Michalska Leśniewicz Czynniki psychologiczne depresji

tom 7, nr 3, 95 103
� Copyright 2010 Via Medica
Psychiatria PRACA POGLDOWA ISSN 1732 9841
Magdalena Michalska-Leśniewicz, Wojciech Gruszczyński
Poradnia Zdrowia Psychicznego w Zgierzu
Klinika Zaburzeń Nerwicowych Związanych ze Stresem Uniwersytetu Medycznego w Aodzi
Czynniki psychologiczne w depresji
Psychological factors in depression
Abstract
Epidemiological studies indicate that the number of patients suffering from depression have risen. Therefore, an
interest in depressive disorders has also increased. Depressive disorders are of many-sided and complex nature
and thus a comprehensive study of depression conditions requires more and more numerous analyses in this
respect.
A disease such as depression is strictly correlated with patient s psychosocial functional behaviour. Accordingly, the
objective of this article is the description of selected psychological factors of significant importance in the case of
depressive disorders. In this context, the following variables are discussed: selected personality features, beliefs and
expectations, social support, coping strategies in difficult circumstances and risk of suicidal behaviour.
Psychiatry 2010; 7, 3: 95 103
Psychiatry 2010; 7, 3: 95 103
Psychiatry 2010; 7, 3: 95 103
Psychiatry 2010; 7, 3: 95 103
Psychiatry 2010; 7, 3: 95 103
key words: psychological factors, depression, personality
Wstęp wystąpienia zaburzeń depresyjnych. I tak na przykład
Zastanawiając się nad uwarunkowaniami depresji McKenzie zwraca uwagę na takie cechy, jak: perfek-
oraz badając pacjentów depresyjnych, nie sposób nie cjonizm, skrytość, skłonność do lękliwości i wahań
zauważyć, że w okresie poprzedzającym chorobę, po- nastroju. Podobnie: wysoka potrzeba osiągnięć, trud-
mimo braku wydarzeń stresowych, u osób posiada- ności w odprężaniu się, skłonność do pesymistycz-
jących satysfakcjonujące kontakty rodzinne i towa- nego nastroju, samokrytycyzm oraz poczucie braku
kontroli nad życiem, mogą zwiększać ryzyko wystą-
rzyskie dochodzi do tak zwanego chorobliwego
pienia symptomów depresyjnych [1].
smutku . Niniejszy artykuł poświęcono czynnikom
Z kolei Wolpert wskazuje na silną zależność emocjo-
psychologicznym występującym w depresji. Omówio-
nalną od innych, zależność od wsparcia, opieki, tro-
no kolejno: uwarunkowania osobowościowe, prze-
ski i akceptacji innych, lęk przed zmianami. Powyż-
konania i oczekiwania, rolę wsparcia społecznego,
sza, tak zwana nadmierna zależność interpersonal-
strategie radzenia sobie ze stresem oraz problema-
na, jest uważana za najczęstszą cechę predysponu-
tykę zagrożenia suicydalnego w depresji.
jącą do depresji, zwłaszcza u osób w starszych gru-
pach wiekowych oraz kobiet [2]. Zależność od in-
Cechy osobowości
nych, czyli to, co do mnie czują inni, na ile mnie
W literaturze podkreśla się brak specyficznego typu
akceptują i wspierają, wyznacza poczucie własnej
osobowości, który można by określić jako depresyj-
wartości. Clark i wsp. wykazali w przeprowadzonych
ny . Na depresję mogą zachorować ludzie reprezen-
przez siebie badaniach, że zależność emocjonalna
tujący różne typy osobowości. Mówi się natomiast o
stanowi efekt trudności z wyrażaniem negatywnych
cechach osobowości, które mogą zwiększać ryzyko
emocji typu złość, wrogość, co wyjaśnia również
częstsze występowanie tej cechy u kobiet z uwagi na
proces socjalizacyjny, polegający na uczeniu się ha-
Adres do korespondencji:
mowania agresji [3].
mgr Magdalena Michalska-Leśniewicz
ul. Milenijna 19/20, 95 100 Zgierz
tel.: 693 535 249
www.psychiatria.viamedica.pl
95
Psychiatria 2010, tom 7, nr 3
Dolińska-Zygmunt kładzie nacisk na związek wymia- sem. Stanowi swoisty bufor przed stanami obniżo-
ru osobowościowego: pozytywna i negatywna emo- nego samopoczucia, wynikającego z zalegającego
cjonalność (wyróżnionego w pięcioczynnikowym napięcia emocjonalnego.
modelu osobowości Big Five) z radzeniem sobie ze Osobowość człowieka to skomplikowana struktura
stresem [4]. Istotną cechą jest również niska samo- będąca efektem współdziałania czynników środowisko-
ocena. Im niższe poczucie własnej wartości, tym wych oraz wrodzonych. W przypadku tych ostatnich
częstsze odnoszenie niepowodzeń życiowych do wła- autorzy mają na myśli cechy temperamentalne. W pro-
snej osoby i branie za nie odpowiedzialności. Wywo- cesie radzenia sobie z trudnymi sytuacjami najważniej-
łuje to poczucie winy, co dodatkowo wzmacnia szym aspektem jest dopasowanie właściwości tempe-
niską samoocenę. ramentalnych do sytuacji i wymagań otoczenia.
Kobasa jest autorką koncepcji tak zwanej osobo- Psychologia różnic indywidualnych dzieli jednostki
wości odpornej (hardiness). Badaczka uważa, że z punktu widzenia ich wrażliwości na bodzce na: wy-
podstawowymi właściwościami człowieka umożliwia- sokoreaktywne (wysoka wrażliwość na bodzce) i ni-
jącymi mu efektywne poradzenie sobie ze stresem są skoreaktywne (niska wrażliwość na bodzce). Sytuacje
3 cechy osobowości: zaangażowanie (commitment), trudne (stresowe) cechuje duża liczba różnych bodz-
kontrola (control), wyzwanie (challenge) popular- ców (wysoka stymulacja). Tak więc lepszej efektyw-
nie określane jako 3 C . W przypadku koncepcji ności działania w sytuacjach stresowych sprzyja ni-
Kobasy mówi się o osobowościowym stylu odporno- ska reaktywność jednostki [7].
