BIBLIOTEKA LEKARZA RODZINNEGO
KOLEGIUM REDAKCYJNE
Przewodniczący prof. dr hab. med. andrzej wojtczak
Członkowie
prof. dr hab. med. witold BARTNIK
prof. dr hab. med. krystyna BOŻKOWA
prof. dr hab. med. marek hebanowski
prof. dr hab. med. jerzy kulczycki
prof. dr hab. med. jan J. kuś
prof. dr hab. med. maciej latalski
dr JACEK R. ŁUCZAK
prof. dr hab. med. andrzej sliwowski
prof. dr hab. med. jan tatoń
doc. dr hab. med. jacek wciórka
B. LUBAN-PLOZZA, W. P�LDINGER, F. KR�GER, B. WASILEWSKI
zaburzenia
psychosomatyczne w praktyce lekarskiej
Z języka angielskiego tłumaczył R. Czepczyński
WARSZAWA 1995 WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL
Wydanie oryginalne w języku niemieckim pod tytułem:
Luban-Plozza Póldinger, Króger: Der psychosomatisch Kranke in der łraxis. J/e 1989
Tłumaczone z wydania angielskiego:
Luban-Plozza, Póldinger, Króger: Psychosomatic Disorders in Generał iidctice
Copyright � Springer-Verlag Berlin Heidelberg 3/e 1992 Ali Rights Reserved
Copyright � for the Polish edition by Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1995
Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek
postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. �> o j j j ą
Redaktor mgr Elżbieta Kozlowska-Abgarowicz Redaktor techniczny Leszek Kornacki Korektor Agnieszka Puchalska
Okładkę i strony tytułowe projektował Micha! Marvn,nk
Wstęp do wydania polskiego
Przekazujemy polskim czytelnikom dobrze znaną w międzynaro�dowym świecie lekarskim publikację z zakresu medycyny psycho�somatycznej. Książka ta doczekała się 11 wydań w języku niemiec�kim oraz 8 w innych językach, w tym w angielskim, japońskim i hiszpańskim. W wielu krajach została uznana za jeden z pod�stawowych podręczników w nauczaniu lekarzy ogólnych i rodzin�nych.
Powstająca w Polsce specjalizacja lekarza rodzinnego, szeroko zakrojona reforma służby zdrowia, zakładająca radykalne zwięk�szenie kompetencji lekarzy opieki podstawowej, tworzy pilne zapotrzebowanie na obecność na polskim rynku wydawniczym publikacji tego typu.
Polskie wydanie książki zawdzięczamy głównie profesorowi Lubanowi-Plozzy, popularnej i cieszącej się uznaniem postaci we współczesnej medycynie psychosomatycznej, wielkiemu przyjacie�lowi Polski. Borys Luban-Plozza Szwajcar ze słowiańskim sercem, profesor uniwersytetów w Heidelbergu i Mediolanie, doktor honoris causa kilku innych renomowanych uczelni jako młody lekarz organizował w 1945 r. pomoc medyczną dla Polski i przyjeżdżał do naszego kraju z transportami tak niezbędnych wówczas leków. Z profesorem Lubanem-Plozzą miałem możność współpracować od wielu lat zarówno na niwie naukowej, jak i przy organizacji konkursów Balintowskich, w których kilkakrotnie nagrody zdobywali Polacy. Z przyjemnością przyjąłem więc propo�zycję profesora podjęcia się opracowania polskiego wydania książki.
Psychosomatyka to nie tylko nauka o określonej grupie chorób, głównie tzw. chorób cywilizacyjnych (w których patogenezie mają dominujące znaczenie czynniki psychologiczne i społeczne), lecz także wiedza o czynnym kształtowaniu zdrowia. O palącej po�trzebie poświęcenia należnej uwagi psychosomatyce świadczy
najdobitniej dramatyczny spadek zdrowotności Polaków, która nie mieści się już w żadnych standardach europejskich i stanowi obecnie podstawową barierę awansu cywilizacyjnego naszego kraju. Jest to następstwem kryzysu psychospołecznego, obejmują�cego większość tzw. krajów postkomunistycznych.
Charakterystycznym dla Polski zjawiskiem jest fakt wyjątkowo częstego występowania chorób, którym można obecnie skutecznie zapobiegać, stanowiących następstwo lekceważącego zdrowie stylu życia. Liczne obserwacje wskazują na stopniowe pogarszanie się od połowy lat siedemdziesiątych jakości zdrowia Polaków. Przejawia się to nie tylko w narastaniu negatywnych mierników zdrowia, takich jak poziom śmiertelności i chorobowości, lecz również w pogarszaniu się pozytywnych wskaźników zdrowia, jak to pokazują wyniki testów sprawnościowych czy oceny jakości funkc�jonowania psychicznego.
Badania, które realizowałem ze współpracownikami na Uniwer�sytecie Warszawskim, a następnie w Instytucie Psychosomatycz�nym w Warszawie, wykazują systematyczny wzrost występowania w Polsce zaburzeń psychosomatycznych, zwłaszcza w okresie ostatniego dwudziestolecia. Zjawisko to dotyczy wszystkich grup wiekowych, jest jednak szczególnie widoczne u dzieci, u których doszło w tym okresie do podwojenia częstości występowania zaburzeń psychosomatycznych. Równolegle obserwuje się naras�tanie występowania zaburzeń emocjonalnych, w tym depresyjnych, czego wynikiem jest wzrost liczby dokonanych samobójstw.
Klinicyści z zakresu różnych dyscyplin medycznych potwier�dzają "psychosomatyzację" przebiegu większości leczonych przez siebie chorób. Objawia się to nasileniem czynnościowych elemen�tów choroby oraz częstym poruszaniem przez pacjentów pro�blemów psychologicznych, rodzinnych i zawodowych.
Wszystko to świadczy o wielkim i pilnym zapotrzebowaniu społecznym na kwalifikowaną pomoc, która poza eliminacją dolegliwości somatycznych będzie również dotyczyć problemów psychologicznych i osobistych leżących u ich podłoża. Pomocy tej co oczywiste oczekuje się przede wszystkim od służby zdrowia, która instytucjonalnie jest do tego zobowiązana. Czy jednak polska służba zdrowia, sparaliżowana niedoborem środków materialnych i brakiem przemian w pochodzącym z innej epoki systemie opieki medycznej, może spełnić te oczekiwania? Contra spem spero. Swoją nadzieję upatruję głównie w tzw. czynniku ludzkim. Mamy bowiem w Polsce ogromny potencjał wysoko wykwalifikowanych i ofiarnych pracowników służby zdrowia,
z których wielu podejmuje mimo wszystko trud długotrwałego szkolenia w zakresie medycyny rodzinnej. Mamy fachowców, w tym samodzielnych pracowników nauki, do nauczania psycho-somatyki. Mamy licencjonowanych liderów grup Balinta, mogą�cych prowadzić zajęcia treningowe. Od dziesięciu lat działa bardzo aktywnie Sekcja Medycyny Psychosomatycznej Polskiego Towa�rzystwa Lekarskiego. Istnieje znaczący dorobek naukowy polskiej psychosomatyki. Istotnym czynnikiem stymulującym przemiany staje się zauważalna w ostatnim okresie zmiana stosunku do własnego zdrowia znacznych grup Polaków.
Pozostaje tylko (?) zapełnić lukę w zakresie takich opracowań podręcznikowych, które mogłyby stanowić pomoc w nauczaniu medycyny psychosomatycznej. Jestem głęboko przekonany, że niniejsza publikacja będzie użyteczna do tego celu.
bohdan wasilewski
Warszawa 1994
Wstęp do wydania pierwszego
Niniejsza książka jest adresowana przede wszystkim do neofity, a więc do lekarza, który choć odpowiednio wykształcony w tradycyj�nej, "zorientowanej na chorobę" medycynie, czuje się jednak niepewnie wobec wielu pacjentów, których historii nie może zro�zumieć i którym nie umie pomóc, kierując się tym, czego się nauczył.
Tutaj proponuje się mu nowy sposób myślenia i działania, który nie dyskredytuje jego aktualnej wiedzy i umiejętności, lecz wyko�rzystuje je jako podstawę poszerzenia możliwości terapeutycznych.
Autorzy tej książki udowadniają najpierw, że oprócz tradycyj�nego pojmowania podmiotowych i przedmiotowych objawów chorób w kategoriach patologicznych zmian somatycznych i czyn�nościowych wiele z nich może być rozumiane jako wyraz stanu afektywnego pacjenta, nie rozwiązanych konfliktów jego osobowo�ści i trudności w przystosowaniu społecznym. Następnie ukazują, jak przydatny jest taki sposób myślenia. Autorzy omawiają podstawowe różnice między tradycyjnym "zbieraniem wywiadu", które w rzeczy�wistości stanowi niewiele więcej niż udzielanie przez pacjenta odpowiedzi na pytania ankietowe, a nowym sposobem "słuchania", dzięki któremu pacjent ma możliwość przedstawienia nie tylko dokładnej historii swojej choroby, ale również wszystkich swych mniej lub bardziej realistycznych wyobrażeń i lęków wywoływanych przez chorobę lub w niej się wyrażających. Podkreśla się, że ten nowy sposób pozwala pacjentowi na "zbadanie siebie samego". Zadaniem lekarza jest pomóc pacjentowi lepiej zrozumieć siebie.
Autorzy zwracają należną uwagę na niebezpieczeństwo, jakie się rodzi, gdy lekarz zbyt duże znaczenie przypisuje niektórym, być może mało ważnym objawom "organicznym". Prowadzi to zwykle do sytuacji, w której wszystkie dolegliwości pacjenta są widziane przez pryzmat tego symptomu. Gdy pełnym lęku fantazjom i objawom niepokoju przyczepi się jakąś etykietkę, często trudno jest później zerwać z takim błędnym tokiem rozumowania.
W książce krytycznie oceniono przyjęty sposób postępowania wobec pacjentów, u których podejrzewa się chorobę psychosomatycz�ną. Na początku lekarz przeprowadza badanie przedmiotowe. Jeśli jest przekonany, że nie ma żadnych nieprawidłowości organicznych, przyjmuje do wiadomości, iż pacjent jest zupełnie zdrowy. Wszyscy wiemy, jak wątpliwe jest postawione w ten sposób rozpoznanie.
Jeśli lekarz zna swego pacjenta dość dobrze, może spróbować mu doradzić, jak żyć. Porady takie są dawane zawsze w dobrej wierze, ale ich skuteczność terapeutyczna jest raczej niewielka.
Jeżeli lekarz uważa, że same rady nie wystarczają, wypisuje receptę, kierując się przede wszystkim symptomatologią: lek prze-ciwdepresyjny na zmęczenie i wyczerpanie psychiczne, uczucie smut�ku i rozpaczy albo lek uspokajający na lęki i pobudzenie psycho�ruchowe. Autorzy słusznie podnoszą kwestię, czy takie postępowanie jest właściwe. Jeśli tak, to w jakich okolicznościach i według jakich wskazań leki te powinny być stosowane? Nie jest to, rzecz jasna, pytanie proste, a odpowiedź zależy w równym stopniu od osobowości lekarza i jego przekonań, jak i od obrazu dolegliwości pacjenta.
W tej sytuacji autorzy proponują przyjęcie zasady, według której psychoterapia nie powinna nigdy zastępować tradycyjnego lecze�nia, lecz tylko je uzupełniać. Niewątpliwie jest to zasada bezpieczna i rozsądna, choć można mieć zastrzeżenia do jej skuteczności w niektórych przypadkach.
W niniejszej książce Luban-Plozza i Póldinger podejmują się naświetlenia tych złożonych problemów z możliwie wielu stron. Omawiając wpływ modelu podejścia terapeutycznego na przebieg zaburzeń psychosomatycznych, kładą nacisk na następstwa atmo�sfery stwarzanej przez służbę zdrowia w różnych krajach. Podej�mowane są próby badania, czy poczucie osobistej odpowiedzialności pacjenta za jego chorobę ulega zmniejszeniu i czy można je zastąpić systemem ubezpieczeniowym lub państwowej służby zdrowia. Pro�ces ten jest wzmacniany przez rozwój różnych służb spo�łecznych w całym świecie zachodnim, gdzie próbuje się odbierać choremu coraz więcej z jego odpowiedzialności za zdrowie, mówiąc mu niemalże: "Skoro jesteś taki słaby, to my ci pomożemy, polegaj na nas". Autorzy opisują trudności w leczeniu zaburzeń psychosomaty�cznych wywołane taką zmianą nastawienia do problemu zdrowia.
Książka ta powinna być przewodnikiem dla każdego lekarza, który chciałby wiedzieć więcej o tej złożonej dziedzinie medycyny.
michael balint (18961970)
Wstęp do wydania trzeciego
Książka ta, tak blisko związana z praktyką lekarza ogólnego, nie pomijająca jednak podstaw teoretycznych, wzbudziła na tyle duże zainteresowanie wśród czytelników, że zdecydowaliśmy się przygotować jej trzecie wydanie. Wydaje nam się, że znalazła ona swe miejsce wśród głównych publikacji z zakresu psychosomatyki, gdyż wychodzi naprzeciw potrzebom lekarza ogólnego w jego codziennej praktyce.
Również czas, w jakim ukazuje się to uaktualnione i poszerzo�ne wydanie, wydaje się sprzyjający, gdyż obecnie coraz więcej uwagi poświęca się w codziennej praktyce podstawowej opiece psychosomatycznej i medycynie dialogu, a zapotrzebowanie na informacje z tej dziedziny wzrasta.
Psychosomatykę pojmujemy jako integralną część medycyny. Pisząc w tej książce o "zaburzeniach psychosomatycznych", mamy na myśli takie zmiany patologiczne, w których patogenezie i prze�biegu czynniki somatyczne i psychospołeczne odgrywają ważną rolę. Stanowi to podstawę podejścia, które określamy jako psycho�somatyczne. Obierając taki punkt widzenia, musimy też konsek�wentnie przyjąć zgodne z nim metody działania, oparte na współ�pracy z pacjentem. W takim ujęciu zostaje spełniony postulat jednoczesnego rozważania somatycznych i psychospołecznych aspektów zdrowia i choroby.
Zarówno rozumienie, jak i działanie nie są jednak możliwe bez oparcia się na jakiejś podstawie teoretycznej. Niemiecki neurolog Victor von Weizsacker powiedział, że medycyna psychosomatyczna musi się opierać albo na psychologii głębi, albo na niczym. Stąd u podstaw praktyki psychosomatycznej leży rozwój teorii psychoanalitycznej. Aby ułatwić zrozumie�nie objawów, poszerzamy bazę teoretyczną o pewne nowocze�sne idee, jak na przykład teoria systemów ogólnych, koncep�cja stresu oraz podstawowe aspekty biologiczne i społeczne.
10
Stosujemy przy tym podejście zorientowane na pacjenta i jego problem, unikając specyficznej, teoretycznej linii myślenia.
My, autorzy tej książki, jesteśmy silnie ze sobą związani i, podobnie jak w poprzednich wydaniach, uzupełnialiśmy się w swo�jej wiedzy i doświadczeniu. W obecnym wydaniu F. Króger, będący przedstawicielem młodszego pokolenia, przyczynił się do dalszego poszerzenia naszego doświadczenia.
Podobnie jak poprzednie wydania niniejsza książka jest do�stosowana do potrzeb wszystkich lekarzy, zarówno prowadzących prywatne praktyki, jak i pracujących w szpitalach, oraz przed-stawicieli innych zawodów medycznych. Naszym zamiarem było również przystosowanie książki do potrzeb studentów medycyny oraz ukazanie problemów psychosomatyki w taki sposób, aby tekst był przydatny nie tylko dla osób pracujących w różnych dziedzi�nach ochrony zdrowia, ale także dla zainteresowanych tematem laików. Próbowaliśmy też oddać spontaniczność i szczerość dialo�gu w trakcie porównywania różnych opinii i szkół.
Jesteśmy szczególnie wdzięczni następującym specjalistom pra�cującym z nami nad tą publikacją: profesorowi M. Bergerowi (zaburzenia ginekologiczne), dr. M. Fischowi i dr E. Stre-ich-Schlossmacher (psychologiczne i psychosomatyczne aspekty stomatologii), dr. R. Hohmeisterowi (zaburzenia układu mięś-niowo-szkieletowego) i profesorowi A. Krebsowi (choroby skóry).
boris luban-plozza walter PÓLDINGER Locarno, Bazylea, Heidelberg 1991 friedebert króger
Spis treści




1
Podstawy psychosomatyki
1.1. Wprowadzenie historyczne
Medycyna praktyczna zawsze, od samych początków po dzień dzisiejszy, miała w istocie charakter psychosomatyczny. Jak mówi amerykański psychiatra O.S. English, słowo "psychosomatyka" jest względnie nowym pojęciem, używanym w stosunku do jednego z najstarszych elementów medycyny, który istnieje tak dmgo, jak sama sztuka lekarska.
Już w tak dawnych dziełach, jak Księga Hioba, spotykamy pogląd, że niemożliwe jest oddzielenie zdrowia ciała od zdrowia umysłu. Tego zdania był też m.in. Platon, który w swym Charmidesie pisał:
"Leczenie wielu chorób nie jest znane lekarzom Hellady, gdyż nie baczą oni na całość, którą także należy studiować, albowiem nie może być zdrowa część, kiedy niedomaga całość".
Dobrze znane są dynamiczne, humoralne i psychiczne koncepcje stworzone przez koską szkołę Hipokratesa oraz mechanistyczne poglądy szkoły w Knidos.
Ciekawe wydarzenie nastąpiło w karierze lekarskiej Erazyst-ratosa, żyjącego w III wieku p.n.e. przedstawiciela szkoły aleksand�ryjskiej. Król Syrii wezwał go do swego rzekomo nieuleczalnie chorego syna. W czasie badania, gdy Erazystratos mierzył puls królewicza, do pokoju weszła piękna Stratonike. Na podstawie psychosomatycznej reakcji serca chorego, lekarz natychmiast wy�wnioskował, że przyczyną choroby młodzieńca była nieszczęśliwa miłość do drugiej żony swego ojca. Król, dowiedziawszy się o takim rozpoznaniu, zrzekł się Stratonike na rzecz syna, by ratować jego zdrowie.
Trzej wielcy filozofowie XVII wieku także zajmowali się kwestią związków między ciałem a umysłem.
2 Zaburzenia psychosomatyczne
Kartezjusz (l 5961650) stworzył teorię współzależności między światem materialnym (extensio) a świadomością duszy (cogita-tio). Filozof ten jest czołowym przedstawicielem teorii dualizmu ciała i umysłu.
W swej pracy na temat antropologii Spinoza (16321677) przedstawił tezę, że wszystkie zdarzenia zachodzące w ciele mają swoje odpowiedniki w umyśle. Jest to teoria ciała realnego (ideoplazji).
Natomiast Leibniz (16461716) uważa, że wszystkie zdarzenia w obrębie ciała i umysłu są z góry określone i wzajemnie zharmonizowane.
Uważa się, że twórcą słowa "psychosomatyka" jest niemiecki lekarz Johann Christian Heinroth (17731843). Rozpoczął swą karierę jako lekarz domowy, zakończył jako profesor psychiatrii na Uniwersytecie Lipskim. W roku 1818 Heinroth stwierdził: "Bez�senność jest zwykle pochodzenia psychicznego i somatycznego, ale każda dziedzina życia może stanowić jedyną przyczynę tego schorzenia". Aby podkreślić rolę czynników somatycznych w roz�woju pewnych chorób, w 1822 r. Jacobi wprowadził pojęcie "somato-psychiczny".
Orędownikiem koncepcji psychosomatycznej był też Groos, który tak pisał w 1824 r.: "Jeśli poszukujemy pierwotnej przyczyny najróżniejszych chorób, to możemy ją odnaleźć w bezpośrednim szkodliwym działaniu wzruszeń na ciało". Gross wysunął przypu�szczenie, że "istota choroby umysłowej jest natury psychosomaty�cznej". Uważał, że jego teoria może pojednać skłóconych zwolen�ników psychicznej i somatycznej teorii chorób.
Ciekawy przykład wpływu czynników psychicznych na przebieg choroby opisywał w 1830 r. na podstawie własnych doświadczeń francuski klinicysta Trousseau: "Najgorszego ze wszystkich ata�ków astmy doświadczyłem w następujących okolicznościach. Po�dejrzewałem, że mój dorożkarz podkrada mi owies. Aby się upewnić, poszedłem do stajni i kazałem zmierzyć stos owsa. Gdy to wykonywano, naszedł mnie niezwykle silny napad astmy, niewąt�pliwie wywołany przez emocje powstałe na myśl o tej drobnej kradzieży".
Bardzo nowoczesne spojrzenie na tę problematykę pojawiło się w literaturze już w 1876 r. W tym roku Maudsiey pisał: "Jeśli emocja nie znajdzie ujścia w zewnętrznej aktywności ciała lub w odpowiednim działaniu umysłu, to odbije się na narządach wewnętrznych, psując ich funkcję. Tak smutek można wyrzucić przez lament i szlochy...".
18
Jednak pojęcie "zaburzenia psychosomatyczne" i "medycyna psychosomatyczna" zostały ogólnie przyjęte dopiero kilkadziesiąt lat temu, po tym jak w 1922 r. wiedeński psychoanalityk Felix Deutsch ponownie użył przymiotnika "psychosomatyczny". Me�dycynę psychosomatyczną zdefiniował jako "psychoanalizę stoso�waną".
Wprawdzie już wcześniej inni psychoanalitycy (Groddeck, Fe-renczi, Jelliffe) badali zaburzenia somatyczne, jednak używali oni terminów "nerwica narządowa" i "narządowa psychoza" (Meng 1934, 1935).
Wyjaśnianiem, na czym polega psychologiczna natura chorób organicznych, zajął się szczególnie Groddeck. Dyskutował o tym często żarliwie z Freudem. Groddeck przyjął, że choroba jest w jakiś sposób związana z "siłą, która wiedzie nasze życie, gdy my sądzimy, że to myje sami wiedziemy". Tę siłę nazwał po niemiecku Es, czyli to.
Do pionierów medycyny psychosomatycznej wywodzących się pierwotnie z interny należy zaliczyć: von Krehia, von Weizsackera i von Bergmanna.
Wspomniany poprzednio Deutsch (1939) wyemigrował później do Stanów Zjednoczonych, gdzie stał się pionierem amerykań�skiej medycyny psychosomatycznej, początkowo zdominowa�nej przez orientację psychoanalityczną. Innymi pionierami tej dziedziny w USA byli: Dunbar (1947, 1948) i Alexander (1939, 1948).
Od tamtego okresu zainteresowanie medycyną psychosomatycz�ną znacznie wzrosło, co można ocenić na podstawie liczby pub�likacji. W roku 1954 Dunbar w swej książce Emotions and Bodiiy Changes zestawiła listę 5000 publikacji z tej dziedziny.
Liczba ta od tamtego czasu przynajmniej się podwoiła, a autorzy nie wywodzą się już tylko z kręgu psychologów, jak to było jeszcze kilka lat temu. Zależności psychosomatyczne stały się integralną częścią większości dyscyplin medycyny klinicznej.
Rozwój psychoterapii
Psychoterapia rozwijała się przez wieki w kilku etapach i pod różnymi postaciami, zależnie od panującej w danym czasie i miejscu kultury. Wśród nich można by wymienić m.in. obecną we wszyst�kich kulturach magię, hinduskie sposoby medytacji i koncentra�cji, jak i teorie systematycznej psychoterapii, rozwiniętej w cywili-
19
zacji zachodniej na podłożu teorii "magnetyzmu duszy". Przez wieki, wywodząca się z wierzeń i mistyki, psychoterapia przybierała stopniowo formę dyscypliny naukowej.
Prekursorzy
W pewnym sensie wszystkie współczesne metody wykorzy�stujące techniki sugestii sięgają swymi korzeniami do doświadczeń wiedeńskiego lekarza Franza Antona Mesmera (17341815). Hipnoza była początkowo stosowana tylko we Francji. Tamże, w Nancy, w założonym przez Liebeaulfa (18231904) szpitalu stosowano hipnozę do leczenia chorób somatycznych. W czasie hipnozy Liebeault sugerował pacjentom, że ich objawy ustą�piły.
Już bardzo wcześnie dostrzegano konieczność naukowego podejścia do technik sugestii. W czasie badań nad działaniem sugestii zauważono, że podobne efekty można uzyskać, stosując autosugestię, która nie wymaga ciągłego nadzoru terapeuty. Wiel�kim entuzjastą autosugestii był pracujący w Nancy farmaceuta Coue.
W Bernie natomiast praktykował lekarz Dubois (18481918), który utrzymywał, że jest w stanie leczyć poprzez zwykłą rozmowę z chorym (technika perswazji). Dubois starał się przekonać pacjen�tów, że ich hipochondryczne wyobrażenia, stanowiące sedno zaburzeń psychicznych, nie mają żadnego uzasadnienia. Odwoły�wanie się do rozsądku chorych nie eliminowało jednak rzeczywis�tych przyczyn chorób, które nie wyrastają przecież na gruncie błędnych procesów myślowych, ale na podłożu bardziej złożonych zaburzeń. Właśnie one znalazły się w centrum zainteresowania Sigmunda Freuda (18561939) i jego psychoanalizy.
Decydujący punkt zwrotny
Pierwsze lata swej kariery psychiatrycznej w Wiedniu poświęcił Freud na studia nad ośrodkowym układem nerwowym. W roku 1885 pojechał do Salpetriere, gdzie pracował Charcot. Lekarz ten za pomocą hipnozy usuwał objawy histerii. W ten sposób po raz pierwszy zastosowano technikę psychoterapeutyczną. Wadą hip�nozy była centralna rola autorytetu lekarza. Gdy ginął autorytet, przepadały też efekty leczenia.
20
Następnie Freud pojechał do Nancy, gdzie zaangażował się w badania Liebeaulta i jego asystenta Bernheima (18731939). Bogaty w zdobyte za granicą doświadczenia Freud powrócił do Wiednia. Tu zainspirowały go idee Breuera, co zaowocowało wieloma nowymi pomysłami.
Breuer uchodzi za autora metody katartycznej. To właśnie pod jej wrażeniem Freud wraz z Breuerem zastosował po raz pierwszy metodę psychoanalityczną. Pacjentem była dziewczyna cierpiąca na ciężką histerię. W warunkach hipnozy lekarzom udało się ją nakłonić do odtworzenia zdarzeń z jej życia, których nie potrafiła opowiedzieć w stanie pełnej świadomości (Studien iiber Hysterie, 1895). Wkrótce jednak Freud zauważył, że hipnoza nie wywiera korzystnego działania leczniczego, a zdarzenia z przeszłości pacjen�ta można również odtwarzać bez pomocy hipnozy. Freud zaniechał więc stosowania hipnozy i zastąpił ją techniką wolnych skojarzeń. Można sobie wyobrazić, jakie wrażenie wywarło wprowadzenie tej techniki w czasach, gdy tyle zwykłych zjawisk stanowiło tabu.
Porzucenie hipnozy dla celów psychoterapii stworzyło korzystne warunki do rozwoju innych metod i prawdziwej psychoanalizy. Freud odkrył bowiem, że doświadczenia życiowe ulegające represji i wyparciu do sfery podświadomości wywierają istotny wpływ "dynamiczny" na całą osobowość. Odkrycie to rozwinął w całą teorię podświadomości, która wprawdzie pozostaje niedostępna dla danej osoby, ale jej poszczególne elementy mogą być przywoła�ne do świadomości dzięki psychoanalizie. Mechanizmy obronne wypierają do podświadomości doświadczenia, których świado�mość nie potrafi przetworzyć. Jak się później okaże, zaburzenia psychosomatyczne zależą właśnie od czynników emocjonalnych o charakterze podświadomym i nerwicowym.
Najważniejszym wydarzeniem w początkowym okresie rozwoju psychoanalizy było odkrycie, że marzenia senne stanowią jedną z dróg dostępu do sfery podświadomości. Analiza snów i stosowa�na w stanie pełnego odprężenia metoda wolnych skojarzeń stano�wiły więc główne metody badania podświadomości. Można je jeszcze uzupełnić o analizę tzw. aktów symptomatycznych, takich jak przejęzyczenia, pomyłki w czasie pisania, luki pamięciowe.
Równolegle do odkrycia wyżej wymienionych sposobów analizy podświadomości opracowano inne ważne z metodologicznego i terapeutycznego punktu widzenia zjawisko transferencję. Pole�ga ono na tym, że pacjent poddawany psychoanalizie przenosi część swych odczuć na analityka, zastępując nimi jego wspomnienia najważniejszych osób z dzieciństwa (ojciec, matka, rodzeństwo).
21
Zjawisko przenoszenia (transferencji) i oporności, kompleks Edypa i seksualność dziecka są kluczowymi problemami psycho�analizy. Jak pisał Freud, "za psychoanalityka może uważać się tylko ten, który rozumie nie uświadomione procesy myślowe, uznaje teorię oporności i represji i docenia rolę piciowości oraz kompleksu Edypa. Są to bowiem podstawowe elementy psycho�analizy" (Freud, 1916/19610).
"Energia" psychiczna tłumionych doświadczeń oraz dynamika objawów histerii i innych zespołów nerwicowych pochodzi raczej z sił napędowych osobnika niż z konfliktu między świadomością i podświadomością. Siły te nazwał Freud "libido", mając na myśli potencjał popędu płciowego człowieka. Ten popęd, mający za zadanie podtrzymanie gatunku i spełnienie potrzeby przyjemności, często wchodzi w kolizję z obowiązującymi normami moralnymi. Nawet gdy popęd jest tłumiony, jego energia pozostaje i może przybierać formę objawów konwersji. Może to prowadzić do lęków (nerwica lękowa) lub do skanalizowania popędu w kierunku innych obiektów (obiekt podlega tzw. wtórnej erotycyzacji). W naj�lepszym wypadku niewystarczające zaspokajanie libido prowadzi do konwersji we wzmożoną aktywność intelektualną lub artystycz�ną.
Psychoanaliza Freuda była pierwszym kierunkiem, który otwar�cie doceniał istotę popędu płciowego. Za przeciwieństwo erotyzmu uważał Freud instynkt śmierci.
Freudowska teoria płciowości odróżnia dwa niezależne elemen�ty: instynkt i zdeterminowaną przezeń zależność od celu. Według tej teorii człowiek w ciągu swojego życia przechodzi przez różne fazy płciowości. Przyjemność, jakiej doznaje niemowlę podczas ssania piersi matki, stanowi oralną fazę jego seksualności. Faza analna przypada na okres, kiedy dziecko uczy się kontrolowania stolca. Defekacja jest w tym okresie źródłem przyjemnych doznań dziecka. Interwencja rodziców w tę czynność jest odbierana negatywnie. Następna faza w rozwoju dziecka nazywa się fazą genitalną. Nazwa ta wywołała zresztą wiele nieporozumień. Póź�niejsze badania psychoanalityczne wykazały, że doświadczenia dziecka podczas tych trzech faz mają podstawowe znaczenie dla późniejszego rozwoju. Niekiedy niektóre z tych faz mogą w pew�nym stopniu przetrwać lub adaptować się do warunków społecz�nych. W wyjątkowych sytuacjach osoba może cofnąć się do jednej z faz infantylnych.
Psychoanaliza stanowi próbę zbadania najgłębszych warstw ludzkiej osobowości przez przenikanie poza sferę świadomości"
22
W terminologii analitycznej zostały przyjęte trzy podstawowe pojęcia: id (to), ego (jaźń) i superego (ponadjażń). Niektóre szkoły używają innych nazw.
Id jest sferą podświadomości, instynktów i sił witalnych. Pod�piera ona i wpływa na pozostałe sfery. Ego jest odpowiedzialne za uświadomioną część osobowości, za samoświadomość i zachowa�nie dowolne. Jeśli id jest "nie zorganizowanym" fragmentem świadomości, to ego jest częścią "zorganizowaną". Ego krystalizuje się w fazie buntu. Superego dostosowuje osobowość do opartych na nakazach i zakazach norm społecznych, a więc jest odpowied�nikiem sumienia i moralności. Stosując powyższą terminologię, celem leczenia analitycznego jest przesunięcie problemu z id do ego, to znaczy psychoanaliza powinna możliwie szeroko odkrywać podświadome procesy myślowe i wprowadzać je do sfery świado�mości, by mogły zintegrować się z istniejącą zorganizowaną całością. Sam Freud uważał, że jest to cel utopijny.
Właściwy konflikt, wyzwalany przez "pokusy i niepowodzenia", jest wzmacniany przez pozostające w podświadomości doświad�czenia z dzieciństwa. W efekcie świadomość może się uzależnić od tłumionych instynktów infantylnych.
"Konflikt jako doświadczenie stanowi zderzenie przynajmniej dwóch działających równocześnie sprzecznych tendencji, stanowią�cych motywy zachowań" (Brautigam, 1969). Od indywidualnej osobowości zależy w dużym stopniu to, czy konflikt ten wywoła efekt konstruktywnotwórczy, czy też będzie stopniowo przekształ�cał się w chorobę.
Psychoanaliza otworzyła drogę do nowych metod leczenia. Bazują one częściowo na teoriach zaproponowanych przez Freuda.
C. G. Jung (18751961) używał freudowskiego pojęcia "libido" w szerszym znaczeniu. Przez libido Jung rozumiał grę dwóch wzajemnie przeciwstawnych sił: dośrodkowej (introwersja) i od�środkowej (ekstrawersja). Jung zasłynął jednak najbardziej ze swej teorii podświadomości zbiorowej, która polega według niego na wrodzonym, dziedzicznym modelu rozumienia, obecnego u całego gatunku ludzkiego, niezależnie od różnic kulturowych. Jung badał też zależności między świadomością, podświadomością i instyn�ktem. Na gruncie tych dociekań stworzył teorię archetypów. Archetypy mają znaczenie zbiorczych symboli, mogących także wyrażać uczucia religijne.
Od Freuda różniło Junga spojrzenie na cel psychoterapii. Freud przyrównywał metodę psychoanalizy do skalpela chirurgicznego, który odcina chorą tkankę, naturze pozostawiając zagojenie rany.
23
Odradzał przy tym bezpośrednich ingerencji w życie chorych na nerwicę metodą porad, zaleceń i instrukcji moralnych. Celem Junga było nie tylko usunięcie tego, co nieprawidłowe, ale również wprowadzenie w to miejsce tego, co zdrowe. Jung chciał w ten sposób pomóc choremu w uzyskaniu takiego stopnia dojrzałości umysłowej, jakiej nie mają nawet ludzie "normalni".
Na koncepcję Freuda, że "ego powinno przejmować od id". Jung odpowiada własną teorią podkreślającą potrzebę procesu indywi�dualizacji: "Selbst powinno przejmować od ego". Przez "Selbst" Jung rozumie całą psychikę, obejmującą duchowość, czyli ponad-świadomy obszar nieświadomości i instynkty, a więc podświadomy obszar nieświadomości.
Celem procesu indywidualizacji jest stworzenie różnych aspek�tów świadomego i nieświadomego umysłu. W przebiegu serii "transmutacji" ego krok po kroku zwiera się z archetypami podświadomości zbiorowej. Jak pisze sam Jung (1950), "jeżeli człowiek chce żyć, to musi zwalczać swe wsteczne tęsknoty, by móc wznieść się na własne wyżyny". W języku freudowskim oznacza to, że człowiek musi dojść do porozumienia z rzeczywistością.
Alfred Adier (18701937) w swej "psychologii indywidualnej" interpretował nerwicę jako kryzys egzystencjalny obejmujący całą osobę. Uważał, że istota chorób psychicznych nie pochodzi z popę�dów lecz stanowi "charakter nerwowy", tzn. np. nabyty w dzieciń�stwie niewłaściwy stosunek do życia i innych ludzi może w nie�których przypadkach wywoływać późniejsze pragnienie władzy. U chorych psychicznie Adier zauważał poczucie słabości i bezrad�ności, który nazwał kompleksem niższości. Był zdania, że choroby rozwijają się w narządach "podrzędnych", osłabionych (locus minoris resistentiae, w postaci upośledzenia czynności narządu miopragia). "Objawy nerwowe" są, według psychologii in�dywidualnej Adiera, ostatecznym wyrazem walki z tym poczuciem niższości. Mogą one przyjmować postać "ucieczki w chorobę", "dążenia do władzy" lub "obrony męskości". Mają koncentrować na sobie uwagę i pozostają w sprzeczności z zachowaniami prospołecznymi.
Należy w tym miejscu również wspomnieć o Stekelu (1920,1927), którego uznaje się za pioniera terapii "przez zaskoczenie". Tech�nika ta polegała na gwałtownej, intuicyjnej interwencji lekarza, mającej odsłonić i likwidować konflikty już w początkowym stadium nerwicy.
Szondi (1968) opracował technikę psychologii głębi, umoż�liwiającą uświadomienie podświadomych dotąd napędów dzie�
24
dzicznych. W jego "analizie przeznaczenia" konfrontuje się daną osobę z jej podświadomymi "możliwościami przeznaczenia". Na�stępnie przedstawia się pacjentowi wybór możliwych sposobów poprawy jakości jego egzystencji.
Problemy związków między teologią i psychologią głębi próbo�wali wyjaśnić: Maeder (1953,1963), Pfister (1921) i Tournier (1959, 1961, 1964).
Wyróżnia się instynkty życiowe i instynkty śmierci. W uzupeł�nieniu tego podziału Schultz-Hencke (1970) wyróżnia instynkty:
posiadania, uznania, czułości i agresji. Schultz-Hencke przeciw�stawiał się sztywnemu stanowisku reprezentowanemu przez orędowników genetycznej koncepcji psychopatii. W jej miejsce opracował psychonalityczn? hipotezy uwzględniające aspekty fizjologiczne. Wskazał też, jakie czynnościowe choroby psycho�somatyczne predysponują do represji pewnych emocji i potrzeb. Do przedstawicieli szkoły neofreudowskiej zalicza się też Ericha Fromma (1966, 1968), co on sam uważał za niesłuszne. Fromm zwracał szczególną uwagę na czynniki społeczne i przyczynił się do rozwoju tzw. psychoterapii czynnej w sensie socjopsychoanali-tycznym.
Idee Freuda silnie inspirowały Viktora von Weizsackera, inter�nistę i neurologa. Uważał on, że medycyna psychospołeczna powinna być w istocie psychologią głębi. Dzięki konsekwentnemu stosowaniu zasad psychologii w praktyce klinicznej doszedł do przekonania, że obowiązkiem lekarza nie jest tylko naprawa chorego ciała. Przeciwnie, lekarz z pomocą pacjenta musi starać się zrozumieć historię życia pacjenta i jej znaczenie w rozwoju danej choroby. Pacjent powinien być świadomy kryzysów własnej egzys�tencji. Sprawą podstawową jest bowiem włączenie osoby pacjenta do medycznego toku myślenia.
Heidegger (1963), powołując się na filozofię Kierkegaarda, wyróżniał lęk i śmierć jako fundamentalne stany ludzkiej egzysten�cji. W swych pracach starał się odkrywać głęboko ukryte znaczenia symboliczne wyrazów danego języka. Na przykład "istnienie" (niem. Dasein) interpretował jako "bycie w świecie", podczas gdy człowiek "oczekuje na zewnątrz wraz z rzeczami i innymi ludźmi". Nauka rozwijana przez Heideggera stosuje w swych dociekaniach metody fenomenologiczne, stara się wyjaśniać zjawiska istnienia, maksymalną uwagę przywiązując do jego najdrobniejszych subtel�ności.
Wprowadzenie analizy egzystencjalnej do psychiatrii zawdzię�czamy Binswangerowi (1955), który metodą tą badał zaburzenia
25
afektywne, oraz Bossowi (1954), który poświęcił się badaniom psychosomatycznym i psychoterapii.
W przeciwieństwie do przedstawicieli psychoanalizy i analizy egzystencjalnej Staeheli (1969) reprezentuje pogląd, że natura ludzka obejmuje więcej niż jedną rzeczywistość człowieka, ce�chującego się biograficzną i warunkową skończonością oraz śmiertelnością. Staeheli wierzy w istnienie drugiej rzeczywisto�ści, która charakteryzuje się nieskończonością przestrzenną i duchową, opisaną jakościami nieśmiertelnymi, rzeczywisto�ści należącej do dziedziny ostatecznej bezwarunkowości, do krainy absolutu. Umysłowość zdrowego człowieka jest zako-'' rzeniona właśnie w tej drugiej rzeczywistości. Taka analiza rze�czywistości może nieraz pełnić rolę uzupełnienia do psychote�rapii.
Inny internista, Jores (1970), mówi o chorobach "swoiście ludzkich". Zaburzenia te polegają nie tyle na uszkodzeniu fizycz�nym, ile na ekspresji życiowych problemów i niepowodzeń. Choro�by te nie występują u zwierząt, chyba że ulegnie zmianie ich środowisko psychosocjalne. Trudno jest zrozumieć, dlaczego tak się dzieje, skoro zarówno anatomia, jak i fizjologia poszczególnych narządów człowieka i ssaków są bardzo zbliżone. Zatem, jeśli różnica nie dotyczy biologii, rozumował Jores, to musi dotyczyć psychiki. Stąd uważał, że tylko psychoterapia może powstrzymać procesy patologiczne tego typu. Dyskusja terapeutyczna ma, jego zdaniem, zmienić niewłaściwe "spojrzenie na życie", leżące u pod�stawy tej "swoiście ludzkiej" choroby.
1.2. Współzależności psychosomatyczne
W ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci narasta zwątpienie w słusz�ność podziału chorób na organiczne i czynnościowe. Lekarze zaczęli zdawać sobie sprawę z tego, że choroby powstają pod wpływem wielu czynników. Wzrasta też .zainteresowanie świata medycznego czynnikami psychicznymi i społecznymi w rozwoju chorób. W wyniku tych nowych prądów praktykę lekarską zaczęto pojmować szerzej niż dotychczas. Pacjent nie jest już tylko "właścicielem" chorego narządu; jest traktowany i leczony jako cała osoba. Cel medycyny psychosomatycznej jest zgodny z tym trendem medycyny ogólnej, choć psychosomatyka zajmuje się
26
głównie chorobami, których patogeneza jest zdominowana przez czynniki emocjonalne.
Jeśli współczesna medycyna ma aspiracje, by nie ograniczać się do "protezowania" narządów, to musi akceptować i stosować zdobycze medycyny psychosomatycznej. Innymi słowy, rozumo�wanie psychologiczne, zgłębianie najskrytszych emocjonalnych problemów pacjenta powinny, podobnie jak stetoskop i leki, stać się instrumentem w codziennej praktyce nowoczesnego lekarza. Postulat ten będzie zrozumiały w świetle danych statystycznych, według których co trzeci pacjent przychodzący do gabinetu lekarskiego cierpi na zaburzenia czynnościowe lub uwarunkowane emocjonalnie. Konflikty wewnętrzne, mechanizmy nerwicowe i czynniki psychoreaktywne wpływają na przebieg, czas trwania i obraz kliniczny chorób organicznych, a nawet na reakcję na
zastosowane leczenie.
Wielu autorów uważa medycynę psychosomatyczną za zdrową reakcję na medycynę zdepersonalizowaną, która pojawiła się w ostatnich latach w wyniku procesu skrajnego zawężenia spec�jalizacji (jest to zło konieczne) i technicyzacji procesu diagnostycz-no-leczniczego, negatywnie wpływając na relacje lekarz-pacjent. Rozwój medycyny psychospołecznej należy również zawdzięczać ogólnemu postępowi medycyny i zwiększeniu dostępności nowo�czesnych metod leczniczych, co zmniejszyło liczbę stanów nagłych i spowodowało, że zainteresowanie lekarzy zwraca się w stronę chorób przewlekłych ze wszystkimi ich problemami społecznymi.
Jak więc widzimy, rozwój psychosomatyki wskazujeyna koniecz�ność fundamentalnej zmiany podejścia terapeutycznego do czło�wieka. Jednakże postęp ten absolutnie niczego nie ujmuje osiąg�nięciom medycyny somatycznej, łącznie z jej naukami podstawo�wymi, takimi, jak anatomia, biochemia, patofizjologia. Celem medycyny psychosomatycznej jest uzupełnienie osiągnięć tych dyscyplin zarówno w aspekcie leczniczym, jak i diagnostycznym.
Przed zbyt jednostronnie entuzjastyczną postawą wobec medy�cyny psychosomatycznej ostrzegają Hoffi Ringel (1964): "Nigdy nie powinniśmy wyjaśniać patogenezy chorób wyłącznie działa�niem czynników psychologicznych. Takie postępowanie może przynieść tylko uszczerbek naszej nauce, gdyż nazbyt jednostronne stanowiska tylko wzmagają opór wielu kręgów medycznych. Nie możemy więc zapominać, że czynniki psychologiczne stanowią tylko jeden z aspektów patologii. Musimy je brać pod uwagę łącznie z pozostałymi aspektami, by móc możliwie szeroko spojrzeć na zagadnienie, co jest tak istotne we współczesnej medycynie".
27
Trzeba też pamiętać, że medycyna psychosomatyczna nie polega, jak mogliby sądzić niektórzy, na czysto teoretycznych spekula�cjach. Zbudowano ją przecież na przesłance, że emocje mogą wywoływać zmiany czynności narządów, co zostało potwierdzone w praktyce i udowodnione eksperymentalnie (Alexander i wsp. 1968; Hahn 1979; Uexkull 1979; Weiner i wsp. 1957).
W następnym rozdziale zajmiemy się różnymi koncepcjami związków psychofizjologicznych.
1.2.1. Związki psychofizjologiczne
Odruch warunkowy
Rosyjski fizjolog Iwan Pawłów (18491936) wyróżniał dwa rodzaje czynności układu nerwowego: niższe czynności, mające za zadanie integrować zależności między różnymi częściami ciała, i czynności wyższe, sterowane głównie przez korę mózgu i pod-korową część ośrodkowego układu nerwowego, mające zapewniać prawidłowe relacje między całym organizmem a otoczeniem (Paw�łów).
Badania, które prowadził Pawłów, pozwoliły mu na wyróżnienie wśród tych wyższych czynności układu nerwowego odruchów warunkowych i bezwarunkowych. Według niego wrodzone bez�warunkowe odruchy podkorowe służą do zaspokajania elementar�nych potrzeb, np. poszukiwania jedzenia. Odruchy te odpowiadają więc popędom i instynktom. Odruchy warunkowe natomiast są odruchami nabytymi. Pawłów nazwał je "elementarnym myś�leniem celowym", które ma umożliwić organizmowi przystosowa�nie się do świata zewnętrznego.
Pobudzenia odruchów bezwarunkowych są przewodzone droga�mi nerwowymi dziedzicznie uformowanymi, natomiast przewodze�nie impulsów odruchu warunkowego zachodzi przez funkcjonalne połączenia nerwowe, wytworzone po urodzeniu, w wyniku wielo�krotnego powtarzania bodźców. Odruch warunkowy można wy�kształcić u zwierząt eksperymentalnych w procesie kojarzenia bodźców warunkujących z istniejącymi odruchami bezwarunko�wymi. W słynnych doświadczeniach Pawiowa karmienie psów poprzedzano dźwiękiem dzwonka. Po wielokrotnym powtarzaniu tej procedury obserwowano zwiększone wydzielanie śliny u psów na sam dźwięk dzwonka. W wyniku warunkowania zmianie uległ
28
bodziec wyzwalający odruch, natomiast odpowiedź na ten bodziec pozostaje w zasadzie nie zmieniona. U człowieka dodatkowym systemem sygnałów dającym możliwość warunkowania jest język.
Okazuje się, że teoria odruchów warunkowych jest przydatna również w medycynie psychosomatycznej. U świnek morskich, u których wywoływano napady astmy podając histaminę, jedno�cześnie włączano sygnał dźwiękowy. Już po pięciu takich próbach napady astmy można było wywoływać samym sygnałem dźwięko�wym (Petzold, Reindell 1977). W innych doświadczeniach u zwie�rząt wywoływano "nerwicę eksperymentalną". Gdy bodźce dwóch odruchów warunkowych o przeciwstawnych reakcjach działały jednocześnie, u zwierząt rozwijały się zaburzenia behawioralne i autonomiczne, powodując nawet nieodwracalne zmiany organicz�ne (nadciśnienie, zawał serca).
Już Pawłów wskazywał na ograniczenia w przenoszeniu na człowieka wyników doświadczeń fizjologicznych, prowadzonych na zwierzętach. Z powodu trudności metodologicznych był zmu�szony zaniedbywać wpływ wrażeń subiektywnych na organizmy, które poddawał doświadczeniom, ograniczając się do roli fizjologa. Innymi słowy, ograniczał się do obserwacji wyłącznie "zjawisk zewnętrznych i relacji między nimi".
Fizjolog Schafer pisze: "Różne sytuacje wyzwalają różne emocje. Te emocje mogą powodować zwiększenie wydzielania żołądkowe�go i jednocześnie zmniejszenie wytwarzania ochronnych koloidów, co w rezultacie może doprowadzić do tworzenia się wrzodów. Korelowanie zaburzeń somatycznych z sytuacjami odpowiedzial�nymi za powstanie emocji jest z naukowego punktu widzenia kłopotliwe. Trudno jest bowiem zdefiniować sytuację mającą związek przyczynowy ze zmianą patologiczną, mimo że ta ostatnia jest uchwytna (np. wrzód w gastroskopii). Co więcej, czynnikiem sprawczym nie jest wyłącznie dana sytuacja, a właściwie sposób reagowania na nią przez daną osobę. Widzimy zatem, jaką rolę odgrywa osobowość pacjenta, jak to nazywa Christian osobo�wość dużego ryzyka. Badanie takich korelacji ma sens tylko wtedy, gdy obserwacji poddajemy dużą liczbę osób, choć nawet wówczas ocena przypadków indywidualnych jest obciążona dużym stop�niem niepewności.
Statystycznej oceny zależności psychosomatycznych możemy dokonywać za pomocą szczegółowej analizy poszczególnych przy�padków, a następnie, na ich podstawie starać się stworzyć racjonal�ną teorię powstawania danej choroby. W dalszym etapie możemy się podeprzeć eksperymentami fizjologicznymi, prowadzonymi
29
na zwierzętach (Pawłów i jego następcy) lub badaniami epide�miologicznymi w populacji ludzkiej. Doświadczenia na zwierzętach opierają się na założeniu, że wywoływane u zwierząt zmiany są pochodzenia emocjonalnego i reaktywnego. W naszych docieka�niach opieramy się w dużym stopniu na analogii do fizjologii człowieka. Dana sytuacja ma być konfliktem dla zwierzęcia eksperymentalnego. Następstwo tego obserwowanego przez nas typowo "zwierzęcego" konfliktu jest jednak takie samo jak spoty�kane u ludzi" (Schafer 1968).
Mimo tych trudności metodologicznych osiągnięcia szkoły Paw-łowa legły u podstaw teorii uczenia się i koncepcji terapii behawio-rainej.
Reakcje alarmowe
Żyjący w latach 18711945 fizjolog Cannon stwierdził w 1934 r., że w stanach zagrożenia organizmy żywe wykazują zwiększoną gotowość do walki lub ucieczki. "Pewnym 'emocjom towarzyszą zmiany fizyczne przygotowujące ciało do walki lub ucieczki. Na przykład uczucie wściekłości przystosowuje układ autonomiczny do potrzeby gwałtownej aktywności zewnętrznej. Emocje sprawia�ją, że w razie jakiegokolwiek zagrożenia ciało może błyskawicznie zareagować".
Cannon przeprowadził badania, które ilustrują wpływ emocji na czynność ciała. W próbkach moczu pobranego od pięciu piłkarzy po meczu stwierdził obecność cukru, mimo że wszyscy ci sportowcy nie uczestniczyli bezpośrednio w grze, pozostając na ławce rezer�wowych. Co więcej, również u rozemocjonowanych widzów wyka�zano obecność cukru w moczu. Tego samego odkrycia dokonano u studentów zdających egzaminy. Cukromocz może się zatem pojawiać w następstwie silnych emocji.
Według Cannona człowiek jest ciągle w pewnej gotowości do reagowania na zdarzenia nagłe. W razie ich wystąpienia goto�wość ta przekształca się w fizjologiczne zmiany przystosowa�wcze. Odpowiedź organizmu nie zależy od tego, czy dana sytu�acja została prawidłowo odebrana przez zmysły i zinterpreto�wana.
Badania neurofizjologiczne wykazały, że wszystkie sytuacje stresu prowadzą do aktywacji podwzgórza, które natychmiast uruchamia obronne mechanizmy motoryczne, trzewne i neuro-honnonalne. Równoczesna transmisja sygnałów do kory mózgu
30
powoduje uświadomienie emocji. Gdy zagrożenie utrzymuje się przez dłuższy czas, mechanizmy utrzymujące równowagę wewnę�trzną muszą drożej pozostawać aktywne, co może prowadzić do zaburzeń czynnościowych, a nawet organicznych w różnych narzą�dach i układach.
Opisany wpływ emocji na pewne zmiany autonomiczne stanowi podstawę psychosomatycznego modelu genezy chorób. Wprowa�dzając czynnik emocji do badań fizjologicznych, Cannon wzboga�cił dotychczasową koncepcję opartą na modelu odruchów warun�kowych.
Stres
Jednym z czołowych badaczy problemu stresu jest Selye. Opierając się na teoriach Cannona i własnych badaniach nad zespołem adaptacji, opisał Selye patogenezę stresu. Stworzone przez niego pojęcie "stresora" obejmuje wszystkie fizyczne, chemiczne i'emoc-jonalne czynniki działające stresujące na organizm. Stres fizyczny i emocjonalny zmusza organizm do włączenia mechanizmów przystosowawczych, co nazwano zespołem adaptacji. Ta nieswois�ta reakcja zachodzi w trzech fazach:
1. Faza reakcji alarmowej.
2. Faza oporności.
3. Faza wyczerpania.
Przypuszczenia Selyego (1946) znalazły oparcie w doświad�czeniach na zwierzętach, u których stwierdzono wywołane przez stres zmiany humoralne i morfologiczne, zlokalizowane szczegól�nie w rdzeniu nadnerczy. Zespół adaptacji rozwija się różnymi torami, zależnie od początkowego stanu organizmu. Do właściwej adaptacji organizmu dochodzi w fazie oporności. W fazie wyczer�pania proces adaptacji zanika, co prowadzi do załamania mecha�nizmów regulacyjnych i nieodwracalnych zmian somatycznych.
Badania nad stresem koncentrowały się początkowo na obser�wacji ludzi, którzy znaleźli się w sytuacjach ekstremalnych, czyli narażonych na wyjątkowe napięcia zdolności adaptacji. Badaniami objęto między innymi byłych więźniów obozów koncentracyjnych i małe dzieci oddzielone od matek. W innych pracach wykazywano wpływ zmian trybu życia na podatność na różne choroby. W jed�nym z tego typu badań Holmes i Rahe udowodnili, że podatność na choroby wzrasta wraz z częstością i intensywnością zmian stylu i warunków życia.
31
Engel i Schmale (1968) badali natomiast reakcję na stres wywołany rzeczywistą lub wyobrażoną utratą istotnego obiektu. Doszli oni do wniosku, że choroba psychosomatyczna rozwija się wtedy, gdy strata wywołuje poczucie bezradności i beznadziejności (wycofywanie rezygnację). Późniejsze zainteresowania badaczy skoncentrowały się na problemie subiektywnych efektów działania stresorów. Poszczególni ludzie reagują bowiem w różny sposób na wymagania zewnętrzne, zależnie od ich indywidualnych zdolności, ambicji i potrzeb. Indywidualne cechy osobowości determinują więc sposób reagowania na stres.
Wkróte okazało się, że model stresu jest ważnym punktem stycznym, jak gdyby mostem między fizjologią a psychologią i psychoanalizą. Stanowi też dobry punkt wyjścia do dalszych dociekań i rozwoju medycyny psychosomatycznej.
Termin "stres" wyszedł szybko poza ramy psychologii i przyjął się w języku ogólnym, wręcz potocznym. Powszechne znaczenie tego słowa obejmuje kłopotliwe wydarzenia i sytuacje wywołujące zdenerwowanie lub zmartwienie. W jednej ze swych późniejszych publikacji Selye podkreśla, że pojęcie to w swym psychologicznym znaczeniu powinno oznaczać każdą aktywność fizyczną lub emo�cjonalną.
Petzold (1976) uważa jednak, że mimo wielu niejasności wokół definicji stresu zakorzenienie się tego słowa w języku przyniosło wiele korzyści, zwłaszcza niektórym chorym. "Dla pacjentów narażonych na różnego typu napięcia wewnętrzne i zewnętrzne, u których nie stwierdza się somatycznej przyczyny choroby słowo "stres" przynosi ulgę, daje nadzieję na możliwość wyleczenia przez porzucenie dotychczasowego stylu życia i budowanie go od nowa. Jeśli w ogóle cokolwiek może choremu psychologicznie pomóc, to jest to na pewno werbalizacja tego, na co pacjent dotąd nie mógł znaleźć słowa. Gdyby nie było pojęcia stres, to musiałoby ono być wynalezione dla celów terapeutycznych".
1.2.2. Koncepcje psychodynamiczne
Konflikty swoiste dla choroby. Konwersja
Franz Alexander lekarz i psychoanalityk, żyjący w latach 18911964, jest twórcą teorii wyjaśniającej zależności psycho�somatyczne. Przez podejście psychosomatyczne rozumiał on
32
jednoczesne stosowanie metod i pojęć fizjologicznych i psycho�logicznych. U podstaw jego dociekań leżało założenie, że prawid�łowe podejście psychosomatyczne powinno polegać na zasadzie równie dokładnej obserwacji fizjologicznej i psychologicznej pa�cjenta. W rozpoznawaniu chorób psychosomatycznych zalecał uwzględnianie "czynnika konstytucjonalnego X" (Alexander, 1951).
Nawiązując do koncepcji Freuda, który wyróżniał reakcje konwersyjne (np. chód histeryczny) i objawy wegetatywne towa�rzyszące nerwicom (np. nerwica serca), Alexander zwrócił uwagę na różnicę między reakcjami histeryczno-konwersyjnymi a przy�stosowawczymi zmianami w czynności wegetatywnej wywołanymi napięciem emocjonalnym. Podobnie jak Freud, reakcje konwersji uważał za symboliczną ekspresję emocji, które mogłyby być zwerbalizowane, ale są wypierane i tłumione przez poczucie winy lub wstydu.
Według Alexandra objawy nerwicy wegetatywnej nie stanowią próby wyrażenia stłumionych emocji, lecz są raczej fizjologicznym objawem towarzyszącym pewnym stanom emocjonalnym. Pod tykn względem Alexander rozwijał koncepcje Cannona. Pisał m.in.:
"Wzrost ciśnienia krwi w stanie złości nie rozładowuje napięcia emocjonalnego, lecz jest fizjologicznym składnikiem pełnego ob�razu klinicznego". Alexander uważał, że nerwica wegetatywna rozwija się wtedy, gdy objawy fizjologiczne towarzyszące napię�ciom emocjonalnym nie ulegają rozładowaniu z powodu braku skierowanej na zewnątrz reakcji. W późniejszym etapie odwracalne zmiany funkcjonalne przekształcają się w nieodwracalne zmiany somatyczne.
Przyczyna braku czynności rozładowującej napięcie może leżeć w aktualizacji konfliktów z ery prewerbalnej. Na konwersję rzutuje fakt, że konflikty te pochodzą z okresu słabego zróżnicowania struktury emocjonalnej w połączeniu z czynnikami konstytucjonal�nymi. Alexander jest zdania, że konflikty takie można wykryć jedynie w toku dogłębnej psychoanalizy.
W przeciwieństwie do innych psychosomatyków, takich jak Dunbar, który próbował skorelować typy reakcji somatycznej z odpowiednimi profilami osobowości, Alexander poświęcał dużo uwagi przypisywaniu typów konfliktów odpowiednim rodzajom reakcji fizjologicznej. Uważał bowiem, że sytuacje konfliktowe cechują się swoistością. Jego poglądy są opisywane dlatego jako teoria swoistych dla chorób konfliktów psycho-dynamicznych.
3 Zaburzenia psychosomatyczne
Pierwsza klasyfikacja konfliktów opierała się na różnych czyn�nościach autonomicznego układu nerwowego. Alexander wyróż�niał stany "gotowości" (Bereitstellung) współczulnej i przywspół-czulnej. Gotowość wywołana przez układ współczulny jest w pew�nym sensie nieskuteczna, jeśli agresja nie będzie mogła być wyrażona. "Zawsze, gdy tłumione są postawy rywalizacji, agresji i wrogości, układ adrenergiczny popada w stan ciągłego napięcia. Skrępowane bodźce współczulne, które nie zostały rozładowane w przebiegu reakcji ucieczki-walki, przyczyniają się do powstania objawów autonomicznych". Jako przykład Alexander opisuje chorego z nadciśnieniem.
Jeśli natomiast nie zaspokojona pozostaje skłonność do bierno�ści, pragnienie otrzymania pomocy, to następstwem może być trwałe napięcie przywspółczulne. Objawia się ono zaburzeniami układu pokarmowego, szczególnie zaś, jak wykazał Alexander, powstawaniem wrzodów.
To ostre rozgraniczenie wpływów współczulnych i przywspół-czulnych zostało skrytykowane przez internistów, podobnie zresz�tą, jak podział na choroby wywołane reakcjami histerycz-no-konwersyjnymi i nerwicą wegetatywną. Wiele wątpliwości wzbudziła też teoria swoistości (przypisywanie specyficznych kon�fliktów emocjonalnych odpowiednim układom i narządom). Nie�mniej jednak medycyna psychosomatyczna wiele zawdzięcza wcze�snym pracom Alexandra, prowadzonym w sposób niezwykle dokładny, odkrywającym związki między emocjami a reakcjami fizjologicznymi. Jego działalność wywarła trwały wpływ na rozwój tej dziedziny medycyny.
Desomatyzacja resomatyzacja. Represja dwufazowa
Twórcą teorii rozwoju chorób psychosomatycznych, zwanej modelem "desomatyzacji i resomatyzacji", jest lekarz i psycho�analityk austriacki, Max Schur (18971969). Od roku 1928 był on osobistym lekarzem Freuda. Swoją teorię stworzył Schur na podstawie badań chorób skóry. Zauważył, że niemowlęta pod�świadomie reagują na zaburzenia homeostazy uruchomie�niem fizjologicznych mechanizmów kontrolnych (proces pier�wotny). Uważał, że przyczyną tego jest niedorozwój i niewystar�czające zróżnicowanie ich struktur psychicznych i somatycznych. Wraz z dojrzewaniem i rozwojem struktury jaźni odpowiedzi
34
na niebezpieczeństwa oraz lęki są coraz lepiej uświadamiane (proces wtórny).
Rozwój zdolności percepcji umożliwia dziecku coraz lepszy wgląd w otaczającą je rzeczywistość, doskonalenie zaś pamięci wzmacnia zdolność przewidywania. W następstwie możliwe staje się panowanie nad emocjami i popędami. W przebiegu desomaty�zacji wzrastający osobnik stopniowo uniezależnia się od mechaniz�mów autonomicznych kontrolujących homeostazę.
Istnieją jednak sytuacje, kiedy dochodzi do regresji tych proce�sów. Dzieje się tak wtedy, gdy jaźń osobnika jest podatna na dany bodziec zaburzający równowagę, w sytuacjach stresu, kiedy ak�tywacji ulegają podświadome konflikty. Jeśli przekroczony zo�stanie próg zdolności przystosowania emocjonalnego, to mogą się pojawić objawy somatyczne. Dochodzi wówczas do regresji długo�trwałego i bolesnego procesu dojrzewania. Jaźń traci zdolność do prowadzenia procesów wtórnych, nie jest w stanie utrzymać kursu z trudem dokonanej desomatyzacji. Taki rodzaj regresji połączony z resomatyzacja nosi nazwę regresji fizjologicznej.
Teoria Schura zainspirowała Alexandra Mitscherlicha (1956) do^ opracowania własnej koncepcji dwufazowych mechanizmów obron�nych i represji dwufazowej. Mitscherlich jest zdania, że u podłoża każdej przewlekłej choroby psychosomatycznej leży ciężka ner�wica. Do pogorszenia stanu dochodzi w pierwszej fazie represji lub innego procesu obronnego, któremu towarzyszą objawy nerwico�we. Jeżeli taka reakcja psychiczna nie wystarcza do pokonania konfliktu, to w drugiej fazie włączają się somatyczne mechanizmy obronne.
Model ten wyjaśnia dużą zmienność objawów nerwicowych i obrazu chorób somatycznych. W czasie postępu choroby somaty�cznej objawy nerwicowe wyraźnie ustępują, by nasilić się ponownie po wyleczeniu zaburzenia somatycznego.
Różnicowanie zaburzeń konwersji
W swych rozważaniach nad "tak zwanymi chorobami psycho�somatycznymi" (Bereitstellungskrankheiten)* von Uexkull w du�żej mierze opierał się na teorii Cannona, według której sytuacje zagrożenia wywołują emocje, mające doprowadzić organizm do
* Choroby, w których zaburzone są emocje mające wprawiać organizm w stan gotowości (Weiner).
35
stanu gotowości. Ciało reaguje na emocje zawsze w ten sam sposób, niezależnie od tego, czy zagrożenie to istnieje rzeczywiście, czy emocje są wywołane przez wyobraźnię. Stan gotowości może się przedłużać w czasie tak długo, jak utrzymuje się zagrożenie. Następstwem takiego stanu może być nasilenie czynności narzą�dów, co może prowadzić na przykład do owrzodzeń żołądka z powodu wzmożonego wydzielania soku żołądkowego. Częste zwyżki ciśnienia tętniczego pochodzenia psychicznego mogą wy�woływać wzmożenie oporu obwodowego i zaburzeń czynności letniczek przedwłośniczkowych, co prowadzi do powstania nadciś�nienia samoistnego. Von Uexkull uważa, że choroba rozwija się wtedy, gdy człowiek, nie może rozładować owego stanu gotowości. Sytuacja taka może występować w przypadkach zaburzeń doj�rzewania psychicznego lub przy utracie motywacji w następstwie procesu represji.
Objawy konwersji różnią się od opisanych powyżej zaburzeń somatycznych istnieniem konfliktu motywacyjnego. Tłumione impulsy pragnienia i fantazje objawiają się wówczas w postaci odpowiednich "aktów" w przebiegu histerii. Objawy te wyrażają leżący u podłoża konflikt i w odróżnieniu od innych zaburzeń somatycznych są ukrytą próbą komunikacji.
Podobnie jak koncepcja gestaltu von Weizsackera (1940/50), teoria cyklu sytuacyjnego, stworzona przez von Uexkulla, jest modelem cybernetycznym, reprezentującym nowoczesne podejście do medycyny psychosomatycznej.
Aleksytymia
Pojęcie "aleksytymia" (abrak, lexissłowo, thymosemocja) wprowadził Sifneos dla opisania stanu ograniczenia wyobraźni i życia emocjonalnego. Marty i de M'Uzan ze szkoły paryskiej opisali w 1963 r. pacjenta, który nie potrafił swobodnie fantaz�jować.
Ograniczenie odbioru wewnętrznych uczuć i nastrojów oraz trudności w przejawianiu doznań wewnętrznych to cechy szczegól�nie częste u pacjentów z chorobami psychosomatycznymi. Pod tym względem chorzy ci różnią się wyraźnie od pacjentów cierpiących na nerwicę, którzy chętnie opowiadają o swym życiu wewnętrznym. Również sposób mówienia zdecydowanie różni obie grupy cho�rych. U pacjentów psychosomatycznych uderza ubogość słownict�wa i niezdolność do werbalizowania konfliktów wewnętrznych.
36
Inną cechą różniącą te dwie grupy jest fakt dobrego przy�stosowania do otoczenia pacjentów psychosomatycznych. Stwa�rzając wrażenie zadowolenia z siebie, potrafią całymi latami oszukiwać nie tylko .otaczających ich ludzi, ale także siebie. Jak stwierdza von Weizsacker, język narządów i ból stanowią u tych pacjentów sygnał alarmowy wysyłany spod skorupy prawidłowej adaptacji.
Przyczyn aleksytymii można się dopatrywać w środowisku rodzinnym tych pacjentów. W rodzinach tych w obliczu "twardej" rzeczywistości nie dopuszczano do wyrażania uczuć. Aleksytymia zakorzenia się u ludzi z tych środowisk po wielu latach żmudnego dostosowywania się do norm społecznych.
Chociaż większość autorów jest zgodna co do kluczowych objawów aleksytymii, pojęcie to spotyka się z dość częstą krytyką, zwłaszcza w aspekcie zastosowania klinicznego tego terminu. Pewne jest jednak to, że lekarz nie może cierpieć na aleksytymie, jeśli chce skutecznie leczyć choroby psychosoma�tyczne!
Utrata istotnego obiektu
Utrata istotnego obiektu jest często spotykanym elementem w po�czątkowych stadiach rozwoju choroby psychosomatycznej. Frey-berger (1976) przez termin utraty istotnego obiektu rozumie stratę rzeczywistą, zagrażającą lub wyobrażoną. Sensem życia są w tym wypadku elementy ożywione i nie ożywione wchodzące w skład środowiska (a więc również ludzie). Między podmiotem (osobą) a elementami środowiska mogą powstawać związki silnego przy�wiązania. Typowym przykładem utraty obiektu jest brak osoby, z którą pacjent silnie się związał. Utratą obiektu jest również okresowy brak kontaktu z daną osobą lub pozbawienie możliwości wykonywania pracy.
Pacjenci z chorobami psychosomatycznymi mają zwykle trudności z właściwym uporaniem się z taką utratą. Nie mogą pokonać tej sytuacji, co wiąże się z ich labilną samooceną. Następstwem takiego stanu może być rozwój depresji, w której pacjent cierpi z powodu kompleksu wycofywania-rezygnacji (Engel i Schmale, 1968). Depresja może z kolei wywoływać zaburzenia fizykalne. Bazując na pracy Engela i Schmale, Frey-berger (1976) wyróżnił następujące czynniki psychodynamiczne typowe dla pacjentów psychosomatycznych:
37
1. Depresje reaktywne po utracie istotnego obiektu lub urazie narcystycznym.
2. Cechy regresji oralnej.
3. Obrona przed agresją.
4. Niewystarczający "wgląd we własne wnętrze". Czynniki te umieścił Freyberger pod nagłówkiem: zaburzenia dojrzewania pregenitalnego. Są to elementy predysponujące do chorób psychosomatycznych. Oprócz nich do rozwoju tych chorób przyczyniają się, według Freybergera, następujące objawy, konflik�ty i profile osobowości:
Objaw
1. Wyczerpanie emocjonalne.
2. Depresja z wyczerpania. Konflikt
1. Utrata obiektu.
2. Uraz narcystyczny.
3. Obrona przed agresją. Profil osobowości
1. Słabość jaźni, tzn. nieodpowiednia introspekcja, zmniejszenie tolerancji na frustrację, zwiększenie potrzeby zależności, znaczne ograniczenie zdolności uczenia się nowych modeli zachowania emocjonalnego.
2. "Próżnia emocjonalna" spowodowana zmniejszoną świado�mością uczuć i skłonnością do automatycznych procesów myś�lowych, łącznie z osłabioną zdolnością emocjonalnego przezwycię�żania problemów z powodu nieodpowiedniego stosunku do nie uświadomionych fantazji.
3. Zaburzenia oralno-narcystyczne z zaznaczoną tendencją do głębokiego przeżywania utraty obiektu.
4. Zachowania obronne, polegające na narzekaniu i obwinianiu, wskazujące na silną potrzebę zależności nacelowanej na odzyskanie obiektów wywołujących niezadowolenie.
1.2.3.
Modele oparte na teorii
systemów ogólnych
Wprowadzenie do medycyny przez von Weizsackera pojęcia pod�miotu ujawniło, jak bardzo ograniczone jest nasze myślenie, zwłaszcza w aspekcie przyczyny i skutku. Wzajemne powiązania
38
między ciałem i środowiskiem zostały ujęte w jego koncepcji cyklu gestaltu, nazywanego też kołem morfo-psycho-fizjologicznym.
Natomiast według koncepcji cyklu sytuacyjnego von Uexkulla człowiek odbiera swój subiektywny świat w procesie interpretacji (Bedeutungsgebung) i zachowuje się odpowiednio do tej inter�pretacji (Bedeutungsverwertung). Reakcja psychosomatyczna na�stępuje wówczas, gdy panuje wewnętrzna gotowość, skłonność nosząca znamiona przeszłości danej osoby.
Obydwie te koncepcje opierają się na teorii systemów ogólnych. Okazały się one ostatnio przydatne w opisywaniu skomplikowa�nych interakcji towarzyszących rozwojowi chorób psychosomaty�cznych.
Teoria systemów ogólnych rozwinęła się'w ramach nauk przyro�dniczych w początkach dwudziestego wieku. Jednak próby za�stosowania jej w naukach psychospołecznych i medycynie pojawiły się dopiero w latach pięćdziesiątych. Teoria ta zaowocowała postępem innych nauk, szczególnie matematyki, fizyki i biologii, w których zastąpiła stosowany przez wieki model redukcjonistycz-ny, stosowany np. przez Newtona i Darwina. Ujęcie systemowe polega na wyjaśnianiu zjawisk sumacyjnym wpływem wielu czyn�ników, a nie jak dotąd pojedynczych elementów przyczynowych. Według teorii systemów ogólnych wzajemne, swoiste oddziaływa�nie poszczególnych czynników daje efekt w postaci powstania danego zjawiska. Ścieżki tego nowego trendu w naukach ścisłych przecierali między innymi Einstein i Heisenberg.
Koncepcja systemowa ujmuje człowieka jako układ otwarty, pozostający w związkach z wieloma innymi subsystemami otwar�tymi. Twórcą takiego spojrzenia na człowieka był Gunthern. Swymi rozważaniami obejmował różne aspekty działania organiz�mu, czynności fizjologiczne, poznawcze i emocjonalne. Z drugiej strony upatrywał człowieka jako osobowość funkcjonującą w ra�mach układu społeczno-kulturowego, będącą pod jego wpływem, ale również wpływającą nań. Zmiany w jednej z tych płaszczyzn nie pozostają bez znaczenia dla zdarzeń w innych płaszczyznach organizmu ludzkiego, np. na poziomie somatycznym.
Podobne ujęcie zaprezentował von Bertalanffy. W swej koncep�cji organizmu ludzkiego opisuje on układ hierarchiczny, w którym systemy prostsze (np. komórki) są zintegrowanymi elementami lub subsystemami układów bardziej złożonych. Te układy natomiast tworzą jeszcze bardziej skomplikowany system organizm. Z kolei między tymi układami zachodzą dalsze interakcje na płaszczyźnie środowiska i razem tworzą system społeczny. Takie
39
ujęcie zgodne jest z zasadą stworzoną przez von Ehrenfelsa w końcu XIX wieku, według której ogół (system) jest większy od sumy poszczególnych jego składników (subsystemów). Wraz ze wzros�tem złożoności układów nabywają one nowych właściwości, nieo�becnych na niższym poziomie.
Język stosowany do opisu zjawisk w układach mniej złożo�nych często nie wystarcza do odpowiedniego scharaktery�zowania właściwości układów o wyższym stopniu złożoności. Przenosząc charakterystykę układu złożonego (psychika) na płaszczyznę niższą (zjawiska biologiczne), gubimy sens, gdyż systemy mniej złożone nie mają właściwości stanowiących o chara�kterze układów bardziej złożonych. Tego typu redukcja myślowa w badaniu systemów złożonych, jakim jest psychika, wiedzie nas zatem na manowce.
Zastosowaniu teorii systemów ogólnych w terapii zawdzię�czamy powstanie wielu sposobów terapii rodzinnej, które nie koncentrują się tylko na chorym, lecz poświęcają więcej uwagi interakcjom między nim a innymi osobami. Głębokim zmianom uległo też podejście do przyczyn chorób somatycznych. Czynników sprawczych nie upatruje się już tylko w profilu osobowości danej osoby, w jej psychodynamicznych reakcjach na doświadczenia z przeszłości, uczucia i marzenia. W nowym rozumieniu istoty chorób ważne jest badanie behawioral-nych następstw interakcji między różnymi czynnikami spraw�czymi. System, jakim jest rodzina, rządzi się swymi regułami i utrzymuje pewną równowagę między subsystemami jej człon�kami. Systemowe ujęcie rodziny powoduje, że ciężar "winy" związanej z chorobą, który poprzednio spoczywał na chorym, rozkłada się na poszczególnych członków tej rodziny. Zasady panujące w danej rodzinie stanowią zatem przyczynę choroby. W ten sposób cała rodzina staje się celem naszej diagnostyki i leczenia.
1.2.4. Psychosomatyka społeczna
Pojęcie to (socjopsychosomatyka) zostało wprowadzone do piś�miennictwa niemieckiego przez Schafera w 1966 r. Ten dział psychosomatyki kładzie nacisk na zależności społeczne i interper�sonalne oraz wynikające z nich konflikty, mogące wywoływać choroby psychosomatyczne.
40
Delius jest zdania, że medycyna socjopsychosomatyczna roz�poczyna się z momentem, gdy chory lub źle czujący się pacjent, zgłaszający się do lekarza, spostrzega, że znajdujący się po dru�giej stronie biurka człowiek rozumie jego ludzkie i społeczne problemy.
Mitscherlich traktuje psychosomatykę jako dział medycyny społecznej, gdyż uwzględnia ona sytuację społeczną pacjenta jako potencjalne źródło zaburzeń. Współzależności społeczne i czynniki konstytucjonalne szczególnie uważnie zostały potraktowane w pu�blikacjach Wolffa i Wolfa. Autorzy ci podkreślają rolę sytuacji społecznej pacjenta poprzedzającej chorobę oraz rolę wpływów kulturowych.
Na Uniwersytecie Cornella przez wiele lat prowadzono sys�tematyczne badania populacji różnego pochodzenia, rasy i kultury. Hinkle wyciągnął z nich następujące wnioski:
1. Większość chorób występuje na ogół w drobnej części całej populacji.
2. W populacji średnia częstość występowania choroby jest stała. Jednak poszczególni jej członkowie wykazują różne tenden�cje. Chorzy chorują jeszcze bardziej, a zdrowi stają się jeszcze zdrowsi.
3. Czasowy rozkład choroby nie jest równomierny. Podczas pewnych procesów zachodzących w środowisku, odczuwanych jako zagrożenie, przeciążenie lub konflikt, choroby występują
częściej.
Według Blohmke środowisko w najszerszym znaczeniu, w tym społeczeństwo, oddziałuje na człowieka, bezpośrednio wpływając na jego procesy psychiczne. Te z kolei wyzwalają emocje, które prowadzą do zmian biochemicznych w obrębie podwzgórza, układu współczulnego i nadnerczy. Ich zwiększona aktywność wpływa na czynność układu krążenia i układu immunologicznego. Rozmiar takich reakcji na czynniki psychospołeczne zależy od indywidualnej struktury osobowości. Silnie wyrażonym zaburze�niom równowagi emocjonalnej towarzyszy zwiększona podatność na choroby.
W ostatnich latach gwałtowny rozwój społeczny i techniczny powoduje niezwykle szybkie zmiany wszystkich norm. Przyczynia się to do powstawania napięć między jednostką a otoczeniem, które są, jak wiadomo, czynnikami predysponującymi do rozwoju chorób psychosomatycznych.
Chronologię rozwoju opisanych w tym rozdziale poglądów przedstawia tabela l.
41

1.2.5. Podsumowanie
Na zakończenie części wprowadzającej należy powiedzieć, że medycyna psychosomatyczna jest nie tyle wyspecjalizowaną gałę�zią nauki, ile rodzajem podejścia do choroby, uwzględniającym najróżniejsze możliwe jej przyczyny. Dziedzina ta obejmuje stosun�kowo szerokie pole działań badawczych. Szczególną uwagę przy�wiązuje się do chorób, w których czynniki emocjonalne odgrywają pierwszoplanową rolę. Pragniemy jednak, by psychosomatyczne podejście do chorego stało się ogólnie stosowanym sposobem myślenia lekarskiego.
Model choroby psychosomatycznej powstał na podstawie licz�nych obserwacji klinicznych, tworzących w sumie dość spójny obraz. Rzadko jednak udaje się znaleźć ścisły związek przy-czynowo-skutkowy pomiędzy zaobserwowanymi czynnikami cho�robotwórczymi a objawami choroby. Rzadko też uzyskuje się eksperymentalne potwierdzenie jakiejś hipotezy.
Celem badań powinno być więc poszerzenie wiedzy o zależnoś�ciach psychosomatycznych, których znaczenie jest już znane.
42
Światowa Organizacja Zdrowia uznała ten kierunek badań za słuszny i przygotowała listę zagadnień, na które powinno się zwrócić szczególną uwagę. Należą do nich badania retrospektywne i prospektywne, testy psychologiczne, badania patofizjologiczne, studia nad wrodzonymi skłonnościami behawioralnymi, psychofiz-jologia rozwoju oraz ocena danych epidemiologicznych i wyników leczenia.
Ważnym problemem pozostaje pytanie, gdzie przebiega gra�nica między chorobami psychosomatycznymi a zaburzeniami innego pochodzenia. Już samo pojęcie ,,psychosomatyczny" zawiera w sobie pewną sprzeczność. Gdybyśmy ograniczyli stosowanie tego terminu tylko do pewnych chorób, to musie�libyśmy przekreślić monistyczną koncepcję człowieka, w myśl której umysł i ciało tworzą jedną całość. Niektórzy skłonni byliby zaniedbywać czynniki psychiczne w jednych chorobach, a somatyczne w innych. Raport komisji ekspertów WHO z 1964 r. zwraca uwagę na ten paradoks, jednak nie podejmuje próby rozwiązania problemu. Autorzy raportu są zdania, że grani�czna linia chorób psychosomatycznych powinna przebiegać zależ�nie od indywidualnego podejścia lekarza, od tego, czy kogoś interesuje przede wszystkim profilaKtyka, leczenie, czy też praca badawcza.
Siebeck podsumował powyższy paradoks uwagą, że powinniśmy rozróżniać ciało, emocje i intelekt, jednak nigdy ich nie łącząc, ani też nie oddzielając.
Ciekawe jest spojrzenie Minkowskiego na ten problem. Pisze on: "Połączenie dwóch elementów w pojęciach psycho-somatyczny� i somatopsychiczny� sugeruje uznanie duali�zmu, który w rzeczywistości przecież nie istnieje. Istota ludzka stanowi jedną całość, która jest zdrowa lub chora. Po prostu nie ma innej możliwości rozumowania. Moim zdaniem istota medycyny psychosomatycznej polega nie tyle na łączeniu ze sobą czynników psychicznych i somatycznych, ale na próbie pojmowa�nia istoty ludzkiej taką, jaką ona jest: żywym połączeniem ciała i duszy".
Definicja
Termin "psychosomatyczny" jest używany w następnych roz�działach w znaczeniach, które trudno ująć w jedną definicję. Jeden z aspektów dotyczy choroby psychosomatycznej. W tym przypadku
43
przymiotnik "psychosomatyczny" ma odróżniać zaburzenia kon-wersyjne i czynnościowe (nerwice narządowe) od choroby w węż�szym sensie. Inne ujęcie dotyczy medycyny psychosomatycznej, jako ogólnego podejścia, uwzględniającego złożone interakcje somato-psychospołeczne, biorące udział w rozwoju chorób i warunkujące ich leczenie.
2
Zaburzenia psychosomatyczne
Reakcje psychosomatyczne pojawiają się zwykle po szczególnie stresujących sytuacjach, jak na przykład: zawroty głowy po nagłej ucieczce, utrata apetytu po stracie kogoś bliskiego, a także bicie serca na widok ukochanej osoby. Objawy takie ustępują wraz z ustąpieniem bodźca, który je wywołał. Wszyscy ludzie doświad�czają reakcji psychosomatycznych. Zaburzenia rozwoju emo�cjonalnego nie są w żadnym wypadku warunkiem wystąpienia tych reakcji (Beck, 1969).
Zaburzenia psychosomatyczne mają inny charakter i można je podzielić na następujące podstawowe grupy:
1. Objawy konwersyjne. Są to wtórne reakcje somatyczne w na�stępstwie konfliktu nerwicowego. Objawy mają charakter sym�boliczny i można je rozumieć jako próbę rozwiązania tego konflik�tu psychologicznego. Objawy konwersyjne dotyczą zwykle narzą�dów ruchu i zmysłów. Przykładami są histeryczne porażenia kończyn, parestezje, psychogenna ślepota i głuchota, wymioty oraz zróżnicowane dolegliwości bólowe.
2. Objawy czynnościowe. Duża liczba pacjentów zgłasza się do swojego lekarza ze zmiennymi, często różnorodnymi objawami somatycznymi. Mogą one dotyczyć układu sercowo-naczy-niowego, przewodu pokarmowego, układu ruchu, oddechowego lub moczowo-płciowego (patrz tabela 2). Lekarz jest często bezsilny wobec tak zróżnicowanych dolegliwości. Występują bo�wiem zaburzenia czynności poszczególnych narządów lub ukła�dów, ale w większości przypadków nie ma żadnych wykładników uszkodzenia danej tkanki. Są one przeciwieństwem objawów konwersyjnych, wśród których poszczególne dolegliwości nie mają konkretnego znaczenia i stanowią w zasadzie wynik zaburzeń czynności ciała. Alexander (1951) uznawał objawy czynnościowe za zmiany towarzyszące emocjom, nie mające jednak charakteru ekspresji. Nazwał je nerwicami narządowymi.
45
Tabela 2. Główne objawy zespołów czynnościowych (na podstawie Uexkulla)

