DIAGNOSTYKA CHOROBY ZWYRODNIENIOWO-
ZNIEKSZTAACAJCEJ STAWU BIODROWEGO
Marcin Nolewajka
Justyna Kotas-Strzoda
Katedra i Oddział Kliniczny Ortopedii Ś.A.M.
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu
Kierownik: Prof. dr hab. med. Tadeusz Gazdzik
Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawu biodrowego określana jest jako
zespół chorobowy polegający na przedwczesnym zużywaniu się ich struktur. Związane jest
to z nieprawidłową czynnością stawu, a objawia się bólem, ograniczeniem zakresu
ruchomości stawu, skrótem kończyny itd. Jest to schorzenie częste, bywa ono wykrywane
u 4% ludzi po ukończeniu 50 r.ż. Istnieje wiele teorii wyjaśniających przyczyny powstania
idiopatycznej choroby zwyrodnieniowej, najwięcej zwolenników ma teza, że do zmian
dochodzi wskutek dysproporcji pomiędzy obciążaniem a wytrzymałością mechaniczną
chrzÄ…stki stawowej.
Pod pojęciem zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających biodra rozumie się proces
niszcząco-wytwórczy w stawie. Zostaje on zapoczątkowany niszczeniem chrząstki stawowej
z następowym procesem naprawczym prowadzącym do przebudowy warstwy podchrzęstnej
kości i tworzeniu osteofitów. Jednocześnie w tkankach miękkich otaczających staw biodrowy
powstajÄ… zmiany zapalne.
Najczęstszą przyczyną wtórnych zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych jest
dysplazja stawów biodrowych (40%). Wśród innych chorób wieku dziecięcego
i młodzieńczego, wpływających na rozwój zmian możemy wyróżnić aseptyczną martwicę
głowy kości udowej (choroba Perthesa), złuszczenie głowy kości udowej (epifizjoliza),
wrodzone zburzenia rozwoju nasad, przebyta krzywica, przebyte stany zapalne stawu
biodrowego. Współcześnie, coraz częstszą przyczyną rozwoju zmian zwyrodnieniowych
bioder (szczególnie u młodych, aktywnych osób) są urazy stawu biodrowego.
Diagnostyka stawu biodrowego
W diagnostyce choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej stawu biodrowego
koksartrozy istotne znaczenie mają zarówno wywiad, dokładne badanie fizykalne pacjenta,
jak również badania dodatkowe.
Objawy i badanie kliniczne stawu biodrowego
Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego są jednym z najczęściej spotykanych
w praktyce lekarskiej schorzeń, a ich diagnostyka najczęściej nie przysparza większych
kłopotów. Należy jednak podkreślić, że czasem objawy kliniczne, zwłaszcza we wczesnym
okresie choroby, nie sÄ… charakterystyczne.
Wśród symptomów choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych dominuje triada objawów:
dolegliwości bólowe stawu, ograniczenie jego ruchomości i postępująca różnica długości
kończyny dolnych (zwykle skrót kończyny chorej).
Zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się najczęściej podstępnie. Początkowo dominuje
uczucie zmęczenia i osłabienia kończyn dolnych. Następnie pojawiają się niewielkie
dolegliwości bólowe, zwłaszcza po wysiłku i przeciążeniu stawu. Czasem chory może wiązać
je z przebyciem niewielkiego urazu. Bóle zwykle ustępują w spoczynku. Pierwsze ruchy
w stawie wykonane po wypoczynku mogą sprawiać trudności i ból. Dolegliwości te ustępują
lub zmniejszają się po kilkunastu ruchach, aby powrócić ponownie po wysiłku.
Wraz z rozwojem procesu chorobowego dochodzi do nasilenia dolegliwości bólowych
pojawiają się bóle spoczynkowe oraz nocne (występuje u około 95% chorych) oraz
ograniczenie ruchomości w stawie biodrowym (u około 85%). Stały ból zmusza pacjenta do
ustawiania kończyny w pozycji wymuszonej, tzn. w takiej, w której dolegliwości są
najmniejsze. Prowadzi to w końcowej fazie do utykania i powstawania przykurczów.