ści na stres lub też o tak zwanej optymistycznej orien- W obrębie kompetencji społecznych można mówić
tacji życiowej [5]. Tak więc, odporności na stres sprzy- o zdolności do społecznego porozumiewania się (aser-
ja wiara w to, co się robi, i silne zainteresowanie tywności), która wchodzi w skład dojrzałej osobowo-
tym, poczucie osobistego wpływu na, to co się robi ści i w przeciwieństwie do powyższych cech tempera-
oraz gotowość do reagowania na zagrożenia (stre- mentalnych, jest umiejętnością wyuczoną. Oznacza
sory) jako wyzwania, którym należy sprostać i które to, że człowiek w sposób jasny i otwarty wyraża swo-
składają się na osobisty rozwój. Deficyty w zakresie je myśli i uczucia, radzi sobie w kontaktach interper-
tych właściwości osobowościowych dotyczą między sonalnych i jest w stanie rozwiązać zadania i proble-
innymi osób z zaburzeniami depresyjnymi, które my życiowe. Mówi się o tak zwanej osobowościowej
wykazują się niskim poziomem aktywności i zaanga- gotowości do asertywności , w zakresie której deficy-
żowania w podejmowane działania, poczuciem bra- ty obserwuje się u osób depresyjnych. Jak wspomnia-
ku kontroli nad nimi oraz radzeniem sobie ze streso- no wcześniej, nie jest to cecha wrodzona, lecz naby-
rami w kategoriach ucieczkowo-unikających. wana w trakcie rozwoju i wychowania. Tym samym
Zdaniem Antonovsky ego cechą osobowości umoż- zawsze można jej się nauczyć.
liwiającą poradzenie sobie w trudnych sytuacjach jest Barnett i Gotlib wykazują w swoich badaniach zwią-
poczucie koherencji (SOC, sense of coherence). Obej- zek depresji z cechą introwersji, jako czynnika pre-
muje ono 3 podstawowe komponenty: zrozumiałość dysponującego do wystąpienia tej choroby [8]. Za
(zdolność postrzegania świata jako sensownego), ste- próbę wyjaśnienia związku pomiędzy neurotyzmem
rowalność (przekonanie, że dysponuje się zasobami, a depresją mogą posłużyć modele osobowości, na
które można wykorzystać w poradzeniu sobie z wy- przykład model podatności na zranienie przyjmuje,
maganiami otoczenia), sensowność (przekonanie, że że neurotyzm jest cechą, która predysponuje do wy-
trudne sytuacje, które nas spotykają, są warte zaan- stąpienia zaburzeń depresyjnych, czyli stanowi czyn-
gażowania się w nie). Posiadanie wysokiego SOC nik ryzyka. Model patoplastyczny zwraca uwagę na
pozwala znalezć sens w krytycznych sytuacjach i tym związek cech osobowości z przebiegiem depresji, na
samym lepiej sobie radzić ze stresem. przykład podwyższony poziom neurotyzmu może
Innym, bardzo istotnym elementem podkreślanym wpływać na nasilenie depresji i jej długotrwałość
przez współczesną psychologię kliniczną, jest umie- i tym samym może powodować negatywne rokowa-
jętność wyrażania emocji, zwłaszcza takich, jak: lęk nie. Model komplikacji wskazuje, że depresja może
czy gniew, będących zródłem przykrego napięcia prowadzić do zmian w osobowości. Tak więc pod-
emocjonalnego [6]. Zdaniem badaczy zajmujących wyższony poziom neurotyzmu jest rezultatem depre-
się problematyką emocji, im większa cechuje nas sji. Model spektrum ukazuje związek depresji z neu-
zdolność do ekspresji stanów emocjonalnych i im rotyzmem, począwszy od jego normalnego pozio-
więcej mamy okazji do ich wyrażania, tym bardziej mu aż po ciężki. Jednocześnie zwraca się uwagę na
sprzyja to konstruktywnemu radzeniu sobie ze stre- cechy osobowości w kontekście depresji z punktu wi-
www.psychiatria.viamedica.pl
96
Magdalena Michalska-Leśniewicz, Wojciech Gruszczyński, Czynniki psychologiczne w depresji
dzenia terapii, którą mogą utrudniać takie cechy, jak dzi, dochodzi do wyraznego zaburzenia poczucia sensu
neurotyzm i negatywna emocjonalność [9]. tego, co spotkało i dalej sensu życia.
Bardzo ważnym elementem regulującym nasze za-
Przekonania i oczekiwania chowania są oczekiwania, jakie mamy względem
Temat niniejszego artykułu jest ściśle związany z pro- efektów naszych działań. W tym miejscu niezbędne
blematyką psychologii klinicznej, ale również psycho- jest krótkie omówienie problematyki dotyczącej opty-
logii zdrowia, której podstawowym obszarem zain- mizmu oraz pesymizmu w kontekście stylu wyjaśnia-
teresowań, zwłaszcza w ostatnim czasie, są przeko- nia wydarzeń, które nas spotykają. Badaczami, któ-
nania i oczekiwania jednostki mające istotny wpływ rzy zajmowali się omawianą problematyką, są mię-
na podejmowaną przez niego aktywność zdrowotną dzy innymi: Scheier, Carver oraz Seligman [13, 14].
oraz stanowiące osobiste moderatory radzenia so- Pierwsi są autorami pojęcia określanego mianem
bie ze stresem. W zakresie omawianej problematyki optymizmu dyspozycyjnego, czyli przekonania, że
często przytaczanym czynnikiem jest poczucie kon- dobre rzeczy w przeciwieństwie do złych będą gene-
troli osobistej, czyli przekonanie o możliwości kon- ralnie doświadczane przez człowieka w jego życiu.
