Leki przeciwgrzybicze 2012
1
Zakażenia grzybicze
powierzchowne skóra, częste leki mogą być
włosy, schorzenia, wykorzystywane
paznokcie które miejscowo lub ogólnie
błony wymagają
śluzowe długotrwałego
leczenia
głębokie grzybice często leki stosuje się
narządowe zakażenia ogólnoustrojowo
lub zagrażające
rozsiane; życiu,
fungemia zwłaszcza
u chorych
z upośledzoną
odpornością
Warszawski Uniwersytet Medyczny 2
Grzybice powierzchniowe
Grzybice skóry, paznokci i włosów
wywołane przez grzyby, które nie wnikają poza
powierzchowne warstwy tych tkanek,
ale powodujÄ… reakcjÄ™ zapalnÄ….
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Grzybice powierzchniowe
1. dermatofitozy (grzybice właściwe)
" schorzenia skóry, włosów i paznokci
" wywołane przez dermatofity należące do trzech
rodzajów:
Epidermophyton, Microsporum i Trichophyton.
" podział kliniczny
a. grzybice owłosionej skóry głowy
(postać powierzchowna i głęboka),
b. grzybice paznokci, stóp, rąk, pachwin
i skóry nieowłosionej innych okolic ciała.
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Grzybice powierzchniowe
2. zakażenia drożdżakowe
dotyczą skóry, błon śluzowych i paznokci.
" Wyróżnia się kandydozę błon śluzowych, kątów ust, wałów i płytek
paznokciowych, wyprzenia drożdżakowe oraz ziarniniaka
drożdżakowego.
" najczęściej zakażenia wywołane są przez Candida albicans, który
jest naturalnym saprofitem błon śluzowych i skóry człowieka.
" Znaczenia patogenne mają także C. glabrata , C. krusei,
" Czynikami usposabiającymi do wystąpienia zakażenia
drożdżakowego są terapia lekami przeciwbakteryjnymi, uszkodzenie
skóry, cukrzyca, ciąża i zaburzenia immunologiczne (m.in.
zakażenie HIV).
" A
upież pstry dotyczy głównie górnej połowy ciała i wywołany jest
przez Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare or ovale).
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Grzybice powierzchniowe
3. rzadko zmiany skórne spowodowane są przez
grzyby pleśniowe.
" Grzyby pleśniowe powodują zmiany skórne głównie w
obecności czynników predysponujących.
" Rodzaje: Alternaria, Aspergillus, Chrysosporium,
Cladosporium, Fusarium, Penicyllum i Scopulariopsis.
" Grzybem pleśniowym wywołującym najczęściej zmiany
skórne jest Scopulariopsis brevicaulis. Wywołuje on m.in.
pleśniowe zakażenie paznokci.
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Grzybice głębokie
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym grzybic głębokich są
grzyby z rodzaju Candida (ok. 60 80% zakażeń) i Aspergillus.
Do grzybów drożdżopodobnych, które rzadziej wywołują inwazyjne
zakażenia grzybicze należą Cryptococcus, Trichosporon,
Blastoschizomyces, Malassezia.
W ostatnich latach rośnie częstość grzybic wywoływanych przez
grzyby pleśniowe z rodzaju Mucor, Rhizopus czy Absidia
(zygomikozy) oraz przez grzyby strzępkowe Fusarium, Trichoderma.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 7
Grzybice głębokie
" Oportunistyczne zakażenia grzybicze występują
zwykle u osób z zaburzeniami układu
immunologicznego (np. chorzy z AIDS),
neutropenią, długotrwale leczonych
immunosupresyjnie lub glikokortykosteroidami.
" Tylko nieliczne rodzaje grzybów są bezwzględnie
chorobotwórcze (Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides, Paracoccidioides) i wywołują zakażenia
także u ludzi z prawidłowym układem immunologicznym
Warszawski Uniwersytet Medyczny 8
Grzybice głębokie
" Najczęstszą drogą inwazji Candida jest błona
śluzowa przewodu pokarmowego i dróg
oddechowych.
" Candida wywołują zakażenia o bardzo szerokim
spektrum, od niegroz
nych powierzchniowych skórno-
śluzówkowych do wielonarządowych,
stanowiących zagrożenie dla życia chorego.
" Zakażenia te obciążone są wysoką śmiertelnością
sięgającą 40 80%.
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Grzybice głębokie
" Do zakażenia Aspergillus dochodzi zwykle drogą
wziewną wskutek wdychania zarodników
z powietrza.
" Najczęstszą postacią kliniczną zakażenia jest
inwazyjna aspergiloza płucna i aspergiloza
uogólniona, rzadziej występuje zapalenie zatok,
zajęcie mózgu.
" Układowe zakażenia kropidlakowe są obciążone
bardzo wysoką śmiertelnością (50 80%).
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Leczenie miejscowe
Leki przeciwgrzybicze działające miejscowo
możemy stosować w leczeniu grzybic
powierzchownych
" łagodne zmiany dermatofitowe skóry gładkiej, rąk, stóp
i pachwin
" ograniczone zakażenia drożdżakowe
" mało nasilone, ograniczone zmiany łupieżu pstrego.
