EUROPEJSKIE CENTRUM EDUKACJI
W OPIECE DŁUGOTERMINOWEJ
SZKOŁA POLICEALNA DLA OPIEKUNÓW MEDYCZNYCH W TORUNIU
PRACOWNIA ZABIEGÓW HIGIENICZNYCH
ZBIÓR ALGORYTMÓW ZABIEGÓW HIGIENICZNYCH i PIELĘGNACYJNYCH
Materiały pomocnicze dla uczniów i nauczycieli
Część II
OPRACOWANIE:
Teresa Szulc
Toruń 2011
Autorzy: :
. Karmienie i pojenie chorego
mgr Barbara Wieczorkiewicz-Świtała
. Karmienie przez zgłębnik
mgr Joanna Jaroń-Lisewska
. Karmienie przez gastrostomię (PEG)
mgr Joanna Jaroń-Lisewska
. Podawanie basenu
mgr Anna Pytel
. Zmiana pieluchomajtek
mgr Monika Orłowska
. Bilans płynów
dr n. med. Renata Jabłońska
. Dobowa zbiórka moczu
dr n. med. Renata Jabłońska
. Opróżnianie worka z moczem i jego wymiana
mgr Teresa Szulc
. Wymiana worka stomijnego
mgr Joanna Jaroń-Lisewska
. Ocena wzrostu
dr n. med. Renata Jabłońska
. Ocena masy ciała
dr n. med. Renata Jabłońska
. Pomiar temperatury ciała
dr n. med. Renata Jabłońska
. Pomiar tętna
mgr Mirosława Jastrzębska
. Pomiar oddechu
mgr Mirosława Jastrzębska
. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
mgr Mirosława Jastrzębska
. Układanie pacjenta w pozycji wysokiej
mgr Monika Orłowska
. Układanie pacjenta w pozycji bocznej
mgr Monika Orłowska
. Bańki lekarskie
mgr Anna Worek
. Ciepły kompres żelowy
mgr Dorota Bożejewicz, mgr Małgorzata Nita
. Okład chłodzący
mgr Dorota Bożejewicz, mgr Małgorzata Nita
. Okład wysychający
mgr Dorota Bożejewicz, mgr Małgorzata Nita
. Worek z lodem, kompres żelowy
mgr Dorota Bożejewicz, mgr Małgorzata Nita
. Okład rozgrzewający
mgr Dorota Bożejewicz, mgr Małgorzata Nita
Literatura:
1.
Ciechaniewicz Wiesława: Pielęgniarstwo
ćwiczenia. PZWL, Warszawa 2006r.
2.
Kózka Maria, Płaszewska-Żywko Lucyna: Procedury pielęgniarskie. PZWL, Warszawa 2009r.
3.
Zahradniczek Kazimiera: Podstawy pielęgniarstwa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004r.
4.
Kędziora-Kornatowska Kornelia: Kompendium pielęgnowania pacjentów w starszym wieku.
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007r.
1
1. Karmienie i pojenie chorego
Nazwa zabiegu: Odżywianie i podawanie płynów doustnie.
Cel zabiegu: dostarczenie do organizmu płynów i składników pokarmowych
niezbędnych do jego prawidłowego funkcjonowania,
utrzymanie prawidłowej czynności przewodu pokarmowego,
stymulowanie produkcji związków syntetyzowanych w przewodzie
pokarmowym,
zapewnienie dobrego samopoczucia pacjenta.
Przygotowanie
pacjenta:
umożliwienie pacjentowi wyjścia do ubikacji, podanie basenu,
przepłukanie jamy ustnej płynem do płukania jamy ustnej lub
wykonanie jej częściowej toalety,
umycie rąk pacjentowi lub umożliwienie tej czynności,
umożliwienie pacjentowi spożycia posiłku w towarzystwie innych
pacjentami lub rodziny,
poinformowanie pacjenta o tym, jaki posiłek będzie podawany.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
serwetki jednorazowego użytku lub płócienne, ewentualnie płaty
ligniny do zabezpieczenia ubrania i pościeli przed zabrudzeniem,
rękawice,
środek do przepłukania jamy ustnej np. Elmex, Tantum Verde lub
środki do toalety jamy ustnej.
Przybory i sprzęt:
naczynie do picia (poik, kubek, słomka do picia),
zestaw sztućców, talerzy,
stolik (przyłóżkowy, w jadalni), krzesło.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Zapoznaj się ze stanem pacjenta.
2. Posprzątaj oraz wywietrz pomieszczenie.
3. Wyeliminuj czynniki ujemnie wpływające na spożywanie posiłków,
np. muchy, wymiociny i wydaliny pacjentów pozostających w
jednej sali oraz odkrztuszane wydzieliny z górnych dróg
oddechowych.
4. Zapewnij atmosferę życzliwości, spokoju i ciszę.
5. Przystaw stolik przyłóżkowy lub krzesła do stolika.
6. Zapewnij pacjentowi wygodną pozycję, najczęściej siedzącą lub
półwysoką.
7. Zapewnij choremu dostęp do sztućców i serwetek.
8. Osłoń bieliznę serwetką.
9. Skontroluj czy posiłek jest zgodny ze zleconą dla niego dietą.
10. Podawaj posiłek pacjentowi.
2
11. Pomagaj pacjentowi, zgodnie z rozpoznanym deficytem jego
możliwości, w zakresie spożywania posiłków (np. podawanie
zupy, robienie kanapek, rozdrobnienie pokarmu, otworzenie
opakowania z pożywieniem).
12. Podawaj pokarm w ilości oraz częstotliwości dostosowanej do
możliwości połykania go przez pacjenta.
13. Zachęcaj chorego do samodzielnego spożywania posiłku, nawet
jeśli będzie to niewielka ilość i w czasie dłuższym niż przeciętny.
14. Podawaj płyny, co pewien czas, poprzez oparcie kubka, poika na
dolnej wardze pacjenta z szybkością umożliwiającą połykanie.
15. Osuszaj usta pacjenta serwetką lub podawaj ją choremu aby
zrobił to sam.
16. Prowadź obserwację obejmującą: m.in. apetyt pacjenta, rodzaj
potraw najchętniej spożywanych, zachowanie podczas posiłku,
ilość zjedzonego pokarmu, czas spożywania posiłku,
charakterystyczne upodobania.
17. Po posiłku wykonaj toaletę jamy ustnej lub pomóż choremu w
wykonaniu toalety jamy ustnej (przygotowanie szczoteczki, pasty,
podanie wody).
18. Umyj ręce choremu lub motywuj i kontroluj wykonanie tej
czynności przez pacjenta.
19. Ułóż chorego w wygodnej pozycji dostosowanej do stanu jego
zdrowia.
20. Sprzątnij resztki posiłku, odnieś naczynia z sali do kuchni
oddziałowej lub punktu zwrotu naczyń.
21. Przypomnij pacjentom, aby umyli sztućce, własne naczynia lub
pomóż w wykonaniu tych czynności, jeśli nie są w stanie tego
zrobić sami.
22. Zadbaj o estetyczny wygląd łóżka, przewietrz salę.
23. Po obiedzie zapewnij warunki do dwugodzinnego odpoczynku
oraz snu poprzez unikanie hałasu.
24. Można podać pacjentowi do ssania cukierki o mocnym świeżym
smaku lub gumę do żucia.
25. Zdejmij rękawiczki.
26. Umyj i zdezynfekuj ręce.
27. Odnotuj ilość spożytego posiłku i wypitych płynów.
28. Odnotuj ocenę apetytu, ewentualnych trudności w spożywaniu
pokarmu lub innych wniosków z obserwacji.
29. Przekaż ewentualne sugestie dotyczące odżywiania pacjenta
lekarzowi, pielęgniarce, dietetyczce, rodzinie.
1
2. Karmienie przez zgłębnik
Nazwa zabiegu: Karmienie przez zgłębnik.
Cel zabiegu: podanie pacjentowi przez zgłębnik płynnych mieszanek
odżywczych dożołądkowo lub dojelitowo,
zachowanie funkcji wchłaniającej błony śluzowej jelita,
utrzymanie bariery oddzielającej patogenne czynniki jelitowe od
układu krążenia.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
serwetki lub płaty ligniny do zabezpieczenia ubrania i pościeli
przed zabrudzeniem,
dwie strzykawki 50 lub 100 ml typu Janetta,
korek do zamknięcia zgłębnika między porcjami jedzenia,
rękawiczki,
fartuch foliowy,
woda o temp. 30C,
posiłek zmiksowany lub dieta przemysłowa,
mydło i środek do mycia i dezynfekcji rąk,
papierek lakmusowy.
Przybory i sprzęt:
przyrząd do żywienia enteralnego (w razie konieczności),
stetoskop,
zacisk,
miska nerkowata,
kubek na wodę,
pojemnik na posiłek zmiksowany,
stolik przyłóżkowy,
taca,
parawan,
kosz na odpady zakaźne.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Zapoznaj się ze stanem chorego.
2. Przygotuj chorego do karmienia przez zgłębnik (nawiąż kontakt i
współpracę, poinformuj o celu i istocie czynności, uzyskaj zgodę i
udziel pacjentowi stosownych wyjaśnień).
3. Umyj i zdezynfekuj ręce.
4. Przygotuj zestaw.
5. Ustaw tacę z przyborami na stoliku przyłóżkowym.
6. Ustaw parawan.
7. Sprawdź rozmieszczenie na stanowisku pracy materiałów,
przyborów i sprzętu potrzebnego do wykonania karmienia przez
zgłębnik.
8. Załóż fartuch foliowy i rękawiczki.
9. Zapewnij pacjentowi pozycję siedzącą lub półsiedzącą.
2
10. Sprawdź położenie zgłębnika poprzez:
a) osłuchiwanie:
. przyłóż stetoskop w okolicy nadbrzusza,
. wprowadź strzykawką ok. 20 ml powietrza,
. sprawdź, czy słychać charakterystyczny odgłos
bulgotania,
. odciągnij wprowadzone powietrze;
b) przez odciągnięcie treści żołądkowej i ewentualne
sprawdzenie pH za pomocą papierka lakmusowego
(wartość pH do 3);
c) wykonanie badania rtg na zlecenie lekarza.
11. Sprawdź zaleganie treści w żołądku.
12. Przepłucz zgłębnik 20-30 ml wody.
13. Zamknij korkiem zgłębnik lub załóż zacisk na zewnętrzny koniec
zgłębnika.
14. Sprawdź temperaturę posiłku (maks. 30C).
Karmienie pacjenta metodą porcji:
15. Zabezpiecz pościel i bieliznę pacjenta płatami ligniny lub serwetą.
16. Zaaspiruj pokarm do strzykawki (użyj drugiej strzykawki).
17. Połącz strzykawkę ze zgłębnikiem.
18. Zwolnij zacisk z zewnętrznego końca zgłębnika.
19. Podaj pokarm powoli.
20. Załóż zacisk.
21. Odłącz strzykawkę.
22. Powtarzaj czynność aż podasz zleconą ilość posiłku.
23. Przepłucz zgłębnik 50 ml przegotowanej wody.
24. Zamknij zgłębnik korkiem (zatyczką).
25. Pozostaw pacjenta w pozycji siedzącej lub półsiedzącej przez ok.
30 minut.
