ARCH. MED. SD. KRYMINOL., 2011, LXI, 373-376 PRACE KAZUISTYCZNE / CASE REPORTS
Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram1, Jarosław Berent
Nagłe zgony z powodu nieurazowych pęknięć tętniaków aorty
Sudden deaths due to non-traumatic aortic aneurysms rupture
Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UM w Aodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Berent
1
Z Zakładu Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego
Katedry Medycyny SÄ…dowej UM w Aodzi
p.o. Kierownika prof. dr hab. n. med. S. Szram
W niniejszej pracy przedstawiamy dwa przy- The boy was suspected of taking drugs and even of
padki pęknięć tętniaków aorty, które powstały na tle committing suicide. A young couple found the boy s
wrodzonych zmian budowy ściany aorty. W pier- body in the wood close to the bus stop. There were
wszym przypadku doszło do zgonu 16-letniego no signs of violence on the corpse and the body was
chłopca, uprzednio nie leczonego, bez żadnych ob- fully and properly dressed. The autopsy revealed
jawów tętniaka aorty. Podejrzewano, że chłopak enlarged (true aneurysm) and ruptured ascending aorta
przyjmował narkotyki, a nawet, że popełnił samo- with about 700 ml of blood in the pericardial sac.
bójstwo. Jego ciało zostało znalezione w lesie przez Toxicological examination was negative. Histopathology
dwoje młodych ludzi w pobliżu przystanku auto- showed abnormalities in the structure of the wall of
busowego. Ciało było prawidłowo i w pełni ubrane, aorta in the place of the rupture. All other body organs
a na ciele nie stwierdzono śladów przemocy. Bada- and vessels seemed to be normal and properly
nie sekcyjne ujawniło poszerzenie i pęknięcie aorty developed except the thoracic aorta, and no other
wstępującej tętniak prawdziwy oraz 700 ml krwi morphologic abnormalities were present. In the
w worku osierdziowym. Badanie toksykologiczne second case, the corpse of a 30-year-old man was
dało wynik ujemny. Badanie histopatologiczne uja- found in his apartment (he lived with his parents).
wniło nieprawidłową budowę ściany aorty w miej- The parents claimed he did not use drugs or alcohol.
scu pęknięcia. Pozostałe narządy ciała i naczynia The autopsy, as in the previous case, revealed
krwionośne oprócz aorty piersiowej wydawały a ruptured true aneurysm of the ascending aorta
się być prawidłowe. W drugim przypadku ciało 30- with 370 g of blood in the pericardial sac. The
-letniego mężczyzny zostało znalezione w jego concaved thoracic cavity was also observed. After
mieszkaniu (mieszkał z rodzicami). Jego rodzice the autopsy, the man s parents reported that in
twierdzili, że nie używał narkotyków ani alkoholu. childhood, their son was diagnosed to suffer from
Badanie sekcyjne tak jak w poprzednim przypad- Marfan syndrome.
ku, ujawniło pękniętego prawdziwego tętniaka
aorty wstępującej i 370 g krwi w worku osierdzio- Słowa kluczowe:
wym. Klatka piersiowa była wklęsła. Już po bada- pęknięty tętniak aorty, zespół Marfana
niu sekcyjnym rodzice zmarłego ujawnili, że ich syn Key words:
miał w dzieciństwie zdiagnozowany zespół Mar- ruptured aortic aneurysm, Marfan syndrome
fana.