3. Zaburzenia psychosomatyczne w węższym znaczeniu (psycho-somatozy). U podstaw tych zaburzeń leży pierwotna fizyczna reakcja na sytuację konfliktową lub stres. Reakcji takiej towarzyszą uchwytne zaburzenia morfologiczne i obiektywnie potwierdzone zmiany organiczne. Lokalizacja zaburzenia zależy przy tym od osobniczej predyspozycji. Grupa ta zawiera klasyczną siódemkę chorób psychosomatycznych:
astma oskrzelowa
colitis ulcerosa
nadciśnienie
neurodermatitis
reumatoidalne zapalenie stawów
choroba wrzodowa dwunastnicy
anorexia.
Istnieją też inne klasyfikacje, jak na przykład podział Engela (1967, zmodyfikowany podział Heima, 1966), wyróżniający:
Zaburzenia psychogenne (zjawiska pierwotnie psychiczne, któ�re nie dotyczą ciała lub dotyczą go tylko w wyobrażeniu pa�cjenta):
objawy konwersyjne
reakcje hipochondryczne
reakcje na zaburzenia psychopatologiczne. Zaburzenia psy cho fizjologiczne (w najszerszym rozumieniu reak�cje somatyczne wyzwalane przez czynniki psychiczne):
objawy fizjologiczne towarzyszące emocjom i stanom afek-tywnym
zaburzenia organiczne nasilane przez stres. Zaburzenia psychosomatyczne w węższym sensie (zaburzenia somatopsychiczno-psychosomatyczne) o następujących cechach:
46
początek choroby występuje w każdym wieku (najczęściej w okresie młodzieńczym)
przebieg może być przewlekły, ostry lub nawracający
czynnikiem wyzwalającym jest stres psychiczny, konkretne warunki psychodynamiczne powodujące odpowiednie zabu�rzenia organiczne
uderza niezachwiany stan psychiki. Zaburzenia somatopsychiczne:
reakcje psychiczne na zaburzenia somatyczne.
2.1. Choroby układu oddechowego
Pierwszą niezbędną czynnością, jaką musi wykonać rodzące się dziecko, jest oddech. Pierwszy krzyk, obwieszczający koniec stanu bezdechu trwającego do chwili narodzin, stanowi pierwszą formę ekspresji dziecka w nowym niezależnym życiu.
Głęboki oddech jako wyrażenie poczucia wolności i niezależno�ści to literackie porównanie znajduje swoje uzasadnienie w fizjo�logii i psychologii. Rzeczywiście oddech odzwierciedla i ujawnia zachodzące aktualnie procesy emocjonalne i afektywne; czyni to zresztą lepiej niż każda inna autonomiczna funkcja życiowa. Smutek powoduje spłycenie oddechu, radość zaś pogłębia go. Ludzie niespokojni oddychają płytko i nieregularnie.
2.1.1. Astma oskrzelowa
Wprowadzenie
Astma oskrzelowa jest chorobą wywołującą duszność wydechową, mogącą pojawić się w każdym wieku. Szczególnie często zapadają na astmę dzieci poniżej 10 roku życia. Choroba ma wyraźny związek z chorobami skóry (patrz rozdz. 2.6.). Zwykle rozróżnia się dwa typy astmy: atopową (zewnątrzpochodną) i nieatopową (wewnątrzpochodną). Astma nieatopową nie ma podłoża alergicz�nego i jej napady są zwykle wywoływane przez zakażenia i wysiłek fizyczny. W związku ze zróżnicowaniem postaci astmy chorobę tę traktuje się często jako połączenie licznych, wzajemnie zazębiają-
47
cych się czynników organicznych i emocjonalnych, a nie jako zespół konkretnych objawów klinicznych. Jedną z charakterystycz�nych cech astmy oskrzelowej jest jej uwarunkowanie. Jest bowiem możliwe, że osoba uczulona na pyłek kwiatów dozna napadu astmy z chwilą zauważenia sztucznych kwiatów. W tym przypadku atak jest bez wątpienia wywołany przez samo znaczenie, jakie ma widok kwiatów dla danego pacjenta.
Astmę traktuje się często jako odpowiednik tłumionego płaczu. Von Weizsacker (1951) porównuje napad dychawiczy do krzyku i płaczu dziecka, które odczuwa grożące mu niebez�pieczeństwo; zgodnie z tym porównaniem atak astmy jest "sceną płaczu odgrywaną przez płuca". Interpretację taką potwierdza spostrzeżenie, że napad astmy może być powstrzy�many przez gwałtowny szloch. W tym względzie astma wykazuje również związek z migreną i alergicznymi chorobami skóry, których objawy w podobny sposób mogą ustępować w wyniku płaczu. Brautigam i Chństian (1972) przypisują tłumienie pła�czu tym pacjentom z astmą, którzy w dzieciństwie byli źle trak�towani i odrzucani przez otoczenie w momencie płaczu z powodu tęsknoty za matką.
Opis uczuć, jakie wywołuje możliwość swobodnego oddycha�nia, znajdujemy również w poezji. W wierszu Talismane (Księga Pieśniarza) Goethe pisał:
Im Atemholen sind zweierlei Gnaden Die Luft einziehen, sich ihrer entladen. Jenes bedrdngt, dieses erfrischt;
So wunderbar ist das Leben gemischt.
(Dwie są łaski w oddychaniu: nabieranie powietrza i uwalnianie go. Jedno napręża, drugie odświeża; Tak to cudownie życie się splata [tłum. R.C.]).
W operze Beethovena Fidelio natrafiamy na fragment, w którym radują się uwolnieni z łańcuchów więźniowie:
O welche Lust in freien Luft den Atem leicht zu heben! O welche Lust! Nur hier ist Leben, der Kerker eine Gruft.
(O, jaka to radość swobodnie oddychać na wolnym powietrzu! Jaka radość! Tylko tu jest życie. Te lochy to grób. [tłum. R.C.]).
48
Profil osobowości
Zaburzony stosunek do matki w dzieciństwie wywołuje u pacjenta konflikt między "pragnieniem czułości" z jednej strony a "obawą przed czułością" z drugiej (de Boor, 1965). Według Heima i wsp. (1970) pacjent taki charakteryzuje się niepokojem o cechach histerycznych i (lub) hipochondrycznych, przy czym niepokój ten pozostaje nie uświadomiony. Brautigam (1969) uważał, że "w czasie napadu astmy występuje nie tylko wstrzymanie oddechu, ale również nastrojów i uczuć".
Von Weizsacker (1951) i Fuchs (1965) zauważają związek między zaburzoną czynnością oddechową a spotykanym u tego pacjenta upośledzeniem umiejętności "dawania i brania". Według Fuchsa zjawisko to jest spowodowane rodzajem lęku, który przeobraża się w agresywną taktykę obronną i napięcie rozładowywane przez realizację nieodpartej potrzeby zdobywania. Tego typu reakcje behawioralne ujawniają się w czasie napadu astmatycznego.
Konflikt o charakterze "dawania i brania był również opisywany przez Marty'ego. Zauważył on, że w ciężkich przypadkach alergii pacjenci mają tendencję do identyfikowania się z innymi osobami i do jakby "stapiania się" z nimi.
Leczenie
Różne techniki psychoterapeutyczne mogą bardzo skutecznie uzupełniać właściwe leczenie somatyczne. Powodzenie takiego leczenia zależy w dużej mierze od tego, czy uda się przezwyciężyć konflikt między wyraźną skłonnością analityczną a obronną postawą pacjenta w relacji z lekarzem. Nie można bowiem zbyt wiele oczekiwać od pacjenta walczącego z własnymi emocjami wywołanymi bliskością terapeuty i dialogiem z nim. Petzold i Hahn opisują przypadek nagłego załamania obrony psychologicznej pacjenta, prowadzącego do ujawnienia się objawów psychotycz�nych (dekompensacja). Takie zjawisko było przypuszczalnie spo�wodowane radykalnością interwencji terapeutycznej, zbyt bliskiej "linii granicznej". Podobne efekty były zresztą opisywane wielo�krotnie.
W leczeniu oddechowym, zorientowanym ściśle na terapię cielesną, jak w treningu autogennym i innych technikach od�prężających, pacjent ma mniej możliwości popadnięcia w konflikt z terapeutą. Fuchs widzi też inne zalety terapii oddechowej. Uważa on, że właśnie oddychanie jest rodzajem procesu "dawania i bra-
49
4 Zaburzenia psychosomatyczne
nią" (powietrza), przebiegającym nieprzerwanie, choćby nawet było zaburzone. Gdyby udało się na nowo ożywić to rytmiczne współgranie, zaburzone uprzednio przez lęk i pobudzenie, wpłynęłoby to pozytywnie na stan wewnętrzny, podobnie jak stan wewnętrzny manifestuje się na zewnątrz. Nie należy się wprawdzie spodziewać powrotu do pełnej harmonii, ale stworzo�na zostanie ścieżka do odprężenia, rozluźnienia i otwarcia się pacjenta.
Deter donosił o leczeniu chorych na astmę metodą terapii grupowej, opartej na następującym programie ramowym.
1. Przedstawienie wiadomości na temat patologii i leczenia różnych typów astmy. Wykłady połączone z instruktażem (często z wielu powodów niewystarczające) są ukierunkowane na roz�proszenie lęku pacjenta i jednocześnie dostarczenie mu motywacji do walki z chorobą.
2. Nauka bezpiecznych wzorców zachowania. Jest to bardzo istotne ze względu na wieloczynnikowy charakter napadów ast�matycznych. Każda reakcja emocjonalna może bowiem wywołać nieodpowiednie reakcje. Objawy emocjonalne są w tej chorobie bardzo powszechne, jak choćby nadmierny lęk lub zaprzeczanie mu.
3. Nauka technik odprężania i terapii oddechowej. Techniki te mają uzupełniać leczenie farmakologiczne oraz dać choremu możliwość zapanowania nad atakiem astmy, a w razie silnego napadu pozwolić mu na spokojne oczekiwanie na przybycie lekarza lub dotarcie do szpitala.
4. Dyskusje w grupie. Pozwalają one pacjentom wymienić doświadczenia i własne pomysły przy jednoczesnym stwarzaniu poczucia bezpieczeństwa.
5. Wywoływanie interakcji w grupie. Dodają one dynamizmu i prowadzą do emocjonalnych dyskusji między członkami grupy i jej liderami. Rolą terapeuty jest zwrócenie pacjentom uwagi na nie uświadomione procesy i pomoc pacjentom w samoocenie.
Opisana terapia grupowa uzupełnia typowe leczenie interni-styczne i przyczynia się do poprawy fizycznego, psychicznego i społecznego stanu chorych, co w rezultacie powinno umożliwić redukcję farmakoterapii. Jeśli chodzi o wskazania, to należy podkreślić kilka ważnych kwestii. Chorzy w średnim wieku z po�ważnymi problemami psychologicznymi i ciężkimi dolegli�wościami somatycznymi odnoszą dużą korzyść z terapii grupo�wej zorientowanej na chorobę. Przeciwnie, terapia ta nie jest wskazana u starszych pacjentów z lękami i u chorych z upośle�
50
dzoną czynnością płuc. Nie ustalono dotychczas, czy tego rodzaju leczenie jest korzystne u pacjentów młodych z umiarkowaną astmą, czy też wskazana jest u nich inna technika psychoterapeutyczna.
2.1.2.
Kaszel i czkawka
Podstawowym celem kaszlu jest oczyszczenie dróg oddechowych z ciał obcych i czynników drażniących. W drogach oddechowych kaszel jest tym, czym są wymioty w przewodzie pokarmowym. Stresy mogą nasilać wydzielanie gruczołów oskrzelowych, podob�nie jak to przebiega w żołądku. Kaszel powstający na podłożu organicznym, który nasila się i przebiega bez odkrztuszania wska�zuje na istnienie wewnętrznego napięcia. Kaszel taki ma przynieść ulgę. Może on również odzwierciedlać próbę pozbycia się wewnętrz�nych pragnień, które dana osoba uznaje za zbędne i niebezpieczne. Odpluwanie jest zaś wyrazem odrazy i wrogości, stanowiąc oprócz wydalin drugi pod względem dotkliwości symbol zniewagi.
Czynnikiem leżącym u podstaw przewlekającego się kaszlu jest często poczucie złości lub wściekłości, których pacjent nie potrafi, jak sądzi, wyrzucić z siebie w formie słownej. Jores (1976) pisze o "kaszlu protestu". Protest ten jest zwykle skierowany przeciw konkretnej osobie istniejącej w świadomości pacjenta. W trakcie terapii pacjent powinien być zachęcany do zwerbalizowania swego protestu lub do usunięcia przyczyny gniewu w jakiś inny sposób. Pomocna może być również terapia oddechowa i trening autogenny.
Czkawka jest często obserwowana u dzieci narażonych na nie dające się przewidzieć radykalne zmiany zachowań rodziców od nadzwyczajnej dobroci i pobłażliwości do ciężkiego karania. Są to zwykle rodzice, którzy nie darzą dzieci miłością, ponieważ jej w nich nie ma. Napady czkawki występują po nasileniu opisanych sytuacji i przy poczuciu niepewności pacjenta (Bridge i wsp. na podstawie Rubina i Mandella, 1966).
2.1.3.
Zespół niespokojnego oddechu
Termin ten obejmuje różne postacie zaburzeń oddychania, takie jak zespół "głębokich westchnień", hiperwentylacja i tzw. gorset oddechowy. N
51
Zespół "głębokich westchnień" polega na regularnych, często powtarzających się przedtużonych, dobrze słyszalnych oddechach o maksymalnej głębokości. Christian i wsp. (1965) uważają, że ten typ oddychania jest wyrazem wyczerpania nerwowego powstałego na tle rozczarowania spowodowanego bezowocnością podejmowa�nych wysiłków, i
Hiperwentylacja to wdychanie większych niż to konieczne ilości powietrza. Objaw ten przypomina fizjologiczne pogłębienie i przy�spieszenie oddechu towarzyszące wysiłkowi fizycznemu. Patologiczna hiperwentylacja może mieć przebieg ostry lub przewlekły. Jej przy�czyną jest napięcie emocjonalne na podłożu lękowym. Długotrwa�ła hiperwentylacja wskazuje na nerwicę lękową (Weimann 1968).
"Gorset oddechowy" oznacza natomiast stan, w którym pacjent nie jest w stanie oddychać głęboko. Towarzyszy on często objawom sercowym i występuje u pacjentów z tendencją do obsesji i natręctw. Jest on wykładnikiem zahamowania ekspresji (Jores, 1976).
2.1.4. Zespół hiperwentylacji
Wprowadzenie
Zespół hiperwentylacji jest zaburzeniem emocjonalnym, w którym szybkiemu i głębokiemu oddechowi (często nie zauważanemu przez pacjenta) towarzyszy uczucie braku powietrza i duszność lub ucisk w klatce piersiowej. Obraz kliniczny tego zespołu uzupełniają objawy stenokardialne i bóle brzucha skojarzone z połykaniem powietrza i związanymi z tym wzdęciami i obfitymi wiatrami.
Rzadko występują objawy tężyczkowe z silnym przygięciem kończyn, kurczem dłoni i stóp, częściej spotyka się pieczenie i mrowienie w obrębie jamy ustnej.
Napady te nie mają jakiejkolwiek przyczyny organicznej czy endokrynologicznej. Jednak pomimo to, że w 90% mają one podłoże psychiczne, zalecana jest dokładna diagnostyka różnicowa z chorobami organicznymi (np. tężec, zapalenie mózgu, nowo�twory mózgu).
Rosę (1976) odróżnia tężyczkę z prawidłowym stężeniem wapnia od zespołu hiperwentylacji, gdyż, jak uważa, łączenie obu obrazów klinicznych w jedną jednostkę chorobową nie pozwala na uwzględ�nienie specyfiki pacjentów z tężyczką, charakteryzujących się głęboko zakorzenioną osobowością nerwicową.
52
Lewis (1957) opisuje błędne koło napędzające rozwój zespołu . hiperwentylacji. Według niego nie sam tylko lęk jest odpowiedzial�ny za wywołanie hiperwentylacji, ale również zespół wywołanych przez nią objawów, który nasila tenże lęk (patrz ryć. l).
Zespół hiperwentylacji występuje trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. W wieku starszym napady występują coraz rzadziej u obu płci.

Ryć. l. "Błędne koło" napędzające rozwój zespołu hiperwentylacji (w modyfikacji Klussmanna, 1988).
Profil osobowości
Pacjenci cechują się charakterystycznym obrazem osobowości. Występują u nich depresje lękowe o cechach hipochondrii i fobii. Często mają skłonności do skrywania swych dokuczliwych lęków. Niezwykle dużą wagę przywiązują do przestrzegania norm społecz�nych, stąd wywierają na lekarzu wrażenie miłych, zdyscyplinowa�nych i łatwo dostosowujących się pacjentów. Są przyzwyczajeni do stawiania swych własnych potrzeb na ostatnim miejscu.
Pacjenci ci mają wyraźnie zablokowaną zdolność ekspresji i nie potrafią dać się ponieść instynktownej agresji. Sami przyznają, że ich emocje są "spętane" i że wszelkie gwałtowne uczucia zamykają w sobie. Często ciąży im ich własna skłonność do akceptowania nakładanych na nich z zewnątrz wygórowanych wymagań i nieu�miejętność bronienia własnych racji (Rosę, 1976).
Inną cechą tych pacjentów jest ich uzależnienie od dominującego partnera, będące pewną kontynuacją ich doświadczeń z dziecińst-
53
wa. Według Bacha (1969) pacjenci ci pochodzą z rodzin, w których rodzice byli dla dzieci dość troskliwi, ale cechowali się ortodoksyj�nym podejściem do norm zachowania i tworzyli atmosferę nie sprzyjającą indywidualnemu rozwojowi dzieci. Dziecko było sil�niej związane ze słabszym rodzicem, który stwarzał mu możliwość względnie łatwego kontaktu emocjonalnego. Agresja przeciw do�minującemu rodzicowi musiała być oczywiście hamowana, gdyż ujawnienie jej byłoby ukarane. Rosę uważa, że dla tych pacjentów życie ze znacznie silniejszym partnerem jest korzystne, pomimo że za poczucie bezpieczeństwa płacą oni wysoką cenę odstępowania od własnych pragnień i potrzeb. Nawet gdy zachowanie partnera jest agresywne i poniżające, nie napotyka on na najmniejszy protest ze strony pacjenta, który reakcję ochronną uznaje z góry za bezsensowną. Życiorysy tych pacjentów wskazują na ich podobne zachowanie w całym ich życiu. We wszystkich relacjach między�ludzkich popadają oni w coraz głębszą podległość, mają coraz mniej do powiedzenia, a równocześnie odczuwają paraliżujący lęk na myśl o utracie osób, od których są zależni. '
Sytuacje konfliktowe wyzwalające napady hiperwentylacji to z jednej strony rzeczywista lub wyobrażona frustracja lub choroba, z drugiej strony obawa przed utratą poczucia bezpieczeństwa zapewnianego przez podległość. Nierzadko ataki występują po zaistnieniu sytuacji wymagających agresywnej reakcji samoobron-nej, do której pacjent nie jest zdolny z uwagi na swe ogólne poczucie bezsilności i opisanego lęku przed utratą poczucia bezpieczeństwa.
Leczenie
Atak może być powstrzymany przez ponowne wdychanie powie�trza już wydychanego. W ten sposób hamuje się rozwój zasadowicy oddechowej spowodowanej zmniejszeniem stężenia dwutlenku węgla we krwi. Metoda ta działa uspokajająco, co jest ważne zwłaszcza u pacjentów doznających w czasie napadu lęku przed unicestwieniem. Odzyskują więc wiarę w to, że ich życie nie jest zagrożone. Jednocześnie metoda powtórnego wdychania daje pacjentowi możliwość samodzielnego kontrolowania napadów. Nie mniej ważne jest utwierdzenie go w ten sposób w wierze, iż odzyskał zdolność do zwalczania dolegliwości, wobec których uprzednio bywał bezsilny. Leżące u podłoża choroby konflikty mogą być przezwyciężane metodą konsekwentnego stosowania te�chnik psychoanalizy. Demonstrowana podczas napadu nie uświa�domiona agresja sugeruje konieczność dodatkowego wprowadze�
54
nia metod terapii ukierunkowanej na ciało od odprężania, fizykoterapii do nowoczesnego treningu psychosomatycznego z zastosowaniem muzyki. Celem tego działania jest ułatwienie percepcji sfery psychicznej.
2.1.5. Gruźlica płuc
Wprowadzenie
Tylko niewielka grupa osób zarażonych wykazuje objawy klinicz�ne. Dotyczy to zarówno gruźlicy przenoszonej drogą wziewną, jak i chorób wywoływanych przez inne zarazki (np. meningokoki). Mogą one, ale nie muszą, powodować rozwój danej choroby zakaźnej. Wydaje się, że odporność organizmu jest wypadkową czynników osobowościowych i stresów z jednej strony, a wydolno�ści układu immunologicznego z drugiej. Względnie młoda, ale dynamicznie rozwijająca się dyscyplina psychoneuroimmunologii dostarczy nam zapewne za kilka lat bliższych danych na temat zależności między stanem psychicznym a odpornością na infekcje.
Gruźlica wykazuje zaskakującą różnorodność pod względem chorobotwórczości. Niemal każdy dorosły człowiek był przynajm�niej raz w życiu eksponowany na zarazki gruźlicy. Badania przeprowadzone w Szwajcarii wykazały, że 80% badanych w wieku 40 lat miało dodatni wynik próby tuberkulinowej, ale tylko 510% tych zakażonych przejawiało aktywny, postępujący proces chorobowy. Wskaźnik zgodności, wynoszący u bliźniąt jedno-jajowych około 50%, a u dwujajowych 25%, sugeruje genetycznie uwarunkowaną predyspozycję do zachorowania na gruźlicę.
Profil osobowości
Już w 1826 r. francuski internista Laennec tak opisywał sytuacje, które według niego przyczyniały się do rozwoju gruźlicy płuc:
,,le passions tristes, profondes et de longue duree" (Bolesny smutek głęboki i długotrwały). Również współczesna psychosomatyka przywiązuje dużą wagę do długiego czasu trwania tych głęboko umiejscowionych stanów emocjonalnych. Przykładem takiej sytua�cji jest przewlekanie decyzji dotyczącej wyboru zawodu lub długo�trwałego wahania się w wyborze małżonka. Ciągłe napięcie i kon�flikty, rozczarowania i obawy oraz brak równowagi osobowości
55
mogą wpływać na rozwój choroby. W jednej ze swych publikacji Huebschmann odwołuje się do opisów przypadków Stenia, któ�rych analiza doprowadziła go do konkluzji, że choroba ma zastępować podjęcie życiowej decyzji. Obserwacja ta sugeruje, że choroba mija wraz z rozstrzygnięciem sytuacji.
Chorzy na gruźlicę.nie mają jednolitego typu osobowości, łączy ich jednak jedna wspólna cecha: ogromna wrażliwość na wszelkie niepowodzenia miłosne, połączona z potrzebą pozostawania w po�bliżu matki, w otaczającej ją strefie bezpieczeństwa. Jedni pacjenci otwarcie manifestują swą potrzebę miłości, drudzy oddaliby wszys�tko, by móc od tej potrzeby uciec.
Leczenie
W uzupełnieniu do niezbędnej chemioterapii i ewentualnego lecze�nia chirurgicznego powinno się rozważyć osobowość pacjenta. Holenderskiemu specjaliście Bronkhorstowi udało się wykazać, że w ponad połowie badanych przez niego przypadków gruźlicy, w których stosunek lekarz-pacjent był dobry i cechował się wysoce zindywidualizowanym podejściem do chorego, obserwowane zmia�ny jamiste ustąpiły samoistnie. Według Kissena "uszkodzenie płuca może się zabliźnić tylko wtedy, gdy zabliźni się rana psychiczna".
Prowadzone w szpitalach i sanatoriach leczenie ma często charakter pomocniczy i koncentruje się na konfliktach zakorzenio�nych w psychice chorego. Po zwolnieniu do domu wielu pacjentów wymaga kontynuacji psychoterapii w celu ułatwienia im adaptacji do warunków pozaszpitalnych i pomocy w rozwiązywaniu pro�blemów związanych z powrotem do egzystowania w swej społecz�ności (reintegracja). Część badaczy uważa, że dla zapewnienia stabilności procesu leczenia pacjenta z gruźlicą, współczesne meto�dy farmakologiczne i chirurgiczne powinny być stosowane wyłącz�nie w połączeniu z psychoterapią.
2.2. Zaburzenia sercowo-naczyniowe
Czynność serca jest ściśle związana z życiem psychicznym człowie�ka. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w potocznych określeniach, takich jak: "być człowiekiem wielkiego serca" lub "być bez serca", "serce skoczyło mu do gardła", "serce zamarło w nim ze strachu".
W starożytności serce poczytywane było za siedzibę uczuć i emocji. Atomiści sądzili nawet, że gniew także pochodzi z serca. Również według Platona okolica pomiędzy gardłem a przeponą mieściła źródła gniewu, odwagi i honoru. Uważał on serce za pewnego rodzaju centrum alarmowe, wysyłające sygnały ostrze�gające przed złem zagrażającym ciału z zewnątrz lub wywo�dzącym się z najskrytszych wewnętrznych pragnień. Te poglądy wykazują wiele podobieństw do późniejszych freudowskich teorii lęku.
Mayer podszedł do tej problematyki w sposób naukowy. Na podstawie oceny częstości pracy serca rejestrowanej w długich przedziałach czasu doszedł on do przeświadczenia, że na czynność serca wpływa pewien czynnik psychoautonomiczny, który dla każdego człowieka ustala się już przed narodzinami. Mayer wspomina o pracującym w Heidelbergu ginekologu, który utrzy�mywał, że bazując na swym wieloletnim doświadczeniu, potrafi przewidzieć osobowość mającego się urodzić człowieka na pod�stawie zapisu czynności serca płodu.

57
Czynność serca jest regulowana przez skomplikowany układ. Zakłócenie równowagi neurowegetatywnej, często spotykane u osób o nastawieniu lękowym i u ludzi młodych, zwykle odbija się na czynności serca. Z braku argumentów potwierdzających przy�czynę organiczną tych zaburzeń rozpoznaje się zaburzenie o chara�kterze czynnościowym.
Dolegliwościom ze strony serca bez przyczyny organicznej nadawano wiele różnych określeń. Ich mnogość odzwierciedla w pewnym sensie trudności napotykane przez lekarzy we właś�ciwym podejściu do tych zagadnień. Tabela 3 zawiera spis, bez wątpienia niepełny, różnych terminów. Może on być pomocny lekarzowi domowemu i klinicyście w rozjaśnieniu kwestii nomenk-laturowych. Oczywiście, aby móc rozpoznać zaburzenie czynnoś�ciowe, lekarz musi być zupełnie pewny co do stwierdzanych nieprawidłowości somatycznych. Zwłaszcza u chorych w średnim wieku nie jest łatwo odróżnić np. napad lękowy od obrazu klinicznego typowej dławicy piersiowej. A zatem zaburzenia psy-chopatologiczne muszą stanowić niezależną przyczynę danych dolegliwości, aby można było mówić o chorobie na tle czynnoś�ciowym.
Po rozpoznaniu czynnościowego podłoża choroby można przy-stąpić do zaszeregowania pacjenta do jednej z opisanych poniżej grup uwzględniających obraz kliniczny zaburzenia (Króger i wsp., 1985 a,b):
nerwice serca lękowe (typ A) i antylękowe (typ B),
zespół serca hiperkinetycznego,
napadowy częstoskurcz nadkomorowy.
2.2.1. Czynnościowe choroby serca
Nerwica -serca
Freud, który znał te dolegliwości z własnego doświadczenia, opisywał je następująco: zakłócenia czynności serca obejmujące tachykardię, kołatanie serca, krótkotrwałe arytmie; kurcz wpustu, zakłócenia czynności oddechowej (duszność, napady przypomina�jące astmę), napadowe poty, drżenie rąk, bulimia, zawroty głowy, duszność i parestezje.
Paradę dzieli objawy cór nervosum następująco:
58
Dolegliwości sercowe:
kołatanie, tachykardia, hiperkineza serca, niemiarowość, an�gina pectoris, lęk, przygnębienie, niepokój, lęk przed śmiercią, depresja.
Samoobserwacja:
potrzeba bycia prowadzonym przez inną osobę, obawa przed odtrąceniem.
Duszność nerwicowa:
hiperwentylacja, brak powietrza, lęk przed uduszeniem, pares�tezje.
Objawy autonomiczne:
rozkojarzenie autonomiczne, różnorodność objawów napadu, zmniejszona wytrzymałość fizyczna.
Pod zbiorczym terminem "nerwicy serca" Richter i Beckmann pierwotnie rozumieli wszystkie dolegliwości ze strony serca skła�niające pacjenta do kontaktowania się z lekarzem, a pozbawione podłoża organicznego. Jednak to kryterium braku podłoża or�ganicznego wymaga, niestety, rozszerzenia.
Nerwica serca może być podzielona ze względu na mechanizmy obrony przed lękiem.
Pacjenci z lękową postacią nerwicy serca stanowią grupę dość jednorodną (osobowość typu A). W kontakcie z lekarzem wyróż�niają się upartym poszukiwaniem pomocy medycznej i, ciągłym lękiem przed śmiercią z powodu choroby serca. Na czoło obrazu psychodynamicznego tych pacjentów wysuwa się ambiwalentny stosunek do kwestii śmierci: jednoczesne pragnienie śmierci i strach przed nią.
Grupa pacjentów obejmująca tak zwany typ B osobowości jest bardziej zróżnicowana. Oprócz chorych o antylękowym nastawie�niu do swych dolegliwości mamy do czynienia z pacjentami o silnej konstytucji hipochondryczno-depresyjnej oraz z takimi, których subtelne dolegliwości nasilają się wskutek nakładającego się ze�społu depresyjnego. Jeśli chodzi o psychodynamikę tej grupy chorych, to wykazuje ona tak charakterystyczny dla wszystkich nerwic serca problem dwoistego stosunku do śmierci. Cechą różniącą tych chorych od grupy lękowej jest jednak sposób walki z lękiem. We wszystkich kontaktach, łącznie z relacją le-karz-pacjent, pacjenci z nastawieniem antylękowym starają się zachować wrażenie opanowania i hartu ducha.
59
Ważnym kryterium diagnostycznym nerwicy serca typu lękowe�go jest przewidywanie przez pacjentów wystąpienia typowych dolegliwości, wyzwalanych przez czynniki somatyczne i psychicz�ne. Przewidywaniu towarzyszy zwykle reakcja typu współczul-no-naczyniowego, prowadząc do błędnego koła "lęku przed lę�kiem" (Bergmann i Hahn).
Typowymi cechami takiego napadu jest szybka czynność serca, wzrost ciśnienia tętniczego, zawroty głowy, osłabienie, napadowe poty i charakterystyczny lęk przed śmiercią. Może się on pojawiać spontanicznie, często w pracy, rano po bezsennej nocy.
Hahn i wsp. wykazali, że klasyfikowanie pacjentów do oby�dwu typów nerwicy serca może przebiegać na podstawie wy�żej przedstawionych cech charakterystycznych. Jeśli nie jest to wystarczające, to z pewnością uda nam się sklasyfikować pacjenta w toku prowadzonej psychoterapii. Niekiedy pa�cjenci poszukujący pomocy w poradniach kardiologicznych sprawiali lekarzowi trudności z powodu ich psychodynami-ki, jak i ze względu na obraz^ pierwotnej zapaści współczul-no-naczyniowej. Pacjenci tacy albo nie wymagali psychoterapii, albo dobrze reagowali na wdrożone uprzednio leczenie soma�tyczne.
Zespół hiperkinetycznego serca
Zespół ten charakteryzuje się niejasnymi dolegliwościami ser�cowymi i licznymi towarzyszącymi objawami wegetatywnymi. Pacjenci są osłabieni, zmniejsza się ich zdolność działania, część zwraca uwagę na przyspieszone tętno. W przeciwieństwie do lękowej postaci nerwicy sercowej niepokój jest tutaj rzadki, a lęk przed śmiercią występuje wyjątkowo.
U chorych stwierdza się częstoskurcz zatokowy, często nadciś�nienie, zwiększenie pojemności wyrzutowej serca i zmniejszenie oporu obwodowego. Z uwagi na to, że objawy zespołu hiper�kinetycznego serca są głównie wynikiem działania katecholamin na receptory beta, podanie beta-blokerów spowoduje poprawę i po�twierdza nasze rozpoznanie ex jwantibus. Uprzednio należy wy�kluczyć nadczynność tarczycy.
Oprócz ogólnej apatii i wyczerpania pacjenci ci wyróżniają się charakterystycznym stłumieniem agresji motorycznej. W dziecińst�wie pacjenci ci byli energiczni i żywotni. Zahamowanie nastą�
piło dopiero w okresie dojrzewania. Objawy zaczynają się pojawiać wtedy, gdy wrodzony napęd tych ludzi jest wyhamowywany przez nacisk otoczenia i konieczność dopasowania się do norm za�chowania.
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy
W odróżnieniu do nerwicy serca i zespołu hiperkinetycznego serca, w których łatwo wyjaśnić powstawanie zaburzeń na tle psychogen�nym, napadowy częstoskurcz nadkomorowy jest świetnym przy�kładem jednoczesnego nakładania się czynników fizycznych i psy�chogennych. Obydwa te czynniki narastają równolegle i wzajemnie [ się uzupełniają. Predyspozycja do napadowego częstoskurczu nadkomorowego wynika z patologiczngo unerwienia autonomicz�nego przedsionków serca.
Mimo że same nadkomorowe lub komorowe pobudzenia dodat�kowe nie są niebezpieczne, to połączenie ich z napięciem emo�cjonalnym może wywoływać cały zespół objawów.
W ujęciu psychodynamicznym pacjenci ci charakteryzują się głębokim zahamowaniem emocjonalnym, co powoduje, że na pierwszy rzut oka wydają się spokojni, zrównoważeni i ustępliwi. Pełna analiza profilu osobowości odkrywa jednak tłumioną wro�gość, która może się niekiedy ujawniać w postaci wybuchów agresji.
Leczenie
Badania statystyczne dowiodły, że ryzyko zgonu z powodu choro�by serca lub rozwinięcia rzeczywistej, somatycznej choroby serca w grupie osób ze zwiększonymi zaburzeniami jest wbrew przypusz�czeniom mniejsza niż w losowo wybranej grupie z populacji.
Pacjenci z czynnościowymi zaburzeniami serca nie są jednak w żadnym wypadku symulantami. Autentycznie cierpią z powodu dolegliwości, szczególnie gdy mają napadowy częstoskurcz, dusz�ność i uczucie ucisku w klatce piersiowej. Gdyby lekarz oznajmił im, że ich dolegliwości są "tylko" pochodzenia nerwowego, to mogą oni odnieść wrażenie, że lekceważy się nie tylko objawy choroby, ale również ich osoby.
Przede wszystkim pacjenta należy upewnić, że w jego sercu nie ma zmian organicznych, że rokowanie jest dobre, a zaburzenia mają charakter czynnościowy. Jeśli wyjaśnienie to (ewentualnie

w połączeniu z objawowym leczeniem za pomocą leków uspokaja�jących i beta-blokerów w małych dawkach) nie przynosi pożądanej poprawy, to wskazana jest psychoterapia. Będzie ona miała korzystny rezultat tylko wtedy, gdy pacjent spostrzeże leżące u podstaw jego choroby konflikty i będzie zdolny porzucić nadopiekuńczy i zorientowany na ciało stosunek do samego siebie, a więc zmniejszyć swój lęk.
Leczenie objawowe bez wyraźnych wskazań może paradoksalnie nasilić dolegliwości. Pacjenci mogą odczuwać, że nie zostali właściwie zrozumiani i świadomie lub nieświadomie reagują zmia�ną lub wzmożeniem poprzednich objawów. Tylko wyrażenie zro�zumienia i współczucia w rozmowie z pacjentem pomoże nawiązać z nim szczery kontakt i uniknąć odejścia chorego w kierunku medycyny niekonwencjonalnej. Jeśli zdobędziemy zaufanie pacjenta do naszych metod leczniczych, to po jakimś czasie długotrwałe leczenie można przekazać w ręce lekarza domowego.
Jeśli takie postępowanie okaże się niewystarczające, to wskazana jest psychoterapia nacelowana na podstawowe konflikty chorego, a niekiedy czasochłonna terapia indywidualna, grupowa lub ro�dzinna może okazać się konieczna (Hahn, 1965; Hahn i wsp., 1973).
2.2.2. Choroba niedokrwienna serca
Wprowadzenie
Liczba zgonów z powodu zawału serca w Republice Federalnej Niemiec wzrosła w okresie od 1966 do 1976 z 74 000 do 139 000 rocznie. Ten silny trend zwyżkowy kontrastował wówczas z sytua�cją w Stanach Zjednoczonych, gdzie w latach 197075 zanotowa�no spadek śmiertelności o 13,2%. W tym samym okresie śmiertel�ność spowodowana zawałem wzrosła w Niemczech Zachodnich o 13,5%. Zgodnie z rejestrem zawałów Światowej Organizacji Zdrowia i danymi opracowanymi w Heidelbergu w omawianym okresie zmniejszyła się częstość zawałów w grupie mężczyzn poniżej 50 roku życia, w grupie 50 60 lat pozostała na tym samym poziomie, ą wśród mężczyzn w wieku 60 65 lat nieco wzrosła (Bergdolt i wsp.). Taki rozkład zmian w zależności od wieku jest podobny do uzyskanego wcześniej w USA, gdzie tendencja zniż�kowa także rozpoczęła się od ludzi młodych i następnie obej�mowała starsze grupy wiekowe.
62
Ponieważ dane uzyskane w Heidelbergu są reprezentatywne dla około dwóch trzecich populacji Niemiec Zachodnich, można wysnuć wniosek, że wskaźnik śmiertelności z powodu zawału obniża się w całym kraju.
Ta poprawa stanu zdrowia mieszkańców Stanów Zjednoczo�nych jest wynikiem intensywnej edukacji prozdrowotnej, mającej na celu uświadomienie społeczeństwu czynników ryzyka zawału serca. Jest rzeczą niezbędną, by władze niemieckie postępowały według takich pozytywnych wzorów (Schettier i Greten).
Prowadzone na szeroką skalę badania dowiodły, że somatyczne czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca obejmują: zwięk�szone stężenie cholesterolu, nadciśnienie, cukrzycę, otyłość, palenie tytoniu i brak wysiłku fizycznego. Dodatkowo ryzyko to zwięk�szane jest przez pewne czynniki społeczno-ekologiczne i psycho�logiczne.
Omawianie tu poszczególnych czynników ryzyka nie ma więk�szego sensu. Pomimo że czynniki somatyczne mają duży wpływ na zagrożenie zawałem, to dokładne rokowanie może być dokonane tylko po uwzględnieniu czynników psychicznych. Aktualne próby określenia ryzyka zawału polegają na podejściu wieloczynniko-wym. Mierzalne czynniki somatyczne i składniki struktury osobo�wości pacjenta predysponujące do zawału powinny być traktowane jako całość. Wydaje się bowiem, że konfiguracja zagrożeń jest tak różna dla poszczególnych jednostek, że nie sposób wypracować jakiegoś zunifikowanego profilu ryzyka pasującego do wszystkich zagrożonych chorobą niedokrwienną (Hahn, 1971).
Tak rozumiejąc ten problem, Christian i wsp. (1966) stworzyli termin "osobowości ryzyka". Zastosowane przez nich kryteria obejmują cechy osobowościowe i czynniki środowiskowe, które łącznie z organicznymi czynnikami ryzyka decydują o rozwoju choroby. Według Hahna i wsp. zwężenie tętnicy wieńcowej i po�wstawanie zakrzepu są prawie zawsze następstwem przewlekłego działania różnych czynników ryzyka w ciągu wielu lat. Czynniki te są wzajemnie ze sobą powiązane, ich działania sumują się, a rozwój właściwej choroby jest wyzwalany przez zdarzenie o charakterze nagłym.
Profil osobowości
Od dawna uważa się, że struktura psychiczna pacjentów obar�czonych ryzykiem zawału jest inna niż "nerwicowców". Według Christiana w ich osobowości nie ma cech supresji, labilności
63
psychicznej i niepewności ludzi zbyt emocjonalnie podchodzących do swojej choroby. Z drugiej strony nie odpowiada im stan równowagi psychologicznej. Ich zachowanie dostosowuje się do wymagań społeczeństwa zorientowanego na sukces i cechuje się uporem i nieelastycznością.
Ten sam autor odwołuje się do badań Światowej Organizacji Zdrowia przeprowadzonych w Heidelbergu, z których wynikało, że pacjenci z zawałem bardzo dokładnie dostosowują się do norm społecznych, tj. są ekstrawertyczni i towarzyscy, ale jedno�cześnie przejawiają całkiem odmienne postawy, zwłaszcza opar�te na lęku połączonym z pewną sztywnością w ogólnym za�chowaniu.
Według Freybergera duże ambicje zawałowców tylko częściowo są cechami wrodzonymi. Pozostałe wynikają ze skłonności ner�wicowych i pełnią rolę kompensacji. Środowiskowe czynniki nakładające się na przedstawione tło psychiczne i prowadzące do zawału często mają charakter utraty sensu.
Rozczarowanie związkami osobistymi, zmierzającymi ku roz�staniu, jak również niepowodzenia zawodowe obarczone dużym ładunkiem emocjonalnym, tworzą szczególnie wysokie zagrożenie zawałem, zwłaszcza gdy jednocześnie występuje zaburzenie typu narcystycznego.
Postawa narcystyczna jest bowiem przyczyną niewłaściwego interpretowania zaistniałej straty. Wskutek tego dochodzi do rozchwiania stanów emocjonalnych, poczucia wewnętrznego bez�pieczeństwa i równowagi wewnętrznej, do zaburzeń samoświado�mości, objawiającej się zróżnicowaną symptomatyką depresyjną. Labilną samoświadomość w postaci jawnej lub zamaskowanej często spotyka się wśród pacjentów z zawałem serca. Cecha ta, niekiedy objawiająca się jako poczucie niższości, stanowi ważny element motywujący i napędzający ambicję, dzięki której pacjent może zastępczo osiągać mniej lub bardziej stałą pewność siebie (Freybęrger, 1976).
Schafer (1976) rozróżnia dwa czynniki składające się na za�grożenie zawałem: jednym jest miażdżyca, drugim stres. Zaos�trzenie obydwu tych czynników może być wywołane niewłaściwymi zwyczajami w zakresie jedzenia, picia, palenia tytoniu i wysiłku fizycznego, jak również przez stany lękowe, napięcie, agresywność i przymus, prowadzące z kolei do zachowań obarczonych zwięk�szonym ryzykiem. Blohmke zwrócił uwagę na to, że nie chodzi tutaj o kwestię czynników działających obiektywnie, bowiem opierają się one na subiektywnych doznaniach pacjenta.
64
Rosenman i Friedman, Dunbąr, Jenkins i kilku innych badaczy opisywało wzorce zachowań predysponujące do choroby wień�cowej. Według nich szczególnie narażone są osoby ciągle dążące do osiągnięcia jakiegoś celu. Pośpiech, niecierpliwość, nieustępliwość, ciągle napięte mięśnie twarzy, poczucie gonitwy z czasem i ob�ciążenia dużą odpowiedzialnością to cechy charakterystyczne zagrożonych osób. Identyfikują się one ze swoją pracą tak ściśle, że nie mają czasu na nic innego. Praca jest ich obsesją. Petzold (1978) tłumaczy to tym, że pacjenci ci lepiej czują się w sferze pracy, w pogoni za osiągnięciami niż w związkach osobistych lub w kręgu rodzinnym, gdyż bliskość z innymi osobami jest dla nich uciążliwa.
Inną cechą charakterystyczną tych pacjentów jest to, że przece�niają oni swe możliwości. Jenkins zauważył, że często są oni niewystarczająco przygotowani do zawodu. Zgodnie z powyższym ryzyko zawału powinno być większe u ludzi w trakcie rozwoju kariery zawodowej niż u osób cieszących się osiągniętym statusem i sukcesami. Pacjenci obarczeni ryzykiem próbują rozwiązać sytuacje konfliktowe powstające na tle przepracowania tak samo jak to czynią ze wszystkimi konfliktami: narzucają sobie jeszcze więcej. Muszą być jeszcze szybsi, silniejsi, zmierzają do jeszcze większej perfekcji.
Przypuszczenie, że ich wysiłki mogą zakończyć się niepowodze�niem, jest dla nich niemal nie do pomyślenia, a jeśli się już ono pojawi, to jest skrzętnie skrywane za fasadą imponującej przed�siębiorczości.
Ten obarczony ryzykiem zawału serca sposób reagowania na wyzwania niesione przez różne sytuacje życiowe Rosenman i Fried�man (1959) nazwali typem A. Temu wzorcowi działania przeciw�stawili typ B, znajdujący się na przeciwnym skraju ska^ zachowań.
Typ A i typ B wyodrębniono na podstawie obserwacji zachowań. Pojęcia te nie zawierają w sobie wyjaśnienia związku z patogenezą choroby wieńcowej. >
Petzold (1976) zauważa, że nawet osoba z osobowością typu A jest w stanie odnaleźć spokój wewnętrzny. Jednak w razie pojawienia się jakichś niepowodzeń opadają ją ponure myśli, wzmagając wewnętrzne napięcie aż do momentu wybuchu w formie typowej dla pacjenta przed zawałem.
Leczenie
Pierwszym utrudnieniem dla lekarza jest właściwa interpretacja stwierdzonych wysokich aspiracji pacjenta jako sytuacji konflik-
5 Zaburzenia psychosomatyczne
towej. Sumienność i dążność do sukcesu zbyt łatwo podświadomie kojarzą się ze zdrowiem: ludzie pracowici uważani są za w pełni zdrowych. ;
Pacjenci z chorobą niedokrwienną chętnie zaprzeczają istnieniu :' wewnętrznych konfliktów. Ta skłonność również popycha ich do j zawału, gdyż z jednej strony działa nadmierne napięcie wywołane potrzebą sukcesu, z drugiej strony zaznacza swój wpływ nad- ;
używanie nikotyny i przyjmowanie zbyt dużych ilości pokarmów. Nieprzyjmowanie do wiadomości istniejących konfliktów jest mechanizmem obronnym, "który bardzo utrudnia zbudowanie odpowiedniej motywacji do leczenia.
Petzold (1976) wyróżnia trzy podstawowe sposoby leczenia:
poradnictwo indywidualne, przekazywanie informacji o za�chowaniach obarczonych ryzykiem zdrowotnym; szczególny na�cisk kładzie się tutaj na procesy poznawcze
terapia cielesna zorientowana na objawy (trening autogenny, odprężenie czynnościowe) bez rozpatrywania problemu oporu
psychoterapia, łącznie ze zwalczaniem problemu oporu i przenoszenia.
Długotrwała kontrola psychoterapeutyczna pacjentów po za�wale jest wskazana tylko w następujących przypadkach:
1. Pacjent sam zgłasza problem, z którym, jak uważa, nie jest w stanie sobie poradzić, i szuka pomocy lekarza.
2. Lekarz prowadzący terapię stwierdza, że pacjent pomimo autentycznych chęci nie potrafi zmienić swego zachowania zgodnie z zaleceniami terapeuty, opartymi na argumentach racjonalnych i naukowych.
W celu wybrania właściwej metody psychoterapii Petzold za�leca wykorzystanie klasyfikacji zawałowców według Degreco-ustry'ego:
1. Pacjenci impulsywni.
2. Pacjenci przystosowani.
3. Pacjenci regresywni.
W grupie pacjentów impulsywnych dobre wyniki uzyskuje się stosując ćwiczenia fizyczne i zajęcia sportowe w grupach pod nadzorem medycznym. Taki rodzaj terapii wychodzi naprzeciw ruchowym potrzebom tych pacjentów.
Kombinacja terapii grupowej i treningu autogennegojest zaleca�na u pacjentów przystosowanych.
Zalecanym sposobem leczenia chorych regresywnych jest psy�choterapia, gdyż ich kłopoty wynikają ze skłonności do "przywie�rania" do innych osób oraz z reakcji depresyjnych.
66
U wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ko�nieczne jest zebranie dokładnego wywiadu, aby móc wyświe�tlić ich zaburzenia emocjonalne i Określić, jak radzą sobie ze swymi uczuciami i pragnieniami. W praktyce spotykamy u nich bardzo różne zaburzenia. Mogą one obejmować zaburzenia autonomiczne innych narządów, a także takie objawy, jak lęki i natręctwa.
2.2.3. Nadciśnienie samoistne
Wprowadzenie
Prowadzone ostatnio badania nad nadciśnieniem tętniczym wyka�zują tendencję do traktowania tej choroby jako nieswoistego s/gnału biologicznego, który może mieć wiele przyczyn pierwo�tnych, a więc tak, jak traktuje się przyspieszony opad lub gorączkę. W pracy poglądowej Weinera z 1977 r. nadciśnienie samoistne jest uznawane za objaw kliniczny, pojawiający się w wyniku zmian ilościowych różnych czynników patogennych. Oprócz czynników somatycznych zaznaczony jest udział czynników społecznych i psy�chologicznych, mających różne znaczenie etiologiczne i patogene-tyczne.
W Republice Federalnej Niemiec u ponad 79% mężczyzn w-wieku od 30 do 69 lat i u 63% kobiet w tym przedziale wieku stwierdzono nadciśnienie tętnicze i niedostateczny nadzór medycz�ny ciśnienia (Stieber i wsp.). Przeciętnie pacjenci z nadciśnieniem chodzili do swego lekarza 8,5 rażą w roku, tj. dwa razy częściej niż pacjenci z prawidłowym ciśnieniem. Statystyka ta odzwierciedla problemy z leczeniem tych chorych oraz ich postawę wobec leczenia farmakologicznego.
Nadciśnienie uznane zostało za czynnik ryzyka o podstawowym znaczeniu. Leki obniżające ciśnienie znamiennie obniżają wskaź�niki chorobowości i śmiertelności. Niemniej jednak wiele ważnych problemów nie jest do końca rozwiązanych, jak choćby przyczyny i patogeneza choroby. Rozszerzenie zakresu badań przez uwzględ�nienie aspektów psychologicznych i społecznych ułatwiło zro�zumienie czynników rzutujących na rozwój choroby i udoskonaliło podstawowe metody leczenia.
Bernsheimer zestawił częstość występowania i przyczyny róż�nych postaci nadciśnienia. Dane te przedstawiamy w tabeli 4.
67
Tabela 4. Częstość występowania różnych postaci nadciśnienia (wg Bernsheimera)

