Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1 PRACA POGLDOWA
Krystyna Klimaszewska, Elżbieta Krajewska-Kułak, Barbara Jankowiak,
Hanna Rolka, Krystyna Kowalczuk, Katarzyna Krajewska
Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego Akademii Medycznej w Białymstoku
Charakterystyka usprawniania chorych
na udar mózgu w poszczególnych
okresach rehabilitacji
Characteristic of rehabilitation of patients with cerebral stroke
in particular stages of rehabilitation process
ABSTRACT
Seventy thousand people suffer annually from cerebral stroke in Poland. 40% of these patients die within the first month, and
60% during the first year after stroke. In the group of those who survived the stroke, 60% remain kinetically disabled. Poland
is among countries where the mortality rate due to cerebral stroke is one of the highest in Europe. One third of people with
cerebral stroke who survive the first month remain disabled and require care.
Performed research and experiments contributed for better understanding of the pathophysiology of ischaemia. The notion of
a so called therapeutic window has been introduced. It covers the first several hours starting from the initial symptoms of
a stroke when proper medication and quickly implemented rehabilitation may save inactive neurons and thus decrease the
area of necrosis. That is why rehabilitation plays an ever more significant role in the complex treatment and prevention of
a repeated stroke. The significance of rehabilitation is even greater due to the fact that currently there is no medication that
would be fully efficient in treating cerebral stroke and its consequences.
The aim of the study was to provide a profile of cerebral stroke patients rehabilitation, and divide it according to time and individual
stages.
KEY WORDS: rehabilitation, cerebral stroke, self-care, nurse
STRESZ CZ ENI E
Rocznie na udar mózgu w Polsce zapada 70 tys. osób, z czego 40% umiera w ciągu pierwszego miesiąca po udarze,
a w ciągu roku 60%, natomiast w grupie chorych, którzy przeżyli udar, 60% pozostaje niesprawnych ruchowo. Polska należy
do krajów, w których współczynnik umieralności z powodu udaru mózgu należy do największych w Europie.
Jedna trzecia osób z udarem mózgu, którzy przeżyją pierwszy miesiąc choroby jest niepełnosprawna i wymaga opieki innych
osób. Prowadzone liczne badania doświadczalne i eksperymenty na modelach udarów pozwoliły na lepsze poznanie
i zrozumienie patofizjologii niedokrwienia. Pojęcie tzw. okna terapeutycznego obejmuje kilka pierwszych godzin od początko-
wych objawów udaru, w którym zarówno odpowiednia farmakoterapia, jak i szybkie wdrożenie rehabilitacji mogą uratować
nieczynne neurony i przez to zmniejszyć obszar martwicy. Dlatego coraz większą rolę w kompleksowym leczeniu i profilakty-
ce ponownego udaru odgrywa rehabilitacja. Znaczenie rehabilitacji jest tym większe, że dotychczas nie wprowadzono leków,
które byłyby w pełni skuteczne w leczeniu udarów i jego następstw.
Celem niniejszej pracy była charakterystyka rehabilitacji osób z udarem mózgu oraz dokonanie jej podziału ze względu na
czas i poszczególne okresy.
SAOWA KLUCZOWE: rehabilitacja, udar mózgu, samoobsługa, pielęgniarka
Adres do korespondencji:
Mgr Krystyna Klimaszewska
Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego AMB
ul. Skłodowskiej 7A, 15 096 Białystok
Tel.: (+48 85) 748 55 28
e-mail: zpo@amb.edu.pl
Annnales Academiae Medicae Silesiensis 2006, 60, 1, 41 46
Copyright � Śląska Akademia Medyczna
ISSN 0208 5607
41
Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1
Wstęp stąpieniu choroby. Należy także wyeliminować wszystkie
inne czynniki ryzyka udaru. Ważne jest, aby po udarze
Udar mózgu według Światowej Organizacji Zdrowia
podjąć natychmiastową rehabilitację [7].
jest chorobą, w której na skutek zaburzeń krążenia wystę-
Wyróżnia się 4 zasadnicze postacie udaru niedokrwien-
puje nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynno-
nego:
ści mózgu utrzymujące się ponad 24 godziny i mogące pro-
przemijający udar niedokrwienny najczęściej pocho-
wadzić do śmierci [1].
dzenia naczyniowego, trwający krótko (od kilku mi-
Jest to jeden z najważniejszych problemów zdrowot-
nut do kilku godzin), nie dłużej jednak niż 24 godziny
nych współczesnego świata, gdyż stanowi 3. co do często-
(TIA, transient ischaemic attack); stanowi stan zagro-
ści przyczynę śmierci na świecie (po chorobach serca i no-
żenia udarem;
wotworach), a w Polsce 4. (po wypadkach) [2]. W Europie
odwracalny udar niedokrwienny, w którym objawy
rocznie na udar mózgu zapada milion osób, z czego 1/3
ogniskowe utrzymują się od kilku dni do 3 4 tygodni
umiera w ciągu roku, a 1/3 z tych, które przeżyją udar,
(RIND, reverse ischaemic neurologic deficit), wskazu-
pozostaje na stałe inwalidami [2].
