Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Rola personelu medycznego średniego i niższego
w diagnostyce patomorfologicznej.
Przygotowanie materiału biologicznego
do różnych typów badań patomorfologicznych
Wstęp
1. Miejsce pielęgniarki w procesie diagnostycznym
2. Sposoby utrwalania i transportu materiału tkankowego
3. Sposoby utrwalania i transportu materiału cytologicznego
4. Inne problemy związane z diagnostyką patomorfologiczną
5. Skierowanie na badanie histopatologiczne i cytologiczne. Elementy rozpoznania histopatologicznego
Literatura podstawowa
Wstęp
Lekarz bierze udział jedynie w części procesu powstawania rozpoznania
patomorfologicznego. Najczęściej jest to początek procesu (pobranie materiału) i jego koniec
(diagnoza). Pozostałą treść wypełnia praca personelu średniego i niższego, bez której
rozpoznanie nie mogłoby powstać. To jaki sposób ma ta praca wyglądać, jak powinna być
zorganizowana i na czym ma polegać stanowi treść niniejszego modułu. Ponieważ nie
istnieją opracowania dotyczące poruszanych tutaj tematów, należy szczególnie staranie
zapoznać się z zawartą poniżej treścią.
1
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
1. Miejsce pielęgniarki w procesie diagnostycznym
Współczesna medycyna większość działań ujmuje w ramy konkretnych, powtarzalnych,
szczegółowo opisanych procedur. Pozwalają one z jednej strony na wykonywanie czynności
za każdym razem w taki sam, prawidłowy z punktu widzenia sztuki lekarskiej sposób,
z drugiej zaś na analizę wykonania poszczególnych czynności i jeśli gdzieś wystąpił błąd
na łatwe znalezienie punktu, w którym złamano reżim wykonywanej procedury
i w następnym cyklu eliminację błędu. Równocześnie czytelny jest (personalnie) ciąg
osób, które realizowały poszczególne etapy procedury. Dotyczy to także procesu
powstawania rozpoznania patomorfologicznego. Opracowania i przestrzegania procedur
wymagają normy ISO, a także przepisy dotyczące akredytacji zakładów opieki zdrowotnej.
Z uwagi na niepowtarzalność warunków panujących w różnych szpitalach, każdy z nich
opracowuje procedury we własnym zakresie, jednak pewne zasady postępowania mają
charakter uniwersalny. Większość procedur pomiędzy pobraniem materiału od chorego,
a rozpoczęciem jego przeróbki na preparaty mikroskopowe, realizowana jest przez średni
personel medyczny. Podstawowe zasady, jakim procedury te powinny podlegać,
przedstawiłem poniżej.
W każdym szpitalu czy oddziale zabiegowym powinna być spośród średniego personelu
bloku operacyjnego wyznaczona osoba odpowiedzialna za prawidłową realizację procedur
związanych z przygotowaniem i transportem materiałów do badania histopatologicznego.
Realizuje ona obowiązujące w danym szpitalu procedury, z którymi, w formie pisemnej,
zapoznaje wcześniej cały personel bloku operacyjnego. Osoba ta każdorazowo wyznacza
pracowników realizujących poszczególne etapy procedur i dba o ich ścisłe przestrzeganie.
Blok operacyjny, jako całość bądz poszczególne oddziały, prowadzi książki badań
histopatologicznych, w których zapisywane są następujące informacje:
numer kolejny badania i/lub numer historii choroby,
imię i nazwisko chorego,
wiek chorego (pełna data urodzenia),
oddział (o ile książka jest jedna dla bloku),
data pobrania materiału,
rodzaj materiału,
2
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
rozpoznanie kliniczne (niekonieczne),
nazwisko lekarza pobierającego,
liczba naczyń, w których znajduje się materiał,
podpis osoby transportującej materiał.
Przy każdym badaniu w książce powinny znajdować się dwie wolne rubryki, wypełniane
przez personel ZP, czyli:
miejsce na datę odbioru materiału przez ZP,
miejsce na podpis osoby odbierającej materiał pracownika ZP.
Pobrany podczas np. zabiegu operacyjnego materiał tkankowy jest w miejscu pobrania (blok
operacyjny, gabinet zabiegowy) umieszczany w naczyniu i zalewany płynami utrwalającymi.
Często przed zalaniem utrwalaczem, materiał wymaga takich czynności, jak oznaczenie,
wypłukanie, przecięcie itd. W większości wypadków umieszczenie w naczyniu i pozostałe
czynności wykonywane są przez personel pielęgniarski bloku operacyjnego. Czasem mogą
być zlecane personelowi niższemu, jednak pod ścisłym nadzorem pielęgniarki. Powyższe
czynności powinny być wykonywane z niezwykłą wręcz starannością i dokładnością.
W żadnym wypadku nie może mieć miejsca kontakt materiału pochodzącego od jednego
pacjenta z materiałem pochodzącym od innego. Podobnie nie mogą być używane te same
narzędzia czy materiały jednorazowe (sączki, gazy itd.). Narzędzia, którymi opracowywany
jest materiał, muszą być każdorazowo starannie myte (bez konieczności sterylizacji), aby
zapobiec możliwości dostania się choćby najmniejszych drobin materiału od jednego
pacjenta, do materiału pochodzącego od innego pacjenta. Materiał i sprzęt jednorazowy
używany do przygotowania materiału musi być kierowany do utylizacji, a następny specymen
opracowywać należy używając nowego sprzętu czy materiału.
Następną czynnością jest oznaczenie naczynia z materiałem tkankowym w sposób
uniemożliwiający pomylenie bądz zamienienie materiału. Niedopuszczalna jest sytuacja,
w której obok siebie znajduje się kilka naczyń z materiałem tkankowym, a osoba
oznaczająca podpisuje je z pamięci . Każdy pojemnik powinien być oznaczony natychmiast
po umieszczeniu w nim materiału bądz nawet wcześniej, w fazie przygotowania do zabiegu.
Dane, które muszą znajdować się na naczyniu z materiałem do badania:
nazwisko i imię pacjenta,
wiek pacjenta lub data urodzenia,
rodzaj płynu utrwalającego, jakim zalano materiał,
3
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
inne istotne informacje; (patrz temat 4).
Dane, które powinny znajdować się na naczyniu z materiałem do badania:
data pobrania materiału,
nazwa oddziału czy gabinetu, z którego materiał pochodzi,
nazwisko lekarza pobierającego,
określenie zawartości naczynia, czyli jaki materiał tkankowy w nim się znajduje.
Informacje powyższe powinny być napisane czytelnym pismem drukowanym ,
uniemożliwiającym pomyłkę. Ze względu na dbałość o prawidłowy, dalszy przebieg procesu
diagnostycznego naczynie z preparatem powinno być oznaczane (podpisywane danymi)
przez średni personel medyczny. Należy także pamiętać o możliwości zamoczenia
powierzchni, na której znajduje się opis materiału wodą bądz alkoholem, a więc trzeba
używać miękkiego ołówka lub pisaka odpornego na działanie wody i alkoholu.
Kolejnym etapem procesu diagnostycznego jest przechowywanie materiału na bloku
operacyjnym. W różnych szpitalach istnieją różne w tej dziedzinie praktyki; materiał może
być zbierany z całego dnia i dopiero pod koniec dnia pracy bądz następnego dnia rano
transportowany do ZP (najczęstsza praktyka), może być przenoszony kilka razy w ciągu dnia
(nowoczesne szpitale onkologiczne) lub zbierany przez dłuższy czas (kilka-kilkanaście dni)
i dopiero wtedy dostarczany. Transport materiału powierza się na ogół personelowi
niższemu.