W roku 1982 von Uexkull wprowadził termin "nadciśnienie sytuacyjne" mające związek ze swoistymi warunkami środowiska ' pacjenta. Jeśli pacjent ma skłonność do takich reakcji, to pewne czynniki oddziałujące z zewnątrz mogą wyzwalać wzrost ciśnienia.' Skłonność taka kształtuje się indywidualnie pod wpływem doś-1 wiadczeń życiowych. Zależnie od nasilenia, czasu trwania i częstoś-1 ci występowania reakcji skurczowej naczyń "sytuacyjne" zwyżki ciśnienia mogą wykazywać tendencję do utrwalania się. Zmiany strukturalne w naczyniach przedwłośniczkowych łącznie ze zmia�nami w obrębie baroreceptorów i w gospodarce wód-no-elektrolitowej prowadzą do trwałego nadciśnienia. Nawet jeśli w początkowym okresie zmiany te są odwracalne, a depozyty łącznotkankowe w naczyniach nie są trwałe, dane epidemiologicz�ne wydają się potwierdzać, że ludzie z wysoce labilnym ciśnieniem skurczowym lub z nadmierną reakcją ciśnienia na różne bodźce wykazują zwiększone ryzyko zachorowania na nadciśnienie i cho�robę niedokrwienną serca (Schmidt).
Profil osobowości
W analizie osobowości chorych z nadciśnieniem często zwraca się uwagę na wewnętrzny konflikt pomiędzy bodźcami agresji z jednej strony i poczuciem zależności z drugiej. Alexander (1951) opisywał związek nadciśnienia z pragnieniem sprawiania wrażenia wrogości, na zewnątrz przy jednoczesnej potrzebie zachowania biernego \ i przystosowanego. Struktura osobowości tych pacjentów była prze�dmiotem dociekań wielu późniejszych badaczy. Ogólnie uważa się,;
że ich sposób zachowania jest nadmiernie zaadaptowany, skoncen- � trowany na własnym image'u zewnętrznym, często bierny, z tendencją;
do omijania sytuacji konfliktowych, odznacza się powściągliwością | w wyrażaniu zarówno pozytywnych, jak i negatywnych uczuć, l
68
Dawniejsze badania osobowości naddśnieniowców skupiały się na obserwacji widocznych wzorców ich zachowań. Nowsze studia tych pacjentów zwracają uwagę na różniący ich od ludzi z prawid�łowym ciśnieniem sposób percepowania stresów i konfliktów. Rosę i wsp., badając sytuację zdrowotną w środowisku kontrolerów ruchu lotniczego, doszli do wniosku, że na rozwój nadciśnienia narażeni są nie tylko ci, którzy zbyt silnie identyfikowali się ze swoją pracą, odznaczający się nieprzeciętną towarzyskośdą i dobrą adaptacją, ale też ri, którzy zaprzeczali istnieniu związanych z ich pracą stresów.
Natomiast Baer i wsp. interesowali się wzajemnymi oddziaływa�niami rodzinnymi, badając zachowania konfliktowe w rodzinach, w których ojciec cierpiał na nadciśnienie. Traktowali oni rodzinę jako jednostkę kliniczną i stwierdzili, że struktura osobowości jednego członka rodziny (nadciśnieniowca), np. wspomniany kon�flikt agresywnych bodźców i podległości, wpływał na wzajemne oddziaływania pomiędzy wszystkimi członkami tej rodziny.
Rozpatrując rolę psychodynamiki rodzinnej w powstawaniu nadciśnienia samoistnego, autorzy doszli do następującego wniosku:
W każdej rodzinie panują pewne zasady przezwyciężania kon�fliktów między rodzicami a dziećmi. Dzieci ojców chorujących na nadciśnienie uczą się mniej skutecznych sposobów radzenia sobie z problemami i poszukiwania ich rozwiązań. Objawia się to w tych rodzinach dominacją negatywnych, niewerbalnych form komuni�kacji, np. przez nieodpowiadanie na pytania, odwracanie się, unikanie kontaktu wzrokowego. Wiele badań dowodzi, że ograni�czona percepcja konfliktów i stresów oraz unikanie konfliktów koreluje z występowaniem wzrostu ciśnienia. W trakcie procesów socjalizacji takie wzorce zachowania są przyswajane przez dzieci nadciśnieniowców. Mimo że nie powinniśmy zapominać o wpływie czynników genetycznych na rozwój nadciśnienia, powyższe spo�strzeżenia mogą stanowić dodatkowe wyjaśnienie mechanizmów rodzinnego występowania nadciśnienia samoistnego.
Opisany wzorzec interakcji wewnątrz rodzin może prowadzić do pewnego rodzaju zakazu komunikacji między członkami rodziny, obejmujący nieraz nawet sferę komunikacji niewerbalnej (Króger i Petzold).
Leczenie
Doświadczany przez chorego konflikt agresywność/uzależnienie wpływa również na przebieg jego kontaktów z lekarzem. Odzwier�ciedla to się w sceptyczno-negatywnej postawie chorego wobec
69
proponowanej przez lekarza terapii, objawiającej się unikaniem kontaktu z lekarzem lub 'nieprzyjmowaniem zapisanych leków. Jeśli pomimo to stosunki lekarz-pacjent układają się poprawnie, to wydaje się, że wpływ na przebieg leczenia ma nie tylko profil osobowości samego pacjenta, ale również oddziaływania rodzinne. Rodzina musi być bowiem gotowa do współpracy z lekarzem w realizacji zaleceń dietetycznych i farmakologicznych. Specyfikę leczenia nadciśnienia można scharakteryzować następująco:
słaba motywacja do leczenia, ponieważ objawy są zwykle miernie dokuczliwe
terapia ma duże szansę powodzenia
pacjenci o osobowości zdominowanej przez konflikt agresyw�ność/podległość, implikującej napięcia w relacjach lekarz-pacjent, wyrażonej przez odrzucanie leków.
Podejście lekarza do pacjentów z nadciśnieniem powinno uwzględniać omówione wyżej cechy osobowości. A zatem w ukła�dzie lekarz-pacjent nie powinno być miejsca na nakazową formę zaleceń, która pobudzałaby rozwój konfliktu agresja/zależność. Stąd lekarz powinien ograniczać się do przekazywania informacji na temat choroby, do podkreślania roli odpowiedzialności pacjenta za samego siebie i jego niezależności, wskazywania na konieczność samokontroli zdrowia (np. przez mierzenie sobie ciśnienia).
Psychoterapia jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego jest wskazana tylko wtedy, gdy jesteśmy pewni psychologicznego podłoża choroby. Najogólniej ujmując, w takich przypadkach najkorzystniejszymi metodami są terapia behawioralna i techniki odprężające. Dzięki nim możliwa jest często redukcja dawek \ zapisywanych leków.
2.3. Problemy zachowań żywieniowych
2.3.1. Żywienie
Indywidualne zwyczaje żywieniowe odzwierciedlają uczuciowe potrzeby i aktualny stan zdrowia psychicznego człowieka, a jedno�cześnie same wywierają wpływ na psychikę. Trudno też pominąć związki pojęć dotyczących jedzenia ze sferą uczuciowości, znajdu-
70
jące swe odbicie w wielu potocznych określeniach. Jakże trafne okazuje się czasem banalne powiedzenie "przez żołądek do serca", Stwierdzenie: "tak bym cię zjadł" wyraża silną afektację kochają�cych się ludzi. Natomiast usta � pierwszy narząd przewodu pokarmowego przez cale nasze życie pozostają na usługach miłości i czułości. Te z pozoru zaskakujące związki między erotyzmem i żywieniem znajdują swoje uzasadnienie we wczesnej fazie naszego rozwoju.
Jedzenie jako pierwsze doświadczenie
Żadna czynność w początkowej fazie życia nie ma takiego znacze�nia jak żywienie. Zaspokojenie głodu stwarza poczucie bezpieczeń�stwa i dobrego samopoczucia. W czasie pierwszego karmienia dziecko odczuwa ulgę, ustępuje fizyczny dyskomfort, a kontakt z delikatną matczyną skórą daje mu odczuć, że jest kochane. W czasie ssania piersi odbiera przyjemne wrażenia z jamy ustnej, warg i języka. Chcą je potem odtworzyć, ssąc własny paluszek. W ten sposób uczucie sytości, bezpieczeństwa i miłości stają się nierozerwalne już na pierwszym etapie życia człowieka.
Warto więc zaspokajać te potrzeby niemowlęcia przez możliwie długie karmienie piersią. Dzięki temu rozwijającemu się dziecku oszczędza się długotrwałych napięć psychicznych. Karmienie na żądanie jest zalecane przez małżeństwo Aidrichów amerykań�skich znawców problematyki karmienia. Przeciwstawili się oni szkole zalecającej karmienie tylko w określonych terminach. Uważają, że karmienie na żądanie daje dziecku wolność wyboru czasu karmienia według własnych potrzeb. Gdy dziecko jest głodne i płacze, należy natychmiast przystawić je do piersi lub dać butelkę. Również dziecko powinno decydować o ilości spożywanego pokar�mu; pod żadnym pozorem nie wolno je zmuszać do jedzenia, a ograniczanie karmienia należy stosować tylko na zalecenie lekarza.
Nie należy budzić dziecka do karmienia. Niemowlę powinno się kąpać po karmieniu, kiedy jest syte i senne. Dzieci chowane w taki sposób same wypracowują sobie rytm żywienia i snu, podobnie jak to się odbywało u ludów pierwotnych.
W czwartym miesiącu życia można już kazać dziecku trochę poczekać na karmienie. W oczekiwaniu bawi się ono, słucha i obserwuje. Jest to najbardziej odpowiedni i bezpieczny okres dla adaptacji dziecka do stałego rytmu dobowego.
71
Przeciwnicy tej metody podkreślają ogromne obciążenie, jakim jest dla matki ciągłe reagowanie na najmniejszy płacz dziecka, wstawanie na każde jego zawołanie. Matka staje się niewolnikiem własnego dziecka, odsuwając całkowicie na bok potrzeby i zainte�resowania własne i pozostałych członków rodziny. Według nich, wywołane tym wyczerpanie fizyczne i napięcie psychiczne matki może odbijać się niekorzystnie na samym dziecku.
Jednak, jak już wspomniano, dziecko karmione na żądanie wchodzi we własny rytm żywienia i snu, zasypia zaraz po kar�mieniu, co pozwala matce na uzyskanie niezbędnego wypoczynku. Innym argumentem, pomijanym przez przeciwników karmienia na żądanie, jest to, że niespełnienie potrzeb dziecka dotyczących żywienia i matczynej opieki prowadzi do napadowego płaczu, histerii, zakłóceń rytmu snu, niepokoju i zaburzeń pokarmowych. Dzieci traktowane w ten sposób stają się wcześnie nerwowe, co w rezultacie wywołuje więcej problemów i uciążliwości dla matki, niż gdyby na czas zaspokajała potrzeby niemowlęcia.
Ponadto dzieci, których życiowe potrzeby są zaniedbywane w stopniu przewyższającym ich możliwości adaptacji, są obarczone ryzykiem trwałych zaburzeń rozwojowych. Podczas karmienia dzieci takie piją chciwie i niespokojnie duże ilości pokarmu, jakby nigdy nie były syte. Ten typ zachowania jest reakcją dziecka na niepewny, zachwiany stosunek matka-dziecko. Uważa się, że w ten sposób matka przygotowuje grunt do rozwoju takich cech osobo�wości dziecka, jak chciwość, zawiść i zazdrość.
Jak zauważył Freud, właściwa relacja matka-dziecko jest jeszcze ważniejsza niż metoda karmienia. Takie czynniki, jak niewystar�czający ładunek miłości i troski, roztargnienie matki i pospieszne karmienie, wywołują u dziecka agresywne uczucia w stosunku do matki. Uczuć tych dziecko nie potrafi ani wyrazić, ani prze�zwyciężyć, może je tylko tłumić. W ten sposób tworzy się am�biwalentny stosunek do matki. Takie sytuacje konfliktowe wywo�łują różne reakcje wegetatywne. Z jednej strony organizm dziecka potrzebuje pokarmu matki, z drugiej strony matka jest pod�świadomie odrzucana. Następstwem tego są kurcze żołądka i wy�mioty, które mogą być pierwszymi objawami rozwoju nerwicy.
Innym przykładem wymagającym omówienia jest kolka w trze�cim miesiącu życia. Matki niespokojne, obciążone lękiem, przeka�zują swoje kłopoty dziecku. Niepewność powoduje u dziecka zwiększone napięcie, kolkowe bóle i wybuchy płaczu. Matka, sądząc że jest ono głodne, karmi je i powoduje przez to nasilenie napięcia, co ponownie wywołuje kolkę.
72
W swoich badaniach prowadzonych w latach 19451946 Spitz doszedł do zaskakującego wniosku, że niemowlęta prawidłowo żywione, chowane zgodnie ze ścisłymi zasadami higieny, ale pozbawione kontaktu z troskliwym, kochającym opiekunem, rozwijają się źle. Badania swoje prowadził u niemowląt wy�chowywanych w zakładzie, w którym z powodu niewystar�czającej liczby pielęgniarek dzieciom nie zapewniano odpowie�dniej troski i miłości, choć ich wszystkie higieniczne i biolo�giczne potrzeby były skrupulatnie zaspokajane. Jedna czwarta dzieci pozostawionych w tych warunkach dłużej niż pięć mie�sięcy zmarła z powodu chorób układu pokarmowego. Pozostałe dzieci wykazywały poważne zaburzenia psychiczne i fizyczne, utrzymujące się w wielu przypadkach przez wiele lat. Spitz zauważył, że gdy zwiększono liczbę pracujących tam pielę�gniarek, tak że każde dziecko było noszone na rękach w czasie karmienia z butelki, a pielęgniarki uśmiechały się do dzieci, powyższe zaburzenia nie powstawały, natomiast u tych, u których zdążyły się rozwinąć już wcześniej, mijały całkowicie na przestrzeni pięciu miesięcy.
Hufeland dokonał podobnych spostrzeżeń już w 1798 r. W swej książce Die Kunste, das menschliche Leben zu verldngern (Sztuka przedłużania ludzkiego życia) pisze, że z 7000 dzieci przyjmowa�nych corocznie do sierocińca w Paryżu tylko 180 przeżywało okres 10 lat. Autor uważał, że przyczyną tak dużej śmiertelności była częściowo rozłąka z matką i pozbawione miłości traktowanie przez personel sierocińca.
Rodzice nacechowani lękiem często skarżą się lekarzowi, że ich dziecko "nic nie je". Dla takich rodziców opieka nad dzieckiem nie wykracza poza upewnianie się, czy dziecko wy�starczająco dużo je i czy regularnie się wypróżnia. W re-wanżu oczekują od dziecka rumieńców. Przymus i nakłanianie do jedzenia nie zwiększą apetytu dziecka, lecz raczej zmniej�sza. Dzieci takie czują się zaniedbywane i samotne. Perswazję rodziców traktują jako metodę uspokajania ich własnego sumienia i odbierają jako groźbę dalszego uczuciowego od�dalenia się. Na taki szantaż rodziców dzieci reagują w naj�różniejszy sposób. Mogą jeść tylko wtedy, gdy im się to naka�że, odmawiać przyjmowania pokarmów lub biernie pod�dawać się przekarmianiu aż do powstania otyłości. Skuteczne leczenie jest możliwe tylko wtedy, gdy zostanie wykryte leżące u podstaw zaburzenia pokarmowego zachwianie stosunku mat�ka-dziecko.
73
Żywienie jako akt komunikacji
Powyżej wykazaliśmy, że karmienie niemowląt jest. nie tylko kwestią dostarczania młodemu organizmowi niezbędnych sub-stratów, ale jest również nierozłącznie związaną z poczuciem bezpieczeństwa, z odczuwaniem miłości i troski matczynej, ewen�tualnie uczuć zupełnie przeciwnych. W Mistrzu Wilhelmie Goethe stwierdza, że nikt nie jest w stanie uciec od pierwszych wrażeń z dzieciństwa. Symboliczny głód miłości, pragnienie bezpieczeńst�wa i akceptacji może tak wpływać na żołądek, że wrażenie głodu przyjmuje formę bardzo autentyczną. Głód taki nieraz może się przyczynić do znacznego objadania się aż do fazy fagomanii. Cremerius (1968) stwierdził, że takie właśnie skojarzenia mają decydujące znaczenie w etiologii otyłości.
Według Mitscherlicha (1961/62) przerwy na kawę w biurach i zakładach nie mają jako głównego celu zaspokajania potrzeb żywnościowych pracowników, lecz raczej oderwanie od mozołu i nudy towarzyszącej codziennym zajęciom, podobnie zresztą, jak dziecko odczuwa karmienie jako ulgę w fizycznym dyskomfor�cie.
Jedzenie jest czynnością świetnie ożywiającą wspomnienia i na�stroje doświadczone w przeszłości. Doskonały obserwator, Marcel Proust, analizował swoje wrażenia wywołane podczas picia herbaty i jedzenia ciastka. W powieści W poszukiwaniu straconego czasu pisał: "...machinalnie podniosłem do ust łyżeczkę herbaty, w której rózmoczyłem kawałek magdalenki. Ale w tej samej chwili, kiedy łyk pomieszany z okruchami ciasta dotknął mojego podniebienia, zadrżałem czując, że się we mnie dzieje coś niezwykłego. Owładnęła mną rozkoszna słodycz, odosobniona, nieumotywowana. (...). Skąd mogła mi płynąć ta potężna radość?"*
Dotychczasowe uczucie przygnębienia opuściło Prousta. Za�stanawiał się, skąd przyszło do niego to wrażenie szczęścia. Skupił się na poszukiwaniu jego pochodzenia, by w końcu po raz kolejny zobaczyć radosny obraz ze swej wczesnej młodości: niedzielny poranek, kiedy to ciotka przyniosła mu herbatę-4-eiastka. Teraz wszystko było znowu jak wtedy: domek letniskowy, ogród sąsiada i Combray. Taki zachwycający obraz rozwinął się przed jego oczyma.
Z uwagi na bliską zależność między jedzeniem a humorem posiłki są najmniej odpowiednim momentem do pouczania dzieci
� Przekład polski Tadeusza Żeleńskiego (Boya) przyp. red.
74
i sprzeczek. Rozdrażnienie nie tylko osłabia apetyt, ale uniemoż�liwia odprężenie i odzyskiwanie sił, które powinno towarzyszyć każdemu posiłkowi.
Zdrowe żywienie bowiem to więcej (niż zdrowe pokarmy. Przy�jazna atmosfera przy stole i potrawy, które lubimy, są równie ważne.
Na Uniwersytecie w Bethesdzie koło Waszyngtonu prze�prowadzono eksperyment mający zbadać wpływ czynników psychicznych na apetyt i trawienie. W badaniu wzięło udział kilku ochotników mężczyzn przyzwyczajonych do dobrego jedzenia. Podawano im do jedzenia potrawy, jakiekol�wiek sobie zażyczyli, przy czym musieli je jeść w formie miazgi w tubkach, a konsumpcja odbywała się w małych, nie urządzonych pokojach. Eksperyment musiał być wkrótce przerwany, gdyż wszyscy ochotnicy stracili apetyt, uznali, że serwowane im potrawy są nie do przyjęcia i stracili wyraźnie na wadze.
Oczywiście, tego typu eksperymenty bazują na sytuacjach eks�tremalnych. Jednak na ich podstawie można wywnioskować, że sposób podawania potraw i okoliczności towarzyszące posiłkom są czynnikami o niepoślednim znaczeniu. Elegancko nakryty stół, apetyczne przyrządzenie potraw to więcej niż zaspokajanie naszych potrzeb estetycznych. Przyjemność towarzysząca jedzeniu korzystnie oddziałuje na nasze zdrowie. W podświadomości bo�wiem jedzenie kojarzy się z potrzebą troski i miłości, a żywienie "bez uczucia" wywołuje rozczarowanie, które często powtarzane odbije się na zdrowiu.
Nie wszyscy wiedzą, że nasze potrzeby psychologiczne znaj�dują odzwierciedlenie w zwyczajach żywieniowych. Kaufmann podzielił potrawy według ich znaczenia psychologicznego. Wyróż�nia więc: potrawy "pozytywne", zawierające składniki "bezpiecz�ne", a więc wywołujące poczucie bezpieczeństwa, np. mleko;
potrawy symbolizujące wdzięczność i nagrodę (słodycze); pokarmy o magicznym działaniu obdarzającym siłą (befsztyk, budyń);
potrawy mające symbolizować pozycję społeczną (kawior i inne delikatesy); "dorosłe" używki zabronione dla dzieci (kawa, piwo, wino) i inne.
W związku z powyższym apetyt na słodycze często sta�nowi rodzaj wynagradzania sobie znudzenia i braku miłości. Miiller-Eckhard poczyniła trafne spostrzeżenie: w cukier�niach kobiety poszukują słodyczy, której im brakuje w życiu in�tymnym.
75
Wnioski praktyczne
Czynność jedzenia wiąże się nie tylko z potrzebą czułego zaintere�sowania drugiej osoby. Jest to zdarzenie o znaczeniu komunikacyj�nym. Będzie to bardziej zrozumiałe, gdy uświadomimy sobie, że często przygotowanie posiłku wymaga udziału innych osób. Poza tym większość z nas lubi jeść w towarzystwie. Lekarz powinien mieć to na uwadze, gdy nakazuje pacjentowi zarzucenie pewnych zwyczajów żywieniowych, które, być może, są jedną z niewielu przyjemności w jego życiu. Nieraz osoba, która musi zrezygnować z pewnych potraw lub przestrzegać jakiejś diety, odbiera to, jakby została pozbawiona ważnej części życia. Bez pomocy psychologicz�nej nawet właściwie przestrzegana dieta może mieć niekiedy ujemny wpływ na zdrowie.
Z tego powodu należy pacjentowi dokładnie wyjaśnić, dlaczego narzucamy mu takie wyrzeczenia. Najlepsze wyniki uzyskuje się wywołując u pacjenta entuzjazm do jakiegoś uchwytnego celu. Zalecając dietę lekarz musi też mieć na uwadze sytuację finansową i zawód pacjenta. Wskazówki dotyczące diety powinny być precy�zyjne i łatwe do zrozumienia. Doświadczenie uczy, że najbardziej skuteczne są zalecenia na piśmie z umieszczonym nazwiskiem chorego i dodatkowymi uwagami tyczącymi jego indywidualnych
potrzeb.
Ponadto zawsze przydatne jest zebranie dokładnych informacji na temat zwyczajów żywieniowych pacjentów z zaburzeniami układu pokarmowego. Mogą one dostarczyć bezcennych wskazó-" wek co do pochodzenia dolegliwości brzusznych, utraty apetytu lub bulimii.
2.3.2.
Spożywanie pokarmów w nadmiernych
ilościach i otyłość
Wprowadzenie
Mimo że wszystkie problemy związane z otyłością pozostają wciąż kwestią otwartą, istnieje jednak zgodność, że u podstawy tego zaburzenia leży dodatni bilans energetyczny organizmu. Ilość przyjmowanych pokarmów najczęściej przewyższa potrze�by pacjentów z otyłością. Wydaje się, że mają oni także słabą przemianę materii i w rezultacie trudniej jest im utrzymać wagę,
76
nawet gdyby przyjmowali mniej pożywienia niż ludzie zdrowi i szczupli. Uważa się, że przyczyną zmniejszenia przemiany materii jest przewaga układu przywspółczulnego.
Nadwaga cechuje się zakłóceniem prawidłowej kontroli sytości. Pudel (1967) jest zdania, że za zwiększenie łaknienia u osób otyłych odpowiadają czynniki zewnętrzne, w mniejszym zaś stopniu we�wnętrzne uwarunkowania fizjologiczne. Pacjenci ci po prostu nie wiedzą, kiedy są głodni. Zamiast tego ich apetyt jest wyzwalany przez bodźce zewnętrzne oraz różne formy dyskomfortu i tru�dności.
A zatem nieodparte pragnienie jedzenia lub nagła bulimia nie są wyrazem wzmożonego zapotrzebowania energetycznego, ale raczej prymitywnym sposobem radzenia sobie z poczuciem dyskomfortu i przykrości, przypominającym instynkty niemowlęcia. Jedzenie staje się pociechą, mającą zastąpić inne potrzeby.
Zarówno w patogenezie otyłości, jak ijadłowstrętu psychicznego istnieje związek z zaspokajaniem potrzeb żywieniowych. W przy�padku otyłości jest to zależność dodatnia, wyrażająca się w żarłocz�ności. Jadłowstręt zaś cechuje się zależnością negatywną, ob�jawiającą się odmawianiem przyjmowania pokarmów.
Kryteria zaproponowanej przez Freybergera i Struwego (1962/63) klasyfikacji pacjentów z otyłością są zwyczaje żywie�niowe:
1. Żarłok napadowy. Niespodziewanie dopada go gwałtowny apetyt. Nie jest w stanie opanować ekstatycznego łaknienia i nim się nasyci, pożera ogromne ilości potraw. Mówi się nawet o "pokar�mowym orgazmie".
2. Żarłok ciągły. Apetyt pojawia się u niego z chwilą przebudze�nia i utrzymuje się przez cały dzień. Pacjent tego typu potrafi jeść w każdej chwili. Nie jest w stanie ograniczyć się do głównych posiłków. Pomimo to skłonności te nie są przyczyną jakichś cierpień chorego. Przeciwnie, czuje się całkiem nieźle.
3. Nienasycony. W odróżnieniu od innych otyłych, głód nie zmusza go do zasiadania przy każdym zastawionym stole. Jednak, gdy już zacznie jeść, to jego apetyt nie zna granic.
4. Żarłok nocny. Jest to typ szczególnie często spotykany w Stanach Zjednoczonych. Głód powstaje u niego w nocy. Niezależnie od tego, ile zjadł, jego głód pozostaje niezaspo�kojony. Pacjent taki ma trudności z zasypianiem lub budzi się w środku nocy. Wtedy wstaje i je. Po objedzeniu się kładzie się znowu do łóżka. Rano ma z tego powodu słaby apetyt. Według Freybergera to zachwianie równowagi głodu i sytości nasuwa
77
przypuszczenie, że patologia polega na zaburzeniu budowy i fun�kcji zlokalizowanego w podwzgórzu jądra brzuszno-przyśrodko-wego. Jak dotąd nie znalazło to jednak naukowego potwierdzenia.
Profil osobowości
Bruch (1957) wykazał, że otyłość dziecka może być wywoływana przez rodziców, którzy reagują na każdą potrzebę dziecka, podając mu coś do jedzenia. Rodzice tacy przywiązują dużą uwagę do tego, by dziecko było zawsze zadowolone. Takie wzorce zachowań prowadzą do utraty ego dziecka. Nie może ono sobie później poradzić z sytuacjami konfliktowymi, co jest kompensowane przez "wzmocnienie". U otyłych pacjentów często obserwuje się uzależnienie od silnej matki. W rodzi�nach takich, według spostrzeżeń Petzolda i Reindell (1980), dominu�je osoba matki, a ojciec jest jej podporządkowany. Brautigam (1976) jest zdania, że dominujące matki, poprzez nadmierną troskliwość, hamują rozwój ruchowy dziecka i jego przystosowanie społeczne i wykształcają w nim postawę pasywną nastawioną na odbiór.
Z punktu widzenia psychosomatycznego wzmożone przyjmowa�nie pokarmów może być rozumiane jako forma obrony przed napięciami psychicznymi, niezadowoleniem i stanami lęku, zwłasz�cza o odcieniu depresyjnym. Powszechnie znany jest fakt jedzenia w większych ilościach i przybierania na wadze w okresach nadmier�nych zmartwień.
Nie jest możliwe zdefiniowanie jakiegoś standardowego typu osobowości pacjenta z otyłością. Stwierdzamy u nich cechy apatii, przygnębienia i rezygnacji oraz skłonność do ucieczki w izolację. Czynność jedzenia, choćby na krótko, odwraca uwagę od tych napięć.
Pacjenci odczuwają krzywdę i niespełnienie. Hiperfagia i zmniej-szona aktywność ruchowa zapewniają jakby ochronę przed tymi wrażeniami. W dodatku uzyskanie dużych rozmiarów, "imponują�cy" wygląd daje im poczucie siły i pewności siebie. W rzadkich przypadkach bulimia pojawia się lub nasila w następstwie frust�racji. Wracając do naszego porównania jedzenia do miłości, możemy wreszcie stwierdzić, że osoba otyła w jedzeniu poszukuje namiastki uczuć i doznań, których jej brakuje.
Leczenie
Nie należy liczyć na skuteczność kuracji odchudzających, jeśli pacjent nie zmienia swojego instynktownego modelu postępowania i nie jest przekonany, że w ogóle jest w stanie nie objadać się i nie
78
przybierać na wadze. Wyniki leczenia otyłości przez lekarza ogólnego są zwykle niekorzystne właśnie dlatego, że zaniedbuje on konieczność zachowywania właściwej równowagi pomiędzy przy�jemnością a przykrością. Stąd w czasie stosowania diety ponad połowa pacjentów wykazuje objawy nerwowości, drażliwości, osłabienia i szeroko rozumianej depresji. Wszystko to może ujawnić się w postaci lęku.
Przyczyny niepowodzeń terapii otyłości można tłumaczyć na�stępująco:
1. Charakterystyczne dla większości lekarzy organiczne po�dejście do pacjenta powoduje, że zarówno w diagnostyce, jak i terapii skupiają się oni na zmianach w strukturze i czynności tkanek. W takim toku myślenia nie ma miejsca dla rzeczywistych problemów otyłych pacjentów. Pacjent sprawiający problemy terapeutyczne jest traktowany raczej jako "głupi", a nie "chory", tzn. odpowiedzialność za chorobę zrzuca się na pacjenta. Pozostaje niezrozumiany i odrzucony.
2. W leczeniu chorób tego rodzaju niezbędna jest wnikliwa analiza indywidualnego wzorca zachowań, łącznie z jego uwarun�kowaniami i motywacjami. Najczęściej jednak lekarz nie jest ani odpowiednio przygotowany, ani nie dysponuje potrzebną ilością czasu dla pacjenta. Poza tym trudno jest znaleźć "wynagrodzenie" utraty przyjemności, jaką było dla chorego obfite jedzenie.
3. W rozważaniach nad patogenezą otyłości powinno się brać również pod uwagę czynniki społeczne. Mamy tu na myśli bodźce i pokusy, którymi atakowany jest pacjent w swoim otoczeniu, jak na przykład bliskość i łatwa dostępność tradycyjnych bogatoener-getycznych potraw. Przeciw nim przecież jest skierowane nasze postępowanie.
4. Częściej niż myślimy, pacjenci łamią zalecenia lekarskie. Jest to częstym źródłem rozdrażnienia lekarza, który sądzi, że pacjent, który nie przestrzega jego wskazówek, nie nadaje się do współpracy i do leczenia. Jednakże jak się okazało w wielu badaniach, chorzy często nie rozumieją i nie pamiętają zaleceń, gdyż są one zbyt skomplikowane. Nie mają przy tym odwagi poprosić lekarza o wyjaśnienie lub powtórzenie wskazówek.
Jak motywować pacjenta do leczenia? Wydaje się, że najważniej�szy jest aktywny udział chorego w terapii. Aby to się powiodło, lekarz musi przede wszystkim nawiązać dobry kontakt z pacjen�tem. Im lepsze będzie zrozumienie między lekarzem a pacjentem, tym łatwiej będzie osiągnąć cel. Pierwszorzędne znaczenie ma też uświadomienie pacjentowi, jak bardzo upośledzona jest jego
79
osobowość przez niezdolność do przeciwstawienia się własnym słabościom i pokusom. Następnym krokiem jest nakreślennrwraz z pacjentem planu leczenia, uwzględniającego jego życie osobiste i zawodowe. Powinniśmy zaproponować pacjentowi przyjęcie nowego zwyczaju żywieniowego.
Balabanski i Tashev (1976) wykazali, że pacjenci, którzy w rezul�tacie leczenia schudli (ok. 17 kg), tylko wtedy utrzymują masę ciała w granicach prawidłowych, gdy regularnie co tydzień konsultują się z lekarzem. W prospektywnej ocenie pacjentów, którzy stracili kontakt ze swoim lekarzem, okazało się, że bardzo szybko przybierali na wadze. U takich pacjentów korzystne może być leczenie za pomocą technik terapii behawioralnej i terapii grupo�wej. Natomiast leczenie za pomocą środków zmniejszających apetyt okazało się mało wartościowe.
2.3.3.
Anorexia nervosa
(jadłowstręt psychiczny)
Wprowadzenie
Anorexia neryosa polega na kategorycznej odmowie przyjmowania pokarmów, wskutek czego chorzy tracą 2040% masy ciała. Odżywianie się jest tak drastycznie ograniczone, że niejednokrotnie zagrożone jest życie pacjenta. Śmiertelność wynosi około 10%. Głównie chorują kobiety. Obok zmniejszenia masy ciała obserwuje się u nich często zatrzymanie miesiączki, zwykle wtórne. Inne objawy towarzyszące to: wymioty, nudności oraz poważne nad�używanie środków przeczyszczających i moczopędnych. Inną typo�wą cechą jest przewaga układu przywspółczulnego, objawiająca się hipotonią, bradykardią i zmniejszeniem objętości minutowej serca (Deter i wsp.). W ciężkich przypadkach obraz kliniczny uzupełnia hipoproteinemia, zaburzenia elektrolitowe i obrzęki. Obraz klinicz�ny cechuje się zaskakującą rozbieżnością między ogólnym wycień-czeniem a dużą aktywnością psychoruchową. Pacjenci mimo złego stanu ogólnego często uprawiają sport.
Bruch oraz Siądę i Russel zwrócili uwagę na zakłócenie oceny wyglądu własnego ciała u chorych na jadłowstręt psychiczny. Chorzy ci nie zauważają, że są chudzi. Inną uderzającą cechą jest upośledzenie zdolności do nawiązywania kontaktów z ludźmi, co powoduje, że wydają się chłodni i jakby nieobecni. Ponadto nie
80
przyjmują do wiadomości, że są chorzy i uparcie twierdzą, że są "normalni". Robią wrażenie dumnych z tego, że udało im się stracić kolejny kilogram masy ciała. Silna orientacja "na pokaz" oraz silne panowanie nad sobą wiążą się z tym, że pa�cjent koncentruje całą swą energię na jedynym celu: redukcji masy ciała. Panowanie nad własnym ciałem to jeszcze jedna cecha ich "gry".
Historyczny rozwój wiedzy nad tą chorobą można podzielić na cztery okresy. Pierwszy z nich obejmuje pierwsze próby tłumacze�nia tego zaburzenia pewnym procesem sugestii. W drugim etapie dokładniej scharakteryzowano objawy i patogenezę tego zespołu. Opisanie przez Simmondsa w 1914 r. wycieńczenia spowodowane�go niedoczynnością przysadki mózgowej zapoczątkowało trzecią fazę badań. Czwartą natomiast charakteryzuje podejście psycho�analityczne i fenomenologiczne.
Pierwszy opis anorexia nervosa wyszedł spod pióra Porty nea-politańskiego lekarza żyjącego w XVI wieku. Jego monografia nosiła tytuł: Rozważania wy bitnego filozofa Simone Porty z Neapolu o przypadku młodszej córki pana delia Magna, która przeżyła dwa lata nic nie jedząc i nie pijąc. Dzieło to zostało przełożone na język florencki przez Giovanbattistę Galliego.
W roku 1689 w swym traktacie o płucach angielski lekarz Richard Morton opisał utratę masy ciała, której nie towarzyszyła gorączka, kaszel ani duszność. Występował natomiast brak apety�tu i znaczne zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, takie jak achylia i dyspepsja.
W roku 1873 w Paryżu Lasegue opublikował studium choroby, której nadał nazwę anorexia hysterica. Przyczynę choroby przypi�sywał szczególnemu stanowi umysłu, innymi słowy zaburzeniu psychicznemu na tle jawnych lub skrywanych emocji. W tym samym roku londyńczyk William Guli nazwał ten sam zespół apepsia hysterica. Uważał on, że zaburzenie polega na upośledzeniu czynności gałęzi żołądkowych nerwu błędnego u pacjentów o uspo�sobieniu histerycznym. Później użył terminu anorexia neryosa.
Po opisaniu przez Simmondsa w 1914 r. przypadku wynisz�czenia wywołanego przez atrofię przedniego płata przysadki mózgowej przez wiele lat łączono jadłowstręt psychiczny z nie�doczynnością przysadki i chorych z anoreksją leczono wycią�gami z przysadki oraz przeszczepami tego gruczołu. W latach bardziej współczesnych zwrócono uwagę na fenomenologiczną interpretację tej choroby. Odtąd stała się ona przede wszystkim problemem psychiatrycznym (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951,
6 Zaburzenia psychosomatyczne
1953; Kielholz, 1966; Ringel, 1969). Zutt sugeruje, że podstawo�wym zaburzeniem u tych pacjentów jest niezdolność do jedzenia w towarzystwie innych. Chorobę traktuje więc jako zaburzenie sfery komunikacji.
Profil osobowości
Najczęściej chorują dziewczęta pochodzące z dobrze sytuo�wanych rodzin. Często są jedynymi córkami. Jeśli mają brata, to prawie zawsze skarżą się, że są gorzej od niego traktowane przez rodziców (Jores, 1976). Większość pacjentów sprawia wrażenie dobrze przystosowanych, sumiennych i posłusznych. Cechuje ich dużego stopnia inteligencja. W szkole są dobrymi uczniami. Mają szerokie zainteresowania, a do życia podchodzą w sposób idealistyczny. W pracy ceni się ich za sumienność i duże kompetencje.
Sytuacją wyzwalającą zaburzenia odżywiania jest nierzadko pierwsze doświadczenie erotyczne, które pacjent głęboko przeżywa i którego nie potrafi zaakceptować. Innymi czynnikami spus�towymi mogą być: rywalizacja z rodzeństwem, lęk przed rozłąką, np. z powodu śmierci dziadków, rozwodu rodziców lub wy�prowadzenia się z domu dorosłego brata lub siostry.
W centrum obrazu psychodynamicznego pacjenta stwierdzamy silny, symbiotyczny związek z matką paradoksalnie skojarzony z pragnieniem odizolowania się (Ziółko, 1985). Z drugiej strony pacjent wzbudza w sobie autodestrukcyjną agresję, aby ukarać się za "zdradliwe" dążenie do odizolowania się od matki. Rezygnację z jedzenia próbuje wykorzystać dla zdobycia zainteresowania i troski rodziny, a gdy to się nie powiedzie, to chce choćby rozdrażnić matkę i innych członków rodziny i zdobyć pełną kontrolę nad nimi (Schaefer i Martin, Schwarz , 1974). W wielu rodzinach głównym tematem staje się zachowanie chorej. Również w szpitalu pacjentka prowadzi tę samą taktykę, koncentrując na sobie uwagę całego personelu.
Odmowę jedzenia często traktuje się jako protest. Początkowo jest on skierowany przeciw matce, która niewłaściwie żywi swe dziecko i nie zapewnia mu upragnionej dawki wolności. Cel tego protestu jest też ambiwalentny: z jednej strony chodzi o wymusze�nie zainteresowania i opieki, z drugiej zaś rezygnacja z przyj�mowania pokarmów jest usiłowaniem zdobycia niezależności. Jest to więc walka o samodzielność, która w sposób paradoksalny prowadzi do autodestrukcji.
82
W anorexia nerwsa negowane są wszystkie potrzeby żywienio�we. Odrzucanie pokus pokarmowych daje chorym poczucie nieza�leżności. Wydaje się, że typowym składnikiem osobowości tych pacjentów jest wewnętrzny przymus do "odchudzania się". Cechę tę spotyka się jednak tylko przy objawach wywołanych procesami psychotycznymi. Nawet w ciężkich postaciach jadłowstrętu ego nie walczy z ideą, jaka je zdominowała. W ten sposób można wytłumaczyć nieuświadomienie choroby oraz odmowę korzystania z jakiejkolwiek pomocy.
Selvini-Palazzoli i wsp. (1977) mówią natomiast o monosym-ptomatycznej psychozie ograniczonej do jednej dominującej myśli, że ciało musi być unicestwione przez rezygnację z zaspokajania potrzeb żywieniowych. Według Ciausera (1976) anorexia nerwsa jest przewlekłą postacią samobójstwa.
Zgodnie z interpretacją psychodynamiczną pacjent przenosi wewnętrzną walkę ze swymi naturalnymi skłonnościami, zwłaszcza natury seksualnej, na płaszczyznę pokarmową. Nieraz anorexia była też traktowana jako ucieczka przed własną kobiecością. Trzeba przyznać, że pacjentki z powodzeniem realizują te dążenia. W trakcie choroby dochodzi bowiem do zatrzymania rozwoju żeńskich cech płciowych.
Jest ciekawe, że wiele pacjentek motywuje swoje postępowanie obawą przed posiadaniem "dużego brzucha". Patrząc na problem w tym kontekście, można by przypuszczać, że choroba jest rodzajem walki z bliżej nie określonymi lękami przed ciążą.
Rezygnacja z jedzenia nie jest jednak samą tylko walką z doj�rzewaniem płciowym. Jest to równocześnie opór przeciw nieu�chronnemu stawaniu się dorosłym. Jest on zbudowany na poczuciu bezradności wobec rosnących wymagań stawianych przez życie.
W diagnostyce i planowaniu leczenia nie kierujemy się wyłącznie profilem psychodynamicznym pacjenta. W ostatnich latach więk�szą wagę przywiązuje się bowiem do roli korelacji pomiędzy poszczególnymi członkami jego rodziny. Okazuje się bowiem, że w rodzinach tych dominuje postawa życiowa oparta na ambicji i dążeniu do perfekcji. Interakcje pomiędzy członkami rodziny są kształtowane przez nadgorliwe dążenie do harmonijnego współ�życia i wzajemnego szacunku. Rodzice i dzieci uparcie zaprzeczają istnieniu jakichkolwiek konfliktów psychologicznych, gdyż nikt z nich właściwie nie widzi możliwości ich rozwiązania. Atmosfera w domu jest więc ustawicznie napięta, choć z zewnątrz wydawać by się mogło, że jest to rodzina zgodna i żyjąca w harmonii. Minuchin i wsp. (1977, 1983) tak przedstawiają charakterystykę behawio-
83
rainą tych rodzin: znaczne zaangażowanie, unikanie konfliktów, upór, nadgorliwość i wplątywanie dzieci w spory między rodzicami. Według Minuchina objawy anorexia nervosa stanowią wyraz bitwy między córką a rodzicami, w której ciało pacjentki jest jej ostatnim bastionem niezależności w obliczu wygórowanych żądań rodziców.
Selvini-Palazzoli i wsp. zauważają, że każdy członek rodziny pacjentki narzuca pozostałym własną interpretację stosunków rodzinnych. Jednocześnie każdy odrzuca interpretacje pozosta�łych. Nikt nie chce przyjmować roli przywódczej i odpowiedzialno�ści . Nie do pomyślenia są jawne koalicje dwóch członków rodziny. Niejednokrotnie zaprzecza się istnieniu koalicji międzypokolenio-wych, choć są one nieraz ewidentne. Za fasadą rodzinnej harmonii kryje się wzajemna frustracja, do której nikt się nie przyznaje.
Próbując rzucić więcej światła na rodzinny wątek rozważań nad przyczynami choroby, Selvini-Palazzoli pisze: "W systemie, w któ�rym każda próba komunikacji spotka się najpewniej z odrzuce�niem, odmowa przyjmowania pokarmów wydaje się pozostawać w pełnej zgodności ze stylem interakcji panującym w tej rodzinie. Postępowanie takie szczególnie pasuje do postawy pokutniczej, w której cierpienie jest traktowane jako przejaw zwycięstwa".
Rodzina jest zdominowana przez kobietę matkę lub babkę. W sferze emocjonalnej dziecka ojciec nie istnieje, gdyż jest jawnie lub niezamierzenie pomniejszany przez postać kobiety. Na tę dominację ojciec reaguje dalszym wycofywaniem się z życia rodzinnego, w wyniku czego matka dochodzi do przekonania, że musi się jeszcze bardziej zmobilizować i tym samym rozszerza swą dominację.
Wedłdg Wirschinga i Stierlina charakterystyczną cechą rodzin dziewcząt z anorexia nervosa jest to, że rodzice oczekują od dzieci ciągłych osiągnięć. W rodzinie takiej ideałem jest wzajemna bezinteresowność, ale jej członkowie stale konkurują ze sobą.
Leczenie
Podstawowym obowiązkiem lekarza rodzinnego jest wykluczenie choroby organicznej. W diagnostyce różnicowej powinno się uwzględnić choroby wyniszczające, takie jak: nowotwory, gruźlica, nadczynność tarczycy, jak również przewlekłe zapalenie jelit i cu�krzycę. Należy też brać pod uwagę niedoczynność przysadki; przez wiele bowiem lat mylono anorexia nervosa z zespołem Simmondsa. Ważne jest odróżnienie jadłowstętu psychicznego od objawów towarzyszących depresji i schizofrenii. W tej ostatniej chorobie
84
unikanie pokarmów może być wynikiem lęku przed wyimaginowa�nym trucicielem. Dokładniejszej analizy wymaga różnicowanie z jadłowstrętem reaktywnym i nerwicą występującą po urazie psychicznym. W tych chorobach dochodzi do kurczu przełyku, czynnościowej dysfagii, wymiotów itp.
Petzold (1979) duże znaczenie w leczeniu anorexia nervosa przypi�suje podstawowej opiece zdrowotnej. Uważa, że naczelnym celem lekarza domowego powinno być przynajmniej utrzymanie masy dała na danym poziomie. Jednak mimo konieczności stałej kontroli wagi i stanu odżywienia lekarz nie powinien zmuszać pacjenta do zbyt częstych wizyt, gdyż ta choroba jest przecież sama w sobie protestem przeciw nadmiernej ingerencji innych osób w jego życie.
Istotne jest odpowiednio wczesne rozpoznanie choroby. Opóź�nienie we wprowadzeniu leczenia zmniejsza szansę powodzenia. Na początku dużo trudności przysparza często nawiązanie kontaktu z chorym, gdyż jest to osoba bierna, chłodna i nieufna. Freud nie podejmował się leczenia jadłowstrętu psychicznego w warunkach ambulatoryjnych. Nie był w stanie pokonać oporu chorych byli oni w tym tak mistrzowscy, że panowali nad psychoanalitykiem (Konie i Simons, 1979). Nie mając zaś wglądu w psychikę pacjenta, trudno jest planować terapię. Ziółko ostrzega też, że "wymiana ciosów" między pacjentem a lekarzem może zakończyć się zwycię�stwem tego pierwszego, co oznacza w tym przypadku dalszą utratę masy ciała. Według Klitemeyera dużo uwagi powinno się po�święcać konfliktom pacjenta z innymi chorymi, lekarzami i per�sonelem szpitalnym, nawet więcej niż samemu choremu. Problemy te wzrastają bowiem z czasem i mamy wtedy do czynienia z trudnym do opanowania zachowaniem pacjenta. Staje się wtedy bardzo uparty, kapryśny i złośliwy.
W ciągu ostatnich 30 lat proponowano wiele różnych metod leczniczych. Ostatnio istnieje tendencja do zalecania leczenia w specjalistycznych ośrodkach przez dobrze przygotowany zespół ludzi. Pierwsza faza leczenia polega na odżywianiu pacjenta. Jeśli tarapia behawioralna nie przyniesie oczekiwanego skutku, to w celu ratowania życia należy stosować żywienie przez sondę żołądkową. Po uzyskaniu poprawy stanu odżywienia w miejsce karmienia przez sondę wprowadzamy terapię behawioralna. Lecze�nie to opiera się na zasadzie wykształcania odruchów warun�kowych. Pacjenci są izolowani, ale w czasie posiłków towarzyszy im terapeuta. Za każdy wzrost masy ciała pacjent jest nagradzany. Później, gdy osiągnie prawidłową masę ciała, nagradza się go za utrzymywanie wagi na tym samym poziomie.
85
Podczas leczenia lekarz powinien dbać o to, by pacjent nie miał wrażenia, że jest zmuszany do jedzenia. Nie może też pozwolić, by w centrum zainteresowania znalazły się same objawy choroby. Należy walczyć ze skłonnością pacjenta do koncentrowania się na ściśle fizjologicznych aspektach choroby. W uzupełnieniu do leczenia behawioralnego z różnym powodzeniem stosowano róż�norodne formy terapii, włącznie z psychologią głębi i terapią cielesną.
Większość autorów zgadza się co do tego, że lepsze wyniki osiąga się obejmując leczeniem również rodzinę. Lepsze rezultaty przyno�si leczenie na oddziale niż w poradni (von Rad i Senf; Petzold, 1983).
Badania prospektywne przeprowadzone przez Minuchina i wsp. wykazały, że powyższymi metodami udało się wyleczyć ponad 80% pacjentów. Niestety, niewiele jest ośrodków zapewniających wyso�ce kwalifikowaną terapię rodzinną. Dawniej 10% przypadków kończyło się zgonem, trzecia część pacjentów chorowała przewlek�le, druga trzecia część miała poważne problemy emocjonalne, a nawet objawy psychotyczne po wyleczeniu anorexia nerwsa. Tylko w niewielkiej grupie pozostałych chorych uzyskano poprawę (Cremenius, 1965). Dzięki współczesnym metodom leczenia, uwzględniającym psychodynamikę rodziny pacjenta, powyższe dane przestały być aktualne.
2.3.4. Bulimia
Wprowadzenie
Bulimia ("byczy głód") polega na jedzeniu w nadmiernych iloś�ciach, po czym zwykle występują prowokowane wymioty. Podstawowymi objawami są:
częste, ograniczone czasowo napady żarłoczności
utrzymywanie stałej masy ciała przez prowokowanie wymio�tów lub nadużywanie środków przeczyszczających.
U podłoża zaburzeń nie leży żadna choroba somatyczna. Według Ziółko (1985) anorexia nerwsa i bulimia stanowią dwa skrajne obrazy tej samej choroby, nazwanej dysorexia. Bulimia charak�teryzuje się lękiem przed przybraniem na wadze, połączonym z ogromnym łaknieniem. Najwcześniejszy opis bulimii pochodzi z 1932 roku.
86
Chorują głównie kobiety w wieku 15-25 lat, pochodzące z rodzin dobrze sytuowanych i stojących wysoko w hierarchii społecznej. W ostatnich latach notuje się zwiększenie częstości zachorowań. Dotyczy to zresztą takżejadłowstrętu psychicznego. Prawdopodo�bnie wiąże się to ze zwiększonym zainteresowaniem mediów tymi chorobami. Pacjentki, często chorujące przewlekle, dowiedziawszy się o istnieniu takiej choroby, same szukają pomocy w gabinecie lekarskim. Ciągle jednak w wielu przypadkach podejrzenie bulimii pojawia się dopiero po zauważeniu rozwiniętych już objawów somatycznych. Nadużywanie leków przeczyszczających i moczo�pędnych może powodować u nich zaburzenia gospodarki elektro�litowej .i obrzęki. Częste wymioty treścią żołądkową wywołują zapalenie przełyku, przewlekłe zapalenie przyusznic i zmiany w zębach. Częste żucie wywołuje przerost mięśni żwaczy, które nadają twarzy pacjenta charakterystyczny wygląd. Obraz kliniczny uzupełniają: powiększenie żołądka, zaparcie (nadużywanie leków przeczyszczających) i zaburzenia cyklu miesiączkowego u kobiet.
Bulimia bywa literacko określana jako "tajemnicza siostra anoreksji". Pacjenci potrafią bowiem całymi latami ukrywać swe objawy. Przyznają się do nich dopiero przy bezpośrednim zapyta�niu o żarłoczność i prowokowanie wymiotów oraz o stosowanie dużych ilości leków przeczyszczających.
Jedzenie stanowi ważną część dnia chorego na bulimię. Pacjenci często z góry planują obfite posiłki. Jedzą duże ilości pokarmów bogatoenergetycznych w krótkim czasie (nieraz 10000 kcal na dzień). Po krótkim okresie ulgi pojawiają się napięcia wewnętrzne, poczucie winy i wstydu za takie postępowanie.
Profil osobowości
Na pierwszy rzut oka chorzy są wewnętrznie silni, niezależni, opanowani, obdarzeni ambicją, twardo stoją na ziemi. Ich samo�ocena jest jednak zupełnie inna: czują wewnętrzną pustkę i nie widzą sensu życia. Łatwo popadają w nastroje pesymizmu i w de�presję, wywołane poczuciem wstydu, bezsilności, nieporadności i winy (Habermans i Miiller). Ich samoocena diametralnie różni się od ich własnych ideałów, wskutek czego ich życie oficjalnie jest udane, prywatnie zaś smutne i nieszczęśliwe.
Pacjenci często pochodzą z rodzin, których członkowie są impulsywni, a nawet posługują się przemocą. Johnson i Flach zaobserwowali zwiększoną częstość psychoz afektywnych u naj�bliższych krewnych pacjentów z bulimia. Ojcowie mają skłon-
87
ność do alkoholizmu, matki cierpią na nadwagę, a jedzenie jest w domu głównym tematem rozmów. Sytuację w rodzinie kształtują konflikty i zachowania impulsywne. Członków rodziny łączą słabe związki. Na atmosferę rzutują stresy, napięcia i niepowodzenia w rozwiązywaniu kwestii spornych. Pomimo to zaznaczony jest wyraźny nacisk na zdobywanie kolejnych osiągnięć przez rodzinę i poszczególnych jej członków.
Zaobserwowano również, że pacjenci wcześnie przejmują obo�wiązki dorosłych, wcześnie obarcza się ich odpowiedzialnością. Pacjent doznaje wówczas poczucia niesprawiedliwości i uzależ�nienia od humorów rodziców. Bezradność wobec takiej sytuacji jest długo ukrywana i duszona wewnątrz, by ostatecznie rozładować się w postaci napadowej żarłoczności i wymiotów.
Pod względem psychodynamiki pacjentów cechuje labilność emocjonalna, impulsywność wraz z obawą przed utratą panowania nad sobą, słaba tolerancja stresów, skłonność do nałogów. Pacjenci nie zawsze potrafią tak się zdystansować, by móc krytycznie ocenić swój stan psychiczny. Odczuwają natomiast bliżej nie określone, narastające wokół ich osoby zagrożenie.
W sytuacji gdy chory nie potrafi sprecyzować własnych kon�fliktów, włączające się mechanizmy obronne objawiają się za�burzeniami czynności odżywiania, a proces jedzenia nabiera innego znaczenia. Głód jest interpretowany jako zagrożenie, utrata panowania nad ciałem, co jest równoznaczne z życiową bezradnością. Jedzenie zmniejsza to napięcie, jest aktem samo-pocieszenia. Ulga jest jednak krótkotrwała. Po niej pacjent odbiera napady żarłoczności jako wynik utraty panowania nad sobą, zagrażającej jego autonomii. Poczucie winy i wstydu za to, co zrobił, popycha pacjenta w kierunku psychicznej i spo�łecznej alienacji. Jednocześnie podejmuje wysiłki w celu oczysz�czenia zewnętrznego obrazu własnej osoby ze wstydliwych słonno-ści, które zostają w efekcie ukryte w głębi sfery intymnej. Roz-dźwięk między samooceną a zewnętrznym wizerunkiem pacjenta wywołuje napięcia wewnętrzne i poczucie duchowej pustki. Napię�cia te z kolei wyzwalają następcze napady żarłoczności, zamykając błędne koło bulimii.
Leczenie
Zwykle chorzy nie są w stanie zapanować nad sobą i przerwać błędne koło choroby. Jest to możliwe jedynie z pomocą terapeuty. Na początku leczenia powinno się wraz z pacjentem ustalić plan
posiłków i masę ciała, którą chory powinien utrzymywać. Nieraz przydatna okazuje się następująca metoda: pacjentowi poleca się zapisywać uczucia, myśli i wrażenia towarzyszące napadowi oraz zidentyfikować czynnik wyzwalający atak. Należy również pamię�tać, że w leczeniu mogą nam pomóc niektórzy znajomi i krewni pacjenta.
Odpowiedniego postępowania wymaga również zapobieganie nawrotom choroby. Polega ono przede wszystkim na zmniejszeniu poczucia winy i wstydu, jak również na unikaniu wzbudzania zbyt dużych oczekiwań wobec leczenia.
Metody te, uzupełnione ewentualnie zajęciami w grupach samo�pomocy, często prowadzą do wyleczenia. W większości przypad�ków konieczne jest zastosowanie bardziej skomplikowanych metod psychoterapeutycznych. Pacjentowi wyjaśniamy wtedy, że dys�ponujemy innymi skutecznymi metodami walki z chorobą i zaleca�my terapię grupową i indywidualną. Metody indywidualne mają, według Habermansa i Mullera, tę wadę, że skłaniają one pacjenta domyślenia w schemacie "wszystko albo nic" i do idealizacji osoby terapeuty. Wówczas najmniejszy wyraz niezadowolenia terapeuty może spowodować u pacjenta całkowitą utratę wiary w powodze�nie leczenia.
W cięższych przypadkach leczenie musi być prowadzone w warun�kach szpitalnych. Podobnie jak w anorexia nervosa dobre wyniki przynosi leczenie rodzinne. Nie wykazano jednak wyższości tej metody nad terapią indywidualną lub grupową. Mimo to w żad�nym wypadku nie powinno się zapominać o roli psychodynamiki rodziny pacjenta.
2.4. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Jak wynika z badań psychosomatycznych, czynniki emocjonalne, grające znaczącą rolę w rozwoju zaburzeń żołądkowo-jelitowych, mają specyficzny charakter. Są one najczęściej wyrazem tęsknoty do bezpieczeństwa i pewności. Aby je osiągnąć, pacjenci przyjmują typowe dla dzieci wzorce zachowań.
Pewność, bezpieczeństwo są we współczesnych czasach szczegól�nie cenione. Nic w tym dziwnego, skoro zagrożenia, na jakie narażony jest współczesny człowiek, znacznie przerastają jego zdolności percepcji i mają bardziej anonimowy, abstrakcyjny
89
charakter. Szczególnie dotyczy to ludzi żyjących w krajach prze�chodzących procesy dużych przemian społecznych. Transformacje te demontują dotychczasowy ochronny, patriarchalny system nakazowy, zwłaszcza w sferze rodziny i instytucji religijnych. W czasie gdy ludzie są bardziej świadomi zagrożeń, siłą rzeczy muszą brać na swoje barki większą za nie odpowiedzialność. Wielu jednak nie potrafi poradzić sobie z wymaganiami dzisiejszych czasów i w sytuacjach stresowych uaktywnia swe mechanizmy obronne.
Problemy te odzwierciedlają się nie tylko w formie zaburzeń odżywiania się, ale także w czynności całego przewodu pokar�mowego. Skoro żywność symbolizuje pierwotną formę posiadania, to trawienie jest najwcześniejszą postacią przyswajania czegoś, co zostało zdobyte. Wraz z rozwojem osobowości, dojrzewaniem emocjonalnym i wykształceniem świadomości te proste czynności fizjologiczne nabywają nowych znaczeń w zupełnie innym wymia�rze: rezygnacja z jedzenia ma oznaczać pokutę, wymioty bunt. Bulimia staje się wyrazem poszukiwania bezpieczeństwa w obliczu nadmiernych wymagań otoczenia. Czynność jelit natomiast koja�rzy się w tym modelu z procesami polegającymi na "dawaniu i braniu", a także z obsesyjnym posłuszeństwem z jednej strony i buntem z drugiej.
Regresywność psychologiczna cechująca zaburzenia przewodu pokarmowego upodabnia je do uzależnień i depresji, tak częstych w ostatnich latach. Jednak podłoże chorób przewodu pokar�mowego jest bardziej podstępne i zamaskowane. Tylko objawy kliniczne pozostają jawne. Dopiero gdy choroba somatyczna zostanie wyleczona za pomocą leków lub chirurgicznie (wrzód żołądka, colitis ulcerosa), ujawniają się objawy psychiczne: lęk, depresja, uzależnienie.
Według podejścia analizy egzystencjalnej objawy somatyczne należy traktować jako psychologiczny "make-up". Zgodnie z ta�kim podejściem fenomenologicznym Staehelin (1963) uważa, że objawy ze strony przewodu pokarmowego są wyrazem następują�cych stanów psychicznych:
trudności w zdobywaniu czegoś (stomatitis, choroby dziąseł)
trudności w "połykaniu" czegoś (zaburzenia odżywiania się i połykania)
uczucie obrzydzenia lub odtrącenia (jadłowstręt, nudności, wymioty, wyniszczenie)
przewlekła "niestrawność psychogenna", trudności w poko�nywaniu problemów życiowych (bóle żołądka, pobudzenie pery-
90
staltyki, kurcz odźwiernika, wrzód), przewlekła niezdolność do rozwiązywania problemów (bóle, enterocolitis, colon irritable)
niezdolność do zerwania z czymś (przewlekłe zaparcie)
niezdolność do pozbycia się czegoś (przewlekłe biegunki).
2.4.1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Wprowadzenie
Według Glaetzela owrzodzenia stanowiące wstęp do rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy pojawiają się w pewnych sytua�cjach łączących się z napięciem psychicznym u ludzi, których osobowość i doświadczenia życiowe predysponują do somatycz�nych reakcji na bodźce stresogenne. Powstałe w ten sposób wrzody Glaetzel odróżnia od wrzodów wywołanych przez czynniki czysto fizyczne, takie jak oparzenia, trucizny, zakażenia i zaburzenia ukrwienia. Wrzody dwunastnicy pojawiają się wyłącznie u pacjen�tów ze skłonnością (często wrodzoną) do hipersekrecji.
Czynność żołądka, jego ruchomość, ukrwienie i wydzielanie są ściśle związane z czynnością układu nerwowego i ze sferą psychiczną. Agresja i gniew przyspieszają pasaż treści pokar�mowej przez żołądek, podczas gdy lęk i silne emocje wywołują kurcz odźwiernika i spowalniają trawienie w żołądku. Lęki, pragnienie ucieczki od czegoś, przygnębiające myśli i zły na�strój zmniejszają wydzielanie kwasu solnego, ruchomość i prze�pływ krwi przez ścianę żołądka. Przewlekłe lęki i stany konfli�ktowe, wywołujące postawę wrogości oraz skłonność do agresji, nasilają sekrecję żołądkową. Jeśli stan taki przedłuża się, dochodzi do zmian w błonie śluzowej, charakterystycznych dla nieżytu żołądka. Taka błona jest szczególnie podatna na uszkodzenia. Nawet lekki uraz może wywołać powstanie nadżerki, która w wyni�ku ciągłego kontaktu z sokiem żołądkowym może się przekształcić we wrzód.
Pacjenci opisują swe dolegliwości w różny sposób. Mówią o "bulgotaniu" w żołądku, tępych bólach i uczuciu pustości w żołądku, zwłaszcza rano. Niektórzy mają wrażenie wewnętrz�nych wibracji i drżenia, inni zgłaszają uczucie palenia w klatce piersiowej. Jeden z pacjentów opisał swe doznania, jakby wewnątrz otwierał się kwiat i wypuszczał z siebie coś bardzo nieprzy�jemnego. Dolegliwości wywołują u pacjentów różnego rodzaju
91
lęki. Lęk z kolei wpływa na układ nerwowy, powodując dalsze napięcie i kurcz błony mięśniowej żołądka. W ten sposób zamyka się błędne koło choroby wrzodowej.
Istnieje wiele opinii na temat przyczyn wrzodów trawiennych. Pierwszy opis psychosomatycznego aspektu choroby wrzodowej pochodzi z 1934 r. Alexander stwierdza w nim, że cechą wspólną pacjentów z chorobą wrzodową jest istnienie sytuacji konfliktowej, polegającej na niespełnieniu pragnień i potrzeb tzw. sfery oralnej (np. wzruszenie, wynagrodzenie, uzależnienie). W mechanizmie regresji tak powstała frustracja jest przekształcana w potrzebę jedzenia. W rezultacie żołądek jest pobudzany przez nerw błędny nawet poza okresem trawienia. Teoria Alexandra może służyć za model właściwego podejścia do chorób psychosomatycznych. Polega ono na tym, że lekarz stara się odnieść zaistniały stan somatyczny do psychoanalitycznej teorii nerwic.
Profil osobowości
Overbeck i Biebl zaproponowali następującą klasyfikację pacjen�tów z chorobą wrzodową:
1. Pacjenci emocjonalnie "zdrowi". Czynność ich ego jest prawi�dłowa. Wrzód jest u nich jedyną psychosomatyczną reakcją na bardzo silne stresy o charakterze psychospołecznym. Bodziec stresogenny może być swoisty lub nieswoisty, ale zawsze pochodzi z tzw. oralnej sfery doznań. Towarzyszy mu znaczna regresja ego oraz resomatyzacja.
2. Pacjenci z nerwicą charakterologiczną. Mają oni skłonności do reagowania w sposób rzekomo niezależny. Obserwuje się u nich cechy impulsywno-depresyjne, a otoczenie zauważa wewnętrzne konflikty typu oralnego. Przykładem może być osoba o charak�terze przywódczym, orientująca swą agresję na otoczenie. W szcze�gólnych okolicznościach, takich jak choroba, niepowodzenie, utrata kochanej osoby, konflikty te mogą ulec chronicyzacji. Po wtórnej represji objawiają się wtedy powstawaniem wrzodów.
3. "Tyrani". Cechują się słabością ego, biernością i ogromną zależnością ód obiektów. Mają skłonność do impulsywnych wybu�chów i do pieniactwa. Ich konflikty mogą się także objawiać w postaci alkoholizmu. Na samą myśl o niepowodzeniu w sferze uczuciowej tracą równowagę wewnętrzną. Choroba przewodu pokarmowego ma wyrażać ich potrzeby emocjonalne.
4. "Wrzodowcy psychosomatyczni". Brakuje im wyobraźni i zdolności ekspresji. Ich styl zachowania jest niezwykle sztywny.
92
Ich życie prozaiczne i przyziemne do tego stopnia, że lekarz ma wrażenie kompletnej pustki we wnętrzu pacjenta. Widzą siebie jedynie przez pryzmat innych ludzi. Na każdy stres, zwłaszcza związany ze stratą, reagują na płaszczyźnie psychosomatycznej. Wrzodom trawiennym towarzyszą u nich często inne zaburzenia psychosomatyczne, takie jak gorączka, objawy ze strony serca, choroby reumatyczne, gruźlica itp. Zwykle ludzie ci przeżyli już całą serię wypadków i operacji chirurgicznych.
5. "Normopaci". W grupie tej mieszczą się pacjenci, którym bardzo zależy na tym, by'ich zachowanie wyglądało jak najbardziej normalnie. Są nadmiernie przystosowani. Ich ego ograniczają silne strategie zaprzeczenia. Swoje doznania odnoszą zawsze do rzeczy�wistości, własnego stanu wyczerpania i kondycji fizycznej. Ich zawód wymaga zwykle pracy manualnej lub biurowej, często wykonują dwa zawody jednocześnie, wpędzając się w sytuacje stresowe, których następstwem jest nasilenie objawów choroby wrzodowej.
W literaturze psychosomatycznej wiele uwagi poświęca się pacjentom o pasywnym i hiperaktywnym typie osobowości. Pa�cjenci pasywni mają zwykle zaburzenia depresyjne. Ich potrzeby zależności przejawiają się w sposób bezpośredni. Według Freyber-gera (1972), owrzodzenie pojawia się wówczas, gdy pacjent napoty�ka jakieś niepowodzenie w dążeniu do realizacji swych świadomych bądź nie uświadomionych pragnień.
W typie pasywnym wrzodowca pierwszorzędne znaczenie ma lęk przed utratą matczynej opieki i troski. Obawa ta wywołuje ciągłe napięcie. Pacjenci tacy poszukują ludzi, którzy nie byliby zdolni do ich opuszczenia. Dobrze czują się też w sytuacjach, od których nie mogą uciec. Są to ci ludzie, którzy nie dopuszczają myśli, że ich żony mogą już ich nie kochać.
Lęk u tych pacjentów rodzi się wtedy, gdy poczują, że wokół nich brakuje czułości i troskliwości. Podobna reakcja może powstawać także z powodu nadmiernie sztywnej i autorytatywnej postawy ojca. W rezultacie tych lęków pacjenci nie czynią żadnych kroków w kierunku uniezależnienia się. Nie podejmują żadnego ryzyka, starając się zachować zależność od rodziców. Cała ich postawa życiowa jest kształtowana przez potrzebę bycia pod czyjąś ciągłą ochroną. Balint nazywał ludzi z tym typem osobowości "oknofila-mi". Ich przeciwieństwem są przedsiębiorczy i lubiący ryzyko "filobaci".
Pacjenci z chorobą wrzodową z pasywnym typem osobowości pochodzą zwykle z rodzin przesadnie zorganizowanych. Są oni
93
"zepsuci" przez nadmiernie troskliwą matkę. Mają duże trudności z uniezależnieniem się od matki. Przywiązanie do matki spełnia ich potrzebę bycia chronionym i osłanianym. Ojcowie zaś są chłodni i pełnią w rodzime funkcję zarządzającą. Według W. Locha część tych pacjentów ma kompleks ojca. Uważają, że nie są zdolni osiągnąć tak wiele, jak ojciec. Mają też trudności z akceptacją ze strony innych mężczyzn. W wyborze partnerki pacjenci ci bardzo cenią troskliwość i opiekuńczość. Szukają często żony, której pierwowzorem jest matka.
Podobne potrzeby zależności spotyka się u wrzodowców typu hiperaktywnego. Są one jednak u nich wyciszone. Pacjenci ci nie pozwalają na realizację swych pragnień ze sfery oralnej, przez co konflikt ciągle się tli.
Jak wyjaśnia Alexander, pacjent hiperaktywny nie akceptuje swych silnych skłonności w zakresie sfery oralnej, gdyż kłócą się one z dążeniem jego ego do niezależności i aktywności. Postawa tych pacjentów może być zilustrowana następującą deklaracją:
"Jestem aktywny i przedsiębiorczy. Lubię dawać coś innym, pomagać ludziom, nie boję się odpowiedzialności, jestem dobrym liderem. Jestem czynny, nawet nieco agresywny, sprawia mi przyjemność samodzielne rozwiązywanie problemów." Podczas badania okazuje się jednak, że w ich podświadomości istnieją całkowicie odmienne skłonności: silna tęsknota do czułej opieki ze strony osoby, na której można polegać.
Typ hiperaktywny nigdy nie zazna zgody z samym sobą. Wbrew wewnętrznym potrzebom agresywnie zmierza do swoich celów, kierowany dążeniem do samodzielności i natarczywym pragnie�niem "sprawdzenia się". Musi osiągnąć sukces, gdyż tylko on jest w stanie zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa. Jednak nigdy nie jest w pełni usatysfakcjonowany, gdyż rzeczywistym celem jego wybujałych ambicji nie jest osiągnięcie samo w sobie, lecz zdobycie autentycznego poważania i prestiżu.
Weiner i wsp. oraz Mirsky przeprowadzili duże badania, ma�jące na celu ustalenie, czy kryteria psychologiczne pozwalają na przewidywanie, którzy ludzie ze skłonnością do nadmiernego wydzielania żołądkowego są najbardziej zagrożeni chorobą wrzo�dową dwunastnicy. W tym celu z grupy 2073 rekrutów wybrali 63 o szczególnie dużym stężeniu pepsynogenu w soku żołądkowym (hipersekrecja) i 57 z małym stężeniem (hiposekrecja). Za kry�teria psychologiczne, mogące mieć wartość prognostyczną, w świe�tle poprzednich badań uznano potrzebę zależności i ochrony. Na podstawie tego kryterium z wybranych 120 żołnierzy wyodręb-
94
niono dziesięciu, którzy szczególnie odpowiadali profilowi osobo�wości wrzodowca. Spodziewano się, że w trudnych warunkach wojskowych rozwinie się u nich wrzód dwunastnicy. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym po kilku miesiącach okazało się, że u siedmiu z wybranych dziesięciu rekrutów powstały wrzody dwunastnicy potwierdzone radiologicznie. Wśród trzech żołnierzy bez owrzodzeń jeden należał do grupy hiposekrecyjnej. Natomiast wśród pozostałych 110 żołnierzy, których nie zaliczono do grupy zwiększonego ryzyka, tylko w 2 przypadkach stwierdzono rozwój wrzodu. Obaj pacjenci należeli zresztą do grupy hipersekrecyjnej. Tak więc ze 120 zbadanych żołnierzy u 9 powstały owrzodzenia dwunastnicy; wszyscy należeli do grupy hipersekrecyjnej. Wśród tych dziewięciu siedmiu pochodziło z grupy szczególnie zagrożo�nej, stanowiącej 8% całości. Badanie potwierdziło zatem hipotezę, że w patogenezie wrzodu dwunastnicy ważną rolę pełni psychika pacjenta, szczególnie potrzeba zależności i pragnienie troskliwości oraz opieki.
Zander uważa jednak, że czynnikowi temu przypisuje się zbyt duże znaczenie. Jest on zdania, że rozwinięcie objawów wywołuje konflikt zawiści. W grupie 77 pacjentów z wrzodem dwunastnicy u 70 Zander stwierdził, że czynnikiem spustowym była zawiść odnosząca się do posiadania i prestiżu, jak również w mniejszym stopniu zazdrość w związkach uczuciowych. Zgodnie z tym wrzód powinien powstawać np. u ludzi głodnych, którym kazano patrzeć na jedzących. Inny eksperyment polegał na tym, że w czasie prześwietlania żołądka radiolog zadawał pacjentowi pytania wią�żące się z tematem zawiści i głodu. Lekarz notował wszystkie zaobserwowane reakcje ściany żołądka. U 15 spośród 17 zbada�nych osób w czasie rozmowy o sytuacjach konfliktowych zaobser�wowano znaczny kurcz błony mięśniowej żołądka o charakterys�tycznym trójkątnym kształcie, nasilający się wraz ze zbliżaniem się do odżwiemika. Odruch ten pojawiał się zwykle spontanicznie, często w momencie, gdy jedynym wymienianym czynnikiem była osoba wplątana w omawiany właśnie konflikt. Kurcz często wyprzedzał reakcję słowną badanego.
Według Deyhie i Jenny'ego wśród pacjentów z chorobą wrzodo�wą dwunastnicy dużą część stanowią ludzie wyrwani ze swego pierwotnego otoczenia. Wśród 100 pacjentów z dolegliwościami w nadbrzuszu 80 (80%) przeprowadziło się ostatnio w inne okolice. Odsetek ten w grupie innych chorób wynosił 35%, a w grupie kon�trolnej (ludzie zdrowi) 47%. Jest to ważne spostrzeżenie, które po�winno być wykorzystane w opiece zdrowotnej nad cudzoziemcami.
95
Leczenie
l. Uwagi ogólne. Dzięki wprowadzeniu blokerów recepto�rów H^ leczenie owrzodzeń stało się bardzo skuteczne. W czasie ostrej fazy choroby lekarz powinien unikać dyskusji mo�gących dotykać sytuacji konfliktowych leżących u podstaw choroby. Rozmowa powinna koncentrować się na pozyty�wnych wynikach leczenia farmakologicznego. Psychoterapia, mająca na celu usunięcie psychologicznych przyczyn pow�stawania wrzodów, może być podejmowana tylko wtedy, gdy istnieją warunki do długotrwałego leczenia. Lekarz powinien ustalić, z jakim typem pacjenta ma do czynienia. Typ pasywny wymaga bowiem podejścia delikatnego i dyskretnego namawia�nia do przyjmowania zapisanych leków. Inne postępowanie stosuje się w odniesieniu do pacjentów hiperaktywnych. Lekarz musi nalegać, by pacjent przestrzegał jego zaleceń, choć powinien mieć także na uwadze jego ambicję niezależności i podświadomą po�trzebę zależności.
Dobre wyniki leczenia uzyskuje się przez zastosowanie treningu autogennego, opracowanego przez Schultza. Podobnie jak w in�nych chorobach psychosomatycznych terapia grupowa ma pewną przewagę nad leczeniem indywidualnym. Ważne jest też przekona�nie pacjenta, że można żyć aktywnie i jednocześnie bez stresów. Korzystne jest także wykształcenie pozytywnego nastawienia pa�cjenta do terapeuty.
Szczególną troską lekarza powinno być, by pacjent otrzymywał pomoc, o którą podświadomie prosi. Wymaga to jednak od lekarza zastanowienia i umiejętności interpretacji częstych próśb o dodat�kowe badania, leki lub nawet operację. Nie można bowiem ulegać takim żądaniom pod presją.
Jest zaskakujące, że nierzadko pacjent z chorobą wrzodową stabilizuje się emocjonalnie po leczeniu chirurgicznym. Przez poddanie się operacji pacjent dokumentuje swoją chorobę. Jego otoczenie ma wreszcie dowód, że jest on "rzeczywiście chory". Pacjent może teraz śmiało wyrażać swoje pragnienie niezale�żności, nie będąc posądzany o rozczulanie się nad sobą. Zda�rzają się także przypadki, w których operacja niesie ze sobą dodatkowe ryzyko dla psychiki pacjenta, zwłaszcza gdy jest przeprowadzana we wczesnym okresie. Jeśli nie usunie się pro�blemów psychologicznych, to po operacji objawy mogą się na�dal utrzymywać. Według Freybergera i Leutnera po operacjach żołądka nierzadko dochodzi do zmian w symptomatyce. Koń-96
flikt może ujawniać się teraz w postaci nadużywania alkoholu, objawów psychoneurotycznych, nieraz skojarzonych z objawami psychosomatycznymi lub czysto somatycznymi.
2. Możliwości psychoterapii. Meyer jest zdania, że pacjenci z chorobą wrzodową z niechęcią odnoszą się do psychoterapii. Wyjaśnia, że osoby "rzekomo niezależne", nie chcąc popaść w zależność od psychoterapeuty, mają skłonność do przerywania leczenia przy pierwszych objawach poprawy. Natomiast pacjenci jawnie zależni zniechęcają się elementami zakazów, zawartymi w tradycyjnej psychoterapii. Stąd należy przyjąć, że długotrwała psychoterapia nie jest wskazana w chorobie wrzodowej.
Możliwe jest jednak wprowadzenie zmodyfikowanych form psychoterapii, szczególnie jako leczenia pomocniczego u wrzodow�ców typu pasywnego. Lekarz powinien podejść do pacjenta w ten sposób, by nie obawiał się on, że przyznanie się do swoich potrzeb zależności spowoduje negatywną ocenę terapeuty. Jeśli pacjent nie odczuwa potrzeby ukrywania swych skłonności do agresji, wywo�łanych poczuciem winy, to istnieje szansa, że potraktuje lekarza jak któregoś z rodziców i ujawni swe wewnętrzne lęki. Będzie wtedy można zdefiniować konflikty, przedyskutować je w racjonalny sposób i w rezultacie zmniejszyć stres.
Lekarz ogólny lub internista może sam, oczywiście po od�powiednim przygotowaniu (np. poprzez uczestniczenie w spo�tkaniach grupy balintowskiej), zastosować najbardziej odpo�wiednią dla danego pacjenta formę psychoterapii. Nie można bowiem przecenić znaczenia dobrego przygotowania lekarza w zakresie psychosomatyki dla osiągnięć terapeutycznych w trak�cie rutynowych wizyt u lekarza domowego. Właściwe wyszkolenie lekarzy może się przyczynić do poprawy wyników leczenia, zmniejszenia częstości nawrotów i chronicyzacji choroby, a ta�kże do ograniczenia liczby interwencji chirurgicznych w chorobie wrzodowej.
3. Aspekt rodzinny. Włączenie rodziny do procesu leczenia również pozytywnie wpływa na wyniki terapii. Luban-Plozza wprowadził w tym celu tzw. konfrontację rodzinną do arsenału metod leczniczych w chorobie wrzodowej.
Osoba chora jest najsłabszym członkiem rodziny i staje się "nosicielem" konfliktów rodzinnych. Włączenie pozostałych czło�nków rodziny do procesu terapeutycznego pozwala na oszczędze�nie czasu i wysiłku lekarza. Im bardziej rodzina chorego poczuwa się do odpowiedzialności za wyniki leczenia, a pacjent odczuwa, że jest przez nią rozumiany, tym większe są szansę wyleczenia.
97
7 Zaburzenia psychosomatyczne
Włączenie rodziny do procesu leczniczego jest wskazane również dlatego, że wywiad rodzinny pacjenta wskazuje na istnienie w niej, zwykle od dawna, innych chorób o podłożu psychosomatycznym. Jest to związane z różnymi rodzajami konfliktów panujących w tej rodzinie powstających pomiędzy małżonkami, dziećmi i między pokoleniami. Co więcej, konfrontacja rodzinna ma także znaczenie profilaktyczne, gdyż pozwala na wykrycie predyspozycji psycho�logicznych do choroby wrzodowej i eliminację sytuacji konflik�towych, które mogłyby prowadzić do rozwoju choroby wrzodowej u innych członków rodziny.
Dalsze szczegóły są omówione w rozdziale 11 o podstawach leczenia.
2.4.2. Zaparcie
Wprowadzenie
Większość ludzi zdrowych wydala 100200 g kału dziennie. O zaparciu mówimy, gdy pacjent nie oddaje kani przez kilka dni, a stolec jest bardzo twardy.
Przewlekłe zaparcie jest częstym i powszechnym zaburzeniem. Duża grupa ludzi, zwłaszcza kobiet, musi przyjmować leki, aby utrzymać wystarczającą motorykę jelit. Około 35% pracujących kobiet i 10% wszystkich mężczyzn ma stałą skłonność do zaparć. 25% z nich regularnie stosuje środki przeczyszczające. Jeśli zapar�cie przedłuża się, to należy podejrzewać przyczynę somatyczną.
Profil osobowości
Przewlekłe zaparcie występuje zwykle u ludzi z lękami i depresją. Wprawdzie są oni pozornie spokojni, ale ich życie wewnętrzne cechuje się napięciami i brakiem kontaktu. Alexander ujmuje postawę tych pacjentów w następujący sposób. "Nic nikomu nie będę dawać, bo i tak nie mogę nic od nikogo oczekiwać. Muszę się upewnić, że nie stracę nic z tego, co mam". Freud opisuje charakterystyczną triadę: upór, systematyczność i oszczędność. W ekstremalnych wymiarach przyjmuje ona następującą postać:
nietolerancja, pedanteria i skąpstwo.
W niektórych przypadkach jednak zaparcie ma kompenso�wać nadmierną szczodrość pacjenta. Chodzi tu o tych "dobro-
98
dusznych" ludzi, którzy mają tendencję do poświęcania się dla innych w każdej sytuacji. Być może, teoria ta tłumaczy szczególną częstość zaparć wśród kobiet. Gotowość do poświęceń miała przecież zawsze znaczenie w ich ewolucji społecznej.
Chorzy ci, zarówno kobiety, jak i mężczyźni, często przesadnie zwracają uwagę na czynność jelit. Pewien 41-letni inżynier pokazał nam wykres masy swojego stolca w miligramach w okresie trzech miesięcy.
Schwidder wymienia następujące cechy kojarzące się z prze�wlekłym zaparciem: i
1. Udział ciała w reakcjach protestu.
2. Dążenie do doskonałości i wytrwałości.
3. Wstrzymywanie stolca w okresie lęku.
4. Lęk i postawa obronna w obliczu trudnych sytuacji.
5. Defekacja kojarzy się z rzeczami "brudnymi", towarzyszy temu poczucie winy i zagrażającego niebezpieczeństwa pacjent odruchowo broni się przed nimi i wstrzymuje stolec.
Przewlekłe zaparcie w okresie dzieciństwa traktuje się ogólnie jako reakcję protestu, zwłaszcza przeciw przesadnemu ćwiczeniu kontrolowania defekacji. Fromm-Reichmann opisał 3-letnią dzie�wczynkę, która uparcie przeciwstawiała się prośbom rodziców, by oddała stolec, nawet wtedy gdy musiała długo siedzieć na nocniku. Kiedyś wstała, ubrała się i natychmiast zabrudziła majteczki. Po zebraniu dokładnego wywiadu okazało się, że ojciec dziewczynki domagał się codziennych raportów o stolcu dziecka, martwił się i robił wymówki matce, gdy nie było stolca. W stosunku do dziecka był zaś przesadnie czuły i wyrozumiały.
Nerwicę dziecka wywoływał zatem ojciec, którego analne skład�niki charakteru powodowały, że troska o córkę była dla niego równoznaczna z zainteresowaniem jej stolcem. Dziewczynka zaś, wykorzystując to, potrafiła terroryzować rodziców, wywoływać sprzeczki i koncentrować na sobie uwagę ojca.
Gdy rodzice zastosowali się do wskazówek lekarza i przestali in�teresować się czynnością jelit córki, to dotychczas posłuszne dziecko zaczęło zachowywać się agresywnie. Kiedy zrezygnowali z dalszej prze�pychania z nocnikiem, dziewczynka reagowała wściekłością. W ten spo�sób manifestowała swój protest, przedtem wyrażany w postaci zaparcia.
Leczenie
Dieta i trening autogenny mogą przynieść zaskakująco dobre rezultaty. Trening autogenny okazał się wartościową metodą
99
w leczeniu przewlekłych zaparć. Pozwala pacjentowi na rozluź�nienie się i przyjęcie postawy bardziej ustępliwej. Jeśli te formy leczenia okażą się nieskuteczne, zaleca się rozmowy psychoterapeu�tyczne zorientowane na objawy. Przy długotrwałym stosowaniu przynoszą one zwykle oczekiwany skutek.
2.4.3.
Biegunka emocjonalna
Jest to jedno z najczęstszych czynnościowych zaburzeń jelit. Wiąże się ono z nadmierną perystaltyką jelita grubego. Często biegunki i zaparcia występują na przemian. Schorzeniu towarzyszą nieraz zaburzenia układu autonomicznego. U podłoża leżą zwykle sytua�cje wywołujące lęk i napięcie nerwowe. Te z kolei wiążą się z zespołem emocji "wycofanie rezygnacja".
Osobowość tych ludzi charakteryzuje lęk przed autorytetem i poczucie bezradnej zależności. Odnoszą oni wrażenie, że żądania wobec nich są zbyt wygórowane. Czują się słabi w ich obliczu. Jednocześnie uczuciom tym towarzyszy pragnienie akceptacji i sukcesów.
Lęk i napięcie, jakich pacjenci ciągle doznają, najlepiej ilustruje przykład studenta zdającego egzamin lub niedoświadczonej osoby występującej publicznie. "Czuje się bezradny i przygnieciony tą sytuacją. Jego jedyną nadzieją na zdobycie akceptacji jest wycofy�wanie się i dawanie" (Brautigam i Christian). Zawartość jego jelit reprezentuje pierwotną formę dawania, obdarowywania.
Samo leczenie farmakologiczne nie wystarcza do leczenia biegu�nek emocjonalnych. Leżący u podłoża konflikt można przezwycię�żyć za pomocą terapii indywidualnej lub grupowej, pod warunkiem że pacjent ma wystarczającą motywację.
2.4.4.
Zespół jelita drażliwego
Jako synonimy używane są nazwy: colon irritabile, colitis spastica, zaparcie spastyczne. Prawie 50% pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu dolegliwości brzusznych cierpi na ten zespół objawów. Charakteryzuje się on rozlanymi bólami, zaparciem na przemian z biegunką i częstymi wzdęciami. Wszystkie te dolegliwo�ści pogarszają się w warunkach stresu i napięcia emocjonalnego.
100
Różnicowanie jest skomplikowane, gdyż wymaga wykluczenia praktycznie wszystkich chorób gastroenterologicznych.
Jak zauważyli Petzel i Reindell (1977), wszystkie wyżej wymie�nione objawy mogą występować u osób uważanych za zdrowe. Czynnik decydujący o rozpoznaniu tej choroby ma więc raczej charakter ilościowy, a nie jakościowy. Gwałtowne, nieperystal-tyczne skurcze jelit występują częściej u chorych z zespołem jelita drażliwego niż u zdrowych. Szczególnie wyraźnie zaznacza się to w warunkach stresu.
Profil osobowości tych pacjentów jest niejednolity. Często obserwowaną cechą są obsesyjno-impulsywne reakcje na doznania emocjonalne (Schwidder, 1965; Reindell i wsp. 1981). Zwraca się też uwagę na wysoki poziom lęku.
Dobre wyniki przynosi leczenie dietetyczne. Wyraźnie bardziej skuteczne jest łączenie go z pomocniczą psychoterapią.
2.4.5.
Wrzodziejące zapalenie jelit
i choroba Leśniowskiego-Crohna
Wprowadzenie
Początek wrzodziejącego zapalenia jelit (colitis ulcerosa) może być ostry, piorunujący lub podstępny i powolny. Głównymi objawami jest ból brzucha i obecność krwistego śluzu w kale. Choroba może mieć przebieg ostry, przewlekły lub przerywany. Może się manifes�tować też niejasnymi objawami, trwającymi wiele lat. U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnych remisji.
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest nieswoistą przewlekłą cho�robą zapalną, zaczynającą się zwykle w końcowym odcinku jelita cienkiego. Później zmiany mogą obejmować niemal całe jelito. Mię�dzy ogniskami zapalnymi pozostają obszary zdrowej błony śluzowej.
Etiologia obu tych chorób jest niejasna. Różne teorie zakładają bakteryjne, wirusowe i immunologiczne pochodzenie zmian w jeli�tach. Podejrzewa się też, że obie choroby powstają na tle podob�nych procesów.
Profil osobowości
W 60% przypadków nowych zachorowań lub nawrotów colitis ulcerosa objawy były poprzedzane sytuacjami życiowymi
101o odcieniu depresyjnym, związanym z rzeczywistością lub wyob�rażoną stratą (Freyberger, 1969). Według von Weizsackera (1951) początek i zaostrzenie choroby występują w następstwie osobistego przeżycia jakiejś katastrofy.
Pacjenci pochodzą głównie z rodzin o strukturze symbiotycznej. Uczucia rzadko są tematem rozmów w tych rodzinach. Samoocena pacjentów jest niska, głęboko przeżywają wszelkie porażki. Szcze�gólnie charakterystyczne są ich silne pragnienia analityczne od�zwierciedlane w związkach interpersonalnych. Poszukują oni osób, które mogą udzielić im pomocy. W razie utraty tego rodzaju związku pacjent nieświadomie odbiera tę sytuację jako zagrożenie dla swojego istnienia. Ten stres, wywoływany również przez zmianę zawodu lub środowiska, jest dobrym podłożem dla rozwoju colitis ulcerosa. Choroba może też wyrażać smutek.
Freyberger (1969) uważa natomiast, że pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelit są infantylni, mają skłonności do depresji i narcyz�mu, tłumią w sobie agresję. Niezwykle rzadko doświadczają i wyka�zują zachowania agresywne. Mimo to w działaniu kieruje nimi po�trzeba osiągnięć, nawet gdy ich kondycja fizyczna jest zła. Mówi się nawet o Jelitowym samobójstwie" (Luban-Plozza i Meerloo, 1968).
Pacjenci panują nad wszelkimi wzruszeniami i w związku z tym nie są w stanie poradzić sobie ze stratą lub rozłąką. Gdy konflikt nie może być zwerbalizowany, to przejawia się w sposób organiczny. Wielu autorów (Marty, De M'Uzan, Fain, Junker) zgadza się co do istnienia takiego związku między somatyzacją a nieumiejętnością wyrażania emocji.
Petzold i Reindell wysuwają hipotezę, że na podstawie analizy fenomenologicznej można odróżnić pacjentów z chorobą Leśniow-skiego-Crohna od chorych na colitis ulcerosa. Ci ostatni opuszczają dom rodziców dosyć późno i zachowują z nimi związki o strukturze symbiotycznej. Natomiast pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Cro-hna wcześnie oddzielają się od rodziny, a związki między nimi są mniej symbiotyczne. Mają też większą skłonność do introspekcji niż pacjenci z colitis ulcerosa. Wspólną cechą obu tych grup pacjentów jest unikanie trudnych dyskusji i niezdolność do akcep�tacji własnych uczuć.
Leczenie
Nawet w ostrym okresie choroby leczenie farmakologiczne powin�no być wspierane psychoterapią, tym bardziej że pacjent jest wtedy w złym stanie ogólnym i przyjmuje postawę regresywną. Jest to
102
terapia długotrwała, rozpoczyna się od prób zbudowania stabil�nych relacji. Podstawą do dialogu, mającego wzmocnić relację lekarz-pacjent, jest uważne słuchanie chorego, udzielanie porad i wskazówek, jak walczyć z chorobą. Psychoterapia ma na celu wzmocnienie ego pacjenta przez wspieranie chęci do życia i stymu�lację sił autonomicznych. Zaobserwowano, że pacjenci z chorobą Crohna częściej odrzucają lub przerywają terapię niż chorzy na colitis ulcerosa. Ma to zapewne związek z ich dużą potrzebą niezależności.
Petzold i Reindell (1980) podkreślają, że długotrwałe leczenie tych pacjentów wymaga dobrej współpracy oddziału szpitalnego i lekarza domowego. Jakikolwiek konflikt między lekarzami niekorzystnie odbija się na procesie leczenia.
Dzięki właściwemu łączeniu leczenia internistycznego i psycho�terapii uzyskuje się przedłużenie remisji, skrócenie okresów zao�strzenia, osłabienie bólów. Łatwiej przebiega też proces reintegracji społecznej (Karush i wsp.).
2.5.
Choroby gruczołów
wewnątrzwydzielniczych
2.5.1. Nadczynność tarczycy
Wprowadzenie
Charakterystyczne dla nadczynności tarczycy jest to, że rozwija się często nagle w następstwie silnych przeżyć emocjonalnych lub trudnych sytuacji życiowych. Duże znaczenie ma również predys�pozycja rodzinna i wpływ czynników społecznych w okresie dzieciństwa. Śmierć, rozstanie z bliską osobą, tragiczne wypadki są czynnikami spustowymi, mogą się też przyczyniać do pogorszenia już istniejącej nadczynności tarczycy.
Nawet, gdy nie stwierdzamy żadnej tragedii w życiu chorego, dokładniejszy wywiad niemal w każdym przypadku odkrywa szczególne sytuacje wywołujące napięcie wewnętrzne. U pacjentów labilnych emocjonalnie przebieg choroby jest zwykle bardziej skomplikowany, częściej notuje się nawroty hipertyreozy.
103
Wskutek dużych zawartości hormonów tarczycy chorzy wyka�zują niepokój ruchowy, a także wewnętrzny, pobudliwość i draż-liwość. Nadmierne wydzielanie ma bowiem przystosowywać or�ganizm do znacznego, długotrwałego wysiłku.
Profil osobowości
Pacjenci z nadczynnością tarczycy mają skłonność do nad�miernie gorliwego wypełniania swych zobowiązań. Wydaje się, że wielu z nich w okresie młodzieńczym zmuszano do przed�wczesnego uniezależniania się. Mogło to być spowodowa�ne śmiercią matki, rozwodem lub niezgodą między rodzicami, wciągnięciem dziecka w konflikty rodzinne lub konieczno�ścią opiekowania się młodszym rodzeństwem. Stwierdzono, że na nadczynność tarczycy znamiennie częściej chorują naj�starsze dzieci w rodzinie. Sprawiają one wprawdzie wrażenie dojrzałości, ale są to tylko pozory. Za nimi kryje się wiele niepewności i obaw przed rozstaniem, prawdziwą odpowie�dzialnością lub współżyciem seksualnym. Ich lęki mogą dotyczyć nawet egzystencji, przy czym ważną rolę pełnią ich rozmyślania wokół tematu umierania i śmierci. Według Alexandra (1951) pacjenci ci przez całe życie starają się przezwyciężać i pokonywać własne lęki.
Silne aspiracje tych ludzi do osiągnięć i odpowiedzialności pełnią jakby funkcję uspokajającą. Brautigam i Christian uważają, że pacjenci otwarcie walczący ze swymi lękami stanowią dwie trzecie wszystkich chorych na nadczynność tarczycy, pozostali negują je lub wyhamowują. Aż 80% chorych niestrudzenie dąży do coraz to nowych osiągnięć. Wysiłek wkładany w realizację narzuconych sobie zobowiązań doprowadza ich na skraj wyczerpania. U kobiet może to się wyrażać w postaci nieodpartej potrzeby rodzenia, wychowywania, a nawet adoptowania dzieci.
Leczenie
Obok typowego leczenia internistycznego lub chirurgicznego duże znaczenie ma rozpracowanie sytuacji konfliktowych leżących u podstaw choroby oraz uspokajające, stabilizujące działanie szczerej rozmowy z lekarzem. Konsekwentna opieka lekarza domowego, uzupełniana pomocniczą psychoterapią, korzystnie wpływają na przebieg leczenia podstawowego i zmniejszają częs�tość nawrotów.
104
2.5.2. Cukrzyca
Wprowadzenie
Cukrzyca jest trwałym zaburzeniem metabolicznym spowodowa�nym niedoborem insuliny lub brakiem właściwej reakcji tkanek na ten hormon. Zwiększonemu stężeniu glukozy we krwi towarzyszą zabu�rzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej i metabolizmu białek.
W krajach wysoko rozwiniętych cukrzyca występuje szczególnie często. Na przykład w Republice Federalnej Niemiec zachorowal�ność wynosiła ok. 23%.
Ponad 80% pacjentów choruje na cukrzycę typu II (cukrzyca insulinoniezależna, cukrzyca dorosłych), pozostali to chorzy z cu�krzycą typu I (cukrzyca insulinozależna, cukrzyca młodzieńcza). Przyczyny i patomechanizm cukrzycy nie są do końca zbadane. Udowodniono jednak duże znaczenie czynników genetycznych, choć nie zawsze są one decydujące. Ich ekspresja zależy bowiem w znacznym stopniu od wpływu innych czynników, które same, bez tych dziedzicznych cech predysponujących również nie wywołałyby cukrzycy.
Na rozwój cukrzycy I typu ma wpływ prawdopodobnie pewna predyspozycja układu immunologicznego. Infekcje wirusowe mo�gą wyzwalać początek choroby. W pozostałych typach cukrzycy znaczenie patogenetyczne przypisuje się nie tylko otyłości, brakowi ruchu, ale również kortykosteroidom, katecholaminom i hor�monom tarczycy. Kluczowe znaczenie w profilaktyce i leczeniu cukrzycy typu II zajmuje jednak walka z otyłością.
Z punktu widzenia psychofizjologicznego ważną rolę w mechani�zmie rozwoju cukrzycy odgrywa wpływ napięcia psychicznego na układ hormonalny. Wydzielane w stresie katecholaminy hamują sekrecję insuliny z komórek beta wysp trzustkowych. To z kolei prowadzi do typowych dla cukrzycy zmian w metabolizmie węglowodanów. A zatem emocje przez aktywację układu adrener-gicznego mogą powodować wzrost stężenia glukozy we krwi, a nawet cukromocz. U ludzi zdrowych hiperglikemia jest szybko wyrównywana, u chorych na cukrzycę brak jest tej kompensacji.
Profil osobowości
Większość pacjentów z cukrzycą jest świadoma swojej choroby. Z tego powodu są narażeni na ciągłe poczucie zagrożenia. Ta przewlekła
105
choroba może wpływać negatywnie na całą postawę życiową cho�rego. Nieraz diabetycy całe swe życie podporządkowują chorobie.
Bleuler (1975) zdefiniował cechy osobowości, które odróżniają chorych z typem II od pacjentów z typem I cukrzycy. Otóż u pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną nie obserwuje się szczególnych lęków, choć można u nich dostrzec cechy zamas�kowanej depresji. Reakcje depresyjne ujawniają się tylko pod wpływem stresów. W cukrzycy młodzieńczej zauważa się nato�miast cechy osobowości graniczące z objawami schizoidalnymi. W sytuacjach trudnych mają skłonność do dystansowania się lub negowania problemów.
Liczne koncepcje psychosomatyczne rozwoju cukrzycy zostały streszczone przez Rudolfa:
1. Potrzeby spoza sfery oralnej są zaspokajane przez jedzenie. Nadmierne łaknienie prowadzi do otyłości i ciągłej hiperglikemii, co powoduje wyczerpanie wysp trzustkowych (Langerhansa).
2. Na skutek kojarzenia czynności jedzenia z miłością brak tego rodzaju uczuć wywołuje poczucie głodu. To zaś powoduje włącze�nie metabolizmu głodowego (mimo przyjmowania pokarmów), podobnego do zaburzeń spotykanych w cukrzycy.
3. Ciągłe nie uświadomione lęki wywołują nieustanne reakcje walka-ucieczka z towarzyszącą hiperglikemią. Zwiększone stę�żenia glukozy utrzymują się trwale, gdyż nigdy nie dochodzi do uwolnienia się chorego od napięć psychicznych.
Pomimo to nie możemy mówić o jakimś szczególnym typie osobowości chorych na cukrzycę. Czynniki psychiczne nie mają podstawowego znaczenia dla przebiegu choroby i powodzenia leczenia. Uwaga ta dotyczy zwłaszcza chorych z I typem cukrzycy. Jednak niektórzy badacze znajdują pewne tego rodzaju relacje. Groen i Loos szczególne znaczenie przypisują poczuciu zanied�bania, pominięcia i braku bezpieczeństwa, często stwierdzanym u diabetyków. Alexander zauważa ich silne pragnienie opieki i zależności. Pacjenci ci są podatni na frustrację wywoływaną niezaspokojeniem tych potrzeb ze sfery oralnej w sensie psycho�analitycznym. Według Reindella i wsp. chorzy na cukrzycę cechują się postawą ambiwalentną, "miotając się" pomiędzy niepokojem, pośpiechem i lękiem a pragnieniem spokoju i bezpieczeństwa.
Leczenie
Podczas długotrwałego leczenia pacjenci mogą odczuwać utratę autonomii i zwiększenie zależności. Poczucie beznadziejności
106
może w skrajnych przypadkach prowadzić do poważnej depresji ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa (Reindell i wsp.).
Według Benedeka próby zmuszania chorego do utrzymywania diety budzą u niego stany lękowe i poczucie winy, a to zwiększa zagrożenie kwasicą ketonową. W związku z tym dużego znaczenia w planowaniu diety nabiera właściwa relacja lekarz-pacjent.
Ustabilizowanie kondycji psychicznej chorego na cukrzycę ułat�wia osiągnięcie równowagi somatycznej. Jednak jeśli lekarz wzbudza w pacjencie lęk lub złość, często może dochodzić do pogorszenia stanu somatycznego w przebiegu pobudzenia adrenergicznego.
Nieraz warto rozważyć możliwość włączenia wspomagającej psychoterapii niezależnie od farmakoterapii, choć techniki te są rzadko stosowane u pacjentów z cukrzycą. Często wystarcza bowiem odpowiedni stosunek lekarza do pacjenta, jego życzliwe porady, jak żyć z chorobą oraz wskazanie nowych możliwości rozwoju wbrew ograniczeniom narzucanym przez cukrzycę.
Psychoterapia zajmuje natomiast ważne miejsce w leczeniu trudnej do wyrównania cukrzycy ze znacznie zaburzoną równo�wagą metaboliczną. Polecenia warta jest wówczas terapia grupowa zorientowana na chorobę lub psychoterapia prowadzona na od�powiednim oddziale, kontynuowana następnie poza szpitalem. W przypadku chorych dzieci najlepsze wyniki przynosi terapia rodzinna. Wykazano bowiem (Minuchin i wsp.), że rodziny takie mają poważne trudności z radzeniem sobie z chorobą. Brak komunikacji między rodzicami jest stanem często poprzedzającym kwasicę ketonową u dzieci.
2.6. Alergia
Wprowadzenie
Objawy alergii są wynikiem nadwrażliwości na bodźce zewnętrzne, na które organizm był eksponowany.
Psychosomatyką nie zajmuje się identyfikacją konkretnego alergenu, lecz badaniem okoliczności towarzyszących ekspozycji na dany czynnik oraz określaniem znaczenia, jakie ma ten alergen dla pacjenta, co wynika z jego osobistych doświadczeń.
De Boor (1965) przytacza przykład pewnej kobiety chorej na astmę. Stwierdzono, że czynnik, na który jest uczulona, pochodzi
107
z dywanu leżącego w jej pokoju. Dywan ten usunięto i po wyrównaniu astmy chora wróciła do domu. Mimo że alergen był nieobecny, ataki astmy ponowiły się i minęły dopiero po włączeniu psychoterapii. W czasie leczenia odkryto znaczenie, jakie miał dywan dla tej pacjentki: pochodził z domu jej sióstr, których nienawidziła.
Innym przykładem powiązania reakcji uczuleniowej ze stanem emocjonalnym jest katar sienny. Choroba ta nie tylko polega na nadmiernym wydzielaniu przez śluzówkę jamy nosowej w wyniku ekspozycji na pyłki roślinne, ale także rzutuje na intensywność i czas trwania obrzęku i wydzielania błony śluzowej wywołanych innymi czynnikami "agresywnymi". Wśród czynników tych może�my wymienić konflikty i stany lękowe.
Nawet dość duża ilość alergenu może zatem nie wywoływać reakcji uczuleniowej, gdy na aktualny stan pacjenta nie rzutują predysponujące czynniki psychiczne. Z drugiej strony ich obecność może obniżać próg wrażliwości.
Według Schura, alergia polega na wtórnej somatyzacji obecnych we wczesnym dzieciństwie potrzeb emocjonalnego oczyszczania się. Czynniki środowiskowe i indywidualna predyspozycja modyfi�kują przebieg choroby. Objawy somatyczne są równoważnikiem lęku. Alergen natomiast składa się nie tylko z substancji, dającej się zidentyfikować za pomocą odpowiednich testów, ale również ze znaczenia, jakie pacjent podświadomie mu przypisuje.
Czynniki alergiczne wywołują różne choroby skóry, takie jak pokrzywka i wyprysk. Choroby te mogą towarzyszyć astmie, mającej również komponent alergiczny, lub ją zastępować. Zjawisko to wyjaśniać ma fakt, że właśnie przez skórę i błony śluzowe niemowlę utrzymuje kontakt ze światem zewnętrznym (Schacht).
Profil osobowości
Skóra, stanowiąca zamkniętą powłokę oddzielającą organizm od środowiska, jest jednak otwarta na wpływy zewnętrzne. U zdro�wych skóra osłania wnętrze, u alergików "odsłania".
Cechą charakterystyczną tych chorych jest pełne utożsamianie się z innymi ludźmi. Marty podaje przykład kobiety, która nie potrafiła żyć własnym życiem, lecz tylko w bliskim związku z innymi, jako integralna część jakiejś grupy ludzi. Odzwiercie�dlenie tej skłonności można zauważyć także w sferze erotycznej żyda tych pacjentów. Opisana pacjentka wielokrotnie powtarzała leka�rzowi, że jej pragnienia znacznie odbiegały od potrzeb jej partnera.
108
Marty uznaje, że ciągłe odnoszenie się do innych, porównywanie się z innymi ludźmi jest typowe dla ciężkich przypadków alergii.
Utrata obiektu, z którym związany jest chory na alergię, powoduje następujące konsekwencje:
poszukiwanie nowego obiektu,
ujawnienie objawów somatycznych,
depersonalizacja.
De Boor (1965) uważa, że pod ochronną skorupą nabytego dojrzałego recjonalizmu i poczucia sensu, za maską dobrego przystosowania kryje się przejmująca bezsilność. U pacjentów z nasiloną alergią autor zauważa potężną potrzebę trwałej ochrony i troskliwości. Na osobowość pacjentów z alergią składa się więc znaczna wrażliwość emocjonalna ukryta za ogólnie "nadprawid-łowym postępowaniem" i niezwykle racjonalnym podejściem do lęków. Ponadto obserwujemy elementy afektywne i zróżnicowane pod względem intelektualnym funkcje poznawcze.
Niepewność emocjonalna i trwałe przywiązanie do matki to inne charakterystyczne cechy pacjentów alergicznych. Nie potrafią oni radzić sobie ze współistnieniem bliskości i odległości w relacjach interpersonalnych. Wydaje się, że w ich psychice rywalizują ze sobą dwa sprzeczne uczucia: instynkty agresywne i potrzeba zmniej�szania dystansu w układach z innymi ludźmi. Podobnie jak więk�szość ludzi z supresją agresji starają się utrzymać dystans za pomo�cą środków kompensujących. Podłoża tego zaburzenia w ukła�dach personalnych i niepersonalnych należy szukać we wczesnych etapach rozwoju psychicznego człowieka, w pierwszych kontak�tach skóry dziecka ze skórą matki. Później skóra i błony śluzowe stają się miejscem odzwierciedlającym wewnętrzne konflikty.
Dokładniejszą analizę chorób alergicznych skóry i dróg od�dechowych znajdzie Czytelnik w odpowiednich rozdziałach.
2.7. Choroby skóry*
Skóra szczególnie wyraźnie odzwierciedla samopoczucie i stan zdrowia człowieka. Można powiedzieć, iż jest ona narządem psychosomatycznym. Skóra jest też jednym z narządów zmysłów.
" Przy współpracy prof. A. Krebsa, dyrektora Kliniki Dermatologicznej Uniwersytetu w Bernie, Szwajcaria.
109
Skóra jest głównym organem, który wyraża stan psychiki. To właśnie z takich reakcji skórnych, jak rumieniec, zblednięcie, pocenie się, świąd, "gęsia skórka", jesteśmy w stanie odgadnąć emocje aktualne przeżywane przez daną osobę.
Od dawna znany jest również fakt odzwierciedlania przez skórę wewnętrznych konfliktów. Oddają to świetnie niektóre potoczne powiedzenia, takie jak: "gruboskórny", "wyjść ze skóry", "czuję przez skórę". Żaden inny narząd nie reaguje bowiem tak szybko na napięcie emocjonalne, jak właśnie skóra i jej przydatki.
Skóra jednocześnie łączy i oddziela od siebie dwa światy:
wewnętrzny i zewnętrzy. Jest narządem mogącym wzbudzać w ob�serwatorze takie doznania, jak wrażenie piękna lub odrazy. Natomiast bodźce odbierane przez receptory skórne są prze�twarzane w umyśle na takie wrażenia, jak ciepło i zimno, swędzenie, łaskotanie, dotyk i reakcje seksualne. Reakcje na różnego rodzaju emocje mogą polegać na zmianach w ukrwieniu skóry, a więc czerwienienie się ze wstydu, czy bledniecie ze strachu, powstawanie wyprysku lub złuszczanie naskórka, przy czym należy zwrócić uwagę, iż reakcje takie przebiegają z dużą zmiennością osobniczą. Dużą rolę odgrywa bowiem predyspozycja indywidualna.
Współzależności między czynnikami nerwowymi i psychicznymi a pewnymi chorobami skóry już nie zaskakują w świetle współczes�nej embriologii. Skóra i ośrodkowy układ nerwowy pochodzą przecież z tego samego listka zarodkowego ektodermy. Można by więc powiedzieć, że skóra jest zewnętrzną częścią układu nerwowego, częścią ciągle stosunkowo słabo poznaną pomimo idealnej wręcz dostępności badaniu.
Z psychosomatycznego punktu widzenia można stwierdzić, że skóra jest narządem sklasyfikowanym gdzieś pomiędzy organami zależnymi od woli, zdolnymi do symbolicznej ekspresji procesów umysłowych, a narządami mimowolnymi. Te ostatnie nie mogą symbolicznie odzwierciedlać znaczenia i celu procesów psychicz�nych.
Skóra jest nie tylko zwierciadłem duszy, ale również środkiem komunikacji. Skóra odczuwa potrzebę dotyku, a kontakt za pośrednictwem skóry ma bardzo silny, bezpośredni wpływ na stan emocjonalny człowieka. Ci, którzy w dzieciństwie nie doświadczają pieszczot i czułości, mają w wieku dorosłym trudności z przekazy�waniem uczuć innym osobom.
Te cechy skóry są nieraz wykorzystywane w terapii. Na przykład masaż w okolicy karku wzmaga działanie leków przeciwdepresyj-nych.
110
2.7.1.
Pokrzywka
Osobowość chorych z pokrzywką nie odbiega od nakreślonego już profilu osób z ogólną predyspozycją do odczynów alergicznych. Charakterystyczne cechy osobowości tych pacjentów według Mu-sapha to:
1. Bierna postawa w kontaktach z ludźmi.
2. Skłonność do lęków połączona ze złą tolerancją lęku.
3. Znaczna wrażliwość w związkach uczuciowych.
4. Brak pewności siebie w postępowaniu.
Według Matthesa pacjenci ci są "oknofilami", tzn. poszukując pełnego bezpieczeństwa starają się unikać wszelkich zagrożeń.
2.7.2. $wiąd
U osób wrażliwych i mających odpowiednie predyspozycje silne emocje mogą wywoływać lub nasilać świąd. Można zauważyć, że ludzie drażliwi, podatni na lęk i wzruszenie, w sytuacji stresu częściej skarżą się na świąd i pieczenie niż ludzie emocjonalnie zrównoważeni. Jeszcze częściej obserwuje się, że u osób ze zmiana�mi skórnymi świąd nasila się w warunkach napięć emocjonalnych, stresu, niezadowolenia i samozaprzeczenia, mimo że morfologia zmian nie ulega absolutnie zmianie. Problemy seksualne, poczucie winy, lęk, złość mogą wywoływać swędzenie i drapanie (Wittkower i Lester). Zaobserwowano również, że pacjenci ze świądem psycho�gennym mają skłonność do nerwicowego zamiłowania do porząd�ku, a ich impulsy agresywne są tłumione. Supresja gniewu może prowadzić do napadu świądu (Musaph).
2.7.3.
Atopowe zapalenie skóry
(neurodermatitis disseminata)
Dzieciństwo (wyprysk dziecięcy)
Z psychosomatycznego punktu widzenia ta choroba skóry wyraża zaburzenia w relacji matka-dziecko. Według Spitza matki takie
111
mają infantylną strukturę osobowości. W stosunku do dziecka zachowują pewnego rodzaju wrogość. Matki nie mają po�trzeby dotykania dziecka, opiekowanie się nim nie sprawia im przyjemności. Natomiast dzieci mają wrodzoną skłonność do nadmiernych reakcji na dotyk. Oznacza to, że właściwości perceptywne skóry odgrywają dużą rolę w ekspresji. Z ana�litycznego punktu widzenia reakcje takie prowadzą do dużej pobudliwości seksualnej tych osób na bodźce dotykowe.
Spitz zauważa też negatywny wpływ ambiwalentnej postawy matki na rozwój dziecka. Wszystko, co robi matka, pozostaje w sprzeczności z jej emocjami. Autor przytacza przykład matki, która unika fizycznego kontaktu z dzieckiem pod pozorem obawy, że może mu zrobić krzywdę (jest przecież takie delikatne). Jednak pod maską troskliwości kryje się wrogość i negacja względem dziecka.
W wielu przypadkach choroba rozwija się w pierwszej po�łowie drugiego roku życia. Według Spitza jest to związane ze wzrastającą aktywnością dziecka w tym okresie. Dziecko przestaje być całkowicie zależne od rodziców i powoli uniezależnia się od kontaktu z matką, samodzielnie wybierając sobie obiekty zain�teresowania.
Okres młodzieńczy i dorosły
Atopowe zapalenie skóry jest chorobą ściśle związaną z indywi�dualną charakterystyką pacjenta, często współistniejącą z innymi zaburzeniami alergicznymi.
Zachowanie chorych wyróżnia się pasywnością. Mają oni duże trudności z dokonywaniem samooceny. W ich związkach z part�nerami konflikty mają tendencję do nawarstwiania się z upływem czasu i mogą wyzwalać pierwsze objawy. Wydaje się, że pacjentów można podzielić na dwie grupy zależnie od lokalizacji procesów zapalnych na skórze:
gdy dany związek partnerski sprawia przynajmniej wrażenie, że układa się dobrze zmiany lokalizują się na głowie łącznie z twarzą �
gdy związek partnerski jest jawnie nacechowany napię�ciem zmiany umiejscawiają się na klatce piersiowej, biodrach, ramionach i udach.
112
2.7,4. Świąd narządów płciowych
Świąd w tych okolicach jest wywoływany często przez miej�scowe podrażnienie, zakażenie itp. W miejscu swędzącym widzimy zwykle rumień i zadrapania. Nie zawsze udaje się zwalczyć świąd za pomocą usunięcia czynnika drażniącego skórę i miejscowe leczenie dermatologiczne. Niekiedy drapanie i do�tykanie tej okolicy sprawia pacjentowi przyjemność, ale w re�zultacie również poczucie winy. Z kolei emocje takie nasilają świąd. Możemy mówić więc o samonapędzającym się błęd�nym kole, które przyczynia się do utrwalenia dolegliwości, zwłaszcza gdy nawyk drapania tej okolicy staje się substytutem masturbacji.
2.7.5. Łuszczyca
Choroba ta ma podłoże dziedziczne, ale wydaje się, że skład�nik emocjonalny ma także wpływ na przebieg łuszczycy. Często daje się zauważyć, że pogorszenie stanu chorego zbiega się w czasie z pewnymi nieswoistymi sytuacjami stresowymi, takimi jak np. utrata obiektu (rzeczywista lub wyobrażona), jakieś zagrożenie. dla zdrowia i osobistego bezpieczeństwa.
Spotyka się też pacjentów wykazujących z jednej strony takie objawy, jak lęk, przygnębienie, a z drugiej cechy nadmiernej aktywności. Pacjenci lubią być widziani przez pryzmat jednego z tych uczuć.
Według Wittkowera i Lastera czynniki psychiczne w rozwoju łuszczycy powinno się podejrzewać zwłaszcza wtedy, gdy objawy choroby są zmienne i towarzyszy im trwały świąd.
Jednak aspekt psychiczny jest tylko jednym z czynników (łuszczyca jest przecież chorobą dziedziczną). Nawet świąd nie zawsze jest pochodzenia psychicznego, lecz zależy od stop�nia nasilenia choroby. Wprawdzie często towarzyszy obrącz�kowatym zmianom w okresie młodzieńczym, ale w trwałych zmianach skórnych u dorosłych świąd jest zjawiskiem dość rzadkim.
113
8 Zaburzenia psychosomatyczne
2.7.6. Sztucznie wywołane zmiany skórne
Mamy tu na myśli uszkodzenia skóry powodowane przez samych pacjentów, nie związane ze świadomymi zamiarami samobójczy�mi. Rany takie zadają sobie głównie kobiety w młodym wieku. W Klinice Dermatologii na Uniwersytecie w Bazylei zbadano 35 pacjentów z tego typu uszkodzeniami skóry. Okazało się, że 27 z nich podejmowało kiedyś próby samobójstwa lub ich wywiad rodzinny był obciążony chorobami psychicznymi. Badania psycho�logiczne wykazały, że u pacjentów tych często występują wewnę�trzne napięcia, nastroje silnie depresyjne, tłumienie agresji, blok afektacji, niski próg frustracji i skłonności do autoagresji. 19 z tych 35 pacjentów cierpiało kiedyś, lub nawet w czasie badań prze�prowadzonych z powodu depresji.
2.7.7. Leczenie
Oprócz omówionych chorób wiele innych schorzeń dermatologicz�nych ma też związek z zaburzeniami psychologicznymi. Należą do nich m.in.: liszaj, trądzik różowaty, łysienie plackowate i rozlane. W każdym z tych przypadków należy zwracać uwagę na stan emocjonalny chorego. Często w tle można zauważyć zaburzone relacje interpersonalne. Szczególnie dotyczy to chorób skóry z komponentą alergiczną.
Reakcja somatyczna jest w pewnym sensie obroną przed dezinte�gracją osobowości. Może też być wynikiem regresji, a tym samym stanowić szansę odbudowania zagrożonej osobowości. W tej sytuacji może się okazać pomocna psychoterapia, zwłaszcza zaś terapia grupowa, która pozwala na wyprowadzenie pacjenta z izolacji.
2.8 Bóle głowy
Wprowadzenie
Około 70% ludzi w krajach wysoko uprzemysłowionych cierpi z powodu okresowych bólów głowy, a około 7% ma przewlekłe
114
bóle głowy. Tylko około 10% bólów ma związek ze zmianami organicznymi.
Czynnościowym bólem głowy jest ból naczyniowy (migrena) i napięciowy. Napad migreny jest wywoływany przez skurcz naczyń mózgowych. Przedłużający się skurcz prowadzi do atonii tętnic mózgowych i obrzęku tkanki mózgowej. W napięciowym bólu głowy ciągłe napięcie mięśni karku powoduje, że ból z okolicy przyczepów tych mięśni promieniuje na całą głowę.
Bóle głowy są problemem powszechnie spotykanym zarówno w oddziałach szpitalnych, jak i w gabinetach lekarzy ogólnych. Szczególnie często występują one wśród chorych psychicznie. Spotyka się je w następujących sytuacjach:
1. Reakcje emocjonalne na silne urazy lub konflikty (jako reakcja psychosomatyczna). Niemal każdy może podać przykłady takich bólów głowy z własnych doświadczeń. Występują one na przykład po smutnych lub irytujących przeżyciach.
Przejściowe bóle głowy pojawiają się zatem w złości, zdener�wowaniu, jako reakcja na przemęczenie lub na wewnętrzne konflik�ty. Często dopatrujemy się czynników wyzwalających w poczuciu odrzucenia, frustracji w osiąganiu celów, gdy nie ma możliwości skutecznego odreagowania.
2. Niewłaściwe przystosowanie emocjonalne. W tym przypadku konieczne jest odróżnienie prostych reakcji patologicznych na uświadomione konflikty od przystosowania patologicznego, w którym konflikty ulegają represji.
Przykładem prostej reakcji patologicznej jest depresja z wyczer�pania (autorem tego terminu jest Kielholz), która występuje w następstwie długotrwałego napięcia afektywnego i przebiega w trzech etapach. W pierwszym z nich (faza osłabienia, przeczu-licy) pacjent jest niezwykle drażliwy i nadwrażliwie reaguje na wszelkie bodźce. W drugim etapie pojawiają się objawy psycho�somatyczne, z których pierwszym i najsilniejszym jest ból głowy. Dopiero w trzeciej fazie ujawniają się objawy depresji na płaszczyź�nie psychicznej i wykładniki wyczerpania układu adrenergicznego na poziomie somatycznym. Tak wygląda typowy "zespół bólów głowy" w drugiej połowie życia.
Przykładem niewłaściwej adaptacji emocjonalnej, w której kon�flikty są wypchnięte poza sferę świadomości, są nerwice i choroby psychosomatyczne w węższym znaczeniu. W obydwu tych po�staciach bóle głowy są niezwykle powszechne.
3. Bóle głowy występują u ludzi z osobowością psychopatyczną jako objaw paratymii i w sytuacji stresu.
115
4. Bóle głowy mogą też towarzyszyć psychozom endogennym. Do tej kategorii należą m.in. bóle głowy w przebiegu schizofrenii. Należy w tym miejscu wymienić przykład schizofrenii cenestetycz-nej (opisanej przez Hubera), w której pacjent cierpi z powodu odczuwania dziwnych sensacji zlokalizowanych w głowie. Dużą trudność sprawia pacjentowi słowne opisanie tych wrażeń i na�strojów. Zwykle nie używają terminu "ból głowy". Jest to raczej "dziwne" uczucie, którego efektem może być nawet depersona�lizacja.
Bóle głowy są też niezwykle częstym objawem psychosoma�tycznym podczas nastrojów depresyjnych. Nieraz bóle głowy mogą tak zdominować obraz kliniczny, że lekarz ma trudności z właś�ciwym rozpoznaniem depresji. Mówimy wtedy o maskowanej depresji.
Profil osobowości
Leczenie bólów głowy na tle potwierdzonych zmian organicznych napotyka często trudności, a jego wyniki są mierne. Dzieje się tak głównie dlatego, że w leczeniu tym nie uwzględnia się mechaniz�mów nerwicowych, nakładających się często na ból wywoływany zmianami somatycznymi.
Dokładna analiza psychologiczna pacjenta pozwala na wykrycie związków napadów bólowych z pewnymi sytuacjami życiowymi.
Badanie powinno być zorientowane na odkrycie znaczenia, jakie pacjent przyporządkowuje bólom głowy. Pacjenci z tymi objawami są często osobami inteligentnymi. Ból głowy poważnie utrudnia im myślenie. Obserwowane nierzadko nerwicowe "ogłupienie" tych ludzi jest tylko rezultatem zahamowania procesów myślowych i negatywizmu intelektualnego.
Trudno jest mówić o jakimś typie osobowości charakterystycz�nym dla pacjentów z bólami głowy. Niemniej jednak można zauważyć pewne często spotykane u nich cechy. Mają oni wysoką "gotowość lękową", są ambitni, dominujący, cechuje ich skłonność do perfekcjonizmu, co w takim połączeniu musi wywołać ciągłe przeciążenie psychiczne. Duże wymagania, które pacjent przed sobą stawia, stają się, w konfrontacji z rzeczywistością, źródłem lęków, frustracji i tłumionej agresji. Podsumowując, mamy do czynienia z konfliktem polegającym na trudności w osiąganiu upragnionych celów.
Migrena jest szczególną postacią bólu głowy, w której ból ma charakter pulsujący i jest zwykle umiejscowiony z jednej strony
116
głowy. Objawy towarzyszące to nudności, wymioty, światłowstręt i zaburzenia neurologiczne. Pacjenci doświadczają często specyficz�nych nastrojów, opisanych przez Fromm-Reichmanna jako mie�szanka wrogości i zawiści skierowanej przeciw wszelkim postaciom "sukcesów" intelektualnych.
Migrenę możemy też oceniać jako rodzaj oszustwa, służącego ukrywaniu konfliktów emocjonalnych, których pacjent nie chce ujawniać. Dzięki napadom pacjent ma okazję odreagowania swego konfliktu kosztem rodziny i otoczenia.
Leczenie
Jak wynika z powyższej analizy osobowości, byłoby błędem leczenie migreny czysto objawowo za pomocą leków przeciw-� bólowych. Lekarz powinien zainteresować się konfliktami w psy�chice pacjenta. Wgląd w te konflikty umożliwiają spokojne rozmowy z chorym oraz krótkotrwała psychoterapia. Skute�czność psychoterapii można zwiększyć stosując leki psychotro�powe.
Korzystne jest również uzupełnianie psychoterapii i leczenia farmakologicznego metodami fizjoterapii. Szczególnie dotyczy to bólów głowy w przebiegu zaburzeń psychicznych. Dochodzi tu często do kurczu mięśni szyi, który można skutecznie zwalczać za pomocą masażu karku. Dalsze możliwości leczenia to ćwiczenia oddechowe i gimnastyka grupowa, wchodzące w skład tzw. treningu psychosomatycznego (wg Luban-Plozzy).
2.9. Bezsenność
Wprowadzenie
Sen chroni organizm przed destrukcyjnym działaniem przemęcze�nia. W prawidłowych warunkach sen pojawia się dość regularnie, podobnie jak głód, w określonych godzinach.
Trzecią część życia spędzamy we śnie ten fakt chyba najlepiej świadczy o tym, jak ważną rolę spełnia sen w życiu człowieka. Sen umożliwia regenerację organizmu. Jest więc nie tylko przejściowym wyłączeniem świadomości, ale przede wszystkim niezależnym od woli procesem autoregulacji organizmu.
117
W celu lepszego uświadomienia pacjentowi, czym jest sen dla układu nerwowego, posługujemy się prostym przykładem baterii, którą można naładować tylko po odłączeniu od niej odbiornika energii. Zatem sen jest niezwykle ważną czynnością, podczas której dochodzi do rozładowania napięcia i odtworzenia potencjału organizmu.
Dzięki badaniom elektroencefalograficznym wiemy, że nocny sen nie jest procesem jednorodnym i składa się z kilku etapów. Poszczególne etapy różnią się głębokością snu. W wyniku zmę�czenia człowiek zasypia. Z upływem czasu sen, przechodząc przez kolejne etapy, staje się coraz intensywniejszy. W tym czasie mięśnie stopniowo się rozluźniają, a gałki oczne wyko�nują powolne ruchy pod zamkniętymi powiekami (faza SEM slow eye movement). Po etapie głębokiego snu SEM roz�poczyna się zwykle sen paradoksalny, któremu towarzyszą marzenia senne. W fazie snu paradoksalnego dochodzi do szybkich ruchów gałek ocznych (jest to tzw. faza REM rapid eye movement). Zapis EEG w tym okresie znacznie różni się od zapisu pozostałych faz snu, bardziej przypominając zapis rejestrowany w czasie czuwania. Stąd nazwa "sen pa�radoksalny". Jednak w okresie snu paradoksalnego człowiek prawie zupełnie nie reaguje na bodźce zewnętrzne. Jest to więc faza głębokiego snu z dużą aktywnością umysłową. W tym okresie dochodzi do pełnego rozluźnienia mięśni jest to faza najefektywniej regenerująca. Po śnie paradoksalnym następuje obudzenie lub powrót do pierwszego etapu lekkiego snu. Poszczególne etapy snu tworzą więc cykl kończący się zwykle fazą REM. Cykl ten jest powtarzany kilka razy w ciągu jed�nej nocy.
Udział snu REM w całym okresie snu zmniejsza się wraz z upływem czasu i już w wieku 20 lat stanowi tylko piątą część przespanej nocy. Jest to jednak najważniejsza faza. U ochotników, których sztucznie pozbawiano snu REM, już po kilku nocach bez marzeń sennych dochodziło do poważnych zaburzeń nerwowych. Po zakończeniu eksperymentu ludzie ci "nadrabiali" niedobór snu paradoksalnego ich marzenia senne trwały o wiele dłużej niż zwykle.
W czasie marzeń sennych umysł odrywa się od problemów codziennego życia i odpręża się. Można więc powiedzieć, że sen paradoksalny stoi na straży zdrowia psychicznego, podobnie jak poprzedzające go fazy snu SEM są niezbędne dla zdrowia fizycz�nego.
118
Zaburzenia snu
Liczba ludzi cierpiących na zaburzenia snu zwiększa się z roku na rok. Od roku 1960 liczba ta wzrosła ponad dwukrotnie. W Repu�blice Federalnej Niemiec osoby z tego rodzaju problemami stano�wiły około 20% populacji.
Wielu ludzi skarży się na bezsenność. Oznacza to, że odczuwają oni trudności w zasypianiu bądź budzą się w środku nocy, albo też mają koszmarne sny. Zaburzenia takie mogą zależeć od czynników egzogennych, takich jak hałas, światło, niecodzienne otoczenie, bóle, niestrawność. W takich przypadkach bezsenność powinna ustąpić po usunięciu bezpośredniej przyczyny.
Trudniej jest zwalczać psychoreaktywne zaburzenia snu, w któ�rych na cykl sen-czuwanie rzutują napięcia doświadczane w ciągu dnia. Bezsenność psychoreaktywną możemy podzielić następująco:
1. Bezsenność początkowa. Zaburzenie to powstaje na tle uświa�domionych konfliktów. Mają one ścisły związek z rozwojem nerwic.
Napięcie psychiczne pacjentów cierpiących na bezsenność po�czątkową wynika z ich niezdolności do "wyłączenia się", zdystan�sowania od wszystkich swych lęków, niepokojów i trosk przed położeniem się do snu. Każdej nocy leżą i godzinami rozmyślają o swych problemach, które nawarstwiły się w ciągu pełnego wydarzeń dnia. Czynnikami wyzwalającymi taki rodzaj bez�senności są nie rozwiązane konflikty, nadmierne poczucie od�powiedzialności w pracy zawodowej, niezwykłe zdarzenia. Lękiem napawa też pacjenta myśl, że nie będzie mógł spać następnej nocy, co może doprowadzić do fobii "łóżkowej". Po nie przespanej nocy pacjent jest przez cały dzień zmęczony. Ale gdy tylko zbliża się czas położenia do łóżka, wraca do niego obawa, że znowu nie będzie mógł spać. W tej sytuacji niepokój odpowiada za blokowanie snu.
Pacjent doskonale wie, dlaczego nie może zasnąć, ale nie jest w stanie nic na to zaradzić. Jeśli nurtujący pacjenta problem zostanie rozwiązany, to bezsenność ustępuje samoistnie, by po�wrócić przy następnej trudnej sytuacji.
2. Bezsenność przerywana. Leżące u podłoża tego zaburzenia konflikty znajdują się głęboko poniżej warstwy świadomości. Gdy rozwój nerwicy osiągnie swój etap końcowy, lęki i nastroje agresji przestają docierać do świadomości chorego i zaczynają się objawiać w postaci bezsenności. Jej przyczyny pacjent nie potrafi ziden�tyfikować.
119
Pacjent tłumi w sobie konflikty wyzwalające lęk. Sytuacje te powracają do niego wtedy, gdy nie jest w stanie kontrolować swych myśli, a więc w marzeniach sennych. Pacjent budzi się więc wielokrotnie w ciągu nocy, by uniknąć stresów przynoszonych przez sny.
Występowanie przerywanej bezsenności w ostatniej, trzeciej części nocy wskazuje na istnienie depresji. Pacjent skarży się, że ciągle budzi się nad ranem i nie może ponownie zasnąć. Zauważa też, że w godzinach rannych ogólnie źle się czuje. Nieraz objawy te są tak nasilone i typowe, że używa się w stosunku do tych pacjentów określeń: bezsenność poranna lub końcowa.
Leczenie
Należy pamiętać, że zaburzenia snu mogą być jednym z objawów choroby organicznej lub psychozy. Na przykład bezsenność przery�wana może się pojawiać w guzach lub zmianach degeneracyjnych mózgu. Natomiast procesom psychotycznym może towarzyszyć bezsenność początkowa połączona z lękiem.
Zalecając leczenie objawowe (leki nasenne), lekarz odcina sobie drogę dostępu do zgłębienia psychologicznego aspektu zaburzeń. Powinno się bowiem znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego napięcia dnia codziennego nie wywołują niezbędnego snu.
W przypadkach łagodnej bezsenności egzogennej i postaci psychoreaktywnej bezsenności początkowej znalezienie odpowie�dzi na to pytanie nie sprawia trudności. Jest rzeczą zrozumiałą, że warunkiem dobrego snu jest nie tylko zmęczenie fizyczne i umys�łowe, ale również pewien stopień satysfakcji z przeżytych w tym dniu zdarzeń. W wywiadzie dotyczącym bezsenności nie możemy pominąć czynników zewnętrznych przeszkadzających w prawid�łowym śnie. Nieraz czynniki te tak się wtapiają w życie codzienne pacjenta, że on sam nie uświadamia sobie, iż mogą wpływać na te dolegliwości. Najczęstszymi przyczynami z tej grupy są; zwyczaj spania po południu, późne jedzenie kolacji, różne źródła hałasu, brak wysiłku fizycznego.
Okazuje się jednak, że czynniki zewnętrzne działające na pacjen�ta podczas snu, nie budząc go, również wpływają na czynności neurowegetatywne. Ważnym problemem społecznym jest więc nocny hałas na ulicach, działający szkodliwie na układ nerwowy mieszkańców ruchliwych ulic.
Ludzi mieszkających przy ruchliwych ulicach dużych miast nie
120
budzą odgłosy ruchu ulicznego w środku nocy. Uważają oni, że się do hałasu przyzwyczaili. W rzeczywistości ich zdrowie jest za�grożone przez ciągłe napięcie nerwowe.
W leczeniu łagodnych form bezsenności bez przewlekłych napięć konfliktowych zaleca się trening autogenny. Trening taki wykazuje dużą skuteczność, co należy zawdzięczać temu, że terapeuta nie angażuje się w wymuszanie snu, lecz wywołuje go jakby dobrowol�nie. Trening prowadzi do wystąpienia stanu częściowego snu, który działa bardzo regenerujące. Metoda ta eliminuje czynniki prze�szkadzające we śnie i toruje drogę snu naturalnemu. Jeszcze bardziej swoiście na tego typu zaburzenia działa nowy "trening psychosomatyczny".
Leczenie bezsenności psychoreaktywnej początkowej i przery�wanej polega na długotrwałej psychoterapii zarientowanej na wykrywanie konfliktów.
Leki nasenne nie eliminują podstawowych problemów bez�senności. Stąd ich stosowanie powinno być ograniczone do moż�liwie najkrótszych okresów. Można powiedzieć, że pod wpływem leków pacjent śpi snem "pożyczonym". Leki te tłumią fazę REM, a więc w czasie ich stosowania ciągle narasta "dług snu". W okresie przedemerytalnym nasila się niebezpieczeństwo uza�leżnienia od leków nasennych i uspokajających. Napięcia i niepo�koje dnia codziennego w połączeniu ze zwiększaniem dawek leków nasennych lub stosowaniem coraz silniejszych środków powodują, że pacjent przestaje panować nad własnym samopoczuciem i ryt�mem snu.
2.10. Zaburzenia ginekologiczne*
Wiele problemów, z którymi pacjentki zgłaszają się do gabinetu ginekologicznego, można usunąć z pomocą metod współczesnej psychologii. Do dolegliwości takich możemy zaliczyć wiele różnych postaci zaburzeń cyklu miesiączkowego, bólów w podbrzuszu, niepłodności oraz zaburzeń seksualnych. Choroby i reakcje psy�chosomatyczne występują też często w okresie pokwitania, ciąży i porodu, menopauzy, jak również w następstwie somatycznych
" Przy współpracy prof. M. Bergera, emerytowanego kierownika Kliniki Ginekologii Uniwersytetu w Bernie.
121
chorób żeńskiego układu moczowo-płciowego. Rozważenie aspek�tów psychosomatycznych może oszczędzić nieraz pacjentce i leka�rzowi wielu żmudnych, drogich i stresujących badań diagnostycz�nych.
Nawet obecnie u współczesnych kobiet dostrzega się ślady wielowiekowej tradycji nieprzyjaznego, pogardliwego nastawienia do ciała. W starożytnym Egipcie, jak opisuje Simone de Beauvoir, kobiety zamykano w więzieniach na okres menstruacji. Natomiast Pliniusz Starszy w swej Historii naturalnej pisał: "Kobieta do�tknięta miesiączką szkodzi żniwu, wyjaławia ogrody, niszczy nasiona, sprawia, że owoce spadają z drzew, wybija pszczoły; na jej dotyk wino obraca się w ocet, a mleko kwaśnieje...". Podobne opinie były powszechne jeszcze w stosunkowo niedawnych czasach. W roku 1878 jeden z członków Brytyjskiego Towarzystwa Medycz�nego pisał w British Medical Journal, że mięso się psuje, gdy jest przygotowywane przez kobiety w okresie miesiączki. Autor utrzy�mywał, że był osobiście świadkiem, jak szynka zepsuła się z tego właśnie powodu. Innym przykładem z przełomu XIX i XX wieku jest regulamin pracy w jednej z cukrowni w północnej Francji. Zarządcy fabryki zabraniali wstępu na teren zakładu kobietom w okresie miesiączki, gdyż cukier miał pod ich wpływem ciemnieć. W jeżyku angielskim słowo "curse", oznaczające współcześnie "przekleństwo, klątwę", było dawniej używane w odniesieniu do menstruacji.
Somatyzacji ulegają konflikty, które przez całe lata nie zostały wyrażone lub nad którymi pacjent się nie zastanawiał. Skutki takich konfliktów mogą być następujące:
1. Zagrożenie chorobą somatyczną, np. wskutek ostrych wy�miotów w czasie ciąży.
2. Zaburzenia czynnościowe (tj. zaburzenia funkcji narządu bez zmian organicznych), np. amenorrhoea secundaria.
3. Ból fizyczny (bez zmian organicznych lub zrozumiałych zaburzeń czynnościowych), np. dyspareunia, bóle krzyża.
Cykl miesiączkowy rozpoczyna się fazą folikularną, poprze�dzającą owulację, i charakteryzuje się stopniowym narastaniem popędu seksualnego. Po owulacji następuje faza lutealna, w której organizm jest pod wpływem hormonów wydzielanych przez ciałko żółte. Kobieta odczuwa wówczas raczej bierną potrzebę miłości i macierzyństwa. Wreszcie w okresie przedmiesiączkowym na�stępuje zmniejszenie stężenia hormonów, czemu towarzyszą ten�dencje do oczyszczenia i odrzucenia.
Wydaje się, że każdy z żeńskich hormonów płciowych wywiera
122
swoisty wpływ na instynktowne zachowanie się kobiety. Jeśli te naturalne popędy nie są w odpowiednich fazach cyklu zaspokaja�ne, to powstają napięcia, które mogą zaburzać równowagę hor�monalną. Z kolei zaburzenia hormonalne przyczyniają się do nasilenia napięć afektywnych, zamykając błędne koło zaburzeń psychosomatycznych.
U podłoża zaburzeń ginekologicznych leżą często problemy w relacjach partnerskich. Richter przytacza tutaj przykład nud�nego, milczącego męża. Odrzucany przez żonę mężczyzna coraz mniej z nią rozmawia. Żona uważa, że jest pokrzywdzona. Tracąc swą kobiecą wrażliwość erotyczną, jej ciało przestaje "przema�wiać", staje się również milczące. Oboje odsuwają się od siebie coraz bardziej. Oboje też cierpią z tego powodu, ale w różny sposób. Mąż staje się nieprzyjazny i agresywny wobec żony. Jej reakcja natomiast przyjmuje formę organiczną, co skłania ją w końcu do rozmowy z lekarzem. Mąż przyjdzie z nią do gabinetu znacznie później i tylko na wyraźną prośbę rozumiejącego pro�blematykę lekarza. Rozmowa z obydwojgiem małżonków, uwzglę�dniająca odmienne typy ich osobowości, może się stać dla tego małżeństwa skuteczną metodą terapeutyczną.
2.10.1.
Bolesne miesiączkowanie
(dysmenorrhoea)
Wprowadzenie
Na cykl miesiączkowy wpływa wiele różnego rodzaju czynników psychicznych. Wystąpienie bolesnych miesiączek wskazuje na istnienie napięć wewnętrznych. W niektórych przypadkach łatwo jest powiązać te zaburzenia z aktualnie przeżywanymi stresami, jak np. u młodych dziewcząt cierpiących z powodu napięć emo�cjonalnych, kobiet planujących małżeństwo, kobiet opuszczonych przez mężów, czy też u młodych mężatek, które wstydzą się współżyć z mężem, obawiają się ciąży lub po prostu źle się czują w swej nowej roli życiowej. W wielu z tych przypadków dysme�norrhoea ustąpi dopiero wtedy, gdy zostanie usunięty czynnik, wywołujący napięcie, tj. gdy kobieta wyjdzie szczęśliwie za mąż i będzie zadowolona ze swego statusu lub gdy urodzi upragnione dziecko.
123
Dysmenorrhoea nawykowa jest natomiast następstwem głęboko zakorzenionych konfliktów emocjonalnych. Przyczyna może leżeć w przeniesieniu negatywnego stosunku matki do menstruacji u pacjentki. Matki często wolą rozmawiać z córkami o antykoncep�cji, ciąży i rodzeniu dzieci niż o miesiączce. Sytuacja rodzinna w okresie menarche ma istotny wpływ na późniejszą integrację kobiecości i seksualności pacjentki oraz na ewentualny rozwój zaburzeń cyklu miesiączkowego.
Według Condrau (1965) i de Senardensa (1966/68) kobiety z bolesnym miesiączkowaniem są pacjentkami znerwicowanymi, źle zaadaptowanymi, oziębłymi, świadomie obawiającymi się kon�taktów płciowych. Ich osobowość może mieć męskie cechy dużej aktywności i dominacji. Może im się zdawać, że cykl miesiączkowy je deprecjonuje. Inne pacjentki pozostały na etapie infantylnie biernego zachowania emocjonalnego. Poszukują matczynej opieki i instynktownie uciekają przed obowiązkami, które powinny spełniać jako żony.
Rzadko się zdarza, by bolesne miesiączki występowały u kobiet zdolnych do osiągania orgazmu, żyjących w stabilnych, zadowala�jących je związkach partnerskich. Najczęstszą przyczyną zaburze�nia jest rzadkie współżycie seksualne (raz na miesiąc i rzadziej). Pacjentki zwykle uważają, że ta intymna sprawa powinna być okryta tajemnicą. Niemal zawsze obserwuje się oziębłość i rezerwę emocjonalną, ciągłe napięcie neurowegetatywne i instynktowny brak zadowolenia. To, co kiedyś nazywano "nerwicą menstruacyj-ną" jest niczym innym jak przewlekłą formą nerwicy lękowej.
Większość zaburzeń pojawia się w fazie przedmiesiączkowej. Kobiety stają się drażliwe, niespokojne lub przygnębione. Zaburze�nia te polegają na utrwaleniu lub regresji. U jednych objawiają się one w sferze oralnej (anorexia, bulimia, nadużywanie alkoholu), u innych jako zaburzenia czynności jelit, w postaci zaparcia przedmiesiączkowego, przechodzącego w biegunkę z nastaniem fazy krwawienia.
Rozmiar problemu zaburzeń miesiączkowania ilustruje fakt, że wiele kobiet cierpi na nie nawet przez czwartą część swego życia.
Leczenie
Brautigam i Christian są zdania, że świetne wyniki w leczeniu zaburzeń cyklu miesiączkowego przynoszą metody zorientowane na zwalczanie leżących u podłoża konfliktów. Nieuwzględnienie wpływu czynników psychicznych na rozwój tych zaburzeń może
124
narażać pacjentkę na wiele niepotrzebnych, a nieraz nieobojętnych dla zdrowia metod diagnostycznych i lecznicznych. W celu umoż�liwienia dokładnej analizy podłoża psychologicznego zaburzeń cyklu, Prill opracował specjalną ankietę. Według tego formularza pyta się pacjentkę o takie sprawy, jak jej samopoczucie w miejscu pracy, ulubione osoby w jej młodości, jej pierwszą przyjaźń. Według autora ankieta służy jedynie do zdobycia wstępnych informacji o pacjentce. Po przeprowadzeniu ankiety powinna nastąpić szczera rozmowa na temat problemów osobistych chorej. Prill uważa też, że rozpoznawanie psychogennych zaburzeń miesią�czkowania powinno polegać na autentycznym badaniu, a nie wyłącznie na różnicowaniu.
2.10.2. Niepłodność czynnościowa
Wprowadzenie
Bezskuteczne oczekiwanie dziecka jest dla obojga małżonków sytua�cją trudną i przygnębiającą. U kobiet w tym położeniu często obser�wuje się depresję reaktywną i objawy psychosomatyczne. Zaburzenia te występują również u mężczyzn, choć zwykle w mniejszym stopniu.
Jednym z czynników, mających nieraz znaczenie w genezie niepłodności jest instynktowna skłonność do unikania stosunków w okresie płodności lub wykonywanie w czasie współżycia ruchów uniemożliwiających dotarcie nasienia do komórki jajowej. Znany jest również fakt, że pod wpływem lęku może dochodzić do skurczów szyjki macicy i jajowodów, zamykających plemnikom drogę do gamety żeńskiej. Zaburzenia psychosomatyczne mogą też działać na płaszczyźnie hormonalnej, przyczyniając się do wy�stąpienia cyklów bezowulacyjnych.
Nie wolno zapominać, że przyczyna niepłodności może leżeć po stronie mężczyzny. W tym przypadku duże znaczenie należy przepi�sać zaburzeniom w spermiogramie (liczba, ruchliwość i morfologia plemników), wywołanych pośrednio przez stresy w domu i w pracy.
Profil osobowości
Nie zdefiniowano jakiegoś typu osobowości charakterystycznego dla kobiet niepłodnych. Często spotykane cechy charakteru tych osób podsumował Goidschmidt. Należą do nich:
125
1. Istnienie cech męskich dominacji i pragnienia niezależności.
2. Niedojrzałość fizyczna i emocjonalna oraz zależność. Inni badacze mówią o odrzucaniu przez kobiety z czynnościową niepłodnością roli matki lub w ogóle kobiety. Wydaje się, że niechęć do ciąży, porodu i macierzyństwa ma związek z wcześniejszymi relacjami między kobietą a jej matką.
Natomiast Birbing wiąże znaczenie ciąży i rodzicielstwa z rela�cjami między partnerami. Według jego koncepcji intensywne związki między małżonkami powodują, że mężczyzna staje się częścią swej żony. Ona musi tego "intruza" akceptować. Dzie�cko zaś ma wówczas dla kobiety znaczenie potrójne: jest nie�zależnym indywiduum, uosabia swego ojca i ucieleśnia samą kobietę.
Leczenie
Na początku ciąży kobieta musi zaakceptować dziecko wewnątrz siebie. Może to być zbyt trudnym zadaniem dla osób labilnych emocjonalnie. Zagraża to powstaniem dezintegracji między matką a dzieckiem. Lekarz powinien sobie zdawać sprawę z tego, że u takich kobiet niepłodność czynnościowa może być odruchem obronnym przed trudną do zaakceptowania ciążą. Likwidacja niepłodności może mieć wówczas złe następstwa.
W praktyce ogólnej podejrzenie czynnościowej niepłodności nasuwa wystąpienie objawów psychicznych i psychosomatycznych jednocześnie z takimi zaburzeniami, jak amenorrhoea lub cykle bezowulacyjne. Procesy psychodynamiczne wywołane nie speł�nionym pragnieniem posiadania dziecka mogą mieć wpływ na stosunki lekarz-pacjent. Richter i Stauber rozważają możliwości leczenia w następujących przypadkach:
1. Bezpłodna para z przesadnym pragnieniem dziecka Stopień cierpienia + + +. "Napady" pragnienia posiadania dziecka, poszukiwanie pomocy u specjalistów. Potrzeba wyrażana przede wszystkim przez kobietę. Pogorszenie relacji lekarz-pacjent (konie�czna pomoc psychologa).
2. Bezpłodna para z silnym pragnieniem dziecka Stopień cierpienia ++. Naleganie na leczenie chirurgiczne. Reakcje depresyjne. Możliwe leczenie pod warunkiem szczerych relacji lekarz-pacjent.
3. Bezpłodna para ze "zdrowym" pragnieniem dziecka Stopień cierpienia +. Inwazyjne metody lecznicze przyjmowane z wahaniem.
126
Pragnienie dziecka dostosowuje się do ogólnie przyjętych norm. Harmonijny układ lekarz-pacjent.
Goidschmidt jest zdania, że zamiast mówienia o czynnościowo niepłodnych kobietach powinno się używać sformułowania "czyn�nościowo niepłodne małżeństwa", co jednocześnie przypomina, że leczenie powinno obejmować cały układ partnerski.
W małżeństwach czynnościowo niepłodnych dominuje zwykle układ hierarchiczny. Jest on zaakceptowany i trwały. Decydujące słowo należy zawsze do jednego z partnerów. Drugi je aprobuje i realizuje.
Coraz częściej nadzieją dla par niepłodnych staje się metoda zapłodnienia in vitro. Rozważając możliwość takiego leczenia, lekarz powinien mieć na uwadze czynniki psychodynamiczne j interakcje w danym układzie partnerskim. Przesadne pragnienie macierzyństwa (ojcostwa), naleganie na leczenie chirurgiczne, współistnienie reakcji depresyjnych i objawów psychosomatycz�nych są sygnałami ostrzegawczymi, wskazującymi na konieczność dokładniejszej analizy psychologicznej, nim wprowadzi się leczenie metodą zapłodnienia pozaustroj owego.
Należy dodać, że wskazania do psychoterapii w ginekologii obejmują nie tylko zaburzenia czynnościowe, ale również poważne zabiegi operacyjne na narządach rodnych. Leczenie operacyjne może wpływać destrukcyjnie na równowagę emocjonalną i bio�logiczną pacjentek, często wywołując poważny kryzys identyfika�cji. Psychologiczne następstwa naszego postępowania powinniśmy mieć na uwadze nawet przy zapisywaniu leków hormonalnych (np. środki antykoncepcyjne).
2.11. Choroby układu ruchu*
Termin "reumatyzm jest pojęciem szerokim, obejmującym wiele jednostek chorobowych, cechujących się tym, że w obrazie klinicz�nym dominują bóle w zakresie narządów ruchu. Wśród chorób reumatycznych znajdują się choroby o zróżnicowanej etiologii, patogenezie i przebiegu. Można je sklasyfikować w trzech głów�nych grupach: procesy zapalne stawów i kręgosłupa, choroba
' Przy współpracy drą R. Hohmeistera, lekarza naczelnego w Centrum Medycznym, Bad Ragaz
127
zwyrodnieniowa oraz reumatyzm tkanek miękkich. Poza tym podziałem pozostają choroby "parareumatyczne", w których ból zlokalizowany w narządach ruchu jest wykładnikiem chorób innych niż wymienione.
Choroby reumatyczne stanowią poważny problem medyczny i społeczny, gdyż dotyczą one 5% populacji. Zmiany zapalne w stawach i kręgosłupie stanowią 10% przypadków dolegliwości reumatycznych, stany zwyrodnieniowe 50%, a pozostałe 40% to reumatyzm tkanek miękkich.
Choroby układu kostno-mięśniowego mają zwykle patogenezę wieloczynnikową. W procesach zapalnych dużą rolę spełniają zja�wiska immunologiczne.
Schild (1972,1973) wykazał, że na rozwój i zaostrzenie objawów związanych z przepukliną jądra miażdżystego w dużej mierze rzutują ostre sytuacje konfliktowe natury emocjonalnej. Autor porównał uwarunkowania psychologiczne u pacjentów z przepuk�liną jądra miażdżystego i u chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Stwierdził, że u tych ostatnich sytuacje konflik�towe mają charakter przewlekły i wynikają z narcystycznego obrazu osobowości pacjenta. Schild opracował też współzależności psychosomatyczne w chorobach zapalnych, zwłaszcza w reumatoi�dalnym zapaleniu stawów (patrz rozdział 2.11.3).
W rozwoju zapalenia stawów duże znaczenie przypisuje się zwiększonemu napięciu mięśni mających przyczepy w pobliżu stawu, co może być wywołane przez tłumienie rozładowania afektywnego.
Zależność stopnia napięcia mięśni od problemów komunikacji interpersonalnej została dokładnie opisana przez Ajuriaguerrę. Mówi on nawet o dialogue tonique, pozwalającym bliskim przyja�ciołom rozumieć się bez używania słów, za pomocą odpowiedniej reakcji tonicznej mięśni. W. Muller tak podsumowuje znaczenie czynników emocjonalnych w dolegliwościach reumatycznych róż�nego pochodzenia: "Choroby reumatyczne mogą mieć przyczyny psychiczne. Dotyczy to szczególnie reumatyzmu tkanek miękkich, a w mniejszym stopniu choroby zwyrodnieniowej. Choroby zapal�ne mogą być natomiast modyfikowane przez czynniki psychogen�ne. Fakt ten musi być uwzględniony w leczeniu, a więc leczeniu somatycznemu powinna towarzyszyć psychoterapia i (lub) psycho-farmakoterapia".
Powstałe w wyniku konfliktu psychicznego zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym umiejscawiają się w różnych stawach. Nieraz lokalizacja może mieć związek z jakimś szczególnym znaczeniem symbolicznym danej okolicy ciała.
128
2.11.1. Reumatyzm tkanek miękkich
Przez pojęcie "reumatyzm tkanek miękkich" rozumiemy doleg�liwości bólowe w układzie ruchu, które jednak nie dotyczą kości i stawów. Pacjent lokalizuje ból w ścięgnach, pochewkach mazio�wych, przyczepach ścięgien i więzadeł, w kaletkach maziowych, tkance tłuszczowej, łącznej i mięśniach.
Reumatyzm tkanek miękkich nie jest jednostką chorobową, ale raczej określeniem zbiorczym dla dolegliwości bólowych, którym towarzyszą zaburzenia czynnościowe w obrębie tkanek miękkich. Przyczyną tych dolegliwości są przewlekłe, endogenne lub egzogen�ne, zaburzenia funkcjonalne tkanki łącznej. Przebieg kliniczny jest bardzo zróżnicowany i zmienny, zależy od wielu czynników towarzyszących.
Obecnie stosowane kryteria diagnostyczne to: samoistny ból umiejscowiony w tułowiu lub kończynach; współistnienie objawów wegetatywnych i czynnościowych; zaburzenia psychologiczne i dys-regulacja autonomicznego układu nerwowego.
Pacjentów z tego typu objawami spotykamy bardzo często w ogólnej praktyce lekarskiej. Jeśli lekarz zaniedba czynniki psychosomatyczne, to choroba staje się trudnym i długotrwałym problemem diagnostycznym i leczniczym. Częstym objawem jest przykurcz karku. Rzadko udaje się uzasadniać te dolegliwości wadliwą postawą (siedząca praca, jazda samochodem). Taki ból karku jest bowiem często wyrazem wewnętrznego napięcia i nie�zdolnością do przyjęcia bardziej elastycznej postawy życiowej.
Jeśli dodatkowo pacjent skarży się na przygnębienie i brak napędu, to możemy mieć do czynienia z maskowaną depresją. Rozpoznanie takie jest jeszcze bardziej prawdopodobne, jeżeli pacjent zgłasza też zaburzenia snu, kołatanie serca, tachykardię i zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Typową cechą tych chorych jest jakby "sztywne" podejście do życia i duże aspiracje. Dążą oni do pełnego panowania nad sobą i perfekcji. Nie pozwalają sobie na zdrowe wybuchy agresji. W momentach niezadowolenia, zawodu i irytacji "trzymają się w ryzach". Mają skłonność do poświęcania się dla innych. Wydaje się jednak, że ich przesadna nieraz gotowość do pomocy i uprzej�mość nie wynika bezpośrednio z ich usposobienia, lecz z jakiegoś wewnętrznego przymusu. Zachowanie takie nazwano "dobroczyn�ną tyranią" lub "złoczynną pokorą".
129
9 Zaburzenia psychosomatyczne
Tłumiona agresja ujawnia się w postaci wzmożonego napięcia mięśniowego oraz miejscowych lub uogólnionych bólów. Lokaliza�cja tych bólów jest często zmienna, różna podczas kolejnych wizyt. Charakterystycznym objawem jest zanikanie bólu z chwilą ustąpie�nia napięcia emocjonalnego.
Według Becka (1971) chorzy ci mają silnie wyrażoną skłonność do niezależności oraz potrzebę opiekowania się kimś i bycia przedmiotem czyjejś opieki. Reumatyzmowi tkanek miękkich towarzyszą często objawy nerwicowe, zwłaszcza stany lękowe, zaburzenia depresyjne oraz objawy psychosomatyczne w postaci czynnościowych zaburzeń serca, przewodu pokarmowego, bólów głowy i stanów wyczerpania.
Relacje lekarz-pacjent są nieraz ukształtowane przez ambiwalen�tne pragnienia tych pacjentów. Z jednej strony chcą być zależni od lekarza, z drugiej, pomimo wyraźnego zaufania do niego, za�chowaniem demonstrują negatywizm i sceptycyzm. Lekarz ma wtedy trudne zadanie zapewnienia im poczucia bezpieczeństwa i przeciwstawienia się ich skłonnościom do infantylizmu, które bardzo utrudniają leczenie.
2.11.2. Bóle kręgosłupa
Spośród wszystkich chorób układu ruchu bóle kręgosłupa są z pewnością na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o czas, jaki lekarz poświęca na diagnostykę i leczenie. Pod pozornie jednolitą grupą objawów związanych z bólem w okolicy kręgosłupa kryje się wiele różnych przyczyn. Stąd niezbędne jest staranne zebranie wywiadu oraz wnikliwa diagnostyka różnicowa. W bólach przewlekłych dość często występują objawy psychosomatyczne. Spotyka się też zaburzenia emocjonalne, lęk i strumienie popędów agresywnych. W trakcie badania powinniśmy zwracać uwagę na strukturę osobowości, siłę jaźni oraz uwarunkowania kulturowe i spo�łeczne.
Pacjenci cierpią z powodu autentycznego bólu. Nie jest on ani symulowany, ani wyolbrzymiany. Nieraz trudno jest to lekarzowi zrozumieć, tym bardziej że zmiany uchwytne w badaniu przed�miotowym i radiologicznym są często zaskakująco małe w porów�naniu ze skargami chorego. Możemy mieć do czynienia z pacjen�tami z gwałtownym bólem bez jakichkolwiek zmian przedmioto�wych. Możliwa jest też przeciwna sytuacja: przypadkowo odkryte
130
znaczne zmiany w kręgosłupie bez żadnych objawów podmioto�wych. O zaburzeniu psychosomatycznym możemy mówić wtedy, gdy jakieś zdarzenie psychodynamiczne powoduje somatyzację zmian. Konflikt psychologiczny przestaje być uświadamiany i wy�raża się w "języku narządowym".
Weintraub (1969, 1973) nadał oddzielne znaczenia zaburzeniom w poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Opisujemy je poniżej.
Kręgosłup szyjny
U człowieka szyja podpiera głowę. Takie ustawienie głowy u nasze�go gatunku wykształciło się w procesie filogenezy. Do bólów kręgosłupa szyjnego może dochodzić pod wpływem czynników psychologicznych, takich jak nieprzystosowanie emocjonalne i przewlekła dysforia, w której do działania konieczny jest ciągły wysiłek woli. W takich przypadkach osoba ta z zawzięciem próbuje osiągnąć wciąż ten sam cel (Blomfieid, 1964; Raiło Romero i wsp., 1969).
Kręgosłup piersiowy
Zupełnie inne jest znaczenie przypisywane środkowej okolicy grzbietu, odpowiadającej z grubsza piersiowemu odcinkowi kręgo�słupa. Okolica ta silnie odzwierciedla nastroje danej osoby. Właś�nie w tym odcinku człowiek zgina się pod ciężarem smutku, rozpaczy i odrzucenia. U przygarbionej w ten sposób osoby dochodzi do bolesnego napięcia mięśni grzbietu. Przez nieuważne podejście do pacjenta ból ten jest często błędnie rozpoznawany jako miejscowy proces zapalny nie znanego pochodzenia.
Pochylony kręgosłup w wieku młodzieńczym może być niekiedy następstwem choroby Scheuermanna. W wielu przypadkach jest to wada postawy u młodzieży, która nie potrafi psychicznie i intelek�tualnie poradzić sobie ze swą przedwczesną dorosłością. Są to ludzie, którzy jeszcze nie dojrzeli do dorosłości (Weintraub, 1969).
Kręgosłup lędźwiowy
Ból lędźwiowy (lumbago) może wystąpić podczas nagłego ruchu, przy podnoszeniu ciężkich przedmiotów, ale często też pojawia
131
się niespodziewanie bez uchwytnej przyczyny. W wielu przy�padkach nie stwierdza się dyskopatii lub przemieszczenia kręgu.
Przewlekły ból lędźwiowy jest nierzadko wyrazem napięcia nerwowego. Szczególnie często występuje u kobiet, które przyj�mują sztywną postawę ciała, by skompensować swą bezsilność wobec wysokich wymagań rodzinnych i zawodowych. Nieraz spotyka się ten ból także u kobiet, które zaprzestały stawiać czoła tym wymaganiom i są przybite trudnościami życia codziennego, z którymi nie potrafią już sobie radzić.
Można też interpretować ból lędźwiowy jako wyraz frustracji wywołanej przez niespełnione oczekiwania w sferze relacji interper�sonalnych. W przypadku mężczyzn frustracja może wynikać z jakiejś nieuświadomionej porażki w pracy zawodowej bądź w realizowaniu męskich ambicji.
Wielu lekarzy zajmujących się na co dzień schorzeniami układu kostnego potwierdza nasze spostrzeżenia, że wszyscy pacjenci z bólami krzyża mają problemy emocjonalne. Gdyby nie one, bóle takie w wielu przypadkach ustępowałyby samoistnie.
Warto zauważyć, że kręgarze odnoszą sukcesy lecznicze w przypa�dkach bólów kręgosłupa m.in. dzięki kontaktowi fizycznemu z pa�cjentem. Bezpośredni kontakt znakomicie oddziałuje na psychikę pacjenta. Zauważono również, że stany bólowe tego typu lepiej reagują na leki psychotropowe niż na środki przeciwreumatyczne.
W swych rozważaniach na temat bólów kręgosłupa Weintraub używa pojęcia psychosomatycznego zespołu rzekomokręgoslupowe-go. W zespole tym wyróżnił postacie zależne od lokalizacji bólu:
cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia. Do tej kategorii zaliczył również brachialgię. Znaczenie przypisywane poszczególnym postaciom przedstawia tabela 5.
Tabela 5. Psychosomatyczne zespoły rzekomokręgosłupowe (według Wein-trauba, 1973)

