Problemy diagnostyczne w przebiegu leczenia podwójnej macicy

252 Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Leków, 2013, 2, 252 256
� Wydawnictwo UR 2013 Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego
ISSN 2082-369X i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie
Rzeszów 2013, 2, 252 256
PRACE KAZUISTYCZNE
Grzegorz Raba1,2
Problemy diagnostyczne w przebiegu leczenia podwójnej macicy
opis przypadku
The diagnostic problems during a treatment of the double uterus
a case report
1
Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego
2
Wojewódzki Szpital w Przemyślu
STRESZCZENIE ABSTRACT
Macica podwójna stanowi rzadką postać malformacji macicy, Double uterus is a rare form of uterine malformation resulting
powstającą na skutek całkowitego niezrośnięcia się przewo- from an incomplete fusion of the M�llerian ducts. Thanks
dów M�llera. Dzięki dostępności licznych badań obrazowych to availability of numerous imaging tests its diagnostics in
jej diagnostyka na ogół nie stwarza problemów klinicznych. general does not present clinical problems. It is assumed
Przyjmuje się, że w rozpoznaniu podwójnej macicy pomocne that in the diagnosis of double uterus the following
są: ultrasonografia przezpochwowa, sonohisterografia, histe- examinations can be helpful: transvaginal ultrasonography,
rosalpingografia, rezonans magnetyczny, histeroskopia, oraz sonohysterography, hysterosalpingography, magnetic
3-D USG. W pracy przedstawiono opis przypadku krwiaka resonance imaging, hysteroscopy, and 3D Ultrasound. The
w niedrożnym trzonie macicy prawej imitującego torbiel presented case report has proved that in certain clinical
endometrialną. Prezentowany opis przypadku dowodzi, że states the diagnosis of double uterus can be difficult,
w szczególnych stanach klinicznych rozpoznanie podwójnej and the modern imaging techniques are only additional
macicy może być trudne, a nowoczesne techniki obrazowa- examinations, which can help to make a diagnosis but cannot
nia są jedynie badaniami dodatkowymi, które pomagają establish it on their own.
w ustaleniu rozpoznania, lecz nie mogą samodzielnie o nim Key words: double uterus, endometriosis, magnetic
stanowić. resonance imaging
Słowa kluczowe: macica podwójna, endometrioza, rezonans
magnetyczny
Wstęp Introduction
Malformacje macicy są grupą wad wrodzonych macicy, Uterine malformations are a group of congenital uterus
powstałych wskutek zaburzenia rozwoju przewodów diseases resulting from developmental disorders of the
M�llera w embriogenezie. Występują u około 1% ko- M�llerian ducts in embryogenesis. They occur in about
biecej populacji, często są jednak niezdiagnozowane 1% of female population, but are often undiagnosed due to
Udział współautorów / Participation of co-authors: A przygotowanie projektu badawczego/ preparation of a research
project; B zbieranie danych / collection of data; C analiza statystyczna / statistical analysis; D interpretacja danych
/ interpretation of data; E przygotowanie manuskryptu / preparation of a manuscript; F opracowanie piśmiennictwa
/ working out the literature; G pozyskanie funduszy / obtaining funds
Artykuł otrzymano / recived: 15.01.2013 | Zaakceptowano do publikacji / accepted: 25.04.2013
Raba Problemy diagnostyczne w przebiegu leczenia podwójnej macicy opis przypadku 253
z powodu bezobjawowego przebiegu. Część z nich their asymptomatic course. A part of them are manifested
objawia się zaburzeniami miesiączkowania, bólem, by dysmenorrhea, pain, primary infertility, or inability
pierwotną niepłodnością lub niemożnością utrzymania to carry a pregnancy to full term. Structural defects of