troli wydarzeń i tym samym wpływu na nie. Wyda- Jak nie trudno się domyślić, ma to ścisły związek
wać by się mogło, że osoby o wyższym poczuciu z lepszym samopoczuciem. Natomiast Seligman jest
kontroli osobistej lepiej radzą sobie z trudnymi sytu- twórcą tak zwanej teorii wyuczonej bezradności le-
acjami i są efektywniejsze w działaniu. Według wy- żącej u podstaw depresji. Według niego, im częściej
ników badań przytaczanych przez Poprawę, daje się doświadczamy porażek i niepowodzeń w życiu, na
zauważyć związek zewnętrznego umiejscowienia które nie mamy wpływu, tym bardziej się przekonu-
kontroli z zachorowalnością na zburzenia nastroju. jemy, że nie warto podejmować dalej żadnych dzia-
Osoby uważające, że mają wpływ na swoje życie i że łań, bo i tak spotka nas niepowodzenie. Z takiego
to od nich wiele zależy (wewnętrzne poczucie kon- przekonania rodzi się postawa bierności. Teoria ta
troli), są mniej podatne na problemy emocjonalne. leży u podstaw pesymistycznego stylu wyjaśniania
Autor podaje dalej, że takie osoby są w stanie lepiej zdarzeń. Dalej Seligman stwierdza, że są ludzie, któ-
wykorzystać dane pochodzące ze wsparcia społecz- rzy w obliczu doznawanych porażek podejmują ak-
nego w postaci doinformowywania się o swoich tywność i dążą do rozwiązania problemu. Jest to
problemach [10]. Okazuje się jednak, że przytoczo- optymistyczny styl wyjaśniania zdarzeń. U podłoża
ne wyniki badań nie są tak oczywiste, jak mogłoby obu sposobów wyjaśniania zdarzeń leżą, zdaniem
się wydawać, na co zwraca uwagę między innymi Seligmana, 3 kategorie, w których opisujemy nasze
Folkman. Powołując się na transakcyjną teorię stresu, porażki i sukcesy: stałość, zasięg i personalizacja.
stwierdza, że w pewnych warunkach wewnątrzste- Optymiści będą postrzegać niepowodzenia jako:
rowność może zwiększać napięcie emocjonalne przejściowe, dotyczące konkretnego obszaru działa-
i negatywne emocje [11, 12]. Osoba o wewnętrznym nia i zależne od czynników zewnętrznych. Pesymiści
umiejscowieniu poczucia kontroli w sytuacji niepo- natomiast będą oceniać doznawane porażki w kate-
wodzeń będzie skłonna przypisywać sobie odpowie- goriach: stałości (zawsze, nigdy), ogólności (dotyczą
dzialność za nie. Istotny jest więc fakt nie samej ze- wszystkich sfer życia) i zależności wyłącznie od nich
wnątrz- czy wewnątrzsterowności, lecz umiejętny spo- (a przynajmniej w znaczącej części). Takie style wyja-
sób jej dopasowania do zmieniających się warunków śniania mają istotny wpływ na radzenie sobie z trudną
sytuacji stresowej. Człowiek przekonany co do osobi- sytuacją. Pesymistyczny styl jest związany ze stoso-
stego wpływu na dane wydarzenie powinien pogo- waniem strategii ucieczkowo-unikowych, obniża sa-
dzić się z faktem braku wpływu na pewne jego ele- moocenę, obniża efektywność poradzenia sobie
menty. Począwszy od przekonań dotyczących własnej z trudną sytuacją, zwiększa podatność na choroby,
osoby (zdolności, umiejętności, wiedzy, cech osobo- w tym również na depresję. Wyniki badań wskazują
wości), człowiek posiada bardzo ważne przekonania na istotną zależność między pesymistycznym stylem
tak zwane egzystencjalne. Dotyczą one sensowności wyjaśniania stosowanym w młodości, a zwiększonym
własnego istnienia i spotykających nas wydarzeń, któ- ryzykiem gorszego stanu zdrowia w starszym wieku
rym czasami trudno nadać sens , na przykład śmierć [15]. Przytoczone podstawowe informacje dotyczą-
bliskiej osoby, nieuleczalna choroba, inwalidztwo. ce różnic w zakresie wyjaśniania zdarzeń przez pesy-
Człowiek ze swej natury dąży do zrozumienia, pozna- mistów i optymistów podkreślają rolę, jaką odgrywa
nia przyczyn tego, co go spotyka, zadając sobie pyta- ocena faktów i sposobu myślenia w radzeniu sobie
nie: dlaczego? W sytuacji, gdy nie znajduje odpowie- z trudnościami dnia codziennego.
www.psychiatria.viamedica.pl
97
Psychiatria 2010, tom 7, nr 3
Wsparcie społeczne kład brak bliskiej osoby, problemy w kontaktach in-
Jednym z lepiej zbadanych i często cytowanych terpersonalnych, wzmacniają negatywną samooce-
w literaturze zasobów osobistych radzenia sobie ze nę i predysponują jednostkę do depresji.
stresem jest wsparcie społeczne. Zalicza się do tak Istotnym czynnikiem ryzyka zaburzeń depresyjnych
zwanych zewnętrznych moderatorów stresu [5]. She- są konflikty małżeńskie. Nasilenie i długotrwały cha-
ridan i Radmacher definiują wsparcie społeczne jako: rakter problemów małżeńskich i rodzinnych wpływa
zasoby dostarczane nam poprzez interakcję z inny- również nie tylko na rozwój, ale i przebieg depresji
mi ludzmi [16]. Natomiast Cohen i Wills wskazują, oraz leczenie. Okazuje się, że jakość relacji z bliskim
że wsparcie społeczne stanowi proces interpersonal- człowiekiem (mąż, żona, partner życiowy) wyznacza
ny, w którym: jedna osoba pociesza inną, pomaga efektywność naszego funkcjonowania społecznego.
omówić problemy, daje rady, dostarcza dóbr mate- Im częściej w związku dwojga ludzi występują nega-
rialnych i usług i sprawia, że czuje się ona częścią tywne doświadczenia i stany emocjonalne (złość,
społecznej sieci [17]. Z tej definicji wynika, że wspar- smutek) o charakterze długotrwałym, tym bardziej
cie społeczne ma stanowić swoisty bufor wspoma- zwiększa się prawdopodobieństwo ujawnienia się za-
gający zdrowie psychiczne i fizyczne, zwłaszcza burzeń depresyjnych. Jak zauważają Dudek i Zięba,
w trudnych sytuacjach życiowych. Model buforowy u osoby pozostającej w takim związku z czasem po-
zakłada istnienie kategorii wchodzących w skład ja- wstają deficyty umiejętności społecznych , na przy-
kości relacji społecznych. Są to: ofiarowywana przez kład wycofywanie się z kontaktów towarzyskich, utra-
kogoś bezpośrednia pomoc, na przykład pożyczki, ta pewności siebie, a w efekcie poczucie osamotnie-
usługi; dostarczanie innym informacji dotyczących nia. Z czasem człowiek pozostający w takim ukła-
ich zachowania, wreszcie wzmacnianie przez oto- dzie zaczyna obwiniać siebie o wszystkie niepowo-
czenie poczucia własnej wartości i samooceny. Ist- dzenia w związku, dochodząc do przekonania, że
nieje duża grupa czynników składająca się na struk- nie jest wart miłości, nie będąc kochanym [19]. Nie-
turę wsparcia społecznego stan cywilny, role spo- prawidłowe relacje z partnerem życiowym stanowią
łeczne, przynależność do organizacji, wyznanie reli- nie tylko czynnik ryzyka wystąpienia zaburzeń depre-
gijne. Okazuje się, że im ta struktura jest szersza syjnych, ale również wpływają na proces leczenia,
i bardziej ze sobą powiązana, tym większe poczucie zmniejszając jego efektywność. Człowiek pozostają-
wsparcia społecznego. W literaturze przedmiotu cy w szczęśliwym związku małżeńskim/partnerskim
mówi się o modelu efektu głównego, czyli współwy- posiada silne poczucie wsparcia umożliwiające mu
stępowaniu niskiego poziomy wsparcia i stresu jako zmaganie się z wszelkimi przeciwnościami losu,
niezależnych od siebie nawzajem predyktorów de- w tym z chorobą.