Obowiązkiem osoby odpowiedzialnej za przygotowanie materiału do badania (o której mowa
na początku rozdziału) jest sprawdzenie (albo zlecenie komuś tego zadnia) zgodności
informacji zawartych w skierowaniu do badania i w książce badań bloku z informacjami na
naczyniu z materiałem. W przypadku jakichkolwiek niezgodności lub braku niezbędnej
informacji, materiał nie może opuścić bloku operacyjnego. Po uzupełnieniu danych następuje
ponowne sprawdzenie i transport materiału wraz ze skierowaniem do ZP.
Materiał jest tam sprawdzany przez osobę z personelu średniego pod względem zgodności
zapisów w książce badań bloku, na naczyniu i na skierowaniu. Przy braku niezgodności,
przyjmowany jest do badania, co potwierdza się datą przyjęcia oraz podpisem osoby
przyjmującej. W przypadku niezgodności, materiał wraz z dokumentacją powinien trafić
z powrotem na blok operacyjny w celu uzupełnienia danych.
4
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Ponieważ nie we wszystkich szpitalach znajdują się ZP, materiał musi być dostarczany do
pracowni w innych szpitalach, odległych często o kilkaset kilometrów. Najczęściej
transportowany jest za pośrednictwem:
Poczty Polskiej,
transportu sanitarnego szpitala,
transportu podmiotów mających umowy ze szpitalem (firmy spedycyjne, zakłady
pogrzebowe itd.),
transportu wykonawcy badań (szpital, prywatna pracownia).
Każdy rodzaj transportu wymaga właściwego zabezpieczenia i zapakowania materiału
(o czym w następnym temacie), a także systemu pozwalającego na kontrolę ruchu materiału.
Ostatni aspekt jest utrudniony jedynie w przypadku przesyłania materiału drogą pocztową;
w tym przypadku stosowanym najczęściej rozwiązaniem jest potwierdzenie listy otrzymanych
badań przez odbiorcę za pośrednictwem faksu lub poczty elektronicznej.
W przypadku braku ZP w danym szpitalu, personel bloku operacyjnego dostarcza materiał
do działu szpitala, który został przez dyrekcję wyznaczony jako odpowiedzialny za spedycję
poza szpital. Najczęściej jest to prosektorium, dział transportu, rzadziej laboratorium
analityczne. W przypadku realizacji badań przez prywatne pracownie, materiał najczęściej
jest odbierany przez kuriera bezpośrednio z bloku bądz innego wyznaczonego miejsca.
W każdej z powyższych sytuacji osoba, której przekazywany jest materiał, ma obowiązek
potwierdzić podpisem i datą fakt jego odbioru.
W przypadku stwierdzenia błędu w realizacji procedur przygotowania i ekspedycji materiału
do badania, konieczne jest natychmiastowe powiadomienie ZP, do którego materiał został
wysłany, o zaistnieniu błędu i udzielenie szczegółowych informacji, na czym ów błąd polegał.
W przypadku niezgodności danych na skierowaniu do badania, obowiązek powiadomienia
ZP spoczywa na lekarzu kierującym.
Podobnym zasadom postępowania podlegają wszystkie rodzaje materiału do badania
patomorfologicznego, które nie są pobierane bezpośrednio przez lekarza patologa.
Trzeba mieć świadomość wagi i możliwych konsekwencji badania śródoperacyjnego, które
wymaga szczególnych przygotowań zarówno od personelu klinicznego, jak i ZP Transport
materiału opisałem w innym miejscu, tu natomiast chciałbym zwrócić uwagę na konieczność
powiadamiania ZP o przebiegu zabiegu, podczas którego pobrany ma być materiał.
5
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
O planowanym zabiegu z badaniem śródoperacyjnym klinicyści powinni powiadomić ZP
minimum 2 dni wcześniej, podając godzinę rozpoczęcia zabiegu, rodzaj materiału, jaki
będzie przysłany do badania i wstępne rozpoznanie. Natomiast w dniu zabiegu istotne jest
powiadomienie ZP przez zespół bloku operacyjnego o rozpoczęciu zabiegu i o wszystkich
zmianach czy opóznieniach. Jest to podyktowane koniecznością przygotowania aparatury
niezbędnej do przeprowadzenia badania; kriostat, czyli urządzenie do zamrażania wycinków
potrzebuje na osiągnięcie odpowiedniej temperatury ok. 90 minut.
Uwzględnienie w procedurach postępowania przy badaniu śródoperacyjnym jest konieczne
dla zapobieżenia sytuacjom (opis autentyczny), gdy przypadkowo obecny w ZP o godzinie
7.15 rano patolog został zaskoczony przez pielęgniarkę z bloku operacyjnego, która
przyniosła materiał do badania. Oczywiście personelu technicznego w ZP jeszcze nie było,
badania nikt wcześniej nie zgłosił, a wczesna pora wynikała z chęci operatora zakończenia
zabiegu przed upalnymi godzinami południowymi, gdyż działo się to w lecie.
Personelowi średniemu zlecane jest też w większości przypadków odbieranie wyników
badań patomorfologicznych. Dlatego należy wiedzieć, jak długo mogą trwać poszczególne
rodzaje badań:
Badanie cytologiczne technologia tego badania pozwala, aby rozpoznanie mogło być
postawione w ciągu kilku godzin. Jednak jest to możliwe tylko w prostych diagnostycznie
przypadkach. Konieczność wykonywania barwień dodatkowych i/lub konsultacji przedłuża
proces wypracowywania rozpoznania nawet o kilkadziesiąt godzin.
Badanie histopatologiczne w klasycznej swojej postaci trwa ok. 5 dni roboczych od
momentu dostarczenia materiału do ZP Jednak wiele zależy od rodzaju materiału,
liczebności personelu i technicznego zaawansowania ZP wykonującego badanie. Bardzo
drobne wycinki czy materiały dobrze utrwalone mogą być w citowych przypadkach
opracowane w ciągu jednej doby. Wymaga to jednak wyłączenia danego przypadku
z normalnych procedur ZP Konieczność wykonywania barwień dodatkowych i/lub konsultacji
przedłuża proces wypracowywania rozpoznania o kolejne kilkadziesiąt godzin.
Badanie śródoperacyjne trwa na ogół 30 do 60 minut od momentu otrzymania
materiału przez ZP Bardzo dobre wyposażenie techniczne ZP oraz liczny, wprawny personel
są w stanie przyspieszyć proces diagnostyczny do ok. 20 minut. Natomiast otrzymywanie
wynika np. po 10 15 minutach świadczy o tym, że badanie po prostu nie zostało wykonane.
6
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
2. Sposoby utrwalania i transportu materiału tkankowego
Pod pojęciem materiału tkankowego rozumiemy fragmenty tkanek pobrane z żywego lub
martwego organizmu i poddawane następnie obróbce, w celu uzyskania preparatów
histopatologicznych do diagnostyki. Materiał tkankowy pozwala na diagnostykę zmian
zachodzących w tkankach (zespołach komórek) i samych komórkach. Materiał tkankowy jest
zawsze trójwymiarowy; stanowią go zarówno liczące po kilkaset komórek oligobioptaty, jak
również całe narządy (wątroba, płuco).
Poza żywym organizmem materiał biologiczny ulega przemianom wywołanym bądz to przez
czynniki środowiska (np. wysychanie), drobnoustroje (gnicie) czy wreszcie własne enzymy
(autoliza). Celem utrwalania jest powstrzymanie wyżej wymienionych procesów przemian
pośmiertnych i zachowanie struktury tkanek w formie najbliższej strukturze tkanek żywych.
