OCD2

PRACA POGLDOWA ISSN 1643 0956
Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała, Anna Banaś
Katedra i Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
studium przypadku
Obsessive-compulsive disorder a case study
STRESZCZENIE vealed the blood flow deficits. Brain magnetic reso-
nance imaging revealed no pathological changes. The
W niniejszej pracy opisano przypadek 40-letniej cho-
neuropsychological tests presented the features of
rej hospitalizowanej z powodu zaburzenia obsesyj-
the organic central nervous system lesion. The neu-
no-kompulsyjnego ze współistniejącym rozsianym
rological examination presented the existence of the
organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu
both-sided pyramidal and extra-pyramidal symptoms.
nerwowego. Celem pracy jest przedstawienie kon-
cepcji organicznego podłoża rozwoju obsesji i kom-
Key words: obsessive-compulsive disorders, mood
pulsji. W badaniu SPECT naczyń mózgowych u cho-
and personality disorders, disseminated central
rej uwidoczniono deficyty przepływów. Rezonans
nervous system lesion
magnetyczny mózgowia nie wykazał zmian. Przepro-
wadzone badania psychologiczne ujawniły cechy
organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego. W badaniu neurologicznym widoczne
Wstęp
były obustronne objawy piramidowe i pozapirami-
dowe. Chociaż obsesje i kompulsje towarzyszą ludz-
kości od początku dziejów, historia nozografii psychia-
Słowa kluczowe: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne,
trycznej tego zaburzenia jest krótka i sięga 1877 roku,
zaburzenia nastroju i osobowości, rozsiane
gdy Carl Westphal, na posiedzeniu Berlińskiego To-
uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
warzystwa Psychologii Medycznej, wygłosił referat
na temat zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD,
obsessive-compulsive disorders) [1].
ABSTRACT
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne zalicza się
A case of a patient, aged 40, hospitalised with the
w Klasyfikacji ICD-10 (International Classification of
diagnosis of obsessive-compulsive disorder with the
Disorders tenth edition) do zaburzeń nerwico-
coexisting disseminated organic central nervous sys-
wych. Nazwa natręctwo pochodzi od łacińskiego
tem lesion has been described. The aim of this paper
słowa obsidere oblegać [2]. Zaburzenia obsesyj-
is to present the concept of the organic background
no-kompulsyjne są znacznie częstsze, niż do niedaw-
of obsessive-compulsive disorder. Brain SPECT re-
na sądzono. W publikacjach z lat 50. XX wieku moż-
na znalezć wskazniki rozpowszechnienia na pozio-
mie 0,05%. Jednak na podstawie pierwszego duże-
go badania US National Epidemiology Catchment
Adres do korespondencji:
Area ujawniono, że ryzyko zachorowania na OCD
lek. Katarzyna Jakuszkowiak
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych w ciągu życia wynosi 2,5% [3], a około 80% zdrowych
Katedra Chorób Psychicznych
osób miewa uporczywie nawracające myśli, wyobra-
ul. Dębinki 7, 80 211 Gdańsk
żenia lub też odczuwa przymus kilkakrotnego po-
tel. (058) 341 76 57, (058) 349 26 50, faks (058) 349 27 48
wtórzenia jakiejś czynności, na przykład sprawdze-
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 33 36
� 2004 Via Medica nia, czy drzwi zostały dobrze zamknięte [4]. Zabu-
www.psychiatria.med.pl 33
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
rzenia obsesyjno-kompulsyjne stają się również istot- wościach, które często mają charakter intymny. Szcze-
ne ze względu na swój przewlekły, zmienny prze- gólnie obsesje religijne, bluzniercze wiążą się z ogrom-
bieg oraz możliwość powodowania inwalidztwa tych nym cierpieniem dla pacjentów. Zespół zaburzeń
chorych. obsesyjno-kompulsyjnych często współistnieje z in-
Dolegliwości te występują równie często nymi zaburzeniami psychicznymi i neurologicznymi,
u mężczyzn i u kobiet [3]. Pacjent czuje, że musi wyko- takimi jak: schizofrenia, depresja, uzależnienie od al-
nać pewną czynność, a jednocześnie próbuje się temu koholu, choroba Parkinsona, pląsawica Huntingto-
opierać, zdaje sobie sprawę z absurdalności własne- na, choroba Sydenhama, choroba Tourette a. Istot-
go zachowania, nie odczuwa satysfakcji z wykony- nym elementem OCD jest lęk, który nasila się przy
wanej wielokrotnie czynności, ale w związku ze próbie przeciwstawiania się stereotypowym działa-
zmniejszeniem napięcia, które towarzyszy danemu niom. Sytuacje wyzwalające lęk nasilają natręctwa
zachowaniu, przynajmniej przez chwilę odczuwa ulgę. ruchowe i myślowe [6]. W badaniach genetycznych
Pacjenci unikają sytuacji, które mogłyby wyzwalać przeprowadzonych wśród chorych z OCD wykazano
natręctwa. Kompulsje są zjawiskiem powszechnym, rodzinne występowanie zaburzeń; ich częstość u bliz-
za patologię uważa się je, gdy chory cierpi z ich po- niąt monozygotycznych wynosi 53 87% [6].
