P R A C E P O G L Ń D O W E
Ginekol Pol. 2012, 83, 778-783
po"oŻnictwo
P R A C E P O G L Ń D O W E
po"oŻnictwo
Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży
w świetle aktualnych wytycznych Polskiego
Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego
z 2011 roku
Treatment of arterial hypertension in pregnancy in relation to current
guidelines of the Polish Society of Arterial Hypertension from 2011
Szczepaniak-Chicheł Ludwina, Tykarski Andrzej
Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska
Streszczenie
Nadciśnienie tętnicze w okresie ciąży dotyczy od około 7 do 10% ciężarnych i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem
powikłań zarówno dla matki, jak i dziecka. Problemy z prowadzeniem ciężarnych z nadciśnieniem związane są
z brakiem powszechnie akceptowanych standardów postępowania.
Różnice w poglądach na temat klasyfikacji nadciśnienia w ciąży, zakresu wskazań do leczenia hipotensyjnego,
a także wyboru optymalnych leków hipotensyjnych wynikają z przyczyn obiektywnych, takich jak nakładanie się
czynników patogenetycznych typowych dla nadciśnienia i tych związanych z ciążą, różne rozłożenie priorytetów
leczenia hipotensyjnego związane z koniecznością uwzględnienia korzyści dla matki i dla płodu, brak z oczywistych
względów randomizowanych badań oceniających leki hipotensyjne w ciąży, ale także z faktu zainteresowania tym
tematem lekarzy różnych specjalności hipertensjologów, ginekologów-położników i perinatologów. Największe
korzyści dla ciężarnych i dzieci z ciąż powikłanych nadciśnieniem tętniczym może przynieść dobra współpraca,
wymiana informacji i doświadczeń pomiędzy lekarzami wszystkich tych specjalności.
Niniejsza praca ma na celu przedstawić specjalistom w zakresie ginekologii i położnictwa aktualne wytyczne
Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku odnośnie leczenia nadciśnienia tętniczego w ciąży
wraz z komentarzem.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze / ciąża / farmakoterapia /
Adres do korespondencji:
Ludwina Szczepaniak-Chicheł
Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu,
Polska, 61-848 PoznaÅ„, ul. DÅ‚uga ½,
Tel./fax.: +48 61 854 90 90
Otrzymano: 21.07.2012
e-mail: szczepaniak-chichel@o2.pl
Zaakceptowano do druku: 20.09.2012
© Pol s ki e Towar zys t wo Gi nekol ogi czne
Nr 10/2012
778
P R A C E P O G L Ń D O W E
Ginekol Pol. 2012, 83, 778-783
po"oŻnictwo
Szczepaniak-Chicheł L, Tykarski A. Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży w świetle aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku.
Abstract
Arterial hypertension concerns 7-10% of pregnancies and leads to an increased risk of complications for both, the
mother and the child. This rate will probably rise in the years to come due to the notable tendency among women to
delay the decision to become pregnant - values of blood pressure and occurrence of arterial hypertension increase
with age, as well as due to the growing problem of obesity, resulting from inappropriate dietary habits and lack of
regular everyday physical activity.
Difficulties with management of that clinical condition are partly related with lack of unified and widely accepted
guidelines. Different opinions in the subject of terminology and classification of pregnancy hypertension or indications
for pharmacotherapy, as well as choice of the optimal antihypertensive drug, emerge from objective causes such
as combination of various pathogenetic factors typical for arterial hypertension itself and those connected with
pregnancy, elsewhere stressed priorities of therapy from the point of view of the health of the mother and of the fetus,
as well as lack of randomized clinical trials due to obvious ethical purposes, but also from the fact that pregnancy
hypertension is a focus of attention for different specialists obstetricians, hypertensiologists and perinatologists.
A good cooperation regarding experience and information among all of these specializations would be the most
beneficial for pregnant women and their children. Lack of new modern antihypertensive agents, safe and effective in
pregnancy, while the older ones are being withdrawn from the market as their production is no longer cost-effective
for pharmacological companies, has become an increasing problem in many countries, and Poland among them.
The aim of the following publication was to present the statement on management of pregnancy hypertension from
the current guidelines of the Polish Society of Arterial Hypertension 2011 to gynecologists and obstetricians, with a
commentary. According to the guidelines, methyldopa, labetalol (or metoprolol), long-acting nifedipine or verapamil
should be used in the therapy of mild and moderate pregnancy hypertension, preferably in the given order. In case
of severe and life-threatening arterial hypertension, labetalol intravenously should be administered and if it is still not
sufficient, eventually sodium nitroprusside or hydralazine could be ordered, bearing in mind their possible adverse
effects. Unfortunately, labetalol, nifedipine, hydralazine and sodium nitroprusside are no longer available in Poland,
which significantly narrows the practical treatment possibilities in the pregnant population. Inhibitors of angiotensin
converting enzyme and angiotensin II receptor blockers are contraindicated during pregnancy and breastfeeding,
as well as aldosteron inhibitors, as suggest in the guidelines.
In the paper the authors present the guidelines and also, based on the information available to date in medical
journals, other hypertension pharmacotherapeutic options possible for consideration in pregnancy, which could be
helpful in management of severe arterial hypertension in pregnancy.