132
Takie fenomenologiczne podejście do klasyfikacji bólów kręgo�słupa, jak i reumatyzmu tkanek miękkich jest tylko jednym z wielu. Indywidualne zespoły mogą się nakładać lub wzajemnie elimino�wać zależnie od konfliktu i typu osobowości.
2.11.3. Reumatoidalne zapalenie stawów
Wprowadzenie
Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs.) jest uogólnionym procesem zapalnym, mogącym trwać wiele lat i wywołującym uszkodzenie .stawów. Najczęściej chorują kobiety w wieku 3050 lat.
Jest to podstawowa choroba reumatyczna, w której patogenezie ważną rolę odgrywają procesy immunologiczne. Możliwy jest również udział czynników genetycznych. Początek choroby wiąże się zwykle ze stresami o podłożu biologicznym lub emocjonalnym.
Profil osobowości
Chorzy ci wyraźnie odróżniają się od np. skłonnych do zalegania afektów pacjentów po amputacji kończyn lub od często agresyw�nych pacjentów z porażeniami. Pacjenci z reumatoidalnym zapale�niem stawów wykazują znaczną wyrozumiałość. Przed rozpoczę�ciem choroby ludzie ci są znani ze swego spokojnego i nienatręt�nego usposobienia. Są też cenieni za inteligencję i ofiarność. Uderzający jest ich altruizm, który łącznie z typową dla nich przedsiębiorczością i witalnością powoduje, że kobiety z rzs. są wspaniałymi matkami. Świetnie też spełniają rolę opiekunów, pielęgniarek itp. Przed wystąpieniem pierwszych oznak choroby, osoby te nie przywiązują wagi do swego samopoczucia. W czasie trwania choroby ta cierpliwość i pokora kontrastują z niewątp�liwym cierpieniem. Wyrozumiałość ta wiąże się prawdopodobnie z wewnętrznym tłumieniem agresji.
W początkowym stadium choroby pacjenci są badziej oporni, gdyż nie mogą się pogodzić z rokowaniem przewlekłego przebiegu. Stąd są oni w tym okresie trudni w kontakcie i często zmieniają lekarzy. Jest to jednak najczęściej okres przejściowy, gdy chory martwi się o swą przyszłość.
W późniejszych etapach choroby pacjenci powracają do swego pierwotnego usposobienia. Najlepiej, choć dość jednostronnie,
133
opisuje to Lichtwitz: "Kobiety w późniejszych stadiach reumatoi�dalnego zapalenia stawów są bardzo do siebie podobne. Nie ma bardziej wyrozumiałych i uprzejmych pacjentów niż one. Nigdy nie narzekają, nie robią wyrzutów, gdy nic nie możemy im pomóc. Zawsze mam wrażenie, jakby chciały pocieszać i przepraszać lekarza za to, że na darmo wkłada w ich sprawy tyle wysiłku. Nigdy nie tracą wiary, zawsze witają lekarza tym samym spokojnym uśmiechem. Wydaje się, że są szczęśliwe, gdy lekarz chwali je za postępy w rehabilitacji. Niczego nie ujmując ich godnej podziwu dobroci, spokojowi, uprzejmości i wyrozumiałości, należy stwier�dzić, że takie zachowanie wynika z zaburzeń afektywnych, pustki i sztywności psychicznej, stanowiącej część procesu chorobo�wego".
Podłoże rodzinne i psychodynamika
Wyniki przeprowadzonych przez Cobba badań wpływu rodziny na pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów można pod�sumować następująco: Kobiety cierpiące na tę chorobę są córkami słabych ojców, zdominowanych przez chłodną i wymagającą matkę, która wywołuje w swych dzieciach uczucia lęku i silną zależność. Uczuciom tym towarzyszą silnie tłumione zapędy bun�townicze. Pacjentka jest przyzwyczajona do panowania nad swymi emocjami i wykazuje tendencję do tyranizowania osób ze swego otoczenia: męża, którego, podobnie jak matka, wybiera spośród mężczyn o słabej osobowości oraz dzieci, dla których jest surowa i wymagająca. Mężczyzn chorych na rzs. cechuje podobny obraz psychologiczny.
Według Alexandra (1951) głównym odchyleniem w obrazie psychodynamicznym tych pacjentów jest stłumiona wrogość i bunt. Początkowo pacjent próbuje zapanować nad własną agresją, ćwicząc samokontrolę i kierując swą wrogość na możliwe do przyjęcia cele. Potrzeba stałej aktywności ruchowej znajduje wyraz w ich zaangażowaniu w prace domowe i w ogrodzie, w uprawianiu sportu. Dopiero w późniejszym etapie agresja znajduje swe ujście. Zachowanie agresywne nie jest początkowo specjalnie szkodliwe, lecz z czasem nawet drobne incydenty mogą naruszać labilną równowagę. Pacjent z coraz większą trudnością opanowuje wybuchy agresji. Swoje usiłowania samokontroli trans-ponuje na własne ciało, usztywnia je, jakby zakładał kaftan bezpieczeństwa.
134
3
Zespoły psychoautonomiczne
3.1. Wprowadzenie
Zespoły psychoautonomiczne (psychowegetatywne) są dość częs�tym problemem w praktyce lekarza domowego. Trudno uzyskać dokładne dane o częstości występowania tych zaburzeń. Jest jed�nak pewne, że przynajmniej co dziesiąty młody człowiek i co trzecia osoba zgłaszająca się do lekarza cierpi na tego rodzaju zaburzenia. O trudnościach w diagnostyce i leczeniu tych schorzeń świadczy liczba stosowanych na ich określenie terminów (patrz tabela 6).

Według Pflanza koszty badań niezbędnych do rozpoznania zaburzeń psychoautonomicznych czterokrotnie przewyższają koszt diagnostyki w przypadku raka.
Pacjenci z tymi zaburzeniami poszukują pomocy u wielu spec�jalistów, zjawiają się nawet na ostrych dyżurach. Częste zmiany lekarzy odzwierciedlają ich wiarę w to, że za dolegliwości od�powiada jakaś zmiana organiczna, pomimo że kolejne badania
135
taką możliwość wykluczają. Pacjenci ci są więc dużym obciążeniem dla lekarzy i całego systemu ochrony zdrowia.
Przez zaburzenia psychoautonomiczne rozumie się zaburzenia funkcjonalne, zaburzenia zachowania oraz zaburzenia funkcji czynności neurohumoralnych. Zmiany te, o charakterze nawyko�wym lub napadowym obejmują wszystkie trzy wymienione sfery. Pierwotnym czynnikiem patogenetycznym wszystkich objawów jest dysregulacja psychoautonomiczna.
Używając terminu "dysregulacja psychoautonomiczna", chce�my podkreślić rolę zaburzeń autonomicznego układu nerwowego. Takie zaburzenia czynnościowe można wykazać łatwo za pomocą prostych doświadczeń. Na rycinie 2 przedstawiamy wykres tem-

Ryc. 2. Próba chłodzenia rąk: a temperatura skóry trzech palców pacjenta z depresją z wyczerpania; słabsze ocieplenie palców i długotrwałe ochłodzenie skóry po zanurzeniu w zimnej wodzie, b prawidłowa reakcja na ochłodzenie skóry u tego pacjenta po 2 miesiącach leczenia depresji.
peratury skóry po krótkotrwałym oziębieniu u osoby z depresją na tle wyczerpania. Nawet po 20 minutach od ochłodzenia ręki pacjenta w wodzie o temperaturze 15� C temperatura skóry nie powraca do normy. Ten sam test wykonany po leczeniu depresji wykazał mniej�szy spadek temperatury skóry i prawidłowy okres powrotu do tem�peratury wyjściowej. Na rycinie 3 przedstawiamy przebieg testu Schellonga (ocena ciśnienia tętniczego po zmianie pozycji z leżącej na stojącą) u osoby zdrowej i z zaburzeniami psychoautonomicznymi.
136

Ryć. 3. Próba Schellonga: a przebieg prawidłowy (wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego o 1015 mm Hg, średnie przyspieszenie tętna 16/min), b dekompensacja (po powstaniu spadek ciśnienia najpierw skurczowego, potem rozkurczowego, nieraz aż do zapaści, większe przyspieszenie tętna).
Objawy psychoautonomiczne mogą towarzyszyć chorobom układu nerwowego i dokrewnego, ostrym i przewlekłym infe�kcjom lub uczuleniom. Stanowią one często objaw zamaskowanej depresji, mogą się pojawiać jako postać nerwicy z somatyzacją lęku. Zespół psychoautonomiczny łączy ze sobą składniki kon�stytucjonalne, społeczne, psychiczne i somatyczne. W klasyfikacji patogenetycznej zespół psychoautonomiczny zajmuje miejsce po�średnie między chorobami o podłożu psychicznym i somatycznym.

Lekarz, poszukując rozpoznania, może mieć trudności z właś�ciwą klasyfikacją choroby znajdującej się jak gdyby na ziemi niczyjej (ryć. 4).
137
3.2. Koncepcje patogenetyczne
Reakcje autonomiczne są procesami fizjologicznymi: strach lub radość zmieniają częstość serca. Czerwieńmy się też ze wstydu i bledniemy ze strachu. Jednak gdy reakcje takie trwają nad�miernie długo lub gdy są zbyt intensywne, to taką wrażliwość układu autonomicznego musimy uznać za zjawisko patolo�giczne. Są to więc reakcje psychiczne o silnej ekspresji fizycznej (Bleuler, 1975).
Według Wesiacka zaburzenia psychoautonomiczne stanowią reakcję alarmową, która występuje wtedy, kiedy pacjent znajduje się w sytuacjach, z którymi nie potrafi sobie poradzić. Interpretacja taka ma wyjaśniać podobieństwo objawów autonomicznych wy�stępujących w prodromalnym okresie niektórych chorób somaty�cznych oraz w skomplikowanych sytuacjach psychospołecznych. W obydwóch przypadkach "organizmowi psychofizycznemu bra�kuje odpowiedniego programu" do pokonywania trudnych sytua�cji. Taka reakcja alarmowa ma przygotować organizm do walki lub ucieczki. Jeżeli pacjent nie jest w stanie pogodzić się z konfliktem, reakcja alarmowa może, jak uważa Wesiack, przybrać formę zespołu czynnościowego.
Podobny pogląd reprezentuje K-auders, który uważa zabu�rzenia psychoautonomiczne za odpowiednik napięcia emocjo�nalnego, które pacjent na przestrzeni lat coraz gorzej toleruje. Objawy te stanowią według niego efekt długotrwałych bolesnych doświadczeń związanych z poczuciem niepewności i lęku (Eich-horn).
Delius i Fahrenberg mówią o "potencjalnie patogennej kon�stytucji psychoautonomicznej" ośrodkowego układu nerwowego. Wysunęli też hipotezę, że u podstaw labilności emocjonalnej predysponującej do nieprawidłowej aktywacji lub niewłaściwego hamowania reakcji autonomicznych leży osłabienie mechanizmów regulacyjnych kompleksu psychoautonomicznego. Pogląd taki godzi ze sobą i łączy somatologiczne i psychologiczne koncepcje patogenezy zaburzeń autonomicznych.
Tabela 7 podsumowuje przyczyny, czynniki spustowe i objawy zespołów psychoautonomicznych.
Eichhorn zauważył, że poczucie niespodziewanego zagroże�nia towarzyszące zaburzeniom autonomicznym, jest odbierane przez pacjentów jako coś zupełnie "anonimowego", niejasnego.
138
Tabela 7. Powstawanie zespołów psychoautonomicznych, ich przyczyny, czynniki spustowe i objawy. Wieloznaczność tych zaburzeń jest naturalnym następstwem ich złożonego pochodzenia (wg Deliusa)

To zewnętrzne, obce zagrożenie jest interpretowane przez pacjen�tów paradoksalnie jako czynność w obrębie własnego ciała. W kilku przypadkach pacjenci opisywali wrażenia jakby toczący się proces rządził się własnymi prawami, wobec których czuli się zupełnie bezradni. Jeśli chodzi o aspekt autonomiczny, to poglądy Eichhorna są zbieżne z interpretacją Wesiacka. Opierają się one na spostrzeżeniu, że w obliczu nagłych niebezpieczeństw, sytuacji zagrażających życiu pacjenci reagują tłumieniem procesów świado�mych i uruchomieniem zachowań instynktownych oraz uczyn�nieniem odruchów autonomicznych.
Eichhorn, rozpatrując problem zaburzeń psychoautono�micznych w aspekcie analizy egzystencjonalnej (Dasein), odnosi nasilenie reakcji autonomicznych do stylu życia pacjenta, ce�chującego się silnym dążeniem do niezależności, odbywającym się kosztem naturalnych, wrodzonych sił transcendentnych. Według tego badacza następstwa takiego zaburzenia schema�tu życia pacjenta można odnaleźć nie tylko w formie obja�wów autonomicznych, ale również w pewnym stopniu w sferze
139
podstawowych procesów życiowych. Innymi słowy, utrata znacze�nia może prowadzić do utraty czynności narządu, obdarzonej tym
znaczeniem.
3.3.
Czynniki wyzwalające (spustowe)
i profil osobowości
Początek zespołów psychoautonomicznych przypada zwykle na czwartą i piątą dekadę życia, czyli okres największego obciążenia pracą zawodową. U pacjentów stwierdza się często duże ambicje, dążenie do sukcesu za cenę ciężkiej pracy, nieraz brak satysfakcji z wykonywanego zawodu.
Seemann podsumował czynniki behawioralne szczególnie często spotykane u chorych z czynnościowymi zaburzeniami układu krążenia. Ludzie ci, według niego, cechują się labilnością zarówno w aspekcie zdrowia fizycznego, jak i układów interpersonalnych. Pacjenci sami stawiają sobie cele, do których zamierzają dążyć, jednak wskutek braku pewności siebie plany te nie przekształcają się w działanie (Seemann, cytowany przez Staehelina, 1963).
Czynniki ogólne ze sfery indywidualnej psychologii i biologii, które wpływają na wyzwalanie reakcji autonomicznych, to:
zaburzenia cyklu sen czuwanie
nadmierne tempo życia
narażenie na działanie silnych bodźców
utrata ideałów i narastający materializm. Do czynników spustowych związanych z reakcją z obiektem należą:
kłopoty finansowe
izolacja, wyobcowanie, brak kontaktu z ludźmi
konflikty uczuciowe i seksualne, brak akceptacji
nadmierne napięcie u pracujących matek
duże trudności w wychowywaniu dzieci
konflikty w pracy
przepracowanie.
Takie czynniki predysponujące występują często u osób spokoj�nych, nie narzucających się, u których pojawiają się cechy natręctw i hipochondrii w obliczu nasilających się objawów. Pacjenci dokładnie opisują swe doznania, nie omijając dramatycznych szczegółów.
140
W obrazie psychodynamicznym dominuje najczęściej zespół prob�lemów na płaszczyźnie zależności/autonomii, wywodzący się z zabu�rzenia relacji z innymi ludźmi w okresie dzieciństwa. Ich wrodzona skłonność do niezależności i ekspansywności ulega zwykle tłumieniu. Jest też zastępowana lękiem przed rozstaniem, z którym pacjent nie potrafi sobie poradzić, w wyniku czego lęk ten ulega somatyzacji.
Jak zauważył Staehelin w badaniu przeprowadzonym u 600 pa�cjentów, początek zespołu autonomicznego jest poprzedzony utra�tą wewnętrznego poczucia bezpieczeństwa i podstawowej pewności siebie. Staehelin uważa, że brak pewności siebie, typowy dla pacjentów o zachwianej równowadze autonomicznej, jest najczęst�szym objawem psychopatologicznym we współczesnym świecie.
3.4.
Rodzaje dekompensacji
Dekompensacja autonomiczna występuje wtedy, gdy człowiek jest narażony na nadmierną liczbę bodźców aferentnych, obciążają�cych układ siatkowaty. Takie przeciążenie bodźcami zewnętrznymi jest zwykle pochodną stylu życia pacjenta. Zachodząca w ten sposób dekompensacja przebiega w dwóch etapach:
1. Zespół pobudzenia autonomiczno-afektywnego, którego głó�wnymi objawami jest drażliwość, napięcie i lęk.
2. Zespół wyczerpania autonomiczno-afektywnego, objawiają�cy się osłabieniem, wyczerpaniem i zaburzeniami depresyjnymi.
Jak uważa Willi (1975), u podłoża dekompensacji autonomicznej leży brak akceptacji i zadowolenia z wykonywanej pracy. W rezul�tacie nawet długi sen nie jest w stanie znieść trwałego poczucia ogólnego zmęczenia.
Wyczerpaniu towarzyszą często dodatkowe dolegliwości: zabu�rzenia snu, wewnętrzne drżenie, niepokój, wzruszenia, potliwość, osłabienie łaknienia, kołatanie serca, bóle i zawroty głowy.
3.5.
Leczenie
Nasilenie i częstość dolegliwości denerwuje i martwi pacjenta. Somatycznie zorientowany lekarz zaczyna się wówczas gubić w swych poszukiwaniach przyczyny choroby, zwłaszcza że wyniki
141
wszystkich badań dodatkowych są prawidłowe. Zapisywane leki nie są w stanie utrzymać równowagi układu autonomicznego. Bezowocne poszukiwanie zaburzeń fizycznych przyczynia się tylko do nasilenia poczucia choroby i lęków.
Rokowanie w większości tych przewlekłych zespołów endogen�nych jest korzystne. Niemniej wpływają one negatywnie nie tylko na samopoczucie pacjenta, ale również na jego zachowanie i styl życia. Zespoły te nigdy nie zagrażają życiu, są jednak oporne na różne próby leczenia. Pacjenci z tymi objawami są "nieuleczalnie zdrowi". Ponad połowa wszystkich zaburzeń psychoautonomicz-nych ma charakter pierwotnie przewlekły lub nawrotowy.
Zaburzenia psychoautonomiczne, mimo że tak nieprzyjemne dla pacjenta i kłopotliwe dla lekarza, nie są nigdy niebezpieczne. Zadaniem lekarza jest przekonanie o tym chorego bez wywierania na nim wrażenia, że jego dolegliwości są bagatelizowane. Pacjent musi czuć, że został zrozumiany i zaakceptowany przez lekarza. Jest to podstawowym warunkiem powodzenia leczenia.
Nieco inna sytuacja występuje w przypadku zespołów wyraźnie zlokalizowanych. Na przykład zaburzenia psychoautonomiczne w obrębie przewodu pokarmowego mogą torować drogę roz�wojowi wrzodów lub colitis ulcerosa. Zaburzenia autonomicznej regulacji ciśnienia krwi mogą prowadzić do rozwoju nadciśnienia samoistnego.
Jedną z podstawowych czynności terapeutycznych jest po prostu słuchanie chorego. Więcej korzyści niż wszelkie dawanie rad przynosi nieraz sama empatia. Słuchanie pacjenta jest absolutnie niezbędne dla zrozumienia jego problemów. Tylko wtedy lekarz jest w stanie świadomie wybrać najbardziej odpowiedni sposób pomocy choremu: psychoterapię, serię rozmów i porad lub zmianę otoczenia.
Zgadzamy się z poglądem Wesiacka, że nawet sama dyskusja z pacjentem na temat jego problemów jest korzystnym punktem wyjścia do leczenia. Być może, dzięki takiej rozmowie pacjent uświadomi sobie istnienie pewnych zależności, z których nie zdawał sobie dotychczas sprawy. Wówczas może on zdobyć motywację do zmiany stylu życia lub zainicjowania jakichś działań zapobiegaw�czych.
Według Becka psychoterapią może zajmować się lekarz ogólny spełniający następujące warunki:
l. Pacjent musi być świadomy swych konfliktów i mieć przy�najmniej pojęcie, że występujące objawy mają związek z jego sty�lem życia. Najkorzystniejszą dla terapeuty sytuacją jest wtedy
142
rzeczywisty ostry konflikt współistniejący z objawami czynnoś�ciowymi.
2. Lepsze wyniki uzyskuje się w psychoterapii zaburzeń czyn�nościowych związanych z lękiem niż w przypadku skarg hipochon�drycznych.
3. Objawy czynnościowe nie powinny trwać dłużej niż rok. Im dłużej trwa dany proces, tym gorsze są wyniki psychoterapii (z powodu np. utrwalenia jatrogennego lub przyzwyczajenia do
następstw choroby).
4. Pacjent musi czuć potrzebę rozmowy z lekarzem i umieć wyciągać wnioski z takich dyskusji. Aktywna postawa pacjenta i umiejętność współpracy z lekarzem jest warunkiem podstawo�wym. Nie wystarcza bierne poddawanie się działaniu terapeuty taka postawa pacjenta nie sprzyja skuteczności leczenia.
4
Zaburzenia psychoseksualne
4.1. Wprowadzenie
Przemiany społeczne w ostatnich dekadach sprzyjają otwartości w poruszaniu problematyki seksualnej. Wskutek tego coraz więcej ludzi zgłasza się do lekarzy z prośbą o pomoc w rozwiązywaniu intymnych problemów natury seksualnej. Liberalizm w tej dziedzi�nie ma jednak również pewne ujemne strony. Większa świadomość seksualna społeczeństwa oraz większe możliwości nawiązywania kontaktów erotycznych prowadzą do wykształcenia postaw, w któ�rych duża aktywność i sprawność seksualna zaczynają zajmować zbyt wysokie miejsce w hierarchii wartości i samooceny. Pod taką właśnie presją rozwijają się najczęściej zaburzenia sfery erotycznej. Najczęstszą przyczyną zaburzeń czynnościowych jest właśnie pre�sja i obawa przed niespełnieniem narzuconych oczekiwań. Jest to więc rodzaj reakcji, w której lęk przed jakimś objawem prowadzi do tego objawu.
Korzystnym zjawiskiem powstałym na tle rozwoju zainteresowa�nia sprawami płciowości jest szybki postęp badań i wiedzy nad seksualnością człowieka, co zaowocowało nowymi skutecznymi metodami leczenia zaburzeń seksualnych. Do szczególnie wartoś�ciowych metod można zaliczyć terapię behawioralną i terapię zorientowaną na odbiorcę (klienta). Do badaczy szczególnie zasłużonych dla rozwoju seksuologii należą Masters i Johnson. Ich prace utorowały drogę wielu nowym strategiom leczniczym. Istot�nym postępem było przede wszystkim objęcie leczeniem obydwojga partnerów. Masters i Johnson zalecają, by pary były leczone przez dwoje terapeutów: kobietę i mężczyznę. Jednak w Europie stworzo�ne przez nich metody lecznicze przyjęły się w uproszczonej formie i są prowadzone przez jedną osobę.
144
W rozwoju płciowym człowieka niezwykle ważną rolę pełni edukacja seksualna dzieci. Młodzież odbiera jednak nie tylko to, co jest im przekazywane w formie słownej, ale też w procesie komunikacji pozawerbalnej. Stąd zaburzeniom seksualnym sprzy�jają trudności w porozumieniu między rodzicami a dzieckiem.
Najczęstszymi zaburzeniami seksualnymi u mężczyzn zgłaszają�cych się do lekarza ogólnego jest impotencja i przedwczesny wytrysk. Najczęściej spotykanymi problemami u kobiet są zaburze�nia libido, dyspareunia i trwała anorgazmia.
4.2. Koncepcje patogenezy i leczenia
Podstawę poszczególnych metod leczniczych stanowią różne teorie i rodzaje naukowego podejścia do problemów seksualnych. Można wymienić następujące metody:

Jak wspomniano, przyczyn wielu zaburzeń seksualnych należy się dopatrywać w braku niezbędnej informacji i świadomości. Dużą rolę odgrywa też podejście oparte na teorii uczenia się, której zawdzięczamy wprowadzenie do arsenału metod leczniczych bez�cennej terapii behawioralnej. Teoria ta bazuje na obserwacji, że niektóre zaburzenia seksualne rozwijają się wtedy, gdy doświad�czenia erotyczne są zakłócane jakimiś wydarzeniami. W następst�wie tego pobudzeniu seksualnemu zaczyna towarzyszyć lęk, zabu�rzający normalny stosunek. W tych przypadkach impotencja jest często wywołana lękiem przed impotencją.
Teoria komunikacyjna opiera się na założeniu, że akt płciowy jest jedną z najważniejszych form komunikacji niewerbalnej w relacjach interpersonalnych. Do zaburzeń dochodzi więc na tle upośledzenia funkcji komunikacyjnych zarówno w zakresie wer�balnym, jak i niewerbalnym. W tych sytuacjach pomocna jest terapia zorientowana na pacjenta, dająca szansę pełnego wyle�czenia.
145
10 Zaburzenia psychosomatyczne
Fakt powstawania poważnych zaburzeń seksualnych na tle nieświadomych kompleksów wywołanych tłumieniem konfliktów uzasadnia zastosowanie koncepcji psychodynamicznej i psycho�logii głębi w ich leczeniu. W wykrywaniu i rozwiązywaniu tych konfliktów ważną rolę odgrywają metody psychoterapeutyczne, zwłaszcza psychoanaliza. Warto w tym miejscu wspomnieć, że w leczeniu zaburzeń seksualnych dużą skutecznością odznaczają się techniki krótkotrwałej terapii. Nawet Zygmunt Freud, który by} bardzo krytyczny wobec leczenia krótkotrwałego, musiał przyznać rację jego zwolennikom, gdy udało mu się wyleczyć Gustava Maniera z impotencji już po trzech sesjach terapeutycznych.
Nie mniej istotna okazuje się koncepcja oparta na analizie egzys-tencjonalnej (Dasein) oraz logoterapia, której twórcą jest ViktorE. Franki. Jemu też należy przypisać rozwinięcie teorii intencji paradok�salnej, przyjętej następnie przez zwolenników terapii behawioralnej.
4.3. Leczenie
Metody leczenia zaburzeń seksualnych zostały wymienione w ze�stawieniu przedstawionym na początku poprzedniego rozdziału.
Poradnictwo
Na wstępie należy zwrócić uwagę na to, że wiele zaburzeń seksualnych wynika z lekceważenia przez obojga partnerów róż�nicy w reakcjach seksualnych kobiety i mężczyzny. Pobudzenie seksualne u mężczyzn czasowo nie pokrywa się w pełni z reakcjami kobiety. Przebieg tego pobudzenia u obojga płci przedstawił graficznie w postaci krzywej ginekolog Kafka. Unowocześnioną wersję tych wykresów według Duss-von Wertha i Hausera przed�stawiamy na rycinie 5.

Ryć. 5. Przebieg pobudzenia seksualnego u mężczyzny i kobiety (według Duss-von Wertha i Hausera).
146
Widzimy, że u mężczyzn podniecenie seksualne szybko narasta, by po krótkotrwałym plateau osiągnąć maksimum w postaci orgazmu połączonego z wytryskiem nasienia. Po ejakulacji napię�cie szybko opada. U kobiet natomiast podniecenie narasta powoli i osiąga dość długotrwałe plateau. Po osiągnięciu orgazmu pod�niecenie opada również powoli. Szczególnie mężczyźni powinni być świadomi tej różnicy. Terapeuta powinien zalecać mężczyźnie okresowe wstrzymanie się od wprowadzania członka do pochwy i powolne doprowadzanie partnerki do fazy podniecenia seksual�nego jeszcze przed rozpoczęciem bezpośredniego stosunku.
Drugim ważnym punktem jest upewnienie się, czy kobieta w ogóle osiąga orgazm. Jeśli ejakulacja i zwiotczenie członka następują przed osiągnięciem przez partnerkę fazy orgazmu lub gdy mężczyzna nie jest w stanie kontynuować stosunku z innych przyczyn, to powinien on doprowadzić kobietę do szczytowania w odmienny sposób, np. przez pobudzenie manualne. Nawet po wytrysku mężczyzna powinien okazywać czułość swej partnerce, aż do chwili opadnięcie jej podniecenia.