" Å‚agodne grzybice paznokci dotyczÄ…ce pojedynczych
płytek paznokciowych, zlokalizowanych na powierzchni
płytki paznokciowej i ograniczonych do dystalnej części
paznokcia.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 11
Leczenie systemowe
Leki przeciwgrzybicze działające ogólnoustrojowo
możemy stosować w leczeniu:
" grzybic powierzchownych,
- w których nieskuteczna jest terapia lekami do
podawania miejscowego,
- po stwierdzeniu rozległych zmian na skórze gładkiej,
- w długotrwałej grzybicy hiperkeratotycznej rąk i stóp, -
- grzybicy i drożdżycy paznokci dotyczącej co najmniej
kilku palców
- grzybicy dermatofitowej skóry owłosionej.
" grzybic głębokich,
" przewlekłych i rozległych zakażeń grzybiczych
narządów moczo-płciowych
Warszawski Uniwersytet Medyczny 12
Grupy i drogi podania leków przeciwgrzybiczych dostępnych w Polsce
Grupa leków Podanie miejscowe Podanie ogólne
Antybiotyki polienowe Natamycyna, nystatyna Amfoterycyna B (iv)
Nystatyna - dostępna w
postaci drażetek działających
miejscowo w grzybicach jamy
ustnej i przewodu
pokarmowego.
Antymetabolity zasad Flucytozyna (iv)
pirymidynowych
Azole Pochodne imidazolowe: Pochodne imidazolowe:
butokonazol, bifonazol, ketokonazol (po).
chlormidazol, ekonazol, Pochodne triazolowe:
fentykonazol, flutrimazol, flukonazol (iv, po),
izokonazol, ketokonazol, itrakonazol (po),
klotrimazol, mikonazol pozakonazol (po)
worykonazol (iv, po).
Echinokandiny kaspofungina (iv)
anidulafungina (iv)
Pochodne alliloaminy Naftyfina, terbinafina terbinafina (po)
Pochodne morfoliny Amorolfina
Inne Cyklopiroksolamina, mykafungina (iv)
kwas undecylenowy,
metylorozanilina
Warszawski Uniwersytet Medyczny 13
Leczenie miejscowe
Antybiotyki polienowe
Natamycyna Maść, krem, emulsja, globulki i tabletki dopochwowe
Nystatyna Krem , maść, zawiesina doustna, globulki i tabletki dopochwowe
Azole - pochodne imidazolowe
Bifonazol Krem, maść , plastry i krem do panokci
Butokonazol Krem dopochwowy
Chlormidazol Maść, pasta
Ekonazol Krem, szampon, globulki dopochwowe
Fentykonazol Globulki, krem dopochwowy
Flutrimazol Krem, żel, płyn
Izokonazol Krem
Ketokonazol Krem, szampon
Klotrimazol Krem, płyn, pasta, tabletki dopochwowe
Mikonazol Krem, żel, puder, żel stomatologiczny
Pochodne alliloaminy
Terbinafina Maść, żel, aerozol
Naftyfina Krem
Pochodne morfoliny
Amorolfina Lakier
Inne
Cyklopiroksolamina Krem, Lakier
Kwas undecylenowy Maść, płyn, puder, proszek, aerozol
Metylorozanilina PÅ‚yn
Warszawski Uniwersytet Medyczny 14
1. Antybiotyki polienowe
" najstarsze leki przeciwgrzybicze
(amfoterycyna B, natamycyna i nystatyna)
wiążą się ze sterolami (głównie ergosterolem) błony
komórkowej grzyba, uszkadzając jej integralność, co
powoduje przeciekanie składników komórkowych na
zewnątrz i śmierć komórki.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 15
1. Antybiotyki polienowe
Amfoterycyna B
1. Podawanie dożylne we wlewie (złe wchłanianie
z przewodu pokarmowego, silne podrażnienie po
podaniu dotkankowym)
2. słaba dystrybucja do tkanek, zwłaszcza do OUN 
możliwe podanie dokanałowe
3. Wolna eliminacja, częściowo przez nerki z moczem
Warszawski Uniwersytet Medyczny 16
1. Antybiotyki polienowe
Amfoterycyna B
Bardzo szeroki zakres działania
wskazana w ciężkich, uogólnionych/głębokich zakażeniach,
także gdy inne leki przeciwgrzybicze nie były skuteczne
" Inwazyjna kandydoza (w tym szczepy oporne na flukonazol)
" Inwazyjna aspergiloza
" Inne grzybice narzÄ…dowe
kryptokokoza
blastomykoza
kokcydioidoza
Warszawski Uniwersytet Medyczny 17
1. Antybiotyki polienowe
Amfoterycyna B  ma silne działanie toksyczne, gdyż lek
ten łączy się również ze sterolami innych komórek, a nie
tylko należącymi do ściany komórkowej grzyba.
" Toksyczność amfoterycyny B znacząco ogranicza
możliwość jej stosowania, zwłaszcza w terapii
długotrwałej.
" Preparaty konwencjonalne sÄ… najbardziej toksyczne.