Kończyna najczęściej jest ustawiona w zgięciu, przywiedzeniu oraz rotacji zewnętrznej
w stawie biodrowym. Przy długim okresie trwania schorzenia dochodzi do zaników
mięśniowych (głównie w obrębie uda i pośladów) oraz utrwalenia przykurczów, co prowadzi
do czynnościowej zmiany długości kończyny wydłużenia w odwiedzeniu lub skrótu
w przywiedzeniu kończyny. U pacjentów leczonych z powodu reumatoidolnego zapalenia
stawów, możemy często stwierdzić obecność odczynu zapalnego, obrzęku oraz wzmożenie
ucieplenia skóry nad stawem.
Powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza jest często ból zlokalizowanym
w dolnym odcinku kręgosłupa lub w stawie kolanowym, co może być przyczyną błędu
diagnostycznego, gdyż może zostać rozpoznane jako rwa kulszowa, wypadnięcie jądra
miażdżystego czy też stan zapalny tkanek okołostawowych kolana.
We wczesnym okresie choroby w badaniu fizykalnym stwierdza siÄ™ jedynie niewielkie
ograniczenie ruchów rotacji wewnętrznej i zewnętrznej z towarzyszącymi dolegliwościami
bólowymi. Podczas ruchów może być wyczuwalne, a nawet słyszalne trzeszczenie
ocierajÄ…cych o siebie powierzchni stawowych. Wraz z rozwojem zmian w stawie dochodzi do
przykurczu torebki stawowej i mięśni przywodzicieli uda, co prowadzi do ograniczenia
odwodzenia w stawie biodrowym. W końcowej fazie choroby dochodzi do znacznego
upośledzenia chodu (utykanie, łatwe męczenie się, stosowanie kul ułatwia w znaczny sposób
chodzenie).
W zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych stawu biodrowego z utrwalonymi
przykurczami w badaniu fizykalnym stwierdza się różnice długości względnej kończyn
dolnych. Szczególnie nasilony skrót chorej kończyny spotyka się w przypadku zmian
zwyrodnieniowych powstałych na podłożu wrodzonej dysplazji stawów biodrowych lub
martwicy głowy kości udowej.
Przed przystąpieniem do pomiaru kończyn dolnych należy pamiętać o prawidłowym
ułożeniu pacjenta miednica i kończyny powinny być ustawione symetrycznie, tzn. trójkąt
pępek prawy i lewy kolec biodrowy muszą być równoramienne, ponieważ nieprawidłowe
ustawienie kończyn fałszuje pomiar (przywiedzenie uda skraca, a odwiedzenie wydłuża
względną długość kończyny). W badaniu długości kończyn ocenia się długości względną
i bezwzględną. Względną długość kończyny dolnej stanowi pomiar odległości pomiędzy
kolcem biodrowym przednim górnym a szczytem kostki przyśrodkowej. Bezwzględną
długość kończyny dolnej stanowi długość samego kośćca, mierzymy ją od szczytu krętarza
większego do szczytu kostki bocznej tej samej kończyny. Różnica pomiędzy długością
względną kończyn dolnych przy zachowaniu równych długości bezwzględnych świadczy
o zmianach patologicznych zachodzÄ…cych w stawie biodrowym.
Dodatkowo ocena pomiaru obwodu uda na wysokości krętarza większego, 20 i 5 cm
ponad rzepką pozwoli na ocenę masy mięśniowej kończyny - jej deficyt po stronie chorej
świadczy o zanikach mięśniowych.
W badaniu pacjenta należy uwzględnić również ocenę funkcji chodu w
zaawansowanej postaci widoczne jest utykanie, chory chętnie korzysta z pomocy kul lub
wręcz chodzenie bez nich jest niemożliwe.
Pomocnymi w ocenie funkcjonalnej stawu biodrowego mogą być: chwyt Thomasa,
objaw Drehmanna oraz test Anvila.
Chwyt Thomasa pozwala na ocenę przykurczu w stawie biodrowym, który występuje
głównie w zmianach zwyrodnieniowych, zapalnych, zaburzeniach ustawienia biodra oraz
niektórych schorzeniach kręgosłupa. Wykonanie testu polega na zginaniu zdrowej kończyny
w stawie biodrowym, u pacjenta położonego na wznak, do momentu zniesienia lordozy
lędzwiowej. W przypadku przykurczu zgięciowego dochodzi do równoczesnego zgięcia
w stawie biodrowym po stronie chorej.
