Resuscytacja noworodków bezpośrednio
po urodzeniu 7
Sam Richmonda,1, Jonathan Wyllieb,*,1
a
Neonathology Sunderland Royal Hospital Sunderland, UK
b
Neonathology and Paediatrics The James Cook University Hospital Middlesbrough, UK
Wstęp
przyjęciu na oddział. W przypadku porodu takich no-
worodków temperatura na sali porodowej powinna wy-
Poniższe wytyczne resuscytacji po urodzeniu sÄ… rezultatem nosić przynajmniej 26°C.

procesu, który zakończył się w 2010 roku na International Rekomendowany stosunek uciśnięć klatki piersiowej do
Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care wentylacji w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddecho-
(ECC) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Science wej noworodków pozostaje 3 : 1.
with Treatment Recommendations1,2. StanowiÄ… one rozwi-
Nie zaleca się odsysania smółki z nosa i ust po urodze-
nięcie wytycznych dotychczas opublikowanych przez ERC3 niu główki dziecka (gdy główka jest jeszcze w kroczu).
oraz uwzględniają zalecenia wprowadzone przez inne naro- Jeśli urodzone dziecko jest wiotkie, nie oddycha i obec-
dowe i międzynarodowe organizacje. na jest smółka, zasadne jest wykonanie szybkiej inspek-
cji jamy ustno-gardłowej i usunięcie potencjalnej przy-
czyny niedrożności. Jeżeli na miejscu znajduje się oso-
Podsumowanie zmian w porównaniu
ba posiadająca specjalistyczne umiejętności, przydatna
do Wytycznych 2005
może być intubacja i odessanie tchawicy. Jednakże gdy
Poniżej przedstawiono główne zmiany w wytycznych resu- próba intubacji przedłuża się lub jest nieskuteczna, na-
scytacji noworodków po urodzeniu wprowadzone w 2010 leży rozpocząć wentylację maską twarzową, zwłaszcza
roku: jeśli utrzymuje się bradykardia.

U wydolnych noworodków zaleca się opóz
nienie kle-
Gdy podawana jest adrenalina, rekomenduje siÄ™ dro-
mowania pÄ™powiny o co najmniej jednÄ… minutÄ™ od uro- gÄ™ dożylnÄ… i stosuje dawkÄ™ 10 30 µg/kg. Jeżeli wyko-
dzenia dziecka. Dotychczas nie zgromadzono wystar- rzystywany jest dostęp dotchawiczy, aby osiągnąć efekt
czajÄ…cej iloÅ›ci danych pozwalajÄ…cych na wskazanie wÅ‚a- porównywalny do dawki 10 µg/kg dożylnie, prawdo-
ściwego czasu zaklemowania pępowiny u noworodków podobnie potrzebna będzie dawka co najmniej 50
urodzonych w ciężkiej zamartwicy.  100 µg/kg.

U noworodków urodzonych o czasie podczas resuscy-
Wykrycie obecności dwutlenku węgla w wydychanym
tacji bezpośrednio po urodzeniu należy używać powie- powietrzu w połączeniu z oceną kliniczną jest zaleca-
trza. Jeżeli pomimo efektywnej wentylacji, oksygena- ne jako najbardziej wiarygodna metoda potwierdzająca
cja (optymalnie oceniana za pomocą pulsoksymetru) położenie rurki intubacyjnej u noworodków z zachowa-
nie jest akceptowalna, należy rozważyć użycie wyższego nym spontanicznym krążeniem.

stężenia tlenu. U noworodków urodzonych o czasie lub prawie o cza-

Wcześniaki poniżej 32. tygodnia ciąży, oddychając po- sie, rozwijających umiarkowaną lub ciężką encefalopatię
wietrzem, mogą nie osiągnąć takiego samego wysycenia hipoksyczno-ischemiczną, należy, o ile to możliwe, za-
krwi tętniczej tlenem, jak dzieci urodzone o czasie. Dla- stosować terapeutyczną hipotermię. Takie postępowa-
tego należy rozważnie podawać mieszaninę tlenu z po- nie nie modyfikuje natychmiast wdrożonej resuscytacji,
wietrzem, kierując się wskazaniami pulsoksymetru. Je- ale jest ważne w opiece poresuscytacyjnej.
żeli nie ma możliwości zastosowania mieszaniny tlenu Poniższe wytyczne nie określają jedynego możliwego
z powietrzem, należy zastosować to, co jest dostępne. sposobu prowadzenia resuscytacji noworodków po urodze-

Wcześniaki poniżej 28. tygodnia ciąży natychmiast po niu, ale jedynie reprezentują szeroko akceptowany pogląd,
urodzeniu i bez osuszania należy całkowicie owinąć fo- jak taką resuscytację można prowadzić w sposób zarówno
lią spożywczą lub workiem plastykowym do poziomu bezpieczny jak i skuteczny (ryc. 7.1).
szyi. Dopiero po wykonaniu tego powinny się odbywać
dalsze zabiegi pielęgnacyjne i stabilizacja pod promien-
Przygotowanie
nikiem ciepła. Powinny one pozostawać owinięte fo-
lią, dopóki ich temperatura nie zostanie sprawdzona po Relatywnie mała grupa noworodków wymaga jakichkolwiek
zabiegów resuscytacyjnych w momencie narodzin. Wśród
tych, które rzeczywiście ich potrzebują, znakomita większość
* Corresponding author.
będzie wymagać tylko pomocy w upowietrznieniu płuc. Tyl-
E-mail: jonathan.wyllie@stees.nhs.uk.
1 ko niewielka grupa, oprócz upowietrznienia płuc, będzie wy-
Both authors contributed equally to this manuscript and share first au-
thorship. magać dodatkowo krótkiego okresu uciskania klatki piersio-
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu 211
Zabiegi resuscytacyjne u noworodka
Poród
Osusz
Usuń mokre ręczniki i okryj
WÅ‚Ä…cz zegar lub rejestruj czas
Oceń (napięcie),
30 sek
oddychanie, czynność serca
Jeśli westchnięcia (gasping) lub brak oddychania,
Udrożnij drogi oddechowe
Wykonaj 5 oddechów  upowietrznij płuca
Rozważ monitorowanie SpO2
60 sek
Oceń ponownie
Jeśli czynność serca nie wzrasta, poszukuj ruchów klatki piersiowej
ZadowalajÄ…ca
Jeśli klatka piersiowa nie unosi się, *
przed-przewodowa
Ponownie sprawdz
ułożenie głowy
SpO2
Rozważ udrożnienie dróg oddechowych przez 2 osoby
2 min: 60%
lub inne sposoby zapewnienia drożności dróg oddechowych 3 min: 70%
4 min: 80%
Spróbuj ponownie upowietrznić płuca
5 min: 85%
Rozważ monitorowanie SpO2
10 min: 90%
Oceń odpowiedz

* www.pediatrics.org/cgi/doi
/10.1542/peds.2009-1510
Jeśli czynność serca nie wzrasta,
poszukuj ruchów klatki piersiowej
Kiedy klatka piersiowa unosi siÄ™,
Jeśli czynność serca niebadalna lub wolna (<60),
rozpocznij uciskanie klatki piersiowej
3 uciśnięcia na 1 oddech
7
Oceniaj czynność serca co 30 sek
Jeśli czynność serca niebadalna lub wolna (<60),
Rozważ dostęp dożylny i leki
Ryc. 7.1. Algorytm NLS
wej. Spośród 100 000 dzieci urodzonych w Szwecji w ciągu a tyko pozostałe 10% wymagało intubacji w związku z bra-
jednego roku tylko 10 na 1000 (1%) o masie ciała równej lub kiem odpowiedzi na tę procedurę.
wyższej niż 2,5 kg wymagało resuscytacji w trakcie porodu4. Resuscytacja lub specjalistyczna pomoc może być bar-
Wśród tych dzieci 8 na 1000 odpowiedziało pozytywnie na dziej potrzebna noworodkom, u których stwierdzono znaczą-
wentylację przy użyciu maski, a tylko 2 na 1000 wymagało ce zaburzenia dobrostanu płodu w trakcie porodu, a także tym
intubacji. W tym samym badaniu starano się określić czę- urodzonym przed 35. tygodniem ciąży, po porodzie pośladko-
stość występowania niespodziewanej resuscytacji po urodze- wym lub mnogim. Mimo że często w trakcie porodu istnieje
niu i stwierdzono, że w przypadku dzieci z grupy niskiego możliwość przewidzenia potrzeby resuscytacji lub stabilizacji
ryzyka, tj. urodzonych po 32. tygodniu ciąży, po przebiegają- stanu dziecka, nie zawsze jest to wykonywane. Dlatego per-
cym prawidłowo porodzie tylko 2 na 1000 (0,2%) wymaga- sonel przeszkolony w resuscytacji noworodka powinien być
ło resuscytacji bezpośrednio po urodzeniu. Wśród nich 90% łatwo osiągalny przy każdym porodzie i, jeśli pojawi się po-
odpowiedziało pozytywnie na wentylację przy użyciu maski, trzeba interwencji, opieka nad dzieckiem należy do jego obo-
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
DO ROZWAŻENIA NA KAŻDYM ETAPIE: CZY POTRZEBUJESZ POMOCY?
212 S. Richmond, J. Wyllie
wiązków. W optymalnych warunkach osoba doświadczona temperaturą otoczenia powoduje spadek ciśnienia parcjal-
w intubacji noworodka powinna towarzyszyć przy porodzie nego tlenu w krwi tętniczej6 i nasila kwasicę metaboliczną7.
z wysokim prawdopodobieństwem resuscytacji noworodka. Należy zapobiegać utracie ciepła:
Powinny być opracowane lokalne wytyczne, oparte na aktual-
Chronić noworodka przed przeciągiem.

nej praktyce i audycie klinicznym, precyzujące, kto powinien Utrzymywać ciepło w sali porodowej. Dla noworodków
sprawować tego rodzaju opiekę okołoporodową. urodzonych przed 28. tygodniem ciąży temperatura po-
Kluczowe jest, aby w instytucjach, gdzie odbywajÄ… siÄ™ po- mieszczenia powinna wynosić 26°C8,9.