Postać koloidalna oraz kompleksy lipidowe lub
liposomalne amfoterycyny B powodujÄ… rzadziej
działania niepożądane (mniejsza nefrotoksyczność, ale
podobna hepatotoksyczność).
Możliwe jest zastosowanie wyższych dawek.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 18
1. Antybiotyki polienowe
Amfoterycyna B  silne działanie toksyczne
" Podczas wlewu możliwe: dreszcze, gorączka, spadek ciśnienia
tętniczego, duszność.
" Reakcje uczuleniowe, wysypka, nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza
twarzy), reakcje rzekomoanafilaktyczne (w tym skurcz oskrzeli i
duszność), bóle mięśni i stawów; rzadziej obserwuje się zaburzenia
rytmu (w tym migotanie komór i zatrzymanie pracy serca).
" Oddziaływanie na OUN (bóle i zawroty głowy, złe samopoczucie)
" Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego - nudności,
wymioty, jadłowstręt, biegunki i skurcze żołądkowo-jelitowe.
" Najważniejszym działaniem niepożądanym, który występuje
u prawie wszystkich chorych po dłuższym okresie leczenia, jest
upośledzenie czynności nerek - uszkodzenie kłębuszkowe
i cewkowe.
Dochodzi do azotemii oraz ucieczki potasu i magnezu z moczem.
Zwiększa się wydalanie kwasu moczowego, może rozwinąć się
nefrokalcynoza.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 19
1. Antybiotyki polienowe
Amfoterycyna B
" Uszkodzenie wÄ…troby
" Uszkodzenie szpiku - u większości chorych otrzymujących
amfoterycynę B występuje odwracalna normocytarna,
normochromiczna niedokrwistość (prawdopodobnie z powodu
zmniejszenia wytwarzania erytropoetyny).
Rzadko małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza, eozynofilia
i zaburzenia krzepnięcia.
" Zakrzepowe zapalenie żył w miejscu wstrzyknięcia.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 20
1. Antybiotyki polienowe
Nystatyna
" Nie wchłania się z przewodu pokarmowego
" Po podaniu doustnym działa miejscowo w przewodzie
pokarmowym
 grzybice przewodu pokarmowego (np. drożdżyca
jamy ustnej, przełyku)
" Możliwe także podanie dopochwowe
 grzybica pochwy i sromu.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 21
1. Antybiotyki polienowe
Natamycyna
" Nie wchłania się z przewodu pokarmowego, ma
najszersze spektrum działania z tej grupy leków
" działa miejscowo
1. podanie doustne - w przewodzie pokarmowym
 grzybice błon śluzowych (np. drożdżyca jamy ustnej,
przełyku)
2. podanie dopochwowe
 grzybica pochwy i sromu
3. na skórę
- kandydoza wyprzeniowa skóry, wałów
okołopaznokciowych, grzybica ucha zewnętrznego
Warszawski Uniwersytet Medyczny 22
2. Antymetabolity zasad pirymidynowych/analogi nukleozydowe
Flucytozyna  antymetabolit przeciwgrzybiczy
aktywnym składnikiem flucytozyny jest 5-fluorocytozyna, która we
wrażliwych komórkach grzyba pod wpływem deaminazy cytozynowej
przekształcana jest we flurouracyl. Fluorouracyl wbudowywany jest w
miejsce uracylu w RNA co zaburza syntezę białek.
Komórki ssaków nie mają tej deaminazy, a więc lek nie jest dla nich
toksyczny.
Drugi metabolit fluorodeoksyurydyna zaburza syntezÄ™ DNA i powoduje
nieprawidłowe podziały komórek grzyba.
Lek wykazuje synergizm działania z amfoterycyną B i flukonazolem.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 23
2. Antymetabolity zasad pirymidynowych/analogi nukleozydowe
Flucytozyna
" Dobrze wchłania się z p.pok. (90%), przenika do tkanek - w tym do
OUN, eliminacja nerkowa w postaci czynnej
" kandydozy
kryptokokoza (OUN)
chromoblastomykoza
aspergilloza (tylko razem z amfoterycynÄ… B)
" Stosowana głównie z amfoterycyną B w leczeniu
kryptokokowego ZOMR
oraz
zapalenia wsierdzia spowodowanego przez Candida
Warszawski Uniwersytet Medyczny 24
2. Antymetabolity zasad pirymidynowych/analogi nukleozydowe
Flucytozyna
" Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są nudności, wymioty,
biegunki i wysypki skórne.
" Rzadziej występują objawy splątania, omamy, drgawki,
bóle i zawroty głowy, uspokojenie.
" reakcje alergiczne (toksyczna martwica naskórka),
kardiotoksyczność,
przejściowe i zależne od dawki zaburzenia funkcji wątroby
hepatotoksyczność,
hipokaliemia
neuropatia obwodowa
" Działanie mielotoksyczne
- leukopenia i trombocytopenia.
Rzadko śmiertelna aganulocytoza i anemia aplastyczna.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 25
3. Azole
Azole - wprowadzone do terapii w latach 80.
hamują biosyntezę ergosterolu (składnika błony
komórkowej grzybów), wpływając na 14alfa-
desmetylazÄ™ lanosterolu, enzymu z grupy cytochromu
P-450, co upośledza czynność niektórych enzymów
związanych z błoną komórkową (np. syntetazy chityny)
i powoduje zahamowanie wzrostu grzyba.
