standardy medyczne
Zasady żywienia zdrowych niemowląt.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa
Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia
Dzieci
Nutrition of healthy term infants. Recommendations of the Polish Society
for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
Hanna Szajewska1, Piotr Socha2, Andrea Horvath1, Anna Rybak2, Anna Dobrzańska3,
Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka4, Alicja Chybicka5, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska6,
Danuta Gajewska7, Ewa Helwich8, Janusz Książyk9, Hanna Mojska10, Anna Stolarczyk2,
Halina Weker11
1
Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
(PTGHiŻDz)
2
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa;
PTGHiŻDz; Zespół Żywienia Dzieci i Młodzieży Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN
3
Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa,
konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii
4
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Polskie Towarzystwo
Neonatologiczne
5
Katedra i Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław; Polskie
Towarzystwo Pediatryczne
6
Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum, Bydgoszcz; konsultant krajowy w dziedzinie
gastroenterologii dziecięcej
7
Zakład Dietetyki, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego, Warszawa; Polskie Towarzystwo Dietetyki
8
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa; konsultant krajowy w dziedzinie
neonatologii
9
Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa; Polskie
Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci
10
Zakład Bezpieczeństwa Żywności, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa
11
Zakład Żywienia, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
STRESZCZENIE
Dokument, opracowany przez Sekcję Żywieniową Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, stanowi aktualizację zale-
ceń dotyczących żywienia zdrowych, urodzonych o czasie niemowląt. Przeznaczony jest dla wszystkich grup zawodowych sprawujących opiekę nad
dzieckiem do 1. roku życia. Jako metodykę opracowania przyjęto adaptację do warunków polskich istniejących wiarygodnych wytycznych stworzonych
przez towarzystwa naukowe, renomowane instytucje i zespoły ekspertów. W tym celu utworzono grupę do wyszukiwania istniejących wytycznych
i oceny ich pod kątem jakości, aktualności i możliwości przyjęcia w warunkach polskich. Przygotowana pierwsza wersja zaleceń została zrecenzowana
przez wszystkich członków interdyscyplinarnego zespołu opracowującego niniejszy dokument, przyszłych użytkowników, w tym przedstawicieli śro-
dowiska pediatrów, lekarzy rodzinnych, dietetyków, jak również decydentów opieki zdrowotnej (przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia) oraz przedsta-
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338 321
standardy medyczne
wicieli rodziców/opiekunów. W wyniku konsultacji opracowana została ostateczna postać zaleceń. Częścią dokumentu jest skrócony schemat żywienia
przeznaczony do codziennego użytku przez rodziców/opiekunów dziecka. Kolejna aktualizacja planowana jest nie pózniej niż po 3. latach od publikacji
obecnych zaleceÅ„. Standardy Medyczne/Pediatria <ð 2014 <ð T. 11 <ð 321-338
SAOWA KLUCZOWE: <ð DZIECI <ð NIEMOWLTA <ð Å»YWIENIE <ð KARMIENIE PIERSI <ð KARMIENIE SZTUCZNE <ð POKARMY UZUPEANIAJCE
ABSTRACT
The document, developed by the Committee on Nutrition of the Polish Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, is an update
of recommendations for feeding healthy term infants. The document is intended for use by all health care providers involved in caring for a child up
to 1 year of age. Evidence for the recommendations was obtained by adapting trustworthy guidelines developed by scientific societies, renowned
institutions, and expert organizations. For this purpose, a working group was established that searched for and retrieved guidelines and other relevant
documents and then assessed their quality, content, and applicability to the Polish setting. A draft of the document was sent to all co-authors and future
users, including pediatricians, family physicians, dieticians, health care decision makers (representatives of the Ministry of Health), and representatives
of the parents/guardians, for review and further comments. All critical feedback was considered and changes were incorporated as necessary. Part of
this document is a short summary of infant feeding for everyday use by parents/guardians. An update of current recommendations is planned for no
later than 3 years from now. Standardy Medyczne/Pediatria <ð 2014 <ð T. 11 <ð 321-338
KEY WORDS: <ð CHILDREN <ð INFANTS <ð BREASTFEEDING <ð FORMULA FEEDING <ð COMPLEMENTARY FEEDING
Wprowadzenie wczesnym okresie życia, Sekcja Żywieniowa Polskie-
Właściwe żywienie we wczesnym okresie życia ma go Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Ży-
ogromny wpływ na kondycję oraz rozwój fizyczny wienia Dzieci podjęła się aktualizacji zaleceń doty-
i psychiczny dziecka, w tym pozwala osiągnąć ge- czących żywienia zdrowych, urodzonych o czasie nie-
netycznie uwarunkowany potencjał wzrostowy mowląt. Niniejszy dokument przeznaczony jest dla
oraz poziom inteligencji. Ponadto może wpływać wszystkich grup zawodowych sprawujących opiekę
na zmniejszenie ryzyka wystąpienia niektórych nad dzieckiem do 1. roku życia. Zastępuje on wcze-
chorób cywilizacyjnych, takich jak: otyłość, cu- śniejszy schemat żywienia opracowany przez Zespół
krzyca typu 2, osteoporoza, miażdżyca, alergia, Ekspertów powołanych przez Konsultanta Krajowe-
nowotwory, lub przynajmniej warunkować łagod- go w dziedzinie Pediatrii z 2007 roku4.
niejszy ich przebieg w życiu dorosłym1. Według
teorii programowania metabolicznego lub żywie- Metodyka
niowego ekspozycja na czynniki środowiskowe Podejmując się opracowania zasad żywienia nie-
i doświadczenia żywieniowe w tzw. krytycznych okre- mowląt, jako metodykę przyjęto adaptację do warun-
sach życia, m.in. w okresie wczesnego rozwoju pre- ków polskich istniejących wiarygodnych wytycznych
i postnatalnego, może implikować rozwój osobniczy opracowanych przez towarzystwa naukowe, renomo-
i zdrowie we wszystkich kolejnych latach życia2. wane instytucje i zespoły ekspertów5-12. W tym celu
Dane z badań eksperymentalnych na zwierzętach, utworzono grupę, której zadaniem było wyszukiwa-
badań epidemiologicznych, obserwacyjnych i inter- nie istniejących wytycznych i ich ocena pod kątem
wencyjnych potwierdzają prawdopodobieństwo in- jakości, aktualności i możliwości przyjęcia w warun-
terakcji pomiędzy oddziaływaniami metabolicznymi kach polskich (HS, PS, AH, AR). W przypadku braku
a polimorfizmami genetycznymi1. wytycznych dotyczÄ…cych dyskutowanych kwestii za-
lecenia oparto na najbardziej wiarygodnych, aktual-
W tym kontekście na uwagę zasługują wyniki bada- nych badaniach.
nia ankietowego oceniającego sposób żywienia nie-
mowlÄ…t w Polsce. Badanie przeprowadzone w grupie W kolejnym etapie przygotowano pierwszÄ… wersjÄ™
ponad 300 niemowląt w 6. oraz 12. m.ż. wykazało zaleceń. Została ona następnie zrecenzowana przez
liczne błędy w żywieniu dzieci3. Do najczęstszych wszystkich członków interdyscyplinarnego zespo-
z nich należały: zbyt duża liczba posiłków w ciągu łu opracowującego niniejszy dokument, przyszłych
dnia (>60% dzieci spożywało e"7 posiłków zarówno użytkowników, w tym przedstawicieli środowiska pe-
w 6. m.ż., jak i w 12. m.ż.), brak suplementacji wi- diatrów, lekarzy rodzinnych, dietetyków, jak również
taminy D (>50% niemowląt), nieprawidłowe rozcień- decydentów opieki zdrowotnej (przedstawiciela Mi-
czenie/przygotowanie mieszanek, zbyt duża podaż nisterstwa Zdrowia) oraz przedstawicieli rodziców/
soków w diecie3. opiekunów. W wyniku konsultacji zaleceniom został
nadany ostateczny kształt. Częścią dokumentu jest
Mając na uwadze znaczenie właściwego żywienia we skrócony schemat żywienia przeznaczony do co-
322 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338
standardy medyczne
dziennego użytku przez rodziców/opiekunów dziec- ny zmniejszenie zawartości tłuszczów nawet do 25%
ka. Kolejna aktualizacja planowana jest nie pózniej energii z diety przy zapewnieniu energii całkowitej
niż po 3 latach od publikacji obecnych zaleceń. i mikroskładników może być całkowicie bezpieczne.
Zapotrzebowanie na składniki pokarmowe Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe
Szczegółowe zalecenia dotyczące zapotrzebowania na Ważnymi składnikami diety dziecka są niezbędne
poszczególne składniki odżywcze w odniesieniu do nienasycone kwasy tłuszczowe (kwas ą-linolenowy
wieku opracowane zostały w 2013 roku przez Euro- i kwas linolowy), które są prekursorami długołańcu-
pejski Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności (Eu- chowych, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych
ropean Food Safety Authority, EFSA) (Tabela 1)12. Za- (long chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFA),
potrzebowanie na składniki odżywcze, przynajmniej w tym kwasu dokozaheksaenowego (docosahexa-
w pierwszych 6 m.ż., jest odnoszone do objętości enoic acid, DHA) i arachidonowego (arachidonic acid,
i składu spożywanego pokarmu kobiecego. Ogra- AA). LCPUFA przechodzą przez łożysko, w najwięk-
niczeniem metody jest zmienność składu pokarmu szej ilości w III trymestrze ciąży. Znaczenie LCPUFA
kobiecego, zarówno w trakcie laktacji, jak i w ciągu wynika z faktu, że są one składnikami błon komór-
doby, szczególnie w odniesieniu do tłuszczów. kowych, a szczególnie dużą ich zawartość stwierdza
się w błonach komórek nerwowych i siatkówki (do-
W Polsce obowiązują normy żywieniowe opracowa- tyczy to zwłaszcza DHA). EFSA określiła podstawo-
ne w 2012 r. przez Instytut Żywności i Żywienia13. we zapotrzebowanie na kwasy tłuszczowe w odnie-
WykorzystujÄ… one inne definicje zapotrzebowa- sieniu do zapotrzebowania na energiÄ™: kwas linolo-
nia na składniki odżywcze i dlatego nie mogą być wy (4% energii) i kwas ą-linolenowy (0,5% energii).
bezpośrednio porównywane z zaleceniami EFSA12. Zapotrzebowanie na AA w pierwszym półroczu życia
W niniejszym dokumencie przedstawiono szczegó- wynosi 140 mg/dobę; nie określono zapotrzebowa-
łowo normy EFSA, poddając wybrane składniki od- nia na kwas arachidonowy w drugim półroczu życia.
