praktyka medyczna
Jerzy Bodalski
brak ostrych powikłań cukrzycy:
Sredniociężkich i ciężkich incy-
Przewlekłe
dentów hipoglikemii,
incydentów kwasicy ketonowej,
brak objawów przewlekłych powi-
powikłania
kłań naczyniowych.
Najgroxniejszymi powikłaniami
cukrzycy
cukrzycy insulinozależnej ujawnia-
nymi w wieku rozwojowym są:
retinopatia cukrzycowa,
u dzieci i młodzieży
nefropatia cukrzycowa.
Oba te powikłania są następstwem
mikroangiopatii cukrzycowej (wielo-
sposoby zapobiegania
narządowego procesu patologiczne-
go dotyczącego włoSnic oraz naczyń
Głównym celem leczenia chorych na cukrzycę insulinozależną
tętniczych i żylnych o Srednicy
jest uzyskanie stanu prawienormoglikemii, czyli osiągnięcie
mniejszej od 100 ).
w systematycznej domowej samokontroli co najmniej 90 proc.
wartości glikemii w zakresie 60 160 mg/dl (3,3 8,8 mmol/l)
CzęstoSć występowania i stopień
oraz stężenia hemoglobiny glikowanej HbA1c poniżej 6,5 proc.
ciężkoSci retinopatii cukrzycowej
Do niedawna terapia cukrzycy typu I ograniczała się do 1 2
zwiększa się w miarę czasu trwania cu-
wstrzyknięć mieszaniny insulin o krótkim i przedłużonym
krzycy. Wg doniesień, występuje ona:
działaniu, dawkowanych w oparciu o 3-krotne w ciągu doby
po 5 latach choroby u 1 18 proc.,
oznaczenie poziomu cukromoczu i sporadyczną kontrolę gli- po 6 10 latach u 22 56 proc.,
kemii. W ciągu ostatnich lat nastąpiły w tej dziedzinie znacz- po 11 16 latach u 67 88 proc.
ne zmiany. chorych.
Niektórzy autorzy podkreSlają
niewielki odsetek (ok. 3 proc.) jej
Zastosowaniu i rozpowszechnie- Wskazniki dobrego
występowania u pacjentów poniżej
niu aparatów do pomiaru glikemii wyrównania metabolicznego
15. roku życia, chorujących na cu-
w warunkach domowych (glukome- cukrzycy
krzycę krócej niż 5 lat. Inni opisują
try), automatycznych dozowników
jej zaawansowaną postać (retinopatię
Dobre wyrównanie metaboliczne
insuliny (peny) oraz nowych posta-
proliferacyjną) aż u 31 proc. kobiet
cukrzycy obejmuje:
ci insulin humanizowanych towa-
i 15 proc. mężczyzn poniżej 20. roku
glikemię: badanie wykonywane
rzyszyło opracowanie nowej kon-
życia. Retinopatia cukrzycowa jest
jest przez pacjenta za pomocą glu-
cepcji leczenia: miało ono poprzez
jedną z najczęstszych przyczyn Sle-
kometru:
częste pomiary glikemii i zintensy-
poty: właSnie z jej powodu ryzyko
4 razy dziennie przed głównymi
fikowaną insulinoterapię bardziej
utraty wzroku u pacjentów z cukrzy-
posiłkami i przed snem glike-
naSladować fizjologiczny rytm na-
cą jest 25-krotnie wyższe niż w po-
mia przedposiłkowa,
turalnego wydzielania insuliny niż
zostałej częSci populacji.
1 2 razy w tyg. po posiłku gli-
metody stosowane poprzednio.
kemia poposiłkowa,
Obecnie przyjmuje się, że najpew-
Mechanizmy patogenetyczne po-
1 2 razy w mies. nocny profil
niejszym sposobem uzyskania sta-
wodujące wystąpienie i rozwój reti-
glikemii (tab. 1.),
nu metabolicznego wyrównania cu-
nopatii nie są do końca poznane.
badanie kontrolne HbA1c: nale-
krzycy insulinozależnej u dzieci jest
Wiele uwagi poSwięcono badaniu
ży je wykonywać co 2 4 mies.