" pochodne imidazolowe: ketokonazol,
" pochodne triazolowe: flukonazol, itrakonazol, worykonazol,
pozakonazol
Warszawski Uniwersytet Medyczny 26
3. Azole
Leczenie miejscowe
Azole - pochodne
imidazolowe
Bifonazol Krem, maść
Butokonazol Krem dopochwowy
Chlormidazol Maść, pasta
Ekonazol Krem, szampon, globulki dopochwowe
Fentykonazol Globulki, krem dopochwowy
Flutrimazol Krem, żel, płyn
Izokonazol Krem
Ketokonazol Krem, szampon
Klotrimazol Krem, płyn, pasta, tabletki dopochwowe
Mikonazol Krem, żel, puder, żel stomatologiczny
Warszawski Uniwersytet Medyczny 27
3. Azole
Ketokonazol
Spektrum działania
dermatofity (Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton)
drożdżaki (Blastomyces, Candida, Cryptococcus, Malassezia),
grzyby dimorficzne (Coccidioides, Histoplasma)
inne.
Tabletki
" Leczenie grzybic powierzchniowych skóry, błon śluzowych,
włosów i paznokci (dermatofity i drożdżaki).
" Zakażenia drożdżakowe układowe  działanie słabsze od
flukonazolu, więcej działań niepożądanych.
Inne grzybice układowe.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 28
3. Azole
Flukonazol
" Szerokie spektrum działania - dermatofity, drożdżaki, g. dimorficzne
nie działa na grzyby pleśniowe Aspergillus, Fusarium,
Zygomycetes
" Flukonazol jest dostępny w formie pozajelitowej oraz doustnej,
dobrze penetruje do tkanek, w tym do płynu mózgowo-
rdzeniowego. Wydalany głównie z moczem w formie niezmienionej.
" Zakażenia drożdżakowe
błony śluzowej jamy ustnej, przełyku, pochwy, skóry
narzÄ…dowe (grzybica wieloogniskowa)
" Kryptokokoza  ZOMR, zakażenia narządowe
" Profilaktyka u osób z niedoborami odporności lub w ciężkim stanie
klinicznym (OIOM)
Warszawski Uniwersytet Medyczny 29
3. Azole
Itrakonazol
" Dostępny w formie kapsułek
" Szerokie spektrum + działa także na Aspergillus
Wskazania
" Grzybice skóry, paznokci, narządów płciowych
" Kandydoza błon śluzowych (także szczepy oporne na flukonazol)
" Aspergiloza inwazyjna płucna (lek kolejnego wyboru po
amfoterycynie i worykonazolu)
" Inne grzybice układowe  np. kandydoza, kryptokokoza (+ZOMR)
Warszawski Uniwersytet Medyczny 30
3. Azole
Pozakonazol
" Dostępny w zawiesinie doustnej
" Działa także na gatunki z rodzaju Aspergillus i Fusarium
" Wskazania
inwazyjna aspergiloza płucna oporna na amfoterycynę B i itrakonazol
fuzarioza oporna na amfoterycynÄ™ B
chloroblastomikoza oporna na itrakonazol
kokcydioidomikoza oporna na amfoterycynÄ™ B, ketokonazol lub flukonazol
profilaktyka inwazyjnych zakażeń grzybiczych u osób z obniżoną
odpornością
Warszawski Uniwersytet Medyczny 31
3. Azole
Worykonazol
grzyby drożdżoidalne, gatunki oporne na flukonazol
grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus (inwazyjna aspergiloza
płucna) - skuteczniejszy od amfoterycyny B
oraz Scedosporium i Fusarium.
" Lek może być stosowany zarówno dożylnie, jak i doustnej,co
umożliwia zastosowanie terapii sekwencyjnej. Dobrze penetruje do
tkanek, w tym do płynu mózgowo-rdzeniowego.
" Lek powinien być stosowany głównie u osób z postępującymi,
zagrażającymi życiu zakażeniami.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 32
3. Azole
Działania niepożądane
" zależne od dawki zaburzenia czynności przewodu
pokarmowego (nudności, wymioty, bóle brzucha).
" Zaburzenia hormonalne: interferencja z syntezą hormonów
steroidowych - zaburzenia endokrynologiczne (ginekomastia,
oligospermia, impotencja, nieregularne miesiÄ…czkowanie, supresja
kory nadnerczy).
" Uszkodzenie wątroby - przejściowe podwyższenie enzymów
wÄ…trobowych i zapalenie wÄ…troby
" reakcje alergiczne (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, reakcje
anafilaktyczne), rumień, świąd, wysypki, łysienie
" małopłytkowość, neutropenia (flukonazol)
" objawy neurologiczne - parestezje (neuropatia), zwiększone
ciśnienie wewnątrzczaszkowe, bóle i zawroty głowy, senność,
drgawki.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 33
3. Azole
Działania niepożądane
" przemijające zaburzenia widzenia (zmiany funkcjonalne w obrębie
siatkówki - najczęściej nieprawidłowe odróżnianie kolorów,
niewyraz
ne widzenie, migające mroczki i fale oraz światłowstręt) 
zwykle zmniejszają się lub ustępują mimo kontynuowania leczenia
u większości chorych (worykonazol)
" rzadko zaburzenia rytmu serca i zmiany w zapisie
elektrokardiogramu (zwykle wydłużenie odcinka QT).