Dodatni objaw Drehmanna jest charakterystyczny dla zmian w stawie biodrowym
(zwyrodnienie, infekcje, guzy, u ludzi młodych przemawia za złuszczeniem głowy kości
udowej). W czasie zginania kończyny w stawie biodrowym i kolanowym dochodzi do
zewnętrznej rotacji kończyny w stawie biodrowym.
Test Anvila polega na lekkim uniesieniu wyprostowanej kończyny i uderzeniu w piętę
w kierunku osiowym, wystąpienie dolegliwości bólowych w pachwinie lub w pobliżu stawu
świadczy o chorobie stawu (zmiany zwyrodnieniowe, stan zapalny).
Uwzględniając czas trwania choroby, stopień bolesności i dysfunkcji stawu biodrowego,
zakres ruchomości, wielkość przykurczów i zaników mięśniowych oraz stopień
zaawansowania zmian w badaniu rtg wyodrębniono trzy typy kliniczne koksartrozy:
Wczesny: o krótkotrwałym przebiegu (zwykle krótszym niż 2 lata), nasilonej
bolesności wysiłkowej, dobrej ruchomości stawu i braku przykurczów, wydolnym chodzie. W
badaniu rtg stwierdza się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenia tkanki kostnej
podchrzęstnej, brak zniekształceń głowy kości udowej;
Średnio-ciężki: o 2-10 letnim przebiegu, bardzo nasilonych bólach wysiłkowych i
okresowo występujących dolegliwościach w spoczynku. Zakres ruchów czynno-biernych nie
przekracza 75% prawidłowego zakresu ruchomości stawu. Ruchom towarzyszą nasilone
bóle. Chorzy utykają. W badaniu rtg stwierdza się znaczne zwężenie i nieregularny przebieg
szpary stawowej, torbiele kostne, wyrośla kostne, głowa kości udowej jest zniekształcona;
Ciężki: o długotrwałym przebiegu (powyżej 10 lat), stałych dolegliwościach bólowych.
Chód jest niewydolny pacjent porusza się o kulach. Zakres ruchów zgięcia i wyprostu nie
przekracza 40-60Ú przy prawie caÅ‚kowitym zniesieniu ruchów rotacyjnych, odwodzenia
i przywodzenia kończyny dolnej. Stwierdza się nasilone zaniki mięśniowe. W badaniu rtg
stwierdza się całkowite zniesienie szpary stawowej, liczne torbiele kostne, duże wyrośla
kostne i znaczne zniekształcenie głowy kości udowej.
Badania dodatkowe
Diagnostyka chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi powinna obejmować badania
laboratoryjne i radiologiczne.
A. Badania laboratoryjne
U każdego pacjenta należy określić prędkość opadania krwinek (OB) oraz wykonać
badanie morfologiczne krwi i ogólne moczu. Badania dodatkowe, takie jak oznaczania
poziomu kwasu moczowego w celu wykluczenia dny moczanowej, test Waalera-Rosego
(dodatni w 75-80% przypadków), ASO, białka ostrej fazy, Latex CRP reumatoidalnego
zapalenia stawów.
B. Diagnostyka obrazowa
W diagnostyce obrazowej choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego największe
znaczenie ma standardowe badanie rentgenowskie przeprowadzane w projekcji przednio-
tylnej i osiowej. Badanie rentgenowskie powinno być wykonywane porównawczo w obu
stawach biodrowych. Obraz radiologiczny zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających jest
dość charakterystyczny i może informować nie tylko o samym procesie chorobowym,
ale także o przyczynie zachodzących zmian.
Na zdjęciu rentgenowskim oceniamy następujące parametry:
- szerokość i ukształtowanie szpary stawowej,
- głębokość panewki,
- stopień pogrążenia głowy kości udowej w panewce stawu,
- szerokość i grubość dna panewki stawu,
- kształt głowy i kąt nachylenia stropu panewki,
- kÄ…ta szyjkowo-trzonowy,
- kÄ…t Wiberga,
- kąt antetorsji bliższej nasady kości udowej, układ beleczek kostnych w głowie i
szyjce kości udowej,
- przebieg linii Shentona-Menarda,
- układ beleczek kostnych w głowie i szyjce kości udowej, grubość istoty korowej w
Å‚uku Adamsa,
- stopień uwapnienia kostnych części stawu.
