Pediatr Med Rodz 2006, 2 (3), p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY
EDITORIAL
Eliza Piechota, Włodzimierz Baranowski
E
l
i
z
a
P
i
e
c
h
o
t
a
,
W
ł
o
d
z
i
m
i
e
r
z
B
a
r
a
n
o
w
s
k
i
Received: 09.08.2006
R
e
c
e
i
v
e
d
:
Accepted: 04.09.2006
A
c
c
e
p
t
e
d
:
Published: 30.09.2006
P
u
b
l
i
s
h
e
d
:
Nietrzymanie moczu u kobiet
Urinary incontinence in women
Correspondence to: Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej Wojskowego Instytut Medycznego w Warszawie,
ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa
Source of financing: Department own sources
Streszczenie
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Nietrzymanie moczu u kobiet jest problemem zarówno medycznym, jak i psychospołecznym o dużej skali. Ce-
lem pracy jest przybliżenie tego zagadnienia, z uwzględnieniem aktualnej definicji, podziału, patofizjologii i czyn-
ników ryzyka, diagnostyki oraz leczenia. W artykule, obok klasycznej definicji obowiązującej dotychczas, przed-
stawiono nową, szerszą definicję nietrzymania moczu. Na jej podstawie rozpoznanie tego schorzenia opiera się
na wnikliwie zebranym wywiadzie potwierdzonym badaniem przedmiotowym i ewentualnie urodynamicznym.
Nietrzymanie moczu można podzielić na typ wysiłkowy, naglący i mieszany. Dane epidemiologiczne dotyczące
częstoSci występowania nietrzymania moczu nie są jednoznaczne, jednak należy przyjąć, że zapadalnoSć wzra-
sta z wiekiem, a jej szczyt przypada na 5. i 8. dekadę życia. Powstaniu nietrzymania moczu sprzyjają różnorod-
ne czynniki, które można podzielić na predysponujące (w tym genetyczne, anatomiczne, rasowe i neurologicz-
ne), wywołujące (ciąża, porody, operacje na miednicy mniejszej), promujące (otyłoSć, zaparcia, przewlekła
obturacyjna choroba płuc, zakażenia dróg moczowych, menopauza, leki) i dekompensujące. Dostępne lecze-
nie polega na technikach behawioralno-treningowych, farmakoterapii (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne,
alfa1-agoniSci, duloksetyna), a w przypadku nasilonych objawów lub nieskutecznoSci leczenia zachowawczego
wskazane jest postępowanie operacyjne (operacje metodami Marshalla-Marchettiego-Kranza i Burcha, opera-
cje typu sling, iniekcje okołocewkowe, wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej). Odpowiedni dobór
terapii pozwala kontrolować objawy i przebieg choroby u większoSci kobiet z nietrzymaniem moczu.
Słowa kluczowe: nietrzymanie moczu, wysiłkowe nietrzymanie moczu, parcie naglące, diagnostyka, leczenie
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
Summary
S
u
m
m
a
r
y
Urinary incontinence in women is a medical as well as social and psychological problem. The aim of this article
is to present this disease with emphasis on current definition, classification, pathophysiology, risk factors, diag-
nostics and treatment. A new more comprehensive definition of urinary incontinence is presented in addition to
the older one. It stresses the need for good history taking and careful physical examination supported by urody-
namic assessment if necessary. Urinary incontinence can be divided into three types: stress, urge and mixed uri-
nary incontinence. Epidemiological data are equivocal, but it appears that the frequency of urinary incontinence
increases with age, with peak incidence in the fifth and eighth decade of life. Multiple risk factors of urinary incon-
tinence can be classified into predisposing (including genetic, anatomical, ethnic and neurological factors), trig-
gering (pregnancy and delivery, pelvic surgeries), promoting (obesity, constipation, chronic obstructive pulmonary
disease, urinary tract infections, menopause, drugs) and decompensating. The treatment consists in behavioural
and training programs, pharmacotherapy (tricyclic antidepressants, drugs, alfa1-agonists, duloxetine). In case of
severe symptoms or ineffective medical treatment surgery is indicated (Marshall-Marchetti-Kranz and Burch sur-
geries, sling operations, periurethral injections, implantation of artificial urinary sphincter). Optimal choice of ther-
apy allows to control symptoms and disease progress in the majority of women with urinary incontinence.
Key words: urinary incontinence, stress urinary incontinence, urge, diagnostics, treatment
K
e
y
w
o
r
d
s
:
163
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
choroby. W piSmiennictwie przyczyny przejSciowego nie-
WSTĘP
W
S
T
Ę
P
trzymania moczu przedstawione są za pomocą akroni-
ietrzymanie moczu może dotyczyć nawet do mu DIAP(P)ERS:
d
50% kobiet i występować prawie w każdym okre- D delirium zaburzenia SwiadomoSci,
i
Nsie ich dorosłego życia. Związane z tym scho- I urinary tract infection zakażenie układu mo-
rzeniem dolegliwoSci stanowią problem zarówno me- czowego,
a
dyczny, jak i psychospołeczny oraz przyczyniają się do A atrophic vaginitis zanikowe zapalenie pochwy,
p
znacznego pogorszenia jakoSci życia pacjentek. Kobiety P pharmaceuticals działania niepożądane stoso-
z nietrzymaniem moczu leczone są przez ginekologów, wanych leków,
p
jednak dokładnie zebrany wywiad umożliwia postawie- (P) psychological czynniki psychologiczne,
e
nie wstępnego rozpoznania i ukierunkowanie diagnosty- E excessive urine output nadmierna diureza,
r
ki nawet na etapie opieki Swiadczonej przez lekarza ro- R restricted mobility unieruchomienie,
s
dzinnego, względnie przez lekarzy innych specjalnoSci. S stool impaction zaparcia.
Z tych względów istotne jest wszechstronne i jednoczeSnie Wyciek moczu może być również spowodowany wada-
wyczerpujące omówienie zagadnienia nietrzymania mo- mi wrodzonymi układu moczowego, takimi jak ujScie
czu u kobiet, z uwzględnieniem nowej definicji, podzia- ektopowe moczowodu do pochwy lub niepełny rozwój
łu, epidemiologii, patofizjologii, diagnostyki i leczenia. Sciany pęcherza moczowego. Także przetoki pęcherzo-
wo-pochwowa lub cewkowo-pochwowa, będące powi-
DEFINICJA I PODZIAŁ
D
E
F
I
N
I
C
J
A
I
P
O
D
Z
I
A
Ł
kłaniem pooperacyjnym lub radioterapii, wynikiem ura-
zu okołoporodowego czy naciekania przez nowotwór
Międzynarodowe Towarzystwo ds. Nietrzymania Moczu złoSliwy, mogą być przyczyną NM.
(International Continence Society, ICS) opublikowało Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) charakteryzuje
w 2002 roku poprawiony i udoskonalony raport do- się bezwiednym oddawaniem moczu podczas wzrostu
tyczący stosowanej terminologii w dysfunkcji dolnych ciSnienia Sródbrzusznego związanego najczęSciej z kasz-
dróg moczowych (lower urinary tract, LUT), w tym no- lem, kichaniem, Smiechem lub wysiłkiem fizycznym. Ty-
wej definicji nietrzymania moczu (NM) i związanych powe dla WNM jest mimowolne oddawanie niewielkich
z nim objawów. iloSci moczu bez towarzyszącego uczucia parcia, brak
W raporcie tym NM okreSlane jest jako niekontrolowa- zmiany częstoSci mikcji w czasie dnia oraz niewystępo-
ny, mimowolny wyciek moczu(1) i różni się od poprzed- wanie nykturii. Zaburzenia statyki narządu rodnego nie-
niej definicji z roku 1988, wg której NM musi powo- jednokrotnie towarzyszą temu rodzajowi NM. Naglące
dować problemy natury higienicznej i społecznej oraz nietrzymanie moczu (NNM) związane jest z odczuciem
musi być udokumentowane obiektywnymi testami. Ak- niepohamowanego parcia na mocz, zwiększoną często-
tualna definicja obejmuje skargi chorego na wyciek mo- Scią mikcji w trakcie dnia oraz nykturią.
czu (objawy przedmiotowe), objawy towarzyszące, oko- Komitet Standaryzacji ICS zaleca zaproponowany przez
licznoSci wycieku, czynniki wywołujące i/lub nasilające Blaivasa podział WNM(2):
tę dolegliwoSć, ich częstoSć, objętoSć wyciekającego " Typ 0 zamknięta szyja pęcherza moczowego znaj-
moczu, nasilenie symptomów oraz ich wpływ na jakoSć duje się powyżej spojenia łonowego, jest niewydolna
życia kobiety, a także wyniki badania przedmiotowe- w czasie kaszlu, ale nie ma wycieku moczu;
go i urodynamicznego. " Typ I szyja pęcherza jest obniżona o 2 cm, niewy-
W zależnoSci od tego, czy nietrzymanie moczu towarzy- dolna w trakcie kaszlu, pojawia się niekontrolowany
szy wzrostowi ciSnienia Sródbrzusznego, czy też nieza- wyciek podczas wysiłku:
leżnemu od woli skurczowi mięSnia wypieracza, dzieli typ IIA szyja pęcherza obniżona >2 cm, nie-
się je na wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM; stress wydolna w trakcie kaszlu, występują objawy nie-
urinary incontinence, SUI) i naglące nietrzymanie mo- trzymania moczu przy obecnoSci obniżenia przed-
czu (NNM; urge urinary incontinence, UUI). Wyróż- niej Sciany pochwy (cystocele),
nia się również mieszaną postać nietrzymania moczu typ IIB szyja pęcherza znajduje się poniżej
(MNM, mixed urinary incontinence, MUI) charaktery- spojenia łonowego, a w trakcie kaszlu obniża się
zującą się jednoczesnym występowaniem objawów wy- jeszcze bardziej, czemu towarzyszy nietrzyma-
siłkowego i naglącego nietrzymania moczu. Są to trzy nie moczu;
główne typy nietrzymania moczu. Klasyfikację tę można " Typ III niewydolnoSć zwieracza wewnętrznego cew-
uzupełnić o rzadziej występujące postaci tego schorzenia ki moczowej (intrinsic sphincteric deficiency, ISD).
nietrzymanie z przepełnienia (overflow incontinence), W zależnoSci od nasilenia dolegliwoSci WNM wyróż-
będące wynikiem upoSledzonej kurczliwoSci mięSnia wy- niamy stopnie:
pieracza, oraz przejSciowe nietrzymanie moczu (transient stopień 0 stan prawidłowy,
incontinence), do którego może doprowadzić wiele czyn- stopień I niewielki wyciek moczu w pozycji stoją-
ników, a ich eliminacja powoduje ustąpienie objawów cej w trakcie dużego wysiłku fizycznego,
164
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
stopień II wyciek moczu w trakcie codziennej aktyw- mu i obwodowemu układowi nerwowemu, prawidło-
noSci fizycznej, kichania, kaszlu, Smiechu czy zmiany wej budowie anatomicznej pęcherza moczowego i cew-
pozycji ciała, ki moczowej oraz struktur podporowych dna miednicy.