je, że nie doszło do zawału mózgu;
W Polsce według raportu Zespołu Ekspertów Narodo-
udar postępujący (PS, progressive stroke) objawy nie-
wego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu re-
dokrwienne rozwijają się stopniowo, prowadzą do za-
jestruje się 60 000 nowych udarów rocznie [3]. Ryzyko
wału tkanki mózgowej; mogą one w pózniejszym cza-
wystąpienia udaru każdego typu wzrasta wykładniczo
sie ustąpić lub zmniejszyć się, ale najczęściej pozostają;
z wiekiem [4]. Z danych wynika, że ryzyko wystąpienia uda-
udar dokonany dochodzi do nieodwracalnych zmian
ru mózgu w ciągu roku u młodych osób wynosi 1 na
w tkance mózgowej, a objawy kliniczne nie cofają się
30 000, podczas gdy u osób w wieku 75 85 lat 1 na 45, a u
całkowicie (CS, complete stroke); w tym przypadku do-
jeszcze starszych 1 na 30.
chodzi do zawału mózgu [8, 9].
W krajach wysoko rozwiniętych wśród pacjentów, któ-
U chorego można podejrzewać wystąpienie udaru, gdy
rzy przeżyli udar, 31 50% jest niesamodzielnych, a 17
obserwuje się:
25% przebywa pod stałą opieką długoterminową, nato-
coraz większe zaburzenia świadomości;
miast w Polsce współczynnik inwalidztwa wynosi 70% [4].
niepokój, lęk, zakłócenia oddychania lub brak odde-
Zapadalność na udar mózgu w Polsce utrzymuje się na
chu, zimny pot;
średnim poziomie europejskim i wynosi 177 przypadków
jednostronne wykrzywienie twarzy; często obniża się
na 100 000 mężczyzn i 125 przypadków na 100 000 kobiet
kącik ust po tej stronie, po której porażona jest koń-
[3], natomiast umieralność chorych z udarem należy do
czyna;
największych w Europie i wynosi 106 przypadków na
bardzo silne, nagłe bóle głowy, które wcześniej nie wy-
100 000 mężczyzn i 79 na 100 000 kobiet [3]. Dane epide-
stępowały;
miologiczne wykazują, że 30% osób umiera w wyniku uda-
zawroty głowy, niemożność utrzymania równowagi,
ru w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania, a 30
zwykle także w pozycji siedzącej;
40% chorych, którzy przeżyją ostrą fazę udaru, wymaga
zaburzenia wzroku (częste podwójne widzenie), mowy
stałej opieki. Ocenia się, że 50% pacjentów po udarze od-
(mówienia i rozumienia);
zyskuje niemal pełną sprawność.
porażenie kończyn, niedowłady, paraliż jednostronny
Osobnicze i społeczne znaczenie choroby wynika za-
(najczęściej udar następuje w lewej półkuli, co prowa-
tem z częstego występowania udarów zwłaszcza u osób
dzi do paraliżu prawej strony ciała);
starszych, nierzadko już samotnych, z dużej, 40-procento-
zaburzenia czucia (znieczulenie jednej połowy ciała)
wej wczesnej śmiertelności, a także zwykle znacznie nasi-
[10].
lonego inwalidztwa poudarowego (w około 50% udarów),
Objawy przemijającego niedokrwienia mózgu są trud-
które czynią ten zespół główną przyczyną kalectwa i bra-
niej widoczne i ustępują w ciągu doby [10].
ku samodzielności inwalidów [5].
Ponad połowa pacjentów, u których dochodzi do wy-
Udary mózgu stanowią więc ważny problem społeczny
stąpienia udaru mózgu, ma w wywiadzie jeden lub więcej
wymagający dokładnej diagnostyki i odpowiedniego lecze-
TIA; ich rozpoznanie i leczenie może zapobiec wystąpie-
nia oraz powszechnego stosowania profilaktyki. Decydu-
niu udaru mózgu [11].
jące znaczenie ma eliminacja czynników ryzyka [6].