rody, powstały programy edukacyjne dotyczące standardów Osuszyć nowo narodzone dziecko tuż po porodzie. Na-
i umiejętności wymaganych do resuscytacji noworodków. leży okryć głowę i ciało dziecka, z wyjątkiem twarzy, cie-
płym ręcznikiem w celu zapobieżenia dalszej utracie cie-
pła. Alternatywnie można położyć nagie dziecko bezpo-
Porody planowane w domu
średnio na skórze matki i przykryć oboje ręcznikiem.
Zalecenia co do osób, które powinny asystować przy poro-
Jeżeli dziecko wymaga resuscytacji, należy je położyć
dzie zaplanowanym w domu, różnią się między krajami, ale na ciepłej powierzchni pod wcześniej włączonym pro-
podjęta przez lekarza i położną decyzja o przeprowadzeniu miennikiem ciepła.
porodu w domu nie powinna wpływać na standardy wstęp-
W przypadku skrajnego wcześniactwa (szczególnie
nej resuscytacji po porodzie. Na pewno resuscytacja nowo- przed 28. tygodniem ciąży) osuszenie i zawinięcie mogą
rodka w domu wiąże się z ograniczeniami, które wynika- być niewystarczające. Bardziej efektywną metodą utrzy-
ją z braku dostępności zaawansowanej pomocy medycznej mania właściwej temperatury u takich noworodków jest
i musi to być jasno wytłumaczone matce jeszcze w okresie owinięcie głowy i ciała dziecka (z wyjątkiem twarzy)
przygotowań do porodu w domu. Najlepiej byłoby, aby dwie plastikową folią, bez wcześniejszego osuszania, a na-
przeszkolone osoby uczestniczyły w każdym porodzie do- stępnie umieszczenie tak okrytego noworodka pod pro-
mowym, z których co najmniej jedna posiada umiejętności miennikiem ciepła.
i doświadczenie w prowadzeniu wentylacji workiem samo-
rozprężalnym z maską oraz uciskaniu klatki piersiowej no-
Ocena wstępna
worodków.
Skala Apgar była przedstawiona jako  prosta, powszechnie
stosowana, jasna klasyfikacja lub narzędzie oceny noworod-
Sprzęt i środowisko
ków stosowana w celu  stworzenia podstawy dla dyskusji
W odróżnieniu od resuscytacji krążeniowo-oddechowej i porównania rezultatów praktyk położniczych, sposobów
u osób dorosłych, resuscytacja noworodków po porodzie jest uśmierzania bólu porodowego u matki oraz wyniku resu-
często zdarzeniem przewidywalnym. Dlatego możliwe jest scytacji 10. Nie została ona opracowana w celu identyfika-
przygotowanie odpowiednich warunków i sprzętu przed cji noworodków wymagających resuscytacji11. Jednak pew-
urodzeniem się dziecka. Resuscytację najlepiej prowadzić ne jej elementy składowe, a dokładniej częstość oddechów,
w ciepłym, dobrze oświetlonym, nienarażonym na przecią- częstość pracy serca oraz napięcie mięśniowe, jeśli ocenio-
gi miejscu, z płaską powierzchnią przeznaczoną do reanima- ne szybko, mogą pomóc w identyfikacji noworodków po-
cji umieszczoną pod promiennikiem ciepła oraz z natych- trzebujących resuscytacji (już Virginia Apgar stwierdziła, że
miastowo dostępnym sprzętem niezbędnym do resuscytacji. częstość pracy serca jest najważniejszym wskaz
nikiem wczes-
Należy często sprawdzać kompletność i sprawność sprzętu nych wyników leczenia)10. Co więcej, powtarzana ocena,
7
resuscytacyjnego. zwłaszcza czynności serca i w mniejszym stopniu oddechu,
Jeżeli do porodu dojdzie w miejscu do tego nieprzezna- może wskazywać, czy dziecko reaguje na leczenie lub czy
czonym, minimalny zestaw sprzętu obejmuje przyrząd do dalsze działania są konieczne.
bezpiecznego upowietrznienia płuc we właściwym dla no-
Oddychanie
worodka rozmiarze, ciepłe i suche ręczniki i koce, sterylne
narzędzie do przecięcia pępowiny oraz rękawiczki dla całego Należy sprawdzić, czy dziecko oddycha. Jeżeli tak, nale-
zespołu. Pomocne może być także posiadanie urządzenia do ży ocenić częstość i głębokość oraz symetrię oddechów wraz
odsysania wraz z cewnikiem we właściwym rozmiarze oraz z ewentualną obecnością nieprawidłowych objawów, takich
szpatułki (lub laryngoskopu), co umożliwi ocenę jamy ustnej jak gasping (wolne, nieregularne oddechy) lub postękiwanie.
i gardła. Niespodziewane porody poza szpitalem często wy-
magają pomocy pogotowia, które powinno być przygotowa- Częstość pracy serca
ne na taką ewentualność. Najlepszym sposobem oceny częstości pracy serca jest
osłuchiwanie okolicy koniuszka za pomocą stetoskopu. Ba-
danie tętna u podstawy pępowiny jest często skuteczne, ale
Kontrola temperatury
może być mylące. Tętnienie pępowiny jest wiarygodnym ob-
Nagie, mokre noworodki nie mają możliwości utrzymania jawem tylko wówczas, gdy jego częstość jest wyższa niż 100
prawidłowej temperatury ciała w pomieszczeniu, w którym uderzeń na minutę12. U dzieci wymagających resuscytacji
temperatura jest komfortowa dla osób dorosłych. Noworod- i/lub ciągłego wspomagania wentylacji dokładna ocena czę-
ki urodzone w zamartwicy są szczególnie narażone na utra- stości pracy serca może być uzyskana za pomocą pulsoksy-
tę ciepła5. Narażenie noworodka na stres związany z niską metru13.
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu 213
Kolor skóry
nowa, niedobór surfaktantu, wrodzone zapalenie płuc, odma
Kolor skóry jest niewiarygodnym sposobem oceny opłucnowa oraz wrodzona sinicza wada serca.
oksygenacji14. Powinna ona być oceniana, jeśli jest to moż-
liwe, za pomocÄ… pulsoksymetrii. Zdrowy noworodek rodzi
Resuscytacja noworodka po urodzeniu
się siny, ale w ciągu 30 sekund od rozpoczęcia efektywnego
oddychania, kolor skóry zmienia się na różowy. Sinica ob- Resuscytację noworodka należy rozpocząć, jeśli w czasie oce-
wodowa jest częsta i sama w sobie nie jest objawem niedo- ny stwierdzono brak regularnego i prawidłowego oddechu
tlenienia. Utrzymująca się bladość skóry pomimo wentylacji lub częstość pracy serca wynosi mniej niż 100/min. Udroż-
może wskazywać na znaczną kwasicę lub rzadziej hipowo- nienie dróg oddechowych i upowietrznienie płuc zazwyczaj
lemię. Pomimo że kolor skóry jest słabym wyznacznikiem okazują się wystarczające. Co więcej, bardziej złożone inter-
natlenienia, nie może zostać zignorowany: jeśli u dziecka wencje będą daremne, dopóki te dwa pierwsze kroki nie zo-
utrzymuje się sinica, należy ocenić saturację za pomocą pul- staną skutecznie wykonane.
soksymetrii.
Drogi oddechowe
Napięcie mięśniowe
Dziecko powinno być położone na plecach z głową
Bardzo wiotkie dziecko może być nieprzytomne i praw- w pozycji neutralnej (ryc. 7.2). Koc lub ręcznik o grubości
dopodobnie będzie wymagało wspomagania wentylacji. 2 cm położony pod ramionami dziecka może być pomocny
w utrzymaniu głowy we właściwej pozycji. U wiotkich dzie-
Stymulacja przez dotyk
ci zastosowanie rękoczynu wysunięcia żuchwy lub założenie
Osuszanie dziecka zwykle zapewnia wystarczającą sty- rurki ustno-gardłowej o właściwym rozmiarze może pomóc
mulację do zainicjowania efektywnego oddychania. Należy w udrożnieniu dróg oddechowych.
unikać gwałtowniejszych metod stymulacji. Jeżeli noworo- Odsysanie należy zastosować tylko wówczas, gdy drogi
dek nie podejmie spontanicznego i wydolnego oddechu po oddechowe są niedrożne. Niedrożność może być spowodowa-
krótkim okresie stymulacji, konieczne będzie zastosowanie na głównie przez smółkę, ale również przez skrzepy krwi, gę-
bardziej zaawansowanych czynności. sty, lepki śluz lub maz
płodową wtedy, gdy smółka nie jest
obecna. Zbyt intensywne odsysanie gardła może jednak spo-
Klasyfikacja oparta na ocenie wstępnej
wodować opóz
nienie w rozpoczęciu samodzielnego oddycha-
Na podstawie oceny wstępnej dziecko może być zakwa- nia, być przyczyną skurczu krtani i wywołać odruchową bra-
lifikowane do jednej z trzech grup: dykardię poprzez stymulację nerwu błędnego15. Obecność gę-
1. Wydolny oddech lub płacz stej smółki u urodzonego w zamartwicy dziecka jest jedynym
Prawidłowe napięcie mięśniowe wskazaniem do rozważenia natychmiastowego odsysania
Czynność serca powyżej 100/min. jamy ustno-gardłowej. Jeśli wykonuje się odsysanie, najlepiej
Dziecko to nie wymaga innych interwencji niż osusze- robić to pod kontrolą wzroku. Należy podłączyć cewnik do
nie, owinięcie w ciepły ręcznik i, jeśli to możliwe, przekaza- odsysania o rozmiarze 12 14 FG lub cewnik typu Yankauer
nie matce. Położone na skórę matki i przykryte będzie utrzy- do próżni, nie przekraczając ciśnienia ssania 100 mm Hg.
mywać ciepło dzięki bezpośredniemu kontaktowi. Może ono
Oddychanie
być przystawione do piersi.
2. Oddech niewydolny lub jego brak Po wstępnym zaopatrzeniu bezpośrednio po porodzie,
Prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe jeśli próby samodzielnego oddychania są niewystarczają-
7
Czynność serca poniżej 100/min. ce lub nie występują, priorytetem jest upowietrznienie płuc
Należy osuszyć i okryć dziecko. Stan tego noworod- (ryc. 7.3). U donoszonych noworodków należy rozpocząć
ka może poprawić się po upowietrznieniu płuc, ale jeśli nie wentylację powietrzem. Pierwszym wskaz
nikiem właściwej
skutkuje to odpowiednim wzrostem częstości pracy serca, wentylacji jest natychmiastowy wzrost częstości pracy serca.
może wymagać uciśnięć klatki piersiowej. Jeśli czynność serca nie ulegnie poprawie, należy ocenić ru-
3. Oddech niewydolny lub jego brak chy klatki piersiowej.
Wiotkie
Z wolną lub niebadalną czynnością serca
Często występująca bladość sugerująca upośledzoną
perfuzjÄ™
Należy osuszyć i okryć dziecko. Taki noworodek będzie
następnie wymagał natychmiastowego zabezpieczenia dróg
oddechowych, upowietrznienia płuc oraz wentylacji. Po sku-
tecznym wykonaniu tych procedur dziecko może także wy-
magać uciśnięć klatki piersiowej, możliwe jest podanie leków.
Pozostaje nieliczna grupa dzieci, u których pomimo pra-
widłowego oddychania i właściwej czynności serca utrzymu-
je siÄ™ hipoksemia. Do tej grupy zalicza siÄ™ noworodki z na-
stępującymi możliwymi zaburzeniami: przepuklina przepo- Ryc. 7.2. Noworodek  ułożenie głowy w pozycji neutralnej
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
214 S. Richmond, J. Wyllie
Ryc. 7.3. Wentylacja noworodka za pomocą maski Ryc. 7.4. Wentylacja i uciśnięcia klatki piersiowej noworodka
Podczas wykonywania każdego z pięciu wstępnych wde- Najskuteczniejsza technika uciskania klatki piersiowej
chów należy utrzymywać dodatnie ciśnienie przez 2 3 se- polega na umieszczeniu nad dolną jedną trzecią mostka, tuż
kundy. Pomoże to w rozprężeniu płuc. Większość dzieci wy- poniżej linii międzysutkowej, obok siebie dwóch kciuków.
magających resuscytacji bezpośrednio po urodzeniu reaguje Pozostałymi palcami obu dłoni należy objąć klatkę piersio-
szybkim wzrostem czynności serca w ciągu 30-sekundowego wą i podtrzymywać plecy dziecka (ryc. 7.4)16-19. Alternatyw-
upowietrznienia płuc. Jeśli czynność serca wzrasta, ale dziec- nie miejsce uciskania klatki piersiowej może być wyznaczone
ko nadal nie oddycha wydolnie, należy kontynuować wenty- poprzez identyfikację wyrostka mieczykowatego i ułożenie
lację z częstością około 30 oddechów na minutę do czasu po- kciuków na mostku w odległości równej szerokości jednego
jawienia się prawidłowego, spontanicznego oddechu. Na je- palca powyżej tego punktu. Mostek powinien być uciskany
den wdech należy przeznaczyć około jednej sekundy. na głębokość odpowiadającą około jednej trzeciej wymiaru
Dowodem na właściwą wentylację jest zwykle szybki przednio-tylnego klatki piersiowej, pozwalając na jej relaksa-
wzrost częstości pracy serca lub utrzymywanie się jej na po- cję do wyjściowego kształtu pomiędzy uciśnięciami20.
ziomie powyżej 100/min. Jeśli dziecko nie zareaguje w ten Należy wykonywać te czynności w stosunku trzech uci-