sprawowanie samokontroli w opar-
czynników wpływających na ten pro-
(tab. 2.),
ciu o kilkakrotne pomiary glikemii
ces. Oprócz wspomnianego związku
badanie lipidogramu: wykonywane
w ciągu dnia w połączeniu z inten-
między retinopatią a czasem trwania
raz w roku; jeSli wyniki były niepra-
sywną insulinoterapią. cukrzycy, najbardziej podkreSlany
widłowe, badanie kontrolne należy
jest wpływ złej kontroli metabolicz-
powtórzyć po 3 6 mies. (tab. 3.),
Przytoczone poniżej kryteria wy- nej. Znaczenie innych opisywanych
prawidłowy rozwój fizyczny
równania metabolicznego cukrzycy czynników, jak np. palenia tytoniu,
u dzieci:
oraz algorytmy postępowania profi- fizjologiczny przyrost masy ciała,
poziomu cholesterolu, uwarunkowań
laktycznego w stosunku do rozwo- fizjologiczne wzrastanie, ade- genetycznych, płci, nadciSnienia jest
ju retinopatii i nefropatii u dzieci najczęSciej dyskusyjne i wymaga dal-
kwatne do wzrostu masa ciała,
i młodzieży zostały opracowane szych obserwacji. Niektórzy autorzy
prawidłowy rozwój fizyczny
i przyjęte w Klinice Chorób Dzieci u młodzieży: wskazują na związek między obec-
Instytutu Pediatrii Akademii Me- prawidłowy indeks masy ciała noScią antygenów HLA DR3 i DR4
dycznej w Łodzi. (BMI) M<25; K<24, a występowaniem retinopatii.
Przewodnik
Lekarza
42
praktyka medyczna
Niekwestionowane znaczenie
Wyrównanie metaboliczne
praktyczne ma ustalenie, że częstoSć
idealne dobre złe
oraz stopień ciężkoSci retinopatii ko-
glikemia przedposiłkowa
reluje dodatnio z poziomem hemo-
mg/dl 70 90 90 120 >120
globiny glikowanej powszechnie
mmol/l 4,0 5,0 5,1 6,5 >6,5
uznanego wskaxnika wyrównania
glikemia poposiłkowa
cukrzycy w okresie kilku miesięcy
mg/dl 70 135 135 160 >160
poprzedzających badanie. Stwier-
mmol/l 4,0 7,5 7,6 9,0 >9,0
dzono ponadto, że u osób z rozwi-
niętą retinopatią, częSciej występuje
nocny profil glikemii
Tab. 1.
T
a
b
.
1
.
w wywiadzie skłonnoSć do ketoaci- (godz. 2.00 4.00)
Wyrównanie
W
y
r
ó
w
n
a
n
i
e
dozy i chorzy tacy są częSciej hospi- mg/dl 70 130 >130
metaboliczne
m
e
t
a
b
o
l
i
c
z
n
e
mmol/l 4,0 7,2 >7,2
talizowani niż pacjenci bez retinopa-
glikemii
g
l
i
k
e
m
i
i
tii. Wskazuje się również na znacze-
nie racjonalnego leczenia cukrzycy
Tab. 2.
T
a
b
.
2
.
HbA1c Idealne Dobre Złe
Badanie
B
a
d
a
n
i
e
od najwczeSniejszego okresu choro-
kontrolne
k
o
n
t
r
o
l
n
e
by. Opóxnienie wprowadzenia pra- <6,2 proc. 6,2-7,5 proc. >7,5 proc.
HbA1c
H
b
A
1
c
widłowej kontroli metabolicznej ma
wpływać na rozwój retinopatii, na-
chorego na cukrzycę z lekarzem oku-
WartoSci niskiego
wet jeSli póxniej jest ona sprawowa-
ryzyka
listą winien nastąpić najpóxniej w 5.
na prawidłowo.
roku trwania choroby, również przy
cholesterol
braku jakichkolwiek dolegliwoSci ze
mg/dl <185
Związek między występowaniem
strony narządu wzroku.
mmol/l <4,8
retinopatii a złym wyrównaniem me-
tabolicznym cukrzycy udokumento-
LDL cholesterol
Równie istotnym badaniem po-
wały szerokie badania epidemiolo-
mg/dl <115
zwalającym na systematyczną ocenę
mmol/l <3,0
giczne prowadzone w Stanach Zjed-
stanu siatkówki u chorych na cukrzy-
noczonych w ramach programu
HDL cholesterol
cę jest angiografia fluorosceinowa,
Diabetes Control and Complications
mg/dl >46
która umożliwia wykrycie wcze-
Trial, opublikowane w 1993 r. Wyka-
mmol/l >1,2
snych zmian, np. uszkodzenia wło-
zały one, że wraz z wprowadzeniem Tab. 3.
