........................................................... Nazwa zak"adu ubezpieczeÅ‚ ........................................................... Adres zak"adu ubezpieczeÅ‚ .......................................................................................................................................................................... Imi´ i nazwisko Posiadacza pojazdu / Nabywcy* .......................................................................................................................................................................... Adres Posiadacza pojazdu / Nabywcy* ...................................................... .............................................................................................. Numer rejestracyjny pojazdu Marka pojazdu .......................................................................................................................................................................... Numer i seria polisy Na podstawie Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiÄ…zkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124, poz. 1152 z póęn. zm.), wypowiadam umow´ ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. ........................................................... ........................................................... Data i miejscowoĘç Podpis Posiadacza pojazdu / Nabywcy* * niepotrzebne skreĘliç