presji. Z drugiej zaś strony, wparcie społeczne obni- Należy pamiętać o bardzo istotnym fakcie, jakim jest
ża prawdopodobieństwo wystąpienia depresji w ob- wpływ choroby na funkcjonowanie małżeństwa i
liczu stresu, tym samym spełniając funkcję ochronną. rodziny: pogarsza się komunikacja, często dochodzi
Wsparcie społeczne składa się z części wewnętrznej do zmiany ról, pojawiają się trudności seksualne,
i zewnętrznej. Pierwsza dotyczy umiejętności jednost- problemy finansowe. Wreszcie zaczynają cierpieć na
ki w zakresie zawierania i utrzymywania związków tym dzieci, często niedoinformowane o chorobie ro-
z innymi ludzmi. Natomiast druga część dotyczy dzica, który zaczyna mieć problemy z odpowiednim
wsparcia pochodzącego ze środowiska zewnętrzne- wywiązaniem się z obowiązków ojca czy matki.
go. Taki podział jest bardzo istotny, gdyż dana oso- Z powyższego zasygnalizowania problemów chore-
ba może mieć oferowane wsparcie z zewnątrz (np. go na depresję w kontaktach z bliskimi wynika nie
rodzina, przyjaciele), jednak z uwagi na trudności tylko konieczność nabywania przez niego umiejęt-
w tworzeniu i podtrzymywaniu związków z innymi ności społecznych, ale i otoczenie opieką i informacją
ludzmi, może ono zostać niewłaściwie wykorzysta- osób mu bliskich. Jednostkom depresyjnym często
ne. Tym samym istniejące wsparcie z zewnątrz nie towarzyszy deficyt w zakresie umiejętności społecz-
jest warunkiem wystarczającym dla lepszego radze- nych, czego wynikiem jest postawa izolacji społecz-
nia sobie z sytuacja trudną. Konieczna jest tu umie- nej. W tym miejscu należy zauważyć istotny związek
jętność tworzenia związków [18]. między oczekiwaniami wspierającego i wspieranego.
Tak więc istniejące wsparcie społeczne może nie wy- Wsparcie społeczne będzie tylko wtedy skuteczne,
starczyć jako czynnik chroniący przed kryzysem czy gdy zachodzi zgodność między potrzebami i oczeki-
stresem. A cóż dopiero, gdy brakuje wsparcia spo- waniami wymienionych osób. Stąd oferowana po-
łecznego? Podkreśla się, że taka sytuacja, na przy- moc może okazać się niewłaściwa czy nawet wręcz
www.psychiatria.viamedica.pl
98
Magdalena Michalska-Leśniewicz, Wojciech Gruszczyński, Czynniki psychologiczne w depresji
szkodliwa. Znaczenie, jakie przypisuje człowiek należy podkreślić znaczenie strategii radzenia sobie
wsparciu społecznemu, zależy w znacznym stopniu w sytuacjach trudnych, które mogą mieć charakter
od doświadczeń lat dziecięcych: środowiska rodzin- gwałtowny ( stres ostry ) lub długotrwały ( stres
nego, postaw rodziców, co znalazło swoje podkre- chroniczny ). W przypadku pacjentów depresyjnych,
ślenie w teoriach psychoanalitycznych. Tak więc stany długotrwałego stresu okazują się czynnikiem
wsparcie społeczne jest czynnikiem znaczącym dla bardziej zwiększającym ryzyko wystąpienia depresji,
każdego człowieka, ale w różnym stopniu. Do tej niż stany stresu ostrego [2]. Stany chronicznego stresu
pory skoncentrowano się na istnieniu wsparcia spo- wywołane na przykład chorobą somatyczną, kłopo-
łecznego istniejącego, czyli szeroko rozumianego tami finansowymi, konfliktami małżeńskimi, pacjen-
otoczenia, które spełnia swą funkcję wspierającą ci depresyjni częściej uważają za bezpośrednie czyn-
w różny sposób, bardziej lub mniej efektywny. Na- niki poprzedzające rozwój choroby niż za epizody
tomiast pozbawienie możliwości obcowania z bli- stresu ostrego.
skimi, na przykład w wyniku rozłąki, śmierci, choro-
by, kiedy człowiek jest sam, stanowi nie tylko ważny Strategie radzenia sobie z trudną sytuacją
czynnik ryzyka zachorowania na depresję, ale utrud- Człowiek w sytuacji zagrożenia może spróbować
nia proces leczenia. W przypadku zamężnych kobiet, wyjść jej naprzeciw, skonfrontować się z nią, spró-
sytuacją wyzwalającą reakcje depresyjne jest przece- bować ograniczyć jej negatywne skutki poprzez po-
nianie przez nie wsparcia, jakiego mogą oczekiwać szukiwanie pozytywnych stron. Jednak może również
od swych partnerów w sytuacjach kryzysowych, co przyjąć bierną postawę, bezsilność i bezradność
wywołuje rozczarowanie w kontekście straty. Poja- w danej sytuacji, dodatkowo krytykując siebie i ob-
wia się wspomniany problem wzajemnych oczeki- winiając za niepowodzenia, przez co zwiększa praw-
wań. Riley i Eckenrode oraz Solomon i wsp. zwra- dopodobieństwo depresji. Taka postawa stanowi je-
cają uwagę na związek pozytywnych efektów wspar- den z ważniejszych elementów tak zwanej podat-
cia społecznego u kobiet z posiadanymi przez nie ności na depresję .