Ponieważ istnieją różne typy badań histologicznych (np. mikroskopia klasyczna
i elektronowa), a wewnątrz nich różne typy barwień itd., zastosowanie znalazło wiele płynów
utrwalających i technik utrwalania. Jedyną chyba wspólną cechą wszystkich stosowanych
utrwalaczy jest ich bakterio-, wiruso- i grzybobójcze działanie.
W 99% badań histopatologicznych, jakie wykonywane są w Polsce, utrwalaczem jest 10%
roztwór formaldehydu zwany potocznie formaliną. Jest to substancja o charakterystycznym
zapachu, działająca drażniąco i parząco na skórę i błony śluzowe, silny alergen. Na ogół
dostarczana jest w postaci roztworu 40%, dopiero na miejscu (na bloku lub w aptece
szpitalnej) rozcieńczana do stężenia 10%. Należy przy tym pamiętać, że przygotowany w ten
sposób roztwór starzeje się , czyli ulega utlenieniu do kwasu mrówkowego. Aby do tego nie
dopuścić, należy zbuforować roztwór węglanem wapnia dla utrzymania stałego pH oraz
przechowywać w ciemnym, szczelnie zamkniętym naczyniu. Kwaśny odczyn formaliny
przeszkadza w pózniejszym wybarwianiu tkanek.
Alkohol używany jest do wstępnego utrwalania takich materiałów, jak plwocina czy aspiraty
oskrzelowe. Inne utrwalacze stosowane w technikach histologicznych to (wytłuszczono te,
z którymi można spotkać się w praktyce szpitalnej):
kwas chromowy,
kwas osmowy (do mikroskopii elektronowej),
7
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
aldehyd glutarowy (do mikroskopii elektronowej),
kwas azotowy,
kwas octowy,
kwas trójchlorooctowy,
kwas pikrynowy,
aceton,
alkohol (metylowy i etylowy),
azotan srebra,
dwuchromian potasu,
chlorek rtęci.
Powyżej wymieniono jedynie podstawowe odczynniki wyjściowe, na których bazie tworzone
są płyny utrwalające o różnym składzie i różnych zastosowaniach.
Zasadniczym procesem fizycznym, od którego zależy utrwalenie materiału, jest proces
dyfuzji. Utrwalanie de facto polega na nasączaniu tkanek płynem utrwalającym i dopiero po
nasączeniu, na reakcjach chemicznych utrwalacza z tkanką. Dlatego przebieg utrwalania
zależy od następujących czynników:
objętości materiału tkankowego,
warunków fizycznych otoczenia (temperatura),
rodzaju utrwalanej tkanki,
obecności artefaktów powodujących zużycie utrwalacza.
Drobne wycinki (oligobioptaty) i cienkie skrawki tkankowe, niezależnie od pozostałych
wymiarów, ulegają przepojeniu utrwalaczem i utrwaleniu nawet w ciągu kilku godzin.
Większe struktury (np. całe narządy) są przepajane bardzo powoli i często w ich wnętrzu
dochodzi do niepożądanych zmian np. gnilnych, zanim dotrze tam utrwalacz. Z tego powodu
konieczne jest nacinanie większych materiałów (np. nerka, sutek) dla umożliwienia
szybkiego dotarcia utrwalacza do każdego miejsca. Materiały nacinane są zawsze przez
lekarzy. Natomiast czy ma to miejsce na sali operacyjnej po pobraniu materiału, czy też
w ZP, zależy od ustaleń pomiędzy klinicystami a patologami. Jednak to, jaki materiał,
w jakich warunkach, w jaki sposób i przez kogo ma być rozcięty, winno być starannie
opisane w procedurach i rygorystycznie przestrzegane.
Istotne znaczenie dla przebiegu procesu utrwalania ma temperatura, im wyższa, tym proces
utrwalania przebiega szybciej. Jednak z drugiej strony im wyższa temperatura
8
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
i gwałtowniejszy przebieg procesów biochemicznych w utrwalanej tkance, tym większe
zmiany strukturalne w niej zachodzą. Obecnie prawie nie stosuje się już utrwalania
w temperaturze wrzącej wody, bardzo rzadko przekraczana jest temperatura 60oC.
Najczęściej proces utrwalania przebiega w temperaturze pokojowej, stosowane jest także
utrwalanie w lodówce (wolniejsza dyfuzja, ale i spowolnienie procesów gnilnych) lub
w cieplarce w temperaturze ok. 37oC.
Zasadniczo przebieg procesu utrwalania zależy od tego, co się utrwala, czyli od rodzaju
utrwalanej tkanki. Najwolniej utrwalają się tkanki łączne, zawierające dużo substancji
międzykomórkowej (krew, kości), najłatwiej narządy o strukturze gąbczastej (płuca). Pokrycie
narządu łącznotkankową torebką (np. nerka) spowalnia znacznie proces utrwalania.
Podobnie obecność dużej ilości krwi w narządzie (śledziona, zmiany krwotoczne w płucach
czy przewodzie pokarmowym) utrudnia utrwalenie narządu, ze względu na zużycie
utrwalacza przez krew.
Jeżeli w naczyniu z utrwalaczem poza materiałem przeznaczonym do badania znajdują się
inne substancje, które wchodzą w reakcję z utrwalaczem, proces utrwalania jest zaburzony
i może wręcz dojść do zniszczenia materiału poprzez gnicie czy autolizę. Najczęściej
sytuacja taka ma miejsce, gdy zawierający dużą ilość krwi w naczyniach i pokryty skrzepami
narząd umieszczany jest w prawidłowej lub, co gorsza, zbyt małej ilości utrwalacza. Płynna
krew miesza się z utrwalaczem i wchodzi z nim w reakcję, niejako utrwalając się. Zużywa to
czynną substancję chemiczną utrwalacza, której nie wystarcza już na utrwalenie właściwego
materiału. Dlatego narządy przed umieszczeniem w naczyniach i zalaniem utrwalaczem
powinny być staranie płukane z krwi i skrzepów (solą fizjologiczną lub w ostateczności wodą
bieżącą) i dopiero potem utrwalane.
Innym, jeszcze bardziej spektakularnym przykładem błędnego działania doprowadzającego
do zniszczenia materiału tkankowego, jest umieszczanie w naczyniu i zalewanie
utrwalaczem fragmentów narządów rurowych (np. jelit) zawierających treść. Zdarza się
nawet przysyłanie do badania jelit wypełnionych treścią, podwiązanych na obu końcach.
Praktyka taka prowadzi na ogół do zniszczenia materiału. W przypadku narządów rurowych
bezwzględnie konieczne jest rozcięcie narządu wzdłuż długiej osi i usunięcie z nich treści.
Dopiero po takim przygotowaniu materiał należy umieścić w naczyniu i zalać utrwalaczem.
Jedynie w przypadku ustalenia procedury natychmiastowego bądz prawie natychmiastowego
transportu materiału (zalanego utrwalaczem lub solą fizjologiczną) do ZP, możliwe jest
zaniechanie rozcinania i płukania narządów rurowych bezpośrednio po pobraniu.
9
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Utrwalanie tkanek i narządów nie pozostaje bez wpływu na ich strukturę. Każdy zastosowany
utrwalacz w jakiś sposób przeobraża tkankę denaturując białka, odwadniając czy
uwadniając. Dlatego normalnym zjawiskiem jest stwardnienie i zesztywnienie pod wpływem
utrwalania tkanki, która bezpośrednio po usunięciu z żywego organizmu była miękka
i sprężysta. Świadomość tego faktu ma bardzo duże znaczenie przy doborze naczynia,
w jakim umieszczany jest specymen tkankowy. Jeżeli bowiem do naczynia z wąską szyjką
wepchnie się materiał o większej niż szyjka średnicy, korzystając z jego sprężystości, to po
utrwaleniu nie będzie możliwości wydobycia tego materiału z naczynia.