Warszawski Uniwersytet Medyczny 34
3. Azole
Przeciwgrzybicze leki azolowe po podaniu
doustnym mogą wchodzić w interakcje z różnymi
lekami.
Zahamowanie izoenzymów cytochromu P-450
odpowiadających za metabolizm wielu leków,
powoduje zwiększenie ich stężenia w surowicy
i wystąpienie działań niepożądanych.
Mniej interakcji lekowych obserwuje siÄ™ podczas
stosowania flukonazolu i worikonazolu niż
ketokonazolu i itrakonazolu.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 35
3. Azole
leki immunosupresyjne (takrolimus, sirolimus),
u chorych po przeszczepieniu szpiku i narządów litych!
cyklosporyna,
doustne leki przeciwcukrzycowe,
doustne leki przeciwkrzepliwe,
benzodiazepiny (midazolam, triazolam), pimozyd, buspiron,
karbamazepina, fenytoina, chinidyna, digoksyna,
leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna,
terfenadyna), cisaprid,
antagonisty wapnia (poch. dihydropirydynowe, werapamil),
statyny (lowastatyna, simwastatyna),
inhibitory proteazy (indinawir, ritonawir), zidowudyna
inhibitory odwrotnej transkryptazy (newirapina),
metyloprednizolon,
sildenafil
Warszawski Uniwersytet Medyczny 36
3. Azole
" Podawanie doustnych leków azolowych prowadzi do zmniejszenia
skuteczności antykoncepcji hormonalnej.
" Leki indukujÄ…ce enzymy mikrosomalne wÄ…troby tj. karbamazepina,
izoniazyd, newirapina, fenobarbital, fenytoina, rifabutyna i
rifampicyna mogą obniżać stężenie leków azolowych.
Podwyższenie ich stężenia można obserwować po podaniu leków
hamujÄ…cych enzymy mikrosomalne czyli erytromycynie,
klaritromycynie, indinawirze i ritonawirze.
" Leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego tj. leki
cholinolityczne, antagoniści receptora H2, inhibitory pompy
protonowej i leki neutralizujące zmniejszają wchłanianie
ketokonazolu i itrakonazolu.
" Spożycie ketokonazolu łącznie z alkoholem prowadzi do
wystÄ…pienia reakcji disulfiramowej (zaczerwienienie twarzy,
wysypka, obrzęki obwodowe, nudności i ból głowy).
Warszawski Uniwersytet Medyczny 37
4. Echinokandiny
kaspofungina, anidulafungina
Hamują aktywność syntetazy glukanu (UDP-glukozylotransferazy),
umożliwiajÄ…cej syntezÄ™ bð-(1,3)-D-glukanu, skÅ‚adnika Å›ciany
komórkowej grzyba.
Zmniejszenie stężenia glukanu w ścianie komórki grzyba prowadzi
do zmian przepuszczalności błony, jej osmotycznej niestabilności,
a następnie przerwania jej ciągłości, co powoduje lizę i śmierć
komórki grzyba.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 38
4. Echinokandiny
Anidulafungina
" Działa na drożdżaki z rodzaju Candida
" Inwazyjna kandydoza uogólniona
u dorosłych bez neutropenii
" Nie penetruje do OUN  brak badań klinicznych
" Podawana we wlewie, ma nieaktywny metabolit,
eliminowany przez p.pok.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 39
4. Echinokandiny
Kaspofungina
" Działa na grzyby z rodzaju Candida i Aspergillus, nie
działa na Cryptococcus
" uogólniona inwazyjna aspergiloza u chorych opornych
lub nietolerujących innych leków przeciwgrzybiczych
(itrakonazolu, worykonazolu, amfoterycyny B,
liposomalnej amfoterycyny B);
nie działa na inne grzyby pleśniowe
" Inwazyjna kandydoza u dorosłych i dzieci
kandydoza jamy ustnej, gardła, przełyku
- oporna na flukonazol i inne azole
" Nie penetruje do OUN
Warszawski Uniwersytet Medyczny 40
4. Echinokandiny
kaspofungina nie wpływa na funkcję enzymów cytochromu
CYP450
" Jednak jednoczesne podawanie w czasie leczenia kaspofunginÄ…
takich leków, jak np. rifampicyna, deksametazon, fenytoina,
karbamazepima, powoduje obniżenie stężenia kaspofunginy o ok.
20 proc., zależne od innych zmian w metabolizmie i/lub transporcie
leku.
" Stężenie cyklosporyny we krwi w czasie stosowania kaspofunginy
nie podlega zmianom, ale dochodzi w tych przypadkach do
zwiększenia stężenia kaspofunginy prawdopodobnie w wyniku
zahamowania wychwytu leku przez komórki wątrobowe. Natomiast
jednoczesne podawanie kaspofunginy i takrolimusu powoduje
obniżenie stężenia takrolimusu we krwi pełnej prawdopodobnie w
wyniku zmniejszonego wiÄ…zania takrolimusu z erytrocytami.