In this work we review two cases of ruptured
WSTP
aortic aneurysms which arose from congenital
abnormalities of the aortic wall structure. In the first Tętniaki aorty piersiowej [1, 2, 3] przebiegają
case, a 16-year old, previously untreated boy died, zazwyczaj w sposób bezobjawowy i często pierw-
with no previous symptoms of an aortic aneurysm. szym ich objawem jest ich pęknięcie, co zazwy-
2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny SÄ…dowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267
Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław Berent
374 Nr 4
czaj manifestuje się silnym bólem w klatce piersio- Przypadek 1
wej i różnie nasilonymi zaburzeniami świadomości W godzinach popołudniowych 16-letni chłopak
oraz wydolności krążenia. Stąd często, w przypad- wracał ze szkoły do domu. Szedł przez las z kolegą,
kach przeżycia pierwszych godzin od pęknięcia tęt- który pózniej odłączył się od niego (chłopak został
niaka, są one wstępnie diagnozowane jako ostry w lesie prawdopodobnie w celu załatwienia potrze-
zespół wieńcowy (zwłaszcza jeżeli towarzyszą obja- by fizjologicznej). Zwłoki chłopca zostały znalezione
wy niedokrwienia mięśnia serca wobec zmniejsze- przez młodych ludzi, którzy powiadomili pogotowie
nia napływu do naczyń wieńcowych, głównie pra- ratunkowe. Przybyły na miejsce lekarz, z uwagi na
wej tętnicy wieńcowej). Najczęściej tętniaki dotyczą młody wiek chłopca, podjął czynności resuscy-
osób starszych, tj. po 50 rż. i główną przyczyną ich tacyjne (w tym założono wkłucia dożylne do obu
występowania jest uszkodzenie ściany aorty w prze- dołów łokciowych), które jednak nie przyniosły
biegu miażdżycy lub nadciśnienia tętniczego, ewen- efektu wówczas lekarz stwierdził zgon chłopca.
tualnie chorób autoimmunologicznych albo kiły [4]. Przybyły na miejsce lekarz medycyny sądowej, po
Zdarzają się również tętniaki pourazowe tego przeprowadzeniu oględzin zwłok, nie wykluczył
odcinka aorty, przy czym dotyczą one częściej osób udziału osób trzecich w mechanizmie zgonu chłop-
młodych. Natomiast obecność tętniaka u osoby ca. Ojciec zmarłego chłopca w swoich zeznaniach
po-niżej 30-40 rż. przemawia za jego tłem wrodzo- podał, że syn nie pozostawał w konflikcie z kole-
nym, związanym z nieprawidłową budową ściany gami. Powiedział, że syn nie był w ostatnich dniach
tego naczynia krwionośnego, wynikającą z defektów u lekarza. Zeznał także, że w dniu zgonu wymieniał
genetycznych. Tętniaki o podłożu genetycznym, któ- z synem smsy umawiając się co do prac domowych
re są tętniakami prawdziwymi, występują w takich i wypoczynku planowanych na wieczór i następny
jednostkach chorobowych jak: zespół Marfana, ro- dzień. Z uwagi na fakt, że syn długo nie wracał ze
dzinne występowanie rozwarstwienia aorty, zespół szkoły (zazwyczaj było to około godziny 18) rodzice
Ehlersa-Danlosa typu IV. W chorobach tych ściana byli zaniepokojeni jego nieobecnością. Około go-
aorty jest osłabiona z powodu nieprawidłowej bu- dziny 21:30 rodzice zostali powiadomieni przez
dowy ściany aorty (w zespole Marfana defekt fibry- funkcjonariusza policji o zgonie syna. Ojciec powie-
liny bierze udział w formowaniu włókien elasty- dział, że syn nie zażywał narkotyków, nie podej-
cznych, a Ehlersa-Danlosa prokolagenu typu III), rzewał również, aby mógł popełnić samobójstwo.
stąd często dochodzi do powstania tętniaka praw- Zeznał, że ostatnio syn pił dużo napoju Red Bull
dziwego najczęściej dotyczącego aorty piersiowej kilka razy w ciągu tygodnia. Z oświadczenia pie-
zstępującej, z następowym rozwarstwieniem ściany lęgniarki, jak również z zeznań nauczyciela ze szko-
aorty i nagłym zgonem. Warto również pamiętać, ły, do której uczęszczał chłopak wynikało, że w dniu
że tętniaki aorty piersiowej występują również zgonu nie korzystał on z pomocy lekarskiej, nie
u młodych kobiet z zespołem Turnera [5]. zgłaszał również żadnych dolegliwości. Z kolegami
Zespół Marfana [1] to choroba tkanki łącznej okazyjnie palił papierosy.