Rysunek 1. Niemożność wydobycia utrwalonego, stwardniałego materiału z naczynia
Z tych samych powodów należy bioptaty np. z przewodu pokarmowego czy preparaty
z biopsji gruboigłowej np. gruczołu krokowego, umieszczać na skrawku bibuły filtracyjnej.
Zapobiega to zwijaniu i zniekształcaniu bioptatu na skutek różnic w kurczeniu się różnych
tkanek.
IIIIIIII
UTRWALANIE
I
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Rysunek 2. Kurczenie się wycinka niezabezpieczonego bibułą
10
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Czas utrwalania zależy od zastosowanego utrwalacza i rodzaju utrwalanego materiału.
Najogólniej można stwierdzić, że utrwalać należy nie krócej niż do przepojenia całej objętości
materiału utrwalaczem i nie dłużej niż do czasu, kiedy przedłużone działanie utrwalacza
może doprowadzić do niekorzystnych zmian, np. dużej kruchości materiału. W zasadzie
jedynie w 10% formalinie można materiał tkankowy przechowywać przez dłuższy czas.
Zasadnicze znaczenie dla prawidłowego utrwalania ma zapewnienie dostępu utrwalacza
w odpowiedniej ilości do całego specymenu tkankowego. Przyjmuje się, że właściwą ilością
utrwalacza jest objętość dziesięciokrotnie (10x !!!) przekraczająca objętość materiału.
Przyleganie materiału do dna bądz ścianki naczynia również uniemożliwia dostęp
utrwalacza, dlatego warto w sytuacji, gdy utrwalaniu podlegają duże masy tkankowe, położyć
na dno naczynia poskładany płat ligniny. Podobnie, gdy narząd jest przecinany dla lepszej
dyfuzji utrwalacza, po wypłukaniu go z krwi, przed zalaniem utrwalaczem, należy przełożyć
przekroje płatami ligniny.
Pewien problem stanowić może również materiał lżejszy od utrwalacza, pływający po jego
powierzchni (płuca, tkanka tłuszczowa). W takim przypadku konieczne jest bądz to
obciążenie materiału, aby był w całości zanurzony, bądz też nalanie utrwalacza aż po brzegi
naczynia tak, aby pokrywka wpychała specymen pod powierzchnię utrwalacza. W przypadku
bardzo dużych materiałów, szczególnie jeżeli nie ma możliwości ich ponacinania bądz
ponacinanie jest z jakichś powodów niewskazane, stosujemy utrwalacz (formalinę)
o mniejszym stężeniu, za to w większej ilości. Np. zamiast dziesięciokrotnej w stosunku do
objętości materiału objętości formaliny 10%, stosujemy dwudziestokrotną objętość formaliny
5%. Postępowanie takie przeprowadza się w oparciu o fakt, iż tkanka już utrwalona utrudnia
dyfuzję utrwalacza do tkanek głębiej położonych, dlatego wolniejszy proces utrwalania
pozwala na lepszą, a przede wszystkim głębszą dyfuzję utrwalacza w głąb tkanki.
11
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Rysunek 3. Prawidłowy stosunek objętości utrwalacza do wielkości materiału
Gdy materiał został już umieszczony w naczyniu i zalany odpowiednią ilością odpowiedniego
utrwalacza, stosownie oznaczony (patrz temat poprzedni), jest on transportowany do ZP
Pojemniki na czas transportu powinny być szczelnie zamknięte i umieszczone
w przeznaczonym wyłącznie do tego celu większym pojemniku (kosz, pojemnik plastikowy,
wózek). Istotny jest materiał, z którego wykonany jest pojemnik transportowy; powinien być
łatwy do mycia i dezynfekcji, a także odporny na działanie aktywnych chemicznie substancji,
takich jak formalina. Optymalne są tutaj sprzęty wykonane ze stali kwasoodpornej (wózki)
oraz pojemniki z polipropylenu (PP) czy polietylenu (PE). Dokumentacja (skierowania,
książka ewidencyjna) powinna być przenoszona osobno, gdyż umieszczona wewnątrz
pojemnika transportowego może ulec zalaniu.
Znacznie trudniejszym zadaniem jest przygotowanie pojemników z materiałem tkankowym
do transportu pozaszpitalnego. Konieczne tutaj jest umieszczenie pojemników z materiałem
w taki sposób, aby zminimalizować szansę ich otwarcia czy rozbicia. Najczęściej stosuje się
dopełnienie pojemnika, w którym przesyłane są naczynia z materiałem do badania, ligniną
lub innym materiałem unieruchamiającym zawartość pojemnika. Dołączone skierowania
powinny znajdować się w opakowaniu zabezpieczającym przed zalaniem; np. w foliowej
kopercie zapinanej na zamek.
Zupełnie inną niż dotychczas opisane techniką utrwalania jest zamrażanie. Eliminuje ono
procesy dyfuzji i pozwala na bardzo szybkie zestalenie tkanki do postaci, która pozwala na
12
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
bezpośrednie krojenie zamrożonego materiału tkankowego. Zamrażanie znalazło
zastosowanie przede wszystkim w badaniach śródoperacyjnych. Innym zastosowaniem
zamrażania są wysokospecjalistyczne badania np. enzymatyczne czy genetyczne, gdzie
oddziaływanie chemicznych utrwalaczy mogłoby zniszczyć strukturę białek. Jednak coś za
coś; w metodzie tej utrzymana jest struktura białek, natomiast powstające podczas
zamrażania kryształki lodu niszczą strukturę komórki.
Swego rodzaju rozwinięciem zamrażania jest rzadko spotykana w codziennej praktyce
diagnostycznej metoda liofilizacji. Polega ona na gwałtownym zamrożeniu tkanki,
a następnie jej odwodnieniu.
Materiał do zamrażania może być transportowany z bloku operacyjnego do ZP w dwóch
postaciach: albo zalany solą fizjologiczną, albo tylko umieszczony w zamkniętym naczyniu,
bez żadnych płynów. Przy umieszczaniu w naczyniu i transporcie materiału przeznaczonego
do zamrożenia, należy zwrócić szczególną uwagę na zasady bezpieczeństwa i profilaktykę
zakażeń, gdyż materiał niepoddany utrwalaniu pozostaje zakazny przez cały czas (patrz też
temat 4).
13
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
3. Sposoby utrwalania i transportu materiału cytologicznego
Pod pojęciem materiału cytologicznego rozumiemy komórki, płaty lub grupy komórek,
pobrane z żywego lub martwego organizmu i poddawane następnie obróbce, w celu
uzyskania preparatów cytologicznych do diagnostyki. Materiał taki pozwala na diagnostykę
zmian zachodzących w komórkach. Z materiałem cytologicznym można mieć do czynienia
w dwóch postaciach:
rozmazu na szkiełku podstawowym,
zawiesiny komórek w płynie.
Jako rozmazy występują następujące materiały:
wymazy z powierzchni błon śluzowych i surowiczych (np. cytologia ginekologiczna,
szczoteczkowanie oskrzeli),
materiał z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej,
naturalne płyny ustrojowe (plwocina, płyn z jamy opłucnej, mocz, rzadziej krew i płyn
mózgowo-rdzeniowy),
materiały specjalne (na ogół pochodzące z badań śródoperacyjnych): preparaty
odbitkowe i miażdżone.