26. Zdejmij rękawiczki i fartuch foliowy.
27. Wykonaj higieniczne mycie i dezynfekcję rąk.
Inne metody karmienia przez zgłębnik:
a) ciągłego wlewu
grawitacyjna lub przy użyciu pompy
żywieniowej jest ciągłym kroplowym żywieniem przez całą dobę z
przerwą na sen,
b) przerywana
wlew kroplowy dokonywany kilka razy dziennie
przez godzinę w porze posiłku.
Uporządkowanie
sprzętu, materiału,
otoczenia:
uporządkuj przybory i sprzęt, umieść je na właściwym miejscu,
zdezynfekuj użyte przybory i sprzęt,
odstaw parawan,
zapewnij estetyczny wygląd najbliższego otoczenia,
zagospodaruj odpady,
udokumentuj wykonanie czynności.
3
Sprawdzanie zalegania treści w żołądku.
Zaleganie określa się jako obecność około 100 ml treści żołądkowej 2 godziny po ostatnim
posiłku lub ponad 50% podanej diety po upływie godziny. Kontrola zalegania w żołądku ma na
celu zapobieganie wymiotom i zachłystowemu zapaleniu płuc. Kontrola zalegania w żołądku
powinna odbywać się według planu ustalonego przez lekarza.
1
3. Karmienie przez gastrostomię (PEG)
Nazwa zabiegu: Karmienie przez gastrostomię (PEG
przezskórna endoskopowa
gastrostomia).
gastrostomia (PEG) to przetoka między żołądkiem a powłokami
brzusznymi wykonywana w przypadku zamknięcia światła
przełyku lub gdy żywienie dożołądkowe trzeba kontynuować
przez dłuższy czas (powyżej 21 dni),
wskazaniami do wyłonienia gastrostomii są: choroby
nowotworowe jamy ustnej, gardła, przełyku, urazy części
twarzoczaszki, udary mózgu, choroby jelita cienkiego i grubego,
rozległe oparzenia, zaburzenia połykania u ludzi starszych,
jejunostomia to przetoka między jelitem czczym a powłokami
brzusznymi.
Cel zabiegu: możliwość podania pokarmu bezpośrednio do żołądka przez
wprowadzony cewnik.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
serwetki lub lignina do zabezpieczenia ubrania lub pościeli przed
zabrudzeniem,
strzykawka 50 lub 100 ml typu Janetta,
rękawiczki,
fartuch foliowy,
gazik, plaster, pasta uszczelniająca,
środek do dezynfekcji,
sól fizjologiczna lub woda destylowana,
posiłek zmiksowany
zatyczka.
Przybory i sprzęt:
przyrząd do żywienia enteralnego (w razie konieczności),
kubek,
pojemnik na posiłek,
miska nerkowata,
zacisk,
stolik przyłóżkowy,
taca,
parawan,
kosz na odpady zakaźne.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Zapoznaj się ze stanem chorego.
2. Przygotuj chorego do karmienia przez PEG (nawiąż kontakt i
współpracę, poinformuj o celu i istocie czynności, uzyskaj zgodę i
udziel pacjentowi stosownych wyjaśnień).
3. Umyj i zdezynfekuj ręce.
4. Przygotuj zestaw.
5. Ustaw tacę z przyborami na stoliku przyłóżkowym.
2
6. Ustaw parawan.
7. Sprawdź rozmieszczenie na stanowisku pracy materiałów,
przyborów i sprzętu potrzebnego do wykonania karmienia przez
PEG.
8. Załóż fartuch foliowy i rękawiczki.
9. Zapewnij pacjentowi pozycję siedzącą lub półsiedzącą.
10. Raz dziennie wykonaj jeden pełen obrót cewnikiem.
11. Raz dziennie zmień gazik pomiędzy klinem a powierzchnią skóry i
w razie potrzeby nałóż pastę uszczelniającą.
12. Zabezpiecz pościel ligniną.
13. Sprawdź zaleganie treści pokarmowej w żołądku.
14. Przepłucz cewnik 20-30 ml wody.
15. Sprawdź temperaturę posiłku (maks. 30C)
16. Zaciśnij zacisk na cewniku.
17. Zaaspiruj strzykawką pokarm.
18. Połącz strzykawkę z cewnikiem.
19. Zwolnij zacisk.
20. Podaj powoli pokarm.
21. Zaciśnij zacisk i rozłącz strzykawkę od cewnika.
22. Powtarzaj czynność aż do podania całości posiłku (jednorazowo
można podać maksymalnie 300 ml mieszanki pokarmowej).
23. Po podaniu posiłku przepłucz cewnik wodą (do 50 ml).
24. Zamknij cewnik zatyczką.
25. Zwolnij zacisk (nie wolno zaciskać peanem, gdyż niszczy cewnik).
26. Pozostaw pacjenta w pozycji półsiedzącej przez ok. 30 minut.
27. Zdejmij rękawiczki i fartuch foliowy.
28. Wykonaj higieniczne mycie i dezynfekcję rąk.
Uporządkowanie
sprzętu, materiału,
otoczenia:
zdezynfekuj użyte przybory i sprzęt,
uporządkuj je i umieść na właściwym miejscu,
zagospodaruj odpady,
odstaw parawan,
zapewnij estetyczny wygląd najbliższego otoczenia,
udokumentuj wykonanie czynności.
Udrażnianie zatkanego cewnika:
Cewnika nie można udrażniać prowadnicą. Najskuteczniejszą metodą jest napełnienie cewnika
rozpuszczonymi enzymami trzustkowymi, Colą lub Pepsi.
Karmienie przez jejunostomię.
Rozpoczyna się je od podawania rozcieńczonych mieszanek (do 1 zalecanego stężenia) z
szybkością 25 ml/godz. Optymalnie jest korzystać w tym przypadku z diety przemysłowej
podawanej za pomocą pompy żywieniowej. Z każdym dniem zwiększamy stężenie posiłku i
prędkość podania aż do uzyskania standardowego trybu podania.
1
4. Podawanie basenu
Nazwa zabiegu: Podawanie basenu.
Cel zabiegu: umożliwienie pacjentowi oddania stolca w sytuacji konieczności
pozostania w łóżku.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
rękawiczki,
papier toaletowy, lignina,
krem ochronny,
mydło,
myjka.
Przybory i sprzęt:
basen,
parawan,
miska,
ręcznik.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Zapoznaj się ze stanem pacjenta.
2. Umyj i zdezynfekuj ręce.
3. Zapewnij choremu warunki intymności (poproś o opuszczenie
sali tych pacjentów, którzy mogą chodzić, osłoń łóżko parawanem,
zamknij drzwi do sali).
4. Przygotuj sprzęt i środki potrzebne do wykonania
czynności i ustaw w dostępnym miejscu (basen połóż na
krześle w zasięgu ręki w nogach łóżka, pokrywę basenu połóż
w nogach łóżka pod materac).
5. Nałóż rękawiczki ochronne.
6. Stojąc z prawej strony łóżka odwiń górny brzeg wierzchniego
przykrycia.
7. Pomóż pacjentowi w zdjęciu spodni od piżamy lub podsunięciu
koszuli ku górze spod pośladków.
Technika podawania basenu:
pacjent leży na wznak
8. Poproś pacjenta aby ugiął nogi w stawach biodrowych i
kolanowych, mocno opierając się na stopach uniósł biodra. Prawą
ręką wsuń pomiędzy udami basen pod pośladki (jeżeli stan pacjenta
tego wymaga, podłuż lewą rękę pod część lędźwiową pleców
pacjenta i pomóż mu unieść w górę pośladki).
pacjent leży na lewym boku (tę technikę stosuje się w
sytuacji, gdy pacjent nie może samodzielnie unieść pośladków).
9. Przyłóż lewą ręką basen do pośladków pacjenta, prawą chwyć
za lewe biodro chorego i powoli obracaj pacjenta w prawą stronę,
lewą ręką przytrzymuj basen, aby nie zmienił on swojego położenia.
2
10. Pomóż pacjentowi w przyjęciu właściwej dla niego pozycji do
wypróżnienia i zastosuj udogodnienia:
. w pozycji leżącej podłuż pod część lędźwiową kręgosłupa
chorego zwinięty w rulon ręcznik lub małą poduszkę,
. w pozycji siedzącej podnieś wezgłowie i barierki boczne
przy łóżku.
11. Pozostaw w zasięgu ręki pacjenta papier toaletowy i dzwonek
alarmowy.
12. Opuść salę jeżeli stan chorego na to pozwala, jeżeli nie to pozostań
z pacjentem.
13. Wyjmij basen spod pośladków chorego:
. z pozycji siedzącej
opuść wezgłowie i barierki łóżka,
. z pozycji leżącej
poproś pacjenta aby ugiął nogi w stawach
biodrowych i kolanowych, mocno opierając się na stopach uniósł
biodra. Prawą ręką wysuń (pomiędzy udami) basen (jeżeli stan
pacjenta tego wymaga, podłuż lewą rękę pod część lędźwiową
pleców pacjenta i pomóż mu unieść w górę pośladki),
. oczyść szparę pośladkową, jeżeli pacjent nie jest w stanie
wykonać tego samodzielnie, zużyty papier wrzuć do basenu.
14. Nakryj basen pokrywą.
15. Wynieś do toalety.
16. Sprawdź zawartość basenu, zwracając uwagę na kształt stolca,
barwę i zapach.
17. Opróżnij basen i włóż go do urządzenia myjącego.
18. Nalej ciepłej wody do miski i połóż ją na krześle lub po
zabezpieczeniu ręcznikiem pościeli
na łóżku pacjenta.
19. Podaj choremu mydło aby umył ręce lub umyj ręce choremu (jeżeli
pacjent samodzielnie oczyścił okolicę krocza).
20. Podaj ręcznik lub wysusz ręce choremu.
21. Postaw miskę na krześle na wysokości kolan pacjenta.
22. Ułóż pacjenta na boku.
23. Odsłoń pośladki chorego odwijając, prawy górny róg kołdry.
24. Ułóż ręcznik wzdłuż pośladków, aby chronić pościel przed
zamoczeniem.
25. Podmyj pacjenta, myj od strony krocza do kości ogonowej.
26. Osusz ręcznikiem pośladki pacjenta i posmaruj kremem ochronnym.
27. Załóż choremu spodnie piżamy lub wysuń koszulę spod pośladków.
28. Popraw choremu wierzchnie przykrycie.
29. Uporządkuj przybory i sprzęt, umieść je na właściwym miejscu.
30. Zdejmij rękawiczki.
31. Wykonaj higieniczne mycie i dezynfekcję rąk.
32. Odnotuj wypróżnienie na karcie gorączkowej.
33. Udokumentuj wykonanie czynności.
34. Wywietrz salę.
3
Podawanie kaczki
Nazwa zabiegu: Podawanie kaczki.
Cel zabiegu: umożliwienie pacjentowi oddania moczu w sytuacji konieczności
pozostania w łóżku.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
rękawice ochronne,
papier toaletowy, lignina,
mydło,
myjka.
Przybory i sprzęt:
kaczka,
parawan,
miska,
ręcznik.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Zapoznaj się ze stanem pacjenta.
2. Umyj i zdezynfekuj ręce.
3. Przygotuj sprzęt i środki potrzebne do wykonania czynności.
4. Zapewnij choremu warunki intymności (poproś o opuszczenie sali
tych pacjentów, którzy mogą chodzić, osłoń łóżko parawanem,
zamknij drzwi do sali).
