Wykład 24 Patologia wątroby wybrane zagadnienia

patologia wątroby
wybrane zagadnienia
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
płacik, zrazik (anatomia)
i gronko (fizjologia)
czynnościowe strefy ukrwienia
patologia wątroby
degeneracja hepatocyta
martwica lub apoptoza zwłóknienie
zapalenie i regeneracja
1
problem kliniczny
ż� uszkodzenie martwica i regeneracja
hepatocytów często przebiegają subklinicznie
ż� osoby zgłaszające się z powodu objawów
uszkodzenia wątroby końcowe stadium
choroby (podobnie jak w niewydolności nerek)
ż� stąd przydatność testów wątrobowych (próby
wątrobowe) jako narzędzia przesiewowego
testy diagnostyczne
ę! ASPAT, ALAT
uszkodzenie hepatocytu
czułe, mało swoiste
ę! bilirubina w moczu i osoczu
ę! kwasy żółciowe w osoczu
cholestaza
biegun żółciowy hepatocytu:
ę! fosfataza alkaliczna - ALP,
5-nukleotydaza, ł-GTP
zaburzenie funkcji �! albumina w osoczu
hepatocytu ę! czas protrombinowy
ę! amoniak w osoczu
objawy i zespoły chorobowe
uszkodzenia wątroby
ż� żółtaczka
ż� wodobrzusze
ż� nadciśnienie wrotne
ż� marskość
ż� niewydolność wątroby zespół chorobowy
2
patologia wątroby
nadciśnienie wrotne
wodobrzusze marskość żółtaczka
niewydolność wątroby
encefalopatia wątrobowa
niewydolność wątroby
ż� ok. 80% zniszczenia miąższu wątroby
ż� postać ostra w przebiegu ostrej
martwicy wątroby (piorunujące zapalenie
wątroby - fulminant hepatitis)
ż� postać przewlekła najczęściej w
przebiegu marskości
ostra niewydolność / zapalenie
wątroby
acetaminofen (50% przypadków w USA)
WZW-A, WZW-B
rifampicyna, izoniazyd
CCl4
martwica hepatocytów
toksyna muchomora
- amatoksyna
ostra niewydolność krążenia
wstrząs
3
ostra niewydolność w przebiegu wstrząsu
- martwica centralna płacika
niewydolność wątroby - objawy
ż� żółtaczka
ż� hipoalbuminemia obrzęki
ż� skaza krwotoczna osoczowa
ż� skaza krwotoczna płytkowa (jeśli
hipersplenizm)
ż� hiperestrogenemia pajączki naczyniowe,
rumień dłoni, hipogonadyzm i ginekomastia
ż� fetor hepaticus zapach jabłek (merkaptany),
słodko-kwaśny
objawy niewydolności wątroby
4
niewydolność wątroby
encefalopatia wątrobowa
postępujące zaburzenia świadomości
aż do śpiączki
upośledzenie neurotransmisji w oun przez
nadmiar amoniaku i merkaptanów
zespół wątrobowo-nerkowy
niewydolność nerek upośledzona perfuzja i �! GFR
brak cech uszkodzenia nerek
wazokonstrykcja naczyń nerkowych wobec
systemowej hipotonii
zespół wątrobowo-płucny
hipoksemia zwiększenie przecieku płucnego i zaburzenia V/Q
niewydolność wątroby - anemia
krwawienie z p. pok. niedobór żelaza
sprzyjajążylaki przełyku i skaza krwotoczna
uszkodzenie hepatocytów
niedobór B12 (magazyn)
anemia
alkoholizm
niedobór kwasu foliowego
splenomegalia hiperslenizm
nasilona hemoliza
niewydolność wątroby
skaza krwotoczna
uszkodzenie hepatocytów
�! synteza II, V, VII i X �! PT
skaza
niedobór witaminy K
osoczowo
zaburzenia trawienia tłuszczy
�! synteza II, VII, IX i X - płytkowa
hipersplenizm
trombocytopenia
UWAGA
czynnik V produkowany w wątrobie ale niezależny od wit. K
5
marskość a przewlekła
niewydolność wątroby
end stage liver disease
marskość
przewlekła niewydolność wątroby
marskość AP*
ż� rozpoznanie histopatologiczne!!!