wodu, gdy zakłócają mu normalne życie czy nawet Głównym neuroprzekaznikiem związanym z pa-
uniemożliwiają pracę i są zródłem niepokoju [2]. togenezą OCD jest serotonina, a także dopamina.
U dzieci od 2. do 8. roku życia i w okresie po- Wykazano również związek OCD z infekcją paciorkow-
kwitania kompulsje mogą występować w ramach cową [6].
prawidłowego rozwoju [5]. Problem natręctw od
wieków opisywano w dziełach literackich, a najbardziej
znanym przykładem jest szekspirowska Lady Makbet, Opis przypadku
która obsesyjnie myła ręce w celu zmycia z nich krwi. Chora, lat 41, urodzona o czasie, bez powikłań
O etiologii natręctw po raz pierwszy wypowiedział okołoporodowych. Rodzice mają wykształcenie śred-
się lekarz Benedict Morel w połowie XIX wieku. Uwa- nie. Matka leczy się z powodu cukrzycy typu 2, ojciec
żał on, że natręctwa wiążą się z patologią okolic ma arytmię. Pacjentka ma dwie siostry. Jedna z sióstr
podstawy mózgu. Wielu lekarzy zaliczało zespół ob- mieszka z rodziną, druga za granicą. Siostry mają
sesyjno-kompulsyjny do zaburzeń czynnościowych wyższe wykształcenie, są nauczycielkami. W rodzi-
typu psychastenii. Przekonanie takie panowało w lite- nie nie występowały choroby psychiczne. Pacjentka
raturze medycznej do połowy XX wieku [6]. Freud dobrze wspomina dzieciństwo. Skarży się jedynie, że
opisał charakter typu analnego, zwany inaczej cha- matka w stosunku do niej była surowa, pacjentka
rakterem natręctw dostrzegł bowiem związek czuła, że nie dorównuje matce, nie potrafi gotować
między cechami charakteru a wychowaniem dziecka czy piec tak jak ona. W szkole podstawowej chora
kładącym silny nacisk na zachowanie czystości w pro- uczyła się dobrze. W szkole średniej również nie miała
cesie wypróżniania się. Do kategorii osób obdarzo- problemów z nauką. Następnie ukończyła studium
nych takim charakterem Freud zaliczał ludzi upar- policealne ekonomiczne i podjęła pracę jako refe-
tych, porządnych, oszczędnych, wcześnie przyzwy- rent do spraw ekonomicznych. W 1990 roku dostała
czajanych do czystości. Według psychoanalityków, wypowiedzenie z pracy. Bardzo się tym przejęła, ca-
dzięki objawom natręctw za pomocą mechanizmów łymi dniami płakała, była przygnębiona, miała myśli
obronnych ze sfery świadomości zostają wyelimino- o bezsensie życia. Zwolniono ją z pracy, ponieważ
wane uczucia przykre, grozne, wywołujące strach, wszystkie czynności wykonywała wolno, ze wzglę-
na przykład: wstyd, poczucie winy, lęk przed karą, du na wystąpienie natręctw, które po raz pierwszy
impulsy agresywne, seksualne. Bardzo często pacjent pojawiły się nieco wcześniej (pod koniec lat 80.).