T
a
b
.
3
.
Snic i ich zwiększoną przepuszczal-
L
i
p
i
d
o
g
r
a
m
triglicerydy Lipidogram
zintensyfikowanej insulinoterapii
wartoSci
w
a
r
t
o
S
c
i
noSć, objawiającą się wypływem flu- mg/dl <150
i zmniejszeniem poziomu HbA1c
niskiego
n
i
s
k
i
e
g
o
mmol/l <1,7
oresceiny poza obręb naczyń.
ryzyka
r
y
z
y
k
a
Srednio do wartoSci 7,2 proc., wystę-
Badanie jest bardziej obiektywne
powanie retinopatii uległo obniżeniu
i dokładniejsze niż badanie oftalmo-
o 47 76 proc. Stwierdzenie to w po- nia barw. Dla oceny przedsiatków-
skopowe, gdyż uwidacznia zmiany
ważnym stopniu wyznaczyło kieru- kowych tworów proliferacyjnych
przedkliniczne i pozwala ocenić ich
nek działań związanych z profilakty- pomocna okazała się metoda jądro-
dynamikę, winno więc być traktowa-
ką powikłań cukrzycy w narządzie wego rezonansu magnetycznego
ne jako cenne uzupełnienie oceny
wzroku, podnosząc jednoczeSnie za- z użyciem kontrastu. Niezależnie
dna oka u chorych z cukrzycą.
gadnienie wczesnej diagnostyki od coraz doskonalszych metod dia-
zmian naczyniowych siatkówki do gnostycznych dotkniętego powikła-
Dalszym postępem w diagnosty-
rangi problemów podstawowych. niem narządu wzroku, poszukuje
ce retinopatii było wprowadzenie
Wiąże się to zarówno z możliwoScią się ogólnych markerów zagrożenia
fluorometrii ciała szklistego, pozwa-
natychmiastowego zintensyfikowa- bądx rozwoju retinopatii. O uszko-
lającej w sposób iloSciowy ocenić
nia leczenia, jak i wyeliminowania dzeniu Sródbłonka naczyniowego
stan bariery naczyniowo-siatkówko-
błędów popełnianych przez pacjenta w przebiegu mikroangiopatii cu-
wej. Pomocne w diagnostyce powi-
w samokontroli cukrzycy. krzycowej Swiadczy podwyższony
kłań cukrzycowych jest również ba-
poziom czynnika von Willebranda.
danie elektrofizjologiczne (ERG),
Zasadniczą rolę w wykrywaniu re- Stwierdzono także, że u chorych
dzięki któremu można wyodrębnić
tinopatii w przebiegu cukrzycy ma z aktywną retinopatią występuje
grupę chorych w bardzo wczesnym
badanie oftalmoskopowe, pozwalają- podwyższony poziom apolipopro-
okresie zmian.
ce na ocenę stopnia obserwowanych teiny A w surowicy krwi.
zaburzeń i Sledzenie ich dynamiki.
Nie ulega wątpliwoSci, iż systema- Prostą metodą oceny okresu
Z retinopatią cukrzycową często
tyczna kontrola okulistyczna z bada- przedklinicznego retinopatii cu- współistnieje proteinuria. Panuje
krzycowej jest badanie widzenia
niem dna oka powinna być stałym, przekonanie, że zmiany na dnie oka
koniecznym i integralnym elementem barw. Zauważono, że w grupie cho- mogą zwiastować zbliżającą się lub
badań okresowych u chorych z cu- rych na cukrzycę z prawidłowym już istniejącą nefropatię. Również
krzycą. Dane epidemiologiczne wska- dnem oka u ok. 25 proc. pacjentów obecnoSć mikroalbuminurii może
zują, że pierwszy kontakt dziecka występują zaburzenia rozpoznawa- sugerować zagrożenie rozwojem
Przewodnik
Lekarza 43
praktyka medyczna
bądx współistnieniem retinopatii u młodzieży: <130/80 mmHg bumin z moczem w granicach
proliferacyjnej. Zwiększone wyda- można uzyskać poprzez: 20 200 g/min (20 30 mg/dobę).