sposób, najczęstszą przyczyną jest niewłaściwe udrożnie- śnięć do jednej wentylacji, dążąc do uzyskania łącznie oko-
nie dróg oddechowych lub nieprawidłowa wentylacja. Na- ło 120 czynności na minutę (tj. około 90 uciśnięć i 30 od-
leży poszukiwać biernych ruchów klatki piersiowej podczas dechów). Teoretycznie istnieją korzyści z nieznacznego wy-
prób wentylacji; ich obecność świadczy o właściwym upo- dłużenia fazy relaksacji w stosunku do fazy uciśnięcia21,
wietrznieniu płuc. Ich brak związany jest z niedostateczną aczkolwiek jakość uciśnięć i oddechów jest prawdopodobnie
kontrolą drożności dróg oddechowych i niewystarczającym bardziej istotna niż ich częstość.
7
upowietrznieniem płuc. Bez prawidłowego upowietrznienia Ocena częstości pracy serca powinna zostać wykonana
płuc uciskanie klatki piersiowej będzie nieskuteczne, dlatego po około 30 sekundach, a następnie powtarzana co 30 se-
niezbędne jest upowietrznienie płuc przed przystąpieniem kund. Gdy częstość pracy serca wzrośnie powyżej 60 ude-
do wspomagania układu krążenia. rzeń/min, należy przerwać uciskanie klatki piersiowej.
Osoby przeszkolone mogą zapewnić drożność dróg od-
Leki
dechowych poprzez intubacjÄ™ dotchawiczÄ…, ale wymaga to
praktyki i doświadczenia. Jeśli nie posiada się tej umiejęt- Rzadko istnieją wskazania do podania leków podczas
ności, a częstość pracy serca dziecka ulega obniżeniu, należy resuscytacji noworodka. Bradykardia występująca po poro-
ponownie ocenić drożność dróg oddechowych i prowadzić dzie jest zwykle spowodowana niewystarczającym rozpręże-
wentylację, jednocześnie wzywając osobę posiadającą umie- niem płuc lub ciężką hipoksją, a najważniejszym sposobem
jętność intubacji. jej leczenia jest zapewnienie właściwej wentylacji. Jeśli jed-
Należy kontynuować wspomaganie wentylacji, dopóki nak częstość pracy serca utrzymuje się poniżej 60 uderzeń/
dziecko nie rozpocznie regularnie i prawidłowo oddychać. min pomimo właściwej wentylacji i uciskania klatki piersio-
wej, zasadne jest rozważenie podania leków. Najlepszą dro-
Wspomaganie układu krążenia
gą podawania leków jest cewnik wprowadzony do żyły pę-
Wspomaganie układu krążenia poprzez uciskanie klat- powinowej (ryc. 7.5).
ki piersiowej jest skuteczne tylko wtedy, gdy wcześniej uda-
Adrenalina
ło się rozprężyć płuca dziecka. Jeżeli pomimo prawidłowej
wentylacji częstość pracy serca pozostaje mniejsza niż 60 Pomimo braku danych pochodzących z obserwacji kli-
uderzeń/min należy rozpocząć uciśnięcia klatki piersiowej. nicznych wydaje się uzasadnione stosowanie adrenaliny
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu 215
1 żyła pępowinowa Przerwanie resuscytacji
2 tętnice pępowinowe
Lokalne i narodowe komitety powinny określić wskaza-
nia do przerwania resuscytacji. Jeśli u noworodka po urodze-
niu nie udaje się stwierdzić obecności pracy serca i pozostaje
ona niebadalna przez 10 minut, należy rozważyć zaprzesta-
nie resuscytacji. Decyzja o kontynuowaniu resuscytacji, gdy
nie stwierdza się czynności serca przez czas dłuższy niż 10
minut, często jest procesem złożonym, na który mogą mieć
Nogi GÅ‚owa
wpływ inne czynniki. Należą do nich przypuszczalna etiolo-
gia, czas trwania ciąży, potencjalna odwracalność stanu oraz
wcześniej wyrażane przez rodziców poglądy dotyczące do-
puszczalnego ryzyka upośledzenia/inwalidztwa dziecka.
Ryc. 7.5. Pępowina noworodka z pokazanymi tętnicami i żyłą
W przypadkach gdy częstość pracy serca wynosi poni-
żej 60 uderzeń/min bezpośrednio po urodzeniu i nie wzrasta
w sytuacji, kiedy właściwa wentylacja i uciskanie klatki pier- po 10 lub 15 minutach nieprzerwanej i prawidłowo prowa-
siowej nie spowodowały przyspieszenia częstości pracy ser- dzonej resuscytacji, podjęcie decyzji o zaprzestaniu resuscy-
ca powyżej 60 uderzeń/min. Jeśli adrenalina jest stosowana, tacji jest mniej oczywiste. W tych sytuacjach dane dotyczące
należy jÄ… podać dożylnie w dawce 10 30 µg/kg tak szybko, wyników leczenia pacjentów sÄ… niewystarczajÄ…ce, aby okre-
jak to tylko możliwe. ślić ścisłe wytyczne, czy zaprzestać lub kontynuować resu-
Nie zaleca siÄ™ podawania tego leku dotchawiczo (zob. scytacjÄ™.
niżej), ale jeżeli wykorzystuje się tę drogę podania, wyso-
Komunikacja z rodzicami
ce prawdopodobnym jest, że wymagane będą dawki 50 100
µg/kg. Brak jest danych dotyczÄ…cych bezpieczeÅ„stwa i sku- Ważne jest, aby zespół opiekujÄ…cy siÄ™ noworodkiem in-
teczności tak wysokich dawek adrenaliny podawanych drogą formował rodziców o stanie dziecka. W trakcie porodu na-
dotchawiczą. Nie należy podawać tak wysokich dawek adre- leży stosować rutynowe lokalne postępowanie i, jeśli jest to
naliny dożylnie. możliwe, należy jak najszybciej przekazać dziecko matce. Je-
żeli konieczna jest resuscytacja, rodzice powinni być poin-
Wodorowęglan
formowani o rozpoczętych zabiegach oraz celu ich wyko-
Jeśli pomimo prawidłowej wentylacji i uciśnięć klatki nywania.
piersiowej nie udało się przywrócić spontanicznego i sku- Najlepiej, jeżeli decyzja o przerwaniu resuscytacji zosta-
tecznego rzutu serca, odwrócenie kwasicy w komórkach mię- nie podjęta przy udziale doświadczonego personelu oddziału
śnia sercowego może poprawić funkcję miokardium i przy- pediatrycznego. Jeśli to tylko możliwe, decyzja o podejmo-
czynić się do powrotu spontanicznego krążenia. Brak jest waniu resuscytacji u skrajnie niedojrzałego wcześniaka po-
wystarczającej ilości danych, by zalecić rutynowe podawanie winna być podjęta po bezpośredniej konsultacji z rodzica-
wodorowęglanu w resuscytacji noworodków. Hiperosmolar- mi i doświadczonym personelem pediatrycznym i położni-
ność i generowanie dwutlenku węgla towarzyszące stosowa- czym. Jeżeli trudności zostały przewidziane wcześniej (np.
niu wodorowęglanu sodu mogą mieć niekorzystny wpływ na w przypadku stwierdzenia ciężkiej wrodzonej malformacji
czynność mięśnia sercowego i mózgu. Odradza się stosowa- płodu), możliwe opcje postępowania i rokowanie powinny
nie wodorowęglanu sodu podczas krótkotrwałej resuscytacji. być omówione przed rozpoczęciem porodu z rodzicami, po-
7
Jeżeli stosuje się ten lek w przypadku przedłużającego się, łożnymi, położnikami i osobami będącymi przy porodzie23.
niereagującego na inne leczenie zatrzymania krążenia, na- Należy dokładnie prowadzić dokumentację dotyczącą prze-
leży wcześniej zapewnić właściwą wentylację i krążenie po- prowadzonych rozmów i podjętych decyzji, gdy dotyczyły
przez wykonywanie RKO. Dawka 1 2 mmol/kg podawana sytuacji przed porodem w historii choroby matki oraz w do-
dożylnie w powolnym wstrzyknięciu może być zastosowana kumentacji dziecka po porodzie.
pod warunkiem uzyskania adekwatnej wentylacji i perfuzji.
Szczególne zagadnienia poruszone na 2010
PÅ‚yny
Consensus Conference on CPR Science
Jeżeli podejrzewa się u noworodka utratę krwi lub ob-
serwuje się objawy wstrząsu (blada skóra, zła perfuzja, słabo
wyczuwalne tętno), a dziecko nie reaguje właściwie na wy- Utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała
u wcześniaków
konane dotychczas zabiegi resuscytacyjne, należy rozważyć
podanie płynów22. Sytuacja taka jest bardzo rzadka. W przy- U skrajnych wcześniaków istnieje duże prawdopodo-
padku braku odpowiedniej krwi (tj. ubogoleukocytarnej, na- bieństwo wystąpienia hipotermii, pomimo starannego stoso-
promienianej krwi grupy 0 Rh ujemny) w celu przywróce- wania tradycyjnych technik utrzymywania ciepła (osuszenie,
nia objętości wewnątrznaczyniowej z wyboru należy stoso- owinięcie oraz umieszczenie pod promiennikiem ciepła)24.
wać izotoniczne roztwory raczej krystaloidów niż albumin. Kilka randomizowanych badań oraz badania obserwacyjne
Wstępny bolus powinien wynosić 10 ml/kg. Jeśli przyniesie wskazują, że w porównaniu do tradycyjnych technik umiesz-
skutek, może wymagać powtórzenia w celu utrzymania osią- czenie wcześniaka pod promiennikiem ciepła, a następnie
gniętej poprawy. owinięcie go plastikową folią spożywczą bez osuszania zna-
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
216 S. Richmond, J. Wyllie
miennie poprawia temperaturę mierzoną podczas przyjmo- móc w redukcji liczby komórek, które zostaną uszkodzone
wania dziecka na oddział intensywnej terapii25-27. Przy zasto- w procesie beztlenowym. Jednak w przeciągu ostatnich 30
sowaniu powyższej techniki temperatura dziecka musi być lat rozpoznano  paradoks tlenowy  zwiększenie uszkodze-
ściśle monitorowana z powodu małego (ale opisywanego) nia komórek i tkanek, wynikające z ekspozycji na wysokie
ryzyka wywołania hipertermii28. Wszystkie procedury resu- stężenia tlenu uprzednio niedotlenionych tkanek. Zbadano
scytacyjne, włączając intubację, uciśnięcia klatki piersiowej w tym procesie rolę wolnych rodników, antyoksydantów i ich
oraz zakładanie dostępów donaczyniowych, mogą być wy- powiązanie z apoptozą i uszkodzeniem reperfuzyjnym, jak
konywane z zachowaniem plastikowego okrycia. Urodzone również ustanowiono pojęcie stresu oksydacyjnego. W świe-
znacznie przed terminem wcześniaki lepiej utrzymują tem- tle tej wiedzy coraz trudniej jest podtrzymać tezę, że ekspo-
peraturę ciała, jeśli temperatura otoczenia w sali porodowej zycja na wysokie stężenia tlenu, nawet krótkotrwała, jest po-
wynosi 26°C lub wiÄ™cej8,9. zbawiona ryzyka. Ponadto randomizowane badania z udzia-
U noworodków urodzonych przez gorączkujące matki łem noworodków urodzonych w asfiksji dostarczają silnych
częściej występuje okołourodzeniowa depresja oddechowa, dowodów, że przynajmniej na krótki okres, powietrze jest
drgawki, wczesna śmiertelność oraz porażenie mózgowe28-30. równie skuteczne, jeśli nie skuteczniejsze, niż 100-procen-
Badania na zwierzętach wskazują, że hipertermia występują- towy tlen39.
ca podczas lub po epizodzie niedokrwienia wiąże się z pro- Istnieje wiele dowodów pochodzących z badań nad
gresją uszkodzenia mózgu31,32. Należy unikać hipertermii. zwierzętami, jak i danych klinicznych, że hiperoksemia sama
w sobie uszkadza mózg i inne organy na poziomie komórko-
Smółka
wym, zwłaszcza po epizodzie asfiksji. Badania nad zwierzę-
W przeszłości sądzono, że usuwanie smółki z dróg odde- tami sugerują, że ryzyko jest największe w przypadku nie-
chowych u dzieci podczas porodu zredukuje częstość i cięż- dojrzałego mózgu w okresie jego aktywnego rozwoju (od
kość zespołu aspiracji smółki (Meconium Aspiration Syndrome połowy okresu ciąży do 3. roku życia)40. To ryzyko uwzględ-
 MAS). Jednak badania popierające ten pogląd były oparte nia szkodliwy wpływ na progenitorowe komórki gleju i mie-
na porównaniu wyników leczenia dzieci, u których odsysa- linizację41.
no smółkę, z historyczną grupą kontrolną33,34. Ponadto inne Pozostałe kwestie dotyczą obaw, że opór naczyń płuc-
badania nie udowodniły korzyści płynących z takiej prak- nych może utrzymywać się dłużej, jeśli po porodzie do roz-
tyki35,36. Ogłoszone w 2000 roku wieloośrodkowe randomi- prężania płuc dziecka używane będzie powietrze, a nie tlen.
zowane badanie z grupą kontrolną37 wykazało, że rutyno- Jednak mimo iż dwa badania wykazały, że opór płucny moż-
wa, elektywna intubacja i odsysanie noworodków, które były na szybciej i w większym stopniu zredukować używając tle-
żywotne po porodzie, nie redukowała częstości wystąpienia nu, a nie powietrza, nie można zapominać o konsekwencjach
MAS, a póz
niejsze randomizowane badanie opublikowa- związanych z tym sposobem wentylacji. Narażenie bezpo-