Jednym z najistotniejszych elementów postępowania z
Udar do niedawna traktowano jako stan beznadziej-
pacjentem po udarze mózgu jest zapewnienie ciągłej, kom-
ny. Jednak chorobę tę można leczyć. Wczesne przyjęcie
pleksowej i dostosowanej do możliwości chorego rehabi-
pacjenta do szpitala i zastosowanie odpowiedniej terapii
litacji psychoruchowej [12].
ratuje życie wielu osobom i chroni tych, którzy przeżyli,
Według definicji, rehabilitacja to proces, dzięki które-
przed inwalidztwem. Udar mózgu coraz częściej nazywa
mu ludzie niepełnosprawni z powodu udaru mózgu czy
się atakiem mózgu , co sugeruje konieczność natychmia-
innej choroby odzyskują możliwości funkcjonowania lub
stowego leczenia. Bardzo często zdarzają się nawroty uda-
gdy pełne ich przywrócenie nie jest możliwe uzy-
ru mózgu. Po pierwszym udarze należy więc zastosować
skują optymalne szanse fizyczne, umysłowe, socjalne i za-
odpowiednie leczenie, aby zapobiegać powtórnemu wy-
42
Rehabilitacja chorych na udar mózgu
Krystyna Klimaszewska i wsp., Rehabilitacja chorych na udar mózgu
Rehabilitacja chorych na udar mózgu
Rehabilitacja chorych na udar mózgu
Rehabilitacja chorych na udar mózgu
wodowe oraz mogą powrócić do odpowiedniego środowi- wichnięciu w stawie barkowym, przykurczom i zesztywnie-
ska, zgodnie ze swoim wyborem. Z tej definicji wynika, że niom stawów, odleżynom, zakrzepicy żył głębokich) [10].
rehabilitacja to coś więcej niż usprawnianie ruchowe Prawidłowa pielęgnacja ma decydujący wpływ na dal-
i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej. W jej zakres szy przebieg rehabilitacji i stan chorego. W zakres czyn-
wchodzą wszystkie elementy wpływające na jakość życia, ności pielęgniarki w początkowym okresie udaru poza
łącznie z przywróceniem wzajemnych stosunków między zwykłymi obowiązkami (dbałość o czystość ciała, drożność
chorym, jego rodziną i przyjaciółmi. Rehabilitacja obej- dróg oddechowych czy karmienie) wchodzi również pra-
muje więc, poza sprawnością fizyczną, sferę psycholo- widłowe ułożenie chorego zapobiegające odleżynom i przy-
giczną, emocjonalną, socjalną. kurczom. Do zabiegów pielęgnacyjnych najlepiej służy pła-
Chory po przebytym udarze oczekuje, że w wyniku re- skie, równe łóżko wyposażone w materac przeciwodleży-
habilitacji osiągnie maksymalny stopień samodzielności nowy z łamanym leżem i z możliwością regulowania wyso-
fizycznej i psychicznej. Osoba taka powinna dążyć do uzy- kości. Obracanie chorego połączone ze zmianą pozycji wy-
skania niezależności funkcjonalnej nie tylko w środowi- konuje się co 2 3 godziny z uwzględnieniem ułożenia na
sku szpitala, ale przede wszystkim w domu i w swojej gru- plecach, na zdrowym i porażonym boku oraz na brzuchu.
pie społecznej. Oznacza to, że terapia powinna obejmo- W celu utrzymania odpowiedniej pozycji stosuje się do-
wać każdy aspekt życia, stając się częścią rutynowych za- datkowe poduszki, wałki, woreczki z piaskiem i różnego
jęć, nie powinna natomiast mieć formy wyodrębnionych kształtu podkładki. Istotne jest również ustawienie łóżka,
ćwiczeń wykonywanych 2 3 razy tygodniowo [13]. aby stolik przyłóżkowy i dostęp do pacjenta zawsze był
Można powiedzieć, że rehabilitacja to sposób napra- możliwy (poza konieczną pielęgnacją) od strony niedo-
wiania skomplikowanego urządzenia, jakim jest organizm władnej (porażonej). W porażeniu połowiczym chory le-
ludzki uszkodzony przez chorobę. Jej celem jest przywró- żący trzyma kończynę górną przywiedzioną i zgiętą w sta-
cenie jego prawidłowego funkcjonowania [14, 15]. wie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nad-
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie metod garstek i palce łącznie z kciukiem zgięte. Kończyna dolna
usprawniania osób z udarem mózgu z uwzględnieniem jest zwykle lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym,
specyficznych cech rehabilitacji w zależności od momen- przywiedziona i skręcona na zewnątrz, stopa zgięta w kie-
tu wystąpienia udaru. runku podeszwowym i odwrócona. Pozostawienie pora-
W prezentowanej pracy skoncentrowano się głównie żonych kończyn w tak niekorzystnym ułożeniu przy znie-
na analizie wybranego piśmiennictwa z lat 1986 2004 sionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zaburzo-
z zakresu występowania, profilaktyki, rozpoznawania i re- nej regulacji napięcia mięśni prowadzi nieraz w ciągu kil-
habilitacji pacjentów po udarach mózgu. ku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawo-
Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn niepełno- wych. Ułożenie pośrednie zapewniające równowagę inner-
sprawności w populacji dorosłych. Rehabilitacja pacjentów, wacyjną wszystkich grup mięśniowych najlepiej sprzyja roz-
którzy doznali udaru mózgu, jest bardzo ważnym etapem w luznieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów
procesie leczenia. W większości przypadków jest to postę- i stanowi dogodną pozycję wyjściową do ruchów biernych
powanie czasochłonne, kosztowne oraz wymagające wiedzy początkujących reedukację czynności ruchowych [18].