żywcze szerszej dyskusji. DHA uznano za warunkowo niezbędny; zapotrzebo-
wanie podstawowe (adequate intake, AI) w 1. r.ż. wy-
Energia nosi 100 mg/dobÄ™.
Średnie spożycie energii w przeliczeniu na kg masy
ciała na dzień dla chłopców maleje od wartości 0,45 Węglowodany
MJ (109 kcal) w 1. m.ż., do 0,33 MJ (79 kcal) w 11.- Węglowodany uzupełniają wartość energetyczną po-
12. m.ż.; dla dziewczynek - od wartości 0,43 MJ (103 siłku i stanowią 40-45% energii w pierwszym pół-
kcal) w 1. m.ż. do 0,32 MJ (77 kcal) w 11.-12. m.ż. roczu życia oraz 45-55% energii w drugim półroczu
życia. Ograniczeniom podlegać powinny cukry pro-
Białko ste. W pokarmie kobiecym głównym węglowodanem
Referencyjne spożycie białka dla populacji niemow- jest laktoza (7 g/100 g mleka), pozostałe węglowoda-
ląt (population reference intakes, PRI) zabezpieczają- ny są wprowadzane w zwiększanych ilościach wraz
ce podstawowe potrzeby na białko zostało oszacowa- z podażą produktów uzupełniających, np. fruktoza
ne na 1,77 g/kg/dobę w 1.-2. m.ż. i maleje stopnio- wraz z owocami i warzywami, skrobia oraz oligosa-
wo do wartości 1,14 g/kg/dobę w 11.-12. m.ż. charydy wraz z kaszą, warzywami i ryżem. Szczegól-
ną uwagę należy zwrócić na ograniczenia sacharozy,
Tłuszcze która może być obecna w produktach niepolecanych
Średnie zapotrzebowanie na tłuszcze (average niemowlętom. Nie ma uzasadnienia dodatkowa po-
requirement, AR) jest szacowane dla chłopców daż węglowodanów4.
w 1. m.ż. na 21 g/dobę i zwiększa się do 34 g/dobę
w 5.-6. m.ż. oraz dla dziewczynek w 1. m.ż. na 19 g/ Karmienie piersią
dobę i zwiększa się do 32 g/dobę w 5.-6. m.ż. Celem, do którego należy dążyć w żywieniu niemow-
ląt, jest wyłączne karmienie piersią przez pierw-
Ogólnie zapotrzebowanie na tłuszcze w pierwszym szych 6 miesięcy życia8. Pokarm kobiecy wytwarza-
półroczu życia można wyrazić jako procent energii ny w wystarczających ilościach przez zdrową, dobrze
tzw. referencyjne spożycie (reference intake, RI), któ- odżywioną matkę w pełni zaspokaja zapotrzebowa-
ry powinien mieścić się w granicach ok. 50-55%. nie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki
W drugim półroczu życia podaż tłuszczów może być odżywcze, zapewniając mu jednocześnie prawidłowy
stopniowo obniżana do 40% energii. Nie zaleca się rozwój w pierwszym półroczu życia.
niższej podaży tłuszczów w tym wieku, ponieważ
może to obniżyć poziom witamin rozpuszczalnych Niniejszy dokument zawiera jedynie podstawowe
w tłuszczach (witaminy A, D, E i K); z drugiej stro- informacje dotyczące karmienia naturalnego; szcze-
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338 323
Tabela 1. Zapotrzebowanie na składniki odżywcze w 1. r.ż. (wg EFSA 2013)12
0. do <6. m.ż. 6. do <12. m.ż.
SKAADNIK
MIESIC CHAOPCY DZIEWCZYNKI MIESIC CHAOPCY DZIEWCZYNKI
0-1 1,5 1,4 6-7 2,5 2,3
1-2 2,1 1,9 7-8 2,7 2,4
2-3 2,2 2,0 8-9 2,8 2,5
Energia MJ/d*
3-4 2,1 1,9 9-10 2,9 2,6
4-5 2,3 2,1 10-11 3,0 2,7
5-6 2,4 2,3 11-12 3,1 2,8
0-1 - - 6-7 9 8
1-2 8 7 7-8 11 10
2-3 8 8 8-9 11 10
Białko g/d
3-4 9 8 9-10 11 10
4-5 9 8 10-11 11 10
5 6 9 8 11-12 11 10
TÅ‚uszcze E% 50-55 40
LA E% 4 4
ALA E% 0,5 0,5
DHA mg/d 100 100
DHA+EPA mg/d - -
ARA mg/d 140 -
Węglowodany E% 40-45 45-55
BÅ‚onnik g/d - -
Woda mL/d 700-1000 800-1000
Wapń mg/d 200 400
Fosfor mg/d 100 300
324
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA
2014
T. 11
321-338
standardy medyczne
Fosfor mg/d 100 300
Magnez mg/d 25 80
Sód mg/d 120 170-370
Chlor mg/d 300 270-570
Potas mg/d 400 800
Żelazo mg/d 0,3 (karmione piersią) 8
Cynk mg/d 2 (karmione piersiÄ…) 4
Miedz mg/d 0,3 0,3
Selen g/d 12,5 15
Jod g/d 90 90
Molibden g/d 2 10
Mangan mg/d 0,003 0,02-0,5
Fluor mg/d 0,08 0,4
Witamina A g RE/d 350 350
Witamina D g/d 10 10
Witamina E g TE/d 3 5
Witamina K g/d 5 8,5
Tiamina mg/d 0,2 0,3
Ryboflawina mg/d 0,3 0,4
Niacyna mg NE/d 2 5
Kwas pantotenowy Mg/d 2 3
Pirydoksyna mg/d 0,1 0,4
Biotyna g/d 4 6
Kwas foliowy g DFE/d 65 80
Kobalamina g/d 0,4 0,5
Witamina C mg/d 20 20
Cholina mg/d 130 150
*1kJ = 0,239 kcal
standardy medyczne
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA
2014
T. 11
321-338
325
standardy medyczne
gółowe opracowanie poświęcone zmienności składu zapalenie gruczołów piersiowych
pokarmu kobiecego, znaczeniu zawartości poszcze- popękane brodawki lub ból brodawek podczas
gólnych jego składników oraz karmieniu w sytu- karmienia (zazwyczaj wynik złej techniki karmie-
acjach szczególnych będzie przedmiotem innego, nia - należy wówczas pomóc matce skorygować
niezależnego dokumentu poświęconego jedynie tej technikę przystawiania dziecka do piersi)
tematyce. żółtaczka związana z karmieniem piersią (zarów-
no wczesna, jak i pózna)
Przeciwwskazania do karmienia piersią10 poród przez cięcie cesarskie
Ze strony dziecka przeciwwskazaniami sÄ…: silikonowe implanty piersi
klasyczna galaktozemia (częstość 1: 60 000 uro- fenyloketonuria (uwaga: niemowlę musi dodatko-
dzeń) wo otrzymywać mleko ubogofenyloalaninowe; wy-
wrodzony niedobór laktazy (choroba występująca kazano, że dzieci karmione piersią rozwijają się
bardzo rzadko; opisano kilkadziesiąt przypad- lepiej niż żywione wyłącznie mlekiem ubogofeny-
ków). loalaninowym).