5. Nałóż rękawiczki ochronne.
Pacjent samodzielny:
6. Podaj kaczkę, trzymając za uchwyt tak, aby pacjent mógł chwycić
za szyjkę lub postaw kaczkę na materacu łóżka.
7. Przygotuj papier toaletowy lub ligninę w zasięgu ręki pacjenta.
8. Połóż dzwonek w zasięgu ręki chorego.
Pacjent częściowo samodzielny:
9. Postaw kaczkę na materacu w nogach chorego.
10. Pomóż pacjentowi przyjąć odpowiednią pozycję (nogi ugięte w
stawach biodrowych i kolanowych, kolana odwiedzione na bok).
11. Podsuń kaczkę, u mężczyzn prącie włóż do otworu kaczki i podsuń
bliżej krocza, aby mocz nie wydostawał się z pojemnika.
12. Przyjdź do sali zaraz po wezwaniu przez pacjenta lub po 5 minutach
od momentu opuszczenia sali.
13. Odwiń brzeg kołdry do góry.
14. Wyjmij kaczkę.
15. Osusz kroczę ligniną jeżeli pacjent nie może wykonać tej czynności
samodzielnie (ligninę włóż do otworu kaczki).
16. Zabezpiecz kaczkę specjalną zatyczką i wynieś do toalety.
17. Określ ilość i barwę moczu.
18. Opróżnij kaczkę z zawartości i włóż do urządzenia myjącego.
4
19. Przygotuj miskę z ciepłą wodą tylko dla tych pacjentów którzy
samodzielnie osuszyli okolicę krocza po oddaniu moczu.
20. Postaw miskę na krześle.
21. Podaj pacjentowi mydło i ręcznik w celu umycia rąk.
22. Uporządkuj przybory i sprzęt, umieść je na właściwym miejscu.
23. Zdejmij rękawiczki.
24. Wykonaj higieniczne mycie i dezynfekcję rąk.
25. Odnotuj ilość moczu na karcie gorączkowej.
26. Udokumentuj wykonanie czynności.
Obowiązujące
zasady:
basen i kaczkę należy podawać natychmiast, gdy pacjent o nie
poprosi,
ciężko choremu pacjentowi basen przed podaniem należy ogrzać
ciepłą wodą (podawać suchy),
nie wolno przedłużać pobytu chorego na basenie ponad
niezbędną konieczność (oddanie moczu i/lub stolca),
nie należy stawiać basenu i kaczki na podłodze.
1
5. Zmiana pieluchomajtek
Nazwa zabiegu: Zmiana pieluchomajtek.
Cel zabiegu: dbanie o komfort pacjenta,
utrzymanie czystości skóry w okolicy krocza i pośladków,
zapobieganie odparzeniom i odleżynom,
ochrona bielizny pościelowej i osobistej przed zabrudzeniem.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o celu i sposobie wykonania zabiegu,
uzyskanie zgody chorego na wykonanie zabiegu.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
pieluchomajtki,
papier toaletowy,
2 myjki, mydło, woda,
chusteczki nawilżone,
oliwka lub balsam, ewentualnie Sudocrem,
rękawice ochronne,
fartuch ochronny foliowy,
mydło i środek do mycia i dezynfekcji rąk.
Przybory i sprzęt:
ręcznik,
miska,
parawan,
stolik przyłóżkowy,
krzesło,
basen,
dzbanek,
kosz na odpady zakaźne,
miska nerkowata.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Zapoznaj się ze stanem chorego.
2. Przygotuj chorego do zabiegu.
3. Przygotuj salę.
4. Umyj i zdezynfekuj ręce.
5. Przygotuj zestaw.
6. Ustaw krzesło z oparciem przy łóżku pacjenta.
7. Ustaw tacę z przyborami na szafce przyłóżkowej pacjenta.
8. Powieś ręcznik na oparciu krzesła.
9. Ustaw miskę do mycia na siedzeniu krzesła.
10. Sprawdź rozmieszczenie na stanowisku pracy materiałów,
przyborów i sprzętu potrzebnego do zmiany pieluchomajtek.
11. Nalej wody do miski sprawdź temperaturę wody.
12. Załóż fartuch foliowy oraz rękawiczki ochronne.
13. Obluźnij koc na łóżku chorego.
14. Zdejmij spodnie od pidżamy lub podciągnij koszulę.
2
15. Odepnij i obluźnij pieluchomajtki.
16. Zagnij pieluchomajtki od strony dalszej pod pacjenta.
17. Ułóż chorego na lewym boku.
18. Zdejmij pieluchomajtki zawijając je do środka.
19. Wyrzuć brudne pieluchomajtki do pojemnika na odpady skażone.
20. Oczyść pośladki i szparę pośladkową papierem toaletowym.
21. Rozłóż ręcznik wzdłuż pośladków chorego.
22. Ponownie oczyść skórę używając wody z mydłem lub chusteczek
nawilżonych.
23. Osusz dokładnie skórę chorego ręcznikiem.
24. Ułóż chorego na wznak, podsuń basen pod pośladki chorego i
wykonaj podmycie.
25. Ułóż chorego na lewym boku.
26. Nasmaruj pośladki balsamem, oliwką lub Sudocremem.
27. Rozwiń czyste pieluchomajtki.
28. Podłóż je pod pośladki chorego.
29. Ułóż chorego na wznak.
30. Wyciągnij lewą stronę pieluchomajtek od strony dalszej tj. z lewej
strony chorego.
31. Zapnij pieluchomajtki.
32. Załóż choremu spodnie od pidżamy lub rozprostuj koszulę.
33. Przykryj chorego.
34. Zaściel łóżko.
35. Zdejmij rękawiczki i fartuch foliowy i wyrzuć do odpadów
skażonych.
36. Uporządkuj przybory i sprzęt, umieść je na właściwym miejscu:
zdezynfekuj użyte przybory i sprzęt,
odstaw parawan,
zapewnij estetyczny wygląd najbliższego otoczenia,
zagospodaruj odpady,
wykonaj higieniczne mycie i dezynfekcję rąk,
udokumentuj wykonanie czynności.
Obowiązujące
zasady:
zapewnienie pacjentowi intymności podczas zabiegu zmiany
pieluchomajtek,
przestrzeganie segregacji odpadów.
1
6. Bilans płynów
Nazwa zabiegu: Bilans płynów.
Jest to zbieg polegający na pomiarze i ocenie objętości płynów
przyjmowanych i wydalanych przez ustrój w ciągu 24 godzin.
Cel zabiegu: diagnostyczny
ocena gospodarki wodnej organizmu.
Przygotowanie
pacjenta:
Poinformowanie chorego o tym, że:
każdą porcję wypitych płynów powinien zgłaszać (w warunkach
szpitalnych) lub dokładnie zapisywać (w warunkach domowych),
każdą porcję moczu należy zbierać w oznaczonym słoju,
należy zgłaszać (zapisywać) takie dolegliwości, jak: biegunka,
wymioty, pocenie się.
Przygotowanie
zestawu:
Przybory i sprzęt:
miareczkowany słój z pokrywą oznaczony imieniem i nazwiskiem
pacjenta,
karta bilansu płynów, np.
Data
godz.
(dyżur)
Płyny dostarczone Płyny wydalone
doustnie dożylnie inne mocz stolec wymioty
sonda odbarczająca dreny inne
Razem:
2
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Przygotuj naczynie do pomiaru moczu.
2. Przez 24 godziny należy odnotowywać (zgłaszać) każdą ilość
oddanego moczu i każdą ilość przyjętych płynów.
3. Pierwszą porcję rannego moczu, np. o godz. 7:00, należy oddać
do ubikacji, a każdą następną do godz. 7:00 dnia następnego
wliczać do bilansu.
4. W przypadku założonego cewnika do pęcherza moczowego, przy
zlewaniu moczu bądź wymianie worka należy wpierw odczytać i
spisać ilość wydalonego moczu.
5. Po 24 godz. należy zsumować ilość wszystkich płynów podanych i
wydalonych przez pacjenta.
6. Od sumy płynów podanych należy odjąć sumę płynów
wydalonych i otrzymany wynik wpisać na kartę bilansu płynów.
Obowiązujące
zasady:
dokładne odnotowywanie każdej porcji podanych płynów i
wydalonego moczu,
obserwowanie pacjenta, czy nie występuje, np. nadmierne
pocenie się, biegunka, wymioty
należy odnotować te stany,
rzetelna edukacja pacjenta prowadzącego samodzielnie bilans w
warunkach domowych. Sprawdzenie, czy chory zrozumiał
przekazane informacje.
1
7. Dobowa zbiórka moczu
Nazwa zabiegu: Dobowa zbiórka moczu.
Badanie polega na zbieraniu każdej porcji oddanego moczu przez
pacjenta do miareczkowanego naczynia przez 24 godziny.
Cel zabiegu: diagnostyczny
ocena dobowej ilości wydalanego przez pacjenta
moczu,
uzyskanie moczu do badań specjalistycznych.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o konieczności oddawania każdej porcji
moczu do naczynia
specjalnie przygotowanego, z podziałką i
przykrywką,
poinformowanie o miejscu, gdzie naczynie jest przechowywane.
Przygotowanie
zestawu:
Przybory i sprzęt:
miareczkowany słój z pokrywą oznaczony imieniem i nazwiskiem
pacjenta,
umieszczenie słoja w łazience w dostępnym dla pacjenta miejscu
(chłodnym, zacienionym).
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Przygotuj naczynie do pomiaru moczu.
2. Przez 24 godziny należy oddawać każdą porcję moczu do
oznaczonego naczynia.
3. Pierwszą porcję rannego moczu, np. o godz. 7:00, należy oddać
do ubikacji, a każdą następną do godz. 7:00 dnia następnego
do przygotowanego naczynia.
Obowiązujące
zasady:
zbieranie moczu do naczynia należy zacząć po oddaniu pierwszej
porcji moczu do ubikacji,
każda porcja moczu oddanego w ciągu całej doby (24h) powinna
być przelana do słoja,
ilość moczu należy mierzyć dokładnie,
jeżeli jedna z porcji moczu zostanie niechcący oddana do ubikacji,
należy to zgłosić, gdyż badanie nie będzie dokładne i należy je
powtórzyć (jeżeli pacjent dokonuje zbiórki w domu, powinien ten
fakt zapisać).
1
8. Opróżnianie worka z moczem i jego wymiana
Nazwa zabiegu: Opróżnianie worka z moczem i jego wymiana
Cel zabiegu: usunięcie wydalonego moczu poprzez opróżnienie worka z
moczem,
pomoc choremu lub rodzinie w opanowaniu techniki opróżniania
worka z moczem i jego wymiany,
zapobieganie zastojowi moczu,
profilaktyka infekcji układu moczowego,
zapobieganie wysunięciu cewnika z pęcherza moczowego,
monitorowanie diurezy.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie pacjenta o planowanym zabiegu,
zapewnienie intymności,
omówienie techniki wykonania zabiegu.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
jałowy worek do moczu,
rękawiczki, fartuch ochronny,
3 jałowe gaziki (kompresy),
podkład foliowy (lub lignina),
środek antyseptyczny np. Octenisept,
mydło i środek do higienicznej dezynfekcji rąk,
jałowa zatyczka do cewnika.