ne w 2004 roku dowiodło, że odsysanie nosa i jamy ustnej średnio po porodzie na wysokie stężenia tlenu skutkuje wy-
takich dzieci jeszcze przed urodzeniem barków (odsysanie twarzaniem zwiększonej ilości reaktywnych form tlenu, co
śródporodowe), jest również nieskuteczne38. U żywotnych w rezultacie redukuje możliwość relaksacji naczyniowej tęt-
dzieci urodzonych z płynu owodniowego zanieczyszczonego nic płucnych noworodka w póz
niejszym okresie.
smółką nie zaleca się ani odsysania śródporodowego, ani ru- Istnieją liczne dane dotyczące zastosowania oksymetrii
tynowej intubacji z odsysaniem. Pozostaje pytanie, jak w ta- po porodzie. Stosując technologię dostępną po 2000 roku,
kiej sytuacji postępować z noworodkami urodzonymi w za- wiarygodny odczyt można uzyskać w ciągu dwóch minut po
martwicy. Na podstawie badań obserwacyjnych stwierdzono, urodzeniu u >90% dzieci urodzonych o czasie, u około 80%
7
że u tych noworodków występuje zwiększone ryzyko MAS, wcześniaków oraz w 80 90% przypadków ewidentnie wy-
ale brak jest randomizowanych badań dotyczących tej grupy magających resuscytacji42. U wydolnych, donoszonych no-
pacjentów, oceniających wpływ intubacji z następowym od- worodków SaO2 wynosi podczas porodu na poziomie morza
sysaniem na wyniki leczenia. ~60%43, a wartość ta wzrasta do >90% w ciągu 10 minut44.
Rekomendacje: Ponieważ brak jest randomizowanych 25. percentyl wynosi około 40% podczas porodu i wzrasta
badań z grupa kontrolną, nie ma wystarczających dowodów, do ~80% w ciągu 10 minut45. Wartości te są niższe u dzie-
aby zalecać zmianę dotychczasowej praktyki bezpośredniego, ci urodzonych drogą cięcia cesarskiego46 oraz urodzonych na
jeśli jest to tylko możliwe do wykonania, odsysania jamy ust- dużych wysokościach47. U wcześniaków czas do osiągnię-
nej i gardła oraz tchawicy u noworodków urodzonych w za- cia wartości >90% może być dłuższy45. Suplementacja tle-
martwicy z płynu owodniowego zanieczyszczonego smół- nu zwiększała częstość pomiarów SaO2 >95%, nawet wtedy,
ką. Jednakże, jeśli podjęto próbę intubacji i się ona przedłu- gdy wprowadzono specjalny protokół w celu obniżenia FiO2,
ża lub jest nieskuteczna, należy zastosować wentylację przy jakkolwiek waga tych doniesień jest ograniczona niewystar-
użyciu maski, szczególnie jeśli utrzymuje się bradykardia. czającą mocą badań i szczególnymi protokołami w nich za-
stosowanymi48,49.
Powietrze czy 100-procentowy tlen
Rekomendacje: U donoszonych noworodków wyma-
U noworodków, które wymagają resuscytacji po poro- gających po porodzie resuscytacji z zastosowaniem wenty-
dzie, kluczem do sukcesu jest szybkie uzyskanie wymiany lacji dodatnimi ciśnieniami najlepiej jest początkowo zasto-
gazowej w płucach, aby zastąpić niewydolną wymianę gazo- sować powietrze, a nie 100-procentowy tlen. Jeśli, pomimo
wą w łożysku. W przeszłości sądzono, że dostarczanie wyso- skutecznej wentylacji, częstość pracy serca dziecka nie wzra-
kich stężeń tlenu do tkanek zagrożonych hipoksją może po- sta lub oksygenacja (oceniana, jeżeli to możliwe, za pomocą
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu 217
pulsoksymetrii) pozostaje niezadowalająca, należy zastoso- Rekomendacje: U noworodków, które nie wymagają
wać wyższe stężenia tlenu. resuscytacji, zalecane jest opóz
nienie zaklemowania pępo-
Ponieważ wiele wcześniaków urodzonych przed 32. ty- winy przynajmniej o 1 minutę. Podobne opóz
nienie powin-
godniem ciąży nie osiągnie docelowych wartości przezskór- no być zastosowane u wcześniaków podczas stabilizacji ich
nej saturacji tlenem przy zastosowaniu powietrza, można stanu. U dzieci wymagających resuscytacji priorytetem po-
podawać mieszaninę tlenu z powietrzem w sposób rozważ- zostaje podjęcie czynności resuscytacyjnych.
ny i najlepiej pod kontrolÄ… pulsoksymetrii. Powinno siÄ™ uni-
kać zarówno hiperoksemii, jak i hipoksemii. Jeśli mieszani- Oddechy wstępne i wspomaganie wentylacji
na tlenu z powietrzem nie jest dostępna, resuscytację należy U donoszonych noworodków spontaniczne bądz
wspo-
rozpocząć z użyciem samego powietrza. magane wstępne wdechy wytwarzają czynnościową pojem-
ność zalegającą (Functional Residual Capacity  FRC)53-59.
Czas zaklemowania pępowiny
Optymalne ciśnienie, czas inflacji oraz przepływ potrzeb-
W badaniach z użyciem kineradiografii (cine-radiogra- ne do osiągnięcia odpowiedniej FRC nie zostały określone.
phic study) u dzieci podczas ich pierwszego oddechu po po- Średnia wartość wstępnego, wdechowego ciśnienia szczyto-
rodzie zaobserwowano, że jeśli zakleszczenie pępowiny zo- wego w zakresie 30 40 cm H2O (nieokreślony czas wdechu)
stało wykonane przed pierwszym oddechem, skutkowało pozwala zazwyczaj na skuteczną wentylację nieprzytomnych
to natychmiastowym zmniejszeniem rozmiaru serca pod- donoszonych noworodków54,56,57,59. Powszechnie stosowana
czas kolejnych trzech lub czterech uderzeń. Następnie serce jest wentylacja wspomagana prowadzona z częstością 30 60
zwiększało swoją objętość niemal do rozmiarów serca płodu. oddechów na minutę, ale efektywność poszczególnych czę-
Początkowe zmniejszenie rozmiaru serca można interpre- stości wentylacji nie była poddana ocenie.
tować jako skutek wypełnienia właśnie otwartego systemu Jeśli monitorowana jest wartość ciśnienia, może się oka-
naczyniowego płuc podczas ich upowietrznienia, a następu- zać skuteczne zastosowanie wstępnego ciśnienia wdechowe-
jące póz
niej zwiększenie rozmiaru serca jako konsekwencję go o wartości 20 cm H2O, ale u niektórych donoszonych
powrotu krwi z płuc do jam serca50. Brady i James zwróci- noworodków może być konieczne zastosowanie ciśnienia
li uwagę na występowanie bradykardii najwyraz
niej spowo- 30 40 cm H2O lub wyższego. Jeśli ciśnienie nie jest mo-
dowanej zaklemowaniem pępowiny przed pierwszym odde- nitorowane lub tylko nieznacznie ograniczane przy użyciu
chem, zauważyli również, że nie obserwowano jej u dzieci, nieposiadającej regulacji zastawki nadmiarowej, należy sto-
u których pępowinę zakleszczono po zainicjowaniu i usta- sować minimalne ciśnienia upowietrznienia wymagane do
bilizowaniu oddychania51. W takim razie można zadać pyta- osiągnięcia wzrostu częstości pracy serca. Brak jest wystar-
nie, czy wczesne zaklemowanie pępowiny u skrajnych wcze- czającej ilości danych pozwalających na sprecyzowanie zale-
śniaków, u których zdolność upowietrznienia płuc poprzez ceń dotyczących optymalnego czasu wdechu. Podsumowu-
wygenerowanie ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersio- jąc powyższe, należy stwierdzić, że w celu szybkiego osiąg-
wej jest już upośledzona, indukuje czy przedłuża epizod bra- nięcia wzrostu lub utrzymania częstości pracy serca powyżej
dykardii, prowadząc tym samym do konieczności podjęcia 100/min należy prowadzić wspomaganą wentylację z czę-
resuscytacji. stością 30 60 oddechów na minutę.
Badania prowadzone w grupie donoszonych noworod-
ków, u których póz
no klemowano pępowinę, wykazały po- Wspomaganie wentylacji u wcześniaków
prawę dotyczącą poziomu żelaza oraz wielu innych parame- Badania na zwierzętach wskazują, że tuż po porodzie
trów hematologicznych w ciągu kolejnych 3 do 6 miesięcy łatwo jest uszkodzić niedojrzałe płuca wdechami o dużej ob-
7
życia. Ponadto wykazano także częstsze stosowanie fotote- jętości60 oraz że utrzymywanie dodatniego ciśnienia końco-
rapii w leczeniu żółtaczki w tej grupie noworodków, jednak wo-wydechowego (Positive End Expiratory Pressure  PEEP)
sposób wprowadzenia tej metody leczenia nie był ani kon- natychmiast po urodzeniu chroni przed uszkodzeniem płuc.
trolowany, ani jasno określony, ponadto fototerapia nie jest Zastosowanie PEEP wpływa także na poprawę podatności
traktowana jako istotna konsekwencja wynikająca z modyfi- płuc oraz wymiany gazowej61,62.
kacji postępowania. Na podstawie badań na zwierzętach wykazano, że za-
Obserwacje dotyczące wcześniaków jednoznacznie wy- równo nadmierne rozdęcie, jak i powtarzane otwieranie i za-
kazały poprawę stabilności stanu dzieci we wczesnym okre- padanie się pęcherzyków płucnych powodują ich uszkodze-
sie noworodkowym oraz zmniejszenie konieczności przeta- nie. Ciśnienie wdechowe jest mierzone niedoskonałą metodą,
czania krwi w ciągu następnych tygodni. Niektóre badania ograniczającą objętość oddechową. Aby uniknąć nadmierne-
sugerują zmniejszenie częstości występowania krwotoków go rozdęcia pęcherzyków, objętość oddechową najlepiej by-
śródkomorowych, jak również rzadsze występowanie póz
- łoby mierzyć i ograniczyć do 4 8 ml/kg, wykonując to po
nej sepsy52. Również w tej grupie pacjentów raportowano upowietrznieniu płuc63.
zwiększoną częstość występowania żółtaczki i potrzebę sto- Podczas wentylacji wcześniaków nadmierne, bierne
sowania fototerapii, ale brak jest doniesień o częstszym wy- unoszenie się klatki piersiowej może wskazywać na zbyt
konywaniu transfuzji wymiennej. duże objętości oddechowe i należy ich unikać. Monitoro-
Obserwacje dotyczące opóz
nionego klemowania pępo- wanie wartości ciśnienia może pomóc w dostarczaniu odpo-
winy nie opisują tego efektu u dzieci, które bezsprzecznie wiedniej i stałej objętości wdechowej oraz pozwala na unika-
wymagały resuscytacji zaraz po urodzeniu, ponieważ stano- nie wysokich ciśnień. Jeśli wymagana jest wentylacja dodat-
wiło to kryterium wykluczenia z badań. nimi ciśnieniami, u większości wcześniaków odpowiednie
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
218 S. Richmond, J. Wyllie
Oznaczanie dwutlenku węgla podczas wentylacji
jest początkowe ciśnienie wdechowe o wartości 20 25 cm
przy użyciu maski twarzowej lub LMA
H2O64,65. Jeśli nie udaje się uzyskać natychmiastowego wzro-
stu częstości pracy serca lub ruchów klatki piersiowej, ko- Opisywane są przypadki zastosowania w małej grupie
nieczne może być zastosowanie wyższych ciśnień. Jeśli wy- wcześniaków wentylowanych przy użyciu maski twarzowej
magana jest ciągła wentylacja dodatnim ciśnieniem, korzyst- kolorymetrycznych detektorów wydychanego dwutlenku
ne może być zastosowanie PEEP. Ponadto u spontanicznie węgla. Obserwacje te dotyczyły dzieci na oddziale intensyw-
oddychających wcześniaków, u których podjęto zabiegi resu- nej terapii75 oraz w sali porodowej76, a interwencja ta może
scytacyjne, utrzymanie stałego dodatniego ciśnienia w dro- być pomocna w rozpoznaniu niedrożności dróg oddecho-
gach oddechowych (Continuous Positive Airway Pressure  wych. Nie wykazano ani dodatkowych korzyści, ani ryzy-
CPAP) może być również korzystne65. ka związanego z użyciem detektorów w zestawieniu z wyko-
nywaną oceną kliniczną bez ich użycia. Brak jest doniesień
UrzÄ…dzenia do wentylacji
o stosowaniu detektorów wydychanego CO2 w połączeniu
Skuteczną wentylację można osiągnąć przy użyciu wor- z innymi przyrządami (np. zestawami donosowymi, maska-
ka napełnianego przepływem gazów, worka samorozprężal- mi krtaniowymi) podczas wentylacji dodatnimi ciśnieniami
nego lub układu T z możliwością regulacji ciśnienia66-68. Za- na sali porodowej.
stawki nadmiarowe w workach samorozprężalnych są zależ-
Potwierdzenie położenia rurki dotchawiczej
ne od przepływu, a generowane ciśnienia mogą przekraczać
wartości określone przez producenta, jeśli worek jest zbyt Podczas resuscytacji noworodka intubacja dotchawicza
energicznie ściskany69. Docelowe ciśnienie wdechowe oraz może być rozważana w kilku sytuacjach:

długi czas wdechu łatwiej jest osiągnąć za pomocą układu gdy wymagane jest odessanie w celu usunięcia smółki
T niż worków70, jakkolwiek następstwa kliniczne takiego lub innej przyczyny niedrożności tchawicy;
postępowania nie są jasne. Aby uzyskać prawidłowe ciśnie-
jeśli wentylacja przy użyciu maski i worka jest niesku-
nie podczas wentylacji workiem napełnianym przepływają- teczna lub się przedłuża;
cym gazem w porównaniu do worka samorozprężalnego ko-
kiedy wykonywane są uciśnięcia klatki piersiowej;

nieczne jest dłuższe szkolenie personelu71. Urządzenia takie w sytuacjach szczególnych (np. wrodzona przepuklina
jak: worki samorozprężalne, worki napełniane przepływają- przeponowa lub masa urodzeniowa poniżej 1000 g).
cym gazem oraz układy T zostały zaprojektowane tak, aby Decyzja o użyciu i czasie wykonania intubacji dotcha-
regulować lub ograniczać wartość ciśnienia w drogach od- wiczej będzie zależała od umiejętności i doświadczenia osób
dechowych i mogą one być stosowane do wentylacji nowo- prowadzących resuscytację. Odpowiednie długości rurek in-
rodków. tubacyjnych, w oparciu o wiek ciążowy, zostały przedstawio-
ne w tabeli 7.177.
Maski krtaniowe
Umieszczenie rurki w tchawicy musi być ocenione wzro-
Na podstawie wielu badań przedstawiono, że maski kowo podczas intubacji, należy również potwierdzić jej poło-
krtaniowe (Laryngeal Mask Airway  LMA) mogą być sku- żenie. Po wykonaniu intubacji i podczas wentylacji przerywa-
tecznie zastosowane podczas wentylacji noworodków o ma- nym dodatnim ciśnieniem natychmiastowy wzrost częstości
sie ciała powyżej 2000 g, wieku powyżej 33 tygodni ciąży, pracy serca jest dobrym wskaz
nikiem, że rurka intubacyjna
u których konieczna była resuscytacja po urodzeniu. Opisa- znajduje się w drzewie oskrzelowym lub tchawicy78. Detekcja
ne zostały przypadki skutecznego użycia masek krtaniowych, wydychanego CO2 jest skutecznym sposobem potwierdzenia
kiedy podjęto nieudane próby intubacji, sporadycznie wystę- położenia rurki u noworodków, włączając noworodki z bar-
7
powały sytuacje odwrotne. Mało jest danych dotyczących no- dzo niską masą urodzeniową79-82. Badania neonatologiczne
worodków mniej dojrzałych lub o niższej masie ciała. sugerują, że potwierdza ona intubację tchawicy u noworod-
Rekomendacje: Podczas resuscytacji noworodków ków z zachowanym rzutem serca szybciej i dokładniej niż
można stosować maski krtaniowe, szczególnie jeżeli wen- wyłączna ocena kliniczna81-83. Brak obecności CO2 w powie-
tylacja przez maskę twarzową jest nieskuteczna lub próba
intubacji dotchawiczej się nie powiodła lub nie jest możli-
Tabela 7.1. Długości rurek dotchawiczych w zależności od wie-
wa. Maskę krtaniową można rozważyć jako alternatywę do
ku ciążowego
maski twarzowej podczas wentylacji dodatnimi ciśnieniami
u noworodków o masie ciała powyżej 2000 g lub urodzonych
Długość rurki
e"34. tygodnia ciąży. Ograniczona jest liczba badań, aby oce-
Wiek ciążowy (tygodnie)
w kÄ…ciku ust (cm)
nić zastosowanie masek krtaniowych u noworodków o masie
urodzeniowej poniżej 2000 g lub urodzonych przed 34. ty-
23 24 5,5
godniem ciąży. Maskę krtaniową można rozważyć jako sto-
25 26 6,0
sowaną w drugiej kolejności alternatywę intubacji dotchawi-
27 29 6,5
czej w zabezpieczaniu drożności dróg oddechowych u no-
30 32 7,0
worodków ważących więcej niż 2000 g lub urodzonych e"34.
33 34 7,5
tygodnia ciąży72-74. Zastosowanie maski krtaniowej nie zosta-
35 37 8,0
ło poddane ocenie w przypadku obecności smółki w wodach
38 40 8,5
płodowych, podczas uciśnięć klatki piersiowej, jak również do
41 43 9,0
podawania dotchawiczego leków w nagłych sytuacjach.
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu 219
trzu wydechowym zdecydowanie sugeruje intubacjÄ™ przeÅ‚y- że dawki dotchawicze w zakresie 50 100 µg/kg mogÄ… być
ku79,81, ale odczyty fałszywie ujemne były raportowane pod- wymagane, aby osiągnąć ROSC92.
czas zatrzymania krążenia79 oraz u noworodków z bardzo Chociaż powszechnie sądzi się, że adrenalina może być
niską masą urodzeniową pomimo zastosowania modeli suge- podana szybciej drogą dotchawiczą niż dożylną, żadne bada-
rujących skuteczność tej metody84. Trzeba wspomnieć, że no- nie kliniczne nie oceniało tej hipotezy. Dwa badania donoszą
worodki wymagające intensywnej resuscytacji zostały z badań o przypadkach zbyt wczesnego dotchawiczego podania ad-
neonatologicznych wyłączone. Brak jest badań porównaw- renaliny, zanim zaopatrzono właściwie drożność dróg odde-
czych, które zalecałyby jedną konkretną metodę wykrywa- chowych i wentylację85,86. Pojedyncza seria przypadków kli-
nia wydychanego dwutlenku węgla w populacji noworodków. nicznych, opisująca wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia
Wyniki fałszywie dodatnie mogą pojawić się przy zastosowa- u dzieci, sugeruje poprawę przeżywalności wśród niemowląt,
niu urządzeń kolorymetrycznych zanieczyszczonych adrena- które otrzymały pierwszą dawkę adrenaliny drogą dotcha-
linÄ… (epinefrynÄ…), surfaktantem lub atropinÄ…75. wiczÄ…, jakkolwiek nie podano w badaniu czasu do podania
Brak lub słaby przepływ krwi w płucach oraz niedroż- pierwszej dawki adrenaliny drogą dotchawiczą i dożylną93.
ność tchawicy mogą uniemożliwić detekcję wydychane- Pediatryczne94,95 i neonatologiczne96 badania na mode-
go CO2 pomimo prawidłowego położenia rurki. Położenie lach zwierzęcych nie wykazały korzyści, a trend w kierunku
rurki dotchawiczej jest prawidłowo identyfikowane prawie obniżenia przeżywalności i gorszego stanu neurologiczne-
u wszystkich pacjentów, którzy nie są w stanie zatrzymania go po zastosowaniu podczas resuscytacji dużych dożylnych
krążenia80, jakkolwiek u noworodków w stanie krytycznym dawek adrenaliny (100 µg/kg). Pozostaje to w sprzeczno-
ze słabym rzutem serca niemożność wykrycia wydychanego ści z opisaną pojedynczą pediatryczną serią przypadków kli-
CO2, mimo prawidłowego położenia rurki, może prowadzić nicznych porównaną do historycznej grupy kontrolnej, która
do niepotrzebnej ekstubacji. Do innych wskaz
ników klinicz- wskazywała, że zastosowanie wysokich dożylnych dawek ad-
nych prawidÅ‚owego poÅ‚ożenia rurki dotchawiczej zalicza siÄ™ renaliny (100 µg/kg) znaczÄ…co zwiÄ™kszaÅ‚o szanse na ROSC.
obecność pary wodnej w rurce intubacyjnej podczas wyde- Choć metaanaliza pięciu klinicznych badań z udziałem osób
chu oraz obecność lub brak ruchów klatki piersiowej, przy dorosłych wskazuje zwiększone szanse na ROSC po zasto-
czym u noworodków nie zostały one poddane systematycz- sowaniu dużych wysokich dawek adrenaliny, to nie dowodzi
nej ocenie. wyższej przeżywalności do momentu wypisu ze szpitala97.
Rekomendacje: Detekcja wydychanego dwutlenku wę- Rekomendacje: Jeśli podaje się adrenalinę, należy jak
gla poÅ‚Ä…czona z klinicznÄ… ocenÄ… jest polecana jako najbar- najszybciej podać dożylnie dawkÄ™ 10 30 µg/kg. Wyższe do-
dziej wiarygodna metoda potwierdzenia położenia rurki żylne dawki adrenaliny mogą być szkodliwe i nie należy ich
w tchawicy u noworodków z zachowanym spontanicznym stosować. Jeżeli droga dożylna nie jest dostępna, uzasadnio-
krążeniem. ne może być wykorzystanie drogi dotchawiczej. Jeśli adrena-
lina podawana jest dotchawiczo, prawdopodobnie konieczne
Droga podania i dawka adrenaliny (epinefryny)
bÄ™dzie zastosowanie wiÄ™kszych dawek (50 100 µg/kg), aby
Mimo powszechnego stosowania adrenaliny podczas uzyskać efekt podobny do dożylnej dawki 10 µg/kg.
resuscytacji, żadne badania kliniczne z grupą kontrolną, któ-
Opieka poresuscytacyjna
rej podawano placebo, nie oceniły jej skuteczności, ani też
nie zdefiniowały idealnej dawki i drogi jej podania. Stan noworodków, które wymagały resuscytacji, może
Neonatologiczne serie przypadków klinicznych lub ulec póz
niejszemu pogorszeniu. Po zabezpieczeniu właści-
opisy przypadków85,86 wskazują, że zastosowanie adrenali- wej wentylacji i stabilizacji układu krążenia noworodek po-
7
ny drogą dotchawiczą w szerokim zakresie dawek (3 250 winien pozostać na oddziale lub być przeniesiony na oddział,
µg/kg) może być zwiÄ…zane z powrotem spontanicznego krÄ…- gdzie możliwe bÄ™dzie jego Å›cisÅ‚e monitorowanie, jak również
żenia (Return of Spontaneous Circulation  ROSC) lub ze wdrożona zostanie odpowiednia opieka ukierunkowana na
zwiększeniem częstości pracy serca. Wyniki opisanych se- przewidywanie ewentualnych powikłań.
rii przypadków klinicznych są ograniczone przez niespójne
Glukoza
standardy podawania adrenaliny, a także z powodu zaburzeń
związanych zarówno z wyborem, jak i sposobem raportowa- W badaniach prowadzonych na zwierzęcych modelach
nia danych. neonatologicznych dotyczÄ…cych asfiksji i resuscytacji wystÄ™-
Jedna dobrze udokumentowana seria przypadków kli- pująca hipoglikemia wiązała się z niekorzystnym wynikiem
nicznych wskazuje, że adrenalina podana dotchawiczo (10 neurologicznym98. U zwierzęcych noworodków, u których
µg/kg) jest raczej mniej efektywna niż ta sama dawka poda- wystÄ…piÅ‚a hipoglikemia w trakcie udaru anoksemicznego
na dożylnie87. Pozostaje to zgodne z dowodami ekstrapolo- lub hipoksemiczno-ischemicznego, zaobserwowano więk-
wanymi z badań na neonatologicznych modelach zwierzę- sze obszary zawału mózgu i/lub zmniejszoną przeżywalność
cych wskazujÄ…cymi, że wyższe dawki adrenaliny (50 100 µg/ w porównaniu z grupÄ… kontrolnÄ…99,100. Jedno badanie kli-
kg) mogą być konieczne, gdy podawane są drogą dotchawi- niczne wykazało związek hipoglikemii z gorszym wynikiem
czą, aby osiągnąć to samo stężenie adrenaliny we krwi i od- neurologicznym po asfiksji występującej przy urodzeniu101.
powiedz
hemodynamiczną jak po podaniu dożylnym88,89. Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci oraz noworodków ze
Prace dotyczące dorosłych modeli zwierzęcych wykazały, że skrajnie niską urodzeniową masą ciała, objętych intensywną
po podaniu dotchawiczym stężenie adrenaliny we krwi jest terapią, hiperglikemia wiąże się z gorszymi wynikami lecze-
znamiennie niższe w porównaniu z drogą dożylną90,91 oraz nia102-104. Jednak u pacjentów pediatrycznych, po incydencie
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
220 S. Richmond, J. Wyllie
hipoksemiczno-ischemicznym, hiperglikemia nie wydaje się noworodków117. Opinie o przewadze korzyści lub skutków
szkodliwa105, co jest potwierdzeniem doniesień z badań nad negatywnych wynikających ze stosowania agresywnej terapii
zwierzętami106, z których część sugeruje jej działanie protek- u takich dzieci są zróżnicowane wśród rodziców, pracowni-
cyjne107. Na podstawie dostępnych dowodów nie można jed- ków ochrony zdrowia oraz towarzystw zapewniających ten
nak określić zakresu stężenia glukozy we krwi, który wią- rodzaj opieki118,119.
że się z najmniejszym uszkodzeniem mózgu po asfiksji i re-
Niepodejmowanie resuscytacji
suscytacji. U noworodków wymagających zaawansowanych
zabiegów resuscytacyjnych powinno się monitorować glike- Możliwe jest zidentyfikowanie czynników związanych
mię i leczyć tak, aby utrzymać poziom glukozy w zakresie z wysoką śmiertelnością i złym wynikiem leczenia, co po-
wartości prawidłowych. zwala uznać za zasadne rozważenie niepodejmowania resu-
scytacji, szczególnie jeśli istniała możliwość wcześniejszego
Indukowana hipotermia
omówienia tego z rodzicami24,120,121.
Kilka wieloośrodkowych, randomizowanych badań Zasadniczym celem jest spójne i skoordynowane podejście
z grupą kontrolną, dotyczących indukowanej hipotermii zespołu położników i neonatologów oraz rodziców do każde-
(33,5 34,5°C) u noworodków urodzonych po 36. tygodniu go indywidualnego przypadku23. Wstrzymanie podejmowania
ciąży, u których doszło do umiarkowanej lub ciężkiej z en- resuscytacji czy też przerywanie leczenia podtrzymującego ży-
cefalopatii hipoksemiczno-ischemicznej, wykazały, iż schła- cie podczas lub po resuscytacji wiele osób postrzega jako etycz-
dzanie powoduje znamienną redukcję umieralności i upo- nie równoznaczne. Klinicyści nie powinni mieć wątpliwości co
śledzenia neurologicznego ocenianego w wieku 18 miesię- do zaprzestania leczenia, gdy przeżycie jest mało prawdopo-
cy108-111. Zarówno schładzanie systemowe, jak i selektywne dobne. Poniższe wytyczne muszą być interpretowane w kon-
schładzanie głowy dało podobne rezultaty109-113. Umiarko- tekście aktualnych lokalnych uwarunkowań.