Średni personel medyczny jest bezpośrednio lub pośrednio zaangażowany w pobieranie,
utrwalanie i transport rozmazów cytologicznych. Wymazy ginekologiczne, szczególnie
w badaniach profilaktycznych i przesiewowych, pobierane są przez położne lub pielęgniarki,
rzadko przez lekarzy. BAC pobierany jest przez lekarza, jednak często obowiązek utrwalenia
preparatu, czy nawet wykonania rozmazu, spada na pielęgniarkę. Plwocinę czy mocz
z zasady pobierają pielęgniarki. I tu uwaga dotycząca metodyki pobierania: otóż nie należy
stosować do pobierania materiału cytologicznego (wymazów) tzw. kwaczyków , czyli
wacików nanizanych na patyczki. W przypadku skąpego materiału na ogół jego całość
wsiąka głęboko w wacik i nawet najstaranniejsze pocieranie nim o powierzchnię szkiełka nie
jest w stanie wydobyć materiału z głębi waty.
W przypadku obróbki rozmazów obowiązują dwie kardynalne zasady:
niedopuszczenie do wysuszenia preparatu przed utrwaleniem,
wykonanie rozmazu w sposób nieuszkadzający komórek.
Pierwszą z zasad realizujemy poprzez umieszczenie preparatu w naczyniu z utrwalaczem
natychmiast po pobraniu. Odporność na wysychanie rożnych typów materiałów
cytologicznych jest różna; rozmaz z BAC w temperaturze pokojowej ulega zniszczeniu przez
14
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
wysuszenie w ciągu kilku, kilkunastu sekund, natomiast plwocina nie wysycha nawet przez
kilkanaście minut. Jednak wyrobienie praktyki natychmiastowego utrwalania każdego
materiału pozwoli na uniknięcie konieczności powtórnego jego pobierania. Całkowicie
niedopuszczalna jest praktyka (niestety, nadal spotykana) układania przez położną
pobieranych przez cały dzień cytologii ginekologicznych rządkiem na parapecie i dopiero na
koniec dnia pracy oznaczenie (o czym niżej) i oszczędne spryskanie utrwalaczem
w aerozolu.
Druga z zasad wymaga odrzucenia przyzwyczajeń dotyczących wykonywania rozmazów
hematologicznych, gdzie rozmaz wykonywany jest ostrym kantem drugiego szkiełka.
Rysunek 4. Nieprawidłowy sposób wykonywania rozmazu
Technika ta jest niezwykle traumatogenna dla często bardzo delikatnych struktur
i poszczególnych komórek. Powoduje ich miażdżenie lub uszkodzenia na tyle duże, że tracą
one wartość diagnostyczną. Najbardziej wrażliwe na uszkodzenia są komórki zmienione
chorobowo oraz komórki nowotworów, czyli te, które w diagnostyce są najbardziej
interesujące. Dlatego prawidłowe wykonanie rozmazu często decyduje o powodzeniu
procedury diagnostycznej.
Prawidłowo należy materiał rozciągnąć poprzez zbliżenie do siebie powierzchni szkiełek tak,
aby kropla stykała się z oboma powierzchniami. Ruchem wzdłuż długiej osi szkiełka, na
którym ma powstać preparat, (rys. 5) należy wytworzyć owalnego kształtu rozmaz. Istotna
jest w tym przypadku wielkość kropli materiału; jeżeli będzie go zbyt wiele, przy
wykonywaniu rozmazu część materiału spłynie poza boczne brzegi szkiełka (rys. 6),
powodując utratę bardzo cennego materiału diagnostycznego. W większości bowiem
przypadków najlepszy do diagnostyki materiał cytologiczny znajduje się na brzegach
rozmazu.
15
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Rysunek 5. Prawidłowy sposób wykonywania rozmazu
Rysunek 6. Ucieczka materiału poza brzegi szkiełka
Jako zawiesiny wyróżniamy następujące materiały:
zawartość torbieli opróżnianych metodą BAC lub chirurgiczną (nerka, sutek, tarczyca),
popłuczyny (drzewo oskrzelowe, zatoki, jama nosowa),
płyny przesiękowe i wysiękowe (jama opłucnej, otrzewnej, zatoki),
naturalne płyny ustrojowe (mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy).
Zawiesiny najczęściej znajdują się w strzykawkach, czasem w innych pojemnikach
(penicylinówki itd.). Jeżeli przyjęta w danym szpitalu procedura przewiduje transport
zawiesiny do ZP (rozwiązanie lepsze), to należy jedynie materiał oznaczyć i jak najszybciej
wyekspediować. W niektórych przypadkach (np. materiał z BAC) do strzykawki z zawiesiną
(po zmianie igły !) dociąga się płynny utrwalacz cytologiczny.
16
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Jeżeli natomiast rozmazy wykonywane są na miejscu, a do ZP przesyłane jedynie gotowe
preparaty, należy poznać zasady postępowania z zawiesinami.
W przypadku zawiesiny mętnej, gęstej , gdzie możemy spodziewać się dużego bogactwa
komórkowego, wykonujemy rozmaz z kropli wystrzykniętej ze strzykawki z materiałem czy
pobranej pipetą na kilku szkiełkach w sposób opisany poprzednio i niezwłocznie
umieszczamy w utrwalaczu. Resztę materiału przechowujemy w lodówce (lecz nie
zamrażamy) na wypadek, gdyby konieczne było wykonanie następnych preparatów.
Zawiesina przejrzysta, wodojasna nie daje pewności, że prosty rozmaz pozwoli na uzyskanie
na szkiełku takiej ilości komórek, że możliwe będzie postawienie rozpoznania
cytologicznego. Dlatego, poza ewentualnym wykonaniem typowego rozmazu, należy
zawiesinę odwirować i rozmazywać kroplę pobraną z dna naczynia wirowniczego. ZP często
dysponują urządzeniami o nazwie cytowirówka, gdzie dnem naczynia wirowniczego jest
szkiełko mikroskopowe. Zawieszone komórki osadzają się wtedy bezpośrednio na
powierzchni szkiełka, tworząc gotowy preparat.
Celem utrwalania materiału cytologicznego jest powstrzymanie procesów przemian
autolitycznych, a przede wszystkim odwodnienie komórek, co pozwala na dość wierne
zachowanie ich struktury.
Ponieważ istnieją różne typy badań cytologicznych, zastosowanie znalazło wiele płynów
utrwalających i technik utrwalania, na ogół tych samych, które stosowane są do utrwalania
materiału tkankowego, przeznaczonego do wykonania preparatów histopatologicznych.
W 99% badań cytologicznych, jakie wykonywane są w Polsce, utrwalaczem jest 70-80%
alkohol etylowy. Jest on skażany różnymi substancjami, takimi jak: eter, alkohol metylowy,
chlorheksydyna itd. Dodatki te mają na celu jedynie pozbawienie alkoholu walorów
spożywczych. Rzadziej do utrwalania preparatów cytologicznych stosuje się formalinę,
denaturat czy złożone utrwalacze wieloskładnikowe. Wszystkie powyższe utrwalacze
występują w postaci płynu, czyli utrwalenie następuje poprzez zanurzenie preparatu
cytologicznego rozmazanego na szkiełku podstawowym w naczyniu z utrwalaczem
i pozostawienie go tam, aż do rozpoczęcia barwienia. Nie ma z tym problemów w przypadku,
gdy jednemu preparatowi przyporządkowane jest jedno naczynie z utrwalaczem.