Przybory i sprzęt:
taca,
basen,
miska nerkowata,
kosz na odpady zakaźne.
Sposób wykonania.
Algorytm.
Opróżnienie worka z moczu:
1. Umyj i zdezynfekuj ręce.
2. Załóż fartuch i rękawiczki ochronne.
3. Podstaw basen pod worek z moczem.
4. Zwolnij zacisk przy worku.
5. Odprowadź mocz z worka do basenu.
6. Zdezynfekuj końcówkę zlewczą worka gazikiem nasączonym
środkiem antyseptycznym.
7. Zaciśnij zacisk, uporządkuj zestaw, zdejmij rękawiczki.
8. Wynieś basen i opróżnij go.
9. Zdezynfekuj sprzęt, zdejmij fartuch ochronny, zdezynfekuj ręce.
10. Udokumentuj wykonanie zabiegu, wpisz w karcie bilansu
wodnego ilość wydalonego moczu.
2
Wymiana worka:
1. Umyj i zdezynfekuj ręce.
2. Załóż fartuch i rękawiczki ochronne.
3. Podłóż jałowy kompres gazowy w miejscu połączenia cewnika z
drenem worka na mocz.
4. Zaciśnij cewnik.
5. Rozłącz cewnik z drenem łączącym worek na mocz, zdezynfekuj
końcówkę cewnika środkiem antyseptycznym.
6. Połącz jałowy zestaw do odprowadzenia moczu z cewnikiem.
7. Usuń stary worek na mocz.
8. Zawieś nowy worek na uchwycie zamontowanym na ramie łóżka
poniżej poziomu pęcherza moczowego chorego.
9. Skontroluj szczelność i drożność zestawu odprowadzającego
mocz.
10. Uporządkuj zestaw, zdezynfekuj użyte przybory i sprzęt.
11. Zdejmij rękawice i fartuch ochronny, umyj i zdezynfekuj ręce.
12. Udokumentuj zabieg w dokumentacji chorego.
Obowiązujące
zasady:
przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki,
poinformowanie pacjenta o konieczności umocowania worka na
mocz poniżej poziomu pęcherza moczowego,
nie należy dopuszczać do przepełnienia się worka z moczem,
worek do moczu nie może leżeć na podłodze, ponieważ drogą
wstępującą może dojść do zainfekowania układu moczowego, nie
może być powieszony zbyt wysoko powyżej poziomu pęcherza
moczowego, nie może być położony na łóżku lub na pacjencie,
na czas kąpieli pacjenta można odłączyć używany worek,
zamknąć cewnik za pomocą jałowej zatyczki, a po zakończeniu
kąpieli podłączyć nowy jałowy worek do moczu,
po osuszeniu cewnika należy go zdezynfekować przez przetarcie
jego powierzchni sterylnym gazikiem nasączonym preparatem
antyseptycznym do dezynfekcji ran i błon śluzowych (nie zaleca
się stosowania preparatów alkoholowych).
Wymianę worka do moczu wykonujemy w zależności od zaleceń producenta.
Worki na mocz z portem do pobierania próbek i z zastawką bezzwrotną mogą być
używane przez 7 dni.
Worki na mocz należy opróżniać 1 x na dyżurze lub w zależności od potrzeby.
1
9. Wymiana worka stomijnego
Nazwa zabiegu: Zmiana worka stomijnego.
Cel zabiegu: Utrzymanie prawidłowego stanu skóry wokół stomii oraz prawidłowego
funkcjonowania sztucznego odbytu (stomii).
Przygotowanie
pacjenta:
uzyskanie zgody na wykonanie zabiegu,
wyjaśnienie celu i istoty zabiegu,
współdecydowanie z pacjentem o wyborze czasu, miejsca
wykonania zabiegu,
motywowanie pacjenta do próby samodzielnego całościowego lub
częściowego wykonania zabiegu,
zaplanowanie pozycji wykonania zabiegu,
zaplanowanie edukacji pacjenta, rodziny w zakresie
samopielęgnacji stomii,
wskazanie na potrzebę samoobserwacji i oceny skóry wokół
stomii, światła stomii, ilości i jakości mas kałowych, reakcji na
spożywane potrawy
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
woreczki do stomii: system jednoczęściowy lub dwuczęściowy,
pasta gojąco-uszczelniająca (pasta odporna na stolec, mocz i
treść jelitową),
płytka podstawowa samoprzylepna,
woreczek stomijny,
rękawiczki lateksowe, fartuch ochronny,
mydło, ciepła woda,
myjka, gaza lub chusteczki pielęgnacyjne,
lignina,
worek jednorazowy na odpadki,
podkład ochronny,
mydło i środek do higienicznej dezynfekcji rąk.
Przybory i sprzęt:
miska na ciepłą wodę,
nożyczki,
miarka papieru (szablon),
miska nerkowata,
suszarka do włosów,
kosz na odpady zakaźne.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Umyj i zdezynfekuj ręce.
2. Dobierz rozmiar pierścienia na płytce.
3. Zmierz miarką wielkość stomii.
4. Złóż szablon na pół, przyłóż do stomii i obrysuj jej średnicę.
5. Wytnij otwór w kształcie stomii.
2
6. Przygotowany szablon przyłóż do płytki i odrysuj z szablonu
kształt i wielkość stomii (wielkość otworu powinna być większa od
wielkości stomii o 1-2 mm).
Powyższe czynności wykonujemy, gdy po raz pierwszy dobieramy
wielkość otworu w płytce do stomii. Przy kolejnych zmianach woreczka
znamy już pożądany rozmiar otworu.
7. Wytnij w płytce otwór.
8. Załóż fartuch i rękawiczki ochronne.
9. Zaproponuj pacjentowi przyjęcie wygodnej pozycji.
10. Odklej woreczek od góry ku dołowi i wyrzuć go do odpadów
skażonych.
11. Usuń resztki kału gazą lub chusteczkami.
12. Oczyść rowek wokół stomii.
13. Zmyj myjką i ciepłą wodą z mydłem skórę wokół stomii (woda nie
musi być przegotowana, mydło o pH 5,5).
14. Nie używaj benzyny ani eteru (wysuszają skórę i niszczą
naturalne środowisko skóry).
15. Osusz skórę wokół stomii, zmień rękawiczki.
16. Wyrównaj nierówności w skórze pastą uszczelniająco-gojącą.
17. Odklej papier na płytce i przyklej płytkę między pierścieniem a
przetoką.
18. Do założonej płytki dopnij woreczek uciskając pierścień w
woreczku na pierścień płytki.
19. Sprawdź dokładność zapięcia przez lekkie pociągnięcie woreczka.
20. Załóż zapinki przy zmianie woreczka ileostomijnego otwartego.
21. Uporządkuj zestaw.
22. Zdejmij rękawice i fartuch ochronny, umyj i zdezynfekuj ręce.
23. Potwierdź wykonanie zabiegu w dokumentacji pacjenta.
Obowiązujące
zasady:
zapewnienie pacjentowi intymności podczas zabiegu,
zaplanowanie wykonania zabiegu w warunkach zbliżonych do
domowych,
zachowanie podczas zabiegu zasad profilaktyki zakażeń
wewnątrzszpitalnych.
1
10. Ocena wzrostu
Nazwa zabiegu: Pomiar długości ciała.
Cel zabiegu: ustalenie długości ciała na potrzeby obliczania:
. powierzchni ciała,
. dawkowania leków,
. objętości oddechowej,
ocena prawidłowego rozwoju ogólnego.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o przebiegu i celu badania,
pacjent pozostaje boso lub w skarpetkach (pończochy).
Przygotowanie
zestawu:
Przybory i sprzęt:
Przygotowanie wzrostomierza lub taśmy mierniczej, papieru.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Pacjent staje na wzrostomierzu lub podłodze (na papierze) boso
bądź w pończochach (skarpetkach).
2. Poleć pacjentowi wyprostować się i przyciągnąć brodę lekko do
szyi, złączyć pięty, całym ciałem przylgnąć do wzrostomierza.
3. Ustaw miarę wzrostomierza tak, aby dotykała lekko wierzchołka
głowy.
4. Poleć pacjentowi zejść ze wzrostomierza, odczytaj na podziałce
wysokość pacjenta.
5. Wynik odnotuj w dokumentacji pacjenta.
Obowiązujące
zasady:
poinformowanie pacjenta o przebiegu i celu postępowania,
wykonanie pomiaru przy przyjęciu pacjenta,
wskazane, by dokonywać pomiaru rano (w ciągu dnia człowiek
staje się niższy o ok. 1 cm),
zadbanie o to, aby w czasie badania pacjent przyjął odpowiednią
pozycję.
udokumentowanie wyniku pomiaru.
1
11. Ocena masy ciała
Nazwa zabiegu: Pomiar masy ciała chorego.
Cel zabiegu: ustalenie aktualnej masy ciała,
ocena zwiększenia lub zmniejszenia masy ciała w stosunku do
wcześniejszego pomiaru,
określenie dawki leków,
ocena obrzęków,
obliczanie wydolności oddechowej,
określenie jednej ze zmiennej wskaźnika BMI.
Czas dokonywania pomiaru:
przyjęcie pacjenta do szpitala,
regularnie 1x w tygodniu lub częściej
wynika to z istoty choroby
lub stanu.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o przebiegu i celu badania, sposobie
ustawienia w czasie ważenia,
wyjaśnienie, by do każdego pomiaru pacjent zakładał piżamę lub
samo lekkie ubranie,
wyjaśnienie zasad pomiaru przy stosowaniu określonej wagi,
dopilnowanie, by pacjent był na czczo.
Przygotowanie
zestawu:
Przybory i sprzęt:
przygotowanie wagi lekarskiej
sprawdzenie, wytarowanie,
ustawienie na "0". Wykorzystujemy wagi:
. stojące,
. dla siedzących,
. łóżkowe,
. elektroniczne.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Przygotuj sprzęt do pomiaru
waga stojąca:
wytaruj wagę,
ustaw odważnik w pozycji "0",
odbezpiecz wagę
manipulując pokrętłem po lewej stronie wagi
doprowadź do tego, aby ruchome wskazówki wagi znalazły się w
jednej płaszczyźnie ze wskazówkami nieruchomymi,
zamknij wagę,
nastaw odważnik na wartość wagi chorego badanej poprzednio.
2. Przygotuj pacjenta.
3. Pacjent wchodzi na wagę. Stoi bez oparcia, nie przytrzymując wagi.
4. Włącz wagę, uruchom.
5. Dokonaj pomiaru. Przesuwaj odważniki tak, aby równoważniki się
zrównały.
6. Zamknij wagę.
7. Odczytaj masę ciała
2
8. Zanotuj wynik pomiaru w dokumentacji pacjenta.
9. Poleć pacjentowi zejść z wagi.
10. Przesuń odważnik do punktu "0".
11. Wykonaj czynności porządkowe.
W przypadku wagi elektronicznej:
1. Przygotuj pacjenta.
2. Pacjent wchodzi na wagę. Stoi bez oparcia, nie przytrzymując się.
3. Dokonaj pomiaru
odczytaj masę ciała.
4. Poleć pacjentowi zejść z wagi.
Obowiązujące
zasady:
poinformowanie pacjenta o przebiegu i celu postępowania,
przygotowanie wagi: sprawdzenie, wytarowanie,
zadbanie o to, aby w czasie badania pacjent był na czczo i lekko
ubrany,
udokumentowanie wyniku pomiaru.