stopień III wyciek moczu stale, nawet przy niewiel- Utrzymanie moczu jest możliwe, gdy ciSnienie Sródcew-
kiej aktywnoSci fizycznej, a także w pozycji leżącej. kowe przewyższa ciSnienie Sródpęcherzowe. Według teo-
rii Petrosa i Ulmstena kontrolę trzymania moczu zapew-
EPIDEMIOLOGIA
E
P
I
D
E
M
I
O
L
O
G
I
A
nia napięcie więzadeł łonowo-cewkowych, skurcz mięSni
łonowo-guzicznych i mięSnia dxwigacza odbytu oraz
Dane na temat częstoSci występowania nietrzymania mo- funkcjonująca bez zarzutu pochwa, pełniąca rolę cen-
czu u kobiet są niejednoznaczne. Wynika to z niedostatków tralną, łączącą wszystkie wyżej wymienione elementy.
metodycznych badań epidemiologicznych, które zostały Pochwa stabilizuje szyję pęcherza moczowego i proksy-
do tej pory przeprowadzone. Różniły się one pod wzglę- malny odcinek cewki moczowej, bierze także udział
dem definicji nietrzymania moczu, oceny jego ciężkoSci, w transmisji ciSnienia Sródbrzusznego na połączenie
ocenianej populacji (kobiety hospitalizowane i leczone am- cewkowe-pęcherzowe. Skurcz mięSni łonowo-odbytni-
bulatoryjne, starsze i młodsze, rasy białej i czarnej), a tak- czych uczestniczy w zapobieganiu wycieku moczu pod-
że samej metody, np. częSć badań miała charakter ankie- czas nagłego wzrostu ciSnienia Sródbrzusznego.
towy, inne opierały się na ocenie klinicznej. W największym WNM może być wynikiem nadmiernej ruchomoSci szyi
badaniu populacyjnym, znanym pod akronimem EPIN- pęcherza moczowego i proksymalnego odcinka cewki
CONT, przeprowadzonym wSród 27936 kobiet norwe- moczowej, które powstają w wyniku uszkodzenia struk-
skich, nietrzymanie moczu stwierdzono u ok. 25%(3). Rred- tur powięziowych miednicy i mięSni dna miednicy (po-
nia częstoSć występowania tego schorzenia w przeglądzie ród, zabiegi chirurgiczne, starzenie się). Zaburzenie to
obejmującym inne badania o zasięgu Swiatowym jest po- doprowadza do nieprawidłowego przenoszenia ciSnie-
dobna 27,6%, jednak przedział wartoSci jest uderzają- nia Sródbrzusznego podczas jego wzrostu na połącze-
co szeroki od 4,8 do 58,4%. Rozbieżne są także Sred- nie cewkowe-pęcherzowe. Drugą przyczyną WNM jest
nie wartoSci uzyskane w poszczególnych badaniach. niewydolnoSć zwieracza wewnętrznego cewki moczo-
Nie ulega jednak wątpliwoSci, że częstoSć nietrzymania wej, w wyniku jego anatomicznego uszkodzenia (opera-
moczu wzrasta z wiekiem, przy czym można wyróżnić cje) lub zaburzenia przewodnictwa nerwowego (choro-
dwa szczyty jego występowania pierwszy w Srednim by neurologiczne, operacje)(5).
wieku (45-54 lata), a drugi w podeszłym (75-84 lata). Patofizjologia NNM nie jest do końca poznana. Istnieją
Względna częstoSć występowania poszczególnych ty- dwie teorie: neurogenna i mitogenna. Teoria mitogen-
pów nietrzymania moczu nie jest jednakowa, aczkolwiek na zakłada nieprawidłowoSci mięSniówki pęcherza mo-
w tym przypadku dane z różnych prac są doSć spójne. czowego mogące prowadzić do mikroskurczy i skurczy,
W cytowanym już badaniu EPINCONT 50% kobiet natomiast teoria neurogenna bierze pod uwagę zniesie-
z nietrzymaniem moczu ma postać wysiłkową, 36% nie lub zmniejszenie hamowania oSrodkowego, nadmier-
mieszaną, a 11% naglącą. Podobne wyniki uzyska- ne przewodnictwo czuciowe (aferentne) i/lub nadmier-
no w bardziej obiektywnych badaniach wykorzystują- ne przewodnictwo ruchowe (eferentne).
cych ocenę urodynamiczną(4). Można zatem przyjąć, że Brak odchyleń w badaniu neurologicznym Swiadczy
większoSć pacjentek z nietrzymaniem moczu ma objawy o sprawnie funkcjonujących oSrodkowych i obwodo-
związane z wysiłkiem, najczęSciej czystą postać wysiłko- wych mechanizmach kontroli mikcji, nie decyduje jed-
wego nietrzymania moczu. Znacznie rzadziej występuje nak o prawidłowym działaniu wypieracza, gdyż za-
postać mieszana, najrzadziej czysta postać nagląca. burzenia mogą występować na poziomie połączeń
Wydaje się, że wpływ wieku nie jest bez znaczenia dla nerwowo-mięSniowych i między poszczególnymi ko-
względnej częstoSci występowania różnych postaci nietrzy- mórkami mięSniowymi(6).
mania moczu. W przytaczanym badaniu EPINCONT
CZYNNIKI RYZYKA
C
Z
Y
N
N
I
K
I
R
Y
Z
Y
K
A
w grupie kobiet młodszych (do 49. roku życia) dominu-
je nietrzymanie moczu wysiłkowe, natomiast w grupie
kobiet starszych, szczególnie po 75. roku życia, przewa- U podłoża nietrzymania moczu często leży nie tylko je-
ża postać mieszana, co wskazuje na zwiększony udział den, lecz wiele czynników ryzyka, które w różnych kom-
parcia naglącego w tych grupach wiekowych. Potwier- binacjach powodują NM o różnym typie i nasileniu. Dla
dza to łączna analiza 14 badań epidemiologicznych celów diagnostyczno-terapeutycznych bardzo istotne jest
(uwzględniająca również wyniki badania EPINCONT). ich dokładne zdefiniowanie.
Wyróżniamy cztery grupy czynników ryzyka(6):
PATOFIZJOLOGIA
P
A
T
O
F
I
Z
J
O
L
O
G
I
A
czynniki predysponujące które zwiększają ryzyko
wystąpienia NM w obecnoSci innych czynników, choć
WłaSciwe działanie mechanizmu trzymania moczu jest niekiedy mogą same wywołać NM,
możliwe dzięki sprawnie funkcjonującemu oSrodkowe-
165
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
czynniki wywołujące bezpoSrednio uszkadzające w większoSci przypadków tło wieloczynnikowe (gene-
mechanizm trzymania moczu, tyczne, Srodowiskowe, kulturowe, społeczne). Również
czynniki dekompensujące wywołujące przejSciowe odmiennoSci w budowie anatomicznej, np.: słabsze mięS-
lub niekiedy trwałe nietrzymanie moczu, bez osła- nie dna miednicy mniejszej, niżej umieszczona szyja pę-
bienia samego mechanizmu trzymania moczu, cherza moczowego czy też krótsza cewka moczowa, są
czynniki promujące stopniowo i długotrwale osła- przyczyną zróżnicowania częstoSci występowania NM
biające mechanizm trzymania moczu. między rasą białą a czarną(9).
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE
C
Z
Y
N
N
I
K
I
P
R
E
D
Y
S
P
O
N
U
J
Ą
C
E
Czynnik neurologiczny
C
z
y
n
n
i
k
n
e
u
r
o
l
o
g
i
c
z
n
y
Zaburzenia przewodzenia impulsu nerwowego między
Uwarunkowanie genetyczne segmentem S2-S4 rdzenia kręgowego a dolnym odcin-
U
w
a
r
u
n
k
o
w
a
n
i
e
g
e
n
e
t
y
c
z
n
e
Na uwarunkowania genetyczne jako czynniki ryzyka kiem układu moczowego mogą być przyczyną zarówno
NM wskazują badania przeprowadzone przez Mushka- WNM, jak i NNM. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłu-
ta i wsp.(7), których wyniki sugerują istnienie osobniczej pa wpływają na wystąpienie różnego rodzaju zaburzeń
zmiennoSci w składzie tkanki łącznej, będącej przyczy- oddawania moczu. Dyskopatia lędxwiowo-krzyżowa po-
ną rozluxnienia struktury powięziowo-więzadłowej dna przez ucisk korzeni nerwowych początkowo powoduje
miednicy mniejszej i tym samym rozwoju NM, najczęSciej NNM, w póxniejszym czasie, w wyniku powstałej hipo-
WNM, u osób predysponowanych. Jednym z przykładów tonii mięSnia wypielacza, NM z przepełnienia. Nadre-
jest zespół Ehlersa-Danlosa. Cukrzyca mająca tło poli- aktywnoSć mięSnia wypieracza z towarzyszącym NM
genowe łączona jest z WNM i z NNM. W badaniu obserwujemy u osób z rozsianymi zmianami miażdży-
EPINCONT potwierdzone zostało tło genetyczne nie- cowymi. Rozszczep kręgosłupa, uszkodzenie rdzenia
trzymania moczu. Zaobserwowano, że u kobiet, których kręgowego, mózgu w wyniku wypadku, krwotoku lub
matka i/lub starsze siostry, miały NM wzrasta ryzyko roz- udaru także wpływają na trzymanie moczu(10).
woju WNM i MNM. Prawdopodobieństwo to jest więk-
CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE
C
Z
Y
N
N
I
K
I
W
Y
W
O
Ł
U
J
Ą
C
E
sze, jeżeli nietrzymanie moczu występuje u matki i babci(8).