" Nie zaobserwowano interakcji farmakokinetycznych kaspofunginy
z kwasem mykofenolowym, a także innymi lekami
przeciwgrzybiczymi, jak amfoterycyna B czy itrakonazol
Warszawski Uniwersytet Medyczny 41
4. Echinokandiny
Objawy niepożądane
" Częstość występowania klinicznych i laboratoryjnych objawów
niepożądanych w czasie leczenia kaspofunginą jest podobna do
obserwowanej w czasie leczenia flukonazolem, a znacznie
mniejsza niż u chorych leczonych amfoterycyną B.
" Najczęściej
 gorączka, zaczerwienienie skóry, nudności, wymioty, bóle głowy,
zakrzepica w miejscu podawania leku (a,k).
Zaburzenia krzepnięcia i drgawki (a).
Alergiczne reakcje o charakterze histaminowym 2%
Eozynofilia 2-3%.
Zwiększenie aktywności transaminaz (zawsze poniżej 5-krotnej
górnej granicy normy) w badaniach porównawczych w. z
flukonazolem u 14% proc. chorych, (podobnie jak u chorych
leczonych lekami z grupy azoli).
Warszawski Uniwersytet Medyczny 42
5. Pochodne alliloaminy
terbinafina, naftyfina
Upośledzają syntezę ergosterolu, hamując epoksydazę
skwalenową, enzym przekształcający skwalen w
lanosterol.
Następuje gromadzenie się w cytoplazmie skwalenu
działającego toksycznie na komórkę grzyba. Poza tym
upośledzają one funkcję błony komórkowej grzyba.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 43
5. Pochodne alliloaminy
Terbinafina
" Leczenie doustne zakażeń skóry gładkiej i owłosionej
oraz paznokci wywołanych zwłaszcza przez dermatofity,
także pleśnie i inne grzyby.
" Candida albicans
Trichophyton
Epidermophyton
Microsporium
Aspergillus
" Nieskuteczna w leczeniu łupieżu pstrego
Warszawski Uniwersytet Medyczny 44
5. Pochodne alliloaminy
Po terbinafinie podanej doustnie
występują
" zaburzenia żołądkowo-jelitowe (4.7%; nudności, biegunka, bóle brzucha),
" zmiany dermatologiczne (3.3%; wysypka, pokrzywka czasami z bólami
mięśni i stawów, reakcje fototoksyczne, zespół Stevens-Johnsona,
toksyczna martwica naskórka), zaostrzenie łuszczycy
" objawy z ośrodkowego układu nerwowego (1.8%; bóle głowy, depresja,
niepokój), zaburzenia smaku (0.6%)
" oraz przejściowe zaburzenia w funkcji wątroby (zapalenie wątroby,
cholestaza, żółtaczka).
" Ponadto mogą występować zaburzenia hematologiczne (małopłytkowość,
neutropenia, agranulocytoza), parestezja, niedoczulica, zawroty głowy, złe
samopoczucie, Å‚ysienie.
" Do poważnych działań niepożądanych należą obrzęk naczynioruchowy,
skurcz oskrzeli, rumień wielokształtny, obrzęk jednej z kończyn dolnych.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 45
6. Pochodne morfoliny  amorolfina, leczenie miejscowe
" pochodna fenylomorfoliny
" działanie grzybobójcze i grzybostatyczne - hamuje syntezę steroli w
ścianie komórkowej grzybów. W komórkach grzybów zmniejsza się
zawartość ergosterolu i równocześnie gromadzą się nietypowe
sferyczne sterole.
" Działa na grzyby z różnych rodzajów:
Candida,
dermatofity (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton),
pleśnie (Alternaria, Hendersonula, Scopulariopsis)
inne grzyby chorobotwórcze (Cladosporium, Coccidioides,
Histoplasma, Sporothrix)
Nie działa na bakterie z wyjątkiem Actinomyces.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 46
6. Pochodne morfoliny  amorolfina, leczenie miejscowe
" Stosowana miejscowo na płytkę paznokciową w postaci lakieru lub
kremu. Nawet długotrwale stosowana w postaci lakieru do
paznokci nie prowadzi do kumulowania siÄ™ leku w organizmie.
" Wskazania: Grzybica paznokci.
" Działanie niepożądane: Uczucie świądu i pieczenia po
zastosowaniu lakieru.
" Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie stosować w okresie karmienia
piersiÄ….
" Czas leczenia zależy od zaawansowania i umiejscowienia zmian
oraz szybkości odrastania płytki paznokcia. Zwykle wynosi 6 mies.
(paznokcie rąk) lub 9-12 mies. (paznokcie stóp; do pełnej
regeneracji paznokcia).
Lakier stosuje siÄ™ 1-2 ×/tydz., pokrywajÄ…c caÅ‚Ä… chorobowo
zmienionÄ… powierzchniÄ™ paznokcia.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 47
7. Inne leki przeciwgrzybicze
Cyklopiroks  leczenie miejscowe
" Jest pochodnÄ… pirydynonu.