lenie białka z moczem u ludzi cho- farmakoterapię: Należy jednak podkreSlić, że przyję-
rych na cukrzycę uważane jest za inhibitory ACE,
cie takiej zasady jest obciążone wy-
wiarygodny wskaxnik zagrożenia niedihydropirydynowe blokery
raxnym niedomówieniem, szczegól-
rozwojem powikłań sercowo-na- kanału wapniowego,
nie w stosunku do dzieci i młodzie-
blokery receptorów alfa-adre-
czyniowych.
ży chorej na cukrzycę, bowiem
nergicznych,
w powszechnie przyjętym podziale
kardioselektywne beta-blokery.
Retinopatia cukrzycowa Mogensena mikroalbuminuria wystę-
algorytm postępowania puje dopiero w III stadium nefropa-
Przy albuminurii >20 g/min na-
profilaktycznego tii, która najczęSciej wykracza poza
leży zmniejszyć spożycie białek
wiek dzieciństwa. Ogólnie przyjęte
Diagnostyka wczesnego
zwierzęcych do 0,5 0,85 g/kg m.c./d.
definicje nefropatii cukrzycowej nie
okresu retinopatii
Należy unikać palenia tytoniu. W far-
uwzględniają więc 2 pierwszych sta-
W skład badań wstępnych u pa-
makoterapii przepisuje się leki
diów nefropatii, przypadających
cjentów ze Swieżo rozpoznaną cu-
uszczelniające naczynia oraz witami-
głównie na okres wieku rozwojowe-
krzycą wchodzi:
nę E, w retinopatii proliferacyjnej
go. Potrzebna jest SwiadomoSć, iż
badanie ostroSci wzroku,
można zastosować fotokoagulację
mikroalbuminuria jest w rzeczywi-
badanie dna oka (oftalmoskopia
laserową.
stoSci objawem uszkodzenia błony
i/lub fotografia dna oka) po roz-
podstawnej naczyń włosowatych
szerzeniu xrenic,
Badania diagnostyczne
kłębków nerkowych przez długo-
biomikroskopia gałki ocznej (ba-
monitorujące powikłanie
trwały proces powolnej destrukcji na-
danie w lampie szczelinowej),
Nefropatia cukrzycowa jest obok
rządu w wyniku nie do końca pozna-
badanie widzenia barw.
retinopatii drugim najpoważniej-
nych mechanizmów. Proces ten za-
szym powikłaniem cukrzycy insuli-
czyna się wiele miesięcy (a nawet
Badania kontrolne, wykonywane
nozależnej. Wg danych epidemiolo-
lat) przed wystąpieniem mikroalbu-
raz w roku, obejmują badania wy-
gicznych występuje u 30 50 proc.
minurii, a poprzedzają go nie w pełni
mienione powyżej, a w przypadku
chorych, częSciej płci męskiej. War-
wyjaSnione objawy:
stwierdzenia zaburzeń w badaniach
to podkreSlić, że na rozwój nefropa-
przerost nerek,
podstawowych:
tii narażone są osoby, u których cu-
zaburzenia hemodynamiczne
fluoroangiografię,
krzyca wystąpiła przed 15. rokiem
i hydrodynamiczne w nerce.
badanie ciSnienia Sródgałkowego,
życia, a więc cała chora na cukrzycę
polometrię,
populacja wieku rozwojowego.
W ostatnich latach dla skorygo-
badanie elektrofizjologiczne na-
WSród osób dorosłych nefropatia cu-
wania opisanej niedokładnoSci wpro-
rządu wzroku.
krzycowa jest najczęstszą przyczyną
wadzono pojęcie cukrzycowej choro-
wtórnego zespołu nerczycowego,
by nerek, obejmującej również nie-
Postępowanie
a u 30 proc. stanowi przyczynę schył-
prawidłowoSci obserwowane przed
profilaktyczne i lecznicze
kowej niewydolnoSci nerek. U pa-
pojawieniem się mikroalbuminurii.