Względnymi przeciwwskazaniami do karmienia pier- Jak długo należy karmić niemowlęta wyłącznie
sią ze strony dziecka mogą być: ciężki stan dziecka, piersią?
rozszczep podniebienia utrudniający ssanie, wy- Towarzystwa naukowe oraz międzynarodowe grupy
niszczenie, niektóre wady serca, w których wysiłek ekspertów zgodnie zalecają, aby niemowlęta były
związany ze ssaniem stanowi dla niemowlęcia zbyt karmione wyłącznie pokarmem kobiecym przez
duże obciążenie. W tych przypadkach podawać na- pierwsze 6 miesięcy życia (minimum przez 4 miesią-
leży ściągnięty pokarm kobiecy (sondą, kieliszkiem, ce)8,11. Oznacza to, że w tym czasie niemowlę otrzy-
łyżeczką lub butelką). muje jedynie mleko matki. Nie należy podawać in-
nych płynów (np. wody, soków, mieszanek). Wyjątek
Przeciwwskazania do karmienia piersiÄ… ze strony stanowiÄ… witaminy lub leki.
matki to:
czynna, nieleczona gruzlica (karmienie jest możli- Zalecenie wyłącznego karmienia piersią przez 6 mie-
we po e"2 tygodniach leczenia) sięcy odnosi się do całej populacji. U niektórych nie-
zakażenie HIV (dotyczy krajów europejskich; wg mowląt (np. z dużym zapotrzebowaniem na żelazo)
WHO w krajach rozwijających się karmienie jest korzystne może być wcześniejsze (<6. m.ż.) wprowa-
dopuszczalne zgodnie ze specjalnymi protokołami dzenie pokarmów uzupełniających.
postępowania)
zakażenie HTLV-1 - i HTLV-2 (human T-cell lym- Całkowite zakończenie karmienia piersią
photrophic virus type I, type II) Brakuje podstaw naukowych pozwalających na ści-
konieczność leczenia matki wybranymi lekami. słe określenie, kiedy należy całkowicie zakończyć
karmienie piersiÄ…. Na podstawie konsensusu eks-
Nie stanowią przeciwwskazania: pertów sformułowano zalecenie, że po 12. m.ż. kar-
ostra choroba infekcyjna u matki mienie piersią powinno być kontynuowane tak dłu-
wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A u mat- go, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko8,10.
ki (po podaniu matce ł-globuliny) W tym czasie wskazane jest uzupełnianie diety pro-
WZW typu B u matki (dziecku należy podać hipe- duktami żywnościowymi występującymi w danym
rimmunizowaną ł-globulinę oraz wykonać pierw- regionie.
sze szczepienie przeciwko WZW typu B)
WZW typu C u matki (jeżeli nie ma dodatkowych Żywienie sztuczne
zakażeń, np. HIV)
zakażenie wirusem cytomegalii (cytomegalovirus, Produkty zastępujące mleko kobiece
CMV) u matki (w przypadku niemowląt urodzo- Jeżeli niemowlę nie jest karmione naturalnie, wy-
nych przedwcześnie należy rozważyć bilans ko- maga ono stosowania produktów zastępujących
rzyści i ew. ryzyko transmisji zakażenia; mrożenie mleko kobiece.
do -20°C i pasteryzacja prawdopodobnie zmniej-
szają stężenie CMV) W piśmiennictwie polskim - naukowym lub urzę-
herpes simplex (wyjątek: karmienie z piersi, na dowym - stosowane są różne terminy określające
której obecne są zmiany) produkty mlekozastępcze, czyli zastępujące mle-
varicella-zoster (karmienie dopiero po okresie za- ko kobiece. Zgodnie z RozporzÄ…dzeniem Ministra
kaznym) Zdrowia z dnia 16 września 2010 r. w sprawie
zakażenie wirusem Epsteina i Barr u matki środków spożywczych specjalnego przeznaczenia
326 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338
standardy medyczne
żywieniowego (Dz.U. Nr 180, poz. 1214) - w grupie Wyniki aktualnego (2014) przeglądu systematycz-
tej żywności wyróżnia się: preparaty do początko- nego16, przygotowanego na zlecenie EFSA, wska-
wego żywienia niemowląt (infant formula), w tym zują na brak jednoznacznego korzystnego lub nie-
mleko początkowe, oraz preparaty do dalszego ży- korzystnego wpływu obniżenia zawartości białka
wienia niemowląt (follow on formula), w tym mleko w produktach zastępujących mleko kobiece na
następne. Mleko początkowe i następne często po- wskazniki rozwoju fizycznego, stężenia aminokwa-
pularnie nazywane jest mlekiem modyfikowanym sów oraz ryzyko atopowego zapalenia skóry. Do
(lub mieszanką mleczną). Jeżeli nie kolidowało to wyjaśnienia pozostaje rola spożycia białka w kon-
z treścią przekazywanych informacji, wymienione tekście ryzyka nadwagi i otyłości w pózniejszym
wyżej terminy używane były również w niniejszym wieku17. Dane z badań obserwacyjnych sugerują,
dokumencie, zwłaszcza w schemacie dla rodziców/ że nadmierne spożycie białka we wczesnym okre-
opiekunów dziecka. sie życia związane jest z szybkim przyrostem masy
ciała oraz większym ryzykiem rozwoju otyłości
Skład preparatów do początkowego żywienia nie- w kolejnych latach17. Wyniki jedynego, jak dotych-
mowląt uwzględnia specyficzne potrzeby żywienio- czas, badania z randomizacją wykazały, że żywienie
we tego okresu życia i w całości zaspokaja zapo- niemowląt produktem zastępującym mleko kobiece
trzebowanie na wszystkie niezbędne składniki od- z mniejszą ilością białka (1,77 g/100 kcal oraz
żywcze. Preparaty tego typu można podawać rów- 2,2 g/100 kcal, odpowiednio dla produktu do ży-
nież w pózniejszym wieku. Preparaty do dalszego wienia początkowego i następnego) w porównaniu
żywienia przeznaczone są do zaspokojenia potrzeb z żywieniem produktem zastępującym mleko kobie-
żywieniowych dzieci w okresie, kiedy wprowadza ce z większą ilością białka (odpowiednio 2,9 g/100
się pokarmy uzupełniające. Wymagania co do stop- kcal oraz 4,4 g/100 kcal) prowadziło do osiągania
nia modyfikacji są dla tego typu produktu znacznie mniejszej masy ciała oraz niższego wskaznika masy
mniejsze niż w przypadku preparatu do początko- ciała (BMI) w pierwszych 24 m.ż., zbliżonych do pa-
wego żywienia. rametrów niemowląt karmionych piersią. Według
autorów badania zmniejszenie podaży białka w po-
Produkty zastępujące mleko kobiece wytwarza- karmie dla niemowląt żywionych sztucznie może
ne są zwykle z białek mleka krowiego, poddane- mieć korzystny wpływ na ograniczenie ryzyka wy-
go niezbędnym zmianom zarówno ilościowym, jak stąpienia nadwagi i otyłości w pózniejszych latach
i jakościowym. Mogą być też wytwarzane z hydroli- życia dziecka18. Aktualnie nie ma zaleceń doty-
zatów białka lub izolatów białka sojowego. Zgodnie czących ilości białka w produktach zastępujących
z Dyrektywą Komisji Europejskiej z 2013 r. mogą mleko kobiece w celu zmniejszenia ryzyka otyłości.
być też wytwarzane z mleka koziego14. Wzorcem,
zwłaszcza w odniesieniu do produktów stosowa- Wyniki aktualnego (2014) przeglądu systematycz-
nych w pierwszym okresie życia, jest pokarm ko- nego16 dokumentują brak jednoznacznych korzy-
biecy. Produkt zastępujący mleko matki powinien ści płynących z suplementacji pro/prebiotykami
nie tylko naśladować swoim składem pokarm ko- (podobne jest stanowisko Komitetu Żywienia ESP-
biecy, ale dodatkowo sprawić, aby tempo wzrasta- GHAN19 oraz AAP20), nukleotydami, cholesterolem,
nia oraz wskazniki przemiany materii u niemowlÄ…t ²-palmitynianiem, olejem palmowym lub selenem.
żywionych sztucznie były maksymalnie zbliżone
do obserwowanych u niemowląt karmionych wy- Na podstawie wyników wspomnianego wcześniej
łącznie piersią. Wierne odtworzenie składu mleka przeglądu systematycznego stwierdzono, że sto-
ludzkiego nie jest jednak możliwe, chociażby z tego sowanie mleka wzbogacanego długołańcuchowy-
powodu, że nie jest on stały. mi wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi
w porównaniu ze stosowaniem standardowego pro-
Modyfikacje składu produktów zastępujących duktu zastępującego mleko kobiece nie przynosi
mleko kobiece jednoznacznych korzyści16. Jednak zgodnie z wcze-
W krajach Unii Europejskiej skład i wartość odżyw- śniejszym stanowiskiem EFSA spożywanie produk-
cza produktów dla niemowląt reguluje Dyrektywa tu zastępującego mleko kobiece zawierającego DHA
Komisji Europejskiej z 2006 r.15. Możliwe są jednak w ilości przynajmniej 100 mg (odpowiada to mi-
modyfikacje oraz dodawanie przez producentów nimum 0,3% całkowitej zawartości kwasów tłusz-
nowych składników, jednakże pod warunkiem, że czowych w mleku dla niemowląt) sprzyja rozwojowi
bezpieczeństwo takiej suplementacji udokumento- ostrości widzenia. Dotyczy to niemowląt urodzo-
wano w badaniach przeprowadzonych zgodnie z po- nych o czasie, karmionych sztucznie do 12. m.ż.
wszechnie uznawanymi standardami. Przedmiotem oraz niemowląt karmionych piersią, a następnie
dyskusji pozostają korzyści z tym związane. sztucznie do 12. m.ż. Zgodnie z tym stanowiskiem
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338 327
standardy medyczne
EFSA, wzbogacanie produktów zastępujących mle- sach lub podgrzewaczach do butelek; alternatyw-
ko kobiece dla niemowląt długołańcuchowymi wielo- nym rozwiązaniem jest przechowanie podgrzanej
nienasyconymi kwasami tłuszczowymi potencjalnie wody w termosie i dodanie do niej proszku bezpo-
może mieć wpływ na rozwój fizyczny i psychorucho- średnio przed karmieniem.
wy oraz rozwój narządu wzroku21.