" Hamuje transport leucyny do komórki, uszkadza błonę komórkową,
powoduje utratę jonów potasu z komórki, hamuje kaskadę kwasu
arachidonowego; z tego powodu ma pewne działanie
przeciwuczuleniowe i przeciwzapalne.
" Działa na grzyby z rodzajów: Trichophyton, Epidermophyton,
Microsporum, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Sporotrix,
Blastomyces, Paracoccidioides, Saccharomyces, Aspergillus,
Penicillium, Philophora, Malassezia i inne, a także bakterie Gram-
dodatnie (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), Gram-ujemne
(Escherichia spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Salmonella spp.,
Shigella spp., Bacillus spp., Pseudomonas spp.), Mycoplasma i
inne.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 48
7. Inne leki przeciwgrzybicze
Cyklopiroks
" A
atwo przenika do skóry właściwej oraz przez płytkę paznokciową.
Efekt terapeutyczny występuje 48 h po zastosowaniu.
Lek nie wykazuje działania fototoksycznego.
" Wskazania:
grzybice skóry gładkiej, owłosionej, grzybicy stóp, paznokci,
podudzia
zakażenie bakteriami Gram+, Gram-, mykoplazmami
zakażenie pochwy i sromu oraz skóry okolicy odbytu wywołane
przez Candida spp.
łupież pstry
Warszawski Uniwersytet Medyczny 49
7. Inne leki przeciwgrzybicze - mykafungina
Mykafungina
niekompetycyjnie hamuje syntezÄ™ 1,3 ²-D-glukanu, skÅ‚adnika
ściany komórkowej grzybów, niewystępującego w komórkach
ssaków.
działanie grzybobójcze na większość drożdżaków z rodzaju
Candida i silnie hamujące wzrost grzybów z rodzaju Aspergillus.
Oporność na jej działanie wykazują: Cryptococcus spp.,
Pseudallescheria spp., Scedosporium spp., Fusarium spp.,
Trichosporon spp., Zygomycetes spp.
Podawanie dożylne. Eliminacja odbywa się przede wszystkim
w stanie niezmienionym, ok. 12% leku wydalane jest z moczem,
71% z kałem.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 50
7. Inne leki przeciwgrzybicze - mykafungina
Wskazania:
" Inwazyjna kandydoza.
" Profilaktyka zakażeń wywołanych przez grzyby z rodzaju Candida
u pacjentów poddawanych zabiegom przeszczepiania
alogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych lub u
pacjentów, u których przewiduje się wystąpienie neutropenii
(bezwzględna liczba neutrofilów <500 komórek/>
l) utrzymujÄ…cej
się przez 10 lub więcej dni.
" Kandydoza przełyku u pacjentów w wieku >=16 lat, u których
właściwe jest zastosowanie leczenia dożylnego.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 51
7. Inne leki przeciwgrzybicze - mykafungina
Działanie niepożądane: liczne
leukopenia, neutropenia, niedokrwistość,
hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia,
ból głowy,
zapalenie żył,
nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, zwiększenie aktywności
fosfatazy zasadowej, AST, ALT, hiperbilirubinemia, nieprawidłowe
wyniki badań czynnościowych wątroby,
wysypka, gorÄ…czka, dreszcze.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 52
7. Inne leki przeciwgrzybicze
" W leczeniu grzybic powierzchownych wykorzystuje siÄ™
także wiele starych mniej specyficznych leków,
wykazujących zwykle mierną skuteczność; do leków
takich należą np. barwniki (metylorozanilina  fiolet
krystaliczny), kwas undecylenowy, kwas salicylowy czy
roztwory jodu.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 53
7. Inne leki przeciwgrzybicze - kwas undecylenowy
" Lek o silnym działaniu grzybobójczym oraz słabym
bakteriobójczym.
Działa na grzybnię i zarodniki głównie dermatofitów
(Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum).
" Zakażenia grzybicze skóry gładkiej i owłosionej (głowa, uszy,
pachy, pachwiny, stopy). Profilaktyka zarażeń grzybiczych.
" Działanie niepożądane: Rzadko miejscowe objawy podrażnienia
skóry, pieczenie, wysypka.
" Dawkowanie: Na skórÄ™, zwykle 2-3 ×/d. Leczenie należy
kontynuować przez ok. 4-6 tyg. po ustąpieniu objawów klinicznych.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 54
7. Inne leki przeciwgrzybicze - metylorozanilina
" jest barwnikiem trifenylometanowym, natomiast preparat zazwyczaj
jest mieszaniną chlorowodorków cztero-, pięcio- i
sześciometylowych.
" Wykazuje działanie bakteriobójcze; wrażliwe są niektóre bakterie
Gram-dodatnie (głównie gronkowce), słabiej działa na
drobnoustroje Gram-ujemne oraz na grzyby drożdżopodobne.
Nie działa na prątki kwasooporne ani na zarodniki bakterii.
W miarę wzrostu pH zwiększa się aktywność przeciwbakteryjna.
Roztwory wodne z dodatkiem alkoholu sÄ… przeciwwskazane do
stosowania na błony śluzowe.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 55
7. Inne leki przeciwgrzybicze - metylorozanilina
" Wskazania:
Zewnętrznie w leczeniu zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.