W oparciu o powyższe parametry wyodrębniono cztery rodzaje budowy anatomicznej
stawów biodrowych u chorych leczonych z powodu zmian zwyrodnieniowo-
zniekształcających:
Typ A. Głowa kości udowej prawidłowo zanurzona w panewce stawowej, kąt
szyjkowo-trzonowy i antetorsji w granicach normy. Auk Shentona-Menarda
prawidłowy. Stosunek głowy kości udowej do panewki i wielkość strefy obciążania
powierzchni stawowych w granicach normy.
Typ B. Głowa kości udowej w podwichnięciu, styka się z panewką stawową na
znacznie zmniejszonej powierzchni. Strefa obciążania zmniejszona. Strop
panewki stawowej stromy a kąt szyjkowo-trzonowy zwiększony. Auk Shentona-
Menarda zniekształcony i przerwany ku górze w części szyjkowej. Głowa kości
udowej i panewka stawowa zniekształcone w nieznacznym stopniu.
Typ C. Panewka stawu biodrowego znacznie pogłębiona, dno panewki cieńsze
niż w warunkach prawidłowych. Kąt nachylenia stropu panewki prawidłowy.
Powierzchnia obciążania i kontaktu głowy z panewką w granicach normy lub
zwiększona. Kąt szyjkowo-trzonowy prawidłowy lub nieco zmniejszony. Kształt
głowy kości udowej wydłużony, zbliżony wyglądem do elipsy.
Typ D. Głowa kości udowej bardzo zniekształcona, ustawiona w podwichnięciu.
W dolnej części głowy duża wyrośl kostna. Panewka stawowa płytka,
zniekształcona, o ostrym stropie i znacznie zgrubiałym dnie. Kąt szyjkowo-
trzonowy zwiększony, a strefa obciążania stawu wyraznie zmniejszona. Auk
Shentona-Menarda przerwany w części szyjkowej ku górze.
W obrazie radiologicznym wczesnym objawem choroby zwyrodnieniowej stawu
biodrowego (Ryc. 1) są zagęszczenia warstwy podchrzęstnej kości. Wydaje się jednak,
że nie jest to objaw pewny. Istotnym objawem, widocznym szczególnie w badaniu
rentgenowskim biodra w projekcji przednio-tylnej, jest zwężenie szpary stawowej. Jest to
wynik ubytku chrząstki stawowej niewidocznej w badaniu rentgenowskim. W pózniejszych
okresach choroby dochodzi do postępującego zwężenia szpary stawowej i przebudowy
osteosklerotycznej kości, a z czasem do powstania zmian wytwórczych w stawie.
Na brzegach powierzchni stawowych oraz na powierzchniach stawowych nie pokrytych
chrząstką (okolica dołka głowy kości udowej) tworzą się wałowate zgrubienia o strukturze
kości gąbczastej. Wyrośla kostne (tzw. osteofity) oraz torbielowate ubytki kostne (tzw. geody)
występują w zniekształconym zwyrodnieniowo stawie biodrowym zdecydowanie częściej niż
w innych stawach. Geody prawdopodobnie powstają w wyniku wylewów krwawych
i przenikania płynu stawowego przez uszkodzoną chrząstkę do kości. W zaawansowanych
zmianach stwierdza się również wewnątrzstawowe wolne ciała chrzęstno-kostne, zwykle
o śr. 5-15 mm, najczęściej występujące w bocznych częściach stawu.
Trzeba podkreślić, że obraz radiologiczny choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej biodra
wyraznie różni się w zależności od etiologii zmian.