W warunkach szpitalnych zaleca siÄ™:23
Substancje zagęszczające wypracowanie pisemnych zasad przechowywania
Jako substancje zagęszczające stosowane są: mącz- i wykorzystywania mieszanek
ka z ziaren chlebowca świętojańskiego, skrobia stosowanie u zdrowych noworodków na oddzia-
ryżowa, skrobia ziemniaczana, skrobia kukury- łach położniczych mleka w postaci płynnej
dziana oraz guma skrobiowa z nasion fasoli. We- jeżeli konieczne jest wcześniejsze przygotowanie
dług ESPGHAN oraz AAP, substancje zagęszcza- mieszanki, powinno się ono odbywać na bieżąco,
jące wpływają na zmniejszenie liczby regurgitacji bezpośrednio przed podaniem dziecku (obecnie
u dziecka, bez wpływu na liczbę epizodów kwaśnego rzadko, ponieważ dostępne są preparaty gotowe
refluksu. Tym samym mają ograniczone działanie do bezpośredniego spożycia, tzw. ready to feed)
w leczeniu choroby refluksowej. Stosowanie mle- mleko modyfikowane należy przechowywać
ka modyfikowanego zawierajÄ…cego substancje za- w temperaturze d"4°C (konieczne jest monitorowa-
gęszczające jest uzasadnione jedynie u niemowląt nie temperatury!), nie dłużej niż przez 30 godz.
z chorobÄ… refluksowÄ… z towarzyszÄ…cymi zaburze- podgrzanie mleka modyfikowanego powinno od-
niami wzrastania spowodowanymi stratami energe- bywać się bezpośrednio przed karmieniem
tycznymi, zawsze pod nadzorem lekarza. Preparaty przetrzymywanie mleka modyfikowanego w tem-
te nie powinny być natomiast stosowane rutynowo peraturze pokojowej podawanego przez dłuższy
u zdrowych, prawidłowo rozwijających się niemow- okres (np. w celu żywienia przez sondę) nie po-
ląt, u których występują tylko ulewania. Pamiętać winno trwać dłużej niż 4 godz.
należy, że niepotrzebnie wprowadzone zagęszczane
preparaty mleka u zdrowego, ulewającego niemow- Wprowadzanie pokarmów
lęcia mogą być zródłem dodatkowych, zbędnych uzupełniających
kalorii, stwarzając ryzyko rozwoju otyłości. Poda- Optymalny wiek i kolejność wprowadzania produk-
wanie gotowych substancji zagęszczających, przy tów uzupełniających są przedmiotem wielu dys-
przestrzeganiu zasady podaży odpowiedniej ilości kusji. Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN oraz EFSA
produktów zastępujących mleko kobiece zgodnie wprowadzanie produktów uzupełniających należy
z zapotrzebowaniem dziecka, nie stwarza takiego ry- rozpocząć po ukończeniu przez dziecko 17. tygo-
zyka22,23. dnia życia i nie pózniej niż w 26. tygodniu życia9.
U większości niemowląt dojrzewa wtedy zdolność
Jak przygotować mieszanki dla niemowląt? przyjmowania pokarmów stałych. Dzieci nabywają
Mleko (produkt zastępujący mleko kobiece) nale- umiejętność siedzenia z podparciem, osiągają doj-
ży przygotować zgodnie z zaleceniami producenta. rzałość nerwowo-mięśniową pozwalającą na kon-
Wbrew obiegowym opiniom preparaty odżywcze trolowanie ruchów głowy i szyi oraz na jedzenie
w proszku przeznaczone dla niemowląt nie są ste- z łyżeczki. W okresie tym zanika odruch usuwania z
rylne. Sporadycznie zdarzają się zanieczyszczenia ust ciał obcych, typowy dla okresu noworodkowego
mieszanek drobnoustrojami patogennymi w proce- i wczesnoniemowlęcego utrudniający karmienie po-
sie ich produkcji lub przygotowania do spożycia. karmami innymi niż płynne.
Zakażenia niektórymi bakteriami, np. Cronobacter
sakazakii (wcześniejsza nazwa: Enterobacter saka- Konieczność wprowadzania produktów uzupeł-
zakii), były przyczyną poważnych chorób, a nawet niających wynika z rosnącego zapotrzebowania
zgonów niemowląt karmionych sztucznie. Mając to na pewne składniki odżywcze, których samo mle-
na uwadze, Komitet Żywienia ESPGHAN sformuło- ko nie może już na ogół zaspokoić. Produkty uzu-
wał następujące zalecenia dotyczące przygotowania pełniające wprowadza się do diety między innymi
mieszanek w warunkach domowych:24 w celu: dostarczenia dodatkowej energii, białka, że-
w przypadku korzystania z produktu w proszku laza, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
świeżą porcję mleka należy przygotować bezpo- (A, D, E) oraz pierwiastków śladowych; przygoto-
średnio przed każdym karmieniem wania niemowlęcia do bardziej urozmaiconej die-
pozostałości po każdym karmieniu należy wyrzu- ty w pózniejszym okresie życia. Posiłki bezmleczne
cić i nie wykorzystywać podczas następnego kar- powinny stopniowo zastępować mleko, tak aby pod
mienia koniec 1. r.ż. niemowlę otrzymywało jedynie dwa lub
mieszanek nie należy przetrzymywać w termo- maksimum trzy posiłki mleczne.
328 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338
standardy medyczne
Zaleca się, aby: nie łyżeczki, zaciskanie ust przy zbliżaniu łyżeczki.
nie wprowadzać kilku nowych produktów rów- Umiejętność odczytywania powyższych zachowań
nocześnie dziecka i odpowiednia reakcja na nie nazywana jest
nowe produkty wprowadzać stopniowo, obser- wrażliwym lub reagującym karmieniem (responsive
wując reakcję dziecka i zaczynając od małych feeding)24-28.
ilości, np. 3-4 łyżeczek
początkowo wprowadzać typowe pokarmy uzu- Kolejność wprowadzania nowych smaków
pełniające (np. kaszki ryżowe lub zbożowe), wa- Aatwość w akceptowaniu nowych pokarmów zmie-
rzywa (marchew), owoce (jabłka, gruszki, bana- nia się z wiekiem. Pierwsze 2 lata życia są kluczowe
ny). w rozwoju pózniejszych preferencji pokarmowych,
Kolejność wprowadzania nowych produktów ma niektóre preferencje i awersje smakowe (tj. prefe-
zdecydowanie mniejsze znaczenie. rencja smaku słodkiego, słonego i umami, odrzuca-
nie smaku gorzkiego) sÄ… wrodzone lub rozwijajÄ… siÄ™
Częstość posiłków naturalnie w pierwszych miesiącach życia dziecka.
Żywienie niemowląt wymaga właściwego podziału
ról: rodzica/opiekuna i dziecka. Rodzic/opiekun Dane naukowe wskazują, że:
decyduje, kiedy i co zje dziecko , natomiast dziec- Wczesne doświadczenia dziecka związane przyj-
ko decyduje, ile zje . Należy akceptować spożycie mowaniem różnych pokarmów mogą modyfiko-
w ramach danego posiłku mniejszej lub większej wać i wpływać na preferencje żywieniowe29.
ilości pokarmu niż rekomendowana zgodnie z zale- Niemowlęta karmione mlekiem matki z większą
ceniami wielkość porcji, gdyż wielkości te są warto- łatwością rozwijają akceptację smaków innych
ściami uśrednionymi25. niż mleko30.
Rozwijanie akceptacji smaku warzyw jest trud-
Wg WHO dzieci karmione częściowo piersią powin- niejsze w porównaniu z rozwijaniem akceptacji
ny otrzymywać w 6.-8. m.ż. 2-3 posiłki uzupełnia- smaku owoców31, ale wielokrotne podawanie
jące, a w 9.-24. m.ż. 3-4 posiłki uzupełniające i 1-2 różnych warzyw sprzyja rozwojowi tolerancji ich
przekąski (pokarmy zwykle samodzielnie spożywa- smaku32-34.
ne przez dzieci między posiłkami głównymi, wygod- Z uwagi na większe trudności w akceptacji sma-
ne i łatwe do podania, np. cząstka warzywa, cząst- ku warzyw, to właśnie warzywa powinny być
ka owocu, kawałek chleba). Liczba posiłków uzu- pierwszymi pokarmami uzupełniającymi w die-
pełniających zależy od ich gęstości energetycznej. cie niemowlęcia, owoce zaś należy wprowadzać
Niemowlęta żywione sztucznie powinny spożywać w dopiero po około 2 tygodniach, kontynuując po-
ciągu dnia 4-5 posiłków oraz 1-2 zdrowe przekąski dawanie warzyw.
(w zależności od apetytu)38.
Należy pamiętać, żeby w początkowym okresie spo-
Wielkość porcji żywane ilości nowych pokarmów były niewielkie,
W edukacji rodziców dotyczącej częstości karmień a ich objętość zwiększała się stopniowo. Najlepszy
istotne jest nauczenie ich rozpoznawania objawów efekt rozszerzania diety uzyskiwano, podając mini-
głodu i sytości u dziecka. Częstym błędem w żywie- mum 3 różne nowe warzywa w ciągu dnia,25,35 choć
niu niemowląt jest ich przekarmianie. Zmuszanie z uwagi na ewentualne reakcje alergiczne zarówno
dziecka do jedzenia powoduje znaczące obniżenie ESPGHAN, jak i AAP zalecają wprowadzanie poje-
umiejętności do samoregulacji26. dynczych pokarmów9,10.