17
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Problem z prawidłowym utrwaleniem zaczyna się, gdy do jednego naczynia wrzuca się
większą ilość preparatów. Tak jak w przypadku materiału tkankowego, warunkiem
prawidłowego utrwalenia jest zapewnienie dostępu utrwalacza do całej powierzchni
preparatu. Czyli: powierzchnia szkiełka, na której znajduje się rozmaz, nie może stykać się
z powierzchnią innego szkiełka ani ścianą naczynia. Problem rozwiązujemy w następujący
sposób: przy dwóch szkiełkach w naczyniu układamy je plecami do siebie , a rozmazami
na zewnątrz. Jeżeli zaś chcemy utrwalać w jednym naczyniu dużą ilość rozmazów,
konieczne jest rozdzielenie ich za pomocą np. spinaczy biurowych nakładanych na część
preparatu przeznaczoną do podpisu. Prawidłowy sposób nałożenia spinacza przedstawia
rysunek 7; jeżeli spinacz założony jest w sposób przedstawiony poniżej, wzdłuż długiej osi
szkiełka (rys. 8), możliwe jest sklejenie się preparatów na części powierzchni pokrytych
rozmazem.
Rysunek 7. Prawidłowy sposób użycia spinacza
Rysunek 8. Nieprawidłowy sposób założenia spinacza
18
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Dla oszczędności miejsca oraz ułatwienia transportu preparatów cytologicznych, stosuje się
utrwalacze w postaci aerozolu, których jedne składniki (najczęściej alkohol) odwadniają
rozmaz, inne natomiast tworzą na jego powierzchni powłokę ochronną, zabezpieczającą np.
przed kurzem. Zdania na temat jakości preparatów uzyskiwanych po utrwaleniu tego typu
utrwalaczem są podzielone, jednak z uwagi na łatwość zastosowania jest coraz częściej
używany. Sposobem poprawiającym jakość preparatów utrwalanych aerozolem jest
umieszczenie ich przed barwieniem na kilka godzin w alkoholu.
Istotna uwaga: z powodu dość wysokiej ceny utrwalaczy w aerozolu, dla obniżenia kosztów
stosowane są do utrwalania preparatów tanie lakiery do włosów. Niestety, jedynie podobny,
a nie taki sam skład jak profesjonalnych utrwalaczy, jest przyczyną utraty wartości
diagnostycznej tak potraktowanych preparatów.
Podobnie jak w przypadku materiału tkankowego, również materiał cytologiczny wymaga
oznaczenia. Obecnie stosowane są na ogół szkiełka mikroskopowe posiadające na brzegu
zmatowione pole do opisu. Piszemy na tym polu ołówkiem, najlepiej miękkim. Wszelkie inne
środki piszące rozpuszczą się w odczynnikach używanych w procesie barwienia, co uczyni
preparat bezużytecznym. Jeżeli stosowane są szkiełka bez pola do opisu (tańsze !)
oznaczenie wydrapywane jest na szkle przy pomocy specjalnych pisaków diamentowych.
Naczynia z płynami (np. strzykawki) oznaczamy poprzez nalepienie na nich np. plastrów
z danymi pacjenta, bądz piszemy trudno zmywalnym pisakiem dane na powierzchni
strzykawki.
Optymalnym rozwiązaniem byłoby oznaczenie zarówno naczynia zawierającego preparaty
cytologiczne, jak i samych preparatów. Ten sposób postępowania zmniejsza do minimum
możliwość omyłki, stosowany jest na ogół w materiałach pochodzących z BAC. Natomiast
w praktyce stosowane są również inne sposoby:
oznaczenie szkiełek numerami odpowiadającymi numerom skierowań i umieszczanie
ich w zbiorczym naczyniu z utrwalaczem (najczęściej cytologia ginekologiczna),
podpisywanie szkiełek nazwiskiem pacjenta i dalej jak już opisano,
umieszczanie szkiełek od jednego pacjenta bez ich podpisywania w trwale
oznaczonym naczyniu i nanoszenie oznaczenia naczynia na skierowanie.
Transport materiału cytologicznego odbywa się analogicznie do tkankowego. Zwrócić należy
dodatkowa uwagę na 3 aspekty:
19
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
stanowiący w większości przypadków utrwalacz alkohol dość łatwo paruje, trzeba
więc zwrócić szczególną uwagę na szczelne zamknięcie naczyń z preparatami;
tenże alkohol łatwo zmywa tusz i atrament, więc konieczne jest przenoszenie
skierowań osobno, dla zabezpieczenia ich przed przypadkowym zatarciem w razie
wylania się utrwalacza;
przenoszenie wysuszonych, wcześniej zabezpieczonych utrwalaczem aerozolowym
preparatów jest dopuszczalne jedynie w specjalnie do tego przystosowanych teczkach
czy pudełkach. Transport licznych szkiełek owiniętych w ligninę albo, co gorsza,
w skierowania, na ogół kończy się ich rozbiciem i rozpoczynaniem procesu
diagnostycznego od nowa.
20
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
4. Inne problemy związane z diagnostyką patomorfologiczną
Bardzo istotną czynnością, z punktu widzenia dalszej diagnostyki patomorfologicznej, jest
topograficzne oznaczanie pobranego materiału. Oczywiście dotyczy to tylko materiałów
większych. Na ogół robi to lekarz, często jeszcze w trakcie zabiegu, jednak może tę
czynność zlecić personelowi średniemu. Oznaczanie topograficzne polega na trwałym
połączeniu z materiałem takich znaczników, jak podwiązki z nici chirurgicznych, taśmy,
staplery czy igły strzykawkowe, aby umożliwiły ścisłą lokalizację poszczególnych części
materiału wobec siebie bądz wobec innych struktur anatomicznych. Innym sposobem
oznaczania jest nastrzykiwanie barwnikiem lub wprowadzanie znaczników pod kontrolą rtg.
Oznacza się także istotne wg lekarza operującego części samego materiału przesyłanego do
badania patomorfologicznego. Przykładowo, oznacza się:
w odjętym sutku szczyt pachy,
w wyciętym fragmencie jelita koniec dalszy i bliższy,
w tarczycy szczyt płata,
w usuniętym guzie skóry np. przyśrodkową i boczną linię odcięcia,
w usuniętej wraz z przydatkami macicy: przydatek prawy i lewy,
w pęcherzu moczowym ujścia moczowodów prawe i lewe,
w gruczole krokowym płat prawy i lewy
w zatoce włosowatej kanał zatoki
Dopiero prawidłowo oznaczony materiał może być wysłany do ZP Sposób oznaczania
topograficznego materiału powinien być ujęty w opisie procedury postępowania z materiałem
przeznaczonym do badania patomorfologicznego, najlepiej wraz z procedurą nacinania,
rozcinania itd.
Rozcinanie materiału ma na celu nie tylko, opisane temacie drugim, ułatwienie penetracji
utrwalacza, ale również możliwość dokładnej lokalizacji zmiany. Procedura ta dotyczy
najczęściej narządów lub ich części, które pod wpływem utrwalania twardnieją i znacznie się
obkurczają, a zmiana zlokalizowana jest w głębi narządu. W takiej sytuacji lekarz rozcina
narząd (np. pęcherz lub szyjkę macicy), który jest następnie rozprostowywany i przypinany
przez średni personel igłami do płytki parafinowej bądz styropianowej. W tej formie materiał
umieszczany jest w naczyniu z utrwalaczem.
