218 M. Trybus, A. Chmiel, J. Wierzbicka-Chmiel
UogóIniona i miejscowa reakcja na jad żmii zygzakowatej
opis przypadku
MICHAA TRYBUS, ARTUR CHMIEL, JOANNA WIERZBICKA-CHMIEL
I Oddział Chorób Wewnętrznych Szpitala Rląskiego w Cieszynie, ordynator: dr med. T. Dzielski
Uogólniona i miejscowa reakcja na jad żmii zygzakowatej The general anaphylactic and local reaction after the Vipera
opis przypadku berus s bite case report
Trybus M., Chmiel A., Wierzbicka-Chmiel J. Trybus M., Chmiel A., Wierzbicka-Chmiel J.
I Oddział Chorób Wewnętrznych Szpitala Rląskiego w Cieszynie, The I Internal Medicine Ward of the Silesian Hospital, Poland,
e-mail michaltrybus@wp.pl e-mail: michaltrybus@wp.pl
Opisano przypadek pacjenta z ciężką uogólnioną reakcją anafilak- We describe the case of a patient with a serious general anaphylac-
tyczną i masywnym odczynem miejscowym kończyny górnej, które tic reaction and massive local reaction of the upper limb, which oc-
wystąpiły po ukąszeniu przez żmiję zygzakowatą. W pracy przed- curred after the Vipera berus s bite. In the paper, we present current
stawiono aktualną wiedzę na temat mechanizmów działania jadu knowledge of mechanisms of the Vipera berus venom s action, clas-
żmii, klasyfikację ciężkoSci zatrucia oraz uzależnione od niej meto- sification of the poisoning severity and dependent on it methods of
dy leczenia. treatment.
Słowa kIuczowe: żmija zygzakowata, ukąszenie, leczenie, wstrząs Key words: vipera berus, bite, treatment, anaphylactic shock
anafilaktyczny
Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 129, 218 Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 129, 218
Żmija zygzakowata (Vipera berus berus) jest jedynym wolno tio Ringeri Fresnius-Kabi, 500 ml), Hydrocortison 500 mg
żyjącym na terenie Polski gatunkiem węża, którego ukąsze- iv. (Corhydron Jelfa, amp. 250 mg), Antazolinę 100 mg im.
nie może być potencjalnie niebezpieczne dla człowieka. (Phenazolinum Polfa, amp. 2 ml) oraz tlen w dużym prze-
Występuje stosunkowo często na terenie całego kraju. Naj- pływie 15 l/min. Pacjent został następnie przetransporto-
częSciej jest spotykana na łąkach nizinnych i górskich, na wany w trybie pilnym do Izby Przyjęć Szpitala Rląskiego,
obrzeżach lasów i leSnych polanach oraz na brzegach wód: gdzie nadal podawano płyny iv., a po ujemnej próbie uczu-
strumieni, rzek i jezior. Ukrywa się w krzakach, pod korze- leniowej podano antytoksynę jadu żmii 500 j.a. im. (Viper
niami drzew czy stertami kamieni. Szczególnie aktywna jest antitoxin Biomed Warszawa, 500 j.a. amp. 5 ml).