ciąży. Wady budowy macicy stwierdza się u około 12% the uterus are diagnosed in about 12% of patients with
pacjentek z poronieniami nawykowymi. U 30% ciężar- habitual miscarriages. Isthmocervical insufficiency
nych z wadami rozwojowymi narządu rodnego występuje occurs in 30% of pregnant women with developmental
niewydolność cieśniowo-szyjkowa [1]. Macica podwójna malformations of reproductive organs [1]. Double uterus
stanowi rzadką postać malformacji macicy, wynikającą is a rare form of uterine malformation resulting from
z całkowitego niezrośnięcia się przewodów M�llera. an incomplete fusion of the M�llerian ducts. In many
W wielu przypadkach obie przestrzenie w podwójnej cases each cavity in the double uterus leads to its own
macicy prowadzą do oddzielnych szyjek macicy, dzięki cervix, which is why double uterus is often diagnosed
czemu podwójna macica jest często diagnozowana pod- during a routine examination of the pelvis, however, it
czas rutynowego badania miednicy, jednak nie zawsze does not always go together with a complete doubling of
łączy się z całkowitym zdwojeniem szyjki. Przyjmuje się, the cervix. It is assumed that helpful imaging techniques
że pomocne techniki obrazowania podwójnej macicy of double uterus are transvaginal ultrasonography,
to: ultrasonografia przezpochwowa, sonohisterografia, sonohysterography, hysterosalpingography, magnetic
histerosalpingografia, rezonans magnetyczny oraz histe- rosonance imaging and hysteroscopy. Recent publications
roskopia. W ostatnich publikacjach zwraca się uwagę na point to 3D Ultrasound as a perfect, noninvasive method of
3-D USG, jako doskonałą, nieinwazyjną metodę oceny assessment of congenital uterus defects [2,3]. There exist,
wrodzonych wad macicy [2, 3]. Istnieją jednak szczególne however, specific clinical conditions, which determine
uwarunkowania kliniczne, które decydują o zawodno- the unreliability of the above diagnostic techniques in
ści wymienionych technik diagnostycznych w zakresie the imaging of a double uterus, of which the presented
obrazowania macicy podwójnej, czego przykładem jest case is an example.
prezentowany opis przypadku.
Case report
Opis przypadku An 18-year-old patient, admitted to hospital due
Pacjentka lat 18, przyjęta do szpitala z powodu powta- to a recurring strong pain during menstruation,
rzających się silnych dolegliwości bólowych podczas unresponsive to symptomatic treatment. History:
miesiączek, niepoddających się leczeniu objawowemu. menarche at 13 years of age, periods every 26-29 days, of
Wywiad: pierwsza miesiączka w 13. roku życia, cykle average intensity of bleeding. Generally healthy. In order
co 26 29 dni, o średnim nasileniu krwawień. Ogólnie to maintain the continuity of the hymen the patient not
zdrowa. Z uwagi na zachowaną ciągłość błony dziewiczej examined through vagina. Per rectum: fundus uteri
pacjentka nie badana przez pochwę. Per rectum: trzon of proper size, mobile, not painful, shifted to the left.
macicy prawidłowej wielkości, ruchomy, niebolesny, prze- In right adnexa a palpable cyst of about 6 cm. Painful
sunięty na stronę lewą. W prawych przydatkach badalna at palpation. Ultrasonography revealed a unilocular
torbiel ok. 6 cm, bolesna przy palpacji. W badaniu USG cyst in right adnexa 62 x 68mm, with a thickened
stwierdzono obecność torbieli jednokomorowej prawych capsule without verrucous vegetations, echogenicity
przydatków 62 x 68 mm, o pogrubiałej torebce bez wy- characteristic of an endometrial cyst. Ca 125 level in
rośli brodawkowatych, echogennością odpowiadającej blood serum: 98 U/ml. Magnetic resonance imaging
torbieli endometrialnej. Poziom Ca-125 w surowicy krwi: proved the presence of a homogenic, cystic structure in
