PA
ATNIK WYPEA
NIE TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB R
CZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEA
NIENIEM ZAPOZANZĆ SI
Z OBJAŚNIENIAMI
ZAKA
AD UBEZPIECZEC

ZGA
OSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
ZUS ZZA 1
ZUS ZZA 1
ZUS ZZA strona: 1
ZUS ZZA 1
SPOA
ECZNYCH
ZGA
OSZENIE ZMIANY DANYCH
I. DANE ORGANIZACYJNE
I. DANE ORGANIZACYJNE
I. DANE ORGANIZACYJNE
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. ZGA
OSZENIE 02. ZGA
OSZENIE ZMIANY(wpisać - 1
01. ZGA
OSZENIE 02. ZGA
OSZENIE ZMIANY 1) /
01. ZGA
OSZENIE 02. ZGA
OSZENIE ZMIANY 1
01. ZGA
OSZENIE 02. ZGA
OSZENIE ZMIANY 1
DO UBEZPIECZEN1A KOREKTY(wpisać - 2 DANYCH2)
DO UBEZPIECZENIA KOREKTY 2)DANYCH
DO UBEZPIECZENIA KOREKTY 2 DANYCH
DO UBEZPIECZENIA KOREKTY 2 DANYCH
I
)
ZDROWOTNEGO
ZDROWOTNEGO
ZDROWOTNEGO
ZDROWOTNEGO
03. Data nadania (dd / mm / rrrr) 04. Nalepka "R"
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PA
ATNIKA SKA
ADEK
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PA
ATNIKA SKA
ADEK
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PA
ATNIKA SKA
ADEK
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PA
ATNIKA SKA
ADEK
01. NIP(wpisać bez kresek) 02. REGON
NIP
NIP
NIP
03. PESEL INNY NUMER 05. Seria i numer dokumentu
04. Rodzaj dokumentu:
jeśli dowód osobisty, wpisać 1,
1,
1,
1,
jeśli paszport -2
2
2
2
06. Nazwa skrócona
07. Nazwisko
08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGA
ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGA
ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGA
ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGA
ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
03. Rodzaj dokumentu
0 1 .PESEL 02. NIP (wpisać bez kresek) (wypełnić jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu
PESEL
PESEL
PESEL
05. Nazwisko
06. Imię pierwsze 07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGA
ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGA
ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGA
ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGA
ASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
01. Imię drugie
02. Nazwisko rodowe
03. Obywatelstwo
04. Płeć (wpisać:K - kobieta,
K
K
K
M
M- mężczyzna)
M
M
06. Czy cudzoziemiec posiada kartę czasowego
05. Czy cudzoziemiec posiada kartę
pobytu wydaną w związku z udzieleniem
stałego pobytu? Jeśli TAK, wpisać X.
X.
X.
X.
statusu uchodz
cy? Jeśli TAK, wpisaćX .
X .
X .
X .
VI. TYTUA
UBEZPIECZENIA
VI. TYTUA
UBEZPIECZENIA
VI. TYTUA
UBEZPIECZENIA
VI. TYTUA
UBEZPIECZENIA
01. Kod tytułu3) 4 )
ubezpieczenia
VI. DANE O OBOWI
ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
VI. DANE O OBOWI
ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
VI. DANE O OBOWI
ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
VI. DANE O OBOWI
ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
01.Data powstania obowiązku
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
02. Kwota pierwszej składki6 )
02.Data rozpo5)
częcia
,
,
,
,
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
VIII. DANE O 3KASIE CHORYCH
VIII. DANE O KASIE CHORYCH 03. Data przystąpienia do kasy
VIII. DANE O KASIE CHORYCH
VIII. DANE O KASIE CHORYCH
)
01. Kod kasy 02. Nazwa kasy7 )
(dd / mm / rrrr)
IX. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAA
E MIEJSCE POBYTU
IX. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAA
E MIEJSCE POBYTU
IX. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAA
E MIEJSCE POBYTU
IX. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAA
E MIEJSCE POBYTU
01.Kod pocztowy 02. Miejscowość
-
-
-
-
03. Gmina
04. Ulica
05. Numer domu 06. Numer lokalu
07. Numer telefonu 08. Numer faksu
PA
ATNIKA SKA
ADEK
II. DANE IDENTYFIKACYJNE
III. DANE IDENTYFIKACYJNE
OSOBY ZGA
ASZANEJ
DO UBEZPIECZENIA
PA
ATNIK WYPEA
NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB R
CZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEA
NIENIEM ZAPOZNAĆ SI
Z OBJAŚNIENIAMI
ZAKA
AD UBEZPIECZEC