Czynniki anatomiczne Ciąże i porody
C
z
y
n
n
i
k
i
a
n
a
t
o
m
i
c
z
n
e
C
i
ą
ż
e
i
p
o
r
o
d
y
Zgodnie z integralną teorią nietrzymania moczu u ko- Powszechnie znanym czynnikiem ryzyka NM są porody
biet Petrosa i Ulmstena WNM i NNM mają wspólną drogami natury. Liczba porodów większa niż dwa w spo-
patogenezę. Założeniem tej teorii jest Scisły związek mię- sób istotny statystycznie zwiększa częstoSć występowa-
dzy strukturą a funkcją. Zatem dysfunkcje narządów nia WNM. Za przyczynę uważa się uszkodzenie struktur
miednicy spowodowane są głównie uszkodzeniem tkan- nerwowo-mięSniowych dna miednicy oraz rozwarstwie-
ki łącznej pochwy oraz aparatu więzadłowego stabili- nie powięzi trzewnej miednicy. Jeszcze do niedawna uwa-
zującego narządy miednicy mniejszej. Najczęstszymi żano, że epizjotomia jest zabiegiem zapobiegającym
przyczynami uszkodzenia tkanki łącznej są niedobory powstaniu w póxniejszym czasie nietrzymania moczu.
hormonalne okresu przekwitania i związane z tym za- Obecnie wielu autorów nie podziela tego stanowiska.
burzenia metabolizmu elastyny i kolagenu, zmiany za- Twierdzą oni, że nacięcie krocza wykonywane rutynowo
chodzące w obrębie tkanki łącznej w przebiegu ciąży oraz nie zapobiega rozwojowi NM, a niekiedy nawet powodu-
proces starzenia się tkanki łącznej. Szczególną rolę auto- je wzrost częstoSci występowania tego schorzenia. Wy-
rzy teorii przypisują czynnikom jatrogennym, zwłaszcza daje się, że epizjotomię należy wykonywać jedynie w wy-
operacjom pochwowym. Powstająca mało elastyczna branych przypadkach: koniecznoSci instrumentalnego
tkanka łączna zaburza działanie mechanizmów zamyka- zakończenia porodu, dystocji barkowej czy też w przy-
jących cewkę moczową i doprowadza do niekontrolo- padku wskazań do skrócenia II okresu porodu(11). Dane
wanego wycieku moczu. Obniżenie Scian pochwy może z literatury jednoznacznie wskazują, iż porody z zasto-
być przyczyną WNM oraz NNM. To zaburzenie struk- sowaniem kleszczy lub próżniociągu są istotnym czyn-
turalne pochwy powoduje wzrost ciSnienia zamknięcia nikiem rozwoju NM. Poród z użyciem próżniociągu na-
cewki moczowej, maskując istniejące NM poprzez utrud- leży ocenić jako mniej urazowy niż z użyciem kleszczy,
nienie oddawania moczu. Korekcja obniżenia Scian po- które powodują dziesięciokrotny wzrost częstoSci rozwo-
chwy powoduje pojawienie się istniejących typów form ju NM w porównaniu z porodem drogami natury.
NM wysiłkowego, naglącego i mieszanego. Przeprowadzono wiele badań w celu okreSlenia, czy cię-
cie cesarskie jest zabiegiem zapobiegającym rozwojowi
Czynnik rasowy NM. Założeniem wielu z nich był możliwy ochronny
C
z
y
n
n
i
k
r
a
s
o
w
y
WiększoSć badań epidemiologicznych przeprowadzono wpływ tego zabiegu na przeponę moczowo-płciową oraz
na kobietach rasy białej. W badaniach porównujących przeponę miednicy i tym samym ograniczenie częstoSci
kobiety rasy białej i czarnej stwierdzono, że WNM czę- NM. Uważa się, że cięcie cesarskie wpływa ochronnie
Sciej występuje w pierwszej grupie. Różnice rasowe mają na dno miednicy jedynie w przypadku pierwszego po-
166
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
rodu. Badanie EPINCONT wykazało, że nietrzymanie 30 kg/m2, będący wyznacznikiem otyłoSci, dodatnio ko-
moczu obecne było u 10,1% nieródek, u 15,9% kobiet po reluje z wystąpieniem WNM. Im wyższy BMI, tym obja-
cięciu cesarskim i u 21% po porodzie drogami natury. wy NM są bardziej nasilone(6). U kobiet otyłych WNM
Przy tym WNM wyraxnie związane jest z przebyciem po- występuje 4,2 razy częSciej, a NNM 2,2 razy częSciej niż
rodu drogami natury (12,2%), natomiast w przypadku u kobiet z prawidłową masą ciała.
cięcia cesarskiego występuje u 6,9% kobiet oraz u 4,7%
Z
a
p
a
r
c
i
a
nieródek. JednoczeSnie NNM częstsze było u kobiet po Zaparcia
cięciu cesarskim (2,2%) w porównaniu z porodem natu- Zaparcia, zwłaszcza przewlekłe, mają udział w rozwoju
ralnym (1,8%) i z nieródkami (1,6%)(12). Przeprowadzone WNM. Wyróżnia się następujące mechanizmy jego po-
badania pokazują, że jedynie elektywne cięcie cesarskie, wstania: mechaniczne rozciągnięcie struktur dna mied-
tj. wykonane przed rozpoczęciem czynnoSci skurczowej nicy przez zalegające masy kałowe oraz częste i przewle-
macicy, może być czynnikiem obniżającym ryzyko uszko- kłe parcia. Uszkodzenie nerwów sromowych w wyżej
dzenia struktur dna miednicy doprowadzających do roz- wymienionym mechanizmie doprowadza do zaburzeń
woju NM, zwłaszcza wysiłkowego(13). unerwienia LUT i tym samym nietrzymania moczu(8).
W ostatnich latach coraz częSciej zwraca się uwagę na
P
r
z
e
w
l
e
k
ł
a
o
b
t
u
r
a
c
y
j
n
a
c
h
o
r
o
b
a
p
ł
u
c
samą ciążę, a nie tylko na sposób jej zakończenia, jako Przewlekła obturacyjna choroba płuc
na czynnik wypływający na rozwój nietrzymania mo- Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) po-
czu. CzęstoSć występowania WNM u kobiet ciężarnych przez wzrost ciSnienia Sródbrzusznego przyczynia się
mieSci się w zakresie od 8 do 85%. Występuje ono za- do WNM. Palenie papierosów jest uznanym czynni-
równo u pierwiastek, jak i wieloródek. U podłoża te- kiem rozwoju NM. Patomechanizm w tym przypadku
go zaburzenia leżą zmiany hormonalne zachodzące nie jest do końca poznany. Rozważa się wzrost ciSnie-
w czasie ciąży, zmiany dna miednicy i dolnego odcinka nia Sródpęcherzowego w czasie kaszlu (zmniejszenie
dróg moczowych związane z powiększającą się macicą gradientu ciSnień między pęcherzem moczowym a cew-
(zwłaszcza macica ciężarna >20 tyg.). Przeprowadzo- ką moczową), rozwój chorób płuc oraz działanie anty-
no badanie, w którym stwierdzono, że u 30% wszyst- estrogenowe papierosów(8).
kich ciężarnych kobiet w pięć lat po porodzie rozwija się
Z
a
k
a
ż
e
n
i
e
d
o
l
n
y
c
h
d
r
ó
g
m
o
c
z
o
w
y
c
h
WNM. W grupie kobiet, które nie miały objawów WNM Zakażenie dolnych dróg moczowych
w czasie ciąży, w pięć lat po porodzie WNM występuje Zakażenie dróg moczowych jest czynnikiem promują-
u 19% z nich. U 42% kobiet z objawami WNM podczas cym wystąpienie wysiłkowej oraz naglącej postaci nie-
pierwszej ciąży i połogu ustępującymi w ciągu trzech mie- trzymania moczu. Ostremu zakażeniu towarzyszy NM
sięcy dochodzi do WNM w ciągu pięć lat po porodzie. w około 25% przypadków. Wyleczenie zakażenia po-
Natomiast WNM jest obecne aż u 92% kobiet w ciągu woduje normalizację parametrów urodynamicznych, co
5 lat po porodzie, jeżeli objawy ciążowego WNM nie w sposób jednoznaczny wskazuje na zakażenie jako
ustąpiły w ciągu trzech miesięcy po porodzie(14). przyczynę dysfunkcji LUT(7).
Operacje i radioterapia w obrębie miednicy mniejszej Zaburzenia czynnoSci oSrodkowego układu nerwowego
O
p
e
r
a
c
j
e
i
r
a
d
i
o
t
e
r
a
p
i
a
w
o
b
r
ę
b
i
e
m
i
e
d
n
i
c
y
m
n
i
e
j
s
z
e
j
Z
a
b
u
r
z
e
n
i
a
c
z
y
n
n
o
S
c
i
o
S
r
o
d
k
o
w
e
g
o
u
k
ł
a
d
u
n
e
r
w
o
w
e
g
o
Wpływ tego rodzaju operacji na uszkodzenie LUT i po- Zaburzenia czynnoSci OUN, ostre i przewlekłe, np.:
tencjalny rozwój nietrzymania moczu jest sporny i nie udar, choroba Parkinsona, depresja, rozsiana miażdży-
do końca jasny. Uważa się, że rozwój NM zarówno wy- ca, przyczyniają się do powstania różnego typu NM(7).
siłkowego, jak i z powodu niestabilnoSci mięSnia wypie-
A
k
t
y
w
n
o
S
ć
f
i
z
y
c
z
n
a
racza jest wynikiem naruszenia statyki narządu rodne- AktywnoSć fizyczna
go oraz jatrogennego uszkodzenia splotu miedniczego Nie jest w pełni poznany wpływ ciężkiej pracy fizycznej
i tym samym unerwienia pęcherza moczowego i cewki i zawodowego uprawiania sportu na rozwój NM. Bump
moczowej. Również napromienianie miednicy mniej- i Norton w swojej pracy przedstawiają dane, wg których
szej, prowadzące do uszkodzenia mięSni, nerwów oraz NM występuje częSciej u młodych, nierodzących zawod-
naczyń LUT, może być przyczyną powstania NM(8). niczek niż u kobiet prowadzących siedzący tryb życia(8).
Autorzy innego artykułu uważają, że zarówno niski, jak
CZYNNIKI PROMUJĄCE
C
Z
Y
N
N
I
K
I
P
R
O
M
U
J
Ą
C
E
i wysoki poziom aktywnoSci fizycznej predysponuje do
rozwoju NM. Mała aktywnoSć jest czynnikiem ryzyka,
OtyłoSć ponieważ powoduje wzrost BMI, zaparcia i osłabienie
O
t
y
ł
o
S
ć
OtyłoSć jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju NM, struktur dna miednicy(15).
w szczególnoSci wysiłkowego. Powoduje wzrost ciSnie-
M
e
n
o
p
a
u
z
a
nia Sródbrzusznego, Sródpęcherzowego oraz poprzez Menopauza
działanie na tkanki miednicy przyczynia się do rozciąg- NM w okresie menopauzalnym jest dolegliwoScią typo-
nięcia, napięcia i osłabienia nerwów, mięSni i tkanki wą. Nie ma prac, których wyniki jednoznacznie wska-
łącznej dna miednicy. BMI (body mass index) powyżej zują na menopauzę jako niezależny czynnik ryzyka roz-
167
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
woju NM. Występowanie tej dolegliwoSci może być nie go do odpowiedniego typu, ocenę stopnia nasilenia
wynikiem kumulacji wielu czynników ryzyka występują- i podjęcie właSciwej terapii. Grupa Robocza EAU (Euro-
cych w tym wieku: współistniejących chorób (cukrzyca, pean Association of Urology) opracowała zasady wstęp-
nadciSnienie tętnicze, zastoinowa niewydolnoSć serca), nego i specjalistycznego postępowania w przypadku
przebytych porodów, otyłoSci oraz innych wymienio- nietrzymania moczu, które zostały przyjęte i opubliko-
nych już wczeSniej czynników ryzyka. Hipoestrogenizm wane w 2004 roku przez Polskie Towarzystwo Urolo-
charakterystyczny dla menopauzy zapoczątkowuje sze- giczne(16). WłaSciwe postępowanie diagnostyczne po-
reg zmian zanikowych w obrębie narządów rodnych winno obejmować: wywiad, badanie fizykalne, badania
oraz LUT i strukturach mięSniowo-powięziowych dna dodatkowe biochemiczne, obrazowe i specjalistyczne.