i znacznych umiejętności. Rehabilitacja stanowi czynny Kończynę górną układa się z odwiedzonym ramieniem
i ciągły proces, który rozpoczyna się w czasie hospitalizacji (65� 90�) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując
i trwa również po powrocie pacjenta do domu [16]. specjalne poduszki, a w razie potrzeby ortezę czasową (np.
łuskę). Przy przedłużającym się obniżonym napięciu mię-
śni wskazane jest podparcie pod łopatką, a w pózniejszym
Okres profilaktyki funkcjonalnej i wczesnej
okresie zawsze temblak, co ma podstawowe znaczenie
rehabilitacji szpitalnej (1 21 dni)
w profilaktyce podwichnięcia w stawie barkowym i uszko-
Celem profilaktyki funkcjonalnej jest przygotowanie dzenia stożka rotatorów. Nadgarstek powinien pozosta-
narządu ruchu do optymalnego odzyskania ruchów czyn- wać w lekkim zgięciu grzbietowym, podobnie jak palce,
nych użytecznych [17]. Każdego chorego prowadzi się tak, a kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie
jakby miał odzyskać pełną sprawność. w ręce niewielkiego wałka lub piłeczki.
W pierwszej fazie leczenia udaru mózgu usprawnianie Kończynę dolną układa się w ułożeniu wyprostnym,
jest równoznaczne z intensywną opieką pielęgniarską i le- nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym (ok. 5� 10�) i skrę-
karską. Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności coną lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się pod kątem
dróg oddechowych i wentylacji płuc oraz wyrównanie zabu- prostym i zabezpiecza przed uciskiem kołdry za pomocą
rzeń krążenia. Intensywną farmakoterapię i pielęgnację poduszek, łusek czy worków z piaskiem. Korzystne jest
łączy się z profilaktyką funkcjonalną, która uwzględnia: uło- podłożenie specjalnych podkładek lub futrzanych podu-
żenie funkcjonalne kończyn, zmiany pozycji ciała, ćwicze- szeczek pod części ciała najbardziej narażone na ucisk
nia bierne, czynno-bierne i oddechowe, zapobieganie po- (pięty, kość krzyżowa, potylica, łokcie). W początkowym
wikłaniom ogólnym (zapalenie płuc, zakażenia układu mo- okresie wiotkiego niedowładu kończyn ułożenie ich w po-
czowego), zapobieganie powikłaniom miejscowym (pod- średniej pozycji nie nastręcza większych trudności [18].
43
Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1
We wczesnej fazie leczenia udaru mózgu zabiegi reha- nawiązania możliwie najlepszego kontaktu z pacjentem,
bilitacyjne ściśle łączą się z intensywną opieką lekarską cierpliwego i dostosowanego do jego możliwości poznaw-
i pielęgniarską oraz mają na celu ograniczenie powstawa- czych podawania instrukcji oraz komentowania wykony-
nia nieprawidłowych stereotypów ruchowych, a także prze- wanych ćwiczeń, ich znaczenia i konieczności.
ciwdziałanie groznym powikłaniom ogólnoustrojowym Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się z obniżonym
(odoskrzelowe zapalenie płuc, zaburzenia połykania, za- napięciem mięśniowym; celowe jest więc stałe pobudza-
każenia dróg moczowych, odleżyny, przykurcze, zakrze- nie aktywności ruchowej kończyn zdrowych, utrzymanie
pica żył głębokich). Szybkie uruchamianie i stawianie pa- pełnego zakresu ruchów w porażonych kończynach oraz
cjenta, odwracanie, pozycje drenażowe, ćwiczenia bierne stosowanie ułożeń ciała zapobiegających w pózniejszym
zwłaszcza porażonych kończyn, ćwiczenia naczyniowe, okresie niekorzystnemu rozwojowi nadmiernej spastycz-
zakaz iniekcji do kończyn niedowładnych oraz pończochy ności. W okresie obniżonego napięcia mięśni stosuje się
ze stopniowym uciskiem zapobiegają groznym (nawet dla masaż pobudzający ogólną trofikę mięśni. Dobre efekty
życia) powikłaniom zakrzepowo-zatorowym [19]. daje masaż w formie głaskania zwłaszcza między 5. a 10.
Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg dniem po udarze. Istotne jest stosowanie wybranych ele-
oddechowych oraz wyrównanie zaburzeń krążenia. Nie- mentów niektórych metod kinezyterapeutycznych wpły-
którzy pacjenci wskutek niedowładu mięśni gardła i krta- wających na prawidłową ewolucję napięcia mięśniowego.
ni mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej Zapobiega się przez to wystąpieniu zespołu zaniedbania
wydzieliny z dróg oddechowych, dlatego w celu uchronie- połowiczego, a w następstwie nieużywaniu kończyn mimo
nia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym zapaleniem płuc zachowania w nich czucia i siły [22].
wymagają częstego odsysania śluzu oraz dużej ostrożno- W dalszej kolejności ćwiczy się ruchy bierne po stronie
ści przy karmieniu. Jak najwcześniejsza diagnostyka za- porażonej, następnie ruchy bierno-czynne, wspomagane,
burzeń mowy i połykania oraz dostosowane do możliwo- oporowe, wykorzystując różne techniki stymulacji nerwo-
ści pacjenta odżywianie i utrzymanie równowagi kwaso- wo-mięśniowej, zarówno o charakterze torującym, jak
wo-zasadowej zapobiegają powikłaniom oskrzelowo-płuc- i hamującym. U chorych z niedowładem układanie na brzu-
nym, a jednocześnie umożliwiają prawidłowe odżywianie, chu z kończyną górną ułożoną przed głową, podparcie sto-
podawanie leków i profilaktykę niedoboru niezbędnych py w leżeniu na plecach ma na celu torowanie synkinezy
składników pokarmowych [20]. W profilaktyce powikłań zgięciowej dla kończyny górnej i wyprostnej dla kończyny
płucnych stosuje się również ćwiczenia oddechowe wyko- dolnej, co w znacznym stopniu ułatwia proces dalszego
nywane kilka razy dziennie, częstą zmianę pozycji oraz usprawniania.
pozycje drenażowe płatów, a nawet segmentów płucnych. Przy wyrównanym stanie ogólnym rozpoczyna się
U pacjentów pozostających w stanie ciężkim powinno się usprawnianie funkcjonalne z rozszerzonym zakresem za-
wykonywać bierną gimnastykę oddechową, jednak należy biegów fizjoterapeutycznych. Równocześnie prowadzi się
pamiętać, aby unikać wzmożonej pracy tłoczni brzusznej, psychoterapię, terapię mowy, terapię zajęciową z elemen-
zwłaszcza u chorych po krwotokach mózgowych; należy tami samoobsługi oraz ustala prognozę społeczną. Ukła-
też unikać nadmiernej wentylacji u osób z epizodami da się indywidualny program usprawniania na podstawie
drgawkowymi. testów sprawności ruchowej i psychologicznej, które mogą
W ostrym okresie udaru ważne jest również regularne być wykorzystane do oceny postępów rehabilitacji. Do te-
opróżnianie pęcherza moczowego. Wykonuje się to po- stów oceny funkcjonalnej zalicza się m.in. wskaznik Bar-
przez kilkakrotne w ciągu doby cewnikowanie w warun- thela [22].
kach pełnej sterylności lub założenie cewnika na stałe. U chorych wymagających dłuższego leżenia rozpoczęcie
W tym ostatnim przypadku należy jednak bezwzględnie stopniowej pionizacji prowadzi się z wykorzystaniem ćwi-
kilka razy w ciągu doby prowadzić ćwiczenia pęcherza mo- czeń równoważnych w pozycji siedzącej i stojącej oraz roz-
czowego poprzez zaciskanie cewnika. Trzeba też jak naj- poczyna się naukę chodzenia. W tym okresie pomocne jest
szybciej próbować uniezależnić chorego od cewnika i do- wykorzystanie urządzeń i podstawowych pomocy ortope-
datkowo prowadzić, na ile jest to możliwe, ćwiczenia mię- dycznych (poręcze, chodziki, podpórki, czwórnogi, kule,
śni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Większość chorych laski). Czas trwania wczesnej rehabilitacji zależy od stanu
odzyskuje kontrolę nad pęcherzem z chwilą rozpoczęcia chorego i powinien się zakończyć z chwilą jego uruchomie-
pionizacji i nauki chodzenia [21]. nia, czyli przystosowania do korzystania z wózka inwalidz-
Chorych w dobrym stanie ogólnym po wykonaniu nie- kiego pokojowego lub rozpoczęcia nauki chodzenia.