Zachowania dziecka świadczące o głodzie to: płacz, Wprowadzanie pokarmów o różnej
pobudzone ruchy kończyn górnych i dolnych na konsystencji
widok pokarmu, otwieranie ust i podążanie głową W ciągu 1. r.ż. dziecka rozwija się szybko umie-
w stronę łyżki. Uśmiechanie się, gaworzenie i wpa- jętność gryzienia i żucia. Umiejętność gryzienia
trywanie się w opiekuna, wskazywanie palcem kształtuje się do ukończenia 24. m.ż., jednak naj-
na pokarm podczas karmienia wskazują na chęć większe możliwości nabywania tych kompetencji
dziecka do kontynuowania jedzenia27. występują między 6. a 10. m.ż. dziecka36. Akcepta-
cja pokarmów o konsystencji innej niż płynna czy
Sygnały świadczące o sytości dziecka to: zasypia- papkowata rozwija się wraz z nabywaniem umie-
nie, grymaszenie podczas jedzenia, zwolnienie tem- jętności oralnych37. Pokarmy, których żucie czy
pa przyjmowania pokarmu, zaprzestanie ssania, pogryzienie sprawia dziecku trudność, są przez nie
wypluwanie lub odmawianie wzięcia smoka, od- odrzucane. Dlatego też należy wprowadzać pokar-
mawianie przyjęcia pokarmu z łyżeczki, odpycha- my stałe stopniowo już w 6-7. m.ż. Nie ma jedno-
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338 329
standardy medyczne
Tabela 2. Kolejność wprowadzania pokarmów o różnej konsystencji zalecana przez WHO38
WIEK DZIECKA KONSYSTENCJA POKARMU
PoczÄ…tek: gÄ™sta kasza, owsianka, dokÅ‚adnie rozdrobnione produkty (gÅ‚adkie purée)
6-8 miesięcy
NastÄ™pnie: rozdrobnione produkty z rodzinnego stoÅ‚u (papki/purée z grudkami)
9-11 miesięcy Drobno posiekane lub rozdrobnione pokarmy oraz miękkie produkty podawane do rączki
12-23 miesięcy Produkty z rodzinnego stołu, posiekane lub rozdrobnione w miarę potrzeby
znacznych danych dotyczących rodzaju i kolejności popijaniem płynu. Po ukończeniu pierwszego roku
wprowadzanych konsystencji. Kolejność wprowa- życia nie należy podawać dziecku pokarmów ani pły-
dzania różnych konsystencji zalecaną przez WHO38 nów przez butelkę ze smoczkiem40.
prezentuje Tabela 2.
Alternatywny model wprowadzania
Akcesoria do karmienia pokarmów uzupełniających
Przez pierwsze 6 miesięcy życia niemowlę karmione W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o wpro-
jest piersią lub z butelki ze smoczkiem. Pierwsze po- wadzaniu pokarmów uzupełniających metodą BLW
karmy uzupełniające wprowadzamy do diety dziecka, (Baby Led Weaning). W polskim tłumaczeniu meto-
podając je łyżeczką. Nie ma wiarygodnych badań na- da BLW to sposób karmienia niemowlęcia sterowa-
ukowych dotyczących jakości sztućców do karmienia ny przez dziecko. Opiera się ona na ominięciu etapu
niemowląt. Ayżeczka powinna być twarda (np. meta- karmienia łyżeczką przez opiekunów i podawania po-
lowa) i płaska, tak aby sprzyjać prawidłowej reakcji karmów o konsystencji papki (zupek, musów, prze-
ruchowej dziecka. cierów, purée)41. Zgodnie z metodÄ… BLW niemowlÄ™-
ciu, które potrafi samodzielnie siedzieć (najczęściej
Podsumowanie umiejętności w zakresie karmienia ok. 6-7. m.ż.), podaje się różne pokarmy stałe w takiej
i przykładowych pokarmów podawanych w odpo- postaci, aby dziecko mogło je łatwo chwycić rączką
wiednich miesiącach życia dziecka, zawarte w reko- (np. krążki pokrojonej marchewki, kawałki banana,
mendacjach Unii Europejskiej z roku 200639, przed- różyczki brokułów, łyżka kleistej kaszy). Niemowlę
stawia Tabela 3. samodzielnie poznaje nowe pokarmy. PoczÄ…tkowo
pozwala się mu jeść palcami, a potem stopniowo
Jeśli dziecko karmione jest mlekiem z butelki ze przyzwyczaja do używania sztućców. W tym czasie
smoczkiem, około 6. m.ż. należy rozpocząć naukę dziecko jest nadal karmione piersią lub produktem
picia z otwartego kubka. Pozwala to zastąpić ssanie zastępującym mleko kobiece. Według autorów me-
Tabela 3. Umiejętności w zakresie karmienia i przykładowe pokarmy podawane w pierwszych 12-24 miesiącach życia34
WIEK (MIESICE) UMIEJTNOŚCI RODZAJ POKARMÓW PRZYKAADY POKARMÓW*
0-6 Ssanie i połykanie Płyny Mleko matki/mleko modyfikowane
Początkowe mielenie językiem, Mleko j.w.
silny odruch ssania, cofanie siÄ™ Gotowane miksowane warzywa (np.
4-7 GÅ‚adkie purée
odruchu wymiotnego do tylnej marchew) lub owoce (np. banan), mięso
części jÄ™zyka lub purée ziemniaczane, kaszki
Oczyszczanie łyżki wargami, Mleko j.w.
Zwiększona różnorodność rozdrob-
gryzienie, żucie, ruchy języka na Zmielone mięso, rozgniecione gotowane
nionych lub posiekanych pokar-
7-12 boki, rozwój drobnej motoryki warzywa i owoce, posiekane surowe
mów, produkty podawane do rączki,
umożliwiający samodzielne warzywa i owoce (np. banan, melon,
pokarmy z rodzinnego stołu
karmienie pomidor), kasze, pieczywo
Mleko j.w.
Wszystkie produkty i pokarmy z rodzin-
12-24 Żucie, stabilizacja żuchwy Pokarmy z rodzinnego stołu
nego stołu, przy założeniu prowadzenia
zbilansowanej, zdrowej diety
*
Mleko podawane jest z piersi, butelki ze smokiem lub otwartego kubka. Pozostałe pokarmy podajemy łyżeczką
330 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338
standardy medyczne
tody BLW niemowlę w ciągu kilku miesięcy powinno dzanie chroni przed wystąpieniem niedokrwistości
się nauczyć samodzielnego spożywania posiłków. z niedoboru żelaza. Ponadto wyniki badań dowodzą,
że wczesne wprowadzanie mleka krowiego może być
Zagrożenia związane ze stosowaniem tej metody do- przyczyną mikrokrwawień z przewodu pokarmowe-
tyczą między innymi podawania niemowlętom wła- go. Podawanie mleka niemodyfikowanego prowadzić
snych posiłków (pokarmów z rodzinnego stołu), któ- może również do nadmiernego obciążenia ustroju
re nie są odpowiednie dla dzieci w tej grupie wieko- białkiem i produktami jego przemiany oraz sola-
wej42, a także ryzyka niedoboru żelaza i możliwości mi mineralnymi i w konsekwencji do przeciążenia
pokrycia zapotrzebowania kalorycznego. Pozytywne osmotycznego nerek oraz niewłaściwej, zarówno pod
doniesienia wskazują na kształtowanie się u dziecka względem ilościowym, jak i jakościowym, podaży
umiejętności samoregulacji mechanizmów apetytu węglowodanów i tłuszczów. Stosowanie niemodyfi-
i sytości42. Z uwagi na wciąż zbyt małą liczbę badań kowanego mleka krowiego może także sprzyjać aler-
naukowych wiarygodnych pod względem metodolo- gizacji. Nie zaleca się również podawania mleka ze
gicznym trudno aktualnie ocenić bezpieczeństwo ta- zmniejszoną zawartością tłuszczu.
kiej metody.
Mleko kozie lub owcze
Uwagi dotyczÄ…ce wybranych Mleko takie cechuje bardzo wysokie, niekiedy nie-
produktów w żywieniu niemowląt bezpieczne, stężenie soli mineralnych oraz mała za-
wartość kwasu foliowego i witamin (zwłaszcza wita-
Produkty o właściwościach alergizujących miny B12). Zdecydowanie nie należy stosować takie-
Brakuje jednoznacznych danych, czy opóznione go mleka u niemowląt poniżej 12. m.ż. Wprawdzie
wprowadzanie pokarmów potencjalnie uczulających nie jest to postępowanie zalecane, ale zdarza się,
rzeczywiście trwale zapobiega niepożądanym reak- że mleko kozie lub owcze jest podawane starszym
cjom na białka pokarmowe. Wg aktualnego (2007) dzieciom. Spożywanie takiego mleka zwiększa ryzy-
stanowiska Komitetu Żywienia ESPGHAN, jak rów- ko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru kwasu
nież AAP (2013), w chwili obecnej nie ma dowodów foliowego i/lub witaminy B1245.
naukowych uzasadniających eliminację lub opóz-
nione wprowadzenie pokarmów potencjalnie aler- Mleko typu junior
gizujących (w krajach rozwiniętych należą do nich: Preparaty mleka typu junior nie są produktami
mleko krowie, jaja, orzeszki ziemne, inne orzechy, rekomendowanymi dzieciom <1. r.ż. Wg producen-
ryby i owoce morza) zarówno u dzieci zdrowych, jak tów mają zastosowanie u dzieci w 1.-3. r.ż. Jednak
i z rodzin obciążonych ryzykiem wystąpienia choro- według aktualnego (2013) stanowiska EFSA nie są
by alergicznej9,10. Pokarmy potencjalnie alergizujące niezbędne do prawidłowego żywienia w tej grupie
najlepiej wprowadzać po raz pierwszy w domu, a nie wiekowej i nie mają przewagi nad innymi produkta-
w żłobku lub w restauracji44. mi zawartymi w normalnej diecie spełniającej pod-
stawowe wymagania żywieniowe małych dzieci (jak
Gluten np. produkty zastępujące mleko kobiece, preparaty
Zgodnie z aktualnym (2007) stanowiskiem Komi- mleka krowiego)12.