miednicy mniejszej, w których wykazano obecnoSć re- Dokładnie zebrany wywiad jest kluczowym elementem
ceptorów estrogenowych. Ponadto receptory estroge- dalszej diagnostyki. Uzyskuje się na jego podstawie in-
nowe występują również w strukturach nadrzędnych formacje o okolicznoSciach, w jakich dochodzi do wycie-
odpowiedzialnych za mikcję: w oSrodkach korowych, ku moczu (podczas kaszlu, kichania, Smiechu, zmiany
moScie i przodomózgowiu. Zmiany zanikowe są czyn- pozycji ciała, wysiłku, stosunku płciowego), częstoSci
nikami sprawczymi objawów dokuczliwych dla kobiety: oddawanego moczu, występowania nykturii (częstoSć
dyzurycznych, dyspareuni, zanikowego zapalenia po- oddawania moczu w nocy >2), objawów poprzedzają-
chwy oraz wysiłkowego i naglącego NM. Hipoestroge- cych (nagłe parcie na mocz) lub towarzyszących (obja-
nizm doprowadza do zaburzenia funkcji podSluzówko- wy dyzuryczne). Zbierając wywiad, należy zwrócić rów-
wego mechanizmu uszczelniającego cewkę moczową, nież uwagę na inne symptomy ze strony dolnych dróg
przyczyniając się do NM(6). moczowych: ból, krwiomocz, trudnoSci w oddawaniu
moczu, nawracające zakażenia układu moczowego. Trze-
Leki ba uzyskać informacje na temat przebytych zabiegów
L
e
k
i
Działaniem niepożądanym wielu leków są różne typy nie- operacyjnych, zwłaszcza w obszarze miednicy mniej-
trzymania moczu. Diuretyki powodują wzrost objętoSci szej, historii położniczej kobiety (należy pamiętać, że NM
produkowanego moczu, częstoSci mikcji i mogą wywoły- również występuje u nieródek). Ważne są pytania na te-
wać niestabilnoSć mięSnia wypieracza, co skutkuje NNM. mat stosowanych leków, czynnoSci przewodu pokarmo-
Alfa-blokery wpływają na mechanizm zamknięcia cewki wego i funkcji seksualnych. Bardzo istotna jest ocena
moczowej i mogą być przyczyną WNM. Najczęstszym stanu psychologicznego. Polecane jest stosowanie kwe-
działaniem niepożądanym ACE inhibitorów jest prze- stionariuszy (np.: Incontinence Impact Questionnaire,
wlekły kaszel, który, wywołując wzrost ciSnienia Sród- IIQ, Urogenital Distress Inventory, UID) obiektywizu-
pęcherzowego, może w konsekwencji prowadzić do wy- jących dolegliwoSci i okreSlających ich wpływ na jakoSć
siłkowego NM(8). życia. Niezwykle pomocnym xródłem informacji dla le-
karza są dzienniczki mikcji umożliwiające weryfikację
CZYNNIKI DEKOMPENSUJĄCE
C
Z
Y
N
N
I
K
I
D
E
K
O
M
P
E
N
S
U
J
Ą
C
E
danych z wywiadu. Dzienniczek zawiera takie dane,
jak: czas, częstotliwoSć mikcji, objawy towarzyszące gu-
Czynniki dekompensujące same nie indukują powstania bieniu moczu (wysiłek fizyczny, kaszel, kichanie, Smiech,
NM. Jednak u kobiet posiadających dodatkowe czynni- zmiana pozycji ciała, wchodzenie po schodach, stosu-
ki ryzyka mogą doprowadzić do zaburzenia równowagi nek seksualny), objawy poprzedzające (parcie naglące),
i rozwoju NM. Najważniejsze czynniki dekompensują- liczba zużytych podpasek, czas, objętoSć i rodzaj przyj-
ce to wiek oraz czynniki ryzyka z nim związane. Czę- mowanych płynów. Analiza dzienniczka pozwala wy-
stoSć występowania wszystkich postaci nietrzymania znaczyć profil mikcji i okreSlić nawyki związane z odda-
moczu wzrasta wraz z wiekiem. Zaburzenie to nie wią- waniem moczu.
że się z naturalnym procesem starzenia się organizmu, Badanie fizykalne obejmuje badanie brzucha, przed i po
lecz wynika z kumulacji wielu czynników, jak: choroby oddaniu moczu, pod kątem wyczuwalnych oporów (prze-
towarzyszące (demencja, rozsiany proces miażdżycowy, pełniony pęcherz moczowy), bolesnoSci pęcherza mo-
zastoinowa niewydolnoSć serca, cukrzyca, przewlekłe czowego (zapalenie pęcherza moczowego). Następnie
choroby płuc), działanie niepożądane stosowanych le- bada się zewnętrzne narządy płciowe, przede wszystkim
ków, zmniejszona aktywnoSć fizyczna (będące jej wyni- długoSć i ruchomoSć krocza, co pozwala ocenić integral-
kiem zaparcia, osłabienie struktur dna miednicy), prze- noSć aparatu stabilizującego i podpierającego dolne drogi
byte porody drogą pochwową, duży wysiłek fizyczny moczowe oraz narząd rodny. We wziernikach pochwo-
w przeszłoSci (zaburzenie statyki narządu rodnego)(8). wych oceniamy stan estrogenizacji pochwy. Hipoestro-
genizm może powodować atroficzne zapalenie pochwy,
DIAGNOSTYKA
D
I
A
G
N
O
S
T
Y
K
A
powstanie mięsaka cewki moczowej, zmiany zanikowe
sromu. Zestawione badanie ginekologiczne koncentru-
Prawidłowo przeprowadzony proces diagnostyczny je się na ocenie statyki narządu rodnego z wykorzysta-
umożliwia właSciwe rozpoznanie NM, zakwalifikowa- niem klasyfikacji POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quan-
168
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
tification). Podczas badania ginekologicznego możemy codziennego. Uznajemy go za dodatni, gdy przyrost
wykonać test kaszlowy w pozycji leżącej i/lub stojącej, masy wkładki jest równy lub większy niż 4 gramy. Na-
przy wypełnionym pęcherzu moczowym moczem pa- leży pamiętać, że test nie umożliwia rozróżnienia typu
cjentki lub ciepłą solą fizjologiczną, którą podaje się nietrzymania moczu.
przez cewnik Foleya w iloSci 300-500 ml. Gdy test kasz- Testem pomocnym w diagnostyce WNM jest test pa-
lowy jest dodatni (podczas kaszlu wyciek moczu przez tyczkowy (Q-tip test). Do cewki moczowej wkładamy
ujScie zewnętrzne cewki moczowej), uzupełniamy go sterylny, pokryty żelem patyczek. Polecamy wykonanie
testem Marshalla-Bonneya. Polega on na uniesieniu za próby Valsalvy. Zmiana kąta nachylenia patyczka o wię-
pomocą narzędzia przedniej Sciany pochwy i ponow- cej niż 30 Swiadczy o nadmiernej ruchomoSci szyi pę-
nym wykonaniu testu kaszlowego. Brak wycieku moczu cherza moczowego i proksymalnego odcinka cewki mo-
Swiadczy o nadmiernej ruchomoSci szyi pęcherza mo- czowej, a zatem o braku właSciwego podparcia dla nich.
czowego jako przyczynie nietrzymania moczu. Zawsze OkreSlenie stopnia opróżnienia pęcherza moczowego
należy zwracać uwagę na to, czy mocz wycieka przez oceniamy w ultrasonografii lub po cewnikowaniu objęto-
ujScie zewnętrzne cewki moczowej, czy też obok niego, Sci zalegającego moczu (post-void residual urine, PVR).
czego przyczyną może być obecnoSć przetoki pęche- Za istotną uważa się objętoSć stanowiącą 30% całkowi-
rzowo-pochwowej lub cewkowo-pochwowej. tej objętoSci pęcherza moczowego, zazwyczaj jest to
Ponieważ zburzenia neurologiczne mogą powodować 50-100 ml. Może to Swiadczyć o niewydolnoSci mięSnia
różnego typu NM, należy ocenić funkcję układu nerwo- wypieracza lub o obecnoSci przeszkody podpęcherzowej.
wego. Badanie neurologiczne ma na celu okreSlenie Jednym z najczęSciej stosowanych badań obrazowych
unerwienia cewki moczowej, pęcherza moczowego oraz w diagnostyce NM jest ultrasonografia przezpochwowa.
mięSni dna miednicy. Nerw sromowy (S2-S4) bada się, Korzystając z kryteriów Greena opracowanych dla dia-
sprawdzając odruch opuszkowo-jamisty, który polega gnostyki uroginekologicznej, poddaje się ocenie tylny kąt
na skurczu mięSnia zwieracza odbytu i jest odpowiedzią pęcherzowo-cewkowy (kąt zawarty między proksymal-
na podrażnienie okolicy łechtaczki lub odbytu. Badając nym odcinkiem cewki moczowej a linią styczną do tylnej
odruch rzepkowy lub ze Scięgna Achillesa, ocenie pod- Sciany pęcherza moczowego), kąt pochylenia cewki mo-
dajemy przywspółczulne unerwienie LUT (Th11-L2). czowej w stosunku do osi miednicy mniejszej, kąt obro-
Niezbędne podczas diagnostyki jest badanie ogólne towy (różnica między kątem pochylenia w spoczynku
moczu wraz z posiewem, by wykluczyć zakażenie dróg i podczas próby Valsalvy), stopień obniżenia szyi pęche-
moczowych, które może powodować nietrzymanie rza moczowego (w stosunku do dolnego brzegu spoje-
moczu z parciem naglącym. Należy również wykonać nia łonowego), strukturę pęcherza moczowego i PVR.
podstawowe badania biochemiczne z oceną parame- Badaniem o największej czułoSci i swoistoSci w diagno-
trów nerkowych. styce NM jest badanie urodynamiczne. Umożliwia ono
W celu obiektywnej oceny stopnia nasilenia NM, nieza- ustalenie typu NM i tym samym ułatwia wybór lecze-
leżnie od przyczyny, wykonujemy test podpaskowy. Wy- nia. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że badanie
różniamy test krótki (godzinny) lub długi (24-godzinny). urodynamiczne nie jest pozbawione wad. Zawsze nale-
W praktyce klinicznej bardziej przydatny jest test jedno- ży je zestawiać z objawami podawanymi w wywiadzie.
godzinny. Po opróżnieniu pęcherza moczowego należy Samo badanie wykonujemy w przypadku nieskuteczno-
wypić w ciągu 15 min 500 ml płynu. Po upływie 30 min Sci leczenia zachowawczego (behawioralnego), farmako-
w sposób cykliczny wykonywane są czynnoSci mogące logicznego oraz przed planowanym leczeniem zabiego-
spowodować nietrzymanie moczu (kaszel, Smiech, wcho- wym. Celem badania jest okreSlenie stopnia wydolnoSci
dzenie po schodach, mycie rąk itd.). Wynik testu uznaje- mechanizmu cewkowego w fazie napełniania i magazy-
my za pozytywny, gdy przyrost masy wkładki jest więk- nowania moczu, ocena wydolnoSci wypieracza w trakcie
szy niż 1 gram. W przypadku testu 24-godzinnego, po opróżniania pęcherza, ocena oporu podpęcherzowego
założeniu podpaski kobieta wykonuje czynnoSci dnia w trakcie mikcji, wykazanie nadreaktywnoSci mięSnia wy-
WNM NNM
Prawidłowe czucie pęcherzowe NadwrażliwoSć czuciowa
Prawidłowa pojemnoSć czynnoSciowa i cystometryczna pęcherza Zmniejszona pojemnoSć czynnoSciowa i cystometryczna
Prawidłowa podatnoSć Zmniejszona podatnoSć (objaw niestały)
ObecnoSć wycieku moczu w czasie testu wysiłkowego bez zmian w ciSnieniu wypieracza Zwiększone napięcie wypieracza w fazie napełniania pęcherza
Stabilna cewka moczowa Wyższa wartoSć ciSnienia izometrycznego wypieracza (o ile badana jest w stanie
dobrowolnie wstrzymać mikcję)
WNM wysiłkowe nietrzymanie moczu, NNM naglące nietrzymanie moczu
Tabela 1. Cechy urodynamiczne różnych typów nietrzymania moczu
169
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
pieracza, ocena stopnia opróżniania i PVR. Cechy urody-
FARMAKOTERAPIA
F
A
R
M
A
K
O
T
E
R
A
P
I
A
namiczne różnych typów NM przedstawiono w tabeli 1.