dziedziczona autosomalnie dominująco. Do naj- Sekcja zwłok wykazała powiększony trójkąt ser-
częściej spotykanych cech tego zespołu zaliczamy: cowy, przez worek osierdziowy prześwitywała krew.
kurzÄ… lub lejkowatÄ… klatkÄ™ piersiowÄ…, arachnodak- Po otwarciu worka osierdziowego stwierdzono ok.
tylię, nadmierną ruchomość stawów kciuka, skolio- 700 ml ciemnoczerwonej płynnej krwi i skrzepów
zę lub kręgozmyk, płaskostopie, zwichnięcie soczew- krwi. Po odsłonięciu pnia tętniczego serca uwido-
ki oka, zmniejszony kąt maksymalnego wyprostu czniono pęknięcie tylno-bocznej ściany aorty wstę-
w stawie łokciowym <170 stopni, nadmierną ru- pującej po stronie prawej, na pełnej grubości ściany
chomość w stawach, podniebienie gotyckie, długą naczynia, bez rozwarstwienia jego ściany, długości
wąską czaszkę, niedorozwój policzków, skośne w dół 10 mm, o gładkich i dość równych brzegach, leżą-
ustawienie szpar powiekowych, cofniętą żuchwę, ce ok. 30 mm powyżej zastawki aortalnej (w obrę-
głębokie osadzenie gałek ocznych, wady zastawki bie worka osierdziowego). Widoczne było tętniako-
mitralnej lub aortalnej, rozstępy skórne, przepu- wate poszerzenie aorty wstępującej na odcinku od
klinę oponową w odcinku lędzwiowo-krzyżowym, zastawki aortalnej aż do ok. 60 mm ku górze, ma-
poszerzenie lub rozwarstwienie aorty. jące obwód ok. 120-130 mm; ściana aorty na tym
2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny SÄ…dowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267
NAGAE ZGONY Z POWODU NIEURAZOWYCH PKNIĆ TTNIAKÓW AORTY
Nr 4 375
obszarze była wyraznie cieńsza od leżącej wyżej aorta poza opisanym odcinkiem, makroskopowo nie
części aorty. Błona wewnętrzna aorty w tym posze- wykazywały zmian.
rzonym odcinku była nierówna, miejscami widocz-
ne były różnej wielkości wklęsłe ogniska o nierów- Przypadek 2
nych brzegach, o głębokości 0,1-0,5 mm. Wykonano W mieszkaniu stwierdzono zgon zamieszkują-
badania toksykologiczne: oznaczono we krwi 0,03 cego tam 30-letniego mężczyzny. Lekarz nie wyklu-
promille, a w szklistce 0,00 promille alkoholu ety- czył udziału osób trzecich w mechanizmie zgonu.
lowego; przeprowadzono analizę krwi zmarłego Z zeznań matki zmarłego wynikało, że syn nie miał
chłopca w celu wykrycia obecności środków dzia- problemów zdrowotnych, dwa dni przed zgonem
łających podobnie do alkoholu przy użyciu metody jezdził na rowerze, a dzień przed miał kaszel, mó-
immunoenzymosorbcyjnej ELISA dla związków wił, że odczuwa dreszcze, co potraktowano jako
z grup: amfetamina, benzodiazepiny, kokaina, opia- objawy ewentualnego przeziębienia. Mężczyzna nie
ty, metamfetamina, THC w analizowanej krwi nie nadużywał alkoholu ani nie używał środków odurza-
stwierdzono obecności ww. środków. Doszliśmy do jących. W nocy poprzedzającej zgon oglądał tele-
wniosku, że przyczyną zgonu chłopca było pęknię- wizję leżąc na wersalce. Już po sekcji zwłok uzyska-
cie tętniaka aorty wstępującej z wynaczynieniem no informacje od rodziców zmarłego, że u syna
krwi do worka osierdziowego i jego tamponadą. w okresie dziecięcym rozpoznano zespół Marfana
Badanie histopatologiczne wycinka ściany tętnia- (nie okazano stosownej dokumentacji medycznej).