dużymi zasobami osobistymi [20, 21]. Autorzy ci pod- Lazarus [23] postuluje możliwość oceny poznawczej
kreślają u kobiet znaczenie takich czynników, jak: sytuacji zagrażającej jako czynnika zwiększającego
wykształcenie, dochody, cechy psychologiczne (po- zdolność poradzenia sobie z trudnymi sytuacjami.
czucie panowania nad sytuacją, poczucie bliskości), Jego zdaniem człowiek stosuje 2 rodzaje procesów
przy czym ostatnia cecha okazała się czynnikiem oceny: ocenę pierwotną, w której określa się, czy sy-
zwiększającym odporność na stres w kontaktach tuacja jest grozna, czy też nie, oraz ocenę wtórną,
z partnerem życiowym, natomiast w odniesieniu do która polega na określaniu różnych możliwych spo-
relacji z rodziną efekt był odwrotny. Rozbudowana sobów poradzenia sobie z zagrażającą sytuacją. Je-
sieć społecznych relacji z jednej strony stanowi zró- żeli jednostka stwierdza, że sytuacja jest grozna, wów-
dło wsparcia i związanych z tym pozytywnych efek- czas istnieją dwie możliwości działania: bezpośred-
tów, ale z drugiej strony od osoby doświadczającej nie (walka lub ucieczka) lub też łagodzące przewar-
ich otoczenie oczekuje tego samego, czyli stanowi tościowanie, które polega na zmianie oceny sytuacji
to swoistego rodzaju zobowiązanie, które nie zawsze jako mniej groznej, przez co zmniejsza się napięcie
można spełnić. Ponadto może uniemożliwiać wytwo- emocjonalne.
rzenie się u danej osoby zasobów osobistych w ra- Przytoczona teoria podkreśla rolę procesów po-
dzeniu sobie ze stresem. znawczych w kontrolowaniu reakcji emocjonal-
W przypadku depresji używa się pojęć: trudne do- nych. Pokazuje, jak można radzić sobie ze stresem
świadczenia życiowe , sytuacje trudne , aby pod- i jego negatywnymi konsekwencjami. Niewątpliwie
kreślić rolę czynników zewnętrznych w powstawa- u pacjentów depresyjnych zauważa się deficyt
niu tej choroby. Folkman i Lazarus [22] podają na- w zakresie omawianej kontroli poznawczej.
stępującą definicję radzenia sobie: poznawcze i be- Kolejna badaczka Arnold, podaje ciekawą kon-
hawioralne usiłowania sprostania specyficznym wy- cepcję opartą na oszacowaniu bodzca. Jest ona au-
maganiom zewnętrznym i/lub wewnętrznym, oce- torką tak zwanego modelu sekwencyjnego: percep-
nianym jako wyczerpujące lub przekraczające zaso- cja ocena emocja ekspresja emocji dzia-
by jednostki . Stąd należałoby się zastanowić, dla- łanie. Według tego modelu najpierw odbiera się bodz-
czego dwie osoby w obliczu tego samego wydarze- ce z zewnątrz, następnie podlegają one wartościo-
nia życiowego zareagują różnie jedna reakcją de- waniu na dobre i złe. Wynikiem tej oceny jest poja-
presyjną, druga natomiast nie. W tym miejscu wienie się określonej emocji i jej wyrażenie za po-
www.psychiatria.viamedica.pl
99
Psychiatria 2010, tom 7, nr 3
mocą wielu reakcji fizjologicznych. Efektem tych eta- radzenia sobie zarówno ze stresem ostrym, jak i prze-
pów jest podjęcie odpowiedniego działania zmie- wlekłym sprzyja strategia rozwiązywania problemów.
rzającego do danego bodzca lub oddalania się od Tak więc w świetle przytoczonych wyników badań
niego [24]. W tych modelach postawa wycofywania okazuje się, że lepsze zdrowie somatyczne oraz lep-
się, ucieczki często jest wynikiem przekonania o sze przystosowanie emocjonalne (w tym: mniejsze
braku jakiegokolwiek wpływu na sytuację i środowi- ryzyko depresji) jest związane ze strategiami: aktyw-
sko. nego rozwiązywania problemów oraz pozytywnego
Zdaniem Lazarusa i Folkman [22] w trudnych sytu- przewartościowania.
acjach ludzie stosują strategie: skoncentrowane na Folkman i Lazarus [22] podają, że ma to związek nie
problemie oraz skoncentrowane na emocjach. Pierw- tylko ze zmniejszeniem natężenia negatywnych emo-
sza dotyczy opanowania stresora (ukierunkowania cji, ale i pojawieniem się emocji pozytywnych. Al-
aktywności na zmniejszenie jego negatywnego dzia- dwin i Revenson [26] mówią o tak zwanym buforo-
łania), druga opanowania reakcji emocjonalnej wym wpływie powyższej strategii na pojawienie się
związanej ze stresem. Wybór danego sposobu ra- zaburzeń psychologicznych. Autorzy wskazują na
dzenia sobie ze stresem zależy od rodzaju danej sy- związek stosowania strategii ucieczka unikanie
tuacji i jej oceny. z występowaniem wyższego poziomu symptomów
Antonovsky [6] wymienia 3 komponenty poznawcze zaburzeń psychologicznych.
(sposoby oceny sytuacji), które są wykorzystywane za- Dolińska-Zygmunt [4] zauważa, że mówiąc o strate-
zwyczaj w strategiach radzenia sobie skoncentrowa- giach radzenia sobie ze stresem, nie można im nadać
nych na problemie. Są to: racjonalność (obiektywna jednoznacznego wpływu pozytywnego czy też ne-
i trafna ocena sytuacji), elastyczność (tj. gotowość do gatywnego na poradzenie sobie z trudną sytuacją.
dysponowania dostępnymi strategiami radzenia so- Zdaniem autorki istotny jest wcześniej wspomniany
bie z sytuacją trudną i wybór odpowiedniej z nich) fakt dopasowania poszczególnych strategii do danej
oraz dalekowzroczność (zdolność przewidywania kon- sytuacji i jej poszczególnych etapów. Należy w tym
sekwencji zastosowania danej strategii). I tu został miejscu zaznaczyć, że powyższe strategie mogą wy-
podkreślony istotny fakt, który dotyczy tego, że mo- stępować równocześnie.