Ryć. 6. Wykresy nie zharmonizowanego i zharmonizowanego pobudzenia seksualnego mężczyzny i kobiety (według Duss-von Wertha i Hausera).
Rycina 6 przedstawia różne warianty przebiegu podniecenia u obojga partnerów w czasie stosunku. Nie osiągnie się wzajemnej satysfakcji, jeśli napięcie seksualne obojga partnerów nie będzie przebiegać równolegle. Należy w tym miejscu zauważyć, że ludzie różnią się preferowanymi sposobami gry wstępnej, co stanowi o ich indywidualnym profilu seksualnym. Całkowicie błędny jest pogląd, że wszelkie czynności, które nie zmierzają do stosunku w pozycji klasycznej, są oznaką perwersji. Zmiana pozycji współżycia nie jest tylko tematem dla wydawnictw pornograficznych, lecz stanowi
147
czynnik urozmaicający życie płciowe pary, zwiększający wzajemną satysfakcję i zacieśniający intymny związek dwojga ludzi. O per-wersji możemy mówić tylko wtedy, gdy nietypowe zachowania stanowią jedyny sposób osiągania satysfakcji seksualnej. Jeżeli dany akt płciowy jest zbliżony do typowego stosunku seksualnego prowadzącego do osiągnięcia satysfakcji z normalnym partnerem, stanowi przyjemne doznanie i nie wywołuje odrazy, to możemy mówić o wariancie prawidłowego współżycia płciowego.
Abstynencja seksualna
Jedną z metod leczniczych jest zalecenie parze rezygnacji ze współżycia przez pewien okres. Taka porada powoduje, że centrum uwagi partnerów przenosi się z danego zaburzenia seksualnego na lekarza, który wprowadził zakaz. Partnerzy zwykle podejmują próby ominięcia zakazu lekarza. Szczere rozmowy, czułości i piesz�czoty prowadzone w okresie zakazu często powodują, że normalne współżycie staje się znowu możliwe. Dzieje się tak zwykle dlatego, że partnerzy, łamiąc zalecenie lekarza, zapominają o samym zaburzeniu, które zmusiło ich pierwotnie do szukania pomocy w gabinecie lekarskim.
Trening autogenny
Trening autogenny okazał się bardzo przydatną techniką terapeu�tyczną, ponieważ zaburzeniom seksualnym często towarzyszą napięcia. Od takiego treningu oczekuje się, że pacjent zdystansuje się^od swojego problemu i odpręży.
Ćwiczenia relaksacyjne można prowadzić na przykład metodą Jacobsona. Polega ona na silnym naprężaniu, a następnie gwałtow�nym rozluźnianiu poszczególnych grup mięśni. Trening taki lik�widuje, choćby na krótko, różne lęki. Ćwiczenia odprężające stanowią ważną część terapii behawioralnej.
Terapia zorientowana na pacjenta
Jest to ważna metoda leczenia, gdyż zaburzenia seksualne powstają często na podłożu zaburzonych relacji interpersonalnych. Kon�kretnie myślimy tutaj o leczeniu skoncentrowanym na różnych
148
aspektach komunikacji interpersonalnej oraz o terapii polegającej na rozmowach z obydwojgiem partnerów. Celem leczenia metodą psychologii głębi jest uświadomienie pacjentowi jego stłumionych konfliktów, które poprzez wywoływanie lęków i zahamowań zaburzają jego życie seksualne. Zwróćmy jednak uwagę na to, że cel ten można osiągnąć nie tylko w przebiegu długotrwałej psycho�analizy, lecz również przez terapię ogniskową, która koncentruje się na zdefiniowanym problemie.
Najważniejsze problemy analityczne spotykane w zaburzeniach psychoseksualnych u mężczyzn i kobiet wymieniamy poniżej. Listę tę zmodyfikował Becker.
Aspekty analityczne zaburzeń psychoseksualnych u męż�czyzn

Aspekty analityczne zaburzeń psychoseksualnych u kobiet


Analiza Dasein i logoterapia
Dużą grupę zaburzeń seksualnych można leczyć, stosując analizę Dasein oraz logoterapię. Szczególnie dotyczy to pacjentów, u któ�rych zaburzenie jest jednym z objawów ogólnego kryzysu życiowego. W logoterapii szczególnie ważna jest metoda zamiaru paradoksal�nego, wzmocniona derefleksją. Technika ta opiera się na założeniu, że wiele zaburzeń powstaje wskutek tego, że są one przedmiotem zbyt częstej refleksji.
Proste formy terapii zorientowanej na pacjenta i metod psycho�logu głębi mogą być stosowane przez osoby mniej wykwalifikowane. Wystarczającym przygotowaniem lekarza pragnącego prowadzić prostą psychoterapię może być na przykład uczestniczenie w spot�kaniach grup Balinta.
Choć zaburzenia seksualne są sprawą powszechną i wymagającą dalszych badań oraz rozwijania metod leczniczych, nie widzimy potrzeby tworzenia dodatkowej specjalistycznej dyscypliny zajmują�cej się tymi problemami. Niewątpliwie potrzebni są znawcy tej tematyki i odpowiednie ośrodki badawcze, jednak wiedza se-ksuologiczna oraz metody psychoterapeutyczne powinny być upo�wszechniane wśród wszystkich lekarzy, szczególnie zaś lekarzy domowych. To właśnie do darzonego zaufaniem lekarza rodzinnego będą się zwracać o pomoc pacjenci z tego rodzaju intymnymi kłopotami, o których często tak trudno szczerze rozmawiać.
Terapia behawioralna
Nie możemy się zgodzić z powszechnie panującym poglądem, że psychoterapia może być prowadzona tylko przez doświadczonych psychiatrów. Jest to założenie szczególnie błędne w przypadku terapii behawioralnej. Wystarczającą wiedzę i umiejętności można zdobyć w przebiegu krótkotrwałego szkolenia.
Nie zamierzamy przedstawiać w tym rozdziale wszystkich szczegó�łów terapii behawioralnej. Chcemy podać jedynie kilka przykładów
150
zastosowania tych technik w leczeniu zaburzeń seksualnych. Terapia behawioralna polega na usuwaniu pewnych idei i koncepcji z lękowej świadomości pacjenta na przykład w przebiegu odczulania. Lęk eliminuje się za pomocą ćwiczeń odprężających metodą treningu autogennego lub opisanej niżej techniki Jacobsona.
Stworzona przez Jacobsona technika postępującego odprężania polega na silnym napinaniu poszczególnych mięśni i świadomej ich relaksacji. Autor sporządził listę mięśni, które można poddawać takim ćwiczeniom. Oto skrócona wersja takich ćwiczeń:
zaciśnij powieki
zaciśnij wargi
przyciśnij brodę do klatki piersiowej
zaciśnij pięści
napręż mięsień dwugłowy ramienia (biceps)
przyciśnij łokcie do żeber
napnij mięśnip brzucha
napręż mięśnie dna miednicy
ściśnij kolana
w pozycji siedzącej wbij palce stóp w podłogę
Podobny trening relaksacyjny odgrywa istotną rolę w procesie odczu�lania (desensytyzacji), stanowiącym nowoczesną metodę terapii beha�wioralnej, szeroko stosowaną w leczeniu zaburzeń psychoseksualnych.
W momencie pełnego odprężenia fizycznego odczuwanie lęków jest niemożliwe. Zjawisko to jest wykorzystywane do odseparowa�nia lękowych skojarzeń seksualnych od tego lęku. Jednak, aby to było możliwe, musimy przyjrzeć się bliżej czynnikom wywołującym lęk. Prosimy więc pacjenta o utworzenie listy takich czynników. Są one następnie ustawiane według hierarchii ważności, zaczynając od czynników wywołujących najsilniejsze lęki.
Poniżej przedstawiamy przykład takiej listy czynników podany przez jedną z pacjentek cierpiącą z powodu bolesnych stosunków płciowych (dyspareunia). U kobiety tej lęk powstawał już na samą myśl o treści erotycznej i był najsilniejszy w momencie spół-kowania. Oto pełna lista czynników wywołujących u niej lęk:
stosunek
wprowadzenie członka
rozwarcie nóg
stymulacja łechtaczki
dotyk
oglądanie
pieszczenie piersi
rozbieranie się
151
przytulanie i pocałunki
wejście do sypialni
łazienka
myśli erotyczne
Po przeanalizowaniu tej listy pacjentka uczyła się technik odprężających i przy osiągnięciu pełnej relaksacji była proszona o wyobrażanie sobie sytuacji przedstawionych na liście, zaczynając od jej końca. Gdy myślenie o danej czynności (wyobrażenia erotyczne) przestawało wywoływać lęk, ćwiczenie powtarzano z wyobrażaniem sobie kolejnej czynności z listy (kąpiel w łazience). Pierwsze ćwiczenia są wykonywane pod okiem terapeuty, następne pacjenci mogą wykonywać samodzielnie.
Po takim treningu "na sucho", para może prowadzić powyższe czynności "in vivo". Ważnym warunkiem jest jednak właściwa postawa partnera, który powinien być poinformowany o pro�blemie i sposobie jego pokonywania. Prawidłowo współpracujący partner powinien być gotowy do przerwania stosunku w momencie wystąpienia lęku i do wznowienia współżycia dopiero wtedy, gdy partnerka powróci do stanu pełnego rozluźnienia.
Zwykle lękom związanym z seksem towarzyszą inne lęki, które mogą rzutować na rozwój zaburzeń w sferze erotycznej. Dlatego terapeuta powinien wziąć pod uwagę również te lęki. Wskazane jest utworzenie drugiej listy nieseksualnych czynników wywołujących lęk. Na przykład:
śmierć bliskiej osoby
niepokojąca wiadomość
rozmowa z kimś obcym
samotne chodzenie nocą po ulicy
prowadzenie samochodu
nieradzenie sobie z obowiązkami domowymi
nagły wyjazd męża
zawał serca
tłum
tramwaj
podróż samolotem
pozostawienie włączonej kuchenki.
Terapia kompleksowa
Zgodnie z naszym doświadczeniem przedstawione powyżej metody leczenia są korzystne w początkowym etapie leczenia zaburzeń
152
seksualnych. Po uzyskaniu poprawy i zlikwidowaniu objawów przydatne wydaje się zgłębienie przyczyny zaburzenia w przebiegu psychoanalizy. Taka terapia kompleksowa jest szczególnie skutecz�na, gdyż prowadzona na początku leczenia terapia behawioralna skutecznie zwalcza objawy, a metody analityczne dają możliwość rzucenia światła na leżące u podłoża zaburzenia procesy nie uświadomione.
Dokładniejsze dane na ten temat znajdzie Czytelnik w literatu�rze, zwłaszcza autorstwa Mastersa i Johnson. Zalecane przez nich leczenie można streścić następująco:
indywidualne rozmowy i badanie
dyskusje z obojgiem partnerów
wyjaśnianie
omówienie konfliktów
modyfikacja zachowania za pomocą terapii zorientowanej na źródło przeczulenia
omawianie postępów leczenia.
Metoda Mastersa i Johnson zawiera elementy terapii zorien�towanej na pacjenta. Podstawowym założeniem tego leczenia jest działanie zespołu terapeutycznego złożonego z dwóch osób. Po�czątkowo rozmawia się z partnerami indywidualnie, następnie w gronie czterech osób (para i terapeuci). Na początku rozmowy mają charakter informacyjny i wyjaśniający, później zmierzają w kierunku wykrywania konfliktów i aspektów behawioralnych. Terapeuci uczą partnerów, jak pokonywać zaburzenie "in vivo" poprzez wprowadzanie metod terapii behawioralnej, zwłaszcza odczulania. Wprowadzenie takiego modelu leczenia w Stanach Zjednoczonych okazało się bardzo skuteczne.
Na zakończenie chcielibyśmy poruszyć problem oceny skutecz�ności opisanych metod leczenia. Wydaje się bowiem, że nie zawsze łatwo jest obiektywnie ocenić powodzenie terapii, szczególnie jeśli chodzi o leczenie kobiet z anorgazmią i oziębłością. W celu ułatwienia oceny skuteczności przedsięwziętych działań terapeuty�cznych opracowano zestaw pytań zadawanych pacjentkom po przeprowadzeniu terapii. Podstawowe pytania brzmią:
Czy cieszysz się na mający nastąpić stosunek?
Czy prawie zawsze masz orgazm?
Czy zdarza Ci się przejmować inicjatywę w łóżku?
Przedstawione w niniejszym rozdziale metody postępowania z pacjentami skarżącymi się na zaburzenia seksualne wskazują, że zastosowanie ich przez lekarza w praktyce codziennej nie powinno nastręczać większych trudności. Opanowanie tych technik nie jest
153
kłopotliwe. Z drugiej strony powinny one być możliwie szeroko upowszechnione w świecie lekarskim. Uważamy bowiem, że we współczesnym świecie zdominowanym przez dążenie do sukcesu tylko w znaczeniu osiągnięć zawodowych, zapomina się o tym, że szczęście w życiu prywatnym jest nie mniej ważne niż efektywność i zadowolenie z pracy.
4.4. Życie płciowe w starszym wieku
Kobiety w okresie przekwitania stanowią istotny problem medycz�ny i społeczny. Menopauzajest wciąż odbierana jako coś negatyw�nego i deprecjonującego. Kobiety obawiają się, że przekwitanie niesie ze sobą utratę powodzenia i szacunku. Przyczyną takiej postawy jest nieodpowiednia wiedza i przesądy. Wiele kobiet utwierdza się w przekonaniu, że menopauza oznacza utratę zdolności do uprawiania miłości i zadowolenia z seksu. Podobnymi lękami dręczą się pacjentki poddane histerektomii. W rzeczywisto�ści macica nie jest niezbędna ani do utrzymania libido, ani do osiągania orgazmu. Masters i Johnson następująco scharakteryzo�wali orgazm u kobiety:
1. Uczucie zawieszenia lub zatrzymania. Temu, trwającemu zaledwie chwilę uczuciu, towarzyszy nagły wybuch intensywnej świadomości zmysłowej, skoncentrowanej na łechtaczce i promie�niującej do góry, do miednicy. Nasilenie tych doznań w relacji różnych kobiet waha się od stopnia umiarkowanego do poziomu wstrząsu. Równolegle do nasilenia tych sensacji następuje ogólne osłabienie wrażliwości czuciowej, które utrzymuje się tak długo, jak faza orgazmu.
2. Uczucie gwałtownego oblania ciepłem, rozszerzające się z okolicy miednicy na całe ciało.
3. Uczucie mimowolnych skurczów zogniskowanych w pochwie lub dolnych partiach miednicy. Często wrażenie to jest opisywane jako "tętnienie miednicy". Również te sensacje są odczuwane nieraz nie tylko w okolicy płciowej, lecz rozszerzają się na całe ciało.
Jest rzeczą ważną dla zdrowia seksualnego i psychicznego kobiety, by w porę została uświadomiona, że menopauza oraz histerektomia nie są równoznaczne z zakończeniem życia płciowe�go i z utratą zdolności do doznawania orgazmu. W początkowym okresie menopauzy może dochodzić nawet do wzrostu libido, co
154
jest spowodowane zmniejszeniem sekrecji żeńskich hormonów płciowych i względną przewagą hormonów męskich, które również są syntetyzowane przez korę nadnerczy kobiety. Niekiedy efektem takich przemian hormonalnych jest pojawienie się owłosienia twarzy i obniżenie głosu kobiet po menopauzie. Przejściowe nasilenie libido wywołuje niepokój u niektórych kobiet spodziewa�jących się raczej wygaśnięcia popędu seksualnego.
Na pytanie: jak długo kobieta może mieć satysfakcję z życia płciowego, odpowiedź jest jedna: tak długo, jak długo ma partnera. Zdolność do spółkowaniajest właściwie u kobiet mniej zależna od wieku niż u mężczyzn.
Omówione problemy psychologiczne nie powinny być obce ginekologom. Odpowiednią troską należy bowiem otoczyć kobiety przygotowywane do histerektomii i innych zabiegów na narządach płciowych. Niestety, w takich przypadkach bardzo często zapomi�na się o właściwym przygotowaniu psychologicznym, co jest niewątpliwie następstwem somatycznej orientacji współczesnej medycyny (Póldinger, 1987).
4.5. Uwagi praktyczne
Ostatnie lata przyniosły duży postęp wiedzy o zaburzeniach seksualnych i rozwój metod ich leczenia. Wiąże się to niewątpliwie z przemianami społecznymi sprzyjającymi pokonywaniu tematów tabu i liberalizacji poglądów na sprawy seksu. Ludzie zaczęli zgłaszać się do lekarzy ze swymi problemami seksualnymi, prosząc o leczenie. Pomimo to sytuacji, w której pacjent powierza swoje sekrety lekarzowi, wciąż towarzyszą silne emocje, i to zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza.
Często obawy lekarzy wynikają z przekonania, że nie będą oni w stanie sprostać oczekiwaniom pacjenta, gdyż nie są do tego przygotowani ani emocjonalnie, ani merytorycznie. Przyznać trze�ba jednak, że obecnie lekarz ma dostęp do szerokiej literatury, pomagającej w odpowiednim podejściu i prowadzeniu leczenia zaburzeń seksualnych. Istnieją też przecież grupy Balinta, tworzone właśnie po to, by wspierać działanie lekarzy w trudniejszych przypadkach. Dają one też szansę przezwyciężenia przeszkód emocjonalnych w układzie lekarz-pacjent. Trzeba pamiętać, że często właśnie kształt tych relacji odgrywa większą rolę niż sama
155
wiedza terapeuty. Przy Klinice Chorób Kobiecych Uniwersytetu w Bazylei od ośmiu lat z powodzeniem działa grupa Balinta, złożona ze stałych członków pracowników Kliniki oraz mniej doświadczonych lekarzy z innych oddziałów, jak również lekarzy dopiero szkolących się w dziedzinie seksuologii. Doświadczenie tej grupy każe wierzyć, że mało zaawansowani jej członkowie są w stanie z powodzeniem zajmować się mniej skomplikowanymi przypadkami już po stosunkowo krótkim uczestnictwie w spot�kaniach tej grupy.
5
Elementy psychologii
i psychosomatyki
w praktyce stomatologicznej
M. Fisch*, Lugano
5.1. Podstawy
Po tradycyjnym ukierunkowaniu na umiejętności manualne i me�chaniczne stomatologa również w tej dziedzinie medycznej notuje się coraz wyrażniejszy wpływ postępu ogólnej wiedzy biologicznej. Stomatologia stała się dyscypliną szerszą, znacznie wykraczającą poza dotychczasowe pojęcia. Ten nowy trend w rozwoju stomato�logii obliguje specjalistów tej dziedziny do pogłębienie zaintereso�wania i wiedzy o wzajemnych powiązaniach zaburzeń organicz�nych i psychosomatycznych, pomimo że pole ich działania jest ograniczone tylko do okolicy jamy ustnej.
Najlepszym przykładem rosnącego znaczenia psychologii w pra�ktyce dentystycznej, przede wszystkim ze społecznego i etycznego punktu widzenia, jest profilaktyka stomatologiczna.
Jeszcze niedawno za dobrego dentystę uchodził sprawny ma�nualnie specjalista, który samodzielnie lub z pomocą technika naprawiał chore zęby. Obecnie, zgodnie z zaleceniami Szwaj�carskiego Towarzystwa Stomatologicznego, ma on poświęcać coraz więcej uwagi i wysiłku profilaktyce próchnicy i chorobom przyzębia.
Do zadań współczesnego stomatologa należy też kontrola stanu jamy ustnej, usuwanie kamienia nazębnego i działalność edukacyjna, ciągłe motywowanie pacjentów do właściwego od�żywiania się i utrzymywania higieny jamy ustnej. Jest to duże obciążenie dla stomatologa. W niektórych krajach do pomocy w realizacji tych zadań przydzielono mu higienistkę i pomoc dentystyczną. Również prowadzenie dokumentacji i administracji wymaga niekiedy zatrudnienia dodatkowej osoby. Kierowanie
* Przy współpracy E. Strich-Schlossmacher.
157
takim zespołem wymaga od stomatologa odpowiednich zdolności i taktu.
Już od dawna stomatolodzy uznają, że najskuteczniejszym sposobem pozbawienia pacjenta strachu przed zabiegiem dentys�tycznym jest odpowiednio przekazana informacja i perswazja. Obecnie obowiązkiem stomatologa, w niektórych krajach usank�cjonowanym prawnie, jest informowanie pacjenta o wszelkich możliwych powikłaniach danej choroby lub zabiegu. Nie jest to zawsze łatwe z psychologicznego punktu widzenia.
Narzucone przez oszałamiający postęp naukowo-techniczny gwałtowne zmiany stylu życia i pracy powodują coraz częściej zachwianie równowagi fizycznej, emocjonalnej i umysłowej czło�wieka. Przejawia się to zwiększeniem częstości zaburzeń emoc�jonalnych i konfliktów w relacjach interpersonalnych. Z jednej strony wpływają one na stosunek dentysty do biurokratycz�nego nadzoru państwowego, który przez skomplikowany sys�tem ubezpieczeń ingeruje w pracę stomatologa, zakłócając jego dotychczasową "wolność" oraz współpracę z personelem. Z dru�giej strony zachwianiu ulega też sytuacja pacjenta, rosną jego oczekiwania i wymagania oraz świadomość własnego stanu zdrowia.
Opisane przemiany mogą wywoływać zaburzenia w interakcjach umysł-ciało i różne dysfunkcje narządowe, dotyczące niekiedy również okolicy szczękowo-twarzowej. W ostatnich latach notuje się wzrost częstości chorób stawu skroniowo-żuchwowego, i to nie tylko z uwagi na doskonalsze metody diagnostyczne lub złą tolerancję protez zębowych, tak dobrze znane wszystkim lekarzom domowym.
Coraz większego znaczenia dla stomatologa nabiera zatem umiejętność odpowiedniej oceny zachowania pacjenta, przyczyn jego problemów. Przedmiotem zainteresowania powinna być także psychika pacjenta, a nie tylko aspekt techniczny.
Dla stomatologa otwartego na nowe idee jest zrozumiałe, że jego profesja osiągnęła punkt, w którym większą uwagę trzeba przy�wiązywać do czynników emocjonalnych niż do nowości technicz�nych (Kleinknecht, 1976). Takie rozumienie tych problemów zaowocowało już szkoleniami dla tzw. psychologów stomatologi�cznych. Są to stomatolodzy bardziej od innych świadomi aspektów behawioralnych i psychologicznych oraz lepiej przygotowani do radzenia sobie z odwiecznym problemem lęku przed dentystą i z problemami higieny i profilaktyki chorób jamy ustnej (Leather-man, 1978).
158
To, że stan emocjonalny człowieka zależy od stanu jego uzębie�nia, nie jest dla nikogo nowością. Ból zęba jest często opisywany, i to nie tylko w piśmiennictwie naukowym, ale także w literaturze satyrycznej. Z bólem zęba wiąże się bowiem wiele znanych niemal każdemu przykrych przeżyć. Stomatolog musi pamiętać, że na drugim końcu chorego zęba jest cały człowiek z jego problemami psychicznymi i emocjonalnymi, jest lęk przed dentystą, powstrzy�mujący pacjenta przed zgłoszeniem się do gabinetu, aż do momen�tu, kiedy ból, mimo stosowania wszelkich domowych sposobów, zmusza go do szukania fachowej pomocy.
5.2. Znaczenie okolicy jamy ustnej
Wargi i jama ustna należą do najbardziej wrażliwych części ciała. Są one bezpośrednio związane z afektywną sferą psychiki, zarówno z pozytywnymi, jak i negatywnymi nastrojami. Interwencja w tej okolicy jest odbierana jako coś bardzo osobistego, stąd duże znaczenie ma osobowość stomatologa (Reisner, 1972).
Badania psychologiczne wykazały, że zęby są obdarzone sym�bolicznym znaczeniem siły i potencji w najszerszym sensie oraz wartościami estetycznymi w znaczeniu wykraczającym poza ich budowę anatomiczną i czynność. To symboliczne znaczenie może�my porównać ze znaczeniem przypisywanym włosom. Zdrowe zęby jako oznaka tężyzny i doskonałości wpływają na dobre samopo�czucie fizyczne i emocjonalne (Dolder, 1956; Luban-Plozza, 1959). Chyba nigdy wygląd zewnętrzny, zwłaszcza twarzy i zębów, nie wpływał tak bardzo na samoocenę i prestiż człowieka, jak obecnie. Większość ludzi uważa, że człowiek o brzydkich zębach wygląda starzej i mniej zdrowo. Stąd bardziej dba się o zęby przednie niż o trzonowce i przedtrzonowce pomimo ich ważnej funkcji jsacia. Brak troski o zęby, niezachowywanie dyscypliny systematycznej higieny jamy ustnej, zaniedbywanie podstawowej profilaktyki stanowią poważny problem psychologiczny. Niemniej możemy mówić o dużym postępie w dziedzinie prewencji chorób zębów na przestrzeni ostatnich lat. Stan taki można utrzymać lub nawet poprawić tylko wtedy, gdy w społeczeństwie wykształci się poczucie indywidualnej odpowiedzialności za własne zęby, które będzie autentyczne, a nie wymuszone przez wysokie koszty ich leczenia czy przez firmy ubezpieczeniowe (Marthaler, 1978).
159
5.3. Wizyta u dentysty
Wizyta w gabinecie stomatologicznym jest często wydarzeniem stresującym, związanym z lękiem, poczuciem bezsilności i dystonią autonomiczną (Kielholz, 1974;PóldingeriLabhardt, 1988). Mimo że współczesna stomatologia dysponuje niezwykle skutecznymi metodami leczenia bólu (od środków miejscowo znieczulających i przeciwbólowych do leków uspokajających), leczenie zębów wciąż jest odbierane przez wielu pacjentów jako przeżycie bolesne, wręcz agresywne (Radanov, 1983).
Należy też zdawać sobie sprawę z tego, że często do bólu dochodzi element poczucia winy, gdyż chorzy są świadomi tego, że w gruncie rzeczy sami odpowiadają za zły stan swego uzębienia, a więc i za aktualne dolegliwości. Najpewniej lęk i poczucie winy są tymi czynnikami, które najbardziej odstraszają ludzi od regular�nych kontrolnych badań stomatologicznych.
Lęk poprzedzający wizytę u dentysty spotyka się we wszystkich warstwach społecznych i we wszystkich grupach wiekowych. Lęk ten opiera się na fundamencie starych wyobrażeń o stomatologu jako rzemieślniku wyposażonym w narzędzia tortur i częściowo na podstawie przykrych doświadczeń z leczeniem zębów w dziecińst�wie. Wyobrażenia te ulegają wzmocnieniu przez stwierdzane w badaniu psychologicznym lęki w podświadomości zbiorowej i pozostają nienaruszone mimo rozwoju bardziej złożonych, nowo�czesnych metod stomatologicznych i sposobów walki z bólem. Strach przed dentystą pozostał też ulubionym tematem komiksów i utworów satyryków, których twórczość też wpływa na pod�trzymywanie niekorzystnych stereotypów dentysty.
Nowoczesny fotel stomatologiczny, w którym pacjent może być ułożony w dowolnej pozycji, dającej optymalny dostęp do leczonego zęba i stwarzającej wygodne warunki pracy stomatologowi, może stanowić źródło stresu dla chorego. Pacjent może też mieć poczucie bezsilności i bezbronności w obliczu bliskości fizycznej stomatologa oraz utrudnień w komunikacji werbalnej w czasie zabiegu. W przy�padkach ekstremalnych stres i lęk mogą objawiać się ucieczką z ga�binetu, przerwaniem cyklu leczenia, bronieniem się, agresją, stosowa�niem siły, a nawet ugryzieniem dentysty. Lęk może też wywoływać specyficzny stan osłupienia, charakteryzujący się zesztywnieniem ciała, kurczem mięśni i niemożliwością odprężenia się. Wystąpienie takiego objawu wymaga przeprowadzenia dokładniejszej diagnostyki.
160
Opisane objawy na tle lękowym nasilają się, gdy pacjent czuje się samotny. Samotne oczekiwanie przed gabinetem lub w towarzyst�wie innych cierpiących wzmaga lęk i wraz z niemożnością oder�wania uwagi od dolegliwości nasila uczucie bezradności i bez�nadziejności. Zarówno dla korzyści pacjenta, jak i w interesie lekarza stomatologa powyższe uwagi powinny być uwzględniane w praktyce przy urządzaniu i organizowaniu pracy gabinetu, a szczególnie w nawiązywaniu osobistego kontaktu z pacjentem (Elhardt, 1962; Mannę, 1970).
5.4. Relacje stomatolog-pacjent
Już w XVI wieku Michel de Montaigne opisując działanie bólu na psychikę, stwierdził, że człowiek nie cierpi tak bardzo z powodu tego, co się z nim dzieje, jak z powodu sposobu, w jaki musi to odbierać. Myśl ta jest prawdziwa dla praktyki stomatologicznej. Pierwsze spotkanie i rozmowa pacjenta z lekarzem może okazać się momentem decydującym dla przyszłego zachowania się chorego i przebiegu leczenia. Stomatolog musi być świadomy tego, że według aktualnych poglądów ból jest traktowany jako normalna reakcja ostrzegawcza, sygnał alarmowy, a niejako rodzaj patologii. Powinien też uważać za swój obowiązek poinformowanie chorego o znaczeniu, jakie ma dany ból, jego przyczynie i możliwościach leczenia. Nie wolno zapominać, że współczesny pacjent lubi być traktowany na płaszczyźnie partnerskiej, tym bardziej że pacjenci z reguły nie uważają się za medycznych "analfabetów".
Chorzy czerpią wiedzę na tematy zdrowotne z czasopism i telewi�zji. Przychodząc do gabinetu spodziewają się zastać wszystkie opisywane nowinki. Oczekują też właściwego traktowania, nace�chowanego współczuciem i zrozumieniem dla ich potrzeb, również w aspekcie finansowym. Dzięki propagandzie zdrowotnej w me�diach ludzie są bardziej świadomi swego stanu zdrowia, wyczułem na wszelkie niepokojące objawy i krytyczni wobec pracy lekarza. Z drugiej strony lepsza świadomość powoduje, że łatwiej jest wzbudzić w pacjencie motywację do leczenia, opierając się na zasadzie partnerstwa w układzie dentysta-pacjent.
Wchodząc do gabinetu stomatologicznego, pacjent automatycz�nie oczekuje od lekarza zachęty i wsparcia, -które pomogłoby mu przezwyciężyć lęk. Chory czuje się zagubiony w otoczeniu przesy-
161
11 Zaburzenia psychosomatyczne
conym zapachem środków dezynfekcyjnych i wobec nowoczesnego instrumentarium. Stresy te mogą być zredukowane przez wyrozu�miałą, miłą rejestratorkę lub asystenta. Jeśli od samego początku stomatolog wykaże niezbędną dozę empatii, wysłucha uważnie pacjenta i pomoże mu pokonać obawy, to jest pewne, że zdobędzie bardzo istotne zaufanie chorego. Niewątpliwą korzyścią dla den�tysty będzie to, że zrelaksowany już na wstępie pacjent będzie się chętniej poddawał wszystkim zabiegom. Warto przy tym dokładnie obserwować reakcje chorego, jego zachowanie, słuchać brzmienia jego głosu, zwrócić uwagę na ręce, czy są ciepłe, czy też wilgotne i chłodne.
Jeśli pacjent sprawia problemy natury psychologicznej, to warto przemyśleć najbardziej odpowiedni dla niego plan leczenia. W pla�nowaniu sanacji powinno się uwzględnić jego status społeczny, stan emocjonalny, jakieś szczególne wymagania i sytuację finansową (Joris, Scharer).
Wreszcie nie należy zapominać o tym, że stan zdrowia samego lekarza ma nieoceniany często wpływ na powodzenie leczenia.
5.5.
Problemy psychologiczne
w trakcie leczenia
Działanie stomatologa rozgrywa się w sferze szczególnie wrażliwej na wpływy emocjonalne. Nieunikniony bezpośredni kontakt z den�tystą twarzą w twarz może wywoływać u niektórych osób wrażenie odarcia z intymności, wdzierania się w ich osobowość. Pacjent doznaje nieraz odruchu wycofania, wywołanego własną niedbałoś-cią o zęby i związanym z nią ostrzeżeniem dentysty. W tej sytuacji chory czuje się jak dziecko przyłapane na jakimś występku (Luban-Plozza, 1969). Z powodu niedoboru wiedzy psychologicz�nej, psychosomatycznej i z zakresu medycyny społecznej wielu stomatologów odwołuje się do starych metod bazujących na postawie autorytatywnej, nieraz wręcz represyjnej. Lekarze tacy ukrywają się za mitem zbawiennej nieomylności człowieka w bia�łym kitlu.
Jeśli jednak pomimo zastosowania wiedzy psychologicznej i umiejętności psychoterapeutycznych nie uzyskuje się spodziewa�nych rezultatów, to wskazane jest wsparcie się lekami psycho�tropowymi. Mając na uwadze ryzyko uzależnienia od tego typu
162
leku, krok ten powinien być starannie rozważony z uwzględnieniem informacji zdobytych od rodziny i lekarza pacjenta lub specjalisty (Kielholz, 1974).
5.6. Różne grupy pacjentów
Dzięki wyższej świadomości ludzi w zakresie higieny jamy ustnej oraz aktywnej profilaktyce chorób zębów większość pacjentów potrafi sama poradzić sobie z lękiem przed wizytą u dentysty. Są jednak pewne grupy pacjentów, które wymagają od stomatologa większej troski i umiejętności psychologicznych. Jedną z tych grup stanowią dzieci. Są one bardziej labilne i wrażliwe emocjonalnie. Inną grupę 'stanowią chorzy na nerwice, z nie rozwiązanymi konfliktami i lękami (Elhardt). Odrębnie należy również traktować pacjentów starszych i niepełnosprawnych, których problemy zdro�wotne i społeczne stanowią dodatkowe wyzwanie dla stomatologa.
Stomatologia dziecięca
Byłoby idealnie, gdyby profilaktyka chorób zębów zaczynała się już w okresie ciąży, kiedy to rodzice powinni się dowiedzieć o sposobach dbania o zęby dziecka. Albowiem zwyczaje higienicz�ne dziecka będą kształtowane za pośrednictwem postawy rodziców w tym względzie. Od przebiegu pierwszych kontaktów dziecka ze stomatologiem zależy w dużym stopniu to, czy relacje w układzie pacjent-stomatolog będą naznaczone lękiem i negacją, czy wyro�zumieniem (Schafer i wsp., 1974).
Mając na uwadze częstość zaburzeń psychologicznych u pacjen�tów w wieku rozwojowym, stomatolog powinien wykazywać więcej zrozumienia i zainteresowania tej grupie chorych. Należy też liczyć się z tym, że do gabinetów stomatologicznych będzie przychodzić coraz więcej dzieci i młodzieży, mniej fizycznie i emocjonalnie odpornych na stresy i wykazujących objawy depresyjne.
Jest rzeczą oczywistą, że leczenie zębów zawsze stanowi sytuację szczególnie stresującą, a reakcja na nią zależy przede wszystkim od pobudliwości małych pacjentów. Kontakt ze stomatologiem jest dla nich sytuacją konfliktową w dużo większym stopniu niż w przypadku dorosłych. Trafiają one bowiem do gabinetu wbrew
163
własnej woli, zmuszane przez swych dorosłych opiekunów. Nie mogą sprzeciwić się postanowieniu rodziców, nie narażając się na ukaranie. Wizyta u dentysty jest zatem problemem, w którym nie ma rozwiązania zadowalającego dziecko. Dzieci mają skłonnośćdo projekcji problemów psychologicznych i lęków na proces leczenia. Stąd przydatna jest znajomość środowiska, z którego dziecko się wywodzi, szczególnie zaś problemów jego rodziny (May i Squazo-rni).
Poczekalnia jest też zwykle miejscem nieprzystosowanym do po�trzeb dziecka. Nie ma w niej zabawek i książeczek, które mogłyby odwrócić uwagę dziecka od stresogennej sytuacji i je odprężyć.
Niebagatelną rolę odgrywa też zachowanie rodziców towarzy�szących dziecku. Nierzadko oni sami są dotknięci lękiem nie mniejszym niż dziecko. Z tego powodu nie są w stanie uspokoić i odprężyć dziecka i zapobiec takiemu jego zachowaniu, jak odmowa wejścia do gabinetu lub otwarcia ust, niewykonywanie poleceń, płacz, krzyk i wyrywanie się. Nie wyjaśniono do końca przyczyn takiej postawy dziecka, nawet wtedy, gdy nie ma ono żadnych doświadczeń dentystycznych. Udowodniono, że dziew�czynki są bardziej niespokojne na fotelu stomatologicznym niż chłopcy (Luban-Plozza, 1969).
Gdy konieczne jest leczenie zębów, postępowanie osób towarzy�szących dziecku, rodziców, rodzeństwa lub kolegów nabiera decy�dującego znaczenia. Okazywane przez nich oznaki lęku, brak opanowania oraz ogólnie negatywny stosunek do stomatologa stają się modelem do naśladowania przez dziecko, wyzwalając u niego lęk, nawet jeśli nie ma ono własnych doświadczeń w tym względzie. Nieraz osoby towarzyszące, mimo najlepszych intencji, wykazują mniej opanowania niż sam mały pacjent.
Doświadczenia wykazały, że leczenie dziecka jest łatwiejsze, jeśli wcześniej jeden z rodziców przyprowadzi dziecko do gabinetu dentystycznego w innym celu niż leczenie. W ten sposób dziecko bez narażenia na stresy oswaja się z nowym otoczeniem i ludźmi w białych kitlach.
Stomatolodzy mniej doświadczeni mają skłonność do przyj�mowania postawy autorytatywnej w stosunku do niespokojnych dzieci lub stosowania leków uspokajających, a nawet znieczulenia ogólnego. Nie rozwiązuje to jednak problemu niepokoju. Nie powinniśmy mieć nic przeciwko przyniesieniu z domu ulubionej lalki lub misia, jeśli może to w jakiś sposób pomóc. Najważniejsze jest, by wizycie dziecka od początku do końca towarzyszyła przyjazna atmosfera.
164
Jeśli leczenie wymaga wielu wizyt, to za każdym razem warto wyjaśniać dziecku prostym językiem poszczególne czynności. Przy każdej kolejnej wizycie mały pacjent będzie wiedział, co się z nim robi i czego może się spodziewać. Krótkie przerwy na płukanie ust, napełnianie szklanki można wykorzystać na zaspokojenie w pewien sposób potrzeby ruchu dziecka. Na zakończenie wizyty warto pochwalić dziecko i wywołać w nim pewne poczucie osiągniętego sukcesu i zaufania (Loch).
Nerwowość, atmosfera niepewności oraz pośpiech wywołują u dziecka niepokój, lęk i agresję. Odwrotnie, przyjazny stosunek do dziecka, pewność w ruchach i spokojny głos stwarzają najlepsze warunki do zdobycia zaufania dziecka i powodzenia terapii. Dziecko musi odczuwać, że jako pacjent znajduje się w centrum zainteresowania i troski całego zespołu, że jest najważniejszą osobą w tym pomieszczeniu.
Wykazano, że obecność większej liczby dzieci w gabinecie wywiera korzystny wpływ na ich zachowanie. Można to wykorzys�tać w gabinetach szkolnych i w domach dziecka. Zachęta i pomoc ze strony rówieśników ułatwiają zdobycie zrozumienia i akceptacji przedmiotów wywołujących lęk, takich jak wiertła, strzykawki i igły. Ważnym warunkiem jest przy tym, by u poszczególnych pacjentów czynności były wykonywane w podobny sposób i w tej samej kolejności. W ten sposób unika się dezorientacji i poczucia niesprawiedliwości lub podejrzeń o "oszustwo". Duże znaczenie ma też dobra organizacja pracy i zgranie zespołu prowadzącego działania profilaktyczne wśród dzieci.
Leczenie ortodontyczne jest źródłem jeszcze silniejszych stresów niż stomatologia zachowawcza. Anomalie uzębienia oraz noszenie aparatów korekcyjnych wywołują nierzadko u dziecka poczucie niższości. Z powodu ściśle technicznej istoty ortodoncji do dziś zaniedbuje się znaczenie elementów psychologicznych w tej specjal�ności stomatologicznej. Nieprawidłowości uzębienia mają nie tylko naturę wrodzoną i powstają nieraz na tle nie rozwiązanych konfliktów osobowości dziecka. Te czynniki psychosocjalne mogą polegać na przykład na zaburzeniu relacji między matką a dziec�kiem. Stąd aby uniknąć powstania trwałych zaburzeń zgryzu i mowy, czynnikom tym powinno się poświęcić uwagę jeszcze w okresie rozwoju uzębienia.
Szczególnej ostrożności i umiejętności psychologicznego, a za�razem ludzkiego podejścia do pacjenta, wymagają dzieci z wada�mi wymowy, wywołanymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi. Trudności psychologiczne można pokonać w przebiegu leczenia
165
zespołowego, w którego ramach łączy się umiejętności logopedy, fizjoterapeuty, ortodonty oraz doświadczenie rodziców dziecka (Assal; Loebell).
Profilaktyka w okresie pokwitania
Dzieci uczą się dbać o zęby i jeść zdrowo właściwie w ten sam sposób, jak uczą się czytać, pisać i liczyć (Magri). Dziecko musi dostosować swe przyzwyczajenia ruchowe i umysłowe do potrzeb higieny jamy ustnej. Osiąga się to przez przekazywanie dziecku informacji, ćwiczenie i umacnianie motywacji.
"Świadomość dentystyczna" rozwijana w toku profilaktyki indywidualnej i zbiorowej nie zawsze wystarcza do wykształcenia odpowiedniego poczucia odpowiedzialności za własne zdrowie w okresie młodzieńczym. Świadomość ta kształtuje też indywidual�ną postawę wobec stomatologii.
Wskazówki i zalecenia nigdy nie powinny być przekazywane w formie moralizatorskiej. Takie podejście powoduje, że z chwilą wystąpienia próchnicy u pacjenta (choćby on nawet sumiennie dbat o zęby) pojawia się poczucie winy. Dalszym następstwem poczucia winy jest lęk przed wizytą u stomatologa i leczeniem.
W swych instrukcjach stomatolog powinien raczej zachęcać do systematycznego dbania o zęby i starać się kształtować pozytywne nastawienie pacjenta do dentysty, nie akcentując zagrożenia próch�nicą.
Stosunek młodego człowieka do higieny jamy ustnej zależy nie tylko od jego doświadczeń ze stomatologami i od postawy rodzi�ców, ale również od zaangażowania nauczyciela. Postawa pedago�ga determinuje w dużym stopniu to, czy młodzież kończąca edukację wytrwa w nawyku regularnego mycia zębów i odpowied�nio częstych badaniach kontrolnych. Jeśli nauczyciel sam dba o te sprawy i umiejętnie przekazuje to uczniom, to istnieje duża szansa, że młodzież opuści szkołę z wysoką świadomością i trwałymi, dobrymi nawykami higienicznymi.
Wykazano, że ujemny wpływ na dbałość młodzieży o zęby mają takie fakty w ich życiu, jak przygotowanie do zawodu, usamodziel�nienie finansowe, zmiana miejsca zamieszkania i związane z tym rozluźnienie związków rodzinnych, rozwój osobowości. Te proce�sy, które przechodzi każdy młody człowiek, stanowią pewne zagrożenie dla wykształconych w dzieciństwie nawyków.
Młodzi ludzie z wrodzonym upośledzeniem umysłowym lub
166
fizycznym, z ograniczeniem procesów uczenia się, uzależnieni od narkotyków i młodociani przestępcy stanowią grupę nastręczającą szczególnych trudności w profilaktyce stomatologicznej. Istnieją jednak przykłady skutecznej profilaktyki zbiorowej w domach opieki nad upośledzonymi. Podstawowym warunkiem skuteczno�ści takiej prewencji jest pozytywne nastawienie personelu zakładu i odpowiednia osobowość dentysty prowadzącego systematyczne badania uzębienia. Tacy młodzi ludzie wymagają uprzejmego, lecz zdecydowanego traktowania, uwzględniającego ich poziom in�telektualny.
W pozostałych grupach pacjentów,,trudnych" spotykamy się ze złożonymi stanami emocjonalnymi, polegającymi na bierności, agresywności lub skrępowaniu. Zaburzenia takie wskazują na osłabienie osobowości. W tych przypadkach bardzo ważne jest wysłuchanie pacjenta i umiejętne, ostrożne zbadanie podłoża takich stanów.
Powodzenie profilaktyki stomatologicznej jest uzależnione od spełnienia następujących zaleceń:
Unikaj wycofywania się pacjenta i wyzwalania w nim po�czucia winy
Traktuj badania kontrolne jako pomoc, a nie ingerencję
Nim zaczniesz krytykować, zwróć uwagę na jakiś postęp, powodzenie w terapii
Informację podawaj w przyswajalnych ilościach
Omawiaj poszczególne przypadki z zespołem.
Pacjenci "trudni"
W grupie tej znajdują się pacjenci niespokojni, chodzący od jednego stomatologa do drugiego, niestrudzenie poszukujący lekarza-po-wiemika. Są też tacy, którzy uparcie nalegają na jakąś konkretną formę leczenia. Wreszcie szczególnych kłopotów przysparzają chorzy z nerwicą lękową. Ze względu na strukturę osobowości można ich podzielić na typy: histeryczny, kompulsywny, depresyj�ny i schizoidalny. Nieraz zaburzenia te są początkowo niezauwa�żalne, objawiają się nadmierną podatnością na lęk, niekiedy mogą się objawiać napadami lęku, utratą przytomności lub wymiotami. Objawy te są wynikiem doświadczeń i wpływów z okresu wczes�nego dzieciństwa. W takich przypadkach zwykła perswazja lub uspokajanie pacjenta jest nieskuteczne. Znajomość podłoża tych zaburzeń pozwala na stworzenie dobrego układu lekarz-pacjent
167
i umożliwia leczenie. Niemniej w większości poważniejszych przy�padków pomoc specjalisty okazuje się niezbędna (Elhardt).
Pacjenci z przewagą cech histerii najczęściej są przyczyną pro�blemów w praktyce stomatologicznej. Ich lęk łatwo przeobraża się w różnego rodzaju napady, łącznie z utratą przytomności. Dzięki dużej podatności na sugestię chorzy ci łatwo poddają się leczeniu psychiatrycznemu. Dość dobrze reagują też na spokojne, życzliwe i podmiotowe traktowanie przez stomatologa. Jeszcze lepsze rezultaty przynosi łagodne podejście, łączące serdeczność, ciepło i humor.
Pacjenci z nerwicą natręctw są w większości spięci, wytłumieni, pełni wątpliwości i niepewności. Brak zdecydowania, ciągłe waha�nia powodują, że odkładają wizytę u dentysty. Leczenie zębów mogą utrudniać objawy natręctw, takie jak potrzeba ciągłego mycia, czyszczenia i spłukiwania. Często leczenie stomatologiczne jest możliwe dopiero po przeprowadzeniu psychoterapii. Lęk objawia się nieraz tylko czysto fizykalnymi objawami, takimi jak zblednięcie czy tachykardia. W takich przypadkach wskazane jest wnikliwe badanie układu krążenia (Elhardt).
Pacjenci z cechami depresyjnymi posłusznie wykonują polecenia dentysty. Nie powinniśmy jednak zapominać, że są to ludzie o zmniejszonej odporności na stresy. Zęby mają dla nich większe znaczenie symboliczne. Z tego powodu utrata lub uszkodzenie zęba jest odbierane przez nich bardziej dramatycznie. Planując leczenie takiej osoby warto zebrać dokładniejszy wywiad na temat jej reakcji na poprzednie zabiegi dentystyczne lub inne. Niezwykle ważne jest też traktowanie ich jako osoby, a nie jako przypadki.
Pacjenci schizoidalni. W związku z zaburzeniami rozwoju emoc�jonalnego zakłóceniu ulegają ich relacje z otoczeniem. W rezultacie "niedoborów emocjonalnych", jakich doznawali w dzieciństwie, dochodzi u nich do wykształcenia postawy nieufnej. Objawia się ona narzekaniem, hipochondrią, wrogością wobec lekarza, nieraz wręcz zachowaniem prowokacyjnym. Z punktu widzenia stomato�loga stanowią oni najbardziej irytujących pacjentów. Jeśli lekarzo�wi uda się zapanować nad sobą i nie da się ponieść emocjom, jeśli wykaże się cierpliwością i empatią, to pacjent odwdzięczy mu się zaufaniem (Elhardt).
Więźniowie odbywający karę stanowią specyficzną grupę trud�nych pacjentów. Często cechują ich zaburzenia charakterologiczne i emocjonalne. Stwierdzono, że leczeniu uzębienia więźniów towa�rzyszy wiele problemów psychologicznych. Są to ludzie o daleko posuniętej obojętności w zakresie nawyków higienicznych, niechęt-
168
nie współpracujący z lekarzem. Ich odżywianie się i uzależnienie od środków odurzających prowadzą do wyjątkowo złego stanu uzę�bienia.
Wizyta u stomatologa jest dla więźnia nie tylko okazją do nawiązania kontaktu ze światem poza murami więziennymi. Interesując się jego zdrowiem i zwracając mu uwagę na konieczność dbania o zęby, tak jak każdemu innemu pacjentowi, stomatolog może przyczynić się do podbudowania samooceny skazanego. Dobre, ludzkie traktowanie więźnia pomaga mu niekiedy odzyskać równowagę emocjonalną, co stanowi dobry punkt wyjścia do skutecznej resocjalizacji.
Istnieją ponadto liczni trudni pacjenci, których nie można zakwalifikować do żadnej z omówionych grup. Są to przede wszystkim ludzie schorowani lub labilni emocjonalnie, napotykają�cy na każdym kroku problemy nie do pokonania. Jeśli stwierdza się u pacjentów objawy neurologiczne lub psychiatryczne, konieczna jest bliska współpraca z psychoterapeutą (Reisner). Inne kłopoty sprawiają stomatologowi ludzie starsi, niedołężni i upośledzeni ruchowo.
Swoiste trudności praktyczne spotyka stomatolog u pacjentów z różnymi chorobami. Należą do nich: uszkodzenia pourazowe, mózgowe porażenie dziecięce, upośledzenie umysłowe, wrodzone defekty narządów ruchu, zaburzenia metabolizmu, choroby ukła�dowe, stany spastyczne, autyzm, ślepota, głuchota, hemofilia i nowotwory. Leczenie stomatologiczne tych chorych wymaga szczególnego, indywidualnego podejścia, nieraz nietypowego uło�żenia ciała lub dostosowania metody leczenia. Niestety, potrzeby i wymagania tych ludzi są często zaniedbywane, zwłaszcza gdy są pensjonariuszami domów opieki. W niektórych krajach notuje się w tym względzie duży postęp. Pacjenci upośledzeni mają tam zapewnione leczenie stomatologiczne w ramach prac zespołu złożonego z lekarzy, krewnych, pracowników pomocy społecznej i nauczy cieli (Zimmermann).
5.7.
Zaburzenia psychogenne w zakresie
twarzoczaszki
Czynniki psychosomatyczne odgrywają znaczną rolę w zaburze�niach czynnościowych układu stomatognatycznego. Badania
169
struktury osobowości pacjentów z mioartropatią wykazały zależ�ność między pierwotną chorobą somatyczną a ogólnym zaburze�niem psychosomatycznym. W związku z tym więcej uwagi powinno się poświęcać aspektom psychohigienicznym i psychoterapeutycz�nym tych chorych (Bruch). Podobne wnioski wyciągnięto z badań przeprowadzonych na pacjentach z zaburzeniami czynności życia, z chorobami stawu skroniowo-żuchwowego, chorobami twarzo-
czaszki i u chorych leczonych metodami protetyki i ortodoncji (Weinberg; Zarb i Carlsson).
Różnego rodzaju bóle głowy i w okolicy twarzy są często wykładnikami depresji lub reakcji nerwicowych na zmiany zwyrod�nieniowe w szyjnym odcinku kręgosłupa. W tych przypadkach stres odgrywa istotną rolę (Baumann, Drommer). Do innych przyczyn bólów w tej okolicy należy zaliczyć zmiany zapalne błony śluzowej
jamy ustnej i ozębnej, dermatozy, a także opryszczkę (Cooper;
Perko; Wespi).
Oddzielny problem stanowią ludzie uzależnieni narkomani i alkoholicy. Zaburzenia metaboliczne i zachowania w następstwie nadużywania alkoholu lub leków wskazują na konieczność konsul�tacji z psychoterapeutą (Gerlach i Wolters). Zatem, nie wnikając w szczegóły, stomatolog świadomy neurowegetatywnego lub psy�chologicznego podłoża zmian organicznych lub czynnościowych zaoszczędzi pacjentowi i sobie zbędnych zabiegów czysto somaty�cznego leczenia. Stomatolog może okazać się jednak pomocny w razie stwierdzenia współzależności psychicznych, anatomicznych
i fizjologicznych. Działa wówczas we współpracy z odpowiednimi specjalistami (Assal).
5.8. Strata zębów
Choć dane statystyczne potwierdzają, że coraz mniej ludzi traci zęby, zabieg ekstrakcji jest ciągle jedną z podstawowych czynności w praktyce stomatologicznej. Byłoby więc błędem lekceważenie znaczenia reakcji emocjonalnych i zmian w układach interper�sonalnych wywołanych stratą zębów. Bywają nawet przypadki zagrożenia małżeństwa z takiego właśnie powodu. Dlatego też możliwie szybko powinno się odtwarzać utracone uzębienie, by zminimalizować negatywne wrażenia estetyczne otoczenia.
W związku ze znaczeniem symbolicznym przypisywanym tej
170
części ciała, usunięcie zęba, podobnie zresztą jak obcinanie włosów, podświadomie jest porównywane z kastracją. Nietrudno uzmys�łowić sobie, że reakcje psychiczne po usunięciu jednego zęba trzonowego i po stracie wielu zębów różnią się nie tylko nasileniem, ale też charakterem.
Strata przedniego zęba jest odbierana jako uraz narcystyczny. Jest to bowiem strata widoczna i upośledzająca mowę. Nawet utrata części korony może wywoływać u innych wrażenie zanied�bania i przyczynia się do ogólnie niskiej oceny takiej osoby. W celu ukrycia defektu modyfikuje ona mimikę i wyraz twarzy. Większą uwagę przywiązuje się do odzyskania promiennego uśmiechu niż do odtworzenia prawidłowej czynności żucia, spełnianej przez zęby trzonowe. Sposób radzenia sobie z problemami wywołanymi ubytkami w uzębieniu zależy od wieku i płci danej osoby, jej pozycji społecznej, konstytucji psychicznej i stosunku do otoczenia.
Nagła strata zębów jest szczególnie dotkliwa i odbierana jako fatalna ironia losu, gdyż pacjent uzmysławia sobie, że znaczenie zębów docenił dopiero wtedy, gdy je stracił. Towarzyszą temu wyrzuty sumienia oraz poczucie winy i niższości. Ludzie młodzi, nastolatki, poborowi łatwiej i szybciej radzą sobie z takimi problemami emocjonalnymi. Takie porażki neutralizowane są przez dynamiczną osobowość i liczne sukcesy typowe dla tego okresu życia. Całkowita strata zębów w późniejszym wieku jest silnym wstrząsem wyzwalającym stany lękowe, uczucie cierpienia i beznadziejności o odcieniu depresyjnym. Nasilenie i czas trwania tych objawów zależą w dużym stopniu od indywidualnej konstruk�cji psychicznej. Całkowita ekstrakcja zębów kojarzy się ze zmniej�szeniem żywotności i niedołęstwem. Na uczucia takie szczególnie podatne są kobiety w okresie menopauzy. Są też pacjenci, którzy odbierają tę stratę biernie, z rezygnacją, jako naturalną kolej rzeczy (Dolder).
5.9. Proteza zębowa
Postęp medycznej i społecznej opieki nad ludźmi starszymi przy�czynił się do wzrostu liczby pacjentów domagających się protez zębowych nie tylko ze względu na trudności w jedzeniu, ale też w celu poprawienia ich samopoczucia. Jak wspomniano już w poprzednim rozdziale, większą wagę przywiązują pacjenci do
171
efektu estetycznego niż do perfekcji technicznej i funkcjonalnej zębów. Stomatolog napotyka jednak pewne problemy z pogodze�niem oczekiwań, nadziei i wymagań pacjenta z obiektywnymi możliwościami i jego sytuacją materialną. W przypadku zapisywa�nia protez częściowych powinno się wziąć pod uwagę poziom higieny jamy ustnej reprezentowany przez danego pacjenta, aby przewidzieć stopień jego zaangażowania w dbałość o przyszłe protezy. Od tego będzie zależeć, jaki typ protezy zostanie mu zalecony (Aeschenbacher i Brunner).
Powszechne jest błędne rozumienie, że jedyną funkcją protezy pełnej jest odtworzenie funkcji żucia w czysto technicznym znacze�niu. Na rolę tych protez należy spojrzeć szerzej, uwzględniając ich rolę fizyczną i psychologiczną. W protetyce coraz częściej spotyka�my się z problemami natury psychosomatycznej i geriatrycznej. Są one wynikiem naturalnego procesu starzenia układu stomato-gnatycznego i trudnościami w zrozumieniu dolegliwści psychogen�nych, które przyjmują różne formy od zaburzeń osobowści do schizofrenii. Problemy psychiczne mogą utrudniać proces akcep�tacji protezy, jej pełnej integracji z ciałem pacjenta. Trudności tego typu mogą się objawiać pieczeniem warg i dziąseł, upośledzeniem połykania, suchością w ustach, zaburzeniami zmysłu smaku, nieprawidłową czynnością mięśni żwaczy (Kórber; Meligren; Mul-ler-FahIbusch).
5.10. Podsumowanie
Współczesny stomatolog coraz częściej napotyka problemy natury psychologicznej, psychosomatycznej i społecznej. Wynikają one często z naszego nowoczesnego stylu życia i pracy, który nie sprzyja utrzymywaniu równowagi emocjonalnej i prawidłowemu rozwojowi osobowości. Problemy te stawiają przed lekarzami wysokie wymagania nie tylko humanitarnego podejścia, ale także umiejętności praktycznego zastosowania metod psychologii. Nasu�wa się w tym momencie wniosek, że aby stomatolodzy potrafili sprostać tym wymaganiom, potrzebne jest odpowiednie szkolenie, organizowanie kursów i poradnictwa. Warto też popularyzować ideę zacieśniania współpracy stomatologów z psychologami, psychoterapeutami, pediatrami i logopedami w ramach zespo�łów wielospecjalistycznych. Dotychczasowe programy kształce-
172
nią nie uwzględniają aspektów psychologicznych w praktyce stomatologa.
Dobrym rozwiązaniem byłyby kursy podyplomowe prowadzone przez istniejące już grupy Balinta. Stomatologowi dałyby one możliwość wejrzenia we własną osobowość i lepszego rozumienia zależności psychosomatycznych, mających znaczenie w rozwoju chorób. Przyczyniłoby się to niewątpliwie do rehumanizacji stoma�tologii i medycyny w ogóle, wypełniłoby lukę wytworzoną przez szkolenie medyczne zdominowane przez wysoce specjalistyczne, stechnicyzowane podejście do chorego (Leatherman).
6
Psychosomatyka wieku starszego
Zdrowie fizyczne i samopoczucie w bardzo dużym stopniu wpływa�ją na rozwój osobowości i nadają sens życiu człowieka.
Zajmując się psychosomatyką osób starszych, nie mamy zamia�ru omawiać jakichś specjalnych jednostek chorobowych. Chcemy raczej zwrócić uwagę na różne objawy, jakie wywołuje samo starzenie się, będące sytuacją kryzysową i dodatkowym obciąże�niem psychicznym.
Ponadto jak już podkreślaliśmy, medycyna psychosomatyczna to nie tylko choroby psychosomatyczne, ale przede wszystkim świadome, ludzkie podejście lekarza do pacjenta i jego problemów. Zatem psychosomatyką wieku starszego zajmuje się specyfiką traktowania chorych, którzy przekroczyli już próg między zakoń�czeniem rozwoju fizycznego a początkiem starzenia się.
Dla zilustrowania ograniczeń i problemów, jakie napotyka starzejący się człowiek, Petzold (1988b) przytacza jedno z opowia�dań Bertolda Brechta:
"Chyba pamiętasz ona miała 72 lata, kiedy dziadek umarł. On miał małą fabryczkę, ona zajmowała się domem. Babcia dbała też o robotników i pięcioro z siedmiorga własnych dzieci. Była małą, chudą kobietą z błyszczącymi, jaszczurczymi oczyma, lecz powolną w mówieniu. Z jej dzieci dwie dziewczyny wyjechały do Ameryki, dwóch chłopaków też opuściło okolicę i tylko ten najmłodszy pozostał w miasteczku. Był drukarzem i miał stanow�czo za dużą rodzinę jak na trzypokojowe mieszkanie. Po śmierci ojca dzieci pisały do siebie listy, w których zastanawiały się, co zrobić teraz z matką. Jeden chciał jej zaproponować nowe miesz�kanie. Drukarz chciał przeprowadzić się z całą rodziną do niej, do jej dużego domu, ale ona odrzuciła tę sugestię. W końcu zrezygnowali i poprzestali na wysyłaniu matce co miesiąc trochę pieniędzy. Pocieszali się myślą, że przynajmniej najmłodszy jest na miejscu. On zaś pisał rodzeństwu o matce i był wciąż
174
zawiedziony, że nie pozwoliła mu się wprowadzić. Nieraz matka odwiedzała go i nawet pomagała synowej w zajęciach domowych. Od czasu do czasu wypowiadała kąśliwe uwagi na temat wa�runków, w jakich żyją (pisał o tym zawsze z wykrzyknikiem). Pisał też, że matka teraz często chodzi do kina. Nie było w tym szczególnego szacunku. Co gorsza, zaczęła chadzać do podupad�łego warsztatu pewnego styranego życiem szewca. Było to miejsce spotkań ludzi podejrzanej reputacji, emerytowanych kelnerek i włóczęgów. Gdy syn czynił jej z tego powodu wyrzuty, ona odpowiadała: ci to przynajmniej zobaczyli trochę świata�. Matka, choć całe życie gotowała dla innych, teraz zaczęła jadać w gos�podzie".
Gdy drukarz, będący ojcem Brechta, odwiedził matkę, ta postawiła przed nim kieliszek czerwonego wina i z zaintereso�waniem, choć nie natrętnie, wypytywała o jego rodzinę. Naj�bardziej interesowało ją, czy dzieci mają do jedzenia czereśnie. Zdawało się, że nie zależało jej specjalnie na wspólnym space�rze na grób ojca. "Muszę pójść gdzie indziej" odparła. "Za�łożę się, że do szewca!" opowiadał później drukarz. Gdy za�częła do tego chodzić na wyścigi konne, syn pomyślał, że ko�bieta zupełnie zwariowała i chciał się poradzić lekarza, jednak wyperswadował mu to brat. Tak skomentował to Brecht:
"Można powiedzieć, że babcia prowadziła dwa życia, jedno po drugim. W pierwszym życiu była córką, żoną i matką, w dru�gim po prostu panią B., nieskrępowaną kobietą bez zobo�wiązań, żyjącą skromnie, ale na wystarczającym poziomie. Pierwsze życie trwało ponad sześćdziesiąt lat, drugie niecałe dwa.
W tym drugim życiu mogła sobie pozwolić na pełną wolność na wstawanie latem o trzeciej nad ranem i spacerowanie pustymi ulicami. Całe miasto należało wtedy do niej.
Zmarła nagle pewnego jesiennego popołudnia w swej sy�pialni, nie w łóżku, ale siedząc na drewnianym krześle pod oknem. W tym czasie mieszkała u niej kaleka dziewczyna, którą nie�dawno wzięła pod swoje skrzydła. Zdjęcie, które zrobiono jej na łożu śmierci i rozesłano do dzieci, pokazuje małą, mocno pomarszczoną twarz z szerokimi ustami o cienkich wargach. Przez długie lata żyła niemal jak niewolnik, tylko przez kilka lat smakowała wolności. Z chleba życia zjadła wszystko, do ostatniego okruszka".
175
6.1. Kryzys wieku średniego
Niniejszy rozdział zajmuje się typowymi sytuacjami krytycznymi, charakterystycznymi dla okresu starzenia się. Dokładniej zatrzy�mujemy się na problemach osłabienia sprawności fizycznej, przer�wy pokoleniowej, przejścia na emeryturę i retrospekcji.
Osłabienie siły fizycznej
Wiek nieodłącznie przynosi ze sobą uświadomienie sobie po�stępującego zmniejszenia sprawności fizycznej. Wzrok traci na ostrości, słuch słabnie, pośpiechowi i wchodzeniu po schodach towarzyszy zadyszka. Mężczyźni marwią się zmniejszeniem poten�cji, a kobietom dokuczają zaburzenia menopauzalne. Wkrótce do ich świadomości dociera refleksja, że wprawdzie mają większą wiedzę i doświadczenie, to jednak wiele rzeczy nie przychodzi już z taką łatwością jak w młodości. Wówczas załamania, frustracje i objawy dysforyczne można było kompensować mobilizacją, podejmowaniem dodatkowych wysiłków. Z wiekiem zdolność do takiej kompensacji stopniowo maleje. Ponieważ ten wsteczny proces ostatecznie kończy się śmiercią, świadomość zbliżania się końca staje się dodatkowym elementem charakteryzującym tę fazę życia.
Utrata celu i przerwa pokoleniowa
Starzenie się wiąże się nierozłącznie z rozpadem związków interper�sonalnych. Dzieci wychodzą z domu, krewni i znajomi umierają. Matkom z trudnością przychodzi konieczność zaniechania obo�wiązku opieki nad dziećmi. Ogólnie ujmując, osoba w wieku przejściowym jest zmuszona do rezygnacji z wielu czynności, które przez długie lata wykonywała.
Musimy przyznać rację Kast, która jest zdania, że ludzie, którzy czują się "podzieleni na dwie części", "przepołowieni" po utracie życiowego partnera, niekoniecznie są osobami niedojrzałymi, nadmiernie zaangażowanymi w symbiotyczny układ partnerski. Dla poparcia swej tezy Kast cytuje świętego Agustyna, który tak pisał po śmierci swego przyjaciela:
176
"Bo czułem, że moja dusza i jego dusza były jedną duszą w dwóch ciałach�; stąd życie stało się dla mnie horrorem, albowiem nie mogłem żyć w połowie".
Kast komentuje to następująco:
"Częścią naszego życia jest samoświadomość, która pochodzi głównie z naszych relacji z innymi ludźmi; moje ja� powstaje z tego, co inni we mnie wywołali i wciąż wywołują. Mój stosunek do mego wewnętrznego, najgłębszego ja� jest wyznaczony przez mój stosunek do innych, szczególnie zaś przez miłość".
Podobnie Willi uważa, że związek na całe życie ma charakter procesu, którego celem jest tworzenie wspólnej historii, pozo�stawiającej wspólne ślady. Mówi tu o dwoistości ja�
"... partnerzy przestają śledzić i odbierać drogi własnego ja�, własnej istoty, niezależnie od siebie. Przymusowe rozdzielenie dwójki kochających się ludzi może w rezultacie wywołać uczucie przecięcia na dwoje, gdyż to rozbicie dotyczy nie tylko związku tych osób, ale także ja� partnera".
Zerwanie związków i utrata odpowiedzialności często prowadzi do opuszczenia i samotności. To z kolei wywołuje poczucie beznadziejności, będące świetnym podłożem dla rozwoju chorób psychosomatycznych (Engel i Schmale).
We współczesnych społeczeństwach ludzie starsi mają duże trudności ze znalezieniem nowych celów, za które mogliby czuć się odpowiedzialni. Często wartość i zdolności tych ludzi nie są doceniane. Starzejący się człowiek staje w obliczu rywalizacji z pokoleniem młodszym, które nie rozumie jego potrzeb i hierarchii wartości, podobnie jak on nie rozumie pokolenia młodych, choć on sam też przecież kiedyś był po tamtej stronie. Wreszcie staje przed najtrudniejszym w jego życiu procesem uczenia się musi się przyzwyczaić i dostosować do własnej starości. We współczesnych warunkach oznacza to, że musi się zdystansować od myśli, że starzenie się jest stopniowym stawaniem się bezwartościowym (Oestereich).
Z dużym doświadczeniem i dojrzałą osobowością ludzi starszych kontrastuje zmniejszona zdolność do rozszerzania i kontynuacji zainteresowań i ogólnej aktywności. Doświadczenie i indywidual�ność nie są wartościami wysoko cenionymi przez współczesne społeczeństwa. W obecnym świecie toczą się gwałtowne przemiany, a idolami stają się ludzie dynamiczni, potrafiący szybko zaadap-
177
12 Zaburzenia psychosomatyczne
tować się do zmieniających się warunków. Doświadczenie cenione jest coraz mniej. Dlatego nikogo nie powinien dziwić brak akcep�tacji dla starszego pokolenia.
W takich warunkach ludzie starsi czują się niepotrzebni, wręcz zawadzają. Dobrze ilustruje to przykład przytoczony przez Grub-bego. Pisze on o 80-letniej mieszkance domu starców, wdowie po rolniku, matce 14 dzieci. Gdy autor zapytał ją, dlaczego nie chce mieszkać z jednym ze swych dzieci, staruszka odparła: "Ja wy�chowałam swoje dzieci i nie chcę im teraz przeszkadzać. Każdy idzie własną drogą. Ja swoje przeżyłam, więc nie potrzebuję już nic więcej".
Emeryci
Przejście na emeryturę jest szczególnym szokiem dla mężczyzn. Schultz mówi w tym przypadku o "bankructwie emerytalnym", zaś Jores używa pojęcia "śmierć emerytalna". W swych badaniach przeprowadzonych na emerytach w Hamburgu Jores zauważył, że w pierwszym roku emerytury nawet względnie lekkie choroby, takie jak zapalenie oskrzeli, często mają tragiczny przebieg, kończący się zgonem. Autor uważa, że rzeczywistą przyczyną śmierci jest nagłe przerwanie codziennych rutynowych czynności zawodowych. Jeśli emeryt nie znajdzie trwałego zaspokojenia swych ambicji w postaci pożytecznego zajęcia, to wkrótce po "śmierci zawodowej" następuje śmierć fizyczna.
Na taki rozwój wypadków szczególnie narażeni są pracownicy, którzy zbyt blisko identyfikują się ze swą pracą i odpowiedzialnoś�cią. Taka postawa w stosunku do życia zawodowego nie pozwala na rozwój indywidualności. Jeśli poza pracą nie znajdą oni wystarczająco zajmujących zainteresowań, to utrata celu może prowadzić do zatracenia poczucia znaczenia. Wieloletnie budowa�nie silnej "jaźni zawodowej" powoduje, że po ukończeniu tego etapu życia dana osoba traci swą tożsamość.
Bardzo wyraźnie zjawisko to możemy zaobserwować u osób, których nadmierne utożsamianie się z pracą jest formą ucieczki od pustki ich życia i prowadzi do uzależnienia od pracy. Von Gebsattel nazywa takich ludzi "Don Juanami sukcesu". Ich życie jest zdobywaniem kolejnych celów. Przymusowe przerwanie takiego stylu życia prowadzi do depresji, zaburzeń psychosomatycznych i do opisanej przez Joresa "śmierci psychosomatycznej" w pierw�szym lub drugim roku emerytury.
178
Jeśli zdwojona praca jest dla danej osoby metodą kompen�sowania frustracji i nastrojów depresyjnych, to nagła likwidacja tych zaworów bezpieczeństwa ma zdecydowanie niekorzystne następstwa. Uwolnienie od stresu związanego z pracą jest dla niej jeszcze większym stresem. Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za załamanie się wielu pacjentów po przejściu na emeryturę jest niewątpliwie to, że utrata zajęcia kojarzy się z utratą nadziei na dalsze sensowne życie dla jakiegoś celu.
Przy okazji warto też wspomnieć w tym miejscu o tragicznych doświadczeniach jeńców wojennych i więźniów obozów koncent�racyjnych. Zwłaszcza ci ostatni byli zmuszeni żyć w ekstremalnych, nieludzkich warunkach. Czasem przy życiu trzymała ich tylko nadzieja na uwolnienie i powrót do domu. Istniały udokumen�towane przypadki zgonów na samą wieść o śmierci żony lub straty całej rodziny. Takie przykłady potwierdzają teorię, że załamanie nadziei i utrata celu mają charakter silnie patogenny.
Retrospekcja
Starzeniu zawsze towarzyszą skłonności do spojrzenia za siebie i próby podsumowywania życia. Dla wielu ludzi jest to bolesne doświadczenie. Przyjrzenie się swemu życiu może doprowadzić do wniosku, że, choć było w nim wiele różnych wydarzeń, to nie przyniosło ono nic konkretnego, nie dało możliwości pełnego zrealizowania się. Niektórzy mogą odkryć, że to nie oni prowadzili swe życie, lecz to ono samo ich wiodło, że nie udało im się stworzyć własnej indywidualności.
Z tego powodu wielu ludzi unika bolesnej konfrontacji z życiem w którym przyszło im żyć i w którym ponieśli porażkę. Taka re�presja dominuje wówczas u człowieka. Może to się objawiać rezyg�nacją, rodzajem umysłowego paraliżu lub zajmującą, lecz bez�celową, pozorną aktywnością, którą Klitemeyer nazywa "pracowi�tą apatią". Brak aprobaty dla własnej przeszłości może wywoływać lęki, poczucie, jakby się wcale nie żyło" oraz zaburzenia psycho�somatyczne. Wrażenie Jakby się wcale nie żyło" leży, jak uważa Fromm (1964), u podstaw irracjonalnego strachu przed śmiercią.
Ludzie starzejący się, którzy unikają konfrontacji swoich prag�nień z rzeczywistością, mogą hamować proces własnego rozwoju psychicznego, czego następstwem jest konflikt między akceptacją pozytywnych dokonań swego życia a koniecznością śmierci. Po�dobnie jak odrzucamy w naszym życiu codziennym świadomość
179
konieczności śmierci, tak odrzucamy ludzi, których obecność przypomina nam codziennie, iż pewnego dnia śmierć dosięgnie również i nas.
6.2. Zaburzenia psychosomatyczne
Zaburzenia psychosomatyczne częściej występują w drugiej poło�wie życia. Powodów tego jest wiele. Z jednej strony narastające z wiekiem napięcie emocjonalne połączone z ograniczeniem zdol�ności i sprawności, kompensowane często nadmiernym dążeniem do osiągnięć i podobnymi mechanizmami obronnymi. Z drugiej strony ludzie starsi są bardziej podatni na rozwój zaburzeń psychosomatycznych niż objawów nerwicowych lub czynnościowych.
Zwiększoną częstość zaburzeń psychosomatycznych u ludzi starszych przypisuje Miiller (1967) problemom emocjonalnym, powstałym na tle chorób "ze zużycia" i zmniejszonej sprawności. W tym aspekcie zaburzenia psychosomatyczne tracą w starszym wieku swoistość występują u wielu niezależnie od indywidual�nego podłoża psychologicznego.
Nie ulega wątpliwości, że w starszym wieku zwiększa się częstość zachorowań na choroby skóry. Podobnie często występuje przewlek�ły nieżyt żołądka, colitis spastica i zaparcia. Typowe jest również poświęcanie większej uwagi i czasu czynności układu pokarmowego, Busse interpretuje to zjawisko jako "regresję oralno-analną".
Częstymi dolegliwościami są bóle głowy i krzyża. Okolica grzbietowa jest szczególnie podatna na zaburzenia psychosomaty�czne. Pacjenci tacy mają zwykle kłopoty z pogodzeniem się z własna osobowością. Na sytuacje stresowe i dolegliwości narcystyczne reagują agresją kierowaną do wewnątrz, co może wywierać wpływ na zdrowie somatyczne.
Wielu mężczyzn, szczególnie zamieszkałych w dużych miastach, cierpi w tym okresie życia na czynnościowe zaburzenia serca. Zarówno nadciśnienie, jak i objawy reumatyczne często spotyka sit w wieku starszym nie tylko dlatego, że są to choroby "ze zużycia", ale także ze względu na skierowaną do wewnątrz agresję.
Otyłość, niekiedy skojarzona z cukrzycą dorosłych, oraz nad�używanie alkoholu stanowią zespół objawów autodestrukcyjnych, występujący w schyłkowym okresie życia. Dolegliwości takie, będące głównie pochodzenia psychicznego,
180
mają u pacjentów w starszym wieku pewne powiązanie z lękiem wywołanym problemami w adaptacji. Zaburzenia organiczne często stanowią wyraz depresji maskowanej. Według Birkmayera nawet depresja okresu menopauzy przebiega w większości w spo�sób skryty, zamaskowany.
Engel jest zdania, że wiele objawów menopauzy występuje już przed klimakterium. Mimo że dopiero w okresie menopauzy stają się one bardziej uchwytne, to w żadnym wypadku nie możemy mówić o ich początku właśnie w tym okresie. Pewne ich zwiastuny były obecne już wcześniej.
Objawy, które występowały już przed tym życiowym punktem zwrotnym, po osiągnięciu go nasilają się. Szczególnie wyraźne wydaje się to w przypadku kryzysów sytuacyjnych. Ilustruje to dobrze następujący przykład:
Starsza wdowa, żyjąca od wielu lat z rodziną swego syna, chorowała na kamicę żółciową o przebiegu raczej bezobjawowym. Gdy syn otrzymał propozycję pracy w innym mieście i zaczął mówić o przep�rowadzce, stan matki pogorszył się. Kamienie "odezwały się", i to nie tylko w postaci silnej kolki, ale co gorsza wywołały zapalenie trzustki. Jednak gdy tylko plany syna upadły, objawy kamicy i zapalenia trzustki nadspodziewanie szybko ustąpiły i zdrowie matki powróciło do stanu wyjściowego.
Najpoważniejszym zagrożeniem w tych trudnych latach jest brak rezonansu w porozumieniu się z partnerem. Pary małżeńskie stają przed groźbą rozpadu, gdy ich dom jest już dobrze urządzony, wyposażony w odpowiednie meble lub gdy uda im się kupić dom, o którym od lat marzyli, będący ich wspólnym celem. W takich wypadkach ludzie ci nie mają przed sobą już żadnego uchwytnego celu, który mógłby ich trzymać razem.
W życiu zmęczonych sobą par niewielkie nawet dolegliwości nabierają nieproporcjonalnie dużego znaczenia. Wygląda to tak, jakby musieli się rozchorować, by móc odzyskać utracony kontakt z partnerem. Zatem kobiety w tym okresie często cierpią z powodu ogólnego zmęczenia, mimo że nie stwierdza się u nich cech niedoboru żelaza i wapnia.
Gdy pacjent nie jest w stanie zaakceptować własnej starości, tym bardziej proces ten będzie się objawiał fizycznie. Jeżeli pacjent poprzez negację lub represję będzie próbował unikać refleksji nad swym wiekiem, to w tym większym stopniu jego ciało będzie dotknięte dolegliwościami starości. Można powiedzieć, że ludzie tacy wyłączają swą osobę poza ciało aż do momentu, kiedy właśnie
181
ciało dochodzi do głosu. Wydaje się, że pacjenci ci chcieliby powiedzieć: "Nie, to nie ja jestem chory, lecz moje ciało".
Relacje lekarz-pacjent
Jaka jest rola lekarza w rozwiązywaniu problemów ludzi starszych? Powszechnie wiadomo, że dzięki postępom medycyny zwiększyła się średnia długość życia. Średni czas życia w Niemczech Zachod�nich wynosił w 1950 r. 65 lat. W roku 1971 wartość ta osiągnęła 70 lat. W roku 1950 ludzie powyżej 65 roku życia stanowili 9,4% populacji. W roku 1970 odsetek ten wynosił już 12,8, a w 1980 r. osiągnął 14,4%. Jak widać w tabeli 8, ta tendencja wzrostowa utrzymuje się. Ludzie żyją dłużej, opóźnia się też występowanie wielu chorób.