tetu Żywienia ESPGHAN należy unikać zarówno
zbyt wczesnego (<4. m.ż.), jak i póznego (e"7. m.ż.) Masło, margaryna
wprowadzania glutenu do diety niemowlęcia. Nie- Nie sformułowano wytycznych odnoszących się do
które dane sugerują, że gluten należy wprowadzać aspektów odżywczych i technologicznych tłuszczów
stopniowo, jeszcze w okresie, kiedy dziecko kar- spożywczych w diecie dzieci w 1. r.ż.
mione jest piersią8. W celu ostatecznego wyjaśnie-
nia związku pomiędzy karmieniem piersią, czasem U niemowląt i małych dzieci do 3. r.ż. powinno się
wprowadzania glutenu a chorobą trzewną aktualnie stosować tłuszcze spożywcze jako dodatek do pro-
prowadzone są badania interwencyjne. Możliwa jest duktów uzupełniających (np. zupa jarzynowa). Mogą
modyfikacja zaleceń po opublikowaniu ich wyników. nimi być: masło, oleje roślinne (np. z oliwek, rzepa-
kowy) oraz margaryny miękkie z niską zawartością
Mleko krowie tłuszczów trans <1% (zadeklarowaną przez produ-
Zgodnie z aktualnym (2013) stanowiskiem Komitetu centa).
Żywienia ESPGHAN nie należy stosować mleka kro-
wiego jako głównego napoju przed ukończeniem 12. Jajo
m.ż., a po 12. m.ż. jego dzienne spożycie nie powin- Może być wprowadzane w tym samym czasie co
no przekraczać 500 ml5. Mleko krowie zawiera małe inne pokarmy uzupełniające. Jajo, w szczególności
stężenie żelaza, tak więc opóznione jego wprowa- żółtko jaja kurzego, jest zródłem tłuszczu, kalorii,
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338 331
standardy medyczne
witamin z grupy B oraz żelaza. Wcześniej zalecano naturalna woda mineralna -niskozmineralizowa-
podawanie najpierw żółtka, a dopiero w pózniejszym na, niskosodowa, niskosiarczanowa.
wieku - białka. W chwili obecnej nie ma dowodów Nie każda woda butelkowana jest odpowiednia dla
naukowych uzasadniających eliminację lub opóznio- niemowląt i małych dzieci; o rodzaju wody infor-
ne wprowadzanie całego jaja zarówno u dzieci zdro- muje etykieta (woda niskozmineralizowana -ogól-
wych, jak i z rodzin obciążonych ryzykiem wystą- na zawartość soli mineralnych <500 mg/1 litr).
pienia choroby alergicznej. Nie należy podawać jaja Naturalne wody mineralne służą do picia, a nie do
w postaci surowej (ze względu na ryzyko zakażenia gotowania -nie powinny być wykorzystywane do
Salmonella spp.). przyrządzania posiłków.
Sól i cukier Szczególnie niebezpieczne, ze względu na ryzyko za-
Według obecnych zaleceń należy w diecie niemowlę- nieczyszczenia azotanami i azotynami, może być sto-
cia unikać soli kuchennej (prawdopodobnie wpływa sowanie wody studziennej. Przyzwyczajanie dziecka
na ryzyko występowania nadciśnienia w pózniejszym w 1. r.ż. do picia wody zamiast soków ma znaczenie
wieku) oraz cukru (ryzyko próchnicy, kształtowania w profilaktyce otyłości10.
się nieprawidłowych preferencji żywieniowych). Re-
komendacje europejskie zalecajÄ… unikanie soli pod- Soki owocowe
czas przygotowywania pokarmów uzupełniających Zgodnie z definicją Agencji Żywności i Leków (Food
lub posiłków domowych w pózniejszych miesiącach and Drug Administration, FDA) soki owocowe to pro-
życia dziecka38. dukty, w których udział soku owocowego wynosi
100%47. W diecie niemowląt w 1. r.ż. soki nie służą
Bardzo słone pokarmy, takie jak pikle, solone mięsa, zaspokajaniu pragnienia i nie powinny zastępować
kostki rosołowe, zupy w proszku nie powinny znaj- wody. U niemowląt poniżej 5. m.ż. nie zaleca się sto-
dować się w diecie dziecka. Nie należy do pokarmów sowania soków, ponieważ mogą one znacząco obniżyć
podawanych dziecku dodawać cukru i syropów owo- ilość przyjmowanego mleka lub preparatu zastępują-
cowych na bazie cukru (także do wody i herbaty)8. cego pokarm kobiecy, które są właściwym w tym wie-
ku zródłem niezbędnych składników pokarmowych.
Podawanie niesłodzonych i niesolonych pokarmów
uzupełniających zaleca się nie tylko z powodu dłu- Zgodnie ze stanowiskiem polskiej Grupy Ekspertów45
gofalowego wpływu na zdrowie dziecka, ale także soki mogą być wprowadzane do diety niemowląt kar-
kształcenia właściwych przyzwyczajeń i preferencji mionych piersią nie wcześniej niż w 7. m.ż., a u dzieci
żywieniowych w pózniejszym życiu9. karmionych sztucznie po ukończeniu 4. m.ż. Soki na-
leży podawać łyżeczką i unikać ich podawania przed
Miód snem i w nocy. Ilość soków wypijanych w ciągu dnia
Miód może zawierać przetrwalniki Clostridium botuli- powinna być limitowana i nie powinna przekraczać
num, wywołujące botulizm dziecięcy. Z tego powodu 150 ml, przy czym soki i owoce liczone są w jednej
nie należy wprowadzać miodu do diety dziecka przez racji pokarmowej, z preferencją większego udziału
ukończeniem 12. m.ż.,10 chyba że przetrwalniki zo- świeżych owoców. Niemowlęta mogą otrzymywać wy-
stały inaktywowane za pomocą wysokociśnienio- łącznie soki 100%, przecierowe, bez dodatku cukru,
wych i wysokotemperaturowych metod przemysło- pasteryzowane. Wskazane jest unikanie podawania
wych. Spożywanie miodu przez starsze niemowlęta soków między posiłkami, aby dziecko nie ograniczyło
i dzieci jest bezpieczne. ilości spożywanych posiłków. W przypadku zaburzeń
odżywiania (niedożywienia bądz nadwagi/otyłości),
Woda zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego
Stan nawodnienia niemowlęcia różni się znacznie od czy próchnicy zębów ilość spożywanych soków po-
stanu nawodnienia dorosłego. Zapotrzebowanie na winna być dokładnie określona przez lekarza bądz
wodÄ™ u niemowlÄ…t, w przeliczeniu na kg masy cia- dietetyka.
ła, jest czterokrotnie wyższe niż u osób dorosłych i
wynosi ok. 700 ml/dobę w pierwszym półroczu życia Mięso
i ok. 800 ml/dobę w drugim półroczu życia. Pokarm Ze względu na zawartość żelaza, cynku, kwasu ara-
matki zapewnia dostateczną podaż płynu zdrowemu chidonowego, pełnowartościowego białka, witaminy
niemowlęciu do 6. m.ż.46 Według stanowiska Polskiej B12 i karnityny mięso powinno być wcześnie wpro-
Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń dotyczących wadzanym pokarmem uzupełniającym. Pierwsze pro-
spożycia wody i innych napojów przez niemowlęta, dukty mięsne wprowadzane do diety dziecka to drób
dzieci i młodzież:45 (mięso z indyka, gęsi, kaczki, kurczaka), wołowina,
Dla niemowląt najlepsza jest woda zródlana lub jagnięcina, królik, przy czym nie ma danych nauko-
332 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338
standardy medyczne
wych wskazujących na określoną kolejność wprowa- szość mieszanek zawiera mniejsze niż rekomendo-
dzania poszczególnych gatunków mięs48. Początkowo wane przez EFSA ilości DHA). Suplementacja DHA
podajemy porcję ok. 10 g gotowanego mięsa dziennie może być korzystna, gdy spożycie DHA z pokarmem
dodanego do przecieru jarzynowego, którą zwiększa- jest niewystarczające (poniżej 100 mg/dobę)49.
my stopniowo do 20 g pod koniec 1. r.ż.
Witamina D
Należy zwracać uwagę na pochodzenie mięsa i odpo- Według zaleceń ESPGHAN (2013)6 witamina D
wiednie warunki hodowli zwierzÄ…t. Niewskazane jest odgrywa kluczowÄ… rolÄ™ w metabolizmie wapnia
kupowanie mięsa nieznanego pochodzenia, bez pew- i fosforu. Jest również niezbędna do prawidłowe-
ności, że zostało ono przebadane przez weterynarza. go rozwoju kośćca. W populacji dzieci europejskich
Podroby nie są zalecane w diecie niemowląt i dzieci niedobór witaminy D występuje często, zwłaszcza
do 3. r.ż. w grupach ryzyka:
niemowlęta karmione piersią w przypadku nie-
Ryby przestrzegania zaleceń dotyczących suplementa-
Właściwemu pokryciu zapotrzebowania na DHA cji witaminy D
sprzyja regularne spożywanie tłustych ryb morskich, ciemna karnacja skóry
przynajmniej 1-2 razy tygodniowo. Wyniki badań niewystarczająca ekspozycja na słońce (nad-
wskazują, że w Polsce problemem jest ich niedosta- mierne stosowanie kremów z filtrem, długotrwa-
teczne spożycie3. Może to wynikać z obawy, że wcze- łe przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach;
sne wprowadzenie ryb do diety zwiększa ryzyko uczu- używanie odzieży zakrywającej większość ciała,
lenia. Najnowsze dane pokazują jednak, że takiego zamieszkiwanie w okresie zimowym w krajach
ryzyka nie ma i ryby można podawać już w okresie północnych
niemowlęcym, co wręcz sprzyja rozwojowi tolerancji otyłość.
immunologicznej i zmniejsza ryzyko rozwoju alergii49.
