Opis ogolny hasel
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK
o zwrot kosztów poniesionych w związku ze skierowaniem ubezpieczonego na badania niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji
psychotropowych w organizmie
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
1. Imię i nazwisko lub nazwa .............................
.......................................................
2. Adres siedziby ........................................
3. NIP ............ REGON ............ PESEL .............
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
.......................................................
rodzaj dokumentu seria numer
II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego ........................
2. NIP ...................... PESEL ......................
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
.......................................................
rodzaj dokumentu seria numer
3. Data i miejsce urodzenia ..............................
4. Adres zamieszkania ....................................
III. INFORMACJA O PONIESIONYCH KOSZTACH BADAŃ
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PŁATNIKA SKŁADEK
..........................................................
..........................................................
..........................................................
V. ZAŁĄCZNIKI
1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
....................... ..............................
(miejscowość i data) (podpis płatnika składek)
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
79 ctxt zal15 ctxt zal15 ctxt zal116 ctxt10 ctxt zal1Scenariusz 16 Rowerem do szkołyr 1 nr 16 138669446416 narratorwięcej podobnych podstron