1051 ROZPORZŃDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO�ECZNEJ1) z dnia 3 sierpnia 2007 r. w sprawie okreĘlenia wzorów zaĘwiadczeł do"ączanych do wniosku o wpis spó"dzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego Na podstawie art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwiet- ż 1. Rozporządzenie okreĘla wzory zaĘwiadczeł nia 2006 r. o spó"dzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, potwierdzających spe"nienie przez osoby zamierzające poz. 651) zarządza si�, co nast�puje: za"oŻy� spó"dzielni� socjalną warunków, o których mowa w art. 4 pkt 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r.
o spó"dzielniach socjalnych. 1) Minister Pracy i Polityki Spo"ecznej kieruje dzia"em admi- nistracji rządowej zabezpieczenie spo"eczne, na podsta- ż 2. OkreĘla si� wzór zaĘwiadczenia: wie ż 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Mini- strów z dnia 1 marca 2007 r. w sprawie szczegó"owego za- 1) oĘrodka pomocy spo"ecznej potwierdzającego, Że kresu dzia"ania Ministra Pracy i Polityki Spo"ecznej (Dz. U. Nr 38, poz. 243 i Nr 110, poz. 760). osoba zamierzająca za"oŻy� spó"dzielni� socjalną Dziennik Ustaw Nr 149 11086 Poz. 1051 jest osobą bezdomną realizującą indywidualny terapeutycznego w zak"adzie opieki zdrowotnej, program wychodzenia z bezdomnoĘci, w rozumie- lub osobą chorą psychicznie, w rozumieniu przepi- niu przepisów o pomocy spo"ecznej, lub osobą sów o ochronie zdrowia psychicznego, o których zwalnianą z zak"adu karnego, mającą trudnoĘci mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 i 4 ustawy z dnia w integracji ze Ęrodowiskiem, o których mowa 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, sta- w art. 1 ust. 2 pkt 1 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca nowiący za"ącznik nr 3 do rozporządzenia; 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, 4) powiatowego centrum pomocy rodzinie potwier- poz. 1143, z póęn. zm.2)), stanowiący za"ącznik nr 1 dzające, Że osoba zamierzająca za"oŻy� spó"dziel- do rozporządzenia; ni� socjalną jest uchodęcą realizującym indywidu- 2) zak"adu lecznictwa odwykowego potwierdzające, alny program integracji, w rozumieniu przepisów Że osoba zamierzająca za"oŻy� spó"dzielni� socjal- o pomocy spo"ecznej, o którym mowa w art. 1 ną jest osobą uzaleŻnioną od alkoholu, po zakoł- ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o za- czeniu programu psychoterapii w zak"adzie lecz- trudnieniu socjalnym, stanowiący za"ącznik nr 4 nictwa odwykowego, o której mowa w art. 1 ust. 2 do rozporządzenia. pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnie- niu socjalnym, stanowiący za"ącznik nr 2 do rozpo- ż 3. Rozporządzenie wchodzi w Życie po up"ywie rządzenia; 14 dni od dnia og"oszenia.3) 3) zak"adu opieki zdrowotnej potwierdzające, Że oso- Minister Pracy i Polityki Spo"ecznej: w z. M. Mielniczuk ba zamierzająca za"oŻy� spó"dzielni� socjalną jest osobą uzaleŻnioną od narkotyków lub innych
3) Ęrodków odurzających, po zakołczeniu programu Niniejsze rozporządzenie by"o poprzedzone rozporządze- niem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 26 paędziernika 2004 r. w sprawie wzorów dokumentów niezb�dnych do
2) utworzenia spó"dzielni socjalnej (Dz. U. Nr 240, poz. 2412), Zmiany wymienionej ustawy zosta"y og"oszone w Dz. U. które utraci"o moc z dniem 7 stycznia 2007 r. na podstawie z 2004 r. Nr 69, poz. 624 i Nr 99, poz. 1001, z 2005 r. Nr 164, art. 28 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spó"dzielniach poz. 1366 i Nr 175, poz. 1462, z 2006 r. Nr 94, poz. 651 oraz socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651). z 2007 r. Nr 115, poz. 793. Dziennik Ustaw Nr 149 11087 Poz. 1051 Za"ączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Spo"ecznej z dnia 3 sierpnia 2007 r. (poz. 1051) Za"ącznik nr 1 WZÓR ZA�WIADCZENIE oĘrodka pomocy spo"ecznej potwierdzającego, Że osoba zamierzająca za"oŻy� spó"dzielni� socjalną jest osobą bezdomną re- alizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomnoĘci, w rozumieniu przepisów o pomocy spo"ecznej, lub osobą zwalnianą z zak"adu karnego, mającą trudnoĘci w integracji ze Ęrodowiskiem, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 i pkt 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z póęn. zm.) Data (pieczątka) OĘrodek Pomocy Spo"ecznej zaĘwiadcza, Że Pan(i) 1. Imi� i nazwisko ............................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania i adres pobytu ............................................................................................................................................ 6. PESEL .........................................................................................................................................................................................* 7. Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................ jest osobą bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomnoĘci, w rozumieniu przepisów ustawy o pomocy spo"ecznej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym / jest osobą zwalnianą z zak"adu karnego, mającą trudnoĘci w integracji ze Ęrodowiskiem, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym** ZaĘwiadczenie wydaje si� w celu z"oŻenia wraz z wnioskiem o wpis spó"dzielni socjalnej do Kra- Podpis i piecz�� jowego Rejestru Sądowego. Kierownika OĘrodka Pomocy Spo"ecznej * W przypadku cudzoziemców naleŻy wpisa� numer dokumentu potwierdzającego toŻsamoĘ�. ** Niepotrzebne skreĘli�. Dziennik Ustaw Nr 149 11088 Poz. 1051 Za"ącznik nr 2 WZÓR ZA�WIADCZENIE zak"adu lecznictwa odwykowego potwierdzające, Że osoba zamierzająca za"oŻy� spó"dzielni� socjalną jest osobą uzaleŻnio- ną od alkoholu, po zakołczeniu programu psychoterapii w zak"adzie lecznictwa odwykowego, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z póęn. zm.) Data (pieczątka) Zak"ad Lecznictwa Odwykowego zaĘwiadcza, Że Pan(i) 1. Imi� i nazwisko ............................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania i adres ......................................................................................................................................................... 6. PESEL .........................................................................................................................................................................................* 7. Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................ jest osobą uzaleŻnioną od alkoholu, po zakołczeniu programu psychoterapii w zak"adzie lecznictwa odwykowego, o któ- rej mowa w art. 1 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym ZaĘwiadczenie wydaje si� w celu z"oŻenia wraz z wnioskiem o wpis spó"dzielni socjalnej do Kra- Podpis i piecz�� jowego Rejestru Sądowego. Dyrektora Zak"adu Lecznictwa Odwykowego * W przypadku cudzoziemców naleŻy wpisa� numer dokumentu potwierdzającego toŻsamoĘ�. Dziennik Ustaw Nr 149 11089 Poz. 1051 Za"ącznik nr 3 WZÓR ZA�WIADCZENIE zak"adu opieki zdrowotnej potwierdzające, Że osoba zamierzająca za"oŻy� spó"dzielni� socjalną jest osobą uzaleŻnioną od narkotyków lub innych Ęrodków odurzających, po zakołczeniu programu terapeutycznego w zak"adzie opieki zdrowot- nej, lub osobą chorą psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 i pkt 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z póęn. zm.) Data (pieczątka) Zak"ad Opieki Zdrowotnej zaĘwiadcza, Że Pan(i) 1. Imi� i nazwisko ............................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania i adres ........................................................................................................................................................ 6. PESEL .........................................................................................................................................................................................* 7. Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................ jest osobą uzaleŻnioną od narkotyków lub innych Ęrodków odurzających, po zakołczeniu programu terapeutycznego w zak"adzie opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym / jest osobą chorą psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym** ZaĘwiadczenie wydaje si� w celu z"oŻenia wraz z wnioskiem o wpis spó"dzielni socjalnej do Kra- Podpis i piecz�� jowego Rejestru Sądowego. Kierownika Zak"adu Opieki Zdrowotnej * W przypadku cudzoziemców naleŻy wpisa� numer dokumentu potwierdzającego toŻsamoĘ�. ** Niepotrzebne skreĘli�. Dziennik Ustaw Nr 149 11090 Poz. 1051 Za"ącznik nr 4 WZÓR ZA�WIADCZENIE powiatowego centrum pomocy rodzinie potwierdzające, Że osoba zamierzająca za"oŻy� spó"dzielni� socjalną jest uchodęcą realizującym indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy spo"ecznej, o którym mowa w art. 1 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z póęn. zm.) Data (pieczątka) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zaĘwiadcza, Że Pan(i) 1. Imi� i nazwisko ............................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania i adres ........................................................................................................................................................ 6. PESEL .........................................................................................................................................................................................* 7. Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................ jest uchodęcą realizującym indywidualny program integracji w rozumieniu przepisów o pomocy spo"ecznej, o której mo- wa w art. 1 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym ZaĘwiadczenie wydaje si� w celu z"oŻenia wraz z wnioskiem o wpis spó"dzielni socjalnej do Kra- Podpis i piecz�� jowego Rejestru Sądowego. Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie * W przypadku cudzoziemców naleŻy wpisa� numer dokumentu potwierdzającego toŻsamoĘ�.