zbędnych badań diagnostycznych powinno się uruchamiać Bardzo często do porażeń połowiczych dołączają powi-
już od 2., a nawet 1. doby po wystąpieniu udaru. U przy- kłania w obrębie układu ruchu wynikające z charakteru cho-
tomnych pacjentów pionizację można rozpocząć już na roby i długotrwałego unieruchomienia. Mogą to być pod-
drugi dzień. Początkowo robi się to przez unoszenie wez- wichnięcia w stawie barkowym, przykurcze w stawie łokcio-
głowia łóżka, następnie sadzanie ze spuszczonymi noga- wym i w stawach ręki, przeprost w stawie kolanowym czy
mi i stanie w balkoniku pachowym. W każdym z tych eta- końsko-szpotawe ustawienie stopy. Zaburzenia funkcji po-
pów należy mieć na uwadze kontrolę tętna i ciśnienia tęt- znawczych (mowy, pisania, czytania, działania matematycz-
niczego [21]. Usprawnianie zawsze należy rozpoczynać od ne, uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, konstruowa-
44
Rehabilitacja chorych na udar mózgu
Krystyna Klimaszewska i wsp., Rehabilitacja chorych na udar mózgu
Rehabilitacja chorych na udar mózgu
Rehabilitacja chorych na udar mózgu
Rehabilitacja chorych na udar mózgu
nia) oraz zespoły psychoorganiczne znacznie utrudniają go. Ćwiczenia logopedyczne zawsze łączą się z ćwiczenia-
proces rehabilitacji lub wręcz go uniemożliwiają. Dlatego mi oddechowymi i są dobierane indywidualnie dla każde-
trzeba prowadzić formy terapii reedukacyjnej, której ce- go chorego. Ze względu na szybkie męczenie się pacjen-
lem jest odbudowanie tych zaburzonych czynności [23]. tów ćwiczenia prowadzi się w krótkich seansach czasowych,
W okresie rehabilitacji funkcjonalnej decyduje się kilkakrotnie w ciągu dnia. W miarę możliwości od same-
o zakresie indywidualnego wyposażenia technicznego, któ- go początku należy rodzinę chorego zachęcać do czynne-
re ułatwia wykonywanie codziennych czynności i popra- go udziału w ćwiczeniach logopedycznych, zaczynając od
wia sprawność lokomocyjną. U osób z nieznacznymi nie- wytłumaczenia jej, na czym polega istota afazji [22].
dowładami spastycznymi i opadaniem stopy można stoso- Czynny udział samego pacjenta oraz włączenie rodziny
wać podciągi gumowe, buty z cholewką i sztywnikiem lub do realizacji programu rehabilitacji od samego początku
szyny strzałkowe do buta. pobytu pacjenta na oddziale zasadniczo wpływa na jej koń-
Chód jest czynnością ruchową automatyczną, ale po- cowe efekty. Ze względu na krótki czas hospitalizacji i ko-
zostającą równocześnie pod możliwie ciągłym wpływem nieczność kontynuowania rehabilitacji w środowisku za-
dowolnego sterowania nerwowego. Podstawowym elemen- mieszkania edukacja pacjenta i rodziny ma pierwszorzęd-
tem chodu jest zdolność pacjenta do przyjęcia pozycji sto- ne znaczenie dla uzyskiwanych efektów krótkoterminowych
jącej. Wymaga to zdolności utrzymania równowagi oraz i odległych, a zarazem dla ostatecznego rokowania. W szpi-
znacznej siły, ponieważ zgięcie w biodrach, kolanach i sto- talu członkowie rodziny powinni częściowo uczestniczyć
pach stanowi sytuację mechanicznie niekorzystną dla mię- w procesie pielęgnacji, prowadzeniu ćwiczeń indywidual-
śni. W dalszej fazie, gdy pacjent wstaje, tułów trzeba utrzy- nych, terapii zajęciowej i nauce chodu, w celu przyuczenia,
mywać nad małym obszarem podparcia. Do wymagań a następnie kontynuowania tych zajęć w domu. Powinni też
utrzymania równowagi dochodzi więc konieczność pod- brać udział w instruktażu indywidualnym przeprowadzonym
niesienia ciała oraz przesuwanie go do przodu. Dopóki przez członków zespołu rehabilitacyjnego oraz w szkole-
pacjent nie może samodzielnie osiągnąć pozycji stojącej niach ogólnych dotyczących m.in. przyczyn i skutków uda-
lub usiąść na krzesło, nie można go uznać za osobę loko- ru mózgu, profilaktyki wtórnej udaru, zaadoptowania miesz-
mocyjnie samodzielną [24]. kania, uprawnień i możliwości pomocy ze strony instytucji
Naukę chodzenia zaczyna się od wyrzucania do przo- samorządowych, leczenia farmakologicznego, stylu życia
du kończyny zdrowej; wtedy chód staje się bardziej po- oraz integracji społecznej [27].