21
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Rysunek 9. Sposób utrwalania narządu rozpiętego na płytce
Z kwestią nacinania materiału wiąże się pewna, na szczęście rzadko już spotykana,
praktyka, którą bez wahania nazywam przestępczą, wielokrotnie będąca przyczyną
nieprawidłowych rozpoznań i ludzkich tragedii. Chodzi tu mianowicie o wysyłanie do badania
jedynie części materiału tkankowego, podczas gdy reszta ląduje w kuble . Podobnie ma się
rzecz z wysyłaniem części materiału do jednego ZP, a reszty do innego. Osoby winne
pierwszej sytuacji na ogół tłumaczą się brakiem odpowiednio dużego naczynia na materiał.
W przypadku wyrzucania oligobioptatów pochodzących z żołądka czy jelita, zostawiano
najdorodniejszy wycinek. Za drugą sytuację na ogół odpowiedzialni są głęboko
niekompetentni lekarze, chcący sprawdzić jeden z ZP Dla patologa ważne jest otrzymanie
całości materiału, określenie rozmiarów zmiany, stosunku do otaczających, również
usuniętych zdrowych tkanek, ma to zasadnicze znaczenie dla rozpoznania i rokowania.
Skrajną sytuacją są przypadki, gdy całość zmiany patologicznej znalazła się w części
wyrzuconej bądz w materiale, który trafił do jednego tylko z ZP
Dobór naczyń do utrwalania i transportu materiału tkankowego zawsze pozostawiany jest
w gestii średniego personelu medycznego i często stanowi poważny problem.
O objętości stosowanych naczyń w stosunku do objętości materiału pisałem wcześniej,
kwestia możliwości szczelnego zamykania pojemników rozumie się sama przez się z uwagi
na toksyczne składniki utrwalaczy.
Jeszcze do niedawna panowała absolutna dowolność w dziedzinie doboru naczyń.
Najczęściej stosowano opakowania po lekach i innych materiałach aptecznych, puszki po
środkach czystości czy słoje ze szpitalnej kuchni albo przynoszone przez personel. Obecnie
zaostrzone reżimy, dotyczące gospodarki i utylizacji odpadów medycznych, wymusiły
wypracowanie standardów również w tej dziedzinie. Odpady medyczne utylizowane są
poprzez ich spalanie, a więc opakowania nie mogą być metalowe. Niektóre spalarnie nie
chcą przyjmować również opakowań szklanych.
22
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
W firmach zaopatrujących służbę zdrowia dostępne są plastikowe, szczelne naczynia na
materiał histopatologiczny. Z założenia jednorazowe, łatwe do utylizacji, o różnych
objętościach są coraz szerzej stosowane. Na materiały mniejsze wykorzystuje się plastikowe
opakowania na mocz, probówki próżniowe do pobierania krwi i nadal opakowania po lekach,
szczególnie tzw. penicylinówki . Nadal w użyciu są także słoiki z zakrętkami typu twist-of.
Jeżeli opakowania te spełniają warunki szczelności i prawidłowego oznaczenia, mogą
z powodzeniem być używane do przechowywania i transportu materiału tkankowego.
Ograniczenia materiałów, z których mają być wykonane pojemniki (np. szkło), mogą być
nakładane jedynie przez firmę zajmująca się utylizacją odpadów. Należy dążyć do sytuacji,
aby naczynia wykorzystywane do materiału tkankowego były używane jednokrotnie.
Oczywiście, nie muszą to być naczynia jałowe. Dlatego z powodzeniem wykorzystywać
można starannie umyte naczynia, jednak najlepiej nie po innych badaniach
histopatologicznych. Zawsze istnieje bowiem możliwość pozostania, mimo mycia, grup
komórek z poprzedniego materiału, które znajdą się w kolejnym preparacie, fałszując
rozpoznanie. Dotyczy to szczególnie badań cytologicznych.
Przygotowanie do utylizacji przebadanego materiału tkankowego na ogół nie należy do
zakresu obowiązków średniego personelu medycznego, jednak należy wiedzieć, że mimo
dezynfekującego działania utrwalaczy, materiał powinien być zawsze traktowany jako
biologiczne zagrożenie, a ze względu na toksyczność np. formaliny, zawsze stanowi
zagrożenie chemiczne. Z tego powodu najbardziej prawidłowym i bezpiecznym modelem
postępowania jest wysyłanie do utylizacji całych opakowań, bez np., wydobywania materiału
tkankowego i gromadzenia go w workach oraz wlewania formaliny do kanalizacji.
O standardach oznaczania pojemników z materiałem pisałem w temacie 1. Zdarzają się
jednak sytuacje, w których rodzaj materiału wymaga dodatkowych oznaczeń. Najczęstszą
taką sytuacją jest materiał pochodzący od osoby zakażonej niebezpiecznymi wirusami.
Szczególnie często mamy do czynienia z wirusami HIV i HCV. Inne (np. gorączki
krwotoczne) w Polsce spotykane są sporadycznie. Informację, że materiał jest zakażony,
lekarz umieszcza na skierowaniu, poza tym musi się ona znalezć w opisie na naczyniu.
Można też na naczyniu nalepić naklejkę z międzynarodowym znakiem biohazard,
oznaczającym zagrożenie biologicznie.
23
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Rysunek 10. Oznaczenie materiału stanowiącego zagrożenie biologiczne
Niektórzy zalecają przenoszenie takiego naczynia w drugim, większym.
Drugi rodzaj materiału to materiał od osób leczonych promieniowaniem. Poza
przeprowadzeniem pomiarów natężenia promieniowania przez odpowiednie służby,
konieczne jest zaznaczenie (w opisanych powyżej miejscach) radioaktywności materiału,
naklejenie nalepki z międzynarodowym znakiem promieniowanie i jak poprzednio
umieszczenie naczynia z materiałem w drugim, większym.
Rysunek 11. Oznaczenie materiału stanowiącego zagrożenie radiacyjne
24
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
5. Skierowanie na badanie histopatologiczne i cytologiczne.
Elementy rozpoznania histopatologicznego
Skierowanie na badanie teoretycznie wystawiane jest przez lekarza, jednak w praktyce na
ogół wypisuje je pielęgniarka bądz sekretarka medyczna. Odpowiedzialność za dane na
skierowaniu ponosi w całości podpisujący je lekarz, jednak nie zawsze sprawdza on
zgodność danych na skierowaniu z zawartością naczynia z materiałem i danymi na naczyniu.
Dlatego wskazane jest, aby przed ekspedycją materiału do ZP porównać informacje
z naczynia z informacjami ze skierowania i w razie rozbieżności dokonać korekt. Skierowanie
jest zasadniczym zródłem informacji o pacjencie w przeciwieństwie do opisu na naczyniu,
który ma za zadanie jedynie identyfikację materiału. Dlatego skierowanie musi zawierać
wszystkie informacje, jakie mogą być przydatne patologowi w postawieniu rozpoznania.
Na skierowaniu do badania histopatologicznego i cytologicznego muszą znajdować się
następujące informacje (kursywą zaznaczono informacje podawane warunkowo):
numer badania (o ile nie jest nadawany przez ZP),
nazwisko i imię pacjenta,
imię ojca,
płeć,
wiek lub data urodzenia,
status zawodowy (zawód wykonywany, emeryt itd.),
rozpoznanie kliniczne,
rodzaj pobranego materiału,
data pobrania materiału,
data wystawienia skierowania (rozumiana jako data ekspedycji materiału),
zastosowany utrwalacz,
oddział, z jakiego pochodzi materiał (najczęściej w formie pieczęci nagłówkowej),
nazwisko i imię lekarza pobierającego materiał,
pieczęć i podpis lekarza wystawiającego skierowanie,
opis przebiegu choroby i stosowanego leczenia,
wyniki badań dodatkowych,
wyniki wcześniejszych badań patomorfologicznych wraz z ich numerami i określeniem
czasu tych badań, a także miejsce ich wykonania (ZP),
inne dane istotne dla ZP; choroby współistniejące, zakażenia HIV, HCV itd.,
25
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
numer telefonu lekarza zlecającego badania (bezwzględnie konieczny jedynie w
badaniach śródoperacyjnych),
sposób oznaczenia poszczególnych naczyń zawierających materiał, do którego
odnosi się dane skierowanie (o ile materiał znajduje się w kilku naczyniach),
sposób oznaczenia elementów anatomicznych materiału i lokalizację znaczników
(patrz temat 4),
dane o czynnościach, jakie wykonywano na materiale przed jego ekspedycją do ZP
(np. nacinanie).