Celem farmakoterapii jest wzrost ciSnienia Sródcewko-
LECZENIE
L
E
C
Z
E
N
I
E
wego i maksymalnego ciSnienia zamykającego cewkę mo-
czową. Ze względu na liczne działania niepożądane,
LECZENIE ZACHOWAWCZE
L
E
C
Z
E
N
I
E
Z
A
C
H
O
W
A
W
C
Z
E
często bardzo uciążliwe dla kobiet, a nawet zagrażają-
NIEFARMAKOLOGICZNE ce zdrowiu i życiu, farmakoterapia ma bardzo ograni-
N
I
E
F
A
R
M
A
K
O
L
O
G
I
C
Z
N
E
czone zastosowanie. Obecnie sprowadza się praktycznie
WłaSciwie przeprowadzony proces diagnostyczny umoż- do stosowania w wybranych przypadkach trójcyklicz-
liwia podjęcie terapii najskuteczniejszej dla danego ty- nych leków przeciwdepresyjnych (imipramina), estro-
pu i stopnia nasilenia NM. W przypadku WNM wy- genów oraz alfa1-agonistów. Duże nadzieje pokłada się
różniamy: leczenie zachowawcze niefarmakologiczne we wprowadzeniu duloksetyny inhibitora zwrotnego
(behawioralne-treningowe), farmakologiczne oraz za- wychwytu serotoniny i noradrenaliny.
biegowe. Leczenie przy słabo i Srednio nasilonych ob- Do grupy agonistów receptorów alfa1-adrenergicznych
jawach NM rozpoczyna się od metod niezabiegowych. zaliczamy: efedrynę, norefedrynę (fenylopropanolaminę,
Obejmują one: PPA), norfenefrynę (norfenylefrynę), metoksaminę i mi-
modyfikację stylu życia zmniejszenie masy ciała dodrynę. Pobudzając receptory alfa1A-adrenergiczne
w przypadku otyłoSci, unikanie używek (kawa, alkohol, zlokalizowane w szyi pęcherza moczowego i mięSniówce
papierosy), unikanie forsownego wysiłku fizycznego; gładkiej cewki moczowej, leki te powodują wzrost na-
PFMT (pelvic floor muscle training) ćwiczenie mięSni pięcia mięSni gładkich i tym samym zwiększają ciSnie-
dna miednicy (ćwiczenia Kegla). Polegają na dokony- nie zamykające cewki moczowej. Ze względu na liczne
waniu siłą własnej woli krótkich, 1-1,5-sekundowych działania niepożądane, zaburzenia snu, bóle głowy, drże-
skurczy dxwigacza odbytu w seriach po 10-15 skur- nia rąk, drgawki, zaburzenia w układzie sercowo-naczy-
czy, co najmniej szeSć razy na dobę. Mają na celu niowym i ryzyko udaru krwotocznego mózgu w USA
zwiększenie napięcia spoczynkowego, siły skurczu został wprowadzony zakaz stosowania alkaloidów efe-
i polepszenie koordynacji skurczu mięSni; dryny (nieselektywnych agonistów receptorów alfa).
elektrostymulację zastosowanie stałego prądu elek- Korzystne działanie w zmniejszeniu objawów WNM
trycznego w celu wzmocnienia mięSni dna miednicy. wykazują również selektywni agoniSci receptorów al-
Wyróżniamy stymulowanie przezkroczowe, przezpo- fa1-adrenergicznych (metoksamina, midodryna), jed-
chwowe i przezodbytnicze. Zabieg wykonywany jest nak z uwagi na znaczne podwyższanie ciSnienia skur-
codziennie przez 15-20 minut. Mięsień w sposób czowego i zmniejszanie częstoSci tętna, nie są zalecane
bezpoSredni lub przez nerw sromowy stymulowany w leczeniu tego schorzenia(17).
jest do skurczu. Podobny efekt uzyskujemy po zasto- Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. imipramina),
sowaniu zmiennego pola elektromagnetycznego; oprócz działania antycholinergicznego i antyhistamino-
stożki lub kulki dopochwowe. Stożki mają różną ma- wego, hamują wychwyt zwrotny serotoniny i noradre-
sę. Stożek wkładamy do pochwy powyżej przySrod- naliny, prowadząc do wzmocnienia impulsacji glutami-
kowych gałęzi mięSnia dxwigacza odbytu. Aby zapo- nergicznej. Bodxce nerwowe przekazywane są z jądra
biec wySlizgnięciu się stożka z pochwy, dochodzi do Onufa znajdującego się w odcinku krzyżowym rdzenia
skurczu mięSni dna miednicy. Ćwiczenia wykonuje- kręgowego, przez nerwy sromowe do zwieracza ze-
my dwa razy na dobę po 15-20 minut. Gdy pacjent- wnętrznego i powodują wzrost jego napięcia. Ze wzglę-
ka jest w stanie utrzymać stożek przez 15 minut, to du na brak selektywnoSci (hamowanie zwrotnego wy-
zwiększamy jego masę. Podobny mechanizm dzia- chwytu dopaminy) oraz możliwoSć pobudzenia wielu
łania mają kulki o różnej Srednicy. Rrednicę dobie- różnych receptorów autonomicznego układu nerwowe-
ramy w zależnoSci od warunków anatomicznych. go, lek ten może wywołać liczne działania niepożąda-
Kulkę wkładamy do przedsionka pochwy. W obu ne, takie jak suchoSć w jamie ustnej, zaparcia, retencję,
technikach otrzymujemy przerost mięSni i wzrost na- hipotonię ortostatyczną i związane z tym upadki.
pięcia spoczynkowego i siły skurczu. Terapia estrogenowa w WNM budzi kontrowersje. Pod-
terapię behawioralną którą stosuje się przede stawą teoretyczną stosowania estrogenów jest obecnoSć
wszystkim w NNM, ale także w WNM. Polega na ich receptorów w drogach rodnych i LUT. Efektem ich
prowadzeniu dzienniczka mikcji, wprowadzeniu sta- działania jest zwiększenie przepływu krwi przez podSlu-
łych pór mikcji i stopniowym wydłużaniu przerw zówkowe sploty tętniczo-żylne cewki moczowej, co skut-
między mikcjami. kuje lepszym przyleganiem fałdów Sluzówki i wzrostem
pessaria są to krążki o różnej Srednicy. Zakładane ciSnienia Sródcewkowego. Prawdopodobnie wpływa rów-
są w okolicy szyi pęcherza moczowego. Stanowią nież na wzrost produkcji kolagenu okołocewkowego. Te-
mechaniczne podparcie dla cewki moczowej i po- rapia może być ogólnoustrojowa, miejscowa lub łączo-
wodują wzrost ciSnienia Sródcewkowego. na. Hendrix i wsp. w swojej pracy przedstawili wynik
170
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
analizy wpływu terapii estrogenowej i estrogenowo-pro- zachowawczego leczenia nietrzymania moczu u kobiet,
gesteronowej na ryzyko rozwoju i nasilenie objawów NM. choć jej skutecznoSć w odniesieniu do profilu działań
Hormonalna terapia nie zapobiega rozwojowi NM, nie niepożądanych wymaga dalszych badań.
leczy objawów, a nawet nasila istniejące dolegliwoSci.
LECZENIE
L
E
C
Z
E
N
I
E
Uzyskane wyniki dotyczą wszystkich typów NM. Miej-
OPERACYJNE
O
P
E
R
A
C
Y
J
N
E
scowe stosowanie estrogenów może mieć potencjalną
przewagę nad systemową terapią hormonalną. Dostęp-
ne dane na ten temat wskazują na to, że dopochwowe Wskazaniami do leczenia operacyjnego są bardzo nasi-
stosowanie estriolu w dawce 1 mg dziennie w połącze- lone objawy nietrzymania moczu lub nieskutecznoSć
niu treningiem mięSni dna miednicy jest istotnie staty- leczenia zachowawczego, w tym farmakologicznego.
stycznie efektywniejsze w leczeniu WNM w porównaniu Wybór techniki operacyjnej uzależniony jest od współ-
z samymi ćwiczeniami(18). istniejących schorzeń narządu rodnego, zwłaszcza za-
Duże nadzieje wiąże się z wprowadzonym niedawno burzeń statyki narządu rodnego, przebytych zabiegów
do terapii WNM lekiem duloksetyną. Jest ona selek- operacyjnych, stanu ogólnego i wieku pacjentki. Wa-
tywnym inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny runkiem powodzenia operacji zgodnie z teorią Petro-
i noradrenaliny. Mechanizm jej działania jest taki jak sa i Ulmstena jest przywrócenie prawidłowych warun-
imipraminy, jednak w odróżnieniu od niej w dawkach ków anatomicznych.
terapeutycznych nie powoduje wychwytu zwrotnego do- W WNM spowodowanym dysfunkcją zwieracza we-
paminy. Dzięki swej lipofilnoSci łatwo osiąga wysokie wnętrznego (typ III wg Blaivasa) możemy zastosować:
stężenia w oSrodkowym układzie nerwowym. Decyduje operacje typu sling,
to o szerokim zakresie bezpieczeństwa. Uważa się, że iniekcje okołocewkowe,
duloksetyna zwiększa pojemnoSć pęcherza moczowego sztuczny zwieracz cewki moczowej.