Key words: arterial hypertension / pregnancy / pharmacotherapy /
Częstość występowania nadciśnienia tętniczego wśród ko- Klasyfikację nadciśnienia tętniczego w ciąży z nazewni-
biet w ciąży wynosi około 7-10%, a jego obecność u kobiety ctwem i definicjami proponowanymi przez PTNT w 2011 roku
w ciąży jest związana ze zwiększonym ryzykiem powikłań oko- zacytowano poniżej:
łoporodowych oraz zgonu zarówno dla matki jak i dziecka. " uprzednio występujące nadciśnienie BP e"140/90
Odsetek kobiet z nadciśnieniem tętniczym w ciąży będzie mmHg występujące przed ciążą lub rozwijające się przed
najprawdopodobniej wzrastał, z jednej strony ze względu na 20. tygodniem ciąży i utrzymujące się po 12 tygodniach
odkładanie przez kobiety decyzji o założeniu rodziny i zajściu od rozwiązania;
w ciążę na pózniej, a z drugiej z powodu narastającego proble- " nadciśnienie wywołane ciążą rozwija się po upływie 20
mu nadwagi i otyłości, który dotyka na skutek złych nawyków tygodnia ciąży i ustępuje do 12 tygodni od rozwiązania,
żywieniowych i siedzącego trybu życia co raz szerszej i co raz może przebiegać bez białkomoczu lub, jeśli jest związane
młodszej części populacji. Nadmierna masa ciała i wiek, a także z istotnym białkomoczem (>300mg/l lub >500mg/24h,
nieprawidłowa dieta z nadmierną podażą soli, stres, przewlekłe lub co najmniej 2+ w teście paskowym) określa się je
stosowanie estrogenów w ramach hormonalnej antykoncepcji, jako stan przedrzucawkowy;
zwiększają ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego, jak rów- " uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonym
nież zaburzeń metabolicznych w zakresie gospodarki węglowo- nadciśnieniem wywołanym ciążą z białkomoczem
danowej i lipidowej, które będą rzutować na przebieg i prowa- uprzednio występujące nadciśnienie tętnicze, w którym
dzenie ewentualnej ciąży, zwiększając dodatkowo ryzyko wy- po 20. tygodniu ciąży następuje dalszy wzrost BP oraz
stąpienia powikłań nadciśnienia tętniczego w ciąży, jak również wydalanie białka z moczem wynoszące e"3g/24h w dobo-
nałożenia się nadciśnienia indukowanego ciążą na uprzednio wej zbiórce moczu;
istniejące nadciśnienie tętnicze. " nadciśnienie niedające się sklasyfikować przed
Problem leczenia nadciśnienia w ciąży w praktyce klinicznej porodem nadciśnienie stwierdzone po 20 tygodniu
znajduje odzwierciedlenie między innymi w ostatnich wytycz- ciąży, jeżeli wcześniejsze wartości BP są nieznane lub
nych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) niepewne.
z 2011 roku, w szerszym opracowaniu tego tematu niż miało to Z praktycznego punktu widzenia należałoby podkreślić,
miejsce w latach uprzednich. że nadciśnienie uprzednio istniejące może być nadciśnieniem
© Pol s ki e Towar zys t wo Gi nekol ogi czne
Nr 10/2012
779
P R A C E P O G L Ń D O W E
Ginekol Pol. 2012, 83, 778-783
po"oŻnictwo
Szczepaniak-Chicheł L, Tykarski A. Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży w świetle aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku.
pierwotnym czyli uwarunkowanym predyspozycjami genetycz-
Tabela I. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w zależności od wartości ciśnienia
nymi i stylem życia, albo wtórnym w którym nadciśnienie jest
tętniczego (BP) według PTNT 2011 [1].
objawem innej choroby najczęściej upośledzającej funkcję
nerek (zniszczenie kłębuszków nerkowych upośledzające filtra-
Ciśnienie Ciśnienie
cję lub niedokrwienie nerki spowodowane zwężeniem tętnicy
skurczowe rozkurczowe
nerkowej), będącej przyczyną zaburzeń endokrynologicznych
(SBP) [mmHg] (DBP) [mmHg]
(nadmierna produkcja hormonów kory nadnerczy, hormonów
Optymalne BP <120 i <80
tarczycy, hormonu wzrostu) czy stanów związanych z niedotle-
nieniem ośrodkowego układu nerwowego (obturacyjny bezdech
Prawidłowe BP 120 129 i/lub 80 84
senny, udar niedokrwienny). Podczas ciąży nadciśnienie tętni-
Wysokie
130 139 i/lub 85 89
cze wtórne zwykle wymaga intensywniejszego monitorowania
prawidłowe BP
stanu pacjentki, większej liczby i dawek leków hipotensyjnych
Stopień 1.
dla utrzymania wartości ciśnienia w granicach normy, wiąże się
nadciśnienia 140 159 i/lub 90 99
ze znacznie większym ryzykiem powikłań i ma gorsze rokowa-
(Å‚agodne)
nie niż nadciśnienie tętnicze pierwotne, które u kobiet w wieku
Stopień 2.
rozrodczym jest zwykle nadciśnieniem w stopniu 1 (łagodnym),
nadciśnienia 160 179 i/lub 100 109
i w związku z tym, jeśli nie dojdzie do nałożenia się nadciśnienia
(umiarkowane)
indukowanego ciążą, w większości przypadków dobrze kontro-
lowanym przez cały okres ciąży z zastosowaniem tylko jednego Stopień 3.
nadciśnienia e" 180 i/lub e"110
leku hipotensyjnego, ewentualnie dwóch.