ZGA
OSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
strona:
ZUS Z Z A 2
ZUS Z Z A 2
ZUS Z Z A 2
ZUS Z Z A 2
SPOA
ECZNYCH
ZGA
OSZENIE ZMIANY DANYCH
X. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na stałe miejsce pobytu)
X. ADRES ZAMIESZKANIA
X. ADRES ZAMIESZKANIA
X. ADRES ZAMIESZKANIA
01. Kod pocztowy 02. Miejscowość
-
-
-
-
03. Gmina
04. Ulica
05. Numer domu 06. Numer lokalu
07. Numer telefonu 08. Numer faksu
XI. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na stałe miejsce pobytu i adres zamieszkania)
XI. ADRES DO KORESPONDENCJI
XI. ADRES DO KORESPONDENCJI
XI. ADRES DO KORESPONDENCJI
01. Kod pocztowy 02. Miejscowość
-
-
-
-
03. Ulica
04. Numer domu 05. Numer lokalu
06. Skrytka pocztowa 07. Numer telefonu 08. Numer faksu
09. Adres poczty elektronicznej
XII. OŚWIADCZENIE PA
ATNIKA SKA
ADEK XIII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGA
ASZANEJ / ZGA
OSZONEJ
XII. OŚWIADCZENIE PA
ATNIKA SKA
ADEK XIII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGA
ASZANEJ / ZGA
OSZONEJ
XII. OŚWIADCZENIE PA
ATNIKA SKA
ADEK XIII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGA
ASZANEJ / ZGA
OSZONEJ
XII. OŚWIADCZENIE PA
ATNIKA SKA
ADEK XIII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGA
ASZANEJ / ZGA
OSZONEJ
01. Data wypełnienia (dd / mm / rrrr)
DO UBEZPIECZENIA
DO UBEZPIECZENIA
DO UBEZPIECZENIA
DO UBEZPIECZENIA
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu Oświadczam, że dane zawarte w formularzu
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. za zeznanie nieprwady lub zatajenie prawdy.
02. Podpis płatnika lub osoby upoważnionej 01. Podpis osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia
03. Pieczątka płatnika
XIV. ADNOTACJE ZUS
XIV. ADNOTACJE ZUS
XIV. ADNOTACJE ZUS
XIV. ADNOTACJE ZUS
1) Wpisać X w odpowiednim polu. 5) Data wynikająca z umowy zawartej przez osobę zgłaszaną
2) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych należy z kasą chorych.
wypełnić formularz ZUS ZIUA. 6) Kwota wynikająca z umowy zawartej przez osobę zgłaszaną
3) Wpisać odpowiedni kod podany w instrukcji. z kasą chorych.
4) Dla określonego kodu tytułu ubezpieczenia należy wypełnić formularz ZUS ZBA. 7) Wpisać nazwę kasy chorych zgodnie z instrukcją.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ZUS S 72b Wniosek płatnika składek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w opłacaniu składek
Skuteczna optymalizacja kosztów niskie składki ZUS
NIEPOKOJĄCE DANE sytuacja ZUS a d 2010
zus
Oddział ZUS w Legnicy
Oddział ZUS w Siedlcach
Oddział ZUS w Rybniku
Oddział ZUS w Tomaszowie Mazowieckim
Oddział ZUS w Szczecinie
Cały rok takie same składki do ZUS
Oddział ZUS w Krakowie
ZUS ZFA
Jak zwiększyć wynagrodzenie pracownika bez dodatkowych kosztów ZUS
Ile zyskalibyście nie należąc do ZUS u
Oddział ZUS w Tarnowskich Górach
Wypełnianie dokumentów ZUS

więcej podobnych podstron