opowiada w wywiadzie o mało uczuciowych, ,,zim- Sprawdzała wtedy po kilka razy, czy dobrze wypeł-
nych rodzicach, którzy ograniczali ekspansywne niła dokumenty. W pracy była zwykle podenerwo-
potrzeby dziecka [7]. Zespół OCD jest obecnie zali- wana, miała często uczucie kołatania serca, ucisku
czany przez niektórych autorów do schorzeń neu- w klatce piersiowej. W tym okresie trafiła pierwszy
ropsychologicznych u chorych z OCD występują raz do psychiatry. Oprócz natręctw dokuczały jej tiki
zmiany strukturalne i czynnościowe w określonych nerwowe twarzy i kończyn dolnych oraz dolegliwo-
rejonach mózgu, stwierdzane między innymi za po- ści depresyjne, które pacjentka wiąże z utratą pracy.
mocą badań neuroobrazowych mózgu [6]. Przyjmowała: klomipraminę, fluoksetynę, moklobe-
Diagnostyka tego zespołu jest trudna, ponie- mid, haloperidol, paroksetynę, risperidon. Po lekach
waż chorzy niechętnie opowiadają o swoich dolegli- czuła się zmęczona, osłabiona. Nie jest przekonana
34 www.psychiatria.med.pl
Katarzyna Jakuszkowiak i wsp., Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne studium przypadku
do stosowania farmakoterapii. Odbyła kilka wizyt ruchy mimowolne typu grubych drżeń, wygórowa-
u bioenergoterapeuty, po których na krótko poczuła ne są odruchy ścięgniste i okostnowe. W kończy-
się nieco lepiej. Kilka lat temu była też badana przez nach dolnych występują wygórowane polikinetycz-
neurologa, który zalecił jej karbamazepinę, ale chora ne odruchy kolanowe, obecne odruchy podeszwo-
odstawiła lek, twierdząc, że czuje się po nim zle. we, toniczne. Wnioski z badania neurologicznego:
Pozostaje od lat pod kontrolą psychiatry. Zażywała objawy rozsianego uszkodzenia ośrodkowego ukła-
przez 2 lata haloperidol 1 mg/d. Z powodu nasilenia du nerwowego obustronne objawy piramidowe
natręctw pacjentka w ostatnim czasie poczuła się i pozapiramidowe. Wskazania do badania rezonan-
bezradna, przygnębiona, często płakała, miała myśli su magnetycznego (MRI, magnetic resonance ima-
o bezsensie życia, o tym, że ciężko jej żyć z taką cho- ging). Wnioski z badania EEG: zapis o nieco przy-
robą, często odczuwała wewnętrzny niepokój. U pa- spieszonej czynności podstawowej, nie zawiera cech
cjentki nie występują zaburzenia snu, apetyt ma do- patologii. Rezonans magnetyczny mózgowia: obraz
bry. Wszystkie czynności wykonuje po kilka razy, struktur mózgowia w badaniu MRI prawidłowy.
sprawdza, czy wyłączyła światło, wiele razy myje ręce, Układ komorowy nieposzerzony, ustawiony pośrod-
układa rzeczy w szafie w określonym porządku wie- kowo. Badanie SPECT naczyń mózgowych: pole upo-
le razy. Zajmuje jej to kilka godzin dziennie. Zawsty- śledzonej perfuzji okolicy przedczołowej górnej le-
dzona mówi, że boi się używać ostrych przedmio- wej (14%) oraz okolicy czołowej górno-przedniej
tów, na przykład noża czy nożyczek, ponieważ oba- (11 15%). Poza tym obraz w normie. Wnioski: le-
wia się, że mogłaby się skaleczyć. Matka gotuje obia- wopółkulowa niedostateczność perfuzji mózgowej
dy, przygotowuje posiłki. W stosunku do chorej była okolicy czołowo-przedczołowej. Wnioski z badania
zawsze bardzo wymagająca i nadopiekuńcza. Pa- psychologicznego: w testach Benton-Bender wyka-
cjentka nie utrzymuje kontaktów towarzyskich. Ca- zano cechy organicznego uszkodzenia ośrodkowe-
łymi dniami nic nie robi, rodzina wyręcza ją w pra- go układu nerwowego.