(ciężkie)
U kobiet ciężarnych obowiązuje taka sama klasyfikacja stop-
ni ciężkości nadciśnienia tętniczego jak w populacji ogólnej
Izolowane
nadciśnienie e" 140 i/lub < 90
przedstawiono i zdefiniowano je w tabeli I według aktualnych
skurczowe
wytycznych PTNT [1]. Zachowano w nawiasach tradycyjne
nazwy stopni nadciśnienia tętniczego ze względu na fakt, że są
one cały czas stosowane w piśmiennictwie odnośnie nadciśnienia
tętniczego w ciąży.
Zachowanie się ciśnienia tętniczego w czasie fizjologicz-
nej ciąży (spadek w pierwszej połowie ciąży i stopniowy wzrost
w drugiej połowie) z możliwym przekroczeniem wartości wyj-
ściowych pod koniec ciąży sugeruje, że normy i kryteria nadciś-
nienia tętniczego winny być u ciężarnych odmienne. Mimo to,
granica pomiędzy wartościami prawidłowymi ciśnienia w ciąży,
a nadciśnieniem jest u kobiet w ciąży taka sama jak w popula-
cji ogólnej: e"140/90mmHg. Celem postawienia diagnozy należy
wykonać co najmniej dwa pomiary, optymalnie na 2 odrębnych
wizytach lub w odstępie co najmniej 6 godzin pomiędzy pomia-
rami [1]. W przypadku ciąży nie można czekać długo z wdro-
żeniem leczenia jeżeli wartości ciśnienia przekraczają wartość
170/110mmHg, stÄ…d wskazanie na minimalnÄ… przerwÄ™ godzin
pomiędzy pomiarami. Zalecanym aparatem do pomiaru warto-
ści ciśnienia tętniczego krwi jest sfigmomanometr z mankietem
o rozmiarze dostosowanym do obwodu ramienia pacjentki. Po-
Rycina 1. Podział nadciśnienia tętniczego w ciąży w zależności od momentu
miar wartości ciśnienia tętniczego krwi powinien być wykony-
pojawienia się nadciśnienia tętniczego, obecności białkomoczu i utrzymywania się
nadciśnienia popołogowo.
wany po przynajmniej 10 minutowym odpoczynku, w pozycji
siedzącej lub leżącej na lewym boku, z mankietem założonym
na wysokości serca.
Odpoczynek przed pomiarem jest istotny zwłaszcza w bar-
dziej zaawansowanej ciąży ze względu na większą tachykar- oraz bolesność podczas badania, nasilająca się wraz z zaawanso-
dię indukowaną relatywnie niewielkim wysiłkiem fizycznym.
waniem ciąży. Często wartości ciśnienia mierzone u ginekolo-
W przypadku pomiaru w pozycji leżącej konieczne jest ułożenie
ga są wyższe niż mierzone u lekarza rodzinnego czy internisty.
nie na wznak, a bardziej na lewym boku ze względu na ucisk żyły
Weryfikacji służą pomiary domowe wykonywane samodzielnie
głównej dolnej przez ciężarną macicę co mogłoby rzutować na
i odnotowywane przez pacjentkÄ™, albo metoda bardziej obiek-
wynik pomiaru.
tywna automatyczne całodobowe ambulatoryjne monitorowa-
Podstawowym elementem przed rozpoznaniem nadciśnienia
nie ciśnienia tętniczego (ABPM Ambulatory Blood Pressure
tętniczego jest wykluczenie tzw. nadciśnienia lub efektu białego
Monitoring). W wytycznych PTNT nadciśnienie w ciąży jest wy-
fartucha. Badanie ginekologiczne jest badaniem dość specyficz- mieniane jako jedno ze wskazań do zastosowania ABPM w oce-
nym, a w ciąży dodatkowe czynniki mogące powodować wzrost
nie wartości ciśnienia. Według wytycznych europejskich ABPM
ciśnienia na tle stresogennym to waga uzyskiwanych informacji
jest wskazany w ocenie wartości ciśnienia zwłaszcza w przypad-
© Pol s ki e Towar zys t wo Gi nekol ogi czne
Nr 10/2012
780
P R A C E P O G L Ń D O W E
Ginekol Pol. 2012, 83, 778-783
po"oŻnictwo
Szczepaniak-Chicheł L, Tykarski A. Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży w świetle aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku.
Tabela II. Próg wartości prawidłowych ciśnienia tętniczego w poszczególnych okresach ciąży w pomiarach metodą ABPM (wg wytycznych ESH z 2003 roku) [7,8].