Dla zainteresowanych:
BMI = masa ciała w kg : wzrost w metrach2
>20
niedowaga
20
25 optymalna masa ciała
25
30 nadwaga
30
40 otyłość
1
12. Pomiar temperatury ciała
Nazwa zabiegu: Pomiar temperatury ciała chorego.
Cel zabiegu: diagnostyczny
ustalenie aktualnej temperatury ciała.
Pomiar temperatury ciała odbywa się metodą zewnętrzną (pod pachą, w
pachwinie) lub wewnętrzną (przewód słuchowy zewnętrzny, usta, odbyt)
za pomocą termometru na skali Celsjusza lub Fahrenheita.
Z inicjatywy Unii Europejskiej wprowadzono zakaz używania
termometrów rtęciowych.
Pomiaru temperatury dokonuje się u pacjentów hospitalizowanych dwa
razy dziennie: rano
ok. 5:00-7:00, wieczorem ok. 16:00-17:00.
W przypadkach szczególnych (po podaniu środków
przeciwgorączkowych, po wykonaniu zabiegów fizykalnych, po zabiegu
operacyjnym w hipotermii)
częściej.
Temperatura ciała mierzona termometrem elektronicznym do ucha, w
zależności od wieku, wynosi:
11-65 r. ż.: 35,9
37,6C
> 65 r. ż.: 35,8
37,5C
Temperatura ciała mierzona pod pachą i w pachwinie jest niższa od
mierzonej w jamie ustnej o około 0,3, o około 0,5 w odbycie i około
0,3-1 w pochwie (w zależności od fazy cyklu miesiączkowego).
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o:
. celu, przebiegu i czasie trwania pomiaru,
. pozycji, w jakiej będzie dokonywany pomiar,
. zachowaniu spokoju, unikaniu gwałtownych ruchów przy
pomiarze w odbycie i ustach,
. nieprzyjmowaniu zbyt ciepłych lub zimnych płynów przed
pomiarem w ustach,
. niewkładaniu gwałtownym i mocnym ruchem termometru
do ucha,
. przytrzymaniu termometru w ustach wargami, a nie
zębami,
. dotyczy kobiet
te, które mierzą temperaturę w celu
określenia owulacji, powinny dokonywać pomiaru rano
przed wstaniem z łóżka.
ułożenie chorego w wygodnej pozycji leżącej lub siedzącej, a do
pomiaru w odbytnicy:
. ułożenie na boku z lekko ugiętymi nogami,
. ułożenie na plecach z kończynami zgiętymi w stawach
biodrowych i kolanowych
2
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
wazelina przy pomiarze w odbycie,
płatki ligniny,
rękawiczki jednorazowego użytku.
Przybory i sprzęt:
termometry elektroniczne:
. FILAC C 2000:
. do mierzenia temperatury w jamie ustnej, w odbycie i
pod pachą,
. podaje wynik w ciągu 30 sekund,
. umożliwia pomiar tętna;
. OMRON MC
3B:
. przeznaczony do pomiaru temperatury pod pachą, w
jamie ustnej oraz w odbycie;
. OMRON IT5:
. termometr do ucha,
. przeznaczony do pomiaru temperatury u niemowląt i
małych dzieci oraz u dorosłych niewspółpracujących;
. GENIUS:
. mierzy temperaturę w uchu,
. umożliwia pomiar temperatury oralnej, rektalnej oraz
ciągły pomiar powierzchniowej temperatury ciała,
. umożliwia pomiar tętna;
miska nerkowata,
taca.
Instrukcja
postępowania.
1. Przygotuj zestaw do pomiaru temperatury.
2. Sprawdź stan techniczny termometru.
3. Przygotuj pacjenta
wg zasad w/w.
4. Higienicznie umyj ręce.
5. Załóż rękawiczki.
6. Dokonaj pomiaru temperatury:
w przypadku termometru OMRON MC
3B:
. naciśnij przycisk włączający zasilanie
brzęczyk będzie
emitował dźwięk, a wskaźnik wyświetli przez około 2
sekundy obraz potwierdzający prawidłowe działanie
termometru (brak tego obrazu oznacza, że urządzenie
pracuje nieprawidłowo),
. oczekuj na wyświetlenie się obrazu z migającym
znakiem C, który oznacza, że termometr jest gotowy
do pomiaru,
. włóż termometr, np. pod pachę po uprzednim usunięciu
bielizny i osuszeniu dołu pachowego płatkami ligniny
(dokonywanie pomiaru w tym samym czasie i miejscu),
. oczekuj na sygnał dźwiękowy, trwający 3 sekundy, na
zakończenie pomiaru,
. wyłącz termometr przez naciśnięcie przycisku zasilania,
. powtórz wszystkie operacje przy każdym następnym
3
pomiarze,
. odczekaj około 3 minut przy przypadkowym włączeniu
termometru (wyłączy się automatycznie):
. pojawienie się na wyświetlaczu obrazu "L"
świadczy o temperaturze mniejszej niż 32C, a
obrazu "H"
wyższej niż 42C,
. pojawienie się na wyświetlaczu symbolu baterii
świadczy o jej wyczerpaniu i konieczności
wymiany, należy przestrzegać prawidłowej jej
polaryzacji.
w przypadku termometru elektronicznego OMRON IT5:
. wykonaj pomiar w prawym uchu, trzymając termometr
w prawej ręce (osobom leworęcznym wygodniej jest
wykonać pomiar w lewym uchu),
. nałóż jednorazowy kapturek na czujnik termometru,
. włącz przycisk "O":
. pojawi się sygnał i liczba 88,8 na wyświetlaczu,
. pojawi się symbol ucha na wyświetlaczu
aparat
jest zdolny do użycia,
. odchyl małżowinę uszną do tyłu i do góry
tak
postępuj u osób dorosłych oraz dzieci od 1 r. ż.,
. włóż termometr pod kątem 90o, kierując go w stronę
błony bębenkowej (posiada to samo unaczynienie, co
podwzgórze),
. włącz przycisk START, gdy termometr jest w uchu
po
3 sekundach pojawi się sygnał kończący pomiar, a na
wyświetlaczu
mierzona temperatura,
. użyj ponownie termometr po upływie 10 sekund,
wykonując powyższe czynności,
. po zakończeniu wyłącz termometr
sam wyłączy się po
60 sekundach.
7. Zapisz odczytane wartości temperatury w dokumentacji chorego
najczęściej jest nią karta gorączkowa:
odczytaną temperaturę ciała nanosi się w formie wykresu,
wartości temperatury zaznaczone są w lewej części karty
(obok wartości tętna),
w pionowych kolumnach zaznaczone są daty, a te z kolei
dzielą się na czas pomiaru: R
rano, W
wieczór,
poziomo, grubsze linie karty gorączkowej oznaczają
wysokość temperatury ciała. Najgrubsza linia oznacza 37C.
Między liniami oznaczającymi pełne stopnie, przeprowadzone
są 4 linie cieńsze, których odległość odpowiada 0,2C,
rysujemy kropkę na odpowiedniej linii i łączymy ją z kropką
poprzednią; w ten sposób powstaje wykres pomiaru
temperatury.
8. Termometr wytrzyj, np. z potu, zdezynfekuj, odłóż na stałe
miejsce przechowywania. Oczyść obudowę termometru do ucha
miękką i suchą ściereczką, jednorazową osłonkę (kapturek)
wyrzuć do odpadów skażonych.
4
9. Higienicznie umyj ręce.
10. Zgłoś odchylenia od normy.
Obowiązujące
zasady:
poinformowanie pacjenta o przebiegu i celu postępowania,
w przypadku pomiaru w odbytnicy pamiętanie, by termometr
lekko natłuść wazeliną (wskazany termometr indywidualny,
również do pomiaru w jamie ustnej),
nie dotykanie palcami części termometru wkładanej do ucha,
stosowanie oryginalnych kapturków na czujnik termometru do
ucha,
nie wykręcanie czujnika z termometru do ucha i przechowywanie
go zawsze z nałożonym kapturkiem ochronnym w pokrowcu,
nie stosowanie termometru do ucha w przypadku choroby uszu
lub dużej ilości woskowiny.
1
13. Pomiar tętna
Nazwa zabiegu: Pomiar tętna.
Cel zabiegu: wykrycie zaburzeń w zakresie liczby, napięcia i miarowości tętna.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
rękawiczki.
Przybory i sprzęt:
zegarek z sekundnikiem lub stoper,
taca.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Poinformuj pacjenta o celu, przebiegu i sposobie wykonania
badania.
2. Uzyskaj zgodę na badanie.
3. Higienicznie umyj ręce.
4. Przygotuj sprzęt na tacy.
5. Zapewnij ciszę i odpowiednie oświetlenie na sali.
6. Zaleć 5-minutową relaksację (odpoczynek) przed badaniem.
7. Zapewnij pacjentowi wygodną pozycję (leżącą lub siedzącą), ze
stabilnym podparciem badanej kończyny.
8. Ułóż rękę na nadgarstku chorego.
9. Opuszkami palców 2,3,4 lekko uciśnij na tętnicę (kciuk powinien
się znajdować poza polem badanej tętnicy).
10. Jeżeli tętno jest dobrze wyczuwalne i miarowe, licz uderzenia
przez 15 sekund i uzyskany wynik pomnóż przez 4.
11. Jeżeli wykryto zaburzenia rytmu, wówczas licz uderzenia serca
przez 1 minutę.
12. Określ szybkość, napięcie i typ niemiarowości.
13. Poinformuj pacjenta o wyniku pomiaru.
14. Uporządkuj zestaw.
15. Higienicznie umyj ręce.
16. Udokumentuj wykonanie zabiegu.
UWAGA!
Typowym miejscem badania tętna jest tętnica promieniowa.
W stanach nagłych tętno badamy na dużych tętnicach:
szyjnej,
udowej,
ramiennej.
Szybkość tętna, czyli ilość uderzeń na minutę, uzależniona jest od wieku chorego, dorośli
64-72/min., wiek geriatryczny około 60/min., ale może ulec przyspieszeniu do 90-95/min.
Prawidłowe tętno charakteryzuje siła i miarowość, czyli wszystkie uderzenia mają jednakową
siłę, a przerwy między nimi są równe. Napięcie prawidłowe jest wtedy, gdy puls w naczyniu
tętniczym jest dobrze wyczuwalny.
2
Najczęstsze błędy rzutujące na wynik pomiaru to:
niewłaściwe ułożenie opuszek palców nad tętnicą,
wyczucie własnego tętna przez osobę badającą,
krótki czas badania, nie pozwalający na wykrycie niemiarowości.
1
14. Pomiar oddechu
Nazwa zabiegu: Pomiar oddechu.
Cel zabiegu: dokonanie oceny oddechu pod względem jego obecności,
częstości, jakości i rytmu oddychania.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
rękawiczki.
Przybory i sprzęt:
zegarek z sekundnikiem lub stoper,
taca.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Poinformuj pacjenta o badaniu tętna (badanie oddechu
wykonujemy bez wiedzy pacjenta).
2. Uzyskaj zgodę na badanie.
3. Higienicznie umyj ręce.
4. Przygotuj sprzęt na tacy.
5. Zapewnij ciszę i odpowiednie oświetlenie na sali.
6. Poinformuj pacjenta o zachowaniu spokoju podczas badania.
7. Zaproponuj pacjentowi wygodną pozycję leżącą na plecach
lub siedzącą (wskazane jest, by klatka piersiowa była odsłonięta).