cach domowych, ale czuje się już zmęczona i znie- Skala obsesji i kompulsji Yale-Brown: 44 pkt.
cierpliwiona dolegliwościami pacjentki. W ocenie Nie jest to skala diagnostyczna, ale służy do oceny
stanu psychicznego stwierdzono nieznacznie obni- nasilenia dolegliwości i skuteczności leczenia cho-
żenie nastroju i napędu psychoruchowego. Chora jest rych z OCD [8 10]. Zastosowane leczenie: początko-
prawidłowo i wszechstronnie zorientowana. Funk- wo włączono fluoksetynę 60 mg, w związku z bra-
cje poznawcze utrzymują się w normie. Inteligencja kiem efektów leczniczych i złą tolerancją leku zmie-
oceniana za pomocą badania orientacyjnego wyda- niono go na fluwoksaminę 200 mg i po 4 tygodniach
je się być w normie. Pacjentka przeczy obecności w celu potencjalizacji jej działania włączono jeszcze
omamów, urojeń nie wypowiada. Tok myślenia cho- olanzapinę 10 mg. Dodatkowo stosowano wspiera-
rej nie ma cech rozkojarzenia. Wypowiedzi pacjentki jące rozmowy terapeutyczne i oddziaływania beha-
są rozwlekłe, drobiazgowe. Afekt chorej jest dosto- wioralne. Uzyskano częściową poprawę stanu psy-
sowany, zauważalnie stępiały. Od lat pacjentka ma chicznego chorej w zakresie nastroju i aktywności;
stereotypowe myśli na temat wykonywanych czyn- pacjentka zaczęła się wypowiadać bardziej sponta-
ności życia codziennego, dokuczają jej kompulsje, nicznie, zmniejszyło się zaleganie afektu, dolegliwo-
ma przymus kilkakrotnego powtarzania wszystkich ści lękowe, kompulsje i obsesje uległy częściowej
wykonywanych czynności. Boi się używać ostrych redukcji. W skali Yale-Brown chora uzyskała po le-
przedmiotów. Aaknienie w normie, sen jest niezabu- czeniu 48 pkt.
rzony. Okresowo występują myśli o bezsensie życia,
obecnie pacjentka nie wypowiada myśli samobój-
czych. Aktywność złożona jest obniżona. Osobowość Omówienie
bez cech rozpadu struktury, zubożała. Rozpoznanie: Dotychczas w badaniu MRI nie stwierdzono jed-
zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, myśli i czynno- noznacznie specyficznych zmian strukturalnych u cho-
ści natrętne mieszane F42.2, organiczne zaburzenie rych z OCD, potwierdzających jego wyłącznie biolo-
osobowości F07.0, ajchmofobia. giczne podłoże. U pacjentów z OCD występują praw-
W badaniu neurologicznym stwierdzono bar- dopodobnie nieprawidłowości w zakresie aktywno-
dzo szerokie szpary powiekowe i niepełny zakres ści w połączeniach neurologicznych, obejmujących
ruchów gałek ocznych do boków. Słabsze działanie korę oczodołowo-czołową, zakręt obręczy i jądro
nerwu VII lewego (centralnego), sporadyczne ruchy ogoniaste [11].
mimowolne ust. Pacjentka nieprawidłowo ustawia We współczesnym piśmiennictwie psychiatrycz-
lewą kończynę górną, w palcach dłoni występują nym przede wszystkim podkreśla się biologiczne
www.psychiatria.med.pl 35
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
uwarunkowania OCD. Należy jednak pamiętać, że ważne organiczne uszkodzenie mózgu, które znala-
jego powstawanie można w pełni zrozumieć, stosu- zło swój wyraz w stanie psychicznym pacjentki, ba-
jąc holistyczne podejście do człowieka, uwzględnia- daniach SPECT, psychologicznym i neurologicznym.