" Działanie niepożądane:
Miejscowe zastosowanie na błony śluzowe może powodować
podrażnienie lub nawet owrzodzenia, zastosowanie 1% roztworu
na skórę lub błony śluzowe może wywołać martwicze zmiany w
fałdach skóry w miejscach, gdzie toczy się proces chorobowy, a
także zapalenie pęcherza moczowego po podaniu
dopęcherzowym.
" Dawkowanie: Leczenie miejscowe zmian infekcyjnych: 0,5-2%
roztw. 1-2 ×/d.
" Unikać podawania na uszkodzoną skórę lub do oka.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 56
Ciąża (kategorie ryzyka stosowania w ciąży)
i laktacja
" Kategoria D - worykonazol.
" Kategoria C - flucytozyna, ketokonazol, flukonazol, itrakonazol i
kaspofungina,
" Kategoria B - amfoterycyna B i terbinafina.
" Nie wiadomo czy wydzielajÄ… siÄ™ z mlekiem:
amfoterycyna B, worykonazol, kaspofungina i flucytozyna.
" Do mleka wydzielajÄ… siÄ™:
terbinafina (stężenie w mleku do stężenia w osoczu  7:1),
flukonazol (osiąga takie samo stężenie w mleku jak w osoczu),
itrakonaol i ketokonazol
- nie zaleca siÄ™ ich podawania w okresie laktacji.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 57
" Leczenie powinno być poprzedzone badaniem
mikologicznym ustalajÄ…cym typ patogenu.
Leczenie
" Leczenie miejscowe :
grzybicy
8% cyklopiroks lub 5% amorolfina w formie
lakierów do paznokci,
paznokci
a także 1% bifonazol w kremie mocznikowym
(z pilniczkiem do zdrapywania paznokcia)
lub w postaci plastrów.
" W terapii ogólnej dobre efekty przynosi
stosowanie :
terbinafiny przez 6 tygodni lub dłużej, niekiedy
przez 6 miesięcy.
Powszechniej stosowana jest terapia pulsowa
polegajÄ…ca na podawaniu przez 7 dni w
miesiÄ…cu itrakonazolu w odpowiedniej dawce.
W płytce paznokciowej gromadzi się lek w
takim stężeniu, że nie ma potrzeby podawać
go częściej. Cała kuracja wymaga
zastosowania 2-3 pulsów. Wygląd paznokcia
poprawia siÄ™ dopiero po 6-9 miesiÄ…cach od
zakończenia leczenia.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 58
Leczenie ogólnoustrojowe
" W ciężkich głębokich zakażeniach grzybiczych należy zastosować
terapię lekami do podawania dożylnego.
Po uzyskaniu poprawy można kontynuować terapię lekami
doustnymi.
" Leczenie przeciwgrzybicze powinno się kontynuować do czasu
ustąpienia objawów zakażenia, uzyskania negatywnych wyników
badań w kierunku obecności zakażenia, wzrostu liczby neutrofilów
do wartości > 2 G/l, liczby CD4+ > 0,4 G/l lub zakończenia leczenia
immunosupresyjnego
" W terapii inwazyjnej kandydozy leczeniem pierwszej linii powinna
być kaspofungina lub lipidowa postać amfoterycyny B, a w
przypadkach mniej nasilonej neutropenii flukonazol.
" W leczeniu układowej aspergilozy lekiem z wyboru powinien być
worykonazol, a w przypadku przeciwwskazań do jego stosowania,
nietolerancji lub nieskuteczności  lipidowa postać amfoterycyny B
lub kaspofungina.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 59
" W grzybiczym zakażeniu mózgu i opon mózgowo-
rdzeniowych, najczęściej rozpoznaje się kryptokokozę i
kandydozÄ™.
Podstawowym sposobem leczenia jest podawanie
amfoterycyny z flucytozyną, często stosowany jest także
flukonazol podawany z amfoterycynÄ… B.
" W grzybicach powierzchownych wymagajÄ…cych terapii
lekami działającymi ogólnieustrojowo najczęściej
wystarczajÄ…ca jest terapia lekami doustnymi.
" W przewlekłych i rozległych zakażeniach narządów
moczo-płciowych poza lekami działającymi miejscowo
główną rolę odgrywają flukonazol i itrakonazol w postaci
do podawania doustnego.
Warszawski Uniwersytet Medyczny 60
Dziękuję&
& i życzę Wesołych Świąt!
Warszawski Uniwersytet Medyczny 61


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Niesteroidowe leki przeciwzapalne 2
7 antybiotyki niesklasyfikowane i leki przeciwgruźlicze
Leki przeciwhistaminowe
Leki przeciwnowotworowe 2
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE całość
LEKI PRZECIWWIRUSOWE
Leki przeciwwirusowe 7c [tryb zgodności]
Leki przeciwnadciśnieniowe
leki przeciwhistaminowe
Leki przeciwbiegunkowe
Leki przeciwpasozytnicze
NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NSAIDs
Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
Leki przeciwdepresyjne

więcej podobnych podstron