8. Ułóż rękę na nadgarstku chorego
tak, jak do badania tętna.
9. Dyskretnie obserwuj ruchy klatki piersiowej.
10. Licz oddechy przez 1 minutę.
11. Ustal tor oddychania (brzuszny, piersiowy).
12. Zaobserwuj czy:
nie występują trudności w oddychaniu,
chory podczas oddychania włącza dodatkowe mięśnie
oddechowe,
czy występuje duszność,
czy oddychaniu towarzyszą świsty i trzeszczenia w klatce
piersiowej.
13. Uporządkuj zestaw.
14. Higienicznie umyj ręce.
15. Udokumentuj wykonanie zabiegu.
UWAGA!
Oddech prawidłowy u chorego dorosłego w spoczynku wynosi około 12-20/min.
Oddech prawidłowy jest:
miarowy,
średnio głęboki,
wykonywany bez wysiłku,
bezwonny,
niesłyszalny,
wydech nieco dłuższy niż wdech.
1
15. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
Nazwa zabiegu: Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
Cel zabiegu: określenie wielkości ciśnienia tętniczego krwi,
rozpoznanie nadciśnienia tętniczego,
kontrola jego leczenia,
pomoc w diagnozowaniu stanu pacjenta oraz chorób, których
przyczyną mogą być wahania ciśnienia krwi.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
rękawiczki.
Przybory i sprzęt:
aparat do mierzenia ciśnienia (sfigmomanometr) zegarowy,
słuchawki lekarskie (stetoskop),
taca.
Sposób wykonania.
Algorytm.
Czynności wstępne:
Sprawdź funkcjonowanie aparatu (szczelność mankietu, pompki,
przewodów podłączonych do aparatu, wskazówki w punkcie "0") oraz
stetoskopu.
Czynności właściwe:
1. Poinformuj pacjenta o celu, przebiegu i sposobie wykonania
badania.
2. Uzyskaj zgodę na badanie.
3. Higienicznie umyj ręce.
4. Przygotuj przybory i sprzęt (w zależności od wieku badanego
przygotuj odpowiedni mankiet. Zbiornik powietrza mankietu
powinien obejmować co najmniej 80% obwodu oraz 2/3 długości
ramienia) i ustaw je na stoliku przyłóżkowym.
5. Zapewnij ciszę i odpowiednie oświetlenie na sali.
6. Zaleć 5-minutową relaksację (odpoczynek) przed badaniem.
7. Zapewnij pacjentowi wygodną pozycję (leżącą lub siedzącą), z
podparciem kończyny górnej tak, aby tętnica ramienna
znajdowała się na poziomie serca.
8. Poproś o zdjęcie ubrania z ramienia, na którym dokonasz
pomiaru.
9. Ułóż ramię w lekkim odwiedzeniu, odwracając dłoń stroną
zgięciową do góry.
10. Umieść poduszkę gumową mankietu na ramieniu (lewym lub
prawym)
3 cm powyżej zgięcia łokciowego nad tętnicą tak, aby
mankiet znajdował się na wysokości serca.
11. Odszukaj tętna na tętnicy łokciowej (w zgięciu łokciowym, poniżej
mankietu po stronie przyśrodkowej).
12. Załóż słuchawki lekarskie do uszu, natomiast membranę
słuchawek przyłóż w miejscu badania tętna.
2
13. Zamknij zawór w pompce (zakręcając w prawo).
14. Wtłaczaj powietrze do mankietu, pompując pompką do momentu,
gdy ciśnienie będzie o 20-30 mmHg wyższe niż w chwili zaniku
tętna.
15. Powietrze z mankietu wypuszczaj tak, aby wskazówka zegara
opadała w tempie 2-3 mmHg/sek.
16. Wysłuchaj pierwszy ton, zapamiętując stan wskazówki na zegarze
jest to wartość ciśnienia skurczowego.
17. Kontynuuj dalsze powolne wypuszczanie powietrza, słyszysz
dalsze wyraźne tony, które stopniowo słabną. Zapamiętaj stan, w
którym znajduje się wskazówka na zegarze w momencie zaniku
tętna
jest to wartość ciśnienia rozkurczowego.
18. Odkręć całkowicie zawór w celu upuszczenia powietrza,
wskazówka zegara obniży się do poziomu "0".
19. Zdejmij słuchawki.
20. Zdejmij mankiet z ramienia.
21. Poinformuj pacjenta o wyniku pomiaru.
22. Uporządkuj zestaw.
23. Zdezynfekuj stetoskop i mankiet aparatu.
24. Higienicznie umyj ręce.
25. Udokumentuj wykonanie zabiegu.
UWAGA!
Zbyt mały mankiet powoduje fałszywe zawyżenie pomiaru, a zbyt duży jego zaniżenie. Opiekun
zobowiązany jest zastosować mankiet odpowiedniego rozmiaru, uwzględniając wiek badanego
oraz obwód jego ramienia.
Rozmiary mankietów:
dla dzieci do 2 lat
6 cm;
dla dzieci do 4 lat
8 cm;
dla dzieci starszych i osób szczupłych 1218 cm;
dla dorosłych 1226 cm;
u osób otyłych o obwodzie ramienia powyżej 33 cm mankiet w rozmiarze 1240 cm.
1
16. Układanie pacjenta w pozycji wysokiej/półwysokiej
Nazwa zabiegu: Układanie pacjenta w pozycji wysokiej/półwysokiej.
Cel zabiegu: umożliwienie samodzielnego spożycia posiłku i utrzymania
kontaktu z otoczeniem,
umożliwienie wykonywania ćwiczeń oddechowych,
zmniejszenie duszności,
poprawienie samopoczucia,
zapobieganie zapaleniu płuc.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o celu i sposobie zmiany pozycji,
uzyskanie zgody chorego na wykonanie powyższej czynności.
Przygotowanie
zestawu:
2 poduszki podłużne lub zwinięte w rulon koce,
kółka pod łokcie i pięty wykonane z waty i bandaża lub
specjalnego granulatu,
kółko pod pośladki
gumowe nadmuchiwane, obleczone w
płócienną poszewkę lub gotowa okrągła poduszka wypełniona
granulatem,
wałek pod uda z tasiemkami do umocowania (przywiązania) przy
ramie łóżka,
poduszka jasiek,
podpórka pod stopy, np. twarda gąbka w kształcie sześcianu
owinięta podkładem lub poszewką,
drabinka sznurkowa lub lejce wykonane z bandaża.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Zapoznaj się ze stanem pacjenta.
2. Poproś o pomoc kogoś z personelu jeśli chory ma trudności z
poruszaniem się w łóżku np. z uniesieniem pośladków.
3. Przygotuj niezbędne przybory.
4. Przynieś przygotowany sprzęt do łóżka pacjenta.
5. Obluźnij koc.
6. Unieś wezgłowie łóżka do pozycji siedzącej/półsiedzącej.
7. Pomóż pacjentowi unieść pośladki podłóż pod nie kółko gumowe
osłonięte poszewką.
8. Ułóż i umocnij pod udami wałek
będzie zapobiegał zsuwaniu się
pacjenta (nie należy podkładać wałka pod kolana, gdyż powoduje
to ucisk naczyń krwionośnych).
9. Przy dolnej ramie łóżka pod stopy włóż np. przygotowaną gąbkę
w kształcie sześcianu owiniętą w poszewkę.
10. Pod pięty podłóż kółka wykonane z waty i bandaża lub inne
specjalnego tego celu podpórki.
11. Pod przedramiona podłóż długie poduszki.
12. Pod łokcie podłóż, tak jak pod pięty, specjalne podpórki.
13. Przykryj pacjenta kocem.
14. Pod głowę podłóż jasiek.
15. Upewnij się czy pacjentowi jest wygodnie.
2
16. Do dolnej ramy łóżka przypnij drabinkę aby pacjent mógł
samodzielnie siadać.
17. Po 2 godzinach zmień pozycje pacjentowi, zabierz udogodnienia
w odwrotnej kolejności niż były montowane przy układaniu
pacjenta w pozycji wysokiej.
18. Uporządkuj przybory.
19. Po zmianie pozycji można chorego oklepać, natrzeć miejsca
najbardziej narażone na ucisk.
Obowiązujące
zasady:
zapoznanie się ze stanem chorego,
jeżeli pacjent ma trudności z samodzielnym poruszaniem się w
łóżku
zapewnienie sobie pomocy dodatkowej osoby,
przed przystąpieniem do ułożenia pacjenta skompletowanie
wszystkich niezbędnych przyborów,
przy układaniu pacjenta zwracanie uwagi na jego wygodę i
bezpieczeństwo,
zwrócenie uwagi na odciążenie miejsc najbardziej narażonych na
ucisk,
pozostawienie pacjenta w wybranym ułożeniu najwyżej 2 godz.
1
17. Układanie pacjenta w pozycji bocznej
Nazwa zabiegu: Układanie pacjenta w pozycji bocznej-bezpiecznej.
Pozycja boczna ma zastosowanie jako jedna z pozycji ułożeniowych
chorego w łóżku, ale stosowana jest także jako pozycja bezpieczna u
chorych poszkodowanych, u których doszło do utraty przytomności, do
czasu przybycia fachowej pomocy medycznej.
Cel zabiegu: udrożnienie dróg oddechowych,
zapobieganie zapadaniu się języka u chorych nieprzytomnych,
zapobieganie zachłyśnięciu wydzieliną z dróg pokarmowych,
zapobieganie odleżynom w okolicy kręgosłupa, kości ogonowej
oraz potylicy.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o celu i sposobie zmiany pozycji,
u chorych przytomnych uzyskanie zgody na wykonanie
czynności.
Przygotowanie
zestawu:
1 poduszka podłużna lub zwinięty w rulon koc,
1 poduszka podłużna,
1 poduszka zwykła,
kółka pod łokcie i pięty wykonane z waty i bandaża lub
specjalnego granulatu.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Zapoznaj się ze stanem pacjenta.
2. Przygotuj niezbędne przybory.
3. Przynieś przygotowany sprzęt do łóżka pacjenta.
4. Obluźnij koc.
5. Głowę chorego ułóż delikatnie na prawym boku.
6. Ułóż kończynę górną prawą (bliższą) w lekkim odwiedzeniu dłonią
skierowaną ku górze.
7. Kończynę górną lewą (dalszą) skieruj w kierunku prawego
policzka pacjenta.
8. Lewą nogę (dalszą) pacjenta zegnij w kolanie.
9. Chwyć chorego za lewy bark i staw biodrowy.
10. Obróć delikatnie ku sobie.
11. Lewą dłoń podłóż płasko pod brodę chorego lub ułóż na
dodatkowej poduszce, tak by podpierała całe przedramię oraz
staw łokciowy.
12. Zabezpiecz plecy pacjenta podłużną poduszką lub kocem
zwiniętym w rulon.
13. Pod lewą nogę (znajdująca się "na górze") podłóż drugą podłużną
poduszkę, tak by staw kolanowy znajdował się na tej samej
płaszczyźnie co staw biodrowy.
14. Pod prawy łokieć, oraz kostkę prawej stopy (znajdującej się "na
dole") podłóż podpórki zrobione z waty i bandaża lub specjalne
udogodnienia przeznaczone do tego celu.