Reedukacja pacjenta obejmuje
cjentów w grupie wiekowej 25 40
Ujawnienie wskaxników zapowiada-
przeprowadzenie dokładnej analizy
lat, u których choroba rozpoczęła się
jących pojawienie się mikroalbumi-
stanu wiedzy pacjenta z zakresu sa- w dzieciństwie, powikłania nerkowe
nurii, a w rzeczywistoSci objawów
mokontroli cukrzycy oraz uzupełnie- stanowią najczęstszą przyczynę zgo-
uszkodzenia nerek we wczesnym
nie braków. Poprawa wyrównania
nów z powodu cukrzycy. SpoSród
okresie cukrzycy insulinozależnej
metabolicznego cukrzycy polega na chorych z utrwalonym białkomoczem
stało się jednym z głównych zadań
uzyskaniu przewlekłego dobrego wy- pozostawionych bez specjalistycznej
badawczych wyznaczonych przez
równania metabolicznego choroby opieki, 50 proc. umiera w ciągu 7 lat
Deklarację Saint Vincent.
(intensywna insulinoterpia: metoda od wystąpienia białkomoczu.
Podobnie jak w przypadku retino-
wielokrotnych wstrzyknięć, ciągła
patii, związek między występowa-
podskórna insulinoterapia z użyciem Definicja nefropatii cukrzycowej
niem nefropatii a złym wyrównaniem
indywidualnych pomp insulinowych). mimo zgromadzenia znacznej wie-
metabolicznym cukrzycy udokumen-
Normalizację lipidogramu można dzy na temat historii jej naturalnego
osiągnąć poprzez stosowanie diety ni- rozwoju, podłoża patomorfologicz- towały wspomniane już badania epi-
demiologiczne, prowadzone w Sta-
skocholesterolowej, ćwiczeń fizycz- nego i objawów klinicznych nie jest
nych oraz farmakoterapii u młodzieży łatwa do okreSlenia. Nawet w reno- nach Zjednoczonych w ramach pro-
i osób dorosłych, przeprowadzanej za mowanych opracowaniach podawa- gramu Diabetes Control and
pomocą statyn i fibratów. ne są różne sformułowania. Przyczy- Complications Trial, które wykazały,
ną tych trudnoSci jest brak wyraxne- że wraz z wprowadzeniem zintensy-
Normalna wartoSć ciSnienia tętni- go wykładnika początku choroby. fikowanej insulinoterapii i zmniejsze-
czego: Współczesna diabetologia przyjęła niem poziomu HbA1c Srednio do
u dzieci: <90 percentyla wg sia- uważać za niego pojawienie się mi- wartoSci 7,2 proc. występowanie ne-
tek centylowych, kroalbuminurii, czyli wydalania al- fropatii obniżyło się o 56 proc.
Przewodnik
Lekarza
44
praktyka medyczna
Nefropatia cukrzycowa mokontroli cukrzycy oraz usunięcie cukrzycy. Spełnia się ona poprzez
jej niedoborów w zaplanowanym proces nieenzymatycznej glikozyla-
algorytm postępowania
programie reedukacji. Poprawa wy- cji białek, przyłączanie reszt sacha-
profilaktycznego
równania metabolicznego cukrzycy, rydowych do wolnych grup amino-
Diagnostyka wczesnego
uzyskanie przewlekłego dobrego wy- wych w białkach, które modyfikują
okresu nefropatii
równania metabolicznego choroby ich strukturę i upoSledzają funkcję,
W ramach badania wstępnego
(intensywna insulinoterpia: metoda uszkadzając komórki i tkanki.
u pacjentów ze Swieżo rozpoznaną
wielokrotnych wstrzyknięć, ciągła
cukrzycą należy wykonać:
podskórna insulinoterapia z użyciem Zapobieganie przewlekłym powi-
badania biochemiczne:
indywidualnych pomp insulinowych). kłaniom stanowi istotę opieki nad
lipidogram (cholesterol, HDL,
pacjentem chorym na cukrzycę i jest
LDL, triglicerydy),
W normalizacji lipidogramu przy- najpoważniejszą powinnoScią zawo-
mocznik,
datna jest: dową lekarza względem człowieka
kreatynina,
dieta niskocholesterolowa, chorego.
badania klirensowe nerek: GFR,
ćwiczenia fizyczne,
ERPF,
prof. dr hab. Jerzy Bodalski
farmakoterapia u młodzieży i osób
badanie ultrasonograficzne ukła- konsultant krajowy
dorosłych statyny, fibraty.
w dziedzinie diabetologii
du moczowego,
kierownik Instytutu Pediatrii
renoscyntygrafię,
Normalizacja ciSnienia tętniczego
Akademii Medycznej w Łodzi
automatyczny całodobowy po-
(do wartoSci u dzieci <90 percentyla
miar ciSnienia tętniczego krwi,
wg siatek centylowych), u młodzie-
albuminurię.