98 U/ml. Badanie rezonansem magnetycznym potwier- right adnexa, hyperintense on T1-weighted sequence.
dziło obecność homogenicznej, torbielowatej struktury Imaging on T2 sequence revealed a sign of T2-shading ,
w prawych przydatkach, hyperintensywnej w sekwencji which finally proved in favour of diagnosing an
T1 zależnej. Obrazowanie w sekwencji T2 wykazało endometrial cyst of the right ovary. The patient was
objaw T2-shading , co przesądziło ostatecznie o rozpo- qualified for laparoscopy. After insertion of laparoscope
znaniu torbieli endometrialnej jajnika prawego. Pacjentkę to the peritoneal cavity two fundi of the uterus were
zakwalifikowano do laparoskopii. Po wprowadzeniu found, together with adjacent uterine tubes. The right
laparoskopu do jamy otrzewnej stwierdzono w mied- fundus uteri enlarged and spherical with an expanded,
nicy mniejszej dwa trzony macicy wraz z przyległymi thinning wall, filled with thick, hemolyzed blood, with
jajowodami. Prawy trzon macicy powiększony, kulisty a rudimentary blind cervix in the area of connective
o rozciągniętej, zcieńczałej ścianie, wypełniony gęstą, tissue of the small pelvis. The left fundus uteri visually
zhemolizowaną krwią, ze szczątkową ślepo zakończoną normal, with a properly developed cervix. Decision
szyjką w obrębie tkanki łącznej miednicy mniejszej. was made as to converse to laparotomy and remove the
Lewy trzon macicy wizualnie prawidłowy, z prawidło- impassable, and filled with blood fundus of the uterus.
wo wykształconą szyjką. Zadecydowano o konwersji do Postoperative course without complications. A half-year
254 Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Leków, 2013, 2, 252 256
laparotomii i usunięciu niedrożnego, wypełnionego krwią
trzonu macicy. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
Półroczny okres pooperacyjnej obserwacji chorej wolny
od dolegliwości bólowych podczas kolejnych miesiączek.
Omówienie
Diagnozowanie macicy podwójnej na ogół nie stwarza
istotnych problemów klinicznych. W większości już
wstępne badanie we wzierniku pozwala uwidocznić
dwie szyjki macicy w sklepieniach pochwy[4]. Bada-
niem dwuręcznym stwierdza się dwa trzony w miednicy
mniejszej, a szeroki zakres dostępnych badań obrazowych
jest w stanie potwierdzić rozpoznanie wstępne. Zatem co
zadecydowało o mylnej diagnozie wstępnej u prezento-
wanej chorej i czy jesteśmy w stanie uniknąć podobnych
problemów w przyszłości?
Pierwszym czynnikiem utrudniającym diagnostykę
w opisywanym przypadku był fakt zachowania ciągłości
błony dziewiczej u chorej i brak akceptacji z jej strony
wykonania badania przez pochwę. Wywiad wskazywał
jedynie na obecność silnych dolegliwości bólowych
podczas miesiączek, co jest także charakterystycznym
objawem endometriozy. Prawidłowo wykształcony trzon
macicy z niedrożną, szczątkową szyjką posiadał prawi- Ryc. 1. Podwójna macica obraz śródoperacyjny
dłowo wykształcone endometrium, przez co każdego Fig. 1. Double uterus intraoperative image
miesiąca proces złuszczania się w nim błony śluzowej
następował cyklicznie, równocześnie z procesem men- period of postoperative patient observation free from
struacji w drugim, drożnym trzonie macicy. Jednakże any pain during further periods.
brak prawidłowo wykształconej szyjki uniemożliwiał
ewakuację krwi miesiączkowej z dodatkowego trzonu Discussion
macicy. Zjawisko to było przyczyną ostrych bólów pod- Diagnosing a double uterus does not generally cause
czas kolejnych miesiączek. serious clinical problems. In a majority of cases already
W czasie 5 lat regularnego miesiączkowania chorej, initial vaginoscopy can show two cervixes of the uterus in
doszło do znacznego nagromadzenia w niedrożnym the vaginal fornix [4]. Bimanual examination reveals two
trzonie macicy zhemolizowanej, zagęszczonej krwi fundi in the small pelvis, and a wide range of currently
i produktów rozpadu hemoglobiny. Spowodowało to available imaging tests can prove initial diagnosis. What
rozciągnięcie ścian niedrożnej macicy i jej zcieńczenie then determined the initial misdiagnosis in this patient s
w takim stopniu, że ściany imitowały torebkę torbieli. case, and will we be able to avoid similar problems
Dzięki obecności wynaczynionej krwi i produktów in the future? The factor that made diagnosing in the
powstających w wyniku degradacji jej składników, case described more difficult was the fact of patient s
zarówno obraz ultrasonograficzny jak i MRI imitował imperforate hymen and no acceptance on her part to
torbiel endometrialną. Według Wielgosia [5] klasyczny perform vaginal examination. Patient history only
obraz endometriozy jajnika w badaniu USG to zmiana indicated the presence of strong cyclic pain, which is also
ogniskowa o obniżonej echogenności, w obrębie której a characteristic symptom of endometriosis. A correctly
występują drobne rozsiane echa dające obraz mlecznej formed fundus of the uterus with an impassable,
szyby . Wypełniony zhemolizowaną krwią niedrożny rudimentary cervix had a properly formed endometrium,
trzon macicy prezentował dokładnie taki efekt. Podobnie which is why every month the process of shedding the
w badaniu MRI: torbiele endometrialne są uwidaczniane lining happened regularly, simultaneously with the
jako homogenne zmiany hiperintensywne w sekwencjach menstrual process in the other passable fundus uteri.