Innym powodem niedostatecznego spożycia ryb mogą Wszystkie niemowlęta powinny otrzymywać wita-
być obawy przed zanieczyszczeniem ryb substancja- minę D (400 IU/d). W grupach ryzyka wskazana
mi szkodliwymi - rtęcią i dioksynami. jest suplementacja witaminy D >1. r.ż.6
Zalecane są tłuste ryby morskie, tj. śledz, łosoś, Polskie wytyczne,51 uwzględniając potencjalne do-
szprot. Jedną z ważniejszych zasad jest przestrzega- datkowe ogólnoustrojowe korzyści wynikające
nie, aby nie podawać niemowlętom ryb drapieżnych. z działania witaminy D (np. sugerowany efekt plejo-
Zdecydowanie niezalecane sÄ…: miecznik, rekin, ma- tropowy, ochronny efekt w chorobach sercowo-na-
krela królewska, tuńczyk oraz płytecznik. czyniowych, cukrzycy, zaburzeniach metabolicz-
nych, chorobach autoimmunologicznych), zalecajÄ…
Ryby należy podawać w małych porcjach, początko- suplementację witaminy D już od pierwszych dni
wo nie częściej niż raz w tygodniu, obserwując reak- życia, niezależnie od sposobu karmienia dziec-
cję organizmu dziecka. Dla rozwoju tolerancji immu- ka (karmione w sposób naturalny i/lub sztuczny)
nologicznej znaczenie ma spożywanie nawet niewiel- w dawce:
kich ilości ryb, jednak w przypadku niedostatecznego 400 IU/d w pierwszych 6. m.ż.
spożywania ryb, niepokrywającego zapotrzebowania 400-600 IU/d pomiędzy 6. a 12. m.ż. w odniesie-
na DHA, warto rozważyć dodatkową suplementację. niu do dziennego spożycia wynikającego z diety
niemowlęcia.
Zasady suplementacji nienasyconymi
niezbędnymi kwasami tłuszczowymi U dzieci >1. r.ż. rekomendowane są jeszcze więk-
Niemowlęta karmione piersią otrzymują długołań- sze dawki suplementacyjne witaminy D (600-1000
cuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe wraz IU/d w zależności od masy ciała, w miesiącach od
z mlekiem matki i nie ma potrzeby dodatkowej ich września do kwietnia oraz przez cały rok przy nie-
suplementacji. Aby zapewnić właściwe stężenie wystarczającym nasłonecznieniu w okresie lata)50.
DHA w mleku (minimalna podaż 100 mg/d), matka
karmiąca powinna przyjmować dodatkowo mini- Witamina K
mum 200 mg DHA dziennie, a w przypadku małego Witamina K jest niezbędnym składnikiem warun-
spożycia ryb nawet 400-600 mg DHA dziennie1. kującym utrzymanie prawidłowego stężenia czyn-
ników krzepnięcia, jej niedobór - szczególnie u no-
Powyżej 6. m.ż. dziecka głównym zródłem DHA worodków i niemowląt do 3. m.ż. - może powodo-
w diecie stają się produkty uzupełniające oraz mle- wać zagrażające życiu krwotoki (wcześniej opisywa-
ko modyfikowane zawierające DHA (jednak więk- ne jako choroba krwotoczna noworodka). W 2008 r.
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338 333
standardy medyczne
Zespół Ekspertów opracował zalecenia dotyczące Począwszy od 6. m.ż. wszystkie niemowlęta powin-
profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K:52 ny otrzymywać pokarmy uzupełniające zawierające
wszystkie noworodki po urodzeniu powinny otrzy- żelazo, w tym mięso i/lub produkty wzbogacane
mać witaminę K żelazem. Nie należy stosować mleka krowiego jako
noworodki zdrowe i donoszone: 0,5 mg domięśnio- głównego napoju/produktu przed ukończeniem 12.
wo lub 2 mg doustnie m.ż., a jego dzienne spożycie nie powinno przekra-
noworodki z grupy ryzyka (poród zabiegowy, za- czać 500 ml.
martwica urodzeniowa, hipotrofia wewnÄ…trzma-
ciczna, zespół aspiracji smółki, stosowanie przez Fluor
matkę przed porodem leków takich jak karbama- Zgodnie z aktualnym (2013) stanowiskiem EFSA12
zepina, fenytoina, barbiturany, cefalosporyny, ri- w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia dziecku nie
fampicyna, INH, pochodne kumaryny): 0,5 mg do- należy podawać preparatów fluoru. Suplementację
mięśniowo. można rozpocząć między 6. a 36. m.ż. w zależno-
ści od zawartości fluoru w wodzie spożywanej przez
Mleko matki zawiera od 0,85 do 9,2 źg/l (średnio dziecko i innych napojach oraz pokarmach. Suple-
2,5 źg/l)53 witaminy K, natomiast zapotrzebowanie mentacja jest zwykle konieczna, gdy stężenie fluoru
na witaminę K w okresie niemowlęcym wynosi 1 w wodzie pitnej wynosi <0,3 mg/l (0,3 ppm). Sta-
źg/kg/dobę. Z tego względu zaleca się dalszą pro- nowisko to jest zgodne z wytycznymi polskiej grupy
filaktyczną podaż witaminy K w okresie od 2. tygo- ekspertów54.
dnia życia do ukończenia 3. m.ż. w dawce 25 źg/
dobę. Dawkę tę należy zwiększyć do 50 źg/dobę u Schemat żywienia niemowląt
niemowląt karmionych piersią z przewlekającą się Uzupełnieniem niniejszego dokumentu jest sche-
biegunką, przedłużającą się żółtaczką lub przej- matyczne przedstawienie zasad żywienia niemow-
ściową cholestazą do czasu ustąpienia objawów ląt (Tabela 4).
chorobowych.
prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska
Preparaty zastępujące mleko kobiece zawierają
Klinika Pediatrii
3-9 źg/100 ml witaminy K, co zapewnia wystar-
Warszawski Uniwersytet Medyczny
czającą jej podaż bez konieczności dodatkowej su-
01-184 Warszawa, Działdowska 1
plementacji. Zalecenia EFSA wskazują, że doustne
hanna.szajewska@wum.edu.pl
podawanie 5 źg witaminy K na dobę powinno być
wystarczające u niemowląt do ukończenia 6. m.ż.12
PIÅšMIENNICTWO
1
Å»elazo Domellöf M, Braegger C, Campoy C i wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition. Iron
Zgodnie z aktualnym (2013) stanowiskiem Komite- requirements of infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:119-
tu Żywienia ESPGHAN, odnoszącym się do popula- 129.
2
cji, w których częstość występowania niedokrwisto- Barker DJ, Bagby SP, Hanson MA. Mechanisms of disease: in utero programming in
ści z niedoboru żelaza jest mała, nie ma potrzeby the pathogenesis of hypertension. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:700-707.
3
powszechnej suplementacji żelazem zdrowych, uro- Stolarczyk A, Szott K, Socha P. Ocena sposobu żywienia niemowląt w wieku 6 i 12
dzonych o czasie niemowląt i małych dzieci1. m. ż. w populacji polskiej w odniesieniu do zaleceń Schematu Żywienia Niemow-
lÄ…t z 2007 roku. Standardy Medyczne Pediatria 2012;9:545-551.
4
Profilaktyczne podawanie żelaza może być uzasad- Dobrzańska A, Czerwionka-Szaflarska M, Kunachowicz H i wsp. Zalecenia doty-
nione w przypadku niemowląt z grupy ryzyka (niski czące żywienia dzieci zdrowych w pierwszym roku życia, opracowane przez Ze-
status socjoekonomiczny, zamieszkanie w rejonie, spół Ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii. Standardy
gdzie istnieje duże ryzyko wystąpienia niedokrwi- Medyczne Pediatria 2007;4:197-202.
5
stości z niedoboru żelaza, jak również ograniczone Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Re-
spożywanie pokarmów uzupełniających zawierają- duction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute.
cych żelazo). Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction
in children and adolescents: summary report. Pediatrics 2011;128(S5):213-256.
6
Niemowlęta karmione sztucznie powinny otrzymy- Braegger C, Campoy C, Colomb V i wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition. Vita-
wać produkty zastępujące mleko kobiece wzbo- min D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr
gacane żelazem (4-8 mg/l). Produkty do żywienia 2013;56:692-701.
7
następnego powinny być wzbogacane w żelazo, ale Braegger C, Chmielewska A, Decsi T i wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition.
nie ma wystarczających danych, aby określić opty- Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systema-
malne stężenie żelaza w tego rodzaju preparatach. tic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Ga-
stroenterol Nutr 2011;52:238-250.
334 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338
Tabela 4. Schemat żywienia dzieci w 1. r.ż.