wana hipotermia może wiązać się z bradykardią i wzrostem Resuscytacja nie jest wskazana, jeśli wiek ciążowy, masa
ciśnienia tętniczego krwi, które zwykle nie wymagają lecze- urodzeniowa i/lub wady wrodzone u noworodka są zwią-
nia, ale gwałtowny wzrost temperatury ciała może spowodo- zane z prawie pewnym wystąpieniem wczesnego zgonu
wać hipotensję114. Głęboka hipotermia (temperatura głębo- lub nieakceptowanie wysoką chorobowością wśród tych
ka mniejsza niż 33°C) może powodować zaburzenia rytmu nielicznych noworodków, które przeżyÅ‚y122. PrzykÅ‚ady
serca, krwawienie, zakrzepicę oraz sepsę, ale jak dotąd bada- z opublikowanych prac obejmują: skrajne wcześniactwo
nia nie opisywały żadnego z tych powikłań wśród noworod- (wiek ciążowy poniżej 23. tygodnia ciąży i/lub masa uro-
ków leczonych umiarkowaną hipotermią109,115. dzeniowa poniżej 400 g), anomalie takie, jak bezmózgo-
Donoszone noworodki lub urodzone blisko terminu, wie i potwierdzona trisomia chromosomu 13 lub 18.