T1 zależnych, a hypointensywne w sekwencjach T2 za- However, the absence of a fully developed cervix prevented
leżnych [6]. Często występuje zjawisko określane jako evacuation of menstrual blood from the additional fundus
T2-shading, spowodowane obecnością methemoglobiny. uteri. This phenomenon was the cause of acute cyclic
Wypełniony produktami rozpadu krwi miesiączkowej pain. During five years of regular periods a considerable
trzon macicy zawierał duże ilości methemoglobiny mass of hemolyzed, thickened blood and products of
dlatego w badaniu MRI stwierdzono objaw T2-shading, hemoglobin degradation came to accumulate in the
Raba Problemy diagnostyczne w przebiegu leczenia podwójnej macicy opis przypadku 255
patognomiczny dla torbieli endometrialnych. Zmienna impassable fundus of the uterus. This caused stretching
intensywność sygnału w torbielach endometrialnych spo- of the walls of the impassable uterus and its thinning
wodowana jest różnym wiekiem produktów degradacji to such a degree that the walls imitated the capsule of
poszczególnych składników krwi. Z czasem zwiększa się the cyst. Due to the presence of extravasated blood and
gęstość ich płynnej zawartości i rośnie stężenie żelaza [7]. products, which are created as a result of degradation of
Z uwagi na sukcesywnie pojawiającą się krew mie- its components, both the ultrasonographic image and
siączkową w opisywanym trzonie macicy przez okres 5 lat the MRI imitated an endometrial cyst. According to
miesiączkowania, wiek produktów rozpadu składników Wielgoś [5], a classical image of ovary endometriosis in
krwi znajdujęcej się w jego wnętrzu różnił się od siebie an ultrasound examination is a focal lesion with a low-level
znacznie, co wywołało zmienność sygnału dokładnie echogenicity, in the area of which there are little diffuse
taką jak w torbielach endometrialnych. Dodatkowym echoes giving ground glass appearance. The impassable
czynnikiem utrudniającym diagnostykę różnicową było fundus uteri, filled with hemolyzed blood, gave exactly
podwyższone stężenie glikoproteiny Ca 125. Jej swoistość such an appearance. In the MRI alike: endometrial cysts
dla wykrywania endometriozy wynosi 92% (czułość 48%) are seen as homogeneous hyperintense changes on T1-
[8,9] co także sugerowało obecność torbieli endome- weighted sequences, and hypointense on T2-weighted ones
trialnej. Warto dodać, że podwyższona wartość Ca 125 [6]. Often a phenomenon described as T2-shading appears,
wymaga także diagnostyki różnicowej w kierunku raka caused by the presence of methemoglobin. The fundus
jajnika[10]. Jednak ostateczna diagnoza śródoperacyjna of the uterus filled with menstrual blood degradation
wykazała niezgodność rozpoznania wstępnego ze stanem products contained big amounts of methemoglobin,
faktycznym, zwracając uwagę na zawodność badań do- thus the symptom of T2-shading was revealed in MRI,
datkowych- zarówno obrazowych jak i biochemicznych. pathognomonic of endometrial cysts. The varying signal
intensity in endometrial cysts is caused by the different
Wnioski: age of products of degradation of particular blood
1. Prezentowany opis przypadku dowodzi, że w szcze- components. With time their liquid content thickens and
gólnych stanach klinicznych prawidłowe rozpoznanie the level of iron rises [7]. Due to the successively appearing
jednostek chorobowych, nawet tych powszechnie menstrual blood in the presented fundus uteri during the
uważanych za łatwe w diagnozowaniu, może sprawiać five year period of menstrual activity the age of products
trudności. of degradation of blood components that remained inside
2. Badania diagnostyczne są jedynie badaniami dodat- it differed considerably, which caused the varying signal
kowymi, które pomagają w ustaleniu rozpoznania, exactly the same as in the case of endometrial cysts. An
lecz nie mogą samodzielnie o nim stanowić. additional factor which made comparative diagnosing
difficult was an elevated level of glycoprotein Ca 125.