LICZBA
WIELKOŚĆ PODSTAWA RODZAJ
WIEK (m.ż.) POSIAKÓW UMIEJTNOŚCI PRZYKAADY POKARMÓW2
PORCJI (ml)* ŻYWIENIA I KONSYSTENCJA POKARMÓW
NA DOB*
1 7 110
Ssanie, połykanie Płyny Mleko matki lub mleko modyfikowane
2-4 6 120-140
Gotowane miksowane warzywa (np. marchew) lub owo-
Początkowe rozdrabnia- ce (np. jabłko, banan), mięso, jajo lub puree ziemniacza-
nie pokarmów językiem ne
Silny odruch ssania Kaszki/kleiki bezglutenowe
Wypychanie jedzenia GÅ‚adkie purée Produkty zbożowe w maÅ‚ych iloÅ›ciach nie wczeÅ›niej niż
5-6 5 150-160
z ust za pomocą języka 4 posiłki mleczne w 5. m.ż., nie pózniej niż w 6. m.ż. (np. kasza zbożowa/
Karmienie piersiÄ…
(reakcja przejściowa) glutenowa)
lub mlekiem
Otwieranie ust przy Woda bez ograniczeń
modyfikowanym1
zbliżaniu łyżeczki Sok 100%, przecierowy, bez dodatku cukru, do 150 ml
na dobę (porcja liczona z ilością spożytych owoców)
Zmiksowane /drobno posiekane mięso, ryby
Rozgniecione gotowane warzywa i owoce
7-8 5 170-180
Pobieranie wargami Posiekane surowe warzywa i owoce (np. jabłko, gruszka,
Zwiększona różnorodność roz-
pokarmu z łyżeczki pomidor)
drobnionych lub posiekanych
Rozwój umiejętności Miękkie kawałki/cząstki warzyw, owoców, mięsa
pokarmów
i koordynacji umożli- podawane do ręki
Produkty podawane do ręki
wiajÄ…cych samodzielne Kasze, pieczywo
3 posiłki mleczne od 7-8. m.ż.
jedzenie Jogurt naturalny, sery, kefir
9-12 4-5 190-220
Pełne mleko krowie po 12. m.ż.3
Woda i soki - jak wcześniej
* Orientacyjna liczba posiłków i wielkość porcji
1
Celem, do którego należy dążyć jest wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia
2
Mleko podawane jest z piersi, butelki ze smokiem lub otwartego kubka. Pozostałe pokarmy podajemy łyżeczką
3
Małe ilości mleka krowiego można zastosować do przygotowania pokarmów uzupełniających, ale nie powinno być ono stosowane jako główny produkt mleczny przed 12. m.ż.
(m.ż. - miesiąc życia)
Rodzic/opiekun decyduje CO dziecko zje, KIEDY I JAK jedzenie będzie podane.
Dziecko decyduje CZY posiłek zje i ILE zje.
standardy medyczne
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA
2014
T. 11
321-338
335
standardy medyczne
8 25
ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Braegger C, Decsi T i wsp. Bre- Schwartz C, Scholtens PA, Lalanne A i wsp. Development of healthy eating ha-
ast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr bits early in life. Review of recent evidence and selected guidelines. Appetite
Gastroenterol Nutr 2009;49:112-125. 2011;57:796-807.
9 26
Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M I wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition. Com- Johnson SL. Children s food acceptance patterns: the interface of ontogeny and
plementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J nutrition needs. Nutr Rev 2002;60(5 Pt 2):91-94.
27
Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110. Butte N, Cobb K, Dwyer J i wsp.; American Dietetic Association; Gerber Products
10
AAP Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook, 6th Edition. 2013 Company. The Start Healthy Feeding Guidelines for Infants and Toddlers. J Am
11
Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics Diet Assoc 2004;104:442-454.
28
2012;129:827-841. Black MM, Aboud FE. Responsive feeding is embedded in a theoretical frame-
12
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Scientific opinion on work of responsive parenting. J Nutr 2011;141:490-494.
29
nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the Birch LL. Development of food preferences. Annu Rev Nutr 1999;19:41-62.
30
European Union. EFSA Journal 2013;11:3408. Forestell CA, Mennella JA. Early determinants of fruit and vegetable acceptan-
13
Jarosz M. (red). Normy żywienia dla populacji polskiej-nowelizacja. Instytut ce. Pediatrics 2007;120:1247-1254.
31
Żywności i Żywienia 2012. Mennella JA, Nicklaus S, Jagolino AL, Yourshaw LM. Variety is the spice of life:
14
Dyrektywa Komisji 2013/46/UE z dnia 28 sierpnia 2013 r. zmieniajÄ…ca dyrekty- strategies for promoting fruit and vegetable acceptance during infancy. Physiol
wę _2006/141/WE w odniesieniu do wymogów dotyczących białek, odnoszą- Behav 2008;94:29-38.
32
cych się _do preparatów do początkowego żywienia niemowląt i preparatów Gerrish CJ, Mennella JA. Flavor variety enhances food acceptance informula
do dalszego żywienia niemowląt. Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej. -fed infants. Am J Clin Nutr 2001;73:1080-5.
15 33
Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formu- Remy E, Issanchou S, Chabanet C, Nicklaus S. Repeated exposure of infants at
lae and follow-on formulae and amending Directive 1999/21/EC Text with complementary feeding to a vegetable puree increases acceptance as effecti-
EEA relevance. http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CE- vely as flavor-flavor learning and more effectively than flavor-nutrient learning.
LEX:32006L0141:EN:NOT J Nutr 2013;143:1194-1200.
16 34
Tijhuis MJ, Doets EL, Noordegraaf-Schouten V. Extensive literature search and Caton SJ, Ahern SM, Remy E i wsp. Repetition counts: repeated exposure incre-
review as preparatory work for the evaluation of the essential composition of ases intake of a novel vegetable in UK pre-school children compared to flavour-
infant and follow-on formulae and growing-up milk. www.efsa.europa.eu/en/ flavour and flavour-nutrient learning. Br J Nutr 2013;109:2089-2097.
35
supporting/doc/551e.pdf Maier AS, Chabanet C, Schaal B i wsp. Breastfeeding and experience with va-
17
Michaelsen KF, Greer FR. Protein needs early in life and long-term health. Am J riety early in weaning increase infants acceptance of new foods for up to two
Clin Nutr 2014;99:718-722. months. Clin Nutr 2008;27:849-857.
18 36
Koletzko B, von Kries R, Closa R i wsp.; European Childhood Obesity Trial Study Gisel EG. Effect of food texture on the development of chewing of children be-
Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to tween six months and two years of age. Dev Med Child Neurol 1991;33:69-79.
37
age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009;89:1836-1845. Carruth BR, Skinner JD. Feeding behaviors and other motor development in
19
Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). 2001. Health healthy children (2-24 months). J Am Coll Nutr 2002;21:88-96.
38
and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en
39
Live Lactic Acid Bacteria, www.who.int/foodsafety/publications/fs_manage- European Network for Public Health Nutrition: Networking, Monitoring,In-
ment/en/probiotics.pdf tervention and Training (EUNUTNET ). Infant and young child feeding: standard
20
Thomas DW, Greer FR; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; recommendations for European Union. European Commission,Directorate Pu-
American Academy of Pediatrics Section on Gastroenterology, Hepatology, blic Health and Risk Assessment, Luxemburg, 2006 www.ibclc.hu/sites/default/
and Nutrition. Probiotics and prebiotics in pediatrics. Pediatrics 2010;126:1217- files/EUpolicy06.pdf
40
1231. www.nhs.uk
21 41
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). Lipil® and visu- Cameron SL, Heath AL, Taylor RW. How feasible is Baby-led Weaning as an ap-
al development - Scientific substantiation of a health claim related to Lipil® and proach to infant feeding? A review of the evidence. Nutrients 2012;4:1575-609.
42
visual development pursuant to Article14 of Regulation (EC) No 1924/2006[1] Rowan H, Harris C. Baby-led weaning and the family diet. A pilot study. Appetite
22
Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C i wsp.; North American Society for 2012;58:1046-1049.
43
Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, European Society for Brown A, Lee M. An exploration of experiences of mothers following a baby
Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition. Pediatric gastroesopha- -led weaning style: developmental readiness for complementary foods. Matern
geal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North Child Nutr 2013;9:233-243.
44
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Fleischer DM, Spergel JM, Assa ad AH, Pongracic JA. Primary prevention of
(NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepa- allergic disease through nutritional interventions. J Allergy Clin Immunol Pract
tology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547. 2013;1:29-36.
23 45
Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Basnet S, Schneider M, Gazit A i wsp. Fresh goat s milk forinfants: myths and
Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatri- realities - a review. Pediatrics 2010;125:973-977.
46
cian. Pediatrics 2013;131:1684-1695. Woś H, Weker H, Jackowska T i wsp. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie
24
Agostoni C, Axelsson I, Goulet O i wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition. Pre- zaleceń dotyczących spożycia wody i innych napojów przez niemowlęta, dzieci
paration and handling of powdered infant formula: a commentary by the ESP- i młodzież. Standardy Medyczne Interna 2010;1:7-15
47
GHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:320-322. www.fda.gov
336 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 321-338
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Plan Analityka Medyczna 14Standardy Medyczne w Reumatologii IIStandardy Medyczne w Reumatologii Istandardy procedur medycznychSurvey welding standards 14 10 2015Wybrane standardy bezpieczenstwa personelu medycznego w świetle aktualnego prawaStandardy prac mgr 14standardy świadczenia usług medycznych w geriatriiwytyczne do standar przyl4T 14Rzym 5 w 12,14 CZY WIERZYSZ EWOLUCJIustawa o umowach miedzynarodowych 14 00standard librarywięcej podobnych podstron