezofagosko-
utrudnionego połykania i zwracania (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
pia. Najlepszym sposobem leczenia ciał
pokarmu (tzw. wymiotów rzekomych).
obcych w przełyku jest endoskopowe
Wśród zwierząt towarzyszących czło- Postępowanie diagnostyczne
lub chirurgiczne ich usunięcie.
wiekowi ciała obce w przełyku czę- w przypadku podejrzenia
ściej spotykane są u psów niż u kotów. ciała obcego w przełyku
Słowa kluczowe
Wynikać to może z odmiennych za- Rozpoznawanie obecności ciał ob-
przełyk, ciało obce, pies, kot
chowań pokarmowych tych zwierząt. cych w przełyku powinno opierać się
Psy z reguły pobierają pokarm łapczy- na informacjach uzyskanych z wy-
Abstract
wie, stosunkowo szybko go połykając. wiadu, wyniku badania klinicznego
Esophageal foreign bodies, more often
Natomiast koty jedzą powoli i dokład- zwierzęcia oraz wynikach badań do-
diagnosed in dogs than in cats, are the
nie gryzą pobrany pokarm. Predyspo- datkowych takich, jak: badanie radio-
most common triggers of dysphagia
nowane są psy ras małych, np.: york- logiczne przeglądowe i/lub kontrasto-
and regurgitation. Their diagnosis is ba-
sed on anamnesis, clinical examination shire terriery czy west highland white we oraz ezofagoskopia (2, 3, 4, 6).
and the results of additional tests, such
terriery. W przełyku istnieją pewne
as radiological contrast and non-contrast
miejsca predylekcyjne, w których cia- Wywiad
examination and esophagoscopy. The tre-
ła obce mogą się klinować. Są to ob- W postępowaniu diagnostycznym
atment involves endoscopic and surgical
szary o zmniejszonej rozciągliwości dotyczącym ciał obcych w przełyku
removal of the foreign body.
(np.: okolica wpustu do klatki piersio- ważną rolę odgrywa wywiad z właści-
Key words
wej, okolica podstawy serca i okolica cielem zwierzęcia. Uzyskane w nim in-
esophagus, foreign body, dog, cat
rozworu przepony) oraz wrodzone formacje powinny pozwolić na: ustale-
lub nabyte zwężenia światła przeły- nie zachowań żywieniowych zwierząt,
ku. Ciałami obcymi mogącymi lokali- określenie sytuacji, w której ewentu-
zować się w przełyku u psów i kotów alne mogło dojść do połknięcia ciała
w większości przypadków są kości, obcego (np.: podczas zabawy, zjedze-
najczęściej drobiowe. Innymi ciała- nie resztek jedzenia) i jego rodzaju,
mi obcymi stwierdzanymi w przeły- określenie czasu trwania, rodzaju i na-
PAyDZIERNIK " 10/2012
12
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE ENDOSKOPIA
silenia objawów klinicznych, a przede dzić rozedmę podskórną (emphysema łądka i jelit cienkich, gdzie ulega stra-
wszystkim rozróżnienie, czy mamy cutis) (1, 2, 3, 4, 9, 10, 11). wieniu smolisty kał. Mogą również
do czynienia z ulewaniem pokarmu Objawy kliniczne występujące przy pojawić się objawy niedokrwistości
(tzw. wymioty rzekome), co wskazu- obecności ciała obcego w przełyku (1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13).