Tygodnie trwania ciąży
[mmHg]
6-16 tydzień 18-24 tydzień 26-32 tydzień 33-40 tydzień
SBP w czasie dnia 115 +/- 8 115 +/- 8 116 +/- 9 119 +/- 9
DBP w czasie dnia 70 +/- 7 69 +/- 6 70 +/- 7 74 +/- 7
SBP w czasie nocy 100 +/- 7 99 +/- 8 101 +/- 8 106 +/- 8
DBP w czasie nocy 55 +/- 5 54 +/- 6 55 +/- 6 58 +/- 7
ku kobiet z nadciśnieniem tętniczym w ciąży z grupy wysokiego Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętni-
ryzyka, ze współistniejącą cukrzycą lub uszkodzeniem nerek [2]. czego (ESH European Society of Hypertension) i Europejskie-
U kobiet w ciąży badania wykazały, że ABPM ma przewagę nad go Towarzystwa Kardiologicznego (ESC European Society of
tradycyjnymi pomiarami pod względem przewidywania wystą- Cardiology) z 2007 roku, utrzymane w 2009 roku, dodatkowo za-
pienia białkomoczu, przedwczesnego porodu, niskiej masy uro- lecają szybsze wdrożenie farmakoterapii (już od 140/90mmHg)
dzeniowej noworodka oraz w ocenie ogólnego rokowania w cią- jeśli nadciśnienie tętnicze uprzednio istniejące jest nadciśnieniem
ży, może więc być przydatne zarówno w diagnostyce, jak i ocenie objawowym, z powikłaniami narządowymi (zwłaszcza upośle-
terapii [3, 4, 5, 6]. dzoną funkcją nerek) lub wtórnym [2]. Jeżeli kobieta z nadciś-
Wytyczne PTNT podają ogólnie, nie odnosząc się szcze- nieniem tętniczym była leczona farmakologicznie przed zajściem
gółowo do populacji kobiet w ciąży i zmian ciśnienia w prze- w ciążę to leki hipotensyjne należy w I trymestrze odstawić (NT
biegu ciąży, że za prawidłowe wartości ciśnienia oznaczone za łagodne) lub zmniejszyć ich liczbę/dawkę (umiarkowane lub
pomocą ABPM należy uznać wartości średnie poniżej 135/85 ciężkie NT). W pierwszej połowie ciąży ciśnienie tętnicze fizjolo-
mmHg w ciągu aktywności dziennej i 120/70 mmHg podczas gicznie obniża się, również u kobiet z NT uprzednio istniejącym,
snu w nocy oraz poniżej 130/80 mmHg dla całej doby, natomiast stąd kontrolowanie łagodnego nadciśnienia jest często możliwe
w pomiarach domowych za prawidłową przyjmuje się średnią przy zastosowaniu samych metod niefarmakologicznych [11].
wartość z kilku pomiarów poniżej 130/80 mmHg [1]. Wątpliwości co do zasadności leczenia farmakologicznego
Istnieją dane odnośnie prawidłowych wartości ciśnienia już od wartości 140/90mmHg wynikają z faktu, że u ciężarnych
tętniczego dla pomiaru metodą ABPM w poszczególnych okre- z łagodnym nadciśnieniem tętniczym pierwotnym (większość
sach ciąży niepowikłanej na przykład podane przez Halligan przypadków nadciśnienia tętniczego uprzednio istniejącego
i wsp. w 1993 roku [7] i cytowane przez wytyczne europejskie w ciąży), prawidłową czynnością nerek i bez innych powikłań
z 2003 roku jako (tabela II) [8], niemniej według przekonania narządowych leczenie hipotensyjne nie zmniejsza częstości po-
autorki należy je traktować jako optymalne, w przypadku ich wikłań w postaci nałożonego stanu przedrzucawkowego, porodu
przekroczenia (zwłaszcza przed 20 t.c.) częściej stan ciężarnej przedwczesnego, przedwczesnego oddzielenia łożyska ani zgo-
kontrolować, natomiast decyzję o rozpoznaniu lub farmakotera- nów okołoporodowych [12]. Większość ciąż przebiega bez powi-
pii, zwłaszcza w przypadku nadciśnienia tętniczego uprzednio kłań dla matki i płodu mimo niestosowania leków. Według danych
istniejącego, podejmować w przypadku gdy wartości ciśnienia z metaanalizy Magee i wsp. obejmującej 7 badań (623 pacjentki)
osiągną próg ustalony dla populacji ogólnej uznane przez PTNT leczenie farmakologiczne łagodnego przewlekłego nadciśnienia
[2, 9, 10]. W załącznikach do tekstu wytycznych można znalezć tętniczego w ciąży zmniejsza częstość występowania ciężkiego
rekomendacje dla sfigmomanometrów i aparatów holterowskich nadciśnienia (zdefiniowanego jako wartości >160/100mmHg),
do pomiaru ciśnienia tętniczego, które mają walidację lub dane ale bez istotnego wpływu na częstość występowania istotnych
z badań dla stosowania u kobiet w ciąży. powikłań u matki i płodu w dalszym przebiegu ciąży. Metaana-
Według wytycznych PTNT moment, w którym należy roz- liza ta nie wykazała przewagi co do skuteczności hipotensyj-
począć farmakoterapię nadciśnienia tętniczego w ciąży zależy od nej żadnego ze stosowanych leków [13]. Podobne wyniki dała
rodzaju nadciśnienia w ciąży: metaanaliza 40 badań dotyczących leczenia farmakologicznego
" w przypadku nadciśnienia tętniczego uprzednio istnieją- nadciśnienia tętniczego łagodnego i umiarkowanego obejmująca
cego przy wartościach e" 140/90 do 149/95mmHg należy 3797 kobiet w ciąży [14].
zalecić postępowanie niefarmakologiczne (absolutny za- Dodatkowo, korzyść dla matki w postaci zmniejszenia ryzy-
kaz spożywania alkoholu i palenia tytoniu, ścisły nadzór ka sercowo-naczyniowego poprzez utrzymywanie ciśnienia krwi
i ograniczenie aktywności fizycznej; nie należy zalecać ściśle w granicach normy jest niewielka biorąc pod uwagę krótki,
ograniczenia spożycia soli), farmakoterapia jest wskaza- bo 9-miesięczny okres czasu. Natomiast ryzyko dla płodu, jakie
na dopiero jeśli BP wynosi e"150/95mmHg; niesie ze sobą polekowa hipotonia i związane z nią upośledze-
" w przypadku nadciśnienia wywołanego ciążą leki hi- nie przepływu maciczno-łożyskowego oraz ewentualne efekty
potensyjne należy podać już przy wartościach ciśnienia uboczne stosowanych preparatów, jest nieporównywalnie więk-
e"140/90mmHg; sze [15].