cechy:
ż� włóknienie tworzenie przegród włóknistych
ż� regeneracja hepatocytów guzki
ż� angiogeneza przeciek wewnątrzwątrobowy
ż� zaburzenia struktury narządu upośledzenie
ukrwienia hepatocytów
ż� klinicznie początkowo bezobjawowo, następnie
przewlekła niewydolności wątroby
i nadciśnienie wrotne
etiologia
hepatitis
alkoholizm
WZW B i C
niealkoholowe stłuszczenie wątroby
(otyłość)
cholestaza
pierwotna marskość żółciowa
marskość
hemochromatoza, ch. Wilsona,
niedobór alfa1-antytrypsyny,
mukowiscydoza
6
NIEWYDOLNOŚĆ WTROBY
konsekwencje kliniczne
marskość
niewydolność wątroby
nadciśnienie wrotne
żółtaczka
wodobrzusze
hipoalbuminemia
żylaki przełyku
skaza krwotoczna
hipersplenizm
encefalopatia
marskość
nadciśnienie
wrotne
zawątrobowe
zakrzepica żył wątrobowych
CHF
wątrobowe 95%
poza-, przed- i zatokowe
przedwątrobowe
schistosomatoza,
zakrzepica żyły wrotnej
7
nadciśnienie wrotne
caput medusae
kącik kliniczny
ż� każdy epizod krwawienia z żylaków przełyku
związany z 20-30% śmiertelnością
ż� zakrzepica żyły wrotnej pomyśl o
nadkrzepliwości poliglobulia, trombocytoza,
niedobór białek C i S, antytrombiny 3, czynnik
V Leiden
żółć
dwa podstawowe zadania:
ż� detergent w p. pok. kwasy żółciowe
ż� usuwanie bilirubiny, a także cholesterolu
i innych substancji (np. ksenobiotyków)
nierozpuszczalnych w wodzie
8
bilirubina
ż� bilirubina wolna = niesprzężona = pośrednia:
nierozpuszczalna w wodzie nie wydalana przez nerki
związana z albuminą
toksyczna kernikterus
H"70% całkowitej (zależy od metody pomiaru)
ż� bilirubina związana = sprzężona= bezpośrednia
rozpuszczalna w wodzie wydalana przez nerki
metabolizm bilirubiny
urobilina
metabolizm bilirubiny
hepatocyt
biegun
biegun
sekrecyjny
resorpcyjny
kanalik
żółciowy
bilirubina
stąd przy uszkodzeniu
hepatocytów najszybciej
MDR pojawia się żółtaczka
z przewagą bilirubiny
związanej
UGT
glukuronian
rezerwa czynnościowa
9
żółtaczka
ę! bilirubiny > 2.0 mg/dL:
ż� norma: 0.3 1.2 mg/dL (do 30% sprzężona)
patofizjologia:
ż� nadmierna produkcja bilirubiny
ż� zmniejszony wychwyt przez wątrobę
ż� zaburzone wiązanie z glukuronianem
ż� zaburzone wydzielanie do żółci (cholestaza
wątrobowa)
ż� zastój żółci cholestaza pozawątrobowa
hiperbilirubinemia
wolna vs związana
ę! bilirubina wolna
ę! bilirubina związana
ę! produkcji
- hemoliza
kanalik
żółciowy
bilirubina
MDR
X
X
MDP2
wyciek do krwi
UGT
glukuronian
cholestaza zewnątrz- lub wewnątrz-wątrobowa
żółtaczka - różnicowanie
ż� karotenoderma odkładanie karotenu
w skórze z powodu nadmiernego spożycia
owoców zawierających karoten (marchew,
pomarańcze)
ż� twardówka nie zabarwiona !!!