je raczej na przyczynę znajdującą się uzależnione są od: wielkości zwierzę-
w przełyku, czy też z wymiotami, któ- cia, rodzaju połkniętego ciała obcego, Badania laboratoryjne krwi
re najczęściej występują w chorobach stopnia i miejsca niedrożności, czasu W większości przypadków obecności
żołądka (4, 6, 7, 9, 10). pozostawania ciała obcego w przeły- ciał obcych w przełyku wyniki badań
ku oraz od ewentualnie występujących laboratoryjnych krwi (hematologicz-
Badanie kliniczne powikłań takich, jak np.: perforacja ne i biochemiczne) zawierają się w za-
Samo badanie kliniczne bardzo czę- ściany przełyku, zachłystowe zapale- kresie normy fizjologicznej. W bada-
sto jest niediagnostyczne, gdyż bar- nie płuc, zapalenie śródpiersia, prze- niu hematologicznym niekiedy można
dzo rzadko udaje się znalezć objawy toka przełykowo-oskrzelowa. Często stwierdzić podwyższoną liczbę leuko-
kliniczne jednoznacznie wskazujące bywa, że małe ciała obce przez dłuż- cytów, a w leukogramie neutrocyto-
na obecność ciała obcego w przeły- szy czas nie wywołują żadnych obja- zę. Podwyższenie tych parametrów
ku psów i kotów. U zwierząt podejrza- wów klinicznych, a pojawiają się one może świadczyć o ciężkim zapaleniu
nych o obecność ciała obcego w prze- dopiero wtedy, gdy na skutek cią- błony śluzowej przełyku wywołanym
łyku należy dokładnie obejrzeć jamę głego drażnienia rozwinie się ciężki obecnością ciała obcego lub o rozwi-
ustną, a w szczególności podstawę ję- stan zapalny błony śluzowej przeły- nięciu się powikłań takich, jak np.:
zyka oraz jamę gardła. Ma to na celu ku. Objawy kliniczne obserwowane zachłystowe zapalenie płuc czy zapa-
wykrycie ciał obcych kształtu linear- przy obecności ciał obcych w przeły- lenie śródpiersia. W przypadku moc-
nego, które mogą owijać się wokół ku psów i kotów obejmują: ulewanie no nasilonego ulewania treści pokar-
podstawy języka i sięgać przez jamę treści pokarmowej, nadmierne ślinie- mowej lub całkowitej niedrożności
gardła do wnętrza przełyku. W przy- nie, zmniejszenie lub brak apetytu, przełyku obserwuje się podwyższo-
padku połknięcia dużych ciał obcych, bolesne połykanie, utrudnione poły- ną liczbę hematokrytową, co może
które utkwiły w części szyjnej przeły- kanie, nudności, dławienie się, fetor wskazywać na odwodnienie zwierzę-
ku, czasem podczas oglądania można ex ore. W przypadku gdy ciało obce cia, a w przypadku krwawienia obja-
stwierdzić deformacje tej okolicy lub jest przyczyną całkowitej niedroż- wy anemii (obniżona liczba erytrocy-
podczas omacywania wyczuć ciało ności przełyku, pojawiają się objawy tów i liczba hematokrytowa, obniżone
obce. Dodatkowo w przypadku dłuż- odwodnienia. Natomiast pojawiające stężenie hemoglobiny oraz obniżo-
szego zalegania ciała obcego w prze- się objawy dotyczące układu odde- ne wskazniki czerwonokrwinkowe:
łyku w badaniu klinicznym można chowego, np.: kaszel, duszność, rzę- MCH, MCV, MCHC). Natomiast w ba-
zaobserwować objawy odwodnienia żenia oraz podwyższona temperatu- daniu biochemicznym krwi bardzo
(np.: suchość i lepkość błon śluzo- ra wewnętrzna ciała, mogą świadczyć rzadko stwierdza się jakieś zaburze-
wych, zapadnięcie się gałek ocznych, o powstaniu powikłań takich, jak: za- nia. Jedynie przy znacznego stopnia
obniżenie elastyczności skóry oraz chłystowe zapalenie płuc, zapalenie zwężeniu lub niedrożności przełyku
przedłużony czas wypełniania się ka- śródpiersia oraz przetoka przełyko- spowodowanych ciałem obcym można
pilar), nadmierne ślinienie, wychudze- wo-oskrzelowa. W przypadku ciał stwierdzić hipoproteinemię (obniże-
nie oraz objawy zachłystowego zapale- obcych ostrokończystych, które ra- nie stężenia białka całkowitego i albu-
nia płuc (powikłanie obecności ciała nią błonę śluzową przełyku, na sku- min) oraz obniżenie stężenia elek-
obcego w przełyku). W przypadku tek krwawienia, w ulewanej treści po- trolitów. Obniżenie tych parametrów
perforacji przełyku przez ciało obce karmowej może pojawiać się świeża może wskazywać na niedożywienie
w badaniu klinicznym można stwier- krew, a gdy krew dostanie się do żo- zwierzęcia związane z niemożnością
PAyDZIERNIK " 10/2012
13
www.weterynaria.elamed.pl
ENDOSKOPIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
1
3
2 4
5 6 7
Ryc. 1. Badanie radiologiczne przeglądowe. W części szyjnej przełyku widoczne ciało obce kość; Ryc. 2. Badanie radiologiczne przeglądowe. W części piersiowej przełyku w okolicy
podstawy serca widoczne ciało obce kość; Ryc. 3. Ezofagoskopia. W świetle przełyku kota widoczne ciało obce tasiemka; Ryc. 4. Ezofagoskopia. W świetle przełyku psa widoczne
ciało obce fragment chrząstki; Ryc. 5. Ezofagoskopia. W świetle przełyku psa widoczne ciało obce pilobezoar; Ryc. 6. Ezofagoskopia. Widoczne krwawienie po usunięciu ciała obcego;
Ryc. 7. Ezofagoskopia. Widoczne uszkodzenia błony śluzowej przełyku spowodowane przez ciało obce
PAyDZIERNIK " 10/2012
14
www.weterynaria.elamed.pl
ryc. archiwum autorów
WETERYNARIA W PRAKTYCE ENDOSKOPIA
dostarczenia odpowiedniej ilości składników pokarmo- roby, rodzaju ciała obcego i jego umiejscowienia, posia-
wych (1, 6, 9, 10, 11, 14). danego sprzętu, doświadczenia lekarza weterynarii oraz
ewentualnie istniejących powikłań. Należy zaznaczyć,
Badanie radiologiczne że ciało obce powinno być jak najszybciej usunięte z prze-
Cennym narzędziem diagnostycznym wykorzystywanym łyku, gdyż minimalizuje to stopień uszkodzenia błony ślu-
do rozpoznawania ciał obcych w przełyku jest badanie zowej oraz możliwość wystąpienia ewentualnych powikłań.