2
15. Przykryj pacjenta kocem.
16. Upewnij się czy pacjentowi jest wygodnie.
17. Po 2 godzinach zmień pozycję pacjentowi, zabierz udogodnienia
w odwrotnej kolejności niż były montowane przy układaniu
pacjenta w pozycji bocznej.
18. Uporządkuj przybory.
Obowiązujące
zasady:
zapoznanie się ze stanem chorego,
jeżeli pacjent ma trudności z samodzielnym poruszaniem się w
łóżku
zapewnienie sobie pomocy dodatkowej osoby,
przed przystąpieniem do ułożenia pacjenta skompletowanie
wszystkich niezbędnych przyborów,
przy układaniu pacjenta zwracanie uwagi na jego wygodę i
bezpieczeństwo,
zwrócenie uwagi na odciążenie miejsc najbardziej narażonych na
ucisk,
pozostawienie pacjenta w wybranym ułożeniu najwyżej 2 godz.
1
18. Bańki lekarskie
Nazwa zabiegu: Zabieg polegający na zastosowaniu baniek leczniczych.
Polega na spowodowaniu przekrwienia tętniczo-żylnego, a następnie
wynaczynieniu krwi z drobnych, powierzchownych naczyń włosowatych
poprzez podciśnienie wytwarzane w bańce.
Cel zabiegu: działanie bodźcowe na system obronny organizmu (wspomaganie
procesów odpornościowych),
przyspieszenie procesu leczenia,
działanie przeciwzapalne,
działanie przeciwbólowe.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
chusta trójkątna do ochrony włosów chorego,
rękawiczki jednorazowego użytku,
fartuch ochronny,
ścisły, dobrze umocowany na watotrzymaczu kwacz
2 cm wacik
o kształcie walca,
waciki,
spirytus,
wazelina,
kwacze (4-5 szt.),
zapałki,
woda,
mydło i środek do higienicznej dezynfekcji rąk.
Przybory i sprzęt:
ręcznik,
koc lub kołdra,
taca,
bańki (40 szt.),
naczynie na odpadki,
lampka spirytusowa,
parawan,
stolik przyłóżkowy,
miska na wodę,
krzesło.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Higieniczne mycie i dezynfekcja rąk.
2. Przygotowanie zestawu.
3. Postawienie na stoliku przyłóżkowym, odstawienie krzesła.
4. Założenie fartucha ochronnego i rękawiczek.
5. Opuszczenie wezgłowia chorego, wyjęcie jednej poduszki i
odłożenie na krzesło.
6. Ułożenie chorego na brzuchu z rękoma podłożonymi pod
pozostałą poduszkę.
7. Zdjęcie choremu górnej części piżamy/koszuli.
2
8. Osłonięcie włosów chorego chustą trójkątną.
9. Obniżenie przez sfałdowanie wierzchniego przykrycia do pasa
pacjenta.
10. Posmarowanie wazeliną pleców pacjenta.
11. Włożenie do spirytusu kwacza, wyciśnięcie nasączonego kwacza
tak aby płonący spirytus nie spadł i nie poparzył chorego.
12. Zapalenie lampki spirytusowej.
13. Wzięcie do ręki lewej 2-3 baniek, do prawej zapalony kwacz.
14. Wypalenie krótkie bańki (wytworzenie próżni) i szybkie
postawienie (nie wciśnięcie) na dalszej stronie, następnie na
bliższej stronie pleców pacjenta.
15. Postawienie zaleconej ilości baniek w rzędach po obu stronach
kręgosłupa.
Nie stawiamy baniek na kręgosłupie, łopatkach i znamionach
skórnych!
16. Zgaszenie kwacza (w bezpiecznej odległości od chorego).
17. Sprawdzenie czy bańki są postawione prawidłowo przez
przeprowadzenie ręką po powierzchni baniek.
18. Dokładne okrycie pacjenta ręcznikiem i wierzchnim przykryciem
(kołdra/koc).
19. Wygaszenie palnika i odstawienie tacy.
20. Zdjęcie chusty z osłoniętych włosów.
21. Sprawdzenie samopoczucia chorego.
22. Po 20 minutach przyniesienie miednicy z wodą, odsłonięcie
pleców chorego, zdjęcie ze strony dalszej, później z bliższej
baniek przez uciśnięcie skóry wokół bańki (nie ciągnąć !).
23. Włożenie zdjętych baniek do miednicy.
24. Wytarcie do sucha pleców pacjenta i natłuszczenie skóry wazeliną
lub kremem.
25. Ułożenie pacjenta na wznak, włożenie górnej części piżamy.
26. Ułożenie pod głowę drugiej poduszki.
27. Uniesienie wezgłowia zgodnie z potrzebami pacjenta.
28. Sprawdzenie samopoczucia chorego.
29. Zdjęcie rękawiczek i fartucha ochronnego.
30. Wykonanie higienicznej dezynfekcji rąk.
31. Udokumentowanie czynności.
Uporządkowanie
sprzętu, materiału,
otoczenia:
uporządkowanie sprzętu, umycie baniek,
odstawienie parawanu,
zagospodarowanie odpadów
rękawiczek, fartucha ochronnego
w koszu z odpadami zakaźnymi.
Uwaga:
stosując bańki należy zwrócić szczególną uwagę na bezpieczeństwo pacjenta ze względu
na stosowanie łatwopalnych nasączonych spirytusem kwaczy i ognia,
należy krótko wypalać bańkę (wytwarzać próżnię) tak aby nie oparzyć chorego zbyt
mocno nagrzaną bańką,
należy szczegółowo omówić zabieg i uzyskać zgodę pacjenta na jego wykonanie.
1
19. Ciepły kompres żelowy / termofor
Nazwa zabiegu: Zastosowanie termoforu lub ciepłego kompresu żelowego
Cel zabiegu: przyspieszenie gojenia sie ran,
poprawa miejscowego krążenia,
złagodzenie bólu,
ustąpienie skurczów mięśni,
ocieplenie całego ciała.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o celu i sposobie wykonania zabiegu,
uzyskanie zgody chorego na wykonanie zabiegu.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
gorąca woda do termoforu o temp. 50-70C,
rękawice ochronne,
środek dezynfekcyjny.
Przybory i sprzęt:
termofor,
kompres żelowy wcześniej ogrzany w wodzie o temperaturze
70-80C przez około 7-10 minut,
pokrowiec na kompres lub termofor,
taca.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Sprawdź zlecenie i tożsamość pacjenta.
2. Umyj i zdezynfekuj ręce, załóż rękawiczki.
3. Zbierz wywiad od pacjenta na temat tolerancji na ciepło.
4. Zamknij okna i drzwi, postaw parawan.
5. Zapewnij odpowiednią temperaturę w pokoju.
6. Zapewnij spokój.
7. Poinformuj o celu, istocie i przebiegu zabiegu.
8. Uzyskaj zgodę pacjenta na wykonanie zabiegu.
9. Ułóż pacjenta w pozycji zapewniającej komfort, uzależnionej od
miejsca zastosowania termoforu lub kompresu żelowego.
10. W przypadku stosowania termoforu, napełnij go do połowy wodą,
usuń powietrze z termoforu, zamknij termofor i sprawdź
szczelność korka.
11. W przypadku stosowania kompresu żelowego wcześniej ogrzej go
w wodzie o temperaturze 70-80C przez 7-10 minut.
12. Włóż termofor lub kompres żelowy do pokrowca.
13. Ułóż termofor lub kompres żelowy na leczonym miejscu.
14. Kontroluj stan pacjenta i przebieg zabiegu, temperaturę wody w
termoforze lub stopień oziębienia kompresu żelowego.
15. Ciepło stosuj przez 20-30 minut, nie dłużej niż godzinę.
16. Po kolejnych 30 minutach zabieg można powtórzyć.
17. Zakończ zabieg
usuń termofor lub kompres żelowy z miejsca
leczonego i dokładnie oceń skórę w miejscu wykonania zabiegu.
2
18. Zabezpiecz i uporządkuj użyty sprzęt, przekaż pokrowiec do
prania.
19. Umyj i zdezynfekuj ręce.
20. Udokumentuj wykonanie zabiegu.
Obowiązujące
zasady:
uwzględnij wskazania i przeciwwskazania do wykonania zabiegu,
wskazania:
. oziębienie ciała,
. kolka jelitowa, nerkowa, wątrobowa,
. bóle mięśniowe,
. wzdęcia,
. bolesne miesiączkowanie,
. choroby reumatyczne,
. nerwobóle.
przeciwwskazania:
. ostre stany zapalne grożące perforacją, np. ostre zapalenie
wyrostka robaczkowego,
. oparzenia,
. krwotoki,
. u chorych nieprzytomnych oraz u osób z zaburzeniami
czucia należy ostrożnie stosować ciepło.
1
20. Okład chłodzący
Nazwa zabiegu: Zabieg terapeutyczny polegający na miejscowym stosowaniu zimna
wilgotnego na małe powierzchnie ciała. Utrzymując stale niską
temperaturę, wywiera działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe,
zmniejsza obrzęk i przekrwienie tkanek. Okład chłodzący zakładany jest
na czas nie dłuższy niż 15-20 min. w razie konieczności może być
powtórzony po 2-3 godzinach.
Cel zabiegu: obniżenie temperatury ciała,
miejscowe ochłodzenie tkanek,
zahamowanie krwawienia,
zapobieganie krwawieniu,
zahamowanie procesu zapalnego lub ropnego,
zapobieganie lub ograniczenie obrzęku,
zmniejszenie przekrwienia tkanek,
działanie p/bólowe.
Wskazania:
ostre stany zapalne,
stłuczenia mięśni, ścięgien, stawów,
urazy,
krwawienia i krwotoki,
obrzęk,
gorączka.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie o celu i przebiegu zabiegu,
uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu,
wyjaśnienie, że w pierwszej chwili pacjent będzie odczuwał
zimno.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
woda chłodna lub zimna z kostkami lodu,
rękawice ochronne,
ręczniki jednorazowe,
podkład ochronny na łóżko,
dwie warstwy tkaniny dobrze wchłaniającej wodę.
Przybory i sprzęt:
miska na chłodną wodę,
taca,
ręcznik,
dodatkowy koc.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Sprawdź zlecenie i tożsamość pacjenta.
2. Umyj i zdezynfekuj ręce, załóż rękawiczki.
3. Zbierz wywiad od pacjenta na temat tolerancji na zimno.
4. Zamknij okna i drzwi, postaw parawan.
2
5. Zapewnij odpowiednią temperaturę w pokoju.
6. Zapewnij spokój.
7. Poinformuj o celu, istocie i przebiegu zabiegu.
8. Uzyskaj zgodę pacjenta na wykonanie zabiegu.
9. Ułóż pacjenta w pozycji zapewniającej komfort, uzależnionej od
miejsca zastosowania okładu.
10. Okryj pacjenta dodatkowym kocem.
11. Zabezpiecz łóżko przed zamoczeniem podkładem ochronnym.
12. Odsłoń miejsce stosowania okładu.
13. Przymierz tkaninę na leczoną część ciała.
14. Zamocz w wodzie obie przygotowane tkaniny.
15. Odciśnij jedną z namiaru wody i przyłóż ją na leczonym miejscu.
16. Po 2-3 minutach zastąp pierwszą warstwę tkaniny drugą warstwą
tkaniny z miski.