z rozwijającą się umiarkowaną do ciężkiej encefalolopatią Resuscytacja jest prawie zawsze wskazana w sytuacjach
hipoksemiczno-ischemiczną, powinny, jeśli to możliwe, być związanych ze spodziewaną wysoką przeżywalnością
objęte terapeutyczną hipotermią. Zarówno schładzanie ca- i akceptowalną chorobowością. Do tej grupy zasadni-
łego ciała, jak również selektywne schładzanie głowy są wła- czo zalicza się dzieci urodzone w 25. tygodniu ciąży lub
ściwymi strategiami. Schładzanie powinno być inicjowane póz
niej (chyba, że istnieją dowody na obecność zabu-
i prowadzone na podstawie jasno zdefiniowanych protoko- rzonego dobrostanu płodu, takie jak infekcja wewnątrz-
łów, na oddziale intensywnej opieki neonatologicznej oraz maciczna lub hipoksja  ischemia) oraz większość wad
z możliwością prowadzenia opieki multidyscyplinarnej. Le- wrodzonych.
czenie powinno się odbywać zgodnie z protokołami uży-
W przypadkach zwiÄ…zanych z niepewnym prognozo-
7
wanymi w randomizowanych badaniach klinicznych (tzn. waniem, gdy przeżywalność jest graniczna i chorobo-
powinno być rozpoczęte w ciągu 6 godzin od urodzenia, wość stosunkowo wysoka oraz przewidywane są duże
kontynuowane przez 72 godziny od momentu urodzenia, obciążenia u dziecka, powinno się poprzeć pragnienia
a ogrzewanie powinno trwać co najmniej 4 godziny). Dane rodziców dotyczące decyzji o resuscytacji.
z badań nad zwierzętami wskazują, iż skuteczność schładza-
Zaprzestanie wysiłków resuscytacyjnych
nia ma silny związek z jego wczesnym rozpoczęciem. Na
podstawie badań dotyczących noworodków nie ma dowo- Dane dotyczące noworodków urodzonych bez oznak
dów, że schładzanie noworodków jest skuteczne, jeśli roz- życia, u których stan ten utrzymywał się przez 10 minut lub
pocznie się je po upływie 6 godzin od momentu urodzenia. dłużej, wskazują na wysoką śmiertelność lub ciężkie upośle-
Należy zwracać szczególną uwagę na znane efekty uboczne dzenie neurologiczne123,124. W sytuacji gdy u noworodka pra-
hipotermii  trombocytopeniÄ™ i hipotensjÄ™. Wszystkie no- ca serca pozostaje niewykrywalna po urodzeniu i stan ten
worodki, u których zastosowano tę metodę leczenia, powin- utrzymuje się przez 10 minut, zasadne wydaje się rozważe-
ny być objęte póz
niejszÄ… okresowÄ… kontrolÄ…. nie zaprzestania resuscytacji. Decyzja o kontynuowaniu re-
suscytacji, kiedy nie stwierdza się czynności serca przez czas
Niepodejmowanie i zaprzestanie resuscytacji
dłuższy niż 10 minut, często jest procesem złożonym, na
Śmiertelność i chorobowość noworodków różni się który mogą mieć wpływ inne czynniki. Należą do nich przy-
w zależności od regionu oraz dostępności środków116. Ba- puszczalna etiologia zatrzymania krążenia, czas trwania cią-
dania socjologiczne wskazują, iż rodzice pragną pełnić więk- ży, potencjalna odwracalność stanu oraz wcześniej wyraża-
szą rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących resuscytacji ne przez rodziców poglądy dotyczące dopuszczalnego ryzy-
czy kontynuowania podtrzymywania życia u ciężko chorych ka upośledzenia/inwalidztwa dziecka.
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
Resuscytacja noworodków bezpośrednio po urodzeniu 221
29. Lieberman E, Eichenwald E, Mathur G, Richardson D, Heffner L, Cohen A. Intra-
W przypadkach gdy częstość pracy serca po urodzeniu
partum fever and unexplained seizures in term infants. Pediatrics 2000;106:983 8.
wynosi poniżej 60 uderzeń na minutę i nie wzrasta po 10 lub
30. Grether JK, Nelson KB. Maternal infection and cerebral palsy in infants of nor-
mal birth weight. JAMA 1997;278:207 11.
15 minutach, podjęcie decyzji o zaprzestaniu resuscytacji jest
31. Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T. Diminished neuronal damage
mniej oczywiste. W tych sytuacjach niemożliwe jest określe-
in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling
nie ścisłych wytycznych dotyczących postępowania. following cerebral ischemia. Acta Neuropathol 1996;92:447 53.
32. Dietrich WD, Alonso O, Halley M, Busto R. Delayed posttraumatic brain hyper-
thermia worsens outcome after fluid percussion brain injury: a light and electron
microscopic study in rats. Neurosurgery 1996;38:533 41, discussion 41.
33. Carson BS, Losey RW, Bowes Jr WA, Simmons MA. Combined obstetric and
Bibliografia
pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gy-
necol 1976;126:712 5.
1. Wyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J, et al. 2010 International Consensus on Car- 34. Ting P, Brady JP. Tracheal suction in meconium aspiration. Am J Obstet Gyne-
col 1975;122:767 71.
diopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
35. Falciglia HS, Henderschott C, Potter P, Helmchen R. Does DeLee suction at
Treatment Recommendations. Part 11. Neonatal resuscitation. Resuscitation;
the perineum prevent meconium aspiration syndrome? Am J Obstet Gynecol
2010;81(Suppl. 1):e260 87.
2. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al. 2010 International Consensus on Cardio- 1992;167:1243 9.
pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treat- 36. Wiswell TE, Tuggle JM, Turner BS. Meconium aspiration syndrome: have we
made a difference? Pediatrics 1990;85:715 21.
ment Recommendations. Part 11. Neonatal resuscitation. Circulation; in press.
37. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the ap-
3. Biarent D, Bingham R, Richmond S, et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscita- parently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, interna-
tional collaborative trial. Pediatrics 2000;105:1 7.
tion 2005;67(Suppl. 1):S97 133.
4. Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low-Apgar-score newborn in- 38. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oro-
pharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates be-
fants  a national survey. Acta Paediatr 1992;81:739 44.
5. Dahm LS, James LS. Newborn temperature and calculated heat loss in the deliv- fore delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet
2004;364:597 602.
ery room. Pediatrics 1972;49:504 13.
39. Davis PG, Tan A, O Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn in-
6. Stephenson J, Du JTKO. The effect if cooling on blood gas tensions in newborn
fants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet
infants. J Pediatr 1970;76:848 52.
7. Gandy GM, Adamsons Jr K, Cunningham N, Silverman WA, James LS. Ther- 2004;364:1329 33.
40. Felderhoff-Mueser U, Bittigau P, Sifringer M, et al. Oxygen causes cell death in
mal environment and acid-base homeostasis in human infants during the first
the developing brain. Neurobiol Dis 2004;17:273 82.
few hours of life. J Clin Invest 1964;43:751 8.
41. Koch JD, Miles DK, Gilley JA, Yang CP, Kernie SG. Brief exposure to hyperoxia
8. Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and
depletes the glial progenitor pool and impairs functional recovery after hypoxic
wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants.
ischemic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab 2008;28: 1294 306.
J Paediatr Child Health 2008;44:325 31.
42. O Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasibility of and delay in ob-
9. Knobel RB, Wimmer Jr JE, Holbert D. Heat loss prevention for preterm infants
taining pulse oximetry during neonatal resuscitation. J Pediatr 2005;147: 698 9.
in the delivery room. J Perinatol 2005;25:304 8.
43. Dildy GA, van den Berg PP, Katz M, et al. Intrapartum fetal pulse oximetry: fe-
10. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr
tal oxygen saturation trends during labor and relation to delivery outcome. Am J
Res Anesth Analg 1953;32.
Obstet Gynecol 1994;171:679 84.
11. Chamberlain G, Banks J. Assessment of the Apgar score. Lancet 1974;2:1225 8.
12. Owen CJ, Wyllie JP. Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscita- 44. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, et al. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in
healthy term neonates after birth. J Pediatr 2007;150:418 21.
tion 2004;60:213 7.
45. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, et al. Defining the reference range for oxygen
13. Kamlin CO, Dawson JA, O Donnell CP, et al. Accuracy of pulse oximetry
saturation for infants after birth. Pediatrics 2010;125:e1340 7.
measurement of heart rate of newborn infants in the delivery room. J Pediatr
46. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N. Oxygen saturation trends immediately after
2008;152:756 60.
birth. J Pediatr 2006;148:590 4.
14. O Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Carlin JB, Morley CJ. Clinical assessment
47. Gonzales GF, Salirrosas A. Arterial oxygen saturation in healthy newborns de-
of infant colour at delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F465 7.
15. Cordero Jr L, Hon EH. Neonatal bradycardia following nasopharyngeal stimula- livered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima (150 m). Reprod Biol En-
docrinol 2005;3:46.
tion. J Pediatr 1971;78:441 7.
48. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, et al. Achievement of targeted saturation values
16. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized, controlled trial of
in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen
two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac
concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics 2008;121:875 81.
arrest [see comment]. Prehosp Emerg Care 1997;1:65 7.
49. Wang CL, Anderson C, Leone TA, Rich W, Govindaswami B, Finer NN. Re-
17. David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics
suscitation of preterm neonates by using room air or 100% oxygen. Pediatrics
1988;81:552 4.
18. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS. Two- 2008;121:1083 9.
50. Peltonen T. Placental transfusion  advantage an disadvantage. Eur J Pediatr
thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model
7
1981;137:141 6.
of cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993;22:240 3.
51. Brady JP, James LS. Heart rate changes in the fetus and newborn infant dur-
19. Thaler MM, Stobie GH. An improved technique of external caridac compression
ing labor, delivery, and the immediate neonatal period. Am J Obstet Gynecol
in infants and young children. N Engl J Med 1963;269:606 10.
1962;84:1 12.
20. Meyer A, Nadkarni V, Pollock A, et al. Evaluation of the Neonatal Resuscitation
Program s recommended chest compression depth using computerized tomogra- 52. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallach M, Oh W. Delayed
cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricu-
phy imaging. Resuscitation 2010;81:544 8.
21. Dean JM, Koehler RC, Schleien CL, et al. Improved blood flow during pro- lar hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial. Pediatrics
longed cardiopulmonary resuscitation with 30% duty cycle in infant pigs. Circu- 2006;117:1235 42.
53. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged
lation 1991;84:896 904.
22. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during de- and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J
Pediatr 1981;99:635 9.
livery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005;115:
54. Mortola JP, Fisher JT, Smith JB, Fox GS, Weeks S, Willis D. Onset of respiration in
950 5.
23. Nuffleld Council on Bioethics. Critical care decisions in fetal and neonatal medi- infants delivered by cesarean section. J Appl Physiol 1982;52:716 24.
55. Hull D. Lung expansion and ventilation during resuscitation of asphyxiated
cine: ethical issues. ISBN 1 904384 14 2006.
newborn infants. J Pediatr 1969;75:47 58.
24. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICure
56. Upton CJ, Milner AD. Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreath-
study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of
ing bag. Arch Dis Child 1991;66:39 42.
viability. Pediatrics 2000;106:659 71.
25. Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene oc- 57. Vyas H, Milner AD, Hopkins IE. Intrathoracic pressure and volume changes
during the spontaneous onset of respiration in babies born by cesarean section
clusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a
and by vaginal delivery. J Pediatr 1981;99:787 91.
randomized trial. J Pediatr 1999;134:547 51.
26. Lenclen R, Mazraani M, Jugie M, et al. Use of a polyethylene bag: a way to im- 58. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE. Determinants of the first inspiratory vol-
ume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol 1986;2:189 93.
prove the thermal environment of the premature newborn at the delivery room.
59. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Lung expansion, tidal exchange, and forma-
Arch Pediatr 2002;9:238 44.
tion of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neo-
27. Bjorklund LJ, Hellstrom-Westas L. Reducing heat loss at birth in very preterm
nates. J Pediatr 1979;95:1031 6.
infants. J Pediatr 2000;137:739 40.
60. Ingimarsson J, Bjorklund LJ, Curstedt T, et al. Incomplete protection by prophy-
28. Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention
(HeLP) in the delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene oc- lactic surfactant against the adverse effects of large lung inflations at birth in im-
mature lambs. Intensive Care Med 2004;30:1446 53.
clusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004;145:750 3.
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
222 S. Richmond, J. Wyllie
61. Nilsson R, Grossmann G, Robertson B. Bronchiolar epithelial lesions induced 93. Guay J, Lortie L. An evaluation of pediatric in-hospital advanced life support in-
in the premature rabbit neonate by short periods of artificial ventilation. Acta terventions using the pediatric Utstein guidelines: a review of 203 cardiorespira-
Pathol Microbiol Scand 1980;88:359 67. tory arrests. Can J Anaesth 2004;51:373 8.
62. Probyn ME, Hooper SB, Dargaville PA, et al. Positive end expiratory pressure 94. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A comparison of
during resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases without high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl
adversely affecting arterial pressure. Pediatr Res 2004;56:198 204. J Med 2004;350:1722 30.
63. Schmolzer GM, Kamlin OF, Dawson JA, Davis PG, Morley CJ. Respirato- 95. Patterson MD, Boenning DA, Klein BL, et al. The use of high-dose epinephrine
ry monitoring of neonatal resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospi-
2010;95:F295 303. tal interventions. Pediatr Emerg Care 2005;21:227 37.