Ludzie starsi, u których pojawiają się coraz bardziej przykre dolegliwości, poszukują pomocy u lekarza. Lekarz staje wów�czas przed trudnym zadaniem pogodzenia pacjenta z faktem starzenia się. Słowa lekarza stają się lekarstwem działającym przeciw wszelkiemu poczuciu beznadziejności. Według Balinta właśnie osoba lekarza stanowi najważniejszy element w całym
procesie leczenia.
Lekarz musi umieć przewidzieć i rozpoznać problemy pacjenta na podstawie występujących objawów, musi umieć interpretować jego skargi. Ważne jest również umiejętne podejście do pacjentów samotnych i odizolowanych.
W pojedynczych przypadkach korzystny wpływ może mieć pomoc lekarza w dokonywaniu retrospekcji, o której piszemy powyżej. Wspólne podsumowanie retrospekcji i zaakceptowanie przez pacjenta swej przeszłości może otworzyć przed nim przy-szłość. Życie w starości może wówczas nabrać znaczenia, może stać
się na nowo życiem aktywnym.
W rezultacie dobrego przebiegu relacji lekarz-pacjent ten ostatni uświadamia sobie, że może spokojnie wkroczyć w sędziwy okres swego życia. Wywołanie takiej refleksji jest niezwykle ważne. Pacjent potrzebuje przy tym pomocy lekarza, tym bardziej że, jak się wydaje, słowo "sędziwy" z całym swym ładunkiem szacun�ku i pozytywnej konotacji powoli znika z powszechnego użycia. Część starszych ludzi podejmuje samodzielną walkę o respekt
i znaczenie.
Niewiele pomagają same wyjaśnienia i porady lekarza. Samo�poczucie pacjenta zależy od tego, czy lekarz pozwoli, by relacje pomiędzy nimi przebiegały po linii partnerskiej. Tyl�ko w takim układzie pacjent zyskuje poczucie, że jest właści�wie zrozumiany przez lekarza i zdobywa nadzieję na szczęśliwą
stsrosc
"Aleksytymia" lekarza (Luban-Plozza), będąc przeciwieństwem przyjaznego, nacechowanego empatią i poczuciem humoru po�dejścia do chorego, jest w stosunku do ludzi starszych procesem
niebezpiecznym.
Powinności lekarza wobec pacjentów "trzeciego wieku" krotko scharakteryzował Meerloo: "Tym, którzy sądzą, że nie mają przyszłości, powinniśmy pomóc spojrzeć w przeszłość, aby mogli zaakceptować teraźniejszość".
183
6.3. Leczenie
Oczywiście, nie wolno niedoceniać dokładnego badania przed�miotowego i ewentualnych badań dodatkowych. W żadnym wy�padku nie zaprzeczają one zasadom podejścia psychosomatycz�nego.
Omówiliśmy już niektóre reguły leczenia zaburzeń psychosoma�tycznych u pacjentów w jesieni życia. Sam lekarz jest ważnym, może najważniejszym składnikiem procesu leczenia. Musi on wykazać prawdziwie partnerski stosunek do pacjenta. Już to jest ogromnym wsparciem dla niego. Lekarz musi zadać sobie i swemu pacjentowi kilka ważnych pytań. Jakiego rodzaju kryzys gnębi pacjenta? Jak wygląda jego życie codzienne? Jakie problemy przyniosła mu starość? Głównym celem naszej terapii jest zbudo�wanie w pacjencie poczucia, że jest potrzebny. Jednak znalezienie zajęć najbardziej odpowiadających jego energii i zdolnościom nie będzie łatwe. Ale kto powiedział, że baby-sitterem może być tylko studentka lub uczennica. Czyż babcie, dziadkowie, a nawet prabab�cie nie mogą czasem zastąpić płyty z bajkami czy kreskówek w telewizji? Wydaje nam się, że nie wykorzystuje się też wszystkich możliwości angażowania ludzi starszych w różnego rodzaju aktyw�ność społeczną.
Celem lekarza powinno być też zachęcenie starszego pacjenta do uruchomienia wyobraźni. Niestety, często stosowany wobec star�szych argument "zasłużonego odpoczynku" oznacza, że młodzi chcą, by starsi zostawili ich wreszcie w spokoju.
Lekarz nie powinien zapominać, że uczucie zmęczenia i wyczer�pania może być rezultatem utraty celu i znaczenia egzystencji człowieka. Niewiele jest bardziej męczących sytuacji niż nierobienie nic przez cały dzień. Człowiek nudzący się łatwo poddaje się wahaniom biologicznego cyklu życiowego. Krzywa życia człowie�ka w znaczeniu umysłowym, duchowym i społecznym jest linią wznoszącą się, tzn. przez całe życie człowiek uczy się czegoś, dowiaduje się o nowych faktach, nabywa doświadczenia. W kolejne rozdziały swego życia wchodzi z nowym bagażem doświadczeń, obowiązków i odpowiedzialności. Ludzie starsi nawiedzani są często przez myśli natury religijnej i filozoficznej. To również lekarz powinien mieć na uwadze.
Zawsze warto zachęcić pacjenta do wykonywania jakichś kon�struktywnych czynności, które jednocześnie sprawiałyby pacjen-
184
towi przyjemność. Jednym z pomysłów jest podjęcie nauki na kursach korespondencyjnych dla dorosłych lub na "uniwersytecie trzeciego wieku". Możemy też zapytać pacjenta, kiedy był ostatnio w filharmonii, teatrze lub kinie. Terapię zajęciową, uczestnictwo w spotkaniach klubów emerytów, jednodniowe wyjazdy krajo�znawcze zalecamy tylko wtedy, gdy dają one szansę na nawiązanie nowych, satysfakcjonujących kontaktów i na podniesienie samo�oceny.
Również leczenie sanatoryjne tylko wtedy wywiera wpływ pozytywny, jeśli prowadzi do nawiązania kontaktów z ludźmi. Pobyt w sanatorium może mieć jednak skutek negatywny i wywoły�wać reakcje depresyjne. Dzieje się tak wtedy, gdy kuracjusz nie może się przystosować do panującej tam atmosfery i czuje się bardziej osamotniony niż w domu. Pewne znaczenie ma też zaspokajanie potrzeb erotycznych i seksualnych. Wbrew powsze�chnie panującym opiniom ludzie starsi też mają takie potrzeby.
Na czynność autonomicznego układu nerwowego korzystny wpływ mogą mieć dobrze nadzorowany trening autogenny i lekkie ćwiczenia fizyczne. Tego rodzaju aktywność zmniejsza pobud�liwość nerwu błędnego. Dobre wyniki przynoszą również aktywne formy ćwiczeń oddechowych i czynnościowego odprężania.
Ważne miejsce w postępowaniu z zaburzeniami psychosomaty�cznymi u ludzi starszych zajmuje aspekt rodzinny. W konfrontacji rodzinnej osoby starsze wykazują często niezwykłą potrzebę roz�mowy. Robią wrażenie, że są niezmiernie wdzięczni za włączenie ich w proces leczenia, co stanowi dla nich dowód, że docenia się ich rolę w rodzinie. W obecności członka rodziny starszy człowiek łatwiej pojmuje znaczenie pewnych błędów i czynników emocjonal�nych leżących u podstaw dolegliwości i może je od razu z krewnym przedyskutować. Celem konfrontacji rodzinnej jest pełne naświet�lenie sytuacji panującej w rodzinie i dynamiki zjawisk. W czasie konfrontacji lekarz udziela członkom rodziny porad i wskazówek, nie powinien jednak grać roli sędziego. Skuteczność pomocy udzielanej starszemu pacjentowi i jego rodzinie przez lekarza zależy w dużym stopniu od jego doświadczenia w diagnostyce i leczeniu opisanych zaburzeń.
Leczenie zaburzeń psychosomatycznych u pacjenta starzejącego się polega na działaniu dwukierunkowym: dyskusji i zastosowaniu metod terapii zorientowanej somatycznie w postaci ćwiczeń fizycznych lub farmakoterapii. Obydwa kierunki wzajemnie się uzupełniają.
Zapobieganie. Oczywiście, nie można zapobiec starzeniu się.
185
Można jednak przewidzieć pewne problemy i starać się im zapobiec lub odwlec w czasie ich najcięższe następstwa. Tylko w tym sensie możemy mówić o profilaktyce opisanych zaburzeń. Jak to zwykle bywa z profilaktyką, również w przypadku osób starszych myśli się o niej wówczas, kiedy już jest za późno. Dlatego lekarz w miarę możliwości powinien przewidzieć i uświadomić pacjentowi nie�które potencjalne problemy starości już w jego średnim wieku. Jeśli uczyni się to właściwie i w odpowiednim czasie, to być może na starość pacjent będzie mógł powiedzieć: "Teraz mogę wreszcie robić wszystko, na co nigdy nie miałem czasu". Okres starości może wtedy okazać się czasem prawdziwej, satysfakcjonującej realizacji.
Psychosomatyczne aspekty choroby nowotworowej
7.1. Wprowadzenie
Słowo "rak" ma dla większości ludzi wydźwięk dramatyczny. Dla pacjenta z takim rozpoznaniem, jego rodziny, a także lekarza oznacza zaangażowanie w jakiś tajemniczy, tragiczny ciąg wyda�rzeń. Nowotwór i towarzyszący mu ból podświadomie kojarzą się z karą i w powszechnej świadomości oznaczają powolne umieranie w męczarniach. Taka postawa wiąże się z niebezpieczeństwem, że pacjenci chorzy na raka miast pomocy i zrozumienia będą doświad�czać izolacji, wręcz napiętnowania ze strony otoczenia.
W ostatnich latach podobne postawy coraz częściej dotyczą również chorych na AIDS.
Różnorodność postaci nowotworów, ich lokalizacji i przebiegu klinicznego oraz trudna przewidywalność rozwoju choroby powo�dują, że pacjent jest narażony na wiele stresów emocjonalnych. W sposobie reakcji na te napięcia ważną rolę odgrywa osobowość pacjenta. Duży wpływ mają też zachowanie jego otoczenia i panu�jące w nim przekonania bądź przesądy.
Lęk pacjenta koncentruje się wokół problemu nieuleczalności choroby i wokół myśli o śmierci. Lęk ten może znaleźć wzmocnienie w bezsilności lekarza, który sam poddaje się negatywnemu sposo�bowi myślenia.
Innymi źródłami lęku są: drastyczność metod leczenia nowo�tworów, które to metody są obarczone dużym ryzykiem działań ubocznych, myśli o bólu i strach przed długotrwałym umieraniem. Aby móc przeciwstawić się tym lękom, chory potrzebuje pomocy i wsparcia ze strony osób, którym ufa: rodziny, przyjaciół i lekarza. Psychiczne podbudowanie chorego z rakiem jest dla lekarza zada�niem trudnym, wymagającym często dodatkowych wiadomości, które można zwykle uzyskać od najbliższego otoczenia pacjenta.
187
Osoby ze środowiska pacjenta chętnie odwiedzają go tylko wtedy, gdy leży w szpitalu, unikając odwiedzin w domu chorego. Z tego powodu chorzy czują się w swej chorobie osamotnieni. Z kolei zachowanie lekarzy, polegające często na niezrozumiałych dla pacjenta dyskusjach, prowadzonych nieraz szeptem przy jego łóżku, nasilają poczucie niepewności i lęku. Skutkiem tego mogą być trudności w komunikacji z pacjentem przy próbie nawiązania z nim szczerego kontaktu.
Lekarz powinien nawiązywać kontakt z chorym bez "uzbroje�nia" w budzące niepokój przedmioty. Lekarz lub pielęgniarka, jeśli trzymają choćby aparat do mierzenia ciśnienia lub strzykawkę, mają natychmiast,,przewagę" nad chorym. Również zachowanie nacechowane pośpiechem, zbytnią aktywnością nie leży w interesie pacjenta i zakłóca relacje lekarz-pacjent.
Chorzy o słabej ekspresji, nie ujawniający na zewnątrz swych problemów wewnętrznych, są szczególnie narażeni na traktowanie w sposób ściśle "techniczny". Ich rezygnacja, beznadziejność i lęk są fałszywie odbierane przez personel jako odepchnięcie, przez co poświęca się im jeszcze mniej uwagi, a izolacja staje się jeszcze większa. Niekiedy powodem do zaniechania nawiązywania kon�taktu z chorym jest obecność odległych przerzutów lub uszkodze�nie ośrodkowego układu nerwowego.
Powszechnie obserwuje się tendencję, uświadomioną lub nie, do unikania kontaktu z pacjentami chorymi na nowotwory złośliwe. Lekarz nie ujawnia choremu swego autentycznego nastawienia do niego i jego choroby, kryjąc się za fasadą skrupulatnego podejścia przedmiotowego. Czasem lekarz odczuwa wręcz lęk przed zbytnim utożsamianiem się z chorym i jego rodziną. Uparte pytanie o rokowanie sprawia, że lekarz musi stawać twarzą w twarz z własną bezradnością i nieuchronnością śmierci. Innym powodem niedbałego traktowania chorych na raka przez personel niektórych szpitali jest fakt, że pacjenci ci często nie przynoszą satysfakcji ani "sukcesu terapeutycznego", którym można by się pochwalić. W środowiskach uboższych kulturowo panuje natomiast głęboko zakorzeniona obawa przed zarażeniem. Upowszechnienie takiej irracjonalnej postawy wśród rodziny pacjenta grozi całkowitym osamotnieniem chorego.
Dość często zdarza się, że lekarze zbyt wiele uwagi poświęcają samemu leczeniu somatycznemu. Podawanie leków przynosi oczy�wiście pewną ulgę pacjentowi. Nie powinno się jednak zapominać, że zainteresowanie pacjentem, zwracanie uwagi na jego osobę ma też duże znaczenie terapeutyczne. Sama obecność przy łóżku ciężko
188
chorego, umierającego człowieka może działać uspokajająco. Jak powiedział Milton: "pomagają też ci, którzy tylko stoją i czekają".
Niewerbalny kontakt z pacjentem, okazywanie pomocy nawet w rzeczach drobnych, zwykłe bycie razem, gotowość do utrzymy�wania partnerstwa są wysoko oceniane przez chorego. Pacjent ma wówczas odwagę rozmawiać z lekarzem, kiedy tylko chce.
7.2. Informowanie o rozpoznaniu
W rozdziale tym poruszamy problem uczciwości przy łóżku cho�rego. Dotyczy on nie tylko lekarza opiekującego się chorym, ale rów�nież rodziny pacjenta, pielęgniarek i osób duchownych (Miiller, 1967).
Obecnie stoimy na stanowisku, że choremu powinno się wyjaś�niać naturę jego choroby. Informowanie musi być przeprowadzane w sposób delikatny i taktowny, z uwzględnieniem osobowości pacjenta oraz tego, co właściwie pacjent chce wiedzieć. Jeśli jest to możliwe, o rozpoznaniu powinien informować lekarz prowadzący. Wyjaśnienie musi być przekazywane w odpowiednich słowach. Nie powinniśmy mówić wszystkiego naraz. Informacje powinny być dawkowane ostrożnie podczas kilku oddzielnych rozmów. Nie�którzy lekarze wciąż mają obiekcje co do pełnego informowania pacjenta. Obawa, że powiedzenie prawdy może sprowokować samobójstwo, została rozwiana przez Foxa i wsp., którzy badali częstość samobójstw wśród pacjentów z chorobami nowotworowy�mi. Wprawdzie samobójstwa wśród tych chorych są częstsze niż w populacji zdrowej, stwierdzono jednak, że współczynnik ten nie zależy od stopnia poinformowania pacjenta o rozpoznaniu i roko�waniu. Przeciwnicy informowania często używają argumentu, że pacjenci nie są zainteresowani wyjaśnieniem natury swej choroby. Niewątpliwie dotyczy to jedynie małej grupy pacjentów, u których pod skorupą pozornego braku zainteresowania kryje się jeszcze większy lęk.
Informowanie pacjenta o chorobie jest koniecznością z dwóch podstawowych względów. Po pierwsze zatajanie rozpoznania jest równoznaczne z przyznaniem braku jakiejkolwiek nadziei i z zaak�ceptowaniem niecelowości jakiegokolwiek leczenia. Po drugie partnerskie relacje między lekarzem i pacjentem są niezbędne do stosowania współczesnych metod diagnostycznych i leczniczych, takich jak leczenie operacyjne, radioterapia i chemioterapia.
189
Reakcja na informację o chorobie nowotworowej była badana w Helsinkach wśród pacjentów poddawanych psychoanalizie. 40% tych chorych zostało poinformowanych o diagnozie natychmiast po uzyskaniu rozpoznania. Wszyscy ci pacjenci zaakceptowali taki sposób postępowania lekarza prowadzącego, choć 17% za nietak�towne uznało zbyt gwałtowne powiadomienie o rozpoznaniu, nie
poprzedzone żadnym przygotowaniem psychologicznym (Achte i Vankhonen).
Rozpoznanie raka jest dla każdego pacjenta wstrząsem. Następ�stwem może być wycofanie się pacjenta z relacji interpersonalnych i społecznych oraz bierność. W takiej sytuacji choroba jest za�grożeniem dla ego pacjenta.
Po ujawnieniu rozpoznania nie wolno pozostawić pacjenta bez nadziei. Należy, jeśli to możliwe, zaproponować mu konkretne postępowanie lecznicze. Działając w taki sposób obiecujemy pacjentowi, że nie zostanie pozostawiony sam sobie (Koch i Schmelling). W dyskusji z chorym powinniśmy podkreślać wszystkie korzystne dla rokowania elementy jego stanu. Takie optymistyczne naświetlenie sprawy wzmacnia pacjenta w jego samoocenie i pozwala na mobilizację rezerw fizycznych i psychicz�nych. Nawet najgorsze rokowanie nie odbiera pacjentowi prawa do iskierki nadziei. Nawet najbardziej doświadczony lekarz nie jest w stanie bezbłędnie przewidzieć przyszłości. Zdarzają się przecież przypadki najbardziej nieprawdopodobnego rozwoju wydarzeń wbrew bardzo niekorzystnym prognozom.
Uciekanie się do kłamstw i półprawd jest tylko pozorną pomocą dla cierpiącej osoby, która czuje, że jej stan się pogarsza i po przekreśleniu wszelkich nadziei jest narażana na coraz większą izolację. Pacjent może odnieść też wrażenie, że leczenie jest stosowane dla samego leczenia, nie po to, by mu pomóc. Nadzieję w pacjencie może wzbudzić odpowiednia postawa lekarza, oparta na gotowości do partnerskiej współpracy z chorym. Wskrzeszona nadzieja może mieć korzystny wpływ na dalszy przebieg choroby.
Następujący przypadek ilustruje rolę atmosfery otaczającej pacjenta w mobilizacji jego chęci do życia:
Pewien 58-letni lekarz wiejski zachorował na raka jelita grubego i został poddany operacji. Po osiemnastu miesiącach stwierdzono wznowę nowotworu z przerzutami, wystąpiło wodobrzusze. Chory znal rozpoznanie, ale nikomu o tym nie mówił. Jego krewni wnioskowali jednak z jego zachowania, że zna diagnozę. Nie chciał iść do szpitala i leczył się w małym miasteczku u swojego dużo młodszego kolegi, który był jednocześnie jego przyjacielem. Syn
190
pacjenta, który też był lekarzem, także brał udział w leczeniu, choć ojciec bardziej akceptował lekarza-przyjaciela. Pacjent nie chciał brać leków przeciwbólowych i dotrwał w tym do samego końca. Po trzech latach dowiedział się, że jego synowa jest w ciąży. Chciał za wszelką cenę zobaczyć wnuka. Pomimo poważnych objawów i sil�nych bólów jego głównym celem pozostawało oczekiwanie na poród. Sam decydował o podawanych lekach, przetoczeniach krwi i płynów. Gdy kolega dokonywał punkcji otrzewnej, pokazywał mu, gdzie ma wprowadzać igłę, mówiąc: "Nie tu, tu są masy guza, tu jest rak. Nakłuj tutaj!". Mało brakowało, a sam robiłby sobie punkcję. W końcu spełniły się jego nadzieje na zobaczenie wnuka. Dziecko pokazano mu tydzień po urodzeniu. Gdy dziecko ochrzczono, chory kazał powiesić w pokoju portret swego ojca w ten sposób reprezentowane były cztery pokolenia. Przez następne dni był bardzo pogodny, dużo mówił o dziecku i robił wrażenie szczęś�liwego. Tydzień później, to jest czternaście dni po urodzeniu dziecka, zmarł w pełnym spokoju.
Nie ulega wątpliwości, że pacjent nie powinien być przedwcześnie informowany o chorobie, na przykład w czasie pierwszej wizyty. Nim przekażemy mu tę informację powinien on w jakiś sposób wyrazić swe podejrzenia (Koch i Schmelling).
E. Klibler-Ross opisała pięć faz, przez które przechodzi pacjent po przedstawieniu mu diagnozy nowotworu złośliwego:
1. Brak akceptacji choroby. Ucieczka w samotność.
2. Gniew i przeciwstawianie się.
3. Faza negocjacji (prośby kierowane do lekarza).
4. Faza depresji.
5. Pogodzenie się z myślą o chorobie. Spokojna akceptacja.
Lekarz powinien dowiedzieć się, w jakiej fazie aktualnie pacjent się znajduje. W czasie rozmowy powinniśmy unikać zbyt bez�pośrednich pytań. Ponadto trzeba pamiętać, że rozpoznanie w języ�ku medycznym niewiele mówi pacjentowi. Dlatego informację należy podawać w prostej, zrozumiałej dla niego formie. Pacjenci interesują się przede wszystkim tym, jak długo będą jeszcze żyć, jaka będzie ich egzystencja z chorobą, jakie są możliwości leczenia i jakie są jego skutki. Typowym pytaniem jest: "Czy jest w ogóle jakaś nadzieja?". Na tak zadane pytanie nie możemy odpowiedzieć krótko "tak" lub "nie". Pytanie takie jest sygnałem, że pacjent potrzebuje rozmowy.
Lekarze unikają podawania pacjentowi czystych faktów, ar�gumentując, że nie jest to w interesie pacjenta. Za taką racjona-
191
lizacją nierzadko kryje się obawa lekarza, że ujawnienie diagnozy doprowadzi do załamania relacji lekarz-pacjent. Rozważając to, lekarz powinien pamiętać, że w tym przypadku prawda jest wartością względną, że średni czas przeżycia, odsetek wyleczonych to dane statystyczne, nie mające większego znaczenia w odniesieniu do poszczególnego pacjenta. Powinno się zatem przekazywać tylko prawdę o teraźniejszości, o aktualnie stwierdzonym stanie, w doda�tku ostrożnie dawkując te informacje.
Nie przemyślane ujawnienie wyniku biopsji jest błędem. Służy ono wyłącznie samoobronie lekarza. Jeśli czujemy, że pacjent nie chce wiedzieć o nowotworze, to musimy uszanować jego wolę, gdyż stanowi ona pewien rodzaj mechanizmu obronnego. Powinniśmy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że zbyt silne angażowanie się lekarza w nierealistyczne tendencje obronne pacjenta może prowa�dzić do załamania komunikacji. Następuje to zwłaszcza wtedy, gdy lekarz i pacjent jednocześnie starają się przeczyć prawdzie. Wyni�kiem tego może być postępujące dystansowanie się pacjenta od lekarza i rodziny. Z tego powodu Baltrusch (1969) radzi wspierać pacjenta w jego wysiłkach mających zniszczyć patologiczne tenden�cje do obrony i negacji.
Wraz z postępem choroby wielu pacjentów porzuca metodę zaprzeczania i wkracza w okres kłócenia się ze swym losem. Szukają w tym okresie kogoś winnego ich nieszczęścia, "kozła ofiarnego", którym zwykle okazuje się lekarz, pielęgniarka lub członek rodziny. Opieka nad chorym w tym okresie może być bardzo trudna i przykra.
Przeprowadzone przez Sapira badania psychologiczne wykaza�ły, że lekarze często oskarżają krewnych chorego o brak właściwej postawy adekwatnej do dramatyzmu choroby. Wskutek własnego lęku i lekceważenia przez lekarza członków rodziny, rodzina chorego odwzajemnia mu się tym samym i lekarz staje się "kozłem ofiarnym".
Jako partner pacjenta lekarz może ułatwić mu przetrwanie fazy gniewu, opozycji i desperacji. W okresie tym takie uczucia, jak lęk, złość, agresja i nadzieja, przenikają się wzajemnie, przechodzą jedno w drugie lub istnieją jednocześnie, powodując poczucie zagubienia i niepewności. W takim momencie pacjent potrzebuje jakiegoś punktu oparcia, ukierunkowania. Szczere partnerstwo z lekarzem, którego może wcześniej nie doświadczał, staje się często źródłem takiego ukojenia. Współpraca z lekarzem, przynosząca ulgę cierpieniom fizycznym i psychicznym, może pomóc pacjentowi pogodzić się z bliską, nieuniknioną śmiercią.
192
Śmierć jest nie tylko końcowym efektem choroby, stanowi też poważny problem osobisty. Ciekawie ilustruje to R. M. Riike w Pamiętniku Maltę Laurids Brigge 'a:
"Ten wspaniały szpital jest bardzo stary. Nawet w czasach króla Clovisa w licznych łóżkach umierali tu ludzie. Teraz umierają tu w pięćset pięćdziesięciu dziewięciu łóżkach. Oczywiście jest to całkiem mechaniczny interes. Przy takich obrotach śmierci poje�dynczego człowieka nie poświęca się szczególnej uwagi nie ma ona większego znaczenia. Tutaj liczy się ilość. Kogo dzisiaj obchodzi dobre umieranie? Nikogo. Nawet bogaczom, którzy mogliby sobie pozwolić na luksus godnego umierania, jest to zupełnie obojętne. Pragnienie umierania na swój własny sposób spotyka się coraz rzadziej. Niedługo będzie tak rzadkie, jak życie na swój własny sposób. Mój Boże, przecież wszystko to jest możliwe. Przychodzimy i życie już na nas czeka, wystarczy je tylko włożyć. Odchodzimy, gdy sobie tego życzymy lub gdy jesteśmy zmuszeni. Wszystko to bez żadnego wysiłku. Voila votre mort, monsieur. Umieramy najlepiej, jak umiemy. Umieramy śmiercią, która należy do choroby, na którą cierpimy (bowiem, gdy poznaliśmy już wszystkie choroby, to wiemy, że różne zejścia śmiertelne należą do poszczególnych chorób, a nie do ludzi; osoba chora, że tak powiem, nie ma tu nic do powiedzenia)."
7.3. Udział rodziny
Najlepszą podstawą zespołowego leczenia chorych z nowotworem złośliwym jest rzeczywista, pełna zaangażowania współpraca pa�cjenta, jego rodziny, lekarza, pielęgniarki i innych opiekunów.
Każdy, kto bierze udział w leczeniu, musi uwzględnić indywidu�alny "układ" rodzinny z całą złożonością wzajemnych zależności pomiędzy jej członkami (Stierlin, 1978). Jakie znaczenie ma choroba dla pacjenta? A jakie dla rodziny? Jakie siły działają w rodzinie, gdy pacjent żyje, umiera, jakie zadziałają po jego śmierci? Leczenie będzie skuteczniejsze i łatwiejsze, jeśli znaj�dziemy odpowiedź na te pytania. Dlatego też regułą powinno być obserwowanie rodziny tak samo jak chorego i postępowanie tak, jakby rodzina też była leczona (Gutter i Luban-Plozza).
Istnieje niebezpieczeństwo, że rodzina otrzyma zbyt dużo infor�macji na temat choroby, a pacjent za mało. W rezultacie rodzina
193
13 Zaburzenia psychosomatyczne
przedwcześnie pogrąża się w "żałobie" i izoluje od siebie chorego. Jeśli chcemy, by rodzina do końca pozostawała przy chorym, to powinniśmy informować ją w tym samym stopniu, co pacjenta (Baltrusch, 1969).
Często zdarza się, że sami krewni proszą lekarza o zatajenie prawdziwego rozpoznania przed chorym. Realizacja takiej prośby może prowadzić do opisanej poniżej sytuacji. Takiego rozwoju zdarzeń należy za wszelką cenę unikać.
Pewien lekarz prowadził leczenie swojej teściowej. Rozpoznanie brzmiało: rak sutka z przerzutami. Wszyscy w rodzinie wstrzymy�wali się od rozmów o tej diagnozie. W milczeniu tym brała udział sama chora nigdy nie zapytała o istnienie przerzutów. Wszystkim zdawało się, że w domu panuje spokój. W rzeczywistości chora była w głębokiej depresji i nie rozmawiała właściwie z nikim. Ten stan depresji został uznany przez rodzinę za oznakę przerzutów do mózgu. Trzy tygodnie po śmierci teściowej lekarz odnalazł listy pisane przez nią do swego dawno zmarłego męża, w których skarżyła się na absolutny brak porozumienia z rodziną. W listach pisała też, że bardzo pragnęła zaoszczędzić najbliższym smutku i przykrości związanych z jej chorobą. Żyjąc w rodzinie lekarskiej, gdzie sprawy medyczne stanowiły część życia codziennego, chora znała możliwe następstwa swej choroby. Lekarz nie zauważył tego i myślał, że uda mu się ukryć przed nią istnienie przerzutów. Okazało się, że przesadna "dyskrecja" i przedwczesna "żałoba" w tej rodzinie były zdecydowanym błędem.
Podwójna więź w tym wypadku wywołana przez różny sto�pień poinformowania pacjenta i reszty rodziny w znacznym stopniu utrudnia współpracę z bliskimi chorego. W takiej sytuacji nikt nie potrafi zachować się naturalnie i szczerze. Wszystko jest przyćmione pewnym wytłumieniem reakcji. Tymczasem pożądane jest raczej otwarcie. W razie takich trudności pomocna może okazać się konfrontacja rodzinna (patrz rozdz. 11.3).
W kontakcie z rodziną pacjenta warto zwrócić uwagę na następujące sprawy:
1. Koniecznie unikać tworzenia podwójnych więzi, tzn. nie dopuszczać do różnic w poziomie informacji.
2. Mobilizować rezerwy w rodzinie chorego.
3. Nie pozwalać na narzucenie przez rodzinę lub pacjenta przedwczesnej żałoby.
4. Zaproponować kontynuację współpracy z rodziną po śmierci chorego.
194
Kiibler-Ross zauważa, że krewni chorego, podobnie jak on sam, mogą przechodzić przez kolejne fazy reakcji psychologicznej na niepomyślną diagnozę. Bliska rodzina często cierpi z powodu poczucia winy. Rozmowa z rodziną może przynieść pewną ulgę i zapobiec przejściu zaburzenia w przewlekłe.
Błędem byłoby proponowanie psychoterapii w celu leczenia zaburzeń powstałych na tle ogromnego napięcia emocjonalnego, jakiemu pacjent jest poddany podczas ciężkiej choroby nowo�tworowej. Część pacjentów negatywnie reaguje na samo słowo "psychoterapia" ("Fizycznie przecierpiałem już znacznie więcej, niż mi się należało, a teraz bierze się mnie za wariata"), choć większości pomaga sam osobisty kontakt z terapeutą.
Trzeba jednak przyznać, że niektórzy pacjenci z rakiem o złym rokowaniu reagują z tak silnie wyrażoną regresją sił witalnych, że obraz kliniczny przypomina autentyczną psychozę. Czują się zupełnie puści i wypaleni wewnątrz. W takich przypadkach psycho�terapia może okazać się przydatna. Metoda leczenia będzie zależeć od sytuacji indywidualnej i od somatopsychicznych aspektów danej choroby nowotworowej.
W ramach psychoterapii wspomagającej można wprowadzić następujące działania:
1. Praca wykorzystująca pozytywne przeniesienie na obiekt będący w stabilnym związku z pacjentem.
2. Wzmocnienie zaufania.
3. Umożliwienie werbalizacji wtórnych urojeń hipochondrycz�nych i uczucia frustracji oraz agresji.
4. Psychologiczne wzmocnienie leczenia somatycznego. Doty�czy to rozwiązywania wszystkich konfliktów, depresji i zaburzeń na linii pacjent - zespół terapeutyczny.
5. Próby terapii za pomocą elementów irracjonalnych, religij�nych i absolutystycznych.
7.4. Aspekty socjopsychosomatyczne
Konflikty psychosocjalne mogą wywoływać serię reakcji mających patogenny wpływ na zdrowie somatyczne. Dzieje się to na na�stępującej zasadzie: konflikt powoduje stymulację podwzgórza i układu limbicznego, układ współczulny również wykazuje wzmo�żoną aktywność. Nadnercza wytwarzają w tym czasie duże ilości
195
katecholamin i kortykosteroidów. Te procesy objawiają się przy-spieszonym biciem serca, zwiększeniem metabolizmu i pobudliwo�ści mięśnia sercowego, wzrostem stężenia lipidów i zwiększeniem krzepliwości krwi. Zwiększone wydzielanie steroidów nadnerczo-wych w następstwie długotrwałego działania stresu psychospo�łecznego może też upośledzać funkcję układu odpornościowego (Blohmke).
Nasilenie i rodzaj reakcji na stresory psychospołeczne zależy od struktury osobowości pacjenta, a szczególnie od znaczenia, jakie chory przywiązuje do danych sytuacji. Według Blohmke takimi stresorami są: nieprzystosowanie społeczne, zmiany społe�czne, urbanizacja, zmiana miejsca zamieszkania, trudności w pracy i brak zadowolenia z pracy, dramatyczne wydarzenia, kryzysy, brak bliskich więzi z przyjaciółmi i krewnymi, smutek, desperacja, depresja i brak nadziei. Takie stresory mogą wyzwalać wiele różnych chorób. Występuje to najczęściej wtedy, gdy pacjent przeżywa zaburzenia równowagi emocjonalnej, a w swym położe�niu życiowym czuje się sfrustrowany i zagrożony oraz niezdolny do zmienienia czegokolwiek. Holmes i Rahe (cytowani przez Blohm�ke) próbowali określić stopień wewnętrznego napięcia u ludzi poddawanych działaniom takich stresorów. W badaniu tym okaza�ło się, że u 37% badanych osób niewielkie nawet zmiany sytuacji życiowej korelowały z jakimś zagrożeniem zdrowia. Zmiany umiar�kowane wiązały się z chorobą u 51 %, a poważne stresory zaburzały stan zdrowia u 79% badanych.
W badaniu tym szczególnie dużo uwagi poświęcono zawałowi serca i nowotworom. Jeśli przyjąć hipotezę, że nowotworzenie wyzwalają wirusy, to osłabiona aktywność układu immunolo�gicznego, będąca następstwem zwiększonej czynności wydziel-niczej kory nadnerczy pod wpływem stresów psychospołecznych, mogłaby się przyczyniać do proliferacji komórek nowotwo�rowych. Sprawa wpływu czynników emocjonalnych i psycho�społecznych na rozwój nowotworów była rozważana już bardzo dawno. Zajmowali się nią nawet Hipokrates i Galen. Obecnie przyjmowane teorie bazują na pracach Bahnsona, Baltruscha i wsp. (1963, 1964a, b), Grossarth-Maticek, Kissena, Le Shan, Schmale i Ikera. Całość została streszczona przez Diiienza w na�stępujący sposób:
Rak występuje szczególnie często u pacjentów, u których stwierdza się:
1. Stratę ważnej osoby.
2. Niezdolność do wyrażania wrogich nastrojów i emocji.
196
3. Nieprawidłowo silny związek emocjonalny z jednym z rodzi�ców.
4. Zaburzenia seksualne.
Obserwacje ujawniają wyraźny związek między czynnikami psychospołecznymi i wystąpieniem choroby. Potwierdza się w ten sposób poglądy de Boora i Kunziera, że w przypadku niektórych chorób nie jest możliwe określenie znaczenia czynników psycho�somatycznych i wyjaśnienie najważniejszych punktów dynamiki zaburzeń. Autorzy ci podkreślają jednak, że jeszcze wiele zależności psychosomatycznych różnych chorób nie zostało do końca, w spo�sób systematyczny zbadanych.
8
Lęk
8.1. Wprowadzenie
W jednym ze swych wierszy W.H. Auden nazwał nasze czasy "wiekiem lęku". Jedni interpretowali to jako strach przed bombą atomową, przed zniszczeniem świata, dla innych ma to być lęk przed oderwaniem od korzeni, przed zatraceniem wartości. W tym samym czasie lekarze zaczęli sobie uświadamiać, że lęk stał się przyczyną rosnącej liczby sugerujących chorobę objawów, a nawet chorób. Nasilająca się ucieczka w alkohol i narkotyki, wzrost liczby samobójstw szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych in�terpretowano jako oznakę rosnącego lęku egzystencjalnego. Rów�nież w nowoczesnych, wysoce wyspecjalizowanych społeczeńs�twach Zachodu, opanowanych przez "etykę osiągnięć", stwierdza się wiele różnych sytuacji zagrożenia, mogących wpływać na zdrowie psychiczne. W latach pięćdziesiątych w krajach Europy Zachodniej następował gwałtowny rozwój nowoczesnego przemys�łu i szybki postęp teczniczny. Był to okres dużych przemian społecznych kształtujących różnego rodzaju lęki. Były to nie tyle lęki przed bezrobociem (ręce do pracy były poszukiwane), ile przed pozostaniem w tyle, nienadążeniem za znajomymi, sąsiadami pod względem statusu społecznego i materialnego. W następnych latach nadeszła recesja, przynosząc lęk przed utratą pracy i obawy, że trzeba będzie zrezygnować z wielu rzeczy, które udało się osiągnąć w okresie prosperity.
.Problem lęku odcisnął się nie tylko na życiu społecznym. Pojawił się też w filozofii. Egzystencjalizm nurt stworzony przez duńskiego pastora, Kierkegaarda, przybierał postać ateis�tyczną, jak w dociekaniach Sartre'a, lub chrześcijańską, jak w poglądach Marcela. Obydwa prądy egzystencjonalizmu starał się
198
połączyć Heidegger, który sam jednak nie uważał się za egzystenc-jonalistę. We wszystkich odmianach tego nurtu filozoficznego przewija się wspólna myśl, że życie człowieka jest nieustannym zmaganiem się z najróżniejszymi niepokojami i lękami, w najlep�szym wypadku podbudowanym jakąś nadzieją na lepszą przy�szłość.
Motyw lęku pozostawił swój ślad nie tylko w pracach filozofów, np. Sartre'a, lecz również w sztuce i literaturze tej epoki. Rozróż�nienia pomiędzy lękiem podmiotowym a wolno płynącym dokonał właśnie Kierkegaard. Ta klasyfikacja została przyjęta przez psy�chiatrę i filozofa, Jaspersa. On zastosował podział Kierkegaarda w psychiatrii do celów opisowych. Schulte podkreśla, że może on być stosowany tylko w rozważaniach teoretycznych, w piśmiennic�twie specjalistycznym, nie znajdując żadnego zastosowania w prak�tyce psychiatrycznej.
Nim przejdziemy do dalszych rozważań, należy uprzytomnić sobie różnicę znaczeniową słów: lęk i strach. Lęk jest rozumiany raczej jako niejasne poczucie jakiegoś zagrożenia, natomiast strach jest uczuciem związanym z konkretnym zagrożeniem. Gaupp zastanawiał się, czy strach można zaliczyć do prawidłowych zjawisk psychicznych, a lęk traktować jako proces psychopatologi-czny. Później problemem tym zajął się też Thiele. Nieco światła na tę kwestię rzuca podejście fenomenologiczne, odróżniające różne typy lęku: uczucie lęku, nastroje lękowe, dysforię lub stan lęku. Według Rohrachera uczucie jest czymś niemożliwym do oddziele�nia od innych doznań, które osoba w danej chwili przeżywa. Ponadto uczucia wymagają jakiegoś bodźca wewnętrznego lub zewnętrznego i pojawiają się poza kontrolą świadomego umysłu. W tym sensie przypominają one popędy. Są to więc reakcje psychiczne na bodźce wewnętrzne lub zewnętrze. Nastrój powstaje, według Rohrachera, wtedy, gdy uczucie utrzymuje się przez dłuższy czas i dominuje nad współistniejącymi doznaniami. O stanie lęku możemy natomiast mówić wtedy, gdy uczucie lęku jest tak silne, że prowadzi do pobudzenia i różnych sensacji somatycznych.
Ujmując problem w tym kontekście, możemy stwierdzić, że uczucia lękowe i stan lęku mogą występować zarówno w warun�kach prawidłowych, jak i psychopatologicznych. Natomiast dys�foria lękowa pojawia się tylko jako objaw patologiczny. Nadal nie daje to jednak odpowiedzi na pytanie, czy w psychopatologii możemy dokonywać podziału na lęk podmiotowy i lęk wolno płynący, tzn. czy można różnicować lęk związany z konkretną przyczyną z lękiem bezprzedmiotowym.
199
Binder także uznaje taki podział, zaś Kurt Schneider zauważa, że stwarza on pewne trudności, gdyż lęk może mieć swój obiekt, co najlepiej ilustruje wyrażenie "obawiać się o coś". Schneider kon�kluduje, że tylko strach ma zawsze jakiś motyw, zaś lęk może być umotywowany lub nie. Dodaje przy tym, że lęków bez motywu nie należy uważać za lęki, które utraciły swój obiekt. Nie zgadza się też z tym, że lęk bez motywu jest pierwotnym uczuciem człowieka. Także Schulte jest przeciwnikiem sztywnego podziału. W swych badaniach zespołów lękowych podkreśla znaczenie "lęku o coś" i zwraca uwagę na "ogromną skalę różnych odmian lęku". Stąd uważa, że powinno się raczej mówić o lękach niż lęku.
8.2.
Psychopatologia zespołów lękowych
Przychodzący do nas po poradę pacjenci z lękami wykazują poza tym wiele innych objawów. Czasami dominuje składowa psycho-patologiczna lęku, u innych może przeważać składowa psycho�motoryczna lub wegetatywna.
1. Objawy psychopatologiczne poczucie duszącego ucisku,
uczucie bezsilności wobec jakiegoś niejasnego zagrożenia, wewnętrzny niepokój i napięcie
2. Objawy psychomotoryczne
wskazujący na lęk wyraz twarzy
pobudzenie psychomotoryczne
lub
zahamowanie psychomotoryczne aż do stuporu
3. Objawy wegetatywne
rozszerzenie źrenic, tachypnoe, bezsenność, bladość twarzy, suchość w jamie ustnej, zmniejszenie libido i potencji, napadowe poty, biegunka, nadciśnienie, tachykardia, jadłowstręt, hiper-glikemia.
Dużo trudności sprawia pacjentowi próba słownego opisu objawu psychopatologicznego. Według Schulte najbardziej chara�kterystyczny jest smutek z uczuciem jakiegoś ucisku oraz poczucie niesprecyzowanego zagrożenia.
200
Poza lękowym wyrazem twarzy do objawów zaburzeń psycho�motorycznych zaliczamy pobudzenie i zahamowanie psychomoto�ryczne. Te objawy możemy w pewnym sensie przyrównać do zachowań zwierząt doświadczalnych. Jeśli zwierzę zostanie za�atakowane, to reaguje jednym z podanych sposobów:
1. Ucieczka.
2. Agresja, gdy ucieczka jest niemożliwa.
3. Symulacja śmierci.
Pobudzenie psychomotoryczne można porównać właśnie do obrony agresywnej, zahamowanie i osłupienie zaś do symulacji śmierci. Wreszcie bardzo ważne są objawy wegetatywne. Mogą one być bardzo charakterystyczne na przykład wtedy, kiedy nie wy�stępują zaburzenia psychopatologiczne lub kiedy pacjent nie potrafi ich zwerbalizować. Można by wówczas przez analogię do "maskowanej depresji" mówić o "maskowanym lęku".
8.3.
Zaburzenia lękowe według międzynarodowej klasyfikacji chorób
Stany lęku zostały ujęte w międzynarodowej klasyfikacji (ICD) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Oto kryteria rozpoznania za�burzeń lękowych przedstawione w IX rewizji Klasyfikacji (ICD9):
Definicja:
Różne kombinacje fizycznych i psychicznych objawów lęku, któ�rych nie można przypisać prawdziwemu niebezpieczeństwu, wy�stępujących w postaci napadów albo jako stan trwały. Lęk jest zwykle silny i może przyjmować formę paniki. Mogą też wy�stępować równolegle inne objawy nerwicowe, takie jak natręctwa i objawy histeryczne, lecz nie dominują one w obrazie klinicznym.

201Patologicznymi aspektami lęku, zwłaszcza zespołem paniki, psychiatrzy zaczęli się bliżej zajmować dopiero w latach dwudzies�tych, choć napady paniki były opisywane już wcześniej przez Zygmunta Freuda w pracy na temat natręctw i fobii.
W wydanym w 1980 r., "Podręczniku diagnostyki i statystyki chorób psychicznych" (Diagnostic and Statistical Manual ofMen-tal Disorders DSMIII) w użytym w ICD-9 pojęciu nerwicy lękowej wyodrębniono dwa stany: zespół paniki i uogólnione zaburzenia lękowe. Istotą różnicy pomiędzy tymi chorobami są aspekty patogenezy rozpatrywane w ujęciu modelu chorób psychi�cznych według Kraepelina. Zaletą podejścia reprezentowanego w DSM-III jest to, że definicje są standaryzowane.
W roku 1987 ukazało się poprawione wydanie DSM-III. Poniżej prezentujemy przyjęte w nim definicje zespołu paniki i uogól�nionych zaburzeń lękowych.
Kryteria diagnostyczne zespołu paniki
A. Wystąpienie jednego lub więcej napadów paniki (krótkie okresy intensywnego lęku lub dyskomfortu), które (l) były niespodziewane, tzn. nie były poprzedzone sytuacją, która prawie zawsze wywołuje lęk i (2) nie zostały wyzwolone przez sytuację, kiedy dana osoba znalazła się w centrum zainteresowania innych.
B. Wystąpienie czterech napadów w ciągu 4 tygodni albo wy�stąpienie po jednym lub większej liczbie ataków trwającego przynaj�mniej jeden miesiąc okresu trwałego lęku przed następnym atakiem.
C. Wystąpienie w czasie napadu przynajmniej czterech z poniższych objawów:
1) duszność, krótki oddech lub duszenie się,
2) zawroty głowy, niewyraźne samopoczucie,
3) kołatanie lub przyspieszone bicie serca (tachykardia),
4) drżenie, wstrząsanie (drgawki),
5) pocenie się,
6) dławienie się,
7) nudności, ucisk w brzuchu,
8) depersonalizacja lub derealizacja,
9) drętwienie lub mrowienie (parestezje),
10) uderzenia ciepła lub zimna,
11) ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
12) lęk przed śmiercią,
13) lęk przed wpadnięciem w szał lub zrobieniem czegoś w sposób nie kontrolowany.
202
Uwaga: napady z czterema i więcej objawami są napadami paniki;
napady z mniej niż czterema objawami są napadami niepełnymi (patrz agorafobia).
D. W czasie przynajmniej niektórych napadów co najmniej cztery objawy z wymienionych w punkcie C rozpoczynają się nagle i narastają w ciągu dziesięciu minut od pojawienia się pierwszego objawu z punktu C.
E. Nie stwierdza się organicznych czynników mogących inicjować i podtrzymywać napad, np. amfetamina, zatrucie kofeiną, nadczyn-ność tarczycy.
Uwaga: wypadanie zastawki mitralnej może mieć związek z napa�dem, ale nie wyklucza rozpoznania zespołu paniki.
Kryteria diagnostyczne uogólnionych zaburzeń lękowych (300.02)
A. Irracjonalny lub nadmierny lęk albo zmartwienie (lękowe ocze�kiwanie) z powodu dwóch lub więcej spraw życiowych, np. obawa przed jakimś nieszczęściem mogącym spotkać dziecko (choć nie jest ono zagrożone) i lęk przed złą sytuacją materialną (bez racjonalnych podstaw), utrzymujący się przez co najmniej 6 miesięcy, w czasie których lęki nawiedzają daną osobę częściej niż w co drugim dniu. U dzieci i młodzieży lęk może dotyczyć wyników szkolnych, spor�towych lub spraw towarzyskich.
B. Jeśli współistnieje inna choroba z osi l, to przedmiot lęku nie dotyczy tej choroby, tzn. powodem lęku lub zmartwienia nie jest możliwość wystąpienia napadu paniki (zespól paniki), publiczne wystąpienie (fobie społeczne), możliwość zatrucia (nerwica natręctw) lub przybranie na wadze (jadłowstręt psychiczny).
C. Zaburzenie nie występuje wyłącznie w przebiegu zaburzeń nastroju lub psychoz.
D. Co najmniej 6 z 18 wymienionych poniżej objawów często występuje w stanie lęku (nie dotyczy objawów występujących tylko w czasie napadów paniki):
Napięcie notoryczne
1) drżenie, tiki lub wrażenie trzęsienia się,
2) napięcie lub bolesność mięśni,
3) niepokój,
4) duża męczliwość. Nadmierna reaktywność wegetatywna
5) krótki oddech lub uczucie duszenia się,
6) kołatanie lub przyspieszone bicie serca (tachykardia),
7) pocenie lub wilgotne, zimne ręce,
8) suchość w ustach,
9) zawroty głowy,
10) nudności, biegunka lub inne dolegliwości brzuszne,
11) uderzenia ciepła lub zimna,
12) częste oddawanie moczu,
13) trudności w potykaniu lub "kluska w gardle". Zwiększona czujność
14) poczucie skrajnego pobudzenia, "rozkręcenia",
15) przesadna reakcja na bodźce "straszące",
16) trudności w koncentracji, "pustka w głowie",
17) trudności w zasypianiu lub budzenie się w nocy,
18) drażliwość.
E. Nie stwierdza się organicznych czynników mogących inicjować i podtrzymywać napad, np. zatrucie kofeiną, nadczynność tarczycy.
Dla lekarza ogólnego wiadomości te mają duże znaczenie, gdyż znajdują praktyczne zastosowanie w terapii zaburzeń, w których dominują lęki. Umiejętność różnicowania zespołu paniki z uogól�nionym stanem lęku jest więc ważna w praktyce lekarskiej z tego względu, że, jak uczy doświadczenie, pacjenci z zespołem paniki lepiej reagują na lęki przeciwdepresyjne, a chorzy na uogólnioną chorobę lękową powinni być leczeni anksjolitykami.
W celu ułatwienia ustalenia rozpoznania dodajmy, że gdy pacjent uskarża się na nerwowość, napięcie i strach, to z dużym prawdopodobieństwem mamy do czynienia z uogólnioną chorobą lękową. Pozostaje nam wówczas upewnić się, czy ten zespół objawów jest niezależnie istniejącą chorobą, czy też stanowi element zespołu depresyjnego.
8.4. Pochodzenie lęków
Pod względem pochodzenia lęk możemy sklasyfikować następująco:
l. Lęk umotywowany (strach) jest wywołany przez rzeczywiste niebezpieczeństwo pochodzące ze świata zewnętrznego, np. obawa przed samotnym chodzeniem po nie znanej okolicy w środku nocy. Taki lęk jest sygnałem alarmowym, który ma nas chronić przed niebezpieczeństwem. Nie ma powodu, żeby leczyć takie lęki.
204
2. Lęk o życie (Vitalangst) pochodzi z wnętrza i także pełni funkcję sygnału. Lęk, jaki odczuwa pacjent w ostrej fazie za�wału serca, zmusza go do pozostawania w miejscu i zwrócenia się o pomoc. Błędem byłoby leczenie lęku zamiast choroby le�żącej u jego podstawy. Lęk traci funkcję sygnału, gdy jego za�danie zostało spełnione pacjent z zawałem znajduje się na oddziale intensywnej terapii. Jeżeli się nadal utrzymuje, to może mieć ujemny wpływ na proces naturalnego leczenia i re�konwalescencji. W takich wypadkach wskazane jest uśmierza�nie lęku.
3. Lęk moralny pojawia się wówczas, gdy mamy skłonności do łamania pewnych reguł postępowania, które zostały nam przekaza�ne w formie przykładu lub zakazu. Lęk ten przyczynił się w dużym stopniu do tworzenia zasad obyczajowości i całych kultur, nie tylko europejskiej, ale też wielu innych.
4. Lęk nerwicowy jest lękiem zdecydowanie patologicznym. Wywodzi się z konfliktów, które nie były rozwiązywane, lecz tłumione. Stłumione konflikty tworzą kompleksy, a te przeo�brażają się w lęki. Wskazane jest ich leczenie. Najbardziej skutecz�na jest psychoterapia.
5. Lęk psychotyczny występuje w przebiegu depresji endogen�nych, schizofrenii i tzw. psychoz narządowych (przez analogię do nerwic narządowych). Konieczne jest leczenie tych lęków, najlepiej za pomocą leków psychotropowych.
6. Lęk egzystencjalny jest stosunkowo nową kategorią lęku. Termin ten został wprowadzony do języka psychologii dzięki filozofom egzystencjalnym. Lęk ten polega na obawie niespros-tania zadaniom narzuconym przez życie jest on więc najbardziej zbliżony do koncepcji lęku według Kierkegaarda. Innymi słowy jest to lęk o samorealizację.
W swym podziale lęków Riemann podsumowuje jego aspekty psychoanalityczne i filozoficzne. Wyróżnia on cztery podstawowe postacie lęku:
Obawa przed poddaniem się, odbierana jako utrata ego i zależność
Obawa przed samoaktualizacją, odbierana jako niepewność i izolacja
Obawa przed zmianami, odbierana jako nietrwałość i brak pewności
Obawa przed brakiem, niedostatkiem, odbierana jako osta�teczność i utrata wolności.
205
8.5. Reakcja na lęk
Tak jak wiele jest przyczyn lęku, tak różne są sposoby, w jaki umysł i ciało nań reagują. Ilustruje to rycina 7.

W warunkach prawidłowych lęk jest rozładowywany w sposób rac�jonalny przez rozwiązywanie danego problemu bądź konfliktu. W wielu przypadkach lęk zanika, gdy tylko sytuacja wyzwalająca go zostanie świadomie wyjaśniona i rozwiązana. Zdarza się jednak, że lęk przechodzi do sfery podświadomości. Wówczas zostają uruchamiane mechanizmy obronne ego, ujawniające się w postaci fobii, na przykład lęk wolno płynący przeobraża się w nadmierne lęki zależne od celu. Mogą się one objawiać jako obawa przed ostrymi przedmiotami, bakteriami lub ciasnymi pomieszczeniami. Innym rodzajem reakcji są natręctwa, zmuszające do ciągłego liczenia (arithmomania) lub myda (ablutomania), przy czym ablutomania nie jest następstwem strachu przed brudem lub zarazkami, jest raczej rytuałem, za pomocą którego pacjent zwalcza leżący u podłoża lęk; gdy tylko pacjent porzuci tę czynność (mycie się), lęk powraca ze zdwojoną siłą.
Lęk może się też przeobrażać w objawy fizyczne, zarówno natury ostrej, jak i przewlekłej. Objawy ostre powstają wskutek pobudze-
206
nią ośrodkowego układu nerwowego i przyjmują postać klasycz�nych histerycznych zaburzeń konwersyjnych, choć są one ostatnio rzadkie. Przykładem może być porażenie, utrata widzenia i drga�wki histeryczne. O wiele częściej występują dzisiaj przewlekłe zaburzenia konwersyjne, które powstają za pośrednictwem auto�nomicznego układu nerwowego. Mówimy, że są to zaburzenia psychosomatyczne.
Przez pojęcie "choroba psychosomatyczna" rozumiemy tu wszy�stkie zależności psychosomatyczne, w których problem emocjonal�ny, przede wszystkim lęk, wywołuje nie tylko zaburzenia czynnoś�ciowe, ale również uszkodzenia organiczne (patrz rozdz. 2). Obja�wy takie są spotykane także w maskowanej depresji endogennej. Do rozwiązania pozostaje kwestia, dlaczego jedni pacjenci reagują

Ryć. 8. Zależności między lękiem a chorobą psychosomatyczną i psychiczną.
207
na przedłużający się stres psychosomatyczny depresją maskowaną, a inni powstaniem zaburzenia psychosomatycznego. Zjawiska psy�chosomatyczne nie są dogodnym elementem różnicującym. Diag�nostykę różnicową możemy przeprowadzić opierając się tylko na obrazie zmian psychopatologicznych i na podstawie przebiegu choroby. Rycina 8 schematycznie przedstawia koncepcje rozwoju reakcji na lęk.
Na uraz emocjonalny lękiem reagują zwłaszcza ludzie z wrodzoną skłonnością do reakcji typu depresyjnego. Lęk może być też wywołany przez represję, co dotyczy szczególnie ludzi młodych z predyspozycją do nerwic. Zatem u jednych osób lęk prowadzi do nasilenia depresji, u innych do powstania objawów nerwicowych, tworzących typowy ob�raz nerwicy lękowej. Jeśli z jakichkolwiek przyczyn dana osoba ma skłonność do somatyzacji procesów i energii psychicznej, to następ�stwem może być depresja maskowana lub zaburzenie psychosomatyczne.
Jednak, jak twierdzi Strotzka, takie zaburzenia mogą powstawać nawet mimo nieobecności tych wrodzonych czynników predys�ponujących lub labilności emocjonalnej powstałej na podłożu doświadczeń z okresu dzieciństwa.
8.6. Leczenie zespołu lękowego
Najważniejsze sposoby leczenia zespołu lękowego są przedstawio�ne schematycznie na rycinie 9.
Najważniejszym etapem leczenia lęku jest dialog między leka�rzem a pacjentem. Służy on jako catharsis, oczyszczenie z pro�blemów i konfliktów. W czasie rozmów z pacjentem możemy zaproponować mu leczenie, które uważamy za najbardziej od�powiednie w jego przypadku. Obecnie główną metodą jest trening autogenny. Jeśli dany lęk pojawia się w jakichś szczególnych okolicznościach i sytuacjach, to warto rozważyć zastosowanie metody intencji paradoksalnej Frankla. Na przykład niektórzy pacjenci reagują na pewne sytuacje czerwienieniem się. Zwykle sama myśl o czerwienieniu się wywołuje lęk przed daną sytuacją. Stosując metodę intencji paradoksalnej, pacjenci są nawet przygo�towywani na przesadnie wyrażone rumienienie się, co w rezultacie przynosi zanik takiej reakcji.
Leczenie techniką psychoanalizy oraz metodami nieanalitycz-nymi w węższym znaczeniu tego słowa jest wskazane szczegól-
208
nie w przypadku zaburzeń neurotycznych i w chorobach psycho�somatycznych. Metody te, podobnie jak krótkoterminowa analiza bezpośrednia, są stosowane tylko przez specjalistów.
Jak wspomnieliśmy w rozdziale o zaburzeniach psychoseksu�alnych, dużym wsparciem w działalności lekarza domowego są grupy Balinta. Uczestnicząc w spotkaniach tych grup, lekarz uczy się, jak rozwiązywać psychiczne problemy swoich pacjen�tów, wśród których dużą część stanowią lęki. W trakcie spot�kań w grupach balintowskich lekarz ma możliwość sprawdzenia, jak jego osobiste cechy psychodynamiczne wpływają na proces leczenia. Niekiedy okazuje się bowiem, że osobowość lekarza zmniejsza skuteczność leczenia i utrudnia ustalenie trafnego roz�poznania. W leczeniu stanów lęku pochodzenia społecznego (np.
na podłożu samotności) duże znaczenie ma metoda psychoterapii grupowej.
Wśród metod psychoterapeutycznych ważne miejsce zajmuje terapia behawioralna. Jak pisaliśmy wcześniej, do celów de-sensytyzacji wykorzystuje się listę uszeregowanych czynników wywołujących lęk. Na początkowych sesjach desensytyzacji pro�wadzonej metodą treningu rozluźniającego pacjent oswaja się z sytuacjami wyzwalającymi niewielki lęk. W następnych etapach podejmuje się próby neutralizacji kolejnych, trudniejszych sy�tuacji lękorodnych, aż do pokonania najsilniejszych czynników wywołujących lęk.

209


Ryć. 10. a, b. Wyniki ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy domowych, internistów i psychiatrów.
210
W uzupełnieniu do fizjoterapii i terapii zajęciowej także leczenie sztuką może się okazać przydatne w leczeniu zespołu lękowego. Praca twórcza pozwala bowiem nie tylko na wyzwolenie emocji, ale także na ich uzewnętrznienie. Interpretacja dzieł pacjentów ob�razów, rzeźb dostarcza informacji o ich życiu wewnętrznym. Jacobi wykazał, że zastosowanie leczenia sztuką zwiększa skutecz�ność psychoterapii.
Psychofarmakoterapia
Nie wolno nam wreszcie pominąć pewnych aspektów farmako�logicznego leczenia lęku. Dzięki szybkiemu rozwojowi psycho-farmakoterapii możemy obecnie leczyć zespół lękowy kilkoma grupami leków. W praktyce ogólnolekarskiej właśnie farmako�terapia jest najczęstszą metodą zwalczania lęków i objawów ich somatyzacji. Najczęściej zalecane grupy leków przedstawiono na rycinie lOb.
Nim przystąpimy do wyboru odpowiedniego leku, należy spraw�dzić, z jaką postacią zespołu lękowego mamy do czynienia. Zespół uogólnionego lęku dobrze reaguje na leczenie pochodnymi ben-zodiazepiny. W zespole paniki bardziej wskazane są leki przeciw-depresyjne, choć napady mogą być przerwane dużymi dawkami beńzodiazepiny.
9
Depresja maskowana
Przez depresję maskowaną rozumiemy stan depresyjny, któremu towarzyszą tak nasilone objawy psychosomatyczne, że rozpoznanie rzeczywistych objawów psychopatologicznych jest bardzo trudne.
Depresja maskowana nie jest żadną nową postacią depresji. Termin ten ma raczej znaczenie dydaktyczne, gdyż podkreśla, że depresja może się ukrywać pod postacią zaburzeń somatycznych. Objawem takim jest najczęściej ból. Poszukiwanie somatycznych przyczyn tego bólu nie przynosi żadnych uchwytnych rezultatów. Ból ten nie odpowiada też na żadne somatycznie zorientowane leczenie. Rozpoznanie ukrytej depresji jest możliwe po zapoznaniu się z psychicznymi, psychomotorycznymi i psychosomatycznymi składnikami obrazu klinicznego. Wymieniamy je poniżej. Starsze podręczniki traktują te objawy marginesowo. Dziś przypisujemy im podstawową rolę.
Zespól depresyjny klasyfikacja według czynnościowej lokali�zacji zmian.
Objawy psychiczne:
obniżenie nastroju, brak zdecydowania, spowolnienie myślenia, apatia lub wewnętrzny niepokój, lęk, przygnębiające myśli, stłu�mienie uczuć, wewnętrzna pustka.
Objawy psychomotoryczne:
zahamowanie psychomotoryczne (hipokinezja, hipomimia lub
amimia, stłumienie ekspresji głosowej)
lub
pobudzenie psychomotoryczne (niepokój fizyczny, zachowanie
kompulsywne, nadmierna, zbędna aktywność).
Objawy psychosomatyczne:
zmniejszona żywotność (astenia, starzenie się);
zaburzenia wegetatywne w węższym znaczeniu (zawroty głowy, niemiarowość serca, suchość w ustach, zaparcie, dolegliwości ze strony układu oddechowego);
212
zaburzenia wegetatywne w szerszym znaczeniu ( zaburzenia snu, wrażliwości na ból, ucisk, zimno, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała, zaburzenia cyklu miesiączkowego, impotencja).
W wykrywaniu i różnicowaniu depresji ukrytej pod wyżej opisanymi objawami pomocny jest prawidłowo zebrany, wnikliwy wywiad. W celu ułatwienia rozpoznania depresji endogennej opracowano listę pytań, jakie powinniśmy zadać pacjentowi.

Utrata libido Czy masz problemy seksualne?
Dziedziczność Czy w Twojej rodzinie były przypadki
depresji, manii lub samobójstw? Początek choroby Czy wcześniej miałeś okresy depresji lub
manii?
Poranny "dołek" Kiedy czujesz się najgorzej? Rano czy psychiczny wieczorem? Wczesne budzenie O której godzinie budzisz się rano?
Jeśli zebrany wywiad wskazuje na istnienie depresji endogennej, to możemy z całą pewnością rozpoznać depresję maskowaną. W przypadku psychozy nieendogennej, np. nerwicy depresyjnej, rozpoznanie różnicowe zaburzeń i chorób psychosomatycznych jest bardzo trudne. Można jednak z pewnym uproszczeniem przy�jąć, że depresja maskowana jest pierwotnie depresją endogenną, której towarzyszą poważne objawy psychosomatyczne. Natomiast zaburzenia i choroby psychosomatyczne są raczej nerwicami, które uległy somatyzacji, czyli są zsomatyzowanym lękiem (Pól-dinger, 1982).
Dokładne rozpoznanie i diagnostyka różnicowa mają duże znaczenie z tego względu, że depresja maskowana endogenna bardzo dobrze reaguje na leki przeciwdepresyjne, a w przypadku depresji maskowanej nieendogennej lub chorób psychosomatycz�nych najlepsze wyniki uzyskuje się łącząc farmakoterapię i psycho�terapię. Środki przeciwdepresyjne są niezmiennie lekami z wyboru w leczeniu depresji. W przeciwieństwie do pochodnych benzo-diazepiny nie powodują uzależnienia ani innych zagrożeń (Pól-dinger, 1984).
Tabela 9. Fazy depresji z wyczerpania (wg Kielholza)

214
Jedną z postaci depresji nieendogennych, której towarzyszą objawy psychosomatyczne, jest depresja z wyczerpania, po raz pierwszy opisana przez Kielholza. Schemat rozwoju depresji z wyczerpania ukazuje tabela 9. Depresja ta pojawia się po silnym napięciu emocjonalnym, utrzymującym się przez kilka miesięcy lub lat. W pierwszej fazie depresja charakteryzuje się drażliwoś-cią, nadreaktywnością i osłabieniem wydolności funkcjonalnej. Jest to faza hiperestetyczna, asteniczna. W drugim okresie ujaw�niają się zaburzenia psychosomatyczne, zwłaszcza wegetatywne. Ten etap depresji odpowiada dawnemu określeniu "neurastenia" i charakteryzuje się osłabieniem i wyczerpaniem. Rzeczywiste objawy depresji pojawiają się znacznie później po dodatko�wym stresie albo jednocześnie z ustąpieniem napięcia psychicznego. Typowe objawy depresji tworzą trzecią, ostatnią fazę choroby.