żemy dysponować bogactwem zasobów osobistych, Roth i Kohen [27] uważają, że ludzie w sytuacjach
społecznych, materialnych i innych, a jednak nie po- stresu stosują 2 sposoby radzenia sobie z nim, czyli
trafimy sobie poradzić z trudną sytuacją. Istota pro- zbliżanie się oraz unikanie. Osoby stosujące pierw-
blemu polega na dopasowaniu posiadanego poten- szy sposób aktywnie poszukują informacji poradze-
cjału do danej sytuacji i wymagań zewnętrznych. nia sobie ze stresorem, natomiast posługiwanie się
Folkman i wsp. [12] na podstawie analizy czynniko- drugim stylem polega na wybiórczej nieuwadze i za-
wej wyodrębnili 8 ogólnych strategii radzenia sobie pominaniu, co pozostaje w istotnym związku ze sto-
ze stresem. Są to: konfrontacyjne radzenie sobie, sowanymi strategiami skoncentrowanymi na proble-
dystansowanie się, samokontrola, poszukiwanie mie i emocjach.
wsparcia społecznego, przyjmowanie odpowiedzial- Wyniki badań Folkman i Lazarusa [22] oraz Coyne a
ności, ucieczka unikanie, planowe rozwiązywanie [28] wskazują, że tym większe nasilenie zaburzeń de-
problemów, pozytywne przewartościowanie. Radze- presyjnych, im większy dystans w kontaktach z inny-
nie sobie skoncentrowane na problemie dotyczy ta- mi ludzmi, im częstsze stosowanie strategii konfron-
kich strategii, jak: konfrontacja z problemem, pla- tacyjnych o charakterze agresywnym i wrogim oraz
nowe rozwiązywanie problemów. Natomiast radze- samokontroli. Depresja może przy tym być konse-
nie skoncentrowane na emocjach wiąże się ze stra- kwencją niedoboru mechanizmów obronnych osobo-
tegiami typu: ucieczka unikanie, dystansowanie się, wości [29, 30]. W literaturze dotyczącej przedmiotu
pozytywne przewartościowanie. określa się je jako nieświadome procesy stosowane
Moos i Schaefer [25] podają, że strategie radzenia do redukcji przykrego napięcia emocjonalnego, które
ukierunkowane na rozwiązywanie problemów sprzy- pojawia się w sytuacji stresowej. Zalicza się tu między
jają lepszej adaptacji jednostki do trudnych sytuacji innymi: wyparcie, tłumienie, racjonalizację, zaprzecza-
i co ważne z uwagi na temat niniejszej pracy, zmniej- nie. W kontekście omawianego tematu istotny jest fakt,
szają ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych. Zda- że większość z nich ma charakter sposobów radzenia
niem autorów strategia pozytywnego przewartościo- skoncentrowanych na emocjach (niedojrzałych), a więc
wania sprzyja efektywnemu funkcjonowaniu w mał- nieefektywnych w skutecznym poradzeniu sobie z trud-
żeństwie i pracy. Ponadto okazuje się, że w sytuacjach nościami. Vaillant [31] zwraca uwagę na takie me-
www.psychiatria.viamedica.pl
100
Magdalena Michalska-Leśniewicz, Wojciech Gruszczyński, Czynniki psychologiczne w depresji
chanizmy, jak: tłumienie, sublimacja, humor i altru- sji, często pomijanym, jest odwrotność powyższej
izm, które jego zdaniem, wpływają na poprawę ogól- sytuacji, czyli zahamowanie psychoruchowe. Przyj-
nego samopoczucia i lepsze radzenie sobie ze stre- muje się, że u około 50% osób, które popełniły
sem. W świetle tego, co mówi Vaillant korzystnie jest: samobójstwo, jednym z objawów depresji był ten
świadomie nie myśleć o sprawach stresujących (tłu- wymieniony. Niebezpieczeństwo całej sytuacji po-
mienie), śmiać się i mieć poczucie humoru (humor), lega na tym, że w niewiadomym momencie może
być nastawionym na innych ludzi i ich problemy (al- nastąpić tak zwane odhamowanie. Innymi czynni-
truizm). Jednak bez względu na to, jaki mają charak- kami predysponującymi do samobójstwa w depre-
ter, muszą być dostosowywane do danych warunków sjach są: poczucie beznadziejności, sytuacji bez
(elastyczność), aby można było sobie poradzić sku- wyjścia, poczucie winy, nastrój dysfotyczny, dole-
tecznie z daną sytuacją. gliwości bólowe oraz uporczywe zaburzenia snu.
Istotnym czynnikiem różnicującym style radzenia so- Podkreśla się, że poczucie beznadziejności wystę-
bie w trudnych sytuacjach jest płeć. Okazuje się, że pujące w depresji jest jedną z najważniejszych
kobiety reagują wtedy tak zwanym przeżuwaniem zmiennych zwiastujących samobójstwo i zdaniem
myślowym , nadmierną koncentracją na sobie i nad- O Connor i Sheehy [33] może nawet ważniejszą niż
miernym analizowaniem problemów. Mężczyzni sama depresja. Ostatni z wymienionych czynników
z kolei stosują konkretne działania w kierunku roz- mógłby wydawać się stosunkowo najmniej znaczą-
wiązania problemu lub przynajmniej zdystansowa- cy ze wspomnianych do tej pory. Okazuje się jed-
nia się do niego [32]. Dopasowywanie poszczegól- nak, że problemy ze spaniem, zwłaszcza budzenie
nych zasobów radzenia sobie, które człowiek ma do się w nocy i trudności w zaśnięciu czy też wczesne
dyspozycji, cechuje względna stałość, składająca się budzenie się, i występujące w depresji złe samopo-
na indywidualny styl radzenia sobie. Przyjmuje się, że czucie, zwłaszcza rano, stanowią bardzo istotny
jest on związany z cechami osobowości człowieka. czynnik zwiększający ryzyko odebrania sobie życia.
Istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zamachu
Ryzyko zachowań suicydalnych samobójczego jest również etap choroby. Barraclo-
Grupę największego ryzyka samobójstw, spośród ugh i Pallis wykazali w przeprowadzonych przez sie-
chorób uwarunkowanych czynnikami psychologicz- bie badaniach, że czynnikami wyróżniającymi osoby
nymi, stanowią jednostki depresyjne. Przyjmuje się, depresyjne, które targnęły się na własne życie, są:
że 65% przypadków samobójstw wiąże się z za- bezsenność, zaburzenia pamięci (zdaniem badaczy
burzeniami psychicznymi (depresja, schizofrenia, wynikają z pogorszenia się funkcji poznawczych na
uzależnienia). Ryzyko samobójstw w przypadku de- skutek zaburzeń nastroju), zaniedbywanie się. Cha-
presji wzrasta do wskaznika wynoszącego 30%. rakterystycznymi cechami dla samobójców z rozpo-
Natomiast ryzyko w ciągu całego życia wynosi 15%. znaną depresją były również: myśli o samouszko-
[18]. Zdaniem Dudek i Zięby [19] aż 70% samo- dzeniach , słabe wsparcie społeczne [34]. Najwięk-
bójstw przypada na okres po 40. roku życia. Przy sze ryzyko przypada na początek zachorowania, do-
czym największe nasilenie samobójstw jest w na- tyczy głównie pierwszego roku choroby, a także koń-
stępujących przedziałach wiekowych: okres mło- cowego okresu epizodu depresji, kiedy to powraca
dzieńczy, dorastania, wiek starczy (65 80 lat). Po- aktywność pacjenta, połączona z utrzymującym się
daje się, że liczba zgonów wśród nieleczonych cho- obniżonym nastrojem. Zwraca się uwagę również na
rych na depresję bądz leczonych nieskutecznie jest czynnik nawrotowości w depresji. Im większa liczba
wyższa niż w przypadku chorób serca czy nowo- nawrotów, tym zwiększone ryzyko próby samobój-
tworowych. Przyjmuje się, że 40 60% osób po- czej. Ma to związek z częstymi hospitalizacjami
pełniających samobójstwo cierpi na depresję o róż- i nasilającymi się problemami rodzinnymi. Osoba
nym stopniu nasilenia [19]. Ryzyko zwiększa się w depresji, która zdecyduje się na odebranie sobie
w przypadkach depresji psychotycznej oraz wyso- życia, doświadcza swoistego spokoju. Wtedy przez
kiego poziom lęku i niepokoju, zwłaszcza związa- otoczenie może być odbierana jako zdrowiejąca ,
nych z pobudzeniem psychoruchowym (pacjent której stan psychiczny się poprawił. Do czynników
z powodu cierpienia, jakim jest sama depresja, nie psychologicznych zwiększających ryzyko samo-
może sobie znalezć miejsca, więc jedynym wyjściem bójstw depresyjnych u kobiet i mężczyzn zalicza
z sytuacji okazuje się skończenie ze sobą i całym się: rozwód i owdowienie. Ponadto u mężczyzn
tym bezsensem). Ale również bardzo istotnym czyn- czynnikiem ryzyka są niepowodzenia w pracy, na-
nikiem zwiększającym ryzyko suicydalne w depre- tomiast u kobiet problemy w życiu osobistym.
www.psychiatria.viamedica.pl
101
Psychiatria 2010, tom 7, nr 3
Różnice płciowe dotyczą również metod , za pomocą W artykule zaprezentowano uwarunkowania psycho-
których dokonuje się samobójstw. W przypadku męż- logiczne depresji z podkreśleniem roli cech osobo-
czyzn jest to najczęściej powieszenie, u kobiet otrucie wościowych, przekonań i oczekiwań, wsparcia spo-
się. W tym miejscu warto zwrócić uwagę na powszech- łecznego oraz ryzyka suicydalnego.
nie istniejące fałszywe przekonanie społeczne, że oso-
ba chcąca odebrać sobie życie, nie mówi o tym. Oka- Podsumowanie
zuje się, że około 80% samobójców mówi jasno Problematyka depresji stanowi zjawisko wielo-
o swoich zamiarach bliskim lub lekarzowi. Faktem jest, aspektowe i tym samym złożone. Przegląd piśmien-
że osoba depresyjna miewa myśli samobójcze i w kon- nictwa na temat depresji w kontekście uwarunko-
tekście tego, co zaznaczono wcześniej, każdy zgła- wań psychospołecznych pokazuje, jak ważny jest
szany lub obserwowany sygnał należy traktować bar- to problem zdrowotny współczesnego świata. Tym
dzo poważnie. Podaje się, że stosunkowo dużo da- samym niezbędne wydaje się być uzupełnianie wie-
nych szacunkowych dotyczących samobójstw w de- dzy z tego zakresu, co pozwoli lepiej zrozumieć
presji może być związanych z nieodpowiednim pro- zaburzenia depresyjne oraz przyczyni się do po-
cesem leczenia, a zwłaszcza z nieprawidłowym roz- prawy jakości życia pacjentów depresyjnych i ich
poznaniem [35]. rodzin.
Streszczenie
Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na wzrost zachorowań na depresję. W związku z tym zainteresowa-
nie zaburzeniami depresyjnymi jest również coraz większe. Mają one charakter wieloaspektowy i złożony. Tym
samym pełne poznanie uwarunkowań depresji wymaga coraz liczniejszych analiz z tego zakresu.
Choroba, jaką jest depresja, jest ściśle związana z funkcjonowaniem psychospołecznym pacjenta. Stąd celem niniejszego
artykułu jest omówienie wybranych czynników psychologicznych mających istotne znaczenie w przypadku zaburzeń
depresyjnych. W tym kontekście zostały omówione następujące zmienne: wybrane cechy osobowościowe, przekonania
i oczekiwania, wsparcie społeczne, strategie radzenia sobie z sytuacją trudną oraz ryzyko zachowań suicydalnych.
Psychiatria 2010; 7, 3: 95 103
Psychiatria 2010; 7, 3: 95 103
Psychiatria 2010; 7, 3: 95 103
Psychiatria 2010; 7, 3: 95 103
Psychiatria 2010; 7, 3: 95 103
słowa kluczowe: czynniki psychologiczne, depresja, osobowość
wia. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław
Piśmiennictwo
2001.
1. McKenzie K. Poradnik medyczny. Depresja. Wydawnictwo Wie-
11. Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal and coping. Springer-
dza i Życie, Warszawa 2001.
-Verlag, New York 1984.