ży <130/80 mmHg) przebiega przy
pomocy farmakoterapii:
Kontrolne badania, wykonywane
inhibitory ACE,
raz w roku (jeżeli w badaniach wstęp-
niedihydropirydynowe blokery
nych nie było odchyleń) okreSlają:
kanału wapniowego,
albuminurię:
blokery receptorów alfa adre-
normoalbuminaria: <20 g/min,
nergicznych,
mikroalbumininuria: 20 200
kardioselektywne beta-blokery.
g/min,
makroalbuminuria: <200 g/min.
Przy albuminurii >20 g/min na-
Jeżeli wartoSć albumninurii prze-
leży zmniejszyć spożycie białek
kracza 20 g/min, badanie nale-
zwierzęcych do 0,5 0,85 g/kg m.c./d.
ży powtórzyć 2-krotnie w ciągu
Należy również ograniczyć podaż
12 tyg. Jeżeli jedno z tych badań
soli kuchennej w diecie oraz nie pa-
nadal będzie wykazywać wartoSci
lić tytoniu.
nieprawidłowe, po wykluczeniu
innych przyczyn zwiększonej al-
Badania diagnostyczne
buminurii, należy u pacjenta roz-
monitorujące powikłanie
poznać wczesne stadium nefropa-
Ww. kliniczne problemy cukrzy-
tii cukrzycowej,
cy typu I nie wyczerpują listy prze-
badania biochemiczne:
wlekłych powikłań tej choroby. Naj-
lipidogram (cholesterol, HDL,
częSciej w wieku dojrzałym ujawnia-
LDL, triglicerydy),
ją się kolejne:
mocznik,
neuropatia cukrzycowa,
kreatynina.
neuropatia wegetatywna,
Kontrolne badania co 5 lat obej-
choroba niedokrwienna serca,
mują:
stopa cukrzycowa.
badania klirensowe nerek: GFR,
ERPF,
Postęp w zakresie profilaktyki
badanie ultrasonograficzne ukła-
przewlekłych powikłań cukrzycy
du moczowego,
opiera się w głównej mierze na sta-
renoscyntygrafię,
łym pogłębianiu wiedzy o ich pato-
automatyczny, całodobowy po-
genezie oraz nieustannym doskona-
miar ciSnienia tętniczego.
leniu sposobów pozwalających na
utrzymanie prawienormoglikemii
Postępowanie
w ustroju chorego. Hiperglikemii
profilaktyczne i lecznicze
przypisuje się nadrzędną rolę spo-
Reedukacja pacjenta polega na Sród wszystkich rozważanych czyn-
przeprowadzeniu dokładnej analizy ników etiopatogenetycznych, warun-
stanu wiedzy pacjenta w zakresie sa- kujących rozwój póxnych powikłań
Przewodnik
Lekarza
46
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
11 przewlekle powiklania cukrzycyAnaliza jakości życia dzieci i młodzieży chorych na cukrzyceOcena zmian asymetrii grzbietu grupy dzieci i młodzieży w dziesięcioletniej obserwacji; KluszczynskiModel zywienia dzieci i mlodziezyZaburzenia w rozwoju somatycznym i problemy zdrowotne dzieci i mlodziezyAktualne trendy zewnętrznych przyczyn zgonów dzieci i mlodzieży w Polscesport dzieci i młodzieżyspe dzieci i mlodziezyA Borucka, A Pisarska Koncepcja resilience – czyli jak pomóc dzieciom i młodzieży z grup podwyższoZaburzenia zachowania wśród dzieci i młodzieżynadawga i otyłość u dzieci i młodzieNadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży Choroby serca i naczyńMasgutowa dr Swietłana Neurokinezjologia jako metoda wspomagająca rozwój i uczenie się dzieci i młOcena stopnia narażenia dzieci i młodzieży na agresję w szkole w środowisku wielkomiejskimwięcej podobnych podstron