Na różnych drukach skierowań znajdują się często dodatkowe rubryki wymagane przez
ubezpieczyciela (obecnie NFZ) czy przepisy resortowe. Przykładowo:
PESEL,
cywil/wojskowy,
stopień wojskowy, strażacki, policyjny,
identyfikator ubezpieczyciela,
adres pacjenta,
inne.
Dane z tej grupy nie służą powstaniu rozpoznania patomorfologicznego, jednak z uwagi na
procedury finansowo-administracyjne powinny być uwzględnione.
Świadomie nie przedstawiam tu żadnego wzoru skierowania do badania, gdyż w użyciu
znajduje się ich kilkadziesiąt, a coraz szersze zastosowanie komputerów pozwala na
generowanie własnych blankietów skierowań, często kompatybilnych z blankietami
rozpoznań histopatologicznych.
W pewnych przypadkach, np. gdy materiał pochodzi z badań endoskopowych, idealnym
wręcz skierowaniem jest kopia wyniku badania, zawierająca dokładny opis zmiany, często
wraz ze zdjęciem, wymagająca jedynie dopisania kilku informacji wg powyższego
zestawienia.
Istotna jest również wielkość blankietu skierowania; zbyt mały blankiet zachęca do
minimalizowania ilości informacji, dlatego należy stosować blankiety formatu A5 i większe.
Wraz ze skierowaniem do materiału powinno się dołączać wszystkie dane, które nie mogły
być umieszczone na blankiecie skierowania. Dotyczy to szczególnie zdjęć rtg w przypadkach
materiału kostnego, skanów tomografii komputerowej, mammogramów, badań rezonansem
magnetycznym czy wychwytu gammakamery.
26
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Godną polecenia praktyką jest wykonywanie przez lekarza na blankiecie skierowania
odręcznych rysunków, przedstawiających lokalizację i topografię zmiany, sposób jej
oznaczenia itd.
Na skierowaniach do badania histopatologicznego lub cytologicznego, często znajdują się
dopiski: CITO czy PILNE . Uwzględnienie tych dopisków przez ZP zależy li tylko od
wcześniejszych ustaleń możliwości technicznych ZP ze zlecającym badanie lekarzem
klinicznym bądz od ogólnych (zapisanych w procedurach!) standardów postępowania
w takich przypadkach.
Dopiero po sprawdzeniu, czy skierowanie zawiera wszystkie wymagane informacje
i potwierdzeniu ich zgodności z danymi na opisie naczynia z materiałem, możliwa jest
ekspedycja do ZP
Interpretacja wyników badania histopatologicznego czy cytologicznego nie należy do
obowiązków średniego personelu medycznego, jednak znajomość konstrukcji rozpoznania
i znaczenia poszczególnych jego elementów może być w wielu przypadkach przydatna.
Często pacjenci właśnie od bezpośrednio opiekujących się nimi pielęgniarek oczekują
informacji, o które nie odważyli się zapytać lekarza. Stawia to przed pielęgniarką zadanie
przynajmniej elementarnej umiejętności interpretacji rozpoznania, a także, i to najważniejsze,
dokonania wyboru co powiedzieć, a raczej czego pacjentowi nie powiedzieć. Stąd
przedstawiony poniżej szkielet konstrukcji rozpoznania, który w trakcie kolejnych modułów
szkoleniowych wypełni się treścią merytoryczną.
Nie istnieje w Polsce żaden sztywny, przyjęty ogólnie kanon formułowania rozpoznania. Nic
w tym dziwnego, gdyż wyniki badań histopatologicznych czy cytologicznych nie są wyrażone
w wartościach alfanumerycznych (jak np. badania laboratoryjne), lecz są wynikami
subiektywnej oceny obrazu np. mikroskopowego przez lekarza. Stąd pewna dowolność
w formułowaniu rozpoznań, podobna do spotykanej w diagnozach klinicznych.
Rozpoznanie zawierać powinno:
1. Dane identyfikujące pacjenta:
numer badania,
imię i nazwisko,
imię ojca,
wiek,
płeć.
2. Datę otrzymania materiału do badania.
27
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
3. Dane identyfikujące materiał:
rodzaj materiału,
miejsce pobrania,
oddział, z jakiego materiał pochodzi,
nazwisko lekarza kierującego,
dane kliniczne istotne w opinii patologa dla interpretacji wyniku histopatologicznego.
4. Opis makroskopowy materiału (tylko duże materiały):
opis części składowych materiału,
wymiary materiału,
inne istotne jego cechy widoczne makroskopowo.
5. Opis stanu materiału (jeśli tego wymaga):
zaznaczenie cech materiału mających wpływ na jego przydatność do diagnostyki:
rozdrobnienie, zmiażdżenie, uszkodzenie mechaniczne, spalenie, wysuszenie, błędy
utrwalania itd.,
opisanie dodatkowych zabiegów, jakim poddano materiał w trakcie jego obróbki
histopatologicznej.
6. Rozpoznanie histopatologiczne składające się w najszerszej swojej formie z:
rozpoznania zasadniczego (w języku łacińskim),
opisu zaawansowania i aktywności procesu (po łacinie lub po polsku),
wyników barwień dodatkowych i innych zastosowanych technik diagnostycznych,
klasyfikacji według przyjętych standardów
7. Komentarz do rozpoznania:
opis innych istotnych cech zmiany,
sugestie co do dalszej diagnostyki lub leczenia.
8. Nazwiska lekarzy diagnozujących i konsultantów.
9. Datę zakończenia diagnostyki.
Tak rozbudowane rozpoznanie, zawierające wszystkie wymienione wyżej elementy,
stawiane jest przy opisie dużych zmian, usuwanych wraz z całymi narządami czy ich
częściami; ilość informacji zawartej w rozpoznaniu wynika z ilości informacji, jakiej może
dostarczyć badany materiał. Przykładem rozpoznania, w którym wszystkie dane
nieidentyfikujące pacjenta zamykają się w jednym słowie NORMA jest badanie cytologii
ginekologicznej.
28
Rola personelu medycznego średniego i niższego w diagnostyce patomorfologicznej. Przygotowanie materiału
biologicznego do różnych typów badań patomorfologicznych
Literatura podstawowa
1. Zawistowski Stanisław, 1986: Technika histologiczna, histologia oraz podstawy
histopatologii, PZWL, Warszawa.
29
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Patologia 3 skrypt8 37 Skrypty w Visual Studio (2)MATLAB cw Skryptysyst oper skrypty 2Skrypt Latexskrypt rozdz 2 4Biochemia zwierząt skrypt URT2 Skrypt do lab OU Rozdział 6 Wiercenie 3Skrypt 1SKRYPT ELEKTROTECHNIKA ZADANIA PRDZMIENNY3 FAZOWY 14skrypt część ogólna J Woźniakmatlab skryptywięcej podobnych podstron