w ciepłe deszczowe dni. Jest wężem mało płochliwym, na- W chwili przyjęcia do oddziału pacjent był przytomny, bez
wet na widok człowieka niechętnie ucieka. Do ukąszenia dusznoSci, z ustępującym obrzękiem tkanek miękkich twa-
dochodzi zazwyczaj przy próbie schwytania lub po sprawie- rzy. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy był prawidło-
niu jej bólu, np. po nadepnięciu [1, 3, 6]. wy, akcja serca miarowa 100/min, a ciSnienie tętnicze 100/
Na podstawie omawianego przypadku przedstawimy ak- 70. Przy przyjęciu wykonano badania laboratoryjne. Wyniki
tualną wiedzę o mechanizmach działania jadu żmii oraz pro- morfologii były następujące: HGB 16,9 g/dL, RBC 4,89x106/
pozycje klasyfikacji ciężkoSci zatrucia i uzależnione od niej L, HCT 47,5%, WBC 18,0x103/ L, PLT 235x103/ L, kreaty-
metody leczenia. nina 1,14 mg/dl (N: 0,8-1,2 mg/dl), potas 3,64 mmol/l (N: 3,5-
4,7 mmol/l), sód 139 mmol/l (N: 135-145 mmol/l), czas kaoli-
nowo-kefalinowy 31,9 s (N: 24-26 s), INR 1,25 (N: 0,9-1,1),
OPIS PRZYPADKU fibrynogen 3,70 g/l (N: 1,8-3,5 g/l), D-dimery 45,96 g/ml (N:
0-0,5 g/ml), CK 1246 U/l (N: 30-200 U/l), GGTP 52 U/l (N:
Pacjent B.M. (historia choroby nr 6379/2006) lat 32 został 9-40 U/l ), ALT 41 U/l (N: 15-45 U/l ), AST 75 U/l (N: 15-45U/
ukąszony przez żmiję w drugi palec prawej ręki podczas l). W trakcie pobytu w szpitalu nie nastąpił nawrót objawów
pracy w lesie. Na podstawie wywiadu stwierdzono, że nie wstrząsu anafilaktycznego. Obserwowano natomiast zwięk-
przechodził chorób przewlekłych i nie zażywał leków. Wy- szający się masywny obrzęk ręki, przedramienia i ramienia
wiad rodzinny był bez znaczenia. Zwracały natomiast uwa- prawego z krwiakiem tkanek miękkich w tej okolicy, z obja-
gę nasilone w przeszłoSci miejscowe objawy alergiczne po wami upoSledzonego odpływu żylnego oraz z silnymi dole-
ukąszeniu owadów błonkoskrzydłych. W ciągu kilku minut gliwoSciami bólowymi. Wymienione objawy utrzymywały się
od ukąszenia pacjent zasłabł, wystąpił obrzęk twarzy i języ- przez cztery dni, następnie stopniowo ustępowały. W lecze-
ka, dusznoSć ze stridorem oraz obrzęk ręki i prawego przed- niu zastosowano enoxaparynę 60 mg/d sc (Clexane, Sanofi
ramienia. Po przybyciu zespołu pogotowia ratunkowego Aventis, amp. 60 mg), Antazolinę 300 mg/d im. (Phenazoli-
(około 20 min od ukąszenia) pacjent był w stanie ogólnym num Polfa, amp. 100 mg), Ketoprofen 200 mg/d im. (Keto-
Srednio ciężkim, z możliwoScią utrzymywania logicznego nal, Lek Pharmaceuticals, amp. 100 mg), a także unierucho-
kontaktu słownego. W badaniu fizykalnym stwierdzono: miono ukąszoną kończynę i wysoko ułożono. W trzeciej do-
masywny obrzęk twarzy, obrzęk kończyny górnej prawej, bie pobytu w szpitalu wykonano badanie USG-Doppler ukła-
przySpieszony oddech 25/min, osłuchowo stridor krtanio- du żylnego kończyny dolnej prawej (aparat Philips HDI 4000),
wy, akcję serca miarową 120/min oraz ciSnienie tętnicze 80/ które nie wykazało obecnoSci skrzeplin. W kontrolnych ba-
40. Po stwierdzeniu klinicznych objawów wstrząsu w ramach daniach laboratoryjnych obserwowano mierną anemizację:
doraxnej pomocy pacjent otrzymał dwukrotnie w odstępie HGB 13,4 g/dL, RBC 4,02x106/uL, HCT 39,4%, nieznaczne
5-minutowym Epinefrynę 0,5 mg im. (Injectio Adrenalini przejSciowe zmniejszenie liczby PLT do 135x103/ L, norma-
Polfa, amp. 1 ml), wlew płynów infuzyjnych 1000 ml (Solu- lizację liczby leukocytów oraz osoczowych czynników krzep-
Uogólniona i miejscowa reakcja na jad żmii zygzakowatej opis przypadku 219
nięcia i D-dimerów. Parametry wydolnoSci nerek w ciągu uodparnianych jadem żmii zygzakowatej. Zawsze należy przy
hospitalizacji nie wykazywały odchyleń od normy. Pacjenta tym rozważyć, czy ryzyko związane z podaniem obcogatun-
wypisano do domu w dziewiątej dobie od ukąszenia w do- kowej antytoksyny nie jest większe niż ewentualne korzySci,
brym stanie ogólnym, z niewielkim obrzękiem i bolesnoScią zwłaszcza u osób, u których objawy kliniczne ukąszenia mają
prawej kończyny górnej. łagodną postać. Antytoksynę jadu żmii podaje się domięSnio-
wo, natomiast dożylnie surowicę i to tylko w wyjątkowych
sytuacjach (nigdy nie w ukąszoną kończynę), pół godziny po
OMÓWIENIE podaniu domięSniowym, jeżeli nie występują jakiekolwiek
objawy niepożądane.