i zwiększa napięcie mięSnia zwieracza wewnętrznego cew- W WNM będącym wynikiem nadmiernej ruchomoSci
ki moczowej. NajczęSciej zgłaszanym objawem ubocz- szyi pęcherza i cewki moczowej (typ II wg Blaivasa) wy-
nym są nudnoSci, zazwyczaj o niewielkim nasileniu, prze- korzystuje się:
mijające zwykle w ciągu czterech tygodni. Do innych operacje typu sling,
objawów ubocznych należą: suchoSć w jamie ustnej, za- podwieszanie załonowe szyi pęcherza i cewki mo-
parcia, bezsennoSć, zawroty głowy, bóle głowy, sennoSć. czowej (operacja metodą Marshalla-Marchettiego-
Duloksetyna posiada niewielką obwodową aktywnoSć -Kranza i metodą Burcha),
alfa-adrenergiczną, dlatego nie powoduje przyspiesze- przezpochwowe igłowe podwieszanie szyi pęcherza
nia czynnoSci serca i wzrostu ciSnienia krwi. Wykazuje moczowego i cewki moczowej.
niewielkie powinowactwo do receptorów histaminowych Złotym standardem w operacyjnym leczeniu WNM jest
(H1 i H2), opioidowych, muskarynowych i dopaminer- kolposuspensja metodą Burcha. Jej pierwowzorem jest
gicznych (D2). W trzeciej fazie badań klinicznych nad opisana w 1949 roku ureterocystopeksja Marshalla-Mar-
tym lekiem wzięło łącznie udział 1635 kobiet, z których chettiego-Kranza (MMK). Celem tych operacji jest pod-
połowę (n=817) przydzielono losowo do grupy przyj- ciągnięcie szyi pęcherza moczowego i proksymalnego
mującej placebo a połowę (n=818) do grupy leczonej odcinka cewki moczowej. W przypadku operacji MMK
duloksetyną w dawce 80 mg na dobę. Badanie objęło tkanka okołocewkowa połączona jest szwami z okostną
kobiety w Stanach Zjednoczonych, Europie i Kanadzie tylnej powierzchni spojenia łonowego, natomiast w ope-
oraz w pozostałych rejonach Swiata(19). Oceniano częstoSć racji Burcha z więzadłami biodrowo-grzebieniowymi
występowania nietrzymania moczu (incontinence episode (Coopera). MMK jest coraz rzadziej wykonywana z po-
frequency, IEF), jakoSć życia związaną z nietrzymaniem wodu trudnoSci w dostępie do spojenia łonowego i po-
moczu (incontinence quality of life, I-QoL), ogólne wraże- wikłań w postaci zapalenia okostnej.
nie stanu poprawy (patient global impression if improve- Wskazaniami do operacji (niezależnymi od wskazań
ment, PGI-I) i Sredni czas między epizodami nietrzymania ogólnych wymienionych powyżej) są: nadruchliwa cew-
moczu (mean time between voids, MTBV). W cytowanych ka moczowa ze współistniejącym cystocele (zalecana jest
badaniach uzyskano istotną statystycznie poprawę w za- metoda Burcha, MMK nie jest skuteczna), współwystępo-
kresie IEF, PGI-I i MTBV w grupie leczonej aktywnie wanie patologii narządu rodnego wymagające laparoto-
w stosunku do placebo. W analizie przeprowadzonej mii, nietrzymanie moczu II i III stopnia przy zachowanej
z punktu widzenia zamiaru leczenia (intention-to-treat odpowiedniej ruchomoSci pochwy. Przy maksymalnym
analysis, ITT) nie było jednak różnicy w I-QoL między ciSnieniu zamknięcia cewki (MUCP) poniżej 20 cm słu-
grupami. Istotną różnicę w jakoSci życia na korzySć du- pa wody skutecznoSć kolposuspensji jest niska. Skutecz-
loksetyny odnotowano dopiero na podstawie analizy post noSć wyleczenia w obserwacji krótkoterminowej, definio-
hoc. Tę rozbieżnoSć można tłumaczyć odstawieniem le- wana jako brak nietrzymania moczu, wynosi 73-92%.
ku przez częSć pacjentek z powodu działań niepożąda- W obserwacji długoterminowej, 5-10-letniej, skutecznoSć
nych. Duloksetyna może być zatem ważną składową zabiegu utrzymuje się na poziomie 70%. Najczęstszymi
171
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
powikłaniami są: krwawienie w obrębie przestrzeni Ret- Goebella-Stoeckla-Franheima. Operacje klasyczne cha-
ziusa, uszkodzenie pęcherza moczowego, powstanie nad- rakteryzują się wysoką skutecznoScią krótkoterminową
reaktywnoSci mięSnia wypieracza, zaleganie moczu, in- (około 85% po roku od zabiegu). Niestety wyniki po
fekcja dróg moczowych, a w przypadku operacji MMK 3 latach nie są zachęcające, wynoszą 35%(22). Operacje
zapalenie okostnej spojenia łonowego. W 1991 roku tego typu cechują się również bardzo dużym odsetkiem
Vancaille i Schuessler wykonali laparoskopową modyfi- różnych powikłań: niestabilnoScią mięSnia wypieracza
kację operacji Burcha. Możliwy jest dostęp przez- i po- de novo, trudnoScią w oddawaniu moczu aż do zatrzy-
zaotrzewnowy. W tych typach operacji skutecznoSć jest mania moczu, zakażeniem dróg moczowych, krwiakami,
podobna, po roku wynosi 85-90%, a po 5 latach oko- erozją taSmy z tworzywa sztucznego z przebiciem do pę-
ło 70%(20). CzęstoSć powikłań oraz ich rodzaj są podob- cherza moczowego, cewki moczowej lub pochwy(23).
ne jak z dostępu klasycznego. Klasyczne operacje slingowe zostały wyparte przez sys-
Iniekcje okołocewkowe stosowane są głównie w typie III tem taSm beznapięciowych. Wskazania to tego typu za-
nietrzymania moczu. Wykonuje się je również, gdy nie- biegów są takie same jak do operacji metodą klasyczną.
wydolnoSci zwieracza towarzyszy nadmierna ruchomoSć Pierwsza taSma (tension-free vaginal tape, TVT) została
cewki moczowej, co ma miejsce w 30-60%. Zabieg po- wprowadzona w 1995 roku przez Ulmstena i ma na ce-
lega na przez- lub okołocewkowym podaniu podSlu- lu odtworzenie więzadeł łonowo-cewkowych. TaSma jest
zówkowo substancji uszczelniającej w proksymalnym wprowadzana załonowo i mocowana do powięzi brzu-
odcinku cewki moczowej w znieczuleniu miejscowym. cha w linii Srodkowo-obojczykowej. Konieczne jest Sród-
Wstrzyknięcia dokonuje się na godzinie 3 i 9, czasami operacyjne wykonanie cystoskopii w celu wykluczenia
uzupełniająco na 6 i/lub 12. Do najczęSciej wstrzyki- kolizji z pęcherzem moczowym. Najczęstsze powikłania
wanych substancji należą: kolagen, teflon, autologiczny to uszkodzenie pęcherza moczowego lub cewki moczo-
tłuszcz, kopolimer dekstranomeru i kwasu hialurono- wej, retencja moczu, krwawienie do przestrzeni załono-
wego (Zuidex), mikrokulki z tlenku cyrkonu pokrywane wej, zakażenie układu moczowego, nadreaktywnoSć mięS-
pirolitycznie węglem w 2,8% wodnym roztworze żelu nia wypieracza i erozja taSmy(24). W ostatniej dekadzie
beta-glukanowego (Durasphere), 33% zawiesina mikro- powstały modyfikacje tej techniki: TVT-prepubic (taSma
implantów z wulkanizowanej gumy silikonowej w hydro- wprowadzana jest do powięzi krocza), TVT-O (taSma
żelu poidonowym (Macroplastique). Wstrzykiwane są przeprowadzana przez otwór zasłoniony). W obu mody-
również okołocewkowo mikrobalony w iloSci 2-7 sztuk fikacjach nie ma koniecznoSci wykonywania cystosko-
(Srednio 4). Głównym wskazaniem do iniekcji okołocew- pii, gdyż nie ma ryzyka kolizji z pęcherzem moczowym.
kowych było przeciwwskazanie do znieczulenia ogólne- Powikłania występują rzadziej niż przy TVT. Wskazania
go (w dobie taSm wskazanie to straciło na aktualnoSci). są takie same jak przy TVT, a dodatkowo stosuje się
Wadą tego zabiegu jest niemożnoSć przewidzenia efektu technikę TVT-O po zabiegach w przestrzeni załonowej,
i koniecznoSć kilkakrotnych iniekcji. Do powikłań nale- gdy istnieje ryzyko obecnoSci blizn. Przy TVT-O możli-
żą: zapalenie dróg moczowych, trudnoSci w oddawaniu we są dwie drogi dostępu: od skóry sromu do Srodkowej
moczu lub zatrzymanie moczu, uczucie parcia na mocz. częSci cewki od zewnątrz do wewnątrz (from outside
Krótkoterminowy efekt wyleczenia (definiowany jako to inside), lub w kierunku odwrotnym, od wewnątrz na
całkowite trzymanie moczu) wynosi 30-78%, natomiast zewnątrz (from inside to outside). Powikłania po opera-
sukces zabiegu (definiowany jako koniecznoSć użycia cjach TVT-O występują rzadziej niż po TVT. Najczęst-
<1 podpaski/dobę) 40-86%. SkutecznoSć zabiegu ma- szą z nich przy sposobie outside inside jest perforacja
leje wraz z upływem czasu(21). Sciany pochwy. Unikamy tego, stosując drugi rodzaj do-
Operacje slingowe są skuteczne w WNM spowodowa- stępu inside outside. W materiale autorów hiszpańskich
nym nadmierną ruchomoScią szyi pęcherza moczowe- opublikowanym w ubiegłym roku (n=100) skutecznoSć
go i cewki moczowej i/lub niewydolnoScią zwieracza procedury TVT wynosiła aż 95% w obserwacji 18-mie-
cewki. Często przeprowadzane są również w przypad- sięcznej, przy ryzyku powikłań rzędu 16% (głównie par-
ku niepowodzenia leczenia operacyjnego WNM i przy cie naglące de novo)(25).
nawrocie WNM po leczeniu zabiegowym. Ideą operacji IVS jest przezpochwową operacją slingową nieróżnią-
slingowych jest uniesienie i podtrzymanie szyi pęcherza cą się drogą dostępu, w porównaniu z TVT, lecz utka-
moczowego i proksymalnego odcinka cewki moczowej. niem taSmy i kształtem prowadnicy.
W klasycznych operacjach dokonuje się tego za pomocą Celem zabiegów igłowych jest uniesienie tkanek przy-
paska z materiałów naturalnych (powięx szeroka, mię- pochwowych okolicy szyi pęcherza moczowego za po-
Snie proste brzucha, powięx mięSni prostych brzucha, mocą długich szwów i umocowanie do powięzi mięSni
opona twarda, Sciana pochwy) lub syntetycznych. Pasek prostych brzucha. Stosowane są one przy nadmiernej
przeprowadza się pod szyją pęcherza i proksymalnym ruchomoSci cewki moczowej i szyi pęcherza. Z powo-
odcinkiem cewki moczowej na kształt pętli i przytwier- du licznych powikłań i niezadowalającej skutecznoSci
dza się do Sciany jamy brzusznej lub struktur miednicy. (6-33% po 2-10 latach po zabiegu) obecnie są bardzo
Wzorcową klasyczną operacją slingową jest operacja rzadko stosowane.