Zmiany w przebiegu idiopatycznej choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej bioder
przebiegają najczęściej jednocześnie w obu stawach, choć zwykle ich nasilenie nie jest
jednakowe. Obraz rentgenowski pierwotnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego
charakteryzuje się niesymetrycznym zwężeniem szpary stawowej, szczególnie w jej części
górno-bocznej (tzw. przemieszczenie górne). Zmianom tym towarzyszy zwiększona
odległość pomiędzy przyśrodkowym brzegiem głowy kości udowej a bocznym brzegiem
panewki (objaw Waldenströma). Widoczne sÄ… zagÄ™szczenia podchrzÄ™stne koÅ›ci. OkrÄ…gÅ‚y
kształt głowy kości udowej pozostaje zachowany. W początkowym okresie choroby wyrośla
kostne umiejscawiają się na głowie kości udowej na pograniczu chrzęstno-kostnym oraz na
dolno-przyśrodkowej krawędzi panewki. Osteofity mogą także pojawić się w obrębie dołka
głowy kości udowej. Wraz z postępem choroby w badaniu rtg widoczne są geody,
szczególnie w obrębie panewki stawowej.
Obraz rentgenowski zmian zwyrodnieniowych biodra spowodowanych dysplazjÄ…
stawu jest dość charakterystyczny (Ryc. 2). Panewka stawu biodrowego jest spłycona
i wydłużona. Szpara stawowa jest zwężona. Głowa kości udowej przemieszczona ku bokowi
i górze w górnym biegunie wydłużonej panewki tworzy tzw. panewkę wtórną stawu
biodrowego. Głowa kości udowej, w zależności od nasilenia choroby, może być bardzo
znacznie zniekształcona zwykle spłaszczona, w skrajnych przypadkach ulega całkowitej
destrukcji. Antetorsja bliższej nasady kości udowej jest zwiększona. Widoczne jest zdwojenie
dna panewki.
Obraz radiologiczny zmian reumatoidalnych stawów biodrowych jest mało
charakterystyczny. Wczesnym objawem rentgenowskim w przebiegu rzs jest zanik kostny
i zwężenie szpary stawowej. Zwężenie jest symetryczne i towarzyszy osiowemu
przesunięciu głowy kości udowej oraz wgłobieniu panewki. W wyraznie zaawansowanym
okresie choroby pojawiają się nadżerki. W skrajnych przypadkach może dojść do całkowitej
osteolizy głowy i jej patologicznego zwichnięcia.
Obraz radiologiczny idiopatycznej martwicy głowy kości udowej u dorosłych jest
niecharakterystyczny we wczesnym okresie choroby. W tym czasie stwierdza się w obrębie
górno-bocznej części głowy kości udowej niewielki rąbek podchrzęstnej osteoporozy.
Z czasem dochodzi do postępującej osteosklerozy tej okolicy i drobnych złamań
podchrzęstnych. Ostatecznie kiedy następuje wyrazne oddzielenie martwaka
i zniekształcenie obrysów głowy kości udowej obraz rtg staje się jednoznaczny (Ryc. 3).
W oparciu o obraz radiologiczny jałowej martwicy głowy kości udowej chorobę
podzielono na 5 okresów:
Okres 0 badanie rtg w normie, bez uchwytnym zmian klinicznych;
Okres I w badaniu rtg brak zmian lub lokalna osteoporoza, objawy kliniczne;
Okres II w badaniu rtg lokalna osteoporoza i osteoskleroza, objawy kliniczne;
Okres III w badaniu rtg złamania podchrzęstne, objawy kliniczne;
Okres IV w badani rtg fragmentacja kości i zniekształcenia spłaszczające, objawy
kliniczne;
Należy podkreślić wzrastającą w ostatnim czasie rolę badania rezonansu
magnetycznego w diagnostyce wczesnych zmian zachodzÄ…cych idiopatycznej martwicy
głowy kości udowej u dorosłych (okres 0-III). Dzięki badaniu MRI można rozpoznać wczesne
zmiany naczyniowe zachodzące w obrębie bliższej nasady kości udowej, przy braku
ewidentnych zmian w obrazie radiologicznym.
Charakterystyczną cechą zmian zwyrodnieniowych powstałych po przebyciu złuszczenia
głowy kości udowej jest jej przemieszczenie do przyśrodka i ku dołowi (objaw spływającej
kropli ), natomiast szyjki zostaje przesunięta ku górze i do boku.
Spłaszczenie grzybowate głowy kości udowej ze skróceniem i poszerzeniem szyjki
kości udowej przemawiają za przebytą w dzieciństwie chorobą Legga, Calvego, Perthesa.