Jad żmii zygzakowatej zawiera około 25 białek i peptydów Podawanie heparyny nie jest postępowaniem rutynowym,
pełniących funkcję enzymów i ligandów. Do najważniejszych wydaje się jednak uzasadnione u osób ze znacznym obrzę-
należy zaliczyć: fosfolipazę A2, hialuronidazę, metaloprote- kiem, utrudnieniem odpływu żylnego, objawami zakrzepicy
inazy i proteazy. Ich zaskakująca różnorodnoSć (cecha wspól- lub rozpoczynającego się zespołu wykrzepiania Sródnaczy-
na dla większoSci jadowitych węży) jest najprawdopodobniej niowego. W opisanym przypadku, ze względu na bardzo duże
wynikiem dwojakiej roli, jaką mają odegrać, tzn. unierucho- wartoSci D-DIM, niebezpieczeństwo rozwinięcia się DIC-u
mić ofiarę, a następnie wstępnie ją trawić. Przyjmuje się, że zadecydowało o zastosowaniu profilaktycznej dawki hepary-
objawy miejscowe, czyli obrzęk i krwiak w okolicy ukąszenia ny drobnocząsteczkowej.
oraz bolesnoSć są związane z uszkodzeniem Sciany naczyń U pacjenta obserwowano kliniczne objawy z pogranicza
krwionoSnych i okolicznych tkanek przez enzymy proteoli- III i IV stopnia ciężkoSci reakcji z powikłaniem w postaci
tyczne, a także z uwolnieniem mediatorów zapalnych, w tym anafilaksji. WczeSnie rozpoczęte typowe leczenie wstrząsu
histaminy [4, 9]. W przypadkach gdy stężenie składników jadu alergicznego przez zespół pogotowia ratunkowego, czyli po-
jest bardzo duże, wywołują one objawy uogólnione: hipoto- danie adrenaliny im. oraz intensywna infuzja płynów iv., a
nię, zaburzenia krzepnięcia, z zespołem DIC włącznie, a także następnie włączenie glikokortykosteroidów oraz leków an-
niewydolnoSć wielonarządową, obrzęk płuc i anafilaksję, tyhistaminowych miało istotne znaczenie dla szybkiej sta-
zwłaszcza u osób, które były już uprzednio ukąszone [7, 8, bilizacji stanu ogólnego pacjenta. W przypadku wystąpie-
11]. Reakcja anafilaktyczna na jad żmii może być także wy- nia wstrząsu anafilaktycznego podstawowym lekiem jest
nikiem reakcji krzyżowej u osób uczulonych na jad pszczół i adrenalina podawana domięSniowo (standardowa dawka
innych owadów błonkoskrzydłych [11]. W opisanym przypadku początkowa to 0,5 ml roztworu 1:1000) bądx w razie bar-
w wywiadzie przeprowadzonym u pacjenta zwracały uwagę dzo ciężkiego stanu ogólnego wstrzykiwanie powoli do-
nasilone objawy alergiczne po ukąszeniu przez owady błon- żylnie w rozcieńczeniu co najmniej 1:10000. Należy unikać
koskrzydłe i nie jest wykluczone, że wstrząs anafilaktyczny podskórnego podawania adrenaliny u pacjentów we wstrzą-
był wynikiem reakcji krzyżowej jadu żmii z jadem błonkoskrzy- sie z powodu ograniczonego i nieprzewidywalnego wchła-
dłych. niania leku. Adrenalina podana domięSniowo niemal natych-
W zależnoSci od nasilenia rekcji na składniki jadu żmii miast rozpoczyna działanie. W razie potrzeby można po-
stosuje się czterostopniową skalę ciężkoSci zatrucia: wtórzyć dawkę po około 5 min [10]. Glikokortykosteroidy są
stopień I brak reakcji, objawy kliniczne: Slady ukąsze- lekami działającymi wolno i nawet po podaniu dożylnym
nia, brak obrzęku; może upłynąć 4-6 godzin, zanim zaczną działać. Mają jed-
stopień II niewielka reakcja, objawy kliniczne: obrzęk w nak znaczenie w zapobieganiu lub skracaniu przedłużają-
miejscu ukąszenia, bez objawów ogólnych; cej się reakcji.