17. Zmieniaj tkaniny do czasu zakończenia zabiegu (15-20 minut).
18. Osusz skórę po zabiegu.
19. Osłoń leczone miejsce.
20. Obserwuj reakcję pacjenta na prowadzoną terapię przez cały czas
trwania zabiegu.
21. Zabezpiecz i uporządkuj użyty sprzęt (przekaż tkaninę do prania
lub usuń do odpadów zakaźnych jeżeli używasz jednorazowych).
22. Umyj i zdezynfekuj ręce.
23. Udokumentuj wykonanie zabiegu.
1
21. Okład wysychający
Nazwa zabiegu: Zabieg terapeutyczny polegający na miejscowym stosowaniu zimna
wilgotnego na małe powierzchnie, wywołujący odczyn naczyniowy skóry.
Działa rozgrzewająco i uspokajająco. Stosuje się go na klatkę piersiową
w nerwobólach, przewlekłym nieżycie oskrzeli, zapaleniu płuc, zapaleniu
opłucnej, grypie, astmie oskrzelowej. Ułatwia wchłonięcie wysięków
zapalnych w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Obniża
temperaturę ciała pacjenta o ok. 1C w czasie 2-3 godzin.
Cel zabiegu: działanie przeciwzapalne,
działanie przeciwbólowe,
działanie uspokajające i rozgrzewające,
obniżenie napięcia mięśni,
obniżenie temperatury ciała.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie o celu i przebiegu zabiegu,
uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu,
wyjaśnienie, że w pierwszej chwili pacjent będzie odczuwał
zimno.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
woda o temperaturze pokojowej,
70% spirytus, Altacet (wg zleceń lekarskich),
wazelina,
opaska elastyczna,
podkład ochronny na łóżko,
rękawice ochronne,
ręczniki jednorazowe,
dwie warstwy tkaniny: chusta flanelowa lub inna dobrze
wchłaniająca wodę, druga flanelowa warstwa większa od
pierwszej o 2-3 cm.
Przybory i sprzęt:
miska na wodę,
zapinki,
taca,
miska nerkowata.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Sprawdź zlecenie i tożsamość pacjenta.
2. Umyj i zdezynfekuj ręce, załóż rękawiczki.
3. Zbierz wywiad od pacjenta na temat tolerancji na zimno.
4. Zamknij okna i drzwi, postaw parawan.
5. Zapewnij odpowiednią temperaturę w pokoju.
6. Zapewnij spokój.
7. Poinformuj o celu, istocie i przebiegu zabiegu.
8. Uzyskaj zgodę pacjenta na wykonanie zabiegu.
2
9. Ułóż pacjenta w pozycji zapewniającej komfort, uzależnionej od
miejsca zastosowania okładu.
10. Odsłoń miejsce stosowania okładu.
11. Przyłóż na okolicę leczoną pierwszą warstwę tkaniny mokrej,
dokładnie odciśniętej z nadmiaru wody, wygładzonej, skropionej
spirytusem lub zamoczonej wcześniej w roztworze Altacetu.
12. Przyłóż drugą warstwę tkaniny suchej pokrywającej całkowicie
mokrą i wystającą ponad jej brzegi o ok. 2 cm z każdej strony.
13. Luźno przymocuj okład bandażem, załóż na bandaż zapinkę.
14. Zakończ stosowanie okładu po wyschnięciu warstwy mokrej
(ok. 2-3 godziny) lub powtórz zabieg.
15. Obserwuj reakcję pacjenta na zabieg (skóra powinna być sucha i
chłodna po ściągnięciu okładu, a warstwa mokra okładu sucha i
zimna).
16. Zastosuj wazelinę lub krem natłuszczający w celu pielęgnacji
skóry po zabiegu.
17. Uporządkuj i zabezpiecz użyty sprzęt, dokonaj segregacji
odpadów, przekaż tkaniny do prania lub usuń do odpadów
zakaźnych jeżeli używasz jednorazowych.
18. Umyj higienicznie ręce.
19. Udokumentuj wykonanie zabiegu.
1
22. Worek z lodem / kompres żelowy
Nazwa zabiegu: Zastosowanie zimna suchego
worka z lodem lub kompresu żelowego.
Cel zabiegu: terapeutyczny
działanie przeciwbólowe, przeciwkrwotoczne,
przeciwobrzękowe i przeciwzapalne miejscowe na tkanki,
obniżenie temperatury ciała,
profilaktyczny
zapobieganie zakrzepicy.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie chorego o celu i sposobie wykonania zabiegu,
uzyskanie zgody chorego na wykonanie zabiegu.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
kostki lodu,
rękawice ochronne,
bandaż,
środek dezynfekcyjny.
Przybory i sprzęt:
worek na lód,
kompres żelowy uprzednio schłodzony w zamrażalniku,
pokrowiec na worek z lodem lub na kompres,
taca,
dodatkowy koc.
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Sprawdź zlecenie i tożsamość pacjenta.
2. Umyj i zdezynfekuj ręce, załóż rękawiczki.
3. Zbierz wywiad od pacjenta na temat tolerancji na zimno.
4. Zamknij okna i drzwi, postaw parawan.
5. Zapewnij odpowiednią temperaturę w pokoju.
6. Zapewnij spokój.
7. Poinformuj o celu, istocie i przebiegu zabiegu.
8. Uzyskaj zgodę pacjenta na wykonanie zabiegu.
9. Ułóż pacjenta w pozycji zapewniającej komfort, uzależnionej od
miejsca zastosowania worka z lodem lub kompresu żelowego.
10. Wypełnij worek kostkami lodu na około 1/2 lub 1/3 objętości.
11. Usuń powietrze z worka.
12. Sprawdź szczelność korka worka na lód.
13. Włóż worek lub kompres żelowy do pokrowca.
14. Ułóż worek lub kompres żelowy na leczonym miejscu i umocuj
bandażem aby się nie zsunął, przykryj chorego dodatkowym
kocem.
15. Usuwaj roztopioną wodę z worka i uzupełniaj kostkami lodu lub
wymień kompres żelowy na świeży, jeżeli za bardzo się ocieplił.
16. Zimno zastosuj nie dłużej niż 30 minut.
17. Po kolejnych 30 minutach zabieg można powtórzyć.
2
18. Zakończ zabieg
usuń worek z lodem lub kompres żelowy z
miejsca leczonego i dokładnie oceń skórę w miejscu wykonania
zabiegu.
19. Zabezpiecz i uporządkuj użyty sprzęt.
20. Umyj i zdezynfekuj ręce.
21. Udokumentuj wykonanie zabiegu.
Obowiązujące
zasady:
uwzględnij wskazania i przeciwwskazania do wykonania zabiegu,
wskazania:
. krwotoki wewnętrzne,
. krwotoki z nosa,
. wysoka gorączka,
. migrena, bóle głowy,
. krwiaki, świeże urazy, stłuczenia,
. stany zapalne,
. pooperacyjne obrzęki limfatyczne.
przeciwwskazania:
. tętnicze zaburzenia odpływu krwi,
. odmrożenia,
. zaburzenia czucia, nieustabilizowane krążenie krwi.
1
23. Okład rozgrzewający
Nazwa zabiegu: Zabieg terapeutyczny polegający na miejscowym stosowaniu ciepła
wilgotnego na małe powierzchnie ciała jako leczenie wspomagające.
Okład składa się z trzech warstw: wilgotnej, ceratki i suchej. Czas
utrzymywania okładu na miejscu leczonym wynosi 8 godzin.
Cel zabiegu: obniżenie napięcia mięśni,
zmniejszenie bólu,
przerwanie procesu zapalnego,
przyspieszenie przemiany materii,
zwiększenie odporności komórek,
pobudzenie czynności jelit,
przyspieszenie powstawania ropy,
rozszerzenie naczyń krwionośnych i chłonnych,
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Wskazania:
zakrzepowe zapalenie żył,
zrosty po wstrzyknięciach,
czyraki, ropowice, zastrzały,
angina,
stan zapalny ucha środkowego,
zapalenie oskrzeli i płuc, jeżeli temperatura nie przekracza 38C.
Przygotowanie
pacjenta:
poinformowanie o celu i przebiegu zabiegu,
uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu,
poinformowanie, że podczas zabiegu aktywność ruchowa
pacjenta będzie ograniczona
do konieczności pozostania w
łóżku.
Przygotowanie
zestawu:
Materiały i środki:
woda o temperaturze pokojowej,
70% spirytus, Altacet,
wazelina,
opaska elastyczna,
ceratka,
chusta do okładów z flaneli lub kompres gazowy (warstwa
najmniejsza),
chusta do okładów z flaneli kompres gazowy o 2 cm większy z
każdej strony od ceratki (warstwa największa),
rękawice ochronne,
podkład ochronny na łóżko,
ręczniki jednorazowe.
Przybory i sprzęt:
miska na wodę,
zapinki,
taca, miska nerkowata.
2
Sposób wykonania.
Algorytm.
1. Sprawdź zlecenie i tożsamość pacjenta.
2. Umyj i zdezynfekuj ręce, załóż rękawiczki.
3. Zapewnij odpowiednią temperaturę w pokoju.
4. Poinformuj o celu, istocie i przebiegu zabiegu.
5. Uzyskaj zgodę pacjenta na wykonanie zabiegu.
6. Ułóż pacjenta w pozycji zapewniającej komfort, uzależnionej od
miejsca zastosowania okładu.
7. Odsłoń miejsce stosowania okładu.
8. Posmaruj miejsce założenia okładu wazeliną.
9. Przyłóż warstwę mokrą dokładnie odciśniętą i wygładzoną na
okolicę leczoną.
10. Połóż na warstwie mokrej przygotowaną ceratkę.
11. Połóż na ceratce warstwę suchą (wszystkie warstwy muszą do
siebie szczelnie przylegać).
12. Przymocuj okład bandażem.
13. Ułóż w zasięgu ręki pacjenta dzwonek alarmowy.
14. Usuń warstwę mokrą i ceratkę po upływie 6-8 godzin, warstwa
mokra i skóra po zabiegu powinny być wilgotne i ciepłe.
15. Pozostaw na 30 minut suchą warstwę okładu.
16. Usuń warstwę suchą okładu, oceń stan skóry pacjenta, natłuść
skórę wazeliną lub kremem w miejscu zastosowanego okładu.
17. Uporządkuj i zabezpiecz użyty sprzęt, dokonaj segregacji
odpadów.
18. Umyj higienicznie ręce.
19. Udokumentuj wykonanie zabiegu.
UWAGA!
Okładów rozgrzewających nie wolno stosować w początkowym okresie urazu,
u pacjentów z chorobą nowotworową, po zażyciu środków uspokajających, u osób
nieprzytomnych, z niewydolnością krążenia, z zaburzeniami czucia oraz w przypadku
niewyjaśnionych dolegliwości brzusznych.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
ST LEKTURA (semestr II)Bezpieczenstwo i higienia pracy studia podyplomowe semestr IIWzór Wpisu Do Indeksu Semestr IIkl Ia Semestr IITechnologia informatyczna pytania na EGZAM semestr IIPSM semestr IIW2 semestr II 2007Fizyka semestr IINTiM Wykłady semestr II WIMIMHISTOLOGIA SEMESTR IIwięcej podobnych podstron