Ryć. 11. Najczęstsze reakcje na lęk.
215
Natomiast rycina 11 przedstawia możliwe następstwa napięcia emocjonalnego połączonego z lękiem. Oceniając dany przypadek depresji, wśród możliwych przyczyn zawsze należy uwzględnić napięcie emocjonalne. Może ono bowiem prowadzić do depresji z wyczerpania, ostrych stanów lękowych i reakcji stresowych, ale także do depresji endogennej lub nerwicy, zależnie od profilu osobowości pacjenta. Wystąpienie wykładników somatyzacji wskazuje na istnienie depresji maskowanej lub choroby psycho�somatycznej.
10
Psychosomatyczne podejście do pacjenta
Na początku musimy sobie uświadomić, że medycyna somatyczna i jej odniesienia psychologiczne stanowią zintegrowaną całość. Podejście do pacjenta powinno być jak najbardziej zindywidualizo�wane. Należy się też wystrzegać wszelkich uprzedzeń i nie oczeki�wać zbyt wiele już od samego początku. Są bowiem lekarze entuzjaści, którzy nie dopuszczają myśli o niepowodzeniu lub trudnościach w leczeniu.
Engel (1970) pisał: "Wprawdzie jest wiele ważnych powodów, dla których konieczne jest wnikliwe rozpoznawanie konkretnych chorób, jednakże ostatecznym celem naszego działania musi być ocena procesu stanowiącego część indywidualnych doznań związa�nych z chorobą. Znajduje to potwierdzenie w wywiadach zbiera�nych od pacjenta, które nigdy nie ograniczają się do suchych opisów chorób, stosowanych w podręcznikach medycznych. Przy�pisywanie chorób lub pacjentów poszczególnym specjalizacjom lekarskim (interna, chirurgia, ortopedia, psychiatria itd.) jest wynikiem klasyfikacji, w której kryterium są metody leczenia i rozpoznawania, a nie faktyczny stan pacjenta".
Medycyna psychosomatyczna nie ogranicza się do samej cho�roby. Uszkodzenia organiczne, zaburzenia czynnościowe i do�legliwości podmiotowe wiąże się z osobowością i tłem psychicz�nym chorego, z jego życiem i kryzysami egzystencjalnymi, które przeżywa.
Objaw może być interpretowany jako zwykły sygnał choroby. Może też stanowić rodzaj "języka narządowego", którym pacjent wyraża swe głęboko ukryte konflikty. Lekarz nie może zadowalać się zwyczajną obserwacją i badaniem "neutralnych objawów". Musi posuwać się dalej i poszukiwać znaczeń, jakie ma to zaburzenie, oraz odkrywać czynniki, które kierują życiem pa�cjenta, a jednocześnie wpływają na kształtowanie się choroby. Takie postępowanie wymaga oczywiście dużej dozy zrozumienia
217
i empatii ze strony lekarza. Spotkanie lekarza z pacjentem nie jest tylko zwykłym dialogiem opartym na racjonalnych podstawach ani prostym zbieraniem wywiadu chorobowego. Dla lekarza jest odkrywaniem nie znanych przestrzeni, w którym zasadniczą rolę pełni umiejętność słuchania. Istota słuchania nie polega na mil�czącym przysłuchiwaniu się wszystkiemu, co pacjent chce powie�dzieć. Słuchanie jest poświęceniem pacjentowi pełnej uwagi, po�ważnym traktowaniem go i gotowością do zaakceptowania go takim, jaki jest.
Meerwein (1960, 1969) pisał, że lekarz potrzebuje "trzeciego ucha", którym rejestruje odpowiedzi na ważne pytania w czasie, gdy pacjent wciąż mówi.
Medycyna psychosomatyczna nie jest ograniczona do samych podstaw teoretycznych. Nie jest też wyłącznie humanistycznym i intelektualnym podejściem do chorego. Jest to medycyna od�chodząca od etiologicznego pojmowania chorób, a przywiązująca wagę do relacji.
Termin "podejście psychosomatyczne" w rzeczywistości oznacza dążenie do powrotu do tradycyjnego stosunku lekarza do pacjenta, znanego z czasów, gdy wysoce skomplikowana technologia i wąska specjalizacja nie zaciemniały relacji lekarza i pacjenta, jak to się dzieje w ostatnich latach. Wprowadzenie takiego podejścia jest wyzwaniem dla lekarza domowego, który najlepiej potrafi ocenić sytuację psychospołeczną swego pacjenta. Daje mu to pewną przewagę nad lekarzem-specjalistą, zwłaszcza zaś klinicystą.
10.1. Problemy podejścia psychosomatycznego
W medycynie psychosomatycznej napotykamy wiele trudności i oporów zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza. Często podkreśla się. że pacjenci z zaburzeniami psychosomatycznymi są bardzo silnie związani ze swymi dolegliwościami. Ten intymny związek pozwala im na ustanowienie rodzaju chwiejnej równowagi. Napięcie emocjonalne znajduje ujście w objawie fizycznym. Trans�misja energii psychicznej do sfery fizycznej pozwala im na ucieczkę od nie uświadomionych konfliktów.
Nasze starania, by pomóc pacjentowi w sposób najbardziej skuteczny, wprowadzając psychoterapię i inne metody leczenia przyczynowego, spotykają się często z lękiem i obroną ze strony
218
chorego. Takie zachowania wynikają zwykle z nieprawidłowego, popularnego interpretowania zasad medycyny somatycznej. Przy�kładem może być wypowiedź pacjenta: "Panie doktorze, ja mam chory żołądek, a nie głowę!" (de Boor 1959).
Trudno jest przekonać pacjenta do koncepcji, że jego dolegliwo�ści mogą być spowodowane problemami emocjonalnymi. Jest on bowiem od długiego czasu tak blisko związany ze swymi objawami, które uważa za zaburzenie organiczne, że nie potrafi odstąpić od swej teorii choroby. Pacjent taki byłby bardziej zadowolony, gdyby usłyszał konkretną diagnozę jakiejś choroby organicznej.
Wyjątkowo silne opory spotyka się u pacjentów z bólami na tle czynnościowym. Wewnętrzna niepewność i labilność emocjonalna zmusza ich do poszukiwania takiego lekarza, który potwierdziłby obecność choroby somatycznej i wyleczyłby ich. Nie ma większych problemów, gdy pacjent cierpi z powodu bólu fizycznego. Drzwi gabinetów i szpitali stoją dla niego otworem. Kłopot zaczyna się wtedy, gdy mamy do czynienia z bólem psychicznym nie wiadomo, do których drzwi pukać, gdzie szukać skutecznej pomocy.
Lekarz ogólny dowiaduje się zwykle tylko o przykrych fizycz�nych następstwach choroby, nie słyszy nic o leżących u podłoża emocjach. Tylko w przypadku zmęczenia i wyczerpania lekarz jest w stanie od razu dostrzec związek objawu z podłożem: prze�pracowaniem, stresami i innymi czynnikami zewnętrznymi.
Ale pacjenci często używają określenia "zmęczony", mając na myśli coś zupełnie innego. Mogą oni w ten sposób wyrażać potrzebę kontaktu z lekarzem, powierzenia mu swych problemów, opowiedzenia o lęku przed poważną chorobą , np. rakiem. Często chcą po prostu usłyszeć od lekarza, że ich dolegliwości nie są groźne i otrzymać receptę na lekarstwo, które "postawi ich na nogi". Nieraz dolegliwość jest tylko pretekstem do nawiązania dłuższej rozmowy z lekarzem.
"Wyczerpani" pacjenci są poddawani wielu różnym próbom leczenia medycznego, paramedycznego i wszelkim sposobom sa-moleczenia, nim w końcu zostaną skierowani na obserwację do szpitala, gdzie lekarze i pielęgniarki mają dla nich więcej czasu i możliwości diagnostycznych oraz terapeutycznych. Hospitaliza�cja jest szansą zakończenia wędrówek pacjenta od jednego lekarza do drugiego. Lekarzowi domowemu pozostaje problem kontynua�cji leczenia po zwolnieniu pacjenta ze szpitala.
Pacjenci "psychosomatyczni" mają często trudności z werbali�zacją swych problemów emocjonalnych, nierzadko przesadnie
219
podkreślając objawy somatyczne. Jest to wyrazem lęku przed odepchnięciem, a nawet napiętnowaniem. Podział na choroby godne uwagi, czyli organiczne, i niepoważne, czyli psychiczne, jest w praktyce wciąż powszechnie uznawany nie tylko wśród laików, ale, niestety, również wśród lekarzy. Lekarz nie powinien się obawiać mówienia pacjentowi o elementach psychicznych jego choroby.
Innym problemem w postępowaniu z zaburzeniami psycho�somatycznymi są trudności z ich rozpoznawaniem i opisywaniem obrazu klinicznego. W przeciwieństwie do nerwic, których objawy niewątpliwie należą do sfery emocjonalnej, choroby psychosoma�tyczne budzą podejrzenie zaburzenia czynności narządów, a ich związek z procesami psychicznymi nie jest tak wyraźnie dostrzegal�ny ani dla chorego, ani dla lekarza.
W postępowaniu z pacjentami "wyczerpanymi" szczególnie istotne jest ustalenie dokładnego rozpoznania somatycznego i psy�chicznego jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Należy zachować dużą ostrożność, by nie pominąć poważniejszych zaburzeń somaty�cznych, które mogą przybierać postać sugerującą istnienie zaburze�nia psychicznego. Na przykład pod rozpoznaniem "astenii" mogą się ukrywać: choroba Addisona, nadczynność tarczycy, niedoży�wienie i nowotwory złośliwe. Podejście psychosomatyczne powin�no cechować się zatem nieustanną i nierozłączną czujnością, pozwalającą na odpowiednio wczesne rozpoznanie i leczenie stanów nagłych, które mogą towarzyszyć chorobom psychosoma�tycznym, np. ciężkie napady astmy, krwawienia do przewodu pokarmowego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.
Konieczność dokładnego badania fizycznego nie zwalnia nas w żadnym wypadku od obowiązku psychoterapeutycznego od�działywania na pacjenta już od samego początku. Lekarzowi ogólnemu sprawia to często trudności, gdyż tradycyjne kształcenie nie przygotowuje go do takiego działania. Mimo najlepszych chęci i wysiłków lekarz taki nie bardzo wie, jak się zachować i jakich słów używać. Pacjenci psychosomatyczni wprowadzają go w zakło�potanie.
Lekarz może się obawiać, że taki pacjent zabierze mu zbyt dużo czasu. Może go też niepokoić, że nie sprosta wymaganiom stawianym przez pacjenta. Zdarza się również, że lekarz odnosi wrażenie, iż jeśli za bardzo zaangażuje się w sprawę danego pacjenta, to tak głęboka interwencja w psychikę chorego może spowodować komplikacje w jego życiu, którym on nie będzie już w stanie zaradzić. Sprawy, w które się zagłębi, będą już, w jego
220
mniemaniu, poza sferą jego obowiązków i uprawnień zawodo�wych. Ponadto może się okazać, że dany objaw nie występuje indywidualnie, lecz jest zjawiskiem wspólnym dla większej liczby osób, przede wszystkim dla rodziny pacjenta.
Najłatwiejszym wyjściem i załatwieniem sprawy jest, jak pisze Bleuler (1961), przyczepienie pacjentowi etykietki choroby somaty�cznej. Wystarczy znaleźć mądrze brzmiącą nazwę choroby, która nic nikomu nie mówi, i zapomnieć o rzeczywistej, emocjonalnej naturze problemu. W krajach niemieckojęzycznych najpopular�niejszym takim rozpoznaniem jest "dystonia autonomiczna". Dobrze wiemy jednak, że na czynność autonomiczną pustoszące mogą wpływać nie tylko choroby fizyczne, ale także zaburzenia i konflikty emocjonalne. Termin "dystonia autonomiczna" czy "dystonia neurowegetatywna" jest merytorycznie błędny, gdyż sugeruje, że autonomiczny układ nerwowy samoistnie utracił stan równowagi. Nie podaje bowiem żadnych szczegółów na temat jego przyczyny.
Z obawy przed nadmiernym zaangażowaniem emocjonalnym w proces leczenia lekarz ucieka się do farmakoterapii. Pacjentom skarżącym się na zmęczenie i wyczerpanie przepisuje witaminy, anaboliki i leki działające tonizująco, choć wykazują one w tym przypadku tylko efekt placebo. W podwójnie ślepej próbie wykazał to Bugard (Maeder, 1953). Lekarz zaleca leki psychotropowe tylko dla uspokojenia samego siebie. Tymczasem to pacjent musi łykać te tabletki.
Tendencje te są ostatnio dość słusznie krytykowane. Prawdą jest, że leki uspokajające eliminują napięcie wewnętrzne wywo�łane przez nie rozwiązane konflikty i problemy. Rzecz jasna leki nie rozwiązują samych problemów. Z drugiej strony środki uspokajające pozbawiają człowieka możliwości aktywnego przezwyciężenia napięć i, powodując uzależnienie, odbierają mu osobistą wolność podstawowy warunek wstępny prawid�łowego rozwoju osobowości i dojrzewania wewnętrznego.
Kiedyś skierowano do nas z Włoch 48-letnią "wyczerpaną" pacjentkę. W okresie dwóch i pół roku była leczona przez osiemnastu lekarzy. Przyniosła ze sobą 2,4 kg leków, które jej przepisano. Zajmowały cały stolik, a niektóre opakowania nie były nawet otwarte. Nim lekarz napisze receptę, zwłaszcza po�wtarzającą ten sam lek, powinien sobie uświadomić, że za nie sprecyzowanymi objawami może się ukrywać tylko zwykłe prag�nienie kontaktu i rozmowy z lekarzem.
Jeśli nie uwzględnia się psychospołecznych uwarunkowań da-
221
nego pacjenta, a pod uwagę bierze się tylko czysto obiektywne aspekty kliniczne, wykluczając jakikolwiek wpływ wszystkich innych czynników, to w ten sposób przyrównujemy pacjenta do prostego układu przyczynowo-skutkowego i redukujemy jego osobę do biernego obiektu leczenia. Podawane leki mają go "naprawić". Zaniedbywanie wysiłków pacjenta w celu odzyskania zaburzonej równowagi i uruchomienia procesów autoregulujących prowadzi do trwałego wyeliminowania jego czynnego udziału w leczeniu.
W państwach zachodnich wykształciła się grupa pacjentów, którzy uważają, że ich zdrowie jest wyłącznie sprawą lekarza i instytucji ubezpieczeniowej. Tego typu pacjenci nie interesują się swym zdrowiem, a w procesie rozpoznawania i leczenia chorób pozostają biernymi obserwatorami. Ważne jest jednak u nich to, że przez cały czas cechuje ich tak samo bierna postawa wobec choroby, że się nadmiernie nie angażują.
M. Bleuler (1969) zauważa, że błędne rozumienie choroby i pojęć z nią związanych może w rzeczywistości poważnie odbić się na zdrowiu. Autor pisze: "Zwykle sądzimy, że pojęcia medyczne dotyczą tylko faktów. Zapominamy, że sami je wypaczamy i na�dajemy im znaczenia, które mogą uczynić wiele złego. Klasycznym przykładem tego jest koncepcja histeńi według Charcota. Ten wielki neurolog i nauczyciel lekarzy był przekonany, że histeria manifestuje się charakterystycznym zestawem objawów, podobnie, jak zdefiniowane przez niego stwardnienie rozsiane. W swym bezwzględnym dążeniu do wyodrębnienia jednorodnego "zespołu histerii" sam taki zespół stworzył. Pod jego wpływem młode dziewczyny w Salpetriere stały się grandes hysteriques cierpiąc z powodu straszliwych drgawek i porażeń połowiczych, doskonale reagując przy tym na hipnozę. Charcot wywoływał napady histerii, odpowiadające jego koncepcji tej choroby. Powstał zespół dra�matycznych objawów, które mógł demonstrować na swych słyn�nych na cały świat wykładach klinicznych".
Wiele systemów ubezpieczeniowych na świecie wykazuje ten�dencję do faworyzowania pojęć dotyczących chorób fizycznych. Nagradzają one czysto techniczne działania diagnostyczne i tera�peutyczne, zaniedbując czas i wysiłek włożony przez lekarzy w osobiste podejście do pacjenta. Amerykański lekarz Greco (Greco i Pittenger) opisywał, jak spadły jego dochody, odkąd zaczął stosować podejście psychosomatyczne, którego nauczył się w grupie Balinta. Wprawdzie praca taka daje więcej satysfakcji, ale perspektywa spadku dochodów zniechęca lekarzy do intereso�
wania się medycyną psychosomatyczną, tym bardziej że samo szkolenie w tym kierunku wymaga pewnych nakładów finan�sowych, a pierwsze kroki w tej dziedzinie zawsze naznaczone są niepewnością i brakiem spektakularnych sukcesów.
10.2.
Różne rodzaje dialogu
z pacjentem
Lekarze zawsze przywiązywali dużą wagę do dialogu z pacjentem, ale tylko do celów zbierania wywiadu. Każdy lekarz dobrze wie, że jeśli wywiad nie zostanie zebrany w sposób odpowiedni i wyczer�pujący, konieczne będzie wielokrotne powracanie do różnych pytań.
Użyliśmy tutaj słowa "dialog". Po bliższym przyjrzeniu się wywiadowi lekarskiemu dojdziemy do wniosku, że nie zawsze jest on dialogiem w ścisłym znaczeniu tego słowa. Polega on na tym, że pacjent opisuje swe dolegliwości, które lekarz natychmiast kon�frontuje ze swą wiedzą, by sprecyzować podejrzenie choroby. W odniesieniu do tego podejrzenia lekarz zadaje następne pytania, które mają umocnić dane podejrzenie lub też je zweryfikować. Pacjent odpowiada na pytania, starając się jak najlepiej opisać swe dolegliwości. Lekarz jest w tej rozmowie osobą prowadzącą, to on przejmuje inicjatywę, nie dając pacjentowi powiedzieć tego, co by chciał. Jung uważa to za podstawowy i powszechny błąd wielu niewrażliwych lekarzy.
Nie jest to więc prawdziwy dialog, ale rodzaj przesłuchania. Pacjent nie wie, dlaczego lekarz zadaje takie, a nie inne pytania, gdyż się na tym nie zna. Lekarz próbuje dopasować obraz, który układa się na podstawie relacji chorego, do ogólnego obrazu klinicznego różnych chorób. Dopiero po pewnym czasie lekarz dochodzi do wniosku, że dużo więcej mbżna się dowiedzieć o pacjencie, jeśli zamiast zadawać mu pytania pozwoli mu się na opisywanie tego, co przechodzi przez jego umysł. Wystarczy, nie przerywać, słuchać tego, co pacjent mówi. W czasie takiego wywiadu lekarz interesuje się nie tylko objawami, ale również życiem pacjenta. Jest to prawdziwy dialog, który docenia jakość, a nie ilość informacji.
Condrau wyodrębnia następujące rodzaje dialogu lekarza z pacjentem:
223
1. Wywiad rutynowy. Jest to rodzaj konwersacji stanowczo zbyt często spotykany podczas wizyt lekarskich. W wywiadzie tym stosuje się wyświechtane frazy, truizmy, które w najlepszym wypadku służą przesłonięciu prawdy ("Jesteśmy tylko ludźmi", "Każdego coś boli"). Podobne wyniki przynosi próba utożsamia�nia się z pacjentem ("Jak się dzisiaj czujemy?", "Mnie też męczy ta pogoda") i umniejszania dolegliwości ("Nie jest tak źle, jak się wydaje", "Wytrzyma Pan to").
2. Wywiad psychagogiczny. Pacjent zadaje pytania lekarzowi. Prosi o poradę w sprawach małżeńskich lub zawodowych, w wy�chowywaniu dzieci. Lekarz ma się ustosunkować do problemów natury społecznej lub filozoficznej. Taki rodzaj wywiadu pod�budowuje ambicje lekarza do odgrywania aktywnej roli i przynosi mu wiele satysfakcji. Wywiad psychagogiczny jest w niektórych sytuacjach bardzo przydatny. Ma jednak pewne ograniczenia, gdyż jest bardzo uzależniony od struktury osobowości lekarza i w związ�ku z tym nie zawsze spełnia oczekiwania chorego. Dotyczy to takich przykładowych sytuacji, kiedy lekarz radzi wizytę u pro�stytutki pacjentowi z zahamowaniem seksualnym i erytrofobią lub gdy osobie z oczywistym poczuciem winy i kompleksem mastur-bacji poleca przyjrzeć się sobie i zawstydzić.
3. Wywiad autorytarny. Nierzadko lekarz cieszy się uznaniem i szacunkiem swoich pacjentów. Jego wiedza i doświadczenie zawodowe oraz stosunek do pacjenta powodują, że jest on w danym środowisku autorytetem. Pacjent czuje się pewnie i bezpiecznie pod opieką takiego autorytetu. Wywiady autorytarne są chętnie stosowane przez lekarzy, którzy nie chcą dyskutować nad swoimi zaleceniami. Efekt psychologiczny takich rozmów opiera się na ich sugestywności.
4. Wywiad wyrozumiały. Jest to rozmowa odnoszona do kon�fliktu, do zmartwień i problemów pacjenta. Lekarz analizuje z pacjentem rozwój choroby oraz fakty z jego życiorysu. Pacjentowi pozwala się na przejęcie prowadzenia w tych rozmowach. Dialog tego rodzaju może być częścią psychoterapii lub elementem przygotowującym do wdrożenia psychoterapii. Nie powinno się odsyłać pacjenta do psychiatry, jeśli nie przeprowadziło się choćby takiego wywiadu.
5. Wywiad analityczny. Może on być prowadzony tylko przez specjalistę psychoterapeutę. Tego typu technik nie można się bowiem nauczyć z podręczników lub na kursach. Jest to otwarta konwersacja, w której oprócz interpretacji wolnych skojarzeń analizuje się sny i fantazje. Takie konwersacje prowadzi się regu-
224
lamie przez wiele miesięcy lub lat. Wskazane są przede wszystkim w ciężkich zaburzeniach o charakterze neurotycznym, ale też w przewlekłych chorobach psychosomatycznych.
Każde spotkanie z lekarzem oddziałuje w jakiś sposób na pacjenta. Chory odczuwa różnicę pomiędzy dialogiem, w którym lekarz przywiązuje wagę do jego osobowości, nadziei, oczekiwań i zawodów, a rozmową koncentrującą się tylko na wszystkich aktualnych i przeszłych chorobach i wypadkach. Jeśli pacjent odkryje ten komunikatywny rezonans ze strony doktora, to możemy być zaskoczeni pozytywnymi wynikami leczenia. Taki dialog jest o wiele bardziej nośny i skuteczny niż krótkie, szybkie porady i zalecenia, nawet jeśli są one merytorycznie słuszne.
10.3. Cele i przebieg wywiadu
Niezależnie od pochodzenia zaburzenia somatycznego jest ono zawsze źródłem napięcia emocjonalnego. Każdy lekarz wie, jak ważna jest ocena stabilności emocjonalnej pacjenta przed za�proponowaniem mu odpowiedniego leczenia.
"Lekarz powinien przystępować do pacjenta bez niepokoju i wzruszenia" pisał w 1818 r. niemiecki lekarz Matthias Wehring. Bardzo niewielu pacjentów otwiera się przed lekarzem już przy pierwszej wizycie. Czekają oni na sygnał, pozwalający im mówić o swych rzeczywistych problemach, nawet tych najbardziej intym�nych. Wiedzą, że przelanie swych trosk na drugą osobę przyniesie im ulgę. Po takim spotkaniu potrafią lepiej i rzetelniej wyrazić swoje dolegliwości.
Nie wolno odsyłać pacjenta z gabinetu, wyjaśniając tylko, że nic mu nie jest, że nic złego z nim się nie dzieje, że "to tylko nerwy". Musimy być z nim szczerzy, gdyż zasługuje on na poważne traktowanie, na postępowanie pozbawione uprzedzeń i dystansu, choćbyśmy nie widzieli żadnych fizycznych podstaw do takich objawów. Na objawy zwracamy uwagę w trakcie diagnostyki. Są one przecież odbierane nie tylko na poziomie narządowym, ale też właśnie na płaszczyźnie emocjonalnej. Stanowią rodzaj ulgi w sta�nach dużych napięć psychicznych.
Swoistą terapię musimy prowadzić w duchu partnerstwa, jednakową wagę przywiązując do postępów w leczeniu i do pod-
225
15 Zaburzenia psychosomatyczne
trzymywania dobrych relacji. Chirurdzy mawiają, że pacjent musi zostać naszym sprzymierzeńcem w leczeniu. Pierwsza wizyta nie musi trwać dłużej niż zwykle, ale trzeba pamiętać, że stanowi ona o przebiegu relacji lekarz-pacjent przez cały okres leczenia;
jest to zatem niezwykle ważny moment zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza.
Otwarcie się przed lekarzem
Wielu autorów podkreśla konieczność uspokojenia pacjenta, tj. dania mu czasu na zaaklimatyzowanie się w atmosferze gabinetu i na przyzwyczajenie do osoby lekarza. Balint (1968) przyrównał tę sytuację do pierwszych ruchów w partii szachowej. Ten począt�kowy moment powinien być spokojnym preludium do dalszej konwersacji. Możemy zadać pacjentowi kilka neutralnych pytań, np. o podróż, lub przeprowadzić swobodną pogawędkę o pogodzie. Taki neutralny początek stanowi o pierwszym wrażeniu, jakie odnosi pacjent po spotkaniu z lekarzem. W tej pierwszej fazie wizyty możemy też zainteresować się, kto skierował do nas pacjenta lub skąd się o nas dowiedział. Na "pierwsze ruchy" wystarczy przeznaczyć parę minut.
W drugiej fazie wywiadu zadajemy już bezpośrednie pyta�nia o powód wizyty. Langen sugeruje takie formułowanie tych pytań: "Na czym polega Pana problem?" lub "Co Pana sprowa�dza?". Formę pytania uzależniamy od typu osobowości i po�chodzenia pacjenta. Powinniśmy się wystrzegać wspominania w tych pytaniach o bólu, dolegliwościach i chorobach. Nie możemy pacjentowi niczego sugerować. Pytania w tej fazie powinny doty�czyć całej osoby pacjenta, a nie szczegółów dotyczących jego zdrowia.
Lekarz musi zwracać uwagę na werbalne i niewerbalne spo�soby ekspresji pacjenta. Oznacza to, że nie wystarczy słuchać, ale trzeba również obserwować zachowanie pacjenta. Dużo in�formacji mogą dostarczyć takie szczegóły, jak: zachowanie pacjenta w czasie umawiania wizyty; czy przychodzi on zbyt wcześnie, czy się spóźnia na wizytę; zachowanie w czasie ocze�kiwania na konsultację; nadmierna komunikatywność z perso�nelem poradni; spostrzeżenia wypowiadane po wejściu do gabine�tu; czy przychodzi sam, czy też potrzebuje wsparcia przyjaciół lub kogoś z rodziny; ubiór, uczesanie, wyraz twarzy, gestykula�cja, sposób podania ręki; gdzie i w jaki sposób siada; brzmienie
226
głosu, dobór słów; czy jest rozmowny, czy cichy; czy ciężko wzdycha; czy zachowuje się prowokująco, wrogo, buntowniczo, czy też jest przystępny i miły.
Byłoby idealnie, gdyby inicjatywa wychodziła od samego zainte�resowanego. W czasie przerw w konwersacji, które Moser określa jako afektywne punkty węzłowe, pacjent bada lekarza. Zastanawia się, czy lekarz go wysłucha, czy można mu zaufać i powierzyć intymne sprawy. Pacjent obserwuje wyraz twarzy lekarza, próbując odgadnąć jego myśli. Bowiem w tym czasie lekarz myśli o chorym:
"Co za nudna historia, słyszałem to sto razy!" lub "To ci ciężki przypadek". Pacjent analizuje to wszystko jeszcze przedtem, nim rozpocznie się właściwa konwersacja.
Ludzie, którzy do nas przychodzą, są zwykle niespokojni i spięci, bo muszą mówić o czymś, o czym wcześniej rzadko, jeśli w ogóle, rozmawiali. Mogą oni różnie postrzegać lekarza: jako "mechanika od ciała", jako "mędrca" lub "czarownika". W każdym razie oczekują od niego czegoś z jego mądrości, wiedzy i umiejętności.
W pierwszych minutach wizyty pacjenci zwykle się odprężają. Są niemal zaskoczeni, jak łatwo rozmawia się o problemach ze zdro�wiem. Dziwią się, że są w stanie dyskutować o swych najbardziej osobistych sprawach, nie czując skrępowania lub wstydu.
Szczególnie korzystny wpływ na zdenerwowanego pacjenta ma podjęcie przez lekarza niespodziewanego zwrotu w rozmowie. Ruch taki zaskakuje chorego. Meerwein (1960) pisze: "Pacjent opisuje swoje dolegliwości, po czym lekarz pyta go o pogląd na temat pochodzenia tych objawów. Tak postawione pytanie za�skakuje pacjenta i, jak każda niespodzianka, wyzwala emocje, które bez tego zaskoczenia pozostałyby utajone. Ponadto pacjent doceni to, że lekarz uznaje go za jedyną kompetentną osobę, uprawnioną do odpowiedzi na to pytanie, co spowoduje, że pacjent dobrowolnie pozostawi to zadanie lekarzowi".
Wywiad bardziej skoncentrowany
Pierwszy wywiad jest bardzo ważny dla wstępnej oceny prze�biegu przyszłych relacji lekarz-pacjent. Już od początku po�winniśmy obserwować reakcje emocjonalne chorego. Ich ocena przyda nam się później do celów diagnostycznych i leczniczych. Niekiedy pacjent może próbować samodzielnie rozwiązywać swoje problemy, uruchamiając swe nawykowe systemy przenosze�nia i obrony.
227
Pacjenta powinniśmy traktować podmiotowo. Im większy jest udział czynników emocjonalnych w chorobie, tym większe będzie musiało być zaangażowanie emocjonalne lekarza może on współczuć pacjentowi lub być na niego zły, może go uznać za trudnego do zniesienia. Lekarz musi jednak pamiętać, że są to jego osobiste reakcje, które nie powinny zakłócać procesu leczenia uczucia takie muszą być opanowywane. Powinnością lekarza jest świadoma kontrola wszystkiego, co się dzieje między nim a pacjen�tem. Ma on prawo mieć odważne koncepcje, "szalone" pomysły, ale w działaniu musi się wykazywać daleko posuniętą ostrożnością.
Według Kinda: "Przepracowani lekarze są skłonni udzielać porad zbyt pospiesznie i na zbyt wczesnym etapie rozmowy, przez co ich działanie opiera się na niepełnym obrazie pacjenta. Lekarz postępuje najbardziej odpowiedzialnie, jeśli wpierw słucha chorego i pozwala mu na swobodne wypowiedzenie się i określenie swego problemu. Jest to model postępowania korzystny zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Bardzo często pacjent uświadamia sobie swoje konflikty i troski po raz pierwszy właśnie wtedy, gdy ma wyjaśnić powód swej wizyty".
Rozmowa już od samego początku musi mieć cel leczniczy, a pacjent musi to zauważać, gdyż chce być leczony już od momentu wejścia do gabinetu.
Lekarz potrafiący słuchać nie tylko pozwala pacjentowi na opowiedzenie o swych problemach, ale także umożliwia mu przed�stawienie swego stosunku do świata, swych preferencji, ukrytych agresji i pragnień.
Pacjent musi czuć, że może się wypowiedzieć, nie obawiając się, iż lekarz może go osądzać lub potępiać. Powinien odczuwać, że może sobie pozwolić nawet na odrobinę agresji, która nie stworzy bariery między nim a lekarzem. On ma potrzebę zwie�rzenia się lekarzowi. Możliwe, że uda mu się w takiej sytuacji po raz pierwszy zauważyć swe najgłębsze uczucia, jeżeli odczuje, że lekarz się nim interesuje.
Powinniśmy pozostawić pacjentowi możliwość wzięcia inicja�tywy w swoje ręce. Można to uczynić na przykład za pomocą stworzonej przez Deutscha (1939, 1964) techniki "wywiadu skoja�rzeniowego", pozwalającego pacjentowi na oscylowanie między światem umysłowym a fizycznym. Początkowo pacjent mówi tylko o dolegliwościach organicznych, po czym wstrzymuje się i oczekuje od lekarza dodatkowych pytań. W odpowiednim momencie, którego nie powinno się przeoczyć, lekarz powtarza w postaci pytania jedno z ostatnich wypowiedzianych przez pac-
228
jenta stwierdzeń. Pacjent podaje wtedy zwykle dodatkowe szcze�góły na temat objawów, ale również dostarcza informacji o swym życiu emocjonalnym i stanie organicznym. W ten sposób pacjent często sam odnosi swe objawy somatyczne do życia emocjonal�nego, swego środowiska i relacji z innymi ludźmi.
Niezwykłą wagę ma sposób formułowania pytań. Należy wybie�rać pytania mniej konkretne, które dają możliwość szerszych skojarzeń. Zbyt precyzyjne pytania ograniczają możliwość wypo�wiedzi i zagrażają spontaniczności dyskusji. Mogą one jednak pomóc pacjentowi w przypadku, gdy przychodzi do nas z pro�blemem, z którym nie ma odwagi sobie poradzić. W ten sposób w pewnych okolicznościach niespodziewanie dochodzimy do roz�wiązania problemu. Wówczas prawie zawsze zdobywamy wiele inte�resujących wiadomości o podświadomych skojarzeniach pacjenta.
Choćby niezwykle ważne było to, co lekarz mówi, jeszcze ważniejsze jest to, w jaki sposób to mówi. Absolutnie decydujące znaczenie ma jednak fakt, kiedy to mówi. Według Wiesenhuttera współcześni psychoterapeuci są "w dużym stopniu zwolennikami milczenia". W codziennych rozmowach i dyskusjach można zau�ważyć różne jego rodzaje. W znaczeniu pozytywnym milczenie może wyrażać zaskoczenie, szacunek, oczarowanie. W sensie negatywnym milczenie może być smutkiem, zakłopotaniem, nie�zręcznością, przykrością. Taka cisza może być bolesna, wręcz, jak się mówi, "śmiertelna". Oszołomienie, zdziwienie, zakłopotanie, bezsilność, a nawet głęboka przyjaźń mogą się wyrażać w mil�czeniu. Każdy pośpiech w zachęcaniu pacjenta do rozmowy ma zwykle odwrotny efekt: powoduje wzmocnienie postawy obronnej pacjenta. Tak jak słowa mogą nic nie znaczyć, tak cisza może być pełna znaczenia. Jeśli zatem język oznacza mówienie, słuchanie i milczenie, to konwersacja lekarza z pacjentem polega na roz�mowie ze sobą, wzajemnym wysłuchiwaniu się i od czasu do czasu wspólnym milczeniu.
10.4.
Rozmowa z pacjentem jako
wspomagający element terapii
Czy rzeczywiście lekarz w prywatnej praktyce ma wystarczająco dużo czasu, by móc prowadzić takie rozszerzone formy wywiadu? "Skąd brać czas, kiedy go naprawdę nie ma"? pyta Meier i zaraz
229
dodaje: "Łatwo sobie uświadomić, że jest niemożliwością prowa�dzenie rozluźnionej rozmowy, kiedy za drzwiami, w poczekalni, siedzi dwadzieścia osób, rozmawiając i kaszląc znacząco. Musimy tak rozplanować sobie dzień, by stałą ilość czasu przeznaczać na rozmowy telefoniczne z pacjentami, rutynowe konsultacje i na spotkania z pacjentami z problemami psychicznymi. Każda taka rozmowa wymaga poświęcenia około godziny. Tyle czasu po�trzebuje pacjent na odprężenie, otwarcie się i zauważenie, że lekarz nie tylko widzi jego problem, ale też zmierza do jego rozwiązania."
Często pacjent cierpi z powodu konfliktów psychospołecznych, które rozwiązać może tylko on sam. Lekarz może pomóc mu jedynie tym, że go zrozumie. Doświadczenia z terapią zorien�towaną na pacjenta wskazują, że podczas takiego leczenia jego problemy tracą na ostrości, nawet jeśli lekarz wstrzymuje się od dawania bezpośrednich rad i odwoływania się do racjonalnego myślenia. Dzieje się tak dlatego, że pacjent wykazuje wówczas większą gotowość do zaakceptowania tych problemów.
Konwersacja, która odbywa się w gabinecie lekarza, nie jest prostą formą dialogu. Jest to taki rodzaj postawy lekarza wobec pacjenta, który wymaga od terapeuty szczególnie intensywnego zaangażowania osobistego.
Schlegel pisze: "W sensie psychicznym musimy zdjąć biały kitel. Ja mam zwyczaj odkładania pióra i odsunięcia na bok kartoteki pacjenta. Zakładam nogę na nogę, krzyżuję ręce. W wyniku takiego eksperymentu przypadki stawały się dla mnie znajomymi. To, co było jeszcze jednym przypadkiem� stało się żywą osobą. Członek gatunku ludzkiego stawał się moim kumplem. Konsultacja stawała się spotkaniem. Wiedziałem teraz coś o losie moich pacjentów, ich charakterze i sposobach, w jaki reagują na swoje przeznaczenie. Odtąd byli oni dla mnie czymś więcej niż przypadkami, gdyż los i cechy charakteru naznaczają każdego inaczej, stąd każdy z nich jest jednostką unikatową. Mogę chyba powiedzieć, że współczułem im. Jednak współczucie to nie było litością, jak niektórzy powierz�chownie osądzają. W niektórych przypadkach ich los i osobowość przypominały mi moje własne. W innych były przeciwieństwem. Odkryłem, że moi znajomi są tworem tego samego przeznaczenia. To tak, jakbym powiedział do siebie: Gdybym miał tych samych rodziców i spotykałby mnie ten sam los, to byłbym teraz taki sam, jak ten pacjent�.
Przypadek stał się znajomością. Lecz kim jest znajomy? Przyja�cielem? My, lekarze, powinniśmy to wiedzieć i większość z nas rozróżnia, czy leczy pacjentów, czy krewnych i przyjaciół."
230
Szczególnie ważne jest, by lekarz nie miał złudzeń co do wyników terapii. Nadmierny optymizm i pewność siebie mogą powodować frustrację, a ta może prowadzić do napięć zarówno w przypadku lekarza, jak i pacjenta. Napięcia mogą niszczyć zbudowaną już relację lekarz-pacjent.
Cele leczenia mogą być zróżnicowane: od leczenia objawowego i afektywnego wsparcia chorego do pełnej odbudowy równowagi psychofizycznej. Jednak w większości przypadków, zwłaszcza zaś w nieprzystosowaniu neurotycznym, najrozsądniej jest dążyć do efektu umiejscowionego gdzieś pomiędzy tymi skrajnościami. Takim celem jest zatem coś więcej niż uśmierzenie dolegliwości, lecz mniej niż osiągnięcie pełnego wyleczenia.
Wciąż wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. Na przykład: jak partnerskie relacje między lekarzem a pacjentem mogą zapobiegać utrwaleniu się objawów? W którym momencie rozpoczyna się właściwa psychoterapia? Jaki rodzaj psychoterapii powinien być stosowany?
Lekarz planujący wprowadzenie krótkotrwałej psychoterapii powinien pamiętać o podstawowych warunkach wstępnych tej metody leczenia. Oprócz odpowiedniego przygotowania meryto�rycznego i doświadczenia praktycznego lekarz musi posiąść też umiejętność rozumienia "szeptu podświadomości" i cechować się psychiczną "zręcznością", pozwalającą na stosowanie różnych technik terapeutycznych w tym samym czasie. Do tego należy dodać jeszcze wartość jego osobowości, autentyczność chęci nie�sienia pomocy i pełne zrozumienie dla swoich ograniczonych możliwości i dla potrzeb pacjenta.
Podsumujmy niniejszy rozdział fragmentem eseju Bleulera (1970) pt. Trwajmy przy chorym (Bleiben wir om Kranken):
"Z przykrością musimy przyznać, że moglibyśmy wielu pa�cjentom przynieść ulgę w ich lękach i zmartwieniach, gdybyśmy tylko mieli dla nich więcej czasu. Nie potrzebowalibyśmy wtedy tak wiele leków przeciwbólowych, tabletek nasennych i uspoka�jających, pewnie też mniej leków przeczyszczających i toni-zujących. Chyba moglibyśmy też zapisywać diabetykom mniej insuliny, a kobietom ciężarnym zaoszczędzilibyśmy pęknięcia krocza. Gdyby udało nam się pocieszyć i odprężyć naszych pacjentów, to zrobilibyśmy dla nich bardzo wiele. Mogli�byśmy sprowadzać sen, zwiększać apetyt i poprawiać trawie�nie. Wiemy przecież, że co najmniej u czwartej części naszych pacjentów badanie fizyczne służy tylko wykluczeniu wskazań do leczenia somatycznego, a jedyną skuteczną dla nich formą
231
leczenia jest psychoterapia. Przygnębiające pytanie brzmi: jak wielu z tych, którym moglibyśmy pomóc psychoterapią, rzeczywiś�cie pomagamy?
Współcześnie bardzo dobrze wiemy, jak ważna jest dla pacjenta osobista opieka medyczna. Wciąż o tym mówimy i piszemy.
Pozostające w tle terapii relacje lekarz-pacjent mają podsta�wowe znaczenie lecznicze. Do ważnych czynników ułatwiających przebieg leczenia należą siły sugestii i psychocatharsis. Stwarzają one korzystne warunki do odprężenia, otwarcia się pacjenta i dojrzewania osobowości. Czynniki te uwypuklają znaczenie tego, co promieniuje z osobowości lekarza do pacjenta podczas leczenia fizycznego.
Jak lekarz może zapobiegać izolacji pacjenta? Czym jest jego psychoterapia w szerokim ujęciu tego słowa? Najważniej�sze, że musi on chcieć przebywać z pacjentem. Musi spędzać z nim trochę więcej czasu, nieco więcej z nim rozmawiać, a od czasu do czasu wtrącać do konwersacji jakiś cieplejszy akcent, uwagę bardziej osobistą, niż wymagałaby sama choroba fi�zyczna. Już to przyniesie pacjentowi ulgę. Przez łagodzenie roz�paczy i pobudzenia emocjonalnego lekarz może się przyczynić do redukcji napięcia autonomicznego, zmniejszenia napięcia mięśniowego, ułatwienia oddychania, poprawy ciśnienia tętni�czego i snu. Podejście do pacjenta utrzymane na płaszczyźnie osobistej spowoduje, że lekarz zdobędzie zaufanie pacjenta do proponowanego leczenia, a jednocześnie będzie mógł się upewnić, że pacjent postępuje według jego wskazówek. Będzie również wiedział, jakich słów używać, jak formułować zdania, by zostały one najlepiej zrozumiane, zależnie od wykształcenia, poziomu inteligencji i nastroju pacjenta. Dzięki osobistemu podejściu lekarz nie zaleci pacjentowi posiłków dietetycznych, których żona nie będzie w stanie przygotować. Nie zaproponuje drogiej metody leczenia choremu, który nie będzie mógł ponieść tak wysokich kosztów. Skieruje też chore dziecko do szpitala, gdy będzie wiedział, że matka nie opiekuje się nim odpowiednio. Lekarzowi łatwiej będzie się rozmawiać z partnerem pacjenta, gdy będzie zorientowany w relacjach panujących w małżeństwie. Wydając zaświadczenie lekarskie osobie pracującej, przyjdzie mu to łatwiej, jeśli będzie miał wgląd w atmosferę panującą w pracy i jego stosunki z przełożonymi i pracodawcą.
Te sprawy, jak i inne im podobne, są realne tylko wtedy, gdy lekarz interesuje się pacjentem jako człowiekiem i nie ogranicza się wyłącznie do jego choroby. Jeżeli pacjent poczuje, że lekarz
bierze pod uwagę jego uwarunkowania osobiste, to jego związek z terapeutą stanie się jeszcze bliższy. Zaowocuje to większą skutecznością leczenia".
10.5. Grupy Balinta
Czy lekarz w prywatnej praktyce ma dosyć czasu na prowadzenie intensywnego dialogu z pacjentami? Czy jego umiejętności są wystarczające? Wydaje się, że tak. Istnieje bowiem forma przed-naukowego rozumienia związków psychosomatycznych w sztuce lekarskiej. Jest to część wiedzy każdego szanującego się lekarza domowego znającego swoich "klientów". Lekarze zawsze stosowa�li metody obiegowej psychologii, np. zalecając pacjentowi od�poczynek, zmianę zawodu, przeprowadzkę itp.
M. Balint (1957) podkreślał, że takie zalecenia są często jak najbardziej słuszne, uważał jednak, że nawet doświadczeni lekarze nie mają wystarczającej wiedzy psychologicznej, by móc skutecznie walczyć z konfliktami emocjonalnymi i problemami osobowości swoich pacjentów. Tak samo chirurg nie użyje noża kuchennego lub piły do wykonania drobnego zabiegu, choćby były to narzędzia najwyższej klasy we właściwych sobie miejscach.
Lekarz potrzebuje wytycznych oraz okresowych kontroli wyni�ków leczenia, które często wykazują, że jego wiedza jest większa niż myśli. Jest to często wiedza wypływająca z jego podświadomości (Knoepfel).
W związku z tym M. Balint rozwinął system szkolenia prze�znaczony przede wszystkim dla lekarzy, polegający na działaniu w grupach. Tworzeniu tych grup przyświecała myśl, że osobowość, nastrój i reakcje lekarza stanowią ważny instrument diagnostyczny i terapeutyczny. Ludzie uczestniczący w grupach Balinta są świado�mi tego faktu.
W skład grupy Balinta wchodzi 1012 lekarzy i jeden lider grupy. W ostatnich latach grupy Balinta otwarły się również dla przedstawicieli innych profesji, szczególnie pielęgniarek, pracow�ników socjalnych, fizjoterapeutów, psychologów klinicznych, a na�wet teologów. Liderem jest zwykle psychoterapeuta, niekiedy bardzo doświadczony lekarz z odpowiednim przygotowaniem. Głównym wymogiem stawianym lekarzom uczestniczącym w kursie jest wykonywanie zawodu i stały, bezpośredni kontakt
233
z pacjentami. Spotkania grupy odbywają się raz w tygodniu lub dwa razy w miesiącu. Pojedyncza sesja trwa około dwóch godzin. Jeśli to możliwe, w grupie powinni brać udział zawsze ci sami uczestnicy. W grupie panuje zwykle wolna od emocji, przyjazna i solidarna atmosfera.
Grupy Balinta różnią się od zwykłych kursów szkoleniowych przede wszystkim dużym doświadczeniem uczestników. Zadaniem grup jest kształtowanie umiejętności rozumienia i rozwijania prawidłowych relacji lekarz-pacjent. Jednocześnie większą uwagę zwraca się na sytuację rodzinną i problemy psychosocjalne pacjen�tów (Petzold, 1984a,b, 1988a). Uczestnicy opisują przypadki, które spotykają w codziennej praktyce. Powinny to być możliwie "świe�że" sprawy, gdyż zaangażowanie emocjonalne lekarza jest wtedy jeszcze silne. Balint zaproponował, by w celu uniknięcia wy�szukiwania tylko pacjentów problemowych i aby omawiać chorych wybranych losowo, każdy lekarz relacjonował przykład swojego trzeciego pacjenta z poprzedniego dnia. Po przedstawieniu przez lekarza szczegółów dotyczących chorego rozpoczyna się dyskusja.
Lekarz powinien odkryć w sobie zdolność do śledzenia pewnych spraw w życiu pacjenta, które trudno jest wyrazić werbalnie, a które stwierdza się metodą "podsłuchu" (Balint, 1955). W czasie spot�kania z grupą będzie mógł wówczas ożywić obraz przypadku, uświadamiając sobie jednocześnie i wywołując własne odczucia i związane z pacjentem reakcje, które zdążyły go już opuścić.
Każdy lekarz ma pewne, może nieco niejasne wyobrażenie o tym, jak zachowuje się człowiek, gdy jest chory. Choć jest ono niezbyt konkretne, uporczywie przenika ono praktycznie wszystkie płasz�czyzny pracy lekarza z pacjentem (Balint, 1957a). Ujawniają się wtedy również wszelkie uprzedzenia, preferencje, nieuświadomio�na sympatia lub antypatia oraz psychiczne mechanizmy obronne.
Aby lepiej porozumieć się z pacjentem, lekarz musi znać swój model zachowania, zestaw swych typowych reakcji, które tak bardzo wpływają na relacje lekarz-pacjent. Po uświadomieniu ich sobie powinien przynajmniej w części uniezależnić się od nich. Dzięki temu lekarz stanie się bardziej dostępny i otwarty wobec pacjentów. Jednocześnie zyska pewien dystans do pacjentów i empatię niezbędną do otwarcia się chorej osoby i dalszej współpracy z nią.
Wraz ze wzrostem stopnia znajomości własnej osobowości lekarz uświadamia sobie swoje działanie na pacjenta. Podobnie jak lek, osobowość lekarza ma działanie lecznicze i efekty uboczne. Lekarz powinien więc wiedzieć, jak świadomie wykorzystywać
234
swe właściwości, jak dobierać "dawki" swojej osoby, jak dobierać słowa w odniesieniu do konkretnego pacjenta. Z drugiej strony świadomy swej osobowości lekarz będzie mógł przeciwdziałać manipulowaniu nim przez pacjentów, którzy chcieliby mieć go w całości tylko dla siebie. Będzie też potrafił odciąć się od emocji narzucanych mu przez niektórych chorych, zmniejszyć poziom napięcia i poradzić sobie z agresją.
Nie jest w zwyczaju grup Balinta drążenie do najgłębszych obszarów psychiki uczestniczących lekarzy. Szczególną uwagę poświęca się analizie poczynionych przez lekarza w jego rutynowej praktyce spostrzeżeń, które choć są przez niego rejestrowane, nie znaczą dla niego zbyt wiele. Odtworzenie wrażeń z okresu rozmowy z pacjentem jest pomocne w zainteresowaniu szczegółami, które być może uszły uwagi terapeuty. Lider grupy lub też inny uczestnik wskazuje na problemy pacjenta pozostawione przez lekarza bez echa, jak również na charakterystyczne cechy mowy, wyrazu twarzy i gesty, które pozostały niezauważone albo są niewłaściwie interpretowane przez lekarzy nie przeszkolonych w tej dziedzinie.
Omówienie przypadku z dyskusją w grupie nieraz pomaga też lekarzowi dostrzec pewne modele zachowania pacjenta, które działają niekorzystnie na relacje lekarz-pacjent. Lekarz ma też okazję nauczyć się rozpoznawać opory ze strony pacjenta i oceniać jego społeczną sytuację, zwłaszcza dotyczącą jego rodziny i ukła�dów w miejscu pracy. Często odkrywamy wtedy sytuacje konflik�towe, których wcześniej nie dostrzegaliśmy. Taka dyskusja ułatwia lekarzowi ocenę znaczenia przedstawianych przez pacjenta ob�jawów oraz jego oczekiwań wobec lekarza. Innymi słowy będzie wiedział jak interpretować dane dolegliwości.
Znacznie zróżnicowane opinie wyrażane przez pacjenta świadczą zwykle o dużym stopniu ambiwalencji. Wieloletnie doświadczenie w tej dziedzinie uczy lekarza, jak wykorzystywać różne własne reakcje na pacjenta. Reakcje te pomagają uchwycić istotę struktury osobowości pacjenta i mogą służyć jako metoda diagnostyczna.
Dyskusje nad różnymi sposobami postępowania z pacjentami, preferowanymi przez poszczególnych członków grupy, i wymiana doświadczeń mogą odsłaniać nowe aspekty omawianych przypad�ków.
Ważną rolę przypisywał Balint liderowi grupy. Jeśli odnajdzie on najbardziej odpowiedni sposób prowadzenia danej grupy, to może stać się jej najbardziej wartościowym dydaktycznie członkiem. Stosowane przez lidera techniki nie są przecież niczym innym,
235
jak tym szczególnym rodzajem słuchania, którego lekarze mają się tutaj nauczyć. Jeśli każdemu uczestnikowi lider grupy pozwoli być sobą, da mu możliwość wypowiedzenia się wtedy, kiedy będzie chciał oraz w taki sposób, jaki mu będzie najbardziej odpowiadał, i wywoła na nim wrażenie, że on sam wybrał najbardziej trafny sposób postępowania z pacjentem (nie zaś narzucony), to w auten�tycznej sytuacji problemowej będzie możliwe zrozumienie, czego jeszcze trzeba się nauczyć (Balint, 1955).
Często podnoszony jest argument, że spotkania grup Balinta zabierają zbyt wiele cennego czasu lekarza. Jest prawdą, że systematyczne uczestnictwo w tych spotkaniach wymaga poświęce�nia pewnego czasu. Okazuje się jednak, że na droższą metę pomagają one zaoszczędzić czas. Przeszkolony w grupie Balinta lekarz jest w stanie szybciej dostrzegać autentyczne problemy, z jakimi przychodzą do niego pacjenci i nie traci czasu na błądzenie zaułkami diagnostyki. Ponadto udaje się uniknąć niektórych nieporozumień na linii lekarz-pacjent i zderzeń różnych modeli zachowań obydwu tych osób.
Balint (1957a, b, 1968) rozróżnia trzy rodzaje rozpoznań:
1. Rozpoznanie tradycyjne oparte na badaniach nad daną choro�bą (np. nadciśnienie samoistne, reumatoidalne zapalenie stawów).
2. Zanalizowanie, dlaczego pacjent przychodzi do nas właśnie w tym momencie, poszukiwanie rzeczywistego podłoża takiego zachowania chorego.
3. Diagnoza całościowa, która oprócz choroby uwzględnia całą osobę pacjenta, obejmując także jego konflikty psychologiczne, społeczne i charakterologiczne.
We współczesnej medycynie stosuje się powszechnie rozpoznanie tradycyjne. Do realizacji naczelnego celu, jakim jest tutaj rozpoznanie i leczenie chorób organicznych, służą rozmaite metody diagnostyczne.
Choroby, które można rozpoznać i leczyć samymi metodami medycznymi, klasyfikuje Balint (1965) jako "choroby klasy I". Ludzie cierpiący na,,choroby klasy I" tym różnią się od pacjentów z "chorobami klasy II", że są oni "chorzy sami w sobie". Ponadto spotyka się też przypadki "mieszane".
Obrazem klinicznym choroby jest wszystko, co lekarz może zaobserwować u pacjenta. Jednak leczeniu będzie podlegać tylko ta część choroby, którą lekarz uzna za wystarczająco ważną.
Ocena stanu klinicznego zależy od tego, co lekarz potrafi zauważyć, na co zwróci uwagę. To z kolei jest zdeterminowane przez wykształcenie lekarza, jego zainteresowania, wiedzę i umieję�tności oraz sposób pojmowania medycyny.
236
W powszechnie panujących obecnie modelach nauczania medy�cyny psychologiczne aspekty zdrowia są zaniedbywane, co w rezul�tacie powoduje, że "choroby drugiej klasy" mogą pozostać nie rozpoznane lub są rozpoznawane błędnie.
Następstwem błędnego rozpoznania jest prowadzenie dodat�kowych niepotrzebnych badań, leczenie farmakologiczne i zalece�nia dietetyczne. Na takie postępowanie lekarza pacjent odpowiada zwykle różnorodnymi objawami. Taka gra pomiędzy lekarzem a pacjentem trwa dalej, aż zawrą ze sobą cichą zmowę. "Kom�promis" taki oznacza w przypadku "chorób klasy I" ustalenie rozpoznania i zalecenie odpowiedniego leczenia. Gdy "choroba klasy II" zostanie uznana za "chorobę klasy I", to rezultatem będzie "pseudodiagnoza" i leczenie o wartości placebo. Balint uważał, że skoro w takich warunkach nie jest możliwe prawidło�we rozpoznanie, to leczeniu podlega tenże "kompromis", a nie choroba.
Sytuacji takiej można uniknąć, jeśli lekarz potrafi ustalić pełne rozpoznanie, to znaczy, że jego zainteresowanie będzie dotyczyć nie tylko objawów chorobowych, ale człowieka jako całości.
Doświadczenie wykazało, że rozważania te nie są czczą teorią. Wcale nierzadko spotykamy doniesienia, takie jak to, które drukujemy poniżej.
"Niemal co tydzień zjawiała się u mnie pacjentka skarżąca się na coraz bardziej zmienne dolegliwości. Nieraz był to ból w pra�wym dole biodrowym, nieraz w okolicy lędźwiowej. Uprzednio przez kilka lat leczyła się u internisty, pulmonologa, ginekologa i chirurga, który zalecił jej usunięcie wyrostka. Czasami do�prowadzała mnie niemal do szału swymi pozornie nic nie zna�czącymi rozmowami, które przeciągała do granic możliwości. Jej uporczywe bóle grzbietu skłoniły mnie do skierowania jej na konsultację do znanego ortopedy. W jego opinii zakres ruchów był prawidłowy, choć stwierdził nieznaczne wzmożenie napięcia mięśni w okolicy lędźwiowej. Zalecił fizjoterapię.
Tymczasem pacjentka nadal przychodziła do mnie regularnie raz w tygodniu i, ku mojemu zaskoczeniu, zaczęła ze mną dość natarczywie flirtować. Pewnego dnia powiedziałem jej oschle, że nie mogę nic więcej dla niej zrobić i poradziłem, by przez jakiś czas nie pojawiała się w moim gabinecie, a także by zrezygnowała ze swej pracy w zawodzie sprzedawcy. Spotkałem ją po dwóch latach. Sprowadziły ją do mnie podobne objawy i znowu zachowywała się w sposób infantylny ("Tęsknił Pan za mną? Mam nadzieję,
237
że już się Pan na mnie nie gniewa."). Znów pojawiała się u mnie raz w tygodniu i próbowała flirtu, szukając stopą moich nóg pod biurkiem lub kładąc rękę na mojej. Gdy zwróciłem jej uwagę, rozpłakała się. Nadal jednak pojawiała się co tydzień na pięcio-, dziesięciominutową rozmowę i po odbiór buteleczki leku.
Kiedy zacząłem lepiej rozumieć demonstrowane przez nią zaburzenia osobowości, zaproponowałem jej całogodzinną kon�sultację. Wówczas wiele się o niej dowiedziałem. Powiedziała mi o swym dzieciństwie, o ojcu marynarzu, który rzadko by�wał w domu i o wielkim przywiązaniu do młodszego brata, który zmarł w mniej więcej tym samym czasie, kiedy pojawiły się pier�wsze objawy. Wyjawiła też swe problemy intymne: dyspareunię występującą od samego początku pożycia małżeńskiego i cał�kowitą niezdolność do spółkowania od chwili śmierci brata. Teraz prowadzę dalsze badania. Od dnia, kiedy przeprowadziłem z nią pełen wywiad, jej stosunek do mnie diametralnie się zmienił. Już nie próbuje flirtować, jej dolegliwości też się częściowo poprawiły. Potrzeba było aż czterech lat chodzenia do lekarzy, a nawet apendektomii, abym wreszcie znalazł dla niej pełną godzinę. Mea culpa!" (Balint, 1955).
Wspomniany przez nas amerykański lekarz Greco również pisze o tym, jak uczestnictwo w spotkaniach grup Balinta przy�czynia się do zaoszczędzenia czasu w jego codziennej praktyce. Grupa nauczyła go słuchać chorego. Osiąga też lepsze wyniki leczenia, pomimo że więcej czasu poświęca na rozmowę z po�szczególnymi pacjentami. Jego dochody spadły początkowo o jed�ną trzecią, gdyż liczba pacjentów, których mógł przyjąć, zmniej-szyła się o połowę. "Mam więcej czasu. Nie zarabiam tyle, co przedtem. Ale uważam, że warto." Według Greco, korzyść polega na tym, że pacjentów "problematycznych" może on traktować na równi z chorymi na zaburzenia organiczne. Problemy emocjonalne nie są już dla niego tak kłopotliwe. Wydaje mu się, że jego obecny sposób pracy bardziej odpowiada jego dawnym wyobrażeniom, które skłoniły go do wyboru specjalizacji lekarza domowego. Dzięki głębszemu rozumieniu problemów pacjentów i ich rodzin zwiększyła się jego satysfakcja z codziennej praktyki. Uważa też, że pod wpływem tego szkolenia jego osobowość osiągnęła wyższy stopień dojrzałości.
W tym miejscu chcielibyśmy podsumować korzyści płynące z opanowania podstaw psychoterapii. Pozwalają one lekarzowi rodzinnemu:
238
zauważać i modyfikować obciążone konfliktami relacje lekarz-pacjent (Luban-Plozza i Loch)
odpowiednio wcześnie rozpoznawać u pacjentów konflikty psychogenne, psychosomatyczne i psychosocjalne oraz rozumieć dynamikę chorób w tym właśnie kontekście
prowadzić indywidualne leczenie, panując jednocześnie nad własnym stosunkiem do problemów pacjentów.
Od 1969 roku przy niektórych uniwersytetach działają grupy Balinta dla studentów medycyny. Pierwsze doświadczenia z taką grupą prowadzono w Mediolanie (Luban-Plozza, 1974; Luban�-Plozza i Balint, 1978). Grupy te składają się ze studentów piątego i szóstego roku, którzy mają już pewne doświadczenie w pracy z pacjentem pochodzące z zajęć praktycznych i dyżurów nocnych (w niektórych krajach studenci odbywają dyżury pielęgniarskie, by zarobić na utrzymanie lub w celu skonfrontowania wiedzy książ�kowej z praktyką). Dzięki temu w czasie spotkań studenckiej grupy Balinta nie mieliśmy kłopotu ze znalezieniem ochotnika, który zreferowałby przypadek kliniczny do dyskusji. Celem tych grup jest kształtowanie wśród przyszłych lekarzy właściwego rozumienia choroby i nauczenie ich dokonywania pełnego rozpoznania. Poma�ga to studentom w budowaniu zdrowych relacji z pacjentem (Króger i Luban-Plozza). Lider grupy studenckiej ma dodatkową rolę dydaktyczną. Jego zadaniem jest wyjaśnianie studentom wszystkich problemów, z którymi się dotąd nie spotykali. SchufTel (1978) i Bregulla-Beyer uważają, że korzystnym uzupełnieniem takiego szkolenia są tzw. grupy zbierania wywiadu.
Corocznie w Asconie w Szwajcarii spotykają się członkowie studenckich grup Balinta z różnych krajów. Grupy takie ułatwiają kontakt między studentami, klinicystami, lekarzami domowymi i wykładowcami. Takie spotkania ludzi znajdujących się w różnych fazach życia i rozwoju zawodowego dostarczają wszystkim uczest�nikom nowych doświadczeń i pomysłów. Włączenie do tego procesu osoby pacjenta jeszcze bardziej podkreśla te korzyści (Luban-Plozza 1989).
11
Podstawy leczenia
11.1.
Problemy z zastosowaniem zasad postępowania psychosomatycznego w medycynie ogólnej
W swej codziennej praktyce lekarz ogólny staje przed dylematem nowoczesnej medycyny. Z jednej strony postrzega swoją rolę w rozpoznawaniu i interpretacji zmian organicznych, mając do dyspozycji szeroki zakres metod naukowych i aparatury. Z drugiej strony często dociera do jego świadomości refleksja, że wszystkie te metody diagnostyczne nie przynoszą żadnego zadowalającego rozwiązania problemów pacjenta.
Zasadniczą przyczyną takiego stanu rzeczy jest sposób, w jaki medycyna rozwijała się na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci i to, że psychologia nie nadążała za takim rozwojem medycyny somaty�cznej. Wtedy gdy medycyna przekształcała się w naukę doświad�czalną, psychologia przez przywiązanie do własnych zasad znacz�nie dłużej zachowała swój, jak gdyby magiczny charakter. Fakt ten wyjaśnia, dlaczego wprowadzanie psychologii do medycyny spoty�kało się z takim oporem lekarzy i dlaczego do dziś psychologia jest traktowana drugoplanowo w przebiegu szkolenia medycznego. Psychologię traktowano więc jako ciało obce i przeszkodę w nau�kowym postępie medycyny.
Taki stosunek do psychologii nie jest rzadkością nawet dzisiaj. Wprawdzie akceptuje się zasadę traktowania pacjenta jako soma-topsychiczną całość i rzeczywiście medycyna prawdziwie zorien�towana na pacjenta uwzględnia zależności między procesami fizycznymi i emocjonalnymi. Jednak w przyjętych modelach kształ�cenia lekarzy różnych specjalności wciąż zaniedbuje się aspekty psychologiczne, które traktowane są marginalnie.
240
W czasie studiów medycznych studenci mają niewiele moż�liwości nawiązywania personalnych związków z pacjentami. Uczeni są, że przedmiotem pracy lekarzy są choroby. W rzeczy�wistości to pacjent cierpi z powodu choroby i on jest podmio�tem naszych działań. Szkoleni w ten sposób przyszli lekarze napotykają później trudności w identyfikacji podmiotu i przed�miotu.
Taki system kształcenia lekarzy uniemożliwia stworzenie od�powiednich podstaw do wprowadzania metod psychoterapeutycz�nych do profesjonalnej opieki lekarskiej. Przeszkodą jest również znaczna hierarchizacja medycyny, która rozdziela pracę lekarza pomiędzy różnych specjalistów. System medycyny wysoce wyspec�jalizowanej ma niewątpliwie zalety. Za każdą procedurę diagnos�tyczną i leczniczą odpowiada bowiem osoba najlepiej w danej dziedzinie wykształcona, co pozwala też na zaoszczędzenie czasu i pieniędzy. Efektem ubocznym jest natomiast rozfragmentowanie całej medycyny na wiele wąskich dziedzin, co wymusza traktowanie pacjenta jako zbioru narządów i układów. Ponadto w systemie tym pacjent nie ma okazji do nawiązywania bliższych relacji z konkret�nym lekarzem i cierpi z powodu braku prawdziwego ludzkiego kontaktu.
Rosnące zapotrzebowanie na model podejścia do pacjenta, który uwzględniałby całą jego osobę, nie wynika bynajmniej z rozważań teoretycznych, lecz z problemów ściśle praktycznych, z jakimi borykają się lekarze ogólni w codziennej pracy z pacjen�tami.
Lekarze coraz lepiej uświadamiają sobie, że w swych usiłowa�niach udzielenia pomocy choremu odkrywają nie tylko ich zaburze�nia somatyczne, ale docierają także do mniej znanej sfery relacji psychospołecznych. Aby móc je zrozumieć, niezbędne jest za�stosowanie podejścia wieloczynnikowego, a właściwie socjopsy-chosomatycznego, gdyż tylko taki sposób rozumowania jest w sta�nie wyjaśnić patogenezę zaburzeń psychosomatycznych, jak rów�nież naświetlić dynamiczną interferencję sił organicznych, subiek�tywnych i społecznych.
Młody lekarz, a zwłaszcza młody lekarz domowy, zwykle nie jest do tego dostatecznie przygotowany. Niezbędna wiedza praktyczna nie przychodzi też samoistnie z doświadczeniem. Według Coopera w podejściu do problemów psychicznych lekarz ogólny staje w obliczu trzech zasadniczych trudności: braku czasu, pesymistycz�nego nastawienia do tego typu problemów i fałszywego pojmowa�nia swych zadań w odniesieniu do psychiatrii.
241
16 Zaburzenia psychosomatyczne
11.2. Terapia ukierunkowana na relacje
Lekarz ogólny może wywierać na swych pacjentów korzystny wpływ psychoterapeutyczny, ale jego wiedza na ten temat jest z reguły niepełna i nie usystematyzowana. Stąd nie może on w pełni wykorzystać swych możliwości. Z drugiej strony dzięki dobrej znajomości sytuacji psychospołecznej pacjenta lekarz domowy ma świetną szansę pomocy choremu, wykorzystując bezpośredni kon�takt z chorym i jego rodziną. Uważamy, że lekarz powinien w pełni tę szansę wykorzystywać. Jak niejednokrotnie podkreślaliśmy, samo ogólne "pojęcie" o tych problemach nie wystarcza. Lekarz ogólny powinien dysponować odpowiednią wiedzą i umiejętnością zastosowania niezbędnych technik terapeutycznych. Powinien też zdobyć tzw. osobowość terapeutyczną.
Wiedza psychologiczna jest niezbędna dla właściwej oceny problemów psychodynamiki pacjenta i dla rozumienia znaczenia objawów. Lekarz musi też zdobyć pełen obraz wzajemnych zależ�ności pomiędzy nim a pacjentem. Każda relacja interpersonalna i postawa indywidualna zależy od stanu emocjonalnego tych osób. Jest zatem rzeczą niezbędną, by lekarz był świadomy swych emocji i ich podstawowych mechanizmów. Tylko w ten sposób możemy się upewnić, że ewentualna niedojrzałość osobista nie będzie wywierać ujemnego wpływu na przebieg kontaktu z pacjentem.
Nie uświadomione oczekiwania pacjenta wobec lekarza i reakcje na nie ze strony terapeuty mają szczególne znaczenie w leczeniu relacji.
Szkolenie lekarzy domowych w zakresie psychologii powinno koncentrować się na diagnostyce opartej na interakcji i współpracy z pacjentem. Jego celem jest nauczenie lekarzy rozpoznawania i interpretowania istniejących relacji i uwarunkowań społecznych. Czynniki te mogą być następnie uwzględnione w rozpoznaniu i wprzęgnięte w proces, który nazwaliśmy leczeniem relacji. Reakcje lekarza na pacjenta tylko wtedy mogą dostarczyć wartościowych danych o chorym, gdy lekarz będzie świadomy tych reakcji i będzie potrafił je zinterpretować.
Niebagatelne znaczenie ma pewność siebie lekarza, postępujące�go zgodnie z zasadami psychosomatyki. Może być ona umacniana przez udział w grupach Balinta lub w indywidualnych szkoleniach w zakresie psychoterapii. Jest poza tym solidną podstawą rozumie�nia toczących się procesów psychodynamicznych.
242
Zachowanie lekarza
W codziennej praktyce lekarza ogólnego pojawiają się najroz�maitsze problemy natury psychologicznej. Nawet początkowe czynności związane ze zbieraniem wywiadu wymagają od niego silnej koncentracji, umiejętności obserwacji i dużej ostrożności. Do tych cech należy jeszcze dodać umiejętność wzbudzenia w pac�jencie zaufania do własnej osoby, dzięki czemu pacjent nie będzie odczuwał oporów przed swobodnym wypowiedzeniem tego, na czym mu zależy. Nie zamierzone omyłki lub nieprawdziwe stwierdzenia można niekiedy wyjaśnić pobudkami o charakterze psychologii głębi, które lekarz powinien rozpoznać (Luban-Plozza i wsp., 1987).
W celu zdobycia zaufania pacjenta znaczenie ma każda wypo�wiedź lekarza. Nieważne, czy dotyczy ona szczegółów choroby, operacji, diety lub leków. Sposób, w jaki omawiamy lek, jest przynajmniej tak samo ważny, jak jego nazwa napisana na recepcie. Jeśli zauważamy, że zaostrza się nasza angina temporis, napędzana wizją przepełnionej poczekalni, to musimy zdać sobie sprawę z tego, że w takiej chwili każde słowo wypowiedziane do pacjenta naładowane jest dynamitem.
Szczególnie trudno jest lekarzowi przyswoić sobie bierny model zachowania w gabinecie. Model ten pozostaje w sprzeczności z silnie zakorzenionym zwyczajem aktywnego zbierania wywiadu i badania klinicznego. Reguły medycyny psychosomatycznej na�kazują, by lekarz pozwolił pacjentowi na omówienie tego, co on uważa za ważne. Kilka dodatkowych pytań o przebieg choroby i jej związki z jego życiem powinniśmy zadać w późniejszej części rozmowy.
Jak wynika z naszych wcześniejszych rozważań, relacje i wza�jemne reakcje między lekarzem a pacjentem pozostają w zna�cznym stopniu pod wpływem naszego zachowania. Ono właśnie stanowi podstawę rozpoznania i leczenia relacji. Lekarz nie może pozwalać sobie na wyciszenie swej ciekawości i stępienie uwagi w stosunku do pacjenta. Nawet wieloletnie doświadczenie nie powinno wprowadzać lekarza w stan błogiej pewności siebie. Relacje między nim a pacjentem muszą mieć solidną i trwałą podstawę.
Jeśli lekarz ogólny ma trudności z rozpoznaniem i leczeniem niejasnych zaburzeń psychicznych lub innych rzadkich sytuacji, to bez wahania powinien zasięgnąć rady specjalisty w zakresie psy�chiatrii. Trzeba przy tym pamiętać o odpowiednim przygotowaniu
243
pacjenta do konsultacji psychiatrycznej. Nie może być ona bowiem obarczona lękiem. W trakcie konsultacji psychiatra powinien prostym językiem wyrazić swoje propozycje leczenia i, jeśli to konieczne, zaoferować dalszą pomoc lekarzowi domowemu.
Zachowanie pacjenta
W tym miejscu należy rozważyć różne aspekty zachowania pacjen�ta. Stanowi ono, obok zachowania lekarza, drugą oś diagnostyki i terapii relacji. Ogólnie można powiedzieć, że zachowanie pacjenta ma na celu wywołanie takich reakcji ze strony lekarza, jakie będą mu najbardziej odpowiadać. Często spotykamy się z potrzebą zależności, która jest typowym następstwem regresji psychicznej towarzyszącej każdej chorobie. Regresjajest nieraz jawna i wyraża się w sposób oczywisty w życiu codziennym lub bywa przenoszona na innych. Niekiedy potrzeba zależności wyraża się w postaci nadmiernej agresywności.
Niejednokrotnie lekarz spotyka się z negatywnym, wręcz wrogim zachowaniem pacjenta. Wyrozumiała, nacechowana tolerancją reakcja lekarza na takie zachowanie będzie możliwa tylko wtedy, gdy będzie rozumiał, z czego ono wynika. Brak zaufania ze strony pacjenta wynika zwykle z jego postawy defensywnej, która po�wstaje w rezultacie nadgorliwości lub niezadowolenia lekarza i nieregularności leczenia. Jeżeli lekarz zrozumie tę defensywną postawę, to będzie w stanie kontrolować sytuację i w razie konieczności wprowadzić psychoterapię.
Dla prawidłowego przebiegu relacji lekarz-pacjent niezbędna jest postawa pacjenta utrzymana w duchu współpracy. Postawy takiej nie możemy wymagać od niego od samego początku leczenia. Lekarz zdobywa ją w toku kolejnych spotkań i konwersacji. Wszystko zależy od jego umiejętności wzbudzania w ludziach zaufania do swej osoby.
Złożone relacje interpersonalne
Dotąd zajmowaliśmy się relacjami zachodzącymi między dwiema osobami. Coraz więcej osób zgłasza się do lekarza z problemami, w które pośrednio lub bezpośrednio wplątane są osoby trzecie (Argelander, 1963/64, 1966; Ritschł i Luban-Plozza, 1987). W praktyce oznacza to dodatkowe trudności dla lekarza do-
244
mowego, który musi poznać rodzinę pacjenta i wyrobić sobie ogólny pogląd na jej funkcjonowanie oraz uchwycić silne i słabe strony jej życia psychicznego i umysłowego.
W przypadku wystąpienia zaburzeń psychosomatycznych naj�ważniejsze pytania to: Jak choroba jednego członka rodziny wpływa na pozostałych? Czy leczeniu powinna podlegać cała rodzina? Lekarze przyzwyczajeni są do koncentrowania uwagi na pojedynczym pacjencie. Często zapominają, że objawy pacjenta mogą wynikać z zaburzeń behawioralnych obecnych w rodzime jako całości.
Battegay wykazał, że zaburzenie psychosomatyczne, z którym pacjent zgłasza się do lekarza, jest często zjawiskiem patologicznym charakterystycznym dla całej grupy, do której on należy. Pacjent, który przychodzi z tą sprawą do gabinetu, jest po prostu tym, który najwcześniej uświadomił sobie istnienie tej patologii. W tle tej osoby znajdujemy nierzadko innych członków jej rodziny z podobnymi objawami: małżonek, rodzeństwo, dzieci, rodzice, którzy w prze�ciwieństwie do naszego pacjenta nie są świadomi swej choroby, albo ją odrzucają lub przenoszą na inne osoby z otoczenia.
Struktura rodziny lub innej grupy, do której należy osoba cierpiąca z powodu zaburzenia psychosomatycznego, jest często zbudowana na tej chorobie. Nowa, patologiczna równowaga w tej rodzinie ustala się kosztem pacjenta. Wykazuje ona skłonność do wykraczania poza obszar normy społecznej. W związku z tym lecząc zaburzenia psychosomatyczne u jednej osoby, nie możemy traktować jej w oderwaniu od grupy, w której żyje. Plan leczenia musi uwzględniać otoczenie pacjenta.
Ponadto trzeba pamiętać, że po wyeliminowaniu objawów psychosomatycznych u naszego pacjenta mogą one wystąpić u innego członka rodziny. Zjawisko takie można wyjaśnić tym, że pacjent i jego dolegliwość stanowią punkt podparcia patologicznej równowagi panującej w tej rodzinie. Okazuje się, iż każda zmiana stanu zdrowia pacjenta powoduje zachwianie równowagi w tej grupie. Aby uzyskać stabilizację, członkowie grupy muszą odnaleźć nowe formy adaptacji.
W innym rozdziale opisywaliśmy metodę konfrontacji rodzinnej. Jest to sposób pozostający w zasięgu możliwości lekarza ogólnego. Możemy na przykład nakłonić innych członków rodziny do udzielenia pomocy osobie z zaburzeniami emocjonalnymi lub wesprzeć ich w pokonywaniu konfliktów będących przyczyną napięć w rodzinie. Lekarzowi nie wolno jednak narzucać rodzinie własnych zasad postępowania. Powinien też wstrzymać się od
245
przypochlebiania się lub zatajania czegoś przed rodziną. Musi potrafić cierpliwie czekać na moment, kiedy pacjent lub inny członek rodziny zacznie szczerze mówić, rozpłacze się lub zdener�wuje. Powinien pomóc pacjentowi odkrywać swe uczucia i nastroje.
W celu ułatwienia wyjaśnienia tych kwestii Enid Balint za�proponował listę pytań, które są pomocne w rozpoznawaniu sytuacji rodzinnej, szczególnie w przypadku problemów małżeńs�kich:
1. Jak pacjent siebie ocenia? Jak postrzega wpływ kluczowych postaci jego życia (ojca, matki, rodzeństwa, nauczyciela, przełożo�nych)?
2. Jak pacjent ocenia swe problemy? A jak ocenia je terapeuta?
3. Dlaczego tych dwoje ludzi zawarło związek małżeński? Cho�dzi tutaj zarówno o ich świadome, jak i nieświadome oczekiwania i nadzieje, jakie wiązali z małżeństwem. Balint jest zdania, że jeśli nie można uzyskać odpowiedzi na te pytania, to powinno się przeprowadzić psychoterapię indywidualną.
4. Co złego działo się w tym małżeństwie? Czy spełniły się nadzieje, jakie wiązali z nim narzeczeni? Co ich rozczarowało?
5. Co sprowadziło pacjenta do nas? Dlaczego poszukuje pomo�cy właśnie teraz?
Gdy konfrontacja rodzinna potwierdzi, że dane objawy mają związek z konfliktami małżeńskimi lub domowymi, a leczenie wspo�magające nie przynosi poprawy, to godne polecenia jest skierowa�nie pacjenta do specjalisty terapii rodzinnej lub małżeńskiej.
11.3. Metody leczenia
W wyborze metody leczenia pacjenta z problemem psychosoma�tycznym kierujemy się zasadą podejścia pluralistycznego. Z wielu dostępnych metod wybieramy tylko te, które pasują do struktury osobowości pacjenta i jego choroby. Pod uwagę trzeba też brać umiejętności terapeuty i wybierać te sposoby, które on dobrze opanował. Okazuje się bowiem, że powodzenie leczenia w mniej�szym stopniu zależy od wybranej techniki niż od tego, czy terapeuta potrafi pokonać problemy, które ujawniają się podczas leczenia.
Następne rozdziały mają za zadanie przedstawić Czytelnikowi ogólne zasady podstawowych metod stosowanych w leczeniu pacjentów psychosomatycznych.
246
Wywiad (Meerwein, 1969)
Metoda ta okazuje się skutecznym narzędziem w ręku lekarza domowego. Potrzebną wiedzę i doświadczenie można zdobyć na spotkaniach grup Balinta. Nie wystarczy bowiem przyjazna atmosfera i najlepsze intencje lekarza. Skutecznej pomocy może udzielić tylko lekarz znający typowe problemy powstające w czasie choroby i rozu�miejący znaczenie osobistego i indywidualnego podejścia do pacjenta.
Jak uczy doświadczenie, każda rozmowa ze spiętym pacjentem z problemami emocjonalnymi ma znaczenie oczyszczające. Dla wielu pacjentów jest to jedyna okazja, by opowiedzieć o swych problemach i troskach. Już sam wywiad może przynieść dużą ulgę. Po takim oczyszczeniu pacjent może spojrzeć na swe problemy z większego dystansu, z mniejszym zaangażowaniem emocjonal�nym. Ma on też wrażenie, że nareszcie go ktoś wysłuchał, zrozumiał i dał szansę rozwiązania problemów.
Nim pacjent trafił do lekarza i zyskał szansę zwerbalizowania swych zmartwień, rozmyślał nad tymi sprawami w dzień i w nocy, stopniowo zatracając obiektywność spojrzenia. Lekarz może po�móc w rozbiciu tej jednostronności, dzięki czemu pacjent może spojrzeć na problemy w zupełnie nowy sposób.
Na etapie wywiadu rozmowa nie dociera jeszcze do korzeni kon�fliktów. Pomaga ona jednak w identyfikacji i wyjaśnieniu problemu. Nieraz dla uzyskania poprawy objawów psychosomatycznych wy�starczy samo nakreślenie perspektywy rozwiązania konfliktu.
Właściwe przedstawienie zaleceń lekarskich zwiększa dyscyplinę pacjenta w zakresie przyjmowania zapisanych leków. Jest to istotna uwaga, gdyż, jak wykazały badania, co trzeci pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarza.
Terapia wspomagająca (Freyberger, 1976)
Ten typ leczenia koncentruje się na budowaniu stabilnych relacji do celów i tworzeniu poczucia bezpieczeństwa przez wzmocnienie ego i ogólne podbudowanie psychiczne.
Jest to forma psychoterapii szczególnie przydatna w leczeniu chorych z poważnymi zaburzeniami fizycznymi i emocjonalnymi. Celem nie jest rozpracowywanie konfliktów, lecz wspieranie pac�jenta w celu choć częściowego odbudowania jego autonomii. Duże znaczenie mają takie cechy terapeuty, jak gotowość do niesienia pomocy i budzenie zaufania.
247
Terapia indywidualna
Warunkiem powodzenia tego leczenia jest cierpienie emocjonalne pacjenta, istnienie motywacji i zdolność do wyrażania problemów.
Indywidualna terapia psychoanalityczna jest sposobem wytwa�rzania tolerancji na frustracje, napięcia i lęki. Zwykle sesje terapeu�tyczne trwają godzinę i odbywają się trzy cztery razy w tygodniu. Natomiast psychoanalitycznie zorientowana psychoterapia chara�kteryzuje się bardziej aktywnym udziałem terapeuty i kontaktem "oko w oko". Jest to forma bardziej korzystna w leczeniu pacjentów psychosomatycznych. Zainteresowanie terapeuty kon�centruje się na kluczowych postaciach z dzieciństwa, konfliktach interpersonalnych i transferencji.
Terapia grupowa
Leczenie zbiorowe umożliwia pacjentom obserwację działania ich umysłów i własnych zachowań w sytuacjach zdeterminowanych re�lacjami społecznymi. Grupa jest dla pojedynczego pacjenta źródłem doznań emocjonalnych w sytuacji "tu i teraz", a jednocześnie osłania ich przed najbardziej wewnętrznymi lękami. Ponadto w pewnym sensie grupa wspiera pacjenta i pomaga mu radzić sobie z rzeczywistością.
Występujące niekiedy rozbicie transferencji wewnątrz grupy powoduje wyciszenie wszelkich lęków przed bliskością drugiej osoby. Odbudowanie transferencji w toku terapii pozwala na zaspokojenie pragnienia własnej tożsamości pacjentów.
Proces taki toczy się często w taki sposób, że typowe, nie�świadome konflikty i wzorce interakcji ujawniają się w postaci "scen" (niekoniecznie agresji), po czym mogą one być rozpracowa�ne na forum grupy.
Psychoanalitycznie zorientowana terapia grupowa polega na metodzie wolnych skojarzeń, pracy nad transferencją i oporem, w której terapeuta zajmuje pozycję uczestnika lub obserwatora. Z innych technik terapii grupowej należy wymienić analizę procesu interakcji, analizę transakcjonalną, psychodramę i gestalt.
Konfrontacja rodzinna
Najogólniej mówiąc, pacjent psychosomatyczny jest traktowany w swym środowisku w różny sposób: od osoby poważnie schoro-
248
wanej poprzez przypadek banalnej choroby, do hipochondryka lub symulanta. Opinia najbliższych krewnych na ten temat może się zmieniać z dnia na dzień. Takie błędne poglądy osób z otoczenia nasilają objawy i powodują, że pacjent popada w coraz głębszą izolację. Za "poważnie chorych" uważa się ludzi z chorobami organicznymi. Zaburzenia czynnościowe traktuje się gorzej, nato�miast zaburzenia emocjonalne i psychosomatyczne nie budzą żadnego respektu w środowisku. Przeciwnie stanowią nieraz podstawę do pogardy i innych krzywdzących postaw. Ludzie tacy, będąc słabsi w sensie społecznym i konstytucjonalnym od swych krewnych i znajomych, muszą zaakceptować narzucaną im przez społeczeństwo rolę pacjenta. Osoba chora odgrywa w rodzinie traktowanej systemowo taką samą rolę, jaką spełnia sytuacja nerwicogenna w przypadkach indywidualnych. Zaburzenie psy�chosomatyczne u danej osoby jest dla nas sygnałem, że coś w jej rodzinie "nie gra" (Pakesch, 1974). Możemy więc mówić opsycho-somatyce rodzinnej.
Celem psychosomatyki rodzinnej jest nie tyle uzyskanie szybkiej poprawy stanu zdrowia pacjenta, lecz działanie przy�czynowe nakierowane na poprawę relacji wewnątrzrodzinnych. Tutaj widzimy też przewagę lekarza rodzinnego. Jest on bowiem w o wiele lepszej pozycji niż specjalista. Jego wiedza wychodzi daleko poza dane z wywiadu chorobowego, gdyż zwykle zna on rodzinę pacjenta od dłuższego czasu, nieraz nawet włącznie z poprzednimi pokoleniami. Ułatwia to lekarzowi domowemu ocenę sytuacji i wkroczenie z odpowiednią terapią (Gutter i Lu-ban-Plozza, 1978).
Konfrontacja rodzinna to nie to samo co terapia rodzinna. Konfrontacja jest zwykle pojedynczą interwencją. Rozmowa z ro�dziną nie powinna trwać dłużej niż 3060 minut. Może być przeprowadzona w domu, w gabinecie lub w szpitalu.
Korzystnie jest zdobyć zaufanie osoby prezentującej objawy psychosomatyczne przed dokonaniem konfrontacji rodzinnej. W indywidualnej rozmowie z pacjentem nie powinniśmy wspomi�nać o związkach jego dolegliwości z sytuacją rodzinną. Mogłoby to wywołać lub wzmóc poczucie winy w innych członkach rodziny i prowadzić do nasilenia polaryzacji pomiędzy chorym członkiem rodziny a "zdrową" resztą. Zadaniem lekarza jest wskazanie pozytywnej roli rodziny w procesie leczenia i zachęcić do zmiany sposobu zachowania. Naprowadzenie rodziny na tory konstruk�tywnej rozmowy o tym, co można w niej zmienić i jak sobie pomóc, ma na celu korzystne przebudowanie konstelacji rodzinnej.
249
Terapia rodzinna
Według Wirschinga terapia rodzinna jest wskazana w przypadku rodzin o silnych związkach, obejmujących wzajemną zależność poszczególnych jej członków, w poważnych kryzysach psycho�somatycznych i w przypadku słabej motywacji pacjenta.
Pacjent psychosomatyczny często pełni w rodzinie rolę "nosiciela problemów". W pewnym sensie stanowi dla niej rodzaj odskoczni, gdyż martwienie się nim przeciwdziała wybuchowi innych konflik�tów w tej rodzinie. W dalszej perspektywie chory wprowadza do rodziny element napięcia i niepewności, który zdominowuje panu�jącą w niej atmosferę, co jest wyraźnie widoczne z zewnątrz.
Zachęcenie rodziny do rozmowy z terapeutą jest często zadaniem trudnym. Występujące objawy chorobowe, będące "odgromni�kiem" innych konfliktów, są przez rodzinę akceptowane. Ich eliminacja zaburzyłaby równowagę rodzinną i wywołała ujaw�nienie rzeczywistych konfliktów.
Rodziny psychosomatyczne opisuje się jako układy zamknięte, z silnymi powiązaniami pomiędzy jej członkami, którzy żyją pod wpływem znacznej presji emocjonalnej (Wirsching). Stierlin wy�mienia trzy typy relacji charakterystycznych dla tych rodzin:
układy rodzinne typu więzów, które mogą opóźniać lub hamować rozwój osobisty; reakcje odrzucenia, mogące powodować u pacjen�ta zaniedbywanie własnej osoby do poziomu abnegacjiJak również do zaniedbywania innych w postaci autentycznej regresji i prze�sadnego dążenia do autonomii. Wreszcie opisuje się typ dele�gacji konstelację rodzinną polegającą na przykład na zanied�bywaniu przez rodziców rzeczywistych uzdolnień swych dzieci i zmuszanie ich do spełniania własnych niezaspokojonych ambicji.
Według Minuchina i wsp. rodziny takie charakteryzują się nadopiekuńczością, unikaniem konfliktów, uporem i skłonnością do wykraczania poza granice pokoleniowe.
Istnieje kilka szkół terapii rodzinnej, różniących się techniką i celem leczenia oraz założeniami teoretycznymi:
Strategiczna terapia rodzinna
Zwolennikami tej metody są: Haley, Jackson, Watzlawick, Weak-land i "szkoła mediolańska" (Selvini-Palazzoli i wsp.) Koncen�trują się oni na badaniu procesów systemowych wyrażanych w postaci interakcji i modeli behawioralnych. Według tej szkoły chore rodziny są stabilnie zrównoważonymi układami zamknięty-
250
mi z nie określonymi relacjami, zaznaczoną walką o wpływy i utrudnioną komunikacją między jej członkami. Podstawowym celem terapii, obejmującej kilka sesji, jest złagodzenie objawów i rozwiązanie konfliktów. Każdy problem jest omawiany oddziel�nie i z zastosowaniem różnych strategii. Terapeuci szeroko stosują przy tym metody paradoksalne, wpływają na postawy komunika�tywne i zlecają "zadania domowe".
Strukturalna terapia rodzinna
Głównymi przedstawicielami tej techniki są Minuchin i wsp. Interesują się oni przede wszystkim relacjami między rodziną a otoczeniem, strukturą podsystemów rodzinnych (np. dziadkowie rodzice dziecko), ich ograniczeniami i rolą, jaką grają w tym systemie poszczególne osoby. Według tej szkoły chore rodziny cierpią z powodu konfliktów małżeńskich, a ich struktura ma wiele wad (koalicja ponadpokoleniowa, nadopiekuńczość). Leczenie polega na modyfikacji struktury rodziny i ról poszczególnych osób. Wśród stosowanych technik należy wyróżnić modelowanie, ucze�nie się na zasadzie obserwacji, akomodację interpersonalną, tre�ning i interpretację świadomości.
Terapia rodzinna zorientowana na rozwój
Przedstawicielami tego nurtu są: Satir, Whitaker i Kempler. Procesy terapeutyczne są zogniskowane na afektywnych dozna�niach, emocjach i potrzebach poszczególnych członków rodziny oraz na sposobie ekspresji uczuć. Kompleks objawów próbuje się wyjaśnić negatywnymi doświadczeniami i zaburzeniami komuni�kacji. W czasie leczenia członkowie rodziny są zachęcani do zdobywania nowych doświadczeń emocjonalnych, do zaakcep�towania osobowości własnej i innych członków rodziny oraz do zdobycia większej spontaniczności i niezależności. Terapeuci, stanowiąc model do naśladowania, wyrażają swe uczucia, nastroje i zachowują się w sposób naturalny. Stosuje się również techniki terapeutyczne odwołujące się do rzeczywistych sytuacji życiowych. Należą do nich psychodrama i artoterapia.
Psy'chody'namiczna terapia rodzinna
Zwolennikami tego podejścia są: Ackermann, Boszormenyi-Nagy, Sparke, Framo i Wynne. Zajmują się oni procesami nieświado-
251
mymi, wewnątrzpsychicznymi i interpersonalnymi oraz rozwojem osobowości członków rodziny i odgrywanymi przez nich rolami. Według tej szkoły objawy są wynikiem zerwania związków lojalno�ści, zagmatwania transferencji, zharmonizowania ról oraz projek�cji, mitów i nie uświadomionych konfliktów. Leczenie rozpoczyna się od zbadania sytuacji rodzinnej i życia poszczególnych jej członków. Celem takiego postępowania jest odkrycie przyczyn konfliktów, analiza transferencji i oporów oraz modyfikacja przebiegu procesów rodzinnych i psychodynamicznych. Stosowane metody to interpretacja, trening świadomości i konfrontacja. Mają one podbudowywać indywidualizm, autonomię i solidarność.
Petzold (1979) rozwinął metodę terapii opartej na konfrontacji rodzinnej, która znalazła zastosowanie w leczeniu jadłowstrętu psychicznego. Okazywało się bowiem, że zalecane uprzednio odizolowanie od rodziców nie przynosiło spodziewanych wyników. Stąd była potrzebna inna metoda, która zachęciłaby rodzinę do współpracy w leczeniu.
Jedna osoba nie rozwiąże problemów całej rodziny. Niezbędne jest takie podejście do problemów rodziny, by każdy jej członek potrafił odnaleźć praktyczną możliwość rozwiązania trudności w komunikacji. Terapia rodzinna może być rozpoczęta dopiero po ustaleniu kompleksowego rozpoznania i opracowaniu możliwych rozwiązań.
W następnych etapach terapii opartej na konfrontacji rodzinnej do dyskusji wprowadza się pewne elementy "ważnych doświadczeń emocjonalnych" (Farrely i Brandsma; Whitaker).
W przypadku anorexia nervosa terapię rodzinną uzupełnia się tworzeniem grup rodziców. Te grupy samopomocy stanowią dla rodziców wsparcie w okresach nasilenia objawów i zwątpienia. Rodzice mają również okazję do przyjrzenia się własnej postawie wobec choroby dziecka i ewentualnie modyfikacji swego stano�wiska.
Praca w grupie może przynieść rodzinie jako całości pewną ulgę. Stanowi ona także okazję do wykrycia skłonności do depresji oraz innych ukrytych konfliktów rodzinnych (Herzog i wsp.).
Leczenie psychosomatyczne w szpitalu
Hospitalizacja umożliwia prowadzenie jednocześnie większej licz�by metod terapeutycznych. Leczenie psychosomatyczne na od�dziale jest wskazane w złożonych przypadkach, w kryzysach
252
każdego rodzaju, jak również w zaostrzeniach chorób przewlek�łych, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa, cukrzyca insulinozależna lub anorexia nervosa.
Dzięki samemu umiejscowieniu leczenia w szpitalu zyskujemy też większą trwałość wyników leczenia, stanowiącą dobry punkt wyjścia do całkowitej likwidacji problemu. Leczenie takie powinno być również zorientowane na rodzinę. Nie powinno być przep�rowadzane w sposób odseparowujący problem pacjenta od kontek�stu społecznego (Króger i wsp., 1986; Bergmann i wsp., 1986). Po�byt w szpitalu jest niekiedy wręcz konieczny dla rozpoczęcia długo�terminowej terapii prowadzonej następnie poza szpitalem. Niektórzy pacjenci tylko w warunkach szpitalnych są w stanie zyskać wgląd w nie znane im dotąd psychodynamiczne sytuacje konfliktowe.
Atmosfera w szpitalu jest w dużej mierze zależna od zespołu leczącego. Jest ona wstępnym warunkiem skuteczności prowadzo�nego leczenia. Zespół terapeutyczny ma do wyboru szeroki zakres technik indywidualnych i grupowych, zwykle uzupełnianych meto�dami terapii sztuką (malowanie, muzykowanie, taniec) i tech�nikami odprężającymi (trening autogenny, odprężanie czynnoś�ciowe, joga i medytacja). Poszczególni członkowie zespołu leczące�go wywierają na pacjenta wpływ o charakterze zintegrowanym. Jest to ważne, gdyż zaburzenie komunikacji i relacji w obrębie zespołu może negatywnie wpływać na proces leczenia. Zaburzenia takie są omawiane na zebraniach zespołu.
Trening autogenny
Metodę tę stworzył Schultz. Jest to rodzaj terapii cielesnej, w której pacjent uczy się rozluźniania mięśni, zmniejszania ich napięcia przez systematyczne stosowanie technik autosugestii. Uprawiany indywidualnie lub chętniej w grupie, trening okazał się szczególnie przydatny jako "psychosomatyczna terapia pomostowa". Stosując tę metodę, pacjent często po raz pierwszy zauważa wzajemne powiązanie procesów fizycznych i umysłowych.
Zdobycie umiejętności autoregulacji za pomocą treningu auto-gennego zaspokaja potrzebę autonomii pacjenta i daje mu satys�fakcję, że z własnej woli robi coś dla swego zdrowia. "Skoncent�rowana autorelaksacja",jak nazwał swą metodę Schultz, przeżywa obecnie swój renesans, co należy wiązać ze stresogennym charak�terem współczesnego życia. Jeśli techniki odprężające pomagają ludziom zdrowym, to tym bardziej są one korzystne dla osób
253
cierpiących z powodu zaburzeń czynnościowych. Jest to metoda szeroko stosowana, szczególnie w ramach higieny psychicznej. Osoby ją stosujące zdobywają zdolność utrzymywania spokoju, opanowania, szybkiej regeneracji sił i pokonywania zaburzeń snu.
Trening psychosomatyczny
Przez pojęcie "trening psychosomatyczny" rozumiemy zestaw ćwiczeń oddechowych, uzupełnianych w niektórych przypadkach masażem, których celem jest uzyskanie odprężenia (Luban-Plozza, Basel).
Wśród innych metod terapii ukierunkowanej na ciało na uwagę zasługuje czynnościowa terapia odprężająca i koncentrująca tera�pia ruchowa. W pierwszej metodzie uwaga jest skupiona na uczuciach i wrażeniach. W terapii ruchowej dodawany jest element aktywnych doświadczeń pozostałych członków grupy.
Trzy wymienione techniki są skuteczne w leczeniu pacjentów psychosomatycznych, ponieważ ich punkt ciężkości spoczywa na wrażeniach zlokalizowanych w ciele i świadomości ciała.
Inne możliwości leczenia
Korzystne może być leczenie sztuką, choć jego warunkiem jest pozytywne nastawienie pacjenta do tej metody. Sens tego rodzaju terapii nie polega tylko na daniu pacjentowi jakiegoś zajęcia, lecz na odbudowaniu jego relacji społecznych, na pobudzeniu wyobra�źni i kreatywności.
Zaburzenia czynnościowe dobrze reagują na fizjoterapię, zwłasz�cza w postaci ćwiczeń oddechowych, masaży i kąpieli. Jeśli pacjent zachowuje się zbyt biernie, to pozytywne wyniki może wywołać gimnastyka, ewentualnie leczenie muzyką lub tańcem. Niezwykle istotne jest wyjaśnienie pacjentowi sensu zalecanych metod. Pacjent musi rozumieć, co lekarz chce uzyskać, zalecając taką czy inną metodę leczenia.
Terapia wielopłaszczyznowa (w modyfikacji Busera) obejmuje:
farmakoterapię i dietę
fizykoterapię
mechanoterapię, techniki ortopedyczne
klimatoterapię
psychoterapię
254
psychofarmakoterapię
fizjoterapię, szczególnie ćwiczenia oddechowe wykonywane indywidualnie lub w grupie
terapię zajęciową w różnych formach, wykonywaną indywi�dualnie lub w grupie
poradnictwo rodzinne i małżeńskie, opiekę nad starszymi, doradztwo w sprawach finansowych i zatrudnienia wsparcie duchowe (religijne).
Profilaktyka
Im bardziej docenia się rolę czynników psychospołecznych w po�wstawaniu chorób, tym większy nacisk kładzie się na problem zapobiegania. Obecnie nie wystarcza już ograniczanie się do zachowania środków ostrożności. Konieczna jest aktywna pro�filaktyka, uwzględniająca uwarunkowania społeczne i ogólny styl życia.
Musimy ponownie podkreślić ogromną rolę, jaką pełnią lekarze domowi w zakresie profilaktyki. Mają oni bowiem lepszą wiedzę na temat życia emocjonalnego i społecznego swych pacjentów niż jakikolwiek specjalista lub przedstawiciel innego zawodu. Lekarze, którzy nie chcą się ograniczać do leczenia wybranych chorób organicznych, powinni umieć rozpoznać i reagować na sytuacje konfliktowe, mogące wywołać zaburzenia behawioralne, a następ�nie objawy psychosomatyczne. Szczególnie warto przyjrzeć się dzieciom zagrożonym patologicznym wpływem rodzin.
Nie jest wykluczone, że poradnictwo i opieka nad rodzinami o nieprawidłowej konstelacji emocjonalnej stanie się wkrótce naczelnym wyzwaniem dla medycyny. Profilaktyka pierwotna w ro�zumieniu higieny psychicznej jest podejściem interdyscyplinarnym. Stanowi ono pole do działania dla lekarzy, psychologów, soc�jologów, teologów i nauczycieli. Wykorzystanie ich wiedzy i umie�jętności w profilaktyce zaburzeń psychosomatycznych nadaje tym zawodom nową rangę i znaczenie.
12
Psychofarmakoterapia zaburzeń psychosomatycznych'
Psychofarmakoterapia stanowi integralną część leczenia chorób psychosomatycznych. Leki psychotropowe są najczęściej podawa�ne w celu normalizacji stanu emocjonalnego chorego. W dalszej kolejności wykorzystuje się stabilizujący wpływ tej grupy leków na zaburzenia rytmów biologicznych oraz zaburzeń czynnościowych związanych z autonomicznym układem nerwowym.
Szerokie spektrum oddziaływania leków psychotropowych w znacznym stopniu pokrywa się z zakresem obserwowanych w przebiegu chorób psychosomatycznych objawów. Wiąże się to z faktem, iż główne miejsce uchwytu leków psychotropowych zlokalizowane jest w strukturach mózgu związanych z patogenezą zaburzeń psychosomatycznych. Miejscem tym są położone w śród-mózgowiu i międzymózgowiu ośrodki regulujące funkcje auto�nomicznego układu nerwowego, układu hormonalnego oraz funk�cje emocjonalne i popędowe.
Leki psychotropowe wydają się więc na pierwszy rzut oka idealnymi środkami do leczenia zaburzeń psychosomatycznych.
W takim przekonaniu mogą również utwierdzać początkowe wyniki leczenia tymi preparatami, jednak w trakcie przewlekłego podawania ujemne następstwa leków psychotropowych przeważa�ją nad odnoszonymi korzyściami. Jest to związane zarówno ze specyfiką zaburzeń psychosomatycznych, jak i właściwościami leków psychotropowych.
Choroby psychosomatyczne charakteryzuje długotrwały prze�bieg, co wiąże się z przewlekłą farmakoterapią i związanym z tym dużym ryzykiem uzależnienia od leku. Dalszą cechą chorób psychosomatycznych jest wieloobjawowy obraz kliniczny, sugeru�jący konieczność równoległego leczenia objawowego wielu sym-
* Amorem rozdziału jest dr n. med. Bohdan Wasilewski, dyrektor Instytutu Psychosomatycznego w Warszawie.
256
ptomów choroby. W związku z tym często podawane są równolegle leki nasenne, uspokajające, przeciwdepresyjne lub leki psycho�tropowe stosowane ze względu na somatyczne zaburzenia czynno�ściowe.
Leki psychotropowe stanowią również wygodną "ucieczkę" zarówno dla chorego, jak i lekarza przed zajmowaniem się trudnymi problemami psychologicznymi lub rodzinnymi leżącymi u podłoża choroby.
Zaburzenia psychosomatyczne wymagają najczęściej złożonej diagnostyki wykluczającej zaburzenia metaboliczne, hormonalne, neurologiczne, psychogenne. Przyjmowanie leków psychotropo�wych poważnie zakłóca lub uniemożliwia przeprowadzenie nie�zbędnych badań diagnostycznych w powyższym zakresie.
Z zagrożeń związanych z profilem farmakologicznym leków psychotropowych należy wymienić:
silne działanie uzależniające tych leków, co w szczególności dotyczy leków nasennych i uspokajających
stosunkowo dużą toksyczność z niewielkim przedziałem bezpieczeństwa między dawką terapeutyczną a toksyczną
objawy uboczne pokrywające się często z objawami leczo�nych zaburzeń psychosomatycznych, co stanowi często istot�ny problem diagnostyczny
hamowanie aktywności chorego, co zmniejsza skuteczność oddziaływań psycho- i socjoterapeutycznych.
Leki psychotropowe powinny być stosowane w leczeniu chorób psychosomatycznych głównie jako terapia krótkoterminowa, któ�rej celem jest wspomaganie równoległego oddziaływania psycho-i socjoterapeutycznego.
Lekarz prowadzący musi mieć wgląd w całościowe leczenie chorego, często realizowane przez kilku specjalistów, z których każdy przepisuje zbliżone leki psychotropowe. Dlatego pierwszą fazą leczenia lekami psychotropowymi jest nawiązanie współpracy z pacjentem oraz uzyskanie dokładnych informacji o przyjmowa�nych lekach.
Usiłując pozyskać chorego do współpracy w kontrolowaniu przyjmowania leków psychotropowych należy pamiętać o uwzglę�dnieniu faktu, iż wielu chorych przejawia lęk przed odstawieniem leku, co się wiąże z uprzednimi własnymi próbami nagłego odstawienia preparatu.
Kolejną trudnością w kontakcie z chorym jest akceptacja przez niego faktu "współwiny" w rozwoju choroby w związku z nie kontrolowanym przyjmowaniem leków. Dla wielu chorych z zabu-
257
17 Zaburzenia psychosomatyczne
rżeniami psychosomatycznymi udowadnianie otoczeniu i sobie tego, iż są rzeczywiście chorzy i wymagają pomocy, staje się centralną sprawą w ich życiu. Dla chorych tych świadomość własnego udziału w utrzymywaniu się choroby jest sprawą szcze�gólnie trudną do akceptacji.
Dlatego proces nawiązywania współpracy z chorym powinien być w tym wypadku rozłożony w czasie i nie może w żadnym wypadku rozpoczynać się od "nastraszenia" pacjenta. Należy dążyć do przedstawienia proponowanych zmian w leczeniu jako modyfikacji polegającej na lepszym dopasowaniu stosowanych leków do obrazu choroby.
Pacjent powinien znajdować oparcie w lekarzu, wiedząc iż udzieli on pomocy w przypadku zaostrzenia objawów z powodu redukcji dawki leku lub dokona zamiany leku na zbliżony o mniej�szym działaniu uzależniającym.
Po tym wstępie związanym z ograniczeniami w stosowaniu leków psychotropowych zostaną krótko omówione podstawowe grupy leków psychotropowych stosowanych w terapii zaburzeń psycho�somatycznych.
12.1.
Leki przeciwdepresyjne
i neuroleptyczne
Do grupy leków przeciwdepresyjnych zalicza się środki normalizują�ce chorobowo obniżony nastrój oraz inne objawy depresyjne, jak osłabienie napędu psychoruchowego lub zaburzenia rytmów dobo�wych. Efekt terapeutyczny leków antydepresyjnych zaznacza się do�piero po około dwóch tygodniach stosowania. Wyjątek stanowi mała grupa leków przeciwdepresyjnych nazywanych tachytymoleptykami, do których należy dezypramina i protryptylina. Wpływ kliniczny tych preparatów pojawia się już w pierwszym tygodniu stosowania.
Pod względem budowy chemicznej leki depresyjne dzielą się na leki przeciwdepresyjne o budowie trójpierścieniowej (takie jak amitryptylina czy imipramina) oraz leki przeciwdepresyjne o budo�wie innej niż trójcykliczna (takie jak maprotylina lub fluoksetyna). Do leków przeciwdepresyjnych zalicza się również inhibitory monoaminooksydazy, sole litu oraz niektóre preparaty pochodze�nia roślinnego.
258
Leki przeciwdepresyjne cechują się dość znacznym zróżnicowa�niem profilu działania psychotropowego. Część z nich charak�teryzuje się głównie działaniem przeciwlękowym i uspokajającym przy mniejszym wpływie na napęd psychoruchowy (np. doksepina). Inna grupa leków psychotropowych wykazuje głównie działanie aktywizujące napęd psychoruchowy i nastrój (np. dezypramina) przy nieznacznym działaniu sedatywnym. Stosując leki przeciw�depresyjne o działaniu aktywizującym napęd psychoruchowy nale�ży pamiętać, iż mają one również działanie stymulujące lęk oraz objawy psychotyczne, które mogą się pojawić dopiero po podaniu tych leków. Można temu przeciwdziałać podając równolegle leki neuroleptyczne, jak chlorproteksen, jednak zwiększa to nasilenie objawów ubocznych oraz redukuje współpracę pacjenta w zakresie oddziaływań psyche- i socjoterapeutycznych.
W tabeli 10 zamieszczono zestawienie częściej stosowanych leków antydepresyjnych (wg S. Pużyńskiego, 1992), zawierające informacje dotyczące profilu działania oraz stosowanych dawek. Dawki omawianych leków w stosowaniu ambulatoryjnym sięgają z reguły połowy dawek maksymalnych. W kolumnie dotyczącej dawkowania obok najczęściej stosowanej dawki maksymalnej podano przedział dawek, przy których obserwowano największą skuteczność leku (tzw. okno terapeutyczne). Dokładniejszy obraz zależności pomiędzy dawką leku a jego skutecznością uzyskuje się za pomocą pomiarów stężenia leku oraz jego aktywnych metaboli�tów we krwi (tzw. leczenie monitorowane).
Tabela 10. Profil psychotropowy i dawki częściej używanych leków przeciwdepresyjnych (wg Pużyńskiego, 1992)