jące czynniki zarówno biologiczne, jak i psychospo- Nie wolno jednak nie uwzględniać ewentualnych
łeczne, gdyż, podobnie jak wiele innych zaburzeń czynników psychologicznych.
psychicznych, OCD jest heterogenną grupą zaburzeń
o różnym podłożu. Ten typ myślenia reprezentuje
neuropsychoanaliza, a Eric R. Kandel otrzymał za swą
PIŚMIENNICTWO
koncepcję neuroprzekaznictwa Nagrodę Nobla w dzie-
1. Jenike M.A., Asberg M. Understanding obsessive-compulsive
dzinie Fizjologii i Medycyny w 2000 roku [12].
disorder (OCD). Hogrefe & Huber Publishers, 1991.
Powyższy przypadek jednakże stanowi popar- 2. de Silva P., Rachman S. Nerwica natręctw. Warszawa 1994.
3. Karno M., Golding J., Sorenson S., Burnam M.A. The Epide-
cie tezy o raczej biologicznym podłożu OCD. Pacjent-
miology of Obsessive Compulsive Disorder in Five US Commu-
ka, mimo braku zmian w tak dokładnym badaniu, ja-
nities. Arch. Gen. Psychiatry 1988; 49: 1094 1099.
kim jest MRI, wykazywała daleko odbiegające od nor- 4. Kokoszka A. Zaburzenia nerwicowe. Kraków 1998: 67.
5. Goodman R., Stephen S. Psychiatria dzieci i młodzieży. Wro-
my zmiany w neurologicznym badaniu lekarskim oraz
cław 2000: 114.
badaniu psychologicznym (Benton-Bender). W jej
6. Pilaczyńska E., Rybakowski J. Psychiatria, t. II. Zespół natręctw.
przypadku nie stwierdzono również obciążenia czyn- Wrocław 2002: 454 455.
7. Kutter P. Współczesna psychoanaliza. Gdańsk 2000; 89: 102 103.
nikami środowiskowymi. Opisany przykład pokazu-
8. Goodman W.K., Rasmussen S.A., Price L.H., Mazure C., Henin-
je jednak, jak nieprecyzyjnymi badaniami w psychia-
ger G., Charney D. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Sca-
trii są badania neuroobrazowe, niebędące w stanie
le (Y-BOCS). Cz. 1. Development use and reliability. Arch. Gen.
Psychiatry 1989; 46: 1006 1011.
do końca wskazać ewidentnego podłoża zaburzeń.
9. Goodman W.K., Rasmussen S.A., Price L.H., Mazure C., Henin-
Badanie SPECT okazało się w tym przypadku bar-
ger G., Charney D. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Sca-
dziej czułym badaniem niż MRI. Niniejsza praca po-
le (Y-BOCS). Cz. 2. Validity. Arch. Gen. Psychiatry 1989; 46:
1012 1016.
twierdza biologiczny biegun mieszanej natury OCD,
10. Kiejna A., Grzesiak M. Skala pomiaru nasilenia obsesji i kom-
a autorzy reprezentują model myślenia holistycz-
pulsji Yale-Brown (Y-BOCS). Postępy Psychiatrii i Neurologii
nego w psychiatrii.
1997; 6: 309 324.
11. Rauch S.L., Jenike M.A. Neurobiological models of obsessive-
Opisany przypadek wydał się autorom szcze-
-compulsive disorder. Psychosomatics 1993; 34: 20 29.
gólnie interesujący, gdyż, jak wiadomo, OCD mogą
12. Kandel E.R. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New
mieć różne podłoże. Przypadek opisanej pacjentki
Intellectual Framework for Psychiatry Revised. Am. J. Psychia-
try 1999; 4: 505 524.
jest dowodem na to, że przyczyną choroby było po-
36 www.psychiatria.med.pl

Wyszukiwarka