stopień III umiarkowana reakcja, objawy kliniczne: obrzęk Podjęte wczeSnie skuteczne leczenie przeciwwstrząso-
ukąszonej kończyny, miernie nasilone objawy ogólne: wy- we oraz podanie antytoksyny spowodowało szybkie ustą-
mioty, zawroty głowy, przejSciowa hipotonia; pienie objawów anafilaksji i zapobiegło póxnym powikła-
stopień IV ciężka reakcja, objawy kliniczne: masywny niom: niewydolnoSci wielonarządowej wywołanej długo-
obrzęk rozprzestrzeniający się na tułów, ostre objawy trwałym wstrząsem czy zakrzepicy żylnej w obrzękniętej
ogólne: wstrząs lub przedłużająca się hipotonia, objawy kończynie.
krwotoczne, niewydolnoSć wielonarządowa [2, 7, 9].
W stopniu I objawy utrzymują się zwykle około dwóch dni
i ustępują bez powikłań. W stopniu II obrzęk kończyny poja- WNIOSKI
wia się po około dwóch godzinach i osiąga maksimum po 1-
2 dobach, zwłaszcza gdy jest powikłany krwiakiem. W stop- Znaczne zróżnicowanie ciężkoSci objawów po ukąszeniu
niu III objawy ogólne mogą pojawić się w ciągu kilku kilku- przez żmiję zygzakowatą wiąże się z koniecznoScią wnikli-
nastu minut od ukąszenia i poprzedzać objawy miejscowe wej w każdym przypadku oceny ryzyka oraz warunkuje ro-
[9]. W około 80% przypadków występuje I lub II stopień reak- dzaj leczenia. Podawanie antytoksyny jadu żmii powinno
cji. Ciężkie reakcje lub ukąszenia bezobjawowe są stosun- być zarezerwowane dla sytuacji, w których potencjalne ko-
kowo rzadkie (w każdym przypadku około 10%). W stopniu I rzySci płynące z tego rodzaju leczenia przewyższają ryzyko
wystarczające jest postępowanie miejscowe (zaopatrzenie wystąpienia groxnych powikłań uczuleniowych (pacjenci z
miejsca ukąszenia), wskazana jest jednak kilkugodzinna ob- IV oraz niektórzy z III stopniem reakcji). Pacjenci po uką-
serwacja ze względu na możliwoSć opóxnionego wystąpie- szeniu przez żmiję z dodatnim wywiadem alergicznym na
nia objawów. W stopniu II i III najczęSciej konieczna jest jad owadów błonkoskrzydłych powinni być pod szczegól-
hospitalizacja oraz leczenie objawowe stosowanie nieste- nym nadzorem ze względu na możliwoSć krzyżowej reakcji
roidowych leków przeciwzapalnych, a także postępowanie alergicznej.
miejscowe (unieruchomienie i ewentualnie elewacja obrzęk-
niętej kończyny). Natomiast u osób z objawami uczulenio-
PIRMIENNICTWO
wymi wprowadza się glikokortykosteroidy.