259
cd. tabeli 10

260
Poza omówionymi powyżej chemioterapeutykami w leczeniu zaburzeń depresyjnych towarzyszących schorzeniom psychosoma�tycznym wykorzystuje się również preparaty pochodzenia roślin�nego. Należy do nich preparat Ignatia-Homaccord, zawierający potencjalizowane w sposób homeopatyczny składniki roślinne (Ignatia oraz Moschus). Lek podaje się doustnie 3 razy dziennie po 10 kropli na łyżeczkę przegotowanej wody pół godziny przed posiłkiem. W nasilonych stanach stosuje się iniekcje domięśniowe l3 razy w w tygodniu. Skutek terapeutyczny ujawnia się w pier�wszym tygodniu stosowania. Lek może być stosowany łącznie z innymi lekami antydepresyjnymi, często zalecany jest w miernie nasilonych zespołach depresyjno-lękowych w skojarzeniu z 50 mg amitryptyliny, podawanej jako dawka jednorazowa na noc.
W przypadku konieczności zastosowania neuroleptyków w tera�pii zaburzeń afektywnych towarzyszących chorobom psychosoma�tycznym wykorzystuje się środki przejawiające oprócz wpływu tłumiącego również słabe działanie przeciwdepresyjne (np. lewome-promazyna, chlorprotyksen, sulpiryd).
Neuroleptyki stosuje się w leczeniu chorób psychosomatycznych w miejsce leków nasennych oraz anksjolitycznych jako leczenie samodzielne lub w skojarzeniu z lekami antydepresyjnymi. Naj�częściej są stosowane chlorprotyksen (tabl. a 15 mg, tabl. a 50 mg, amp. a 50 mg) w dawkach 45150 mg na dobę oraz lewomep-romazyna (Tisercin drąg. a 25 mg, amp. a 25 mg) jako lek anksjolityczny i nasenny w jednorazowej dawce wieczornej 25 50 mg na dobę.
Większość chorób psychosomatycznych przebiega z nasileniami w okresach wiosenno-jesiennych. W niektórych przypadkach ob�jawy somatyczne stanowią maskę depresji endogennej, przebiega�jącej z nieznacznym nasileniem osiowych objawów depresyjnych. Diagostyka różnicowa tych stanów w trakcie trwania fazy choro�bowej jest trudna. O ostatecznym rozpoznaniu przesądza najczęś�ciej długotrwała obserwacja chorego. W obu przypadkach podane objawowo niewielkie lub średnie dawki leków antydepresyjnych odnoszą skutek terapeutyczny. Często są stosowane w tym przypa�dku leki antydepresyjne o wyraźnym działaniu przedwiekowym, cechujące się niewielkim nasileniem działań niepożądanych, w tym związanych z wpływem cholinolitycznym. Do leków tych należy doksepina (Sinequan kaps. a 10 mg, kaps. a 25 mg, amp. a 50 mg), stosowana najczęściej w dawkach 75150 mg na dobę, oraz trudniej dostępna w Polsce trymipramina (Surmontii tabl. a 25 mg, tabl. a 100 mg, amp. a 25 mg).
Nasilony fazowy przebieg choroby z zaznaczonymi fazami depresyjnymi i maniakalnymi (hipomaniakalnymi) jest wskaza�niem do zastosowania przewlekle podawanych soli litu. Przeciw�działają one występowaniu faz chorobowych lub redukują ich nasilenie. Leczenie solami litu wymaga systematycznego monitoro�wania jego stężenia w surowicy; jako obciążające chorego powinno być rozpatrywane jedynie w przypadkach nasilonego przebiegu, trudno reagującego na inne formy leczenia.
12.2. Leki uspokajające i nasenne
Leki uspokajające, nazywane również anksjolitycznymi, sedatyw-nymi lub ataraktycznymi, stanowią grupę preparatów psycho�tropowych redukujących nasilenie lęku, napięcie emocjonalne oraz współistniejące z lękiem objawy czynnościowe.
Ta obszerna, licząca ponad 2000 preparatów grupa leków, stanowi podstawę egzystencji wielu liczących się firm farmaceuty�cznych. Miejsce preparatów o udokumentowanym dużym wskaź�niku działań niepożądanych zajmują liczne nowe leki o zbliżonej budowie, reklamowane jako wolne od działań ubocznych. Nadal znajdują się w powszechnym użyciu silnie uzależniające leki z tej grupy, jak diazepam (Relanium) czy meprobamat.
Leki anksjolityczne są obecnie nieodzownym narzędziem w anes�tezjologii, internie, chirurgii, psychiatrii i neurologii. Jednak w le�czeniu chorób psychosomatycznych leki te powinny być stosowane w sposób bardzo ograniczony i ostrożny.
Wiąże się to z opisaną na wstępie niniejszego rozdziału specyfiką chorób psychosomatycznych oraz związanym z tą grupą leków zjawiskiem tolerancji, czyli stopniowym spadkiem wrażliwości na lek i silnym działaniem uzależniającym. Powoduje to konieczność podwyższania dawek leku, początkowo dla podtrzymania działa�nia leczniczego, a następnie w celu zapobieżenia występowaniu objawów związanych z odstawieniem preparatu.
Objawy związane z odstawieniem leków anksjolitycznych u osób uzależnionych mogą się przejawiać w lżejszych przypadkach niepokojem, lękiem, bezsennością, objawami wegetatywnymi, zaś w bardziej nasilonych uzależnieniach przybierają nawet obraz pełnoobjawowego zespołu abstynencyjnego, analogicznego do obserwowanego w uzależnieniu alkoholowym.
262
U wielu osób obserwuje się współistnienie uzależnienia od leków uspokajających i nasennych z uzależnieniem od alkoholu, co jest związane ze zbliżonym działaniem psychotropowym oraz zjawis�kiem potencjalizowania przez te leki działania alkoholu.
Leki nasenne wykazują jeszcze większe od leków anksjolitycz�nych działanie uzależniające. Powodują one porównywalne do substancji narkotycznych uzależnienie fizyczne i związane z nim
zespoły abstynencyjne.
Przewlekłe podawanie leków nasennych pacjentom z zaburze�niami psychosomatycznymi jest błędem. Obserwowane zaburzenia snu w tej grupie chorych z reguły są zaburzeniami zasypiania, związanymi z tłem emocjonalnym. W większości przypadków poprawa snu następuje już po wdrożeniu systematycznych trenin�gów relaksacyjnych. W pozostałych przypadkach wystarczające jest zastosowanie uspokajająco-nasennej mieszanki ziołowej lub przejściowe podanie leku anksjolitycznego.
Bardzo dogodnym lekiem do zastosowania w tych przypadkach jest preparat Yalerianaheel, zawierający między innymi wyciąg z kozika lekarskiego, głogu, melisy oraz związki bromu. Podawany jest w ilości 25 kropli na łyżeczkę wody przed snem; dawka ta może być powtórzona w przypadku utrzymującej się bezsenności. Leki anksjolityczne mogą być stosowane w leczeniu zaburzeń psycho�somatycznych jedynie do opanowania nasilonych stanów chorobo�wych. W leczeniu przewlekłym powinny być stosowane preparaty roślinne, antyhomotoksyczne i homeopatyczne oraz metody beha-
wioralne i psychoterapeutyczne.
Stosowanie środków beta-adrenolitycznych jako leków anks�jolitycznych, praktykowane chętnie przez internistów, budzi za�strzeżenia. Leki te, choć sprawdzone w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca lub dusznicy bolesnej, nie nadają się do leczenia zaburzeń afektywnych w przebiegu chorób psycho�somatycznych. Przewlekłe podawanie leków beta-adrenolitycz�nych, a szczególnie podawanie ich w wyższych dawkach, powoduje spadek napędu psychoruchowego, poczucie zmęczenia oraz utrzy�mującą się senność.
W razie konieczności zastosowania leków ataraktycznych po�winno się podawać preparaty o nieznacznym działaniu uzależ�niającym, jak Buspiron (Buspirone) lub trymetozyna (Trimetozi-ne), unikając przy tym klasycznych pochodnych benzodiazepiny,
takich jak diazepam (Relanium).
Diazepam oraz leki bazujące na jego czynnych metabolitach oksazepamie (Oxazepam), temazepamie (Signopam) i nor-
263
dazepamie (Tranxilium) cechują się dużą częstością objawów niepożądanych oraz silnym działaniem uzależniającym. Leki te powodują senność, uczucie oszołomienia, zaburzenia libido, nie�zborność i osłabienie napięcia mięśniowego. Mogą również wywo�łać zaburzenia pamięci, zaburzenia widzenia, dyzartię, zawroty głowy, nudności, podwójne widzenie, nietrzymanie moczu, wy�sypki, spadek ciśnienia tętniczego, napady drgawkowe, leukopenię i żółtaczkę. Obserwuje się również reakcje paradoksalne na lek w postaci niepokoju psychoruchowego, stanów splątaniowych, omamów i bezsenności. Przerwanie podawania leku może wywołać zespół abstynencyjny przebiegający z zaburzeniami świadomości i drgawkami.
Dla pacjentów nurtowanych głębokimi konfliktami wewnętrz�nymi z utrzymującym się przewlekle odczynem depresyjnym, poczuciem bólu wewnętrznego, stałe przyjmowanie leku oszała�miającego, odcinającego od rzeczywistości, w której nie znajdują swego miejsca, jest rozwiązaniem, które trudno jest zastąpić czymś innym. Dlatego przy odchodzeniu od leku uzależniającego chorzy ci muszą mieć zapewnioną pozytywną alternatywę oraz czuć oparcie w lekarzu, który nie daje sobą manipulować, lecz akceptuje chorego razem z jego ułomnościami.
12.3.
Leki roślinne
i homeopatyczne
Leki roślinne i homeopatyczne stanowią skuteczne narzędzie w terapii zaburzeń psychosomatycznych. Łączą bowiem skutecz�ność terapeutyczną z przeciwdziałaniem uzależnieniom lękowym już we wczesnych fazach leczenia.
Istnieją obszerne publikacje książkowe dotyczące fitoterapii chorób psychosomatyczych (Schari H., 1985) oraz stosowania leków homeopatycznych (Wasilewski B., Czelej J., 1994; Czelej J., Wasilewski B., 1994). Ramy niniejszego rozdziału pozwalają jedynie na krótkie wprowadzenie dotyczące zasad stosowania tych leków w terapii zaburzeń psychosomatycznych.
Rośliny lecznicze stosuje sę w postaci preparatów galenowych, przygotowywanych w zróżnicowanych formach, jak: wyciągi, nalewki, syropy, pigułki. Najczęściej są jednak zalecane w leczeniu chorób psychosomatycznych jako ziółka (specieś), stanowiące
264
mieszanki ziołowe, z których chorzy przygotowują napary lub odwary. Skład mieszanki zależy od objawów leczonych zaburzeń psychosomatycznych, zawiera jednak jako stały element zioła uspokajające i tonizujące układ nerwowy (specieś nervina). Z ziół o działaniu uspokajającym wymienić należy:
Kozłek lekarski (Yaleriana officinalis), wchodzący w skład licznych preparatów oraz często stosowany w postaci nalewki kozłkowej (Tinctura Yalerianae)
Melisę lekarską (Melissa officinalis)
Głóg (Crataegus laevigatd)
Wrzos (Callum vulgaris)
Chmiel (Humulus lupulus).
Na rekomendację zasługuje prosta mieszanka uspokajają-co-nasenna zawierająca: korzeń kozłka, owoc głogu, szyszki chmie-lu, ziele lawendy i melisy, ziarno owsa, korę wierzby, korzeń dzięglu i liście mięty pieprzowej.
Rp. Radix Yalerianae 23,5 g, Fructus Crataegi 16,5 g, Strobili Lupuli 10 g, Herba Lawndulae 10 g, Herba Melissae 10 g, Fructus Avenae 10 g, Cortex Salicis 6,5 g, Radix Angelicae 3,5 g, Folium Menthae piperitae 3,5 g.
Przygotowanie i stosowanie: łyżkę stołową (5 g) mieszanki zalać 250 cm3 wrzącej wody, pozostawić pod przykryciem na kwadrans, przecedzić. Nigdy nie gotować. Pić trzy razy dziennie (Volak J., Stodolar J., 1992).
Współcześnie obserwujemy nawrót do homeopatii, a w szczegól�ności do jej nowej gałęzi, która wydzieliła się w okresie powojen�nym homotoksykologii. Homotoksykologia jest w pełni zinteg�rowana ze współczesną medycyną kliniczną, zaleca stosowanie leków na podstawie powszechnie przyjętych kryteriów diagnos�tycznych. Homotoksykologia odróżnia się od homeopatii stosowa�niem złożonych preparatów homeopatycznych, operując lekami o niższych rozcieńczeniach (potencjach).
Kompleksowe leki homeopatyczne stanowią bardzo skuteczne narzędzie w leczeniu chorób o składowej psychosomatyczej. Po�twierdzają to wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych prowa�dzonych w krajowych i zagranicznych ośrodkach naukowych. Zainteresowanych kieruję do specjalistycznej literatury w tym zakresie oraz wydawanego w Polsce kwartalnika "Medycyna Biologiczna".
Obok uznanych leków, stosowanych w przebiegu określonych zaburzeń czynnościowych (takich, jak zalecany w przypadku
265
zawrotów głowy Vertigoheel), istnieje wiele kompleksowych leków homeopatycznych o działaniu psychotropowym. W skład ich wchodzą niektóre omawiane wcześniej surowce roślinne stosowane w ziołolecznictwie jak Yaleriana, Melissa oraz specyficzne surowce homeopatyczne, jak A vena sativa, Ambra grisea, Aurum muriati-cum, Cocculus, Nux moschata i inne. W przypadku zaburzeń snu można zlecić stosowanie w jednorazowej dawce 20-30 kropli na łyżeczkę wody preparatu L-72 lub preparatu Valerianaheel. Inne dostępne na naszym rynku preparaty o działaniu nasennym to:
Coffea Pentarkan. Homeogene 46, Passifiora, Quietude, Vita C-15.
Jako lek sedatywny można stosować Nervoheel tabletki do ssania 3 razy dziennie l tabletka lub w sposób analogiczny preparat Lenicalm. Inne dostępne preparaty o działaniu sedatywnym to:
Homeogene 46, Valerianaheel, Viburcol (u małych dzieci), Vita C-15 forte.
Przyjmowanie leku homeopatycznego powinno być oddzielone od jedzenia (minimum 30 minut przed jedzeniem lub 60 minut po jedzeniu).
Posumowując mniejszy rozdział, chciałbym zwrócić uwagę na dysproporcję między zakresem potrzeb a niedoskonałością narzę�dzi, którymi dysponujemy w leczeniu składowej psychologicznej chorób psychosomatycznych. Leki psychotropowe są jedynie środ�kiem pomocniczym. Istotą leczenia jest kompleksowe oddziaływa�nie obejmujące oprócz farmakoterapii fizykoterapię, akupunkturę, oddziaływania psycho- i socjoterapeutyczne. Podstawą leczenia jest uzyskanie kontaktu terapeutycznego z pacjentem, wspólne uzgodnienie z nim klarownego schematu dalszego leczenia i efek�tywna współpraca w jego realizacji.
Piśmiennictwo
Achte KB, Vankhonen ML (1970) Psychic factors in cancer. Cancer and
psyche, p l. Psychiatrie Clinic of the University Central Hospital,
Helsinki Ackermann NW (ed) (1970) Famiły therapy in transition. Linie Brown,
Boston Adier A (1920) Praxis und Theorie der Indmdualpsychologie. Bergmann,
Munchen Aeschbacher A, Brunner T (1978) Die abnehmbare Teiłprothese - eine
Literaturubersicht. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 88:234 Ajuriaguerra J de (1966) Le medecin et la maladie. Presences 93:3 Alexander F (1934) Psychological factors in gastro-intestinal disturbances.
Psychoanal Q 3:506 Alexander F (1939) Emotional factors in essentiał hypertension. Psychosom
Med 1:175
Alexander F (1948) Fundamentals of psychoanałysis. Norton, New York Alexander F (1950) Psychosomatic medicine, its principles and applica-
tions. Norton, New York
Alexander F (1951) Psychosomatische Medizin. De Gruyter, Berlin Alexander F, French MT, Poolock GH (1968) Psychosomatic specifity.
Experimental study and resuits. Univ Chicago Press, Chicago London Argelander H (1963/64) Die Anałyse psychischer Prozesse in der Gruppe.
Psyche (Stuttg) 17:450 Argelander H (1966) Moglichkeiten der psychoanałytisch orientierten
Psychotherapie in der arztlichen Praxis. Saari Arztebl 6 Assal G (1976) La neuropsychologie peut-elle interesser 1'orthodontiste?
Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 86:342 Auden WH (1958) Das Zeitalter der Angst. Piper, Munchen Bach H (1969) Die Ausreifung der menschlichen Aggressivitat (Am klinis-
chen Beispiel der Tetanie und Schizphrenie). Fortsch Psychoanal 3:147 Baer PE (1983) Conflict management in the famiły. The impact ofpaternal
hypertension. In: Advances in famiły intervention, assessment and
theory, vol 3. JAI, Greenwich London Baer PE, Vincent JP, Williams BJ, BourianofT GG, Bartlett PC (1980)
Behavioral response to induced conflict in families with a hypertensrre
father. Hypertension 2, 1:70-77
267
Baer PE, Reed J, Bartlett PC, Yincent JP, Williams BJ, Bourianoff GG
(1983) Studies of gazę during induced conflicts in families with
a hypertensive father. Psychosom Med 45, 3:233-242 Bahnson CB (1967) Psychiatrisch-psychologische Aspekte bei Krebskran-
ken. Verh Dtsch Gęś Inn Med 73:536 Balabanski L, Tashev T (1976) The importance or regular psychological
care of treated obese patients for maintainance of the reduced body
weight. (Vortrag, Symposium: Diatische, psychologische und soziale
Aspekte des Ubergewichtes, Ziirich 8-9.9. 1976) Balint M (1955) Psychotherapeutische Ausbildung des praktischen Arztes.
Psyche (Stuttg) 9:370-389 Balint M (1957a) Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Klett, Stutt-
gart
Balint M (1957b) The doctor, his patient and the illness. Pitman, London Balint M (1965) Die Urformen der Liebe und die Technik der Psycho-
anałyse. Klett, Stuttgart Balint M (1968) Erfahrungen mit Ausbildungs- und Forschungsseminaren.
Psyche (Stuttg) 22:9-11 Balint M (1969) Die Urformen der Liebe und die Technik der Psycho-
anałyse. Fischer, Frankfurt Baltrusch HJF (1969) Psychosomatische Beziehungen bei Krebskranken.
Psychosom Med 7:196-219 Baltrusch HJF, Austerheim K, Baltrusch E (1963, 1964a,b) Psyche
Nervensystem - Neoplastischer ProzeB: ein altes Problem mit neuer
Aktualitat. Z Psychosom Med 9:229, 10:1, 10:157 Barolin GS (1969) Migrane. Das angiozephale Attackensyndrom: Diagnos-
tik, Atiologie und Therapie. Facultas, Wien Battegay R (1963) Angst als Ausdruck psychischen Krankseins. Schweiz
Med Wochenschr 93:777 Battegay R (1966) Angst und ihre Beziehung żur Gruppe. Psychiatr
Seelsorge 6 Battegay R (1967-1969) Der Mensch in der Gruppe, vols 1-3. Huber, Bern
Stuttgart Wien Battegay R (1970) Die psychosomatische Krankheit als Phanomen der
Gruppe. (Yortrag, Jahresversammlung der Schweizerischen Gesell-
schaft fur Psychosomatische Medizin, 22.-24.5. 1970) Baumann M (1979) Atypische Gesichtsschmerzen. Schweiz Monatsschr
Zahnheilkd 89:105
Beck D (1968) Die Kurzpsychotherapie. Schweiz Med Wochenschr 98:1859 Beck D (1969) Psychotherapie bei psychosomatischen Krankheiten. Habili-
tationsvortrag, Basel Beck D (1971) Psychosomatische Aspekte des Weichteilrheumatismus. In:
Forbildungskurse fur Rheumatologie, vol l. Karger, Basel, pp
168-177 Benedek T (1948) Ań approach to the study of the diabetic. Psychosom
Med 10: 284-292
268
Bergdolt H, Ebschner K-J, GroBe-Ruyken F-J, Maiwald D, Nussel E,
Rotzler A, Schettier G (1986) Resumee von 15 Jahren epidemiologis-
cher Herzinfarktforschung. Perspektiven fur die Tatigkeit der nieder-
gelassenen Arzte. Dtsch Arztebl 83, 10:607-613 Bergmann G von (1936) Funktionelle Pathologie. Springer, Berlin Bergmann G (ed) (1989) Psychosomatische Grundversorgung. Springer,
Berlin Heidelberg New York Tokyo Bergmann G, Hahn P (1987) Die Bedeutung des sympathicovasalen
Anfalles fur die Nosologie und Therapie der herzphobischen Form der
Herzneurose. In: Nutzinger D, Pfersmann D, Welan T, Zapotoczky
Hg (ed) Herzphobie. Enke, Stuttgart Bergmann G, Króger F, Petzold E (1986) Allgemeine klinische Psycho-
somatik - Weiterentwicklung eines Stationsmodells. Gruppenpsych
Gruppendyn 21:224-235 Bernheim E (1978) Contribution a 1'etude des relations entre 1'humour et
1'art dentaire. Dissertation, StraBburg University Bernsheimer A (1967) Haufigkeit und Ursachen der verschiedenen Hoch-
druckformen. Miinch Med Wochenschr 109:1837 Bertalanffy L von (1973) Generał systems theory. Pinguin, Harmondsworth Berufsbild "Zahnarzt 2000" der Schweizerischen Zahnarzte-Gesellschaft
(1986) pp 31-36 Billeter A (1978) Problem der Arzt-Patienten-Beziehung beim Tumorkran-
ken. (Yortrag, l. Ostschweizerische Arzte-Fortbildungstage "Onkolo�gie und Hematologie fur die Praxis") Binder H (1949) Uber die Angst. Schweiz Med Wochenschr 79:705-711 Binswanger L (1955) Ausgewahite Yortrage und Aufsatze. Francke,
Bern Binswanger L (1957) Schizophrenie (Kap. "Der Fali Ellen West"). Neske,
Pfullingen Birkmayer W (1970) Der Verlust der humanen Integration. Monatsh Arztl
Fortbild 20:54 Bleuler E (1975) Lehrbuch der Psychiatrie, 13th edn. Springer, Berlin
Heidelberg New York Bleuler M (1961) Entwicklungslinien psychiatrischer Praxis und Forschung
in jiingster Zeit. Schweiz Med Wochenschr 91:1549 Bleuler M (1970) Bleiben wir am Kranken. Schweiz Arzteztg 51:203-232 Blohmke M (1976) Psychosoziale Faktoren und Krankheit. Med Mensch
Gęś 1:116-121 Blomfieid LB (1964) Rheumatism and emotion. In: HoffH, Tschabitscher
H, Kryspin-Exner K (eds) Muskel und Psyche. Karger, Basel New
York, S 142-149 Boss M (1954) Einfiihrung in die psychosomatische Medizin. In: Rossier
PH, Spuhler O (eds) Innere Medizin und ihre Grenzgebiete, Bd 6.
Huber, Bern Stuttgart Wien Boszormenyi-Nagy I, Sparke M (1981) Unsichtbare Bindungen.
Klett-Cotta, Stuttgart
269
Brautigam W (1969) Reaktionen - Neurosen - Psychopathien. Thieme,
Stuttgart Brautigam W (1976) Psychosomatische Gesichtspunkte zu Genese und
Therapie der Ubergewichtigkeit. Therapiewoche 26:1206-1212 Brautigam W, Christian P (1973) Psychosomatische Medizin. Thieme,
Stuttgart Brecht B (1976) Die unwurdige Greisin. Gesammelte Werke 11. Suhrkamp,
Frankfurt am Main, pp 315-320 Bregulla-Beyer S (1988) Der Aufbau von Anamnesegruppen in Heidelberg
1979-1982: Ein Beispiel studentischer Eigeninitiative in der Ausbil-
dung zum Arzt. In: Schuffel W (ed) Sich gesund fuhlen im Jahre 2000.
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Bronkhorst W (1950) Das psychische Moment bei der Behandlung der
Lungentuberkulose. Psyche (Stuttg) 3:721 Bruch H (1957) The importance of overweight. Norton, New York Bruch H (1971) Death in anorexia nervosa. Psychosom Med 33:135-144 Bruch H (1973) Eating disordes. Basie Books, New York Bruch H (1980) Der goldene Kafig. Das Ratsel der Magersucht. Fischer,
Frankfurt am Main
Busch W (o.J.) Gesamtausgabe. Vollmer, Wiesbaden Buser M (1971) Die Chronizitat in ihrer psychosomatischen Bedingtheit.
Bibi Tuberc Med Thora 27:44-56 Calanca A (1988) Vade-mecum de therapeutique psychiatrique, 6th edn.
Bettex, Lausanne Paris Cannon WB (1975) Wut, Hunger, Angst und Schmerz, Urban & Schwa-
rzenberg, Miinchen Berlin Wien Cathomen-Rótheli M, Hobi V, Graber G (1976) Untersuchungen iiber die
Persónlichkeitsstruktur an Myoarthropathie erkrankten Patienten.
Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 86:29 Christian P (1975) Grundlagen der Psychosomatik. Z Klin Psychol
Psychother 23:303-308 Christian P, Mohr P, Ulmer W (1955) Das nervóse Atmungssyndrom bei
Vegetativ-Labilen. Dtsch Arch Inn Med 201:702 Christian P, Fink-Eikel K, Huber W (1966) Risikofaktoren und Risikoper-
sónlichkeit beim Herzinfarkt. Verh Dtsch Gęś Kreislaufforsch 32:97 Ciauser G (1967) Psychotherapie-Fibel. Thieme, Stuttgart Clemmesen C (1963) Die Kopenhagener Methode żur Behandlung nar-
kotischer Yergiftungen. Med Welt 3:1095 Cobb S (1959) Contained hostiiity in rheumatoid arthitis. Arthritits Rheum
2:419 Cobb S (1962) Hostiiity and its control in rheumatoid disease. Arthritis
Rheum 5:290 Condrau G (1965) Psychosomatik der Frauenheilkunde. Huber, Bern
Stuttgart Wien Condrau G (1969) Bedeutung der medizinischen Psychologie fur die
arztliche Praxis. Psychosom Med 4:111
270
Cooper B (1964) The epidemiological approach to psychosomatic medicine.
J Psychosom Res 8:9 Cooper JC (1977) Tooth exfbliation and osteonecrosis ofthejaw following
Herpes Zoster. Br Dent J 143:297 Cremerius J (1965) Żur Prognose der Anorexia neryosa. Arch Psychiatr
Z Gęś Neurol 207:378-393
Cremerius J (1968) Die Prognose funktioneller Syndrome. Enke, Stutt�gart De Beawoir S (1968) Das andere Geschlecht. Rowohit, Reinbek bei
Hamburg De Boor C (1959) Uber den Widerstand gegen die psychosomatische
Therapie. Arztl Prax 11:46 De Boor C (1965) Żur Psychosomatik der Allergie, insbesondere des
Asthma bronchiale, vol 4. Huber & Klett, Bern Stuttgart Wien De Boor C, Kunzier E (1963) Die psychosomatische Klinik und ihre
Patienten. Huber/Klett, Bern Stuttgart Delius L (1975) Modelle sozialer Einwirkungen auf den Menschen.
Psychosomatische Konzepte. In: Blohmke M, Ferber C, Kisker KP,
Schafer H (eds) Handbuch der Sozialmedizin, vol l. Enke, Stuttgart,
p 133 Delius L, Fahrenberg J (1986) Psychovegetative Syndrome. Thieme,
Stuttgart Deter HC (1986) Psychosomatische Behandlung des Asthma bronchiale:
Indikation, Therapie und Ergebnisse der krankheitszentrierten Grup-
pentherapie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Deterc HC, Petzold E, Hengst-Theis R, Breiden U, Lanzinger-Rossnagel
G (1983) Katamnestische Ergebnisse einer klinisch-psychosomatis-
chen Behandlung von 103 Patienten mit Anorexia nervosa aus
internistischer Sicht. Innere Med 10:3-12 Deutsch F (1939) Associative anamnesis. Psychoanal Q 8:354 Deutsch F (1953) The psychosomatic concept in psychoanałysis. Int Univ
Press, New York Deutsch F (1964) Training in psychosomatic medicine. Hafner, New
York Deyhie P, Jenny S (1976) Ulcus duodeni. Endoskopiebefund und psycho-
sozialer Status. Department fur Innere Medizin der Universitat
Zurich, Zurich DSM-III-R (1989) Diagnostisches und statistisches Manuał psychischer
Stórungen. Deutsche Bearbeitung und Einfuhrung von Wittchen HU,
Sap H, Zauding M, Koehier K. Beltz, Weinheim Basel Dolder E (1956) Żur Psychologie des Zahnverlustes und des Zahnersatzes.
Dtsch Zahnarztl Z 11:459
Drommer R (1979) Das Zervikalsyndrom. Schweiz Monatsschr Zahnhe�ilkd 89:520 Dunbar F (1947) Mind and body: Psychosomatic medicine. Random, New
York
271
Dunbar F (1948) Psychosamatic diagnosis. Hoeber, New York Dunbar F (1954) Emotions and bodiiy changes, 4th edn. Columbia Univ
Press, New York Duss-von Werth J, Hauser GA (1970) Das Buch von Liebe und Ehe. Walter,
Ołten Freiburg Edwards G (1969) The british approach to the treatment of heroin
addiction. Lancet 1:768-772
Ehrenfels C von (1890) Uber Gestaltqualitaten. Vjwiss Phii 14:249-292 Eichhorn O (1950/51) Daseinsanałytische Anmerkungen zu den zentral-
bedingten vegetativen Regulationsstórungen. Psyche (Heidelberg)
4:352-357 Elhardt S (1962) Uber den Umgang mit schwierigen Patienten. Dtsch
Zahnarztl Z 17:1253 Engel GL (1967) The concept ofpsychosomatic disorder. J Psychosom Res
11:3 Engel GL (1970) Psychisches Verhalten in Gesundheit und Krankheit
(Translation Adier R). Huber, Bern Stuttgart Wien Engel GL, Schmale A Jr (1976) Psychoanałytic theory ofsomatic disorder:
Conversion, specificity, and the disease onset stituation. J Am Psy-
choanal Assoc 15:344 Engel GL, Schmale AH (1968) A life-setting conducive to illness: The
giving-up, given-up complex. Am Intern Med 69:293-300 Engel GL, Schmale A Jr (1969) Eine psychoanałytische Theorie der
somatischen Stórung. Psyche (Stuttg) 23:241 English OS (1952) Medicine psychosomatique. Delachaux & Niestle,
Neuenburg Paris
Fain M (1966) Regression et psychosomatique. Rev Fr Psychoanal 30:451 Farrelly F, Brandsma J (1986) Provokative Therapie. Springer, Berlin
Heidelberg New York Tokyo Ferenczi S (1965) Bausteine żur Psychoanałyse. Huber, Bern Stuttgart
Wien Fox BH, Stanekey G, Boyd SC (1983) Suicide rates among cancer patients
in Connecticut. Manuscript National Cancer Institute, Bethesda Framo JL (ed) (1972) Famiły interaction. Springer, Berlin Heidelberg New
York Framo JL (1975) Beweggriinde und Techniken der intensiven Familient-
herapie. In: Boszormenyi-Nagy I, Framo JL (eds) Familientherapie.
Therapie und Praxis, vol 2. Rowohit, Reinbek bei Hamburg Franki VE (1947) Die Psychotherapie in der Praxis. Deuticke, Wien Franki VE (1975) Theorie und Therapie der Neurosen. UTB, Reinhardt,
Mlinchen Freud S (published 1961a) Uber die Berechtigung von der Neurasthenie
einen bestimmten Symptomkomplex als "Angstneurose" abzutrennen.
Gesammelte Werke vol l, Fischer, Frankfurt Freud S (published 1961 b) Vorlesungen żur Einfuhrung in die Psycho�anałyse. Gesammelte Werke vol 9. Fischer, Frankfurt
272
Freyberger H (1969) Psychosomatische Therapie bei Colitis Ulcerosa. Med
Klin 64:969 Freyberger H (1972) Der psychosomatische Umgang mit Patienten mit
Magen- und Zwólifingerdarmgeschwur. Therapiewoche 23:2492 Freyberger H (1976a) Psychosoziale Probleme bei Herzinfarktpatienten.
Therapiewoche 26:5510-5514 Freyberger H (1976b) "Symptom", "Konflikt" und "Persónlichkeit" in der
Behandlung psychosomatischer Patienten. Prax Psychother 3:121-131 Freyberger H, Leutner V (1974) Die psychosomatische Therapie des
Magne- und ZwólUingerdarmgeschwiirs. Therapiewoche 24:278. Freyberger H, Struwe H (1962/63) Psychosomatische Aspekte der Fet-
tsucht. Psyche (Stuttg) 16:561 Fromm E (1964) Psychoanałyse und Ethik, 2nd edn. Diana, Konstanz
Zurich Fromm E (1966) Psychoanałyse und Religion. Diana, Konstanz
Zurich
Fromm E (1968) Das Menschliche in uns. Diana, Konstanz Zurich Fromm-Reichmann F (1959) Intensive Psychotherapie. Hippokrates, Stutt�gart Fuchs M (1965) Der Weiberschlapp. Verlauf einer Asthmaheilung. Prax
Kinderpsychol 6:209-213 Gastpar M (1985) Relevante Forschungsergebnisse fur die Praxis. InfArzt
2a:8-12 Gastpar M (1986) Moglichkeiten und Grenzen der Depressionsbehandlung
in der Praxis. Ther Umschau 43:5055 Gaupp R (1910) Uber den Selbstmord. Munchen Gebsattel VE von (1954) Prolegomena einer medizinischen Anthropologie.
Springer, Berlin Góttingen Heidelberg Gentz A (1983) Fuhrung und Behandlung angstlicher und behinderter
Kinder. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 93:861-865 Gerlach D, Wolters H (1977) Zahn- und Mundschleimhautbefunde bei
Rauschmittelkonsumenten. Dtsch Zahnarztl Z 32:400 Giesecke N, Luban-Plozza B, Rappel-Giesecke K (eds) (1983) Kom-
munikation in Balintgruppen. Patientenbezogene Medizin 6. Fischer,
Stuttgart New York Glatzel H (1954) Żur Psychosomatik der Ulcuskrankheit: Ergebnisse einer
klinischen Arbeitsrichtung. Z Psychosom Med 1:11-21 Goidschmidt O (1973) Die funktionelle Sterilitat der Frau. Psyche (Stuttg)
27:69-86 Greco RS, Pittenger RA (1968) Ein Hausarzt und seine Praxis. Klett,
Stuttgart
Groddeck G (1961a) Das Buch vom Es. Limes, Wiesbaden Groddeck G (l 961 b) Psychoanałytische Schriften żur Psychosomatik.
Limes, Wiesbaden Groen JJ, Loos WS de (1973) Psychosomatische aspecten van diabetes
mellitus. Amsterdam
273
18 - Zaburzenia psychosomatyczne
Groos F (1824) Uber etwas nicht Mónchisches, sondern Sokratisches, was
der Heilkunst Noth thut. Z Anthropol Grossarth-Maticek R (1976) Krebserkrankung und Familie. Z Familient-
her 4:294-318 Grossarth-Maticek R (1978) Wer sich exponiert ist gefahrdet. Psychol
Heute 6:32-39 Grossarth-Maticek R (1979) Krankheit als Biographie. Kiepenheuer
& Witsch, Koln
Grubbe P (o.J.) Verschenkte Jahre. Praeger, Munchen Wien Ziirich Gunthern G (1982) Auto-Organisation in Humansystemen. In: Zusa-
mmenhange 3, Menschliche Systeme: Ein Rahmen fur das Denken,
die Forschung und das Handeln. Institut fur Ehe und Familie,
Zurich Gunthern G (1984) Systemtherapie und die sogenannte psychosomatische
Frage. Kassenarzt 24:40 fT Gutter A, Luban-Plozza B (1978) Familie als Risiko und Chance. Antonius,
Solothurn Habennas T, Miiller M (1986) Das Bulimiesyndrom: Krankheitsbild,
Dynamik und Therapie. Nervenarzt 57:322-331 Haefely W (1980) Wie wirken Benzodiazepine? Neuestes aus der Psycho-
pharmakaforschung. (Habilitationsvorlesung, unpublished) Hahn P (1965) Żur Anałyse der ausiósenden Situation bei der sogenannten
"Herzphobie". Z Psychosom Med 11:264-280 Hahn P (1969) Uber die Indikation zu verschiedenen psychotherapeutis-
chen Yerfahren. Hippokrates 40:941-950 Hahn P (1971) Der Herzinfarkt in psychosomatischer. Sicht. Vandenhoeck
& Ruprecht, Góttingen Hahn P (ed) (1979) Psychologie des 20. Jahrhunderts, vol IX. Ergebnisse fur
die Medizin (l). Psychosomatische Medizin. Kindler, Zurich. Hahn P (1988) Arztliche Propadeutik Gesprach, Anamnese Interview.
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Hahn P, Nussel E, Stieler M (1966) Psychosomatik und Epidemiologie des
Herzinfarktes. Z Psychosom Med 12:229-253 Hahn P, Mayer H, Stanek W (1973) Biometrische Befunde bei der
Herzneurose. Z Psychosom Med Psychoanal 19:231-264 Haley J (1977) Direktive Familientherapie. Strategien fur die Losung von
Problemen. Pfeiffer, Munchen Haley J (1978) Gemeinsamer Nenner Interaktion. Strategien der Psycho-
therapie. Pfeiffer, Munchen Heidegger M (1963) Sein und Zeit. Niemeyer, Tlibingen Heim E (1966a) Grenzen und Moglichkeiten der psychosomatischen
Medizin. l. Theoretische und experimentelle Aspekte. Schweiz Med
Wochenschr 96:1717-1722
Heim E (1966b) Grenzen und Moglichkeiten der psychosomatis�chen Medizin. II. Klinische Aspekte. Schweiz Med Wochenschr
96:1751-1755
274
Heim E, Blaser A, Waidelich E (1970) Dyspnoe: Eine psychosomatische
Untersuchung, Respiration 27:1-23 Heinroth JC (1818) Lehrbuch der Stórungen des Seeleniebens oder der
Seelenstórungen und ihrer Behandlung. Vogel, Leibzig Herzog W, Petzold E, Króger F (1988) Die Elterngruppe als flankierende MaBnahme bei der Behandlung von Anorexia nervosa-Patienten. In:
Deter HC (ed) Gruppen mit kórperlich Kranken. Eine Therapie auf verschiedenen Ebenen, Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Hinkle LE Jr (1961) Esological obsen/ations of the relation of physical illness, mental illness, and the sociał environment. Psychosom Med 23:289 Hinkle LE Jr (1964) Human ecology, "psychosomatic medicine" and the
medical curriculum. Adv Psychosom Med 4:23 Hoff H, Ringel E (1964) Aktuelle Probleme der psychosomatischen
Medizin. Jolis, Munchen Holz J (1978) Principes d'une rehabiliation orale raisonnable. Schweiz
Monatsschr Zahnheilkd 88:935 Huebschmann H (1952) Psyche und Tuberkulose. Enke, Stuttgart (Beitrage
aus der allgemeinen Medizin, vol 8) Jackson DD (1980) Der Mythos der Normalitat. In: Watzlawick P,
Weakland JH (eds) Interaktion. Huber, Bern Jacobi J (1965) Der Weg żur Individuation. Rascher, Zurich Stuttgart Jacobson E (1938) Progressive relaxation. Univ Chicago Press, Chicago Jaspers K (1965) Allgemeine Psychopathologie, 8th edn. Springer, Berlin
Heidelberg New York Jenkins CD (1972) Psychologie and sociał precurors ofcoronary disease.
N Engi J Med 284:244 Johnson L, Flach A (1985) Famiły characteristics of 105 Patients with
bulimia. Am J Psychiatry 142:1321-1324 Jores A (1970) Der Mensch und seine Krankheit. Huber & Klett, Bem
Stuttgart Wien
Jores A (1976) Praktische Psychosomatik. Huber, Bern Stuttgart Wien Joris R (1977) Aspects juridiques et eliniques des echecs en medicine
dentaire. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 87:842 Jung CG (1950) Seelenprobleme der Gegenwart, 5th edn. Rascher, Zurich
Stuttgart
Junge B (1988) Sterblichkeit im mittieren Lebensalter. Neue Arztliche 54:11 Junker H (1972) Ehepaargruppentherapie mit Patienten aus der oberen
Unterschicht. Psyche (Stuttg) 26:541-556 Karush A, Danils G, 0'Connor JF, Stern LO (1968) The response to
psychotherapy in chronić ulcerative colitis. Psychosom Med 3:255-262 Kast V (1982) Trauern. Kreuz, Stuttgart Kempler W (1975) Grundzuge der Gestalt-Familientherapie. Klett-Cotta,
Stuttgart
Kielholz P (ed) (1966) Angst psychische und somatische Aspekte. Huber, Bern Stuttgart Wien
275
Kielholz P (1967) Vergleichende Untersuchungen iiber Genese und Verlauf der Drogenabhangigkeit und des Alkoholismus. Schweiz Med Wo-chenschr 97:893-944 Kielholz P (1968) Gesamtschweizerische Enquete iiber die Haufigkeit des
Medikamentenmifibrauches. Schweiz Arzteztg 40:1077 Kielholz P (1971) Diagnose und Therapie der Depressionen fur den
Praktiker, 3rd edn. Lehmann, Munchen Kielholz P (ed) (1973) Die larvierte Depression. Huber, Bern Stuttgart
Ziirich
Kielholz P (1974) Psychopharmaka in der Zahnheikunde und Drogenab�hangigkeit. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 84:1007 Kielholz P (ed) (1981) Der Allgemeinpraktiker und seine depressiven
Patienten. Huber, Bern Stuttgart Wien
Kielholz P (ed) (1982) Antidepressiva-Infusionstherapie. Thieme, Stutt�gart
Kielholz P, Póldinger W, Adams C (1981) Die larvierte Depression. Ein didaktisches Konzept żur Diagnose und Therapie somatisierter De�pressionen. Deutscher Arzte-Yerlag, Koln Kierkegaard S (1960) Der Begriff der Angst. Rowohl, Reinbek bei
Hamburg Kind H (1966) Moglichkeiten żur Ausbildung in Psychotherapie fur den
praktizierenden Arzt. Ther Umsch 23:267 Kissen D, Le Shan LL (eds) (1964) Psychosomatic aspects of neoplastic
disease. Pitman, London
Kleinknecht RA (1976) Psychology and dentistry. Prof Psychol 7:4 KluDmann R (1986) Psychosomatische Medizin. Springer, Berlin Heidel�berg New York Tokyo Knoepfel HK (1961) Einfache Psychotherapie fur den Hausarzt. Huber,
Bern Stuttgart Wien Knoepfel HK (1968/1969) Hausarztliche Psychotherapie auf anałytischer
Basis. Psychosom Med 1:2 Knoepfel HK (1970) Hausarztliche Psychotherapie und Arzt-Patien-
ten-Beziehung. Praxis 59:314-319
Koch U, Schmeling C (1978) Umgang mit Sterbenden ein Lernprog-ramrn fur Arzte, Medizinstudenten und Krankenschwestern. Med Psychol 4:81-93
Kóhle K, Simons C (1979) Anorexia nervosa. In: Uexkiill T von (ed) Lehrbuch der psychosomatischen Medizin. Urban & Schwarzenberg, Munchen Wien Baltimore, p 529 Kórber E (1978) Die zahnarztliche prothetische Yersorgung des alteren
Menschen. Hanser, Munchen Wien
Kranz H (1965) Gebrauch und MiBbrauch der Psychopharmaka in der allgemeinen Praxis. Ergebnis einer Umfrage. Arztebl Rheinl-Pfalz 18:147
Krehl L von (1936) Krankheitsform und Persónlichkeit. Vogel, Leib-zig
276
Króger F, Luban-Plozza B (eds) (1982) Studenten-Balint-Gruppen (Ju-
nior-Balint-Gruppen). Eine Erweiterung der medizinischen Ausbil�dung. Patientenbezogene Medizin 4. Fischer, Stuttgart New York Króger F, Petzold E (1985) Klinische Psychosomatik: Blutdruckregulation.
Problemstellung aus systemtheoretischer Sicht. Z Psychosom Med
31:339-354 Króger F, Hahn P, Senges J (1985a) Funktionelle Herzbeschwerden.
Klinik Differentialdiagnose Therapie. Dtsch Arztebl 82,
27:2017-2021 Króger F, Hahn P, Senges J (1985b) Funktionelle Herzbeschwerden.
Spezielle Krankheitsbilder. Dtsch Arztebl 82, 28/29:2116-2118 Króger F, Bergmann G, Petzold E (1986) Klinische Psychosomatik:
Individuelle Aufnahmesituation und systemisches Symptomverstand-
nis. Ist ein Briickenschlag mógłich? Z System Ther 4 (1):10-17 Kruskemper GM, Kriiskemper HL (l 976) Die Psychosomatik der Kranken
mit Schilddriisenieiden: In: Jores A (ed) Praktische Psychosomatik.
Huber, Bern Stuttgart Wien, p 302 Kiitemeyer W (1956) Anthropologische Medizin in der inneren Klinik. In:
Arzt im Irrsal der Zeit. Vandenhoeck & Ruprecht, Góttingen Kuhn R (1953) Żur Daseinsanałyse der Anorexia mentalis. 2. Studie.
Nervenarzt 24:191 Kubler-Ross E (1974) Interviews mit Sterbenden. Kreuz, Berlin (Giiters-
loher Taschenblicher Bd 71) Labhardt F (1965) Der seelische Zugang zum kórperlich Kranken. Schweiz
Arzteztg 2:42^t3 Labhardt F (1970) Vielfalt und Problematik vegetativer Funktion und
Stórungen. Psychosom Med 1:88-91 Lambert P, Revol L (1960) Ciassification psychopharmacologique et
clinique des differents neuroleptiques. Presse Med 68:1509-1511 Leatherman G (1978) Zukunftige Verpflichtungen der Zahnheilkunde.
Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 5:217 Le Shan (1982) Psychotherapie gegen den Krebs. Klett-Cotta, Stutt�gart Lewis BI (1957) Hyperventilation syndroms: clinical and physiologic
observations. Postgrad Med 21:259-271 Lichtwitz L (1936) Pathologie der Funktionen und Regulationen. Sijtnoff,
Leiden
Loch W (1963) Regression. Psyche (Stuttg) 17:516 Loebell E (1976) Phoniatrie und ihre Beziehungen żur Kieferorthopadie.
Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 86:327 Loew D (1965) Suizidversuche mit Psychopharmaka im Patientengut einer
psychiatrischen Universitatsklinik. Ther Umsch 22:186-188 Luban-Plozza B (1969) Aspects psychosomatiques de la medicine dentaire.
Med Hyg 27:1116-1118 Luban-Plozza B (ed) (1989) Der psychosomatische Zugang Chance fur
Patient und Arzt. Perimed, Frankfurt am Main
277
19 Zaburzenia psychosomatyczne
Luban-Plozza B, Balint E (eds) (1978) Patientenbezogene Medizin. l.
Balint-Methode in der medizinischen Ausbildung. Fischer, Stuttgart
New York Luban-Plozza B, Dickhaut HD (eds) (1984) Praxis der Balint-Gruppen.
Beziehungsdiagnostik und Therapie. Springer, Berlin Heidelberg New
York Luban-Plozza B, Loch W (eds) (1979) Psychotherapie in der Sprechstunde.
Patientenbezogene Medizin 2. Fischer, Stuttgart New York Luban-Plozza B, Meerloo JAM (1968) Anorexie mentale et suicide
intestinal. Med Hyg 26:847 Luban-Plozza B, Knaak L, Dickhaut HD (1987) Der Arzt als Arzenei.
Deutscher Arzte-Verlag, Koln Luban-Plozza B, Delii Ponti N, Dickhaut HD (1988) Musik und Psyche.
Birkhauser, Basel Boston Maeder A (1953) La personne du medecin. Delachaux & Niestle, Neuen-
burg Pans
Maeder A (1963) Studien iiber Kurzpsychotherapie. K-lett, Stuttgart Magri F, (1983) Psychologie in der Prophylaxe bei Jugendlichen und
Randgruppen. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 93:820-828 Mannę J (1970) Psychologie et art dentaire: L'unit, L'ambiance, l'exercice
logique. Ann Odonto-Stomatol 27:153 Marcel G (1955) Etre et avoir. Paris Marthaler T (1978) Ist Zahniosigkeit im Zuruckgehen begriffen? Schweiz
Monatsschr Zahnheilkd 88:1036 Marty P (1974) Die "allergische Objektbeziehung". In: Brede K (ed)
Einfiihrung in die psychosomatische Medizin. Athenaum Fischer,
Frankfurt, p 420 Marty P, M'Uzan M de (1963) La pensee operatoire. Rev Fr Psychoanal
[Suppl] 27:1345-1356 MastersWH, Johnson VE (1970) Die sexuelle Reaktion. Rowohit, Reinbek
bei Hamburg Masters WH, Johnson VE (1973) Impotenz und Anorgasmie. Goverts
Kriiger Stahiberg, Frankfurt am Main Matthes I (1974) Ein Urticaria-Patient. Versuch einer Darstellung seines
Selbsterlebens anhand von Ausziigen aus dem Rorschach -Test. In:
Brede K (ed) Einfiihrung in die Psychosomatische Medizin. Athenaum
Fischer, Frankfurt am Main
Maudsiey H (1876) The physiology of mind. Macmillan, London May G, Squazomi AT (1969) Problemes psychologiques dans les traiteme-
nts dentaires des enfants. Rev Mens Swisse Odonto-Stomatol 79:719 Mayer H (1975) Das Herz als Spiegel der Seele (Befund und Befmden).
Z Klin Psychol Psychother 23:309-315 Meerloo JAM (1971) Difficultes d'adaptation dans le troisieme agę. Praxis
60:32 Meerwein F (1960) Uber die Fuhrung des ersten Gesprachs. Schweiz Med
Wochenschr 90:497
278
Meerwein F (1969) Die Grundlagen des arztlichen Geprachs. Huber, Bem
Stuttgart Wien Meier O (1968) Psychotherapie in der Allgemeinpraxis. (Yortrage des 12.
Internationalen IMA-Seminars, Mariazell, KongreBhefte) Meligren A (1978) Zahnersatz und Psyche. Sexualmedizin 7:420-428 Meng H (1934) Das Problem der Organpsychose. Int Z Psychoanal 20:439 Meng H (1935) Organische Erkrankung als Organpsychose. Schweiz Arch
Neurol Psychiatr 36:271 Meyer AE (1976) Die Psychosomatik der Ulkuskranken. In: Jores A (ed)
Praktische Psychosomatik. Huber, Bern Stuttgart Wien, p 175 Minuchin S (1977) Familie und Familientherapie. Lambertus, Freiburg Minuchin S, Rosman B, Baker L (1983) Psychosomatische Krankheiten in
der Familie. Klett-Cotta, Stuttgart Mirsky IA (1958) Physiologic, psychologie and sociał detennants in the
etiology of duodenal ulcer. Am J Dig Dis 3:285 Mitscherlich A (1956) Krankheit als Konflikt, vols 1-2. Suhrkamp,
Frankfurt am Main Mitscherlich A (1961/61) Anmerkungen uber die Chronifizierung psycho-
somatischen Geschehens. Psyche (Stuttg) 15:1 Mitterauer B (1981) Das suizidale Achsensyndrom. Eine medizinisch
biologische Studie żur Abschatzung der Suizidalitat. Wien Med
Wochenscher [Suppl] 68:1-29 Moser U (l 964) Gesprachsfuhrung und Interviewtechnik. Psychol Rundsch
15:263-282
Muller C (1967) Alterspsychiatrie. Thieme, Stuttgart Mfiller W (1968) Psychotrope Pharmaka in der Rheumatologie. In:
Kranksein in seiner organischen und psychischen Dimension. Hoff-
mann-La Roche, Grenzach, pp 209-221 Muller-Eckhard H (1970) Das unverstandene Kind. Klett, Stuttgart Muller-FahIbusch W (1977) Psychosomatische Gesichtspunkte żur DifTeren-
tialdiagnose zwischen Protheseninsuffizienz und Prothesenunvertrag-
lichkeit. Schriftenreihe der Bezirksarztekammer Stuttgart, Stuttgart Muller-FahIbusch W (1983) Kritische Anmerkungen żur psychogenen
Prothesenunvertraglichkeit, Schweiz Monatsschr Zahnheilkd
93:882-890 Musaph H (1976) Die Psychosomatik dermatologisch Kranker. In: Jores
A (ed) Praktische Psychosomatik. Huber, Bern Stuttgart Wien, S 344 Noelpp B, Noelpp-Eschenhagen J (1951) Das experimentelle Asthma
bronchiale des Meerschweinchens. Int Arch Allergy 2:308-321 Nutzinger D, Pfersmann D, Welan T, Zapotoczky HG (eds) (1987)
Herzphobie. Enke, Stuttgart
Oestereich K (1975) Psychiatrie des Alterns.Ouelle & Mayer, Heidelberg Overbeck G, Biebl W (1975) Psychosomatische Modellvorstellungen żur
Pathogenese der Ulcuskrankheit. Psyche (Stuttg) 29:542 Pakesch E (1974) Die Familie als Patient. Akad Druck-Z und Verlagsans-
talt, Graz
279
Paradę GW (1970) Orthostasestórung und zentral wirkende Substanzen.
Arztl Praxis 22:4255 Pavlov IP (1927) Conditioned Reflexes. Trans. GV Anrep, London: Oxford
University Press Perko M (1979) Das Zungenbrennen. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd
89:120 Petzold E (1976) Psychotherapeutische Gesiehtspunkte bei der Nachbehan-
diung von Patienten mit Herzinfarkt, Notabene Medici 6:14-18 Petzold E (1978) Individuelle und familiendynamische Gesichtpunkte bei
Herzinfarktpatienten. (Habilitationsvoriesung, Heidelberg, unpublis-
hed) Retzold E (1979) Familienkonfrontationsherapie bet Anorexia nervosa.
Verlag fiir Medizinische Psychologie im Verlag Vanenhoeck & Rup-
recht. Góttingen Ziirich Petzold E (1983) Anorexia nervosa. In: Luban-Plozza B, Matem HJ,
Wesiak W (eds) Der Zugang zum psychosomatischen Denken. Hilfe
fur den niedergelassenen Arzt. Springer, Berlin Heidelberg New York
Tokyo Petzold E (1984a) Uber den systemischen Zugang in der Balintarbeit.
Materialien żur Psychoanałyse X:252-267 Petzold E (ed) (1984b) Klinische Wege żur Balint-Arbeit. Die Zugange żur
Balint-Arbeit aus der inneren Medizin und Chirurgie. Fischer, Stutt-
gart
Petzold E (1988a) Der andere Weg zum Patienten. Gedanken żur Ba�lint-Arbeit. Krankenhausarzt 61:7 Petzold E (1988b) Kontrolle, Reglementierung und Freiheit im Alter aus
der Sicht eines Psychosomatikers. (Seniorenakademie Heidelberg,
unpublished manuscript) Petzold E, Bergmann G (1986) Konfrontation im Systemischen (KIŚ). Die
Familiendimension in einem klinischen System. Prax Psychother
Psychosom 31:87-95 Petzold E, Hahn P (1974) Żur Problematik des Syndromwandels. Prax
Psychother 2:14 Petzold E, Reindell A (1977) Psychosomatische Diagnostik und Therapie
bei Herzinfarkt, Colitis ulcerosa und Morbus-Crohn-Patienten. Prax
Psychother 3:109-115 Petzold E, Reindell A (1980) Klinische Psychosomatik. Quelle & Mayer,
Heidelberg (UTB 991) Petzold E, Wahl P, Miinz R (1985) Was ist gesichert in der Therapie?
Diabetes mellitus: Psychosomatik. Arcis, Munchen Petzold E, Luban-Plozza B, Mattern HJ, Bergmann G (eds) (1987) Brucken
von der Psychosomatik żur Allgemeinmedizin. Springer, Berlin Hei�delberg New York Tokyo Pfister O (1921) Vermeintliche Nullen und angebliche Musterkinder,
Bircher, Bern Pflanz M (1962) Sozialer Wandel und Krankheit. Enke, Stuttgart
280
Platon (o. J.) Charmides. In: Samtliche Werke, vol l. Schneider, Berlin Póldinger W (1980) Die sogenannte "larvierte Depression". Ars Medici
5:216-226 Póldinger W (1982) Differenzieren zwischen Psychosomatosen und larvier-
ten Depressionem. Mk Arzt Fortb 32:53-64 Póldinger W (1984) Somatisierte Angst und Depressivitat. Karger, Mun�chen Paris London New York Tokyo Sydney Póldinger W (1986) Therapie mit Psychopharmaka in der arztlichen Praxis.
Schweiz Arzteztg 67:2193-2201 Póldinger W (1987a) Die Sexualitat im Alter. MMW 2:3 Póldinger W (1987b) Behandlung funktioneller sexueller Stórungen in der
Praxis. MMW 129:35 Póldinger W, Labhardt F (1988) Sexuell besonders aktiv denken Się da
an Depression? Sexualmedizin 17:30-34 Póldinger W, Wider F (1983) Psychopharmakotherapie bei Angstsynd-
romen, phobischen Syndromen und Zwangssyndromen. In: Langer G.
Heimann H (eds) Psychopharmaka. Grundlagen und Therapie. Sprin�ger, Berlin Heidelberg New York Tokyo Póldinger W, Schmidlin P, Wider F (1983) Index Psychophannacorum, 6th
edn. Huber, Bern Stuttgart Wien Póldinger W, Wider F (1986) Die Therapie der Depressionen. Deutscher
Arzte-Yeriag, Koln Prill HJ (1964) Psychosomatische Gynakologie Erfahrungen und
Ergebnisse einer aktivklinischen Psychotherapie. Urban & Schwarzen-
berg, Munchen Pudel V (1976) Verhaltenspsychologische Aspekte der Adipositas. (Referat
auf dem Symposium: Diatische, psychologische und soziale Aspekte
des Ubergewichts. Ziirich 8.9 1976) Rad M von (1983) Alexithymie empirische Untersuchungen żur
Diagnostik und Therapie psychosomatisch Kranker. Springer, Berlin
Heidelberg New York Tokyo Rad M von, SenfW (1983) Ergebnisforschung in der psychosomatischen
Medizin. Urban & Schwarzenberg, Munchen Radanow B (1983) Problempatienten in der zahnarztlichen Praxis. Schweiz
Monatsschr Zahnheilkd 93:812-819 Raiło Romero J, Cabo Casado B de, 01ivieri Perdikidis H, Yalcarce Avello
M (1969) Facteurs psychogenes dans 1'arthrose cervicale: syndrome
nevrotique ceryical. Cah Coli Med Hop Paris 10:205 Reindell A, Petzold E, Kammerer W, Deter C (1976) Psychotherapie bei
Diabetes mellitus? Prax Psychother 21:139-143 Reindell A, Ferner H, Gmelin K (1981) Żur psychosomatischen Differen
zierung zwischen Colitis ulcerosa und Ileitis terminalis (Morbu'
Crohn). Z Psychosom Med Psychoanal 27:358-371 Reisner H (1972) Akute Notfallsituationen in der zahnarztlichen Praxis mi
neurologischer und psychiatrischer Symptomatik. Oesterr Z Stomato
69:318
28
Richter D, Stauber M (1983) Psychosomatische Probleme in der Geburts-
hilfe und Gynakologie. Kehrer, Freiburg Richter HĘ, Beckmann D (1969) Herzneurose. Thieme, Stuttgart Riederer P, Birkmayer W (1980) A new concept: brain area specific
imbalance of neurotransmitters in depression syndrome human
brain studies. In: Usdin E, Sourkes TL, Youdim MBH (eds) Enzymes
and neurotransmitters in mental disease. Wiley & Sons, New York
Chichester
Riemann F (1961) Grundformen der Angst. Reinhaer, Basel Miinchen Riike RM (1950) The notebook of Maltę Lamida Brigge pp 8-9. Translated
by John Linton. London, Hogarth Press Rimon R (1969) A psychosomatic approach to the rheumatoid arthritis.
Acta Rheumatol Scand [Suppl 13] Ringel E (1953) Der Selbstmord: AbschluB einer krankhaften psychischen
Entwicklung. Mandrich, Wien Diisseldorf Ringel E (1969a) Selbstmordverhiitung. Huber, Bern Stuttgart Wien Ringel E (1969b) Klinikerfahrungen in der psychosomatischen Medizin.
Wien Klin Wochenschr 81:372-375 Ritsehl D, Luban-Plozza B (1987) Die Familie. Risiken und Chancen.
Birkhauser, Basel Boston Rohracher H (1965) Einfiihrung in die Psychologie, 9th edn. Urban &
Schwarzenberg, Miinchen Berlin Wien Rosę HK (1976) Die Psychosomatik der Kranken mit normokalzamischer
Tetanie. In: Jores A (ed) Praktische Psychosomatik. Huber, Bern
Stuttgart Wien, p 256 Rosę RM, Jenkins CD, Hurst MW (1978) Health changed in air traffic
controllers: a prospective Study. Psychosom Med 40:142-165 Rosenman RH, Friedman M (1959) The possible relationship of the
emotions to clinical coronary heart disease. In: Hormones and
atheroselerosis. Academic Press, New York Rubin RT, Mandell AJ (1966) Adrenal cortical activity in pathological
emotional states. Am J Psychiatr 123:384-400 Rudolf G (1970) Psychodynamische und psychopathologische Aspekte des
Diabetes mellitus. Z Psychosom Med Psychoanal 16:246-262 Sapir M (1975) La formazione psicologica del medico. Etas libri, Milano Sartre J-P (1945) L'existentialisme est unhumanisme. Nagel, Paris Satir V (1975) Selbstwert und Kommunikation. Familientherapie fur
Berater und żur Selbsthilfe. Pfeiffer, Mtinchen Schacht J (1974) Żur Psychologie des Hautkranken. Z Klin Psychol
Psychother 22:67-85
Schafer H (1966) Eróffnungsansprache. Verh Dtsch Gęś Kreislaufforsch 32:1
Schafer H (1968) Medizin und Naturwissenschaften. Wehrmed Mo-natsschr 12:474
Schafer H (1976) die Hierarchie der Risikofaktoren. Med Mensch Gęś 1:141-146
282
Schafer S, Kammerer E, Schróder G (1974) Gruppentherapie żur Reduk-tion extremer Zahnarztangste bei kindern. Zahnarztl Prax 25:328, 350b Schaefer K, Schwarz D (1974) Yerhaltenstherapeutische Ansatze fur
Anorexia nervosa. Z Klin Psychol Psychother 22:267-284 Scharer P (1978) Fallanałyse und Planung: funktionelle Aspekte. Schweiz
Monatsschr Zahnheilkd 88:944 Schenker U (1977) Die zahnarztliche Yersorgung von Strafgefangenen.
Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 87:23 Schettier G, Greten H (1978) Koronare Herzkrankheit: Entwicklung in der
Bundesrepublik Deutschland und in den USA. Dtsch Arztebl
75:2263-2266 Schild R (1967) Mógłichkeiten und Grenzen psychosomatischer Forschung
in der Rheumatologie. Psyche (Stuttg) 38:955 Schild R (1972), 1973 a,b) Medizinisch-psychologische Untersuchungen bei
Patienten mit rheumatischen Krankheiten, parts IIV. Psyche
(Stuttg) 26:929, 27:50, 27:249 Schlegel L. (1963) Allgemeine Betrachtungen żur Psychotherapie in der
Allgemeinpraxis. Prax Psychother 8:1 Schmale AH, Iker H (1966) The effect ofhopelessness and the development
ofcancer. Psychosom Med 28:714 Schmidt T (1982) Die Situationshypertonie als Risikofaktor. In: Vaitl
D (ed) Essentielle Hypertonie. Springer, Berlin Heidelberg New York Schneider K (1967) Klinische Psychopathologie, 8th edn. Thieme, Stuttgart Schiiffel W (1978) Auf dem Wege żur patientenbezogenen Medizin. In:
Balint E, Luban-Plozza B (eds) Patientenbezogene Medizin. l. Balint-
-Methode in der medizinischen Ausbildung, Fischer, Stuttgart New
York, p 3 Schuffel W (ed) (1988) Sich gesund fuhlen im Jahr 2,000. Der Arzt, sein
Patient und die Krankheit, die Technologie, das Team und das System.
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Schuffel W, Uexkiill T von (1979) Ulcus duodeni. In: Uexkull T von (ed)
Lehrbuch der psychosomatischen Medizin. Urban & Schwarzenberg.
Miinchen Wien Baltimore, p. 626
Schulte W (1961) Angstsyndrome, Monatskurse Arztl Fortbild 11:586 Schultz IH (1970) Das autogene Training, 13th edn. Thieme, Stuttgart Schultz-Hencke H (1970) Lehrbuch der anałytischen Psychotherapie, 2nd
edn. Thieme, Stuttgart Schur M (1974) Żur Metapsychologie der Somatisierung. In: Brede K (ed)
Einfiihrung in die psychosomatische medizin. Fischer Athenaum,
Frankfurt am Main, p 335 Schwidder W (1965) Psychosomatik und Psychotherapie bei Stórungen und
Erkrankungen des Yerdauungstraktes. Documenta Geigy, Acta Psy�chosom 7 Selvini-Palazzoli M (1975) Die Familie des Anorektikers und die Familie
des Schizophrenen. Eine transaktionelle Untersuchung. Ehe 107-116
Selvini-Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G (1977) Paradoxon und
Gegenparadoxon. Klett-Cotta, Stuttgart Selye H (1946) The generał adaption syndrome and the disease ofadaption.
J Clin Endocrinol 6:117-230 Selye H (l 950) The physiology and pathology ofexposure to stress. Medical
Publications, Montreal Selye H (1975) Strepbewaltigung and Lebensgewinn. Piper, Munchen
Zurich
Senarelens M de (1966, 1968) Psyche et pelvis. Gynaecologia (Basel) 28 Senn H (1977) Wahrhaftigkeit am Krankenbett. Schweiz Arzteztg
7:234-241
Siebeck R (1949) Medizin in Bewegung. Thieme, Stuttgart Sifneos PE (1973) Problems of psychotherapy ofpatients with alexithymic
characteristics and physical disease. Psychother Psychosom 26:65-70 Siądę PD, Russel GFM (1973) Experimental investigations of bodiiy perception in anorexia nervosa and obesity. Psychother Psychosom 22:359-363
Spitz R (1945, 1946) Hospitalism. Psychoanal Study Child 1:53, 2:68 Spitz RA (1967) Vom Saugling zum Kleinkind. Klett, Stuttgart Staehelin B (1963)Uber die diagnostischen und psychotherapeutischen Moglichkeiten des einfachen Sprechstundengesprachs, dargestellt an drei Fallbeispielen mit Symptomen des Verdauungstraktes. Praxis 52:767-775
Staehelin B (1969) Haben und Sein. Edito academica, Zurich Stekel W (l 920) Die Impotenz des Mannes. Urban & Schwarzenberg, Berlin Stekel W (1927) Die Geschlechtskalte der Frau, 3rd edn. Urban & Schwa�rzenberg, Berlin Wien
Stephanos S (1979) Das Konzept des "pensee operatoire" und das "psychosomatische Phanomen". In: Uexkull T von (ed) Lehrbuch der psychosomatischen Medizin. Urban & Schwarzenberg, Munchen Wien Baltimore, p 217
Stieber J, Dóhrihg A, Keił U (1982) Haufigkeit, Bekanntheits- und Behandlungsgrad der Hypertonie in einer Gropstadtbevólkerung. MMW 124, 35:747-752
Stierlin H (1978) Delegation und Familie. Suhrkamp, Frankfurt Strotzka H (1969) Psychotherapeutische Moglichkeiten in der psycho�somatischen Medizin. Wien Klin Wochenschr 20:375-377 Stucke W (ed) (1986) Die Arzt-Patienten-Beziehung im Krankenhaus.
Patientenbezogene Medizin 9. Gischer, Stuttgart New York Szondi L (1968) Freiheit und Zwang im Schicksal des Einzelnen. Huber,
Bern Stuttgart Wien
Textor MR (1985) Integrative Familientherapie. Springer, Berlin Heidel�berg New York Tokyo
ThieleW (1966) Psychovegetative Syndrome. Sandoz Monographie, Basel Tournier P (1959) Echtes und falsches Schuldgefuhl. Herder, Freiburg Tournier P (1961) Unsere Maskę und wir. Herder, Freiburg
284
Tournier P (1964) Bibel und Medizin. Herder, Freiburg
Trousseau A (1882) Clinical medicine. Philadelphia
Uexkull T von (1963) Grundfragen der psychosomatischen Medizin. Rowohit, Reinbek bei Hamburg
Uexkiill T von (1969) Funktionelle Syndrome in psychosomatischer Sicht. Wien Klin Wochenschr 81:391
Uexkiill T von (ed) (1979) Lehrbuch der psychosomatischen Medizin. Urban & Schwarzenbeck, Munchen Wien Baltimore
Uexkiill T von (1982) Żur Psychosomatik der essentiellen Hypertonie Die Situation als Krankheitsfaktor. In: Kóhle K (ed) Żur Psycho�somatik von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Forum Galenus Man-nheim 8, Heidelberg
Uexkiill T von (1988) Theorie der Humanmedizin: Grundlagen arztlichen Denkens und Handeins. Urban & Schwarzenberg, Munchen
Watzlawik P, Beavin JH, Jackson DD (1972) Menschliche Kommunika-tion. Huber, Bern
Watzlawik P. Weakland JH (eds) (1980) Interaktion. Huber, Bem
Weimann G (1968) Das Hyperventilationssyndrom. Urban & Schwarzen�berg, Munchen Berlin Wien
Weinberg LA (1977, 1979) Evaluation of stress in TJM dysfunction-pain syndrome. J Prosthet Dent 38:192; Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 89:239
Weiner H (1977) Psychobiology and human disease. Elesvier, New York
Weiner H, Thaler M, Reiser M F, Mirsky IA (1957) Etiology ofduodenal ulcer I Relation ofspecific psychological characteristics to ofgastric secretion (serum pepsinogen). Psychosom Med 19:1
Weintraub A (1969) Der Rucken, psychosomatisch gesehen. Psychosom Med 3:111
Weintraub A (1973) Vertebragene Syndrome aus psychosomatischer Sicht. Fortbildungskurse Rheumatol 2:206-219.
Weizsacker V von (1940, *l950) Der Gestaitkreis. Theorie der Einheit von wahrnehmen und bewegen. Thieme, Leipzig (also: Suhrkamp Taschen-buch Wissenschaft, Frankfurt am Main 1973)
Weizsacker V von (1947) Kórpergeschehen und Neurose. Enke, Stuttgart
Weizsacker V von (1949) Psychosomatische Medizin. Verh Dtsch Gęś Inn Med 55:13
Weizsacker V von (1951) Falle und Probleme. Enke, Stuttgart
Wesiack W (1976) Anmerkungen zum Yerstandnis und żur Behandlung der funktionellen Syndrome. Therapiewoche 26:989
Wespi HH (1977) Differentialdiagnose des Lichen ruber planus der Mundschleimhaut und der Leukoplakie. Schweiz Monatsschr Za�hnheilkd 87:214
Whitaker CA (1973) My philosophy of psychotherapy. J Contemp Psychother 6:49-52
Wiesenhiitter E (1965) Medizinische Psychologie fur Vorkliniker, 2nd edn. Urban & Schwarzenberg, Munchen Berlin Wien
285
Willi J (1975) Die Zweierbeziehung. Rowohit, Reinbeck bei Hamburg Willi J (1985) Koevolution. Die Kunst gemeinsamen Wachsens. Rowohit,
Reinbek bei Hamburg Wirsching M (1979) Familientherapie bei psychosomatischen Krank-
heiten. In: Hahn P (ed) Psychologie des 20. Jahrhunderts, vol IX.
Ergebnisse fur die Medizin (l). Psychosomatische Medizin. Kindler,
Zlirich Wirsching M, Stierlin H (1982) Krankheit und Familie. Klett-Cotta,
Stuttgart Wittkower ED, Lester EP (1963) Hautkrankheiten in psychosomatischer
Sicht. Documenta Geigy. Acta Psychosom 6:1-39 WolffHG, WolfS (1943) Human gastric function. Oxford Univ Press, New
York London WulfM (1932) Uber einen interessanten oralen Symptomenkomplex und
seine Beziehung żur Sucht. Int Z. Psychoanal 18:281-302. Wynne LC (1975) Einige Indikationen und Kontraindikationen fur exp-
loratorische Familientherapie. In: Boszormenyi-Nagy I, Framo JL
(eds) Familientherapie. Therapie und Praxis, Bd 2. Rowohit, Reinbek
bei Hamburg Zander W (1976) Vortrag auf der Jahrestagung der Deutschen Psycho-
anałytischen Gesellschaft e V, November 1976 Zappe HA, Mattern JH, Petzold E (eds) (1988) Briicken von der Allgemein-
medizin żur Psychosomatik. Springer, Berlin Heidelberg New York
Tokyo Zarb GA, Carlsson GE (1979) Temporomandibular joint function and
dysfunction. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 89-598 Zellweger H, McDonald JS, Abro G (1968) cited in: Naturw Rdsch 21:123 Zimmermann H (1977) Zahnarztliche Versorgung alter und behinderter
Patienten, die nicht mehr disloziert werden kónnen. Schweiz Mo�natsschr Zahnheilkd 87:53 Ziółko HU (1971) Żur Psychotherapie eines manniicheb Jugendlichen mit
Anorexia nervosa. Z. Klin Psychol Psychother 19:28-33 Ziółko HU (1985) Bulimie. Z. Psychosom Med 31:235246 Zutt J (1948) Psychiatrische Betrachtungen żur Pubertatsmagersucht.
Arch Psychiatr 180:767
Piśmiennictwo do rozdziału 12
Czelej J, Wasilewski B (1994) Homeopatyczny poradnik terapeutyczny. Wyd. Medyk (praca w druku)
Łazowski J. (red) (1985) Problemy psychosomatyczne w chorobie wrzodo�wej żołądka i dwunastnicy. Wyd. II, PZWL, Warszawa
Dąbrowski S, Jaroszyński J, Pużyński S (red), (1987-1989) Psychiatria. PZWL, Warszawa
Póldinger W, Reimer Ch (1993) Depressionen. Terapiekonzepte im Verg-
286
leich. Springer Verlag, Berlin, Heilderberg, New York, London, Paris,
Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapeszt Pużyński S (1994), Leksykon Psychiatrii. PZWL, Warszawa Pużyński S (1992) Zasady farmakoterapii depresji endogennych. Polfa,
Warszawa Schari H (1985) Psychosomatische Medizin fur die tagliche Praxis. Pflaum
Verlag, Munchen
Volak J, Stodolar J (1992) Rośliny lecznicze. BGW, Warszawa Wasilewski B, Czelej J (1994) Leksykon leków homeopatycznych. Split,
Warszawa Wasilewski B (1994) Zaburzenia psychiczne i uzależnienia, w: Karski J,
Stońska Z, Wasilewski B (red) Promocja Zdrowia. Wyd. II. Sanmedia,
Warszawa Wasilewski B, Czubalski K, Tyłka J (1987), Psychosomatyczne aspekty
terapii i profilaktyki. Inst. Wyd. Związk. Warszawa Wciórka J. (red) (1992) Psychiatria praktyczna dla lekarzy rodzinnych.
Inst. Psychiat. i Neurologii, Warszawa
Skorowidz




Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
12 Farmakoterapia zaburzeń psychotycznych
Alergia na pokarmy u doroslych w praktyce lekarskiej
Praktyka lekarska nr 3
FPCP Psychotraumatologia Praktyczna Warszawa aktualizacj
Diagnostyka zaburzeń hemostazy Praktyczna interpretacja wyników badań krwi psów i kotów
algorytm postępowania przy zaburzenia psychosomatycznych
Rehabilitacja w chorobach ukł oddechowego w codziennej praktyce lekarskiej

więcej podobnych podstron