Bardzo charakterystyczne zmiany radiologiczne występują w chorobie Otto-Chrobaka
(Ryc. 4). Głębokość panewki jest wyraznie zwiększona (nawet do 5 cm). Charakterystyczne
jest bardzo ścieńczałe dno, wpuklające się regularnym łukiem do miednicy mniejszej (objaw
szkiełka zegarkowego . Głowa kości udowej zagłębia się całkowicie w panewce. Aza
Köhlera jest znieksztaÅ‚cona i rzutuje siÄ™ na zarys gÅ‚owy. KrÄ™tarz wiÄ™kszy koÅ›ci udowej zbliża
się do stropu panewki. Szyjka zniekształcona jest szpotawo i w retrowersji. Zmiany
występują symetrycznie w obu stawach.
Obecnie w diagnostyce zmian zwyrodnieniowych biodra, zwłaszcza spowodowanych
dysplazją, urazem, jałową martwica głowy kości udowej czy jej epifizjolizą znalazły
zastosowanie tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz trójwymiarowa
tomografia komputerowa. Tomografia komputerowa i tomografia 3D pozwala na dokładną
ocenę kształtu panewki (Ryc. 5), rozmiaru deformacji, co ma duże znaczenie w planowaniu
zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego u pacjentów z wrodzona dysplazja tych
stawów.
Piśmiennictwo:
1. J. Bruszewski, K. Bernardczyk, J. George: Obraz radiologiczny zmian preartrotycznych w
jednostce przeciążeniowej biodra w długoletniej obserwacji; Pamiętniki XIX Zjazdu
Naukowego PTOiTr, Warszawa 1972.
2. K. Buckup: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni; PZWL , Warszawa 1998;
W. Dega: Ortopedia i rehabilitacja; PZWL, Warszawa 1996;
3. M. Garlicki, R. Kreczko: Arthrosis deformans coxae; PZWL, Warszawa 1974;
4. T. S. Gazdzik: Ortopedia i Traumtologia; PZWL, Warszawa 1998;
5. T. Ingvarsson: Prevalence And Inheritance Of Hip Osteoarthritis In Iceland; Acta
Orthopaedica Scandinavica Supplementum No. 298, Vol. 71, 2000
6. J. Kramer: Ortopedia. Springer PWN, Warszawa 1997; str.321-324;
7. R. Leppert, W. Pankowski, E. Gniewskowski, W. Marchlewski: Etiopatogeneza zmian
zwyrodnieniowo-zniekształcajacych stawu biodrowego; Pamiętniki XIX Zjazdu
Naukowego PTOiTr, Warszawa 1972.
8. S. Leszczyński: Radiologia; PZWL, Warszawa 1993;
9. D. M. Marchiori: Radiologia Kliniczna; Czelej, Lublin 1999;
10. J. Munro, C. Edwards: Badanie kliniczne; PZWL, Warszawa 1993;
11. T. Żuk, A. Dziak: Ortopedia z traumatologią narządów ruchu; PZWL, Warszawa 1993;
Ryciny na CD!!
Ryc. 1. Zmiany zwyrodnieniowo zniekształcające stawu biodrowego idiopatyczne.
Ryc. 2. Zmiany zwyrodnieniowo zniekształcające w przebiegu dysplazji stawu biodrowego;
Ryc. 3. Zmiany zwyrodnieniowo zniekształcające stawu biodrowego w przebiegu martwicy
jałowej głowy kości udowej u dorosłych.
Ryc. 4. Choroba Otto Chrobaka;
Ryc. 5. Obraz podysplastycznych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego w badaniu TK
3D;
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
testy st biodrowy(1)2007 04 Nowoczesna metoda oceny rehabilitacji u pacjentów po endoprototezoplastyce st biodrowego9 Diagnostyka chorób zakaźnych bydłaBadania dodatkowe w diagnostyce chorob ukladu moczowegoDiagnostyka chorób8 Diagnostyka chorób zakaźnychDiagnostyka chorób układu krwiotwórczegodiagnostyka chorob trzustkiDiagnostyka chorob genetycznychBiopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej9 Diagnostyka chorób zakaźnych świńNajczęściej diagnozowane choroby oczu u królików domowychwięcej podobnych podstron