" wartości SBP e"170 mmHg lub DBP e"110mmHg są wska- W praktyce, ginekolodzy-położnicy nie są skłonni do cze-
zaniem do hospitalizacji [1]. kania z wdrożeniem farmakoterapii do wartości >150/95 mmHg.
© Pol s ki e Towar zys t wo Gi nekol ogi czne
Nr 10/2012
781
P R A C E P O G L Ń D O W E
Ginekol Pol. 2012, 83, 778-783
po"oŻnictwo
Szczepaniak-Chicheł L, Tykarski A. Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży w świetle aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku.
W opinii autora wydaje się to nie być błędem, pod warunkiem, względu na zbliżony mechanizm działania (również wpływ na
że rozpoznanie nadciśnienia tętniczego jest pewne potwierdzo- układ RAA). Jako względnie przeciwwskazane u kobiet w cią-
ne w ABPM, które wykluczyło nadciśnienie białego fartucha, ży są wymieniane diuretyki [1]. Diuretyki tiazydowe mogą być
stosowanym lekiem jest wówczas metyldopa i jest ona dobrze stosowane w wyjątkowych sytuacjach w przewlekłym nadciś-
tolerowana przez ciężarną, a uzyskiwane wartości ciśnienia re- nieniu tętniczym jako kontynuacja leczenia sprzed ciąży [16].
gularnie sprawdzane w ABPM nie są zbyt niskie (średnie BP Włączanie ich w trakcie jest niewskazane, zwłaszcza w stanie
>120/70mmHg). Z obserwacji własnych wynika, że od początku przedrzucawkowym, gdzie mogą dodatkowo obniżyć objętość
dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze przebiega jednak w spo- wewnątrznaczyniową i pogłębić upośledzenie przepływu łoży-
sób mniej agresywny, z mniejszym ryzykiem zaostrzeń w drugiej skowo-macicznego. Niepokojący jest raportowany w czasopis-
połowie ciąży. mach neurologicznych istotny wzrost ryzyka schizofrenii u dzieci
Wybór leku hipotensyjnego w ciąży wiąże się z uwzględnie- z ciąż, podczas których podawano leki z tej grupy [17]. Pętlowe
niem nie tylko siły hipotensyjnej ordynowanego leku, ale także diuretyki są wskazane tylko w specyficznych sytuacjach, takich
bezpieczeństwa jego stosowania z punktu widzenia rozwoju pło- jak ciężka niewydolność serca, obrzęk płuc czy oliguria.
du. Problemem w przypadku farmakoterapii nadciśnienia w cią- Co w takim razie w praktyce klinicznej pozostaje poza me-
ży pozostaje mała ilość wiarygodnych danych z dużych badań tyldopą, metoprololem i werapamilem w farmakoterapii nadciś-
klinicznych, co ze względów etycznych z jednej strony i małego nienia tętniczego w ciąży? Sięgając do wytycznych europejskich
zainteresowania firm farmaceutycznych relatywnie małą grupą [2, 9], amerykańskich [18, 19, 20, 21], kanadyjskich [22], czy
docelową z drugiej, raczej się nie zmieni. Dodatkowym utrudnie- brytyjskich [23, 24] można znalezć informacje na temat innych
niem jest fakt, że z rynku farmaceutycznego znikają kolejne leki leków hipotensyjnych stosowanych u kobiet w ciąży i jednocześ-
dotychczas stosowane w ciąży i uznane na podstawie doświad- nie dostępnych w Polsce: nitrendypiny, isradypiny, felodypiny
czeń poprzednich dekad za bezpieczne lub przynajmniej dopusz- i amlodypiny, które można byłoby rozważyć w farmakoterapii od
czalne w cięższych postaciach nadciśnienia. II trymestru ciąży, oraz nitrogliceryny i urapidylu w cięższych
Najnowsze wytyczne PTNT z 2011 roku sugerują stosowa- postaciach nadciśnienia. Zalecenia brytyjskie wymieniają też
nie u kobiet w ciąży z nadciśnieniem 1 lub 2 stopnia metyldopy, prazosynę, alfa-bloker, niestety niedostępny w polskich aptekach,
labetalolu (ewentualnie metoprololu), nifedypiny o przedłużo- jako lek mogący być stosowany w nadciśnieniu w ciąży [24].