64. Hird MF, Greenough A, Gamsu HR. Inflating pressures for effective resuscita- 96. Berg RA, Otto CW, Kern KB, et al. A randomized, blinded trial of high-dose
tion of preterm infants. Early Hum Dev 1991;26:69 72. epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric as-
65. Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management phyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996;24:1695 700.
of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pe- 97. Vandycke C, Martens P. High dose versus standard dose epinephrine in cardiac
diatrics 1999;103:961 7. arrest  a meta-analysis. Resuscitation 2000;45:161 6.
66. Allwood AC, Madar RJ, Baumer JH, Readdy L, Wright D. Changes in resusci- 98. Brambrink AM, Ichord RN, Martin LJ, Koehler RC, Traystman RJ. Poor out-
tation practice at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F375 9. come after hypoxia-ischemia in newborns is associated with physiological abnor-
67. Cole AF, Rolbin SH, Hew EM, Pynn S. An improved ventilator system for de- malities during early recovery. Possible relevance to secondary brain injury after
livery-room management of the newborn. Anesthesiology 1979;51:356 8. head trauma in infants. Exp Toxicol Pathol 1999;51:151 62.
68. Hoskyns EW, Milner AD, Hopkin IE. A simple method of face mask resuscita- 99. Vannucci RC, Vannucci SJ. Cerebral carbohydrate metabolism during hypogly-
tion at birth. Arch Dis Child 1987;62:376 8. cemia and anoxia in newborn rats. Ann Neurol 1978;4:73 9.
69. Ganga-Zandzou PS, Diependaele JF, Storme L, et al. Is Ambu ventilation of new- 100. Yager JY, Heitjan DF, Towfighi J, Vannucci RC. Eff
ect of insulin-induced and
born infants a simple question of finger-touch? Arch Pediatr 1996;3:1270 2. fasting hypoglycemia on perinatal hypoxic ischemic brain damage. Pediatr Res
70. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and 1992;31:138 42.
mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001;49:299 305. 101. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia
71. Kanter RK. Evaluation of mask-bag ventilation in resuscitation of infants. Am J and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics
Dis Child 1987;141:761 3. 2004;114:361 6.
72. Esmail N, Saleh M, Ali A. Laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for Ap- 102. Kent TA, Soukup VM, Fabian RH. Heterogeneity affecting outcome from acute
gar score improvement in neonatal resuscitation. Egypt J Anesthesiol 2002;18:115 21. stroke therapy: making reperfusion worse. Stroke 2001;32:2318 27.
73. Trevisanuto D, Micaglio M, Pitton M, Magarotto M, Piva D, Zanardo V. La- 103. Srinivasan V, Spinella PC, Drott HR, Roth CL, Helfaer MA, Nadkarni V. As-
ryngeal mask airway: is the management of neonates requiring positive pressure sociation of timing, duration, and intensity of hyperglycemia with intensive care
ventilation at birth changing? Resuscitation 2004;62:151 7. unit mortality in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2004;5:329 36.
74. Singh R. Controlled trial to evaluate the use of LMA for neonatal resuscitation. 104. Hays SP, Smith EO, Sunehag AL. Hyperglycemia is a risk factor for early death
J Anaesth Clin Pharmacol 2005;21:303 6. and morbidity in extremely low birth-weight infants. Pediatrics 2006;118:1811 8.
75. Leone TA, Lange A, Rich W, Finer NN. Disposable colorimetric carbon dioxide 105. Klein GW, Hojsak JM, Schmeidler J, Rapaport R. Hyperglycemia and outcome
detector use as an indicator of a patent airway during noninvasive mask ventila- in the pediatric intensive care unit. J Pediatr 2008;153:379 84.
tion. Pediatrics 2006;118:e202 4. 106. LeBlanc MH, Huang M, Patel D, Smith EE, Devidas M. Glucose given after hypoxic
76. Finer NN, Rich W, Wang C, Leone T. Airway obstruction during mask venti- ischemia does not affect brain injury in piglets. Stroke 1994;25:1443 7, discussion 8.
lation of very low birth weight infants during neonatal resuscitation. Pediatrics 107. Hattori H, Wasterlain CG. Posthypoxic glucose supplement reduces hypoxic
2009;123:865 9. ischemic brain damage in the neonatal rat. Ann Neurol 1990;28:122 8.
77. Kempley ST, Moreiras JW, Petrone FL. Endotracheal tube length for neonatal 108. Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, et al. Neurological outcomes at 18
intubation. Resuscitation 2008;77:369 73. months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic en-
78. Palme-Kilander C, Tunell R. Pulmonary gas exchange during facemask ventila- cephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ 2010;340:c363.
tion immediately after birth. Arch Dis Child 1993;68:11 6. 109. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild
79. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatric disposable end-tidal carbon dioxide systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised
detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol 1999;19:110 3. trial. Lancet 2005;365:663 70.
80. Bhende MS, LaCovey D. A note of caution about the continuous use of colori- 110. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for ne-
metric end-tidal CO2 detectors in children. Pediatrics 1995;95:800 1. onates with hypoxic ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005;353:1574 84.
81. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM. Use of capnography 111. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, et al. Moderate hypothermia to treat
in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med 2009;361:1349 58.
2001;21:284 7. 112. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal
82. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A. The use of encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol 2005;32:11 7.
capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive 113. Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Mild hypothermia via
care unit. Pediatr Pulmonol 1995;19:262 8. selective head cooling as neuroprotective therapy in term neonates with perina-
83. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M, Takahashi S, Mugishima H. A role tal asphyxia: an experience from a single neonatal intensive care unit. J Perinatol
of end-tidal CO(2) monitoring for assessment of tracheal intubations in very 2006;26:180 4.
low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth. J Perinat Med 114. Thoresen M, Whitelaw A. Cardiovascular changes during mild therapeutic hy-
7
2009;37:79 84. pothermia and rewarming in infants with hypoxic ischemic encephalopathy. Pe-
84. Garey DM, Ward R, Rich W, Heldt G, Leone T, Finer NN. Tidal volume thresh- diatrics 2000;106:92 9.
old for colorimetric carbon dioxide detectors available for use in neonates. Pedi- 115. Shankaran S, Laptook A, Wright LL, et al. Whole-body hypothermia for neona-
atrics 2008;121:e1524 7. tal encephalopathy: animal observations as a basis for a randomized, controlled
85. Jankov RP, Asztalos EV, Skidmore MB. Favourable neurological outcomes fol- pilot study in term infants. Pediatrics 2002;110:377 85.
lowing delivery room cardiopulmonary resuscitation of infants < or = 750 g at 116. De Leeuw R, Cuttini M, Nadai M, et al. Treatment choices for extremely pre-
birth. J Paediatr Child Health 2000;36:19 22. term infants: an international perspective. J Pediatr 2000;137:608 16.
86. O Donnell AI, Gray PH, Rogers YM. Mortality and neurodevelopmental out- 117. Lee SK, Penner PL, Cox M. Comparison of the attitudes of health care profes-
come for infants receiving adrenaline in neonatal resuscitation. J Paediatr Child sionals and parents toward active treatment of very low birth weight infants. Pe-
Health 1998;34:551 6. diatrics 1991;88:110 4.
87. Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous 118. Kopelman LM, Irons TG, Kopelman AE. Neonatologists judge the  Baby Doe
epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. regulations. N Engl J Med 1988;318:677 83.
Pediatrics 2006;118:1028 34. 119. Sanders MR, Donohue PK, Oberdorf MA, Rosenkrantz TS, Allen MC. Percep-
88. Crespo SG, Schoffstall JM, Fuhs LR, Spivey WH. Comparison of two doses of en- tions of the limit of viability: neonatologists attitudes toward extremely preterm
dotracheal epinephrine in a cardiac arrest model. Ann Emerg Med 1991;20:230 4. infants. J Perinatol 1995;15:494 502.
89. Jasani MS, Nadkarni VM, Finkelstein MS, Mandell GA, Salzman SK, Norman 120. Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D. Tables for predicting survival for
ME. Effects of different techniques of endotracheal epinephrine administration preterm births are updated. BMJ 2003;327:872.
in pediatric porcine hypoxic hypercarbic cardiopulmonary arrest. Crit Care Med 121. Cole TJ, Hey E, Richmond S. The PREM score: a graphical tool for predicting sur-
1994;22:1174 80. vival in very preterm births. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95: F14 9.
90. Mielke LL, Frank C, Lanzinger MJ, et al. Plasma catecholamine levels follow- 122. Swamy R, Mohapatra S, Bythell M, Embleton ND. Survival in infants live born
ing tracheal and intravenous epinephrine administration in swine. Resuscitation at less than 24 weeks gestation: the hidden morbidity of non-survivors. Arch Dis
1998;36:187 92. Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F293 4.
91. Roberts JR, Greenberg MI, Knaub MA, Kendrick ZV, Baskin SI. Blood lev- 123. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscita-
els following intravenous and endotracheal epinephrine administration. JACEP tion of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr
1979;8:53 6. 1991;118:778 82.
92. Hornchen U, Schuttler J, Stoeckel H, Eichelkraut W, Hahn N. Endobronchial 124. Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM. Outcome after suc-
instillation of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med cessful resuscitation of babies born with apgar scores of 0 at both 1 and 5 min-
1987;15:1037 9. utes. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1210 4.
www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl
Publikacja przygotowana przez Europejską Radę Resuscytacji (ERC) przy współpracy z Polską Radą Resuscytacji (PRR).
Tekst tłumaczony przez Polską Radę Resuscytacji. Bibliografia do wszystkich rozdziałów została powtórzona za wydaniem oryginalnym.
© European Resuscitation Council 2010. All rights reserved. No parts of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system,
or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior written per-
mission of the ERC.
Disclaimer: No responsibility is assumed by the authors and the publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter
of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions or ideas contained in the
material herein. This publication is a translation of the original ERC Guidelines 2010. The translation is made by and under supervision of
the Polish Resuscitation Council, solely responsible for its contents. If any questions arise related to the accuracy of the information con-
tained in the translation, please refer to the English version of the ERC guidelines which is the official version of the document. Any dis-
crepancies or differences created in the translation are not binding to the European Resuscitation Council and have no legal effect for com-
pliance or enforcement purposes.
© Copyright for the Polish edition by Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2010
© Copyright for the Polish translation by Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2010
Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część poniższej publikacji nie może być kopiowana i przechowywana w jakimkolwiek mechanicznym
systemie kopiowania danych, włączając fotokopie, kserokopie, nagrania i inne, bez uprzedniej pisemnej zgody PRR (dotyczy terenu Rzecz-
pospolitej Polskiej). Wszystkie prośby o możliwość wykorzystania materiałów zawartych w tej publikacji należy kierować do ERC.
Wiedza i praktyka w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej to stale zmieniająca się dziedzina medycyny. W miarę rozwoju wiedzy
oraz postępu w nauce i doświadczeniu klinicznym zmienia się w sposób ciągły również praktyka medyczna oraz sposób stosowania leków.
Czytelnik tego podręcznika jest zobowiązany do zapoznania się z aktualnymi wiadomościami na temat przedstawionych sposobów postę-
powania i farmakoterapii ze szczególnym uwzględnieniem informacji producentów na temat dawek, czasu i drogi podawania oraz efektów
ubocznych stosowanych leków. Na każdej z osób praktykujących medycynę resuscytacji spoczywa osobista odpowiedzialność za stosowa-
ne metody lecznicze, których użycie powinno być oparte na gruntownej wiedzy i umiejętnościach praktycznych z zachowaniem niezbęd-
nych warunków bezpieczeństwa własnego i pacjenta. Wydawcy oraz redaktorzy niniejszego opracowania nie ponoszą odpowiedzialności za
szkody, które mogłyby być w jakikolwiek sposób związane z materiałem zawartym w tej książce.
ISBN 978-83-89610-10-2
Publikację wydano ze środków Polskiej Rady Resuscytacji.
REDAKTOR NAUKOWY WYDANIA POLSKIEGO
prof. dr hab. Janusz Andres
TA
UMACZENIE
Janusz Andres, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Grzegorz Cebula, Marta Dembkowska, Elżbieta Dobrowolska, Edyta Drab, Bartosz Frączek,
Anna Jarosz, Piotr Kolęda, Paweł Krawczyk, Rafał Surmacz, Jurij Szymański, Grzegorz Zając
KOREKTA MERYTORYCZNA
Janusz Andres, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Grzegorz Cebula, Marta Dembkowska, Bartosz Frączek, Paweł Krawczyk
ADIUSTACJA I KOREKTA WYDAWNICZA
Danuta Ambrożewicz
PROJEKT OKA
ADKI
Polska Rada Resuscytacji wg plakatu V Międzynarodowego Kongresu Polskiej Rady Resuscytacji autorstwa Mieczysława Górowskiego
KOORDYNATOR STRONY www.prc.krakow.pl ORAZ WERSJI ELEKTRONICZNEJ Wytycznych resuscytacji 2010
Wiesław Pyrczak, prc@prc.krakow.pl
KOORDYNATOR KURSÓW
Tomasz Galewicz, kursy@prc.krakow.pl
ADRES DO KORESPONDENCJI ADRES DO KORESPONDENCJI W POLSCE
ERC vzw Polska Rada Resuscytacji
Drie Eikenstraat 661 ul. Radziwiłłowska 4, 31-026 Kraków
BE-2650 Edegem tel. +48 12 446 69 71 fax +48 12 446 69 72
Belgium biuro@prc.krakow.pl www.prc.krakow.pl
tel. +32 3 826 93 21 fax +32 3 826 93 23
info@erc.edu www.erc.edu
SKA
AD I PRZYGOTOWANIE DO DRUKU
FALL, ul. Garczyńskiego 2, 31-524 Kraków tel. +48 12 413 35 00; +48 12 294 15 28 fall@fall.pl www.fall.pl


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
07 (23)
TI 97 07 23 N pl
TI 97 07 23 N pl(1)
r 23 07
Atachment 13 09 23 07 18 38
R 23 07 (5)
07 00 23 m3mi3av2fkgjslwyqiwx27ub4sne4556eeuvzxi
23 07
23 07
23 T44 07 P415s
instrukcja serwisowa termet gco 23 07 17 29 08

więcej podobnych podstron