10
X
X
żółtaczka różnicowanie
izolowana hiperbilirubinemia
ę! bilirubiny związanej
ę! bilirubiny wolnej
>30% całkowitej
ę! produkcji bilirubiny
hemoliza zaburzone wydzielanie
krwawienie do p. pok. bilirubiny
nieefektywna erytropoeza
�! wychwyt przez wątrobę
leki (np. rifampicyna)
zespół Gilberta
ASPAT, ALAT
�! wiązania z glukuronianem
ALP, GTP
niedobór lub brak UGT
PT, albuminy
NORMA
dziedziczne postaci żółtaczki
przewaga bilirubiny wolnej
ż� zespół Gilberta zmniejszona aktywność UGT
(najczęstszy 3-7%) i wychwytu bilirubiny
ż� Crigler-Najjar t. 1 brak aktywności UGT - letalny
ż� Crigler-Najjar t. 2 podobnie jak z. Gilberta
przewaga bilirubiny związanej
ż� z. Dubin-Johnsona niedobór białka błony kanalików
białko odporności wielolekowej t. 2 (MDR t.2, MRP2)
aktywne wydzielanie bilirubiny do żółci
ż� z. Rotora nieznany patomechanizm
żółtaczka różnicowanie
uszkodzenie hepatocyta
ę! bilirubiny związanej
>30% całkowitej
ę! ASPAT, ALAT > ę! ALP, GTP
ę! ASPAT, ALAT < ę! ALP, GTP
wątrobowo-komórkowa
cholestatyczna
uszkodzenie hepatocyta poszerzenie przewodów żółciowych
(USG) - cholestaza zewnątrzwątrobowa
WZW, leki (acetaminofen), alkohol
jeśli brak to
cholestaza wewnątrzwątrobowa
11
żółtaczka cholestaza
ę! bilirubiny związanej
ę! ASPAT, ALAT < ę! ALP, GTP
>30% całkowitej
cholestatyczna
poszerzenie przewodów żółciowych
jeśli brak to
(USG)
cholestaza wewnątrzwątrobowa
cholestaza zewnątrzwątrobowa
- leczenie chirurgiczne
WZW A, B i C
kamica przewodowa poalkoholowe hepatitis
rak trzustki leki: steroidy anaboliczne,
rak przewodów żółciowych doustna antykoncepcja
rak pęcherzyka ciąża
pierwotna marskość żółciowa
żółtaczka cholestatyczna
przyczyny
ż� zewnątrz- lub wewnątrz- wątrobowy zastój żółci
objawy
ż� świąd skóry akumulacja kwasów tłuszczowych
ż� ksantoma (żółtak), ksantelazma (kępka żółta)
ż� zaburzenia trawienia tłuszczy biegunka tłuszczowa,
niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
ż� ę! ALP, ł-GTP
akumukacja żółci w hepatocytach
i kanalikach żółciowych
12
akumukacja żółci w hepatocytach
i kanalikach żółciowych
żółtaczka noworodków
ż� niedojrzałość układu sprzęgającego
i wydzielającego bilirubinę
ż� hemoliza
ż� karmienie mlekiem (�-glukuronidaza)
ż� fototerapia
pod wpływem UV
powstaje izomer bilirubiny
rozpuszczalny w wodzie
ERCP
wizualizacja dróg
żółciowych
i przewodu
trzustkowego
13
test piany
ascites
równowaga Starlinga
produkcji chłonki
ciśnienia żylnego
hydrostatycznego
ciśnienia onkotycznego
nadciśnienie wrotne
hipoalbuminemia
rozszerzenie łożyska trzewnego
przekrwienie czynne
systemowa hipotonia / hipoperfuzja
ciśnienia
aktywacja RAA retencja Na+ i H2O
wodobrzusze
paracenteza
gradient dla albuminy surowica / ascites
>1.1 przesięk
<1.1 wysięk
14

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wykład 2 Wybrane zagadnienia dotyczące powierzchnii elementów maszyn
Wybrane zagadnienia z wodociągów wykład 4 1 1 (1)
I Wybrane zagadnienia Internetu SLAJDY [tryb zgodności]
3 Standardy urbanistyczne dla terenow mieszkaniowych wybrane zagadnienia
Analizowanie wybranych zagadnień prawa materialnego
Eneida wybrane zagadnienia
Wyklad 24
24 Omów na wybranym przykładzie krzywą życia produktu modernizowanego
Skrypt wybrane zagadnienia psychologii

więcej podobnych podstron