radiologiczne. Przy czym należy pamiętać, że przy radio- W pierwszym rzędzie zalecana jest próba usunięcia cia-
logicznym rozpoznawaniu ciał obcych w przełyku nale- ła obcego podczas endoskopii. Przy czym im dłużej cia-
ży wykonać zdjęcia RTG jego całej długości, czyli części ło obce pozostaje w przełyku, tym trudniej jest je usunąć
szyjnej, piersiowej i brzusznej (ryc. 1 i 2). W badaniu ra- i jest to mniej bezpieczne dla zwierzęcia.
diologicznym bardzo łatwo uwidocznić obecne w przeły- W przypadku wykorzystania endoskopu elastycznego po-
ku ciała obce cieniujące (np.: kości, haczyki wędkarskie, siadającego kanał roboczy, ciała obce usuwa się przy po-
kamienie). Natomiast w przypadku ciał obcych słabo cie- mocy wprowadzanych przez niego np.: kleszczy do usuwa-
niujących lub niecieniujących w badaniu tym można uwi- nia ciał obcych typu ząb szczura (np. ciała obce linearne)
docznić nagromadzenie się gazu lub płynu doczaszkowo (ryc. 8, 9) lub specjalnego koszyczka (np. ciała obce kształ-
od umiejscowienia ciała obcego. Przy obecności perforacji tu kulistego). Ciała obce z przełyku można również usuwać
ściany przełyku również można stwierdzić gaz lub płyn, przy pomocy endoskopu sztywnego zaopatrzonego w spe-
przy czym w zależności od umiejscowienia urazu są one cjalne szczypce chwytne. W przypadku braku endoskopu
obecne w okolicy szyi, jamie opłucnej lub śródpiersiu. elastycznego z kanałem roboczym lub endoskopu sztyw-
Do rozpoznawania ciał obcych słabo cieniujących i nie- nego ze szczypcami chwytnymi manipulatory do usuwania
cieniujących można wykorzystać badanie rentgenowskie ciał obcych należy wprowadzać do przełyku obok endosko-
kontrastowe. Badanie to można wykorzystać również pu. Ciała obce możemy usuwać na zewnątrz lub wepchnąć
do określenia, czy mamy do czynienia z częściową lub je przez dolny zwieracz przełyku do żołądka i usunąć po-
całkowitą niedrożnością przełyku. Badanie radiologiczne przez gastrotomię. Należy pamiętać, że podczas usuwania
kontrastowe jest także pomocne w rozpoznawaniu perfo- ciał obcych nie należy ich ciągnąć na siłę, gdyż można do-
racji przełyku. Jednakże przy podejrzeniu perforacji prze- prowadzić do perforacji przełyku lub uszkodzić duże na-
łyku należy stosować środki cieniujące zawierające jod, czynia krwionośne i wywołać krwotok (zwłaszcza ciała obce
a nie baryt, gdyż papka barytowa przedostająca się poza ostrokończyste). W przypadku gdy ciała obcego nie można
ścianę przełyku przez otwór perforacyjny działa drażnią-
co na okoliczne tkanki, stymulując powstawanie ziarninia-
ków lub zrostów (1, 2, 3, 4, 7, 9, 13).