2. Wolpert L. Depresja złośliwy smutek. Wydawnictwo MUZA
12. Folkman S., Lazarus R.S., Dunkel-Schetter C., DeLongis A., Gru-
SA, Warszawa 2001.
en R. The dynamics of a stressful encounter: Cognitive appra-
3. Clark L.A., Watson D., Mineka S. Temperament, personality, and
isal, coping, and encounter outcomes. Journal of Personality
the mood and anxiety disorders. Journal of Abnormal Psycho-
and Social Psychology. 1986; 50: 992 1003.
logy. 1994; 103: 103 116.
13. Scheier M.F., Carver Ch.S. Effects of optimism on psychological
4. Dolińska-Zygmunt G. Podstawy psychologii zdrowia. Wydaw-
and physical well-being: Theoretical overview and empirical
nictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 2001.
update. Cognitive Therapy and Research. 1992; 16: 2.
5. Kobasa S.C. The hardy personality: Toward a social psychology
14. Seligman M.E.P. Helplessness; On depression, Development, and
of stress and health. W: Sanders G.S., Sals J. (red.). Social psy-
Death, Freeman W.H., San Francisco 1975.
chology of health and illness Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum
15. Peterson C., Seligman M.E.P., Vaillant G.E. Pessimistic explana-
Associates.1982: 3 32.
tory style is a risk factor for physical illness: A thirty-five-year
6. Antonovsky A. Health, stress and coping. Jossey-Bass, San Fran-
longitudinal study. Journal of Personality and Social Psycholo-
cisco 1979.
gy. 1988; 55: 23 27.
7. Kofta M. Samokontrola a emocje. Wydawnictwo Naukowe PWN,
16. Scheridan Ch., Radmacher S. Psychologia zdrowia. Wyzwanie
Warszawa 1979.
dla biomedycznego modelu zdrowia. Instytut Psychologii Zdro-
8. Barnett P.A., Gotlib I.H. Psychosocial functioning and depres-
wia, Warszawa 1998: 217.
sion: Distinguishing among antecedents, concomitants, and
17. Cohen S., Wills T.A. Stress, social support, and the buffering
consequences. Psychological Bulletin. 1988; 104 (1): 97 126.
hypothesis. Psychological Bulletin. 1985; 98.
9. Bagby R.M., Quilty L.C., Ryder A.C. Personality and Depression.
18. Malhi G., Bridges P. Postępowanie w depresji. Urban & Partner,
Canadian Journal of Psychiatry. 2008; 3 (1): 14 25.
Wrocław 2001.
10. Poprawa R. Zasoby osobiste w radzeniu sobie ze stresem. 19. Dudek D., Zięba A. Depresja wiedzieć, aby pomóc. Wydaw-
W: Dolińska-Zygmunt G. (red.). Podstawy psychologii zdro- nictwo Medyczne, Kraków 2002.
www.psychiatria.viamedica.pl
102
Magdalena Michalska-Leśniewicz, Wojciech Gruszczyński, Czynniki psychologiczne w depresji
20. Riley D., Eckenrode J. Social ties: Subgroup differences in costs and 28. Coyne J.C. Depression and the responses to others. Journal of
benefits. Journal of Personality and social Psychology. 1986; 51. Abnormal Psychology 1976; 85.
21. Solomon Z., Mikulincer M., Hobfoll S.E. Objective versus sub-
29. Czapiński J. Szczęście złudzenie czy konieczność? W: Kofta
jective measurement of stress and social support: The case of
M., Szustrowa T. (red.). Złudzenia, które pozwalają nam żyć.
combat-related reactions. Journal of Consulting and Clinical Psy-
Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1991.
chology. 1987; 55: 577 583.
30. Grzegołowska-Klarkowska H.J. Samoobrona przez samooszu-
22. Folkman S., Lazarus R.S. The relationship between coping and
kiwanie się. W: Kofta M., Szustrowa T. (red.). Złudzenia, któ-
emotion. Implications for theory and research. Social Science
re pozwalają nam żyć. Wydawnictwo Naukowe PWN, War-
and Medicine. 1988; 26: 309 317.
szawa 1991.
23. Lazarus R.S. Emotions and adaptation: Conceptual and empiri-
31. Vaillant G.E. Adaption to life. Boston: Little, Brown 1977.
cal relations. W: Arnold W.J. (red.). Nebraska Symposium on
32. Nolen-Hoeksema S.N. Responses to depression and their effects
motivation. University of Nebraska Press, Lincoln 1968.
on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal
24. Arnold M.B. Emotion and personality. Columbia University Press,
Psychology. 1991; 100.
New York 1960.
33. O Connor R., Sheehy N. Zrozumieć samobójcę. Gdańskie Wy-
25. Moos R., Schaefer J.A. Coping resources and processes: Current
dawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2002.
concepts and measures. W: Goldberg L., Breznitz S. Handbook
34. Barraclough B., Pallis D. Depression followed by suicide: A com-
of stress: Theoretical and clinical aspects. The Free Press, New
parison of depressed suicides with living depressives. Psycholo-
York 1993.
gical Medicine 1975; 5: 55 61.
26. Aldwin C.M.p, Revenson T.A. Does coping help? Are examina-
tion of relation between coping and mental health. Journal of
35. Lehtinen V., Joukamaa M., Jrykinen E. Need for mental health
Personality and Social Psychology. 1987; 53.
services of the population in Finland: Results from a mini Fin-
27. Roth S., Cohen L.J. Approach, avoidance, and coping with stress.
land Health Survey. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1990; 81:
American Psychologist. 1986; 41.
426 431.
www.psychiatria.viamedica.pl
103

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Analiza czynnikowa w psychologii – pożytki i nieporozumienia
czynniki psychologiczne
depresja stres płeć psychologiczna
mord psychologia i psychiatria czynniki wpływające na pr
depresja psychotyczna
biologiczne uwarunkowania schizofrenii,depresji, psychopatii
Wspólne czynniki ryzyka samobójczego i uzależnień od substancji psychoaktywnych
Nadpobudliwośc psychoruchowa jako czynnik krzywdzenia dzieci
(psychology, self help) Myths and Facts about Depression and Bipolar Disorder
Psychologiczne czynniki mające znaczenie w relacji pacjent personel medyczny
Psychologia 27 11 2012
niezbednik wychowawcy, pedagoga i psychologa 08 4 (1)

więcej podobnych podstron