dobny do fizjologicznego, a przez to z czasem bardziej es-
tetyczny i wydolny. Dzięki temu zwiększa się stymulację
Okres rehabilitacji funkcjonalnej
proprioceptywną ze strony niedowładnej kończyny dolnej,
(od 2 3 tygodni do 12 24 miesięcy)
co korzystnie wpływa na stereotyp chodu. Dalsze etapy
nauki samodzielnego chodzenia obejmują, zależnie od Gdy po udarze mózgu chory wraca do domu, można
możliwości pacjenta, naukę chodzenia z trójnogiem, laską, kontynuować proces zdrowienia w otoczeniu rodziny. Pod-
pokonywanie coraz trudniejszych przeszkód, chodzenie po jęcie dawnych codziennych działań może sprawiać wiele
schodach, w terenie i wydłużanie odcinków chodu. W przy- wysiłku i wymagać dużo czasu, a w wykonywaniu wielu
padku pojawienia się dużej spastyczności, która prowadzi czynności potrzebna może być jeszcze pomoc innych osób,
do powstania chodu koszącego, stosuje się łuski, szyny lub jednak nie powinno to być powodem do zwątpienia.
obuwie korygujące ustawienie stopy, co ułatwia zgięcie Po powrocie ze szpitala część osób nie kontynuuje
w stawie biodrowym i kolanowym, upodobniając chód cho- ćwiczeń ruchowych z powodu braku odpowiedniej mo-
rego do prawidłowego chodu [25]. tywacji, zniechęcenia, apatii, obojętności rodziny i innych
W celu uniknięcia zaczepiania przez pacjenta stopą trudności życia codziennego. Można przyjąć, że powrót
o podłoże i wytworzenia nowego stereotypu chodu moż- do środowiska zamieszkania to dla niektórych pacjen-
na zakładać pacjentowi aparat STEP (elektrostymulator tów sprawdzian samodzielności, ale dla części ustalenie
nerwu strzałkowego). Stymulator włącza się przez kontakt zakresu zależności od innych osób. Dla najbliższej ro-
umieszczony najczęściej w obcasie buta i uczynnia stymu- dziny jest to możliwość praktycznego sprawdzenia wia-
lację w momencie oderwania obcasa od podłoża [26]. domości w zakresie pomocy i opieki, którą trzeba zapew-
W programie rehabilitacji wykorzystuje się również nić choremu. Rodzina nie powinna zastępować chorego
metody uzupełniające, takie jak psychoterapia indywidu- w czynnościach, które potrafi wykonywać samodzielnie.
alna lub grupowa, nauka mowy u chorych z afazją, rehabi- Teoretycznie można liczyć na poprawę funkcji ruchowej
litacja socjalna i przyznanie zaopatrzenia ortopedyczne- nawet do 3 5 lat, jeśli usprawnianie jest ciągłe, systema-
go. Ćwiczenia logopedyczne polegają na nawiązywaniu tyczne i dobrze ukierunkowane. Wskazana i możliwa jest
kontaktu z chorym za pomocą gestów, pokazywaniu ob- lepsza adaptacja funkcjonalna poprzez wykorzystanie
razków, przedmiotów oraz powolnym wypowiadaniu ich indywidualnego wyposażenia technicznego, przystosowa-
nazw. W dalszej nauce mowy należy wykorzystać zainte- nie mieszkania i najbliższego środowiska. Ułatwia to
resowania chorego, stany emocjonalne, zawód, powiąza- wykonywanie czynności codziennych, samodzielne poru-
nia międzyludzkie, radio, telewizję, prasę, a więc stoso- szanie się z wykorzystaniem dodatkowych pomocy do
wać wszystkie dostępne bodzce docierające do chore- chodzenia.
45
Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1
Bardzo ważna jest okresowa kontrola stanu funkcjo- dziewanie skuteczna i przeciwdziała depresyjnym na-
nalnego pacjenta w ramach poradni rehabilitacyjnej. strojom obu stron. Nie zawsze chory i jego opiekuno-
W przypadkach dużych ubytków czynnościowych wskaza- wie są zadowoleni z postępu rehabilitacji, co doprowa-
ne jest ponowne przyjęcie do szpitala i powtórzenie pro- dza do rozczarowania i zaniechania ćwiczeń. Poznanie
gramu usprawniania ruchowego. podstawowych zasad i sposobów zachowania w okresie
reedukacji może skutecznie przeciwdziałać bezradno-
ści i rezygnacji.
Okres adaptacji funkcjonalnej i ciąg rehabilitacji
środowiskowej (od 12 24 miesięcy do 2 5 lat)
Podsumowanie
Chorzy, którzy ze strony bliskich spotykają się z cier-
pliwością oraz kompetentnym i systematycznym wspar- Wdrożenie procesu rehabilitacji już od pierwszych dni
ciem, w mniejszym stopniu przeżywają codziennie trud- po wystąpieniu incydentu udaru mózgu daje szansę na usa-
ności, nawet mimo dużej niepełnosprawności. Wspól- modzielnienie się chorego oraz niweluje deficyty spraw-
na aktywność w czasie reedukacji okazuje się nadspo- ności ruchowej.