Ezofagoskopia
Jedną z najlepszych metod rozpoznawania ciał obcych
w przełyku, zwłaszcza tych o charakterze słabo cieniują-
cym i niecieniującym, jest badanie endoskopowe tego na-
rządu, czyli ezofagoskopia. Umożliwia ona: uwidocznienie
ciała obcego, określenie wielkości, rodzaju i miejsca jego
wklinowania oraz ocenę zmian w błonie śluzowej przeły-
ku, które powstały w wyniku drażniącego działania ciała
obcego (ryc. 3, 4, 5). Do ezofagoskopii przełyku u psów
i kotów można wykorzystać zarówno endoskopy sztywne,
jak i endoskopy elastyczne. Ważne jest, aby posiadały one
kanał roboczy, gdyż wówczas można przez niego wprowa-
dzać manipulatory, np. kleszcze do usuwania ciał obcych,
i podjąć próbę usunięcia zalegającego w przełyku ciała ob-
cego (2, 3, 4, 6, 7, 9, 13).
Rozpoznanie różnicowe
W rozpoznaniu różnicowym ciał obcych w przełyku należy
wziąć pod uwagę wszelakiego typu zaburzenia, które mogą
powodować ulewanie treści pokarmowej lub utrudnione
połykanie. Obejmują one np.: przełyk olbrzymi, przepu-
klinę rozworu przełykowego, ciężkie zapalenie przełyku,
zwężenie przełyku, nowotwory przełyku.
Leczenie
Wybór sposobu leczenia w przypadku obecności ciał ob-
cych w przełyku uzależniony jest od: czasu trwania cho-
PAyDZIERNIK " 10/2012
15
www.weterynaria.elamed.pl
ENDOSKOPIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
8 9
Ryc. 8. Kleszcze do usuwania ciał obcych typu ząb szczura ; Ryc. 9. Kleszcze do usuwania ciał obcych typu ząb szczura . Zbliżenie końcówki manipulatora
wyciągnąć z przełyku techniką endo- stosowana w przypadku zachłystowe- Vet. Med. Assoc. , 2008, 232 (7), 1021-
1025.
skopową lub jest ono wbite w ścianę go zapalenia płuc (powikłanie zwią-
5. Michels G.M. i wsp.: Endoscopic and sur-
przełyku, zalecane jest jego usunięcie zane z ulewaniem treści pokarmowej
gical retrieval of fishhooks from the stomach
chirurgiczne. Skuteczność endoskopo- występującym przy częściowej lub cał-
and esophagus in dogs and cats: 75 cases
wego i chirurgicznego usuwania ciał kowitej niedrożności przełyku) i zapa-
(1977-1993). J. Am. Vet. Med. Assoc. ,
obcych z przełyku jest wysoka, gdyż leniu śródpiersia (powikłanie związa- 1995, 207 (9), 1194-1197.
6. Kubiak K. i wsp.: Ciało obce w przełyku
ocenia się ją na ok. 85%. Po usunięciu ne z perforacją przełyku w jego części
psa opis przypadku. Magazyn Wet. ,
ciała obcego należy zawsze dokład- piersiowej).
2007, 16, 22-23.
nie obejrzeć błonę śluzową przełyku Zwężenia przełyku rozwijają się
7. Thompson H.C. i wsp.: Esophageal fore-
w celu oceny stopnia jej uszkodze- wówczas, gdy powstają blizny przy
ign bodies in dogs: 34 cases (2004-2009).
nia (ryc. 6, 7). W przypadku silnego silnym uszkodzeniu błony śluzowej
J. Vet. Emerg. Crit. Care. , 2012, 22 (2),
uszkodzenia błony śluzowej przeły- i warstwy podśluzowej przez ciało 253-261.
8. Houlton J.E.F. i wsp.: Thoracic oesophageal
ku zaleca się 3-5-dniową głodówkę, obce. Powstającym bliznom w prze-
foreign bodies in the dog: a review of ninety
a przy średnim i łagodnym uszkodze- łyku można przeciwdziałać, stosu-
cases. J. Small Anim. Pract. , 1985, 26 (9),
niu 1-2-dniową głodówkę i odżywianie jąc glikokortykosterydy, np.: pred-
521-536.
zwierząt parenteralnie. Po tym okresie nizon w dawce 0,25-0,5 mg/kg mc.
9. Keir I. i wsp.: Fatal aortic oesophageal
można wprowadzić żywienie enteralne p.o. 2 razy dziennie lub prednizolon
fistula following oesophageal foreign body
removal in a dog. J. Small Anim. Pract. ,
karmą płynną, półpłynną, miękką sta- w dawce 1,1 mg/kg mc. p.o. 2 razy
2010, 51 (12), 657-660.