Its specificity for detection of endometriosis is 92%
(sensitivity 48%) [8,9], which also suggested the presence
of an endometrial cyst. It is worth adding that an elevated
value of Ca 125 also requires a differential diagnosis for
ovarian cancer [10]. However, a definitive perioperative
diagnosis revealed incompatibility of the initial diagnosis
with the factual state, indicating unreliability of additional
examinations both imaging and biochemical ones.
Conclusions:
1. The presented case has shown that in certain clinical
states a correct diagnosis of disease entities, even
those commonly assumed to be easy to diagnose,
could be problematic.
2. Diagnostic examinations are only additional
examinations, which help to make a diagnosis but
the diagnosis cannot be based solely on them.
Piśmiennictwo / References
1. Friebe Z, Kapczuk K. Wady wrodzone żeńskich narządów 2. Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic
płciowych. W: Bręborowicz GH. (red.). Położnictwo i gi- D. Reproductive outcomes in women with congenital uter-
nekologia, t. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Poznań. ine anomalies detected by three-dimensional ultrasound
2005; 593-600. screening. Obstet Gynecol 2001;98:1099-1103.
256 Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Leków, 2013, 2, 252 256
3. Salim R, Woelfer B, Backos M, Regan L, Jurkovic D. Re- 8. Park B J, Kim TE, Kim YW. Massive peritoneal fluid and
producibility of three-dimensional ultrasound diagnosis of markedly elevated serum CA125 and CA19-9 levels associated
congenital uterine anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol with an ovarian endometrioma. J Obstet Gynaecol Res. 2009;
2003;21:578-582. 35: 935-9.
4. Kus E, Swierczewski A, Orlowska K, Brzozowska M, Estem- 9. Yilmazer M, Sonmezer M, Gungor M, Fenkci V, Cevrioglu S.
berg D, Berner-Trabska M, i wsp. Obstetric hysterectomy in Unusually elevated serum carbohydrate antigen 125 (CA125)
a patient with uterine myoma of uterus duplex-case report. and CA19-9 levels as a result of unruptured bilateral endo-
Ginekol Pol 2009;80: 124-8. metrioma. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003; 43: 329-30.
5. Węgrzyn P. Diagnostyka endometriozy. W: Wielgoś M.(red.). 10. Gawełko J, Kuczma J, Nowakowski A. Nowotwory odbytnicy
Endometrioza. Via Medica Gdańsk. 2010: 16-19. na Podkarpaciu w latach 1990 2005. Prz. Med. Uniw. Rzesz.
6. Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, Outwater EK. Pelvic Inst. Leków 2012;2:167-178.
endometriosis: various manifestations and MR imaging find-
ings. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:353-8.
Adres do korespondencji / Mailing address:
7. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti TP. Endometriosis:
Grzegorz Raba
radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2001;
Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego
1:193-216.
Uniwersytetu Rzeszowskiego

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wtrętowe zapalenie mięśni problemy diagnostyczne
Dzieci ryzyka dysleksji problemy diagnozy i terapii
Zespół CHARGE problemy diagnostyczne w okresie noworodkowym, 2011r
Ryzyko ponowienia próby samobójczej jako problem diagnostyczny, terapeutyczny i społeczny
Bóle głowy diagnostyka i metody leczenia
Przebieg i leczenie miopatii zapalnych
gruzlica od diagnostyki do leczenia wedlug standardow dla krajow unii europejskiej 1
Udział pielęgniarki w procesie diagnozowania i leczenia
2011 Problemy jednoczesnego leczenia klopidogrelem Stadnicki
4i Prognozowanie efektów końcowych leczenia NZK, kończenie resuscytacji i problemy donacji narządów
zakazenie helicobacter pylori diagnostyka i leczenie
Problem podwójnego opodatkowania
Formułowanie problemu w badaniach naukowych i diagnozie psychologicznej
Sieroń Polski system podatkowy diagnoza problemów oraz propozycja reformy

więcej podobnych podstron