nym uwalnianiu lub werapamilu, wymienionych w kolejności Spośród czterech wyżej wymienionych blokerów kanału
wskazującej na preferowane preparaty [1]. wapniowego najwięcej danych jest dostępnych na temat stosowa-
Niestety spośród tych czterech leków w polskich aptekach nia w ciąży nitrendypiny i isradypiny zwłaszcza w nadciśnieniu
dostępne są tylko trzy metyldopa, metoprolol i werapamil. Na- tętniczym uprzednio istniejącym. Nitrendypina przy dawkowaniu
leży zaznaczyć, że metoprolol można stosować od II trymestru 1-2 x dziennie po 5-10mg (max. 20-40mg/dobę) okazała się być
i nie należy łączyć go z werapamilem ze względu na ryzyko cięż- skuteczna hipotensyjnie i wydaje się, że mogłaby w tym wzglę-
kiej bradykardii. Nifedypinę z początkiem 2011 roku wycofano dzie zastąpić wycofaną z rynku nifedypinę, badany jest też jej
z produkcji, a labetalol od dawna w Polsce niedostępny, można wpływ na agregację płytek i wazokonstrykcję [25-31]. Isradypina
w postaci doustnej lub dożylnej sprowadzić na import docelowy, stosowana w dawce 2,5-5mg 1x dziennie była dobrze tolerowa-
np. z Wielkiej Brytanii, gdzie stanowi on podstawę w leczeniu na, porównywana jest siłą hipotensyjnego działania do dihydrala-
nadciśnienia tętniczego w ciąży. zyny lub labetalolu, dodatkowo sugeruje się jej neutralny lub ko-
Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia rzystny wpływ na przepływy w krążeniu maciczno-łożyskowym,
Tętniczego nie odnoszą się szczegółowo do problemu postępo- nie ma wpływu na insulinowrażliwość, parametry lipidogramu
wania w przypadku powikłań nadciśnienia tętniczego jak stan czy układ krzepnięcia ciężarnej, co jest nie bez znaczenia biorąc
przedrzucawkowy, rzucawka czy zespół HELLP. Sugerują jedy- pod uwagę postulowaną etiopatogenezę stanu przedrzucawkowe-
Dane dla felodypiny stosowanej u kobiet w ciąży są
nie jakie leki hipotensyjne są możliwe do zastosowania w sytua- go [32-43].
cjach zagrażającego życiu nadciśnienia tętniczego. Według wy- sporadyczne [44], a pochodzące z badań na zwierzętach doty-
tycznych preferowanym środkiem jest wówczas labetalol poda- czące przepływów maciczno-łożyskowych niepokojące [45, 46].
wany parenteralnie, ewentualnie doustnie stosowana metyldopa W przypadku amlodypiny danych w piśmiennictwie jest mało
lub nifedipina. W przypadku braku ich skuteczności w nadciś- [47], istnieją pojedyncze doniesienia o występowaniu martwicy
nieniu naglącym wytyczne dopuszczają krótkotrwałe stosowanie tkanki podskórnej u dzieci z ciąż, podczas których ten lek stoso-
nitroprusydku sodu we wlewie dożylnym lub parenteralne poda- wano [48, 49].
nie hydralazyny, podkreślając ryzyko zatrucia płodu cjankami Lekiem, który w praktyce skutecznie obniża ciężkie ciśnienie
w przypadku pierwszego i wystąpienia działań niepożądanych tętnicze u kobiet w ciąży jest nitrogliceryna. Wytyczne ESH/ESC
przy zastosowaniu drugiego z wymienionych leków [1]. z 2007 roku wymieniają nitroglicerynę podawaną we wlewie jako
Ponownie, w Polsce problemem jest dostępność do sugero- lek do stosowania w sytuacjach nagłych powiązanych ze znacz-
wanych leków. Hydralazyna i nitroprusydek sodu, podobnie jak nym wzrostem ciśnienia krwi podczas ciąży [2]. Ograniczeniem
wymienione wcześniej labetalol i nifedypina są aktualnie w pol- jest tachyfilaksja występująca przy przedłużonym, ciągłym sto-
skich aptekach niedostępne. sowaniu leku, stąd nitrogliceryna przydatna jest przede wszyst-
Bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży są oczywiście leki kim okołooperacyjnie [50, 51], przy współistniejącym obrzęku
z grup inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów recepto- płuc [52] lub do okresowego wyrównywania wartości ciśnienia
ra dla angiotensyny II ze względu na ich teratogenne działanie. u kobiet z zaostrzeniem nadciśnienia tętniczego w ciąży.
Jako bezwzględnie przeciwwskazane wymieniono też w pol- W sytuacji ciężkiego nadciśnienia tętniczego w ramach sta-
skich wytycznych antagonistów aldosteronu, prawdopodobnie ze nu przedrzucawkowego, rzucawki i zespołu HELLP niektóre
© Pol s ki e Towar zys t wo Gi nekol ogi czne
Nr 10/2012
782
P R A C E P O G L Ń D O W E
Ginekol Pol. 2012, 83, 778-783
po"oŻnictwo
Szczepaniak-Chicheł L, Tykarski A. Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży w świetle aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku.
27. Odum C, Broughton Pipkin F. Studies on the effects of nitrendipine on oxytocin, angiotensin II
ośrodki decydują się na podanie urapidylu leku blokującego
and ergometrine-induced contraction of pregnant human myometrium in vitro. West Afr J Med.
obwodowe receptory Ä…1-adrenergiczne i pobudzajÄ…cego recepto-
1989, 8, 225-233.
ry serotoninowe 5-HT1A. Lek ten obniża ciśnienie tętnicze bez
28. Lawrence M, Broughton Pipkin F. Some observations on the effects of a calcium channel blo-
cker, nitrendipine, in early human pregnancy. Br J Clin Pharmacol. 1987, 23, 683-692.
odruchowej tachykardii. W przypadku preeklampsji lek ten ma
29. Broughton Pipkin F, Chinnery E. The effect of a calcium antagonist, nitrendipine, on the re-
mieć podobną siłę działania hipotensyjnego do dihydralazyny,
sponses of isolated strips of human, chorionic plate artery to prostaglandins E2 and E1. Br J
przy lepszej tolerancji i kontroli efektu hipotensyjnego [53-55]. Pharmacol. 1985, 86, 705-709.