łą, przy czym należy pamiętać o po- dziennie, jednak ich skuteczność jest
10. Elwood C.: Diagnosis and management
dawaniu jej częściej i w niewielkich dyskusyjna. Natomiast gdy zwężenie
of canine oesophageal disease and regur-
porcjach. Dodatkowo w celu ochrony już powstanie, najlepszym sposobem
gitation. In Pract. , 2006, 28, 14-21.
uszkodzonej błony śluzowej przełyku leczenia jest poszerzenie zwężonego
11. Grzegory M. i wsp.: Perforacja przełyku
można stosować per os sukralfat w daw- miejsca przełyku metodą balonikowa- u psa. Opis przypadku klinicznego. We-
terynaria w Praktyce , 2010.
ce 0,5-1 g/psa i 0,25 g/kota 3-4 razy nia. W przypadku powstania przetoki
12. Fox S.M. i wsp.: Broncho-oesophageal
dziennie (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 13). przełykowo-oskrzelowej najlepszym
fi stula in two dogs. N. Z. Vet. J. , 1995,
sposobem leczenia jest zabieg chirur-
43 (6), 235- 239.
Powikłania i rokowanie giczny (2, 3, 4, 5, 7, 8, 12).
13. Gilor C., Gilor S., Grave T.K.: Phenobar-
W przypadku obecności ciała obce-
bital-responsive sialadenosis associated
with an esophageal foreign body in a dog.
go w przełyku rokowanie jest ostroż-
Piśmiennictwo
J. Am. Anim. Hosp. Assos. , 2010,
ne do dobrego. U około 1/3 zwierząt
1. Augusto M., Kraijer M., Pratschke K.M.:
46 (2), 115-120.
z ciałem obcym w przełyku rozwija- Chronic oesophageal foreign body in a cat.
14. Rousseau A. i wsp.: Incidence and
J. Fel. Med. Surg. , 2005, 7, 237-240.
ją się powikłania takie, jak: perforacja
characterization of esophagitis following
2. Gianella P., Pfammatter N.S., Burgener
przełyku, zwężenie przełyku, zachły-
esophageal foreign body removal in dogs:
I.A.: Oesophageal and gastric endoscopic
stowe zapalenie płuc, zapalenie śród- 60 cases (1999-2003). J. Vet. Emerg. Crit.
foreign body removal: complications and
Care. , 2007, 17 (2), 159-163.
piersia oraz przetoka oskrzelowo-prze-
follow-up of 102 dogs. J. Small Anim.
łykowa. Perforacje przełyku o średnicy Pract. , 2009, 50 (12), 649-654.
3. Jouvet F. i wsp.: Oesophageal Foreign
powyżej 1 cm zawsze powinno zaopa- dr n. wet. Marcin Jankowski
Bodies in dogs: factors affecting success
trzyć się chirurgicznie, natomiast prze- Katedra Chorób Wewnętrznych
of endoscopic retrieval. Irish Vet. J. , 2010,
toki o średnicy do 1 cm można leczyć z Kliniką Koni, Psów i Kotów
63, 163-168.
zachowawczo, stosując antybiotyki Wydział Medycyny Weterynaryjnej
4. Leib M.S., Santor L.L.: Esophageal foreign
o szerokim spektrum działania. Anty- Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
body obstruction caused by a dental chew
biotykoterapia powinna być również treat in 31 dogs (2000-2006). J. Am. 50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 47
PAyDZIERNIK " 10/2012
16
www.weterynaria.elamed.pl
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Diagnostyka najczęściej występujących parazytoz u psów i kotów stwierdzanych w praktyce weterynaryjnWstępne postępowanie diagnostyczne w mnogich obrażeniach ciałaDiagnostyka zaburzeń hemostazy Praktyczna interpretacja wyników badań krwi psów i kotówBiopsja jako technika diagnostyczna STOSOWANA W ROZPOZNAWANIU CHORÓB NEREK U PSÓW I KOTÓW19 Opracowywanie diagnozy terapeutycznejWyniki badań laboratoryjnych krwi psów i kotów praktyczna interpretacjaImmunomodulatory ZASTOSOWANIE W OCHRONIE ZDROWIA PSÓW I KOTÓWPrzemieszczanie psów, kotów i fretek w celach niehandlowych WYMAGANIA WETERYNARYJNESmakowitość w żywieniu psów i kotówschorzenia prącia i napletka u psow i kotowJama ustna psów i kotówPostępy w diagnostyce i leczniu udaru mózguŻywienie psów i kotów w stanach krytycznychMikroflora przewodu pokarmowego i probiotyki stosowane u psów i kotówPraktyczna interpretacja wyników badań laboratoryjnych krwi psów i kotówENDOSKOPIA Laryngotracheobronchoskopia psów i kotów uwagiNiesterydowe leki przeciwzapalne w terapii psów i kotów – wyzwanie dla lekarza weterynariiwięcej podobnych podstron