172
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
Sztuczny zwieracz cewki moczowej (artificial urinary mych włókien C-reaktywnych zawierających substancję P
sphincter, AUS), po raz pierwszy zastosowany przez i peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP). Włók-
Foleya w 1947 roku, składa się z mankietu z systemem na przewodzą nowe, podprogowe bodxce i powodują
zbiorniczków i pompki. Mankiet zakładamy na cewkę powstanie nowego odruchu mikcji. Selektywną toksyną
moczową. Pompka umożliwia zwiększenie lub obniże- wobec włókien C jest resiniferatoksyna (żywica z kaktusa
nie ciSnienia w mankiecie, w zależnoSci od potrzeby od- marokańskiego z rodziny Euphorbia). Za poSrednictwem
dania moczu. Ze względu na koszty, trudnoSci podczas receptora waniloidowego doprowadza do neurolizy włó-
zabiegu i efekty uboczne (dolegliwoSci bólowe, stany za- kien C. Dochodzi do przerwania patologicznego łuku od-
palne, częste awarie systemu), AUS jest ostatnią deską ruchowego i prawdopodobnie odtworzenia prawidłowe-
ratunku w przypadku niewydolnoSci zwieracza. W rok go odruchu mikcji. Resiniferatoksyna podawana jest we
po zabiegu 85-95% kobiet nie zgłasza wycieku moczu(26). wlewkach dopęcherzowych. SkutecznoSć wynosi ponad
50% w przypadkach opornych na klasyczną terapię. Efekt
LECZENIE NNM
L
E
C
Z
E
N
I
E
N
N
M
po jednokrotnym podaniu utrzymuje się 3-8 miesięcy(28).
Toksyna botulinowa (BTX) wywołuje denerwację che-
Podstawą leczenia NNM jest terapia behawioralna. Le- miczną. Doprowadza do uszkodzenia płytki nerwowo-
czenie farmakologiczne jest leczeniem uzupełniającym. -mięSniowej i całego aksonu, a zatem do reinerwacji
W pęcherzu moczowym występują trzy podtypy recep- mięSnia. Zmiany te rozpoczynają się około siódmej do-
torów muskarynowych: M1, M2 i M3. Nie są one spe- by po aplikacji i utrzymują się nawet do 3 lat. Podanie
cyficzne dla pęcherza moczowego, występują również BTX bezpoSrednio do mięSnia wypieracza powoduje
w mózgu, sercu, przewodzie pokarmowym, Sliniankach. prawie natychmiastowe ustąpienie objawów pęcherza
Za złoty standard farmakoterapii NNM uznawana jest nadreaktywnego. SkutecznoSć wynosi około 55% w cał-
oksybutynina (chlorowodorek oksybutyniny Ditropan, kowitej eliminacji nadreaktywnoSci wypieracza(29).
Driptane). Oprócz właSciwoSci antycholinergicznych wy- W przypadku estrogenoterapii udowodniono, że miej-
kazuje także działanie miejscowo znieczulające, rozlux- scowe stosowanie preparatów estrogenowych powodu-
niające mięSniówkę gładką. SkutecznoSć kliniczna oksy- je znamienne statystycznie obniżenie częstoSci mikcji
butyniny wynosi około 80%, jednak aby ją osiągnąć, w ciągu dnia i nocy, zmniejszenie częstoSci parć naglą-
należy stosować dawki maksymalne, co wiąże się z wystę- cych i NNM. Natomiast systemowe stosowanie estro-
powaniem działań niepożądanych (najczęSciej suchoSć genów zmniejsza częstoSć epizodów nietrzymania mo-
w jamie ustnej, zaparcia). Ze względu na znaczną lipo- czu z parcia i zwiększa częstoSć mikcji nocnych(30).
filnoSć aktywnego metabolitu (N-dezetyl-oksybutynina) Podstawowym wskazaniem do stosowania duloksetyny
pojawiają się również zmiany w zapisie EEG. Toltero- jest WNM. Lek może mieć jednak zastosowanie w le-
dyna (Detrusitol) jest okreSlana mianem selektywnego czeniu NNM, gdyż hamuje zarówno skurcze nadreak-
antagonisty receptora muskarynowego in vivo (nie wy- tywnego mięSnia wypieracza, jak i patologiczną trans-
kazuje tego działania in vitro). SkutecznoSć leku wynosi misję pobudzeń przez włókna C.
około 75%, przy mniej nasilonych działaniach niepożą- Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, dzięki właSciwo-
danych. Oksybutynia i tolterodyna mają krótki okres pół- Sciom antycholinergicznym i nieselektywnemu bloko-
trwania i muszą być przyjmowane kilkakrotnie w ciągu waniu receptorów M w oSrodkowym i obwodowym
dnia, by uzyskać stężenie terapeutyczne. W celu zmniej- układzie nerwowym powodują zmniejszenie kurczli-
szenia nasilenia objawów niepożądanych opracowano woSci wypieracza.
formy o powolnym uwalnianiu. Do leków antycholiner-
PODSUMOWANIE
P
O
D
S
U
M
O
W
A
N
I
E
gicznych nowej generacji zaliczmy solifenacynę (Vesi-
care). Charakteryzuje się długim okresem półtrwania,
większą selektywnoScią wobec receptorów M2 i M3. Nietrzymanie moczu u kobiet jest problemem medycz-
SkutecznoSć leku została oceniona na 74%, przy nie- nym i psychospołecznym. Występuje na tyle często, że
wielki objawach ubocznych. Dużym plusem solifenacy- wymaga uwagi nie tylko ginekologa, lecz także lekarza
ny jest to, że preparat ten przyjmuje się raz dziennie. rodzinnego i lekarzy innych specjalnoSci. Nietrzymanie
Daryfenacyna (bromowodorek daryfenacyny Emselex) moczu może występować w każdym okresie dorosłego
jest antymetabolitem acetylocholiny działającym na po- życia kobiety, choć jego częstoSć wyraxnie wzrasta z wie-
zazwojowe receptory M3, powoduje zwiotczenie mięSni kiem. Dominującą postacią tego schorzenia jest nietrzy-
gładkich pęcherza moczowego i tym samym zmniejsze- manie wysiłkowe, choć w starszych grupach wiekowych
nie częstoSci epizodów NNM(27). Stosowanie leków an- istotną rolę zaczyna odgrywać parcie naglące. Wysiłko-
tycholinergicznych jest leczeniem objawowym. Przyczy- we nietrzymanie moczu jest wynikiem dysfunkcji zwie-
nę możemy leczyć, stosując neurotoksyny. racza wewnętrznego cewki moczowej lub nadmiernej
Podstawą do rozpoczęcia leczenia neurotoksynami były ruchomoSci szyi pęcherza moczowego i proksymalnego
badania na zwierzętach, w których wykazano, że uraz odcinka cewki. Czynników ryzyka omawianego schorze-
rdzenia kręgowego powoduje uaktywnienie się tzw. nie- nia jest wiele i można je umownie podzielić na wywołu-
173
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
6
.
jące, predysponujące, promujące i dekompensujące. Za- 6. Viktrup L.: Female stress and urge incontinence in family
practice: insight into the lower urinary tract. Int. J. Clin.
zwyczaj u kobiety z nietrzymaniem moczu obecny jest
Pract. 2002; 56: 694-700.
więcej niż jeden czynnik ryzyka. Rozpoznanie opiera się
7. Mushkat Y., Bukovsky I., Langer R.: Female urinary incon-
7
.
na wnikliwym wywiadzie, badaniu przedmiotowym, te-
tinence does it have familial prevalence? Am. J. Obstet.
stach podstawowych i ewentualnie badaniu urodyna-
Gynecol. 1996; 174: 617-619.
8. Hannestad Y.: Lie urinary incontinence running in the
8
.
micznym. Wszystkie te elementy rozpoznania zostały
family? Neurourol. Urodyn. 2003; 22: 449-449.
uwzględnione w aktualnej definicji nieotrzymania mo-
9. Wilson P.D., Herbison R.M., Herbison G.P.: Obstetric
9
.
czu, co pozostaje zgodne z dzisiejszą potrzebą klinicz-
practice and the prevalence of urinary incontinence three
ną. Leczenie polega na terapii behawioralnej i treningo-
months after delivery. Br. J. Obstet. Gynecol. 1996; 103:
wej oraz farmakoterapii, przy czym w przypadku leków 154-161.
10. Moller L.A., Lose G., Jorgensen T.: The prevalence and
1
0
.
powinno uwzględnić się ich profil bezpieczeństwa i ry-
bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women
zyko działań niepożądanych w odniesieniu do spodzie-
40-60 years of age. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000; 79:
wanej korzySci klinicznej. W leczeniu farmakologicznym
298-305.
znajdują zastosowanie agoniSci receptorów ą, trójcy-
11. Schmolling J., Gopfert E., Kolberg H.C.: Auswirkungen
1
1
.
von Schwangerschaft und Geburt auf den weiblichen Beck-
kliczne leki przeciwdepresyjne, a ostatnio nadzieje po-
enboden. Gynakologe 2004; 37: 989-995.
kłada się w selektywnym inhibitorze zwrotnego wychwy-
12. Rortveit G., Daltveit A.K., Hannestad Y.S. i wsp.: Norwe-
1
2
.
tu serotoniny duloksetynie. Dane dotyczące terapii
gian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vagi-
hormonalnej są niejednoznaczne i wydaje się, że nie
nal delivery or cesarean section. N. Engl. J. Med. 2003;
powinna być ona rutynowo stosowana w leczeniu nie- 348: 900-907.
13. Handa V.L., Harris T.A., Ostergard D.R.: Protecting the
1
3
.
trzymania moczu u kobiet. Leczenie operacyjne zare-
pelvic floor: obstetric management to prevent inconti-
zerwowane jest dla przypadków o znacznym nasileniu
nence and pelvic organ prolapse. Obstet. Gynecol. 1996;
objawów oraz w sytuacji nieskutecznoSci postępowania
88: 470-478.
zachowawczego. W przypadku wysiłkowego nietrzyma- 14. Viktrup L.: The risk of lower urinary tract symptoms five
1
4
.
years after the first delivery. Neurourol. Urodyn. 2002; 2:
nia moczu spowodowanego dysfunkcją zwieracza we-
2-29.
wnętrznego stosuje się operacje typu sling, iniekcje oko-
15. Nygaard I., DeLancey I.O., Arnsdorf L.: Exercise and incon-
1
5
.
łocewkowe oraz sztuczny zwieracz cewki moczowej.
tinence. Obstet. Gynecol. 1990; 75: 848-851.