14. Rożnowska K. Udar mózgu. Emilia, Kraków 2002.
PI ŚMI ENNI CTWO
15. Barnett H.J.M., Meldrum H.E. Osiąganie optymalnych rozwiązań w lecze-
1. Ryglewicz D. Czynniki ryzyka w udarach mózgu. Postępy Psych. i Neu- niu udaru mózgu. CNS Drugs 1998; 9 (Supl.): 13 22.
rol. 1994; 4: 33 40. 16. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu. Narodowy Program
2. Ryglewicz D. Epidemiologia udarów mózgu w prospektywnych bada- Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Neurologia i Neurochirurgia 200;
niach populacyjnych, Warszawa 1991 1992. Neur. i Neurochir. Pol. Supl. 6: 11 16.
1994, 28 (Supl. 1): 35 49. 17. Dega W., I Milanowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa
3. Kawecka-Jaszcz K., Rajzer M. Pacjent z nadciśnieniem tętniczym po 1993: 439 451.
udarze mózgu. Indywidualizacja. Terapia nadciśnienia tętniczego. Zeszyt 18. Laidler P. Rehabilitacja po udarze mózgu. PZWL, Warszawa 1996: 132
2. Via Medica, Gdańsk 2001. 160.
4. Chalmers L. MacMahon S., Anderson C., Neal B., Rodgers A. Ciśnienie 19. Kwolek A. Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru
tętnicze a udar mózgu. Wyd. II. Via Medica, Gdańsk 2001. mózgu z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji. Postępowanie rehabili-
5. Bednarz S., Kocemba J., Rewiuk K. Zatorowe udary mózgu możliwości tacyjne 1996: 58 62.
zapobiegania u osób starszych. Gerontologia Polska 2003: 11: 95 99. 20. European Federation of Neurological Societies Task Force: standards in
6. Ryglewicz D., Członkowska A. Udary mózgu diagnostyka i leczenie. neurological rehabilitation. Euro. Neurol. 1997: 39 46.
Klinika 1995; 12: 3 7. 21. Grochmala S. (red.). Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego.
7. Ryglewicz D. Epidemiologia udarów mózgu. Medycyna 2000 1992; PZWL, Warszawa 1986: 86 95.
27/28: 38 40. 22. Grochmala S., Zielińska-Charszewska S. Rehabilitacja w chorobach ukła-
8. Raport Zespołu Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia du nerwowego. PZWL, Warszawa 1986: 50 55.
Udaru Mózgu: postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. 23. Mc Dowell F. Stroke rehabilitation. W: Grabois M. (red.). Physical medici-
Neurol. i Neurochir. Pol. 1999; Supl. 4: 19 20. ne and rehabilitation: the complete approach. Baylor College of Medicine
9. Richter P.S. Udar mózgu ocena farmakoekonomiczna. Terapia 2004; Houston, Texas 2000: 123 129.
12: 11 15. 24. Kwolek A. Badania nad usprawnieniem chodu u chorych z niedowładem
10. Pulsinelli W. Patofizjologia ostrego okresu udaru niedokrwiennego mó- połowiczym po udarze mózgu. Rozprawa habilitacyjna. Warszawska Aka-
zgu. Medycyna Praktyczna 1993; 3: 49 54. demia Medyczna, Warszawa 1994: 87 95.
11. Marice V., Allanh R. Neurologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003. 25. Kinalski R. Ćwiczenia czynne samokontrolowane możliwości zasto-
12. Członkowska A., Mirowska D. Chory po przebytym udarze mózgu. Prze- sowania jako terapii opartej o zastępcze sprzężenie zwrotne u pacjentów
wodnik Lekarza 2001. neurologicznych. Post. Reh. 1988; 2: 55 67.
13. Follereau A.R. Usprawnianie po udarze mózgu. Poradnik dla terapeutów 26. Kwolek A. Usprawnianie chodu u chorych z niedowładem połowiczym
i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej. Elipsa-Jaim, Kraków metodą zastępczego sprzężenia zwrotnego. Post. Reh. 1988; 2: 69 73.
2002. 27. Kucha J. Rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1989: 101 104.
46
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
hezjod teogonia, dokument elektronicznyNowy dokument tekstowyNowy Dokument tekstowyDokument MatlockaOrtodoncja dokumentFaktura dokumentująca zakup mediów02 Posługiwanie się dokumentacją techniczną (2)SWIATLAa Nowy Dokument tekstowyDokumentacja 8051Nowy Dokument tekstowyUlotka postępowanie przed TS, procedura i dokumentywięcej podobnych podstron