ka z miejsca pęknięcia wykazało nieprawidłową W czasie sekcji zwłok stwierdzono, że klatka
strukturę włókien elastycznych, co przemawia za ge- piersiowa jest nadmiernie uwypuklona w okolicy
netycznie uwarunkowaną nieprawidłową budową mostkowej na wysokości III żeber z zagłębieniem
ściany aorty sprzyjało to utworzeniu się tętniaka okolicy dolnej części trzonu mostka, trójkąt sercowy
i jego pęknięciu w opisanej lokalizacji. poszerzony, w worku osierdziowym 370 g wiśnio-
wych skrzepów i gęstej krwi. Stwierdzono workowa-
te poszerzenie aorty w części wstępującej oraz
pęknięcie ściany przedniej aorty o długości 8 mm,
o przebiegu podłużnym; w przydance naczynia wi-
śniowe, lśniące podbiegnięcie krwawe. Listki osier-
dzia i nasierdzia były brudnoróżowo nasiąknięte
(zwłoki w początkowym stadium gnicia). W jamach
opłucnowych ujawniono po ok. 50 ml krwiście pod-
barwionego płynu. Błona wewnętrzna aorty była
brudnowiśniowo nasiąknięta, wykazywała nielicz-
ne płaskie, brudnożółte blaszki miażdżycowe. Me-
todÄ… chromatografii gazowej oznaczono we krwi
zmarłego 0,18 promille, w moczu 0,08 promille,
a w szklistce 0,00 promille alkoholu etylowego.
Badań w kierunku substancji odurzających nie wy-
Ryc. 1. Destrukcja utkania ściany aorty konywano. Nie wykonano również badań histopa-
z formowaniem mikrotorbieli. Barwienie tologicznych. Za przyczynÄ™ zgonu uznano tampo-
H+E, powiększenie 200x. nadę serca w następstwie pęknięcia tętniaka aorty
Fig. 1. Destruction of the structure of the aortic wstępującej.
wall with microcystes. H+E staining,
magnification 200x.
DYSKUSJA
Jak wiadomo, tętniak aorty piersiowej o podłożu
Poza tym w badaniu sekcyjnym brak było cech genetycznym, odpowiednio wcześnie wykryty, jest
zespołu Marfana budowa ciała chłopca była możliwy do wyleczenia operacyjnie [6] i takie postę-
prawidłowa, inne naczynia krwionośne, jak również powanie zazwyczaj znacznie wydłuża czas przeży-
2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny SÄ…dowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267
Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław Berent
376 Nr 4
cia osoby chorej, nawet do 70 rż., choć konieczne ków ścian aort osób zoperowanych z powodu tęt-
jest dalsze leczenie farmakologiczne [7]. Dotyczy niaka aorty piersiowej, chorujących zarówno z przy-
to w szczególności osób z rozpoznanym zespołem czyn genetycznych, jak i nieustalonych, postulując
Marfana, u których odpowiednio wcześnie wyko- tym samym udział reakcji zapalnej w mechanizmie
nano stosowną diagnostykę. Czasem jednak zdarza powstawania tętniaka.