W wysiłkowym nietrzymaniu moczu na podłożu nad-
16. Abrams P., Andersson K.E., Artibani W. i wsp.: Recom-
1
6
.
mendations of the International Scientific Committee:
miernej ruchomoSci szyi pęcherza przeprowadza się ope-
evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic
racje typu sling oraz podwieszanie załonowe szyi pęche-
organ prolapse and faecal incontinence. W: Abrams P.,
rza i cewki moczowej. Operacje różnią się skutecznoScią
Cardozo L., Khoury S., Wein A. (red.) Incontinence, 2nd ed.
długoterminową oraz ryzykiem powikłań, co wymaga
Plymbridge Distributors Ltd, Plymouth 2002: 1079-1117.
pewnego zindywidualizowania wyboru leczenia. Wła- 17. Andersson K.E., Appell R., Awad S. i wsp.: Pharmacolog-
1
7
.
ical treatment of urinary incontinence. W: Abrams P., Car-
Sciwe rozpoznanie i leczenie nietrzymania moczu u ko-
dozo L., Khoury S., Wein A. (red.) Incontinence, 2nd ed.
biet umożliwia dobrą kontrolę objawów i poprawę ja-
Plymbridge Distributors Ltd, Plymouth 2002.
koSci życia u wielu z nich.
18. Hendrix S.L., Cochrane B.B., Nygaard I.E. i wsp.: Effects
1
8
.
of estrogen with and without progestin on urinary incon-
tinence. JAMA 2005; 293: 935-948.
19. Millard R., Moore K., Rencken R. i wsp.: Duloxetine ver-
1
9
.
sus placebo in the treatment of stress urinary inconti-
nence: a global phase 3 study. Neurourol. Urodyn. 2003;
22: 482-483.
PIRMIENNICTWO:
20. Bulent T.M., Sendag F., Dilek U. i wsp.: Laparoscopic Burch
2
0
.
BIBLIOGRAPHY:
colposuspension: comparison of effectiveness of extraperi-
1. Abrams P., Cardozo L., Farall M. i wsp.: The standardi-
1
.
toneal and transperitoneal techniques. Eur. J. Obstet. Gyn-
sation of terminology of lower urinary tract function: report
ecol. Reprod. Biol. 2004; 116: 79-84.
from the Standardisation Subcommittee of the Interna-
21. Meschia M., Pifarotti P., Gattei U. i wsp.: Injection therapy
2
1
.
tional Continence Society. Neurourol. Urodyn. 2002; 21:
for the treatment of stress urinary incontinence in women.
167-178.
Gynecol. Obstet. Invest. 2002; 54: 67-72.
2. Blaivas J.G., Olsson C.A.: Stress incontinence: classifica-
2
.
22. Jarvis G.J.: Surgery for genuine stress incontinence. Br. J.
2
2
.
tion and surgical approach. J. Urol. 1988; 139: 727-731.
Obstet. Gynecol. 1994; 101: 371-374.
3. Hannestad Y.S., Rortveit G., Sandvik H. i wsp.: A com-
3
.
23. Smith T., Daneshgari F., Dmochowski R. i wsp.: Surgical
2
3
.
munity-based epidemiological survey of female urinary
treatment of incontinence in women. W: Abrams P., Car-
incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J. Clin.
dozo L., Khoury S., Wein A. (red.) Incontinence, 2nd ed.
Epidemiol. 2000; 53: 1150-1157.
Plymbridge Distributors Ltd, Plymouth 2002: 823-863.
4. Carey M.P., Dwyer P.L., Glenning P. i wsp.: The sign of
4
.
24. Nilsson C.G., Kuuva N.: The tension-free vaginal tape pro-
2
4
.
stress incontinence should we believe what we see? Aust.
cedure is successful in the majority of women with indi-
N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 37: 436-439.
cations for surgical treatment of urinary stress inconti-
5. Koelbl H., Motwin J., Boiteux J.P. i wsp.: Pathophysiology.
5
.
nence. Br. J. Obstet. Gynecol. 2001; 108: 414-419.
W: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. (red.) Incon-
25. Snchez C.D., Gal B.O., Angel C.R. i wsp. Results and
2
5
.
tinence, 2nd ed., Plymbridge Distributors Ltd, Plymouth
complications of TVT procedure in the surgical treatment
2002: 203-241.
174
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
2
9
.
of female stress incontinence. Actas Urol. Esp. 2005; 29: 29. Schurch B.: The role of botulinum toxin in neurology.
287-291. Drugs Today 2004; 40: 205-212.
26. Stanton S.L.: Surgical management of urethral sphincter 30. Cardozo L., Lose G., McClish D. i wsp.: A systematic
2
6
.
3
0
.
incompetence. Clin. Obstet. Gynecol. 1990; 33: 346-357. review of the effects of estrogens for symptoms suggestive
27. Andersson K.E.: New pharmacological targets for the treat- of overactive bladder. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004;
2
7
.
ment of the overactive bladder: An update. Urology 2004; 83: 892-897.
63: 32-41.
28. Cruz F.: Mechanisms involved in new therapies for over-
2
8
.
active bladder. Urology 2004; 63: 65-73.
W dniach 16-18 marca 2007 r. w Zakopanem odbędą się:
W
d
n
i
a
c
h
1
6
-
1
8
m
a
r
c
a
2
0
0
7
r
.
w
Z
a
k
o
p
a
n
e
m
o
d
b
ę
d
ą
s
i
ę
:
XV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Pediatrów i Lekarzy Medycyny Rodzinnej
X
V
K
o
n
f
e
r
e
n
c
j
a
N
a
u
k
o
w
o
-
S
z
k
o
l
e
n
i
o
w
a
P
e
d
i
a
t
r
ó
w
i
L
e
k
a
r
z
y
M
e
d
y
c
y
n
y
R
o
d
z
i
n
n
e
j
XX Konferencja Pediatrów WSZ
X
X
K
o
n
f
e
r
e
n
c
j
a
P
e
d
i
a
t
r
ó
w
W
S
Z
Kurs doskonalący dla pediatrów i lekarzy medycyny rodzinnej:
K
u
r
s
d
o
s
k
o
n
a
l
ą
c
y
d
l
a
p
e
d
i
a
t
r
ó
w
i
l
e
k
a
r
z
y
m
e
d
y
c
y
n
y
r
o
d
z
i
n
n
e
j
:
Aktualne standardy diagnostyki i leczenia w pediatrii oraz medycynie rodzinnej
A
k
t
u
a
l
n
e
s
t
a
n
d
a
r
d
y
d
i
a
g
n
o
s
t
y
k
i
i
l
e
c
z
e
n
i
a
w
p
e
d
i
a
t
r
i
i
o
r
a
z
m
e
d
y
c
y
n
i
e
r
o
d
z
i
n
n
e
j
pod patronatem
Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej
P
o
l
s
k
i
e
g
o
T
o
w
a
r
z
y
s
t
w
a
P
e
d
i
a
t
r
y
c
z
n
e
g
o
,
P
o
l
s
k
i
e
g
o
T
o
w
a
r
z
y
s
t
w
a
M
e
d
y
c
y
n
y
R
o
d
z
i
n
n
e
j
Miejsce obrad: Pensjonat Hyrny , ul. Piłsudskiego 20, 34-500 Zakopane.
Organizator: Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej Wojskowego Instytutu Medycznego,
ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa, tel.: 022 681 72 36, tel./faks: 022 681 67 63, e-mail: ajung@wim.mil.pl.
4
5
0
z
ł
.
Opłata za uczestnictwo i pobyt: 450 zł.
1
5
.
0
2
.
2
0
0
7
r
.
Ostateczny termin wpłat: 15.02.2007 r.
Opłata za uczestnictwo i pobyt w miejscu konferencji obejmuje:
" zakwaterowanie w pensjonacie Hyrny (w pokoju 2-osobowym z łazienką, TV)
od 16.03.2007 (obiad) do 18.03.2007 r. (obiad) dopłata do pokoju 1-osobowego
wynosi 140 zł za cały pobyt (liczba pokoi 1-osobowych ograniczona)
" całodzienne wyżywienie
" udział w obradach i materiały konferencyjne
Wpłaty należy dokonać na konto:
ATAS Sp. z o.o., pl. Konstytucji 4/17, Warszawa,
A
T
A
S
S
p
.
z
o
.
o
.
,
p
l
.
K
o
n
s
t
y
t
u
c
j
i
4
/
1
7
,
W
a
r
s
z
a
w
a
,
Millennium BIG Bank Gdański S.A., 1911602202 00000000 30464767 z dopiskiem Zakopane 2007.
M
i
l
l
e
n
n
i
u
m
B
I
G
B
a
n
k
G
d
a
ń
s
k
i
S
.
A
.
,
1
9
1
1
6
0
2
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
4
6
4
7
6
7
Z
a
k
o
p
a
n
e
2
0
0
7
.
Kopię przelewu należy przesłać na adres Komitetu Organizacyjnego:
Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej Wojskowego Instytutu Medycznego,
ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa.
Rezerwacja miejsca wyłącznie po wypełnieniu karty zgłoszenia przesłanej
R
e
z
e
r
w
a
c
j
a
m
i
e
j
s
c
a
w
y
ł
ą
c
z
n
i
e
p
o
w
y
p
e
ł
n
i
e
n
i
u
k
a
r
t
y
z
g
ł
o
s
z
e
n
i
a
p
r
z
e
s
ł
a
n
e
j
wraz z potwierdzeniem opłaty uczestnictwa na adres Komitetu Organizacyjnego i ATAS.
w
r
a
z
z
p
o
t
w
i
e
r
d
z
e
n
i
e
m
o
p
ł
a
t
y
u
c
z
e
s
t
n
i
c
t
w
a
n
a
a
d
r
e
s
K
o
m
i
t
e
t
u
O
r
g
a
n
i
z
a
c
y
j
n
e
g
o
i
A
T
A
S
.
ATAS informacje: Urszula Czyżewska, Alicja Kuzawińska, tel.: 022 625 18 51, 022 625 17 28,
e-mail: ucincentive@atas.com.pl, btm@atas.pl.
e
-
m
a
i
l
:
u
c
i
n
c
e
n
t
i
v
e
@
a
t
a
s
.
c
o
m
.
p
l
,
b
t
m
@
a
t
a
s
.
p
l
.
Udział w Konferencji będzie potwierdzony certyfikatem uczestnictwa z punktami edukacyjnymi.
U
d
z
i
a
ł
w
K
o
n
f
e
r
e
n
c
j
i
b
ę
d
z
i
e
p
o
t
w
i
e
r
d
z
o
n
y
c
e
r
t
y
f
i
k
a
t
e
m
u
c
z
e
s
t
n
i
c
t
w
a
z
p
u
n
k
t
a
m
i
e
d
u
k
a
c
y
j
n
y
m
i
.
175
PEDIATR MED RODZ Vol 2 Numer 3, p. 163-175
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Nietrzymanie moczu u kobiet Ćwiczenia mięśni miednicy dla kobietNIETRZYMANIE MOCZU U KOBIETNietrzymanie moczu V i IV rok GPSKRekomendacje PTG nietrzymanie moczuwiatem rządzą kobiety Big Cyc txtDlaczego kobiety nie osiągają orgazmuNiezbędnik kosmetyczny każdej kobiety(1)Przywództwo kobiet bariery i prognozy na przyszłośćJak uszczesliwic kobieteTalizman Venus lub sposób na kobietęKobiety są gorące Norbilinux kobietywięcej podobnych podstron