30. Broughton Pipkin F, Lawrence M. The effect of nitrendipine (NIT) on maternal and fetal blood
Z działań niepożądanych raportowano przejściową depresję od-
pressure, uterine blood flow, and blood gas status in pregnant sheep. J Cardiovasc Pharmacol.
dychania u noworodków po wewnątrzmacicznej ekspozycji na
1988, 12, Suppl 6, S123-S125.
ten lek [56, 57]. 31. Maigaard S, Forman A, Brogaard-Hansen K, Andersson K. Inhibitory effects of nitrendipine on
myometrial and vascular smooth muscle in human pregnant uterus and placenta. Acta Pharma-
col Toxicol (Copenh). 1986, 59, 1-10.
32. Laivuori H, Laakso M, Tikkanen M, [et al.]. Short-term metabolic effects of isradipine and meto-
prolol in pre-eclampsia. J Hypertens. 1999, 17, 1189-1194.
33. Wide-Swensson D, Ingemarsson I, Lunell N, [et al.]. Calcium channel blockade (isradipine) in
treatment of hypertension in pregnancy: a randomized placebo-controlled study. Am J Obstet
Piśmiennictwo: Gynecol. 1995, 173, 872-378.
34. Wide-Swensson D, Montan S, Arulkumaran S, [et al.]. Effect of methyldopa and isradipine on
1. Widecka K, Grodzicki T, Narkiewicz K, [i wsp.]. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym
fetal heart rate pattern assessed by computerized cardiotocography in human pregnancy. Am J
- 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadcisnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze.
Obstet Gynecol. 1993, 169, 1581-1585.
2011, 15, 55-82.
35. Fletcher H, Roberts G, Mullings A, Forrester T. An open trial comparing isradipine with hydralazi-
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, [et al.]. 2007 Guidelines for the Management of Arterial
ne and methyl dopa in the treatment of patients with severe pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol.
Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
1999, 19, 235-238.
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart.
36. Yin K, Koh S, Malcus P, [et al.]. Preeclampsia: haemostatic status and the short-term effects of
2007, 28, 1462-1536.
methyldopa and isradipine therapy. J Obstet Gynaecol Res. 1998, 24, 231-238.
3. Proceedings of the 8th International Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure
37. Feiks A, Grunberger W, Meisner W. Influence of isradipine on the maternal and fetal cardiova-
Monitoring. Sendai, Japan, 28-30 October 2001. Blood Press Monit. 2001, 6, 273-373.
scular system in hypertensive disorders in pregnancy. Am J Hypertens. 1991, 4, 200S-202S.
4. Churchill D, Perry I, Beevers D. Ambulatory blood pressure in pregnancy and fetal growth. Lan-
38. Lunell N, Bondesson U, Grunewald C, [et al.]. Transplacental passage of isradipine in the treat-
cet. 1997, 349, 7-10.
ment of pregnancy-induced hypertension. Am J Hypertens. 1993, 6, 110S-111S.
5. Penny J, Halligan A, Shennan A, [et al.]. Automated, ambulatory, or conventional blood pressure
39. Lunell N, Garoff L, Grunewald C, [et al.]. Isradipine, a new calcium antagonist: effects on mater-
measurement in pregnancy: which is the better predictor of severe hypertension? Am J Obstet
nal and fetal hemodynamics. J Cardiovasc Pharmacol. 1991,18, Suppl 3, S37-S40.
Gynecol. 1998, 178, 521-526.
40. Lunell NO, Grunewald C, Nisell H. Effect of isradipine on responses to standardized physical
6. Davis G, Mackenzie C, Brown M, [et al.]. Predicting transformation from gestational hyperten-
stress tests in hypertension of pregnancy. J Cardiovasc Pharmacol 1992;19 Suppl 3:S99-101.
sion to preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulatory blood pressure
monitoring. Hypertens Pregnancy. 2007, 26, 77-87.
41. Maharaj B, Khedun S, Moodley J, [et al.]. Intravenous isradipine in the management of severe
hypertension in pregnant and nonpregnant patients. A pilot study. Am J Hypertens. 1994, 7,
7. Halligan A, O Brien E, O Malley K, [et al.]. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure measu-
61S-63S.
rement in a primigravid population. J Hypertens. 1993, 11, 869-873.
42. Skajaa K, Svane D, Andersson K, Forman A. Effects of magnesium and isradipine on contractile
8. O Brien E, Asmar R, Beilin L, [et al.]. European Society of Hypertension recommendations for
activation induced by the thromboxane A2 analog U46619 in human uteroplacental arteries in
conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens. 2003, 21, 821-
term pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990, 163, 1323-1333.
848.
43. Kornacki J, Skrzypczak J. Preeclampsia--two manifestations of the same disease. Ginekol Pol.
9. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, [et al.]. Reappraisal of European guidelines on hyperten-
2008, 79, 432-437.
sion management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens.
2009, 27, 2121-2158.
44. Casele H, Windley K, Prieto J, [et al.]. Felodipine use in pregnancy. Report of three cases. J
Reprod Med. 1997, 42, 378-381.
10. Magee L, Ramsay G, von Dadelszen P. What is the role of out-of-office BP measurement in
hypertensive pregnancy? Hypertens Pregnancy. 2008, 27, 95-101.
45. Lundgren Y, Thalen P, Nordlander M. Effects of felodipine on utero-placental blood flow in nor-
motensive rabbits. Pharmacol Toxicol. 1992, 71, 361-364.