W stopniu IV konieczne jest intensywne leczenie prze-
1. Arnold E.N., Burton J.A.: A field Guide to the Reptiles and Amphibians of
ciwwstrząsowe: podanie płynów infuzyjnych, adrenaliny i gli-
Britain and Europe. Collins, London 1992.
kokortykosteroidów, a także antytoksyny jadu żmii. Obowią-
2. Chwaluk F., Szajewki J.: Ukąszenia przez żmiję. Przegląd Lek., 2000,
zują również zalecenia omówione w stopniu II i III [2, 5, 7, 9]. 57(10), 596-599.
3. Gruber U.: Die schlangen Europas und rund ums Mittelmeer. Kosmos,
Potrzebę podania antytoksyny jadu żmii należy rozważyć
Stuttgart 1989.
w przypadku przedłużającej się hipotonii, zaburzeń osoczo-
4. Gutierrez J. M., Rucavado A.: Snake venom metalloproteinases: their
wych parametrów krzepnięcia oraz zwiększającej się trom-
role in pathogenesis of local tissue damage. Biochimie, 2000, 82, 841-
bocytopenii. Antytoksyna ta jest otrzymywana z surowicy koni 850.
220 M. Trybus, A. Chmiel, J. Wierzbicka-Chmiel
5. Harborne D.J.: Emergency treatment of adder bites: case report and lite- 9. Petite J.: Viper bites: treat or ignore? Swiss Med. Wkly, 2005, 135, 618- 625.
rature rewiew. Archives of Emergency Medecine, 1993, 10(3), 239-243. 10. Polska Rada Resuscytacji: Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-od-
6. Juszczyk W.: Płazy i gady krajowe. Państwowe Wydawnictwo Naukowe dechowej. Kraków 2005, www.prc.krakow.pl.
1987. 11. Reimers A.R., Weber M.: Are anaphylactic reactions to snake bites Im-
7. Karlson-Stiber C., Salmonson H.: A nationwide study of vipera berus bi- munoglobulin E-mediated? Clinical Exp. Allergy, 2000, 30(2), 276-282.
tes during one year epidemiology and morbidity of 231 cases. Clinical
Toxicology, Philadelphia 2006, 44(1), 25-30. Otrzymano 22 sierpnia 2006 r.
8. Martson M., Taittonen M.: Vipera berus adder bite in the water, complica- Adres: Michał Trybus, I Oddział Chorób Wewnętrznych, Szpital Rląski, 43-
ted by rapid schock. A case history. European Journal of Pediatric Surge- 400 Cieszyn, ul. Bielska 4, tel. (0 33) 852 05 11 wew. 371, e-mail michaltry-
ry, 2001, 11(5), 358-360. bus@wp.pl
OdrębnoSci chorób aIergicznych u dzieci
Charakter kursu: kurs specjalizacyjny dla lekarzy specjalizujących się w alergologii.
Termin: 18.04.2007 19.04.2007
Organizator:
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99
Miejsce kursu:
Instytut Gruxlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników, Klinika Alergologii
i Pneumonologii, ul. prof. Jana Rudnika 3 B, 34-700 Rabka-Zdrój
Kierownik naukowy: prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa
Zgłoszenia na kurs:
Wyłącznie na formularzu zgłoszenia na kursy w ramach programu dydaktycznego CMKP.
Studium Kliniczno-Dydaktyczne, ul. Marymoncka 99, 01-813 Warszawa, tel.: (0 22) 569 38 07,
faks: (0 22) 569 37 12 lub 809, e-mail: kursy-4@cmkp.edu.pl
PłatnoSć: specjalizacyjny bezpłatny
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Ukąszenia przez żmijeWycena spolki przez fundusze PE [tryb zgodnosci]u przez fczuly;dotyk;przez;cale;zycie,artykul,10012Przedstaw biografię wybranego przez siebie pisarza i zas~065ANALIZA ZARZĄDZANIA PRZEZ JAKOŚĆNaruszenie prywatności osób publicznych przez prasę ebook demostrata energii podczas przepływu wody przez rurociągARTYKUŁY ZMIANA ŚWIATA PRZEZ ZMIANĘ SIEBIEinstrukcja bhp korzystania z parku linowego przez grupy zorganizowanewięcej podobnych podstron