się, że tętniak aorty piersiowej u osoby młodej nie
ma podłoża genetycznego ani też urazowego i wy-
WNIOSKI
stępuje jako odrębna zmiana chorobowa, którą nie-
kiedy udaje się wyleczyć operacyjnie dzięki szybkiej W tutejszym Zakładzie coraz częściej wykony-
interwencji chirurgicznej, mimo wystąpienia roz- wane są sekcje zwłok nastolatków i młodych doro-
warstwienia aorty w zakresie tętniaka [8]. Opisy- słych. Jako przyczynę nagłych zgonów w tym prze-
wano także przypadki wystąpienia objawów roz- dziale wiekowym (po wyłączeniu urazów, głównie
warstwienia aorty, bez obecności jej tętniaka ani wypadków komunikacyjnych i upadków z wysoko-
zmian histopatologicznych w aorcie, w miejscu jej ści) zazwyczaj podejrzewa się zatrucie alkoholem
pęknięcia podczas intensywnego wysiłku fizyczne- etylowym czy narkotykami. Tymczasem coraz czę-
go; u osób tych nie stwierdzano żadnych innych ściej sekcyjnie stwierdzane są zmiany chorobowe
wyżej wymienionych zmian chorobowych, które między innymi zapalenie mięśnia serca, zawał ser-
mogłyby przyczynić się do wystąpienia pęknięcia ca czy właśnie tętniaki aorty piersiowej dlatego
aorty piersiowej [9]. Z kolei autorzy amerykańscy warto uzupełniać badanie sekcyjne badaniem histo-
[10] wykazali metodami immunohistochemicznymi patologicznym, gdyż to badanie może w niektórych
obecność nacieków zapalnych z limfocytów T w pre- przypadkach takich nagłych zgonów zadecydować
paratach histopatologicznych wykonanych z wycin- o rozpoznaniu przyczyny zgonu.
CardioVascular and Thoracic Surgery 11 (2010)
PIÅšMIENNICTWO
218-220.
1. Hryniewiecki T., Drożdż J., Pruszczyk P.: Wiel- 7. Mulder B.: The distal aorta in the Marfan
ka Interna Kardiologia, Tom 3, Medical Tribune syndrome, Netherlands Heart Journal, Volume 16,
Polska: 388-426. Number 11, November 2008: 382-386.
2. Rubin R., Strayer D.: Rubin s Pathology: 8. Hountis P., Dedeilias P., Bolos K.: Acute
Clinicipathologic Foundations of Medicine, 5th edition, aortic dissection in a young patient without Marfan
2008, Wolters&Kluwer, Lippincott, Williams&Wilkins: fibrillinopathy: a case report, Cases Journal 2009,
419-422. 2: 7076.
3. DiMaio V., DiMaio D.: Forensic pathology, 9. Uchida K., Imoto K., Yanagi H., Date K.: Acute
CRC Press, Boca Raton London New York aortic dissection occurring during the butterfly
Washington, D.C., 2001: 70-72. stroke in a 12-year-old boy, Interactive Cardio
4. Pęczkowska M., Janaszek-Sitkowska H., Bie- Vascular and Thoracic Surgery 9 (2009): 366-368.
derman A., Januszewicz A.: 47-letni chory na nad- 10. He R., Guo D., Sun W., Papke Ch.,
ciśnienie tętnicze z ostrym bólem w klatce piersio- Duraisamy S., Estrera A., Safi H., Ahna Ch., Bujad
wej, Medycyna Praktyczna, 2004/12. L., Arnetta F., Zhang J., Geng Y., Milewicz D.:
5. Bondy C.: Aortic Dissection in Turner Characterization of the inflammatory cells in
Syndrome. Curr Opin Cardiol, 2008 November; ascending thoracic aortic aneurysms in patients
23(6): 519-526. with Marfan syndrome, familial thoracic aortic
6. Miyahara Y., Kasahara Sh., Takagaki M., Sano aneurysms and sporadic aneurysms, J Thorac
Sh.: Successful aortic reimplantation in a three- Cardiovasc Surg. 2008 October; 136(4): 922-929.
year-old child with Marfan syndrome, Interactive
2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny SÄ…dowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Nagłe zgony w wieku 1 35 latDiagnostyka tętniaków aorty brzusznejOcena kosztów leczenia tętniaka aortytętniak rozwarstwiający aorty5 try 4?stractpodrecznik 4baza 4car cross com4Thom?80553904765 oeb?4 r1WL?4 L11 diag wire4więcej podobnych podstron