11. Sibai B. Antihypertensive drugs during pregnancy. Semin Perinatol. 2001, 25, 159-164.
46. Danielson M, Danielsson B. Reproductive toxicity studies of the antihypertensive agent felodipi-
12. Ferrer R, Sibai B, Mulrow C, [et al.]. Management of mild chronic hypertension during pregnan-
ne in the rat. Arzneimittelforschung. 1993, 43, 106-109.
cy: a review. Obstet Gynecol. 2000, 96, 849-860.
47. Ahn H, Nava-Ocampo A, Han J, [et al.]. Exposure to amlodipine in the first trimester of pregnan-
13. Magee L, Ornstein M, von Dadelszen P. Fortnightly review: management of hypertension in
cy and during breastfeeding. Hypertens Pregnancy. 2007, 26, 179-187.
pregnancy. BMJ. 1999, 318, 1332-1336.
48. Cutaneous drug reaction case reports: from the world literature. Am J Clin Dermatol. 2001, 2,
14. Abalos E, Duley L, Steyn D, Henderson-Smart D. Antihypertensive drug therapy for mild to
267-274.
moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001: CD002252.
49. Rosbotham J, Johnson A, Haque K, Holden C. Painful subcutaneous fat necrosis of the new-
15. Sibai B. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2002, 100, 369-377.
born associated with intra-partum use of a calcium channel blocker. Clin Exp Dermatol. 1998,
16. Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy. Br Med J
23, 19-21.
(Clin Res Ed). 1985, 290, 17-23.
50. Downing J. Severe pregnancy-induced hypertension and blood pressure control during general
17. Sorensen H, Mortensen E, Reinisch J, Mednick S. Do hypertension and diuretic treatment in
anesthesia: nitroglycerin or opioids, the logical choice? Am J Obstet Gynecol. 1993, 168, 1331-
pregnancy increase the risk of schizophrenia in offspring? Am J Psychiatry. 2003, 160, 464-
1333.
468.
51. Hood D, Dewan D, James F 3rd, [et al.]. The use of nitroglycerin in preventing the hypertensive
18. ACOG Practice Bulletin. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG Committee on Practice
response to tracheal intubation in severe preeclampsia. Anesthesiology. 1985, 63, 329-332.
Bulletins. Obstet Gynecol. 2001, 98, suppl. 177-85.
52. Cotton D, Jones M, Longmire S, [et al.]. Role of intravenous nitroglycerin in the treatment of se-
19. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number
vere pregnancy-induced hypertension complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol.
33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet.
1986, 154, 91-93.
2002, 77, 67-75.
53. Wacker J, Werner P, Walter-Sack I, Bastert G. Treatment of hypertension in patients with pre-
20. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
eclampsia: a prospective parallel-group study comparing dihydralazine with urapidil. Nephrol
Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000, 183, S1-S22.
Dial Transplant. 1998, 13, 318-325.
21. Lindheimer M, Taler S, Cunningham F. ASH position paper: hypertension in pregnancy. J Clin
54. Wacker J, Wagner B, Briese V, [et al.]. Antihypertensive therapy in patients with pre-eclampsia:
Hypertens (Greenwich). 2009, 11, 214-225.
A prospective randomised multicentre study comparing dihydralazine with urapidil. Eur J Obstet
22. Rey E, LeLorier J, Burgess E, [et al.]. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Gynecol Reprod Biol. 2006, 127, 160-165.
Conference: 3. Pharmacologic treatment of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ. 1997,
55. Rath W, Bartz C. Treatment of severe preeclampsia and HELLP syndrome. Zentralbl Gynakol.
157, 1245-1254.
2004, 126, 293-298.
23. Redman C. Hypertension in pregnancy: the NICE guidelines. Heart. 2011, 97, 1967-1969.
56. Dooley M, Goa K. Urapidil. A reappraisal of its use in the management of hypertension. Drugs.
24. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health CbtNIfHaCE. Hypertension in 1998, 56, 929-955.
pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. London: Royal Colle-
57. Vanhaesebrouck S, Hanssens M, Allegaert K. Neonatal transient respiratory depression after
ge of Obstetricians and Gynaecologists. 2011.
maternal urapidil infusion for hypertension. Eur J Pediatr. 2009, 168, 221-223.
25. Allen J, Maigaard S, Forman A, [et al.]. Acute effects of nitrendipine in pregnancy-induced hyper-
tension. Br J Obstet Gynaecol. 1987, 94, 222-226.
26. Colina-Chourio J, Godoy N, Oliveros-Palacios M, [et al.]. Successful pregnancy in a severe
hypertensive patient treated with nitrendipine. Case report. Invest Clin. 1992, 33, 61-67.
© Pol s ki e Towar zys t wo Gi nekol ogi czne
Nr 10/2012
783
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Dieta w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia tętniczegoStandardy PTK Leczenie Nadciśnienia TętniczegoLeczenie nadciśnienia tętniczego aspekty praktyczneLECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO ZE WSKAZAŃ PILNYCH I NAGLĄCYCHLeczenie nadciśnienia tętniczego – część 2Leczenie nadcisnienia tetniczego skrypt [tryb zgodnosci]Leczenie Nadciśnienia TętniczegoNadcisnienie tetnicze KWykład 10 Nadciśnienie tętniczeNadciśnienie tętnicze w ciąży (1)04 Nadciśnienie tętniczeNadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży Choroby serca i naczyńLeczenie nadciśnienia 2009więcej podobnych podstron